A dilated lacteals in dog with intestinal lymphangiectasia, represented with hyperechoic linear striations along the mucosal layer and found thickended of the jejunal segment, Wittawas S. Duodenoscopy of a 5-year-old female, spayed soft-coated wheaten terrier with histologically diagnosed intestinal lymphangiectasia and the clinical syndrome of PLE (a) Multiple pinpoint to coalescing “white spots” consistent with dilated intestinal lymphatics are grossly visible during endoscopic exam and biopsy (b) leakage of lymph (shown with asterisk) is apparent on the mucosal surface of the small intestine. ที่่�มา : Jablonski, S. A. (2022). Pathophysiology, diagnosis, and management of canine intestinal lymphangiectasia: a comparative review. Animals, 12(20), 2791. VETPRIMA BOOK 2024 99
A scanning electron microscopy view (left) of a corrosion cast of central lacteals in canine jejunum. A higher magnification (center) showing circular constrictions (arrow) near the top of the lacteals. Arrowheads show imprints of endothelial nuclei. Central lacteals in the ileum (right) are slender leaf-like forms. ×110. From Yamanaka et al.,23 with permission. ที่่�มา : Craven, M. D., & Washabau, R. J. (2019). Comparative pathophysiology and management of protein-losing enteropathy. Journal of veterinary internal medicine, 33(2), 383-402. Photomicrographs of intestinal lymphangiectasia in a 5-year-old female, spayed soft-coated wheaten terrier. (Left) Low-power image showing numerous moderate to markedly dilated lymphatics. Scale bar = 500 µm. (Right) High-power image of markedly dilated villus lacteal. Scale bar = 100 µm. ที่่�มา : Jablonski, S. A. (2022). Pathophysiology, diagnosis, and management of canine intestinal lymphangiectasia: a comparative review. Animals, 12(20), 2791. 100 VETPRIMA BOOK 2024
Nutritional Management of Protein-Losing Enteropathy from CIE and IL : A Case study ประวััติิ • สุุนััขพัันธุ์์ French bulldog อายุุ 7 ปีี เพศผู้้ทำหมัันแล้้ว • สุุนััขน้้ำหนัักลดและกิินลดลงต่่อเนื่่�องมาประมาณ 1 ปีี • อุุจจาระเหลว (loose to watery stool) และพบมีีอาเจีียนบางครั้้�ง • เมื่่�อ 9 เดืือนก่่อน สุุนััขได้้รัับการตรวจ endoscopic biopsies : showed moderate to marked lymphoplasmacytic gastritis and enteritis with intestinal crypt abscesses in the jejunum • สุุนััขมีีปััญหาภููมิิแพ้้ผิิวหนััง (Atopy) ด้้วย ปััจจุุบัันได้้รัับยา lokivetmab (Cytopoint, Zoetis) injections ผลการตรวจร่่างกาย • BW 8.8 kg , BCS 2/9 with mild muscle wasting • QAR , normal heart and lung sounds ผลการตรวจทางห้้องปฎิิบััติิการ • hypoproteinemia (4 g/dL) • hypoalbuminemia (2 g/dL) • hypocalcemia (8.2 mg/dL) • hypocholesterolemia (95 mg/dL) • No protein was present in the urine ผลการวิินิิจฉััย : 1. Protein-losing enteropathy PLE, 2. Presumably intestinal lymphangiectasia (IL) secondary to a chronic inflammatory enteropathy (CIE VETPRIMA BOOK 2024 101
ประวััติิการรัักษาที่่�ผ่่านมา • psyllium powder (½ teaspoon q12h) • tylosin (100 mg PO q12h) • vitamin B12 (250 µg SC q7d) • folic acid (200 µg PO q24h) • prednisone (10 mg [1 mg/kg] PO q24h; increased from 5 mg 2 weeks earlier, • maropitant (24 mg PO q24h) • and ivermectin (Heartgard) ประวััติิการให้้อาหารที่่�ผ่่านมา • Royal Canin Selected Protein Adult PW loaf per day (413 kcal/can; 42.5 g fat/1000 kcal), divided into 2 meals. • ก่่อนหน้้านี้้�สุุนััขได้้กิินอาหารที่่�มาจากโปรตีีนหลายชนิิด เช่่น ไก่่ ไก่่งวง เนื้้�อวััว หมูู แกะ alligator ปลาเนื้้�อขาว ถั่่�วเหลืือง ถั่่�วลัันเตา นมแพะ เป็็นต้้น Nutrition Recommendations Initial Visit • เพื่่�อลดภาวะ dilation of intestinal lymphatic vessels สััตวแพทย์์จึึงได้้ออก สููตรอาหาร “ ultra–low-fat home-prepared diet “ โดยมีีระดัับไขมัันอยู่่ที่่� 7 g/1000 kcal • โดยเลืือกใช้้ novel protein คืือ กุ้้ง (because a possible cause of the patient’s CIE with IL was a food allergy) • สููตรอาหารที่่�ใช้้ : กุ้้งต้้มสุุก + มัันเทศ + ข้้าวสวยและ supplements (psyllium, vitamins, and minerals) Follow-up Visits • ภายหลัังการปรัับเปลี่่�ยนอาหารได้้ 2 สััปดาห์์ พบสุุนััขมีีความอยากอาหารเพิ่่�ม ขึ้้�นมาก อุุจจาระเป็็นก้้อนดีีขึ้้�น • พบภาวะ polyuric and polydipsic from increased prednisone • The calorie content of the diet was increased by 50% to 1200 calories per day • 1 เดืือนผ่่านไป พบสุุนััขมีีน้้ำหนัักเพิ่่�มขึ้้�น 1 kg , BCS 4.5/9 • Serum albumin เพิ่่�มขึ้้�นเป็็น 2.6 g/dL 102 VETPRIMA BOOK 2024
• ปรัับลด dose prednisone เหลืือ 5 mg PO q24h จากนั้้�นปรัับลดเป็็น 2.5 mg q48h และสุุดท้้าย off ยา • ภายหลัังปรัับเปลี่่�ยนอาหารได้้ปีีครึ่่�ง สุุนััขหายจากอาการของโรค น้้ำหนััก 13 kg , BCS 6/9 Summary • สุุนััขหลายรายที่่�เป็็น PLE มัักมีี IL เป็็น primary or secondary etiologies วิิธีี การจััดการที่่�ดีีที่่�สุุดคืือการให้้อาหารไขมัันต่่ำ (low fat diet) และการใช้้ novel protein or hydrolyzed protein ที่่�เป็็นสููตรไขมัันต่่ำจะเป็็นประโยชน์์มากในสุุนััข ที่่�มีีภาวะ food allergy และ IBD บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล อ้้างอิิงข้้อมููล Angela W. R. Nutritional Management of Protein-Losing Enteropathy. Today’s Veterinary Practice. June 16, 2023 | Issue:July/August 2023. Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy—Current state-ofthe-art and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. Jablonski, Sara A. 2022. “Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Caninc Intestinal Lymphangiectasia: A Comparative Review” Animals 12, no. 20: 2791. https:// doi.org/10.3390/ani12202791 Malancus, R. N. (2021). Ultrasound and endoscopic findings in dogs with lymphangiectasia. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, 73, 49-54. Craven, M. D., & Washabau, R. J. (2019). Comparative pathophysiology and management of protein-losing enteropathy. Journal of veterinary internal medicine, 33(2), 383-402. VETPRIMA BOOK 2024 103
