Acute Diarrhea in a Young Cat : A Key Nutritional Factors in FPV ประวััติิ ลููกแมว อายุุ 6 เดืือน เพศผู้้ domestic shorthair มีีอาการอาเจีียนเฉีียบพลััน ถ่่ายเหลว เป็็นน้้ำ เบื่่�ออาหารและอ่่อนแรง โดยแมวเป็็นลููกแมวจรที่่�อาศััยอยู่่ในโรงสีีมาประมาณ 2 เดืือนแล้้ว ไม่่มีีประวััติิการทำวััคซีีน เจ้้าของกัังวลว่่า ลููกแมวถููกวางยาเบื่่�อมา แต่่สุุนััขและ ม้้าหลายตััวที่่�อยู่่ภายในบริิเวณนั้้�น ไม่่แสดงอาการป่่วยใดๆ ประวััติิการกิินอาหารที่่�ผ่่านมา ลููกแมวกิินอาหารเม็็ดสำหรัับลููกแมว โดยมีอาหาีรและน้้ำวางไว้้ให้้ภายในโรงสีี ตลอดเวลา นอกจากนี้้ลู�ูกแมวมีโอกา ีสสััมผัสกัับอาหารของสััตว์อื่่์ �นๆ เช่่น อาหารเม็็ดสำหรัับสุนัุัขและ อาหารม้้า แต่่เจ้้าของไม่่เห็็นว่่า ลููกแมวไปกิินอาหารของสััตว์์เหล่่านั้้�น Physical examination: Body weight 2.5 kg, Body condition score (BCS) 2/5, Depression, Dehydration, Excessive amounts of fluid and gas were palpable in the intestinal tract. Abdominal palpation stimulated vomiting; the vomitus was clear fluid with flecks of blood Laboratory result: • ตรวจไม่่พบพยาธิิภายในทางเดิินอาหาร (Fecal flotation: Negative) • Complete blood count (CBC) พบภาวะ leukopenia • Serum biochemistry profile มีีค่่าปกติิยกเว้้นค่่าที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับกัับภาวะ dehydrate Tentative diagnosis: Panleukopenia จาก Feline parvovirus infection (FPV) Treatment: ให้้สารน้้ำทางหลอดเลืือดดำ เพื่่�อแก้้ไขภาวะขาดน้้ำ และให้้ยาปฏิิชีีวนะ จากนั้้�นลููกแมวมีี อาการดีีขึ้้�นภายใน 2-3 วััน ไม่่มีอากาีรอาเจีียน จำนวนเม็็ดเลืือดขาวกลัับมาอยู่่ในช่ว่ งเป็็น ปกติิ แต่่อุุจจาระยัังเหลวลัักษณะคล้้ายยาสีีฟัันและมีีปริิมาณมาก เบื้้�องต้้นลููกแมวเริ่่�มกิิน น้้ำได้้และค่่อยๆให้้อาหารสููตรฟื้้�นฟููในปริิมาณทีีละน้้อย VETPRIMA BOOK 2024 49
Case discussion: 1.การติิดเชื้้�อ parvovirus ในแมว จะมีีการทำลาย crypt cells ของลำไส้้เล็็ก ส่่วน jejunum และ ileum ทำให้้ villi หดสั้้�นลง ส่่งผลให้้มีีการดููดซึึมสารอาหาร ผิิดปกติิไป (malabsorption) ซึ่่�ง villi จะสามารถกลัับมาเจริิญเติิบโตได้้อย่่าง รวดเร็็วและมีีการสร้้าง crypt cells ขึ้้�นมาใหม่่ หลัังจากรัักษาการติิดเชื้้�อไวรััส แล้้วอย่่างไรก็็ตามแมวบางตััวอาจมีีระยะเวลาพัักฟื้้�นจากอาการลำไส้้อัักเสบ เรื้้�อรัังและท้้องเสีียที่่�ยาวนาน เนื่่�องจาก villi ฟื้้�นตััวช้้าหรืือมีีการติิดเชื้้�อไวรััส ชนิิดอื่่�น แบคทีีเรีียและ/หรืือปรสิิตร่วมด้่ว้ยโดยอาหารที่่�จะช่ว่ย recovery แมว เหล่่านี้้� แนะนำเป็็นอาหารสููตรระยะพัักฟื้้�นที่่�มีีปริิมาณไขมัันสููง (29% ของ วััตถุุแห้้ง(DM)) สำหรัับฟื้้�นฟููระบบทางเดิินอาหารของแมว 2.ปจจััยทางโภชนาการที่่�สำคััญสำหรัับแมวป่่วยด้้วยโรคลำไส้้อัักเสบที่่�มีีการติิด เชื้้�อ (Key Nutritional Factors in FPV) ได้้แก่่ น้้ำ อิิเล็็กโทรไลต์์ ไขมััน พลัังงาน ไฟเบอร์์ และอััตราการย่่อยได้้ 2.1 น้้ำจััดเป็็นสิ่่�งที่่�สำคัญั ที่่�สุุดสำหรัับสััตว์์ที่่�มีอากาีรอาเจีียนหรืือท้้อง เสีียเฉีียบพลััน เพื่่�อชดเชยภาวะขาดน้้ำจากการสููญเสีียของเหลวภายใน ร่่างกาย ที่่�มากเกิินไป สััตว์์ที่่�มีภาีวะขาดน้้ำอย่่างรุุนแรงแนะนำให้้ให้ส้ารน้้ำเข้้าทางหลอด เลืือดดำ ส่ว่นการให้น้้ ้ำทางปากจะแนะนำสำหรัับแมวที่่�มีภาีวะขาดน้้ำเพีียงเล็็ก น้้อยหรืือ maintain น้้ำของร่่างกาย 2.2 สััตว์์ที่่�มีีอาการอาเจีียนหรืือท้้องเสีียเฉีียบพลัันมัักพบว่่ามีี ภาวะ โพแทสเซีียมและคลอเรสเตอรอลในเลืือดต่่ำ ร่่วมกัับภาวะโซเดีียมในเลืือดสููง หรืือต่่ำก็็ได้้ ซึ่่�งความผิิดปกติิของอิิเล็็กโทรไลต์์เหล่่านี้้�ควรแก้้ไขใน เบื้้�องต้้นด้้วยการให้้สารน้้ำเข้้าทางหลอดเลืือดดำ นอกจากนี้้�อาหาร สำหรัับแมวที่่�ป่่วยด้้วย acute gastroenteritis นี้้�ควรมีีปริิมาณโซเดีียม คลอไรด์์ และโพแทสเซีียมในอาหารที่่�สููงกว่่าความต้้องการขั้้�นต่่ำสำหรัับลููกแมวและแมว โตเต็็มวััย 2.3 ไขมัันจััดว่่าเป็็นแหล่่งพลัังงานหลััก โดยในอาหารที่่�มีีไขมัันสููงจะ ช่่วยให้้แมวกิินอาหารปริิมาณเพีียงเล็็กน้้อยก็็ตรงกัับความต้้องการพลัังงานใน แต่ล่ะวัันของแมว (DER) ซึ่่�งเป็็นสิ่่�งสำคัญสั ำหรัับสััตว์์ที่่�ป่ว่ยด้ว้ยโรคระบบทางเดิิน อาหารที่่�ต้้องจำกััดปริมิาณอาหารจึึงจะช่ว่ยคุมุอาการทางคลิินิิกได้้ นอกจากนี้้� ไขมัันยัังช่่วยเพิ่่�มความน่่ากิินของอาหาร ดัังนั้้�น อาหารสำหรัับแมวที่่�ป่ว่ยด้ว้ย acute gastroenteritis ควรมีีไขมัันในปริิมาณปานกลาง (15-25% ของวััตถุุแห้้ง) 50 VETPRIMA BOOK 2024
2.4 ในแมวที่่�ป่ว่ยด้ว้ย acute gastroenteritis ต้้องการเยื่่�อใยในอาหาร แบบผสม (both soluble and insoluble) เพีียงเล็็กน้้อย (≤5% ของวััตถุุแห้้ง) ร่่วม กัับอาหารที่่�ย่่อยง่่าย (high digestible diet) 2.5 อาหารที่่�ให้้แก่่แมวป่่วยจำเป็็นต้้องมีีอััตราการย่่อยได้้ของสาร อาหารในระดัับสููง (ไขมัันและคาร์์โบไฮเดรตที่่�ย่่อยง่่าย ไขมัันต้้องมีีอััตราการ ย่่อยได้้ไม่่ต่่ำกว่่า 90% และโปรตีีนต้้องไม่่ต่่ำกว่่า 87%) เนื่่�องสััตว์์ป่่วยเหล่่านี้้� จะมีีการย่่อยและการดููดซึึมสารอาหารที่่�บกพร่่อง 3. อาหารที่่�แนะนำสำหรัับลููกแมวป่ว่ยเคสนี้้� ต้้องเป็็นอาหารที่่�มีีระดัับสารอาหาร ที่่�เหมาะสมตามปััจจััยทางโภชนาการที่่�สำคััญของลููกแมวอายุุน้้อยกว่่า 1 ปีี และมีีอััตราการย่่อยได้้ของสารอาหารที่่�สููง โดยให้้ที่่�ปริิมาณความต้้องการทาง พลัังงานต่่อวัันสำหรัับลููกแมวที่่� 2RER ซึ่่�งจำเป็็นต้้องแบ่่งเป็็น มื้้�ออาหารเล็็กๆ และบ่่อยครั้้�ง หลัังจากนั้้�น หากอาการของลููกแมวดีีขึ้้�นตามลำดัับแล้้ว สามารถ เปลี่่�ยนกลัับไปเป็็นอาหารเม็็ดสำหรัับลููกแมวได้้ ที่่�มา Pollock RVH, Postorino NC. Feline panleukopenia and other enteric viral diseases. In: Sherding RG, ed. The Cat: Diseases and Clinical Management, 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1994; 479-487. Hand, M.S., Thatcher, C.D., Remillard, R.L., Roudebush, P. & Novotny, B.J., 2011. Small Animal Clinical Nutrition. 5th Edition, Mark Morris Institute VETPRIMA BOOK 2024 51
