GI Complete file 2566_FINAL_clone

51 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3.4 Anorectal Disorders 3.4.1 ริดสีดวงทวาร (Hemorrhoids) หมายถึง เป็นภาวะที่หลอดเลือดดำที่มีอยู่ตามธรรมชาติของคนทั่วไป ในบริเวณทวารหนักเกิดการปูดพองเป็นหัว เรียกว่าหัวริดสีดวง แล้วมีการปริแตกของผนังหลอดเลือดขณะเบ่งถ่ายอุจจาระ ทำให้มีเลือดออกเป็นครั้งคราว อาจพบเป็น เพียงหัวเดียวหรือหลายหัวก็ได้ สาเหตุ ริดสีดวงทวารเกิดจากหลอดเลือดดำที่ใต้เยื่อเมือกและผิวหนังในบริเวณทวารหนัก มีการปูดพองเป็นหัว เนื่องจากมี ภาวะความดันในหลอดเลือดดำสูงจากสาเหตุต่าง ๆ การโตขึ้นของเนื้อเยื่อ Hemorrhoid ซึ่งสาเหตุแบ่งง่ายๆ ได้ดังนี้ 1. เป็นความผิดปกติของหลอดเลือดบริเวณนั้น 2. เกิดจากการเพิ่ม ความดัน ต่ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor) นานๆ ซึ่งการเพิ่มความดัน ดังกล่าวเกิดได้จาก การเบ่งอุจจาระบ่อยๆ จากท้องผูก การยกของหนัก การยืนนานๆ รวมทั้งการตั้งครรภ์จากการที่มีเด็กอยู่ ทำให้ เลือดไหลกลับไม่สะดวก 3. สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ นั่งนาน ยืนนาน อ้วนมาก เป็นต้น ริดสีดวงทวารเกิดในผู้ใหญ่เป็นส่วนมาก แต่ไม่ ปรากฏอาการ จากสาเหตุดังกล่าวทำให้ กลุ่มเส้นเลือดในบริเวณดังกล่าว โตและ ยืดออก ซึ่งการที่มีเลือดออกนั้นเกิดจากการที่มี การบาดเจ็บของเส้นเลือด ที่บริเวณดังกล่าว (Local Injury) สาเหตุของเลือดออกที่พบบ่อย ได้แก่ การมีอุจจาระที่แข็งมากๆ ร่วมกับการเบ่ง พยาธิสรีรวิทยา การโป่งพองของเส้นเลือดอย่างมาก ทำให้มีอาการเจ็บปวด การโป่งพองและการระคายเคืองจากอุจจาระที่แข็ง ทำ ให้เส้นเลือดแตกมีเลือดออก และพบบ่อยว่ามีExternal skin tag (มีFibrous connective tissue คลุมเส้นเลือดที่โป่งพองที่ โผล่ออกมาบริเวณผิวหนัง) ริดสีดวงทวาร มีหลายชนิด ได้แก่ 1. ริดสีดวงภายใน (Internal hemorrhoid) คือริดสีดวง ที่อยู่เหนือ เส้นสมมุติที่เรียกว่า dentate line(บริเวณที่มี รอยหยักย่นรอบๆรูทวารด้านใน หรือ Mucocutaneous border) ซึ่งจะมีลักษณะที่สังเกตง่ายๆ คือ จะถูกคลุมด้วยเยื่อบุของ ทวารหนัก ไม่ใช่ผิวหนัง ด้านนอก จะไม่เจ็บถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน มักมีอาการเป็นๆ หายๆ อาจมีอาการคันรอบๆ ทวารหนัก ทำให้รำคาญและมีเลือดออก คนส่วนใหญ่มักเป็นริดสีดวงภายใน ซึ่งแบ่งได้เป็น 4 ระยะ คือ • ระยะที่ 1 ไม่มีก้อนยื่นออกมานอกทวารหนัก • ระยะที่ 2 มีก้อนยื่นออกมาขณะเบ่งอุจจาระ และหดกลับเข้าไปได้เอง • ระยะที่ 3 มีก้อนยื่นออกมาขณะเบ่งอุจจาระ แต่ไม่หดกลับเข้าไปต้องใช้มือช่วยดันเข้าไป • ระยะที่ 4 มีก้อนยื่นออกมาและไม่สามารถใช้มือดันเข้าไปได้

52 http://www.healthcare-online.org/How-to-Stop-Hemorrhoid-Bleeding.html 2. ริดสีดวงภายนอก (External hemorrhoid) คือริดสีดวงที่อยู่ใต้เส้น Dentate line สังเกตง่ายๆคือจะเป็นก้อนที่ อยู่ข้างนอก มีส่วนที่คลุมก้อนซึ่งจะเป็นผิวหนัง มักมีอาการคัน และเจ็บมากกว่า ริดสีดวงภายใน หลังจากอาการหายไป บางครั้ง ติ่งผิวหนังนั้นอาจยังอยู่ กลายเป็นติ่งเนื้อที่เรียกว่า Skin Tag ส่วนใหญ่จะไม่ปรากฏอาการ ถ้ามีThrombosis จะมี อาการเจ็บปวดมาก สามารถคลำพบและมองเห็นได้ 3. Mixed hemorrhoid คือ มีริดสีดวงทั้งภายในและภายนอก อาการและอาการแสดง อาการของริดสีดวงที่ทำให้ผู้ป่วยมารับการดูแลรักษามี 3 อาการ คือ 1 ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสด ลักษณะการขับถ่ายจะเป็นดังนี้คือ จะถ่ายอุจจาระออกมาก่อนโดยที่ระหว่างถ่ายอาจจะ เจ็บหรือไม่ก็ได้ จากนั้นจะมีเลือดสดๆ หยดออกมา ตามหลังจากอุจจาระ เลือดจะเป็นเลือดสดจริงๆ มักไม่มีมูกเลือดปน 2 มีก้อนออกมาระหว่างถ่ายอุจจาระ ขณะที่เบ่งอุจจาระจะมีก้อนยื่นออกมาหรือมีก้อนออกมาตลอดเวลา ซึ่งขึ้นอยู่ กับระยะที่เป็น 3 เจ็บบริเวณทวารหนัก โดยปกติริดสีดวงทวารจะไม่เจ็บ จะมีอาการเจ็บในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น เส้นเลือด อุดตัน(Thrombosis) หรือ มีเนื้อเยื่อตาย(Necrosis) External hemorrhoid ส่วนใหญ่จะไม่ปรากฏอาการ จนกว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ถ้ามี Thrombosis จะมี อาการเจ็บปวดมาก สามารถคลำพบและมองเห็นได้ ส่วน Internal hemorrhoid มักมีอาการเป็นๆ หายๆ อาจมีอาการคัน รอบๆ ทวารหนัก ทำให้รำคาญและมีเลือดออก การวินิจฉัยโรค ซักประวัติพบปัจจัยเสี่ยงของโรค และอาการของโรคดังกล่าวข้างต้น ตรวจทวารหนักโดยการใช้นิ้วสอดเข้าไปในรู ทวารหนัก อาจพบมีติ่งเนื้อบริเวณทวารหนัก หรือมีเลือดออก อาจคลำได้ก้อนเนื้อนุ่ม ๆ สีคล้ำ ๆ ที่ปากทวารหนัก เมื่อส่อง http://www.mhc.com.pk/hemorrhoids/

53 กล้องตรวจทางทวารหนักหรือตรวจโดยใช้ Proctoscope จะพบริดสีดวงทวาร นอกจากนี้ถ้ามีอาการมากกว่า 1สัปดาห์แพทย์ จะทำการตรวจหามะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป การรักษา การรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค ระยะ1 การรักษาใน ระยะนี้ไม่ว่าจะเลือดออกหรือไม่ จะเน้นการใช้ยาและการปฏิบัติตัว โดยแพทย์อาจให้ยา จำพวกที่ทำให้อุจจาระนุ่ม (Stool Softener) และยาระบายอ่อนๆ เพื่อให้ถ่ายอุจจาระง่ายขึ้น เช่น Dulcolax และอาจใช้ยา ประเภท Steroid เหน็บทวารเพื่อลดการอักเสบ การปฏิบัติตัวที่ต้องแนะนำผู้ป่วยคือให้รับประทานอาหารมีกากมากๆ ดื่มน้ำ มากๆ หลีกเลี่ยงการเบ่ง หรือนั่งนานๆ ระยะ 2-3 ต้นๆ จะรักษาด้วยยารวมทั้งการปฏิบัติตัวเหมือนเดิม ถ้ามีเส้นเลือดดำอักเสบ (Thrombosis) บวมและ ปวด แพทย์อาจให้ยาลดอาการบวม เช่น Daflon และยาลดบวมเฉพาะที่บริเวณทวารหนักและลดอาการปวดโดยใช้ยาเหน็บ ทวารหนัก เช่น Proctosedyl หรือ Xyloproct ในรายที่เป็น Internal hemorrhoid และไม่มีเลือดออก มักจะทำ Rubber band ligation (รูปด้านล่าง) โดยใช้หนังยางผูกที่ปลายเครื่องมือ ผ่านเครื่องมือเข้าไปที่ Rectum เข้าไปที่ Internal hemorrhoid แล้วก็ส่งหนังยางเข้าไปรัดที่หัวริดสีดวงทวาร ซึ่งได้ผลดีมาก ไม่เจ็บ ไม่ต้องผ่าตัด ทำได้บ่อยๆ ภาวะแทรกซ้อน ต่ำ ระยะ 3 ที่มีขนาดใหญ่ และระยะ 4 ต้องได้รับการผ่าตัด http://www.hemorrhoidsaid.com/2015/12/external-surgical-treatment.html การผ่าตัดริดสีดวงทวาร (Hemorrhoidectomy) คือ การตัดเนื้อเยื่อของ hemorrhoid ออก เป็นการรักษา hemorrhoid ที่ได้ผลดี แต่มีภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง เช่นกัน ได้แก่ urinary retention (พบมากที่สุด 10 -50 %), bleeding, infection, fecal impaction, sphincter injury, และ stenosis การผ่าตัด Hemorrhoidectomy http://colorectal.surgery.ucsf.edu/conditions-- procedures/hemorrhoidectomy.aspx

54 กิจกรรมการพยาบาล 1. ขณะที่มีอาการของริดสีดวงทวาร จะมีอาการเจ็บปวดมาก นั่งไม่ได้ ยืนเดินไม่ได้ ให้ทำ Sitz bath การ sitz bath หมายถึง การให้ผู้ป่วยนั่งแช่ก้นในอ่างน้ำอุ่น อุณหภูมิ40-43o C (105o F-110o F) เป็นเวลา 15-20 นาที ภายหลัง sitz bath ให้นอนคว่ำ การนอนคว่ำทำให้เลือดไหลกลับได้สะดวก ลดอาการบวมของริดสีดวงทวาร 2. ภายหลังการผ่าตัด Hemorrhoidectomy แพทย์จะ packing บริเวณทวารหนัก (T-binder) เพื่อหยุดเลือดโดย ใช้วาสลินก๊อส ห้ามดึงออก จะหลุดออกเองภายใน 1-2 วัน ขณะที่มีการขับถ่ายอุจจาระ ▪ อาการที่พบบ่อยที่สุดคืออาการปวดในระยะ 12 ชั่วโมงแรกภายหลังจากการผ่าตัด ซึ่งในบางรายจะมี อาการปวดมาก จึงควรแนะนำให้ผู้ป่วยขอรับยาแก้ปวดหลังผ่าตัดโดยทันทีในขณะเริ่มมีอาการปวด เนื่องจากการรับยาในขณะที่มีอาการปวดรุนแรงจะไม่ได้ผลดีเท่ากับการรับยาตั้งแต่เริ่มมีอาการปวด เล็กน้อย แต่หลังจาก 24 ชั่วโมงแล้วอาการปวดจะทุเลาลงอย่างมาก ในบางรายอาจมีอาการปวดเพียง เล็กน้อยเท่านั้น นอกจากนี้ การปวดของแผลผ่าตัดทำให้กล้ามเนื้อเกร็งตัว ทำให้เกิดการโหลเวียนของเลือด ไม่สะดวก เกิดอาการบวมของแผลและมีอาการปวดมากขึ้น จำเป็นต้องแช่น้ำอุ่นเพื่อให้น้ำพาความอุ่นไปยัง บริเวณทวารหนัก ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว ลดอาการเจ็บปวดและอาการบวมของแผลได้ดี โดยไม่เป็น สาเหตุของแผลติดเชื้อ ▪ ภายหลังผ่าตัดวันแรกๆ จะมีอาการเจ็บปวดขณะถ่าย จึงควรให้รับประทานอาหารที่มีกากน้อย ซึ่งจะทำให้ มีปริมาณอุจจาระไม่มาก ลดความเจ็บปวดขณะถ่าย ป้องกันท้องผูก เพราะจะถ่ายยากและเจ็บมากขึ้น ถ้า อุจจาระแข็ง ถ่ายไม่ออก ใช้ Dulcolax ชนิดเหน็บ หรือใช้การล้วงออกมา โดยใช้วาสลินทานิ้วมากๆ เพราะจะทำให้ลดอาการเจ็บปวดขณะล้วงอุจจาระ ▪ อาการที่พบบ่อยใน 24 ชั่งโมงแรกอีกประการ คือการปัสสาวะไม่ออก เนื่องจากฤทธิ์ยาชาทำให้ความรู้สึก ปวดปัสสาวะมีน้อย และจากอาการปวดทำให้กล้ามเนื้อหูรูดเกร็งตัวไม่สามารถปัสสาวะเองได้ อาจจะต้อง สวนปัสสาวะทิ้งภายใน 6 ชั่วโมง เนื่องจากถ้าปล่อยไว้นานจะทำให้กระเพาะปัสสาวะยืดไม่สามารถหดตัว บีบกระเพาะปัสสาวะให้ปัสสาวะออกมาได้สะดวก 3. หลังจากเอา packing ออก ดูแลให้sitz bath วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น การแช่ก้นจะทำให้เลือดไหลเวียนดี แผล หายเร็วขึ้น ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย และยังช่วยให้คราบเลือด คราบสกปรก หลุดออกง่ายขึ้น ข้อควรระวังขณะที่ Sitz bath คือ น้ำร้อนลวก หนาวสั่น เป็นลม 4. ภายหลังผ่าตัดวันแรกๆ จะมีอาการเจ็บปวดขณะถ่าย จึงควรให้รับประทานอาหารที่มีกากน้อย ซึ่งจะทำให้มี ปริมาณอุจจาระไม่มาก ลดความเจ็บปวดขณะถ่าย ป้องกันท้องผูก เพราะจะถ่ายยากและเจ็บมากขึ้น ถ้าอุจจาระแข็ง ถ่ายไม่ ออก ใช้ Dulcolax ชนิดเหน็บ หรือใช้การล้วงออกมา โดยใช้วาสลินทานิ้วมากๆ เพราะจะทำให้ลดอาการเจ็บปวดขณะล้วง อุจจาระ 5. การป้องกันการเกิดริดสีดวงทวาร บรรเทาอาการของริดสีดวงทวาร ต้องฝึกให้เป็นนิสัย ดังนี้ ▪ ดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อยวันละ 8 แก้ว หรือมากกว่าวันละ 2,500 ml. ต่อวัน ▪ รับประทานอาการที่มีกากใยพอสมควรซึ่งจะช่วยในการขับถ่าย ได้แก่ ผัก ผลไม้เช่น ส้ม สัปปะรด กล้วย สุก มะละกอสุก มื้อละ ½ -1 จาน และ น้ำส้มคั้น จะทำให้อุจจาระเป็นก้อนแต่นิ่ม ช่วยในการขยายตัว และนวดทวารหนักได้เป็นอย่างดี และไม่ทำให้เกิด การครูดทวารหนักจนเกิดบาดแผล หลีกเลี่ยงอาหาร กากแข็ง ▪ ฝึกการขับถ่ายให้เป็นเวลา ไม่เบ่งมากขณะขับถ่าย เนื่องจากการเบ่งมากจะทำให้เลือดคั่งบริเวณบริเวณ ทวารหนัก ทำให้เนื้อเยื่อปากทวารหนักบวมและยื่นออกมาได้ ▪ ออกกำลังกายอยู่เสมอและนอนหลับผักผ่อนให้เพียงพอ

55 ▪ หลีกเลี่ยงอาหารที่ระคายเคืองทางเดินอาหารเช่น อาหารรสจัด ชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ 3.4.2 ฝีคัณฑสูตร (Anorectal Abscess and Fistula In Ano) ฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน (anorectal abscess) เป็นผลจากการอักเสบของต่อมเมือกในช่องทวารหนัก (anal gland) มักจะเป็นซ้ำซ้อนและกลายเป็นฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง (fistula in ano) คือมีช่องทางติดต่อระหว่าง Anal canal กับผิวหนังส่วน นอกบริเวณ Perineum ฝีคัณฑสูตรสามารถ เกิดขึ้นได้ทั้งหญิงและชาย แต่อัตราส่วนผู้ชายจะพบได้มากกว่าประมาณ 3 ต่อ 1 โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยกลางคนไปถึงสูงอายุ ระหว่าง 30-50 ปี ส่วนมากจะเกิดบริเวณริมขอบรูทวารหนัก ทำให้ บางคนเรียกว่าฝีที่ก้น การเกิดของฝีประเภทนี้มีทั้งขนาดใหญ่และขนาดเล็ก แต่ที่พบมากที่สุดคือฝีคัณฑสูตรขนาดเล็ก มีตั้งแต่ เม็ดเดียวจนถึงหลายๆเม็ดรอบๆรูทวารหนัก อาการมีตั้งแต่เบา คือเป็น 2-3 วันฝีก็ยุบสลายเอง แต่บางรายก็เป็นเรื้อรังเป็น เวลานานๆ หรือเป็นๆหายๆ ถึง 5- 10 ปี บางรายได้รับการผ่าตัดหลายครั้งแต่ก็ไม่หาย ฝีคัณฑสูตรยังคงขึ้นอยู่ที่เดิมๆและ บริเวณรอบๆ ฝีที่มีความรุนแรงก็คือประเภทเป็นหนักถึงขนาดเวลาอุจจาระจะทรมานมากๆ ทั้งเจ็บทั้งปวด ยิ่งเป็นรีดสีดวง ทวารซ้ำเติมก็จะยิ่งทรมานหนักยิ่งขึ้น สาเหตุ สาเหตุของโรคฝีคัณฑสูตรหรือฝีที่ก้น เกิดจากการติดเชื้อของต่อมชนิดหนึ่งที่อยู่ในบริเวณขอบก้นที่สร้างเมือกหล่อ ลื่นขณะขับถ่าย ซึ่งอาจเกิดจากการอุดตันทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังแล้วกัดเซาะไปโดยรอบ อาจแตกเองหรือไม่แตกเองก็ได้ และทำให้เกิดช่องเปิดถาวร (Fistula) ตามมา พยาธิสรีรวิทยา ช่องทางที่เกิดขึ้น จะมีdischarge ออกมา ซึ่งอาจจะเป็นหนอง บวมแดง เมื่อถ่ายอุจจาระจะผ่านบริเวณนี้เกิด อาการเจ็บปวด การเกิดโดยทั่วไปมีอยู่ 2 ลักษณะ คือ ชนิดที่อยู่ตื้น และชนิดที่อยู่ลึก ชนิดอยู่ตื้นรักษาง่ายกว่าและมีโอกาส กลับมาเป็นใหม่น้อยกว่าชนิดที่อยู่ลึก ชนิดที่อยู่ลึกจะเกิดซ้ำซ้อน เหตุเพราะเชื้ออยู่ลึกและไม่อาจถูกทำลายได้ จึงทำให้ฝี คัณฑสูตรกลับมาเป็นซ้ำแล้วซ้ำอีกแบบรักษาไม่หาย http://vaaft.com อาการและอาการแสดง 1. อาการฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน จะมีอาการ ขอบทวารหนักบวมและเจ็บ (perianal abscess) แก้มก้นด้านใน บวมและเจ็บมักมีไข้ร่วมด้วย (ischiorectal abscess) ปวดในทวารหนักตลอดเวลา ปวดมาก ตอนเบ่งถ่าย มักมีไข้ร่วมด้วย (Intersphincteric abscess) 2. อาการฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง มีตุ่มที่ขอบทวารหนัก คัน ๆ เจ็บ ๆ มีน้ำเหลืองซึม บางครั้ง อักเสบบวมแดงและมีหนองออก เป็นๆ หายๆ อาจมีประวัติฝีคัณฑสูตรเฉียบพลันนำมาก่อน การวินิจฉัยโรค

56 โดยการซักถามประวัติอาการและการตรวจร่างกาย ซึ่งจะตรวจพบสิ่งต่อไปนี้ 1. ฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน 1.1. มองเห็นขอบทวารบวมแดง และกดเจ็บ 1.2. การสอดนิ้วมือตรวจในทวารหนัก (PR) จะช่วยบอกขอบเขตหรือขนาดของฝี และช่วยวินิจฉัยฝีที่เกิดอยู่ภายในทวาร หนัก (intersphincteric abscess) ได้ 1.3. Proctoscopy ไม่จำเป็นในการวินิจฉัย ควรทำในรายที่สงสัยว่า สาเหตุของฝีเป็นจากสาเหตุอื่น เช่น มะเร็ง , วัณ โรค เป็นต้น 2. ฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง 2.1. มองเห็นตุ่มหรือรูเปิดภายนอกที่ขอบทวารหนัก 2.2. การสอดนิ้วมือตรวจในทวารหนัก (PR) อาจช่วยบอกขอบเขตและทิศทางของฝี และรูเปิดของฝีภายในทวารหนัก 2.3. Proctoscopy อาจเห็นรูเปิดของฝีภายในทวารหนัก การรักษา 1. การรักษาทั่วไป การรักษากลุ่มนี้จะทำเพื่อหยุดยั้งการแพร่กระจายของการติดเชื้อ และระงับ อาการใช้เสริมการรักษาโดยการผ่าตัดเอาหนองออก และไม่ควรใช้เป็นการรักษาหลัก โดยแพทย์จะให้ ยาแก้ ปวดลดไข้ ประคบความร้อนบริเวณที่บวม และยาปฎิชีวนะเพื่อลดจำนวนเชื้อ 2. การผ่าฝี จะทำเพื่อระบายหนองออกสำหรับผู้ที่เป็นฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน โดยแพทย์จะ ผ่า เปิดโพรงหนองให้กว้าง เพื่อให้หนองไหลออกได้สะดวก และเพื่อทำแผลได้ง่าย และอาจเสริมด้วยการตัด กล้ามเนื้อหูรูดบางส่วน การผ่าฝีไม่ใช่การรักษาขั้นเด็ดขาด เพราะฝีมีแนวโน้มที่จะเป็นได้อีก และเมื่อ กลายเป็นฝีเรื้อรังก็ควรได้รับการผ่าตัดอีกครั้ง เพื่อขจัดสาเหตุ 3. การผ่าตัดรักษาฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง (fistulotomy, fistulectomy)เพื่อหยุดการอักเสบซ้ำซ้อ จะ ทำในผู้ที่มีฝีคัณฑสูตรเรื้อรังที่มีทางติดต่อ ระหว่างผิวหนังกับเยื่อบุทวารหนัก โดยแพทย์จะ ผ่าเปิดหรือ ตัดเลาะช่องทางที่หนองเซาะจากรูเปิดภายนอกถึงรูเปิดภาย ในทวารหนัก ซึ่งจำเป็นต้องตัดกล้ามเนื้อหูรูด บางส่วนออก ในบางรายอาจจะต้องทำเป็นหลายขั้นตอน เป็นระยะ เพื่อมิให้เกิดอันตรายกับกล้ามเนื้อหูรูด มากเกินไป ปกติแพทย์จะยังจะไม่เย็บปิดแผลผ่าตัด ทำให้จำเป็นต้องทำ colostomy ไว้ชั่วคราว เพื่อให้ อุจจาระไม่ผ่านบริเวณที่มีFistula เมื่อหายแล้วจะเย็บปิด Colostomy กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเช่นเดียวกับการผ่าตัดทั่วไป ผู้ป่วยจะกลับบ้านได้เร็ว ให้ความรู้ในเรื่องการสังเกตการมี เลือดออกทางทวารหนัก เป็นหนอง ซึ่งจะต้องมาโรงพยาบาล 2. การดูแลหลังผ่าฝี 1. ดูแลให้ผู้ป่วยฟื้นเป็นปกติ ในกรณีที่ได้ยาสลบหรือยาฉีดไขสันหลัง 2. ประเมินระดับความเจ็บปวด และให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา 3. ให้ยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา 4. ทำแผลเพื่อมิให้หนองตกค้าง 5. ถ้าผู้ป่วยได้รับการผ่าฝีขนาดเล็ก โดยใช้ยาชาช่วยอาจไม่จำเป็นต้องเข้าอยู่ในโรงพยาบาล 6. สังเกต เฝ้าระวังการเกิดผลข้างเคียงของการผ่าฝี เช่น ปัสสาวะลำบากชั่วคราว ปวดศีรษะชั่วคราว (ในรายที่ฉีดยาไข สันหลัง) มีเลือดซึมจากแผลผ่าฝี 3. การดูแลหลังผ่าตัด fistulectomy 1. ดูแลให้ผู้ป่วยฟื้นเป็นปกติ ในกรณีที่ได้ยาสลบหรือยาฉีดไขสันหลัง

57 2. ประเมินระดับความเจ็บปวด และให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา 3. ให้ยาแก้คลื่นไส้ ยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา 4. ใช้น้ำล้างหลังถ่าย และหรือให้นั่งแช่น้ำอุ่น 5. ทำแผลมิให้มีหนองตกค้าง และติดตามเป็นระยะจนกว่าแผลจะหายสนิท ซึ่งใช้เวลาประมาณ 8 สัปดาห์ หลังผ่าตัด 6. สังเกต เฝ้าระวังการเกิดผลข้างเคียงของการผ่าตัด เช่น ปัสสาวะลำบากชั่วคราว ปวดศีรษะชั่วคราว (กรณีฉีดยาไข สันหลัง) มีเลือดออกจากแผล พบได้ในสัปดาห์แร มีน้ำเหลืองซึมจากแผลซึ่งจะหมดไปเมื่อแผลหาย การกลั้น อุจจาระอาจไม่สมบูรณ์ เช่น มีเมือกเล็ด กลั้นอุจจาระเป็นน้ำไม่ได้ดี หรือกลั้นลมไม่ได้ดี เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับความ รุนแรง ความลึกของโรค และขนาดของกล้ามเนื้อหูรูดที่จำเป็นต้องตัดออก 4. ในขณะถ่ายครั้งแรกๆ ผู้ป่วยจะเจ็บปวด ควรกระตุ้นให้ขับถ่ายอุจจาระ อย่าให้ท้องผูก เพราะจะเจ็บปวดมากขึ้น 5. ถ้าทำ Colostomy ให้คำแนะนำและฝึกปฏิบัติการดูแล Colostomy บรรณานุกรม ช่อลดา พันธุเสนา หทัยรัตน์ แสงจันทร์ และปิ่นทิพย์ นาคคำ. 2544. หลักการพยาบาลผู้ป่วยระบบ ทางเดินอาหาร. ใน ช่อลดา พันธุเสนา (บรรณาธิการ). ตำราการพยาบาลผู้ใหญ่ 1 (ทางศัลยศาสตร์). สงขลา : ชานเมืองการพิมพ์. ดรินทร์ โล่ห์สิริวัฒน์. 2540. Incisional hernia prevention and management. ใน ณรงค์ ไวท์ยางกูร และคณะ (บรรณาธิการ). ศัลยศาสตร์วิวัฒน์10. กรุงเทพฯ : ยูนิตี้พับลิเคชั่น. ดรินทร์ โล่ห์สิริวัฒน์. 2541. Post operative intestinal obstruction. ใน วิบุล สัจกุล และคณะ (บรรณาธิการ). ศัลยศาสตร์ วิวัฒน์16. กรุงเทพฯ : เรือนแก้วการพิมพ์. บรรจบ อิทรสุขศรี. 2540 Recurrent inquinal hernia. ใน ประพันธ์ กิติสัน และคณะ (บรรณาธิการ). ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ 15. กรุงเทพฯ : สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร. มยุรี วศินานุกร. 2541. Post operative intestinal obstruction. ใน วิบุล สัจกุล และคณะ (บรรณาธิการ). ศัลยศาสตร์ วิวัฒน์16. กรุงเทพฯ : เรือนแก้วการพิมพ์. สุพร วงศ์ประทุม. 2534. เปรียบเทียบผลของการสอนอย่างมีแบบแผนโดยการบริหารการหายใจและบริหารร่างกายกับการ ดูแลตนตามปกติต่อสมรรถภาพปอดและภาวะแทรกซ้อนของระบบหายใจในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจแบบเปิด. วิทยานิพนธ์ปริญญาวิทยาศาสตร์มหาบัณฑิต สาขาพยาบาลศาสตร์ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล. โสภิดา ทัดพินิจ. 2547. ความผิดปกติของลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ และทวารหนัก. เอกสาร ประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 2. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. Arousen, B.S. Ruptured diverticulum. Nursing 98. 9 (1998) : 33. Haubrioh, Williaurs., Schaffner, Fenton., and Bcrk, J. Edward. Gastroenterology. 5 th ed. Philadelphia : Saunders company. Lemone, Priscilla., and Burke, Karen M. 1996. Medical-Surgical Nursing : Critical thinking in client care. Menlo Park : Addison-wesley. Linton, A.D., Matteson, M.A., & Maebius, N.K. (2000). Introductory Nursing Care of Adults. (2 nd ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Loan, T., Magnuson, B., and Willsam, S. Debulking six myths about enteral feeding. Nursing 98. 8 (1998) : 43-49.

