แผนปฏิบัติการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย พ.ศ.2564-2570

ภาคผนวก ณ : แผนงานโครงการในกา

ประเด็นยทุ ธศาสตรท์ ี่ 2 : การจัดการในภาวะฉุกเฉินแบบบรู ณาการ
โครงการ/กจิ กรรม กลุ่มเปาู หมาย ผลผลติ ตวั ชีว้ ดั โ

1. แผนงานงบกลาง / สารองจา฽ ย ประชาชนในตาบล จานวน 1 งาน การดาเนิน
จานวน 1 งาน เสรเจตาม
2. การประชมุ คณะกรรมการกอง คณะกรรมการกอง มีการกาหน
อานวยการปูองกันและบรรเทาสา อานวยการปูองกัน จานวน 1 งาน ดาเนนิ งานป
ธารณภยั อบต.โคกสลุง และบรรเทาสาธารณ
ภยั อบต.โคกสลงุ บรรเทา
สาธารณ
3. การประชมุ คณะกรรมการ ศปถ. คณะกรรมการ ศปถ.
อบต.โคกสลุง อบต.โคกสลุง ภาพ
กาหนดแ
4. การประชมุ คณะกรรมการศนู ย์ คณะกรรมการศูนย์ จานวน 1 งาน ดาเนนิ งาน
ชว฽ ยเหลอื ประชาชนตามอานาจ ชว฽ ยเหลอื ประชาชน ปญั หาจราจ
หนา฾ ที่
อบต.โคกสลงุ กาห
แก฾ไขปัญ
ประเด็นยทุ ธศาสตร์ที่ 3 : การเพมิ่ ประสิทธิภาพการฟืน้ ฟูอยา่ งย่ังยนื ประชาชนผ
โครงการ/กจิ กรรม กลมุ่ เปูาหมาย ผลผลิต ไดแ฾ ลว฾ เส

กาห
ตัวชวี้ ดั โ

1. โครงการฝกึ อบรมชดุ ปฏบิ ตั ิการ 50 คน จานวน 1 โครงการ การดาเนิน
จติ อาสาภัยพิบตั ิประจา อบต. จานวน 1 โครงการ เสรจเ ตาม
2. โครงการปูองกันโรคระบาดตา฽ งๆ ประชาชนในตาบล การดาเนนิ
เสรเจตาม
3. โครงการสตั วป์ ลอดโรค คน สุนัขและแมวในตาบล จานวน 1 โครงการ การดาเนิน
ปลอดภัยจากโรคพิษสนุ ขั บา฾ ฯ เสรเจตาม

ารลดความเสย่ี งจากสาธารณภัย (ตอ่ )

โครงการ ระยะเวลา พ้ืนท่ดี าเนินการ งบประมาณ หน่วยงาน
นงานแลว฾ ดาเนินการ ตาบลโคกสลุง 800,000 รบั ผิดชอบ
มที่กาหนด ปงี บประมาณ 2564 ตาบลโคกสลงุ สานกั ปลดั
นดแนวทาง ถงึ 2565 ไม฽ใชง฾ บประมาณ อบต.โคกสลงุ
ปอู งกันและ ปงี บประมาณ 2564 ตาบลโคกสลงุ สานักปลดั
าปญั หา ถงึ 2565 อบต.โคกสลงุ
ณภัยใน ตาบลโคกสลุง
พรวม ปีงบประมาณ 2564 ไม฽ใช฾งบประมาณ สานักปลดั
แนวทาง ถึง 2565 อบต.โคกสลงุ
นหรอื แกไ฾ ข
จรตามทไ่ี ด฾ ปีงบประมาณ 2564 ไม฽ใชง฾ บประมาณ สานักปลดั
หนด ถงึ 2565 อบต.โคกสลงุ
ญหาของ
ผปู฾ ระสบภยั
สรเจตามที่
หนด

โครงการ ระยะเวลา พน้ื ท่ดี าเนินการ งบประมาณ หนว่ ยงาน
นงานแลว฾ ดาเนินการ 50,000 รบั ผดิ ชอบ
มที่กาหนด ปีงบประมาณ 2565 ตาบลโคกสลงุ 10,000 สานักปลดั
นงานแลว฾ 110,000 อบต.โคกสลงุ
มทกี่ าหนด ปงี บประมาณ 2564 ตาบลโคกสลงุ สานักปลดั
นงานแลว฾ ถงึ 2565 ตาบลโคกสลงุ อบต.โคกสลงุ
มที่กาหนด สานักปลดั
ปงี บประมาณ 2564 อบต.โคกสลุง
ถงึ 2565

ภาคผนวก หนา฾ 32

ภาคผนวก ณ : แผนงานโครงการในกา

ประเดน็ ยทุ ธศาสตร์ที่ 4 : การส่งเสรมิ การเปน็ หุน้ ส่วนระหวา่ งประเทศในการจัดการคว
โครงการ/กจิ กรรม กลุ่มเปูาหมาย ผลผลิต ตวั ชวี้ ดั โ

1. การพฒั นาระบบเวบเ ไซต์ อบต. ประชาชนในตาบล จานวน 1 งาน การดาเนนิ
2. การปรบั ปรุงหอกระจายขา฽ ว / ประชาชนในตาบล จานวน 1 งาน เสรเจตาม
เสยี งไรส฾ าย การดาเนิน
เสรเจตาม

(หมายเหตุ เปน็ แผนงานเฝูาระวังปอู งกนั ท่ีประชาชนทั่วไป (คนไทย/ต฽างประเทศทีม่ าอาศัย

ประเดน็ ยทุ ธศาสตรท์ ่ี 5 : การเพมิ่ ประสทิ ธิภาพระบบบริหารจดั การและประยกุ ตใ์ ช้นวัต
โครงการ/กจิ กรรม กลมุ่ เปาู หมาย ผลผลติ ตัวชี้วดั โ