FIGURE Diagnostic and therapeutic approach to dogs with protein-losing enteropathy (PLE). ที่่�มา : Jergens, A. E., & Heilmann, R. M. (2022). Canine chronic enteropathy—Current state-of-theart and emerging concepts. Frontiers in Veterinary Science, 9, 923013. 104 VETPRIMA BOOK 2024
Early enteral nutrition in canine parvoviral enteritis Overview of Canine Parvovirus Canine parvovirus เป็็น single-stranded DNA viruses และ non-enveloped, จะพบการติิดเชื้้�อไวรััสชนิิดนี้้�ในสุุนััขเด็็กอายุุตั้้�งแต่่ 6 สััปดาห์์ - 6 เดืือนและในสุุนััขโตที่่�ไม่่ ได้้เคยได้้รัับวััคซีีน การติิดเชื้้�อผ่่านทาง fecal–oral or oronasal route จากการสััมผััสกัับ อุุจจาระหรืือกองอาเจีียนที่่�มีีเชื้้�อปนเปื้้�อน ในสััตว์์ป่่วยที่่�ได้้รัับเชื้้�อเข้้าไปจะมีีระยะฟัักตััว (incubation period) ตั้้�งแต่่ได้้รัับเชื้้�อเข้้าไปจนสััตว์์ป่่วยแสดงอาการประมาณ 3 - 14 วััน และมีีระยะปล่่อยเชื้้�อสู่่สิ่่�งแวดล้้อม (shedding period) นานถึึง 3 - 4 สััปดาห์์หลัังจากสััตว์์ ป่่วยแสดงอาการ อาการทางคลิินิิกหลัักๆที่่�พบได้้แก่่ อาเจีียน ท้้องเสีีย ซึ่่�งเป็็นผลจากการที่่�เซลล์์ เยื่่�อบุลุำไส้ถูู้กทำลาย นอกจากจะพบเชื้้�อไวรัสัในลำไส้้แล้ว้ยัังพบเชื้้�อไวรัสัได้้ที่่�ลิ้้�น ช่่องปาก หลอดอาหาร ไขกระดููก ต่่อมไทมััสและต่่อมน้้ำเหลืือง อาการที่่�พบตามมา ได้้แก่่ ซึึมอ่่อน แรง, ไม่่อยากอาหาร, ปวดท้้อง, ร่่างกายขาดน้้ำและภาวะ hypovolemia ล้ว้นเกี่่�ยวเนื่่�องมา จากการที่่�เยื่่�อบุทุางเดิินอาหารถููกทำลายและการเพิ่่มขึ้� ้�นของ intestinal permeability, การ พบภาวะเม็็ดเลืือดขาวต่่ำ (neutropenia) เกี่่�ยวข้้องกัับการติิดเชื้้�อไปยัังไขกระดููกและการที่่� เยื่่�อบุุทางเดิินอาหารโดนทำลายส่่งผลให้้เกิิด secondary bacterial infection, bacterial translocation, bacteremia และติิดเชื้้�อในกระแสเลืือด (sepsis) การติิดเชื้้�อในกระแสเลืือด (sepsis) นำไปสู่่ภาวะ systemic inflammatory response syndrome (SIRS) และภาวะช็็อก ส่่งผลให้้สััตว์์ป่่วยเสีียชีีวิิตในที่่�สุุด แผนการรัักษาสุุนััขที่่�ติิดเชื้้�อ parvovirus • การให้้สารน้้ำ (fluid therapy) • การให้้ยาปฎิิชีีวนะเพื่่�อป้้องกัันการเกิิด secondary bacterial infection • การปรัับสมดุุล electrolyte และการให้้ dextrose supplementation • ภาวะ electrolyte abnormalities ที่่�พบในสุุนััขที่่�ติิดเชื้้�อ parvovirus เช่่น hyponatremia, hypochloremia และ hypokalemia • ยาแก้้อาเจีียน เช่่น metoclopramide, ondansetron, dolasetron และ maropitant เป็็นต้้น VETPRIMA BOOK 2024 107
ทำไมต้้องเริ่่�มกิินอาหารให้้เร็็วที่่�สุุด Fasting Causes Contractions and Pain แต่่เดิิมเราเชื่่�อว่่าการอดอาหารเป็็นการพัักทางเดิินอาหารแต่่ดููเหมืือนว่่าการ อดอาหารนานๆจะเป็็นการกระตุ้้นการบีีบตััวที่่�ผิิดปกติิของทางเดิินอาหารมากกว่่า การ ให้้อาหารสััตว์์ป่่วยตั้้�งแต่่เนิ่่�นๆ (early feed) ช่่วยส่่งเสริิมให้้การบีีบตััวของทางเดิินอาหาร เป็็นปกติิและลดระยะเวลาฟื้้�นตััวของสััตว์์ป่่วย Feeding Shortens Duration of Nausea การศึึกษาในสุุนััขที่่�ติิดเชื้้�อ parvovirus พบว่่าระยะเวลาที่่�สุุนััขอาเจีียนสั้้�นลงใน กลุ่่มที่่�เริ่่ม�ให้้อาหารภายใน 12 ชั่่ว�โมงแรกที่่�แอดมิทิเปรีียบเทีียบกัับกลุ่่มที่่�ยัังอดอาหารพบ ว่่ามีีช่่วงที่่�มีีอาเจีียนนานกว่่า การเริ่่�มให้้กิินอาหารแต่่เนิ่่�นๆช่่วยรัักษาความสมดุุลของเยื่่�อ บุุทางเดิินอาหารและส่่งเสริิม การบีีบตััวที่่�ดีีของลำไส้้ ทำให้้อาการอาเจีียนลดลง Feeding Reduces Bacterial Proliferation and Translocation การอดอาหารนานๆเพิ่่�มโอกาสเกิิด bacterial translocation และ bacterial adherence นำไปสู่่ภาวะการติิดเชื้้�อในกระแสเลืือดและการเริ่่ม�ให้กิ้ินอาหารจะทำให้้ภายใน ลำไส้้สััตว์์ป่่วยได้้รัับกรดไขมัันดีี เช่่น proprionic acid, butyric acid acidify ซึ่่�งช่่วยกดการ เพิ่่�มจำนวนของแบคทีีเรีียก่่อโรคกลุ่่ม pH-sensitive pathogens เช่่น Campylobacter และ Clostridium spp. Feeding Reduces Inflammation ในสััตว์์ป่่วยที่่�อดอาหารนานๆพบว่่าจำนวนของ neutrophils เพิ่่�มสููงขึ้้�น ซึ่่�ง neutrophils เหล่่านี้้�จะไปยัังหลอดเลืือดเล็็กๆในเยื่่�อบุุทางเดิินอาหาร กระตุ้้นให้้เกิิดภาวะ oxidation และ enzymatic damage activation ส่่งผลให้้เยื่่�อบุุลำไส้้เสีียหายและการอด อาหารยัังลด interaction of T and B lymphocytes เป็็นผลให้้การสร้้าง immunoglobulin A และ cytokines ลดลงตามมา ซึ่่�งส่่งผลต่่อ immunologic function และ regulation of inflammation Enteral Nutrition Literally Feeds the Gut โดยปกติิเซลล์์เยื่่�อบุุลำไส้้เล็็กหรืือ enterocytes จะสััมผััสกัับสารอาหารและนำ สารอาหารนั้้�นไปให้้ร่่างการใช้้ประโยนช์์, กลููตามีีน (glutamine) เป็็นกรดอะมิิโนที่่�จำเป็็น สำหรัับสำหรัับเซลล์์เยื่่�อบุุลำไส้้โดยเฉพาะในช่่วงที่่�ระบบทางเดิินอาหารมีีปััญหา เราเรีียก กลููตามีีนว่่าเป็็น “ conditional essential nutrients in GI disorders “ โดยปกติิเซลล์์เยื่่�อบุุ ลำไส้้จะมีีอายุุอยู่่ได้้ 2 - 3 วััน ดัังนั้้�นการหมุุนเวีียนของเซลล์์เยื่่�อบุุลำไส้้ที่่�มีีสุุขภาพดีีหรืือ healthy mucosal turnover จึึงมีีความสำคััญมากสำหรัับการ “ maintaining a functional gastrointestinal barrier “ การขาดสารอาหารอื่่�นๆเช่่น fatty acids, folate, zinc, vitamin A, and vitamin B12, จะลด mucosal turnover 108 VETPRIMA BOOK 2024