58 Long, Barbara C., and Phipps, Wilma J. 1989. Medical-Surgical Nursing. 2 nd ed. St. Louis : The C.V. mosby company. Manahan, Frances D., and Neighbors, Marianne. Medical-Surgical Nursing : Foundations for clinical practicc. 2 nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders company. O’Bricn, B.K. Coming of age with an ostomy. AJN. 8 (1999) : 71-72. Patrick, Maxine L. 1991. Medical-Surgical Nursing : Pathophysiological concept. 2 nd ed. Philadelphia : J.B. Lippincott company. Phipps, W.J., Monahan, F.D., Sands, J.K., Marek, J.F., & Neighbors, M. (2003). MedicalSurgical Nursing: Health and Illness Perspectives. (7 th ed.). St Louis: Mosby. Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2004). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. (10th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Warmkesscl, J.H. Caring for a patient with colon. Nursing 97. 4(1997) : 34-49

59 บทที่ 4 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของตับ ดลวิวัฒน์ แสนโสม วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เพื่อให้ผู้เรียนสามารถ 1. บอกถึงสาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัยโรคและการรักษาของโรคตับที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 2. อธิบายการประเมินองค์รวมในผู้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหาสุขภาพของตับที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 3. บอกปัญหาทางการพยาบาลองค์รวมในผู้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหาสุขภาพของตับที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 4. สร้างความรู้ความเข้าใจและสื่อสารความเข้าใจเกี่ยวกับกิจกรรมการพยาบาลองค์รวมในผู้ที่มีปัญหาของตับที่พบบ่อยใน ผู้ใหญ่ได้ 5. บอกแนวทางการประเมินผลการพยาบาลตามปัญหาทางการพยาบาลในผู้ที่มีปัญหาของตับที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ บทนำ ตับเป็นอวัยวะภายในที่มีขนาดใหญ่ที่สุดและเป็นหนึ่งในอวัยวะที่สำคัญมากที่สุดของร่างกายมนุษย์ ตับทำหน้าที่กว่า 400 ประการซึ่งมีผลต่อทุกส่วนของร่างกาย เมื่อตับไม่สามารถทำหน้าที่อันซับซ้อนเหล่านี้ก็จะเกิดอาการของตับวายขึ้น ความ ผิดปกติของตับมีความรุนแรงแตกต่างกันตั้งแต่ตับอักเสบเพียงเล็กน้อยไปจนถึงตับแข็งและเสียหน้าที่ระยะสุดท้ายซึ่งนำไปสู่ การสูญเสียชีวิตในที่สุด โรคตับที่พบบ่อยล้วนส่งผลให้เกิดการเสียหน้าที่ชั่วคราวหรือถาวรของตับ เนื้อหาบทนี้จะกล่าวถึงโรค ตับที่พบบ่อยในผู้ป่วยผู้ใหญ่ในประเทศไทย คือตับอักเสบและตับแข็ง/ตับเสียหน้าที่ 4.1 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีตับอักเสบ (Hepatitis) หมายถึงการที่เซลตับมีอักเสบโดยทั่วซึ่งอาจจะมีสาเหตุจากการติดเชื้อแบคทีเรีย สารเคมี เช่น alcohol หรือ สารพิษต่อตับชนิดอื่นๆ แต่สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือตับอักเสบจากการติดเชื้อไวรัส ซึ่งอาจทำให้เกิดการอักเสบทั้งแบบ เฉียบพลันหรือเรื้อรัง และจะได้กล่าวถึงรายละเอียดเฉพาะตับอักเสบจากไวรัสในที่นี้ ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส เป็นการอักเสบ โดยเซลส์ตับจะมีการอักเสบและตาย เชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ ▪ Hepatitis A virus (HAV; Infectious hepatitis) ▪ Hepatitis B virus (HBV; Serum hepatitis) ▪ Hepatitis C virus (HCV; non-A, non-B hepatitis) ▪ Hepatitis D virus(HDV; delta hepatitis) ▪ Hepatitis E virus (HEV; epidemic non-A, non-B hepatitis or enterically transmitted hepatitis) นอกจากนี้ยังพบว่ามีไวรัสชนิดอื่นที่ทำให้เกิดตับอักเสบได้ เช่น Hepatitis F และ G (แต่พบไม่บ่อย) Epstein-Barr virus, herpes simplex virus, varicella-zoster virus และ cytomegalovirus ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะตับอักเสบจาก ไวรัสที่พบบ่อยในประเทศไทย ซึ่งได้แก่ Hepatitis A, B, และ C คำศัพท์เกี่ยวกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบที่ควรทราบ ▪ Hepatitis A virus : HAV เชื้อไวรัสตับอักเสบเอ ตรวจพบในอุจจาระได้หลังได้รับเชื้อ 2 สัปดาห์และก่อนเริ่ม มีอาการ ▪ Antibody to hepatitis A virus: Anti-HAV เป็นอิมมูนที่อยู่นานและป้องกันการติดเชื้อได้ต่อไปจะตรวจ พบเมื่อมีอาการก่อนเริ่มตัวตาเหลืองและจะสูงอยู่1-2 เดือน ▪ Hepatitis B virus: HBV เชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือรู้จักกันในชื่อของ Dane-particle

60 ▪ Hepatitis B Surface antigen: HBsAg เป็นแอนติเจนของไวรัสตับอักเสบบีตรวจพบได้ในเลือดภายใน 30 วันหลังได้รับเชื้อและคงอยู่ต่อไปประมาณ 3 เดือนภายหลังมีตาตัวเหลืองแล้วถ้าตรวจพบอีกหลัง 3 เดือนแล้ว ถือว่าคนนั้นเป็นพาหะของโรค ▪ Hepatitis B core antigen: HBcAg เป็นแอนติเจนพบอยู่ที่แกนกลางของไวรัส ▪ Hepatitis B e-antigen: HBeAg แสดงว่ากำลังมีการติดเชื้อตับอักเสบชนิดบีอยู่ เชื้อกำลังแบ่งตัว ติดต่อได้ ง่ายและสัมพันธ์กับ HBV particle อาจเป็นส่วนหนึ่งของ core มักหายไปจากซีรัมเมื่อมีอาการตาตัวเหลือง ▪ Antibody to hepatitis B surface antigen: Anti-HBs ตรวจพบหลังจาก HBsAg หายไปประมาณ 1-2 เดือนพบได้ประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่ตรวจ HBsAgได้ผลลบ มีคุณสมบัติในการป้องกันโรคบ่งบอกว่ามี ภูมิคุ้มกันเกิดขึ้น ▪ Antibody to hepatitis core antigen: Anti-HBc พบได้หลังพบ HBsAg และก่อนตรวจพบ Anti-HBs ไม่ มีบทบาทในการป้องกันโรค ▪ Antibody to hepatitis e antigen: Anti-HBe การติดเชื้อ HBV กำลังทุเลา ชนิดและสาเหตุของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบที่พบบ่อยในประเทศไทย 1. Hepatitis A หรือ Infectious hepatitis เกิดจากเชื้อไวรัสชนิดเอ (HAV) ซึ่งเป็น ribonucleic virus (RNA virus).ใน Enterovirus family HAV ติดต่อทางระบบทางเดินอาหาร (oral-fecal route) คือการรับประทานสิ่งที่มีการ ปนเปื้อนของอุจจาระของผู้ที่ติดเชื้อ เช่นดื่มน้ำที่ปนเปื้อน รับประทานหอย ปูหรือกุ้งที่จับได้จากแหล่งน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อไวรัส หรือรับประทานอาหารที่เตรียมโดยผู้ที่ติดเชื้ออยู่ ตับอักเสบชนิดเอจึงมักพบมีการระบาดเป็นระยะๆเช่น หลังน้ำท่วม น้ำประปาปนเปื้อน ในเขตที่มีการสุขาภิบาลไม่ดี หรือในผู้ที่อนามัยส่วนบุคคลไม่ดี นอกจากนี้HAV ยังติดต่อโดยการมี เพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับทวารหนัก (oral-anal sexual activity) ได้อีกด้วย HAV มีระยะฟักตัว 15 – 50 วัน โดยสามารถ ตรวจพบเชื้อในอุจจาระ 2 สัปดาห์ก่อนมีอาการและหลังจากตัวเหลืองต่อไปอีก 1 สัปดาห์ ส่วน Anti-HAV พบได้หลังจากไม่ พบแอนติเจนในอุจจาระและได้ผลบวกต่อไปเป็นเดือนหรือหลายปี ลักษณะเด่นของการติดเชื้อ HAV คือผู้ป่วยจะแสดงอาการ เพียงเล็กน้อยคล้ายกับเมื่อติดเชื้อไวรัสชนิดอื่นๆจนมักจะไม่ได้รับการตรวจรักษา ผู้ป่วยอาจหายฟื้นคืนสู่สภาพเดิมได้เร็วและดี ภายใน 6 สัปดาห์และไม่เกิน 3 เดือนและมักไม่ทำให้เกิดตับอักเสบเรื้อรัง เมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อมาแล้วจะมีแอนติบอดีในกระแส โลหิตทำให้มีภูมิต้านทานต่อการติดเชื้อ 2. Hepatitis B หรือ Serum hepatitis เกิดจากเชื้อไวรัสชนิดบี (HBV) เป็นไวรัสชนิดที่มีDNA virus ที่มี core antigen (HBcAg), surface antigen (HBsAg) และมีแอนติเจนอีกชนิดที่พบใน core antigen (HBeAg)ซึ่งไหลเวียนอยู่ใน กระแสเลือด HBV ติดต่อได้โดย การมีเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อโดยไม่มีการป้องกัน เช่นไม่ใช้ถุงยางอนามัย การใช้เข็มฉีดยาที่ ปนเปื้อนเชื้อ หรือถุงของมีคมที่ปนเปื้อนเชื้อทิ่มตำ การได้รับเลือดที่มีเชื้อ การฟอกเลือดโดยวิธีhemodialysis ที่มีการ ปนเปื้อนเชื้อ หรือ การถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกในครรภ์ โดยทั่วไปเมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อจะเกิดตับอักเสบชนิดเฉียบพลัน เมื่อตรวจเลือด (serum) จะพบ Hepatitis B surface antigen ; Anti-HBc ; Anti-HBs; HBeAg และ Anti-HBe อาการของผู้ติดเชื้ออาจแตกต่างกันไป ประมาณ 40% ของผู้ติดเชื้ออาจไม่แสดงอาการใดๆ ผู้ป่วยที่แสดงอาการจะพบภายใน 25 – 180 วันหลังจากได้รับเชื้อ ผู้ป่วยผู้ใหญ่ส่วนมาก จะฟื้นหายจากการติดเชื้อโดยสามารถกำจัดเชื้อไวรัสจากร่างกายและสร้างภูมิคุ้มกันขึ้น ประมาณ 10% ของผู้ติดเชื้อไม่ สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้และกลายเป็นพาหะของการติดเชื้อสู่ผู้อื่น ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นพาหะอาจเกิดอาการตับอักเสบเรื้อรังจนทำ ให้เกิดตับแข็งหรือมะเร็งตับต่อไปได้ 3. Hepatitis C หรือ non-A, non-B hepatitis เกิดจากการติดเชื้อ HCV ซึ่งเป็น RNA virus ติดต่อทางกระแส เลือดจากเลือดผู้ติดเชื้อ (blood to blood) ไม่ค่อยพบการแพร่เชื้อทางเพศสัมพันธ์และจากมารดาสู่ทารก การติดเชื้อพบมาก ที่สุดในกลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดที่ใช้เข็มร่วมกัน การได้รับเลือดที่มีเชื้อ เช่น โดยการให้ เลือด การโดนของมีคมทิ่มตำ และ

61 การสักลายผิวหนัง HCV มีระยะฟักตัว 21 – 180 วัน โดยเฉลี่ย 7 สัปดาห์ ผู้ติดเชื้อส่วนมากมักไม่ค่อยรู้ตัวว่าตนติดเชื้อ เพราะมักจะไม่แสดงอาการของ acute infection และไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษา ผู้ติดเชื้อ HCV ส่วนมากจะไม่สามารถ กำจัดไวรัสจากร่างกายและทำให้เกิดตับอักเสบเรื้อรัง บางรายการอักเสบทำให้เซลตับเกิดเป็นแผลเป็น (scar) และกลายเป็น ตับแข็งในที่สุด ถ้าผู้ติดเชื้อ HCV ดื่ม alcohol ร่วมด้วยจะทำให้เกิดตับแข็งเร็วขึ้นและอาจพัฒนาไปเป็นมะเร็งตับได้ในที่สุด พยาธิสรีรวิทยา พยาธิสภาพของตับอักเสบจะเกิดที่เซลตับมีอาการอักเสบและบวม พบมี Mononuclear cell ซึ่งเป็นเม็ดเลือด ขาวแพร่กระจายแทรกซึมอยู่ทั่วตับ ตรงกลางของ Lobule มีจะการตายของเซลตับเกิดขึ้นมาก จะมีAutolysis ซึ่งมีผลทำ ให้เซลตับจะเสื่อมสมรรถภาพและตายในที่สุด ดังนั้นการทำหน้าที่ต่างๆของตับจะเสียไป เมื่อเกิดการอักเสบของตับขึ้นแล้ว มักจะหายได้เองภายใน 2-3 เดือน กรณีที่เป็นตับอักเสบชนิดบีอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงที่เลวลงมากจนถึงเสียชีวิตได้ ใน รายที่หายแล้วอาจกลับเป็นซ้ำได้อีกเมื่อสภาพร่างกายอ่อนแอลงหรือมีการดื่มเหล้า เป็นต้น อาการและอาการแสดง ตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสส่วนมากจะมีอาการคล้ายคลึงกัน (ถ้าผู้ป่วยแสดงอาการ) แต่ชนิดบีและซีจะเกิดขึ้น รวดเร็วและรุนแรงกว่าชนิดเอ ผู้ป่วยสูงอายุและสุขภาพไม่ดีมาก่อนมักจะมีอาการรุนแรงและเกิดโรคแทรกซ้อนได้มากกว่าวัย หนุ่มสาว อาจแบ่งอาการได้ 3 ระยะ ดังนี้ 1. ระยะก่อนตาตัวเหลือง (Prodromal period) ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย มีอาการแสดงของระบบ ทางเดินอาหารเช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อาจมีอาการท้องผูกหรือท้องเสีย มีไข้ต่ำๆ อาการเหล่านี้จะ เป็นอยู่ประมาณ 3-4 วันจนถึง 2-3 สัปดาห์ อาจมีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวา ปวดเมื่อยตามตัว ปวดตาม ข้อ ปวดกล้ามเนื้อ อาการรุนแรงขึ้นตอนเย็นๆ ปวดศีรษะรุนแรง สำหรับผู้ที่เคยติดสุราหรือบุหรี่จะไม่รู้สึกอยาก ดื่มหรือสูบบุหรี่ 2. ระยะตาตัวเหลือง (Icteric period) จะมีอาการอยู่1-4 สัปดาห์ เริ่มมีอาการตาตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีเหลืองอ่อน อาการในระยะแรกจะลดลงไม่มีไข้ ชีพจรเต้นช้า อยากรับประทาน อาหารมากขึ้น ประมาณ70% ของผู้ป่วยจะมีอาการคันตามผิวหนัง ตับโตคลำได้ตับนุ่มถ้าเคาะรู้สึกเจ็บ ผู้ป่วย อาจน้ำหนักลดประมาณ 4 กิโลกรัม 3. ระยะตาตัวเหลืองลดลง (Recovery period, convalescent) อยู่ระหว่าง 1-3 เดือนหรือ มากกว่า มีอาการ ไม่สุขสบายและอ่อนเพลีย แต่อาการจะดีขึ้นตาตัวเหลืองลดลงจนกระทั่งหายไป เริ่มอยาก อาหารมากขึ้น ผลการตรวจหน้าที่ของตับเป็นปกติภายใน 6 เดือน ตับอักเสบจากไวรัสชนิดต่างๆ (ดัดแปลงจาก LeMone & Burke, 2000; Murphy, 2006; SiamHealth.net, 2009)

62 ลักษณะ Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C ชื่ออื่น Infectious hepatitis Serum hepatitis Non-A, non-B hepatitis สิ่งตรวจพบในระยะติด เชื้อเฉียบพลัน Anti-HAV IgM HBsAg Anti-HCV ระยะฟักตัว 15 – 50 วัน 48 – 180 วัน 21 – 180 วัน กลุ่มเสี่ยง พบบ่อยในเด็ก, ในเขตที่มีน้ำท่วม หรือในสถานที่มีผู้อยู่อาศัยแออัด พบทุกวัย พบมากในผู้ใช้ยาเสพติด ชนิดฉีด บุคลากรสุขภาพ เช่นเดียวกับ hepatitis B การติดต่อ Oral-fecal ส่วนมากทางเลือด ส่วนมากทางเลือด อาการแสดงทางคลินิก คล้ายไข้หวัดใหญ่ อาจมีอาการตา เหลือง ตัวเหลืองมากและคันตาม ตัว แต่เพราะมีการทำลายเนื้อตับ ไม่เกิดขึ้นมากจึงไม่ค่อยพบภาวะ ตับวาย เบื่ออาหาร คลื่นไส้และอาเจียน มี ไข้ อ่อนเพลีย ปวดท้องบริเวณใต้ ชายโครง ขวา ตับโต ปัสสาวะสี เข้ม อุจจาระสีซีด ปวดตามข้อ และมีอาการตัวและตาเหลือง serum AST, ALT, bilirubin สูงขึ้น และมีabnormal liver function test ส่วนใหญ่จะมีอาการไม่รุนแรงและ ไม่มีอาการตาเหลืองตัวเหลือง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงอาจไม่รู้ตัวว่าติด เชื้อไวรัสเมื่อใด แต่กลับตรวจได้ เมื่อติดเชื้ออย่างเรื้อรังแล้ว แหล่งที่พบไวรัสและสิ่ง ตรวจพบขณะติดเชื้อ - ในอุจจาระผู้ป่วย - อาจพบ Anti-HAV (IgM) ใน serum ในระยะเฉียบพลัน - พบ HBsAg ใน serum ตลอด ระยะที่มีการติดเชื้อ - HBeAg - Anti-HbsAg พบได้ในระยะ recovery period - HBV DNA - Anti-HBc - พบ Anti-HVC ใน serum หลัง การติดเชื้อและจะคงอยู่ได้เป็น เวลานานหลายปีถึงแม้ว่าจะไม่มี เชื้อในร่างกายเลย - HCV-RNA - พบ ALT สูงกว่าปกติ โอกาสติดเชื้อระหว่างอยู่ ในโรงพยาบาล ต่ำมาก สูง สูง การพยากรณ์โรค อัตราการเสียชีวิตต่ำและไม่ทำให้ เป็นตับอักเสบเรื้อรัง สามารถกลายเป็นตับอักเสบ เรื้อรังได้ (5-10%) สามารถกลายเป็นตับอักเสบ เรื้อรังได้ (20-85%) การวินิจฉัยโรค 1. จากประวัติ การมีบุคคลในครอบครัวมีอาการตาตัวเหลือง การได้รับเลือด ฉีดยาเสพติดได้รับเลือดหรือ ประกอบอาชีพเสี่ยงต่อการติดเชื้อเช่น แพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ ส่วนการตรวจร่างกายนอกจากตาตัวเหลือง แล้วจะพบตับโตมากไม่เกิน 3 นิ้วมือใต้ชายโครงขวาและกดเจ็บเล็กน้อย อาจคลำได้ม้ามโต มีต่อมน้ำเหลืองที่คอ (Cervical lymph node) โต สิ่งเหล่านี้จะหายไปอย่างรวดเร็วเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ convalescent 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2.1 Serum liver enzymes พ บ ค ่ า serum alanine aminotransferase ( ALT) แ ล ะ aspatate aminotransferase (AST) มักจะเพิ่มสูงกว่า 500 IU/ml serum alkaline phosphatase อาจมีระดับปกติหรือเพิ่มขึ้น serum bilirubin จะสูงและสอดคล้องกับการมีอาการ jaundice และจะตรวจพบ bilirubin ในปัสสาวะในช่วงที่มีตัวเหลือง 2.2 การตรวจหาแอนติเจนแอนติบอดีของไวรัสตับอักเสบ 2.2.1 Hepatitis A การติดเชื้อ HAV จะยืนยันได้เมื่อตรวจพบ anti-HAV ในเลือด การตรวจพบ IgM ต่อ HAV แสดงว่ามีการอักเสบของตับจากเชื้อไวรัสที่กำลังดำเนินอยู่ซึ่งจะพบได้นาน 4-6 สัปดาห์ การพบ IgG ต่อ HAV แสดงถึงการ เคยติดเชื้อในอดีต และคงอยู่ตลอดไปทั้งๆที่โรคหายแล้วและจะเป็นภูมิคุ้มกันโรคต่อไป

63 2.2.2 Hepatitis B การติดเชื้อ HBV จะยืนยันได้เมื่อตรวจพบ HBsAg และ anti-HBc IgM ผู้ติดเชื้อจะสามารถ แพร่เชื้อได้ตราบเท่าที่ยังพบ HBsAg ในกระแสเลือด โดยปกติแล้วระดับของ HBsAg จะเพิ่มสูงขึ้นในช่วงที่มีการติดเชื้อและ ค่อยๆลดลงและหายไปหลังจากที่มีการติดเชื้อ HBV เฉียบพลัน (ได้ผลบวกก่อนมีอาการ 2-8 สัปดาห์และหายได้ใน 3 เดือน) การตรวจพบ HBsAg ในเลือด 6 เดือนหรือนานกว่านี้หลังแสดงอาการติดเชื้อแสดงถึงการมีตับอักเสบเรื้อรัง การตรวจพบ hepatitis B surface antibody (Anti-HBs) ในเลือดแสดงถึงการฟื้นหายและมีภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อซึ่งจะตรวจได้ผลบวก หลังจาก Anti-HBs หายไปหรือภายหลังมีอาการแล้ว 3 เดือนและคงอยู่ต่อไป แต่ผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อ HBV จะไม่ได้เกิด AntiHBs ทุกราย ร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วยตับอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อไวรัสบีที่ไม่พบ HBsAb นอกจากนี้ ผู้ที่ได้รับวัคซีนต้านตับ อักเสบบีก็จะพบ Anti-HBs ได้เช่นกัน ส่วน Anti-HBc จะปรากฏหลังการติดเชื้อไวรัสตามธรรมชาติและจะอยู่ต่อไปเป็น เวลานานหลังระยะพักฟื้น การแปลผลการตรวจการติดเชื้อ HBV ดัดแปลงจาก Emergency Care Institute (2018) https://www.aci.health.nsw.gov.au/networks/eci/clinical/clinical-resources/clinical-tools/gastroenterology/hepatitis/hepatitisB 2.2.3 Hepatitis C การติดเชื้อ HCV จะยืนยันได้เมื่อตรวจพบ anti-HCV ในเลือดซึ่งตรวจพบได้ภายใน 4 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ นอกจากนี้อาจตรวจหาเชื้อโดยวิธีตรวจนับไวรัส (viral load) หรือตรวจหา RNA ของ HCV โดยวิธี Polymerase chain reaction (PCR) การรักษา มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการอักเสบของตับ ป้องกันตับสูญเสียหน้าที่อย่างถาวรและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ ปัจจุบันไม่มียาเฉพาะชนิดที่จะช่วยให้โรคหายเร็วขึ้น ดังนั้นการรักษาที่สำคัญคือการรักษาตามอาการ คือให้ลดการ สิ่งที่ตรวจ ผลการตรวจ การแปลผล HBsAg anti-HBc anti-HBs Negative Negative Negative ไม่ติดเชื้อ, มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HBsAg anti-HBc anti-HBs Negative Positive Positive มีภูมิคุ้มกัน (เคยติดเชื้อแล้วหายเองตามธรรมชาติ) HBsAg anti-HBc anti-HBs Negative Negative Positive มีภูมิคุ้มกันจากการฉีดวัคซีนป้องกัน HBV HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs Positive Positive Positive Negative ติดเชื้อ HBV ในระยะเฉียบพลัน HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs Positive Positive Negative Negative ติดเชื้อ HBV เรื้อรัง HBsAg anti-HBc anti-HBs Negative Positive Negative การแปลผลไม่ชัดเจน มีความเป็นไปได้ 4 ประการ 1. หายจากการติดเชื้อ (พบมากที่สุด) 2. False-positive anti-HBc ไม่ติดเชื้อ และมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อเหมือนคนทั่วไป 3. ติดเชื้อเรื้อรัง แบบ “low level” 4. เพิ่งหายจากการติดเชื้อเฉียบพลัน