52 VETPRIMA BOOK 2024
Part II : Canine Gastrointestinal Diseases
Canine chronic enteropathy Canine chronic enteropathy หรืือ Chronic inflammatory enteropathy (CIE) คืือภาวะที่่�สุุนััขมีีอาการของโรคระบบทางเดิินอาหารเรื้้�อรัังนานมากกว่่า 3 สััปดาห์์ขึ้้�นไป โดยอาการที่่�พบในสุุนััข CIE ได้้แก่่ ท้้องเสีีย อาเจีียน น้้ำหนัักลดและความอยากอาหาร ลดลง CIE เป็็นการตอบสนองทางภููมิิคุ้้มกัันที่่�มากผิิดปกติิและเกี่่�ยวข้้องกัับหลายๆ ปััจจััย ทั้้�งความผิิดปกติิของระบบภููมิิคุ้้มกััน (innate and adaptive immunity) ซึ่่�งส่่งผลให้้ เกิิดความผิิดปกติิของ mucosal immunityและสััมพัันธ์กั์ ับปััจจััยแวดล้้อมต่่างๆ เช่่น อาหาร / gut microbiota ในสายพัันธุ์์ที่่�มีีความไวต่่อการเกิิดโรค Prevalence and subclassification • CIE สามารถวิินิิจฉััยได้้จากอาการทางคลิินิิก, ผลตรวจทางพยาธิิวิิทยาและการ ตััดสาเหตุุอื่่�นๆที่่�ไม่่ใช่่ออกไป (exclusion of other underlying causes) • ความชุุกของ CIE ยัังไม่่เป็็นที่่�ทราบแน่่ชััดแต่่คาดว่่ามากกว่่า 20 - 30% ของ สุุนััขที่่�มีีอาการอาเจีียน/ท้้องเสีียและสามารถพบ CIE ได้้ในสุุนััขทุุกสายพัันธุ์์ Complex disease pathogenesis in canine chronic inflammatory enteropathy (CIE). ที่่�มา : Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy— Current state-of-the-art and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. VETPRIMA BOOK 2024 57
Mucosal immunity and gut microbiota in dogs with chronic enteropathy. ที่่�มา : Eissa, N., Kittana, H., Gomes-Neto, J. C., & Hussein, H. (2019). Mucosal immunity and gut microbiota in dogs with chronic enteropathy. Research in veterinary science, 122, 156-164. Mucosal abnormalities used in calculation of the simple endoscopic score. (A) Gastric granularity, (B) duodenal erosions, (C) duodenal granularity, (D) ileal erosions, (E) colonic granularity, and (F) lymphangiectasia, duodenum ที่่�มา : Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy—Current state-of-theart and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. 58 VETPRIMA BOOK 2024
Frequencies of the different subgroups of chronic inflammatory enteropathies in dogs. ARE, antibiotic-responsive enteropathy (idiopathic intestinal dysbiosis); NR, non-responsive; NRE, NR enteropathy. ที่่�มา : Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy— Current state-of-the-art and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. ปััจจุบัุัน CIE ถููก subclassified โดยใช้้การตอบสนองต่่อการรัักษา ได้้ 4 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. Food-responsive enteropathy (FRE) 2. Antibiotic-responsive enteropathy (ARE) 3. Steroid-responsive (SRE) or immunosuppressant-responsive enteropathy (IRE) 4. Non-responsive enteropathy (NRE) Food-responsive enteropathy (FRE) สุุนััขที่่�มีีภาวะ Chronic inflammatory enteropathy (CIE) จะจััดอยู่่ในกลุ่่มนี้้� เมื่่�ออาการของโรคดีีขึ้้�นหรืือหายได้้เมื่่�อมีีปรัับเปลี่่�ยนอาหารที่่�แนะนำให้้ภายในช่่วง 2 - 4 สััปดาห์์ จากการทำ elimination diet trial ด้ว้ยการให้้อาหารที่่�เป็็นโปรตีีนใหม่่ๆที่่�สุนัุัขไม่่เคย กิินมาก่่อนร่่วมกัับการจำกััดชนิิดของโปรตีีนในอาหาร (limited-ingredient novel protein) หรืือการใช้้ hydrolyzed protein diet VETPRIMA BOOK 2024 59
FRE เป็็นกลุ่่มที่่�พบมากที่่�สุุดในสุุนััข CIE (50–65% of CIE dogs) ซึ่่�งส่่วนมากจะพบใน younger dogs และพบว่่าอาการทางคลนิิกจะไม่่รุุนแรงเท่่ากัับสุุนััข CIE ใน subclass อื่่�น สุุนััขกลุ่่มนี้้�ตอบสนองที่่�ดีีในระยะยาวโดยใช้้ commercial hydrolyzed protein diet หรืือ limited- ingredient novel protein diets มีีการศึึกษาที่่�แสดงให้้เห็็นถึึงประโยชน์์ของการ ให้้อาหารโปรตีีนใหม่่ๆและจำกััดชนิิดของโปรตีีนในอาหาร (limited ingredient elimination) หรืือการใช้้ hydrolyzed protein diet ในแง่่ของ gastrointestinal microbiome และ metabolome Antibiotic-responsive enteropathy (ARE) สุุนััข CIE ที่่�จััดอยู่่ใน subclass ARE เมื่่�ออาการของโรคหายหรืือมีีการตอบ สนองที่่�ดีีขึ้้�นในระยะยาว เมื่่�อให้้ยาปฎิิชีีวนะเป็็นเวลา 2 สััปดาห์์ (metronidazole and/or tylosin) อย่่างไรก็็ตามการให้้ยาปฎิิชีีวนะสามารถส่่งผลกระทบต่่อจุุลชีีพในระบบทางเดิิน อาหาร (intestinal microbiome) และทำให้้เกิิดภาวะเชื้้�อดื้้�อยาได้้ พบว่่าส่ว่นมากของสุนัุัขที่่�ตอบสนองได้ดีีต่้ ่อยาปฎิิชีีวนะในช่ว่งแรกเมื่่�อหยุุดยาจะ พบอาการของโรคกลัับมาเป็็นอีีก ดัังนั้้�นสาเหตุุที่่�แท้้จริิงของ ARE (มีกาีรเสนอให้้เปลี่่�ยนชื่่�อ subclass นี้้�เป็็น “ idiopathic intestinal dysbiosis ”) และการใช้้ยาปฎิิชีีวนะอย่่างเหมาะ สมสำหรัับ diagnostic work-up of canine CIE ยัังคงเป็็นที่่�ถกเถีียงกัันอยู่่ Steroid-responsive (SRE) or immunosuppressant-responsive enteropathy (IRE) สุุนััขที่่�ต้้องรัักษาด้้วย steroid or immunosuppressive drugs แล้้วอาการทาง คลิินิิกหายได้้หรืือดีีขึ้้�นจะได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็น steroid-responsive (SRE) หรืือ immunosuppressant-responsive enteropathy (IRE) ซึ่่�งมัักจะเรีียกว่่า idiopathic inflammatory bowel disease (IBD) ดัังนั้้�นการประเมิินการวิินิิจฉััยสุุนััขที่่�สงสััยว่่าอาจจะเป็็น SRE/IRE จึึงมีีความซัับซ้้อนและ challenge ยาที่่�นิิยมใช้้รัักษา SRE/IRE ได้้แก่่ prednisolone หรืือ budesonide และยากดภูมิูิกลุ่่มอื่่�นๆเช่่น cyclosporine, chlorambucil, หรืือ azathioprine ( follows a top- down approach) กลุ่่ม targeted pathway-specific treatment strategies (เช่่น therapeutic monoclonal antibodies targeting pro-inflammatory cytokines [TNF-α blockers] และ integrins [integrin blockers]) เป็็นอีีกตััวเลืือกนึึงในการรัักษา SRE/IRE ในกรณีีที่่�ไม่่ 60 VETPRIMA BOOK 2024
