GI Complete file 2566_FINAL_clone

1 เอกสารประกอบการสอน วิชา NU 112207 การพยาบาลสุขภาพผู้ใหญ่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ผผผผผผผผ ภาคปลาย ปีการศึกษา 2566 หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ชั้นปีที่ 2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ผู้ช่วยศาสตราจารย์ดร. ดลวิวัฒน์ แสนโสม ผู้ช่วยศาสตราจารย์ดร. บุษบา สมใจวงษ์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ดร. ปาริชาติ วงศ์ก้อม

2 คำนำ เอกสารประกอบการสอน เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะช่วยย่อยอาหารนี้เป็นเอกสาร ประกอบการสอนในวิชา NU 112 207 การพยาบาลสุขภาพผู้ใหญ่ 2 สำหรับนักศึกษาหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ชั้นปีที่ 2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ผู้สอนได้รวบรวมเรียบเรียงเนื้อหาประกอบด้วยแนวคิดและอาการวิทยาที่พบ บ่อยของโรคระบบทางเดินอาหาร การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่พบบ่อยของระบบทางเดินอาหารส่วนต้น ทางเดิน อาหารส่วนปลาย ตับ ระบบทางเดินน้ำดี และตับอ่อน ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งว่าเอกสารฉบับนี้จะมีประโยชน์ในการศึกษา ค้นคว้าหรือทบทวนความรู้เพื่อใช้ประกอบการปฏิบัติการพยาบาลสำหรับผู้อ่านทุกท่าน ผศ.ดร. ดลวิวัฒน์ แสนโสม ผศ.ดร.บุษบา สมใจวงษ์ ผศ.ดร.ปาริชาติ วงศ์ก้อม กุมภาพันธ์2567

3 สารบัญ บทที่ 1 อาการวิทยาของโรคระบบทางเดินอาหาร 1.1 ปวดท้อง 1 1.2 คลื่นไส้ อาเจียน 1 1.3 กลืนลำบาก 2 1.4 แสบหน้าอก 3 1.5 เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร 4 บทที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีโรคของทางเดินอาหารส่วนต้น 2.1 มะเร็งช่องปาก (Oral cancer or Carcinoma of the mouth) 6 2.2 โรคกรดไหลย้อน (Gastro-esophageal reflux disease: GERD) 7 2.3 เนื้องอกของหลอดอาหาร (neoplasm of the esophagus) 8 2.4 แผลเป็ปติค (Peptic ulcer) 11 2.5 Stress ulcer 13 2.6 มะเร็งกระเพาะอาหาร (Gastric adenocarcinoma) 14 บทที่ 3 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของทางเดินอาหารส่วนปลาย 3.1 Functional Bowel Disorders 3.1.1 Irritable Bowel Syndrome (IBS) 18 3.1.2 Malabsorption Syndrome 19 3.2 Inflammation of the Lower Gastrointestinal Tract 3.2.1 ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis) 24 3.2.2 เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis) 26 3.2.3 Diverticular Disease / Diverticulitis 30 3.2.4 Inflammatory Bowel Disease (IBD) 3.3 Obstructive disorders 3.3.1 ลำไส้อุดตัน (Intestinal Obstruction) 3338 3.3.2 ไส้เลื่อน (Intestinal hernia) 39 3.3.3 มะเร็งลำไส้เล็ก (Small Intestine Cancer) 42 3.3.4 มะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง (Colorectal Cancer) 43 3.4 Anorectal Disorders 3.4.1 ริดสีดวงทวาร (Hemorrhoids) 47 3.4.2 ฝีคัณฑสูตร (Anorectal Abscess and Fistula In Ano) 51 บทที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของตับ 4.1 ตับอักเสบ 55 4.2 ภาวะตับแข็งและตับเสียหน้าที่ 64 บทที่ 5 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี 5.1 ถุงน้ำดีอักเสบ (Cholecystitis) 81 5.2 นิ่วน้ำดี (Gallstones, Cholelithiasis) 85 5.3 มะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma: CHCA) 89 5.4 กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี 93 บทที่ 6 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของตับอ่อน 6.1 ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (Acute Pancreatitis) 102 6.2 ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง (Chronic pancreatitis) 106 6.3 กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีตับอ่อนอักเสบ 110

4 บทที่ 1 อาการวิทยาที่พบบ่อยของโรคระบบทางเดินอาหาร แนวคิด ความผิดปกติของทางเดินอาหารเป็นปัญหาสุขภาพที่ทำให้ผู้เจ็บป่วยแสวงหาการรักษาด้วยตนเองและจาก สถานบริการสุขภาพตั้งแต่ระดับปฐมภูมิจนถึงตติยภูมิแล้วแต่ความรุนแรงของอาการ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการไม่ดูแล สุขภาพอนามัยทำให้เกิดการติดเชื้อ การอักเสบ การอุดตัน การมีเลือดออก รวมทั้งการเกิดเนื้องอกหรือมะเร็ง นอกจากนี้ อาการผิดปกติอาจมาจากความเสื่อมตามวัยและปัญหาด้านจิตใจคือความเครียดได้ด้วย การมีความรู้ในสาเหตุ พยาธิสภาพ การตรวจวินิจฉัยและการรักษา รวมทั้งวิธีการบำบัดอาการต่างๆ จะทำให้สามารถนำไปประยุกต์ในการพยาบาลเพื่อป้องกัน โรค เตรียมผู้ป่วยเพื่อรับการรักษา ดูแลระหว่างรับการรักษาและเสริมศักยภาพการดูแลตนเองของผู้ป่วยระหว่างฟื้นฟูสภาพ ทั้งนี้ต้องใช้กระบวนการพยาบาลเพื่อความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย การประเมินอาการของระบบทางเดินอาหาร 1.1 ข้อมูลอัตนัย ซักประวัติอาการที่เกี่ยวข้องกับทางเดินอาหารส่วนต้น ได้แก่ เจ็บหรือปวดช่องปาก ปวด ท้อง กลืนลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน อาเจียนเป็นเลือด และการได้รับสารอาหาร รวมทั้งสิ่งที่คาดว่าจะเกี่ยวข้องโดยเป็นสาเหตุ หรือปัจจัยส่งเสริมให้เกิดความผิดปกติ เช่น การดื่มสุรา สูบบุหรี่ เป็นต้น 1.2 ข้อมูลปรนัย อวัยวะที่ตรวจได้โดยการดู ได้แก่ ช่องปาก นอกนั้นเป็นการตรวจร่างกายระบบทางเดิน อาหารและติดตามผลการตรวจพิเศษต่างๆ เพื่อทราบถึงพยาธิสภาพของผู้ป่วย ส่วนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด การศึกษาข้อมูล จากกรายงานการผ่าตัดจะทำให้ทราบว่าผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดอวัยวะใดบ้างและทำผ่าตัดอย่างไร อาการต่างๆ ในระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย ได้แก่ 1.1 ปวดท้อง เกิดจากการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ ลักษณะการปวดขึ้นกับสาเหตุ เช่น ปวดแบบ ตื้อๆ ลึกๆ บางครั้งมีการปวดบีบรุนแรงเป็นพักๆ เช่น ปวดจากท่อน้ำดี ถุงน้ำดีหรือท่อไตอักเสบ ปวดแสบๆ ร้อนๆเพราะมีการระคายเคืองเยื่อบุ เช่น กระเพาะอาหารเป็นแผลสัมผัสกับน้ำย่อยที่เป็นกรด ปวดจากการที่ อวัยวะเกิดการยืดหรือโป่งตัว เช่น ท้องอืด ตับโตจากมะเร็ง และการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) การปวดท้องมีหลายชนิด ได้แก่ • Generalized pain – ปวดทั่วท้อง มักเกิดจากการติดเชื้อไวรัสในกระเพาะอาหาร อาหารไม่ย่อยหรือมีแก๊สใน ทางเดินอาหาร ถ้าอาการปวดรุนแรงมากขึ้นอาจเกิดจากการมีลำไส้อุดตัน • Localized pain – ปวดเฉพาะที่ จะเกิดที่จุดใดจุดหนึ่งของหน้าท้อง มักเป็นสัญญาณของความผิดปกติของอวัยวะ ภายใน เช่น ไส้ติ่ง ถุงน้ำดี หรือกระเพาะอาหาร • Cramping pain – ปวดเหมือนตะคริว ส่วนมากจะไม่ใช่จากสาเหตุที่รุนแรง มักจะเกิดจากการมีแก๊ส หรือท้องอืด และมักจะมีอาการท้องเสียตามมา แต่ถ้าการปวดเกิดบ่อย ปวดแล้วมีไข้ร่วมด้วย หรือปวดนานเกิน 24 ชั่วโมง อาจ สะท้อนว่ามีความผิดปกติที่สำคัญต้องรักษา • Colicky pain – ปวดบิด ลักษณะการปวดแบบบิดๆซึ่งมักเกิดจากการหดรัดตัวอย่างรุนแรงของล้าไส้ หรือท่อไต อาการปวดมักเป็นพักๆ ตามจังหวะของการหดรัดของกล้ามเนื้อ ส่วนมากจะเกิดจากสาเหตุที่รุนแรง เช่น นิ่งไต นิ่ว อุดตันทางเดินน้ำดี • Referred pain- ปวดร้าว เกิดจากปลายประสาทรับความรู้สึกของอวัยวะในช่องท้องถูกกระตุ้นและส่งกระแส ประสาทผ่านทางไขสันหลังระดับ T6 ถึง T12 ไปยังสมองเพื่อแปลผลเป็นความปวดในช่องท้อง ในขณะเดียวกันอาจ ส่งกระแสไปยังปลายประสาทรับความรู้สึกบริเวณผิวหนังซึ่งมีอยู่เป็นจำนวนมากที่เข้ามาผ่านทางไขสันหลังในระดับ เดียวกัน ทำให้เกิดอาการปวดที่ผิวหนัง

5 1.2 คลื่นไส้และอาเจียน คลื่นไส้เป็นความรู้สึกไม่สบายกับการมีอาหารในกระเพาะอาหาร อาจเกิดร่วมกับการ อาเจียนหรือไม่ก็ได้ อาเจียน หมายถึงการผลักดันเอาเศษอาหารหรือของเหลวที่มีอยู่ในกระเพาะอาหารและลำไส้ออกมาทาง ปากอย่างแรง กลไกการอาเจียน ใน medulla มีศูนย์ควบคุมการอาเจียนอยู่ 2 ส่วน คือ vomiting center และ chemoreceptor trigger zone (CTZ) Vomiting centerถูกกระตุ้นโดยระบบประสาทอัตโนมัติ สิ่งกระตุ้น ได้แก่การยืดขยาย ของกระเพาะอาหารและลำไส้ การระคายเคืองของทางเดินอาหาร การได้รับบาดเจ็บของ visceral organ ความปวดและ สภาวะของอารมณ์ และถูกกระตุ้นโดยตรงด้วยความดันในกะโหลกศีรษะสูงทำให้เกิดอาเจียนพุ่ง CTZ ถูกกระตุ้นโดยทางอ้อมจากสารกระตุ้นการอาเจียน เช่น ยาบางชนิด ได้แก่ morphine, meperidine (Demerol) ergot derivatives และ digitalis เป็นต้น สารที่ได้จากเมตาบอลิสมในสภาวะที่มีความผิดปกติต่างๆ ได้แก่ uremia, infection, radiation, diabetic ketoacidosis และการเคลื่อนไหวของ semicircular canals ในหู เชื่อว่าทำให้เกิด อาการคลื่นไส้และอาเจียนโดยผ่านทาง CTZ นี้ การรักษาของแพทย์จะมุ่งขจัดสาเหตุและเหตุส่งเสริมที่ทำให้เกิดการอาเจียน เช่น ใส่ NG ลดการยืดขยาย ของกระเพาะอาหารและลำไส้ ระงับการให้ยาที่กระตุ้นการอาเจียน ให้ยาลดความไวของ CTZ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการอาเจียน คือ การขาดน้ำ และอีเล็คโตรไลท์ คือ K และ Cl และเนื่องจาก น้ำย่อยในกระเพาะอาหารประกอบด้วย H + การสูญเสียเป็นจำนวนมากจะเกิด metabolic alkalosis นอกจากนั้นอาจเกิดการ สำลักสิ่งอาเจียนเข้าทางเดินหายใจ ทำให้เกิดอาการหายใจไม่ออก ปอดอักเสบได้ พยาบาลต้องให้การพยาบาลเพื่อป้องกันหรือ แก้ไขภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ร่วมไปกับการรักษาของแพทย์ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่สำคัญคือ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดน้ำหรือมีภาวะขาดน้ำ โปตัสเซียมต่ำ คลอไรด์ต่ำ และภาวะด่างจากเมตาบอลิสม เนื่องจากการอาเจียน กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินความตึงตัวของผิวหนัง ความชุ่มชื่นของริมฝีปากและความรู้สึกกระหายน้ำทุก 8 ชั่วโมง 2. บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก ทุก 1 หรือ 4 หรือ 8 ชั่วโมง ตามความเหมาะสม โดยสังเกตและรายงาน ปริมาณ ลักษณะ และสีของสิ่งอาเจียน เช่น สี แดงสด แสดงถึงมีเลือดออกใหม่, coffee-ground แสดงถึงมีเลือดเก่าค้างอยู่, สีเขียว เป็นน้ำย่อยที่ไม่ผ่านลงไปตามปกติ, สีน้ำตาลอมเหลืองทอง เป็นสีของน้ำดี มักเกิดจาก pyrolic obstruction 3. ดูแลให้สารละลายทางหลอดเลือดดำตามแนวการรักษาของแพทย์ 4. ประเมินpulseและB.P.ทุก 4 ชั่วโมง (pulse เร็วและ B.P. ต่ำเป็นอาการของภาวะขาดน้ำ) 5. ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าเร็วเกินไป และสังเกตอาการหน้ามืดเมื่อเปลี่ยนท่า (postural or orthostatic hypotension) 6. ชั่งน้ำหนักตัวในเวลาเดียวกันทุกวัน รายงานแพทย์ถ้าน้ำหนักตัวลดลงอย่างรวดเร็ว คือมากกว่า 2 % ของน้ำหนักตัวเดิม 7. กรณีที่ไม่ได้งดอาหาร จัดอาหารให้น่ารับประทานและไม่มีกลิ่นที่กระตุ้นอาการคลื่นไส้และอาเจียน 8. ทำความสะอาดปากและฟันทุก 4 ชั่วโมง 9. ประเมินอาการของภาวะ hypokalemia เช่น จังหวะการเต้นของหัวใจไม่ปกติ postural or orthostatic hypotension อ่อนเพลีย ท้องอืด hypoactive or absent bowel sound อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง 10. ประเมินอาการของภาวะ hypochloremia และ metabolic alkalosis เช่น ง่วงซึม กล้ามเนื้อกระตุก และเกร็ง หายใจช้า 11. อธิบายถึงการเกิดภาวะขาดน้ำและการตรวจสอบอาการและอาการแสดงต่างๆ แก่ผู้ป่วย

6 1.3 กลืนลำบาก (Dysphagia) หมายถึง อาการที่เกิดขึ้นหลังการกลืนอาหารโดยมีความรู้สึกว่า อาหารหรือของเหลวที่กลืนลงไปนั้นติดค้าง อยู่ในหลอดอาหารหรือกลืนไม่ลง ความผิดปกติที่รบกวนการกลืนจะทำให้เกิดอาการกลืนลำบาก ซึ่งได้แก่ 1. การไม่ประสานงานของกล้ามเนื้อและระบบประสาท (Neuromuscular disorder) ทำให้กลืนน้ำ ลำบาก ส่วนอาหารแข็งกลืนได้ ถ้ากล้ามเนื้ออ่อนแรงไม่สามารถดันอาหารเข้าหลอดอาหารได้อาจมีอาการสำลักน้ำหรือ ของเหลวออกมาทางจมูก 2. การตีบของหลอดอาหาร(Mechanical stenosis) อาการจะเริ่มจากกลืนลำบากเมื่อกินอาหารแข็งที่มี ขนาดใหญ่จนกระทั่งไม่สามารถกลืนอาหาร น้ำ และแม้แต่น้ำลายของตนเองเมื่อหลอดอาหารตีบสนิท สาเหตุที่ทำให้ตีบตัน ได้แก่ มีการอักเสบ เนื้องอก การดื่มสารออกฤทธิ์กัดจำพวกด่างทำให้เกิดการตีบตันเป็นทางยาว รอยโรคที่เกิดจากการกินด่างมี อันตรายมากเพราะจะมีการทำลายลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ความรุนแรงของการทำลายหลอดอาหารสัมพันธ์กับความรุนแรงของ การตีบตันที่จะตามมา ชนิดของการกลืนลำบาก 1. การกลืนลำบากที่บริเวณคอหอย (Oropharyngeal dysphagia) ที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของ กล้ามเนื้อหรือระบบประสาท เช่น ผู้ป่วย stroke จะกลืนไม่ลง กลืนแล้วไอ อึดอัด อาหารออกทางปาก ในรายที่มีต่อมไทรอยด์ โตหรือมีมะเร็งหลังCricoid cartilage จะรู้สึกมีก้อนหรืออุดตันในคอ กลืนไม่ได้ 2. การกลืนลำบากที่บริเวณหลอดอาหาร (Esophageal dysphagia) ที่มีสาเหตุจากมะเร็งหลอดอาหารทำ ให้เกิดการตีบตันรู้สึกอาหารติดบริเวณอก ส่วน Achalasia และDiffuse esophageal spasm ทำให้เกิดการไม่ประสานงาน ของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ซึ่งถ้ารุนแรงทำให้เจ็บอกขณะกลืนร่วมด้วย ผู้ป่วยโรคระบบประสาทส่วนกลางที่มักจะมีการกลืนลำบากร่วมด้วยนั้น มีแนวทางการรักษาที่ปรับตามความ รุนแรงของการกลืนลำบาก เริ่มตั้งแต่การปรับเปลี่ยนอาหารให้เป็นอาหารอ่อน ในกรณีที่เป็นอาหารเหลวก็ต้องปรับให้มีความ ข้นมากขึ้น ร่วมกับการจัดท่าให้อยู่ในท่านั่งหรือให้ศีรษะสูงในขณะที่กินอาหาร การฝึกฝนการกลืน การบันทึกปริมาณอาหาร และน้ำที่กินหรือดื่มเข้าไปสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อเฝ้าระวังมิให้เกิดการขาดน้ำหรือขาดสารอาหาร ในกรณีที่มี ความเสี่ยงที่จะเกิดการสำลัก ก็อาจจะต้องเปลี่ยนมาเป็นการให้อาหาร น้ำผ่านทางสายสวนกระเพาะอาหาร สำหรับการใส่สาย สวนกระเพาะอาหารผ่านทางจมูกเป็นระยะเวลานานอาจจะมีโรคแทรกซ้อนได้ การใส่สายให้อาหารผ่านทางกระเพาะอาหาร จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนและแก้ไขปัญหาทุโภชนาการได้ดีกว่า (อนันต์ มโนมัยพิบูลย์,2556) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่สำคัญคือ กลืนลำบากหรือมีความบกพร่องในการกลืน (Impaired swallowing) ซึ่ง หมายถึง “ภาวะที่บุคคลขาดความสามารถในการผลักสารอาหารที่เป็นของเหลว หรือของแข็งจากช่องปากลงสู่หลอดอาหาร และกระเพาะอาหาร” และเสี่ยงต่อการสำลัก (Risk for Aspiration) หมายถึง “ภาวะที่บุคคลตกอยู่ในสภาพที่ง่ายต่อการมี ของเหลว ของแข็ง หรือน้ำย่อยจากทางเดินอาหารไหลย้อนหรือขย้อนเข้าไปในทางเดินหายใจ” (วิพร, 2546) กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง 900 ขณะรับประทานอาหาร โดยให้ก้มหน้าเล็กน้อยขณะกลืนและอยู่ในท่านั่งหลัง รับประทานอาหารเสร็จอย่างน้อย 30 นาที 2. จัดหาอาหารที่เหมาะสม กลืนได้ โดยมีแคลอรีเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย 3. ให้แยกรับประทานอาหารที่เป็นของแข็งกับอาหารที่เป็นน้ำ ไม่พูดระหว่างรับประทานอาหาร ไม่เร่งรีบ ในการรับประทานอาหาร 4. ตรวจสอบว่ามีอาหารค้างอยู่ในปากหรือไม่ 5. ส่งปรึกษานักกายภาพบำบัด เพื่อฝึกการกลืนในรายที่จำเป็น

7 6. สอนผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับท่าทาง ความต้องการอาหารของร่างกาย วิธีการรับประทานอาหาร และ การตรวจสอบ (monitor) เกี่ยวกับความสามารถในการกลืน การได้รับอาหารเพียงพอ 7. ประเมินความสามารถในการกลืน ปริมาณอาหารที่ได้รับ การสำลักขณะรับประทานอาหารทุกมื้อ 8. ถ้าผู้ป่วยสำลัก ฟังเสียงปอดเป็นระยะตามความเหมาะสม เพราะอาจเกิดaspirated pneumonia 1.4 แสบร้อนกลางอก/แสบหน้าอก (Heartburn, Pyrosis) แสบร้อนกลางอก เป็นอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกว่า แสบหรือร้อนคล้ายมีไฟลนที่บริเวณลิ้นปี่หรือกลางทรวงอก ส่วนล่าง จัดเป็นความปวดลักษณะหนึ่งด้วย กลไกในการเกิดอาการแสบร้อนกลางอก เกิดจากความผิดปกติของการบีบตัว (Neuromuscular activity) ที่บริเวณขั้วหรือเหนือขั้วของกระเพาะ อาหาร (Cardia) รวมทั้งมีการเปลี่ยนแปลงในการเกร็งตัวของหลอดอาหารด้วย เกิดขึ้นได้จา 1. การตอบสนองต่อการกลืนอย่างรวดเร็วทำให้มีการขยายตัวของหลอดอาหารทันทีทันใด เช่น การกลืน อาหารคำโตตามด้วยการดื่มน้ำและกลืนลม เป็นต้น 2. การบีบตัวสวนทางของหลอดอาหารโดยเริ่มจากกระเพาะอาหารขึ้นมาสู่หลอดอาหารและการท้นของ น้ำย่อยจากกระเพาะอาหาร เช่น การกินอาหารเกินอัตราของกระเพาะอาหารจะรับได้ การขย้อนเอาน้ำและลมขึ้นมาในหลอด อาหาร การเรอเอาลมออกมาจากกระเพาะอาหาร เป็นต้น เป็นอาการสำคัญที่พบในโรคกรดไหลย้อน ผู้ป่วยมักมีอาการภายในประมาณ 1 ชั่วโมง หลังกิน อาหาร โดยเฉพาะการกินอาหารปริมาณมากหรืออาหารที่มีผลให้หูรูดส่วนล่างของหลอดอาหารหย่อนตัว ได้แก่ อาหารไขมัน และน้ำตาลสูง เครื่องดื่มพวกกาแฟ มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ และไวน์แดง ส่วนอาหารที่ไม่มีผลต่อการทำงานของหูรูดบริเวณ ส่วนล่างแต่อาจทำให้ปวดแสบปวดร้อนจากผลที่ทำให้เกิดการระคายเคืองของเยื่อเมือก ได้แก่ อาหารที่มีส่วนผสมของกรดซิติก และอาหารเผ็ด เป็นต้น อาการนี้มักพบร่วมกับการขย้อนเอาสิ่งคัดหลั่งในกระเพาะอาหารขึ้นมาบริเวณคอหอย และคอ ทำให้ รู้สึกว่ามีรสเปรี้ยว ซึ่งอาการนี้แยกได้ไม่ยากจากการอาเจียน เพราะการอาเจียนต้องประกอบด้วยอาการคลื่นไส้ ร่วมกับมีการ บีบตัวที่รุนแรงของกระเพาะอาหาร ( อนันต์ มโนมัยพิบูลย์,2556) 3. ความไร้สมรรถภาพของหูรูดหลอดอาหารส่วนปลายจากการเป็นไส้เลื่อน hiatus หรือการผ่าตัดบริเวณ หลอดอาหารส่วนปลาย 4. องค์ประกอบทางจิตประสาท พบว่า อาการแสบอกมักพบในคนที่เครียด โกรธง่าย ฉุนเฉียวง่าย ชอบ รุกราน พยาบาทและชอบจับผิดเล็กๆ น้อยๆ เมื่อทำการตรวจหลอดอาหารด้วยการส่องกล้องขณะที่พูดคุยให้ผู้ป่วยเกิด ความรู้สึก เช่น เสียใจ กังวล กลัว หรือโกรธจะเห็นมีการเกร็งของหลอดอาหารให้เห็นได้ (กำพล กลั่นกลิ่น, 2536) นอกจากนั้นอาการปวดที่เกิดขึ้นบริเวณขั้วลำไส้ (Pyloro-duodenal zone) ที่มีแผลอาจรู้สึกแสบร้อน บริเวณลิ้นปี่ ซึ่งจะมีอาการเป็นพักๆ โดยเกิดหลังอาหารพักใหญ่ และอาการดีขึ้นเมื่อกินอาหาร อาการแสบร้อนกลางอกจะมีอยู่ เมื่อยังมีแผลและอาการจะหายไปเมื่อแผลหาย 1.5 เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal bleeding) แบ่งตามตำแหน่งที่เกิดได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ 1.ภาวะเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารส่วนบน (Upper Gastrointestinal bleeding) คือ มี เลือดออกจากตำแหน่งที่สูงกว่า ligament of Treitz หรือ บริเวณรอยต่อระหว่างลำไส้ส่วน duodenum กับส่วน jejunum สาเหตุเช่น การอักเสบของหลอดอาหาร peptic ulcer, gastroesophageal varices เนื้องอกและมะเร็ง ความผิดปกติของ หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous malformation AVM) การมีรูติดต่อระหว่างหลอดเลือดและท่อน้ำดี ภายในตับหลังได้รับบาดเจ็บที่ตับหรือเป็นฝีในตับ การเกิด pseudoaneurysm หลังจากเป็นตับอ่อนอักเสบ เป็นต้น