64 ทำงานของตับซึ่งกำลังมีการอักเสบและส่งเสริมให้เซลตับมีการเจริญงอกใหม่ ซึ่งทำได้โดยให้ผู้ป่วยพักผ่อนมากๆ ควรให้ ผู้ป่วยมีโอกาสได้พักผ่อนให้เพียงพอ และให้อาหารที่มีพลังงานเพียงพอ ผู้ป่วยรายที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนใน ระยะแรกๆ ควรให้รับประทานอาหารอ่อนหรืออาหารเหลวที่ย่อยง่ายและมีพลังงานสูง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะเหลืองมาก น้ำดีจากตับไม่สามารถระบายลงสู่ลำไส้ได้ทำให้ดูดซึมไขมันได้ไม่ดี และจะกระตุ้นให้มีอาการอืด แน่นท้องมากขึ้น จึงควร ลดอาหารไขมัน การให้อาหารหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำจะให้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนมากเกินไป 1. การรักษาด้วยยา โดยทั่วไปจะหลีกเลี่ยงการใช้ยาเพื่อให้ตับที่อักเสบทำงานน้อยลงและได้พัก แพทย์อาจพิจารณา ให้เพียงยาลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน การให้ยาฆ่าเชื้อตับอักเสบบี เช่น Lamivudine, adefovir dipivoxil, Tenofovir, Entecavir จะใช้ในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเรื้อรัง นอกจากนี้การให้ยา immunomodulating drugs เช่น interferons จะใช้ ในผู้ป่วยตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัส ซึ่งมีรายงานว่าถ้าใช้ยากลุ่มนี้ในเวลาที่เหมาะสมจะลดการเป็นตับอักเสบเรื้อรังได้ 2. การป้องกันโดยใช้ภูมิคุ้มกัน (Immunoprophylaxis) ใช้ Gamma globulin (Immune Serum Globulin : ISG) เพื่อการป้องกันโรคตับอักเสบไวรัสเอ ซึ่งในคนไทยแทบทุกคนจะมี Antibody ต่อ Hepatitis A สูง ดังนั้นจึงไม่ควร ใช้ Gamma globulin ในการป้องกัน hepatitis A แม้จะมีคนในครอบครัวเป็น Hepatitis A แต่ในครอบครัวชาว ต่างประเทศที่มีคนเป็นตับอักเสบจะฉีด Gamma globulin 0.02 ml/kg. หนึ่งครั้ง การให้ Gamma globulin ควรทำ ในกรณีที่มีการระบาดของ Hepatitis A เกิดขึ้น ผู้ที่ได้เลือดหรือ Serum ผู้ป่วยเป็นตับอักเสบเอเข้าไปควรฉีดป้องกัน แม้แต่ในหญิงตั้งครรภ์ก็ฉีดได้ สำหรับชาวต่างประเทศที่จะเดินทางไปประเทศที่กำลังพัฒนาเช่น ประเทศไทย ถ้ามาอยู่ น้อยกว่า 3 เดือนให้ฉีด 0.02 ml/kg. ครั้งเดียว ถ้าอยู่เกิน 4 เดือน ให้ฉีด 0.05 ml/kg. ทุก 4-6 เดือน การฉีด Gamma globulin เข้ากล้ามเนื้อหรือใต้ผิวหนัง อาจมีอาการข้างเคียงคือปวด มีเลือดออกใต้ผิวหนัง ปวดข้อ ผื่นแดง หรือ มีไข้ได้ น้อยรายจะมี Anaphylactic shock ไม่ควรฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำเพราะจะทำให้มี Toxicity ถึงร้อยละ 30 สำหรับ Hepatitis B immunoglobulin (HBIG) มีแนวการใช้ดังนี้ เพื่อการป้องกันหลังได้รับเชื้อ (Postexposure) จากผู้ป่วย โดยฉีด HBIG ให้เร็วที่สุดภายใน 2 วันของการได้รับเชื้อ ขนาดที่ให้คือ 0.05-0.07 ml/kg. ฉีดเข็ม ที่สองห่างเข็มแรก 25-30 วัน ในหน่วยงานที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อเช่น ไตเทียม ควรฉีดให้กับบุคลากรที่ติดเชื้อง่าย ห้ามให้เพื่อป้องกันแก่ผู้ป่วยที่ได้รับเลือดเพราะตับอักเสบอาจเกิดจากไวรัสอื่นได้ สามารถฉีด HBIG ให้แก่ทารกที่มารดา เป็นตับอักเสบเฉียบพลันในระยะตั้งครรภ์ระยะที่3หรือตรวจ HBsAg ได้ผลบวกหรือเป็นพาหะนำเชื้อ วัคซีนคุ้มกันตับ อักเสบบี (Hepatitis B vaccines) เป็น Active immunization เชื่อว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกัน(Pre-exposure prophylaxis) การให้วัคซีนจะให้ฉีด 3 เข็ม ดังนี้ เข็มที่ 1 เริ่มฉีดได้ทันที เข็มที่ 2 ฉีดอีก 1 เดือนต่อมา เข็มที่ 3 ฉีด เดือนที่ 6 ซึ่งจะเป็น Booster dose และจะเกิด Antibody ใน 8 เดือนหลังจากเริ่มฉีดเข็มแรก การพยากรณ์โรค ผู้ป่วยตับอักเสบจะหายภายใน 3-16 สัปดาห์ แต่จะยังตรวจพบการทำงานของตับผิดปกติส่วนอัตราการตายพบได้ น้อยประมาณร้อยละ 1 จะพบเชื้อมากขึ้นในผู้ป่วยทีมีอายุมากขึ้น การเกิดตับอักเสบจากเชื้อไวรัสยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุข อย่างมากในปัจจุบัน แม้ว่าจะเป็นชนิดเฉียบพลันเซลตับคืนสู่สภาพปกติได้แต่มีผู้ป่วยอีกจำนวนมากที่ได้รับเชื้อแล้วร่างกายไม่ สามารถขจัดเชื้อเกิดเป็นพาหะนำเชื้อหรือตับอักเสบเรื้อรัง ถ้าโรคทำให้เกิดตับอักเสบเรื้อรังต่อเนื่องเป็นเวลานาน เช่น 10 ปี ขึ้นไปก็จะทำให้เกิดตับแข็งได้ นอกจากนี้ยังพบว่าไวรัสตับอักเสบบีและซีมีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งตับอีกด้วย ดังนั้น

65 การป้องกันโรคทีดี คือการป้องกันมิให้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ กล่าวคือการป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอจากการรับประทาน อาหารที่ปนเปื้อนเชื้อ และการป้องกันการติดเชื้อไวรัสบีและซีผ่านการสัมผัสเลือด น้ำเหลืองหรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วย กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ 1. การประเมินผู้ป่วย (Assessment) โดยการซักประวัติและอาการและการตรวจร่างกาย ดังนี้ 1.1 การซักประวัติ ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของตับอักเสบควรได้รับการซักประวัติเกี่ยวกับวิถีทางที่อาจได้รับเชื้อไวรัส หรือปัจจัยที่อาจก่อให้เกิดตับอักเสบ เช่น การสูดดมหรือรับประทานสารเคมีต่างๆรวมทั้ง Alcohol การได้รับยา การ รับประทานกุ้ง หอย หรือปู การสัมผัสน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ สถานที่ทำงาน การเดินทางไปต่างถิ่น ประวัติและแบบแผนการมี เพศสัมพันธ์ การใช้ยาเสพติดชนิดฉีด การถูกของมีคมทิ่มตำ การอาศัยร่วมกับผู้อื่นในสถานที่ที่มีคนอยู่จำนวนมาก และการ ได้รับเลือดหรือปลูกถ่ายอวัยวะ 1.2 การสำรวจอาการและการตรวจร่างกาย สิ่งผิดปกติที่อาจพบเมื่อผู้ป่วยมีตับอักเสบ เช่น อาการปวดท้อง ตับโต การมี สีผิวและสีของตาขาวเปลี่ยนแปลง อาการปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ ท้องผูกหรือท้องร่วง การเปลี่ยนแปลงสีของปัสสาวะหรือ อุจจาระ อาการไข้ เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย อาการคลื่นไส้อาเจียน อาการคันตามผิวหนัง 2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลได้จากการวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆ ของผู้ป่วย ปัญหาที่พบจะแตกต่างกันไปแต่ละบุคคล ซึ่งได้แก่ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สาเหตุ (อาจเกิดจากหลายสาเหตุได้) ความทนต่อกิจกรรมลดลง • เหนื่อยล้า (fatigue) / อ่อนเพลีย • ขาดพลังงาน / ร่างกายสร้างพลังงานลดลง • การเผาผลาญ (metabolism) เปลี่ยนแปลง • รับประทานอาหารได้น้อย เสียสมดุลทางโภชนาการ : ได้รับสารอาหาร ไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย • กระบวนการเผาผลาญในร่างกายบกพร่อง • คลื่นไส้ / เบื่ออาหาร / รับประทานอาหารได้น้อย • การเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร / การย่อยอาหารลดลง • กระเพาะอาหารอักเสบ (ถ้ามี) เสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำ • เบื่ออาหาร อาเจียนมาก เสี่ยงต่อการติดเชื้อ • ภูมิต้านทานโรคต่ำจากการเผาผลาญโปรตีนผิดปกติ • ตับเสียหน้าที่ใน phagocytosis / เม็ดเลือดขาวลดลงจากม้ามโต • ระบบคุ้มกันร่างกายที่พื้นผิวต่างๆบกพร่อง (ผิวหนัง) ปวดเฉียบพลัน • มีการอักเสบของตับ ไม่สุขสบาย • คันเพราะมีการสะสมของบิลิรูบินที่ผิวหนัง • อ่อนเพลีย • ปวด (เสี่ยงต่อ) ผิวหนังเสียหน้าที่ • ผิวหนังคัน (pruritus) / ผิวหนังบวม • ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง / มีภาวะทุพโภชนาการ

66 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สาเหตุ (อาจเกิดจากหลายสาเหตุได้) การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ / กลัว / วิตกกังวล • ภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน /เรื้อรัง (หรือ) • วิกฤตและคุกคามชีวิต (กรณีอาการเข้าสู่ระยะวิกฤต) รู้สึกสูญเสียคุณค่า - การนับถือตนเอง • ไม่สามารถปรับตัวยอมรับการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย / ระดับการ ทำกิจกรรมจากการเจ็บป่วย • บทบาทและสัมพันธภาพเปลี่ยนแปลง / มีภาวะพึ่งพา การดูแลรักษาสุขภาพไม่เหมาะสม / ไม่มี ประสิทธิภาพ • ขาดความรู้ / ทักษะในการดูแลสุขภาพ • ขาดการตระหนักถึงอันตรายของพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อ • ขาดความรู้ในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ / ขาดการตระหนัก ในความสำคัญของการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ 3. กิจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) การพยาบาลควรคำนึงถึงความต้องการการดูแลอย่างเป็นองค์รวมของผู้ป่วยตามข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลดังกล่าว ข้างต้น แต่เพื่อความกระชับของเนื้อหา ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะหลักการพยาบาลที่สำคัญ ดังนี้ 1. การดูแลเพื่อเพิ่มความทนต่อกิจกรรมและลดความเหนื่อยล้า 1.1. ประเมินระดับความสามารถในการทำกิจกรรม ระดับความเหนื่อยล้า เมื่อผู้ป่วยกระทำกิจวัตรประจำวัน 1.2. ถ้าผู้ป่วยต้องพักผ่อนบนเตียง อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าเป็นการลดการใช้พลังงานและช่วยลดการทำงานของตับ ช่วยให้เซลตับเจริญงอกขึ้นใหม่ทดแทนเซลที่ถูกทำลายจากการติดเชื้อ 1.3. สอนเทคนิคการสงวนพลังงานและส่งเสริมให้มีการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ช่วยเลือกกิจกรรมต่างๆที่เหมาะสมกับ ระดับพลังงานของผู้ป่วย จัดกิจกรรมต่างๆเพื่อให้ผู้ป่วยมีช่วงเวลาที่ได้พักโดยไม่ถูกรบกวน อาจใช้เทคนิคการ เบี่ยงเบนความสนใจ เช่น ให้อ่านหนังสือ หรือดูโทรทัศน์ขณะพักผ่อนบนเตียง 1.4. ช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่างๆถ้าผู้ป่วยมีความอ่อนล้ามาก 1.5. ดูแลให้ได้รับอาหารพลังงานสูง โดยให้มีคาร์โบไฮเดรตสูง และให้โปรตีนในปริมาณสัมพันธ์กับระดับการทำหน้าที่ ของตับ และให้วิตามิน A, B complex, C และ K ตามแผนการรักษา 1.6. เฝ้าระวังและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการจำกัดการเคลื่อนไหว เช่น แผลกดทับ ปอดแฟบ ปอดอักเสบ การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ กล้ามเนื้อฝ่อ ท้องผูก 2. การดูแลเพื่อส่งเสริมให้ได้รับสารอาหาร สารน้ำและอิเลคโตรไลต์ที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย 2.1. ประเมินภาวะโภชนาการ สมดุลของน้ำ และอิเลคโตรไลต์ โดยดูจากน้ำหนักตัว (เช่นถ้าลดลง 20% ของน้ำหนัก ปกติขึ้นไป) BMI ลักษณะของผม เล็บ ความตึงตัวของผิวหนัง serum albumin, total protein, blood sugar, intake-output, และ serum electrolytes 2.2. จัดและดูแลให้ได้รับอาหารที่เหมาะสมกับสภาพการทำงานของตับ ในระยะที่มีตับอักเสบเฉียบพลัน ให้ผู้ป่วยได้รับ อาหารพลังงานสูงตามแผนการรักษาของแพทย์ เช่น 2.2.1. ให้พลังงาน 16 กิโลแคลลอรี่จากคาร์โบไฮเดรตต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมของ ideal body weight เพื่อให้ ได้รับพลังงานที่เพียงพอต่อการฟื้นหายของเซลตับและลดการทำลายโปรตีนในร่างกาย 2.2.2. ผู้ป่วยที่การทำงานตับปกติสามารถให้โปรตีนได้ 0.75 – 1.0 กรัม/กิโลกรัม/วัน เมื่อมีของเสียคั่งในร่างกาย จากการที่ตับเสียหน้าที่มาก จะต้องจำกัดปริมาณโปรตีนที่ได้รับ 2.2.3. ให้อาหารที่มีไขมันต่ำ ในกรณีที่มีภาวะเหลืองมากเพราะผู้ป่วยมีการดูดซึมไขมันได้น้อยลงจากการขาด bile acids ที่หลั่งจากตับมาลำไส้

67 2.2.4. จัดอาหารให้ได้รับพลังงานส่วนมากในมื้อเช้าและมื้อกลางวัน เพื่อให้มีพลังงานใช้สอยระหว่างวัน และผู้ป่วย จำนวนมากมักจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนในช่วงบ่ายและเย็น 2.2.5. ถ้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน อาจแบ่งให้อาหารครั้งละน้อยๆ บ่อยครั้ง เช่น ให้รับประทานอาหารมื้อเล็กๆ วัน ละ 6 มื้อ 2.3. ช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนและส่งเสริมให้มีความอยากอาหาร 2.3.1. ประเมินความรุนแรงของอาการคลื่นไส้และอาเจียน โดยบันทึกและรายงานให้แพทย์และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง ได้รับทราบถึงความถี่ ระยะเวลา ปริมาณ และปัจจัยนำที่ก่อให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน เช่น กลิ่นต่างๆ ปัจจัยต่างๆในสิ่งแวดล้อม หรือยาที่ได้รับ 2.3.2. จัดสิ่งแวดล้อม และถ้าเป็นไปได้ให้กำจัดปัจจัยนำที่ทำให้เกิดอาการ 2.3.3. ใช้ผ้าชุบน้ำเย็น บิดให้หมาดประคบที่ใบหน้าและต้นคออาจช่วยลดอาการได้ 2.3.4. ดูแลให้ได้รับยาต้านการคลื่นไส้ อาเจียน ตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.3.5. ดูแลและทำความสะอาดช่องปากบ่อยๆ เพื่อลดอาการคลื่นไส้ และกระตุ้นความอยากอาหาร 2.3.6. กระตุ้นให้รับประทานอาหารครั้งละน้อยๆ บ่อยครั้ง เลือกชนิดอาหารที่ผู้ป่วยชอบโดยไม่ขัดกับแผนการรักษา ถ้าคลื่นไส้มาก ควรจัดให้อาหารเหลวใส และไม่มีกลิ่นที่อาจก่อให้เกิดอาการคลื่นไส้ 2.4. ดูแลให้ได้รับสารน้ำที่เพียงพอ เช่น 2.4.1. ถ้าไม่มีข้อจำกัดอื่นๆ ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบควรได้รับสารน้ำประมาณ 3000 ml./วัน โดยให้ผู้ป่วยดื่มเองหรือ ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.4.2. บันทึกปริมาณสารน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายทุกวัน 2.4.3. ประเมินสถานะของสารน้ำในร่างกาย ทั้งการขาดน้ำ และน้ำเกิน โดยสังเกตจาก สัญญาณชีพ ระดับการ รู้สึกตัว ความชุ่มชื่นของ mucous membrane ความตึงตัวของผิวหนัง อาการบวมกดบุ๋ม ขนาดของรอบ เอว ปริมาณและสีของปัสสาวะและสมดุลของ intake-output 3. การดูแลผิวหนังและความรู้สึกภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลงที่เกิดจากอาการ jaundice มีเป้าหมายในการช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจ การดำเนินของโรค กลไกการเกิดอาการ jaundice ลด ความแห้งและอาการคันที่ผิวหนัง ได้แก่ 3.1. ประเมินอาการคันและความไม่สุขสบายบ่อยๆ เช่น ทุก 4-8 ชั่วโมง 3.2. สังเกตและบันทึกระดับของการมีjaundice และ edema (ถ้ามี) 3.3. ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น เพื่อป้องกันผิวหนังถลอกเมื่อผู้ป่วยเกา เมื่อมีอาการคันมากอาจแนะนำให้ผู้ป่วยตบที่ผิวหนัง เบาๆ แทนการเกา 3.4. ทำความสะอาดผิวหนังบ่อยๆ เช่น ให้ผู้ป่วยอาบน้ำหรือเช็ดตัวให้ผู้ป่วยด้วยน้ำเย็น แล้วซับให้แห้ง ด้วยผ้านุ่ม ไม่ ควรขัดถูผิวหนังแรงๆ อาจใช้สบู่อ่อนๆ ทำความสะอาดผิวหนังถ้าไม่ทำให้เกิดอาการคันเพิ่มมากขึ้น 3.5. ส่งเสริมความชุ่มชื่นของผิวหนังด้วยการทาโลชั่น moisturizers หรือยาทาผิวหนังที่มีฤทธิ์ลดอาการคัน โดยลูบ เบาๆให้มีทิศทางเข้าหาหัวใจ หลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมของ alcohol 3.6. ให้ยา antipruritic และ antihistamine ตามแผนการรักษาของแพทย์ 3.7. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงกลไกการเกิดอาการคันและ jaundice และแนะนำให้ทราบว่าอาการ jaundice จะหายไป ภายใน 2-4 สัปดาห์ เมื่อตับกลับมาทำหน้าที่ได้มากขึ้น 3.8. แสดงท่าทียอมรับและเข้าใจถึงความต้องการ ความไม่สุขสบายและความวิตกกังวลของผู้ป่วย 3.9. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง เช่น liver function tests, serum bilirubin 4. การส่งเสริมให้มีการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมและป้องกันการแพร่เชื้อ

68 4.1. ให้การดูแลด้วยความเอื้ออาทรและเข้าใจในความเจ็บป่วย ไม่สุขสบาย ไม่ใช้ความคิดเห็นของตนตัดสินผู้ป่วยและ ญาติ 4.2. ใช้หลัก standard precautions และการล้างมืออย่างถูกวิธีบ่อยๆ ก่อนและหลังให้การดูแลผู้ป่วย รวมทั้งการ ป้องกันสิ่งมีคม เช่นเข็มที่ปนเปื้อนเลือดผู้ป่วยทิ่มตำตนเองและผู้อื่น 4.3. ผู้ป่วยที่เป็นตับอักเสบชนิดเอ ที่ไม่สามารถกลั้นอุจจาระได้ควรได้รับการแยกตัวห่างจากผู้ป่วยอื่น (contact isolation) 4.4. สอนผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับตับอักเสบชนิดที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ ประเด็นที่ควรครอบคลุมได้แก่ สาเหตุและวิธีติดต่อของ โรค การดำเนินของโรค และการพยากรณ์โรค การดูแลสุขภาพด้านต่างๆขณะที่มีการติดเชื้อ การใช้ยา การ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ การรับวัคซีน (โดยเฉพาะสำหรับญาติและผู้ใกล้ชิด) 4.5. ให้ยาต้านไวรัสหรือยาส่งเสริมภูมิคุ้มกันอื่นๆ ตามแผนการรักษาของแพทย์ (ถ้ามี) 4.6. แนะนำแหล่งทรัพยากรในการดูแลสุขภาพในชุมชนของผู้ป่วยให้ผู้ป่วยและญาติทราบเพื่อให้ได้รับการดูแลอย่าง ต่อเนื่อง 4.7. ประเมินศักยภาพของแหล่งสนับสนุนทางครอบครัวและสังคม และการเข้าถึงและใช้งานแหล่งดังกล่าว อธิบายให้ ผู้ป่วยและญาติทราบถึงความสำคัญของการดูแลต่อเนื่องโดยญาติและแหล่งสนับสนุนอื่นๆ เนื่องจากผู้ป่วยอาจมี อาการเจ็บป่วยหลายสัปดาห์ 4.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็งและตับเสียหน้าที่ ตับแข็ง (Cirrhosis) คือโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้าย เนื้อตับจะมีรอยโรค (scars) เกิดขึ้นโดยทั่วและมีอาการของตับเสีย หน้าที่ โรคตับแข็งจะค่อยๆเกิดขึ้นโดยไม่แสดงอาการภายนอกและเมื่อตับเสียหน้าที่ไปมากแล้วจึงจะมีอาการแสดงให้เห็น ภายนอก การเปลี่ยนแปลงของตับเมื่อเกิดตับแข็ง (Harmony Nutrition, 2009) สาเหตุ ตับแข็งเกิดจากการมีปฏิกิริยาตอบสนองที่เกิดอย่างถาวรของตับเมื่อตับอักเสบหรือเกิดการตายของเนื้อตับ สาเหตุ หลักที่ทำให้เกิดตับแข็งคือ 1. การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี /ไวรัสตับอักเสบซี (Postnecrotic cirrhosis) 2. โรคตับที่เกิดจากการดื่มสุรา (Alcoholic liver disease หรือ Laennec’s cirrhosis) 3. โรคตับอักเสบจากภูมิไวเกิน หรือภูมิเพี้ยน (autoimmune hepatitis) 4. ไขมันและโคเลสเตอรอลสะสมในตับ 5. สาเหตุอื่นๆ เช่น การอุดกั้นของทางเดินน้ำดี (Biliary cirrhosis) พิษจากยาและ/หรือสารเคมี การอุดตันของระบบ ทางเดินน้ำดี หัวใจวาย (Cardiac cirrhosis) พันธุกรรม หรือโรคของเมตาบอลิสม

69 พยาธิสรีรวิทยา การอักเสบที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ (การติดเชื้อ ยา สารเคมี ไขมันสะสมในตับ) จะทำให้มีการทำลายเซลตับ (hepatocytes) รวมทั้งลดการสร้างเซลตับขึ้นใหม่ เมื่อเซลตับถูกทำลายมากขึ้นเนื้อตับจะเปลี่ยนเป็นมีลักษณะด้าน (fibrous tissue) กระจายทั่วตับ ทำให้โครงสร้างภายในของตับเปลี่ยนแปลงจนในที่สุดเนื้อตับจะมีลักษณะเป็นปุ่ม (nodules) ซึ่งเป็น การเปลี่ยนแปลงอย่างถาวร เนื้อด้าน (fibrous tissue) ในตับจะแทนที่เนื้อเยื่อดีและรวมตัวเกิดเป็นแถบที่รัดและขัดขวาง การไหลเวียนของเลือดและน้ำดีภายในตับ เมื่อการไหลเวียนเลือดในตับถูกขัดขวางมากขึ้นเรื่อยๆ จะทำให้ตับทำงานได้ไม่ เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายและส่วนที่ยังพอทำงานก็จะไม่มีประสิทธิภาพ และนำไปสู่ภาวะตับเสียหน้าที่และตับวาย ในที่สุด ระยะต่างๆของตับแข็ง http://transplant.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/alcoholic-liver-disease.aspx ประเภทของตับแข็ง 1. Compensated cirrhosis เป็นระยะแรกของโรค เนื้อตับจะมีรอยโรค (scar) ชัดเจน เนื้อตับ แข็งและ ด้าน ตับจะมีขนาดโตขึ้นเพื่อพยายามทดแทนการทำหน้าที่ที่เสียไป ผู้ป่วยจะยังไม่มีอาการแสดงของโรคที่รุนแรง 2. Decompensated cirrhosis เป็นระยะหลังของโรค ตับจะฝ่อเล็กลงและสูญเสียหน้าที่ต่างๆอย่างชัดเจน ในที่สุดผู้ป่วยจะแสดงอาการของภาวะตับวาย (liver failure) ซึ่งการเสียหน้าที่ต่างๆของตับจะทำให้เกิดความ ผิดปกติต่างๆ เช่น มีอาการตาเหลือง ตัวเหลือง ภาวะบวมและท้องมาน เป็นต้น อาการและอาการแสดง เนื่องจากตับทำหน้าที่สำคัญและจำเป็นต่อการดำรงชีวิต ซึ่งรวมถึงกระบวนการเผาผลาญไขมัน โปรตีนและ คาร์โบไฮเดรต การผลิตและหลั่งน้ำดี การกักเก็บวิตามินและเกลือแร่ การสร้างปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด การควบคุมการ แข็งตัวของเลือด และการทำลายสารพิษจากยาและสารเคมีอื่นๆ ดังนั้นอาการแสดงที่จะพบในผู้ที่มีตับแข็งจึงเป็นผลจากการที่ ตับไม่สามารถทำหน้าที่เหล่านี้ได้อย่างเพียงพอและมีประสิทธิภาพ อาการและอาการแสดงในโรคตับแข็งและตับเสียหน้าที่ มี ดังนี้ 1. การสูญเสียหน้าที่ในการเผาผลาญไขมัน โปรตีนและคาร์โบไฮเดรต 1.1. การเผาผลาญกลูโคส ตับจะเสียหน้าที่ในกระบวนการ glucogenesis, glycogenolysis, และ glyconeogenesis ผู้ป่วยจะไม่สามารถใช้พลังงานจากกลูโคสได้ จึงมีลักษณะขาดพลังงานและอ่อนเพลีย

