Gastrointestinal Disease VETPRIMA BOOK 2024
Wittawas Siridechrattanagul Founder of VETPRIMA
แด่่น้้องหมา น้้องแมว ผู้้เป็็นอาจารย์์ให้้เราทุุกคน
Content Introduction : Things you need to know about 7 diarrhea in dogs and cats Part I : Feline Gastrointestinal Diseases Feline chronic enteropathy 15 Feline chronic diarrhea : A case study 23 Diagnosis and Treatment in Feline Cholangitis / 29 Cholangiohepatitis ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats 39 Acute diarrhea in a young cat : A case study 49 Part II : Canine Gastrointestinal Diseases Canine chronic enteropathy 57 Chronic diarrhea in Shih-Tzu Dog : A case study 69 Canine acute and chronic gastritis 75 Canine acute pancreatitis 81 Protein-losing Enteropathy (PLE) and Intestinal 95 Lymphangiectasia (IL) Early enteral nutrition outcomes in canine parvoviral 107 enteritis Part III : Miscellaneous Liver function test in cats 115 Hepatoprotectants in cats and dogs 121 Approach to the Jaundiced Cat 126 EPI in dogs and cats 132 Nutritional Management in illness and 142 surgery patients
Things you need to know about diarrhea in dogs and cats อ.น.สพ.ดร.เสลภููมิิ ไพเราะ ภาควิิชาเวชศาสตร์์คลิินิิกสััตว์์เลี้้�ยง คณะสััตวแพทยศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยเกษตรศาสตร์์
อาการท้้องเสีีย หรืือ diarrhea เป็็นคำที่่�ใช้้อธิิบายอาการทางคลิินิิกในกรณีีที่่�พบ ว่่าอุุจจาระของสััตว์์ป่่วยมีีลัักษณะนุ่่มหรืือเหลวไม่่เป็็นทรงเนื่่�องจากมีีปริิมาณของ water content ในอุุจจาระเพิ่่�มมากขึ้้�น รวมทั้้�งอาจมีีความถี่่�ในการถ่่ายอุุจจาระบ่่อยขึ้้�นกว่่าปกติิ ซึ่่�งเป็็นผลสืืบเนื่่�องจากกลไกทางพยาธิิสรีีรวิิทยา (pathophysiologic mechanisms) แบบ ใดแบบหนึ่่�งต่่อไปนี้้� altered intestinal absorption มัักพบในสััตว์์ป่่วยที่่�มีีภาวะ malassimilation ส่่งผลให้้มีีการคงค้้างของสารอาหารที่่�ย่่อยไม่่สมบููรณ์์หรืือดููดซึึมไม่่หมดอยู่่ ในโพรงลำไส้้เป็็นจำนวนมาก โดยสารอาหารที่่�คงค้้างอยู่่เหล่่านี้้�จะมีีคุุณสมบััติิ เป็็นosmotically active solutes ที่่�ทำให้้มีีการดึึงน้้ำไว้้ในโพรงลำไส้้มากขึ้้�น มัักเรีียกอาการท้้องเสีียจากกลไกนี้้�ว่่าเป็็น osmotic diarrhea altered intestinal secretion เป็็นผลสืืบเนื่่�องจากการที่่�เยื่่�อบุุลำไส้้ถููกกระตุ้้น ด้้วยสารmediators ต่่างๆ (เช่่น สารในกลุ่่ม enteric neuropeptides, inflamma tory cell products, หรืือ bacterial enterotoxins ฯลฯ) จึึงทำให้้มีีการหลั่่�ง ของเหลวและ electrolytes จากเยื่่�อบุุลำไส้้ออกมาอยู่่ในโพรงลำไส้้เป็็นปริิมาณ มาก อาจเรีียกอาการท้้องเสีียจากกลไกนี้้�ว่่า secretary diarrhea increased mucosal permeability เป็็นผลสืืบเนื่่�องจากการเกิิดพยาธิิสภาพที่่� ทำให้้ mucosal permeability ของเยื่่�อบุุลำไส้้มีีการเปลี่่�ยนแปลงไป เช่่น ในราย ของสััตว์์ป่่วย ที่่�มีีภาวะ ulcerative enteropathies, IBD หรืือ intestinal neoplasia ฯลฯ ส่่งผลให้้ของเหลว รวมทั้้�ง electrolytes, โปรตีีนขนาดใหญ่่ และ/หรืือเม็็ดเลืือดแดง มีีการหลุุดลอดผ่่านชั้้�น mucosa ของเยื่่�อบุุลำไส้้ออกมา สู่่โพรงลำไส้้มากขึ้้�น ultered gut motilityเป็็นกลไกของอาการท้้องเสีียที่่�เกิิดขึ้้�นเนื่่�องจากลำไส้้มีกาีร เคลื่่�อนตัวัที่่�ผิิดไปจากปกติิ (abnormal motility patterns) เช่่น มีกาีรเคลื่่�อนที่่�แบบ giant migrating contractions (GMCs) เพิ่่�มมากขึ้้�น ทำให้้มีีการเคลื่่�อนผ่่านของ pancreaticobiliary secretions และ undigested content เข้้าสู่่ลำไส้ม้ากขึ้้�น ส่่งผลให้้มีี น้้ำอยู่่ในโพรงลำไส้้เพิ่่�มมากขึ้้�น ฯลฯ Things you need to know about diarrhea in dogs and cats อ.น.สพ.ดร.เสลภููมิิ ไพเราะ ภาควิิชาเวชศาสตร์์คลิินิิกสััตว์์เลี้้�ยง คณะสััตวแพทยศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยเกษตรศาสตร์์ VETPRIMA BOOK 2024 7
อาการท้้องเสีียในสััตว์์ป่่วยแต่่ละรายอาจเป็็นผลจากกลไกทางพยาธิิสรีีรวิิทยาที่่� กล่่าวถึึงไปนี้้�เพีียงแบบใดแบบหนึ่่�ง หรืืออาจเกิิดขึ้้�นจากกลไกมากกว่่าหนึ่่�งแบบร่่วมกััน ก็็ได้้ โดยกลไกทางพยาธิิสรีีรวิทิยาเหล่่านี้้�อาจเกิิดขึ้้�นภายในลำไส้้เล็็กแล้วท้ ำให้้เกิิดอาการ ท้้องเสีียแบบ small bowel diarrhea หรืือเกิิดขึ้้�นในลำไส้้ใหญ่่แล้้วทำให้้เกิิด อาการท้้อง เสีียแบบ large bowel diarrhea หรืือในบางครั้้�งอาจเกิิดขึ้้�นร่่วมกัันในลำไส้้ทั้้�งสองส่่วน และทำให้้เกิิดการท้้องเสีียที่่�มีีลัักษณะเป็็น mixed-bowel diarrhea ก็็ได้้ ทั้้�งนี้้� พบว่่าสััตว์์ ป่่วยที่่�มีีอาการท้้องเสีียเนื่่�องจากกลไกของ osmotic diarrhea และ secretary diarrhea มััก แสดงอาการท้้องเสีียแบบ small bowel diarrhea ส่ว่ นสััตว์ป่์ว่ ยที่่�มีอากาีรท้้องเสีียเนื่่�องจาก increased mucosal permeability หรืือ ultered gut motility อาจพบได้้ทั้้�ง small bowel diarrhea และ large bowel dirarhea อาการท้้องเสีียที่่�เป็็น small bowel diarrhea อาจเกิิดขึ้้�นเนื่่�องจากปััญหาที่่�เป็็น primary GI disorders ซึ่่�งหมายถึึงการมีีรอยโรคหรืือความผิิดปกติิเกิิดขึ้ ้� นี่่� ลำไส้้ เอง หรืืออาจเป็็น extra-GI cause of diarrhea คืืออาการท้้องเสีียที่่�เกิิดขึ้้�นเนื่่�องจากมีี โรคหรืือความผิิดปกติิภายนอกระบบทางเดิินอาหารที่่�ส่่งผลให้้เกิิดความผิิดปกติิในการ ทำงานของระบบทางเดิินอาหารตามมา เช่่น การขาด digestive enzymes จากตัับอ่่อน ในภาวะ exocrine pancreatic insufficiency (EPI) ส่่งให้้การย่่อยอาหารในลำไส้้มีีความผิิด ปกติิไปและทำให้้เกิิดอาการท้้องเสีียตามมา ฯลฯ ส่่วนอาการท้้องเสีียที่่�เป็็น large bowel diarrhea นั้้�น มัักเป็็นผลสืืบเนื่่�องจากปััญหาที่่�เป็็น primary GI disorders เป็็นหลััก สััตว์์ป่่วยที่่�มีีอาการท้้องเสีียแบบ small bowel diarrhea มัักมีีลัักษณะของอุุจจาระ และอาการแวดล้้อมทางคลิินิิกที่่�แตกต่่างกัันกัับสััตว์์ป่่วยที่่�มีีอาการแบบ large bowel diarrhea ดัังข้้อมููลที่่�แสดงใน ตารางที่่� 1 ซึ่่�งการซัักประวััติิสััตว์์ป่่วยโดยละเอีียดเกี่่�ยวกัับ ลัักษณะของอุุจจาระ รวมทั้้�งความถี่่�ในการถ่่ายอุุจจาระ และอาการทางคลิินิิกอื่่�นๆ ที่่�พบ ร่่วมด้้วย เช่่น อาการคลื่่�นไส้้ อาเจีียน เบื่่�ออาหาร น้้ำหนัักลด และอาการเบ่่งถ่่าย ฯลฯ จะมีีความสำคััญอย่่างยิ่่�งในการช่่วยวิินิิจฉััยแยกว่่ากลไกซึ่่�งเป็็นสาเหตุุของอาการท้้อง เสีียเกิิดขึ้้�นภายในลำไส้้เล็็กหรืือลำไส้้ใหญ่่ นอกจากนี้้� ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับอายุุ เพศ พัันธุ์์รวม ทั้้�งข้้อมููลเกี่่�ยวกัับอาหาร การควบคุุมปรสิิตและการถ่่ายพยาธิิ ประวััติิการป่่วยหรืือการมีี โรคประจำตัวอื่่ ั �นๆ และประวัติัิการได้รั้ับยาสำหรัับรัักษาโรคต่่างๆ รวมทั้้�งระยะเวลาในการ เกิิดอาการท้้องเสีียและอาการทางคลิินิิกอื่่�นๆ ที่่�พบร่วมด้่ว้ย ก็็เป็็นข้้อมูลสูำคัญสั ำหรัับการ วิินิิจฉััยหาสาเหตุุของอาการท้้องเสีียในสััตว์์ป่่วย 8 VETPRIMA BOOK 2024