1. การรณรงคเ์ สริมสร฾างวัฒนธรรม ผ฾ูปกครองและเดกเ เลกเ จานวน 1 กจิ กรรม 1. มกี ารเผยแ
วนิ ยั จราจรใหก฾ บั ผ฾ูปกครองและเดกเ จราจร
เลกเ ในสถานศึกษาสงั กัด อบต. 2. มกี ิจกรรม
หมวกนริ ภยั ใน
2. กจิ กรรมปูองกันเดกเ จมนา้ เดเกเลกเ ศพด.อบต จานวน 1 กิจกรรม มีการดาเน
สาหรับเดกเ เลกเ ศพด.อบต.โคกสลงุ
3. กจิ กรรมฝกึ ปอู งกันเดกเ เลกเ ติดอยู฽ เดเกเลเก ศพด.อบต. จานวน 1 กิจกรรม มีการดาเน
ในรถต฾ูสาหรับเดกเ เลกเ ศพด.อบต.
โคกสลงุ
4. กิจกรรมฝกึ อบรมการใชอ฾ ปุ กรณ์ พนกั งาน อบต. และ จานวน 1 กิจกรรม มกี ารดาเน
ก฾ูภัยสาหรับพนักงาน อบต. และ ประชาชน
ประชาชน
5. กจิ กรรมฝึกสาธติ การใช฾อุปกรณ์ พนักงาน อบต. / จานวน 1 กิจกรรม มีการดาเน
ดังเพลิงสาหรับพนักงาน อบต. / ประชาชน และเดกเ
ประชาชน และเดเกนักเรยี น นกั เรยี นในพื้นทีต่ าบล
หมายเหตุ โรงเรยี น สพฐ.ในพ้นื ที่ ไดแ้ ก่ ร.ร. บ้านเขาขวาง / ร.ร.วัดโคกสลงุ / ร.ร. วัดหนองตามง่ิ

ารลดความเสย่ี งจากสาธารณภยั (ตอ่ )

วามเสย่ี งจากสาธารณภัย
โครงการ ระยะเวลา พน้ื ทดี่ าเนินการ งบประมาณ หนว่ ยงาน
ดาเนินการ อบต.โคกสลงุ 10,000 รับผิดชอบ
นงานแลว฾ ปงี บประมาณ 2564 ตาบลโคกสลุง 100,000 สานกั ปลดั
มท่กี าหนด ถงึ 2565 อบต.โคกสลงุ
นงานแลว฾ ปีงบประมาณ 2564 สานกั ปลดั
มทก่ี าหนด ถงึ 2565 อบต.โคกสลุง

ยหรือทางานอยู฽ในพน้ื ทีไ่ ด฾รบั ประโยชน์จากการดาเนนิ งานแจ฾งเตอื นภัย) หนว่ ยงาน
รับผดิ ชอบ
ตกรรมดา้ นสาธารณภัย สานกั ปลดั
โครงการ ระยะเวลา พ้นื ที่ดาเนินการ งบประมาณ / ศพด.
ดาเนินการ ศพด. ไม฽ใช฾งบประมาณ อบต.โคกสลงุ
แพร฽กฎหมาย ปีงบประมาณ 2564
ถึง 2565 อบต.โคกสลุง ไม฽ใชง฾ บประมาณ ศพด.
มรณรงค์สวม ศพด. ไมใ฽ ชง฾ บประมาณ อบต.โคกสลุง
นสถานศกึ ษา
นนิ กิจกรรม ปงี บประมาณ 2564 อบต.โคกสลงุ ศพด.
ถงึ 2565 ศพด. อบต.โคกสลุง
นินกิจกรรม ปีงบประมาณ 2564
ถึง 2565 อบต.โคกสลุง

นนิ กิจกรรม ปงี บประมาณ 2564 อบต.โคกสลงุ ไม฽ใชง฾ บประมาณ สานกั ปลดั
ถึง 2565 อบต.โคกสลุง

นนิ กจิ กรรม ปงี บประมาณ 2564 อบต.โคกสลงุ ไม฽ใช฾งบประมาณ สานักปลดั /
ถึง 2565 (ในงบวสั ดดุ บั เพลงิ ) ศพด. / โรงเรยี น

/ ร.ร.ไทยรฐั วิทยา 100 (บา้ นคันนาหิน) สพฐ. ในพน้ื ท่ี

ภาคผนวก หนา฾ 33

ภาคผนวก ด : แบบประเมนิ ภัยพิบตั ขิ น้ั ตน้ ดา้ นความตอ้ งการชว่ ยเหลือผู้ประสบภัยจากภยั พบิ ัติ ระยะที่ 1

แบบประเมินภยั พิบตั ิข้ันต฾น ระยะที่ 1 หมายเลขอ฾างอิงแบบประเมิน

แบบประเมนิ ภัยพิบัตขิ น้ั ต้นดา้ นความตอ้ งการช่วยเหลือผ้ปู ระสบภัยจากภัยพบิ ัติ ระยะท่ี 1
(dnmtmcl Dmscstor Assossiont Feri)

1. สถานที่ทท่ี าการประเมิน หม฽ูท่ี
สถานท่ี ตาบล
ชื่อหมู฽บา฾ น/ชมุ ชน จังหวดั
อาเภอ ลองจจิ ูด (1 ONG)
พิกดั (GPS) ละตจิ ูด (1 AT)

2. ทีมประเมนิ อย่างรวดเรว็ (DANA Toci) ประกอบด้วย

ท่ี ซือ่ -นามสกล หน่วยงาน ตาแหน่ง โทรศพั ท์ E-icml/dD
1 LdNE
2
3
4
5

3. ขอ้ มูลภัยพบิ ตั ิ

คาช้ีแจง กรุณาใสเ฽ ครื่องหมายในชอ฽ งว฽างท่เี ตรยี มไวให฾ และ/หรอื เขียนข฾อความ ตามความเปน็ จริง

3.1 ประเภทและลกั ษณะของภัย

ประเภทของภยั ลักษณะของภยั

อทุ กภยั ( ) น้าท฽วมฉบั พลัน ( ) น้าท฽วมขัง ( ) น้าลน฾ ตลิง่

( ) น้าไหลหลาก ( ) นา้ ทะเลหนุน ( ) นา้ ปาุ ไหลหลาก

( ) วาตภัย ( ) อืน่ ๆ ระบ

ดนิ โคลนถล฽ม ( ) การรว฽ งหล฽น (Falls) ( ) การล่นิ ไถล (Slides) ( ) การไหล (Flows)

ข฾อมลู เพิ่มเติมลักษณะของภยั ............................................................................................................................. ..

................................................................................................................... ...........................................................