8 อาการสำคัญ คือ อาเจียนเป็นเลือด (Hematemesis) เพียงอย่างเดียวหรือมีถ่ายอุจจาระดำเหนียว เหมือนยางมะตอยเหลวและเหม็น (melena or tarry stool) ร่วมด้วย 2.ภาวะเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง (Lower Gastrointestinal bleeding) คือ มี เลือดออกจากตำแหน่งที่ต่ำกว่า ligament of Treitz ลงมาถึงรูทวารหนัก สาเหตุที่เกิด เช่น Diverticular disease ของลำไส้ เล็กและลำไส้ใหญ่, AVM, เนื้องอกและมะเร็ง การอักเสบ varices เป็นต้น อาการสำคัญ ได้แก่ การถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสด มูกปนเลือด ถ่ายดำปนแดง ถ้าเสียเลือดเรื้อรังจะมี อาการซีดด้วย ตรวจอุจจาระพบว่ามีoccult blood เมื่อมีการตกเลือดปริมาณมาก (มากกว่า 1,000 cc.) จะเกิดการเปลี่ยนแปลงต่อร่างกายดังนี้คือ 1. ความดันเลือดต่ำลง โดยระยะแรกอาจจะยังปกติ แต่อาจต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า (postural hypotension) คือ เมื่อเปลี่ยนจากท่านอนเป็นนั่ง ความดันเลือดท่านั่งต่ำกว่าท่านอนมากกว่า 10-15 มม.ปรอท ชีพจรช้าลง ในระยะแรกหลังเสียเลือดเนื่องจาก vagovagal reflex หลังจากนั้น ชีพจรจะเร็วขึ้น 2. ไข้ มีอาการไข้เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง ไข้จะอยู่ในระดับประมาณ37.8-38.3 0 ซ (บัญชา โอวาทฬารพร, 2532) อาการไข้จะเป็นอยู่2-3 วันหรือเป็นสัปดาห์ก็ได้ 3. BUN สูง ค่าอาจสูงได้ถึง 50 มก.% ภายใน 24 ชั่วโมง จะลดลงปกติในวันที่ 3 แต่ต้องเป็นการตก เลือดในทางเดินอาหารส่วนต้นไม่ใช่ในลำไส้ใหญ่ จึงจะมีBUN สูง มูลเหตุที่ทำให้BUN สูง ได้แก่ การขาดน้ำ ช็อก หน้าที่ของไต บกพร่อง การเพิ่ม catabolism ในเนื้อเยื่อ การดูดซึมผลิตผลจากการสลายของเลือดในลำไส้ เป็นต้น 4. ฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตต่ำลง ซึ่งระยะแรกๆ จะยังไม่เปลี่ยนแปลงต้องรอ 6-48 ชั่วโมง ไปแล้ว จึงจะพบการเปลี่ยนแปลง (องอาจ ไพรสณฑรางกูร, 2536) 5. การบีบตัวของลำไส้เร็วขึ้น ทำให้ถ่ายบ่อย บางครั้งอาจเกิด Ischemic bowel ได้ 6. ในผู้ที่มีโรคหัวใจและโรคตับอยู่ก่อน - ผู้ที่มีCoronary heart disease อาจเกิด Myocardial infarction ผู้ป่วยที่มีImpair cardiac function อาจเกิด Congestive heart failure - ผู้ที่มีLiver disease อาจเกิด Hepatic coma และ Liver necrosis ได้

9 บทที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีโรคของทางเดินอาหารส่วนต้น พรทิพย์ บุญพวง, ดลวิวัฒน์ แสนโสม โรคของระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย และการพยาบาล มีดังนี้ 2.1 Oral cancer or Carcinoma of the mouth เนื้องอกชนิด squamous cell carcinoma พบได้ ที่ริมฝีปาก buccal mucosa ลิ้น เหงือกและพื้นปาก ชนิดbasal cell carcinoma พบได้ที่ริมฝีปาก สาเหตุ ปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญ คือ การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ และการเคี้ยวหมาก อาการและอาการแสดง ที่ริมฝีปาก เริ่มจากการเป็นแผลนูน มักโตเร็ว แตกบานออก ผิวไม่เรียบ เหมือนดอก กระหล่ำ ในช่องปากอาจเป็นแผลที่มีความลึก(ulceration) หนาตัวหรือเป็นผิวหยาบหรือเป็นจุดก็ได้ อาจเป็นแผ่น (patch) สี ขาว แข็ง เรียกว่า Leukoplakia ถือเป็น premalignant condition ระยะแรกไม่ปวด เมื่อลุกลามไปมากจะปวด การตรวจวินิจฉัย ตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ การรักษาการผ่าตัดซึ่งต้องทำศัลยกรรมตกแต่งด้วยการปลูกผิวหนัง(graft) และเนื้อเยื่อ (flap) ถ้าลุกลามจะ ผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองที่คอออกหมดด้วย(RND–Radical neck dissection) และ/หรือรังสีรักษา การพยาบาลตามกระบวนการพยาบาล การประเมิน อาการและอาการแสดง ได้แก่การเคี้ยวและการกลืนทำได้ลำบาก ความอยากอาหาร ลดลง น้ำหนักลด โรคส่งผลต่อฟัน เช่น มีฟันโยก ตรวจร่างกาย - เน้นการตรวจช่องปาก และต่อมน้ำเหลืองที่คอ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล (ดัดแปลงจาก Linton,2012) ในผู้ป่วยที่ได้รับการ ผ่าตัดรักษา Oral cancer โดยเป็นแผนการพยาบาลระยะสั้นขณะอยู่ในโรงพยาบาล ในการวางแผนการพยาบาลรายบุคคล ควรเติมค่าผลลัพธ์เฉพาะบุคคล เช่น น้ำหนักตัว 1.เยื่อบุในช่องปากเปลี่ยนแปลง - บรรเทาความปวดด้วยน้ำยาตามที่แพทย์สั่ง น้ำยาที่ช่วยบรรเทาปวดและทำความสะอาดช่องปาก เช่น H2O2 ผสม NSS อย่างละครึ่ง, baking soda ½ ช้อนชา ผสมในน้ำ 240 มล. (1 แก้ว) - ดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะสมดุลน้ำจะช่วยให้เยื่อบุช่องปากชุ่มชื้นและเสมหะไม่เหนียว 2. ปวด ผู้ป่วยจะปวดทั้งแผลและdonor site แต่มักจะปวดบริเวณdonor site มากกว่า - ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ ถ้าความปวดไม่ลดลง รายงานแพทย์ - ใช้วิธีการลดปวดที่ไม่ใช้ยาตามความเหมาะสม 3.ขาดสารอาหาร - ดูแลความสะอาดช่องปาก - ดูแลให้อาหารทางNG tube หรือ gastrostomy หรือ TPN -เมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปากได้เอง ประเมินการกลืนและบันทึกปริมาณอาหารที่รับประทาน 4.การสื่อสารด้วยการพูดบกพร่อง - ประเมินความสามารถในการอ่านและเขียนของผู้ป่วย - จัดหากระดาษและปากกาไว้ใกล้ตัวผู้ป่วย วางกริ่งไว้ใกล้ตัว สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในห้องถ้ามีโทรศัพท์ ติดต่อภายใน (intercom) จะดีมาก - เมื่อแผลดีขึ้น ผู้ป่วยเริ่มพูดได้ สิ่งสำคัญคือต้องอดทนที่จะรอฟัง ไม่เร่งการพูดของผู้ป่วย และชมเชย เมื่อผู้ป่วยสามารถติดต่อสื่อสารได้สำเร็จ

10 5. ภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยมะเร็งช่องปากอาจมีปัญหาเกี่ยวกับภาพลักษณ์โดยเป็นผลจากการพูด ผิดปกติ การไม่สามารถรับประทานอาหาร และการเปลี่ยนแปลงรูปลักษณ์ของปาก บางรายแผลผ่าตัดใหญ่และทำให้ปากผิด รูปร่าง ผู้ป่วยต้องการการยอมรับ ไม่รู้สึกรังเกียจจากผู้ดูแลและครอบครัว - แสดงการยอมรับผู้ป่วยโดยดูแลอย่างเอาใจใส่ อดทน ให้การสัมผัส และรับฟัง - ในผู้ที่รูปลักษณ์ของปากเปลี่ยนแปลงอย่างถาวร ให้กำลังใจในการหาทางปรับปรุงรูปลักษณ์เมื่อต้อง พบปะบุคคลอื่นและให้การปรึกษาในผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือในการปรับตัวกับภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนแปลง 6.เสี่ยงต่อการติดเชื้อ - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ และให้การดูแลป้องกันการติดเชื้อตามแผนการรักษาและ นโยบายของโรงพยาบาล 7.การกำซาบเลือดของเนื้อเยื่อส่วนปลายของ graft ไม่มีประสิทธิภาพ - ตรวจสอบสี ความอุ่นของ graft และป้องกันแรงกดต่อ graft ถ้าบริเวณ graft เย็นหรือมีสีซีดรายงานแพทย์ ทันที 2.2 โรคกรดไหลย้อน (Gastro-esophageal reflux disease: GERD) โรคกรดไหลย้อน เป็นโรคที่เกิดจากที่มีการไหลกลับของสิ่งคัดหลั่ง (gastric & duodenal contents) จากกระเพาะ อาหารที่มีความเป็นกรดสูง ผ่านหูรูดส่วนล่างของหลอดอาหารเข้าสู่หลอดอาหารที่เยื่อเมือกไม่มีความทนทานต่อความเป็นกรด มักเกิดจาก lower esophageal sphincter ทำงานไม่มีประสิทธิภาพ Pyloric stenosis หรือ Motility disorder เมื่อเยื่อเมือกของหลอดอาหารที่เป็นเซลล์ชนิดแบน (squamous) ซึ่งไม่ทนต่อกรด ต้องสัมผัสกับ สิ่งคัดหลั่งที่เป็น กรดในปริมาณที่มากกว่าและเป็นเวลาที่นานกว่าปกติ ก็จะทำให้เกิดมีภาวะหลอดอาหารอักเสบ เมื่อการอักเสบมีความรุนแรง มากขึ้น ก็จะทำให้เกิดเป็นแผลที่บริเวณหลอดอาหารส่วนล่าง เมื่อแผลลึกลงถึงหลอดเลือดที่อยู่ในชั้นใต้เยื่อเมือกก็ทำให้เกิด การตกเลือดในหลอดอาหารขึ้นได้ หรืออาจจะนำไปสู่การตีบของหลอดอาหารส่วนล่างที่เป็นผลจากกระบวนการหายของแผล หรืออาจจะนำสู่การเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุผิวที่มีการเจริญผิดปกติ (dysplasia) ที่มีชื่อเรียกว่า Barrett’s esophagus ซึ่ง จัดว่าเป็นภาวะก่อนเป็นมะเร็ง (precancerous) ของมะเร็งเยื่อบุผิวหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma อาการ อาการปวดในทรวงอก หรืออาการปวดหลังกระดูกหน้าอก (retrosternal chest pain) หรืออาการแสบร้อนกลาง อก (heart burn หรือ pyrosis) อาการปวดบริเวณใต้ลิ้นปี่ เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด นอกจากนี้อาจมีอาการอาหารไม่ย่อย (Dyspepsia) ขย้อนอาหาร (Regurgitation) พูดและกลืนลำบาก และ น้ำลายไหลมาก (Hypersalivation) การวินิจฉัย โดยการซักประวัติ อาการ และอาการแสดง การสืบค้นที่จะช่วยยืนยันโรคนี้ได้ดีที่สุดคือการวัดความเป็นกรด-เบสใน หลอดอาหาร (24-hour esophageal pH monitoring) การรักษา ยาต้านการหลั่งกรดในกลุ่ม PPI (Proton-pump inhibitor) จะทำให้ภาวะหลอดอาหารอักเสบจากการไหลย้อนหาย ได้อย่างรวดเร็ว อาจจะรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด หลักการสำคัญคือการผ่าตัดทำให้บริเวณหูรูดส่วนล่างของหลอดอาหารมีความ ดันเพิ่มขึ้น โดยการใช้ส่วนกระพุ้ง (fundus) ของกระเพาะอาหารไปเย็บหุ้มหลอดอาหารส่วนล่าง หรือที่เรียกว่า fundoplication ร่วมกับการเย็บช่องเปิดหลอดอาหารที่กะบังลม (esophageal hiatus) ให้เล็กลง คำแนะนำการปฏิบัติตัว ให้อาหาร low-fat, high-fiber หลีกเลี่ยง caffeine, tobacco, alcohol, carbonated drinks เพราะปัจจัยเหล่านี้ จะทำให้หูรูดส่วนล่างของหลอดอาหารหย่อนลง ไม่ควรรับประทานอาหารและดื่มของเหลว 3 ชั่วโมงก่อนเข้านอน หลีกเลี่ยง

11 การสวมใส่เสื้อผ้าที่คับ/แน่น หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม anticholinergics เมื่อเข้านอนให้นอนศีรษะสูง สอนการกินยารักษา (เช่นเดียวกับ PU) แนะนำให้ลดน้ำหนัก และหากอาการไม่ดีขึ้นอาจต้องเตรียมผ่าตัด 2.3 เนื้องอกของหลอดอาหาร (neoplasm of the esophagus) (อนันท์ มโนมัยพิบูลย์, 2556) มักจะเป็นเนื้องอกชนิดร้ายหรือมะเร็ง (malignant neoplasm) มะเร็งหลอดอาหารส่วนใหญ่เป็นมะเร็งเยื่อบุผิว 2 ชนิด ได้แก่ ชนิด squamous ซึ่งพบมากในประเทศกำลังพัฒนา และชนิด adenocarcinoma พบมากในประเทศพัฒนาแล้ว ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous 1. ความยากจนและเศรษฐานะที่ต่ำ 2. อาหาร จากการศึกษาในประเทศจีน อิหร่านและฝรั่งเศส พบว่าการขาดแคลนผักสดและผลไม้ สดในการบริโภคสำหรับประชากรที่อยู่ในพื้นที่แห้งแล้งกึ่งทะเลทรายมีความสัมพันธ์กับโรคนี้อย่างชัดเจน พบว่าการ ขาดแคลนธาตุสังกะสี (zinc) ทำให้เกิดมะเร็งในสัตว์ทดลอง 3. การดื่มเครื่องดื่มที่ร้อน เพราะอาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังจากอุณหภูมิที่สูงจนเกิดการ บาดเจ็บที่เยื่อเมือก 4. แอลกอฮอล์และยาสูบ 5. การอักเสบเรื้อรัง ในโรค achalasia และการบาดเจ็บของหลอดอาหารจากสารกัดกร่อน พบว่า อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งชนิดนี้มากกว่าในคนปกติอย่างชัดเจนเมื่อติดตามระยะยาว สาเหตุเชื่อว่าเป็นผลมาจากการ อักเสบเรื้อรังที่เกิดจากการหมักหมมของเศษอาหารที่ตกค้างอยู่ในหลอดอาหารและการอักเสบเรื้องรังที่เกิดจากสาร กัดกร่อน 6. ปัจจัยทางพันธุกรรม เชื่อว่าปัจจัยด้านพันธุกรรมที่ควบคุมการทำงานของเอ็นไซม์ คือ alcohol dehydrogenase (ADH) ที่ออกซิไดส์เปลี่ยนเอทานอลไปป็น acetaldehyde และเอ็นไซม์ aldehyde dehydrogenase (ALDH) ที่ออกซิไดส์acetaldehyde ไปป็น aldehyde ถ้ามีความผิดปกติส่งผลให้มีสาร acetaldehyde ที่จัดเป็นสารก่อมะเร็งชนิดหนึ่งเพิ่มสูงขึ้น ก็อาจส่งผลให้ผู้ที่ดื่มเครื่องดื่มผสมแอลกอฮอล์และมี ความผิดปกติด้านพันธุกรรมนี้มีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเพิ่มสูงขึ้นได้ 7. Tylosis ห ร ื อ diffuse nonepidemolytic palmoplantar keratookrma เ ป ็ น โ ร คทาง พันธุกรรมชนิดหนึ่ง มีลักษณะทางคลินิกคือ ภาวะหนังหนา (hyperkeratosis) ที่ฝ่ามือและฝ่าเท้าร่วมกับการพบ Leukoplakia ที่มีลักษณะเป็นปื้นสีขาวๆ (whitish patch) ภายในช่องปาก ผู้ป่วยโรคนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น มะเร็งหลอดอาหาร ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma 1. โรคกรดไหลย้อน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ จากการศึกษาพบว่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ของโรค กรดไหลย้อนกับโรคมะเร็งหลอดอาหารเท่ากับ 1.6-3.0 เท่า ในกรณีที่มีอาการรุนแรงขึ้นจนมีหลอดอาหารอักเสบ จะทำให้ ความเสี่ยงสัมพัทธ์เพิ่มขึ้นเป็น 4.5-6.9 เท่า กรณีมี Barrett’s esophagus ขึ้น ความเสี่ยงสัมพัทธ์สูงเป็น 30 เท่า 1. Barrett’s metaplasia ป ั จ จ ุ บ ั น ย อ ม ร ั บ ก ั น ท ั ่ ว ไ ป แ ล ้ ว ว ่ า ม ะ เ ร ็ ง ช นิ ด adenocarcinoma จะเกิดขึ้นในตำแหน่งเซลล์เยื่อบุผิวของหลอดอาหารที่เป็นชนิดแบน(squamous มีการ เปลี่ยนแปลง) ไปเป็นเซลล์ชนิด columnar ที่เรียกว่า Barrett’s metaplasia สาเหตุเกิดจากกรดและน้ำดีที่ ไหลย้อนผ่านหูรูดบริเวณส่วนล่างของหลอดอาหารทำให้เซลล์เยื่อบุผิวบาดเจ็บ จึงมีการปรับตัวให้เหมือน เซลล์มะเร็งเยื่อบุผิวของลำไส้ เชื่อว่าทำให้เซลล์สามารถสร้างเมือก (mucous) สำหรับการป้องกันการบาดเจ็บ จากกรดหรือน้ำดีที่ไหลย้อน 2. โรคอ้วน น่าจะเป็นเพราะโรคอ้วนทำให้แรงดันภายในช่องท้องเพิ่มสูงขึ้น ส่งผลให้เกิด โรคกรดไหลย้อนมากขึ้น

12 3. ปัจจัยทางพันธุกรรม มีรายงานครอบครัวของผู้ป่วย พบว่ามี Barrett’s esophagus เกิดขึ้นในลูกหลานของผู้ป่วยโรค Barrett’s esophagus และมะเร็งหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma แต่ ยังไม่พบว่ายีนหรือปัจจัยพันธุกรรมใดที่มีส่วนเกี่ยวข้อง อาการและอาการแสดง ส่วนใหญ่มักมาพบแพทย์ด้วยอาการกลืนลำบากร่วมกับน้ำหนักลดมาในระยะเวลาที่ไม่นาน ซึ่งกรณีที่ผู้ป่วยมา ด้วยอาการกลืนลำบากนี้ เกือบทั้งหมดจะเป็นมะเร็งระยะที่ลุกลามเกินกว่าจะรักษาให้หายขาดได้แล้ว เพราะขนาดของช่อง ภายในหลอดอาหารจะต้องถูกอุดตันไปกว่าร้อยละ 60-70 จึงจะทำให้มีอาการกลืนลำบาก ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการและอาการแสดงของมะเร็งที่ลุกลามไปยังอวัยวะใกล้เคียงได้แก่ - เส้นประสาท recurrent laryngeal ทำให้มีอาการเสียงแหบ - หลอดลม เกิดทางทะลุ (fistula) ระหว่างหลอดอาหารกับหลอดลม ทำให้มีอาการไอ สำลัก ไอเป็นเลือด หายใจลำบาก - เส้นประสาท phrenic ทำให้กะบังลมไม่ทำงาน - ต่อมน้ำเหลือง - Sympathetic chain ทำให้เกิด Horner’s syndrome (oculosympathetic palsy) ที่ประกอบด้วยหนังตาตก (ptosis) เหงื่อออกน้อยบริเวณใบหน้า (anhydrosis) รูม่านตามีขนาดเล็ก (miosis) ซึ่งทั้งหมดจะเกิดขึ้นในข้างเคียงกับ sympathetic chain ที่มีพยาธิสภาพ การตรวจวินิจฉัย - Esophagoscopy และตัดชิ้นเนื้อไปตรวจร่วมด้วย - Barium swallow ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ใหญ่ที่อาจเกิดจาก motility disorder การรักษา โรคมะเร็งหลอดอาหารจัดเป็นมะเร็งที่มีความร้ายแรง มีอัตรารอด (survival rate) ที่ระยะเวลา 5 ปี ต่ำมาก เพียงร้อยละ 5-20 เท่านั้น การรักษาขจัดโรค (curative treatment) ต้องใช้วิธีการรักษาหลายๆ วิธีร่วมกัน ปัจจุบันการผ่าตัดยังเป็น วิธีรักษามาตรฐาน มีหลักฐานเชิงประจักษ์แล้วว่าการฉายรังสีรักษาและให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดช่วยทำให้การผ่าตัด มะเร็งออกได้หมดเพิ่มมากขึ้น และยังช่วยเพิ่มอัตรารอดในระยะยาวได้ แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีข้อเสียที่ทำให้อัตราการ เสียชีวิตหลังผ่าตัดเพิ่มขึ้น การผ่าตัดส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหารที่อยู่ใต้ต่อจุดแยกสองง่ามของหลอดลมลงมา และเป็นการตัดหลอดอกหารออกเกือบหมด ที่เรียกว่า subtotal esophagectomy ภายหลังที่ได้ตัดหลอดอาหารแล้วส่วน ใหญ่จะนำเอากระเพาะอาหารมาทำการต่อกับหลอดอาหารส่วนคอหรือหลอดอาหารบริเวณทรวงอกส่วนบนที่เหลืออยู่แทน ใน บางครั้งอาจจะต้องนำลำไส้ใหญ่หรือลำไส้เล็กมาใช้เป็นหลอดอาหารแทนในกรณีที่ไม่สามารถใช้กระเพาะอาหารได้หรือในกรณ๊ ที่กระเพาะอาหารต้องถูกตัดออกไปด้วย การรักษาแบบประทังอาการ (palliative treatment) คือ การรักษาที่มุ่งหมายให้ผู้ป่วยกลับไปกินอาหาร ทางปากได้เหมือนเดิมและการควบคุมอาการปวดให้ลดน้อยลงมากที่สุด เพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในช่วงสุดท้ายของชีวิต วิธีการรักษาต่างๆ ที่สามารถเลือกใช้ ได้แก่ การผ่าตัด ยาเคมีบำบัด การฉายรังสีรักษา การทำ brachytherapy หรือที่เรียกว่า การฉายรังสีแบบภายใน (internal radiotherapy) และการใส่ stent โดยเฉพาะ self-expandable metallic stent (SEMS) ที่มีภาวะแทรกซ้อนน้อย เป็นต้น ตามความหมายของ stent นั้น หมายถึง ท่อที่ถูกสานขึ้นเป็นตาข่าย (mesh) จาก วัสดุต่างๆ และถูกสอดใส่เข้าไปในร่างกายเพื่อแก้ไขหรือป้องกันการตีบหรือเปิดคาส่วนของอวัยวะต่างๆ สำหรับ stent ที่ถูก นำมาใส่ในหลอดอาหาร จะทำจากเส้นโลหะที่ถูกสานขึ้นเป็นตาข่ายและสามารถขยายขนาดออกได้โดยการใช้บัลลูนขยาย หรือ ขยายออกได้เองที่เรียกว่า SEMS การผ่าตัด เป็นการผ่าตัดใหญ่ที่มีความเสี่ยงสูง จำเป็นต้องประเมินความแข็งแรงของร่างกาย