ต้้องการใช้้ steroid แต่่ยาในกลุ่่มนี้้�ยัังไม่่มีีการศึึกษามากนัักในทางสััตวแพทย์์ ประมาณ 15–43%ของสุนัุัขในกลุ่่ม SRE/IRE ที่่�มีีการตอบสนองไม่ดี่ ีจากการรัักษาทางยาจะ ถููกจััดเข้้าไปอยู่่ในกลุ่่มที่่�ไม่่ตอบสนองต่่อการรัักษา (non-responsive enteropathy : NRE) ในอนาคตยัังรอผลการศึึกษาเพิ่่�มเติิมสำหรัับประโยนช์์ของการใช้้ยาในกลุ่่ม additional or alternative immunomodulatory treatments รวมถึึงการใช้้ probiotics (e.g., Enterococcus faecium or the highly concentrated probiotic strains found in Visbiome), prebiotics (e.g., β-1,3/1,6-D-glucan) หรืือ synbiotics, fecal microbiota transplantation (FMT) และการใช้้ stem cell therapy Retrospective study ปีี 2022 ในสุุนััข CIE จำนวน 814 ตััว (treatment outcome was classified in 72.9% of dogs) พบว่่า : • immunosuppressant-responsive (55.2%) • food-responsive (11.4%) • non-responsive (5.2%) • antibiotic-responsive (1.1%) กลุ่่ม non-responsive dogs มัักพบภาวะเหล่่านี้้� : anemia, hypoproteinemia, hypoalbuminemia, increased C-reactive protein concentrations และ ascites การศึึกษาในครั้้�งนี้้�ให้้ข้้อสัังเกตุุเกี่่�ยวกัับการพบ IRE ในสััดส่่วนที่่�มากที่่�สููงอาจ เนื่่�องมาจาก study นี้้�เป็็น retrospective study ใน large referral hospital และเคสส่่วน ใหญ่่จะผ่่าน general practice มาแล้้ว ซึ่่�งเคสที่่�ตอบสนองต่่อการทำ dietary trial ก็็มััก จะไม่่ถููก refer มา ความพยายามในการศึึกษาเกี่่�ยวกัับ CIE ในช่่วง 1 ทศวรรษที่่�ผ่่านมาทำให้้ ความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับปััจจััยหลายๆอย่่างที่่�ทำให้้เกิิด CIE เพิ่่�มมากขึ้้�นกว่่าเดิิมและความ ก้้าวหน้้าในการค้้นคว้้าวิิจััยเกี่่�ยวกัับ immunopathogenesis, microbiome, metabolome, hypovitaminoses B12 and D, and several biomarkers of inflammation ถืือเป็็นพื้้�น ฐานสำคััญในอนาคตเพื่่�อความเข้้าใจที่่�เพิ่่�มมากขึ้้�นเกี่่�ยวกัับ CIE VETPRIMA BOOK 2024 61
Diagnostic evaluation of dogs suspected with chronic inflammatory enteropathy (CIE). Selection and sequence of the individual diagnostic steps might vary and have to be tailored to the individual patient. ที่่�มา : Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy—Current state-ofthe-art and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. 62 VETPRIMA BOOK 2024
General treatment approaches to intestinal dysbiosis in dogs with CIE. ที่่�มา : Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy—Current state-of the-art and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. VETPRIMA BOOK 2024 63
Common drugs used in CE ที่่�มา : Dandrieux, J. R. S. (2016). Inflammatory bowel disease versus chronic enteropathy in dogs: are they one and the same?. Journal of Small Animal Practice, 57(11), 589-599. 64 VETPRIMA BOOK 2024
Figure1. Schematicrepresentationof the potential mechanismsunderpinning beneficialeffects of the main nonpharmacological treatment strategies in chronic inflammatory enteropathy of dogs (CIE). (A) Pre-, pro- and synbiotics: Probiotic microorganisms compete with pathogenic bacteria for adhesion sites at the level of the mucus layer or onto enterocytes (1); ferment prebiotic fibre with consequent production of postbiotics (e.g., short-chain fatty acids) (2); compete for growth substrates and produce and release essential dietary nutrients (e.g., vitamins) (3); inhibit the expansion of pathogenic microorganisms via the production of antimicrobial peptides (5); promote, together with prebiotic fibre compounds, tight-junction protein expression and strengthening of gut barrier function (6); and modulate immune responses by expanding the population of regulatory T cells (T-regs) and enhancing secretory immunoglobulin-A production (7). Additional direct mechanisms of action of prebiotics encompass blockage of pathogen adhesion by serving as ligand analogues (4) and immunoregulatory effect, exerted via the differential activation of inflammation-related receptors (8). (B) Phyto- and phycochemicals: curcumin is endowed with antibacterial activity against deleterious microbes (1) and functions as a potent anti-inflammatory compound by inhibiting nuclear factor-KB (NF-KB) (2); palmitoylethanolamide (PEA) quenches phlogistic reactions through the activation of cannabinoid (CB) receptors and peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)-α (3); fucoidan hinders inflammatory cell egression from blood vessels via P- and L-selectin blockade (4), upregulates tight-junction protein claudin-1 expression (5) and is a source of fermentable fibre (6). (C) Faecal microbiota transplant: stool transplant reinstates gut homeostasis through a direct interaction between donor and recipient intestinal microbiota (1), restores normal faecal bile acid metabolism (2) and exerts immunoregulatory effects (3). (D) Stem cells: mesenchymal stromal cells suppress the activity of different immune cells (1), transdifferentiate into enterocytes (2), hamper fibrosis (3) and intestinal epithelial cell apoptosis (4) and induce T-reg differentiation and expansion (5). ที่่�มา : Isidori, M.; Corbee, R.J.; Trabalza-Marinucci, M. Nonpharmacological Treatment Strategies for the Management of Canine Chronic Inflammatory Enteropathy—A Narrative Review. Vet. Sci. 2022, 9, 37. https:// doi.org/10.3390/vetsci9020037 VETPRIMA BOOK 2024 65
บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล Reference Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy—Current state-of-the-art and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. Holmberg, J., Pelander, L., Ljungvall, I., Harlos, C., Spillmann, T., & Häggström, J. (2022). Chronic Enteropathy in Dogs—Epidemiologic Aspects and Clinical Characteristics of Dogs Presenting at Two Swedish Animal Hospitals. Animals, 12(12), 1507. Allenspach, K., & Mochel, J. P. (2022). Current diagnostics for chronic enteropathies in dogs. Veterinary Clinical Pathology, 50, 18-28. Dandrieux, J. R. S., & Mansfield, C. S. (2019). Chronic enteropathy in canines: prevalence, impact and management strategies. Veterinary Medicine: Research and Reports, 203-214. Eissa, N., Kittana, H., Gomes-Neto, J. C., & Hussein, H. (2019). Mucosal immunity and gut microbiota in dogs with chronic enteropathy. Research in veterinary science, 122, 156-164. Dandrieux, J. R. S. (2016). Inflammatory bowel disease versus chronic enteropathy in dogs: are they one and the same?. Journal of Small Animal Practice, 57(11), 589-599. 66 VETPRIMA BOOK 2024
Chronic diarrhea in Shih-Tzu Dog : A case study ประวััติิสุุนััขพัันธุ์์ Shih Tzu อายุุ 7 ปีี เพศผู้้น้้ำหนัักตััวลดลงต่่อเนื่่�องในช่่วง 4-5 เดืือนที่่�ผ่่านมา ร่่วมกัับมีีถ่่ายเหลวและอาเจีียนเป็็นบางครั้้�ง ผลการตรวจร่่างกาย สุุนััขมีีรููปร่่างผอม BCS 2/5 , bright, alert and responsive, pink mm, normal heart and lung sound ผลการตรวจทางห้้องปฎิิบััติิการ hypoproteinemia (albumin 1.51 g/dl ) และ globulin 2.39 g/dl ส่ว่นค่่าเลืือดอย่่างอื่่�นปกติิ Fecal floatation not found intestinal parasite Ultrasonographic finding พบผนัังกระเพราะอาหาร, ลำไส้้เล็็กตั้้�งแต่่ duodenum ไปจนถึึง jejunum หนาตััวมากกว่่า ปกติิ Endoscopic findings mildly increased duodenal and jejunal mucosal granularity and friability Results of quantitative bacterial culture of the small intestine : normal Results of histopathology mild lymphocytic gastritis, duodenal and jejunal were mild to moderate lymphocyt- ic-plasmacytic enteritis The tentative diagnosis : mild inflammatory bowel disease (IBD) with protein-losing enteropathy VETPRIMA BOOK 2024 69
Key nutritional factors in Chronic small bowel diarrhea and IBD ปััจจััยทางโภชนาการที่่�สำคััญในราย Chronic small bowel diarrhea และ IBD คืือ 1.ใช้้โปรตีีนใหม่่ๆที่่�สุุนััขยัังไม่่เคยกิินและจำกััดจำนวนชนิิดของโปรตีีนใน อาหาร (limited ingredient elimination) หรืือการใช้้ hydrolyzed protein diet 2.ปริิมาณโปรตีีนในอาหารไม่่สููงเกิินไป (avoid excess protein) เพื่่�อลดปริิมาณ protein antigens ที่่�สััมผััสกัับทางเดิินอาหาร 3. หลีีกเลี่่�ยงอาหารที่่�มีีไขมัันสููง (avoid excess fat) 4. ใช้้อาหารที่่�มีีอััตราการย่่อยได้้สููง (highly digestible and low- residue diet) 5. หลีีกเลี่่�ยงอาหารที่่�มีี food additives และ biogenic amines ในปริิมาณสููง 6. ปราศจากกลููเต้้น (gluten free) Progress Notes ในเคสนี้้�ได้้มีีการปรัับเปลี่่�ยนอาหารโดยใช้้อาหาร homemade โปรตีีนจากเนื้้�อ เป็็ดกัับข้้าว ภายหลััง 4 สััปดาห์์ของการปรัับเปลี่่�ยนอาหาร ไม่่พบอาการอาเจีียน อุุจจาระ ปกติิ (fecal score 4/7) และ BCS ปรัับขึ้้�นมาเป็็น 3/5 Take home message IBD เป็็นสาเหตุุหนึ่่�งของอาการอาเจีียนและท้้องเสีียเรื้้�อรัังที่่�พบได้้บ่่อยที่่�สุุดใน สุุนััขและแมว คำว่่า IBD เป็็นคำที่่�ใช้้อธิิบายกลุ่่มอาการที่่�มีีการอัักเสบของระบบทางเดิิน อาหารและอาการทางคลิินิิกที่่�เรื้้�อรััง (inflammation of the gastrointestinal tract and persistent or recurrent GI signs) Inflammatory bowel disease(IBD)ในสุนัุัขและแมวเกี่่�ยวข้้องกัับหลายปััจจััย โดย มีีลัักษณะเฉพาะคืือทำให้้ระบบทางเดิินอาหารอัักเสบเรื้้�อรััง (chronic enteropathies) การ อัักเสบเกิิดได้้ตั้้�งแต่่ลำไส้้เล็็กไปจนถึึงลำไส้้ใหญ่่โดยมัักจะพบเซลล์์เม็็ดเลืือดขาวชนิิด lymphocytes และ plasmacytes ในชั้้�น lamina propria ของเยื่่�อบุุลำไส้้ อาจพบ eosinophils, macrophages และ neutrophils ได้้บ้้างแต่่ไม่่บ่่อยนััก ที่่�มา : Hand, M.S., Thatcher, C.D., Remillard, R.L., Roudebush, P. & Novotny, B.J., 2011. Small Animal Clinical Nutrition. 5th Edition, Mark Morris Institute 70 VETPRIMA BOOK 2024
ที่่�มา : https://todaysveterinarypractice.com/gastroenterology/inflammatory-bowel-disease-dogs-cats/ ที่่�มา : https://todaysveterinarypractice.com/gastroenterology/inflammatory-bowel-disease-dogs-cats/ VETPRIMA BOOK 2024 71
ที่่�มา : https://bidabest.ph/blogs/pet-blog/the-scoop-on-poop 72 VETPRIMA BOOK 2024