............................................................................................................................. .................................................

3.2 ระยะเวลาการเกิดภัยพิบัติ

( ) ณ วันท่ที าการประเมนิ ภยั พิบตั ิไดส฾ ิ้นสดุ ลงแลว฾

ภยั พบิ ัติ เกดิ ขึ้นวนั ที่ เดอื น พ.ศ. เวลาประมาณ น

สิน้ สดุ วนั ที่ เดอื น พ.ศ. เวลาประมาณ น

( ) ณ วนั ที่ทาการประเมิน ภยั พบิ ัติยงั ไมส฽ ิ้นสุด

ภยั พบิ ัติ เกิดขนึ้ วันที่ เดือน พ.ศ. เวลาประมาณ น

ภาคผนวก หน฾า 34

๓.๓ สถานทเี่ กดิ ภัยพิบตั ิ

หมบู฽ ฾าน/ชมุ ชน หม฽ูที่ ตาบล อาเภอ จงั หวัด .

พิกดั ePS ละตจิ ดู (LAT) ลองจิจูด (LONe) .

๓.๔ ระดบั การจดั การสาธารณภยั

( ) สาธารณภยั ขนาดเลกเ โดยมีผอ฾ู านวยการอาเภอ ผ฾อู านวยการท฾องถิน่

และ/หรอื ผ฾ูชว฽ ยผ฾อู านวยการ กรงุ เทพมหานคร ควบคุมและส่งั การ

( ) สาธารณภัยขนาดกลาง โดยมี ผ฾ูอานวยการจงั หวัด หรือผอ฾ู านวยการกรุงเทพมหานคร ควบคุม

สงั่ การและบญั ชาการ

( ) สาธารณภัยขนาดใหญ฽ โดยมีผบู฾ ัญชาการบ฾องกันและบรรเทาสาธารณภัยแหง฽ ชาติ ควบคมุ

สงั่ การและบัญชาการ

( ) สาธารณภัยรา฾ ยแรงอย฽างย่ิง โดยมนี ายกรฐั มนตรหี รือรองนายกรฐั มนตรีซง่ึ นายกรัฐมนตรี

มอบหมาย ควบคมุ ส่งั การและบญั ชาการ

4. ขอ้ มูลประชากรในพื้นที่ภัยพบิ ตั ิ

4.1 ประชาชนในพ้ืนท่ี

4.1.1 ประชาชนรวม จานวน คน จานวน ครัวเรือน

4.1.2 ประชาชนทไี่ ด฾รับผลกระทบ จานวน คน จานวน ครัวเรอื น

4.1.3 ประชาชนทต่ี อ฾ งอพยพ จานวน คน

4.1.4 ประชาชนที่เสยี ชีวติ จานวน คน

4.1.5 ประชาชนท่บี าดเจบเ จานวน คน

4.1.6 ประชาชนท่สี ูญหาย จานวน คน

4.2 ประชากรแฝง

( ) มี ( ) ไมม฽ ี ( ) ไม฽ทราบ

( ) ประชากรแฝงทงั้ หมด จานวน คน

( ) ประชากรแฝงท่ไี ด฾รบั ผลกระทบ จานวน คน

4.3 ประชากรกลมุ่ เสย่ี ง/เปราะบาง (ได฾แก฽ ผ฾สู งู อายุ เดเกท่ีไม฽มีผ฾ูดแู ล คนพิการท่ชี ว฽ ยเหลอื ตนเอง

ไมไ฽ ด฾ ผ฾ปู วุ ยเรอ้ื รงั ผูป฾ วุ ยตดิ เตียง ผป฾ู ุวยจติ เวช คนเร฽รอ฽ น)

( ) มี ( ) ไม฽มี ( ) ไม฽ทราบ

( ) ประชากรกลมุ฽ เส่ียง/เปราะบาง ทง้ั หมด จานวน คน

( ) ประชากรกลมุ฽ เสี่ยง/เปราะบาง ท่ีได฾รับผลกระทบ จานวน คน

5. สาธารณูปโภค

5.1 การเดนิ ทางเขา฾ พนื้ ทที่ ่ีประสบภัย

( ) เดนิ เท฾า ( ) รถจกั รยานยนต์

( ) รถยนต์ ( ) 4 ลอ฾ ( ) ขับเคล่อื นสี่ล฾อ ( ) 6 ลอ฾ ( ) 10 ล฾อ

( ) รถแทรกเตอร์ / รถท่ีใชใ฾ นการเกษตร ( ) รถไฟ

( ) เรอื ระบปุ ระเภท

( ) อากาศยาน ระบปุ ระเภท

( ) อน่ื ๆ ระบุ

ภาคผนวก หนา฾ 35

5.2 ระบบสาธารณปู โภค

รายการ การใชง้ าน

ใช้งานไดป้ กติ ไมป่ กติ เสียหาย

แตท่ างานไดเ้ ปน็ ระยะ ๆ ใช้งานไม่ได้

ถนน

ระบบไฟฟูา

ระบบประปา

โทรศพั ท์พ้นื ฐาน

โทรศัพท์มือถือ

วทิ ยสุ ือ่ สาร

ระบบอนิ เตอรเ์ นเต

อืน่ ๆ ระบุ

6. บา้ นเรือน/อาคารท่อี ยอู่ าศยั ทไี่ ด้รับผลกระทบ

( ) เสียหายบางส฽วนสามารถอย฽ูได฾ จานวน หลัง

( ) เสยี หายบางส฽วน และไมส฽ ามารถอย฽ูได฾ จานวน หลงั

( ) เสยี หายทง้ั หมด จานวน หลัง

7. ความต้องการความช่วยเหลือเพื่อบรรเทาความเดือดรอ้ น (โปรดลาดบั ความตอ้ งการแต่ละดา้ น)

7.1 ความตอ฾ งการความช฽วยเหลอื เครอ่ื งมือ/อปุ กรณท์ ี่ใชใ฾ นการค฾นหาและกช฾ู ีพกู฾ภยั

( ) รถบรรทุกน้า จานวน คนั

( ) รถก฾ูภัย จานวน คนั

( ) เรือท฾องแบน/ แพยาง จานวน ลา

( ) เครอ่ื งปั่นไฟ จานวน เคร่ือง
( ) รถปัน่ ไฟ จานวน คัน
( ) รถบรรทุกยกสงู /รถบรรทุก จานวน คนั