13 ก่อนเข้ารับการผ่าตัด o ระบบการหายใจ ประเมินจากค่า FEV1 ( forced expiratory volume in 1 second) หรือวัดปริมาตรลมหายใจออกอย่างแรงใน 1 วินาที ซึ่งปกติจะมากกว่า 2 ลิตร แต่ถ้าวัดได้น้อยกว่า 1.25 ลิตร พบว่ามีความ เสี่ยงสูงจากภาวะการหายใจล้มเหลวภายหลังการผ่าตัด o การทำงานของหัวใจ จะต้องประเมินด้วยการบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (echocardiogram) และ dipyridamole thallium imaging รวมถึงการวัดค่า ejection fraction ถ้าวัดได้น้อยกว่าร้อยละ 40 จะบ่งบอกถึงการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจไม่ดี จึงไม่ควรทำการผ่าตัดใหญ่ o ภาวะโภชนาการ พบว่าระดับโปรตีนแอลบูมินในเลือดที่น้อยกว่า 3.4 กรัม/ดล. จะบ่ง บอกถึงการได้รับพลังงานที่ไม่เพียงพอ และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ได้แก่ การรั่วที่รอยต่อของหลอด อาหาร (anastomosis leakage) การแก้ไขภาวะทุโภชนาการก่อนการผ่าตัดอาจทำโดยการให้อาหารทางหลอดเลือดดำหรือ ให้ผ่านทางสายสวนลำไส้เล็กส่วนกลาง (jejunostomy feeding) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล (ดัดแปลงจาก Linton,2012) 1.ปวด - ตรวจสอบระดับที่ผู้ป่วยรู้สึกสบาย - ประเมินความรุนแรงและลักษณะของความปวด ตำแหน่งที่ปวดและสิ่งที่ช่วยให้ทุเลาลง - ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ ถ้าความปวดไม่ลดลง รายงานแพทย์ - ใช้วิธีการลดปวดที่ไม่ใช้ยาตามความเหมาะสม 2.ขาดสารอาหาร - คำนวณปริมาณอาหารให้ได้รับแคลอรีเพียงพอ ควรจัดอาหารที่มีแคลอรีสูง, โปรตีนสูง ลักษณะเป็นอาหาร อ่อนหรืออาหารที่ไม่แข็งมาก จัดปริมาณอาหารแต่ละมื้อตามความสามารถในการกลืน - จัดสภาพแวดล้อมขณะรับประทานอาหารให้เงียบสงบ ผ่อนคลาย - จัดท่าที่ช่วยการกลืน คือท่านั่งและโน้มศีรษะไปข้างหน้าเล็กน้อย บางคนรู้สึกว่าการแหงนหน้าจะช่วยการ กลืนซึ่งไม่ถูกต้อง การแหงนหน้าจะทำให้กลืนได้ยากกว่าและเสี่ยงต่อการสำลักอาหารด้วย - ดูแลให้อาหารทางNG tube หรือ gastrostomy หรือ TPN ในผู้ป่วยที่กลืนไม่ได้ ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดต้อง ระวัง NG tube เลื่อนหรือหลุด โดยทั่วไปการมีเลือดออกทาง NG tube หลังผ่าตัด จะมีในช่วง 8-12 ชั่วโมงหลังผ่าตัด 3. วิตกกังวล - ระหว่างการตรวจวินิจฉัยโรค ให้ข้อมูลเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจวิธีการตรวจต่างๆ - ช่วยผู้ป่วยในการเลือกอาหารที่กลืนได้สะดวก - เมื่อมีการแจ้งผลการวินิจฉัยโรค ตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับทราบข้อมูลการรักษา และการพยากรณ์โรคว่า อย่างไร ช่วยเสริมข้อมูลที่ถูกต้อง - สอนการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดแก่ผู้ป่วย บอกถึงการใส่ NG tube หลังผ่าตัดด้วย - ผู้ป่วยโรคนี้มักอยู่ในระยะที่รักษาไม่หาย เอื้อให้ผู้ป่วยได้ถามคำถามและพูดคุยถึงความกลัว - ยอมรับในความรู้สึกของผู้ป่วย ไม่ปลอบโยนด้วยคำซ้ำๆ ทั่วไป ไม่ให้ความมั่นใจอย่างผิดๆ 4. เสี่ยงต่อการบาดเจ็บ - ตรวจสอบอาการและอาการแสดงของการมีเลือดออก เช่น ชีพจรเร็ว ความดันเลือดต่ำ กระสับกระส่าย การรั่วซึ่งเกิดขึ้นได้มากในวันที่ 5-7 หลังผ่าตัด อาการคือมีไข้ ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว 5.การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง

14 - กรณีที่ผู้ป่วยต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหลังผ่าตัด ทันทีที่เลิกใช้ ให้ดูแลพลิกตัว กระตุ้นให้ไอขับเสมหะ และ บริหารการหายใจด้วยการหายใจอย่างลึก - จัดท่าศีรษะสูง เพื่อให้ปอดขยายง่ายและลดความเสี่ยงต่อการที่ gastric content ไหลย้อน - ผู้ที่ทำผ่าตัดใส่อุปกรณ์เทียมดามหลอดอาหาร ต้องสอนให้กินคำเล็กๆ และให้นั่งหลายชั่วโมงหลังกิน อาหาร หลีกเลี่ยงการนอนราบ ยกหัวเตียงขึ้นสูงอย่างน้อย 30 องศา 6. ขาดความรู้ หลังผ่าตัด สิ่งสำคัญคือเตรียมผู้ป่วยเพื่อจำหน่าย - เอื้ออำนวยให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจต่อเนื่อง และค่อยๆทำกิจกรรมเพิ่มขึ้นทีละน้อย - สอนลักษณะของแผลที่หายตามปกติ และอาการของแผลที่มีภาวะแทรกซ้อน - สอนการfeed อาหารแก่ผู้ป่วยและญาติในกรณีที่ต้องใส่สายให้อาหาร - ให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์เมื่อมีอาการปวดหรือกลืนลำบาก ซึ่งอาจเกิดการกลับเป็นซ้ำ (recurrent) 2.4 แผลเป็ปติค (Peptic ulcer) เป็นภาวะที่มีacute หรือ chronic ulcer เกิดขึ้นในบริเวณที่มีgastric secretions เช่น หลอดอาหารส่วนกลาง, กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็กส่วนduodenum และ jejunum แบ่งเป็น 2 ประเทคือ gastric ulcer (แผลในกระเพาะอาหาร) และ duodenal ulcer (แผลในลำไส้เล็ก) สาเหตุ ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่เชื่อว่ามีปัจจัยที่เกี่ยวข้องดังนี้ คือ 1. การสูบบุหรี่ ทำให้มีโอกาสเป็นมากขึ้น และถ้าเป็นแล้วทำให้แผลหายช้าขึ้น 2. การใช้ยา aspirin, corticosteroid, salicylate, indomethacin, และ phenylbutazone ขนาดสูง อาจเกิด acute ulcerหรือมีอาการเฉียบพลันขึ้นมาในผู้ป่วยที่มีchronic ulcer อยู่แล้ว 3. อารมณ์ เชื่อว่า ความเครียดทำให้เกิดได้ 4. พันธุกรรม 5. Helicobacter pylori เป็นเชื้อชนิด gram negative พยาธิสภาพ - acute peptic ulcer มักเป็นชั้น superficial ของ mucosa - chronic peptic ulcer แผลลงไปลึก ถึง submucosa มีขอบเรียบและ clean base แผลที่กระเพาะอาหาร (gastric ulcer) ส่วนใหญ่เกิดที่ lesser curve มักมีปริมาณของ gastric secretion และ gastric emptying rate ปกติ แต่มีการเพิ่มขึ้นของการแพร่กลับของกรดเข้าสู่ gastric tissue ส่วนแผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้น (Duodenal ulcer) มักมีจำนวนกรดเพิ่มมากขึ้นกว่าปกติ และ gastic emptying rate สูงกว่าปกติ P.U. ที่มีการติดเชื้อ H.Pylori มักเกิดที่ antrum โดยมีmucosa แดง มีการทำลายของ epithelium และมี polymorphonuclear leucocytes, eosinophils, lymphocytes, monocytes และ plasma cells ในรายที่เป็นเรื้อรัง นานๆ อาจเกิด atrophic gastritis และ intestinal metaplasia ซึ่งเป็นการเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลงสู่การเป็นมะเร็ง อาการและอาการแสดง - epigastric pain or heartburn - อาการปวดท้องที่สัมพันธ์กับการรับประทานอาหาร เช่น DU มักปวดเวลาท้องว่างหรือตอนกลางคืน และมักจะดีขึ้นเมื่อได้ยาลดกรด - คลื่นไส้ อาจเกิดร่วมกับอาการปวดหรืออาเจียน พบไม่บ่อย แต่บางรายทำให้อาการปวดดีขึ้น - อาการปวดหลัง เกิดจากการมีreferred pain จากแผลที่ duodenum บางรายไม่มีอาการใดๆ แต่มาโรงพยาบาลด้วยภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงคือแผลทะลุทำให้มี hematemesis หรือมีmelena

15 การตรวจวินิจฉัย สำหรับผู้ที่สงสัยว่าเป็น P.U โดยไม่มีเชื้อแบคทีเรีย - X-rays โดยทำ Upper GI Series or Barium Swallowing - Gastric analysis ดูดเอา gastric content ไปตรวจดูความเป็นกรด - Gastroscopy ส่องคล้องดูความผิดปกติ การตรวจวินิจฉัย สำหรับผู้ที่สงสัยติดเชื้อ H.Pyroli Non-invasive methods - C Urea breath test เป็นการวัด CO2 ในลมหายใจ หลังให้รับประทาน C urea - Serological test เพื่อตรวจหา IgG - Stool test ตรวจ H. pylori antigen Invasive (endoscopy) - Rapid urease test ทำการตัดชิ้นเนื้อใส่ urea solution ที่มีphenol red ถ้ามีเชื้อ urease enzyme จะจับกับ urea ให้ammonia ซึ่งทำให้pH ของ solution เปลี่ยนไป สีจะเปลี่ยนไป - Culture - ตัดชิ้นเนื้อไปเพาะเชื้อ - Histology - ตัดชิ้นเนื้อตรวจด้วยกล้อง การรักษา - ยา H2 – receptor antagonists - การผ่าตัดในรายที่มีอาการแทรกซ้อน ได้แก่ ตกเลือดไม่หยุด, กระเพาะอาหารทะลุ การผ่าตัดที่ทำ ได้แก่Partial gastrectomy, Vagotomy (Truncal/selective/Highly selective vagotomy) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - (เสี่ยงต่อ) การจัดการสุขภาพตนเองไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากขาด ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการของโรค, ข้อห้ามปฏิบัติ, อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน, และ แนวทางการรักษา กิจกรรมการพยาบาล 1. อธิบายพยาธิสรีรภาพของแผลในกระเพาะอาหาร โดยใช้ภาษาและสื่อที่เหมาะกับระดับความเข้าใจ ของผู้ป่วย 2. แนะนำผู้ป่วยให้รับประทานอาหารให้ตรงเวลาและหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารว่างก่อนนอน เพราะการรับประทานอาหารตรงเวลาช่วยในการ neutralize ความเป็นกรดของน้ำย่อยที่หลั่ง และการไม่ รับประทานอาหารก่อนนอน อาจช่วยลดระดับกรดในตอนกลางคืนที่จะเกิดขึ้นได้จากการกระตุ้นการหลั่งกรดหลัง รับประทานอาหาร 3. อธิบายความเสี่ยงของการใช้NSAIDs (ตัวอย่างเช่น ibuprofen และ aspirinขนาดต่ำๆ และบอกถึงยา ที่ควรใช้แก้ปวดเมื่อมีความปวดแบบต่างๆเช่น ข้ออักเสบ ปวดศีรษะ เนื่องจาก 25% ของผู้ที่ใช้ NSAIDs เป็นประจำ จะเกิดแผลในกระเพาะอาหารได้ และ 2-4 % จะมีเลือดออกหรือกระเพาะทะลุได้ ส่วนผู้ที่ใช้ aspirinขนาดต่ำๆ สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับกระเพาะอาหาร 4. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่ เพราะการสูบบุหรี่จะลดการหลั่ง bicarbonate จากตับอ่อน ทำ ให้ลำไส้เพิ่มความเป็นกรด และบุหรี่ยังทำให้ gastric duodenal ulcer หายช้า 5. แนะนำให้ลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ เพราะการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปทำให้กระเพาะอาหาร อักเสบ 6. ถ้าผู้ป่วยกำลังรักษาด้วยยาลดกรด สอนผู้ป่วย ดังนี้

16 6.1 หลังรับประทานอาหารควรนอนประมาณ½ ชั่วโมง 6.2 รับประทานยาลดกรด 1 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร 7. ถ้าผู้ป่วยกำลังอยู่ระหว่างการรักษา H. Pylori อธิบายข้อมูลให้ทราบว่า แผลเป็บติกสัมพันธ์กับการติด เชื้อ H. Pylori ดังนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่องจนกว่าแพทย์จะให้หยุดยา 8. สอนให้ผู้ป่วยและญาติสังเกตอาการต่อไปนี้ ถ่ายมีเลือดปนหรือถ่ายดำ ปวดบริเวณยอดอก ท้องผูก (แก้ไขไม่ได้) มีไข้โดยหาสาเหตุไม่ได้คลื่นไส้ เป็นระยะเวลานาน อาเจียน น้ำหนักลดโดยหาสาเหตุไม่ได้ถ้ามีอาการ เหล่านี้ให้มารับการตรวจรักษา 9. เรียกรถพยาบาลฉุกเฉิน เมื่อ เกิดอาการปวดท้องเฉียบพลัน ท้องแข็ง เกร็ง และกดเจ็บ มีอาการของการ ช็อก ได้แก่ เป็นลม เหงื่อออก หรือสับสน อาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายมีเลือด/ถ่ายดำ 2.5 Stress ulcer เป็นการอักเสบของกระเพาะอาหาร (gastritis) ในลักษณะของerosionsหรือ ulcer สาเหตุ - มีภาวะ stress จากสิ่งกระตุ้นต่างๆ เช่น ช็อค การบาดเจ็บรุนแรง, การผ่าตัดใหญ่, การติดเชื้อใน กระแสโลหิต หรือ ไฟไหม้น้ำร้อนลวกที่รุนแรง - มีภาวะ stress ที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของ CNS เช่น มีเนื้องอกในสมอง, บาดเจ็บของสมอง หรือ CVA ซึ่งมักเรียกว่า Cushing’s ulcer พยาธิสรีรภาพ เกิดแผลที่ระดับผิว, ของ gastric mucosa ในหลายๆ ตำแหน่ง โดยมักจะไม่ปรากฎว่ามี ความเป็นกรดเพิ่มมากขึ้น แต่อาจเกิดจากการที่กรดย้อนกลับไปทำลาย gastric tissue เนื่องจาก gastric mucosa สูญเสีย หน้าที่ barrier ต่อกรดและ pepsin ไปเช่นเดียวกับที่เกิด peptic ulcer เกิดขึ้นได้ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังมีสิ่งกระตุ้น อาการและอาการแสดง มีsigns ของการตกเลือด เช่น hematemesis, melena โดยมักไม่มีอาการปวด การรักษา มักจะทำการป้องกันในผู้ป่วยที่เสี่ยงจะเกิดความผิดปกตินี้ซึ่งได้แก่ ผู้ป่วยใน ICU โดยการให้ยาลด กรด และ H2 blockers เช่น Ranitidine หรือ Sucralfate ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของ Stress Related Mucosal Disease 1. ตรวจสอบดูผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ Stress ulcer ได้แก่ 1.1 ภาวะการหายใจล้มเหลวต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมากกว่า 48 ชั่วโมง 1.2 การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (INR >1.5 หรือ Platelet count < 50,000 mm3 1.3 Acute renal insufficiency 1.4 Acute hepatic failure 1.5 Sepsis syndrome 1.6 Hypotension 1.7 Severe head or spinal cord injury 1.8 Anticoagulation 1.9 History of gastrointestinal bleeding 1.10 Low intragastric pH 1.11 Thermal injury involving more than 35% of the body surface area 1.12 Major surgery (lasting more than 4 h) 1.13 ได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูง (250 mg/d 1.14 Enteral feedings

17 2. ดูแลให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะที่ทำให้เลือดไปเลี่ยงเยื่อบุทางเดินอาหารลดลง เช่น ภาวะช็อค และถ้าเป็นไปได้ ควร ตรวจสอบ gastric pH ทุก 2-4 ชั่วโมง (ในประเทศไทยยังไม่ปฏิบัติ) ดูแลให้ gastric pH ไม่ต่ำกว่า 3.5 เพราะการที่ mucosa มี blood supply น้อยลง ทำให้การผลิต bicarbonate มีจำนวนจำกัดซึ่งมีผลต่อการควบคุม H+ และ H+ ทำลาย mucosa cells ทำให้เกิดแผล ในขณะเดียวกัน Ischemia ร่วมกับ hypersecretionของ gastric acid และ pepsinogen ก็จะลด blood flow of mucosa ด้วย 3. ดูแลให้ H2 antagonist ให้ตรงเวลาในกรณีที่ให้ แบบ bolus อย่างไรก็ตาม การให้ H2 antagonist แบบ continue ได้ผล ในการkeep gastric pH >3.5 ได้ดีกว่าการให้แบบ bolus 4. ตรวจสอบการมีเลือดปนในน้ำย่อยจากกระเพาะอาหาร (Coffee ground) หรือทางอุจจาระ (ถ่ายดำ หรือ Melena) 2.6 มะเร็งกระเพาะอาหาร (Gastric adenocarcinoma) พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 2 เท่า สาเหตุของการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด ปัจจัยที่ศึกษาพบว่าเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด gastric adenocarcinoma ได้แก่ 1. อาหาร ที่เพิ่มความเสี่ยง ได้แก่ เนื้อสัตว์รมควัน อาหารเค็ม เช่น ปลาเค็ม อาหารหมักดองและ อาหารที่มีไนเตรทสูง อาหารที่สามารถลดความเสี่ยง ได้แก่ อาหารที่มีวิตามินเอ และซีสูง 2. การสูบบุหรี่ 3. Helicobacter pylori infection 4. Previous gastric surgery ผู้ที่เคยผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วนแล้วเย็บต่อกับลำไส้ จะทำให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงของค่า pH ในกระเพาะอาหารทำให้เกิด metaplasia และ dysplasia 5. Gastric polyp 6. Genetic factor โดยพบว่า 10% ของ gastric adenocarcinoma จัดอยู่ในกุ่ลม familial gastric cancer 7. Pernicious anemia นอกจากนี้ยังมีปัจจัยบางอย่างที่มีรายงานว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด gastric cancer แต่ยังต้องการ การศึกษาต่อไป เช่น Gastric ulcer, Obesity, Radiation exposure อาการและอาการแสดง ระยะเริ่มแรกมักไม่มีอาการหรืออาจปวดท้องคล้ายโรคแผลในกระเพาะอาหาร เมื่อก้อนโตขึ้นจะมีอาการ อาการที่พบได้ ได้แก่ 1. Pain at epigastrium 2. Anorexia and weight loss พบได้บ่อย บ่งบอกว่ามะเร็งค่อนข้าง advanced 3. Nausea and Vomiting 4. Dysphagia โดยเฉพาะก้อนที่อยู่ใกล้ cardia 5. Early satiety กินอาหารได้น้อย อิ่มเร็ว 6. Upper GI hemorrhage ผู้ป่วยอาจมาด้วย hematochezia (ถ่ายเป็นเลือด) melena (ถ่ายดำ) หรืออ่อนเพลียจาก anemia 7. Abdominal mass ก้อนโตคลำได้ทางหน้าท้อง 8. Palpable lymph node บริเวณ supraclavicular area, periumbilicus ตรวจ ร่างกายอาจพบ rectal shelf ซึ่งบ่งบอกว่าเป็น advanced disease การวินิจฉัยโรค

18 1. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) คือการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร ส่วนบนเป็นวิธีการตรวจที่แม่นยำที่สุด (accuracy 95%) เมื่อเห็น lesion ซึ่งอาจเป็นแผลหรือก้อน จะทำ biopsy โดยเฉลี่ย 6 ชิ้นร่วมด้วย 2. Endoscopic Ultrasound (EUS) คือการตรวจอัลตราซาวนด์โดยการส่องกล้อง จะ บอกถึงชั้นของกระเพาะอาหารที่ถูกลุกลามและอวัยวะข้างเคียงที่ถูก invasion ได้ และประเมิน Lymph node metastasis ได้ด้วย 3. Upper GI study ปัจจุบันใช้น้อยลงเนื่องจาก EGD ตรวจได้ชัดเจน แม่นยำกว่า จะใช้ ในกรณีที่ tumor กดเบียด lumen ทำให้เกิดภาวะ obstruction และกล้อง endoscope ไม่สามารถผ่าน เข้าไปได้ เพื่อดู extent of disease และ พยาธิสภาพส่วนที่อยู่ distal กว่านั้น 4. CT scan ใช้เพื่อประเมินระยะของโรค (staging) 5. Chest x-rays เพื่อประเมิน lung metastasis 6. PET scan (positron emission tomography) เป็นการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลีย โดยการตรวจวัดอนุภาค position ซึ่งปล่อยมาจากสารรังสีที่ใช้กันคือ 18F-FDG (2-[fluorine-18] fluoro-D-glucose) โดยอาศัยหลักการคือ เซลล์มะเร็งจะมีการใช้ glucose และมี metabolism ที่สูงกว่า เซลล์ปกติ จะทำให้บริเวณที่มีเซลล์มะเร็งตรวจพบอนุภาค position ที่สูง และเนื่องจากการเปลี่ยนแปลง ทางชีวโมเลกุลจะพบได้ก่อนการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค ดังนั้นการใช้ PET scan ทำให้สามารถตรวจ พบมะเร็งที่แพร่กระจายตั้งแต่ยังมีขนาดเล็กเป็นเทคโนโลยีใหม่ที่มีราคาแพง ยังไม่มีใช้ในทุกโรงพยาบาล 7. Tumor marker การตรวจค่า CEA พบสูงในผู้ป่วย gastric cancer ประมาณ 45- 50% และ CA 19-9 พบสูงพียง 20% จึงไม่ใช้ในการวินิจฉัยโรค แต่ในรายที่มีค่าสูงจะสามารถใช้ติดตาม ผู้ป่วยหลังการรักษา โดยระดับควรลดลงสู่ปกติหลังการผ่าตัดแบบ curative และถ้าค่าสูงขึ้นอีก บ่งบอก ถึงการกลับเป็นซ้ำของโรค การรักษา 1. การผ่าตัด คือ เป็นการรักษาหลักและเป็นวิธีเดียวที่เป็นการรักษาแบบ curative treatment ของ gastric cancer ระยะที่ไม่มีการแพร่กระจาย หลังจากเปิดหน้าท้องแพทย์อาจทำการ ตรวจ peritoneal washing for cytology ถ้าพบว่า positive peritoneal cytology จะจัดว่าเป็น M1 disease หรือระยะที่ 4 ซึ่งควรรักษาแบบ palliative treatment สำหรับการผ่าตัด curative treatment แบ่งเป็น 3 ขั้นตอน ได้แก่ 1.1การผ่าตัดกระเพาะอาหารอาจทำเป็น total gastrectomy หรือ Subtotal gastrectomy ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของ tumor 1.2Lymph node dissection (Lymphadenectomy) คือการเลาะต่อม น้ำเหลืองที่รับ drain จากกระเพาะอาหารออก ซึ่งมีหลายกลุ่มแบ่งเป็น 3 ระดับคือ 1.3 ระดับที่ 1 (N1 ) คือ Perigastric lymph node ระดับที่ 2 (N2 ) คือ ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ตาม along artery ที่ supply stomach ได้แก่ hepatic, left gastric, splenic node & celiac lymph node ระดับ 3 (N3 ) คือต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ไกลออกไปอีก เช่น paraovotic lymph node 2. Chemotherapy โดยใช้เสริมกับการผ่าตัด อาจให้ร่วมกับการฉายรังสีเพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพการรักษา

19 3. Radiation โดยให้หลังผ่าตัดและนิยมให้ร่วมกับเคมีบำบัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ radiation ให้ดียิ่งขึ้น (Radiosensitizer) รายที่ไม่สามารถให้ยาเคมีบำบัดอาจให้แต่ radiation 4. Target therapy โดยนำยา Targeted therapy ได้แก่ Trastuzumab (Herceptin) ซึ่งเป็นยาต้าน HER2 มาใช้ใน HER2-positive gastric cancer ผลจากการศึกษาพบว่าสามารถเพิ่มอัตรา การรอดชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ การพยากรณ์โรค (Prognosis) Gastric cancer มีการพยากรณ์โรคไม่ดี แม้จะได้รับการผ่าตัดจนหายแล้ว แต่อัตราการเกิดซ้ำเฉพาะที่และการ แพร่กระจายพบได้บ่อย อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี (5-year survival rate) แบ่งตามระยะของโรค พบว่า Stage 0 (Tis No Mo) Tis = Carcinoma in situ, intraepithelial tumor without invasive of lumina propia มี 5-year survival rate มากกว่า 90% Stage II ซึ่งมี Tumor invade มากขึ้นโดยยังไม่มีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองและลุกลามไปที่อื่น (No Mo) มี 5-year survival rate มากกว่า 30-40% ดังนั้นควรลดปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรค และหมั่นสังเกตอาการตนเองถ้ามี อาการปวดท้องเป็นเรื้อรังกินยาแล้วไม่ดีขึ้นหรือเป็นซ้ำควรรีบพบแพทย์ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่สำคัญ เสี่ยงต่อภาวะทุโภชนาการ เนื่องจากหน้าที่การย่อยและการดูดซึมของร่างกายเปลี่ยนแปลง ปัญหานี้พบได้ในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร กิจกรรมการพยาบาล (หลังผ่าตัดกระเพาะอาหาร) 1. ฟัง bowel sound ทุก 8 ชั่วโมง 2. เมื่อมี bowel sound ให้อาหารเหลวทาง NG tube ตามคำสั่งการรักษา เมื่อ off NG tube ดูแลให้อาหาร เหลว จากนั้นให้อาหารอ่อน 3. สังเกตอาการแทรกซ้อน เช่น 3.1 Dumping syndrome ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่ทำผ่าตัด Billroth II (ตัด lower part ของกระเพาะอาหาร ออกแล้วต่อเข้ากับส่วนต้นของ jejunum) อาการคือ จุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ ใจสั่น เหงื่อออก ถ้าเกิดหลังอาหารทันทีเรียก early dumping ถ้าเกิดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง เรียก late dumping เกิดได้จากการที่กินอาหารเหลวที่มี osmotic pressure สูง เช่น นม หรือ การดื่มน้ำมาก พร้อมอาหาร ทำให้อาหารผ่านลงไปเร็ว ควรกินอาหารแห้ง ไม่ดื่มน้ำมากพร้อมอาหาร เมื่อมีอาการ นอนพัก 20-30 นาทีก็หายได้ อาจใช้ antispasmodic drug ร่วมด้วย ปกติไม่ค่อยพบว่าผู้ป่วยจะมีปัญหามากจนแก้ไขไม่ได้ด้วย การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง ถ้ามีมักจะมีปัญหาความผิดปกติของการทำหน้าที่ของระบบทางเดินอาหาร 3.2 ท้องร่วง อาจพบได้ในผู้ป่วยหลังทำ vagotomy รักษาได้ด้วยการให้ antispasmodic drug และอาจพบ ในผู้ป่วยหลังทำ Billroth II เนื่องจากมีแบคทีเรียเจริญผิดปกติใน blind loop 4. งดการให้อาหารถ้ามีอาการปวด คลื่นไส้ แน่นท้อง หรืออาเจียน และรายงานแพทย์ 5. ประเมินพลังงานที่ได้รับ บรรณานุกรม Carpenito,L.J.2014. Nursing Care Plans: Transitional patient & Family centered care. 6th ed. Philadelphia:Wolters Kluwer. Fine, K.D. 1998. Diarrhea. In Felman, M., Scharchmidt, B.F., and Sleisenger, M.M. (eds.). Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease : Pathophysiology / Diagnosis / Management. Philadelphia : W.B. Saunders Company.