การคำนวนปริิมาณอาหาร Resting Energy Requirement (RER) Comparison of Two Resting Energy Requirement Formula Allometric RER formula (orange line): RER(kcal per day) = 70 × BW(kg)0.75 Linear RER formula (blue line): RER(kcal per day) = 30 × BW(kg) + 70 Note: RER calculations with both formulas are within small percentage differences in patients weighing between 2 to 20 kg. Larger differences are seen with much smaller and much larger patients. BW(kg) = body weight in kilograms. VETPRIMA BOOK 2024 109
Step 1: 25% RER Calculation (ตััวอย่่าง ลููกสุุนััขหนััก 2.3 kg) RER (kcal/day) = 70 × BW(kg)0.75 = 70 × 2.30.75 = 130.7 kcal/day 25% RER = 32.7 kcal/day (Day 1) (1/4 RER Day 1 to 1/2 RER Day 2 to 2/3 RER Day 3 to 3/4 RER Day 4 to 1 RER Day5) Step 2 (Option 2): Liquid Diet Bolus Feeding (4 times a day) 25% RER = 32.7 kcal/day ÷ 4 feedings/day = 8.2 kcal/feeding ÷ 1.0 kcal/mL (ความเข้้มข้้นของอาหาร) = 8.2 mL/feeding If this option is used, the patient will receive 8.2 mL per feeding every 6 hours (4 times a day). ที่่�มา https://todaysveterinarynurse.com/nutrition/how-and-why-to-feed-canine-parvovirus-patientsright-away/ 110 VETPRIMA BOOK 2024
: Miscellaneous Part III
114 VETPRIMA BOOK 2024
Feline Hepatobiliary Function test Feline Hepatobiliary Function test ที่่�มา : https://drbillspetnutrition.com/feline-liver-disease/ Test of hepatocellular damage : ALT/ AST (leakage enzymes indicated hepatocellular damage) • ALT อยู่่ใน cytoplasm เป็็นหลััก ส่่วน AST อยู่่ใน mitochondria เป็็นหลััก ดัังนั้้�นการบาดเจ็็บที่่�เซลล์์จะต้้องเกิิดในระดัับที่่�ค่่อนข้้างรุุนแรงถึึงจะพบ AST เพิ่่�มสููงขึ้้�นใน serum • ALT มีี sensitivity สููงกว่่า AST • ในโรคตัับจะพบ ALT สููงกว่่า AST มากๆ • ถ้้าตรวจพบ AST สููงกว่่า ALT มากๆให้้นึึกถึึงการบาดเจ็็บของกล้้ามเนื้้�อ (my- ositis) เช่่นในราย Feline aortic thromboembolism (FATE) Leakage enzymes = Hepatocellular damage Functions of ALT and AST. (A) Both alanine and aspartate aminotransferases (ALT and AST, respectively) catalyze the conversion of alpha-ketoglu- tarate (a-KG) and an amino acid to glutamate and another product. In the case of ALT, the amino acid and product are alanine and pyruvate. In the case of AST, the amino acid and product are aspartate and oxaloacetate (OAA). (B) The glucose-alanine cycle. (C) The malate aspartate shuttle. IMM, inner mitochondrial membrane., ที่่�มา : McGill, M. R. (2016). The past and present of serum aminotransferases and the future of liver injury biomarkers. EXCLI journal, 15, 817. ที่่�มา : https://open.lib.umn.edu/vetphysioapplied/chapter/weight-loss/ VETPRIMA BOOK 2024 115
Test of cholestasis/ impaired bile flow : ALP/ GGT • ALP และ GGT ในแมวมีี half-life สั้้�น บางครั้้�งในราย chronic cholangitis อาจ ตรวจพบแค่่ ALT เพิ่่�มสููงขึ้้�นแต่่ ALP และ GGT อาจปกติิก็็ได้้ • ในการดูู cholestasis marker GGT จะ sensitivity สููงกว่่า ALP Induce enzymes = biliary stasis ที่่�มา : https://open.lib.umn.edu/vetphysioapplied/chapter/weight-loss/ Liver function test • Bile acid / bilirubin/ coagulation time/ ammonia/ cholesterol (สููงขึ้้�น) • glucose / albumin / urea/ cholesterol (ลดลง) • liver function test เหล่่านี้้�มีี sensitivity ที่่�ไม่่ได้้สููงมากนััก • ไม่่ใช่่ทุุกเคสที่่�ค่่าทั้้�งหมดเหล่่านี้้�จะผิิดปกติิ • ค่่าที่่�แนะนำและมีี sensitivity ดีีสุุดคืือ bile acid แต่่ sensitivity ก็็ไม่่ได้้สููงมากถึึง ขนาดที่่�ว่่า ถ้้า bile acid ปกติิแล้ว้จะสามารถ rout out hepatobiliary diseases ได้้ • paper ปีี 2022 พบว่่าสุุนััขที่่�มีีค่่า preprandial bile acid < 10 umol/L ก็็ไม่่ สามารถ route out hepatobiliary disease ได้้ • ในบางครั้้�งต่่อให้้ค่่าเหล่่านี้้�ทุุกตััวปกติิหมดก็็ยัังไม่่สามารถ route out hepatobiliary disease ได้้ (เมื่่�อพบอาการที่่�บ่่งชี้้�หรืือเข้้าข่่ายที่่�สงสััย) • ค่่า liver function test เหล่่านี้้�มีีประโยชน์์ในแง่่ใช้้บ่่งชี้้�ความรุุนแรงของโรคว่่าใน ขณะนี้้�โรคดำเนิินไปถึึงไหนแล้ว้แต่่ไม่ส่ามารถบ่่งชี้้�โรคใดโรคนึึงใน hepatobiliary disease เช่่น ALT สููงไม่่ได้้จำเพาะว่่าเป็็นเฉพาะ hepatitis แต่่ในราย cholangitis ก็็ อาจพบ ALT เพิ่่มสู� ูงได้้หรืือในสุนัุัขที่่�มีีค่่า ALP สููงอาจเป็็น chronic hepatitis ก็็ได้้ 116 VETPRIMA BOOK 2024
• และกว่่าจะพบว่่าค่่าทั้้�งหมดผิิดปกติิ ส่ว่ นใหญ่่มัักพบว่่าแมวมีกาีรดำเนิินไปของ โรคเยอะมากพอสมควรแล้้ว • เช่่น albumin หรืือ coagulation time จะผิิดปกติิก็็ต่่อเมื่่�อตัับเสีียหายไปกว่่า 70 - 80% แล้้ว • การตรวจพบ bile acid สููงขึ้้�นหรืือ bilirubin สููงขึ้้�นและต่่อให้้แมวไม่่มีอากาีรอะไร เลยก็ยั็ ังจำเป็็นต้้องวินิิจฉััยเพิ่่ม�เติมิเพื่่�อหาสาเหตุุความผิิดปกติิของ hepatobiliary disease ต่่อไป ทีีมา : https://open.lib.umn.edu/vetphysioapplied/chapter/weight-loss/ Bile acid • bile acid ส่่วนน้้อยที่่�สร้้างจาก hepatocyte • ส่่วนใหญ่่ได้้มาจากการ recycle ใน Enterohepatic Recirculation • bile acid สะสมใน gallbladder แล้้วถููก secret ในลำไส้้เล็็กส่่วน duodenum , bile acid 95% ถููกดููดกลัับเข้้าสู่่ circulation ที่่� ileum (อีีก 5% loss in GI tract) จากนั้้�น bile acid จะเข้้าสู่่ portal vein แล้้วเข้้าสู่่ตััวตัับใน sinusoidal space , hepatocyte จะ re-uptake bile acid แล้้ว secret เข้้าสู่่ circulation ไปแบบนี้้� เรื่่�อยๆ ( ตัับ —> ลำไส้้ —> portal vein —> กลัับไปตัับ) • bile acid เพีียงส่่วนน้้อยเท่่านั้้�นที่่�เข้้าสู่่ caudal vena cava (ที่่�เราจะตรวจพบ จากการเจาะเลืือด) VETPRIMA BOOK 2024 117