( ) รถขดุ ตัก จานวน คัน
( ) รถผลิตน้าดม่ื จานวน คนั
( ) รถประกอบอาหาร จานวน คัน

( ) วทิ ยุสอ่ื สาร จานวน เครื่อง
( ) โดรน จานวน เครอ่ื ง
( ) เรือผลกั ดนั น้า จานวน ลา

( ) อุปกรณก์ ูภ฾ ยั ทางน้า จานวน อนั
( ) เส้อื ชูชพี จานวน อนั
( ) อ่ืนๆ ระบุ

( ) รถไฟฟาู ส฽องสวา฽ ง จานวน คัน
( ) เครอื่ งสูบนา้ ระยะไกล จานวน เคร่อื ง
( ) เครื่องสบู น้า จานวน เครื่อง

( ) รถส่อื สาร จานวน คนั
( ) อืน่ ๆ ระบุ จานวน................

ภาคผนวก หนา฾ 36

7.2 ความตอ้ งการความช่วยเหลือด้านอุปโภคบริโภค

( ) ถุงยงั ชพี จานวน ชดุ
ชุด
( ) ขา฾ วกล฽อง จานวน ลิตร/
ชดุ
( ) นา้ ด่ืม จานวน ชุด ขวด
ชดุ
( ) เสอ้ื ผ฾า จานวน ห฾อง
ชุด
( ) ยารกั ษาโรค จานวน ชดุ
ชดุ
( ) อาหาร / เครือ่ งใชส฾ าหรับเดเกอ฽อน จานวน ชดุ
ชดุ
( ) สขุ าเคล่ือนที่ จานวน ชดุ
ชุด
( ) ของใชส฾ ว฽ นตวั (สบ฽ู แชมพู ยาสฟี นั แปรงสฟี ัน) จานวน ชุด
ชุด
( ) ไฟฉาย จานวน ชุด
ชุด
( ) ยากนั ยงุ จานวน กลอ฽ ง/วัน
ชุด
( ) ผ฾าอนามัย จานวน ชุด
จานวน
( ) ชดุ ชนั้ ในชาย จานวน

( ) ชดุ ชั้นในหญิง จานวน

( ) กระดาษชาระ จานวน

( ) น้ามันเช้ือเพลิง จานวน

( ) ถงุ ดาสาหรบั ขับถ฽าย จานวน

( ) ชดุ ปฐมพยาบาลเบื้องตน฾ จานวน

( ) เต฾นท์สนาม จานวน

( ) ครวั กลาง/โรงประกอบอาหาร/โรงประกอบเล้ียง ผลิตได฾

( ) อุปกรณ์เคลื่อนย฾ายผ฾ูปวุ ย คนชรา คนพิการ จานวน

( ) ชดุ เครือ่ งนอน (หมอน ผ฾าห฽ม เสอ่ื มง฾ุ ) จานวน

( ) อน่ื ๆ ระบุ

7.3 ความต้องการความช่วยเหลือดา้ นสาธารณประโยชน์

( ) สะพานเหลเกชั้วคราว BaidGy brilgG จานวน แหง฽
สาย
( ) ถนน จานวน จานวน

( ) อืน่ ๆ ระบุ

7.4 ความตอ้ งการความช่วยเหลอื เรง่ ด่วน ระบุ..............................................................................
......................................................................................................................................................................... .
............................................................................................................................. .............................................

8. ความต้องการด้านบุคลากร จานวน คน
( ) ทมี คน฾ หา จานวน ตวั
( ) พร฾อมสุนัขก฾ภู ัย จานวน คน
( ) แพทย์พยาบาลฉุกเฉิน จานวน คน
( ) ชดุ ประสานงาน จานวน หนว฽ ย
( ) หน฽วยแพทยเ์ คล่ือนที่
ภาคผนวก หน฾า 37

( ) ตารวจ/ตซด./ทหาร จานวน คน
( ) อื่นๆ ระบุ จานวน

ผ฾ปู ระเมนิ ....................................................................ตาแหน฽ง............................................................................
วัน/เดอื น/ปี................................................................เวลา.......................................................................... ........

************************************

ภาคผนวก หนา฾ 38

ภาคผนวก ต : แบบประเมินความเสยี หายและความต้องการ ระยะท่ี 2

แบบประเมินความเสียหายและความต฾องการระยะท่ี 2 หมายเลขอา฾ งอิงแบบประเมนิ .................................

แบบประเมนิ ความเสียหายและความต฾องการระยะที่ 2
(Multi Cluster Initial and Rapid Assessment - MIRA)

1. สถานท่ีทาการประเมนิ
สถานท่ี..........................................................................หมู฽ท.่ี ...............................................................
ชื่อหมบู฽ า฾ น/ชุมชน.........................................................ตาบล...............................................................
อาเภอ...........................................................................จังหวัด...................................... .......................
พิกดั (GPS) I AT........................................................... I ONG............................................................

2. ทีมประเมินอยา่ งรวดเร็ว (DANA Team)

ท่ี ซ่อื -นามสกล หน่วยงาน ตาแหนง่ โทรศพั ท์ E-mail/ID LINE

3. ข้อมูลภยั พิบัติ
คาชแ้ี จง กรณุ าใสเ฽ ครื่องหมาย ^ ในซ฽องวา฽ งท่ีเตรียมไวให฾และ/หรีอเขยี น1ขอ฾ ความ ตามความเป็นจริง

3.1 ประเภทและลักษณะของภยั

ประเภทของภัย ลักษณะของภัย
อทุ กภัย
( ) น้าท฽วมฉบั พลัน ( ) น้าทว฽ มขัง ( ) นา้ ล฾นตล่ิง
( ) นา้ ไหลหลาก
( ) วาตภัย ( ) น้าทะเลหนุน ( ) น้าปุาไหลหลาก

( ) อ่นื ๆ ระบ

ดนิ โคลนถลม฽ ( ) การร฽วงหล฽น (Falls)
( ) การล่นื ไถล (Slides)
( ) การไหล (Flows)

ขอ฾ มูลเพิ่มเติมลักษณะของภยั
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ภาคผนวก หน฾า 39

3.2 ระยะเวลาการเกดิ ภยั พิบตั ิ

( ) ณ วนั ทที่ าการประเมิน ภยั พิบตั ิไดส฾ น้ิ สดุ ลงแลว฾

ภัยพิบัติ เกดิ ข้ึนวันท่ี เดือน พ.ศ. เวลาประมาณ น.