20 Glasgow, R.E. and Mulvihill, S.J. 1998. In Felman, M., Scharchmidt, .F., and Sleisenger, M.M. (eds.). Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease : Pathophysiology / Diagnosis / Management. Philadelphia : W.B. Saunders Company. Laine, L.1998. Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding. In Felman, M., Scharchmidt, B.F., and Sleisenger, M.M.(eds.) Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease : Pathophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia : W.B. Saunders Company. Kumar, P. and Clark, M. editor. 2002. Kumar & Clark Clinical Medicine. 5 th ed. Edinburgh : W.B. saunder. Lee, M. and Feldman, M. 1998. Nausea and Vomiting. In Felman, M., Scharchmidt, B.F., and Sleisenger, M.M. (eds.) Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease : Pathophysiology / Diagnosis / Management. Philadelphia : W.B. Saunders Company. Linton, A.D. 2012. Introduction to Medical-Surgical Nursing. 5 th ed. St.Louis: Elsevier saunders. Nolan, E.M. 1985. Nausea, Vomiting, and Dehydration. In Jacobs, M.M. and Geels, W. (eds.). Signs and symptoms in Nursing : Interpretation and Management. Philadelphia : J.B. Saunders Company. Monahan, F.D. Drake T., and Neighbors, M. 1994. Nursing Care of Adults. Philadelphia: W.B. Saunders. Tucker, S.M. and et. Al. 2002. Patient Care Standards : Collaborative Planning & Nursing Intervention. St. Louis: Mosby.

21 บทที่ 3 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของทางเดินอาหารส่วนปลาย ดลวิวัฒน์ แสนโสม วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เพื่อให้ผู้เรียนสามารถ 1. อธิบายการประเมินองค์รวมในผู้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหาสุขภาพของระบบทางเดินอาหารส่วน ปลายได้ 2. บอกปัญหาทางการพยาบาลองค์รวมในผู้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหาสุขภาพของระบบทางเดิน อาหารส่วนปลายได้ 3. สร้างความรู้ความเข้าใจและสื่อสารความเข้าใจเกี่ยวกับกิจกรรมการพยาบาลองค์รวมในผู้ที่มีปัญหาระบบ ทางเดินอาหารส่วนปลายได้ 4. บอกแนวทางการประเมินผลการพยาบาลตามปัญหาทางการพยาบาลในผู้ที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหาร ส่วนปลายได้ แนวคิด ปัญหาระบบทางเดินอาหารส่วนปลายมีความสำคัญมากขึ้นในสังคมปัจจุบันเนื่องจากวิถีชีวิตและการจัดการด้าน สุขภาพที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ปัญหาสุขภาพเหล่านี้เกิดได้จากหลายสาเหตุ ทั้งที่เกิดเองตามธรรมชาติ ถ่ายทอดทาง พันธุกรรม จากการบาดเจ็บ การติดเชื้อ และการมีวิถีชีวิตและพฤติกรรมที่ไม่ส่งเสริมสุขภาพ เนื่องจากผลกระทบต่อสรีรวิทยา ของทางเดินอาหารที่เกิดจากปัญหาเหล่านี้รวมถึงความผิดปกติในการย่อยและการดูดซึมอาหาร และการขับถ่าย อาการจึงมี ตั้งแต่ที่ไม่รุนแรงนักไปจนถึงอาการที่คุกคามชีวิต ดังนั้นการรักษาและการพยาบาลผู้ที่มีปัญหาระบบทางเดินอาหารส่วนปลาย จึงต้องอาศัยความชำนาญทั้งทางอายุรศาสตร์และศัลยศาสตร์และการจัดการปัญหาที่มีลักษณะองค์รวมที่ต้องให้การดูแลผู้ป่วย ทั้งในสถานให้บริการและต่อเนื่องไปถึงบ้านและชุมชนของผู้ป่วย --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3.1 Functional Bowel Disorders 3.1.1 Irritable Bowel Syndrome (IBS) หมายถึงกลุ่มอาการทางทางเดินอาหารที่หาสาเหตุผิดปกติของโครงสร้างและการทำงานของสารชีวเคมีของลำไส้ไม่ พบ มีลักษณะอาการที่เรื้อรังและมีการเป็นๆ หายๆ ของอาการปวดท้อง ท้องอืดและการขับถ่ายที่ผิดปกติ (ทั้งท้องผูกและ ท้องเสีย) สาเหตุ สาเหตุที่ทำให้เกิด IBS ยังไม่ทราบชัดเจน ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับ IBS ได้แก่ พันธุกรรม เพศหญิง ภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวล บริโภคอาหารไขมันสูง อาหารรสจัด อาหารที่กระตุ้นและก่อความระคายเคืองต่อลำไส้ การดื่มแอลกอฮอล์ การ ใช้ยาถ่ายอุจจาระจนเป็นนิสัยและการสูบบุหรี่ นอกจากนี้บางทฤษฎีเชื่อว่าอาจเป็นผลจากการทำงานที่ผิดปกติของ Serotonin พยาธิสรีรวิทยา เชื่อว่าเป็นผลมาจากการถูกรบกวนของระบบประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้โดยสาเหตุต่างๆ (การติดเชื้อ การระคายเคือง มีการรบกวนของการไหลเวียนเลือดหรือ metabolism) ทำให้พื้นผิวชั้นในของลำไส้ระคายเคืองและถูก กระตุ้นได้ง่ายกระทั่งการยืดขยายหรือการเคลื่อนไหวปกติเมื่ออาหารเคลื่อนผ่านก็ส่งผลให้เกิดอาการได้ ผู้ป่วยที่เป็น IBS จะมี การเคลื่อนไหวของลำไส้ส่วนปลายมากขึ้น แต่ไม่มีพยาธิสภาพ ไม่มีการอักเสบหรือการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุลำไส้ องค์ประกอบที่ทำให้เกิดอาการ ได้แก่

22 1. Psychological factor ความแปรปรวนของอารมณ์ มีผลต่อการเคลื่อนไหวของลำไส้ ในภาวะวิตกกังวล เครียด จะมีผลต่อ Parasympathetic center ทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวมากขึ้น เกิดอาการปวดท้องและท้องเสีย แต่ขณะที่มี อารมณ์โกรธ ทุกข์ใจ สิ้นหวัง กลัว ร่างกายหลั่ง Epinephrine เพิ่มมากขึ้น มีผลยับยั้ง peristalsis มีผลทำให้ท้องผูก 2. อาหารที่มีกากน้อย อาหารเหลว รสจัด จะเพิ่มความดันในลำไส้ใหญ่ (Intracolonic pressure) และเพิ่มการ เคลื่อนไหวของลำไส้ ทำให้เกิดอาการท้องเสีย 3. สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ การใช้ยาถ่ายอุจจาระจนติดเป็นนิสัย ลำไส้ผิดปกติหลังการติดเชื้อ ได้รับยาปฏิชีวนะเป็น เวลานาน เป็นต้น อาการและอาการแสดง Classic symptoms ของ IBS คืออาการปวดท้อง (ปวดบิด [colicky pain], ปวดหน่วง [crampy pain]) โดยอาการ ปวดจะหายไปหลังถ่ายอุจจาระหรือผายลม ตำแหน่งที่ปวดไม่แน่นอนแต่ส่วนมากจะปวดทางซีกซ้ายของท้อง ซึ่งการปวดนี้เกิด จากการหดตัวของลำไส้แบบ spastic contraction ท้องอืดแน่นท้อง คลื่นไส้ เรอ มีความรู้สึกว่าถ่ายไม่สุด ปวดถ่ายแต่ถ่ายไม่ ออก แบบแผนการขับถ่ายผิดปกติเช่น ท้องร่วง ท้องผูก หรือท้องร่วงสลับกับท้องผูก ผู้ที่มีอาการท้องผูกจะมีอุจจาระแข็ง แห้ง (คล้ายกระสุน) และปวดมากเมื่อเบ่งถ่าย ผู้ที่มีอาการท้องร่วงมักพบมูกในอุจจาระ Spastic contraction ใน IBS ที่เห็นได้จาก x-ray contrast studies (Smeltzer & Bare, 2004) การวินิจฉัยโรค การซักประวัติตามกลุ่มอาการและความสัมพันธ์กับอารมณ์ที่เกิดอาการจะให้ข้อมูลในการวินิจฉัยมากที่สุด เนื่องจาก ไม่มีพยาธิสภาพในลำไส้ การวินิจฉัยเพื่อบ่งชี้ IBS อาจทำได้โดยการแยกโรคอื่นๆที่ก่อให้เกิดอาการคล้าย IBS โดยการทำ stool examination, contrast x-ray studies, proctoscopy, และ rectal biopsy การรักษา เป้าหมายคือการลดอาการปวดท้อง ควบคุมอาการท้องเสียหรือท้องผูกและลดความเครียดหรือความไม่ปกติของ อารมณ์ ยาที่ใช้ขึ้นกับอาการของผู้ป่วยเช่น antidiarrheal agents, bulk-forming laxatives,และantispasmodics เป็นต้น 3.1.2 Malabsorption Syndrome หมายถึง กลุ่มอาการขาดสารอาหารที่เกิดจากการที่ระบบทางเดินอาหารไม่สามารถย่อยหรือดูดซึมอาหาร วิตามิน หรือแร่ธาตุได้ตามปกติ สาเหตุ อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุดังนี้ 1. การติดเชื้อ(เช่น parasitic infection, small bowel bacterial overgrowth, tropical sprue, Whipple’s disease)

23 2. ปริมาณน้ำดีหรือเกลือน้ำดี (bile salts) ลดลง (เช่นในผู้ที่เป็นโรคตับ, biliary tract obstruction, enteric fistula) 3. ปริมาณน้ำย่อย (digestive enzymes) ลดลง (เช่นในผู้ที่เป็น pancreatitis, cancer of pancreas, Zollingger-Ellison syndrome, lactose intolerance) 4. ขาด enzymes บางชนิด เช่น lactase (ในผู้ที่เป็น lactose intolerance) 5. มีการเปลี่ยนแปลงของ mucosa ของลำไส้ (เช่นใน Crohn’s disease, Tropical sprue, enteritis, small bowel ischemia) 6. กระเพาะ/ลำไส้ขาดหายไปบางส่วนหรือทั้งหมด (เช่นผู้ที่ได้รับการผ่าตัด gastrectomy, gastrojejunostomy, intestinal resection, intestinal bypass) 7. ภาวะที่ขัดขวางการคลุกเคล้าของอาหารกับ bile และ pancreatic enzymes ตามปกติ (เช่น หลังการผ่าตัด gastrojejunostomy) 8. ได้รับยาที่ระคายเคืองต่อเยื่อบุลำไส้เล็ก (เช่น salicylic acid, colchicines, neomycin) 9. ได้รับรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง พยาธิสรีรวิทยา พยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญคือ มีความผิดปกติในการย่อยและ/หรือการดูดซึมอาหาร การติดเชื้อ โรคที่ทำให้มีการ เปลี่ยนแปลงของ mucosa ของลำไส้ การได้รับยาที่ระคายเคืองต่อเยื่อบุลำไส้เล็กและการได้รับรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง จะ ทำให้การดูดซึมสารอาหารทุกอย่างลดลง ในขณะที่การมีปริมาณน้ำดี/เกลือน้ำดีลดลงจะทำให้การย่อยไขมันลดลงและลดการ ดูดซึมวิตามิน A, D, E, K ผู้ที่มีปริมาณน้ำย่อย (digestive enzymes) ลดลงจะมีการย่อยอาหารชนิดที่ต้องใช้น้ำย่อยนั้นๆลดลง ผู้ป่วยที่มีการย่อยอาหารผิดปกติจะทำให้อาหารย่อยไม่สมบูรณ์หรือไม่ถูกย่อยเลย และส่งผลให้เกิดการดูดซึมน้อย หรือไม่มีอาหารให้ดูดซึมเลย ดังนั้นผู้ป่วยจะเกิดการขาดสารอาหาร (ตามชนิดของสารอาหารที่ไม่ย่อยหรือไม่ถูกดูดซึม) อาหาร ที่ไม่ถูกย่อยและ/หรือดูดซึมอย่างสมบูรณ์จะเคลื่อนไปตามทางเดินอาหารและเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ทำให้เกิดการถ่ายอุจจาระที่ยังมี สารอาหารปนอยู่มาก อาการและอาการแสดง อาการ ของ malabsorption syndrome เกิดจากการย่อยและการดูดซึมที่ผิดปกติคือ 1. Diarrhea หรือ ถ่ายเป็นกากอาหารจำนวนมาก ถ้าไม่สามารถย่อยหรือดูดซึมไขมันจะถ่ายบ่อย เป็น steatorrhea (อุจจาระที่มีลักษณะเป็นมัน เบา ลอยน้ำได้ กลิ่นเหม็นมากและมีสีออกเทา) 2. มักมีอาการปวดแน่นท้อง มีgas ในทางเดินอาหารมาก 3. อ่อนเพลีย รู้สึกไม่สุขสบาย 4. อาการเฉพาะของการขาดสารอาหาร อาการแสดงของการขาดสารอาหารในภาวะ Malabsorption Syndrome สารอาหารที่ไม่ถูกดูดซึม อาการแสดง Protein Weight loss, muscle wasting, alopecia, peripheral edema Carbohydrate Weight loss, diarrhea, flatulence, abdominal distention Fat Weight loss, diarrhea, steatorrhea, dermatitis Vitamin A Epithelial keratinization, follicular hyperkeratosis, skin and mucous membrane infections Thiamin (B1 ) Anorexia, constipation, fatigue, depression, apathy, neuritis in the legs, cardiac failure Riboflavin (B2 ) Glossitis, cheilosis, dermatitis, photophobia Folic acid Macrocytic and megaloblastic anemia, glossitis, cheilosis, dermatitis Niacin Dermatitis, weakness, anorexia, diarrhea, apathy, depression, mental confusion

24 Pyridoxine Nervous irritability, weakness, hypochromic and microcytic anemia, seborrhea-like skin lesions Vitamin (B12) Pernicious anemia, glossitis, cheilosis, peripheral neuropathy, paresthesias Vitamin D Softening of the bones, bone deformity, bone pain, fractures, muscle weakness, tetany Vitamin K Bruising, bleeding, hematuria, hypoprothrombinemia, prolonged clotting time Calcium Positive Trousseau’s and Chvostek’s signs, tetany, osteoporosis, osteomalacia, bone pain, fractures, hypertension Iron Brittle nails, anemia, glossitis, cheilosis, stomatitis, decreased resistance to infection Sodium Muscle cramps, weakness Zinc Dermatitis Potassium Muscle flaccidity, weakness, decreased tendon reflexes, cardiac dysrhythmias Magnesium Neuromuscular dysfunction, muscle spasms, tremors, tetany, anorexia, nausea, decreased tendon reflexes, apathy, personality changes, cardiac dysrhythmias Phosphate Osteomalacia Water Dehydration การวินิจฉัยโรค ซักประวัติจะพบอาการท้องเสียถ่ายเป็นกากอาหารมาก บางรายอุจจาระเป็น steatorrhea ตรวจร่างกายพบลักษณะ การขาดสารอาหารการตรวจวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดคือการ ทำ endoscopyและ biopsy เอาชิ้นส่วนของลำไส้เล็ก มาตรวจ และ radiologic imaging studies นอกจากนั้นการวิเคราะห์หาสาเหตุของ malabsorptionยังอาจทำได้โดย stool studies (quantitative และ qualitative fat analysis เพื่อประเมินการย่อย/ดูดซึมไขมัน), lactose tolerance tests (ประเมินภาวะ lactose intolerance), hydrogen breath test (ประเมินการดูดซึมCHO), Schilling test (ประเมินการดูด ซึมวิตามิน B12), D-xylose absorption tests (ประเมินการดูดซึม D-xylose ซึ่งเป็น simple sugar ดูว่าลำไส้ดูดซึม สารอาหารต่างๆได้เพียงใด) การรักษา หลักการรักษาคือให้รักษาตามสาเหตุโดยทดแทนสารอาหารที่ขาดและหลีกเลี่ยงอาหาร/ปัจจัยที่ก่อให้ เกิด malabsorption โดยใช้ทั้ง diet และ drug therapy ดังในตารางต่อไปนี้ สาเหตุ แนวทางการรักษา Malabsorption - หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ย่อยไม่ได้ - ถ้าย่อยไม่ได้แต่ดูดซึมได้บ้างอาจให้อาหารประเภท Medium chain triglyceride เช่น Pan-enteral, Isocal, Ensure. - ถ้าย่อยและดูดซึมไม่ได้เลยควรให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (total parenteral nutrition: TPN) - ควรพิจารณาให้วิตามินและแร่ธาตุเสริมตามอาการ Fat indigestion ลด fat intake เหลือวันละ 30-40 กรัม ให้fat-soluble vitamins (A, D, E, K) Lactose intolerance งดดื่มนมและผลิตภัณฑ์ที่ทำจากนม ขาด Enzymes ให้ enzymes ทดแทน Celiac sprue ลดอาหารที่มีgluten Tropical sprue ให้ folic acid และ/หรือ antibiotics ( tetracycline, ampicillin) Bacterial overgrowth syndromes antibiotics ( tetracycline, ampicillin)

25 นอกจากนี้อาจให้ antidiarrheal agents เพื่อลดการหดเกร็งของลำไส้และให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อรักษา dehydration การพยาบาลผู้ป่วยที่มีFunctional Bowel Disorders Assessment การซักประวัติ ถามเกี่ยวกับ (1) อาการปวดท้อง เวลาที่เริ่ม ระยะเวลาที่ปวดและความรุนแรง(2) แบบแผนการ ขับถ่ายทั้งในอดีตและปัจจุบัน ถ้ามีdiarrhea ต้องซักเวลาที่เริ่ม ความถี่ ความรุนแรง ปัจจัยที่นำอาการท้องร่วงและปัจจัยทีทำ ให้อาการดีขึ้น (3) ลักษณะของอุจจาระ เช่น ปริมาณ สี กลิ่น สิ่งผิดปกติในอุจจาระ (เช่น เลือด มูก หรืออาหารที่ไม่ย่อย) (4) ชนิดอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานเป็นประจำ ประวัติการเปลี่ยนชนิดอาหารที่รับประทาน (5) การรักษาโรคและยาที่ใช้ในปัจจุบัน (6) อาการอื่นๆ เช่น ท้องอืดและแน่นท้อง คลื่นไส้/อาเจียน อ่อนเพลีย น้ำหนักลด เป็นต้น การตรวจร่างกาย ประเมิน vital signs, น้ำหนัก, tissue turgor, ฟังลักษณะของ bowel sounds และคลำท้องดู ว่าโป่งตึงหรือกดเจ็บหรือไม่ บริเวณใด Nursing Diagnoses, Goals, Outcome Criteria Nursing Diagnoses Goals Outcome criteria ปวดท้องเนื่องจากมีการหดเกร็ง (หรือมี การเคลื่อนไหวที่มากขึ้น) ของทางเดิน อาหาร หรือ (ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดท้อง) เพื่อลดความปวด - ผู้ป่วยระบุว่ามีความปวดลดลงหรือไม่มีความปวด - ผู้ป่วยผ่อนคลายและพักผ่อนได้ - ผู้ป่วยปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด ปริมาณสารน้ำในร่างกายลดลงเพราะ เสียน้ำทางท้องร่วง/การดูดซึมผิดปกติ เพื่อส่งเสริมให้มี ปริมาณสารน้ำใน ร่างกายที่เพียงพอ - P และ BP อยู่ในช่วงปกติของผู้ป่วย - มีความสมดุลของ intake/output - mucous membrane ชุ่มชื้น ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความ ต้องการของร่างกายเนื่องจาก (1) ไม่สามารถย่อย / ดูดซึมอาหาร (2) ท้องร่วง/คลื่นไส้/อาเจียน ได้รับสารอาหาร ตามที่ร่างกาย ต้องการ - น้ำหนักคงที่ / เพิ่มขึ้นเท่าภาวะปกติ - ไม่มีอาการแสดงของการขาดสารอาหาร หรือระดับความ รุนแรงของอาการลดลง - รับสารอาหารที่ให้ทดแทนได้ตามแผนการรักษา (N/V ลดลง หรือ ไม่มีอาการ) ผิวหนังเสียหน้าที่เนื่องจากมีการระคาย เคืองจากอุจจาระมาก/บ่อย ผิวหนังทำหน้าที่ได้ ปกติ ผิวหนังบริเวณ anus และ perineum ไม่มีรอยแผลหรือ ถลอก ไม่บวมหรือแดง ไม่แสบ วิตกกังวลเนื่องจากไม่เข้าใจการดำเนิน สภาพของโรคและขาดความรู้ในการ ปฏิบัติตัว เพื่อลดความวิตก กังวล - ระดับความวิตกกังวลลดลงหรือไม่มี - ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถอธิบายเกี่ยวกับการดำเนินของโรค และแนวทางปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับอาการและโรค Nursing Interventions 1. การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวดท้อง 1.1. สังเกตและบันทึกลักษณะความปวดเช่น ระดับความรุนแรง ระยะเวลาของอาการ และ ตำแหน่ง ที่ปวดเพื่อประเมินว่าอาการปวดลดลงหรือเลวร้ายมากขึ้น 1.2. ให้ bed rest ในท่าที่ผู้ป่วยสุขสบาย เช่น Fowler’s หรือ Semi-Fowler’s position 1.3. สอนวิธีการผ่อนคลาย (Progressive Relaxation technique) 1.4. อาจให้กระเป๋าน้ำร้อนเพื่อลดการหดเกร็งของลำไส้