Enterohepatic recirculation ที่่�มา : Mertens, K. L., Kalsbeek, A., Soeters, M. R., & Eggink, H. M. (2017). Bile acid signaling pathways from the enterohepatic circulation to the central nervous system. Frontiers in neuroscience, 11, 293038. Serum bile acid สููงขึ้้�นใน 3 กรณีี คืือ 1. Hepatic disease 2. Cholestasis : จากการอัักเสบหรืือ obstruction ของ biliary system (การ อัักเสบไม่่ว่่าจะเกิิดที่่� hepatocyte หรืือ biliary system ก็็สามารถทำให้้เกิิด cholestasis ได้้) ภาวะเหล่่านี้้�ทำให้้ bile acid คั่่�งใน biliary system แล้้ว reflux เข้้าสู่่ circulation ทำให้้ตรวจเจอ bile acid สููงในกระแสเลืือด 3. Portal vein abnormal (Porto-systemic shunt : PSS) 118 VETPRIMA BOOK 2024
การตรวจ bile acid (Pre- and Postprandial bile acid) 1. งดอาหารสุุนััขและแมวอย่่างน้้อย 12 ชม ก่่อนตรวจ Preprandial bile acid 2. หลัังจากเจาะเลืือดเพื่่�อเก็็บ preprandial bile acid แล้้วให้้สััตว์์กิินอาหารเล็็กน้้อย จากนั้้�นรอ 2 ชม เพื่่�อเจาะตรวจ postprandial bile acid • ถ้้าตรวจ preprandial bile acid แล้้วพบว่่าสููง ก็็อาจไม่่จำเป็็นต้้องตรวจ postprandial bile acid แล้้วก็็ได้้ (เพราะ postprandial bile acid ก็็ต้้องสููงอยู่่แล้้ว) • แต่่ถ้้าตรวจแล้้วพบว่่า Pre - and Postprandial bile acid ไม่่ได้้สููงทั้้�งคู่่ แมวก็็ยััง มีีโอกาสเป็็น hepatobiliary disease ได้้ (อาจจะยััง rout out ไม่่ได้้) ถ้้าเคสนั้้�น อยู่่ในข่่ายที่่�สงสััย ต้้องหาหลัักฐานๆอื่่�นมา Support ต่่อไป • paper ปีี 2022 : Pre-and Postprandial bile acid concentration in dog with liver disease พบว่่า • Preprandial bile acid < 10 umol/L ก็็ไม่่สามารถ rout out liver disease ได้้ • Prepradial bile acid > 90 umol/L ก็็สามารถพบได้้ในสุุนััขปกติิที่่�ไม่่ได้้เป็็น liver disease ด้้วยเช่่นกััน • Postprandial bile acid มีี sensitivity สููงกว่่า Preprandial bile acid • Pre- and Postprandial bile acid เป็็น higher specific ที่่�สุุดในบรรดา liver function test แต่่ก็็ไม่่ได้้สููงมากจนถ้้าตรวจพบว่่าค่่า normal แล้้วจะสามารถ rout out liver disease ได้้ Summary 1. Screening test for Hepatobiliary disease ในแมวควรตรวจ : ALT / ALP / GGT / Bile acid 2. ต่่อให้้ค่่า liver function test ทุุกอย่่างปกติิทั้้�งหมด ก็็อาจจะยัังไม่่สามารถ rout out hepatobiliary disease ได้้ 3. ถ้้าเคสนั้้�นยัังอยู่่ในข่่ายที่่�สงสััย hepatobiliary disease ต้้องหาหลัักฐานอื่่�นมา support เพิ่่�มเติิม เช่่น ทำ ultrasound abdomen และ liver biopsy 4. วิิธีีที่่�แม่่นยำที่่�สุุดในการวิินิิจฉััย feline hepatobiliary disease คืือการทำ liver biopsy VETPRIMA BOOK 2024 119
บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล ที่่�มา Resting and postprandial serum bile acid concentrations in dogs with liver disease.J Vet Intern Med. 2021;35:1333–1341. Lidbury, J. A., & Suchodolski, J. S. (2016). New advances in the diagnosis of canine and feline liver and pancreatic disease. The Veterinary Journal, 215, 87-95. Lawrence, Y. A., & Steiner, J. M. (2017). Laboratory evaluation of the liver. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 47(3), 539-553. Edwards, M. (2004). Feline cholangiohepatitis. Compendium, 26(11), 855-861. CORNELIUS, C. E. (1980). Liver function. In Clinical biochemistry of domestic animals (pp. 201- 257). Academic Press. https://open.lib.umn.edu/vetphysioapplied/chapter/weight-loss/ https://todaysveterinarynurse.com/internal-medicine/icterus-in-dogs-and-cats/ 120 VETPRIMA BOOK 2024
Hepatoprotectants in Dogs and Cats ในปััจจุุบัันยาบำรุุงตัับที่่�มีีการยืืนยัันและมีีการ Support ให้้ใช้้ในแมวและสุุนััข แบบ long-term treatment ได้้มีีเพีียง 3 ตััวเท่่านั้้�น คืือ SAMe, Silybin และ Vitamin E นอกเหนืือจากนี้้�ถืือเป็็นการใช้้ยาแบบ extra-label use ในไทย S-adenosylmethionine(SAMe) • SAMe เป็็นสารที่่�พบได้้ในร่่างกายอยู่่แล้้ว เกิิดจากการรวมตััวของ methionine กัับ adenosine triphosphate(ATP) • SAMe ช่่วยเพิ่่�ม glutathione ในตัับ (เป็็น free radical scavenging) • SAMe มีี oral bioavailability ที่่�ต่่ำ ( หมายความว่่า กิินยาเข้้าไป 1 เม็็ด อาจ ดููดซึึมได้้แค่่ 5-10% ของยาทั้้�งเม็็ด) เพราะฉะนั้้�นรููปแบบของยาที่่�ใช้้สำคััญมาก ต้้องเลืือกยี่ ่� ห้้อที่่� oral bioavaility สููงๆ • อาหารในกระเพาะอาหารจะลดการดููดซึึมของ SAMe เพราะฉะนั้้�นควรให้้ยา ขณะท้้องว่่าง • dose 20 mg/kg PO q24h ก่่อนอาหาร 1 ชั่่�วโมง ที่่�มา : Ornoy, A., Becker, M., Weinstein-Fudim, L., & Ergaz, Z. (2020). S-adenosine methionine (SAME) and valproic acid (VPA) as epigenetic modulators: Special emphasis on their interactions affecting nervous tissue during pregnancy. International journal of molecular sciences, 21(10), 3721. VETPRIMA BOOK 2024 121
Silybin • เป็็นสารสกััดจากต้้น “ milk thistle” • Silybin ยัับยั้้�งการสร้้าง free radicles และเพิ่่�มการสร้้าง RNA, DNA และ โปรตีีนในเซลล์์ตัับทำให้้เกิิดการสร้้างเซลล์์ตัับใหม่่ แล้้วยัังช่่วยลดการเกิิด hepatic fibrosis • Silybin ช่่วยเพิ่่�มปริิมาณ glutathione ในเซลล์์ตัับ • dose 5-50 mg/kg PO q24h • oral bioavailability ต่่ำคล้้าย SAMe • Silybin ที่่�เป็็นยาของคน ไม่่มีีการศึึกษาในสััตว์์ เพราะฉะนั้้�น oral bioavaility มีี โอกาสที่่�จะไม่่ดีีหรืือต่่ำมาก(อาจต้้องใช้้ dose ที่่�สููงมาก) • Silybin complex with phosphatidylcholine(Siliphos)สามารถใช้้ dose น้้อยๆ ได้้เลย เช่่น 3-5 mg/kg เพราะมีี oral bioavailability สููงกว่่ารููปแบบ อื่่�นเป็็น 10 เท่่า ที่่�มา : https://biolife.com.my/difference-between-milk-thistle-silymarin-and-silybin/ Vitamin E • เป็็น antioxidant ลดการเกิิด oxidative damage • ป้้องกัันการเกิิด bile acid-induced hepatic injury • ลดการหลั่่�ง apoptosis-inducing factor ในเซลล์์ตัับ • recommended for cholestatic and necroinflammatory hepatopathies • dose 10-15 IU/kg/day PO 122 VETPRIMA BOOK 2024