ส้ินสดุ วันที่ เดือน พ.ศ. เวลาประมาณ น.

( ) ณ วนั ที่ทาการาประเมิน ภัยพบิ ัตยิ งั ไมส฽ นิ้ สุด

ภัยพิบตั ิ เกดิ ขน้ึ วนั ท่ี เดอื น พ.ศ. เวลาประมาณ น.

3.3 สถานทเ่ี กดิ ภัยพบิ ัติ

หมบู฽ ฾าน/ชุมซน หมู฽ท่ี

ตาบล อาเภอ

จงั หวดั

พิกัด (GPS) ละติจดู (LAT) ลองจจิ ดู (LONG).

3.4 ระดับการจัดการสาธารณภยั

( ) สาธารณภัยขนาดเลกเ โดยมผี ูอ฾ านวยการอาเภอ และ/หรือ ผอู฾ านวยการท฾องถ่ิน ควบคุม

และส่ังการ

( ) สาธารณภัยขนาดกลาง โดยมี ผ฾อู านวยการจังหวดั ควบคมุ ส่ังการและ บญั ชาการ

( ) สาธารณภัยขนาดใหญ฽ โดยมผี บ฾ู ญั ชาการปอู งกันและบรรเทาสาธารณภัยแหง฽ ชาติ ควบคุม

สงั่ การและ บัญชาการ

( ) สาธารณภยั ร฾ายแรงอยา฽ งยง่ิ โดยมนี ายกรัฐมนตรหี รือรองนายกรัฐมนตรซี ง่ึ นายกรัฐมนตรี

มอบหมาย ควบคมุ ส่ังการและบัญชาการ

3.5 การเดินทางเข้าพ้ืนท่ีท่ีประสบภัย

( ) เดนิ เท฾า

( ) รถจกั รยานยนต์

( ) รถยนต์ ( ) 4 ลอ฾ ( ) ขับเคล่ือนสี่ล฾อ ( ) 6 ลอ฾ ( ) 10 ลอ฾

( ) รถแทรกเตอร์ / รถทใ่ี ช฾ในการเกษตร ( ) รถไฟ

( ) เรือ ระบุประเภท

( ) อากาศยาน ระบปุ ระเภท

( ) อนื่ ๆ ระบ.ุ ............................................................................................................................ ...

4. ข้อมูลประชากรท่ไี ดร้ บั ผลกระทบจากภัยพิบัติ

4.1 ประชาชนในพนื้ ท่ี

ประชาชน จานวน (คน) จานวนครัวเรือน

รวม ชาย หญงิ (ครัวเรือน)

ประชาชนในพนื้ ที่
ประชาชนที่ได฾รบั ผลกระทบ
ประชาชนท่ตี อ฾ งอพยพ
ประชาชนทเ่ี สียชีวติ
ประชาชนท่ีบาดเจบเ

ชว฽ ยเหลือตนเองได฾

ช฽วยเหลอื ตนเองไมไ฽ ด฾
ประชาชนทส่ี ูญหาย

ภาคผนวก หน฾า 40

4.2 ประชากรแฝง จานวน (คน) จานวนครวั เรอื น
รวม ชาย หญิง (ครัวเรือน)
ประชากรแฝง

ประชากรแฝงในพน้ื ที่
ประชากรแฝงได฾รบั ผลกระทบ
ประชากรแฝงท่ีตอ฾ งอพยพ
ประชากรแฝงที่เสยี ชีวติ
ประชากรแฝงที่บาดเจบเ
ช฽วยเหลอื ตนเองได฾
ช฽วยเหลือตนเองไม฽ได฾
ประชากรแฝงที่สูญหาย

4.3 ประชากรกลุ่มเส่ียง/เปราะบาง จานวน (คน) หญงิ
ประชากรกลุ่มเสย่ี ง/เปราะบาง ชาย

รวม
ผ฾ูสงู อายุ
ผู฾เยาว์ที่ไม฽มผี ฾ดู ูแล
คนพกิ าร
ผป฾ู ุวยเรื้อรัง
ผู฾ปวุ ยตดิ เตยี ง
ผู฾ปุวยจิตเวช
สตรีตง้ั ครรภ์
อื่นๆ ระบุ
รวม (คน)

4.4 อาชีพหลักของประชาชน (เรียงลาดบั 1 ถึง 3 อาชีพหลกั )
( ) เกษตรกรรม
( ) ปศสุ ตั ว์
( ) ประมง
( ) แรงงานในภาคเกษตรกรรม (รวมทง้ั ปศสุ ัตว์ ประมง)
( ) แรงงานนอกภาคเกษตรกรรม (แรงงานในภาคอุตสาหกรรม การค฾าและบริการ)
( ) ข฾าราชการ รัฐวสิ าหกจิ เจา฾ หนา฾ ที่ของรฐั
( ) พนักงานบริษัท
( ) เจา฾ ของกจิ การ ผู฾ประกอบการ
( ) แมบ฽ ฾าน
( ) ว฽างงาน
( ) อื่นๆ ระบุ