26 1.5. การปวดท้องที่เกิดจากdiarrhea อาจบรรเทาได้โดยให้antidiarrheal drugs(ลดการเคลื่อนไหว ของลำไส้)และให้ยาอื่นๆตามแผนการรักษา(เช่น antispasmodic agents เพื่อลดการหดเกร็งของลำไส้และยาแก้ ปวดต่างๆ) 1.6. ในระยะที่มีการกำเริบของอาการอย่างรุนแรงผู้ป่วยอาจต้อง NPO หรือได้รับเฉพาะอาหารเหลว และ IV fluid เพื่อให้ลำไส้ได้พักผ่อนและบรรเทาความเจ็บปวด พยาบาลควรอธิบายเหตุผลของการรักษาเพื่อให้ ผู้ป่วยให้ความร่วมมือดีขึ้น 2. การพยาบาลเพื่อแก้ไข / ป้องกันภาวะสารน้ำในร่างกายลดลง 2.1. ประเมินสภาวะของสารน้ำในร่างกาย วัดvital signs ทุก 4 ชั่วโมง และ intake/output ทุก 8 ชั่วโมง หรือตามแผนการรักษา และประเมินอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำเช่น กระสับกระส่าย สับสน กระหาย น้ำ อ่อนเพลีย อาจมีอาการกระตุก ผิวแห้ง mucous membrane แห้ง BP ต่ำ pulse เบา เร็ว ปัสสาวะออกน้อย และ poor skin turgor เป็นต้น ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypovolemic shock ควรจัดให้นอนราบหรือศีรษะต่ำเพื่อให้ เลือดไปเลี้ยงสมองได้ดีขึ้น วัด V/S ทุก 1-2 ชั่วโมง และให้สารน้ำและยาตามแผนการรักษา 2.2. ดูแลให้สารน้ำ (ทางปาก/หลอดเลือดดำ) ตามแผนการรักษา เช่น 2,000-3,000 ml/day ไม่ควร ให้สารน้ำเร็วเกินไปโดยเฉพาะผู้ป่วยผู้สูงอายุเพราะจะทำให้หัวใจวายได้ 3. การพยาบาลเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารตามความต้องการของร่างกาp 3.1. ผู้ป่วย IBS จะเน้นการปรับลักษณะอาหารร่วมกับการปรับพฤติกรรม - หลีกเลี่ยงอาหารที่ก่อความระคายเคืองและกระตุ้นการทำงานของลำไส้ เช่น อาหารไขมันสูง อาหารรสจัด อาหารที่ก่อให้เกิด gas มาก การดื่มสุรา กาแฟและสูบบุหรี่ - ฝึกให้มีสุขนิสัยในการขับถ่ายอุจจาระ หลีกเลี่ยงหรือไม่ใช้ยาถ่ายอุจจาระ - วางแผนการปรับลักษณะอาหารร่วมกับผู้ป่วยเพื่อให้ได้สารอาหารครบ 5 หมู่ รสไม่จัดและเป็นอาหารที่มีfiber สูง เพื่อเพิ่มปริมาณอุจจาระ ซึ่งจะช่วยลดความดันในลำไส้ใหญ่และลดอาการท้องเสียอีกด้วย - ช่วยเหลือผู้ป่วยในการปรับสภาวะจิตใจและอารมณ์เพื่อลดอาการของ IBS เช่น สอนให้รู้จักวิธีระบายอารมณ์ และจัดให้มีกิจกรรมนันทนาการและการออกกำลังกายเพื่อผ่อนคลายความตึงเครียด ลดความเครียดและวิตกกังวล และนอน หลับพักผ่อนให้เพียงพอ 3.2. ผู้ป่วย Malabsorption เน้นการให้สารอาหารเสริม/ทดแทนและสารอาหารที่ต้องหลีกเลี่ยง - ประเมินภาวะโภชนาการ (น้ำหนักตัว ลักษณะต่างๆของการขาดสารอาหาร) - ให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติเรื่องสาเหตุของโรค อาหารที่ควรรับประทานและควรหลีกเลี่ยง อาหารหรือยาที่ต้อง รับประทานเพื่อทดแทนหรือเสริม (ตามสาเหตุเฉพาะของแต่ละราย) แนะนำให้รับประทานอาหารที่ให้พลังงานสูง ไม่ต้องย่อย และดูดซึมง่ายเช่น น้ำหวาน - ในผู้ป่วยที่มีการย่อยและดูดซึมอาหารได้น้อยหรือไม่ได้เลย ต้องดูแลให้ได้รับ TPN ตามแผนการรักษา ซึ่งจะต้อง ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการให้TPN เช่น การติดเชื้อ, thrombophlebitis, และ hyperglycemia เป็นต้น 4. การพยาบาลเพื่อดูแลผิวหนังบริเวณทวารหนัก การถ่ายอุจจาระบ่อยทำให้ผิวหนังเกิดการระคายเคืองได้ง่าย การดูแล บริเวณรอบทวารหนัก (perianal care) ทำได้โดยการใช้น้ำอุ่นและสบู่อ่อนล้างทำความสะอาดด้วยความนุ่มนวลหลัง ขับถ่ายทุกครั้ง ซับเบาๆให้แห้งด้วยผ้านุ่ม จากนั้นอาจทาบริเวณรอบๆทวารหนักด้วย protective creams, sprays หรือ lotions นอกจากนี้ ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ต้องช่วยพลิกตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเกิดแผลกด ทับซึ่งจะเกิดได้ง่ายในผู้ป่วยที่ถ่ายอุจจาระบ่อย

27 5. การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวล 5.1. อธิบายแผนการและวิธีดำเนินการรักษาพยาบาลตลอดจนการดำเนินโรคแก่ผู้ป่วยและญาติ ควร ใช้คำพูดที่เข้าใจง่าย อธิบายเหตุผลของการรักษาพยาบาลแต่ละอย่าง อธิบายบทบาทของผู้ป่วยในการดำเนินการ รักษาพยาบาล รวมทั้งผลของกิจกรรมการรักษาพยาบาลที่อาจเกิดขึ้นต่อผู้ป่วย 5.2. กระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติถามคำถาม 5.3. แพทย์อาจสั่งให้ยาระงับประสาทหรือยานอนหลับเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน พยาบาลต้องให้ยาตาม แผนการรักษา จากนั้นต้องประเมินผลการรักษา บันทึกอาการข้างเคียงของยา (ถ้ามี) และรายงานแพทย์ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3.2 Inflammation of the Lower Gastrointestinal Tract 3.2.1 ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis) หมายถึง การอักเสบของvermiform appendixซึ่งเป็นหนึ่งในเหตุของการผ่าตัดฉุกเฉินทีพบบ่อยที่สุด สาเหตุ มีการสะสมของ mucus หรือการตกค้างและอุดตันของรูเปิดไส้ติ่ง (proximal lumen) จนทำให้เกิดการ อักเสบและติดเชื้อ ปัจจุบันพบว่าการอุดตันโดย fecalith (เศษอุจจาระที่มีลักษณะแข็ง) การอักเสบ ก้อนเนื้องอก พยาธิ หรือ สิ่งแปลกปลอมอื่นๆ เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ไส้ติ่งอักเสบมักเกิดในบุคคลอายุน้อย (10-30 ปี) พยาธิสรีรวิทยา เมื่อมีการอุดตันของ lumen และเกิดการอักเสบขึ้นภายในไส้ติ่ง ความดันภายใน lumen จะ เพิ่มขึ้นจนขัดขวางการไหลเวียนของ capillaries และ venules ภายใน ทำให้เส้นเลือดเหล่านี้โป่งพองและเกิดการติดเชื้อโดย แบคทีเรียขึ้น จากนั้นจะเกิดฝีขนาดเล็กตามผนังไส้ติ่งหรือบริเวณรอบๆ ซึ่งหากไม่มีการรักษาฝีเหล่านี้จะทำให้บริเวณดังกล่างก ลายเป็นเนื้อตาย (gangrene) และแตกทะลุภายใน 24-36 ชั่วโมง ถ้าหากกระบวนการอักเสบเกิดอย่างช้าๆ ร่างกายจะสามารถสร้างผนังรอบๆบริเวณนี้เพื่อควบคุมการติดเชื้อทำให้ เกิดถุงฝี (Appendicial abscess) แต่ถ้าการอักเสบเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว อัตราการเกิดไส้ติ่งแตกทะลุ (ruptured appendix) จะสูงมาก ในกรณีนี้การติดเชื้อจะแพร่เข้าสู่ช่องท้องทำให้เกิด peritonitis ได้ อาการและอาการแสดง อาการหลักของไส้ติ่งอักเสบคือ การปวดท้องเฉียบพลัน โดยเริ่มปวดจากบริเวณลิ้นปี่หรือสะดือ จากนั้นอาการปวดจะ เคลื่อนช้าๆมาที่ RLQ บริเวณ McBurney’s Point (จุดกึ่งกลางระหว่างสะดือกับ right anterior iliac crest) การปวดท้องเมื่อ แรกเริ่มจะปวดเป็นระยะๆ จากนั้นจะเปลี่ยนเป็นปวดอย่างต่อเนื่องละรุนแรงในเวลาอันสั้น ผู้ป่วยมักมีอาการเบื่ออาหาร (anorexia) คลื่นไส้ อาเจียนและมีไข้ต่ำๆร่วมด้วย บางรายอาจมีอาการท้องผูก การวินิจฉัยโรค การซักประวัติจะพบอาการดังกล่าวแล้ว light palpation พบอาการปวดอย่างเฉียบพลันที่ RLQ และมีrebound tenderness (กดเจ็บและเจ็บมากขึ้นเมื่อปล่อย) อาจมี Rovsing’s sign (เมื่อกดที่ LLQ จะเกิดอาการเจ็บที่ RLQ) ผู้ป่วยมัก นอนหงายหรือตะแคงและงอข้อสะโพกเพื่อช่วยลดอาการปวด ตรวจ vital signs พบไข้ต่ำๆ 38-38.5 C ตรวจ CBC พบ WBC

28 มากกว่า 10000 cell/ml และพบ neutrophil มากกว่า 75% ถ้าไส้ติ่งแตกทะลุจะพบอาการปวดทั่ว ช่องท้องและมีการโป่ง ตึงของผนังท้องจากการมีparalytic ileus อาการแสดงจะรุนแรงมากขึ้น ผู้ป่วยสูงอายุอาจไม่แสดงอาการรุนแรงเท่ากับผู้ป่วยอายุน้อยเพราะการตอบสนองต่อความเจ็บปวดมีน้อยกว่า เนื่องจากไส้ติ่งอักเสบไม่เกิดบ่อยในกลุ่มผู้สูงอายุ การวินิจฉัยโรคจึงมักล่าช้าหรือผิดพลาดทำให้อัตราเสี่ยงในการเกิดไส้ติ่งแตก ทะลุเกิดขึ้นบ่อยในผู้สูงอายุและมีอัตราตายสูงกว่า การรักษา ทำการผ่าตัดไส้ติ่ง (appendectomy) โดยเร็วที่สุดเพื่อป้องกัน ruptured appendix แต่ถ้ามีการ rupture และ perforation เกิดขึ้น จะต้องเริ่มให้antibiotics และ IV fluid จากนั้นจึงพิจารณาผ่าตัดหลังให้ยาอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง การพยาบาลผู้ที่มีไส้ติ่งอักเสบ Assessment ประเมินอาการตามที่กล่าวมาแล้ว รวมทั้งประวัติการผ่าตัดที่เคยได้รับ ให้ความสนใจในลักษณะการปวด ตำแหน่ง ความรุนแรง ระยะเวลาของอาการ ปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นมากขึ้น และปัจจัยที่ช่วยบรรเทาอาการ วัด vital signs คลำท้อง ด้วย light palpation ประเมิน rebound tenderness เมื่อกดที่ RLQ และ Rovsing’s signs เมื่อกดที่ LLQ ติดตามผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, x-ray, CT-scan Nursing Diagnoses, Goals, Outcome Criteria Nursing Diagnoses Goals Outcome Criteria ปวด เนื่องจาก - ไส้ติ่งอักเสบ - เนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัด เพื่อลดความปวด ระบุว่าความปวดลดลง แสดงอาการผ่อนคลาย เสี่ยงต่อการติดเชื้อ (เข้าสู่เยื่อบุช่องท้อง) ไม่เกิดการติดเชื้อ V/S ปกติ WBC อยู่ในช่วงปกติ ไม่มีอาการ แสดงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เสียสมดุลของน้ำและ electrolytes เนื่องจาก - คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร - การจำกัดสารน้ำเพื่อการรักษา สมดุลของสารน้ำและ electrolytes ในร่างกาย Pulse, BP ปกติ mucous membrane ชุ่ม ชื้น serum electrolytes อยู่ในช่วงปกติ มี ความสมดุลของ fluid intake / output แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก - ปวดแผลผ่าตัด - ได้รับยาสลบ/ยาชา ระหว่างผ่าตัด (ใช้เมื่อผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด) หายใจอย่างมี ประสิทธิภาพ RR 12-20 ครั้ง/นาที หายใจสะดวกไม่ต้อง ออกแรง มีclear breath sound มีความวิตกกังวล / กลัว เนื่องจาก - อยู่ในภาวะวิกฤต - ไม่ได้รับการให้ความรู้ก่อนการผ่าตัดอย่าง เพียงพอ (ใช้เมื่อผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด) ความวิตกกังวล / กลัว ลดลง ระบุว่าไม่มีความวิตกกังวล / กลัว หรือมีลดลง อยู่ในภาวะสงบ ไม่แสดงออกถึงความวิตก กังวล / กลัว

29 Nursing Interventions การพยาบาลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด 1. ให้bed rest จัดให้นอนท่า Semi-Fowler’s position หรือนอนตะแคงงอข้อสะโพกเพื่อให้กล้ามเนื้อท้อง หย่อนลดความเจ็บปวด 2. ประเมินอาการทั่วไป อาการเจ็บปวด และอาการแสดงต่างๆของภาวะฉุกเฉินหรือแทรกซ้อนที่เกิดจากไส้ติ่ง อักเสบ 3. ให้ผู้ป่วย NPO อธิบายเหตุผลให้ทราบ ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาเพื่อทดแทนน้ำ ที่เสียไป 4. หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวดเพราะอาจบดบังอาการแสดงที่อาจเปลี่ยนแปลงจนกว่าการวินิจฉัยจะได้ข้อสรุป แน่นอน 5. หลีกเลี่ยงการสวนอุจจาระและการประคบร้อนที่หน้าท้องเพราะอาจทำให้ไส้ติ่งแตกได้ 6. ให้ยาปฏิชีวนะกรณีที่แพทย์สั่งการรักษา 7. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบเหตุผลของการงดให้ยาแก้ปวด อธิบายกระบวนการผ่าตัดและประโยชน์ว่าการผ่าตัด เอาไส้ติ่งออกจะช่วยบรรเทาอาการปวดลงได้และเป็นการป้องกันการติดเชื้อสู่เยื่อบุช่องท้อง เพื่อลดความกลัวและ วิตกกังวลก่อนผ่าตัด 8. ให้ผู้ป่วยลงชื่อแสดงความยินยอมที่จะผ่าตัด 9. เตรียมบริเวณที่จะผ่าตัดโดยการทำความสะอาดและโกนขนหน้าท้องและหัวเหน่าเป็นบริเวณกว้าง ประมาณ8-12 นิ้ว การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัด 1. เมื่อผู้ป่วยฟื้นจากยาสลบ / ยาชา ควรจัดให้นอนท่า Fowler’s position ถ้าไม่มีข้อห้ามใดๆ 2. ประเมินอาการผู้ป่วย ระดับการรู้สติ ความเจ็บปวด อาการแทรกซ้อนต่างๆจากการผ่าตัดวัด vital signs ทุก 4 ชั่วโมงหรือตามความจำเป็น 3. ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ 4. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา บันทึก intake / output ทุก 8 ชั่วโมง 5. กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกจากเตียงและทำกิจกรรมเบาๆเท่าที่ทำได้ (early ambulation) อย่างน้อย 24 ชั่วโมง หลังการผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด 6. ดูแลให้อาหาร / น้ำ ทางปากเมื่อมีคำสั่งการรักษา 7. สอนการหายใจและการไออย่างมีประสิทธิภาพ 8. ประเมินแผลผ่าตัดเพื่อสำรวจการอักเสบและติดเชื้อ ทำแผลเมื่อมีคำสั่งการรักษา 9. อธิบายการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด เช่น การสังเกตการหายของแผล หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากและ การยกของหนัก (อย่างน้อย 4 สัปดาห์) อธิบายความสำคัญในการรายงานให้บุคลากรสุขภาพทราบเมื่อสิ่งผิดปกติ เช่น แผลแยก มีหนอง ท้องอืด ท้องผูก อธิบายให้ทราบว่าผู้ป่วยสามารถกลับไปดำเนินกิจกรรมตามปกติได้ภายใน 2- 4 สัปดาห์หลังการผ่าตัด 3.2.2 เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis) หมายถึง การอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) Peritonitis อาจเป็นแบบปฐมภูมิ (primary) หรือทุติยภูมิ (secondary) ติดเชื้อ (septic) หรือไม่ติดเชื้อ (aseptic) และ เฉียบพลัน (acute) หรือ เรื้อรัง (chronic) ก็ได้ สาเหตุ Primary Peritonitis มักเกิดจาก

30 1. Bacterial infection เช่น Escherichia coli, Streptococci, Staphylococci, Pneumococci, Gonococci, Klebsiella,และ Pseudomonas 2. การแตกทะลุของอวัยวะในช่องท้อง เช่น ruptured appendix, perforated peptic ulcer, perforated diverticulum, การอักเสบในอุ้งเชิงกรานของสตรี (Pelvic Inflammatory Disease: PID), urinary tract infection (UTI) หรือ trauma, bowel obstruction, ถุงน้ำดีอักเสบ (Cholecystitis), ก่รขจัดของเสียอย่างต่อเนื่องทางช่อง ท้อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: CAPD) และมะเร็งในช่องท้อง Secondary Peritonitis เกิดจาก 1. การได้รับบาดเจ็บ(trauma)เช่นจากอุบัติเหตุหรือในกรณีเยื่อบุช่องท้องได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัด (surgical injury) 2. การระคายเคืองจากสารเคมี สาเหตุของ Peritonitis ที่เกิดในระบบทางเดินอาหาร (Smeltzer & Bare, 2004) พยาธิสรีรวิทยา เมื่อมีการปนเปื้อนของเชื้อโรคหรือสารเคมีในช่องท้อง ร่างกายจะสร้างผนังกั้นที่มีลักษณะเป็นเยื่อพังผืด (adhesion) อย่างรวดเร็วเพื่อควบคุมการอักเสบไม่ให้ลุกลามออกจากช่องท้อง ซึ่งผนังกั้นนี้มักพบในช่องท้องส่วนล่าง (ของเหลวไหลมา สะสมที่ส่วนล่างของช่องท้องตาม gravity) การอักเสบเหล่านี้จะกลายเป็นฝีในที่สุด เมื่อการอักเสบบรรเทาลง adhesion มักจะฝ่อและหายไป แต่ถ้าadhesion หดตัวหนาขึ้นกลายเป็นพังผืดที่แข็งแรงและยึดโครงสร้างต่างๆในช่องท้องเช่น ลำไส้ เข้า ด้วยกันก็จะทำให้เกิด intestinal obstruction หรือภาวะที่ลำไส้ไม่เคลื่อนไหวหรือไม่ทำงาน (paralytic ileus) การอักเสบเฉียบพลันจะทำให้ เยื่อบุช่องท้องซึ่งเป็น semipermeable membrane เสียหน้าที่ สารน้ำ electrolytes และโปรตีนจะเคลื่อนออกจากระบบไหลเวียนเลือดเข้าสู่ช่องท้องด้วยอัตราเร็วถึง300-500ml/ชั่วโมง การ สูญเสียสารเหล่านี้อย่างรวดเร็วจะทำให้เกิด hypovolemia และ electrolytes imbalance น้ำที่ขังในช่องท้องนานๆจะเกิด การติดเชื้อ และถ้าการติดเชื้อรุนแรงเป็นสาเหตุของ peritonitis ก็จะนำไปสู่การติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia) ได้อย่าง รวดเร็ว นอกจากนี้ กระบวนการอักเสบเกิดที่ peritoneum ที่ปกคลุมลำไส้ก็จะกระตุ้นให้เลือดถูกหมุนเวียนมาเลี้ยงบริเวณที่ อักเสบมากขึ้น (เพื่อป้องกัน secondary bacterial infection) และลดหรือหยุดการมีperistalsis ซึ่งทำให้gas และสารเหลว ต่างๆคั่งในลำไส้มากขึ้นเรื่อยๆ จนก่อให้การเสียสมดุลของน้ำและ electrolytes เลวร้ายมากขึ้น

31 จึงสามารถสรุปได้ว่าperitonitisทำให้เกิดปัญหารุนแรงทางกายภาพหลายอย่าง ได้แก่ hypovolemia (และ hypovolemic shock), abscess, paralytic ileus, septicemia, และ electrolytes imbalance อาการและอาการแสดง ปวดท้องรุนแรง ท้องแข็งตึง หน้าท้องเกร็ง มีไข้สูง คลื่นไส้ อาเจียน ถ้าการอักเสบรุนแรงผู้ป่วยอาจแสดงอาการของ hypovolemic shock และ septicemiaผู้ป่วยสูงอายุจะมีอาการแสดงไม่รุนแรงเท่าผู้ทีมีอายุน้อย เช่น มีอาการเจ็บปวดที่ไม่ รุนแรงและอาจไม่มีอาการหน้าท้องเกร็ง การวินิจฉัยโรค ซักประวัติพบอาการปวดท้องรุนแรงแบบต่อเนื่องโดยเฉพะบริเวณที่มีการอักเสบ การเคลื่อนไหวจะทำให้ปวดมากขึ้น ตรวจ vital signs พบว่ามีไข้สูง tachycardia และ tachypnia ตรวจท้องพบ ท้องโป่งตึง (distension) กดเจ็บทั่วไป (general tenderness) มีrebound tenderness และมีguarding (กล้ามเนื้อหน้าท้องเกร็ง) ถ้า bowel sounds ลดลงหรือไม่มีเลย อาจบ่งชี้ว่าเกิด paralytic ileus เมื่อตรวจCBC พบ WBCสูง15000-20000 cell/ml และมีleukocyteมากขึ้น ระดับ hemoglobin และ hematocrit อาจต่ำถ้ามีการเสียเลือดเกิดขึ้น serum electrolytes พบค่า K, Na, Cl ผิดปกติ x-ray ช่องท้องอาจพบว่าลำไส้ โป่ง มีair และสารเหลวคั่งภายใน CT scan อาจพบการก่อตัวของฝี ถ้านำสารเหลวจากการทำ peritoneal aspiration มา ทำ culture & sensitivity จะช่วยบ่งชี้ภาวะติดเชื้อและระบุเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุได้ การตรวจ hemoculture จะช่วยวินิจฉัย septicemia และระบุantibiotics สำหรับรักษา การรักษา 1. รักษาตามอาการ อาจสอดใส่ NG-tube เพื่อลดความดันในช่องท้อง ให้ออกซิเจน เพื่อให้tissue ได้รับ ออกซิเจนเพียงพอ 2. Peritonitis เป็นการติดเชื้อรุนแรง ต้องให้ยาปฏิชีวนะจำพวก broad spectrum ในขนาดสูง โดยรีบด่วน 3. ให้ยา analgesics, antiemetics ตามความเหมาะสม 4. ในรายที่อวัยวะในช่องท้องแตกหรือทะลุ จะต้องทำการผ่าตัดโดยเร่งด่วน เพื่อเย็บปิด บริเวณที่แตกหรือ ทะลุ ล้างเอาหนองหรือระบายของเหลวในช่องท้องออก 5. ให้Fluid และ Electrolyte ทดแทนอย่างเพียงพอ ป้องกันการเกิดภาวะ shock การพยาบาลผู้ที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ Assessment 1. ประเมินอาการปวดในช่องท้อง บันทึกระยะเวลา ตำแหน่ง และความรุนแรง ประเมินอาการอื่นๆที่ เกี่ยวข้องกับอาการปวด เช่น คลื่นไส้ อาเจียน 2. สอบถามประวัติการได้รับบาดเจ็บในช่องท้องและการผ่าตัดช่องท้อง 3. ตรวจและบันทึก vital signs 4. สังเกตส่วนท้องดูความโป่งตึง และฟัง bowel sounds 5. ประเมินสถานะความสมดุลของน้ำจาก intake/output tissue turgor ความชุ่มชื้นของ mucous membrane 6. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, serum electrolytes, x-ray, CT scan

32 Nursing Diagnosis, Goals, Outcome Criteria Nursing Diagnoses Goals Outcome Criteria ปวด เนื่องจาก มีการอักเสบของเยื่อบุช่อง ท้อง เพื่อลดความเจ็บปวด ระบุว่าความเจ็บปวดลดลง แสดงอาการผ่อน คลาย เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypovolemic shock เนื่องจากเสียน้ำและ cardiac output ลดลง ไม่เกิดภาวะ shock V/S ปกติ มีสมดุลของ intake/output ไม่มี อาการแสดงของภาวะ shock ปริมาณของ cardiac output ปกติ ผิวหนังแห้งและอุ่น เสี่ยงต่อการเสียสมดุลของน้ำและ electrolytes เนื่องจาก - เสียน้ำบริเวณเยื่อบุช่องท้องที่อักเสบ - คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร - การงดสารน้ำและอาหารทางเพื่อการรักษา สมดุลของสารน้ำและ electrolytes ใน ร่างกาย Pulse, BP ปกติ mucous membrane ชุ่มชื้น serum electrolytes อยู่ในช่วงปกติ มีความ สมดุลของ fluid intake / output ไม่มีอาการ แสดงของ dehydration และ electrolytes imbalance ภาวะโภชนาการเปลี่ยนแปลง ได้รับ สารอาหารน้อยกว่าที่ร่างกายต้องการ เนื่องจากคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร และงดให้อาหารและน้ำทางปาก ได้รับสารอาหารครบ ตามที่ร่างกายต้องการ น้ำหนักไม่ลดลง สามารถรับสารอาหารทดแทนได้ ตามแผนการรักษา ไม่มีอาการแสดงของการขาด สารอาหาร มีความวิตกกังวล / กลัว เนื่องจากรู้สึกว่า ชีวิตถูกคุกคามโดยความรุนแรงของการ เจ็บป่วยและแผนการรักษาบางอย่าง ความวิตกกังวลลดลง ระบุว่าไม่มีความวิตกกังวลหรือมีน้อยลงลดลง อยู่ในภาวะสงบ ผ่อนคลาย Nursing Interventions 1. ถ้าเยื่อบุช่องท้องอักเสบมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อหรือมีการติดเชื้อร่วมด้วย 1.1. ให้ antibiotics ตามแผนการรักษา 1.2. ประเมินการติดเชื้อโดยวัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง เช่น CBC, peritoneal fluid culture, hemoculture 2. การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวด 2.1. จัดให้ผู้ป่วย bed rest ในท่า Fowler’s หรือ Semi-Fowler’s position โดยยกเข่าและปลาย เท้าสูงเล็กน้อย หรือให้นอนตะแคงงอข้อสะโพกและเข่าเพื่อให้ผนังหน้าท้องหย่อนลดการดึงรั้งของอวัยวะในช่อง ท้อง บรรเทาอาการปวด 2.2. ประเมินระดับความปวด สอนวิธีผ่อนคลาย (relaxation technique) และให้ยาแก้ปวดตาม แผนการรักษา รายงานแพทย์ถ้าอาการปวดไม่บรรเทาหรือมีเพิ่มมากขึ้น 2.3. ใส่ NG-tube ตามแผนการรักษาเพื่อลดความดันในช่องท้อง และช่วยให้ลมและสารเหลวไหล ออกมาได้สะดวก 2.4. ความปวดที่รุนแรงอาจทำให้ผู้ป่วยหายใจตื้น ไม่มีประสิทธิภาพ สอนการหายใจอย่างมี ประสิทธิภาพและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆบ่อยๆเพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบและติดเชื้อ 3. การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะ hypovolemic shock 3.1. ประเมินภาวะ shock ซึ่งได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว BP ต่ำ กระสับกระส่าย ซีด ตัวเย็น 3.2. วัด V/S ทุก 2-4 ชั่วโมงตามความรุนแรงของอาการ/แผนการรักษา