70 1.2. การเผาผลาญโปรตีน ตับจะไม่สามารถสังเคราะห์กรดอะมิโน และ plasma proteins ที่สำคัญ ผู้ป่วยจะมีลักษณะขาดสารอาหาร ผอม ขาดเอ็นไซม์และฮอร์โมนบางชนิดและมีภูมิคุ้มกันลดลง 1.3. การเผาผลาญไขมัน ตับจะไม่สามารถสังเคราะห์lipoproteins ผู้ป่วยจะขาดฮอร์โมนและมี ภูมิคุ้มกันลดลง การสูญเสียหน้าที่ในการเผาผลาญเหล่านี้จะทำให้ผู้ป่วยแสดงอาการผิดปกติต่างๆของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้และอาเจียน น้ำหนักลด อาหารไม่ย่อย แบบแผนการขับถ่ายเปลี่ยนแปลง (ท้องเสีย หรือท้องผูก และถ่ายดำ – melena) ปวดท้อง (ปวดตื้อๆที่RUQ และ Epigastric area) และมีม้ามโต 2. การสูญเสียหน้าที่ในการสร้างปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดและการสร้างเซลเม็ดเลือด การที่ผู้ป่วยโรคตับแข็งไม่ สามารถดูดซึมไขมันจะส่งผลให้ผู้ป่วยขาดวิตามินเคซึ่งเป็นสารที่จำเป็นในการใช้ผลิตปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด (clotting factors) ซึ่งได้แก่ factors II, VII, XI, และ X ดังนั้นผู้ป่วยจะมีกลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติและช้ากว่า ปกติ และตรวจพบ prolonged prothrombin time (PT นานกว่าปกติ) และ ม้ามที่มีขนาดโตขึ้นก็จะขับและทำลาย เกร็ดเลือดมากขึ้นกว่าเดิม ส่งผลให้ผู้ป่วยตับแข็งมีความเสี่ยงต่อการที่เลือดออกง่ายและหยุดยากกว่าปกติ นอกจากนี้ ถ้า ตับแข็งมีสาเหตุมาจากการดื่มอัลกอฮอล์ ไขกระดูกของผู้ป่วยจะถูกกดการทำงานทำให้ผู้ป่วยอาการของ pancytopenia (ประกอบด้วย thrombocytopenia, leucopenia, และ anemia) โดยผู้ป่วยจะรู้สึกเหนื่อยล้า (Fatigue) เลือดออกง่าย และเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 3. การคั่งของเลือดในระบบไหลเวียนโลหิต แรงดันที่เพิ่มขึ้นของ portal system จะทำให้มีของเหลวสะสมและคั่งในตับ ส่งผลให้เลือดไหลย้อนจากระบบทางเดินอาหารเข้าสู่ inferior vena cava ทำให้hydrostatic pressure เพิ่มขึ้นและ เกิดการคั่งของสารน้ำในร่างกาย ผู้ป่วยจะแสดงอาการต่อไปนี้ 3.1. Portal hypertension แรงดันที่สูงขึ้นใน portal vein ทำให้เกิดการคั่งของเลือดในทางเดิน อาหารและอวัยวะข้างเคียง เช่น เกิดเส้นเลือดขอด (varices) ที่หลอดอาหาร กระเพาะอาหารและทวารหนัก ผู้ป่วย จะเสี่ยงต่อการที่หลอดเลือดเหล่านี้แตกและเสียเลือดมากจากอวัยวะดังกล่าว การที่ผู้ป่วยมีปัจจัยการแข็งตัวของ เลือดและมีเกร็ดเลือดลดลงจะทำให้ปัญหามีเลือดออกและเสียเลือดรุนแรงมากขึ้นถึงเสียชีวิตได้ 3.2. Peripheral edema และ ascites (ท้องมาน) เกิดจากการที่ตับไม่สามารถสังเคราะห์albumin ซึ่งทำหน้าที่รักษาระดับ oncotic pressure ในเลือด และเมื่อรวมกับการที่ผู้ป่วยมีportal hypertension และมี aldosterone เพิ่มขึ้น (รายละเอียดในข้อ 5) จะทำให้ผู้ป่วยมีการคั่งของน้ำและโซเดียมในร่างกายจึงมีอาการบวม กดบุ๋ม (pitting edema) ทั่วตัวและมีท้องมาน 4. สูญเสียหน้าที่ในการจัดการบิลิรูบิน (bilirubin) Bilirubin เป็นสารที่เกิดจากการแตกตัวของ hemoglobin เกิดขึ้นเมื่อ เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย ตับมีหน้าที่เปลี่ยน unconjugated (indirect) bilirubin ในเลือดซึ่งเป็นสารที่มีพิษต่อร่างกายให้ เป็น conjugated (direct) bilirubin และจะถูกขับออกที่ duodenum ในรูปของน้ำดี (ทำให้อุจจาระปกติมีสีเหลืองปน น้ำตาล) เมื่อตับเสียหน้าที่unconjugated bilirubin จะคั่งในกระแสเลือด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการตัวเหลือง (jaundice) อุจจาระมีสีเทา (clay-colored stools) มีเกลือน้ำดีสะสมตามผิวหนังทำให้คัน (pruritus) นอกจากนี้ยังทำให้มีbilirubin ถูกขับออกทางไตมากขึ้นทำให้ปัสสาวะมีสีเข้มคล้ายน้ำชา (tea-colored urine) 5. สูญเสียหน้าที่ในการเผาผลาญฮอร์โมน ตับจะไม่สามารถกำจัดฮอร์โมน estrogen, testosterone, aldosterone, และ antidiuretic hormone ผู้ที่มีตับเสื่อมหน้าที่จึงแสดงอาการที่เกิดจากการมีฮอร์โมนเหล่านี้เกินในเลือด เช่น เส้นเลือด ฝอยโป่ง (spider angiomas) ฝ่ามือแดง (palmar erythema) ประจำเดือนผิดปกติ มีเต้านมโตในเพศชาย (gynecomastia) เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ (impotence) มีของเหลวและน้ำคั่งในร่างกาย (fluid and water retention) เป็นต้น

71 6. สูญเสียหน้าที่ในการทำลายพิษและกำจัดยา สารเคมี และแอมโมเนีย ผู้ป่วยจะมีสารตกค้างจากยาหรือสารเคมีใน ร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งแอมโมเนียที่เกิดจากการย่อยสลายโปรตีน ในภาวะปกติตับทำหน้าที่เปลี่ยนแอมโมเนียให้เป็น ยูเรียซึ่งร่างกายสามารถขับออกได้ทางปัสสาวะ แต่เมื่อตับเสียหน้าที่ผู้ป่วยจะมีแอมโมเนียคั่งในกระแสเลือด และข้าม ผ่าน blood-brain barrier ทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาท ทำให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง สับสน (confusion) อาจลุกลี้ลุกลนอยู่ไม่สุข (agitation) มี asterixis (หรือ flapping tremor คือเมื่อให้ผู้ป่วยเหยียดแขนและ ตั้งฝ่ามือขึ้นจะไม่สามารถตั้งมือได้) และในที่สุดจะมีอาการของ hepatic encephalopathy และ coma ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของโรคตับแข็ง ▪ Portal hypertension ▪ Ascites ▪ Bleeding esophageal varices ▪ Coagulation defects ▪ Portal-systemic encephalopathy (PSE หรือ hepatic encephalopathy) with hepatic coma ▪ Hepatorenal syndrome ▪ Spontaneous bacterial peritonitis (SBP). ▪ Jaundice การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยโรคตับแข็งเริ่มจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย เมื่อมีข้อมูลสนับสนุนว่าผู้ป่วยอาจจะมีโรคตับแข็ง จะ ดำเนินการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่นๆ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค สิ่งที่อาจพบเมื่อมีโรคตับแข็ง ได้แก่ 1. Complete blood count จะพบค่า Hemoglobin, hematocrit, white blood cells และ platelets ลดต่ำลง 2. Electrolytes จะพบโซเดียม โปแตสเซียม ฟอสฟอรัสและแมกนีเซียมต่ำ 3. Cholesterol ในเลือดจะลดต่ำลง 4. Coagulation studies จะพบ prolong bleeding time (ค่า PTและ INR สูงกว่าปกติ) อาการแสดงตามระบบของผู้ที่มีภาวะ ตับแข็งและตับเสียหน้าที่ (Systemic clinical manifestation of cirrhosis; Curry, 2009)

72 5. Liver enzymes จะพบว่าระดับของ serum aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), gamma-glutamyl-transferase (GGT), lactate dehydrogenase (LDH) และ alkaline phosphatase เพิ่มสูงขึ้น 6. จะพบระดับของ total, direct (conjugated) และ indirect (unconjugated) bilirubin สูงกว่าปกติ 7. Serum proteins จะพบระดับของ total protein และ albumin ต่ำกว่าปกติ 8. Ammonia ในเลือดจะพบว่ามีระดับสูงขึ้น 9. การตรวจพิเศษ เช่น Esophagoscopy อาจพบเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร (esophageal varices), Liver ultrasound จะตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของเนื้อตับ และ Liver biopsy จะตรวจพบการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิ วิทยาของเซลตับ การรักษา ผู้ป่วยที่แสดงอาการต่างๆที่เกิดจากตับเสียหน้าที่ซึ่งหมายถึงการที่โรคตับแข็งได้ดำเนินมาจนถึงระยะที่ตับไม่สามารถ ทำงานได้เพียงพอต่อความต้องการในการดำรงชีวิตได้ (uncompensated cirrhosis) และเนื่องจากการทำลายของตับเป็นไป แบบเรื้อรังและรุนแรงจนตับยากที่จะฟื้นคืนหน้าที่ต่างๆได้ดังเดิมโดยสิ้นเชิง การรักษาจึงมีเป้าหมายเพื่อควบคุมประคับประคองอาการ ช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือแก้ไขสิ่งผิดปกติที่เกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่ไม่สามารถช่วยให้หายขาดจากโรค (ยกเว้นกรณีที่มีการผ่าตัดเปลี่ยนตับ) การรักษา ประกอบด้วย 1. การรักษาทางอายุรกรรมไม่มียาที่สามารถรักษาโรคตับแข็งให้หายขาดได้ การให้ยาจึงมีเป้าหมายเพื่อป้องกันและรักษา ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่นน้ำเกิน portal hypertension, hepatic encephalopathy และ bleeding 1.1. Diuretics ให้เพื่อขับของเหลว (เช่น น้ำ) และโซเดียมส่วนเกินออกจากร่างกาย โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมี อาการบวมหรือมานน้ำ (ascites) และยังช่วยลดความดันโลหิตได้ด้วย ยาที่ให้ได้แก่ Spironolactone (Aldactone) ซึ่งออกฤทธิ์ขับปัสสาวะโดยที่เก็บ potassium ไว้ในร่างกาย และยังช่วยลดระดับของ aldosterone ซึ่งทำให้เกิด ascites ได้ หรืออาจให้ยา furosemide (Lasix) ร่วมด้วยถ้ามีภาวะบวมมากถ้ามีภาวะบวมมาก 1.2. Vitamin K ให้เพื่อช่วยตับในการสังเคราะห์clotting factors ในผู้ป่วยที่มีภาวะเหลืองมาก ดูซึม หรือมีวิตามิน K ลดลงซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดเลือดออก นอกจากนี้ อาจให้การรักษาอื่นๆ เช่น ให้ platelets เพื่อช่วยให้ เลือดหยุดไหลเมื่อเกิดเลือดออกได้ 1.3. Vitamin B complex และกรด Folic ซึ่งอาจจะลดลง จะให้เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดงและยังช่วยส่งเสริม เมตาบอลิสมของร่างกาย 1.4. Beta blockers อาจให้เพื่อรักษาหรือลดแรงดันในหลอดเลือดที่เกิดจาก portal hypertension และป้องกันการ เกิด esophageal varices และ bleeding 1.5. Lactulose และ neomycin ให้เพื่อกำจัดแอมโมเนียออกทางอุจจาระ และลดปริมาณของแบคทีเรียที่ผลิต แอมโมเนียในลำไส้ ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด hepatic encephalopathy 1.6. Esophageal variceal sclerotherapy หรือ ligation คือการฉีดสารเข้าไปในเส้นเลือดที่โป่ง (ขอด) หรือรัดเส้น เลือดขอดที่หลอดอาหาร เพื่อป้องกันเส้นเลือดขอดแตกและตกเลือดในทางเดินอาหารส่วนต้น 1.7. Vasopressin, Triprressin, somatostatin หรือ octriotide ให้ทางเส้นเลือดดำหรือแดงเพื่อทำให้หลอด เลือดที่โป่งหดตัวและลดแรงดันใน portal vein และทำให้เลือดหยุดไหลจาก esophageal varices 2. การรักษาทางศัลยกรรม เป้าหมายของการรักษาทางศัลยกรรมคือเพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนหรือสาเหตุที่ทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนของตับแข็ง ซึ่งได้แก่ 2.1. การผ่าตัดทางเดินน้ำดี ทำในกรณีที่ตับแข็งเกิดจากทางเดินน้ำดีอุดตัน

73 2.2. การเจาะท้อง (paracentesis) เพื่อลดปริมาณของเหลวที่สะสมในช่องท้องเมื่อผู้ป่วยมีท้องมาน (ascites) แพทย์จะเจาะ ท้องเมื่อปริมาณของเหลวสะสมมากจนรบกวนการหายใจของผู้ป่วยเท่านั้น เพราะการระบายของเหลวจากท้อง จะทำให้ ผู้ป่วยเสียโปรตีนและ electrolytes จากร่างกายและยังทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ 2.3. Vessel shunts ทำเพื่อลดแรงดันในหลอดเลือดที่โป่งโดยการทำทางลัดของเลือดให้ไหลจาก portal vein ไปสู่ หลอดเลือดขนาดใหญ่อื่นๆ เช่น portacaval shunts (นำเลือดสู่ vena cava) และ splenorenal shunt (นำเลือดสู่ หลอดเลือดจากม้ามและไต) Portosystemic shunt: (a) end-to-side portacaval shunt, (b) side-to-side portacaval shunt, (c) interposition shunt (portacaval [1], mesocaval [2], and mesorenal [3]), and (d) conventional (proximal) splenorenal shunt. (Cho, 2009) 2.4. Peritoneal-venous shunts เป็นการทำทางลัดซึ่งอาจเป็นท่อที่ฝังอย่างถาวรในช่องท้องเพื่อระบายของเหลว (ascetic fluid) จากช่องท้องให้กลับเข้ากระแสเลือด เช่น LeVeen peritoneal-venous shunt จะใช้ท่อฝังในช่องท้องเพื่อระบาย ของเหลวเข้าสู่ jugular vein หรือ superior vena cava Peritoneal-venous shunt Peritoneovenous (LeVeen) shunt ระบายของเหลวจาก peritoneal (abdominal) cavity เข้าสู่ superior vena cava (Ignatavicius and Workman, 2000)

74 2.5. Esophageal-gastric balloon tube คือท่อที่สอดใส่ทางจมูกผ่านลงไปในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารและมี ลูกโป่งที่สามารถเป่าอากาศเพื่อสร้างแรงกดลงบนหลอดเลือดดำที่กำลังมีเลือดออก เช่น ในหลอดอาหารหรือกระเพาะ อาหาร ตัวอย่างเช่น Sengstaken-Blakemore tube (SB tube), Linton-Nachlas tube และ Minesota tube 2.6. Liver transplantation คือการผ่าตัดเปลี่ยนถ่ายตับที่เสียหน้าที่ด้วยตับที่ยังสามารถทำงานได้เป็นปกติ ซึ่งอาจนับเป็น การรักษาโรคตับแข็งให้หายขาดได้ถ้าการผ่าตัดดำเนินไปโดยสำเร็จ กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีตับแข็งและตับเสียหน้าที่ 1. การประเมินผู้ป่วย (Assessment) โดยการซักประวัติและอาการและการตรวจร่างกาย ดังนี้ 1.1. การซักประวัติ ▪ ประวัติเกี่ยวกับปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นมากขึ้น เช่น ประวัติการดื่มแอลกอฮอล์ทั้งในด้านปริมาณ ความถี่ และระยะเวลา ที่ดื่ม ▪ ประวัติการได้รับสารพิษ ที่อาจเกิดขึ้นที่ที่ทำงาน ที่บ้าน หรือขณะท่องเที่ยวพักผ่อน ▪ ประวัติการใช้ยาที่เป็นพิษต่อตับ เช่น ยารักษาโรคที่ใช้ประจำ ยาเสพติด หรือยาสลบ ▪ ประวัติเกี่ยวกับรับประทานอาหาร ความอยากอาหาร การเบื่ออาหาร และน้ำหนักตัว ▪ ประวัติการเปลี่ยนแปลงด้านต่างๆของร่างกาย เช่น สีผิวหนัง สีของตาขาว ผม/ขนร่วง ขนาดรอบท้องที่โตขึ้น อาการบวม เต้านมโตขึ้นในเพศชาย อาการคันตามผิวหนัง อาการคลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย ท้องอืด อาการปวดท้อง การ เปลี่ยนแปลงสี ปริมาณและแบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะ-อุจจาระ อาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ความต้องการทางเพศ ลดลง อวัยวะเพศไม่แข็งตัว (ชาย) หรือการเปลี่ยนแปลงของรอบเดือน (หญิง) ▪ การเปลี่ยนแปลงของความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆของผู้ป่วย เช่น โดยการประเมิน ADL (activities of daily living) ▪ สภาพทางจิตใจและสุขภาพจิต เช่น การเปลี่ยนแปลงของความจำ ระดับการรู้สติ และการ อาการสั่น (tremor) ทำงาน ประสานกันของประสาทและกล้ามเนื้อ (coordination) 1.2. การตรวจร่างกาย สิ่งผิดปกติที่อาจพบเมื่อผู้ป่วยมีตับแข็งและตับเสียหน้าที่ เช่น Senkstaken-Blakemore Tube (MerckSource, 2009)

75 ▪ การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และน้ำหนักตัว ▪ ผิวหนังและตาขาว : อาจพบอาการตัวเหลือง (jaundice), ตาเหลือง (icteric sclera), รอยช้ำตามตัว (bruises), เลือดคั่ง ตามจุดต่างๆ (hematoma), จุดเลือดออก (petichiae), spider angiomas, palmar erythema, เส้นเลือดโป่งที่ ร่างกายส่วนบนหรือตามขา, ขาบวม และในเพศชายอาจพบเต้านมโต (gynecomastia) และขนร่วง ▪ ระบบหายใจ : เคาะพบเสียง dullness ที่บริเวณ right lower lobe ของปอด เมื่อฟังจะได้ยินเสียงลมหายใจ เปลี่ยนแปลง ในรายที่มีน้ำเกินอาจฟังได้ยินเสียง crepitation ▪ ท้อง : อาจพบท้องโป่งตึง กดเจ็บ อาจพบหลอดเลือดที่ผิวหนังหน้าท้องโป่ง (caput medusa) อาจมีมานน้ำ (ascites) โดยตรวจพบ shifting dullness และรอบท้องโตขึ้น อาจคลำพบม้ามและตับโตและฟังได้ยินเสียง hepatic bruits ▪ ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ : ความสามารถในการจำและการทำงานประสานกันของประสาทและกล้ามเนื้อลดลง มีการ เปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมและอารมณ์และการรับรู้ เวลา-สถานที่-บุคคล (orientation) ลดลง นอกจากนี้ อาจพบ กล้ามเนื้อลีบ กำลังกล้ามเนื้อลดลง มีอาการสั่น (tremors) และ asterixis (flapping tremors) ตรวจ deep tendon reflex จะพบการตอบสนองไวเกิน ▪ ระบบขับถ่ายและสืบพันธุ์ : มีการเปลี่ยนแปลงของปริมาณปัสสาวะ สีของปัสสะวะและอุจจาระอาจจางหรือซีดลง และ เพศชายอาจมีอัณฑะฝ่อ 2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลได้จากการวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆของผู้ป่วย ปัญหาที่พบจะแตกต่างกันไปแต่ละบุคคล ข้อ วินิจฉัยทางการพยาบาลที่พบบ่อยในผู้ป่วยตับแข็งและตับเสียหน้าที่ ได้แก่ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สาเหตุ (อาจเกิดจากหลายสาเหตุได้) 1. แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ ▪ ทรวงอก/กระบังลมขยายตัวลดลงจากการมีascites หรือ hydrothorax ▪ หายใจตื้นจากการเคลื่อนไหวลดลง / มีท้องน้ำ 2. น้ำเกิน และเสียสมดุลของ electrolytes ▪ มีการคั่งของของเหลวในร่างกายจากการที่ระดับ aldosterone ใน กระแสเลือดเพิ่มขึ้น ▪ Colloidal osmotic pressure ลดลง ▪ มีhepatorenal syndrome 3. ความทนต่อกิจกรรมลดลง ▪ เหนื่อยล้า (fatigue) / อ่อนเพลีย ▪ กล้ามเนื้อลีบฝ่อ / อ่อนแรง ▪ ขาดพลังงาน / ร่างกายสร้างพลังงานลดลง ▪ เนื้อเยื่อขาดสารอาหารและออกซิเจนได้ง่ายจากภาวะโลหิตจาง ▪ การเผาผลาญ (metabolism) เปลี่ยนแปลง ▪ รับประทานอาหารได้น้อย ▪ เสียสมดุลของ electrolytes 4. เสียสมดุลทางโภชนาการ : ได้รับสารอาหาร ไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ▪ กระบวนการเผาผลาญในร่างกายบกพร่อง ▪ คลื่นไส้ / เบื่ออาหาร / รับประทานอาหารได้น้อย ▪ การเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร / การย่อยอาหารลดลง ▪ กระเพาะอาหารอักเสบ (ถ้ามี)

76 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สาเหตุ (อาจเกิดจากหลายสาเหตุได้) 5. เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ▪ ภูมิต้านทานโรคต่ำจากการเผาผลาญโปรตีนผิดปกติ ▪ ตับเสียหน้าที่ใน phagocytosis / เม็ดเลือดขาวลดลงจากม้ามโต ▪ ระบบคุ้มกันร่างกายที่พื้นผิวต่างๆบกพร่อง (ผิวหนัง, GI mucosa) 6. เสี่ยงต่อการได้รับภยันตราย มีเลือดออกและ ตกเลือด ▪ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง / ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด / กระบวนการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง 7. กระบวนการคิดเปลี่ยนแปลง / เสี่ยงต่อการ เกิด hepatic encephalopathy (PortalSystemic Encephalopathy: PSE) ▪ มีแอมโมนียคั่งในร่างกาย / การเผาผลาญโปรตีนบกพร่อง 8. เสี่ยงต่อภยันตรายจากอุบัติเหตุ ▪ ระดับการรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง / กล้ามเนื้ออ่อนแรง / มีความบกพร่อง ในการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ 9. ปวดเฉียบพลัน ▪ มีการอักเสบของตับ 10. ไม่สุขสบาย ▪ คันเพราะมีการสะสมของบิลิรูบินที่ผิวหนัง ▪ หายใจลำบาก / อ่อนเพลีย ▪ ปวด / แน่นท้อง 11. (เสี่ยงต่อ) ผิวหนังเสียหน้าที่ ▪ ผิวหนังคัน (pruritus) / ผิวหนังบวม ▪ การเคลื่อนไหวลดลง ▪ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง / มีภาวะทุพโภชนาการ 12. การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ / กลัว / วิตกกังวล ▪ ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง (หรือ) ▪ วิกฤตและคุกคามชีวิต (เมื่ออาการเข้าสู่ระยะวิกฤต) 13. สูญเสียภาพลักษณ์ ▪ มีการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายจากการเจ็บป่วยเรื้อรัง 14. รู้สึกสูญเสียคุณค่า - การนับถือตนเอง ▪ ไม่สามารถปรับตัวยอมรับการเปลี่ยนแปลงของร่างกายจากการ เจ็บป่วย ▪ บทบาทและสัมพันธภาพเปลี่ยนแปลง / มีภาวะพึ่งพา 15. การเจริญพันธ์และเพศสัมพันธ์บกพร่อง ▪ การทำงานของฮอร์โมนเพศบกพร่อง ▪ สูญเสียความรู้สึกต้องการทางเพศ 3. กิจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) การพยาบาลควรคำนึงถึงความต้องการการดูแลอย่างเป็นองค์รวมของผู้ป่วยตามข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลดังกล่าว ข้างต้น แต่เพื่อความกระชับของเนื้อหา ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะหลักการพยาบาลที่สำคัญที่สุด ดังนี้ 3.1. การสนับสนุนการหายใจให้มีประสิทธิภาพและมีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ผู้ป่วยโรคตับแข็งโดยเฉพาะผู้ที่มีมานน้ำจะมีการหายใจตื้นและหายใจลำบากจากการที่กระบังลมถูกดันขึ้นจากของเหลวที่ สะสมในช่องท้องและอาจมีการสะสมของของเหลวในปอดจากพยาธิสภาพของโรค ทำให้ผู้ป่วยมีปอดขยายตัวลดลง ทำให้มี การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซของถุงลมลดลง ประกอบกับผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันลดลงจะทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อใน ปอดได้การดูแลด้านการหายใจจึงควรปฏิบัติดังนี้ ▪ ประเมินแบบแผนการหายใจ, วัดค่า oxygen saturation และ arterial blood gas (ABG) เพื่อตรวจสอบ ประสิทธิภาพของการหายใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซ ▪ จัดให้นอนในท่า High Fowler’s position หรือให้ศีรษะสูงอย่างน้อย 30 องศา