นอกจากการซัักประวััติิแล้้ว ข้้อมููลจากการตรวจร่่างกายและการตรวจทางห้้อง ปฏิิบััติิการพื้้�นฐาน เช่่น การตรวจ CBC, การตรวจ serum chemistry panel, การตรวจ ระดัับโปรตีีน albumin และ globulin, การตรวจระดัับ glucose และ electrolytes ในเลืือด ฯลฯ ก็็อาจมีีส่่วนช่่วยในการช่่วยวิินิิจฉััยแยกโรคที่่�เป็็น extra-GI cause of diarrhea อีีก ทั้้�งยัังมีีประโยชน์์ในการประเมิินสภาวะทางสุุขภาพของสััตว์์ป่่วยได้้อีีกด้้วย ส่่วนการตรวจ ตััวอย่่างอุุจจาระโดยการทำ fresh fecal examination หรืือ fecal cytology นั้้�น เป็็นวิิธีีการ ที่่�มีีความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) น้้อย ดัังนั้้�น หากผลตรวจไม่่แน่่ชััด ควรพิิจารณาเลืือกใช้้การตรวจด้้วยวิิธีีการอื่่�นที่่�มีีความไวและความจำเพาะต่่อการตรวจ หา intestinal parasite และ infectious agent มากขึ้้�น เช่่น การตรวจด้้วยเทคนิิค fecal floatation หรืือ fecal sedimentation การตรวจด้้วยชุุดตรวจสำเร็็จรููป หรืือการตรวจด้้วย วิิธีี PCR ฯลฯ ส่่วนวิิธีีการตรวจวิินิิจฉััยเพิ่่�มเติิมอื่่�นๆ ที่่�อาจพิิจารณาเลืือกตรวจตามความ เหมาะสมสำหรัับสััตว์์ป่่วยที่่�มีีภาวะท้้องเสีียแต่่ละราย มีีดัังนี้้� การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�มีีความจำเพาะในการวิินิิจฉััยโรคที่่�เป็็น extra-GI cause of diarrhea เช่่น การตรวจระดัับ trypsin-like immunoreactivity (TLI) ในสััตว์์ป่่วยที่่�สงสััยภาวะ EPI หรืือการทำ ACTH stimulation test ในสััตว์์ป่่วย ที่่�สงสััยภาวะ hypoadrenocorticism ฯลฯ การตรวจระดัับ serum cobalamin และ folate การตรวจด้้วยเทคนิิคภาพวิินิิจฉััย (diagnostic imaging) เช่่น การทำ abdominal ultrasound หรืือการทำ endoscopy การทำ intestinal biopsy เพื่่�อการตรวจทางจุุลพยาธิิวิิทยา นอกจากนี้้� การพิิจารณาใช้้ทดลองรัักษา (treatment trial) ด้้วยการปรัับเปลี่่�ยนอาหารหรืือ การใช้้ยาบางชนิิด ก็็อาจเป็็นส่่วนหนึ่่�งของการวิินิิจฉััยโรคสำหรัับสััตว์์ป่่วยบางรายที่่�มีีข้้อ จำกััดในการตรวจวิินิิจฉััยด้้วยวิิธีีการที่่�มีีความจำเพาะ VETPRIMA BOOK 2024 9
สััตว์์ป่่วยที่่�มีีอาการท้้องเสีียแบบเฉีียบพลััน (acute diarrhea) มัักตอบสนอง ต่่อการรัักษาที่่�ไม่่จำเพาะเจาะจง (non-specific therapy) หรืือบางรายอาจหายได้้เอง แต่่ อย่่างไรก็็ดีี อาจมีีบางภาวะโรคที่่�ทำให้้สััตว์์ป่่วยเกิิดอาการท้้องเสีียแบบเฉีียบพลัันและมีี อาการรุุนแรง (fulminating acute diarrhea) จนอาจเป็็นเหตุุของการเสีียชีีวิิตได้้ เช่่น การ ติิดเชื้้�อ parvovirus ฯลฯ ซึ่่�งสััตว์์ป่่วยในกลุ่่มนี้้�ควรได้้รัับการรัักษาแบบประคัับประคอง อาการอย่่างเหมาะสมและมีีการติิดตามอาการอย่่างใกล้้ชิิด ส่่วนสััตว์์ป่่วยที่่�มีีอาการ ท้้องเสีียแบบเรื้้�อรััง(chronic diarrhea) มัักต้้องการแผนการรัักษาที่่�มีคีวามจำเพาะมาก ขึ้้�น ซึ่่�งการวิินิิจฉััยหาสาเหตุุที่่�ถููกต้้องจะช่่วยให้้การวางแผนการรัักษามีีประสิิทธิิภาพมาก ยิ่่�งขึ้้�น โดยบางรายอาจหายขาดจากโรคได้้หลัังจากได้้รัับการรัักษา แต่่ในบางรายอาจต้้อง ได้้รัับการรัักษาแบบจำเพาะไปตลอดชีีวิิต อย่่างไรก็็ดีี พบว่่าการจััดการอาหารที่่�มีีความ เหมาะสมกัับภาวะโรคของสััตว์์ป่่วยแต่่ละราย มัักเป็็นส่่วนสำคััญที่่�ช่่วยให้้การรัักษาโรคมีี ประสิิทธิิภาพมากขึ้้�น เอกสารอ้้างอิิง Battersby IA. Acute diarrhea. In: Hall EJ, Williams DA, Kathrani A, editors. BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology. 3rd ed. BSAVA Publications; 2020. p. 83-86. Luckschander-Zeller N. Chronic diarrhea. In: Hall EJ, Williams DA, Kathrani A, editors. BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology. 3rd ed. BSAVA Publications; 2020. p.87-91. Maddison JE and McMahon L. Diarrhoea. In: Maddison JE, Volk HA, Church DB, editors. Clinical Reasoning in Small Animal Practice. 2nd ed. John Wiley & Sons Ltd; 2022. p.55-72. Manchester AC. Diarrhea. In: Côté E, Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Ettinger’s Textbook of Veterinary Internal Medicine. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc; 2024. P.865-875. Tam TR. Gastrointestinal symptoms. In: Tam TR, editor. Handbook of Veterinary Gastroenterology. 2nd ed. Saunders; 2003. p.1-50. 10 VETPRIMA BOOK 2024
ตารางที�1 แสดงลกัษณะของอาการทางคลนิกิและลกัษณะของอจุจาระทมี�คีวาม แตกตา่งกนั ในสตัวป์ ่วยทอี�าการทอ้งเสยีแบบ small bowel diarrhea และ large bowel diarrhea 11 Clinical findings and fecal appearance Small bowel diarrhea Large bowel diarrhea Frequency of defecation Normal to mildly increased Markedly increased Fecal volume Normal to increased Normal to decreased Borborygmus and flatulence Commonly occur Uncommon Fecal mucus Uncommon Often present Fecal blood If present, dark or black, tarry-looking (melena) If present, bright red, fresh-looking (hematochezia) Tenesmus Absent Often present Urgency Normal to slightly increased Markedly increased Dyschezia Absent Often present Steatorrhea May be present Absent Weight loss Common Infrequently present ตารางที่่� 1 แสดงลัักษณะของอาการทางคลิินิิกและลัักษณะของอุุจจาระที่่�มีีความแตกต่่าง กัันในสััตว์์ป่่วยที่่�อาการท้้องเสีียแบบ small bowel diarrhea และ large bowel diarrhea VETPRIMA BOOK 2024 11
: Feline Gastrointestinal Diseases Part I