33 3.3. ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษา 3.4. ประเมินและบันทึก intake/output 3.5. ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ shock จัดให้bed rest ในท่านอนราบศีรษะต่ำ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้ ดีขึ้น 4. การพยาบาลเพื่อรักษาสมดุลของน้ำและ electrolytes และแก้ไขภาวะโภชนาการที่เปลี่ยนแปลง 4.1. ใส่ NG-tube เมื่อมีคำสั่งการรักษาเพื่อช่วยลดแรงดันในทางเดินอาหารและกำจัดอาการ N/V 4.2. ให้antiemetics ตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้/อาเจียนรุนแรง 4.3. ให้สารน้ำ / อาหารตามแผนการรักษา 4.4. ตรวจและบันทึก V/S, I/O 4.5. ประเมินอาการแสดงของ electrolytes imbalance และ malnutrition 4.6. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจในลักษณะการดำเนินของโรคและแผนการรักษาเพื่อให้ได้รับ ความร่วมมืออย่างเต็มที่ 5. การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวล 5.1. อธิบายแผนการและวิธีดำเนินการรักษาพยาบาลตลอดจนการดำเนินของโรค ควรใช้คำพูดที่ เข้าใจง่าย อธิบายเหตุผลของการรักษาพยาบาลแต่ละอย่างและผลทีคาดว่าจะได้รับ 5.2. กระตุ้นให้ถามคำถาม ถ้าต้องผ่าตัด ให้ความรู้เกี่ยวกับการผ่าตัด และการปฏิบัติตัวก่อนและหลัง การผ่าตัด 5.3. แพทย์อาจสั่งให้ยาระงับประสาทเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนและลดความกังวล ให้ยาตามแผนการ รักษา ประเมินผลการรักษาและบันทึกผลข้างเคียง (ถ้ามี) และรายงานแพทย์ 3.2.3 Diverticular Disease / Diverticulitis Diverticulum คือ ถุงเล็กๆคล้ายไส้ติ่งที่เกิดจากเยื่อบุลำไส้ยื่นผ่านชั้นกล้ามเนื้อออกมาภายนอกลำไส้ อาจพบที่ใดก็ ได้ในทางเดินอาหารและมักจะเกิดทีละหลายๆถุง Diverticulosis คือภาวะที่มีdiverticula หลายๆอันแต่ไม่มีการอักเสบของถุงและไม่แสดงอาการใดๆ Diverticulitis คือการอักเสบของ diverticulum(a) http://www.emedicinehealth.com/diverticulosis_and_diverticulitis/article_em.htm

34 สาเหตุ Diverticulum เกิดจากกระบวนการสำคัญ 2 อย่างคือ 1. แรงดันภายในลำไส้เพิ่มขึ้น (increase intraluminal pressure) จากการที่รับประทานอาหารที่มีfiber น้อยเป็นประจำซึ่งส่งผลให้มีปริมาณอุจจาระน้อยและกากอาหารเหล่านี้ตกค้างอยู่ในลำไส้เป็นเวลานานทำให้แรงดัน ในลำไส้สูงขึ้น 2. การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของลำไส้ที่ทำให้ผนังลำไส้ไม่แข็งแรง เช่นที่พบในผู้ที่มี muscular hypertrophy ของลำไส้จากการที่มีอุจจาระแข็งมาก และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างนี้ยังพบใน normal aging process ของผู้สูงอายุด้วย พยาธิสรีรวิทยา Diverticula มักเกิดบริเวณผนังลำไส้ส่วนที่มีเส้นเลือดวิ่งผ่านชั้นกล้ามเนื้อและ mucosaซึ่งเป็นจุดที่มีผนังลำไส้ไม่ แข็งแรง บริเวณที่พบ diverticula บ่อยที่สุดคือ sigmoid colon ซึ่งเป็นช่วงที่ lumen แคบที่สุดและมีแรงดันภายในสูงที่สุด การหดตัวของ sigmoid colon จะทำให้เพิ่มแรงดันในลำไส้ เมื่อร่วมกับการที่มีกากอาหารน้อยใน colonและการเปลี่ยนแปลง ที่ทำให้กล้ามเนื้อลำไส้อ่อนแรง แรงดันเหล่านี้จะทำให้ mucosa และ submucosa ของ colon เลื่อนผ่านกล้ามเนื้อส่วน ดังกล่าวเกิดเป็น diverticulum ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด diverticula ได้แก่ ภาวะท้องผูกเรื้อรัง โรคอ้วน ความตึงเครียดทางอารมณ์ และการมีอายุสูง วัย (50 ปี ขึ้นไป) ภาวะแทรกซ้อนของ diverticular disease ได้แก่ การแตกทะลุของdiverticula (จากการได้รับยา corticosteroids หรือ NSAIDs หรือการอักเสบ) ทำให้สารเคมีต่างๆในลำไส้หรือเศษอุจจาระเคลื่อนผ่านจากรูทะลุสู่ช่องท้อง เกิดการติดเชื้อ หรือเป็นฝี (peritonis, abscess) นอกจากนี้อาจทำให้เกิด Fistula ระหว่างลำไส้ใหญ่กับกระเพาะปัสสาวะหรือ ระหว่างลำไส้ใหญ่กับช่องคลอด อาการและอาการแสดง Diverticulosis มักจะไม่มีอาการแสดงใดๆ บางรายอาจพบว่าแบบแผนการขับถ่ายเปลี่ยนไป ได้แก่ ท้องผูก ท้องเสีย หรือมีอาการทั้งสองอย่างสลับกัน บางรายอาจมีrectal bleeding ปวดบริเวณ LLQ คลื่นไส้ อาเจียน และปัญหาในการขับถ่าย ปัสสาวะ Diverticulitis จะทำให้มีอาการปวดท้องบริเวณที่มีการอักเสบ ท้องผูกหรือท้องเสียมากขึ้น ท้องอืด มีไข้ต่ำๆ และเมื่อ คลำหน้าท้องด้านซ้ายอาจพบก้อนมีลักษณะเป็นปล้องคล้ายไส้กรอก การวินิจฉัยโรค ซักประวัติจะพบว่ามีอาการท้องผูกบ่อยครั้ง รับประทานอาหารที่มีfiberต่ำ ผลการตรวจ Colonoscopy, CT scan, Ultrasound, Barium enema พบลำไส้ยื่นเป็นถุงเล็กๆ การรักษา 1. หลักการรักษาเมื่อการอักเสบเกิดขึ้นคือการให้ลำไส้ได้พักผ่อน ถ้าการอักเสบรุนแรงอาจให้NPO หรือให้ดื่มเฉพาะ clear liquid จากนั้นรักษาด้วยการให้ IV fluid, antibiotics และ analgesics อาจให้ anticholinergics เพื่อลดการหดเกร็งของลำไส้ ใส่ NG-tube ถ้ามีอาการท้องอืด และให้ยาทีเพิ่มกากอาหาร เช่น Metamucil อาการมักจะดีขึ้นภายใน 2-3 วัน 2. ถ้าการรักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่น ลำไส้ทะลุหรือมีฝี อาจต้องผ่าตัดเพื่อ ระบายหนองและตัดส่วนของลำไส้ที่มีพยาธิสภาพออกแล้วเย็บต่อลำไส้ (anastomosis) หรือทำ colostomy แบบชั่วคราว

35 การพยาบาลผู้ป่วยที่มี Diverticular Disease / Diverticulitis Assessment การซักประวัติ ถามเกี่ยวกับ (ก) ชนิดอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานเป็นประจำเพื่อประเมินสัดส่วน fiber ในอาหาร (ข) อาการปวดท้อง เวลาที่เริ่ม ระยะเวลาที่ปวด (ค) แบบแผนการขับถ่ายทั้งในอดีตและปัจจุบัน (เช่นการถ่ายลำบาก การมี ท้องผูกประจำสลับกับการมีท้องร่วง) การมี tenesmus (การหดเกร็งของ anal sphincter ทีมีความเจ็บปวดและมีความรู้สึก อยากขับถ่ายตลอดเวลา) และ (ง) การมีท้องอืดและแน่นท้องและการมีอาการคลื่นไส้/อาเจียน (Nausea/ Vomiting: N/V) การตรวจร่างกาย (ก) ฟังลักษณะของ bowel sounds (ข) คลำที่ LLQ ดูว่าปวดหรือไม่ ท้องนิ่มหรือมีก้อนแข็ง (ค) ตรวจลักษณะอุจจาระเพื่อดูว่ามีหนอง เมือก หรือเลือด และ (ง) วัด vital signs (V/S) ดูว่ามีความผิดปกติของ T, P, BP หรือไม่ Nursing Diagnoses, Goals, Outcome Criteria Nursing Diagnoses Goal Outcome criteria ปวดท้องเฉียบพลันเนื่องจากมีการอักเสบ หรือติดเชื้อของ diverticula เพื่อลดความเจ็บปวด - ผู้ป่วยระบุว่ามีความปวดลดลงหรือไม่มีความ ปวด - ขอยาแก้ปวดเมื่อจำเป็นเท่านั้นหรือไม่ขอเลย - ผู้ป่วยผ่อนคลายและพักผ่อนได้ - ผู้ป่วยปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด แบบแผนการขับถ่ายเปลี่ยนแปลง เนื่องจากมีdiverticulosis/ diverticulitis - ท้องผูกเนื่องจาก colon ตีบแคบเพราะ กล้ามเนื้อลำไส้หนาตัวและหดรั้งเป็นช่วงๆ - ปริมาณสารน้ำในร่างกายลดลงเนื่องจาก ท้องร่วงและอาเจียน เพื่อลดหรือแก้ไขอาการ ท้องผูก เพื่อส่งเสริมให้มีปริมาณ สารน้ำในร่างกายที่ เพียงพอ - แบบแผนการขับถ่ายเข้าสู่ ภาวะปกติ - ผู้ป่วยไม่มีอาการท้องผูก - P และ BP อยู่ในช่วงปกติของผู้ป่วย - มีความสมดุลของ intake/output - mucous membrane ชุ่มชื้น เสี่ยงต่อการติดเชื้อสู่เยื่อบุช่องท้องจากการ ที่ลำไส้ทะลุ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่มีไข้ ระดับ WBC ปกติ ท้องอ่อนนุ่ม ไม่ปวด วิตกกังวลเนื่องจากไม่เข้าใจการดำเนิน สภาพของโรคและขาดความรู้ในการ ปฏิบัติตัว เพื่อลดความวิตกกังวล ระดับความวิตกกังวลลดลงหรือไม่มี เข้าใจและ สามารถอธิบายเกี่ยวกับการดำเนินของโรคและ แนวทางปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับอาการและโรค Nursing Intervention 1. การพยาบาลเพื่อลดความปวด - สังเกตและบันทึกลักษณะความเจ็บปวดเช่น ระดับและความรุนแรง ระยะเวลาของอาการ และตำแหน่งที่ปวดเพื่อ ประเมินว่าการอักเสบลดลงหรือเลวร้ายมากขึ้น - สอนวิธีการผ่อนคลาย (Progressive Relaxation technique) - อาจให้กระเป๋าน้ำร้อนเพื่อลดการหดเกร็งของลำไส้

36 - ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา (เช่น meperidine เพื่อลดอาการปวดที่เกิดจาก diverticulitis และ antispasmodic agents เพื่อลดการหดเกร็งของลำไส้) - ในระยะที่มีการกำเริบของอาการอย่างรุนแรงผู้ป่วยอาจต้อง NPO หรือได้รับเฉพาะอาหารเหลวและ IV fluid เพื่อให้ลำไส้ได้พักผ่อนและบรรเทาความเจ็บปวด พยาบาลควรอธิบายเหตุผลของการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือดีขึ้น 2. การพยาบาลเพื่อแก้ไข / ป้องกันการที่ปริมาณสารน้ำในร่างกายลดลง ให้ทำเช่นเดียวกับที่แนะนำไว้ในกรณีผู้ป่วยเยื่อบุ ช่องท้องอักเสบ เพิ่มเติมการให้ยากลุ่ม antiemetics เพื่อลดการอาเจียนตามแผนการรักษา 3. การพยาบาลเพื่อช่วยให้แบบแผนการขับถ่ายกลับเข้าสู่ภาวะปกติและดำเนินตามปกติ - กรณีที่ไม่มีข้อห้ามใดๆ ดูแล / แนะนำให้ผู้ป่วยได้รับ fluid intake 2 ลิตร/วัน - แนะนำให้รับประทานอาหารอ่อนที่มีfiber สูงเพื่อเพิ่มปริมาณอุจจาระและช่วยให้มี peristalsis ดีขึ้น นอกจากนี้ต้อง ช่วยเหลือผู้ป่วยในการสร้างตารางเวลาประจำวันเพื่อส่งเสริมให้เกิดสุขนิสัยในการรับประทานและการขับถ่ายและกำจัด กิจกรรมที่อาจยับยั้งความต้องการในการขับถ่าย - ในรายที่มีอาการท้องผูกเรื้อรังอาจกระตุ้นให้รับประทาน bulk laxatives (เช่น Metamucil) ซึ่งจะช่วยให้อุจจาระ เคลื่อนตัวผ่าน colon ได้ดีขึ้น นอกจากนี้แพทย์อาจสั่งให้ยาจำพวก stool softener เพื่อช่วยให้ขับถ่ายง่ายขึ้นซึ่งจะลดแรง กดดันที่ผนังลำไส้ทำให้ลดอาการของ diverticulosisและอาจต้องทำสวนเก็บน้ำมันตามแผนการรักษาเพื่อช่วยให้อุจจาระอ่อน นิ่มและขับถ่ายได้ง่าย - กระตุ้นให้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เน้นกิจกรรมที่สร้างเสริมความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อท้องเพื่อลดการเกิด ใหม่ของ diverticulosis และการออกกำลังกายยังช่วยให้การขับถ่ายดีขึ้นด้วย 4. การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวล - อธิบายแผนการและวิธีดำเนินการรักษาพยาบาลตลอดจนการดำเนินโรคแก่ผู้ป่วยและญาติ ควรใช้คำพูดที่เข้าใจง่าย อธิบายเหตุผลของการรักษาพยาบาลแต่ละอย่าง อธิบายบทบาทของผู้ป่วยในการดำเนินการรักษาพยาบาล รวมทั้งผลของ กิจกรรมการรักษาพยาบาลที่อาจเกิดขึ้นต่อผู้ป่วย - กระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติถามคำถาม หากผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมลำไส้ที่ทะลุหรือตัดพังผืดหรือถุง หนองออก พยาบาลต้องให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัดรวมถึงการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัด เช่น early ambulation การหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นต้น - แพทย์อาจสั่งให้ยาระงับประสาทเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน พยาบาลต้องให้ยาตามแผนการรักษา จากนั้นต้องประเมิน ผลการรักษา บันทึกอาการข้างเคียงของยา (ถ้ามี) และรายงานแพทย์ 3.2.4 Inflammatory Bowel Disease (IBD) หมายถึง การอักเสบและเป็นแผลเรื้อรังของผนังระบบทางเดินอาหาร IBD ที่พบบ่อยคือ Crohn’s disease (หรือ regional enteritis) และ ulcerative colitis สาเหตุ ไม่ทราบสาเหตุแน่นอนแต่เชื่อว่าทั้ง Crohn’s disease และ ulcerative colitis เป็นผลของปฏิกิริยาที่ซับซ้อน ระหว่างพันธุกรรม ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม เมื่อมีสิ่งเร้าจากภายนอก (เช่น แบคทีเรีย ไวรัส สารเคมี) มากระตุ้นบุคคลที่มีปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรม ก็จะทำให้เกิดการสร้างภูมิคุ้มกันปริมาณมากเพื่อตอบสนองต่อสิ่งเร้า ภูมิคุ้มกันที่สูงมากนี้เองที่ทำให้เกิดการอักเสบของผนังลำไส้ ในปัจจุบันเชื่อว่าปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด IBD ได้แก่ การมีประวัติ ทางพันธุกรรมของ IBD ในครอบครัว ผู้ที่มีอายุ 15-25 ปี การเป็นโรค autoimmune การสูบบุหรี่ (Crohn’s disease, ผู้ที่ไม่ สูบบุหรี่มักเป็น ulcerative colitis มากกว่า) การมีได้รับ ยาฆ่าแมลง ยากันบูด และสารกัมมันตรังสี การกินยาคุมกำเนิด และ การใช้ยากลุ่ม NSAID

37 พยาธิสรีรวิทยา ลักษณะเด่นของ IBD คือการอักเสบของผนังทางเดินอาหาร และมีลักษณะเป็นๆหายๆ พยาธิสรีรวิทยาและอาการ และอาการแสดงของ ulcerative colitis และ Crohn’s disease แสดงในตารางต่อไปนี้ Ulcerative colitis Crohn’s Disease บริเวณที่เกิดโรค Left colon, rectum โดยเริ่มจาก rectum และขยายขึ้นไปหา cecum จนถึง splenic flexure ซึ่งอยู่ด้านซ้ายของท้อง (leftsided disease) ในรายที่เป็นรุนแรงการอักเสบอาจลามไปถึง hepatic flexure ได้ บริเวณใดก็ได้ในระบบทางเดินอาหาร บริเวณที่พบบ่อย (50%) คือ distal ileum, ileocecal junction และright colon ซึ่งอยู่ด้านขวาของท้อง (right-sided disease) ลักษณะของโรค การอักเสบกระจายต่อเนื่องออกไป และเกิดเฉพาะที่ชั้น mucosa ซึ่งจะบางลง มีแผลตื้น บวม และมีเลือดออกได้ง่ายเมื่อถูก กระทบกระเทือน เมื่อผ่านเวลาช่วงหนึ่ง mucosa จะหนาตัวขึ้น และมีลักษณะบวมแดง เมื่อแผลหายจะเกิดเป็น scar tissue ทำ ให้ลำไส้มีผนังแข็งคล้ายท่อน้ำ การอักเสบเกิดเป็นช่วงๆ (“skip” or “cobblestone “pattern) บริเวณที่ เป็นโรคจะคั่นด้วยเนื้อเยื่อปกติ การอักเสบเป็นแบบ transmural (มีการ อักเสบทุกชั้นของลำไส้) ทำให้ผนังลำไส้หนา lumen แคบ มีแผล (ulcer), mucosal granulomas (mass or nodule of chronically inflamed tissue) และ mucosal nodularity ผลที่เกิดจากการอักเสบ - ลำไส้เสียความยืดหยุ่นและไม่สามารถดูดซึมได้ปกติ - อาจเกิด การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ mucosa ทำให้เกิดเป็น pseudopolyps ที่อาจกลายเป็นมะเร็ง - Toxic megacolon, hemorrhoids, bleedig - เกิดการทะลุของแผลเป็นช่องผ่าน (fistulas) ระหว่างลำไส้กับ กระเพาะ ปัสสาวะ ช่องคลอด หรือส่วนอื่นๆของลำไส้ - อาจเกิด scar tissue ทำให้การดูดซึมลดลง - อาจเกิดแถบเนื้อเยื่อที่หดรัดรอบลำไส้ทำให้เกิด intestinal obstruction อาการและอาการแสดง - ท้องเสียเป็นประจำ ถ่ายวันละ 15-20 ครั้ง อุจจาระมีมูก เลือด และอาจมีหนองปน - ปวดท้องบริเวณ LLQ ปวดเบ่งและมักมีอาการปวดก่อนขับถ่าย - มีอาการของการขาดสารอาหาร ขาดน้ำและ electrolytes (Na, K, Bicarbonate, Ca) - ถ่ายเหลวปริมาณมากวันละ 3-5 ครั้ง - อุจจาระมีมูกและอาจมีหนองปน แต่ไม่มีเลือด - ถ้ามีพยาธิสภาพที่ลำไส้เล็กจะถ่ายเป็น steatorrhea - ปวดเกร็งที่ RLQ โดยทั่ว ไม่เฉพาะที่เหมือน appendicitis - malabsorption การวินิจฉัยโรค ซักประวัติเพื่อประเมินแบบแผนของอาการ ความรุนแรง และระยะเวลาของอาการ Ulcerative colitis: CBC พบ hematocrit และ hemoglobin ต่ำ และ WBC สูง, Blood chemistry พบ albumin ต่ำ และ electrolytes imbalance, stool exam พบเลือดปน การทำ sigmoidoscope หรือ colonoscope และ barium enema จะพบความผิดปกติของ mucosa มีการดึงรั้งหรือ fistula ของลำไส้เป็นแห่งๆ จะเห็น colon ที่สั้นกว่าปกติ เมื่อทำ endoscope จะพบ mucosa ที่อักเสบมีสารคัดหลั่งและเป็นแผล Crohn’s disease: CBC อาจพบ hematocrit และ hemoglobin ต่ำ และ WBC สูง erythrocyte sedimentation rate (ESR) มีค่าสูงขึ้น stool exam พบ occult blood การทำ barium study ของ upper GI tract จะ เห็น “string lesions” (การหดรั้งของลำไส้ที่เกิดจากการตีบแคบอย่างรุนแรงของ lumen) ที่บริเวณส่วนปลายของ ileum ซึ่ง บ่งชี้ลักษณะสำคัญของ Crohn’s disease การรักษา เนื่องจากสาเหตุของ IBD ไม่ทราบแน่ชัด การรักษาจึงต้องกระทำทั้งโดยการให้ยาและการผ่าตัดซึ่งขึ้นอยู่กับอาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย

38 1. รักษาตามอาการ ทดแทนการขาดสารอาหาร น้ำ และ electrolytes ในกรณีที่ขาดสารอาหารไม่มาก เพิ่ม อาหารที่มีแคลอรี่และโปรตีนสูง ถ้ามีอาการมากต้องให้ทดแทนทางหลอดเลือดดำ ในรูปสารอาหารทางหลอดเลือดดำของ total parenteral nutrition (TPN) 2. ยาที่ใช้รักษา IBD 2.1. Aminosalicylates เช่น salfasalazine เพื่อลดการอักเสบและต้านเชื้อโรค 2.2. Corticosteroids มีฤทธิ์ต้านการอักเสบโดยทั่วไปที่ดีมาก 2.3. Immunosuppressive agents เพื่อกดการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่อาจก่อให้กิดการ อักเสบ 2.4. Monoclonal antibodies เพื่อลดการอักเสบ 2.5. Antibiotics มักจะไม่มีผลในulcerative colitis แต่ได้ผลดีมากใน Crohn’s disease ที่เกิดบริเวณ colon 3. การผ่าตัด จะกระทำเมื่อการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล 3.1. Crohn’s disease: มักหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเพราะไม่สามารถป้องกันการกลับซ้ำของ โรคได้ อย่างไรก็ตามการผ่าตัด segmental resection with reanastomosis อาจทำเมื่อจำเป็นเช่น ผู้ป่วยมี bowel obstruction, fistula, abscess, perforation และ hemorrhage 3.2. Ulcerative colitis: จะกระทำในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมอาการโดยใช้ยาได้โดยการ ผ่าตัด Ileostomy เพื่อให้อุจจาระไม่ต้องผ่านบริเวณอักเสบเป็นแผลจนกว่าจะหาย แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการแทรกซ้อน รุนแรงเช่น hemorrhage, toxic megacolon หรือมีcellular dysplasia ซึ่งอาจกลายเป็นมะเร็ง จะพิจารณาทำ การตัดลำไส้ส่วนที่เป็นแผลทิ้ง หรืออาจต้องตัด colon ออกทั้งหมด (colectomy) วิธีที่นิยมปฏิบัติและมี ผลข้างเคียงน้อยที่สุดในปัจจุบันคือ Ileoanal Reservoir Illeoanal reservoir: A = S-shaped reservoir, B = J-shaped reservoir (Phipps et al., 2004) การพยาบาลผู้ป่วยที่มี Inflammatory Bowel Disease Assessment การซักประวัติประเมินข้อมูลต่อไปนี้ 1. ระดับความรู้ ความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรค 2. ความเจ็บปวด: ถามตำแหน่งที่ปวด ลักษณะอาการ ความรุนแรงและความถี่ของอาการ ความสัมพันธ์ของอาการกับการรับประทานอาหาร และวิธีที่ผู้ป่วยปฏิบัติเพื่อลดอาการ