ภาคผนวก หนา฾ 41

5. พ้นื ทท่ี ีไ่ ดร้ บั ผลกระทบ

5.1 ทรพั ยส์ นิ ที่ได฾รับความเสียหายจากภัยพิบัติ

5.1.1 บา฾ นเรอื นทเ่ี สียหาย

( ) เสียหายบางส฽วน สามารถอยู฽ได฾ จานวน หลัง

( ) เสยี หายบางส฽วน ไมส฽ ามารถอยู฽ได฾ จานวน หลัง

( ) เสยี หายท้ังหมด จานวน หลงั

5.1.2 อาคารและสถานท่ี

อาคารพาณชิ ย์ ( ) เสียหายบางสว฽ น สามารถอยู฽ได฾ จานวน หลัง

( ) เสยี หายบางส฽วน ไมส฽ ามารถอย฽ูได฾ จานวน หลัง

( ) เสยี หายทัง้ หมด จานวน หลัง

โรงงาน ( ) เสยี หายบางส฽วน จานวน หลัง

( ) เสยี หายทั้งหมด จานวน หลัง

โรงแรม ( ) เสียหายบางส฽วน สามารถอย฽ูได฾ จานวน หลงั

( ) เสียหายบางส฽วน ไมส฽ ามารถอย฽ไู ด฾ จานวน หลัง

( ) เสียหายทง้ั หมด จานวน หลัง

ตลาด ( ) เสียหายบางส฽วน จานวน หลัง

( ) เสียหายทั้งหมด จานวน หลงั

5.1.3 ทรัพยส์ นิ ในการประกอบอาชีพ

( ) ยานยนต์ จานวน คนั

( ) เรอื ประมง จานวน ลา

( ) ปศุสัตว์ จานวน ตวั

( ) สัตว์ปกี จานวน ตวั

( ) พนื้ ทก่ี ารเกษตร

( ) พืชไร฽ จานวน ไร฽

( ) พืชสวน จานวน ไร฽

( ) นาข฾าว จานวน ไร฽

( ) บ฽อปลา/ก฾งุ /สัตวน์ ้า จานวน บ฽อ

( ) เครอ่ื งมอื ประกอบอาชพี จานวน อัน

( ) อนื่ ๆ ระบุ...............................................จานวน...............................................................

5.2 สาธารณประโยชน์ทไี่ ด฾รับความเสียหายจากภัยพิบัติ

( ) ถนน จานวน สาย

( ) สะพาน/คอสะพาน จานวน แหง฽

( ) ทานบกน้ั น้า จานวน แหง฽

( ) ฝาย จานวน แหง฽

( ) เหมอื ง จานวน แห฽ง

( ) ศาสนสถาน จานวน แห฽ง

( ) สถาบันการศึกษา จานวน แห฽ง

( ) สถานพยาบาล จานวน แห฽ง

( ) สถานทีร่ าชการ ระบุ จานวน แห฽ง

ภาคผนวก หนา฾ 42

( ) ศาลาประชาคม /ศาลาอเนกประสงค์ จานวน แห฽ง

( ) บอ฽ นา้ / อ฽างเกเบนา้ จานวน แห฽ง

( ) ท฽อระบายน้า จานวน แหง฽

( ) อ่ืนๆ ระบุ...............................................จานวน........................................................

6. ความตอ้ งการความช่วยเหลือรายการความจาเป็นทไ่ี มใ่ ชอ่ าหาร (NFIs) ตามมาตรฐาน Sphere NFI

รายการ จานวน

1. น้าด่ืม (ครัวเรือนละ 20 - 40 ลิตร)
2. อปุ กรณ์และวสั ดเุ พอื่ การประกอบอาหารท่เี หมาะสม
3. วสั ดเุ พอ่ื สุขอนามยั ชองผู฾หญิง (เซน฽ ผา฾ อนามัย)
4. เครือ่ งใชป฾ ระจาวนั (เซ฽น สบุ฽ ผงซกั ฟอก แซมพสระผม ยาสีฟ'ู น)
5. เครื่องนอน (เซ฽น หมอน ผ฾าผนื เสอ่ื ผา฾ หม฽ )
6. เส้อื ผา฾ คนละ 2 ชดุ
7. ยาสามญั ประจาบ฾าน
8. เครื่องผลิตน้าด่ืม
9. การจัดการพ้นื ท่ีอพยพสตั ว์เลย้ี ง
10. การจัดการชองเสียและขยะ

7. นา้ และสุขาภิบาล

7.1 ประเภทแหลง฽ นา้ ทสี่ ามารถเข฾าถึงได฾ ในช฽วงเกิดภยั พบิ ัติ

( ) ซอ้ื น้า ( ) ประปาสว฽ นภูมิภาค ( ) ประปาชุมซน

( ) บ฽อน้าบาดาล/นา้ ใต฾ดิน ( ) อืน่ ๆ ระบุ

7.2 ประเภทหอ฾ งสขุ าท่ตี ฾องการ ในช฽วงเกดิ ภยั พิบัติ

( ) สขุ าสาเรเจรปู ( ) สุขาเคลือ่ นที่

( ) สุขาประจาที่/สุขาทีส่ ร฾างขึ้นใหม฽ในชมุ ซน

( ) อ่นื ๆ ระบุ........................................................................................................................

8. สุขภาพ

8.1 การบริการสาธารณสุฃท่ียังเปิด฽ใหบ฾ รกิ ารได฾ ในช฽วงเกดิ ภัยพบิ ัติ

( ) โรงพยาบาลรัฐ ( ) โรงพยาบาลเอกซน ( ) คลนิ ิก/สถานพยาบาล

( ) รพ.สต. ( ) รา฾ นขายยา

( ) อื่นๆ ระบ.ุ ....................................................................................................................

8.2 จานวนบุคลากรทางการแพทย์ทป่ี ฏบิ ตั ิหนา฾ ท่ี ในช฽วงเกดิ ภยั พบิ ัติ

( ) แพทย์ จานวน คน

( ) ทันตแพทย์ จานวน คน

( ) จติ แพทย์ จานวน คน

( ) เภสัชกร จานวน คน

( ) พยาบาล จานวน คน

( ) เจา฾ หนา฾ ทสี่ าธารณสุข จานวน คน

( ) อาสาสมคั รสาธารณสุขประจาหมบู฽ า฾ น (อสม.) จานวน คน

( ) อ่ืนๆ ระบุ จานวน คน

ภาคผนวก หนา฾ 43

8.3 ปัญหาสุขภาพ ในช฽วงเกิดภัยพบิ ตั ิ

( ) โรคอจุ จาระรว฽ ง ( ) โรคหวดั และทางเดินหายใจ ( ) สุขภาพจติ

( ) การบาดเจบเ จากการเกดิ ภัยพิบัติ ( ) เจบเ ปวุ ยเรอื้ รงั ( ) โรคนา้ กดั เท฾า

( ) อื่นๆ ระบุ....................................................................................................................

9. อาหาร

9.1 อาหารหลกั ในชว฽ งเกิดภัยพิบตั ิ

( ) ขา฾ วสาร / อาหารก่งึ สาเรเจรูป ( ) อาหารกระปอ฻ ง

( ) ไข฽ ( ) อาหารปรุงสด

( ) อาหารฮาลาล

( ) อ่ืนๆ ระบุ...................................................................................................................