แนวทางการวิินิิจฉััย Canine acute-and chronic Gastritis โรคกระเพาะอาหารอัักเสบ (Gastritis) เป็็นกลุ่่มอาการอาเจีียนเฉีียบพลัันหรืือ เรื้้�อรัังจากการอัักเสบของเยื่่�อบุุกระเพาะอาหาร, การระคายเคืือง, การติิดเชื้้�อหรืือการ บาดเจ็็บ เช่่น จากสารเคมี,กาี รสึึกกร่่อน (erosion) หรืือแผลในกระเพาะอาหาร (ulceration) ทำให้้มีีการหลั่่�งกรดในกระเพาะอาหารเพิ่่�มขึ้้�นและมีีการทำงานของผนัังกระเพาะอาหาร บกพร่่อง จนเกิิดการอัักเสบ จากนั้้�นเกิิดกลไกไปที่่� vagal และ sympathetic nerve ไปที่่� สมองส่ว่น medulla oblongata กระตุ้้นให้้เกิิดการอาเจีียน โดย Gastritis สามารถแบ่่งออก เป็็น 2 แบบหลัักๆ คืือ Acute Gastritis จะพบอาการอาเจีียนแบบเฉีียบพลัันจากการอัักเสบของเยื่่�อบุุกระเพาะอาหาร จากสาเหตุุดัังนี้้� 1. การบริิโภคอาหารที่่�ผิิดปกติิ เช่่น การกิินสิ่่�งแปลกปลอม, อาหารที่่�เน่่าเสีีย หรืืออาหารที่่�มีีการปนเปื้้�อน 2. การกิินยาหรืือสารพิิษ เช่่น antibiotics, NSAIDs, corticosteroids, พืืชบาง ชนิิดหรืือสารเคมีี 3. โรคทางระบบ เช่่น pancreatitis, uremic gastropathy, hypoadrenocorticism 4. พยาธิิในทางเดิินอาหาร เช่่น Physaloptera sp (สุนัุัขและแมว), Ollulanus sp (แมว) 5. การติิดเชื้้�อไวรััส เช่่น canine parvovirus, feline panleukopenia ในราย acute gastritis จะพบลัักษณะของการอาเจีียนที่่�มีีน้้ำดีี, อาหาร, ฟอง(- froth), เลืือด(สดหรืือย่่อยแล้ว้) หรืือสิ่่�งที่่�กิินเข้้าไป ซึ่่�งอาการแสดงทางคลิินิิกขึ้้�นอยู่่กัับความ รุุนแรงและความถี่่�ของการอาเจีียน การวินิิจฉััย อาศััยการซัักประวัติัิอย่่างละเอีียด ผลตรวจทางคลิินิิก ภาพถ่่ายทาง รัังสีี (x-ray) หรืือ ultrasound การรัักษาเบื้้�องต้้นตามอาการและควรทำการตรวจวิินิิจฉััย เพิ่่�มเติิมในรายที่่�กิินวััตถุุแปลกปลอมหรืือสารพิิษเข้้าไป VETPRIMA BOOK 2024 75
ที่่�มา https://www.bigdogpetfoods.com/guides/signs-of-an-unhealthy-digestive-system-in-dogs Endoscopic images of gastritis in dogs. a, b reflux gastritis, c erythematous gastritis, d hypertrophic gastritis, e gastritis with flat erosions, f gastritis with raised erosions. ที่่�มา : Spuzak, J., Jankowski, M., Kubiak, K., Gliń�ska-Suchocka, K., & Ciaputa, R. (2020). A modified Sydney system for the diagnosis of chronic gastritis in dogs. Acta Veterinaria Scandinavica, 62, 1-11. 76 VETPRIMA BOOK 2024
Photomicrographs of gastric mucosa in dogs: hematoxylin and eosin staining. a, b infiltration of lymphocytes in the gastric mucosa (inflammation intensity) (Obj. A × 10, B × 20). c infiltration of granulocytic cells in the gastric mucosa (inflammation activity) (Obj. ×40). d glandular atrophy (Obj. ×10). e, f intestinal metaplasia (Obj. E ×10, F ×4) ที่่�มา : Spuzak, J., Jankowski, M., Kubiak, K., Gliń�ska-Suchocka, K., & Ciaputa, R. (2020). A modified Sydney system for the diagnosis of chronic gastritis in dogs. Acta Veterinaria Scandinavica, 62, 1-11. การรัักษาส่่วนใหญ่่มัักจะเป็็นการรัักษาแบบประคัับประคองตาม อาการ ให้้ยาลดการอาเจีียน(antiemetics) ยาเคลืือบกระเพาะ(gastroprotectants) ให้้สาร น้้ำเข้้าเส้้นเลืือดเพื่่�อชดเชยภาวะขาดน้้ำหรืือสามารถให้้น้้ำทางปากได้้ในปริิมาณน้้อยๆ และบ่่อยครั้้�ง ซึ่่�งอาจเพิ่่�มปริิมาณได้้หากมีีการอาเจีียนลดลง แต่่หากยัังมีีอาการอาเจีียน เฉีียบพลัันหรืือรุุนแรง ควรงดกิินเป็็นเวลา 12-24 ชั่่�วโมง หากพบการอุุดตัันภายในทาง เดิินอาหารในรายที่่�กิินวััตถุุแปลกปลอมจำเป็็นต้้องผ่่าตััดนำสิ่่�งแปลกปลอมนั้้�นออก เมื่่�อ อาการดีีขึ้้�นตามลำดัับ สามารถเริ่่�มให้้อาหารเหลวที่่�ไขมัันต่่ำและย่่อยง่่ายในปริิมาณ เล็็กน้้อย สามารถป้้อนให้้ได้บ่้ ่อยครั้้�ง เป็็นระยะเวลา 3-5 วัันก่่อนกลัับไปให้กิ้ินอาหารปกติิ VETPRIMA BOOK 2024 77
ทั้้�งนี้้�การเริ่่ม�ให้้อาหารสามารถใช้้หลัักการ Refeeding Syndrome โดยในสััตว์พั์ ัก ฟื้้�นนี้้�จะให้้ที่่� 1 RER (Resting energy requirement) 1-2 วัันแรกให้้อาหารปริิมาณที่่� 1/3 RER แบ่่งเป็็นหลายๆมื้้�อ จากนั้้�นวัันต่่อมาสามารถเพิ่่�มเป็็น 2/3 RER จนเท่่ากัับปริิมาณ ที่่� 1 RER เพื่่�อป้้องกััน Refeeding syndrome ในช่่วงแรกแนะนำให้้อาหารวัันละหลายมื้้�อ แล้้วลดจำนวนมื้้�อลงเมื่่�อสััตว์์สามารถกิินได้้ ทั้้�งนั้้�นจำเป็็นต้้องคำนึึงถึึงขนาดความจุุของ กระเพาะอาหารของสััตว์์ด้้วย Chronic Gastritis เป็็นโรคกระเพาะอาหารอัักเสบเรื้้�อรััง ซึ่่�งจะพบในสััตว์์ที่่�มีกาีรอาเจีียนเป็็นช่ว่งๆ หรืือต่่อเนื่่�องนานกว่่า 14 วััน ซึ่่�งไม่่สามารถระบุุได้้ว่่าเกิิดจากการกิิน, โรคทางระบบ, การ ติิดเชื้้�อหรืือเนื้้�องอก อาการทางคลิินิิกที่่�พบได้้บ่่อยที่่�สุุดคืือ การอาเจีียนอาหารหรืือน้้ำดีี เป็็นระยะ การวิินิิจฉััย ซัักประวััติิตรวจเลืือดค่่าความสมบููรณ์์ของเม็็ดเลืือด (complete blood count; CBC), ค่่าเคมีีในเลืือด (serum biochemical profile), ค่่าปััสสาวะ (urinalysis), ค่่าไทรอยด์์ (total thyroid hormone concentration) โดยเฉพาะในแมว, ค่่า คอร์์ติิซอล (serum cortisol concentration) สำหรัับสุุนััขเพื่่�อ rule out โรค hypoadrenocorticism, ตรวจอุุจจาระเพื่่�อตรวจหาปรสิิตภายในทางเดิินอาหาร รวมทั้้�งภาพถ่่ายทาง รัังสีี (x-rays) และ ultrasound เพื่่�อช่่วยระบุุก่่อนทำ gastric biopsy สำหรัับการวิินิิจฉััย ขั้้�นสุุดท้้าย จำเป็็นต้้องมีีการตรวจชิ้้�นเนื้้�อกระเพาะอาหารด้้วยกล้้องส่่องกล้้องหรืือการ ผ่่าตััด เพื่่�อใช้้ประกอบการจำแนกประเภทของโรคกระเพาะอัักเสบเรื้้�อรััง นอกจากนี้้�ยััง แนะนำให้ท้ดลองกิินอาหารที่่�เหมาะสมเพื่่�อแยกโรคกระเพาะเรื้้�อรัังที่่�ตอบสนองต่่ออาหาร (food-responsive chronic gastritis) ก่่อนการตรวจวิินิิจฉััยด้้วยภาพและการตรวจชิ้้�นเนื้้�อ โรคที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับ Chronic Gastritis 1. Lymphocytic-plasmacytic gastritis และ eosinophilic gastritis เป็็นลัักษณะที่่�มีีการแพร่่กระจายแทรกซึึมของ lymphocyte และ plasma cell หรืือ eosinophils ตามลำดัับ ในเยื่่�อบุุกระเพาะอาหารและ lamina propria สััตว์์ที่่�มีีอาการทางคลิินิิก ไม่รุุ่นแรง สามารถรัักษาตามอาการและใช้้อาหารที่่�ไม่ก่่ ่อให้้เกิิดอาการแพ้้ (โปรตีีนชนิิดใหม่่ หรืือ hydrolyzed protein) หรืืออาหารที่่�ย่่อยง่่ายได้้ นอกจากนี้้� ในรายที่่�มีีความรุุนแรงที่่� ได้้รัับการยืืนยัันผลจากทางชิ้้�นเนื้้�อแล้้ว จำเป็็นต้้องได้้รัับ immunosuppressive therapy เพิ่่�มเติิม รวมทั้้�งยัังคงการปรัับเปลี่่�ยนอาหารเป็็นอาหารที่่�ไม่่ก่่อให้้เกิิดอาการแพ้้เช่่นเดิิม 78 VETPRIMA BOOK 2024