39 3. แบบแผนการขับถ่าย: ท้องผูก หรือ ท้องเสีย ความถี่ของการขับถ่าย ลักษณะของอุจจาระ (ปริมาณ สี ส่วนประกอบ กลิ่น เป็นต้น) ความสัมพันธ์ของอาการปวดกับการขับถ่าย 4. ภาวะโภชนาการ: ความอยากอาหาร อาการคลื่นไส้ ลักษณะและปริมาณอาหารที่รับประทาน ประจำ น้ำหนักขึ้นหรือลดลง อาหารที่แพ้หรือรับประทานแล้วเกิดอาการผิดปกติ และอาการอ่อนเพลียหรือ อ่อนแรง 5. สัมพันธภาพ: ระบบสนับสนุนทางสังคม ผลกระทบของการเจ็บป่วยที่มีต่อครอบครัว การ ปฏิบัติงาน วิถีชีวิต และการมีเพศสัมพันธ์ 6. การรับรู้ปัญหาชีวิตและการเผชิญปัญหา 7. ยาที่ใช้ในปัจจุบัน: ซื้อเองหรือแพทย์สั่งให้ ขนาดยาและผลข้างเคียง การรับรู้ประสิทธิผลของยา ในการรักษาโดรคและอาการที่เป็น การตรวจร่างกาย ประเมินน้ำหนัก skin turgor ลักษณะของ mucous membranes ital signs bowel sounds ลักษณะของผิวหนังบริเวณ perineum และส่วนปะกอบของอุจจาระว่ามีเลือด ไขมัน มูก และ/หรือหนอง ปนหรือไม่ Nursing Diagnoses, Goals, Outcome Criteria Nursing Diagnoses Goal Outcome criteria ปวดเรื้อรังเนื่องจากมีการอักเสบในลำไส้ ปวดเกร็งที่ท้อง หรือ มีการระคายเคือง บริเวณ perimeum (ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด) เพื่อลดความปวด (เพื่อช่วยให้สุขสบายขึ้น) - ระบุว่าปวดลดลงหรือไม่มีความปวด - ขอยาแก้ปวดเมื่อจำเป็นเท่านั้นหรือไม่ขอเลย - ผ่อนคลายและพักผ่อนได้ - ปฏิบัติตามวิธีการลดความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา ได้ ท้องเสียเนื่องจาก - มีการอักเสบเรื้อรังในลำไส้และมีการ ดูดซึมลดลง เพื่อลดหรือแก้ไขอาการ ท้องเสีย - แบบแผนการขับถ่ายเข้าสู่ ภาวะปกติ - จำนวนครั้งในการขับถ่ายลดลงหรือไม่มีอาการ ท้องเสีย - ปรับเปลี่ยนอาหารเพื่อลดอาการท้องเสียได้ - P และ BP อยู่ในช่วงปกติของผู้ป่วย - มีความสมดุลของ intake/output - mucous membrane ชุ่มชื้น - ระบุอาการเตือนของการมี fluid & electrolytes imbalance ได้ ปริมาณสารน้ำในร่างกายลดลงเนื่องจาก ท้องเสียและการดูดซึมลดลง เพื่อส่งเสริมให้มีปริมาณ สารน้ำในร่างกายที่ เพียงพอ ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความ ต้องการของร่างกายเนื่องจาก (1) ไม่สามารถย่อย / ดูดซึมอาหาร (2) เบื่ออาหารและคลื่นไส้ (3) ปวดท้องเมื่อรับประทานอาหาร ได้รับสารอาหารตามที่ ร่างกายต้องการ - อาการเบื่ออาหารและคลื่นไส้ลดลง - รับสารอาหารที่ให้ทดแทน (high calories, well-balanced diet) ได้ตามแผนการรักษา - น้ำหนักคงที่ / เพิ่มขึ้นเท่าภาวะปกติ - ไม่มีอาการแสดงของการขาดสารอาหาร /ความ รุนแรงของอาการลดลง ระดับ albumin ใน เลือดปกติ

40 Nursing Diagnoses Goal Outcome criteria การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก (1) มีอาการเจ็บป่วยตลอดเวลา (2) ยังไม่มีการรักษาที่ช่วยให้ หายขาดจากโรค เผชิญปัญหาได้อย่างมี ประสิทธิภาพ - ระบุปัจจัยด้านตนเองที่เพิ่มความรุนแรงของ ปัญหาได้ - ระบุวิธีปฏิบัติตนเมื่อมีอาการของ IBD ได้ และ รับรู้ว่าเป็นโรคที่สามารถควบคุมอาการได้ - ใช้กลไกการสนับสนุนทางสังคมช่วยในการ เผชิญปัญหา การดูแลสุขภาพตนเองไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับโรค การ รักษาหรืออาการแทรกซ้อนจากโรค ดูแลสุขภาพตนเองได้อย่าง มีประสิทธิภาพ - อธิบายลักษณะการดำเนินของโรค การรักษา และผลของข้างเคียงของยาและ ระบุความสำคัญ ของการ follow up ได้ถูกต้อง - ระบุอาการที่ต้องได้รับการดูแลรักษาโดย บุคลากรสุขภาพได้ Nursing Interventions 1. การพยาบาลเพื่อส่งเสริมให้มีความสุขสบาย ลดความเจ็บปวด 1.1. สังเกตและบันทึกลักษณะความเจ็บปวดเช่น ระดับและความรุนแรง ระยะเวลาของอาการ และ ตำแหน่งที่ปวดเพื่อประเมินว่าอาการปวดลดลงหรือเลวร้ายมากขึ้น 1.2. ให้ bed rest ในท่าที่ผู้ป่วยสุขสบาย เช่น Fowler’s หรือ Semi-Fowler’s position และ ช่วยเหลือผู้ป่วยในการเปลี่ยนท่านอนพักผ่อน 1.3. กระตุ้นให้ผู้ป่วยสังเกตลักษณะและความรุนแรงของความเจ็บปวดและประเมินความสัมพันธ์ของ อาการกับการรับประทานอาหาร การดื่มน้ำ/เครื่องดื่ม การขับถ่าย และการผายลม 1.4. ทำความสะอาด perineum ทุกครั้งหลังขับถ่ายด้วยน้ำอุ่นและสบู่อ่อน เช็ดให้แห้งและทาผิวหนัง ด้วย lotions, oitments หรือ skin protectants อาจให้sitz baths วันละ 3 ครั้ง 1.5. สอนวิธีการผ่อนคลาย (Progressive Relaxation technique) และจัดให้มีกิจกรรมอื่นเพื่อ เบี่ยงเบนความสนใจ (diversional activities) 1.6. อาจให้กระเป๋าน้ำร้อนเพื่อลดการหดเกร็งของลำไส้ แต่ไม่ควรให้ระหว่างที่อาการกำเริบ เฉียบพลัน 1.7. ให้ยาเพื่อลดอาการปวดตามแผนการรักษาเช่นกลุ่ม analgesic, anticholinergic หรือ antispasmodic drugs 1.8. บันทึกแบบแผนของความเจ็บปวดและการตอบสนองต่อกิจกรรมการพยาบาลที่ให้ 2. การพยาบาลเพื่อควบคุมอาการท้องเสีย และรักษาสมดุลของน้ำในร่างกาย 2.1. จัดให้ผู้ป่วยมีการใช้ห้องสุขาอย่างสะดวกและมิดชิด ให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยทันทีที่ต้องการ ทำ ความสะอาด perineum หลังขับถ่ายทุกครั้ง 2.2. ในช่วงทีมีอาการท้องเสียอย่างรุนแรงแนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดกิจกรรม โดยให้นอนพักผ่อนหลัง อาหาร เป็นเวลา 20 นาทีเพื่อลด peristalsis 2.3. กระตุ้นให้ผู้ป่วยจดจำหรือบันทึกความถี่ ความรุนแรงและลักษณะของอุจจาระ ให้สังเกตว่ามี เลือดหรือหนองปนหรือไม่ 2.4. ให้ยาตามแผนการรักษาซึ่งอาจประกอบด้วย antidiarrheals, antispasmodics, anticholinergics, antibiotics and corticosteroids. สังเกตผลของยาและอาการข้างเคียงเพื่อลงบันทึก

41 2.5. ประเมินสภาวะของสารน้ำในร่างกายโดยวัด vital signs ทุก 4 ชั่วโมง และ intake/output ทุก 8 ชั่วโมง หรือตามแผนการรักษา และประเมินอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำเช่น กระสับกระส่าย สับสน กระหายน้ำ อ่อนเพลีย อาจมีอาการกระตุก ผิวแห้ง mucous membrane แห้ง BP ต่ำ pulse เบา เร็ว ปัสสาวะ ออกน้อย และ poor skin turgor ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypovolemic shock ควรจัดให้นอนราบหรือศรีษะต่ำ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้ดีขึ้น วัด V/S ทุก 1-2 ชั่วโมง และให้สารน้ำและยาตามแผนการรักษา 2.6. ดูแลให้สารน้ำ (ทางปาก/หลอดเลือดดำ) ตามแผนการรักษา เช่น 2000-3000 ml/day อาจ แนะนำให้ดื่มสารน้ำที่มีelectrolytes เพื่อทดแทนสารที่เสียไปขณะที่ท้องเสีย ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำได้ ไม่ควร ให้สารน้ำเร็วเกินไปโดยเฉพาะผู้ป่วยผู้สูงอายุเพราะจะทำให้หัวใจวายได้ 3. การพยาบาลเพื่อส่งเสริมให้มีภาวะโภชนาการที่ดี 3.1. ในระหว่างการกำเริบอย่างรุนแรงของ IBD ผู้ป่วยมักมีภาวะทุพโภชนาการ และอาจต้อง NPO เพื่อให้ลำไส้ได้พักผ่อน (สำหรับ Crohn’s disease) ซึ่งอาจทำให้การขาดสารอาหารมีความรุนแรงมากขึ้น จึงควร สังเกตอาการแสดงของการขาดสารอาหาร/แร่ธาตุ/วิตามิน ต่างๆ และดูแลให้ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ (IV, TPN) ตามแผนการรักษา 3.2. ดูแลให้ได้รับอาหารตามแผนการรักษาในกรณีที่ต้องให้อาหารทางท่อผ่านลำไส้ (elemental feedings) ซึ่งถูกดูดซึมได้อย่างรวดเร็วในทางเดินอาหารส่วนต้น เมื่ออาการดีขึ้นควรจัดให้อาหารที่มีโปรตีนและ แคลอรีสูง และกากน้อย 3.3. เมื่ออาการสงบลงควรแนะนำผู้ป่วยให้รับประทานอาหารที่มีความสมดุลของสารอาหาร มีแคลอรี และเกลือสูง ให้ดื่มน้ำมากๆ หลีกเลี่ยงเฉพาะอาหารที่ก่อให้เกิดอาการของโรคผู้ป่วย ulcerative colitis ควรเลี่ยง อาหารที่ระคายเคืองลำไส้ เช่น อาหารที่มีalcohol, เครื่งดื่มที่มีคาเฟอีน อาหารที่มีไขมันมาก และอาหารที่มี fiber สูงมาก (เช่นผัก/ผลไม้สด) 4. การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการเผชิญปัญหาและการดูแลสุขภาพตนเอง 4.1. แม้ว่าสภาพอารมณ์และความเครียด (เช่น ความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นและผลกระทบของ โรคที่มีต่อวิถีชีวิตของตนและบุคคลรอบข้าง) จะไม่ใช่สาเหตุของโรคแต่เชื่อว่ามีส่วนในการกระตุ้นการกำเริบของโรค และอาจทำให้อาการรุนแรงขึ้นได้ พยาบาลควรประเมินความรู้และความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรค สาเหตุ การ ดำเนินโรค การรักษา และภาวะแทรกซ้อน จากนั้นให้ความรู้เสริมในส่วนที่ยังบกพร่อง 4.2. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมตัดสินใจในการดูแลรักษา กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้แสดงความรู้สึกและ ความกังวลใจเกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาล 4.3. แนะนำวิธีการใช้ประโยชน์จาก social network ซึ่งรวมถึง สมาชิกครอบครัว บุคลากรสุขภาพ กลุ่มผู้ป่วยที่มี IBD (ถ้ามี) 4.4. การมีโรคเรื้อรังอาจทำให้ผู้ป่วยอ่อนเพลียและไม่สามารถเผชิญปัญหาได้ดี จึงควรแนะนำให้จัด เวลาสำหรับพักผ่อนเป็นช่วงๆในแต่ละวัน ส่งเสริมให้เข้าร่วมกิจกรรมทางสังคมต่างๆที่ไม่ต้องออกแรงมาก นอกจากนี้ผู้ป่วยในวัยเจริญพันธุ์อาจสูญเสียความต้องการทางเพศจากการมี IBD (และการรักษา IBD) พยาบาลควร แนะนำให้ผู้ป่วยพูดคุยเรื่องความวิตกกังวลเรื่องเพศกับคู่ชีวิต และให้คำแนะนำเมื่อผู้ป่วยต้องการ

42 3.3 Obstructive Disorders 3.3.1 ลำไส้อุดตัน (Intestinal Obstruction) หมายถึง ภาวะที่สิ่งคัดหลั่งภายในลำไส้ (Intestinal content) ไม่สามารถเคลื่อนผ่านลำไส้ไปได้ เนื่องจากมีสิ่งใดสิ่ง หนึ่งมาอุดตัน (Mechanical obstruction) หรือเกิดจากลำไส้ทำงานผิดปกติ (Functional obstruction) ลำไส้อุดตันส่วน ใหญ่เกิดบริเวณลำไส้เล็ก การอุดตันอาจเกิดเพียงบางส่วน หรือเกิดทั้งหมดก็ได้ สาเหตุ Mechanical obstruction หมายถึง มีสิ่งที่มาอุดตันลำไส้ทำให้สารคัดหลั่งในลำไส้เล็ก (Intestinal content) ไม่ สามารถเคลื่อนผ่านลำไส้ไปได้ สิ่งที่มาอุดตัน ได้แก่ เนื้องอก ก้อนมะเร็ง อุจจาระอุดตัน (Fecal impact) การติดกันของพังผืด (Adhesion) ลำไส้บิดเป็นเกลียว (Volvulus) ไส้เลื่อน (Inguinal hernia) ลำไส้กลืนกัน (Intussusception) http://pediatric-house-calls.djmed.net/intussusception/ Functional obstruction หรือลำไส้ไม่ทำงาน (Paralytic ileus) ทำให้ไม่มีการเคลื่อนไหวของลำไส้ (Peristalsis) ทำให้สารคัดหลั่งในลำไส้เล็ก ไม่สามารถเคลื่อนผ่านไปได้ เกิดจากการทำงานผิดปกติของระบบประสาทหรือกล้ามเนื้อ สาเหตุ สำคัญ คือ มีการรบกวนลำไส้โดยการสัมผัสหรือหยิบจับลำไส้ ทำให้ลำไส้ไม่ทำงาน เช่น การผ่าตัดในช่องท้อง การผ่าตัด กระเพาะอาหารหรือลำไส้ สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ ตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis) อวัยวะในช่องท้องทะลุ (Perforation) การ บาดเจ็บของกระดูกสันหลัง (Spinal cord injury) โปตัสเซียมต่ำ เป็นต้น พยาธิสรีรวิทยา เมื่อลำไส้ถูกสิ่งกีดขวางอุดตัน หรือมีลำไส้ไม่ทำงานเป็นบางส่วนจะทำให้ของเหลวภายในลำไส้เล็ก ได้แก่ อาหารที่ ย่อยแล้ว น้ำย่อย และน้ำ ซึ่งรวมกันมีปริมาณ 600-800 ml. ไม่สามารถผ่านบริเวณที่อุดกั้นไปได้ ความดันในลำไส้เพิ่มมากขึ้น ลำไส้เคลื่อนไหวมากขึ้นเพื่อผลักดันของเหลวในลำไส้ผ่านบริเวณที่อุดตัน ทำให้มีอาการปวดท้อง และถ้าไม่สามารถขับเคลื่อน ของเหลวเหล่านี้ผ่านไปได้ ลำไส้จะหยุดการทำงานทั้งหมด เยื่อบุลำไส้จะยอมให้น้ำซึมผ่านจากหลอดเลือดย่อยเข้าสู่ลำไส้มาก ขึ้น ลำไส้ไม่สามารถดูดซึมสารอาหารได้ ปริมาณของเหลวในลำไส้จะเพิ่มได้ถึง 2-6 ลิตร ภายในเวลา 2-3 วัน ทำให้เกิดภาวะ Hypovolemia, electrolyte imbalance และช้อคได้ แบคทีเรียที่อยู่ในลำไส้จะทำให้เกิดการติดเชื้อ peritonitis และ sepsis ปริมาณเลือดที่เข้มข้นขึ้นทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงลำไส้ ทำให้ลำไส้ขาดเลือดไปเลี้ยงเกิด Intestinal gangrene

43 อาการและอาการแสดง ปวดท้องอย่างมาก ท้องอืด คลื่นไส้ ไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่ผายลม ในระยะแรกที่มีการอุดกั้น จะมีอาการปวดท้อง อาการ ปวดจะรุนแรงมากขึ้นถี่ขึ้น เสียง Bowel sound จะถี่มากขึ้น และในระยะที่ลำไส้ไม่ทำงาน จะไม่มีBowel sound มีไข้สูง ถ้า มีการดึงน้ำเข้าสู่โพรงลำไส้อย่างมาก จะเกิดภาวะช็อกได้ การวินิจฉัยโรค ที่สำคัญคืออาการและอาการแสดง เอ็กซเรย์ช่องท้องจะพบลักษณะที่บ่งชี้ว่ามีลำไส้อุดตันจะเห็นบริเวณลำไส้โป่งพอง (Dilated small bowel Loop) และจะเห็นบริเวณที่มีแก๊ส (Air fluid level) ในกรณีที่มีการติดเชื้อ ผล CBC พบว่า WBC มากกว่า 10,000 cell/mm3 ตรวจพิเศษโดยใช้สารทึบรังสี (Contrast study) มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยแยกภาวะ Mechanical obstruction และ Paralytic ileus (ดรินทร์ โลห์สิริวัฒน์, 2541) การรักษา 1. งดอาหารและน้ำ Retained NG tube หรือ Long intestinal tube เพื่อนำอาหาร น้ำย่อยและแก๊สที่คั่งค้าง ออกมา ลดการโป่งตึงของลำไส้ เมื่อมีการอุดตัน น้ำย่อยและอาหารไม่สามารถไหลผ่านไปได้ แบคทีเรียเพิ่มจำนวนมากขึ้น น้ำย่อยที่ดูดได้จะมีกลิ่นเหม็นและลักษณะขุ่นคล้ายอุจจาระที่เหลว (Feculent content หรือ Fecaloid content) (ดรินทร์ โล่ห์สิริวัฒน์, 2541) 2. ทดแทนน้ำและอิเลคโตรลัยท์อย่างเพียงพอ ติดตามภาวะช็อก 3. ในกรณีที่มีการติดเชื้อ ให้ยาปฏิชีวนะ 4. ถ้าเป็น Mechanical obstruction จะทำการผ่าตัดสิ่งอุดตัน เช่น ก้อนเนื้องอก ลำไส้กลืนกัน ไส้เลื่อน เยื่อ พังผืด ลำไส้บิดเป็นเกลียว เป็นต้น กิจกรรมการพยาบาล 1. งดอาหารและน้ำดื่มดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร น้ำ และอิเลคโตรลัยท์ อย่างเพียงพอ 2. ดูแลให้มีการระบายของเหลวและแก๊สออกจากลำไส้ โดยใส่ NG tubeหรือLong intestinal tube เปิดบริเวณ ปลายท่อให้มีการระบายที่ดี ถ้ามีการอุดตันใช้Syringeดูดสิ่งที่อุดตันออก ซึ่งอาจเป็นเศษอาหาร แพทย์อาจล้างกระเพาะอาหาร (Gastric Lavage) ต้องประเมินปริมาณน้ำที่ใส่เข้าไป และน้ำที่ออกมา ลักษณะของ Gastric content และบันทึกเอาไว้ 3. จัดท่า Fowler’s position เพื่อลดอาการแน่นตึง และช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น 4. ในกรณีที่ลำไส้เริ่มทำงานแล้ว ให้เคลื่อนไหว ลุกเดิน เพื่อเพิ่ม Peristalsis 5. ดูแลความสะอาดของช่องปาก และฟัน ซึ่งมักจะมีกลิ่นไม่สะอาดจากลำไส้อุดตัน 3.3.2 ไส้เลื่อน (Intestinal hernia) หมายถึง การที่อวัยวะในช่องท้องเลื่อนออกจากบริเวณที่อยู่ตามปกติไปอยู่บริเวณใกล้เคียง เกิดจากผนังกล้ามเนื้อ บางส่วนอ่อนแอ ร่วมกับการมีแรงดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น ทำให้ดันอวัยวะในช่องท้องออกไปสู่บริเวณใกล้เคียง สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา กล้ามเนื้ออ่อนแอ อาจเป็นโดยกำเนิด มีความอ่อนแอของCollagen tissue การได้รับอุบัติเหตุการผ่าตัดหรือการ เสื่อมตามวัย ส่วนแรงดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น ส่วนใหญ่เกิดจาก ความอ้วน การยกของหนัก ออกแรงผลักหรือลาก การไอ อย่างรุนแรง การตั้งครรภ์ เป็นต้น ชนิดของไส้เลื่อนที่พบบ่อย มีดังนี้คือ 1. Hiatal Hernia คือ บางส่วนของกระเพาะอาหารยื่นผ่านผนังของ Diaphragm ตรงจุดที่อ่อนแอไปอยู่ในช่อง อก ทำให้ Gastric juice ไหลย้อนกลับจากกระเพาะอาหารไปยังหลอดอาหาร ทำให้เกิดการอักเสบของหลอดอาหาร หรือ กระเพาะอาหารถูกกดรัด ขาดเลือดมาเลี้ยง เกิดIschemic necrosis ซึ่งเรียกว่าStrangulation of the herniated stomach

44 อาการและอาการแสดง แสบหน้าอก กลืนลำบาก กลืนอาหารแล้วเจ็บ การวินิจฉัยโรค Barium swallowing พบ Hiatal Hernia การรักษา 1. เป็นไม่มาก ให้ยาลดกรดบรรเทาอาการ เช่น Alum milk เป็นต้น 2. ในกรณีที่เป็นมาก ผ่าตัด เย็บซ่อมแซม Diaphragm กิจกรรมการพยาบาล 1. ลดปริมาณอาหารในแต่ละมื้อ ควรเป็นอาหารแห้งๆ เช่น ขนมปัง ข้าว เป็นต้น และดื่มน้ำเพียง เล็กน้อยหลังรับประทานอาหาร 2. หลังรับประทานอาหารให้นั่ง หรือถ้านั่งไม่ได้ให้นอนศรีษะสูง 3. หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มีอาการมากขึ้น เช่น อาหารรสจัด อาหารที่ย่อยยาก เป็นต้น และหลีกเลี่ยง การดื่มสุรา น้ำชา กาแฟ เพราะทำให้มีการหลั่งกรดมากขึ้น 2. Inguinal Hernia แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ Indirect inguinal hernia เป็นการที่ลำไส้เล็กยื่นผ่าน Abdominal inguinal ring มายัง inguinal canal ในผู้ชายจะลงสู่อัณฑะ ในหญิงจะลงสู่Labia ได้ มีอาการปวดและก้อนบวมมากขึ้นเมื่อออกแรงเบ่งหรือยกของหรือเมื่อ แรงดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น อาการอาจดีขึ้นเมื่อนอนหงายราบ Direct inguinal hernia เป็นการที่ลำไส้ยื่นผ่านผนังหน้าท้องส่วนที่อ่อนแรง เหนือ inguinal ligament มายัง inguinal canal โดยไม่ผ่าน inguinal ring ปกติจะไม่มีอาการปวด อาการไส้เลื่อนจะลดลงหากนอนหงายราบ เมื่อ นั่งหรือยืนจะพบลักษณะก้อนบวมบริเวณหัวหน่าว