Feline Chronic Enteropathy Feline Chronic Enteropathy คืือ ภาวะความผิิดปกติิของโรคระบบทาง เดิินอาหารเรื้้�อรัังในแมวที่่�กิินระยะเวลานานกว่่า 3 สััปดาห์ขึ้์้�นไป โดยที่่�ไม่่ได้้มีีสาเหตุุ อื่่�นมาจากภายนอกลำไส้้ (extraintestinal causes) การติิดเชื้้�อ, ภาวะลำไส้อุุ้ดตัันหรืือ เนื้้�องอกในลำไส้้ (localized neoplastic intestinal diseases) การศึึกษาในปีี 2022 เก็็บข้้อมููลจากแมวที่่�มีีภาวะ chronic enteropathy ทั้้�งหมด 65 ตัวั พบว่่า แมว 26 ตัวั (46%) ได้รั้ับการวินิิจฉััยว่่าเป็็น Food Responsive Enteropathy (FRE) โดยอาการที่่�พบในแมวเหล่่านี้้�ได้้แก่่ น้้ำหนัักลด, อาเจีียน, ท้้องเสีีย, กิินอาหารลดลงหรืือไม่่กิินอาหาร Feline chronic enteropathy ถููก subclassified ออกเป็็น 3 class โดยใช้้ การตอบสนองต่่อการรัักษา ดัังนี้้� 1. Food-responsive enteropathy (FRE) 2. Idiopathic inflammatory bowel disease (IBD) or Steroid-responsive enteropathy (SRE) 3. Alimentary small cell lymphoma (SCL) state-of-the-art diagnostic tests for Food-responsive enteropathy ในแมวที่่�สงสััยว่่าจะเป็็น FRE สามารถทำ Dietary Elimination - Challenge trial เพื่่�อทดสอบภาวะแพ้้อาหารได้้ : คุุณสมบััติิของอาหารสำหรัับใช้้ทดสอบภาวะแพ้้อาหาร ได้้แก่่ 1. Novel protein diet เลืือกใช้้โปรตีีนจากเนื้้�อสััตว์์ชนิิดใหม่่ๆที่่�แมว ไม่เคย่กิินมาก่่อนและควรจำกััดจำนวนชนิิดของโปรตีีนในอาหาร (single protein with novel protein diet ) 2. Hydrolyzed protein diet เลืือกใช้้อาหารที่่�ถููกทำให้้โมเลกุุลโปรตีีน ในอาหารเล็็กลง เช่่น โมเลกุลุโปรตีีนที่่�ถููก hydrolyzed ให้้มีขนาดเีล็็ก กว่่า 10,000 ดาลตัันเพื่่�อลดความเสี่่�ยงจากการแพ้้โปรตีีน VETPRIMA BOOK 2024 15
ในแมวการทำ diet trial ต่่างจากในสนุนัุัขเล็็กน้้อยตรงที่่�แมวสามารถให้กิ้ินเป็็น single protein อย่่างเดีียวได้้เลยโดยอาจไม่่จำเป็็นต้้องให้้คาร์์โบไฮเดรตซึ่่�งต่่างจากในสุุนััข ที่่�ต้้องให้้เป็็น single protein and single carbohydrate ข้้อดีีของอาหารแต่่ละชนิิดสำหรัับใช้้ทดสอบภาวะแพ้้อาหาร (Hydrolyzed protein Vs Novel protein) 1. Hydrolyzed protein: สามารถใช้้ในแมวที่่�มีีประวัติักิินอาหารหลากหลาย อย่่างมาก่่อน / สามารถใช้้เป็็น second or third choice ในเคสที่่�ทำ diet trials มาก่่อนแล้้วแต่่ไม่่ประสบความสำเร็็จ 2. Novel protein : ความน่่ากิินสููงกว่่า แมวยอมรัับอาหารได้้ง่่ายกว่่า / สามารถใช้้ได้้ทั้้�ง commercial or homemade diet state-of-the-art diagnostic approaches for IBD and SCL การวิินิิจฉััยแยกโรคระหว่่าง IBD กัับ SCL ยัังคงเป็็นเรื่่�องที่่� challenge เนื่่�องจากทั้้�งอาการทางคลิินิิก ผลตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการและแม้้แต่่ ผลตรวจทางพยาธิิวิิทยาระหว่่าง IBD และ SCL ยัังมีีการ overlap กััน ในหลายราย ต่่างจาก Large cell lymphoma (LCL) ที่่�วิินิิจฉััยแยกโรค ได้ง่้่ายกว่่าเนื่่�องจากแมวที่่�เป็็น LCL มัักแสดงการทางคลิินิิกที่่�เฉีียบพลััน และพบการพััฒนาไปของโรคอย่่างรวดเร็็ว มีคีวามเป็็นไปได้้ว่่าในแมวที่่�เกิิดการอัักเสบเรื้้�อรัังของทางระบบทางเดิิน อาหารจาก IBD สามารถพััฒนาเป็็น SCL ได้้ในเวลาต่่อมา Differentiatingfelineinflammatory bowel diseasefrom alimentary lymphomain duodenal endoscopic biopsies ที่่�มา : Sabattini S, Bottero E, Turba ME, Vicchi F, Bo S, Bettini G. Differentiating feline inflammatory bowel disease from alimentary lymphoma in duodenal endoscopic biopsies. J Small Anim Pract. 2016 Aug;57(8):396-401. doi: 10.1111/ jsap.12494. Epub 2016 Jun 1. PMID: 27246806. 16 VETPRIMA BOOK 2024
ผลตรวจทางห้้องปฎิิบััติิการ Hypoproteinemia (from protein-losing enteropathy) is a common finding in severe IBD และ SCL ในทางตรงกัันข้้าม total protein อาจปกติิหรืือพบว่่าสููงขึ้้�นจากการพบ concurrent hyperglobulinaemia ผลตรวจเลืือดอื่่�นๆที่่�สำคััญต่่อการวิินิิจฉััยและการพยากรณ์์โรค ได้้แก่่ serum folate, serum cobalamin และ inorganic phosphorus แนะนำให้้เสริมิ cobalamin ในแมวทุุกตัวัที่่�มีภาีวะ chronic enteropathy และพบ serum cobalamin concentrations of ≤400 ng/L โดยเฉพาะในแมว EPI แนะนำให้้เสริิมทุุกรายแม้้จะไม่่ได้้ตรวจ serum cobalamin ก็็ตาม Abdominal ultrasound ในแมว IBD และ SCL จะพบผนัังลำไส้้ชั้้�น muscularis propria หนา ตัวผิั ิดปกติร่ิวมกั่ ับ loss of wall layering และต่่อมน้้ำเหลืืองในช่่องท้้องโต (lymphadenopathy) A muscularis to submucosal ratio of > 1 suggested of an abnormal bowel segment The muscularis propria was markedly thickened at the ileocecocolic junction and muscularis to submucosal ratio of > 1 , Wittawas S. VETPRIMA BOOK 2024 17
การตรวจทางพยาธิิวิิทยา 1. FNA ไม่่สามารถวิินิิจฉััยแยก IBD ออกจาก SCL ได้้ 2. การทำ histopath ยัังคงเป็็น gold standard for diagnosis chronic enteropathy แต่่ก็็ยัังมีีความผิิดพลาดในการแยก IBD กัับ SCL เกิิดขึ้้�นได้้ การตรวจวิินิิจฉััยอื่่�นๆ เช่่น การตรวจทาง immunohistochemistry และ การทำ clonality testing H&E-stained endoscopic biopsy specimens from cats with chronic enteropathy. ที่่�มา : Marsilio S. Feline chronic enteropathy. J Small Anim Pract. 2021 Jun;62(6):409-419. doi: 10.1111/jsap.13332. Epub 2021 Apr 5. PMID: 33821508. A B Endoscopically obtained small intestinal biopsy of a cat with low-grade T-cell lymphoma. (A) Haematoxylin and eosin stain shows dense infiltrates with a monomorphic population of small mature lymphocytes in the lamina propria and the epithelium. (B) Immunohistochemistry using antibodies against the CD3 T-cell receptor confirms that most lymphocytes seen on H&E stain positive for CD3 and thus are of T cell lineage 18 VETPRIMA BOOK 2024
Therapeutic Management of IBD • การรัักษาแมวที่่�เป็็น IBD สััมพัันธ์์กัับการให้้ steroids (with or without a concurrent dietary trial using a novel protein or hydrolyzed diet) • Cats classified as idiopathic IBD are commonly treated with prednisolone at 2 mg/kg/day, which can be divided q12h dependent on the tolerance of the patient • The prednisolone dose is usually tapered by 25% every 3 to 4 weeks until the lowest effective dose is identified • budesonide (3 mg/m2 q24h) has been anecdotally used as an alternative in patients intolerant to systemic steroids (e.g., cats with diabetes mellitus) • Cats with severe malabsorption can benefit from initial treatment with subcutaneous injections of dexamethasone until the disease is better controlled • Chlorambucil can be administered continuously at a dose of 2 mg per cat PO q48h to q72h (usually at home) or as a pulse-dose protocol at 20mg/m2 every 2 weeks บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล เอกสารอ้้างอิิง Bandara, Y., Priestnall, S. L., Chang, Y. M., & Kathrani, A. (2023). Outcome of chronic inflammatory enteropathy in cats: 65 cases (2011-2021). Journal of Small Animal Practice, 64(3), 121-129. Marsilio S. Feline chronic enteropathy. J Small Anim Pract. 2021 Jun;62(6):409-419. doi: 10.1111/ jsap.13332. Epub 2021 Apr 5. PMID: 33821508. Sabattini S, Bottero E, Turba ME, Vicchi F, Bo S, Bettini G. Differentiating feline inflammatory bowel disease from alimentary lymphoma in duodenal endoscopicbiopsies. J Small Anim Pract. 2016 Aug;57(8):396-401. doi: 10.1111/jsap.12494.Epub 2016 Jun 1. PMID: 27246806. VETPRIMA BOOK 2024 19