77 ▪ กระตุ้นให้ผู้ป่วยพลิกตัวบ่อยๆ อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำ deep breathing exercise และ effective cough ▪ หลีกเลี่ยงการให้ผู้ป่วยนอนหงายราบเพราะจะทำให้หายใจลำบากและมีการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง ถ้าผู้ป่วยมี อาการหายใจลำบาก หรือการหายใจไม่ดีขึ้น อาจจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง หรือนั่งฟุบ overbed table ซึ่งจะ ทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น และควรให้ยกปลายเท้าสูงเพื่อส่งเสริมการไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจและช่วยให้ ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น ▪ ช่วยผู้ป่วยในการประหยัดพลังงานโดยช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรมต่างๆและจัดให้มีช่วงพักผ่อนเป็น ระยะ ▪ วัดขนาดรอบท้องทุกวันเพื่อประเมินความก้าวหน้าของมานน้ำซึ่งขัดขวางการหายใจ ▪ ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ ▪ รายงานแพทย์เมื่อผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ สัญญาณชีพผิดปกติ หนาวสั่น เหงื่อออกผิดปกติ อาเจียน หรือถ่ายอุจจาระเป็นเลือด และมีเสียงหายใจผิดปกติจากการฟังปอด ▪ เมื่อมีคำสั่งการรักษา ช่วยแพทย์ในการเจาะท้อง (paracentesis) เพื่อระบายของเหลว โดย o อธิบายขั้นตอนและวัตถุประสงค์ของการเจาะท้องให้ผู้ป่วยทราบ o ดูแลให้ขับถ่ายปัสสาวะก่อนการเจาะท้อง o สังเกตและบันทึกปริมาณและลักษณะของของเหลวที่ได้จากการเจาะท้อง o สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพหลังทำ และเฝ้าระวังอากาแสดงของภาวะแทรกซ้อน เช่น การไอผิดปกติ หายใจลำบากมากขึ้น หรือชีพจรและความดันโลหิตผิดปกติ 3.2. การดูแลสมดุลของของเหลวและ electrolytes ในร่างกาย การมีportal hypertension, hypoalbuminemia และ hyperaldosteronism จะทำให้ผู้ป่วยตับแข็งมีปัญหาในการ ควบคุมสมดุลของน้ำและ electrolytes ในร่างกาย ผู้ป่วยจะมีโซเดียมคั่งในร่างกาย (hypernatremia) แต่มีโปแตสเซียมต่ำ (hypokalemia) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีascites และ peripheral edema การดูแลจึงขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วยต่ละคน ดังนี้ ▪ ประเมินสมดุลของของเหลวและ electrolytes โดยการตรวจร่างกายดูสมดุลของน้ำ สังเกตอาการแสดงของ fluid shifts โดย ตรวจหา jugular vein distention, วัดรอบท้องและชั่งน้ำหนักทุกวัน และประเมินระดับ ของ peripheral pitting edema (grade 1+ ถึง 4+) ▪ สังเกตอาการแสดงของน้ำเกิน เช่น อาการปวดศีรษะ ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงขึ้น หายใจลำบาก ฟัง ปอดได้ยินเสียง crackles ที่ไอแล้วไม่หายไป ท้องโตขึ้น และ peripheral pitting edema ▪ วัดสัญญาณชีพเป็นระยะตามความรุนแรงของอาการ เช่น ทุก 1, 2, หรือ 4 ชั่วโมง ▪ วัดปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกายตามความเหมาะสม เช่นทุก 8 ชั่วโมง ▪ ประเมินระดับของการได้รับสารน้ำ (hydration) โดยวัด urine specific gravity ▪ จัดให้ได้รับอาหารโซเดียมต่ำ โดยมีโซเดียม 500-2000 มิลลิกรัม/วัน เฝ้าระวังการเกิดภาวะ hypohypernatremia ▪ ให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยทั่วไปในระยะที่มีsevere ascites จะให้ไม่เกินวันละ 1000 - 1500 มิลลิลิตร ปริมาณสารน้ำที่ควรให้จะคำนวณให้สมดุลกับ urine output และการเสียน้ำทางอื่น (insensible loss, metabolism) และ mouth care บ่อยๆและอาจให้ผู้ป่วยอมน้ำแข็งก้อนเล็กๆเพื่อลด อาการหิวน้ำ ▪ .ให้โปแตสเซียมทดแทนและให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษาของแพทย์ เฝ้าระวังการเกิดภาวะ hypohyperkalemia

78 ▪ สอนผู้ป่วยให้หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหาร ยา และสารอื่นๆที่มีปริมาณโซเดียมสูง ▪ ถ้ามีperipheral edema จัดให้นอนยกปลายเท้าสูงขึ้นจากแนวราบ หมั่นตรวจและดูแลผิวหนัง ▪ ประเมินอาการแสดงของ hypernatremia และ hypokalemia และติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ เกี่ยวข้องกับสมดุลน้ำและ electrolytes เช่น Blood chemistry (BUN, Creatinine, Na+ , K+ , Cl- , CO2 ), Hematocrit, Protein (albumin, globulin) 3.3. การดูแลด้านการทำกิจกรรม ผู้ป่วยโรคตับแข็งจะมีความทนต่อกิจกรรมและความเหนื่อยล้าในระดับที่แตกต่างกัน กิจกรรมที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ ละรายขึ้นอยู่กับระดับพลังงานหรือเรี่ยวแรงของผู้ป่วย ระดับการรู้สึกตัว ระดับการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ และภาวะแทรกซ้อนของโรคที่เกิดขึ้น การดูแลด้านการทำกิจกรรมมีดังนี้ ▪ สังเกตอาการแสดงของการมีความทนต่อกิจกรรมลดลง เช่น อัตราการหายใจเปลี่ยนแปลงอย่างมาก การที่ อัตราเต้นของชีพจรไม่กลับสู่อัตราปกติขณะพักหลังจากทำกิจกรรมไปแล้ว 3 นาที การเปลี่ยนแปลงของ ระดับการรู้สติ เป็นต้น ▪ ให้bed rest ถ้าผู้ป่วยมีsevere ascites และ/หรือ มีอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง สนับสนุนให้ผู้ป่วยนอนพักในท่าศีรษะสูงหรือในท่าที่ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย ▪ ประเมินระดับความทนต่อกิจกรรม ระดับของความเหนื่อยล้าและอ่อนเพลีย เช่น โดยการประเมิน activities of daily living (ADL) ▪ ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรมต่างๆ ตามระดับความต้องการ พยาบาลควรจัดกิจกรรมการพยาบาลให้มี ช่วงเวลาที่ผู้ป่วยได้พักผ่อน ▪ สอนเทคนิคการสงวนพลังงาน เช่น การวางแผนตารางกิจกรรมตลอดวันให้มีช่วงเวลาพักผ่อนเป็นระยะ การ สลับช่วงกิจกรรมที่ต้องใช้กำลังมากและน้อย เป็นต้น สำหรับผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตนเองได้ พยาบาลควรช่วย ผู้ป่วยในการวางแผนการทำกิจกรรมและการออกกำลังกายให้ค่อยๆเพิ่มขึ้นทีละน้อย ▪ จัดให้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงและมีปริมาณโปรตีนสัมพันธ์กัยระดับหน้าที่การทำงานของตับ และให้ วิตามิน A, B complex, C, และ K ตามแผนการรักษาของแพทย์ ▪ ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ ▪ เฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเคลื่นไหวลดลงและการนอนนานๆ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการ บวมร่วมด้วย 3.4. การดูแลด้านโภชนาการ ผู้ป่วยโรคตับแข็งต้องการสารอาหารที่ครบถ้วนให้เพียงพอต่อการดำรงชีวิตและช่วยให้เซลตับเจริญขึ้นมาใหม่ แต่การดูแล ให้ผู้ป่วยตับแข็งได้รับสารอาหารที่เหมาะสมและเพียงพอเป็นเรื่องที่ท้าทาย เนื่องจากผู้ป่วยมักจะมีอาการเบื่ออาหาร อาหารไม่ ย่อย คลื่นไส้และอาเจียน การดูแลเรื่องโภชนาการจึงมีความสำคัญยิ่ง โดยอาจปฏิบัติดังนี้ ▪ ประเมินสถานะทางโภชนาการ ปริมาณอาหารและพลังงานที่ผู้ป่วยได้รับจากการซักประวัติ การสังเกต น้ำหนักตัว Body mass index (BMI) และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (serum protein, lipid profiles) ▪ กระตุ้นและสนับสนุนให้งด alcohol โดยเด็ดขาด ▪ จัดให้อาหารพลังงานสูง โดยให้อาหารที่high carbohydrate และมีวิตามินที่เพียงพอเพื่อซ่อมแซมตับ กรณี ที่ตับเสียหน้าที่มากจะต้องจำกัดปริมาณโปรตีนเพื่อป้องกันการเกิด hepatic encephalopathy เมื่ออาการดี ขึ้น อาจปรับอาหารใหม่โดยยังคงให้high carbohydrate ให้ไขมันในระดับปานกลาง และปรับปริมาณ โปรตีนให้เหมาะสมกับหน้าที่การทำงานของตับ โดยถ้ามีserum ammonia ในระดับปกติหรือคงที่ก็อาจให้ โปรตีนเช่นคนปกติหรือให้ในระดับสูงกว่าปกติเล็กน้อยได้

79 ▪ การให้โซเดียมและสารน้ำใช้หลักการเดียวกันกับการดูแลสมดุลของน้ำและ electrolytes ▪ จัดอาหารที่ผู้ป่วยชอบ และน่ารับประทาน แบ่งให้อาหารครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง เช่นให้รับประทานอาหาร มื้อเล็กๆ วันละ 6 มื้อ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารเสริมตามต้องการโดยยึดหลักการจัดสารอาหาร ดังกล่าวข้างต้น (เช่น น้ำหวาน น้ำผลไม้โซเดียมต่ำ) และจัดสิ่งแวดล้อมให้ส่งเสริมการรับประทานอาหาร ▪ ถ้าผู้ป่วยอยู่บนเตียง ควรจัดให้อยู่ในท่านั่งหรือ high Fowler’s position ขณะรับประทานอาหาร ▪ หมั่นดูแลสุขภาพช่องปาก เพื่อกระตุ้นความอยากอาหาร ▪ ให้ยาลดอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หรือท้องผูก ตามแผนการรักษาของแพทย์ 3.5. การป้องกันอันตรายจากภาวะเลือดออกง่าย ผู้ป่วยตับแข็งและตับเสียหน้าที่เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะเลือดออกง่ายและเสียเลือดจากหลายสาเหตุ คือปัจจัย การแข็งตัวของเลือดลดลงและมีเส้นเลือดขอดที่เปราะแตกง่าย ถ้าตับเสื่อมหน้าที่ในการผลิตน้ำดี ก็จะทำให้ผู้ป่วยย่อยและดูด ซึมไขมันลดลงซึ่งจะทำให้ขาดวิตามิน K ที่ใช้ในการสร้างปัจจัยแข็งตัวของเลือด นอกจากนี้ ถ้าผู้ป่วยมีม้ามโต ก็จะส่งผลให้มี การผลิตเกร็ดเลือดลดลง ทำให้เลือดหยุดยากเมื่อเกิดเลือดออก ดังนั้น เป้าหมายการพยาบาลจึงควรมุ่งที่การป้องกันอันตรายที่ เกิดจากการมีเลือดออก ซึ่งประกอบด้วย ▪ ในระยะเฉียบพลันที่มีเลือดออก กิจกรรมการดูแลรักษาจะเน้นที่การหาจุดเลือดออก และดำเนินการหยุด เลือดโดยเร็วที่สุด ซึ่งอาจทำได้หลายวิธี ดังนี้ • ให้ยาตามแผนการรักษา เช่น vitamin K เพื่อใช้ในการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และ Beta blockers เช่น propanolol เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจ (ลงเหลือประมาณ 55 ครั้ง/นาที) และ ลดแรงดันใน portal vein ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในกรณีที่มี esophageal varices (เส้นเลือดขอด) พยาบาลต้องเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยา เช่นหัวใจเต้นช้า และ cardiac output ลดลง • ถ้าผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดหรือมีถ่ายดำ แสดงว่ามีเลือดออกจากแผลหรือหลอดเลือดในทางเดิน อาหารส่วนต้น แพทย์อาจกำหนดให้ทำการล้างกระเพาะอาหาร (gastric lavage) โดยใช้น้ำสะอาด หรือ normal saline solution ใส่เข้าไปในกระเพาะอาหารทาง Nasogastric tube (NG-tube) จนกระทั่งของเหลวที่ดูดออกจากกระเพาะมีลักษณะใส เพื่อเตรียมพร้อมที่จะทำการส่องกล้องดู กระเพาะอาหารและหลอดอาหาร (gastroscope) เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องและทำการรักษา และ ป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำ • กรณีที่มีhematemesis (อาเจียนเป็นเลือดสด) เกิดจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร (esophageal varices) และการล้างท้องไม่สามารถหยุดเลือดได้ แพทย์อาจสอดใส่ esophagogastric temponade tube ซึ่งสามารถเป่าลมเข้าไปในลูกโป่งในหลอดอาหารและ/หรือ กระเพาะอาหารเพื่อกดทับหลอดเลือดที่กำลังมีเลือดไหล temponade tube ที่ใช้บ่อยได้แก่ Sengstaken-Blakemore tube (SB-tube) พยาบาลมีหน้าที่ในการช่วยใส่ท่อ จัดให้นอนท่าศีรษะ สูงและสังเกตอาการของผู้ป่วยหลังใส่ท่อที่สำคัญคืออาการเลือดออก การสำลัก และอาการแสดงของ ทางเดินหายใจถูกอุดกั้นเนื่องจากการเลื่อนออกของท่อทำให้ลูกโป่งมากดหรือปิดที่หลอดลมได้ • ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและให้เลือด / องค์ประกอบของเลือดตามแผนการรักษา • ถ้าเลือดจาก bleeding varices ไม่หยุดไหล แพทย์อาจทำ endoscopic esophageal variceal band ligation หรือ sclerotherapy โดยการส่องกล้องเข้าไปในทางเดินอาหาร หาจุดเลือดออก แล้วผูกรัดหลอดเลือดหรือฉีดยาเข้าหลอดเลือดให้เลือดหยุดและหลอดเลือดฝ่อป้องกันเลือดออกซ้ำ

80 • ในการลดแรงดันของ portal vein ระยะยาว แพทย์อาจทำทางผ่านของเลือดโดยการผ่าตัดดังที่ได้ กล่าวมาแล้ว หรืออาจถ่างขยาย portal vein ด้วยลูกโป่งและโครงตาข่ายโลหะ (stent) โดยการทำ Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt (TIPS) ▪ สังเกตและประเมินอาการแสดงของการมีเลือดออก อย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยอาจมีอาการดังนี้ • กระสับกระส่าย อาจมีเหงื่อออกมาก ตัวเย็น ผิวหนังซีดและมีdelayed capillary refill time • ระดับการรู้สติอาจเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะเมื่อมีเลือดออกในสมอง • อัตราการหายใจและชีพจรเร็วขึ้น ในขณะที่ความดันโลหิตลดต่ำลง • มีเลือดออก เช่น อาเจียนเป็นเลือด gastric content มีลักษณะเป็นสีน้ำตาลเข้ม (coffee grounds) ถ่ายดำ ถ่ายเป็นเลือด เลือดออกตามไรฟัน มีจ้ำเลือดตามผิวหนัง ▪ เฝ้าระวังและป้องกันเลือดออก (bleeding precautions) ดังนี้ • ป้องกันการเกิดอาการท้องผูก โดยการจัดให้อาหารที่มีกากใยสูง ให้น้ำอย่างเพียงพอและให้ยาระบาย ตามแผนการรักษา • หลีกเลี่ยงการฉีดยาที่ต้องใช้เข็มแทงผิวหนัง ถ้าจำเป็นต้องมีการเจาะผิวหนังผู้ป่วยก็ควรใช้เข็มขนาด เล็กที่สุดที่เป็นไปได้ • ไม่ควรเจาะเลือดบ่อยๆ แต่ถ้าต้องเจาะเลือด ก็ควรกดผิวหนังบริเวณนั้นนานๆ เช่น อย่างน้อย 5 นาที เมื่อเสร็จกิจกรรมเพื่อให้เลือดหยุดไหล • ติดตามผลการตรวจค่า Platelet count, PT, และ PTT • ตรวจผิวหนังเพื่อประเมินหาจุดเลือดออก เช่น รอยช้ำ (ecchymosis) จุดจ้ำเลือดใต้ผิวหนัง (purpura) จุดเลือดออก (petechiae) มีเลือดกำเดา (epistaxis) บันทึกปริมาณและบริเวณที่มี เลือดออก • แนะนำให้ใช้แปรงสีฟันที่มีขนอ่อนนุ่ม หมั่นตรวจช่องปากเพื่อดูเลือดออกตามไรฟัน • แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการสั่งน้ำมูกแรงๆ ▪ วัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง หรือถี่ขึ้นถ้าผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง ▪ บันทึกปริมาณสารน้ำที่เข้าและออกจากร่างกาย อย่างน้องทุก 8 ชั่วโมง หรือตามความจำเป็น 3.6. การดูแลส่งเสริมกระบวนการคิดและรับรู้และป้องกันการเกิด hepatic encephalopathy ผู้ป่วยตับแข็งและเสียหน้าที่มักจะมีกระบวนการคิดและรับรู้เปลี่ยนแปลง อันเป็นผลจากการมีสารจำพวก nitrogenous products (เช่น แอมโมเนีย) และ metabolites อื่นๆ (เช่น mercaptans, phenol) คั่งค้างในร่างกาย สารที่ มีบทบาทเด่นชัดที่สุดในการรบกวนการทำงานของระบบประสาทคือแอมโมเนีย ซึ่งเมื่อตับเสื่อมหน้าที่ก็จะไม่สามารถเปลี่ยน แอมโมเนียให้เป็นสารที่มีพิษน้อยกว่าและกำจัดออกจากร่างกายได้ แอมโมเนียที่ค้างในร่างกายจะไหลเวียนไปกับเลือดไปที่ สมองและรบกวนการทำงานของสมองส่วนหน้า เป้าหมายของการดูแลจึงอยู่ที่การยับยั้งกระบวนการเกิดและคั่งค้างของ แอมโมเนีย และป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนนี้ โดยปฏิบัติดังนี้ ▪ ประเมินลักษณะต่างๆของผู้ป่วยเพื่อเป็นพื้นฐานไว้เปรียบเทียบ เช่น บุคลิก ระดับการรู้สึกตัว ความสามารถ ในการเขียน-ลายมือ การรับรู้บุคคล เวลาและสถานที่ (orientation) ความจำ ความสามารถในการสนใจ อารมณ์ และ neurological signs ต่างๆ รายงานแพทย์เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงอาการที่แสดงถึงการเกิด hepatic encephalopathy เช่น มีการเปลี่ยนแปลงของ neurological signs การเขียนหนังสือ การพูด กล้ามเนื้อกระตุก และมีflapping tremors ▪ ประเมิน vital signs และ neurological signs อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมงหรือถี่ขึ้นตามความรุนแรงของการ เจ็บป่วย

81 ▪ ให้การดูแลอย่างใกล้ชิด จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ และป้องกันภาวะแทรกซ้อน ต่างๆที่อาจเกิดจากการเคลื่อนไหวลดลง ช่วยเหลือผู้ป่วยในการเคลื่อนไหวและเมื่อเป็นไปได้ควรจัดให้ พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยเป็นคนเดิมเพื่อความสะดวกในการสังเกตความเปลี่ยนแปลงของอาการ ▪ สนทนากับผู้ป่วย ปรับบทสนทนาให้สอดคล้องกับอาการของผู้ป่วย เพื่อให้ข้อมูล ให้กำลังใจและช่วยเหลือใน การรับรู้วันเวลา สถานที่และบุคคล ▪ เฝ้าระวังอาการเลือดออกในทางเดินอาหาร เช่น hematemesis, melena ซึ่งจะนำไปสู่การเกิด hepatic encephalopathy ▪ ให้อาหารที่เหมาะสม เช่นเมื่อมีอาการของ hepatic enecephalopathy ควรจัดให้อาหารพลังงานสูงจาก คาร์โบไฮเดรตที่ย่อยง่ายและให้อาหารที่มีโปรตีนต่ำซึ่งควรเป็นโปรตีนจากพืช สอนผู้ป่วยและญาติถึง ความสำคัญของการจำกัดโปรตีน และอาหารที่มีแอมโมเนียสูง เช่น โปรตีน วุ้น หัวหอม และเนยแข็ง ▪ ให้ยาตามแผนการรักษา เฝ้าระวังและให้การดูแลอาการข้างเคียงของยาเช่น lactulose (รับประทานหรือ สวนเก็บทางทวารหนัก) จะทำให้ผู้ป่วยขับถ่ายมากขึ้น (diarrhea) ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยขาดน้ำและมี electrolytes imbalance และ neomycin sulphate (รับประทานหรือสวนเก็บทางทวารหนัก) ซึ่งเป็นพิษ ต่อไต ▪ หลีกเลี่ยงการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง เพื่อมิให้ปิดบังอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ยาแก้ปวด กลุ่มอนุพันธ์ของฝิ่น ยานอนหลับ ยาแก้แพ้ ▪ ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง เช่น serum ammonia, liver function test ▪ ตระหนักถึงปัจจัยที่นำสู่การเกิด hepatic encephalopathy และป้องกันหรือหลีกเลี่ยงปัจจัยเหล่านี้ ได้แก่ การมีแอมโนเนียในเลือดสูง ท้องผูก อาหารโปรตีนสูง ยานอนหลับ ยาสลบ ยาแก้ปวดอนุพันธ์ของฝิ่น การ ขาดออกซิเจน เลือดออกในทางเดินอาหาร ขาดน้ำ โปแตสเซียมในเลือดต่ำ การให้เลือด การติดเชื้อรุนแรง และการผ่าตัด 3.7. การป้องกันการติดเชื้อ / spontaneous bacterial peritonitis (SBP) ผู้ป่วยตับเสียหน้าที่จากตับแข็งจะมีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อเพราะตับไม่สามารถกรองแบคทีเรียจากเลือดที่ ไหลเวียนมาจากลำไส้ นอกจากนี้ การที่ม้ามเสียหน้าที่และภาวะขาดสารอาหารก็ทำให้ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันลดต่ำลงด้วย การ ป้องกันการติดเชื้อมีดังนี้ ▪ สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อโดยวัดสัญญาณชีพอย่างน้องทุทก 4 ชั่วโมง ▪ สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ อาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดทั่วท้อง ▪ แยกผู้ป่วยให้ห่างจากผู้ป่วยอื่น ▪ ล้างมือก่อนและหลังให้การดูแลผู้ป่วย และใช้หลัก aseptic technique เมื่อต้องทำหัตถการที่มีการล่วงล้ำ เข้าไปในตัวผู้ป่วย ▪ ให้ยา antibiotics ตามแผนการรักษาของแพทย์ ▪ ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินการติดเชื้อที่ต่างๆ เช่น CDC, UA, stool exam, hemoculture 3.8. การดูแลผิวหนัง ผู้ป่วยที่ตับเสียหน้าที่จะมีความเสี่ยงต่อผิวหนังสูญเสียหน้าที่จากหลายสาเหตุ เช่น จะมีเกลือน้ำดี(bile salts) สะสม ใต้ผิวหนังทำให้มีอาการคันอย่างรุนแรง ผู้ป่วยที่มีการเสียหน้าที่ของตับอย่างรุนแรงมักจะเกิดภาวะทุพโภชนาการและมีการ ทำลายของกล้ามเนื้อและไขมันในร่างกาย และผู้ป่วยมักจะมีอาการบวมซึ่งทำให้ผิวหนังเปราะบางเกิดการบาดเจ็บได้ง่ายแต่ ฟื้นหายได้ช้ากว่าปกติ การดูแลผิวหนังประกอบด้วย

82 ▪ ประเมินผิวหนังอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง ประเมินระดับความไม่สุขสบายที่เกิดจากผิวหนัง และบันทึกผลการ ประเมินสภาพผิวหนัง เช่น บริเวณที่มีแผล อาการคัน ระดับของ pitting edema และ jaundice ▪ หลีกเลี่ยงการใช้น้ำที่มีอุณหภูมิสูงและสบู่ที่มีด่างในการทำความสะอาดผิวหนัง หลีกเลี่ยงการใช้โลชั่นที่มี แอลกอฮอล์เป็นส่วนผสม ถ้าจำเป็นให้เลือกใช้สบู่อ่อนและน้ำอุ่นหรือน้ำเย็นในการทำความสะอาดแล้วทา ผิวหนังด้วย moisturizer ▪ จัดให้ผู้ป่วยนอนบนที่นอนลมที่มีระบบเปลี่ยนตำแหน่งของจุดกดทับ อาจนวดผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกและที่ มีแรงกดทับ พลิกตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ▪ ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้นและเรียบสม่ำเสมอ ▪ จำกัดปริมาณน้ำและโซเดียมตามแผนการรักษาของแพทย์ และให้ยา antihistamine เพื่อลดอาการคันตาม แผนการรักษา 3.9. การดูแลเกี่ยวกับภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยที่ตับเสียหน้าที่เรื้อรังและรุนแรงจะเกิดการเปลี่ยนแปลงต่างๆทั้งทางร่างกายและจิตใจ เช่นมีมานน้ำ มีเต้านม โต (ในเพศชาย) มีหลอดเลือดโป่งที่ส่วนต่างๆ มีอาการตัวและตาเหลือง กล้ามเนื้อลีบฝ่อ สูญเสียความสามารถทางเพศสัมพันธ์ และไม่สามารถปฏิบัติตามบทบาทปกติของตนได้ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ส่งผลลบต่อการรับรู้ภาพลักษณ์ตนเองของผู้ป่วย พยาบาลอาจให้การดูแลดังนี้ ▪ ประเมินการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั้งทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย และประเมินว่าการเปลี่ยนแปลง ดังกล่าวมีผลต่อตัวผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไร ▪ กระตุ้น / สนับสนุนให้ผู้ป่วยบอกเล่าความรู้สึกและการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ▪ ประเมินวิธีการที่ผู้ป่วยและครอบครัวใช้ในการเผชิญปัญหาและประสบผลสำเร็จในอดีต และสนับสนุนให้ ผู้ป่วยและญาติใช้วิธีการดังกล่าว(ที่ไม่ขัดกับแผนการดูแลรักษา) ในการเผชิญปัญหาครั้งนี้ ▪ เมื่อการเจ็บป่วยอำนวย กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลรักษา เช่น ตัดสินใจด้วยตนเอง กระทำกิจกรรม ต่างๆด้วยตนเอง และฝึกหาทางเลือกในการปฏิบัติหน้าที่หรือบทบาทต่างๆที่เคยทำได้ก่อนการเจ็บป่วย ▪ ช่วยเหลือผู้ป่วยในการวางเป้าหมายระยะสั้น ซึ่งถ้าสามารถบรรลุจะช่วยเป็นกำลังใจและแรงจูงใจให้ผู้ป่วย เกิดความรู้สึกมีคุณค่าและนับถือตนเองมากขึ้น ▪ ช่วยผู้ป่วยจำแนกแหล่งทรัพยากรที่อาจนำมาใช้สนับสนุนการดูแลรักษา และฟื้นหาย เช่นนักจิตวิทยาให้ คำปรึกษา ผู้นำทางจิตวิญญาณ ▪ ช่วยผู้ป่วยในจำแนกพฤติกรรมในอดีตที่อาจเป็นผลเสียต่อสุขภาพและเป็นสาเหตุในการเจ็บป่วย เช่น การดื่ม สุรา เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดการตระหนักถึงผลเสียของพฤติกรรม และเกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงบวกของพฤติกรรม สุขภาพ 4. การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation) การประเมินผลการพยาบาลผู้ป่วยตับแข็งและตับเสียหน้าที่ จะดำเนินการไปตามวัตถุประสงค์การพยาบาลของ ปัญหาหรือข้อวิจฉัยทางการพยาบาลแต่ละข้อ ผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่คาดหวังจากการให้การพยาบาล ได้แก่ ▪ มีแบบแผนการหายใจปกติ มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอและไม่เกิดภาวะขาดออกซิเจน ▪ คงไว้ซึ่งสมดุลของสารน้ำ กรดด่าง และ electrolytes และไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่งในร่างกาย ▪ ไม่เกิดภาวะเลือดออก การติดเชื้อ และ hepatic encephalopathy ▪ ได้รับสารอาหารที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ▪ ปลอดภัยจากการเกิดอุบัติเหตุ มีความสุขสบาย อาการเจ็บปวด และ/หรือคันลดน้อยลง ▪ เผชิญปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ความวิตกกังวล/กลัว ลดน้อยลง