2. Chronic hypertrophic gastropathy มีีการอัักเสบที่่�แพร่่กระจายหรืือการเจริิญเติิบโตมากเกิินไปในชั้้�น mucosa และ/หรืือ muscularis ของกระเพาะอาหาร ส่่วนใหญ่่มัักเกิิดที่่�ตำแหน่่ง pylorus ซึ่่�งอาจจำเป็็นต้้อง แก้้ไขด้ว้ยการผ่่าตััดผ่่าน pyloroplasty และ/หรืือเอาเนื้้�อเยื่่�อที่่�มีไขีมัันเกิินออกเพื่่�อบรรเทา อาการทางคลิินิิก Medical treatment for dogs with gastritis may include: 1. Antiemetic (anti-vomiting)medications, for example maropitant (Cerenia®) or metoclopramide 2. Fluid therapy if patient is dehydrated 3. Proton pump inhibitors – can be used in severe cases of stomach ulceration, for example omeprazole 4. Gastrointestinal protectants, for example sucralfate 5. H2 receptor antagonists, when stomach ulcers are suspected, for example famotidine or ranitidine ที่่�มา : Webb, C. and Twedt, D.C., 2003. Canine gastritis. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 33(5), pp.969-985.https://vcacanada.com/know-your-pet/gastritis-in-dogs Spuzak, J., Jankowski, M., Kubiak, K., Gliń�ska-Suchocka, K., & Ciaputa, R. (2020). A modified Sydney system for the diagnosis of chronic gastritis in dogs. Acta Veterinaria Scandinavica, 62, 1-11. VETPRIMA BOOK 2024 79
ที่่�มา : https://todaysveterinarypractice.com/gastroenterology/6716-2/ 80 VETPRIMA BOOK 2024
Canine Acute Pancreatitis ภาวะตัับอ่่อนอัักเสบในสุนัุัขยัังคงเป็็นโรคที่่� challenge สััตวแพทย์ทั้้ ์ �งในด้้านการ รัักษา การจััดการกัับโรคทั้้�งในระยะสั้้�นและระยะยาว รวมถึึงการสื่่�อสารกัับเจ้้าของสุุนััขให้้ เข้้าใจว่่าโรคนี้้�มีีความรุุนแรงมากแค่่ไหน ในช่่วง 10 ปีีที่่�ผ่่านมานี้้�เราสามารถวิินิิจฉััยโรคตัับอ่่อนอัักเสบในสุุนััขได้้มากขึ้้�น เป็็นผลมาจากการวินิิจฉััยที่่�ดีีขึ้้�น มีเคี รื่่�องมืือที่่�ช่ว่ ยในการวินิิจฉััยมากขึ้้�นอาการของโรคตัับ อ่่อนอัักเสบเฉีียบพลัันสััมพัันธ์กั์ ับอาการปวดท้้องซึ่่�งขึ้้�นกัับความรุุนแรงของโรค ในสุนัุัขบาง รายอาจแสดงอาการของโรคไม่ชั่ ัดเจนมากนััก อาการ อื่่�นๆของโรคตัับอ่่อนอัักเสบที่่�พบได้้ เช่่น อาเจีียน ซึึม ไม่่กิินอาหาร Diagnosis of Canine Acute Pancreatitis 1 การตรวจร่่างกายและการตรวจทางห้้องปฎิิบััติิการ เช่่น การตรวจ CBC 2. การตรวจทาง immunoassay เพื่่�อวััดระดัับของ canine pancreatic lipaseเช่่น Spec cPL 3. การใช้้ Imaging เช่่น Abdominal ultrasound และ Computed tomography เป็็นต้้น 4. การตรวจทางพยาธิิวิิทยา (Pancreatic cytology and histopathology) 5. ปััจจุบัุันมีกาีรตรวจวิธีีอื่่ ิ �นๆที่่�สามารถนำมาประกอบการวินิิจฉััยได้้ เช่่น endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) หรืือ contrast-enhanced computed tomography (CECT) เป็็นต้้น ที่่�มา : https://dogpainrelief.com/pancreatitis-in-dogs/ VETPRIMA BOOK 2024 81
การศึึกษาของ Cridge ในปีี 2022 พบว่่าอาการของสุุนััขที่่�เป็็นตัับอ่่อนอัักเสบเรีียงลำดัับ จากที่่�พบมากไปหาน้้อย คืือ - Inappetence (62%) - diarrhea (53%) - vomiting (49%) - lethargy (45%) - nausea (35%) - abdominal pain or discomfort (32%) - regurgitation (10%) ที่่�มา : Pancreatitis in Dogs: Symptoms, Causes & More | Canna-Pet 82 VETPRIMA BOOK 2024
Canine acute pancreatitis with duodenitis and cholecystitis (ภาพบน) : Rt. pancreatic limb is markedly thickened (1.7 - 1.9 cm) and surrounded by hyperechoic fat, (ภาพกลาง) The descending duodenum is thickened and the wall layering is altered. (ภาพล่่าง) periphery GB wall is hyperechoicity, compatible with cholecystitis, Wittawas S. VETPRIMA BOOK 2024 83
Gross appearance of the pancreas of a dog with acute pancreatitis. The pancreas appears severely haemorrhagic, necrotic and oedematous (arrows) (Courtesy of Dr. B. Porter, Texas A&M University). Reprinted from Reference, Xenoulis P.G. & Steiner J.M. (2013) with permission from Elsevier. ที่่�มา : Xenoulis, P.G. (2015). Diagnosis of pancreatitis in dogs and cats. The Journal of small animal practice, 56 1, 13-26 . ที่่�มา : https://www.vetfolio.com/learn/article/chronic-pancreatitis-in-dogs-and-cats 84 VETPRIMA BOOK 2024
Histopathological examination of the canine pancreas. (A) A pancreas from the control group (scale bar = 100 μm). (B) A pancreas from the AP group (scale bar = 100 μm). (C) A pancreas from the control group (scale bar = 50 μm). (D) A pancreas from the AP group (scale bar = 50 μm). (E) A pancreas from the control group (scale bar = 25 μm). (F) A pancreas from the AP group (scale bar = 25 μm). The pancreas from the control group exhibited normal lobular architecture (A, C, D). The pancreas from the AP group showed features of mild AP with acinar cell edema (F, large arrow), cytoplasmic vacuolization (F, small arrow; B, arrow), fibroblasts infiltration (D, large arrow), and inflammatory cell infiltration (D, small arrow) in the interstitium. ที่่�มา : Jin, Yuepeng, et al. “Reduced pancreatic exocrine function and organellar disarray in a canine model of acute pancreatitis.” PLoS One 11.2 (2016): e0148458. VETPRIMA BOOK 2024 85