Table 1. Independent variables used in development of activity index อ่่านต่่อ หน้้า 26 ที่่�มา : Jergens, Albert E., et al. “A clinical index for disease activity in cats with chronic enteropathy.” Journal of veterinary internal medicine 24.5 (2010): 1027-1033. 20 VETPRIMA BOOK 2024
Feline Chronic Diarrhea : A case study ประวััติิ แมวเพศผู้้พัันธุ์์ domestic shorthair ทำหมัันแล้้วอายุุ 10 ปีี น้้ำหนััก 4.4 kg พบ มีีภาวะท้้องเสีียเรื้้�อรัังมาประมาณ 3 เดืือน เจ้้าของสัังเกตว่่าแมวมีีอาการถ่่ายเหลว 3-5 ครั้้�งต่่อสััปดาห์์ อุุจจาระมีีลัักษณะเหลวเป็็นน้้ำและบางครั้้�งมีีสีีดำ เมื่่�อ 2-3 วัันที่่� ผ่่านมาแมวกิินอาหารลดลงแต่่ไม่่พบอาการอาเจีียน, แมวเลี้้�ยง indoor เพีียงตัวัเดีียว ในบ้้านและกิินอาหารเม็็ดสููตรแมวโตโดยเจ้้าของตั้้�งน้้ำและอาหารไว้้ให้้ตลอดเวลา ผลการตรวจร่่างกาย ผลการตรวจร่่างกายโดยรวมแมวดููปกติิ พบเพีียงหิินปููนในช่่องปากเล็็กน้้อย, BCS 3/5 ประวััติิการตรวจสุุขภาพเมื่่�อ 6 เดืือนที่่�ผ่่านมาแมวมีีน้้ำหนััก 4.6 kg (ปััจจุุบััน 4.4 kg) ผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ • mild eosinophilia, 1,170/μl • serum biochemistry profile (normal), • urinalysis (normal), • serum T4 concentration (normal), • zinc sulfate fecal flotation (negative for Giardia cysts but positive for coccidia ova) • Sudan black stain for fecal fat (positive) 2 สััปดาห์์ภายหลัังการรัักษา coccidiosis ด้้วย sulfadimethoxine อาการ ท้้องเสีียดีีขึ้้�น หลัังงานนั้้�น 6 สััปดาห์์เจ้้าของพาแมวกลัับมาที่่�คลิินิิกเนื่่�องจากอาการ ท้้องเสีียแย่่ลง แมวผอมลง BCS 2/5 น้้ำหนัักตััวเหลืือ 3.8 kg พบอุุจจาระลัักษณะ เหลว ผลตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ ได้้แก่่ • Sudan black stain for fecal fat (positive) • fecal flotation was negative for coccidia and other parasites. • A complete blood count revealed more severe eosinophilia (3,500/μl) VETPRIMA BOOK 2024 23
Endoscopic examination of the upper gastrointestinal (GI) tract พบผนััง หลอดอาหารและผนัังกระเพาะอาหารปกติิแต่ล่ ำไส้้เล็็กส่ว่น duodenum พบลัักษณะ coarse, granular, friable of mucosa Histopathologic examination จากการทำ endoscopy พบหลอดอาหารปกติิ แต่่กระเพราะอาหารพบ mild lymphoplasmacytic infiltration และลำไส้้เล็็กส่่วน duodenum พบภาวะ severe lymphoplasmacytic infiltration ผลการวิินิิจฉััย : inflammatory bowel disease (IBD) (lymphoplasmacytic gastroenteritis) Outline a feeding plan for this cat Management of Feline IBD มีีด้้วยกััน 3 strategy ได้้แก่่ 1. ใช้้อาหารย่่อยง่่ายและมีีการคงค้้างในทางเดิินอาหารต่่ำ(highly digestible and low residue food) ร่่วมกัับการรัักษาทั้้�งยา(medical management to control inflam-mation) 2. ใช้้อาหารที่่�มีีส่่วนผสมของไฟเบอร์์ (dietary fiber)ในระดัับต่่ำถึึงปานกลาง (mild to moderate levels of fiber) เพื่่�อปรัับสมดุุลการเคลื่่�อนตััวของ ลำไส้้ร่่วมกัับการรัักษาทางยา 3. การใช้้ Elimination diet (“hypoallergenic” or one containing a protein hydroly-sate) เพื่่�อลดการสััมผััสของ antigens กัับ mucosa แม้้ว่่าสาเหตุุของการเกิิดของ IBD ในปััจจุบัุันยัังไม่่เป็็นที่่�ทราบแน่ชั่ ัดแต่่การจำกััดชนิิด ของ antigen ที่่�มาสััมผััสกัับ GI mucosa ถืือเป็็นสิ่่�งสำคััญในการจััดการกัับโรค การ ทำ elimination diet เป็็น first choice ที่่�เลืือกใช้้ในเคสนี้้�และปริิมาณอาหารที่่�ให้้ควร เหมาะกัับ BCS, ในเคสนี้้� the daily energy requirement (DER) คืือ 1.4 x resting energy requirement for an ideal body weight of 4.5 kg (DER = 290 kcal [1.21 MJ]) Medical management in IBD การรัักษาทางยาร่่วมกัับการจััดการทางโภชนาการแนะนำในราย moderate to severe IBD แต่่ในราย mild to moderate IBD การจััดการทางอาหารอย่่างเดีียวก็็ อาจจะเพีียงพอในบางราย (แต่่มีีรายงานพบการกลัับมาเป็็นใหม่่ได้้ในบางรายที่่�ไม่่ ได้้รัับการรัักษาทางยาร่่วมด้้วย) 24 VETPRIMA BOOK 2024
ในปััจจุุบัันมีียาหลายชนิิดที่่�นำมาใช้้ใน Feline IBD ได้้แก่่ corticosteroids ทั้้�งแบบกิินและ บีีบฉีีด (มีคำแนะนำกา ีรใช้้สเตีียรอยด์์แบบฉีีดในราย nonresponsive with severe disease), azathioprine, cyclophosphamide, metronidazole, tylosin, miscellaneous antibiotics and motility modifiers Progress Notes ในเคสนี้้�เจ้้าของเลืือกใช้้ elimination food เพีียงอย่่างเดีียวโดยปฏิิเสธการรัักษาทางยา ร่่วมด้้วย อาหารที่่�เลืือกใช้้เป็็น veterinary therapeutic food (สููตรเนื้้�อแกะกัับข้้าว) ซึ่่�ง แมวไม่่เคยได้้รัับมาก่่อน หลัังจากนั้้�น 4 สััปดาห์์ เจ้้าของแจ้้งว่่าแมวกลัับมาถ่่ายปกติิและ กลัับมามีีน้้ำหนัักตััวที่่� 4.2 kg Endnotes ตลอดเกืือบหนึ่่�งปีีครึ่่�งหลัังจากได้้รัับการรัักษาและเปลี่่�ยนอาหารแล้้ว พบว่่าแมวมีีสุุขภาพ ปกติิและอุุจจาระเป็็นก้้อนดีี แต่่เมื่่�อเข้้าเดืือนที่่� 16 พบแมวมาที่่�คลิินิิกด้ว้ยอาการ lethargy, อาเจีียนและน้้ำหนัักลด, การตรวจร่่างกายพบน้้ำหนัักลดลงมาก (body weight 3.5 kg, BCS 2/5) คลำช่่องท้้องพบผนัังลำไส้้หนาตััวขึ้้�นผิิดกกติิ ผลตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการพบ ภาวะ eosinophilia และ elevated liver enzyme , ผลตรวจ intestinal biopsy จากการทำ endoscopy พบว่่าเป็็น alimentary lymphosarcoma ที่่�มา Deborah J. Davenport, DVM, MS, Dipl. ACVIM (Internal Medicine) Topeka, Kansas, USA. Hand, M.S., Thatcher, C.D., Remillard, R.L., Roudebush, P. & Novotny, B.J., 2011. Small Animal Clinical Nutrition. 5th Edition, Mark Morris Institute VETPRIMA BOOK 2024 25