N-acetylcysteine N-acetylcysteine เป็็นยาที่่�ผ่่านการรัับรองจาก FDA สำหรัับใช้้ในคนเท่่านั้้�น โดยใช้้เป็็น mucolytic agent และ acetaminophen antidote (oral) มีีงานวิิจััยเกี่่�ยวกัับฤทธิ์์� hepatoprotectivd effects ของ N-acetylcysteine เช่่น เพิ่่�มการขนส่่ง oxygen ในราย acute liver failure, effects on hepatic mitochondrial energy metobolism และฤทธิ์์�ในการช่่วยลด อัักเสบ อาจใช้้ N-acetylcystein ในช่ว่งระยะสั้้�นๆที่่�สััตว์ยั์ ังกิินไม่่ได้้หรืือยัังมีอากาีรอาเจีียน โดยให้้ acetylcystein ทาง iv แต่่เมื่่�อสััตว์์กลัับมากิินได้้แล้้วก็็เปลี่่�ยนเป็็นยา 3 ตััวที่่�กล่่าว มาข้้างต้้นแทน Summary ยา 3 ตััวนี้้� (Silybin, SAMe, Vit.E) สามารถให้้ยาวๆได้้เลยร่่วมกัับ Ursodeoxycholic acid (UDCA) ในสุุนััขและแมวที่่�มีีปััญหาของ Hepatobiliary system End note FDA จััดกลุ่่มยาบำรุุงตัับเป็็น supplement ไม่่ใช่่ยา (drug) ทำให้ข้้้อมูลูในส่ว่นของ scientific evidence for clinical efficacy ของผลิิตภัณั ฑ์์ยัังน้้อยมากและผู้้ผลิิตไม่่จำเป็็นต้้องให้ข้้้อมูลู ประสิิทธิิภาพ (clinical efficacy) ตราบใดที่่�ฉลากไม่่ระบุุหรืืออ้้างสรรพคุุณทางยา ปีี 2013 มีี review article เกี่่�ยวกัับ Nutraceuticals for canine liver disease พบว่่ามีีเพีียง 2 reviews เท่่านั้้�นที่่�ให้้รายละเอีียดเกี่่�ยวกัับ dietary supplements as hepatoprotectants for dogs โดยใช้้เอกสารอ้้างอิิงเพีียง 8 clinically publications VETPRIMA BOOK 2024 123
Liver Enzyme Elevations in Dogs : Diagnostic Approach ที่่�มา : Alvarez, L., & Whittemore, J. (2009). Liver enzyme elevations in dogs: diagnostic approach. Compendium (Yardley, PA), 31(9), 416-8. 124 VETPRIMA BOOK 2024
บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล อ้้างอิิงข้้อมููล Vandeweerd, J. M., Cambier, C., & Gustin, P. (2013). Nutraceuticals for canine liver disease: assessing the evidence. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 43(5), 1171-1179. Hand, M.S., Thatcher, C.D., Remillard, R.L., Roudebush, P. & Novotny, B.J., 2011. Small Animal Clinical Nutrition. 5th Edition, Mark Morris Institute Baumann J. Ghosh S. Szakmany T. et al. Short-term effects of N-acetylcysteine and ischemic preconditioning in a canine model of hepatic ischemia-reperfusion injury. Eur Surg Res. 2008; 41: 226-230. Flora K. Hahn M. Rosen H. et al. Milk thistle (Silybum marianum) for the therapy of liver disease. Am J Gastroenterol. 1998; 93: 139-143 VETPRIMA BOOK 2024 125
Approach to the Jaundiced Cat Diagnostic approach to jaundice to differentiate pre-hepatic, hepatic and post-hepatic causes 1. Tissue jaundice will only generally be evident when serum bilirubin exceeds approximately 50 μmol/l (reference range 0–15 μmol/l). The degree of hyperbilirubinaemia is also important in interpretation. There are no hard and fast rules but, generally, with pre-hepatic jaundice serum bilirubin is rarely above 50–100 μmol/l. FIP, pancreatitis, amyloidosis and sepsis also rarely result in serum bilirubin concentrations >100 μmol/l. When serum bilirubin is > 200 μmol/l, this is most often caused by either hepatic lipidosis or post-hepatic obstruction, which may be a surgical emergency. Hepatic lipidosis may frequently result in serum bilirubin concentrations > 200–300 μmol/l, but generally the higher the serum bilirubin, the more likely that complete post-hepatic biliary obstruction is present. 2. Haemolysis needs to be acute and severe (typically PCV < 13%) to cause clinically evident jaundice, and caution should therefore be taken in over-interpreting a mild anaemia to be the cause of jaundice. Cats will frequently have mild to moderate anaemia associated with chronic or inflammatory disease in hepatic and post-hepatic disorders. The degree of anaemia needs to be carefully interpreted with the degree of hyperbilirubinaemia, together with other clinicopathological features. 126 VETPRIMA BOOK 2024
3. If serum bilirubin is > 100 μmol/l, abdominal ultrasonography is critical in identifying whether extrahepatic biliary duct obstruction is present. Where abdominal ultrasonography is not immediately available, if serum bilirubin is < 100 μmol/l, other clinical features (Figure jaundice.3) can be evaluated first to assist in identifying the most likely cause. Detecting early or partial extrahepatic biliary duct obstruction may require expertise in ultrasonography and referral may need to be considered. For the practitioner, the priority is to know if the case is a surgical emergency, and in this case the bilirubin is frequently > 250 μmol/l and the gall bladder and common bile duct grossly distended. ที่่�มา : Approach to the Jaundiced Cat - WSAVA 2015 Congress - VIN ที่่�มา : Approach to the Jaundiced Cat - WSAVA 2015 Congress - VIN VETPRIMA BOOK 2024 127
Figure Figure3. 3. Most Most common commondiagnoses diagnosesassociated associatedwith withspecific specificclinical clinicalfeatures features Clinical features Most common diagnoses Age Young FIP (typically 6 month–3 years), lymphocytic cholangitis (typically 1–5 years) Young to middle-aged (typically 2–8 years) Pancreatitis, neutrophilic cholangitis, hepatic lipidosis Middle-aged to older (typically > 8 years) Neutrophilic cholangitis, hepatic lipidosis, pancreatitis, neoplasia Breed Siamese/Oriental FIP, amyloidosis Persian FIP, lymphocytic cholangitis Pedigree FIP History/clinical signs Overweight with recent weight loss Hepatic lipidosis Weight loss despite a good appetite Lymphocytic cholangitis Any current medications Consider possible hepatotoxicity Abdominal pain Pancreatitis, acute neutrophilic cholangitis, cholecystitis 129 128 VETPRIMA BOOK 2024