Nutritional Management in Canine Acute Pancreatitis การจััดการทางโภชนาการในโรคตัับอ่่อนอัักเสบเฉีียบพลัันในอดีีตเคยมีีคำ แนะนำให้้ “งดอาหาร” ในระหว่่างที่่�สุนัุัขแอดมิทิในโรงพยาบาลรัักษาภาวะตัับอ่่อนอัักเสบ เพื่่�อลดการทำงานและหลีีกเลี่่�ยงการกระตุ้้นตัับอ่่อน แต่่ปััจจุุบัันมีีหลัักฐานที่่�สนัับสนุุน ว่่าการเริ่่ม�ให้กิ้ินอาหารในระยะแรก(เช่่น ภายใน 48 ชั่่ว�โมงของการรัักษาตัวัในโรงพยาบาล) ส่่งผลดีีต่่อการรัักษาทางคลิินิิกและพบว่่าทำให้้สุุนััขกลัับมากิินอาหารเองได้้เร็็วขึ้้�น การเริ่่�มให้้กิินอาหารในระยะแรก(early enteral nutrition)ในสุุนััขที่่�เป็็นตัับอ่่อน อัักเสบช่่วยลดการอัักเสบของลำไส้้ (decrease ileus and inflammation) กระตุ้้นการฟื้้�นฟูู ลำไส้้ที่่�เสีียหาย (intestinal mucosal regeneration) เพิ่่�มการไหลเวีียนเลืือดในทางเดิิน อาหาร (increase mucosal blood flow) ลดการสลายโปรตีีนจากกล้้ามเนื้้�อ (decrease protein catabolism) และลดการเกิิด bacterial or endotoxin translocation Key Nutritional Factors in Canine Acute Pancreatitis ปััจจััยทางโภชนาการที่่�สำคััญในโรคตัับอ่่อนอัักเสบเฉีียบพลััน น้้ำ น้้ำเป็็นสิ่่�งที่่�สำคััญที่่�สุุดในสััตว์์ป่่วยที่่�มีีภาวะอาเจีียนเฉีียบพลัันเนื่่�องจากภาวะขาดน้้ำเป็็น อัันตรายถึึงแก่่ชีีวิิต ภาวะแห้้งน้้ำระดัับปานกลางถึึงรุุนแรงควรแก้้ไขด้้วยการให้้สารน้้ำ ทดแทนทางหลอดเลืือดดำซึ่่�งเหมาะสมมากกว่่าการป้้อนให้้ทางปากและควรแก้้ไขภาวะ แห้้งน้้ำ, electrolyte imbalance ก่่อนการพิิจารณาให้้สารอาหารต่่อไป โปรตีีน การศึึกษาพบว่่า free amino acids เช่่น phenylalanine, tryptophan และ valine ในลำไส้้เล็็ก ส่ว่นต้้นสามารถกระตุ้้นการหลั่่�งเอนไซม์์จากตัับอ่่อนได้รุุ้นแรงมากกว่่าการกระตุ้้นจากไขมััน ดัังนั้้�นควรหลีีกเลี่่�ยงอาหารที่่�มีโีปรตีีนสููงเกิินไป ระดัับโปรตีีนในอาหารที่่�เหมาะสมและเพีียง พอสำหรัับการฟื้้�นฟููร่่างกายในสุุนััขที่่�มีีภาวะตัับอ่่อนอัักเสบควรอยู่่ในช่่วง 15 - 30% DM 86 VETPRIMA BOOK 2024
ไขมััน สุุนััขที่่�มีีภาวะตัับอ่่อนอัักเสบควรได้้รัับอาหารที่่�มีีไขมัันต่่ำ (≤10 % DM ในสุุนััขที่่�อ้้วนและ ≤15% DM ในสุุนััขที่่�มีีภาวะ hypertriglyceride) อิิเล็็กโทรไลต์์(Electrolytes) สุุนััขและแมวที่่�มีีอาการอาเจีียน ท้้องเสีียมัักมีีระดัับของอิิเล็็กโทรไลต์์ที่่�ผิิดปกติิ เช่่น mild hypokalemia, hypochloremia และ hypernatremia หรืือ hyponatremia มััก พบได้้ในรายที่่�มีีอาการอาเจีียนเฉีียบพลััน(และท้้องเสีีย) โภชนาการที่่�เหมาะสมควรมีี ระดัับของอิิเล็็กโตรไลต์์เหล่่านี้้�ที่่�สููงกว่่าค่่า minimum ที่่�กำหนดไว้้ในสุุนััขปกติิเล็็กน้้อย (0.8% to 1.1% potassium (dry matter [DM]), 0.5% to 1.3% DM chloride, and 0.3% to 0.5% DM sodium) อััตราการย่่อยได้้(Digestibility) อาหารที่่�ใช้้ในรายตัับอ่่อนอัักเสบควรมีีอััตราการย่่อยได้สูู้ง (อย่่างน้้อยไม่่ควรต่่ำกว่่า 85% digestible on a DM basis) Omega-3 fatty acids ช่่วยลดการอัักเสบที่่�เกิิดขึ้้�นภายในเซลล์์ตัับอ่่อนและอวััยวะข้้างเคีียงรอบๆ ที่่�เกิิดการ อัักเสบ การคำนวณปริิมาณอาหาร ปริมิาณอาหารที่่�ให้กั้ับสััตว์ป่์ว่ยพัักฟื้้�นมีคีวามสำคัญต่ั ่อการป้้องกัันการเกิิดภาวะ Refeeding syndrome และเพื่่�อให้้สััตว์์ได้้รัับพลัังงานเพีียงพอต่่อความต้้องการ เมื่่�อทราบ ถึึงพลัังงานเมแทบอลิิซึึมในอาหารแล้้ว ให้้นำมาคำนวณหาพลัังงานต่่อความต้้องการ โภชนาการต่่อวััน โดยในสััตว์พั์ ักฟื้้�นจะใช้้ที่่� 1 เท่่าของ Resting energy requirement (RER) ในการคำนวณเนื่่�องจากสััตว์์ป่่วยไม่่มีีกิิจกรรม ในวัันแรกให้้อาหารเพีียง 1/3 RER แล้้ว เพิ่่�มเป็็น 2/3 RER ในวัันที่่� 2 และให้้ที่่� 1 RER ในวัันที่่� 3 เพื่่�อป้้องกัันภาวะ Refeeding syndrome ซึ่่�งแนะนำให้้อาหารเป็็นหลายๆมื้้�อในช่่วงแรกหรืือพิิจารณาตามขนาดของ กระเพาะที่่�สามารถบรรจุุอาหารได้้ VETPRIMA BOOK 2024 87
Suggested doses for analgesic agents for dogs with acute pancreatitis. ที่่�มา : Mansfield, C., & Beths, T. (2015). Management of acute pancreatitis in dogs: a critical appraisal with focus on feeding and analgesia. Journal of small animal practice, 56(1), 27-39. An outline of the levels of pain that are potentially manifested in dogs with acute pancreatitis, as adapted from the Glasgow Composite Pain Scale and recommended analgesia Anticipated levels of pain associated with acute pancreatitis Potential analgesic combination Level of evidence. ที่่�มา : Mansfield, C., & Beths, T. (2015). Management of acute pancreatitis in dogs: a critical appraisal with focus on feeding and analgesia. Journal of small animal practice, 56(1), 27-39. 88 VETPRIMA BOOK 2024
บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล Reference Cridge, H., Twedt, D. C., Marolf, A. J., Sharkey, L. C., & Steiner, J. M. (2021). Advances in the diagnosis of acute pancreatitis in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 35(6), 2572-2587. Walton, S. A., & BScAgr, D. S. Treatment of Acute Pancreatitis in Dogs. Today’s Veterinary Practice. February 17, 2020 | Issue: March/April 2020 Burns, K. M. Key Nutritional Factors in Treating Pancreatitis. Today’s Veterinary Practice. November 29, 2018 | Issue: Winter 2019 Mansfield, C., & Beths, T. (2015). Management of acute pancreatitis in dogs: a critical appraisal with focus on feeding and analgesia. Journal of small animal practice, 56(1), 27-39. Xenoulis, PG 2015. Diagnosis of pancreatitis in dogs and cats. J Small Anim Pract. 56(1): 13-26. Hand, M.S., Thatcher, C.D., Remillard, R.L., Roudebush, P. & Novotny, B.J., 2011. Small Animal Clinical Nutrition. 5th Edition, Mark Morris Institute VETPRIMA BOOK 2024 89