83 ▪ ความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองเพิ่มมากขึ้น บรรณานุกรม ชิดชม สุวรรณน้อย . 2548. การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของทางเดินน้ำดี ตับ และตับอ่อน. เอกสาร ประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 2. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. Ackley, B.J., & Ladwig, G.B. 2006. Nursing Diagnosis Handbook: A Guide to Planning Care. St. Louise: Mosby Elsevier. Cho, C.S. 2009. Portal Hypertension. Retrieved August 3, 2009 from http://www.heartintl.net/HEART/011507/PortalHypertension.htm Chulay, M., & Burns, S.M. 2006. AACN Essentials of Critical Care Nursing: International Edition. Wyoming: McGraw-Hill. Curry, D. G. 2009. Retrieved August 3, 2009 from http://faculty.plattsburgh.edu/david.curry/images/Biliary%20pics/Cirrhosis.jpg George-Gay, B., & Chernecky, C.C. (Eds.). 2002. Clinical Medical-Surgical Nursing: a decision-making reference. Philadelphia: W.B. Saunders Company. HAN-ASIABIOTECH. 2009. Retrieved August 3, 2009 from http://www.hanasiabiotech.com/EN/images/Stage_of_liver_damage.jpg Harmony Nutrition. 2007. Retrieved August 3, 2009 from http://www.harmonynutrition.us/images/health_supplements/liver_cirrhosis.jpg Ignatavicius, D.D., & Workman, M.L. (Eds.). 2010. Medical-Surgical Nursing: Critical thinking for collaborative care (7 th ed.). St.Louis: Elsevier Saunders. LeMone, P., & Burke, K.M. (Eds.). 2000. Medical-Surgical Nursing: Critical thinking in client care (2 nd ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall, Inc. Linton, A.D., Matteson, M.A., & Maebius, N.K. (Eds.). 2000. Introductory Nursing Care of Adults (2 nd ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company. MerckSource. 2009. Retrieved August 3, 2009 from http://www.mercksource.com/ppdocs/us/common/dorlands/dorland/images/tube_SengstakenBlakemore%20t.%281%29.jpg Oncoline. 2009. Retrieved August 3, 2009 from http://www.oncoline.nl/uploaded/IMAGES/palliatief/Figuur%201.jpg Porth, C.M. 2007. Essentials of pathophysiology: concept of altered health states (2 nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. SiamHealth, 2009. ไวรัสตับอักเสบ ซี Hepatitis C. Retrieved August 31, 2009 from http://www.siamhealth.net/public_html/Disease/GI/hepatitis/hepatitis_c.htm Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. 2004. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Swearingen, P.L. (Ed.). 2008. All-in-One Care Planning Resource: Medical-surgical, pediatric, maternity, and psychiatric nursing care plans (2 nd ed.). St. Louis: Mosby Elsevier

84 บทที่ 5 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี ดลวิวัฒน์ แสนโสม วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เพื่อให้ผู้เรียนสามารถ 1. บอกถึงสาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัยโรคและการรักษาของโรคระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 2. อธิบายการประเมินองค์รวมในผู้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหาสุขภาพของระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 3. บอกปัญหาทางการพยาบาลองค์รวมในผู้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหาสุขภาพของระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยใน ผู้ใหญ่ได้ 4. สร้างความรู้ความเข้าใจและสื่อสารความเข้าใจเกี่ยวกับกิจกรรมการพยาบาลองค์รวมในผู้ที่มีปัญหาของระบบทางเดินน้ำดี ที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 5. บอกแนวทางการประเมินผลการพยาบาลตามปัญหาในผู้ที่มีปัญหาของระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ บทนำ ความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี ตับ หรือตับอ่อน มักจะเริ่มจากกระบวนการผิดปกติของอวัยวะอย่างเดียวก่อน แต่เมื่อร่างกายมีการตอบสนองต่อความผิดปกติหรือการอักเสบขึ้นโดยที่ความผิดปกติแรกเริ่มยังไม่ได้รับการรักษา บริเวณของ ความผิดปกติมักจะขยายออกไปยังอวัยวะอื่นๆที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เนื่องจากโครงสร้างทางกายวิภาคของตับ ระบบทางเดิน น้ำดี และตับอ่อนมีความสัมพันธ์เกี่ยวเนื่องกันอย่างใกล้ชิด และความผิดปกติในส่วนใดส่วนหนึ่งในอวัยวะเหล่านี้มักจะขัดขวาง การไหลของน้ำดีจากตับ ไปตามทางเดินน้ำดีและถุงน้ำดีนั่นเอง เพื่อความกระชับของเนื้อหาบทนี้จะกล่าวถึงเฉพาะความ ผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในคลินิก โดยจะกล่าวถึงความผิดปกติแต่ละอย่าง สาเหตุของความผิดปกติ พยาธิ สรีรวิทยา การวินิจฉัยโรค และการรักษาก่อน ส่วนกระบวนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีจะได้ กล่าวถึงในส่วนท้ายของหัวข้อ 4.3 กายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบทางเดินน้ำดี น้ำดีเป็นของเหลวสีเขียวอมเหลืองที่มีหน้าที่สำคัญหลายอย่าง น้ำดีประกอบด้วยเกลือน้ำดี ซึ่งจำเป็นต่อการช่วยทำ ให้ไขมันแตกตัวเพื่อให้ถูกย่อยได้ นอกจากนี้ตับยังอาศัยน้ำดีเป็นพาหนะในการขับ Bilirubin ออกมาด้วย ส่วนระบบ ทางเดินน้ำดีนั้นประกอบด้วยถุงน้ำดี (gallbladder) และท่อน้ำดี (bile ducts) ท่อน้ำดีช่วยส่งน้ำดีที่ผลิตจากตับไปลงที่ duodenum เมื่อตับผลิตน้ำดีแล้วจะส่งผ่าน left และ right hepatic duct แล้วรวมเป็น common hepatic duct จากนั้น common hepatic duct จะมาเชื่อมกับ cystic duct ที่มาจากถุงน้ำดี แล้วกลายเป็น common bile duct ซึ่งจะ นำน้ำดีไปถ่ายเทลงสู่ duodenum ที่บริเวณ hepatopancreatic ampulla (รูปที่ 2.1) ในขณะที่ยังไม่มีการย่อยอาหาร เกิดขึ้นน้ำดีจะถูกส่งไปพักที่ถุงน้ำดีซึ่งจะทำหน้าที่พักน้ำดีและทำให้น้ำดีมีความเข้มข้นมากขึ้น เมื่อมีอาหารที่มีส่วนประกอบ ของไขมันเคลื่อนเข้าสู่ duodenum ถุงน้ำดีจะหดตัวและบีบน้ำดีเข้าสู่ลำไส้ผ่านทาง common bile duct คำจำกัดความที่พบบ่อยในโรคระบบทางเดินน้ำดี(Smeltzer & Bare, 2004) ความหมาย Cholecystitis การอักเสบของถุงน้ำดี Cholelithiasis การมีนิ่วในถุงน้ำดี / นิ่วน้ำดี Cholecystectomy การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกจากร่างกาย Cholecystostomy การผ่าถุงน้ำดีและระบายน้ำดีออก Choledochotomy การผ่าเปิดเข้าไปใน common bile duct

85 Choledocholithiasis การมีนิ่วในท่อน้ำดี (common bile duct) Choledocholithotomy การผ่าเปิด common bile duct เพื่อเอานิ่วออก Choledochoduodenostomy การเชื่อมต่อท่อน้ำดีเข้ากับลำไส้เล็กส่วน duodenum Choledochojejunostomy การเชื่อมต่อท่อน้ำดีเข้ากับลำไส้เล็กส่วน jejunum Lithotripsy การใช้คลื่นความถี่ในการสลายนิ่ว Laparoscopic cholecystectomy การผ่าตัดถุงน้ำดีออกโดยใช้วิธีส่องกล้องผ่านผนังหน้าท้อง โรคของถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดีเป็นโรคที่พบบ่อยในประเทศไทยทุกภูมิภาค กลุ่มโรคที่พบบ่อยที่สุดและจะกล่าวถึง ในที่นี้คือ ถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในทางเดินน้ำดีและมะเร็งท่อน้ำดี 5.1 ถุงน้ำดีอักเสบ (Cholecystitis) หมายถึงการอักเสบของถุงน้ำดี โดยอาจเกิดได้ทั้งแบบเฉียบพลัน (acute cholecystitis) หรือแบบเรื้อรัง (chronic cholecystitis) ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคของถุงน้ำดี ได้แก่ ผู้ที่มีประวัติการเจ็บป่วยโรคของถุงน้ำดีใน ครอบครัว ผู้ที่มีรูปร่างอ้วน ผู้ที่มีวิถีชีวิตที่มีการเคลื่อนไหวน้อยในแต่ละวัน (Sedentary lifestyles) และผู้ที่ใช้ฮอร์โมน estrogen หรือรับประทานยาคุมกำเนิด เพศหญิงจะมีความเสี่ยงสูงกว่าเพศชายโดยเฉพาะผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์หลายครั้ง โดย สามารถสรุปปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคของถุงน้ำดีเป็นอักษรย่อ “4 F” คือ (Linton, Matteson, Maebius, 2000) “Female (เพศหญิง), Fat (อ้วน), Forty (อายุ40 ปีขึ้นไป), Fertile (เคยตั้งครรภ์ – มีบุตรแล้ว)” ประเภทของถุงน้ำดีอักเสบ สามารถแบ่งได้ตามระยะเวลาที่เกิดการอักเสบ คือ 1. ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute choecystitis) คือที่ถุงน้ำดีเกิดการอักเสบขึ้นในระยะเวลาสั้นๆ มักจะเกิดเพราะมี การอุดกั้นทางเดินน้ำดีโดยก้อนนิ่ว ซึ่งมักเกิดได้จากทั้งการมีนิ่วอุดตันในทางเดินน้ำดีหรือจากสาเหตุอื่นๆ ทำให้เกิด อาการรุนแรงและเฉียบพลัน อาการโดยละเอียดจะได้กล่าวในส่วนต่อไป 2. ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง (Chronic cholecystitis) เกิดเมื่อมีการอุดตันซ้ำซ้อนของท่อน้ำดีโดยเฉพาะที่ cystic duct ทำ ให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง ผู้ป่วยมักมีอาการไม่รุนแรงเท่าชนิดเฉียบพลัน โดยอาจระบุว่ารู้สึกอาหารไม่ย่อย ท้องอืดเฟ้อ หรือผายลมมาก หลังรับประทานอาหารไขมัน สาเหตุ 1. Calculous cholecystitis คือถุงน้ำดีอักเสบที่เกิดจากการมีก้อนนิ่วอุดตันทางเดินน้ำดีจนก่อให้เกิดปฏิกิริยา ตอบสนองต่อการอักเสบ ผู้ที่มีถุงน้ำดีอักเสบโดยมาก (ประมาณ 90-95%) จะพบว่ามีนิ่วอุดตันในท่อน้ำดีโดยเฉพาะที่ cystic duct หรือ common bile duct 2. Acalculous cholecystitis คือการที่ถุงน้ำดีอักเสบโดยที่ไม่มีมีนิ่ว ซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุที่มีผลทำให้การ ขัดขวางการไหลของน้ำดีเข้า-ออกจากถุงน้ำดีผิดปกติ เช่นมีการเปลี่ยนแปลงระดับของของเหลวและ electrolytes ในร่างกาย ทำให้การไหลเวียนโลหิตของอวัยวะภายในร่างกายลดลง เช่นในกรณีที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ การติดเชื้อแบคทีเรีย การได้รับ เลือดหลายๆครั้ง การได้รับสารเคมีที่เป็นพิษ การได้รับยาสลบ การได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้อง การถูกความร้อนไหม้ การอด อาหารนานๆหรือการได้รับยากดประสาท (Linton, Matteson & Maebius, 2000; Lemone & Burke, 2000) หรือเกิดเมื่อ มีสาเหตุที่ทำให้การไหลเวียนของน้ำดีลดลงหรือหยุดนิ่ง เช่น มีเนื้องอกในทางเดินน้ำดี การที่ท่อน้ำดีบิดเป็นเกลียว หรือการที่ neck of gall bladder หรือ cystic เกิดอุดตัน ซึ่งจะส่งผลให้น้ำย่อยจากตับอ่อนไหลย้อนเข้าสู่ถุงน้ำดีจนเกิดการอักเสบ เป็น ต้น สรุปปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบ (Ignatavicius & Workman, 2006) ▪ นิ่วในทางเดินน้ำดี 1. การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ▪ การได้รับบาดเจ็บ (ช่องท้อง) / ที่ถุงน้ำดี 2. การอดอาหารเป็นระยะเวลานาน

86 ▪ ภาวะที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงถุงน้ำดีไม่เพียงพอ 3. การขาดน้ำเป็นระยะเวลานาน ▪ การได้รับยาสลบหรือการผ่าตัดเป็นเวลานาน 4. การเคลื่อนไหวของร่างกายลดลงเป็นระยะเวลานาน ▪ การมีพังผืดในช่องท้อง 5. การได้รับยาระงับปวดอนุพันธ์ของฝิ่นมากเกินไป ▪ การมีภาวะบวม 6. การได้รับฮอร์โมนทดแทนหลังหมดประจำเดือน ▪ โรคเบาหวาน 7. เนื้องอก (neoplasms/tumors) พยาธิสรีรวิทยา เมื่อมีสาเหตุที่ก่อให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบจะก่อให้เกิดปฏิกิริยาตอบสนองต่อการอักเสบเกิดขึ้น ซึ่งจะทำให้มีผนังถุงน้ำดี บวม กักน้ำดีไว้ภายในถุงมากขึ้น จนโป่งพอง น้ำดีจะถูกดูดซึมเข้าสู่ผนังถุงน้ำดีมากขึ้นและก่อให้เกิดความระคายเคืองต่อผนัง ถุงน้ำดี และกดการการไหลเวียนของเลือดที่มาเลี้ยงถุงน้ำดีทำให้ผนังถุงน้ำดีขาดเลือด (ischemia) ผลที่เกิดขึ้นคือผนังถุงน้ำดี ถูกทำลาย เป็นโพรง เปื่อย เกิดเป็นเนื้อตาย (gangrene) และอาจเกิดการทะลุได้ในที่สุด ถ้าการทะลุเกิดในบริเวณเล็กๆ เฉพาะที่จะเกิดเป็นถุงหนองขึ้น ถ้าการทะลุเกิดเป็นบริเวณกว้างอาจนำไปสู่การเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) ได้ นอกจากนี้ ผู้ที่มีถุงน้ำดีอักเสบประมาณ 60% ยังอาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียของน้ำดี (secondary infection of bile) หรือ ติดเชื้อเข้าสู่ผนังถุงน้ำดีตามมาภายหลังได้ เชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยได้แก่ Escherichia coli, Klebsiella species หรือ แบคทีเรียในทางเดินอาหารชนิดอื่นๆ (Smeltzer & Bare, 2004). อาการและอาการแสดง ผลของถุงน้ำดีอักเสบคือการไหลเวียนของน้ำดีถูกขัดขวาง ทำให้การย่อยและดูดซึมไขมันลดลงและเกิดความปวด จากการอักเสบหรืออุดกั้นของทางเดินน้ำดี นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจแสดงอาการของการติดเชื้อด้วยถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันจะ เกิดอาการทันทีทันใดและมีอาการรุนแรงกว่าชนิดเรื้อรัง แต่ทั้งสองชนิดจะมีอาการคล้ายกัน ได้แก่ 1. อาการปวด โดยมีอาการปวดรุนแรง ที่บริเวณใต้ชายโครงขวาและอาจร้าวไปบริเวณลิ้นปี่หรือไหล่ขวาและปวดมาก ขึ้นเมื่อหายใจเข้าลึกๆ (Murphy’s sign) ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันจะมีอาการปวดแบบ colicky pain (biliary colic) คือมีลักษณะปวดแรง คล้ายของแหลมทิ่มแทง ปวดมากขึ้นเมื่อรู้สึกมีการหดเกร็งของอวัยวะภายใน ส่วนการ อักเสบเรื้อรังผู้ป่วยจะปวดแบบเป็นพักๆ ถ้าปวดมากอาจมีอาการหัวใจเต้นเร็ว ซีด เหงื่อยออกและอ่อนเพลียมาก ร่วมด้วย อาการปวดมักเกิดหลังจากการรับประทานอาหารปริมาณมากหรืออาหารที่มีไขมันสูง 2. หน้าเกร็งท้องแข็งคล้ายกระดานเมื่อกด มีอาการกดเจ็บแบบ rebound tenderness (Blumberg’s sign) ซึ่งอาจ แสดงถึงการระคายเคืองหรืออักเสบของเยื่อบุช่องท้อง เช่นในกรณีถุงน้ำดีทะลุ 3. เบื่ออาหาร คลื่นไส้ และ/หรืออาเจียน โดย 75% ของผู้ป่วยจะมีอาการอาเจียนและรู้สึกดีขึ้นหลังอาเจียน 4. รู้สึกอาหารไม่ย่อย ท้องอืด ท้องเฟ้อ เสียดแน่นท้อง ผายลมมาก มักเกิดหลังจากการรับประทานอาหารปริมาณมาก หรืออาหารที่มีไขมันสูง 5. มีไข้ บางรายมีไข้สูงและหนาวสั่น 6. ผู้ป่วยอาจมีอาการตัว-ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีด และมีไขมันในอุจจาระ พบในผู้ป่วยที่มีท่อน้ำดีอุดตัน ร่วมด้วย 7. อาการของการขาดวิตามินชนิดที่ละลายในไขมัน (A, D, E, K) มักพบในผู้ที่มีท่อน้ำดีอุดตันเรื้อรังร่วมด้วย การวินิจฉัยโรค 1. จากประวัติ โดยเฉพาะประวัติเกี่ยวกับการเกิดอาการ และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ 2. การตรวจร่างกาย พบการกดเจ็บที่ชายโครงขวาโดยเฉพาะเวลาผู้ป่วยหายใจลึกๆ (Murphy’s sign) และอาการแสดง ดังกล่าวข้างต้น และเมื่อตรวจสัญญาณชีพพบว่ามีไข้ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น 3.1. CBC พบเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น (12000-15000 cell/ml)

87 3.2. Liver function test พบ Total serum bilirubin อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือถ้าสูงมักจะไม่เกิน 4 mg/dL., AST สูงขึ้น เล็กน้อย Alkaline phosphatase มักไม่สูงแต่ถ้าเพิ่มสูงขึ้นอาจแสดงถึงการมีท่อน้ำดีอุดตันร่วมด้วย 4. การตรวจอื่นๆ 4.1. X-ray ใช้ตรวจหาว่ามีนิ่วอุดตันทางเดินหรือไม่ ซึ่งสามารถช่วยบ่งชี้สาเหตุของถุงน้ำดีอักเสบ แต่มีข้อจำกัดเพราะนิ่ว น้ำดีมักมีความหนาแน่นต่ำทำให้มองเห็นได้ไม่ชัดเจน 4.2. Ultrasonography ใช้ตรวจถุงน้ำดี สามารถให้ภาพแสดงการมีนิ่ว การบวมหรือโป่งพองของถุงน้ำดีและ common bile duct แต่มีข้อจำกัดสำหรับผู้ที่มีผนังหน้าท้องหนา จะทำให้มองเห็นได้ไม่ชัดเจน 4.3. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) จะทำเฉพาะเมื่อสงสัยว่ามีนิ่วในท่อน้ำดีร่วม ด้วย ดังรูปที่ 2.2 การรักษา เป้าหมายหลักในการรักษาคือการลดความปวด ลดการอักเสบของถุงน้ำดี และกำจัดสาเหตุที่ทำให้ถุงน้ำดีอักเสบ โดยการใช้ยา การรักษาโดยผ่านกล้อง endoscope หรือการผ่าตัด 1. การรักษาแบบประคับประคอง ประกอบด้วย 1.1. ให้พักผ่อนให้เพียงพอ ระยะที่มีการอักเสบเฉียบพลันโดยเฉพาะถ้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียนให้ผู้ป่วยงดอาหารและ น้ำทางปาก ใส่nasogastric tube และให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ 1.2. ให้อาหารไขมันต่ำ ให้ได้พลังงานวันละประมาณ 1000-1200 แคลลอรี่ ถ้ามีการอุดตันของท่อน้ำดีจากนิ่ว อาจต้อง ให้วิตามิน A, D, E, K เสริม 1.3. การให้ยา 1.3.1. ยาแก้ปวด ให้กลุ่ม opiod analgesia เช่น Mepridine hydrochloride (Demerol) หลีกเลี่ยงการให้ Morphine เพราะจะทำให้เกิดการหดเกร็งของท่อน้ำดีและเกิดการหดตัวของ Spincter of Oddi 1.3.2. แพทย์อาจให้ยากลุ่ม antispasmodic หรือ anticholinergic เพื่อคลายกล้ามเนื้อเรียบและลดการหดเกร็ง ของท่อน้ำดี และให้antiemetics เพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน 1.3.3. ให้ยาปฏิชีวนะถ้าหากมีการติดเชื้อ 2. การรักษาโดยการผ่าตัด 2.1. Cholecystostomy คือการผ่าเปิดถุงน้ำดีเพื่อระบายน้ำดีหรือหนอง หรือเพื่อนำเอานิ่วออกจาก ถุงน้ำดี มักจะทำเมื่อสภาพอาการผู้ป่วยไม่เอื้อต่อการผ่าตัดใหญ่ หลังผ่าแพทย์จะเย็บปิดถุงน้ำดีแบบหูรูดและวาง ท่อระบายต่อเข้ากับระบบ suction เพื่อป้องกันน้ำดีรั่วรอบๆท่อหรือรั่วเข้าสู่ช่องท้อง หลังจากระยะการอักเสบผ่าน พ้นผู้ป่วยอาจได้รับการผ่าเพื่อตัดถุงน้ำดีออก ผู้ป่วยที่มีสภาพที่ไม่สามารถรับการผ่าตัดหรือการวางยาสลบ (เช่นมี การติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด หรือมีการทำงานของหัวใจ ปอด ไต หรือตับล้มเหลวอย่างรุนแรง) แพทย์อาจทำ Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: ERCP (Alabang Medical Center 2009)

88 percutaneous cholecystostomy คือการใช้เข็มเจาะผ่านหน้าท้องเข้าไปในถุงน้ำดี ดูดระบายน้ำดีหรือหนอง แล้ววางสายระบาย ผู้ป่วยจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะก่อน ระหว่างและหลังการทำการรักษาแบบนี้ 2.2. Cholecystectomy คือการตัดถุงน้ำดีออกมี 2 วิธี คือ 2.2.1. Open cholecystectomy (รูปที่ 2.3) คือการผ่าเปิดหน้าท้องเพื่อตัดถุงน้ำดี จะทำในกรณีที่ถุงน้ำดีมีการอักเสบ รุนแรง มีการติดเชื้อ หรือมีนิ่วขนาดใหญ่ภายใน หลังจากตัดถุงน้ำดีแพทย์จะตรวจสอบการอุดตันของท่อทางเดิน น้ำดีเพื่อให้มั่นใจว่าน้ำดีสามารถเดินทางจากตับลงสู่ duodenum ได้สะดวก และแพทย์จะวางสายรูปตัวที (T-tube) เพื่อช่วยระบายน้ำดีออกสู่ภายนอกในระยะแรก ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดชนิดนี้โดยมากต้องนอนโรงพยาบาล 5-7 วัน หลังผ่าตัดประมาณ 1 สัปดาห์จึงจะสามรถรับประทานอาหารได้ตามปกติ และจะสามารถทำกิจกรรมต่างๆได้ ตามปกติภายใน 4-6 สัปดาห์ Open (Traditional) Cholecystectomy (Lehrer, 2007)) 2.2.2. Laparoscopic Cholecystectomy (รูปที่ 2.4) คือการผ่าตัดถุงน้ำดีโดยการเจาะผนังหน้าท้องเป็นรูเล็กๆ แล้วใช้เครื่องมือและกล้องสอดใส่เข้าไปทำการผ่าตัดถุงน้ำดี วิธีนี้ได้กลายเป็นผ่าตัดถุงน้ำดีที่นิยมมากที่สุดเพราะ เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย อัตราตายจากการผ่าตัดต่ำ ไม่ค่อยกระทบกระเทือนท่อน้ำดี มีความปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า และผู้ป่วยฟื้นหายได้เร็วกว่า โดยผู้ป่วยอาจต้องนอนที่โรงพยาบาลเพียง1-2 วัน และสามารถกลับไปรับประทาน อาหารและทำกิจกรรมต่างๆได้ทันที Laparoscopic Cholecystectomy (Lehrer, 2007) กระบวนการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่มีถุงน้ำดีอักเสบจะได้กล่าวในส่วนท้ายของบทนี้