45 การวินิจฉัยโรค Indirect inguinal hernia จะคลำได้ที่ลูกอัณฑะหรือบริเวณ Labia Direct inguinal hernia อาจมองเห็นและคลำได้ เมื่อผู้ป่วยนอนหงาย และไอหรือเกร็งกล้ามเนื้อ การรักษา 1. ถ้าเป็นไม่มาก และสามารถเลื่อนกลับได้ จะดันลำไส้กลับสู่ช่องท้องและConservative โดยใส่กางเกง รัดไม่ให้มีการยื่นลงมาของลำไส้ 2. ในรายที่เป็น Indirect inguinal hernia และไม่สามารถดันกลับเข้าสู่ช่องท้องได้หรือทำให้เกิด Intestinal obstruction จะผ่าตัดทำ Herniorrhaphy หรือ Hernioplasty Herniorrhaphy เป็นการผ่าตัดโดยดันลำไส้กลับสู่ช่องท้อง และเย็บปิดบริเวณกล้ามเนื้อที่อ่อนแอ ส่วน Hernioplasty ทำเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของบริเวณที่อ่อนแอ โดยใช้Fascia หรือแผ่นใยสังเคราะห์ (Mesh) มาเย็บเพิ่มความ แข็งแรงบริเวณที่กล้ามเนื้ออ่อนแอ ในการทำ Herniorrhaphy และป้องกันลำไส้เลื่อนซ้ำภายหลังการผ่าตัด ก็จะมีการเย็บโดย ใช้แผ่นใยสังเคราะห์ ที่นิยมใช้คือ Tantalum mesh (บรรจบ อิทรสุขศรี, 2540) กิจกรรมการพยาบาล 1. ภายหลังการผ่าตัด Herniorrhaphy และ Hernioplasty ดูแลเช่นเดียวกับการผ่าตัดโดยทั่วไป หลัง ผ่าตัดจะได้ความแข็งแรงประมาณร้อยละ 80 ของความแข็งแรงเดิมก่อนผ่าตัด ต้องใช้เวลาประมาณ 6 สัปดาห์ (บรรจบ อินทรสุขศรี, 2540) ต้องระวังการเพิ่มความดันในช่องท้องอย่างรุนแรง เช่น การยกของหนัก การออกกำลังกายหนักๆ การไอ อย่างรุนแรง เป็นต้น ไม่ควรกระตุ้นการไอรุนแรง ถ้ามีเสมหะมาก ควรให้ดื่มน้ำมากๆ เพื่อให้ขับเสมหะได้มากขึ้น 2. ลดอาการเจ็บปวดจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น คือ Scrotal edema โดยการใช้ความเย็นประคบ เพื่อลดอาการปวดและบวม 3. Incisional Hernia ลำไส้โผล่ออกมาบริเวณหน้าท้องที่เคยมีการผ่าตัดมาก่อน เป็นผลจากการหายของแผล ไม่ดี ทำให้แผลแยก (Wound dehiscence) ซึ่งมีองค์ประกอบที่ทำให้เกิดได้ (ดรินทร์ โลห์สิริวัฒท์, 2540) ดังนี้คือ 1. เพศ และอายุ พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี เพศชายพบบ่อยกว่าเพศหญิง 2. Increased abdominal pressure จากการอาเจียนหรือไออย่างรุนแรง ในระยะแรก ภายหลังผ่าตัด จะเป็นตัวเสริมทำให้เกิด wound dehiscence ได้บ่อย เมื่อการเย็บปิดแผลไม่ถูกต้อง 3. Wound infection เป็นสาเหตุอันสำคัญที่จะทำให้เกิด wound dehiscence 4. Midline vertical incision พบว่ามีwound dehiscence ได้บ่อยกว่า transverse incision 5. Obesity, hypoproteinemia, anemia, jaundice และ steroids มีทั้งรายงานที่ คัดค้านและรายงานที่สนับสนุนว่าเป็นเหตุเสริม การรักษา เย็บปิดบริเวณที่อ่อนแอ ให้การดูแลเช่นเดียวกับการผ่าตัดทั่วไป กิจกรรมการพยาบาล ขณะที่มีลำไส้โผล่ออกมา ให้ทำ wet dressing โดยใช้0.9% ชุปก๊อสปิดแผลไว้ งดอาหารและน้ำดื่ม เพื่อ เตรียมผ่าตัด ภายหลังการผ่าตัดให้การพยาบาลเช่นเดียวกับการผ่าตัดโดยทั่วไป และเพิ่มความระมัดระวังในการเพิ่มแรงดันใน ช่องท้อง เช่น การไออย่างรุนแรง 3.3.3 มะเร็งลำไส้เล็ก (Small Intestine Cancer)

46 มะเร็งหรือเนื้อร้าย คือ เนื้องอกชนิดร้ายที่กลายมาจากเนื้อเยื่อปกติของร่างกาย มีการเจริญเติบโตและแพร่กระจาย อย่างรวดเร็ว อยู่นอกเหนือการควบคุมของร่างกาย และมีโทษต่อร่างกาย ในปัจจุบันมะเร็งเป็นสาเหตุการตายในอันดับแรก ๆ ของคนไทย พบมากในคนอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป แต่ก็อาจพบในเด็ก และคนหนุ่มสาวได้ มะเร็งลำไส้เล็กเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่ มากนัก และพบได้น้อยกว่ามะเร็งในกระเพาะอาหารและในลำไส้ใหญ่ ส่วนใหญ่เกิดบริเวณ Duodenum สาเหตุ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่สัมพันธ์กับการเกิดโรคอื่นๆ ได้แก่ Crohn’ disease , Peutz-Jeghers Syndrome , Familial Polyposis Syndrome และเชื่อว่ามีปัจจัยหลายๆ อย่างร่วมกันก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง ซึ่งแบ่งเป็น 2กลุ่มใหญ่ ๆ คือ 1. ปัจจัยภายในร่างกาย เช่น ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย เชื้อชาติ เพศ อายุ กรรมพันธุ์ เป็นต้น 2. ปัจจัยภายนอกร่างกาย ได้แก่ การระคายเคืองเรื้อรัง, การกินอาหารหรือดื่มเครื่องดื่มร้อนจัดเป็นประจำ, รังสี ต่างๆ แสงอัลตราไวโอเลต, สารก่อมะเร็ง (carcinogen) มากกว่า 450 ชนิด อยู่ในรูปของอาหาร พืช และสารเคมีต่าง ๆ เช่น สารหนู บุหรี่ แอลกอฮอล์ เบนซีน การเคี้ยวหมากหรือการจุกยาฉุน สารไนโตรซามีน (nitrosamine) ในอาหาร ดีดีที, ฮอร์โมน , การติดเชื้อ, สารพิษ เช่น Aflatoxin จากเชื้อราที่ปนเปื้อนในอาหาร, พยาธิ เช่น พยาธิใบไม้ตับ ทำให้เกิดมะเร็งของตับ, และ อาหาร พวกไขมันมาก เป็นต้น พยาธิสรีรวิทยา มะเร็งที่พบส่วนมากเป็น Adenocarcinoma มะเร็งเกิดขึ้นอย่างช้าๆ เริ่มแรกจะมีขนาดเล็กมาก ลุกลามสู่กล้ามเนื้อ ชั้นลึก, Peritoneum, Lymph node, Mesentery และ Pancrease ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้เล็ก และมีแผล (Ulceration) ทำให้มีเลือดออก อาการและอาการแสดง ในระยะแรกมักจะไม่ปรากฏอาการ ต่อมาเมื่อเป็นมากขึ้น (อาจนานเป็นเดือน เป็นปี) จะมีอาการทั่วไป (พบร่วมกันใน มะเร็งทุกชนิด) คือ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว อาจมีไข้เรื้อรัง ท้องอืดเฟ้อ คลื่นไส้อาเจียน ซีด เป็นลม ใจ หวิว คล้ายหิวข้าวบ่อย เมื่อเป็นมากและเกิดการอุดตันของลำไส้ จะมีอาการปวดท้องรุนแรง ปวดเกร็ง (Abdominal cramping) มีอาการท้องอืดขณะรับประทานอาหาร ซีด เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน น้ำหนักลด อาจมีเลือดออกจาก บริเวณที่เป็นแผล บางรายอาจมีอาการดีซ่าน ถ่ายอุจจาระสีซีดขาว อาจคลำได้ก้อนในช่องท้อง ผู้ป่วยบางรายอาจมีประวัติ สัมพันธ์กับการเป็นลำไส้เล็กอักเสบเรื้อรัง การวินิจฉัยโรค ซักประวัติพบอาการดังกล่าวข้างต้น และน้ำหนักลด ผอมลง ซีด ตรวจหาการอุดตันโดยการเอ็กซเรย์พิเศษด้วยวิธีการ กลืนแป้งแบเรียม (Barium swallowing) เพื่อดูทางเดินอาหารส่วนต้น แล้วเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ การวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง หรือไม่นั้นจะต้องทำการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ โดยทำ Upper gastrointestinal endoscopy การรักษา 1. การรักษาที่ได้ผลที่สุดคือ การผ่าตัด การผ่าตัดจะตัดลำไส้ส่วนที่เป็นมะเร็งออก มีดังนี้ คือ - เป็นมะเร็งบริเวณ Terminal ileum จะทำ Right hemicolectomy and ileotransverse colostomy -ถ้าเป็นมะเร็งส่วนของ Duodenum จะทำการตัดเฉพาะที่เป็นมะเร็งออกเท่านั้น เพราะถ้าตัดลำไส้ออกมากจะทำให้ เกิด Short bowel syndrome และถ้ามีการแพร่กระจายไปบริเวณตับอ่อน จะตัดตับอ่อนส่วนหัวที่ติดกับ Duodenum ออก ด้วย เรียกว่า Pancreaticoduodenectomy หรือ Whipple’s procedure

47 https://moffitt.org/cancers/pancreatic-cancer/surgery/whipple-procedure/ 2. ในกรณีที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปมากแล้ว จะทำการแก้ไขการอุดตันหรือการมีเลือดออก เท่านั้น 3. แพทย์อาจให้รักษาต่อด้วยเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา สำหรับเคมีบำบัด (Chemotherapy) ยาที่ได้ผลดีคือ 5- Fluorouracil ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งที่พบและระยะของโรค กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร น้ำ และอิเลคโตรลัยท์ อย่างเพียงพอ ส่วนใหญ่จะไม่สามารถรับประทานอาหารได้ ต้องให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Parenteral nutrition) 2. ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด การผ่าตัด Pancreaticoduodenectomy จะมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เยื่อบุช่อง ท้องอักเสบ ถ้าพบต้องรายงานแพทย์ 3. ถ้ามีการแพร่กระจายไปบริเวณต่างๆ ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดอย่างมาก ต้องได้รับยาแก้ปวดประเภท Morphine ซึ่งสามารถกดการหายใจได้ ต้องสังเกตการหายใจ 3.3.4 มะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง (Colorectal Cancer) มะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถเกิดขึ้นได้กับลำไส้ใหญ่ ทุกๆ ส่วน ไม่ว่าจะเป็นลำไส้ใหญ่ที่อยู่ในช่องท้อง หรือลำไส้ใหญ่ส่วน ที่อยู่ในอุ้งเชิงกราน (ไส้ตรง) แม้ว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่ของทั้งสองส่วน จะมีลักษณะโรคและวิธีการรักษาที่แตกต่างกันบ้าง แต่ สาเหตุ การตรวจวินิจฉัยและระยะโรคจะคล้ายคลึงกัน ตำแหน่งที่พบว่าเป็นมะเร็งมากที่สุดคือบริเวณไส้ตรง (Recto-sigmoid area, 54%) Transverse colon (11%), ascending colon (9%), descending colon (9%), cecum (9%) ส่วนที่ทวาร หนัก พบร้อยละ 1-2 ของทั้งหมด โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่มักพบในคนอายุ 60 ปีขึ้นไป แต่สามารถพบได้ในทุกอายุ พบได้น้อยในผู้ ที่อายุต่ำกว่า 40 ปี ผู้ชายเป็นโรคนี้มากกว่าผู้หญิงเล็กน้อย สาเหตุ สาเหตุที่ทำให้เกิดยังไม่ทราบ จากการศึกษาพบว่า มีความสัมพันธ์กับปัจจัยต่อไปนี้ 1.การรับประทานอาหารที่มีเส้นใยอาหารต่ำ มีโปรตีนและไขมันสูง การรับประทานอาหารที่มีกากน้อย จะทำให้มี อุจจาระค้างใน Rectum เป็นเวลานาน สารก่อมะเร็งมีโอกาสสัมผัสนานทำให้เกิดมะเร็งได้ 2.รับประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรทที่ผ่านกรรมวิธีขัดสี เช่น น้ำตาลฟอกขาว ข้าวขัดสี เป็นต้น หรือ รับประทานอาหารที่มีปริมาณ Calcium น้อย ทำให้เกิดอาการท้องผูก/ท้องเสียบ่อยๆและเป็นเวลานาน 3. ผู้ที่มีประวัติท้องผูกเรื้อรัง ผู้ที่มีภาวะอ้วน หรือผู้ที่อายุ 50 ปีขึ้นไป

48 4.ผู้ที่มีประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ และลำไส้ตรง ซึ่งผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้มาก่อน ก็จะมีอัตราเสี่ยงต่อการ เป็นมะเร็งชนิดนี้ได้สูงขึ้น ปัจจุบันพบว่ามียีนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่หลายชนิด ได้แก่ MSH2, MLH1 และ PMS2 5. ผู้ป่วยที่เป็น Ulcerative colitis, Polyps of the colon or rectum, Crohn’s disease เป็นต้น 6. การมีก้อนเนื้องอกขึ้นในระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะที่บริเวณลำไส้ ซึ่งอาจเกิดจากปฏิกิริยา Oxidation ได้ 7. มีการรับสารพิษเข้าสู่ร่างกายและไปตกค้างที่ลำไส้ 8. เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณลำไส้เกิดการเสื่อมสภาพ สูญเสียความยืดหยุ่นไป ทำให้เลือดไม่สามารถเข้าไปเลี้ยงที่ บริเวณลำไส้ได้อย่างเพียงพอ พยาธิสรีรวิทยา มะเร็งที่เกิดในลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง ส่วนใหญ่เป็น Adenocarcinoma มะเร็งจะเติบโตช้าๆ จากบริเวณ epithelial lining เข้าสู่ชั้น Submucosa และผนังลำไส้ชั้นนอก ออกสู่อวัยวะใกล้เคียง ได้แก่ Liver, Greater curvatur of stomach, Duodenum, Small intestine, Pancrease, Spleen, Genitourinary tract, Abdominal wall เป็นต้น มะเร็ง สามารถรุกรานทั้งทางระบบน้ำเหลืองและเลือด ซึ่งทำให้เซลมะเร็ง (Cancerous cell) ไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้ เช่น ปอด ไต เป็นต้น มะเร็งเติบโตช้าๆ โดยไม่มีอาการ จะปรากฏอาการต่อเมื่อเป็นมากแล้ว บริเวณที่เป็นมะเร็งจะมีลักษณะเป็นแผล ก้อนมะเร็งจะงอกเข้าสู่บริเวณ Lumen แต่มักไม่พบการอุดตันเพราะอุจจาระในบริเวณนี้มีลักษณะเป็นน้ำ ระยะต่างๆ ของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ (Duke’s Classification of Colorectal Cancer, Phipps et al., 2003) ▪ ระยะที่ 1 มีก้อนมะเร็ง ที่จำกัดอยู่เฉพาะชั้น mucosa ของลำไส้ ไม่มีการลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะอื่น ▪ ระยะที่ 2 มะเร็งมีขนาดโตขึ้นทะลุเข้ามาในชั้นกล้ามเนื้อของลำไส้ และ/หรือทะลุถึงเยื่อหุ้มลำไส้ ยังไม่มีการลุกลามไป ที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะอื่น ▪ ระยะที่ 3 มะเร็งขนาดใหญ่หรือเล็กก็ได้และมีลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงยังไม่มีการลุกลามไปที่อวัยวะอื่น ▪ ระยะที่ 4 มะเร็งขนาดใหญ่หรือเล็กก็ได้และมีลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงและมีการลุกลามไปที่อวัยวะอื่นด้วย หรือลุกลามตามกระแสโลหิตไปยังอวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น ตับ ปอดหรือกระดูก เป็นต้น อาการและอาการแสดง มักจะไม่ปรากฏอาการจนกว่ามะเร็งจะลุกลามไปมากแล้ว เมื่อก้อนมะเร็งเริ่มอุดตันลำไส้ใหญ่บางส่วน ผู้ป่วยอาจมี แบบแผนการขับถ่ายเปลี่ยนแปลงโดยอาจจะท้องผูกหรือท้องเสีย อุจจาระมีลักษณะเป็นเส้นคล้ายดินสอหรือเป็นแถบคล้าย ริบบิ้น และมีความรู้สึกคล้ายถ่ายอุจจาระไม่สุด นอกจากนี้อาจมีอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ มีเลือดออกมากับอุจจาระ หรือมี เลือดออกทางทวารหนัก อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า เบื่ออาหาร อาจคลื่นไส้และอาเจียน น้ำหนักลดอย่างมากและ ปวดท้อง การวินิจฉัยโรค ซักประวัติพบแบบแผนการถ่ายอุจจาระเปลี่ยนแปลง เช่นมีท้องผูกหรือท้องเสีย ปวดท้อง น้ำหนักลด ส่วนใหญ่จะ คลำก้อนมะเร็งไม่พบ ยกเว้น ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่มาก การตรวจทางทวารหนัก สามารถพบก้อนมะเร็งได้ การทำ Proctosigmoidoscopy สามารถมองเห็นก้อนมะเร็งและตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจได้ การทำ Barium enema สามารถวินิจฉัย มะเร็งได้ชัดเจน ผลการตรวจ Carcinoembryonic antigen (CEA) Level พบว่าสูงกว่า 25 nanogram/ml. และอาจตรวจ พบ fecal occult blood การรักษา 1. การผ่าตัด การรักษาที่ได้ผลที่สุด คือ การผ่าตัดส่วนที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ บริเวณใกล้เคียงและต่อมน้ำเหลืองใน ส่วนนี้ออก ได้แก่ Right hemicolectomy, Extended right hemicolectomy, Transverse colectomy, Limited Left hemicolectomy, Left colectomy, Anterior resection

49 https://www.cancersa.org.au/information/a-z-index/surgery-for-bowel-cancer ในบางครั้งถ้าเป็นมะเร็งที่ลุกลามมาก หรือมะเร็งของลำไส้ใหญ่ส่วนปลายที่อยู่ติดกับลำไส้ตรงหรือ ทวารหนัก จะทำ การผ่าตัดตั้งแต่เหนือบริเวณที่เป็นมะเร็ง ลำไส้ตรง และทวารหนักออก เรียกว่า Abdominoperineal resection แต่ถ้าไม่ตัด ทวารหนักออก เรียกว่า Anterior resection ซึ่งทั้งสองวิธีนี้จะไม่สามารถถ่ายทางทวารหนักได้ การผ่าตัดอาจมีความ จำเป็นต้องทำทวารเทียม (Colostomy) โดยเอาปลายลำไส้ส่วนที่เหลืออยู่เปิดออกทางหน้าท้องเป็นทางให้อุจจาระออกทาง หน้าท้อง https://www.pinterest.com/explore/medical-dictionary/ 2. เคมีบำบัด ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3, 4 ถือว่าเป็นระยะโรคลุกลาม ซึ่งจากการศึกษาวิจัยพบว่า ผลการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร การผ่าตัดอาจตัดก้อนได้ไม่หมด โอกาสเกิดเป็นซ้ำค่อนข้างสูง แต่จากการศึกษาวิจัยพบว่ามีผู้ป่วย กลุ่มหนึ่งที่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดภายหลังการผ่าตัดดีมาก แม้ว่าจะอยู่ในระยะโรคลุกลามแล้วก็ตาม โดยสูตรยาที่ใช้ ประกอบด้วย irinotecan เป็นหลัก อาจใช้เดี่ยวๆ หรือร่วมกับ 5-flourouracil (5-FU) ยาเคมีบำบัดอาจให้ก่อนการผ่าตัด และ/หรือหลังผ่าตัด ร่วมกับรังสีรักษาหรือไม่ก็ได้ การใช้ยาเคมีบำบัดไม่จำเป็นต้องให้ในผู้ป่วยทุกรายโดยแพทย์จะพิจารณา เป็นรายๆ ไปปัจจุบันพบว่าการใช้ยาเคมีบำบัดจะได้ผลดีขึ้นกับพันธุกรรมของผู้ป่วยโดยสามารถตรวจได้ล่วงหน้าว่าผู้ป่วยราย นั้นจะได้ผลตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดหรือไม่ 3. รังสีรักษา เป็นการรักษาร่วมกับการผ่าตัด อาจฉายรังสีก่อนหรือหลังการผ่าตัด โดยแพทย์จะประเมินจาก ลักษณะการลุกลามของก้อนมะเร็งและโอกาสการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง โดยทั่วไปการฉายรังสีรักษามักใช้ระยะเวลา ประมาณ 5-6 สัปดาห์โดยฉายวันละ 1 ครั้ง ฉายติดต่อกัน 5 วันใน 1 สัปดาห์ กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร น้ำ และอิเลคโตรลัยท์อย่างเพียงพอ 2. ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เช่นเดียวกับการผ่าตัดทั่วไป

50 3. ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวและยอมรับต่อภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป เมื่อมีรูเปิดของลำไส้บริเวณหน้า ท้อง (Colostomy) ดังนี้คือ 3.1 ประเมินการแสดงออกทั้งพฤติกรรมและคำพูด ผู้ป่วยที่ไม่สามารถปรับตัวได้ จะบอกเล่าถึงความน่ารังเกียจ ของรูเปิดนี้ จะไม่แตะต้องหรือมองบริเวณรูเปิด กลัวผู้อื่นรังเกียจ ในบางรายอาจคิดฆ่าตัวตาย เพราะรู้สึกว่าไม่สามารถอยู่ ร่วมกับผู้อื่นได้ 3.2 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและคู่สมรสเกิดความรู้สึกที่ดี พูดคุยถึงความจำเป็นที่ต้องทำ เปิดโอกาสให้พูดคุยกับผู้ที่ สามารถปรับตัวได้ หรือเข้ากลุ่มผู้ที่มีColostomy เพื่อให้คำปรึกษา แนะนำ ปลอบใจ 3.3 เปิดโอกาสและกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ระบายอารมณ์ความรู้สึก ให้เวลาพูดคุยกับญาติ โดยเฉพาะคู่สมรสที่มี ปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ 3.4 ส่งเสริมการแต่งตัวให้สวยงาม และการปิดรูเปิดให้มิดชิด 4. ให้ความรู้และพัฒนาทักษะในการดูแล Colostomy 4.1 สอนการสังเกตบริเวณรูเปิด ส่วนของลำไส้ต้องเป็นสีชมพู มีความชุ่มชื้น ไม่มีอาการบวม ไม่ซีดหรือมีสีคล้ำ 4.2 สอนการสังเกตบริเวณผิวหนังรอบรูเปิด ต้องไม่มีรอยถลอกหรือแตก ไม่มีแผลเปื่อย ไม่มีอาการบวมแดง 4.3 สอน สาธิต และให้ผู้ป่วยฝึกทำความสะอาดรอบรูเปิด โดยใช้สบู่และน้ำสะอาด ทำความ สะอาดรอยที่ติดถุง การติดถุงครอบรูเปิด อย่าตัดบริเวณส่วนที่ใช้ครอบรูเปิดให้กว้างมากเกินไป ควรตัดให้พอดีกับรูเปิดเพื่อ ป้องกันอุจจาระสัมผัสกับผิวหนัง จะทำให้เกิดแผลเปื่อยได้ 4.4 การติดถุงรองรับอุจจาระ ติดถุงให้สนิท ถ้าเป็นชนิดล้างได้ ล้างโดยใช้ผงซักฟอกและนำไปตากในที่โปร่ง ไม่โดนแดด เพราะจะทำให้ถุงเสียได้ เมื่อแห้งใช้แป้งโรยภายในถุงเพื่อลดกลิ่น 4.5 รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ รสไม่จัด มีกากมาก หลีกเลี่ยงอาหารที่มีกากแข็ง เช่น หน่อไม้ ก้านผักที่มี ลักษณะแข็ง เมล็ดผลไม้ เป็นต้น 4.6 ลดการรับประทานอาหารที่ทำให้เกิดกลิ่นหรือแก๊ส เช่น หัวหอม สะตอ ชะอม กระหล่ำปลี ถั่วต่างๆ โซดา เป็นต้น 4.7 รับประทานอาหารที่ช่วยย่อยและช่วยระบายเพิ่มขึ้นเช่น โยเกิร์ตและนมเปรี้ยว เป็นต้น 5. หลังทำ Colostomy หากผู้ป่วยมีความวิตกกังวล เนื่องจาก อาจมีกลิ่นและการไหลเปรอะเปื้อนของอุจจาระในที่ สาธารณะ 5.1 ค้นหาสิ่งที่ผู้ป่วยกังวลจากท่าทีในการทำกิจกรรมก่อนผ่าตัด การที่มีความกลัวว่า อุจจาระจะรั่วไหลและมีกลิ่นทำให้ผู้ป่วยจำกัดการทำกิจกรรมที่ตนชอบที่เคยทำมา 5.2 อธิบายวิธีการลดกลิ่นอุจจาระ การลดกลิ่นอุจจาระให้มีน้อยที่สุดจะช่วยเพิ่มความ มั่นใจและเอื้อให้เกิดการเรียนรู้ที่จะอยู่ในสังคมได้มากขึ้น เช่น แนะนำให้ผู้ป่วย หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้ อุจจาระมีกลิ่นรุนแรง เช่น หัวหอม อาจใช้ chlorophyll tablets หรือน้ำยาสำหรับลดกลิ่น เทหรือเปลี่ยน ถุงอย่างสม่ำเสมอ เมื่อมีอุจจาระ1/3 หรือ 1/2 ของถุงเพราะถุงที่มีอุจจาระเต็มจะมีผลดึงรั้งบริเวณที่ติดถุง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการรั่วไหลและการปล่อยให้อุจจาระค้างในถุงนานๆแบคทีเรียจะทำให้กลิ่นรุนแรง ขึ้นเมื่อหมักหมมอยู่นาน 5.3 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามแบบแผนชีวิตประจำวันที่จะอยู่ในสังคมตามที่เคยเป็นก่อน ผ่าตัด เช่น จัด role-playing ในสถานการณ์ต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยและทำให้รู้สึกกังวล และ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยจินตนาการ/มองเห็นภาพและคิดแก้ไขปัญหาล่วงหน้าต่อสถานการณ์เลวร้ายในการเข้า สังคม 5.4 แนะนำให้ผู้ป่วยได้รู้จักกับกลุ่มผู้ป่วยโรคเดียวกัน