Sasaran Keselamatan Pasien

SASARAN
KESELAMATAN

PASIEN

6 SASARANKESELAMATAN
PASIEN

1. IDENTIFIKASI 2. KOMUNIKASI
PASIEN EFEKTIF
DENGAN
TEPAT

3. KEAMANANOBAT-OBATAN

4. TEPAT 5. KURANGI RISIKO
LOKASI, INFEKSI
PROSEDUR,
PASIEN 6. KURANGI RISIKO
PASIENJATUH

SASARAN 1

IDENTIFIKASI PASIEN

UKNational Patient Safety
Agency (2003-2005):

236 insiden & near krn
salah data pd
gelangidentitas

Data USANational Center
JCI:13%
surgical for Patient
error, 67% Safety(2000– 2003):>
kesalahan 100 pasien salah
transfusi
darah identifikasi

Medical
eror karena
tidak
identifikasi
pasiendeng
an benar

Elemen penilaian SKP1

•Pasien diidentifikasi

menggunakan dua identitas,tdk

boleh mengguna kan nomer

kamar / lokasi.

•Pasien diidentifikasi sebelum

pemberian obat, darah & produk

darah.

•Pasien diidentifikasi sebelum

pengambilan darah & specimen

lain utk keperluan pemeriksaan.

*Kebijakan &

prosedurmendukung praktik

Identifikasi yg konsisten pd

semua situasi & lokasi

MAKSUD & TUJUANSKP1

12

Meningkatkan identifikasi pasien secara tepat

KEBIJAKANIDENTIFIKASIPASIEN

1. Saat memasang gelang harus dijelaskan manfaat gelang
pasien, bahaya utk pasien ygmenolak, melepas, menutupi
gelang .dll, minta pasien utk mengingatkan petugas bila
akan melakukan tindakan atau memberi obat / pengobatan
tdk mengkonfirmasi nama & mengecek kegelang

2. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari
tiga identitas diatas

3. Cara Identifikasi : verbal (menanyakan/mengkonfirmasi
nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien dua
identitas, cocokkan identitas pada RM pasien)

4. Semua pasien harus di identifikasi scrbenar sebelum
dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk darah,
pengobatan, prosedur

/tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan tubuh lainnya

5. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas

kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya ruang

6. hNaAeMmAoSdAiMalAis”apd, erenkdaomsmkoepdiik & semuaformulir permintaan 9
Ppeansuiennjangdg nama samaSutohto.KaARrSus diberi tanda “HATIHATI

PASIENDENGAN

KAPAN SKP 1DILAKUKAN

1
2

KAPANSKP1DILAKUKAN

3
4

IDENTIFIKASI SPESIMEN





LAKI-LAKI PEREMPUAN
BIRU PINK

???

ALERG I RISK FALL
MERAH KUNING

DNR UNGU

Contoh tandarisiko

17

JIWA ?
Luka Bakar?

NAMA
PASIEN

TANGGAL
LAHIR

NOMOR MR

ALAMAT, dl, NOKM

IDENTIFIKASI MINIMAL 2

Lengankanan Dipasang di
Lengan kiri mana?

KAKI KANAN

KAKI KIRI

SAAT PEMASANGAN GELANG
OLEH PETUGAS

❑ Jelaskan manfaat gelang pasien

❑ Jelaskan bahaya untuk pasien yg

menolak, melepas, menutupi gelang.dll

❑ Minta pasien untuk mengingatkan
petugas bila akan melakukan tindakan
atau memberikan obat/pengobatan
tidak mengkonfirmasi nama & mengecek
ke gelang

Sutoto.KARS 21

Identifikasi pasien dirajal

Pasien diminta menyebutkan nama, tanggal
lahir dan alamat

Cocokkan dengan identitas resmi/KTP/SIM

IDENTIFIKASI RAJAL/ PENUNJANG

VERBAL • MEMANGGILNAMAPASIEN
• ( bila sudahmendekat)