89 5.2 นิ่วน้ำดี (Gallstones, Cholelithiasis) นิ่วน้ำดี เป็นการรวมตัวของสารเคมีต่างๆจนเกิดเป็นก้อนนิ่ว (calculi, stones) ที่ใดก็ได้ในระบบทางเดินน้ำดี แต่ ส่วนมากจะพบที่ในถุงน้ำดี ก้อนนิ่วมีได้หลายขนาดตั้งแต่เท่าเมล็ดพืชไปถึงขนาดเท่าลูกกอล์ฟ ประมาณร้อยละ 80 ของนิ่วที่ พบในถุงน้ำดีมีโคเลสเตอรอลเป็นส่วนประกอบ บริเวณที่มักเกิดนิ่วในระบบทางเดินน้ำดี (WrongDiagnosis.com, 2009) ประเภทของนิ่วน้ำดี 1. Pigment stones (calcified stones) คือนิ่วที่มีเม็ดสีและสารอื่นๆที่อยู่ในน้ำดีและมีสถานะไม่อิ่มตัว เช่น calcium bilirubinate, calcium phosphate, calcium carbonate, fatty acid เป็นองค์ประกอบส่วนใหญ่ และมีโค เรสเตอรอลเป็นส่วนประกอบน้อยกว่าร้อยละ 10 สถานะไม่อิ่มตัวของสารเหล่านี้จะทำให้เกิดการเกาะตัวจับกันเป็นก้อน และเป็นนิ่วในที่สุด Pigment stones เป็นสาเหตุของนิ่วน้ำดีของผู้ป่วยประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยนิ่วน้ำดีทั้งหมด 2. Cholesterol stones คือนิ่วที่มีโคเรสเตอรอลเป็นส่วนประกอบมากกว่าร้อยละ 70 และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของนิ่ว น้ำดี ในภาวะปกติ โคเรสเตอรอลซึ่งเป็นองค์ประกอบหนึ่งของน้ำดีจะใช้bile acids และ lecithin (phospholipids) เป็นตัวช่วยให้ละลายในน้ำ ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดนิ่วน้ำดีชนิดนี้จะมีการลดการสร้างกรดน้ำดี (bile acid) ซึ่งเป็น ส่วนสำคัญที่จะทำให้โคเรสเตอรอลละลายในน้ำ และบุคคลเหล่านี้ยังมีการสร้างโคเรสเตอรอลที่ตับเพิ่มขึ้น ทำให้น้ำดีมี ปริมาณโคเรสเตอรอลอยู่สูงมากและเกิดการเกาะกันเป็นก้อนนิ่วในที่สุด พยาธิสรีรวิทยา นิ่วในระบบทางเดินน้ำดีประกอบด้วยสารต่างๆที่พบโดยปกติในน้ำดี เช่น โคเรสเตอรอล บิลิรูบิน เกลือน้ำดี แคลเซียม และโปรตีนต่างๆ พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดนิ่วน้ำดียังไม่เป็นที่ทราบอย่างชัดเจน แต่เชื่อว่าการมีความผิดปกติใน การเผาผลาญโคเรสเตอรอลและเกลือน้ำดี มีส่วนสำคัญในการก่อให้เกิดนิ่ว โดยปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดนิ่วประกอบด้วย ▪ การมีโคเรสเตอรอลปริมาณสูงอิ่มตัวในน้ำดี ▪ การสูญเสียเกลือน้ำดีปริมาณมาก ▪ อัตราการบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง ▪ การเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของน้ำดี โดยมีความเข้มข้นมากขึ้นหรือน้ำดีสะสมอยู่ภายในถุงน้ำดีนานๆ

90 ปัจจัยดังกล่าวจะส่งผลให้เกิดการตกตะกอนของน้ำดีและสะสมกลายเป็นนิ่วในที่สุด ก้อนนิ่วอาจอยู่ในถุงน้ำดีโดยไม่ ทำให้แสดงอาการผิดปกติใดๆ หรืออาจเคลื่อนที่ไปสู่ส่วนอื่นๆในทางเดินน้ำดีเมื่อถุงน้ำดีบีบตัวเพื่อขับน้ำดี ซึ่งอาจทำให้ก้อนนิ่ว หลุดไปอุดตันในที่ต่างๆ เช่น gallbladder neck, cystic duct หรือ common bile duct ทำให้เกิดการอุดตันการไหลเวียน ของน้ำดี การอักเสบของถุงน้ำดี หรือความผิดปกติของตับหรือตับอ่อนได้ ผู้ที่มีแนวโน้มในการเกิดนิ่วน้ำดี ได้แก่บุคคลที่มี ปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดนิ่วน้ำดี (Ignavicius & Workman, 2004; Smeltzer & Bare, 2004) ▪ ผู้ที่มีรูปร่างอ้วน ▪ ผู้ที่ลดน้ำหนักลงอย่างรวดเร็ว ▪ เพศหญิง โดยเฉพาะผู้ที่เคยตั้งครรภ์หลายครั้ง ▪ เบาหวาน โดยเฉพาะ Type I จะเสี่ยงสูงกว่า ▪ ผู้ที่มีน้ำหนักเปลี่ยนแปลงบ่อยๆ ▪ ได้รับอาหารพลังงานต่ำ/เครื่องดื่มโปรตีนนานๆ ▪ ได้รับการรักษาด้วย estrogen ปริมาณสูง ▪ รับประทานอาหารที่มีโคเรสเตอรอลสูงประจำ ▪ มีโรคของลำไส้ส่วน ileum หรือได้รับการผ่าตัด ▪ เคลื่อนไหวน้อยในแต่ละวัน (sedentary lifestyle) ▪ ileum เช่น มี Crohn’s disease ▪ ได้รับยาลดโคเรสเตอรอล ▪ ได้รับการผ่าตัด gastric bypass surgery ▪ มีการติดเชื้อในระบบน้ำดี ▪ การดื่ม alcohol มากเกินไปจนติด ▪ อายุ 60 ปีขึ้นไป อาการและอาการแสดง นิ่วในระบบน้ำดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในถุงน้ำดีจะไม่ทำให้เกิดอาการผิดปกติใดๆ จนกว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อน อาการและอาการแสดงของนิ่วในระบบน้ำดีอาจเกิดจากสองสาเหตุ คือ (1) จากอาการของโรคที่นิ่วก่อให้เกิดกับถุงน้ำดี เช่น นิ่วระคายเคืองเยื่อบุถุงน้ำดี หรือทำให้การไหลของน้ำดีไม่สะดวกทำให้มีเชื้อแบคทีเรียเข้าไปทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบและ (2) อาการที่เกิดจากนิ่วอุดตันหรือเคลื่อนตัวไปอุดตันการไหลของน้ำดี เช่น นิ่วที่อุดตันบริเวณ cystic duct จะทำให้น้ำดีถูกกักไว้ ในถุงน้ำดีและนำไปสู่ถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis) นิ่วที่อุดตันท่อน้ำดีก็อาจทำให้เกิดท่อน้ำดีอักเสบ (เรียกว่า cholangitis) หรือนิ่วอาจเคลื่อนไปอุดตันที่ท่อน้ำดีส่วน common bile duct (เรียกว่า choledocolithiasis) อาการแสดงที่พบบ่อยได้แก่ 1. อาการปวด พบได้ในผู้ป่วยที่มีนิ่วอุดตันการไหลของน้ำดี หรือนิ่วทำให้เกิดการอักเสบของอวัยวะ ลักษณะ ของอาการปวดขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่นิ่วอุดตันหรือทำให้เกิดการอักเสบ เช่น นิ่วที่ cystic duct จะทำให้ถุงน้ำดีโป่ง เมื่อถุงน้ำดีบีบตัวหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง หรืออาหารมื้อใหญ่ จะทำให้มีอาการปวดท้องบริเวณใต้ชายขวา อย่างรุนแรง ถ้าเกิดถุงน้ำดีอักเสบ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแบบ colicky pain อย่างรุนแรง โดยมีลักษณะปวดทรมาน เหมือนของแหลมทิ่มแทง อาจปวดร้าวไปที่ไหล่ขวาหรือหลัง ปวดมากขึ้นเมื่อหายใจเข้าทำให้หายใจตื้น 2. อาการตัว-ตาเหลือง (jaundice) พบในผู้ที่มีนิ่วอุดตันท่อน้ำดี โดยเฉพาะที่ common bile duct ทำให้ น้ำดีไม่สารถระบายลงสู่ลำไส้เล็กได้ จึงไหลย้อนกลับไปที่ตับหรือล้นไปที่ตับอ่อน จึงเกิดการทำลายเซลตับหรือตับ อ่อนและน้ำดีบางส่วนถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้ปริมาณ bilirubin ในเลือดสูงและไปสะสมตามที่ต่างๆ เช่น ตาขาวและผิวหนัง 3. อาหารไม่ย่อย การที่น้ำดีไม่สามารถไหลลงสู่ลำไส้เล็กได้ตามปกติจะทำให้การดูดซึมไขมันเสียไป ผู้ป่วยจะ มีความรู้สึกแน่นท้อง มีลมในทางเดินอาหาร หรือท้องอืดโดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง 4. อาการแสดงของการขาดวิตามินชนิดที่ละลายในไขมันคือ วิตามิน A, D, E, K เช่น ภาวะเลือดไหลง่าย หยุดยากเพราะขาดวิตามิน K อาการเหล่านี้จะพบในผู้ที่มีนิ่วอุดตันขัดขวางการไหลของน้ำดี ทำให้ผู้ป่วยมีการดูดซึม วิตามินเหล่านี้ลดลง 5. คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ และเม็ดเลือดขาวสูง โดยเฉพาะเมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น เช่น ถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis) หรือท่อน้ำดีอักเสบ (cholangitis) การคั่งของน้ำดีในทางเดินน้ำดีจะทำให้ท่อน้ำดียืดขยายและ กระตุ้น vomiting center ร่วมกับการที่อาหารไม่ย่อยจะทำให้รู้สึกคลื่นไส้และอาเจียนได้

91 6. การเปลี่ยนแปลงสีของปัสสาวะและอุจจาระ เมื่อน้ำดีระบายลงสู่ลำไส้ไม่ได้จึงทำให้อุจจาระมีสีซีด เทา หรือสีคล้ายดินเหนียว ขณะเดียวกันการที่ไตต้องขับ bilirubin ออกมากขึ้นก็ทำให้พบปัสสาวะมีสีเข้ม อาการแทรกซ้อน ที่เกิดจากการมีนิ่วน้ำดี ได้แก่ 1. ถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis) 2. ท่อน้ำดีอักเสบ (cholangitis) 3. เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) จากการทะลุของถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดี 4. ตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) จากการที่นิ่วขัดขวางน้ำย่อยของตับอ่อนไม่ให้ระบายลงสู่ duodenum 5. ตับอักเสบ (hepatitis) จากการที่นิ่วขัดขวางไม่ให้น้ำดีระบายออกจากตับหรือลงสู่ duodenum 6. ลำไส้อุดตัน (intestinal obstruction) เมื่อก้อนนิ่วหลุดเข้าไปในลำไส้จากการที่ถุงหรือท่อน้ำดีทะลุ การวินิจฉัยโรค เนื่องจากนิ่วน้ำดีจะไม่แสดงอาการจนกระทั่งเกิดอาการแทรกซ้อนขึ้น การวินิจฉัยนิ่วน้ำดีจึงต้องกระทำโดยการใช้ ข้อมูลหลายๆส่วนประกอบกัน เช่น 1. ประวัติ โดยเฉพาะประวัติการมีนิ่วน้ำดีของสมาชิกในครอบครัว แบบแผนการรับประทานอาหาร ชนิด อาหารที่รับประทาน การใช้ยา ลักษณะของอาการปวด อาการอาหารไม่ย่อย ประวัติอาการท้องอืด หรือผายลมมาก และ ประวัติที่เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของนิ่วน้ำดีดังกล่าวข้างต้น 2. การตรวจร่างกาย ที่สัมพันธ์กับนิ่วน้ำดีและอาการแทรกซ้อนของนิ่วน้ำดี เช่น biliary colic (colicky pain ที่ใต้ชายโครงขวา) Murphy’s sign, Blumberg’s sign (rebound tenderness ที่หน้าท้อง), อาการตัว-ตาเหลือง, การ มีไข้ แบบแผนการหายใจที่ตื้นและเบา 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น 3.1. CBC จะพบเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น (polymorphonuclear) ซึ่งอาจแสดงถึงมีการอักเสบติดเชื้อของถุงหรือท่อน้ำดี 3.2. Liver function test จะช่วยแยกความผิดปกติได้ เช่น ถ้าระดับของ alkaline phosphatase, aspartate aminotransferase (AST) และ lactate dehydrogenase (LDH) เพิ่มขึ้นจะหมายถึงการที่ตับเกิดความผิดปกติ ขึ้น ถ้าค่าของ direct และ indirect bilirubin เพิ่มสูงขึ้นจะหมายถึงมีการอุดตันเกิดขึ้นในทางเดินน้ำดี ถ้า serum amylase และ lipase เพิ่มขึ้นจะสะท้อนว่ามีความผิดปกติที่ตับอ่อนเกิดขึ้นด้วย เป็นต้น 4. การตรวจพิเศษ 4.1. X-ray สามารถช่วยให้เห็นนิ่วชนิดทึบแสงหรือ calcified stones ได้ แต่จะมองเห็นนิ่วจาก cholesterol ไม่ชัด 4.2. Ultrasonography สามารถช่วยให้มองเห็นนิ่มทุกชนิด และยังสามารถเห็นถุงน้ำดีที่อักเสบได้ นับเป็นการตรวจที่ดี ที่สุดชนิดหนึ่งในการใช้วินิจฉัยนิ่วน้ำดี 4.3. การตรวจอื่นๆ เช่น ERCP ในกรณีที่สงสัยว่ามีนิ่วในท่อน้ำดี การรักษา เป้าหมายของการรักษาคือการลดความรุนแรงของอาการเจ็บป่วย เช่นลดปวด ลดการอักเสบ และเมื่อเป็นไปได้จะ กำจัดสาเหตุของอาการโดยการใช้ยา การกำจัดนิ่วโดยใช้อุปกรณ์หรือโดยการผ่าตัด ดังนั้น การรักษานิ่วน้ำดีจึงเป็นไปได้ 3 แบบ คือการรักษาแบบประคับประคองโดยใช้ยา การรักษาเฉพาะที่ไม่ต้องผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนี้ 1. การรักษาแบบประคับประคอง (Conservative treatment) จะช่วยหลีกเลี่ยงอันตรายที่เกิดจากการผ่าตัดหรือใช้ เครื่องมือกำจัดนิ่ว ถ้าอาการผู้ป่วยยังไม่เลวลงแพทย์จะให้รอการผ่าตัดและใช้วิธีนี้ในการรักษาไปก่อน อย่างไรก็ตามการ รักษาแบบประคับประคองมีโอกาสที่อาการเจ็บป่วยจะยังคงอยู่และนิ่วอาจกลับมาใหม่ได้สูงกว่าการรักษาอีก 2 วิธี การ รักษาแบบประคับประคองประกอบด้วยการรักษาตามอาการและการใช้ยาสลายนิ่ว

92 1.1. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องมาก หรือสงสัยว่ามีการอักเสบของถุงน้ำดี ท่อน้ำดีหรือที่อื่นแพทย์จะให้ผู้ป่วย bed rest ให้งดอาหารและน้ำทางปาก ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ ใส่nasogastric tube เพื่อระบายลมและน้ำลด แรงดันในช่องท้อง 1.2. เมื่ออาการดีขึ้นแพทย์จะเริ่มให้อาหารเหลวที่มีไขมันต่ำและมีพลังงานเพียงพอจากคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน 1.3. ให้ยาลดปวด เช่น meperidine (Demorol) IM, Baralgan ฉีดทุก 4 ชั่วโมง หรือ pethidine ฉีดทุก 6 ชั่วโมง ควรหลีกเลี่ยงการให้ Morphine เพราะจะกระตุ้นให้ท่อน้ำดีมีการหดเกร็งและ Sphincter of Oddi บีบตัวมากขึ้น ซึ่งจะทำให้ปวดท้องมากขึ้น 1.4. ถ้ามีผลยืนยันว่ามีการติดเชื้อ เช่นมีไข้สูง มีผลการเพาะเชื้อยืนยันแพทย์อาจให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เช่น Cephalosporin ซึ่งได้ผลดีต่อเชื้อแบคทีเรียที่มาจากในลำไส้ เช่น E. coli, Klebsiella, และ Enterococci 1.5. การให้ยาเพื่อกำจัดนิ่ว จะได้ผลดีสำหรับนิ่วที่ประกอบด้วยโคเลสเตอรอล (pure cholesterol stones) โดย เลือกใช้ยา 2 กลุ่ม คือ 1.5.1. Oral bile salts ได้แก่ Chenodeoxycholic acid (chenodiol หรือ CDCA) และ Ursodeoxycholic acid (ursodial, Actigall หรือUDCA) ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสร้างและการขับ โคเลสเตอรอลจึงทำให้มีโคเลสเตอรอลในน้ำดีน้อยลง เป็นผลให้นิ่วที่มีอยู่ลดขนาดลง นิ่วขนาดเล็กถูกละลาย ไป และนิ่วใหม่ไม่เกิดขึ้น จะใช้ยากลุ่มนี้เมื่อนิ่วเป็นชนิดโคเลสเตอรอล ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัดหรือผู้ป่วยมี ความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ยาได้ผลดีกับนิ่วโคเลสเตอรอลที่มีขนาดโตไม่เกิน 15- 20 mm และจะต้องไม่มีถุงน้ำดีอักเสบและการทำงานของถุงน้ำดีอยู่ในเกณฑ์ปกติ. การรักษาด้วยยากลุ่มนี้ อาจต้องใช้เวลา 6-12 เดือน บางรายอาจถึง 2 ปี ในระหว่างนี้ผู้ป่วยต้องมารับการประเมินเป็นระยะ เช่นด้วย การ ultrasound ขนาดยาที่ให้ เช่น chenodiol 13-15 mg/kg นิ่วขนาดเล็กกว่า 5 mm จะใช้เวลา ประมาณ 6 เดือน นิ่วขนาดโตกว่า 10 mm. อาจใช้เวลา2 ปีขึ้นไป อาการข้างเคียงของยากลุ่มนี้ได้แก่ ท้องเสีย ตะคริว คลื่นไส้ อาเจียน ค่า serum enzymes สูงขึ้น และค่า LDL และ cholesterol ในเลือด สูงขึ้น UDCA จะก่อให้เกิดอาการข้างเคียงน้อยกว่าแต่มีราคาแพง ข้อห้ามในการใช้ยาคือเมื่อมีการติดเชื้อใน ท่อน้ำดี ตับอ่อนอักเสบ และมีการตั้งครรภ์ 1.5.2. Dissolution agents คือยาที่ใช้สลายนิ่วซึ่งนิยมใช้ 2 ชนิดคือ 1.5.2.1. Methyl tertiary butyl ether (MTBE)ให้โดยฉีดเข้าไปในถุงน้ำดีผ่านทาง percutaneous transhepatic catheter, ERCP endoscope หรือ ผ่านทาง T-tube ที่คาไว้ขณะ ผ่าตัด แพทย์จะฉีดยาและดูดกลับหลายๆครั้งและประเมินโดยการถ่ายภาพ (fluoroscopy) จะให้ยานี้ จนกว่านิ่วจะสลายไปหรือนิ่วไม่ตอบสนองต่อการรักษาเลยก็จะหยุด อาการข้างเคียงขณะให้ MTBE ได้แก่ปวดท้อง และคลื่นไส้ 1.5.2.2. Monooctanoin ใช้รักษานิ่วขนาดใหญ่ที่พบใน common bile duct ให้ โดยผ่านสายยางที่สอดใส่ผ่านจากจมูกจนกระทั่งเข้าสู่ทางเดินน้ำดี จะให้ยานี้ต่อเนื่องกัน 1-3 สัปดาห์ (continuous infusion) ระหว่างการรักษาผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้เพียงแต่หยุดยาช่วงที่ กำลังรับประทานอาหารเท่านั้น อาการข้างเคียงขณะให้ยา ได้แก่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง และตับอ่อนอักเสบซึ่งพบไม่บ่อยนัก 2. การรักษาเฉพาะที่ไม่ต้องผ่าตัด(Non-surgical approaches to eradicate stones) มี 2 วิธีที่ปฏิบัติแพร่หลายคือ 2.1. การใช้เครื่องสลายนิ่ว (Extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL) คือการใช้เครื่อง สลายนิ่วยิงคลื่นความถี่สูงผ่านถุงที่มีของเหลวบรรจุ หรือโดยให้ผู้ป่วยแช่อยู่ในอ่างน้ำ คลื่นประมาณ 1500 shock waves จะถูกยิงไปที่ก้อนนิ่วในถุงน้ำดีหรือ common bile duct เป็นเวลา 1 ชั่วโมงเพื่อให้นิ่วแตก เศษนิ่วที่แตก

93 จะค่อยๆหลุดออกมาจากถุงน้ำดี ผ่านท่อน้ำดีลงสู่ลำไส้ หรืออาจใช้กล้อง endoscope ส่องและคีบหรือใช้ตะกร้า เล็กช้อนออกมา หรืออาจให้ยาสลายนิ่วต่อก็ได้ วิธีนี้อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบายขณะทำ มีรอยฟกช้ำ (echymosis) บริเวณที่ทำ หรือมีปัสสาวะเป็นเลือดชั่วคราวหลังทำ ปวดบริเวณถุงหรือท่อน้ำดี และร้อยละ 50 จะ มีนิ่วกลับมาอีก ESWL ไม่นิยมใช้กำจัดนิ่วน้ำดีในประเทศไทย เพราะไม่สามารถจำแนกประเภทของนิ่วได้ชัดเจน ก่อนการรักษา ส่วนมากจะเป็นนิ่วจากแคลเซียมซึ่งแตกยาก เมื่อนิ่วแตกจะต้องมีการรักษาต่อ เช่นกินยาสลายนิ่วที่ ต้องใช้เลานาน ซึ่งผู้ป่วยมักจะขาดการติดตามรักษา ทำให้นิ่วกลับเป็นซ้ำได้อีก 2.2. การกำจัดนิ่วผ่านการส่องด้วยกล้อง endoscope (เช่น ERCP) วิธีการเช่นเดียวกับ ERCP ที่ได้ กล่าวมาแล้ว โดยแพทย์จะสอดเครื่องมือตัดเข้าไปพร้อมกล้องเพื่อตัดขยาย submucosal fiber หรือ papilla ของ Sphincter of Oddi เพื่อเปิดทางผ่านให้กว้างขึ้นและนิ่วอาจตกผ่านลงลำไส้เล็กได้เอง หรือแพทย์อาจสอดบ่วงลวด balloonหรือตะกร้าเล็กๆผ่านกล้องแล้วช้อนก้อนนิ่วออกมาก็ได้ ดังรูปที่ 2.6 2.3. การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical approaches) การผ่าตัดกระทำเพื่อกำจัดนิ่วออกจากระบบน้ำดี ทำ ให้ลดอาการของโรค กำจัดสาเหตุของความปวดและรักษาสาเหตุของการอักเสบที่เกิดจากนิ่วอุดตัน เช่น ถุงน้ำดี อักเสบ ชนิดของการผ่าตัดเพื่อรักษานิ่วน้ำดีขึ้นอยู่กับว่าพบนิ่วที่ใด หรือนิ่วก่อให้เกิดความผิดปกติที่ใด การผ่าตัด ที่พบบ่อย เช่น การตัดถุงน้ำดี (Cholecystectomy; traditional หรือ laparoscopic) การผ่าเปิดถุงน้ำดี (Cholecystostomy) การผ่าตัดเปิดเข้าไปใน common bile duct (Choledochotomy) และเอานิ่วออก (Choledocholithotomy) โดยแพทย์อาจชะลอการผ่าตัดออกไปก่อนจนกว่าอาการของผู้ป่วยจะเริ่มทุเลาความ รุนแรง เช่นรอจนการอักเสบติดเชื้อลดลง แต่ก็อาจทำการผ่าตัดฉุกเฉินได้ถ้าอาการของผู้ป่วยเลวลงมากและอาจ คุกคามชีวิต หลักปฏิบัติโดยทั่วไป ได้แก่ 2.3.1. ถ้าผู้ป่วยมีอาการอื่นๆแต่ไม่มีถุงน้ำดีอักเสบจะวางแผนผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยพร้อม 2.3.2. ถ้ามีนิ่วและมีการอักเสบ (เช่น acute cholecystitis) ร่วมด้วยจะพิจารณาภาวการณ์เจ็บป่วยของผู้ป่วยใน ขณะนั้นคือ ถ้ามีอาการอักเสบและมาถึงโรงพยาบาลภายใน 72 ชั่วโมงนับจากมีอาการและไม่มีข้อห้ามการ ผ่าตัดอื่นๆ ก็จะทำการผ่าตัด Cholecystectomy ได้เลย แต่ถ้ามีปัญหาของโรคอื่นที่เสี่ยงต่อการทำผ่าตัด ฉุกเฉินก็จะให้ยาปฏิชีวนะก่อนเพื่อลดการอักเสบ จะพิจารณาผ่าตัดเมื่อมีอาการเลวลง 2.3.3. ถ้ามีอาการมานานกว่า 72 ชั่วโมงและให้ยาปฏิชีวนะแล้วอาการไม่ดีขึ้นก็จะพิจารณาผ่าตัดตามผลการตรวจ โดย ultrasound 2.3.4. ถ้ามีอาการมานานกว่า 1 สัปดาห์จะให้ยาปฏิชีวนะจนอาการอักเสบดีขึ้นแล้วจึงพิจารณาผ่าตัดภายหลัง 6-12 สัปดาห์ไปแล้ว กระบวนการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่มีนิ่วน้ำดีและการพยาบาลที่เกี่ยวข้องจะได้กล่าวในส่วนท้ายของบทนี้ 5.3 มะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma: CHCA) การกำจัดนิ่วด้วย ERCP โดยวาง balloon เหนือก้อน นิ่วเพื่อดึงนิ่วให้หลุดจาก common bile duct ท่อเข้า สู่ duodenum และขับออกจากร่างกายพร้อมอุจจาระ (VA Pittsburgh Healthcare System, 2009)