Table 3. Example of calculation of the FCEAI for a given patient. Table 4. Distribution of some clinicopathologic variables in feline CE ที่่�มา : Jergens, Albert E., et al. “A clinical index for disease activity in cats with chronic enteropathy.” Journal of veterinary internal medicine 24.5 (2010): 1027-1033. 26 VETPRIMA BOOK 2024
Diagnosis and Treatment in Feline Cholangitis/cholangiohepatitis ผศ.สพ.ญ.ดร.สถิิตภััค อััศวราชัันย์์ ภาควิชิาเวชศาสตร์์คลิินิิกสััตว์์เลี้้�ยง คณะสััตวแพทยศาสตร์์ มหาวิทิยาลััยเกษตรศาสตร์์ กลุ่่มอาการท่่อน้้ำดีีอัักเสบ (feline cholangitis syndrome) เป็็นโรคทางเดิินน้้ำดีี ที่่�พบได้บ่้ ่อยในแมว โดยพบได้ปร้ะมาณ 27-39% ของตัวัอย่่างเนื้้�อตัับที่่�ส่่งตรวจทางพยาธิิ วิิทยา หากการอัักเสบมีีแพร่่กระจายไปยััง hepatic parenchyma จะเรีียกว่่า cholangiohepatitis โดยกลุ่่มอาการท่่อน้้ำดีีอัักเสบประกอบด้้วย 1. Neutrophilic (suppurative) cholangitis (NC) 2. Lymphocytic cholangitis (L C) 3. Chronic cholangitis associated with liver fluke (CC) ที่่�เกิิดจากการ ติิดพยาธิิใบไม้้ในตัับ 4. Destructive cholangitis (DC) ยัังไม่่มีีรายงานการพบในแมว Neutrophilic cholangitis คืือการอัักเสบของท่่อน้้ำดีีที่่�เกิิดจา กการติิดเชื้้�อแบคทีีเรีีย โดยมัักเป็็นแบคทีีเรีีย จากทางเดิินอาหาร (enteric bacteria) มัักพบร่่วมกัับโรค pancreatitis และ inflammatory bowel disease (triaditis) เนื่่�องจากท่่อน้้ำดีี (common bile duct) และท่่อตัับอ่่อน (pancreatic duct) จะเปิิดร่่วมกัันที่่�ลำไส้้เล็็กส่่วน duodenum ที่่� major duodenal papilla ทำให้้ มีีการติิดเชื้้�อแบคทีีเรีียได้้ง่่ายขึ้้�น เป็็นโรคที่่�พบได้้ในแมวทุุกเพศ ทุุกพัันธุ์์และทุุกวััย โดยมีี ค่่ากลางของอายุุอยู่่ที่่� 7-14.5 ปีี อาการผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการและภาพวิินิิจฉััย แมวมัักแสดงอาการป่่วยอย่่างเฉีียบพลััน ได้้แก่่ ซึึม เบื่่�ออาหาร มีีไข้้ คลื่่�นไส้้ อาเจีียน ตััวเหลืือง ปวดท้้อง เป็็นต้้น รููปที่่� 1 แมว jaundice VETPRIMA BOOK 2024 29
จากการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการมัักพบ mild nonregenerative anemia, inflammatory leukogram ได้้แก่่ lymphopenia, neutrophilia with left shift ร่่วมกัับการพบ toxic neutrophils หรืือไม่่พบก็็ได้้, hyperbilirubinemia, ALT และ/หรืือ ALP, GGT สููงขึ้้�น กรณีี รุุนแรงอาจพบ hemostatic disorder ทั้้�ง hyper- หรืือ hypocoagulable state การอััลตร้้าซาวด์์ช่่องท้้องอาจไม่่พบความผิิดปกติิใดๆเลยหรืืออาจพบเพีียง hypoechoicity or hyperechogenicity ของเนื้้�อตัับ หรืือพบผนัังถุุงน้้ำดีีหนาตััวขึ้้�น ท่่อ น้้ำดีีขยายขนาดหรืือบิิดเบี้้�ยว พบตะกอนในถุุงน้้ำดีีก็็ได้้ โดยภาพอััลตร้้าซาวด์์ไม่่สามารถ ใช้้วินิิจฉััยแยกโรค neutrophilic cholangitis ออกจากโรคในกลุ่่มท่่อน้้ำดีีอัักเสบอื่่�นๆได้้ แต่่ การพบว่่าถุุงน้้ำดีีไม่่มีคีวามผิิดปกติิจากการอัลัตร้้าซาวด์์อาจช่ว่ยบ่่งชี้้�ว่่าจะไม่่พบแบคทีีเรีีย จากการเพาะเชื้้�อน้้ำดีี รููปที่่� 2 ผนัังถุุงน้้ำดีีหนาตััวและมีีตะกอนในถุุงน้้ำดีี ในกรณีี neutrophilic cholangitis การวิินิิจฉััยโรค ยืืนยัันโดยการเก็็บชิ้้�นเนื้้�อตัับส่่งตรวจทางพยาธิิวิิทยา โดยจะพบเซลล์์อัักเสบ ชนิิด neutrophil อยู่่ใน lumen และ/หรืือ epithelium ของท่่อน้้ำดีีและอาจแพร่่กระจายไป ยััง portal area และ hepatic parenchyma นอกจากนี้้�ยัังพบการเจริิญเติิบโตเชื้้�อแบคทีีเรีีย จากตััวอย่่างน้้ำดีีที่่�เก็็บได้้จากสััตว์์ป่่วย โดยการส่่งตััวอย่่างน้้ำดีีควรส่่งเพาะเชื้้�อแบคทีีเรีีย ทั้้�งในสภาวะ aerobic และ anaerobic และทดสอบความไวต่่อยาปฏิิชีีวนะ โดยแบคทีีเรีีย ที่่�พบมากที่่�สุุดคืือ E.coli แบคทีีเรีียชนิิดอื่่�นๆที่่�อาจพบได้้แก่่ Enterococcus spp, Enterobactor spp., Streptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Salmonella spp เป็็นต้้น การเก็็บตััวอย่่างน้้ำดีีเพื่่�อตรวจ cytology อาจพบ neutrophil และ/หรืือ แบคทีีเรีีย ได้้ ซึ่่�งการเก็็บตััวอย่่างชิ้้�นเนื้้�อตัับสามารถทำได้้หลายวิิธีี เช่่น laparotomy, laparoscopy หรืือ ultrasound-guided Tru-cut ซึ่่�งแต่ล่ะวิธีีิมีีข้้อดีีและข้้อเสีียแตกต่่างกััน สััตวแพทย์์ควร พิิจารณาเลืือกวิิธีีการเก็็บตััวอย่่างให้้เหมาะสมกัับตััวสััตว์์ 30 VETPRIMA BOOK 2024
การรัักษา วิิธีีการรัักษาขึ้้�นอยู่่กัับความรุุนแรงอาการและโรคที่่�เกิิดร่่วมกัันในขณะนั้้�น แมว ส่่วนใหญ่่ควรได้้รัับการรัักษาค้้างคืืนในโรงพยาบาล แต่่หากแมวมีีอาการไม่่รุุนแรง ไม่่มีี สภาวะขาดน้้ำหรืือพบความผิิดปกติิของผลเลืือดเพีียงเล็็กน้้อย สามารถรัักษาแบบผู้้ป่่วย นอกได้้ ในระหว่่างการรัักษา หากแมวมีอากาีรคงที่่�ให้พิ้ ิจารณาวางยาสลบเพื่่�อเก็็บชิ้้�นเนื้้�อ ตัับเพื่่�อวินิิจฉััยโรคและเจาะเก็็บน้้ำดีีจากถุุงน้้ำดีี (cholecystocentesis) ร่วมกั่ ับการพิิจารณา วางท่่อให้้อาหาร เช่่น esophagostomy tube หรืือ gastrostomy tube เป็็นต้้น ในช่่วงแรก หากแมวมีีสภาพร่่างกายไม่่พร้้อมกัับการวางยาสลบเพื่่�อเก็็บชิ้้�นเนื้้�อตัับ ให้รั้ักษาตามอาการ ก่่อน ได้้แก่่ • การให้้สารน้้ำ • การดููแลเรื่่�องโภชนาการอย่่างเหมาะสมให้้อาหารย่่อยง่่าย โดยค่่อยๆเพิ่่�ม ปริมิาณอาหารในแต่ล่ะวัันทีีละน้้อย ในวัันแรก พิิจารณาให้้อาหาร 10-25%ของ resting energy requirement (RER = 70 x body weight (kg)0.75) • ยาต้้านอาเจีียน เช่่น maropitant, ondansetron • Prokinetic drug เช่่น metoclopramide • ยาลดปวด เช่่น morphine, fentanyl, tramadol, gabapentin • การให้้ยาปฏิิชีีวนะตามผลทดสอบความไวต่่อยา คืือวิิธีีการรัักษาที่่�สำคััญที่่�สุุด แต่่ในระหว่่างที่่�รอผลทดสอบความไวต่่อยาปฏิิชีีวนะหรืือยัังไม่่สามารถเก็็บ ตัวัอย่่างได้้ สามารถเลืือกให้้ยาปฏิิชีีวนะที่่�ออกฤทธิ์์�กว้้างที่่�ครอบคลุมุแบคทีีเรีีย แกรมลบ แกรมบวก aerobe และ anaerobe โดยส่่วนใหญ่่มีีความจำเป็็นต้้อง ใช้้ยาปฏิิชีีวนะ 2 ชนิิดร่่วมกััน เช่่น amoxicillin-clavulanic acid (12.5-25 mg/ kg q12h) และ fluoroquinolone (เช่่น marbofloxacin 2 mg/kg q24h) หรืือ metronidazole (7.5-10 mg/kg q12h) เป็็นระยะเวลาอย่่างน้้อย 4-8 สััปดาห์์ การเลืือกใช้้ยาปฏิิชีีวนะชนิิดเดีียวสามารถเลืือกใช้้ได้้กรณีแีมวมีอากาีรไม่รุุ่นแรง ในระหว่่างรอผลเพาะเชื้้�อ • หากแมวมีีภาวะการแข็็งตััวของเลืือดผิิดปกติิร่่วมด้้วย พิิจารณาให้้ vitamin K (0.5-1.5 mg/kg SC q12h จำนวน 3 ครั้้�ง) หรืือ fresh frozen plasma • Ursodeoxycholic acid (UDCA; 10-15 mg/kg PO q24h) • ยาบำรุุงตัับ ได้้แก่่ S-adenosylmethionine (SAMe: 20 mg/kg PO q24h), vitamin E (10-15 IU/kg) และ silybin (5-50 mg/kg) ซึ่่�งออกฤทธิ์์�ต้้านอนุุมููลอิิสระ • อาจพิิจารณาเสริิม vitamin B12 หรืือ B-complex VETPRIMA BOOK 2024 31