VISUAL • Nama
• Tanggal Lahir

• NoCM
• Alamat

• BERKASRM

IDENTIFIKASISEBELUMTINDAKAN

VERBAL • Nama
• Tanggal lahir
• NoCM
• Alamat
• Pertanyaan terbuka

VISUAL • Nama

• Tanggal Lahir

• NoCM
• Alamat

• BARCODE

Cara identifikasi saat pengambilan
darah

PELEPASANGELANG

RAWATINAP/IGD• DIRUSAKDNG CARADIGUNTING

• DILEPASTANPAMERUSAK

HD • DISIMPANPETUGAS

• DIPAKAISAATHDBERIKUTNYA

MENINGGAL • DI LEPASDI
KAMARJENAZAH DNG
DISAKSIKAN
KELUARGA

Salah identifikasi saat:

SASARAN 2

KOMUNIKASIEFEKTIF

SKP2
MENINGKATKAN

KOMUNIKASI
EFEKTIF

PENDAHULUAN

◼ Banyak KTD di RS disebabkan
masalah komunikasi termasuk di Bag
Keperawatan.

◼ Data hasil RCAsalah satu RS di

Amerika :

◼ 65% sentinel event ,

◼ 90% penyebabnya adl komunikasi

◼ 50% terjadi saat serah terima
informasi pasien. ( JCI, Journal on
Quality and Patient Safety,

Vol.32, March 2006 )

◼ 1 Januari 2006, JCI menetapkan IPSG
2, “ Meningkatkan komunikasi efektif “

Singkatan. Critical Result
Value/ nilai-nilai
pemeriksaankritis

“ ELEMEN “ Hand-of
SASARAN
Read communications
No. 2
back “
“.

KOMUNIKASI

• Verbal langsung

Antar petugas • Tertulis

• Elektronik

PPeetutuggaass •• VVeerrbbaal l
dednegnagnan pa•siNeonnv•erbal
pasien Nonverbal

Kesalahanyangsering terjadi

• Order melalui verbal & atau teleponsaat
pelaporan hasil tes kritis

Contoh :
SOTATIK CYTOTEC

PHENOberbital PHENTOberbital

Lasix Plavik

SBAR mrp kerangka acuan

dlm pelaporan kondisi

pasien yg memerlukan

perhatian atau tindakan

SITUATION segera.

Kondisi terkini yg terjadi pd pasien?

BACKGROUND
Informasi penting apa yg berhubungan dgn kondisi
pasien terkini

ASSESSMENT

Hasil pengkajian kondisi pasien ygterkini

RECOMMENDATION

Apa yg perlu dilakukan utk mengatasi masalah pasien
saatini

Perintah lisan/ lewattelepon

• Readback
• Write back/ WriteDOWN
• Rekonfirm

HAND OFF COMMUNICATIONS
( Komunikasi Serah terima pasien

antar perawat dan/staf medis )

RS mengimplementasikan
pendekatan yg standar/baku
utk “ Metode komunikasi
serah terima informasi
kesehatan pasien “.

Tujuan: menyediakan informasi
akurat, tepat waktu ttg rencana
keperawatan, pengobatan,
kondisi terkini & perubahan
kondisi pasien yg baru saja tjd
/ yg dpt diprediksi
selanjutnya

Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito

1. Proses penyampaian hasil
kritis kpd dokter yg merawat

2. Nilai / Hasil kritis (critical
values / result) hasil
pemeriksaan diagnostik/
penunjang yg memerlukan
penanganan segera.

3. Proses penyampaian nilai
hasil pemeriksaan yg perlu
penanganan segera & harus
dilaporkan ke Dokter dlm
waktu kurang dari 1 (satu)
jam.