9.2 แหลง฽ อาหาร ในช฽วงเกดิ ภัยพิบตั ิ

( ) ตลาดท฾องถนิ่ ( ) รา฾ นขายอาหาร

( ) เพาะปลูก / เลยี้ งสตั ว์ ( ) ครวั กลาง

( ) ไดร฾ บั แจกอาหาร ( ) หาอาหารเอง เซน฽ จับปลา

( ) อน่ื ๆ ระบุ...................................................................................................................

10. ศนู ยพ์ กั พิง (Shelter)

10.1 ลกั ษณะการอพยพ

( ) ประซาซนที่ไมย฽ อมอพยพ จานวน คน

( ) ประซาซนอพยพไปทศี่ ูนย์พกั พิง จานวน คน

( ) ประซาซนอพยพไปอย฽ูที่อื่นท่ไี ม฽ใช฽ศนู ย์พักพิง จานวน คน

10.2 เหตผุ ลในการอพยพ

( ) ไม฽ปลอดภัยหลังเกิดภยั พิบัติ

( ) บา฾ นเสียหายไมส฽ ามารถอย฽อู าศัยได฾

( ) การคมนาคมถูกตดั ขาดไม฽สามารถเขา฾ ขุมซนได฾

( ) ระบบสาธารณูปโภค สาธารณปู การ ได฾รับความเสียหายไม฽สามารถใข฾ได฾

( ) เกิดโรคระบาด

( ) อน่ื ๆ ระบุ

10.3 จานวนศูนยพ์ ักพงิ จานวน แหง฽

11. การศึกษา

11.2 สถาบันการศึกษาท่ีไดร฾ ับผลกระทบ

จานวนสถาบันการศึกษาที่ได฾รบั ผลกระทบ จานวน แห฽ง

จานวนสถาบนั การศึกษาที่ได฾รบั ผลกระทบ แต฽เปิดการเรียนการสอนได฾ จานวน แห฽ง

จานวนสถาบนั การศึกษาท่ีได฾รับผลกระทบ แตเ฽ ปิดการเรียนการสอนไมไ฽ ด฾ จานวน แห฽ง

11.2 ผลกระทบต฽อสถานศึกษา และผทู฾ เ่ี กี่ยวขอ฾ ง

( ) ไมม฽ ีผส฾ู อน ( ) ถูกใชเ฾ พื่อเปน็ ศูนย์พักพิง

( ) นกั เรยี นไม฽ปลอดภัยทจี่ ะเข฾าไปเรียน ( ) วัสดุและอุปกรณข์ ารดุ /ได฾รบั ความเสยี หาย

( ) ผู฾ปกครองยังต฾องการให฾เดเกอยู฽กบั ครอบครวั ( ) ระบบการคมนาคมขนส฽งถกู ตดั ขาด

( ) อ่นื ๆ ระบุ.......................................................................................................................

ภาคผนวก หน฾า 44

12. การคุ้มครอง

12.1 จานวนเดกเ ในพืน้ ทป่ี ระสบภยั (อายุต่ากว฽า 18 ปี)

จานวนเดเกในพ้ืนท่ี จานวน คน หญงิ คน / ชาย คน

เดเกที่มีพ฽อแม/฽ ผ฾ูปกครอง จานวน คน หญิง คน / ชาย คน

เดเกพลดั หลง จานวน คน หญิง คน / ชาย คน

อ่ืนๆ โปรดระบ.ุ ....................................................................................................................

12.2 ภัยคกุ คามทม่ี โี อกาสเกิดข้นึ ต฽อเดเก (อายตุ ่ากว฽า 18 ปี) ในช฽วงเกดิ ภัยพบิ ัติ

( ) การคา฾ มนุษย์ ( ) แรงงานเดกเ ( ) ความรุนแรงกับเดกเ

( ) ยาเสพตดิ ( ) โรคติดต฽อ ( ) การคกุ คามทางเพศ

( ) เดกเ สญู หาย ( ) อื่นๆ ระบ.ุ .............................................................................

13. ข้อมูลขา่ วสาร

13.1 แหล฽งขอ฾ มลขา฽ วสาร

แหล่งข้อมูลขา่ วสาร กอ่ นเกิดภัย ระหวา่ งเกิดภัย / หลงั เกดิ ภยั
โทรทัศน์
โทรศัพท์มือถือ
วทิ ยุ
อินเตอรเ์ นเต
เสยี งตามสาย
หนงั สอื พมิ พ์
สื่อสิง่ พิมพจ์ ากหน฽วยงานรัฐ

อื่นๆ ระบุ

13.2 อปุ สรรคในการเขา฾ ถึงแหล฽งข฾อมูลข฽าวสารในช฽วงเกิดภยั พิบตั ิ

( ) ไม฽มีไฟฟูา ( ) ไม฽มสี ญั ญาณโทรศัพท์ / อินเตอรเ์ นเต

( ) เส฾นทางคมนาคมตัดขาด ( ) อื่นๆ ระบุ...................................................................

14. ภาพรวมของความต้องการความช่วยเหลือ ระดับความต้องการ (เรง่ ดว่ น)
14.1 การจัดลาดบั ความตอ฾ งการความช฽วยเหลือเร฽งดว฽ น มาก ปานกลาง นอ้ ย

รายการ

ทีพ่ กั พิง
อาหาร ขา฾ วสาร อาหารแห฾ง
นา้ ดมื่ /นา้ ใช฾
อปุ กรณย์ ังชพี /ถุงยงั ชีพ
เวชภณั ฑ์และยารกั ษาโรค
สุขอนามัย การกาจดั ส่งิ ปฏิกลและขยะมลฝอย
การให฾บรกิ ารด฾านการศึกษา

ภาคผนวก หน฾า 45

การจัดลาดับความตอ฾ งการความช฽วยเหลือเรง฽ ด฽วน 14.1 (ต฽อ)

รายการ ระดบั ความต้องการ (เร่งด่วน)
มาก ปานกลาง น้อย
สตั วเ์ ลย้ี ง (อาหารและการขนยา฾ ย)
รายการทไ่ี มใ฽ ช฽อาหาร *รายละเอยี ดตามข฾อ 6
ระบบไฟฟูา
ระบบประปา
ระบบส่อื สาร
การคมนาคมขนสง฽
การรกั ษาความปลอดภัยของขุมซน
อืน่ ๆ โปรดระบ.ุ ..