Physical examination Pyrexia FIP, neutrophilic cholangitis, sepsis Hepatomegaly Lymphocytic cholangitis, hepatic lipidosis, neoplasia Ascites Lymphocytic cholangitis, FIP, neoplasia, haemoabdomen associated with amyloidosis Respiratory compromise Could be associated with pleural effusion - FIP, neoplasia Laboratory test results Anaemia Haemolysis, anaemia of chronic inflammatory disease Neutrophilia FIP, sepsis, neutrophilic cholangitis, pancreatitis Left shift/toxic neutrophils Acute neutrophilic cholangitis, sepsis More marked increase in ALT compared to ALP Hepatotoxicity, amyloidosis, hepatic neoplasia Mild hyperbilirubinemia with normal ALT and ALP FIP, pancreatitis More marked increase in ALP compared to ALT Post-hepatic jaundice, cholangitis, hepatic lipidosis Extremely elevated ALP with only mildly elevated GGT Hepatic lipidosis Marked hyperglobulinemia Lymphocytic cholangitis, FIP Hypocalcaemia Pancreatitis, sepsis 130 VETPRIMA BOOK 2024 129
EMPIRICAL TREATMENT PENDING INVESTIGATIONS/RESULTS Intravenous Fluid Therapy 0.9% NaCl, usually supplemented with potassium chloride (KCl) depending on serum potassium concentration but if potassium cannot be measured, supplement with 20 mmol/l KCl.2 – 4 ml/kg/h is usually an appropriate fluid rate depending on the degree of dehydration. Vitamin K If clotting times cannot be easily assessed, it is worth treating with vitamin K in case of vitamin K dependent coagulopathy, especially if there is the possibility of surgical intervention. Assisted Feeding If inappetence, and vomiting controlled, consider placing a naso-oesophageal feeding tube for short-term assisted feeding. Diagnostic imaging Radiopaque area in gallbladder Cholelithiasis Hepatomegaly Lymphocytic cholangitis, hepatic lipidosis, neoplasia Ascites Lymphocytic cholangitis, FIP, neoplasia, haemoabdomen associated with amyloidosis, biliary tract rupture (uncommon) Thickened gallbladder wall/sludge in gallbladder Cholecystitis/acute neutrophilic cholangitis Marked hyperechoic hepatic parenchyma Hepatic lipidosis, lymphoma (less common) EMPIRICAL TREATMENT PENDING INVESTIGATIONS/RESULTS Intravenous Fluid Therapy 0.9% NaCl, usually supplemented with potassium chloride (KCl) depending on serum potassium concentration but if potassium cannot be measured, supplement with 20 mmol/l KCl. 2 – 4 ml/kg/h is usually an appropriate fluid rate depending on the degree of dehydration. Vitamin K If clotting times cannot be easily assessed, it is worth treating with vitamin K in case of vitamin K dependent coagulopathy, especially if there is the possibility of surgical intervention. Assisted Feeding If inappetence, and vomiting controlled, consider placing a naso-oesophageal feeding tube for short-term assisted feeding. 131 130 VETPRIMA BOOK 2024
Analgesia If abdominal pain is present, or if neutrophilic cholangitis or pancreatitis is suspected. Buprenorphine 0.01 mg/kg sublingual or slow IV q 8 h. Antiemetics If vomiting/nausea is a feature: Maropitant (1 mg/kg SQ q 24 h up to 5 consecutive days) and/or metoclopramide constant rate infusion. Antibiotics If acute neutrophilic cholangitis or sepsis is suspected, based on clinical findings. Broad spectrum (e.g.,amoxicillin/clavulanate,cephalexin) initiallyadministered parenterally. WHEN TO REFER Given the large number of causes of jaundice, the difficulty in reaching a definitive diagnosis without accurate biliary ultrasonography and hepatic biopsy, and the intensive treatment required for many of these disorders, consideration should be given to referral of any jaundiced cat. In particular, referral is appropriate if post-hepatic obstruction is suspected, if liver biopsy is required, if the diagnosis is uncertain or if intensive treatment (e.g., in hepatic lipidosis) is required. ที่่�มา : Approach to the Jaundiced Cat - WSAVA 2015 Congress - VIN VETPRIMA BOOK 2024 131
Exocrine pancreatic insufficiency in dogs and cats Key point Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) เป็็นกลุ่่มอาการความผิิดปกติิของการดููดซึึม อาหารโดยมีีสาเหตุุมาจากการผลิิตเอนไซม์์ย่่อยอาหารจากตัับอ่่อนไม่่เพีียงพอ สาเหตุุการเกิิด EPI ที่่�พบได้้บ่่อย คืือ 1. Pancreatic acinar atrophy (PAA) เกี่่�ยวข้้องกัับความผิิดปกติิของระบบ ภููมิิคุ้้มกััน (immune-mediated condition) 2. ภาวะตัับอ่่อนอัักเสบเรื้้�อรััง (chronic pancreatitis) การวิินิิจฉััย ตรวจวััดระดัับ serum trypsinogen (trypsin-like immunoreactivity [TLI]) การรัักษา 1. การเสริิมเอนไซม์์จากตัับอ่่อน (Pancreatic enzymes replacement therapy :PERT)การศึึกษาพบว่่ารููปแบบของยาทั้้�งแบบ enteric- coated และ non-coated ให้้ผลการรัักษาไม่่แตกต่่างกััน 2. การจััดการทางโภชนาการ ( Low - residue diets with moderate fat content) 3. การเสริิม Cobalamin (แนะนำให้้เสริิม cobalamin ในทุุกเคสที่่�เป็็น EPI แม้้ ในเคสที่่�ไม่่สามารถตรวจวััดระดัับ serum cobalamin ได้้ก็็ตาม) ที่่�มา : What Is Exocrine Pancreatic Insufficiency In Dogs? | Kingsdale Animal Hospital 132 VETPRIMA BOOK 2024
