Sasaran Keselamatan Pasien

PENYIMPANANNARKOTIKA

1.Lemari double
lock

• Ada tanda High
Alert

• Kunci dikelola
oleh
Penanggung
jawab yang
berbeda

• Akses terbatas

OBATLASA? LaSa

LASA : Look Alike Sound Alike

NORUM : Nama Obat dan RUpa Mirip

Obat yg dengan obat padanannya

kemasan atau rupanya scr visual mirip

Nama generik atau nama dagangnya bila

terdengar atau tertulis mirip

Adrenaline 1 mg/ml Indexon
(hidrokortison
) 5 mg/ml

SoundAlike ? LaS a

Mefinter ( asam mefenamat)) Metifer

( mecobalamin)

Leschol(fluvastatin) Lesichol((lesitin, vit)

Proza (ekstrak echinaceae, vit C,Zn) Prozac

(fluozetine)

Sotatic ((metoklopramid) Cytotec (misoprostol)



LASA (LookAlike)







OBATLASA LaSa

Apa yang harus dilakukan

Lafalkan saat komunikasi
verbal (Nato Phonetic
Alphabet)
Label pd tempat penyimpanan
Ditempatkan tidak
bersebelahan dg obat
padanannya
Double check

Di setiap tempat penyimpanan

Obat di satelit Farmasi / bangsal

tersedia :
•Daftar Obat High Alert
•Daftar Obat Lasa

ContohDaftar Obat LASA



TalmanLet ering

Contoh sediaan
elektrolit

konsentrat yang
telah

didilusi(diencerkan)
oleh farmasi

7 benar pemberian obat

Benar obat
Benar dosis
Benar cara
Benar waktu
Benar pasien
Benar informasi
Benar
dokumentasi

• Beri label nama obat dgn jelas

menggunakan hurufbalok.
• Tuliskan nama pasien, tgl lahir, no

RM, nama obat, kekuatan, jumlah,

kuantitas pengenceran & volume, tgl

persiapan & kadaluwarsa.
• Verifikasi verbal & visual dilakukan

oleh2 orang
• Menyiapkan obat & larutan pd

satusaat & memberi label

hanya pd satu saat
• Review obat & larutan saat

operan jaga.



MULTIDOSE VIAL ?

Sediaan steril yang mengandung agen
preservative yang dapat digunakan untuk
beberapa kali tusukan jarum ke dalam vial
✓tidak sekali pakai
✓tertulis multidose vial pada kemasan

KAPAN ED OBAT MULTIDOSE
VIAL YANG SUDAH DIBUKA?

28 hari sejak vial dibuka pertama kali: heparin,
insulin Obat lain sesuai aturan pabrik (pada
leaflet)
Beri label tanggal dibuka dan tanggal EDsaat
pertama kali membuka vial
Disimpan pada suhu sesuai dengan syarat
penyimpanan obat tersebut

Buka : Ed :

SASARAN 4

TEPATSISI LOKASI,TEPAT
PROSEDUR,TEPATPASIEN
OPERASI

SKP 4

Mengurangi risiko salah
lokasi salah prosedur, salah

pasien operasi



Menjamin
benar sisi
lokasi, benar
prosedur &
benar pasien

operasi

SKP.4: Menjamin benar sisi operasi ygtepat,
prosedur yg benar & pasien yg benar

1. Dokter operator melakukan penandaan lokasi
operasi di ruang rawat dgn spidol / skin marker,
melibatkan pasien dlm prosesnya. Paling lambat
penandaan dilakukan di ruang persiapan.

2. Perawat melakukan verifikasi pra operasi : benar
sisi/ lokasi operasi, benar prosedur operasi &
benar pasien, serta verifikasi pra operasi bahwa
semua dokumentasi& peralatan yg dibutuhkan
diterima dgn benar & berfungsi.

3. Seluruh anggota tim operasi melakukan
komunikasi scr verbal & mendokumentasikan
prosedur time out sesaat sebelum mulai
operasi

3 (tiga)Elemen penting dalam
SPO

1. Penandaanlokasipembedahan(√ )
2. Checklist verifikasi preoperasi
3. Checklistkeselamatan Pasien operasi





“According to a 2006 study looking
at the frequency of surgical er ors

in the United States, each year
there could be as many as 2,700

mistakes where a surgery is
performed on the wrong body part
or the wrong patient. That's about

seven per day”



Marking site

KEBIJAKANPENANDAANLOKASI
OPERASI

1. Penandaan dilakukan pada kasus termasuk sisi

(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki,

lesi), ataumultipel level (tulang belakang)

2. Perlu melibatkan pasien

3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine

4. Mudah dikenali

5. Digunakan secara konsisten di RS

6. dibuat oleh operator /orang yang

akanmelakukan tindakan,

7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika

memungkinkan, dan harus terlihat sampai

saat akan disayat Sutoto.KARS 82

Laterality Multi level
vertebra

Multiple Struktur
Falank

Gigi & dental Tulang
chard belakang

Ureteroscopi

MARKINGSITE

• Libatkan pasien

• Gunakan marker yg tahan
air

• Tidak membuat penandaan
yg membingungkan

• Dilakukan 1 hari sebelum
pembedahan untuk operasi
elektif.

• Bukan kewenangan perawat

• Prinsip pd operasi tertentu





(sebelum induksi)

• Tepat Pasien (identifikasi )
Pastikan • Tepat sisi lokasioperasi( Marking site )

• Obat -obatan
Pastikan • Alat-alat yg dibutuhkan

• Informet consent
Pastikan • Dokumenpenunjang

( sebeluminsisi)

• SeluruhTimlengkap( sebutnama )
Pastikan • Tepat sisilokasioperasi, Dx

• Obat – obatan siap
Pastikan • Alat-alat steril

• Foto Rontgen, Ct Scan,MRI, dl (Tayang)

Pastikan





(sebelum tutupkulit)

• Nama Prosedur
Pastikan • Instrumen,Kasa,Jarum,dl dihitung

kembali

• Spesimentelah diberi label

Pastikan • Adakahmasalahdngperalatan selama Op
kembali

• Review masalah utama yg harus
Pastikan diperhatikan

kembali



Medical error

Kegagalan memberikan pelayanan yang
seharusnya atau memberikan pelayanan yang
keliru dari yang seharusnya (IOM, 1999).



Kelalaian / Negligence

Kegagalan untuk bertindak sesuai dengan
panduan/ standar praktisi kesehatan yang
kompeten



SASARAN 5

MENGENDALIKAN INFEKSI DI
RUMAH SAKIT

SKP5

MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN

 Most hospital

Acquiniredfections
arespread by

contaminated hands

4