14.2 การช฽วยเหลอื จากหน฽วยงาน ในชว฽ งเกดิ ภัยพบิ ัติ
14.2.1 ดา฾ นโครงสร฾างถนน ระบชุ ่ือหน฽วยงาน....................................................................
14.2.2 ดา฾ นไฟฟูา ระบชุ ื่อหนว฽ ยงาน..................................................................................
14.2.3 ด฾านประปา ระบุชอ่ื หน฽วยงาน……………………………………………………………………….
14.2.4 ดา฾ นการส่ือสาร ระบุช่อื หนว฽ ยงาน………………………………………………………………….
14.2.5 ดา฾ นอาหาร ถงุ ยังชพี ระบุชือ่ หน฽วยงาน………………………………………………………….
14.2.6 ด฾านสงิ่ ของเครื่องใช฾ทไ่ี ม฽ใช฽อาหาร ระบุชื่อหนว฽ ยงาน……………………………………….
14.2.7 ด฾านสุขภาพ ระบซุ ่ือช่ือหนว฽ ยงาน………………………………………………………………….
14.2.8 ดา฾ นที่พักพงิ /ท่ีอพยพช่วั คราว ระบชุ อ่ื หน฽วยงาน…………………………………………….
14.2.9 ด฾านสขุ าภบิ าล ระบุชอ่ื หน฽วยงาน………………………………………………………………….
14.2.10 ดา฾ นการศกึ ษา ระบุชอ่ื หนว฽ ยงาน………………………………………………………………..
14.2.11 ดา฾ นการค฾มุ ครอง ระบุช่อื หนว฽ ยงาน…………………………………………………………….
14.2.12 อนื่ ๆ ระบชุ อื่ หนว฽ ยงาน.......................................................................................

ผป฾ู ระเมนิ ตาแหน฽ง
วนั /เดือน/ปี เวลา

*******************************

ภาคผนวก หนา฾ 46

รายละเอยี ดศูนย์พักพิง

(1) ขอ฾ มูลศนู ย์พักพิงผ฾ูประสบภยั

ชื่อศนู ยพ์ กั พิงผป฾ู ระสบภัย__________________________

หม฽ูบ฾าน ___________________________ ตาบล .

อาเภอ____________________________ จังหวดั

พิกดั (GPS) LAT ___________________________ LONG _____________________

ผ฾ปู ระสานทพี่ กั พิง __________________________ เบอร์ตดิ ต฽อ __________________

หวั หน฾าศนู ย์พักพิง ________________________ เบอร์ตดิ ตอ฽ __________________

(2) ประเภท

( ) ศาสนสถาน ( ) สถาบันการศึกษา ( ) ชุมชน
( ) สถานสงเคราะห์
( ) สนามกฬี า ( ) พืน้ ทที่ หาร
จานวน คน
( ) อ่ืน ๆ ระบุ ..................................................................

(๓) ขนาดพ้นื ทใ่ี ชส฾ อย ตารางเมตร

(๔) ศกั ยภาพทรี่ ับผปู฾ ระสบภัยได฾ คน จานวนที่อยู฽จรงิ

(๕) ระบบบรหิ ารจัดการภายในศูนย์พกั พงิ ผู฾ประสบภยั

รายการ มี (ขนาด / รมิ าณป) ไม่มี

1. สถานท่นี อน
-เครื่องนอน/ฟกู
-มงุ฾
-เส่อื
-ผ฾าหม฽
-เตน฾ ท์

2. หอ฾ งสขุ า
-หญิง
-ชาย

3. ห฾องอาบนา้
-หญงิ
-ชาย

4. โรงครัว
-อุปกรณท์ าครวั
ถว฾ ย/ชอ฾ น/จาน

5. ฉากกั้น
6. พ้นื ทสี่ ฽วนกลาง
๗. จดุ พยาบาล

ภาคผนวก หน฾า 47

(๕) ระบบบรหิ ารจัดการภายในศูนยพ์ กั พงิ ผ฾ูประสบภัย (ตอ฽ ) มี (ขนาด / ปรมิ าณ) ไม่มี

รายการ
8. จดุ ลงทะเบียนผ฾ปู ระสบภยั
9. จุดรบั บรจิ าคและคลังเกเบ
10. จุดดแู ลกลุ฽มเปราะบาง เซน฽ เดเกเลเก คนพกิ าร ผ฾สู ูงอายุ สตรมี คี รรภ์
11. ที่จอดรถ
12. พน้ื ที่กจิ กรรมทางศาสนา (ระบ)ุ
13. พน้ื ที่บริการคนพิการ (รีลแชร์) หรือผท฾ู ี่ตอ฾ งการบรกิ ารพิเศษ
14. พื้นทจี่ ดั การขยะ
15. มุมสันทนา/มุมใหค฾ าปรกึ ษา
16. พน้ื ท่ีซักลา฾ ง
17. พ้นื ทส่ี าหรับสัตว์เล้ยี ง
18. การรักษาความปลอดภัยในศนู ย์พักพิงผ฾ูประสบภัย
19. อนื่ ๆ ระบุ

หมายเหตุ (มาตรฐานศูนย์พักพงิ องคก์ ารสหประชาชาต)ิ จานวน/ประชากร
20 : 1
รายการ
สุขา 5-15 เมตร
ระยะทางจากสุขาถึงท่ีพัก 1:100
เจา฾ หน฾าที่ดแู ลหลัก 4:100
อาสาสมัครช฽วยเหลอื
น้าสว฽ นตัว วัน / คน / 15-20 ลิตร
น้าสาหรับครัวในศนู ย์ฯ วนั / คน / 15-20 ลติ ร
น้าสาหรับหน฽วยแพทย์/พยาบาล วนั / คน / 40-60 ลิตร
อาหาร 2100 Kca /1 คน / วัน
พ้ืนท่ี คน / 3.5 ตารางเมตร
ขนาดพ้ืนทศ่ี นู ยฯ์ คน / 30 ตารางเมตร

ภาคผนวก หน฾า 48