Exocrine pancreatic insufficiency in dogs and cats • สุนัุัขและแมวสามารถเป็็น EPI ได้ทุุ้กช่ว่งอายุุ ขึ้้�นกัับสาเหตุุ (underlying etiology) • ในสุุนััขสายพัันธุ์์ที่่�มัักพบ pancreatic acinar atrophy (PAA) จะแสดงอาการของ EPI ในช่่วง younger age เปรีียบเทีียบกัับสุุนััข EPI ที่่�มีีสาเหตุุมาจากภาวะตัับ อ่่อนอัักเสบเรื้้�อรััง มัักพบในช่่วงอายุุที่่�มากกว่่า • PAA ปััจจุบัุันมีหีลัักฐานที่่�สนัับสนุุนว่่าเกิิดจากความผิิดปกติิของระบบภูมิู คุ้้มกั ิ ัน (immune-mediated component) • แมวที่่�เป็็น EPI มัักพบในช่่วง middle-aged to older age • ภาวะตัับอ่่อนอัักเสบเรื้้�อรััง (chronic pancreatitis) เป็็นสาเหตุุหลัักของการเกิิด EPI ในแมว • อาการทางคลิินิิกของสุนัุัขและแมวที่่�เป็็น EPI จะพบเมื่่�อ pancreatic acinar cell เสีียหายไปแล้้วมากกว่่า 90% Enteric microbiota dysbiosis (EMD) • การศึึกษาพบว่่า EPI is complicated by enteric microbiota dysbiosis (EMD) • การคงค้้างของอาหารที่่�ย่่อยไม่่ได้้ กลายเป็็นอาหารให้้แบคทีีเรีีย (microbial fermentation ) เป็็นสาเหตุุเริ่่�มต้้นของการเกิิด EMD • ผลที่่�ตามมาทำให้้เกิิดความแตกต่่างสายพัันธุ์์แบคทีีเรีียในทางเดิินอาหาร (Gut microbiome) ซึ่่�งสััมพัันธ์์กัับการเปลี่่�ยนแปลงทางเคมีีและโครงสร้้างของ duodenal mucosa รวมถึึงการลดลงของ brush border enzymes activity และการ ฝ่่อของ villi (villous atrophy) • EMD ทำให้้สััตว์์เลี้้�ยงท้้องเสีีย ท้้องอืืดและไม่่สบายท้้องได้้ รวมถึึงการ เปลี่่�ยนแปลงของความอยากอาหาร, การขาด cobalamin และกระตุ้้นให้้เกิิด การอัักเสบของเยื่่�อบุุลำไส้้ (induction of intestinal mucosal inflammatory responses) การวิินิิจฉััย EPI Clinical presentation • สุุนััขที่่�เป็็น PAA อาจไม่่แสดงอาการทางคลิินิิก (asymptomatic or subclinical) • ในรายที่่�มีีอาการจะพบสุุนััขน้้ำหนัักลดลงแม้้ความอยากอาหารปกติิ, อุุจจาระ ปริิมาณเยอะขึ้้�น, อุุจจาระเหลวสีีซีีด (steatorrhea) และท้้องอืืด รวมถึึงบางตััว พบพฤติิกรรมเปลี่่�ยนและขนหยาบร่่วง VETPRIMA BOOK 2024 133
• สุนัุัข EPI ที่่�มีีสาเหตุมุากจากโรคตัับอ่่อนอัักเสบเรื้้�อรััง มัักมีีประวัติัิความผิิดปกติิ ของระบบทางเดิินอาหารเรื้้�อรัังและปวดท้้องบ่่อยๆ Routine blood work and diagnostic imaging findings • ผลเลืือดโดยทั่่�วไปมัักไม่่พบความเปลี่่�ยนแปลงที่่�ผิิดปกติิ โดยเฉพาะในราย uncomplicated EPI • EPI ไม่่สามารถ ruled out จากการทำอััลตราซาวด์์ขนาดและลัักษณะของตัับ อ่่อนได้้ (pancreatic ultrasonographic appearance or size) • ในแมวไม่่พบความสััมพัันธ์์ระหว่่างขนาดตัับอ่่อน lobe ขวา และ serum TLI concentration Figure1—Grossand microscopicimagesof pancreaticacinaratrophy in dogs. A—Gross image of the pancreas from a healthy dog. B—Microscopic (40X) image of the pancreas from a healthy dog. Pancreatic acini are shown next to the arrow, and the asterisk marks the location of an islet of Langerhans. C—Gross image of the pancreas of a dog with pancreatic acinar atrophy showing loss of pancreatic mass. D—Microscopic image (40X) from the pancreas of a dog with exocrine pancreatic insufficiency (EPI) with pancreatic acinar atrophy. The pancreatic acinar cells are replaced by adipose tissue (arrow) and with minimal inflammation or fibrosis. 134 VETPRIMA BOOK 2024
Trypsin-like immunoreactivity (TLI) • การตรวจวััดระดัับ serum TLI >> “ highly sensitive “ ในการวิินิิจฉััย EPI • Low serum concentrations of TLI “ consistent with a diagnosis of EPI ” • ระดัับ serum TLI >> unaffected by pancreatic enzyme supplementation • การเพิ่่มขึ้� ้�นของระดัับ serum TLI สามารถพบได้้ในสุนัุัขที่่�เป็็นตัับอ่่อนอัักเสบ >> which may complicate with diagnosis of EPI secondary to CP การรัักษา 1. Pancreatic enzyme supplementation (PERT) • สุุนััขและแมวที่่�เป็็น EPI ต้้องการเสริิมเอนไซม์์จากตัับอ่่อน (PERT) • รููปแบบของยาทั้้�งแบบ enteric-coated และ non-coated ให้้ผลการรัักษาไม่่ แตกต่่างกััน • เมื่่�อสุุนััขน้้ำหนัักตััวกลัับมาปกติิและอุุจจาระเป็็นก้้อนปกติิแล้้วสามารถปรัับลด ปริิมาณยาให้้ต่่ำที่่�สุุดเท่่าที่่�สามารถคุุมอาการทางคลิินิิกได้้ 2.Cobalamin supplementation • สุุนััขที่่�เป็็น EPI พบภาวะ hypocobalaminemia > 60% • แมวที่่�เป็็น EPI พบภาวะ hypocobalaminemia > 77 to 100% • การลดลงของ cobalamin ใน EPI เป็็นผลมาจากการใช้้ cobalamin ที่่�เพิ่่�มขึ้้�น ของแบคทีีเรีียในทางเดิินอาหารและการลดลงของ intrinsic factor • แนะนำให้้เริ่่ม�เสริมิ cobalamin เมื่่�อระดัับ serum < 300 ng/L ทั้้�งในสุนัุัขและแมว • การเสริิม cobalamin มีีความปลอดภััยสููง ผู้้เขีียนแนะนำให้้เสริิม cobalamin ในสุุนััขและแมวทุุกเคสที่่�เป็็น EPI แม้้จะไม่่สามารถตรวจวััดระดัับ serum cobalamin ได้้ก็็ตาม • cobalamin ทั้้�งในรููปแบบกิินและฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้้�อให้้ผลการรัักษาที่่�ดีีไม่่ต่่างกััน VETPRIMA BOOK 2024 135
Strategies for cobalamin supplementation in dogs and cats with EPI. Recommendations for management of hypocobalaminemia in dogs and cats with EPI is synthesized from published reports and the authors’ experiences treating EPI. A-Proposed doses, routes of administration, and frequency of administration of cobalamin in dogs and cats. B-Algorithm for treating and monitoring cobalamin supplementation in dogs and cats with documented deficiencies. 3.Dietary modification • ใช้้อาหารที่่�ย่่อยง่่าย คงค้้างน้้อยในทางเดิินอาหาร (Highly digestible, low-residue diets) • หลีีกเลี่่�ยงอาหารไฟเบอร์์สููง (High-fiber diets are also generally avoided due to low energy density and concerns that fiber may interfere with lipase activity and nutrient assimilation) 136 VETPRIMA BOOK 2024