ที่่�มา : https://en.wikipedia.org/wiki/Canine_pancreatitis 90 VETPRIMA BOOK 2024
Protein-losing Enteropathy (PLE) and Intestinal Lymphangiectasia (IL) ภาวะ Protein-losing Enteropathy (PLE) มีีสาเหตุุมาจากหลายความผิิดปกติิ เช่่น • Mucosal injury • Infectious disease • Lymphatic disease • สาเหตุุที่่�พบได้้บ่่อย คืือ Intestinal Lymphangiectasia (IL) สุุนััขที่่�เป็็น IL อาการที่่�พบได้้แก่่ ท้้องเสีีย น้้ำหนัักลด อาเจีียน มีีน้้ำในช่่องท้้อง (secondary to protein loss such as albumin and globulin) - - Canine intestinal lymphangiectasia (IL) is a disorder characterized by dilation, obstruction, and/or dysfunction of the lymphatic vessels within the small intestine, is a common subset of PLE and affects almost half of dogs with PLE. - IL can be congenital or secondary to inflammation and/or hydrostatic pressure changes within intestinal veins (granuloma, neoplasia causing lymphatic obstruction, IBD can also lead to inflammation of the lymphatics and lymphangiectasia through migration of inflammatory cells. แนวทางการวิินิิจฉััย Intestinal Lymphangiectasia (IL) • อาการทางคลิินิิกและผลตรวจทางห้้องปฎิิบััติิการ • Abdominal ultrasound : จากภาพอััลตราซาวนด์์อาจพบการเปลี่่�ยนแปลง ของ intestines’s echogenictiy, wall thickness, wall layering และการพบ striations or speckles (hyperechoic structures along intestinal mucosal layer) • Endoscopic examination : found dilated lacteal (multiple pinpoint to coalescing “white spots” consistent with dilated intestinal lymphatics) and erythema, increased friability • Histopathology : found numerous moderate to markedly dilated lymphatics การศึึกษาในปีี 2021 ในสุุนััขทั้้�งหมด 76 ตััวที่่�มีีความผิิดปกติิของลำไส้้และพบ อาการระบบทางเดิินอาหาร เช่่น ท้้องเสีีย หรืือน้้ำหนัักลด ได้้ผลการศึึกษาดัังนี้้� VETPRIMA BOOK 2024 95
ผลตรวจเลืือด : - decreased total protein 93.4% - hypoalbuminemia 84.2% - hypoglobulinemia 56.6% - hypocholesterolemia 57.9% ผลอััลตราซาวนด์์: - diffuse lesion with hyperechoic aspect at duodenum or jejunum ในสุุนััข ทั้้�งหมด 63 ตััว (82.9%) - loss of wall layering involving mucosa and submucosa layer ทั้้�งหมด 53 ตััว (69.7%) - ผนัังลำไส้้หนาตััวขึ้้�นในสุุนััข 61 ตััว - พบ hyperechoic striation ในสุุนััข 21 ตััว - พบ white speckles ในสุุนััขทั้้�งหมด 43 ตััว Endoscopic examination : - dilated lacteals 59.2% - erythema 21.1% - increased friability 43.4% ผลตรวจทางพยาธิิวิิทยา : - lymphangiectasia with dilated lacteals ในสุุนััขทั้้�งหมด 44 ตััว (57.9%) Strategies treatment for PLE - The cornerstone of PLE treatment is lifelong dietary management with a high-protein, low-fat diet (≤20% fat on a caloric basis or ≤20g fat per 1,000 kcal) - which can break the cycle of intestinal protein leakage and catabolism - response rates with the dietary management of non- infectious, non-neoplastic PLE are high (73–85%) - No clinical, clinicopathologic, histologic, or other markers can currently predict food-responsiveness in dogs with PLE (FR-PLE). 96 VETPRIMA BOOK 2024
Diagrammatic representation of “PLE syndrome” diseases in dogs (lymphangiectasia, lymphangitis, crypt lesions, IBD, mucosal ulceration) and the effect of Starling’s forces on intestinal osmolality and the interstitial-lumenal oncotic gradient. Protein leaks into the small intestine passively, via an oncotic gradient from the interstitium to the lumen. If osmotic pressures equilibrate, a reduction in passive leak is expected. When the intestinal lumen has a higher oncotic pressure than the interstitium, such as postprandially, the gradient may be reversed, depending on the underlying pathology. Top: Magnification of lymphatic capillary structure, showing overlapping endothelial cells that act as flap-like doors allowing interstitial fluid to enter while preventing lymph exit. IBD, inflammatory bowel disease; PLE, protein-losing enteropathy ที่่�มา : Craven, M. D., & Washabau, R. J. (2019). Comparative pathophysiology and management of protein-losing enteropathy. Journal of veterinary internal medicine, 33(2), 383-402. VETPRIMA BOOK 2024 97
Schematic showing a normal villus with a healthy lacteal, cage-like structure of venous and arterial capillaries, and draining submucosal, muscularis, and collecting lymphatic vasculature. The differences between the cell junctions of the lacteal system versus the collecting lymphatics are depicted (insets). A blunted villus with severe lacteal dilation and lymphatic rupture, and lymphangiectasia of the draining lymphatic vasculature is shown for comparison. ที่่�มา Jablonski, Sara A. 2022. “Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Canine Intestinal Lymphangiectasia: A Comparative Review” Animals 12, no. 20: 2791. https://doi.org/10.3390/ ani12202791 98 VETPRIMA BOOK 2024