Petugas HASILKRITIS Dokter, bila tidak
Laboratorium bisa hubungi
dokter/
Petugas Radiologi
YangmerekamEKG perawat ruangan

Catat pesan, tanggal, jam, Dokter/ perawat penerima pesan:
nama
penelepon denganTBaK
Catat tanggal, jam, nama
yang dihubungi, nama Penyampaia Perawat ruangan
penelepon n hasil yg menerima

sesuai SPO pesan: 15 menit I
melapor ke
Dokter

TINDAKAN 15 menit III : 15 menit II
Divisi / :
DPJP
Konsulen
jaga

SASARAN3

KEAMANAN OBAT YG
HARUS DIWASPADAI

SKP3

HIGH ALERT

MENINGKATKA
N KEAMANAN
OBATOBAT
YANGHARUS
DIWASPADAI

OBATHIGHALERT? HIGH
ALERT

Obat yang

✓Sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event)

✓Berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
di nginkan (adverse outcome) seperti obat-obat

yang terlihat mirip atau kedengarannya mirip

(LASA)

(Permenkes no 1691/MENKES/PER/VI I/2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit)

Penyimpanan, Penyiapan dan dispensing,
Pemberian Perlu perhatian khusus, Berbeda dengan
Obat Biasa

injeksi potassium chloride ( atau

phosphate ) intravenous
concentrate, anticoagulant
s
opium
dan ( heparin )
narkotik,

insulin KTD& sodium
chloride
Senti solutions >
nel dari 0.9%.
Event

Study oleh Institute for SafeMedication Practices ( ISMP) di US

Medication error →
penyebab paling
sering
membahayakan

“ High aplaesritendrugs “
adalah obat-obat yg
scr signifikan berisiko
membahayakan
pasien bila digunakan
dgn salah
/ pengelolaanyg
kurang tepat.

http://www.ismp.org

TUJUAN

Mencegah kesalahan pemberian obat akibat

nama obat yg membingungkan ( Look a like,

sound a like drugs )→ LASA/ SALAD

Mengurangi/ menghilangkan kejadian

kesalahan pemberian elektrolit konsentrat.

Elektrolit konsentrat hanya disimpan di farmasi
tdk di ruang rawat, kec di area ttt sesuai
kebutuhan

Mengurang risiko medication error akibat obat2

/ cairan lain dlm kontainer yg tidak berlabel



OBATHIGH ALERTDI
RSUP

DRSARDJITOHIGH ALERT
KELASTERAPI
/

N GOLONGAN BENTUK NAMA GENERIK
O
OBAT

KCl≥7,46% ; NaCl >

1 Elektrolit pekat injeksi 0,9% ;

Kalium fosfat >
3mmol/mL, MgSO4 ≥

50%

2 Sitostatika injeksi, oral Semua Sitostatika

3 Antidiabetes injeksi Insulin

injeksi,

NARKOTIKA

Semuajenisnarkotikamasukdalamobathighalert

➢Durogesic patch 12,5mcg/jam ➢Metadona

➢Durogesic patch 25mcg/jam ➢Morphine inj 10 mg/ml,2ml

➢Durogesic patch 50mcg/jam ➢MSTcontinus tablet 10 mg

➢Codein tablet 10mg ➢MSTcontinus tablet 15mg

➢Codein tablet 20mg ➢Pethidin inj 50 mg/ml 2ml

➢Fentanyl inj 50 mcg/ml,2ml ➢Sufenta inj 5mcg/ml 10ml

Elektrolit Pekat Natrium klorida
3%
Kalium klorida 7,46%
ampul 25 ml Kolf 500 ml

OBATHIGHALERT

Apa yang harus dilakukan ?
Label per kemasan terkecil
Tempat penyimpanan
terpisah Double check

HIGH
ALERT

High HIGH
ALER
PENYIMPANANOBATHIGHALERT Alert
T

➢Pisahkan obat high alert dr obat
lain sesuai Daftar Obat High Alert

➢Tempelkan stiker merah/ kuning
bertuliskan “High Alert” di setiap
obat high alert

➢Beri selotip merah di sekeliling
tempat penyimpanan obat HA yg
terpisah dr obat lain

➢Simpan obat sitostatika & obat
narkotik scr terpisah dr obat high
alert lainnya