Troubleshooting Challenging Cases Enzyme formulation and timeline to response • พบว่่าสุุนััขส่่วนใหญ่่จะเริ่่�มอุุจจาระเป็็นก้้อนได้้ภายใน 2-3 วััน หลัังการเสริิม เอนไซม์์ แต่่สุุนััขบางตััวอาจใช้้เวลาประมาณ 2 - 4 สััปดาห์์กว่่าอุุจจาระจะกลัับ มาเป็็นก้้อนปกติิ • ในรายที่่�ยัังพบน้้ำหนัักลดแม้้จะให้้เอนไซม์์แล้้วก็็ตาม ควรสงสััยว่่าสุุนััขน่่าจะมีี ภาวะ concurrent chronic enteropathy (CE) ร่่วมด้้วย • รููปแบบของยาทั้้�งแบบ enteric-coated และ non-coated ให้้ผลการรัักษาที่่�ไม่่ แตกต่่างกััน • การพยากรณ์์โรคในระยะยาวสำหรัับสุนัุัขและแมวที่่�เป็็น EPI ค่่อนข้้างดีีด้ว้ยการ ให้้เอนไซม์์เสริิม (PERT), การให้้ cobalamin และการปรัับอาหาร • การศึึกษาในแมวที่่�เป็็น EPI พบว่่า 20% พบ concurrent CE รวมถึึง lymphoplasmacytic enteritis และ 5% พบภาวะ hypofolatemia consistent with CE • การศึึกษาในสุุนััขที่่�เป็็น EPI พบว่่าตอบสนองต่่อการรัักษาด้้วย PERT แบบ complete อยู่่ที่่� 60% , partial 17% และ poor response อยู่่ที่่� 23% บทความโดย น.สพ. วิิทวััส ศิิริิเดชรััตนกุุล ที่่�มา Cridge, H., Williams, D.A. and Barko, P.C., 2023. Exocrine pancreatic insufficiency in dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1(aop), pp.1-10. VETPRIMA BOOK 2024 137
Nutritional Management in illness and surgery patients รศ. น.สพ. ดร. อรรถวิิทย์์ โกวิิทวทีี อาจารย์์ประจำภาควิิชาสรีีรวิิทยา คณะสััตวแพทยศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยเกษตรศาสตร์์ การจััดการทางโภชนาการที่่�ดีีและถููกต้้องถืือว่่ามีีความสำคััญที่่�ช่่วยส่่งเสริิมให้้สััตว์์ ป่่วยฟื้้�นฟููร่่างกายได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพและรวดเร็็ว Physiological change after surgery and illness 1. Metabolicchange(Hypometabolism Vs Hypermetabolism) กระบวนการเมแทบอลิิซึึมที่่�เกิิดขึ้้�นหลัังผ่่าตััดหรืือเจ็็บป่ว่ยสามารถแบ่่งออก ได้้เป็็นสองช่่วง คืือ ช่่วงแรกจะเกิิดขึ้้�นภายใน 24-48 ชั่่�วโมงเรีียกว่่า Hypo-metabolism phase ในช่่วงนี้้�สััตว์์ป่่วยจะจััดสรรพลัังงานที่่�มีีน้้อยลงให้้กัับอวััยวะที่่�สำคััญ เป็็นหลัักพร้้อมกัับลดกระบวนการเมแทบอลิิซึึมที่่�ไม่่จำเป็็นลง ช่่วงที่่�สองเรีียกว่่า Hyper-metabolism phase เป็็นช่ว่ งที่่�จะซ่่อมแซมฟื้้�นฟูรู่่างกายให้้กลัับมาเป็็นปกติิ จะ เห็็นได้้ว่่าการส่่งเสริมิให้้สััตว์ป่์ว่ยกลัับมากิินอาหารโดยเร็ว็ที่่�สุุดเพื่่�อให้้ได้รั้ับพลัังงาน และสารอาหารเป็็นสิ่่�งสำคััญในการฟื้้�นฟููร่่างกาย 2. Bacterial translocation กระบวนการผ่่าตััดและเจ็็บป่่วยมีีการอัักเสบ การติิดเชื้้�อ และการ เปลี่่�ยนแปลงการทำงานของอวััยวะที่่�ส่่งผลให้้เซลล์์เยื่่�อบุุทางเดิินอาหารขาด คุุณสมบััติิที่่�จะป้้องกัันไม่่ให้้แบคทีีเรีียในทางเดิินอาหารเข้้าสู่่ต่่อมน้้ำเหลืืองและ กระแสเลืือด ส่่งผลให้้เกิิดภาวะการติิดเชื้้�อในร่่างกาย เรีียกภาวะดัังกล่่าวว่่า Bacterial translocation ดัังนั้้�นจึึงควรให้้สััตว์ป่์ว่ ยหรืือหลัังผ่่าตััดกลัับมากิินอาหารโดยเร็ว็ที่่�สุุด 3. Decreased appetite ในสััตว์์ป่่วยมัักเบื่่�ออาหารจากภาวะของโรคส่่งผลให้้กิินได้้น้้อยลง วิิธีีการ แก้้ไขที่่�ตรงจุุดที่่�สุุดคืือการรัักษาสาเหตุุของโรคและการทำสููตรอาหารที่่�มีีความน่่า กิินสููงก็็จะช่่วยเพิ่่�มความอยากอาหารด้้วย 142 VETPRIMA BOOK 2024
Key Nutritional Factors in illness and surgery patients (ปััจจััยทางโภชนาการที่่�เหมาะสมในช่่วงพัักฟื้้�นและหลัังผ่่าตััด) 1. ไขมัันสููงและคาร์์โบไฮเดรตที่่�ย่่อยได้้ต่่ำ แหล่่งพลัังงานหลัักของอาหารช่่วงพัักฟื้้�นจะเลืือกใช้้ไขมัันเพราะมีีความ หนาแน่่นของพลัังงานสููงทำให้้สััตว์์ไม่ต้่ ้องกิินอาหารในปริมิาณมาก นอกจากนี้้�แหล่่ง ไขมัันที่่�มีี Omega 3 ในรููปของ EPA และ DHA ยัังช่่วยลดการอัักเสบและลดปวด 2. โปรตีีนสููงและกรดอะมิิโนเพีียงพอ อาหารที่่�มีโีปรตีีนสููงช่ว่ยส่่งเสริมิให้ร่้่างกายมีโีปรตีีนเพีียงพอที่่�จะไม่สล่าย โปรตีีนจากกล้้ามเนื้้�อโดยกรดอะมิิโนที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับสััตว์์ป่่วยพัักฟื้้�นคืือ อาร์์จิินีีน กลููตามีีน และทอรีีน โดยอาร์์จิินีีนเกี่่�ยวข้้องกัับการหายของแผล การรัักษาสมดุุล ไนโตรเจน ส่่วนกลููตามีีนถููกใช้้เป็็นแหล่่งพลัังงานหลัักของเซลล์์เยื่่�อบุุลำไส้้และทอ รีีนช่่วยให้้สััตว์์มีีสุุขภาพดีีและส่่งเสริิมระบบภููมิิคุ้้มกััน 3. ความน่่ากิินของอาหาร เนื่่�องจากสััตว์์ป่่วยมีีความอยากอาหารลดลง ดัังนั้้�นการส่่งเสริิมความน่่า กิินของอาหารด้้วยการใช้้แหล่่งวััตถุุดิิบจากเนื้้�อสััตว์์คุุณภาพสููงจะช่่วยเพิ่่�มความน่่า กิินของอาหาร 4. อััตราการย่่อยได้้สููง อาหารสััตว์์ป่่วยควรย่่อยและดููดซึึมได้้ง่่ายเพราะสััตว์์จะได้้รัับพลัังงาน และสารอาหารที่่�สามารถนำไปใช้้ได้้ในระยะพัักฟื้้�นโดยไม่่ต้้องเสีียพลัังงานไปกัับ กระบวนการขัับของเสีีย การคำนวณปริิมาณอาหาร ปริิมาณอาหารที่่�ให้้มีีความสำคััญต่่อการป้้องกััน Refeeding syndrome และเพื่่�อให้้สััตว์์ได้รั้ับพลัังงานเพีียงพอต่่อความต้้องการ ในสััตว์พั์ ักฟื้้�นจะใช้้ที่่� 1 เท่่า ของ RER(Resting energy requirement) เนื่่�องจากสััตว์์ป่่วยไม่่มีีกิิจกรรม ในวััน VETPRIMA BOOK 2024 143
อ้้างอิิงข้้อมููล 1. Mazzaferro, E., 2015. Nutritional Support of the Critical Patient. 40th World Small Animal Veterinary Association World Congress. May 15-18, 2015, Bangkok, Thailand. 2. Corbee, R.J., & Van Kerkhoven, W.J., 2014. Nutritional support of dogs and cats after surgery or illness. Open Journal of Veterinary Medicine: 4, 44-57. 3. Hand, M.S., Thatcher, C.D., Remillard, R.L., Roudebush, P. & Novotny, B.J., 2011. Small Animal Clinical Nutrition. 5th Edition, Mark Morris Institute. —------------------------------------------------------------------------------------------ อาหารแมวป่่วยในระยะพัักฟื้้�นและหลัังผ่่าตััด : ข้้อบ่่งใช้้ 1.แมวในระยะพัักฟื้้�นและหลัังการผ่่าตััด 2.แมวป่่วยในระยะพัักฟื้้�นที่่�เป็็นตัับอ่่อนอัักเสบ (Acute and Chronic Pancreatitis) 3.แมวป่่วยที่่�มีีภาวะโรคตัับและถุุงน้้ำดีีอัักเสบ (Cholangitis / Cholangio hepatitis) or Triaditis 4.แมวที่่�ติิดเชื้้�อพยาธิิในเม็็ดเลืือด 5.แมวป่่วยที่่�ขาดสารอาหารและต้้องการอาหารพลัังงานสููงและโปรตีีนสููง 144 VETPRIMA BOOK 2024
VETPRIMA BOOK 2024 145
Note 146 VETPRIMA BOOK 2024
Note VETPRIMA BOOK 2024 147
Note 148 VETPRIMA BOOK 2024