การพยากรณ์์โรคขึ้้�นอยู่่กัับความรุุนแรงของโรคและโรคที่่�เกิิดร่่วม หากได้้รัับการรัักษาอย่่างเข้้มข้้นและทัันท่่วงทีี การพยากรณ์์โรคในกรณีีนี้้�มัักจะดีี แต่่หาก มีีโรคแทรกซ้้อนร่่วมด้้วยอาจทำให้้การพยากรณ์์โรคแย่่ลง การเฝ้้าระวัังสามารถทำได้้โดย ตรวจค่่าเอนไซม์์ตัับและ/หรืือ bilirubin ในเลืือด ซึ่่�งควรจะลดลงอย่่างน้้อยครึ่่�งหนึ่่�งของ ค่่าเริ่่�มต้้นภายใน 7-10 วััน จึึงจะถืือว่่ามีีการตอบสนองต่่อการรัักษาได้้ดีี โดยจากงานวิิจััย พบว่่าการพบ leukocytosis, ALP สููงขึ้้�นมากกว่่า 2 เท่่า และ hyperbilirubinemia สััมพัันธ์์ กัับการพยากรณ์์โรคที่่�แย่่กว่่า Lymphocytic cholangitis ปััจจุบัุันยัังไม่ทร่าบสาเหตุุของโรคที่่�แน่ชั่ ัด เชื่่�อว่่ามีีสาเหตุุจาก immune mediated process สามารถพบได้้ในแมวทุุกเพศ ทุุกพัันธุ์์ทุุกวััย แต่่มีีรายงานการพบมากขึ้้�นในแมว อายุุมาก โดยค่่าเฉลี่่�ยอายุุที่่�พบคืือ 4.4-15 ปีี อาการผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการและภาพวิินิิจฉััย ลัักษณะของโรคมัักเป็็นอาการป่่วยแบบเรื้้�อรััง โดยแมวอาจไม่่แสดงอาการผิิด ปกติิใด ๆ อาจพบเพีียงน้้ำหนัักตััวลดลงอย่่างช้้า ๆ มีีอาการเบื่่�ออาหารหรืืออาเจีียนบ้้าง เป็็นครั้้�งคราว จากการตรวจร่่างกายอย่่างละเอีียดอาจพบว่่าแมวตัวัเหลืือง ตัับโตหรืือมีีน้้ำ ในช่่องท้้อง จากการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการมัักพบ ALT และ/หรืือ ALP, GGT, bile acid สููงขึ้้�น, hyperglobulinemia, hyperbilirubinemia แต่่มัักไม่่พบภาวะ mild nonregenerative anemia และ leukocytosis การอัลัตร้้าซาวด์ช่์ ่องท้้องมัักพบท่่อน้้ำดีีมีขนาดใหญ่่แ ีละบิิดเบี้้�ยว ถุุงน้้ำดีีหนาตัวั หรืืออาจพบต่่อมน้้ำเหลืืองในช่่องท้้องโต ทั้้�งนี้้�การอััลตร้้าซาวด์์ไม่่มีีลัักษณะใดที่่�สามารถ ช่่วยในการวิินิิจฉััยแยกภาวะ lymphocytic cholangitis ออกจาก neutrophilic cholangitis ได้้ จำเป็็นต้้องวิินิิจฉััยด้้วยการตรวจชิ้้�นเนื้้�อตัับทางพยาธิิวิิทยาเท่่านั้้�น 32 VETPRIMA BOOK 2024
รููปที่่� 3 common bile duct ขยายขนาด ในกรณีี lymphocytic cholangitis การวิินิิจฉััยโรค จำเป็็นต้้องทำ liver biopsy ร่วมกั่ ับการเพาะเชื้้�อแบคทีีเรีียจากตัวัอย่่างน้้ำดีี การ ตรวจทางพยาธิิวิทิยาจะพบ lymphocyte บริิเวณ portal area duct ร่วมกั่ ับ portal fibrosis อาจ พบหรืือไม่่พบการเจริญิเติิบโตของแบคทีีเรีียจากตัวัอย่่างน้้ำดีีในกรณี lymphocytic cholangitis ี การรัักษา • ให้้ยากดภููมิิคุ้้มกััน prednisolone (1-2 mg/kg q24h) เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 6-12 สััปดาห์์ และค่่อย ๆ ลดปริิมาณลงจนเหลืือ 0.5 mg/kg q48h • ในกรณีีที่่�แมวไม่่ตอบสนองต่่อ prednisolone อาจพิิจารณาให้้ chlorambucil 2 mg/cat q24h • UDCA โดยให้้ในระยะยาวเนื่่�องจากมีีฤทธิ์์�เป็็น immunomodulator • ยาบำรุุงตัับ ได้้แก่่ SAMe, silybin, vitamin E • หากการเพาะเชื้้�อแบคทีีเรีียจากน้้ำดีีพบการเจริิญเติิบโตของแบคทีีเรีีย ควรให้้ ยาปฏิิชีีวนะตามผลทดสอบความไวต่่อยา ในกรณีีไม่่พบการเจริิญเติิบโตของ แบคทีีเรีีย แนะนำให้้ยาปฏิิชีีวนะเป็็นเวลา 2 สััปดาห์์ • สััตวแพทย์์ยัังควรพิิจารณาเพิ่่�มการรัักษาตามอาการต่่างๆ เช่่น การให้้สาร น้้ำ การเจาะระบายน้้ำในช่่องท้้อง ยาต้้านการอาเจีียน และควรคำนึึงถึึงภาวะ โภชนาการของแมวด้ว้ย โดยหากแมวมีอากาีรเบื่่�ออาหารมาเป็็นระยะเวลานาน อาจมีีความจำเป็็นในการใส่่ท่่อ nasoesophageal หรืือ esophagostomy tube โดยอาจวางแผนใส่่ท่่อ esophagostomy tube เวลาเดีียวกัับที่่�วางยาสลบเพื่่�อ ทำ liver biopsy เป็็นต้้น VETPRIMA BOOK 2024 33
การติิดตามการตอบสนองต่่อการรัักษาประเมิินจากอาการที่่�ดีีขึ้้�น การพบค่่า เอนไซม์ตั์ ับและ bilirubin ที่่�ลดลงกลัับเข้้าสู่่ภาวะปกติิ การพยากรณ์์โรคมีคีวามหลากหลาย ขึ้้�นกัับระยะเวลาที่่�แมวเป็็นโรคและขึ้้�นกัับว่่าแมวมีีโรคใดร่่วมด้้วยบ้้าง โดยแมวบางตััวอาจ ไม่่หายขาดหรืือมีีความจำเป็็นต้้องได้้รัับยา prednisolone ในระดัับต่่ำอยู่่ตลอดเวลาและ/ หรืือยา UDCA ตลอดชีีวิิต Chronic cholangitis ที่่�เกิิดจากการติิดพยาธิิใบไม้้ในตัับ เกิิดจากการติิดพยาธิิใบไม้้ในตัับ (Platynosomum spp) พบการติิดพยาธิิใบไม้้ ในตัับมากในแมวเลี้้�ยงปล่่อย โดยแมวได้้รัับตััวอ่่อนของพยาธิิใบไม้้ในตัับจากการกิินสััตว์์ ครึ่่�งบกครึ่่�งน้้ำ (เช่่น กบ และคางคก) สััตว์์เลื้้�อยคลานจำพวก lizards (เช่่น กิ้้�งก่่า ตุ๊๊�กแก จิ้้�งจก) นอกจากนี้้�ยัังมีีรายงานว่่าแมวสามารถติิดพยาธิิใบไม้้ในตัับจากแมลงสาบหรืือหนูู ได้้ด้้วย ตััวเต็็มวััยของพยาธิิใบไม้้ในตัับอาศััยอยู่่ในท่่อน้้ำดีีภายในตัับเป็็นส่่วนใหญ่่ และ ส่่วนน้้อยอยู่่ในถุุงน้้ำดีีของแมวซึ่่�งทำให้้เกิิดการอัักเสบของท่่อน้้ำดีีขึ้้�น หากการติิดพยาธิิ ใบไม้้ในตัับมีีความรุุนแรงมากอาจทำให้้เกิิดการอุุดตัันของท่่อน้้ำดีีได้้ (extrahepatic bile duct obstruction) อาการ ผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการและภาพวิินิิจฉััย อาการของโรคขึ้้�นอยู่่กัับจำนวนพยาธิิ ระยะเวลาที่่�ติิด และการตอบสนองของระบบ ภูมิู คุ้้มกั ิ ันต่่อพยาธิิ แมวอาจไม่่แสดงอาการใดๆ หรืือมีอากาีร อาเจีียน ซึึม เบื่่�ออาหาร ท้้อง เสีีย น้้ำหนัักตัวลัดลง ตัวัเหลืือง จากตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการอาจพบ eosinophilia หรืือไม่่พบก็็ได้้ และพบค่่า เอนไซม์์ตัับสููงขึ้้�นคล้้ายคลึึงกัับ cholangitis จากสาเหตุุอื่่�นๆ การอััลตร้้าซาวด์์ช่่องท้้องอาจพบท่่อน้้ำดีีทั้้�งในตัับและนอกตัับขยายขนาดหรืือ บิิดเบี้้�ยว ตัับโต เนื้้�อตัับมีีลัักษณะ hyperechoic และ heterogeneous การวิินิิจฉััยโรค การยืืนยัันโรคทำได้้โดยการตรวจอุุจจาระด้้วยวิิธีี formalin-ether sedimentation technique เพื่่�อตรวจหาไข่่พยาธิิ ซึ่่�งมีีรููปร่่างกลมรีี เปลืือกหนา สีีน้้ำตาลทองและมีี operculum อาจพบไข่่พยาธิิในน้้ำดีี หรืืออาจพบตััวพยาธิิภายในท่่อน้้ำดีีจากการตรวจชิ้้�นเนื้้�อ ทางพยาธิิวิิทยาก็็ได้้ 34 VETPRIMA BOOK 2024
การรัักษา • praziquantel ในขนาด 20-30 mg/kg PO q24h เป็็นเวลา 3-5 วััน และอาจจะ ต้้องมีีการถ่่ายพยาธิิซ้้ำทุุก 12 สััปดาห์์ • ยาบำรุุงตัับ ได้้แก่่ SAMe, silybin, vitamin E • ในกรณีีที่่�มีีการอุุดตัันของท่่อน้้ำดีีอย่่างสมบููรณ์์ ควรทำการผ่่าตััดเพื่่�อแก้้ไข อาการอุุดตััน • หากการอัักเสบรุุนแรงอาจพิิจารณาให้้ยากลุ่่ม corticosteroids และ UDCA ร่่วมด้้วย โดยสรุุปหากสััตวแพทย์์ตรวจพบว่่าแมวมีีค่่าเอนไซม์์ตัับสููงขึ้้�นและสงสััยโรคตัับ และทางเดิินน้้ำดีี สััตวแพทย์์ควรทำการ rule out โรคพยาธิิใบไม้้ในตัับออกก่่อนเป็็นอัันดัับ แรกเนื่่�องจากสามารถทำได้ง่้่ายและราคาไม่่แพง หรืือพิิจารณาให้้ยา praziquantel เลย โดย อาการ ผลเลืือดและผลอััลตร้้าซาวด์์อาจไม่่ได้้ช่่วยในการวิินิิจฉััยโรคตัับและทางเดิินน้้ำดีี ในแมวได้้ในทุุกกรณีีส่ว่ นใหญ่่มัักมีคีวามจำเป็็นต้้องได้รั้ับการวินิิจฉััยโรคด้ว้ยการตรวจทาง พยาธิิวิิทยาจากเนื้้�อเยื่่�อตัับและ/หรืือร่่วมกัับการเพาะเชื้้�อแบคทีีเรีียจากน้้ำดีีซึ่่�งแมวอาจมีี สภาพไม่่พร้้อมกัับการวางยาสลบเพื่่�อทำการเก็็บตัวัอย่่างหรืือเจ้้าของปฏิิเสธการวินิิจฉััยต่่อ ในกรณีีนี้้� สััตวแพทย์ส์ามารถพิิจารณารัักษาตามอาการร่วมกั่ ับการให้้ยาบำรุุงตัับอย่่างต่่อ เนื่่�องในระหว่่างรอการวิินิิจฉััยโรคเพิ่่�มเติิม หากแมวมีีอาการคงที่่�และพร้้อมกัับการวางยา สลบ ควรพิิจารณาวินิิจฉััยยืืนยัันโรคด้ว้ยการเก็็บชิ้้�นเนื้้�อตัับเพื่่�อให้้การรัักษามีีประสิทิธิิภาพ มากที่่�สุุด VETPRIMA BOOK 2024 35
Reference Bayton WA, Westgarth C, Scase T, Price DJ, Bexfield NH. Histopathological frequency of feline hepatobiliary disease in the UK. J Small Anim Pract. 2018 Jul;59(7):404-410. Boland L, Beatty J. Feline Cholangitis. Vet Clin Small Anim. 2017;47:703–724 Center SA. Randolph JF. Warner KL. Flanders JA. Harvey HJ. Clinical features, concurrent disorders, and survival time in cats with suppurative cholangitis-cholangiohepatitis syndrome. J Am Vet Med Assoc. 2022 Jan 14;260(2):212-227 Clark JEC, Haddad JL, Brown DC, Morgan MJ, Winkle TJV, Rondeau MP. Feline cholangitis: a necropsy study of 44 cats (1986-2008). J Feline Med Surg. 2011;Aug;13(8):570-6. Gagne JM, Weiss DJ, Armstrong, PJ. Histopathologic evaluation of feline inflammatory liver disease. Veterinary Pathology. 1996;33:521-526. Jaffey JA. Feline cholangitis/cholangiohepatitis complex – what have we learned? J Small Anim Pract. 2022 Aug;63(8):573-589. Rothuizen J. Liver. In: Steiner J. Small Animal Gastroenterology. Hannover, Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co; 2008. Washabau RJ. Liver. In: Washabau RJ, Day MJ. Canine and Feline Gastroenterology. St. Louis, Missouri, Elsevier Saunders; 2013. 36 VETPRIMA BOOK 2024
ACVIM consensus statement on feline pancreatitis ในอดีีตโรคตัับอ่่อนอัักเสบถืือว่่าพบได้้น้้อยในแมวแต่่ปััจจุุบัันมีีหลัักฐานบ่่งชี้้�ว่่า โรคนี้้�พบได้้บ่่อยเช่่นเดีียวกัับในมนุุษย์์และในสุุนััข Etiology (สาเหตุุการเกิิดโรค) โรคตัับอ่่อนอัักเสบในแมวไม่่เกี่่�ยวข้้องกัับอายุุ เพศหรืือสายพัันธุ์์ นอกจากนี้้ยั� ังไม่่ พบความสััมพัันธ์์ของการเกิิดโรคกัับ body condition score(BCS) และ dietary indiscretio n(การที่่�สััตว์์เลี้้�ยงกิินสิ่่�งที่่�ไม่พึึ่งประสงค์์ เช่่น คุ้้ยขยะกิิน, เลีียพื้้�น เป็็นต้้น) รวมถึึงประวัติัิการ ใช้้ยา(drug history) > 95% ของตัับอ่่อนอัักเสบในแมวคืือไม่่ทราบสาเหตุุ (idiopathic and cannot identified specific cause) ตัับอ่่อนอัักเสบในแมวมีีความสััมพัันธ์์กัับการพบ concurrent disease เช่่น diabetes mellitus, chronic enteropathies, hepatic lipidosis, cholangitis, nephritis, immune-mediated hemolytic anemia (IMHA) แม้้ว่่าจะพบเคสตัับอ่่อนอัักเสบ ในแมวที่่�มีีการติิดเชื้้�อหลายชนิิดรวมถึึงการติิดปรสิิต เช่่น Toxoplasma gondii, Eurytrema procyonis, Amphimerus pseudofelineus และเชื้้�อไวรััส เช่่น coronavirus, parvovirus, herpesvirus, calicivirus (แต่่ก็็ยัังเป็็น rare cause) Local and systemic inflammation ensues in acute pancreatitis, which is independent of trypsin activation, but dependent on ongoing stimulation of the NFKB pathway.ที่่�มา : Forman, Marnin A., et al. “ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats.” Journal of Veterinary Internal Medicine 35.2 (2021): 703-723. VETPRIMA BOOK 2024 39
Clinical signs Lethargy 51-100 % Partial/complete anorexia 62-97 % Vomiting 35-52 % Weight loss 30-47 % Diarrhea 11-38 % Dyspnea 6-20 % Physical examination finding Dehydration 37-92 % Hypothermia 39-68 % Icterus 6-37 % Apparent abdominal pain 10-30 % Hyperthermia/Fever 7-26 % Abdominal mass/ 4-23 % Cranial abdominal organomegaly The pathophysiological mechanisms relevant for chronic pancreatitis that occur independently of trypsin activation and acute pancreatitis. ที่่�มา : Forman, Marnin A., et al. “ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats.” Journal of Veterinary Internal Medicine 35.2 (2021): 703-723. 40 VETPRIMA BOOK 2024
Diagnosis of Feline Acute Pancreatitis 1. การตรวจร่่างกายและการตรวจทางห้้องปฎิิบััติิการ เช่่น การตรวจCBC 2. การตรวจทาง immunoassay เพื่่�อวััดระดัับของ canine pancreatic lipase เช่่น Spec cPL 3. การใช้้ Imaging เช่่น Abdominal ultrasound และ Computed tomography เป็็นต้้น 4. การตรวจทางพยาธิิวิิทยา (Pancreatic cytology and histopathology) 5. ปััจจุุบัันมีีการตรวจวิิธีีอื่่�นๆที่่�สามารถนำมาประกอบการวิินิิจฉััยได้้ เช่่น endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), magnetic resonance cholan-giopancreatography (MRCP) หรืือ contrast-enhanced computed tomography (CECT) เป็็นต้้น Pancreatic aspirate from a cat. Modified Wright’s stain. 50× magnification. There is a cluster of acinar cells (arrow) surrounded by erythrocytes and many non-degenerate neutrophils (arrowheads), consistent with suppurative pancreatic inflammation. ที่่�มา : Forman, Marnin A., et al. “ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats.” Journal of Veterinary Internal Medicine 35.2 (2021): 703-723. VETPRIMA BOOK 2024 41
Diagnostic Imaging Ultrasonography in Feline Pancreatitis • ลัักษณะขอ งตัับอ่่อนที่่�ปกติิจากภาพอัลัตราซาวด์์ คืือ isoechoic or hypoechoic compared to surrounding mesentery and similar echogenicity to the liver • ในแมวตัับอ่่อน lobe ซ้้าย หาง่่ายกว่่า lobe ขวา • ในสุุนััขตัับอ่่อน lobe ขวาหาง่่ายกว่่า lobe ซ้้าย • ตัับอ่่อน lobe ซ้้าย อยู่่ระหว่่าง กระเพาะอาหาร กัับ cranial border of transverse colon • ตัับอ่่อน lobe ซ้้ายของแมวมีีความหนาปกติิ คืือ 5 - 9 mm ส่่วน lobe ขวามีีขนาด 3 - 6 mm (lobe ขวามีีขนาดเล็็กและหายากกว่่า) • Pancreatic duct ในแมวอายุุน้้อยกว่่า 10 ปีี มีีขนาด diameter อยู่่ระหว่่าง 0.8 +/- 0.25 mm และในแมวอายุุมากกว่่า 10 ปีี มีีขนาด diameter อยู่่ระหว่่าง 1.2 +/- 0.4 mm ( ranging from 0.5 - 2.5 mm) Pancreatic duct diameter 1.9 mm at LT. pancreatic limb and surrounded by hyperechoic fat in cat with acute pancreatitis, Wittawa s S. • ภาพอััลตราซาวด์์ในแมวที่่�เป็็น acute pancreatitis อาจไม่่ชััดเจนหรืืออาจพบ ลัักษณะดัังนี้้� : pancreatic enlargement, hyperechoic surrounding mesentery, focal abdominal effusion และ duodenum distended or corrugation • มีีรายงานเกี่่�ยวกัับ sensitivity จากลัักษณะที่่�พบข้้างต้้นสำหรัับการวินิิจฉััย feline acute pancreatitis โดยมีี sensitivity อยู่่ที่่� 11% ถึึง 67% • ส่่วนลัักษณะภาพอััลตราซาวด์์ในราย chronic pancreatitis in cats ยัังไม่่เป็็น ที่่�ยอมรัับ อาจพบลัักษณะ ดัังนี้้� : hyperechoic or mixed echoic pancreas, dilated common bile duct, enlarged pancreas, irregular pancreatic margins 42 VETPRIMA BOOK 2024
• U/S is a poor diagnostic tool for chronic pancreatitis • สามารถพบ Pancreatic nodular hyperplasia เป็็น incidental finding ในแมว แก่่ได้้ • มีีการ overlap กัันของภาพอััลตราซาวด์์ระหว่่าง pancreatitis, benign nod ules, malignant LT. Pancreatic limb thickness 1.0 cm, pancreatic duct diameter 0.9 mm and surrounded by hyperechoic fat in cat with acute pancreatitis, Wittawas S. RT. Pancreatic limb thickness 0.78 - 0.85 cm and surrounded by hyperechoic fat in cat with acute pancreatitis, Wittawas S. VETPRIMA BOOK 2024 43
Management of Acute Pancreatitis Fluid therapy • lactated Ringer’s or similar solution (acetate Ringer’s) often the first choice (further study is need to determine the ideal fluid of choice for acute pancreatitis) Antiemetic and gastrointestinal prokinetics • Drug of choice คืือ Maropitant : นอกจากฤทธิ์์�ต้้านการอาเจีียน (vomiting and nausea) แล้้วยัังช่่วยลดปวด(visceral analgesia) และลดการอัักเสบ (anti-inflammatory) • Ondansetron สามารถให้ร่้วมกั่ ับ maropitant ได้้เพราะออกฤทธิ์์�คนละ pathway • cisapride เป็็น PO prokinetic in cats : treatments of choice for delayed gastric emptying • important to minimize fluid and electrolyte losses and decrease the potential for regurgitation and 2nd esophagitis Pain management • Drug of choice : opioids • Buprenorphine is “ adequate for most cats “ • Methadone or fentanyl : analgesic of choice for severe pain in cats • PO analgesia for out patient : buprenorphine/ maropitant/ tramadol, gabapentin (or combination) Appetite stimulants • Drug of choice : mirtazapine and capromorelin • mirtazapine ยัังมีีฤทธิ์์�ลดการอาเจีียนได้้ด้้วย • Mirtazapine transdermal ointment (topically, inner pinna) dose ที่่�ใช้้คืือ 2 mg/cat ทุุก 24 ชั่่�วโมงเป็็นระยะเวลา 14 วััน • capromorelin ได้้รัับ US FDA approved ใช้้สำหรัับกระตุ้้นความอยากอาหาร ในแมว CKD และสามารถใช้้ในราย pancreatitis ได้้ด้้วย 44 VETPRIMA BOOK 2024
Nutrition • การเริ่่ม�ให้กิ้ินอาหารในระยะแรก (Early enteral nutrition) ให้้ผลการรัักษาที่่�ดีีกว่่า • อาหารที่่�เหมาะสมในแมวที่่�เป็็นตัับอ่่อนอัักเสบควรเป็็นอาหารที่่�มีีอััตรการย่่อย ได้้สููง (highly digestible) • แมวมีคีวามต้้องการโปรตีีนในระดัับที่่�สููงกว่่าสุนัุัข เพราะฉะนั้้�นอาหารโปรตีีนสููง จึึงจำเป็็นกัับแมวที่่�ป่่วย อาหารโปรตีีนสููงช่่วยป้้องกัันการเกิิด muscle catabolism ในช่่วงที่่�แมวป่่วยและไม่่กิินอาหาร • แมวที่่�เป็็นตัับอ่่อนอัักเสบไม่่มีีความจำเป็็นต้้องจำกััดระดัับไขมัันในอาหาร เพราะปััจจุุบัันยัังไม่่พบความสััมพัันธ์์ของการเกิิดตัับอ่่อนอัักเสบกัับอาหาร ไข มัันสููงในแมว • หรืือพิิจารณาอาหารตามความเหมาะสมกัับการพบ concurrent disease เช่่น พบ concurrent FRE / IBD ร่่วมกัับ acute pancreatitis เป็็นต้้น Others treatments for cats with acute pancreatitis Antibiotics • ในคนไม่่แนะนำให้้ใช้้ยาปฎิิชีีวนะในผู้้ป่่วยตัับอ่่อนอัักเสบ (แม้้จะสงสััยว่่ามีีการ ติิดเชื้้�อก็็ตาม) • ในทางสััตวแพทย์์ ยาปฎิิชีีวนะไม่่แนะนำในราย uncomplicated pancreatitis • อาจให้้ broad-spectrum antibiotic ในรายที่่�สงสััยการติิดเชื้้�อหรืือได้รั้ับการยืืนยััน แล้้ว เช่่น pancreatic abscess, infected necrotic tissue เป็็นต้้น • การติิดเชื้้�อแบคทีีเรีียสามารถเกิิดได้้จาก concurrent disease เช่่น cholangitis, aspiration pneumonia • แต่่ consensus panel ไม่่แนะนำให้้ใช้้ยาปฎิิชีีวนะในแมวที่่�เป็็นตัับอ่่อนอัักเสบ แม้้จะสงสััยว่่ามีีการติิดเชื้้�อก็็ตาม (concerned เรื่่�อง adverse effects จากยา และ multidrug resistance) Corticosteroid • การศึึกษาในปััจจุุบัันพบว่่าการใช้้ glucocorticoids in acute pancreatitis ในคน และในสุุนััขให้้ผลการรัักษาเป็็นที่่�น่่าพอใจแต่่ในแมวยัังไม่่มีีการศึึกษาในเรื่่�องนี้้� • การใช้้ glucocorticoids ในแมวที่่�เป็็น pancreatitis ต้้องระวััง adverse effect ของโรคที่่�มีีความเสี่่�ยงอยู่่แล้้ว เช่่น โรคเบาหวาน VETPRIMA BOOK 2024 45
Duodenum (D) and duodenal limb of the pancreas (P) in a cat with chronic pancreatitis and nodular regeneration of the exocrine pancreas; the entire parenchyma is composed of regenerative nodules. ที่่�มา : https://todaysveterinarypractice.com/hepatology/current-issue-feline-acute-pancreatitis/ บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล อ้้างอิิงข้้อมููล Forman, Marnin A., et al. “ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats.” Journal of Veterinary Internal Medicine 35.2 (2021): 703-723. ensen, K. B., & Chan, D. L. (2014). Nutritional management of acute pancreatitis in dogs and cats. Journal of veterinary emergency and critical care, 24(3), 240- 250. Armstrong, P. J., & Williams, D. A. (2012). Pancreatitis in cats. Topics in companion animal medicine, 27(3), 140-147. 46 VETPRIMA BOOK 2024