94 คือมะเร็งที่เกิดจากเซลล์เยื่อบุผนังของท่อน้ำดีทั้งที่อยู่ภายในและภายนอกตับ โดยไม่รวมถึงเยื่อบุของถุงน้ำดีและ ampulla of vater (ณรงค์ ขันตีแก้ว, 2548) มะเร็งท่อน้ำดีสามารถแบ่งได้ เป็น 2 ประเภทตามแหล่งที่เกิดคือ มะเร็งท่อน้ำดี ภายในตับ (Intrahepatic cholangiocarcinoma หรือ peripheral type cholangiocarcinoma) และมะเร็งท่อน้ำดี ภายนอกตับ (Extrahepatic type cholangiocarcinoma) ร้อยละ 90 ของมะเร็งท่อน้ำดีเป็นชนิด adenocarcinoma เมื่อ พิจารณาตำแหน่งที่เกิดพบว่า ร้อยละ 60-70 เกิดที่บริเวณทางแยกของ intrahepatic duct (เรียกว่า Klatskin tumors) ร้อย ละ 20-30 เกิดที่ common bile duct ส่วนปลาย และร้อยละ 5-10 เกิดภายใน intrahepatic duct ส่วนที่อยู่ในเนื้อตับ (liver parenchyma) และมักจะถูกจัดว่าเป็นมะเร็งตับ(Khan et al., 2005) มะเร็งท่อน้ำดีพบมากที่สุดในโลกที่ภาค ตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยด้วยอัตรา 87-96 คนต่อประชากร 100000 คนโดยพบในเพศชายมากกว่าหญิงด้วย สัดส่วนประมาณ 3.15:1 (ณรงค์ ขันตีแก้ว 2548) และพบมากในกลุ่มอายุ 45-64 ปี สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา สาเหตุที่แท้จริงขิงมะเร็งท่อน้ำดียังไม่ทราบแน่ชัดแต่มีปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งท่อน้ำดีที่พบในประเทศไทย หลายประการ ได้แก่ 1. การมีนิ่วน้ำดี โดยเฉพาะนิ่วที่เกิดในท่อน้ำดีภายในเนื้อตับ (hepatolithiasis) ซึ่งจะทำให้มีท่อน้ำดีในตับ อักเสบเป็นๆหายๆ (recurrent cholangiohepatitis) ทำให้เนื้อตับเกิดมีการหดรั้งจนท่อน้ำดีอุดตัน ท่อน้ำดีอักเสบ เรื้อรัง และน้ำดีไม่สามารถระบายออกจากตับจนกลายเป็นมะเร็งในที่สุด นอกจากนี้นิ่วท่อน้ำดีในตับยังเอื้อให้เกิด การติดเชื้อแบคทีเรียอีกด้วย 2. Primary sclerosing cholangitis (PSC) เป็น autoimmune disease พบบ่อยในประเทศตะวันตก โดย มีการอักเสบของเนื้อตับรอบๆท่อน้ำดีทำให้เกิดการหดรั้งของทางเดินน้ำดีทั้งในและนอกตับ 3. Liver fluke infestation คือการติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับชนิดOpisthorchis viverini ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบ มากที่สุดในประเทศไทย โดยทำให้มีผู้ป่วยใหม่ถึง 8000-10000 ราย/ปี (บุณชู ศิริจินดากุลและวิยะดา วีระยุทธศิลป์ 2004) ส่วนในประเทศจีนและเกาหลีจะพบเกิดจากพยาธิชนิด Chornorchis sinensis การติดเชื้อพยาธิมักเกิด จากการรับประทานปลาน้ำจืดที่มีเกล็ดแบบดิบๆหรือปรุงไม่สุก ทำให้รับตัวอ่อนพยาธิใบไม้ตับเข้าไปและจะ เจริญเติบโตอยู่ในท่อทางเดินน้ำดี การเคลื่อนไหวของพยาธิจะทำให้ผนังท่อน้ำดีระคายเคืองจนไม่สามารถกลับมา เป็นเซลล์ปกติ ทำให้ท่อน้ำดีมีการอักเสบทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรังในระดับต่างๆกัน ท่อน้ำดีตำแหน่งที่มีพยาธิอยู่ จะมีการแบ่งตัวของ intramural gland เป็น adenomatous hyperplasia นำไปสู่ dysplasia และ cholangiocarcinoma ในที่สุด 4. การได้รับสารก่อมะเร็งที่เกิดจากการทำลาย DNA เช่น Nitric oxide, oxygen radical, Nitrosocompound และ Nitrosamine ไนโตรซามีนเป็นสารที่เกิดขึ้นในอาหารเนื้อสัตว์ที่หมักและเป็นสาร ต้นเหตุที่ทำให้เกิดมะเร็ง พบในอาหารหมักดองของชาวอีสาน เช่น ปลาร้า ปลาเจ่า ปลาจ่อมและปลาส้ม ไนโตรซา มีนยังพบว่ามีปริมาณสูงในอาหารที่ปิ้งย่างจนเกรียม นอกจากนี้อาหารที่มีไขมันสูง มีกากใยน้อย หรือ อาหารที่มี เชื้อราจำพวก aflatoxin ปนเปื้อน และอาหารจำพวกเนื้อสัตว์ที่ถนอมด้วยเกลือไนเตรด ยังมีสารที่ก่อมะเร็งเหล่านี้ ด้วย การจำแนกชนิดของมะเร็งท่อน้ำดีตามสถานที่เกิด เพื่อความสะดวกและแม่นยำในการตรวจ ดูแลและรักษา สามารถจำแนกชนิดของมะเร็งท่อน้ำดีได้ตามสถานที่เกิด ดังรูปต่อไปนี้

95 ชนิดของมะเร็งท่อน้ำดีได้ตามสถานที่เกิด (Khan et al., 2002) อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยที่มีมะเร็งท่อน้ำดีชนิดที่เกิดในตับมักจะไม่แสดงอาการให้เห็นมากนักจนกว่าโรคจะลุกลามเป็นระยะท้ายๆแล้ว โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องที่ชายโครงขวา และอาจร้าวไปที่ไหล่หรือหลัง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการเบื่ออาหารและ น้ำหนักลดร่วมด้วยและการตรวจร่างกายมักพบตับโต ในขณะที่มะเร็งท่อน้ำดีชนิดนอกตับผู้ป่วยจะมีอาการดีซ่านชัดเจน อาการตัวเหลืองตาเหลืองนี้เกิดจากการอุดตันของ ท่อน้ำดี หรืออาจมีไข้นำมาก่อน โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยส่วนใหญ่มาพบแพทย์ด้วยอาการมีก้อนที่ตับ ปวดท้องส่วนบน รู้สึกแน่น อึดอัดไม่สบายท้อง อาหารไม่ย่อย เหนื่อยอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด บางคนอาจมีอาการคลื่นไส้ คันตามตัว และมี อุจจาระสีซีด ผู้ป่วยบางคนจะมาด้วยอาการของมะเร็งอุดตันท่อน้ำดีจนเกิดเป็นถุงน้ำดีอักเสบชนิด Acalculous Cholecystitis ดังได้กล่าวมาแล้ว ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะพบมะเร็งแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองเหนือไหปลาร้า และ กระจาย ไปอวัยวะอื่นๆในร่างกายเช่น ช่องท้อง ปอด และกระดูก เป็นต้น ภาพแสดงการที่ Tumors ทำให้เกิดอาการในมะเร็งท่อน้ำดี(Johns Hopkins University, 2009) การวินิจฉัยโรค ทำได้โดยอาศัยข้อมูลที่ได้จากแหล่งต่างๆ ดังนี้ 1. การซักประวัติถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆและประวัติของอาการที่มี 2. ตรวจร่างกายพบอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้น 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับของ bilirubin สูงขึ้นมากหรือน้อยแล้วแต่ตำแหน่งของมะเร็ง พบ ระดับ alkaline phosphatase สูงกว่าปกติมาก ถึงแม้ว่าจะไม่มีtumor markers ที่จำเพาะต่อมะเร็งท่อน้ำดี แต่ก็มี บางชนิดที่พอจะใช้ในการช่วยวินิจฉัยได้ เช่น carbohydrate antigen (CA) 19-9 และ carcinoembryonic antigen (CEA) ซึ่งมักจะมีค่าสูงขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี 4. การตรวจอื่นๆ ได้แก่ Intrahepatic cholangiocarcinoma ได้แก่ 1 = peripheral cholangiocarcinoma, 2a, 2b = right และleft hepatic duct, 3 = perihilar carcinoma หรือKlatskin tumors. Extrahepatic cholangiocarcinoma ได้แก่4 = common hepatic duct, 6 = cystic duct, และ 7 = common bile duct

96 4.1. Ultrasonography ในมะเร็งท่อน้ำดีชนิด Intrahepatic type จะพบก้อนเนื้อเดี่ยว (solitary mass) บ่อยกว่าก้อนเนื้อหลายก้อน (multiple mass) ก้อนมะเร็งมักมีขอบไม่เรียบ ถ้าเป็นมะเร็งก้อนเล็กจะ สะท้อนคลื่นเสียงได้น้อย ในกรณีเป็นมะเร็งก้อนใหญ่สะท้อนคลื่นเสียงมากกว่า มะเร็งท่อน้ำดีชนิด Extrahepatic type จะพบ intra และ/ หรือ extrahepatic bile duct โป่งพอง 4.2. Computerized Tomography (CT scan) ตรวจ Intrahepatic Cholangiocarcinoma จะ พบ non capsulated inhomogeneous hypodense mass และจะมี peripheral enhancement เล็กน้อยใน contrast study ส่วน Extrahepatic Cholangiocarcinoma จะพบรายละเอียด และตำแหน่งของการอุดตันท่อ น้ำดีได้ชัดเจน นอกจากนี้ยังสามารถวินิจฉัย Portal vein และ Hepatic vein encasement ได้ดีกว่าการตรวจ Ultrasound 4.3. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) การตรวจ MRCP คือ การ ตรวจท่อทางเดินน้ำดีและถุงน้ำดีหรือท่อตับอ่อนด้วยเครื่อง MRI จะสามารถให้ข้อมูลของอวัยวะข้างเคียงโดยรอบ รวมทั้งบริเวณที่เหนือจุดที่มีการอุดตันขึ้นไปได้และไม่ต้องฉีดหรือใส่กล้องเข้าในร่างกายแต่ไม่สามารถทำ intervention อื่นร่วมด้วย ถือเป็นการตรวจที่ดีมากในการดูขอบเขตของมะเร็งและรายละเอียดของท่อน้ำดีใน มะเร็งชนิด Extrahepatic type โดยไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเหมือน ERCP 4.4. Endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography (ERCP) สามารถให้รายละเอียด ของท่อน้ำดีได้อย่างชัดเจน และสามารถแยกสาเหตุต่างๆของท่อน้ำดีอุดตันได้อย่างแม่นยำ โดยสามารถทำการ ตรวจ cytology และ tissue pathology ส่งตรวจ tumor makers ต่างๆ ในน้ำดี เพื่อยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งได้ อย่างแน่นอน นอกจากนี้ยังสามารถใส่ท่อระบายน้ำดีผ่านทางกล้อง duodenoscope ระหว่างการทำ ERCP ได้ ด้วย การรักษา การรักษามะเร็งท่อน้ำดีที่นิยมทำที่สุดคือการผ่าตัด การรักษาแบบประคับประคองและการฉายรังสี 1. การผ่าตัด เป็นการรักษาที่ดีที่สุดในการรักษามะเร็งชนิดที่ตัดออกได้ (resectable tumors) การผ่าตัด เนื้องอกออกและพบว่าตัดได้หมด (negative margin) เป็นโอกาสเดียวที่จะรักษามะเร็งท่อน้ำดีให้หายขาดได้ (ณรงค์ ขันตีแก้ว, 2548) ตำแหน่งที่ผ่าตัดขึ้นอยู่กับบริเวณที่เป็นมะเร็ง การผ่าตัดที่ทำ เช่น 1.1. เนื้องอกที่ส่วนต้นของท่อน้ำดี จะผ่าตัดบริเวณส่วนต้นของทางเดินน้ำดี ซึ่งอาจจะอยู่ที่ commn hepatic duct ที่ รอยต่อหรือที่ท่อตับท่อหนึ่งท่อใด ถ้าเกิดขึ้นที่ท่อตับเพียงท่อเดียวอาจจะตัดออกได้พร้อมกับส่วนของตับที่ส่งน้ำดี ผ่านเข้ามายังท่อนี้ 1.2. ถ้าก้อนเนื้องอกที่อยู่ตรงกลางของท่อน้ำดี จะผ่าตัดเนื้องอกที่อยู่บริเวณส่วนปลายของ common hepatic duct หรือ common bile duct ส่วนที่อยู่เหนือต่อ duodenum และสามารถสร้างทางเดินน้ำดีใหม่ เช่น อาจจะนำ ปลายทั้ง 2 ของท่อน้ำดีมาเย็บต่อกันได้แบบปลายชนปลายโดยเอา Jejunum ขึ้นมาต่อเป็น Hepaticojejunostomy หรือ อาจต่อ common bile duct เข้ากับ duodenum (Choledochoduodenostomy) common bile duct ต่อเข้ากับ jejunum (Choledochojejunostomy) และ ต่อถุงน้ำดีเข้ากับกระเพาะอาหาร (Cholecystogastrostomy) เป็นต้น 1.3. ก้อนเนื้องอกอยู่ที่ส่วนปลายของ common bile duct ส่วนที่อยู่หลังตับอ่อน หรือส่วนปลายสุด การผ่าตัดที่ควรทำ คือตัดทั้งตับอ่อนส่วนหัวและ duodenum ออก (Pancreaticoduodenectomy หรือ Whipple's operation) ดังรูป

97 การผ่าตัด Whipple’s operation (Johns Hopkins University, 2009) ซ้าย แสดงการตัด duodenum, ส่วนหัวของตับอ่อน, CBD (มีเนื้องอกอยู่) และถุงน้ำดี ขวา แสดงการนำ jejunum มาต่อที่ 3 จุดคือ a) ตับอ่อน b) hepatic duct และ c) pylorus 1.4. การผ่าตัดอื่นๆ เช่น การตัดถุงน้ำดี (cholecystectomy) และการตัดบางส่วนของตับ (hepatic resection) 1.5. นอกจากนี้ แพทย์มักจะตัดต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงออกด้วยเพื่อตรวจสอบว่ามีเซลมะเร็งหรือไม่ ประมาณ 30-40% ของผู้ที่ได้รับการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกจะมีชีวิตรอดอย่างน้อย 5 ปีและมีโอกาสรักษาหาย (UCSF Medical Center, 2008) 2. การรักษาประคับประคอง ทำในกรณีที่เป็นมะเร็งชนิดผ่าตัดไม่ได้หรือสภาพอาการไม่เอื้อต่อการผ่าตัด จะ ยังคงมีอาการของมะเร็งท่อน้ำดี ดังนั้นการรักษาแบบประคับประคองจะช่วยบรรเทาอาการแต่ไม่อาจรักษาให้หายขาดได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการอาการดีซ่าน มีตัว-ตาเหลืองและคันตามตัว แพทย์จะระบายน้ำดีออกโดยอาจกระทำเป็นแบบ ชั่วคราวหรือถาวร ซึ่งจะช่วยลดอาการดังกล่าวและลดความดันภายในตับทำให้ตับทำงานได้ดีขึ้น วิธีที่นิยมทำได้แก่ การ การใส่ท่อระบายผ่านผิวหนังและเนื้อตับเข้าไปในท่อน้ำดี (percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD) และการใช้ท่อระบายน้ำดีผ่านการส่องกล้องขณะทำ ERCP ซึ่งเรียกว่า endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD) โดยใส่ลวดนำท่อระบายผ่านทางท่อสวนเข้าทาง ampula ไปสู่ตำแหน่งที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดี 3. การใช้รังสีรักษา (Radiation therapy) เป็นการใช้รังสี (high-energy X-ray) เพื่อฆ่าเซลล์มะเร็งและทำ ให้ก้อนเนื้องอกฝ่อ อาจทำเป็นการรักษาร่วมหลังจากที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในระยะ 5 ปี (5 yearsurvival rate) สำหรับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น ในรายที่ผ่าตัดไม่ได้อาจทำรังสีรักษาเพื่อ บรรเทาอาการปวด รังสีรักษามี 2 ชนิด คือ 3.1. External-beam radiation therapy (EBRT) เป็นการยิงรังสีจากเครื่องภายนอกไปยังผิวหนังบริเวณ เหนือตำแหน่งที่พบมะเร็ง 3.2. Internal radiation therapy (Brachytherapy) 4. การรักษาอื่นๆ เช่นการให้ยาเคมีบำบัดคือการใช้ยาเพื่อฆ่าเซลล์มะเร็งเพื่อลดความเสี่ยงในการกลับมาเป็นมะเร็งท่อ น้ำดีอีกครั้ง แต่ประสิทธิภาพของเคมีบำบัดยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนในการรักษามะเร็งท่อน้ำดี 5.4 กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี 1. การประเมินผู้ป่วย (Assessment) การประเมินผู้ที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีสามารถกระทำได้ จากการซักประวัติ การสัมภาษณ์และการตรวจร่างกาย ซึ่งประกอบด้วยข้อมูลปรนัย (Objective data) และอัตนัย (Subjective data) ดังนี้

98 1.1. ประวัติสุขภาพ ควรสัมภาษณ์ผู้ป่วยในประเด็นต่อไปนี้ 1.1.1. อาการสำคัญนำส่งโรงพยาบาล 1.1.2. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน โดยให้ความสนใจเกี่ยวกับความเปลี่ยนแปลงหรืออาการผิดปกติในการย่อย อาหาร ถ้ามีอาการปวด ควรสอบถามถึงตำแหน่งที่เกิด ระยะเวลาที่ปวด ลักษณะของการปวด เช่นปวด ตลอดเวลาหรือเป็นพักๆ ปวดตื้อๆหรือปวดร้าว ความรุนแรงของความปวด ความสัมพันธ์ของอาการกับการ รับประทานอาหาร ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดรุนแรงขึ้นหรือบรรเทาลง 1.1.3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรคระบบทางเดินน้ำดี ประวัติการตั้งครรภ์ การใช้ยาคุมกำเนิด การผ่าตัด ยาที่ใช้ในอดีตและยาที่ใช้เป็นประจำ การสูบบุหรี่และการใช้สารเสพติด 1.1.4. ประวัติครอบครัว เกี่ยวกับการมีโรคของระบบทางเดินน้ำดี 1.1.5. แบบแผนการรับประทานอาหาร ชนิดของอาหารที่รับประทานประจำ สัดส่วนของไขมันและสารอาหารอื่นๆ ในอาหาร วิธีการปรุงอาหารที่ใช้ เป็นต้น 1.1.6. การทบทวนอาการเจ็บป่วยตามระบบ (review of systems) ซักถามอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น อาการคัน อาการอาหารไม่ย่อย อาการท้องอืดเฟ้อหรือท้องเสียเมื่อรับประทานไขมัน อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะสี เข้ม อุจจาระสีซีดลง 1.1.7. แบบแผนการทำหน้าที่ด้านสุขภาพอื่นๆ 1.2. การตรวจร่างกายประกอบด้วยการตรวจระบบต่างๆที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ 1.2.1. สัญญาณชีพ อาจพบไข้ ชีพจรเร็วขึ้น และการหายใจเร็วและตื้น 1.2.2. ผิวหนัง สังเกตอาการตัว-ตาเหลือง ผิวแห้งและคัน 1.2.3. ช่องท้อง ตรวจความโป่งตึงของหน้าท้อง อาจมีguarding ทั่วท้อง หรือ tenderness โดยเฉพาะที่RUQ และ อาจตรวจพบ Murphy’s sign positive 1.2.4. ประเมินสถานะทางโภชนาการ เช่น น้ำหนักตัวที่เปลี่ยนแปลงจากเดิม ความตึงตัวของผิวหนัง ขนาดรอบท้อง อาการบวม เป็นต้น 1.2.5. ประเมินความผิดปกติอื่นๆ ที่อาจตรวจพบ 1.3. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ดังรายละเอียดในหัวข้อการวินิจฉัยโรคของแต่ละโรคที่ ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น 2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ถึงแม้การตอบสนองต่อความผิดปกติในระบบทางเดินน้ำดีของผู้ป่วยแต่ละคนจะ แตกต่างกันไป แต่มีปัญหาทางการพยาบาลหลายประการที่มักจะพบในผู้ป่วยส่วนมาก รวมถึงปัญหาที่เกิดหลังจากการผ่าตัด ระบบทางเดินน้ำดี ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่พบบ่อยในผู้ที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด ได้แก่ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สาเหตุ (อาจเกิดจากหลายสาเหตุได้) ปวดเฉียบพลัน ▪ มีการอักเสบของถุงน้ำดี / ท่อน้ำดี /เยื่อบุชิองท้อง (กรณีเกิดการทะลุ) ▪ มีการอุดตันของนิ่วในท่อน้ำดี เสียสมดุลทางโภชนาการ : ได้รับสารอาหาร ไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ▪ คลื่นไส้ / เบื่ออาหาร / รับประทานอาหารได้น้อย ▪ การเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร / การย่อยอาหารลดลง / การเผาผลาญ ไขมันบกพร่อง เสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำและเสียสมดุลของอิเลค โตรไลต์ ▪ เบื่ออาหาร อาเจียนมาก ▪ ได้รับสารน้ำไม่เพียงพอ

99 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สาเหตุ (อาจเกิดจากหลายสาเหตุได้) เสี่ยงต่อการแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องและ การติดเชื้อในทางเดินหายใจ (หลังผ่าตัด) ▪ แบบแผนการหายใจและการไอไม่มีประสิทธิภาพเพราะปวดแผลผ่าตัด ไม่สุขสบาย ▪ คันเพราะมีการสะสมของ bile salt ที่ผิวหนัง ▪ อ่อนเพลีย ▪ ปวด /ปวดแผลผ่าตัด /ต้องคาท่อระบายเพื่อการรักษา เสี่ยงต่อการติดเชื้อ (หลังผ่าตัด/หัตถการ) ▪ มีทางเปิดเข้าสู่ร่างกายจากแผลผ่าตัด / คาท่อระบายน้ำดี ▪ หลังการทำหัตถการเพื่อการกำจัดนิ่ว (เสี่ยงต่อ) ผิวหนังเสียหน้าที่ ▪ ผิวหนังคัน (pruritus) ▪ มีภาวะทุพโภชนาการ ▪ มีการรั่วซึมของน้ำดีรอบท่อระบาย (หลังผ่าตัด) เสี่ยงต่อการได้รับภยันตราย มีเลือดออกและ ตกเลือด ▪ ขาดวิตามิน K ทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง / ขาดปัจจัยการแข็งตัว ของเลือด การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ / กลัว / วิตกกังวล ▪ ภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันที่ความรุนแรง และคุกคาม ▪ ไม่แน่ใจเกี่ยวกับการดำเนินของโรค ▪ คาดการณ์ถึงการรักษา / หัตถการที่อาจทำให้เจ็บปวดและมีผลข้างเคียงรุนแรง รู้สึกสูญเสียคุณค่า – การนับถือตนเอง ▪ ไม่สามารถปรับตัวยอมรับการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย ▪ มีระดับการทำกิจกรรมลดลงจากการเจ็บป่วย การดูแลรักษาสุขภาพไม่เหมาะสม / ไม่มี ประสิทธิภาพ ▪ ขาดความรู้ / ทักษะในการดูแลสุขภาพ ▪ ขาดความรู้ในการปรับอาหารที่เหมาะสมกับโรค 3. การวางแผนและกิจกรรมการพยาบาล (Nursing Interventions) การพยาบาลควรคำนึงถึงความต้องการการดูแลอย่างเป็นองค์รวมของผู้ป่วยตามข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลดังกล่าว ข้างต้น แต่เพื่อความกระชับของเนื้อหา ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะหลักการพยาบาลสำหรับปัญหาที่สำคัญและพบบ่อยที่สำคัญ ดังนี้ 3.1 การดูแลเพื่อลดอาการปวดและส่งเสริมความสุขสบาย ผู้ที่มีความผิดปกติของทางเดินน้ำดี โดยเฉพาะเมื่อมีถุงน้ำดีอักเสบหรือนิ่วอุดตันท่อน้ำดีจะมีอาการปวดในระดับที่ แตกต่างกัน แต่ส่วนมากจะมีอาการปวดรุนแรง แพทย์มักจะให้ยาลดปวดโดยหลีกเลี่ยงยากลุ่ม morphine เพราะจะทำให้มี การหดเกร็งของท่อน้ำดีและปวดมากขึ้น ยกเว้นผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี (cholangiocarcinoma) ซึ่งมีอาการปวดรุนแรงถึง จำเป็นต้องให้ยาแก้ปวดกลุ่ม morphine ถึงจะทำให้อาการปวดดีขึ้น แต่นั่นเป็นเพียงการรักษาที่ปลายเหตุ ดังนั้นกิจกรรม การพยาบาลเพื่อลดปวดจึงควรมีการผสมผสานกิจกรรมต่างๆ ดังนี้ 1. ประเมินอาการปวด ระดับความรุนแรง ลักษณะของอาการ และปัจจัยที่ส่งเสริมหรือยับยั้งกับอาการปวด และสังเกตอาการอื่นๆที่สัมพันธ์กับอาการปวด เช่น การขยับตัว อาการเหนื่อยหอบ สัญญาณชีพ เป็นต้น รายงานแพทย์ เมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น อาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ 2. จัดให้พักผ่อนในท่า Fowler’s หรือ semi-Fowler’s position เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ถ้า ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัด ท่านอนเหล่านี้จะช่วยลดการตึงของแผลได้

100 3. ดูแลให้ได้รับอาหารไขมันต่ำ น้ำ และสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา และสอนผู้ป่วยให้ หลีกเลี่ยงอาหารไขมันสูงเพราะจะกระตุ้นให้เกิดอาการปวดมากขึ้น 4. ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยาและประเมินอาการปวดซ้ำเพื่อการ จัดการอาการที่เหมาะสม 5. กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดและมีแผลผ่าตัดโดยเฉพาะการผ่าตัดที่ใต้ชายโครงจะทำให้ผู้ป่วยไม่อยากพลิก ตัว หรือเคลื่อนไหว หายใจตื้นและไม่กล้าไอแรงๆ พยาบาลควรปฏิบัติเพิ่มเติม ดังนี้ 5.1. ประเมินอาการปวดแผล และทำแผลด้วยหลัก sterile technique เพื่อป้องกันแผลอักเสบ 5.2. อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับการผ่าตัดที่ได้รับ และการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดชนิดนั้นๆ 5.3. สอนผู้ป่วยเรื่องการหายใจและการหายใจที่มีประสิทธิภาพ สอนการประคับประคองแผล (splint) ด้วยผ้าหนาหรือ หมอนขณะไอ หรือเคลื่อนไหว 5.4. กระตุ้นให้พลิกตัวบ่อยๆ และกระตุ้นให้มี early ambulation หลังผ่าตัดเพื่อลดอาการท้องอืดและลดการตึงของ หน้าท้อง แนะนำให้หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมขณะที่มีอาการเจ็บปวดแผล 5.5. ประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้และการขับถ่าย ป้องกันอาการท้องอืดซึ่งจะทำให้ปวดแผลมากขึ้น 5.6. สอนให้สังเกตลักษณะที่ผิดปกติของแผล เช่น แผลติดเชื้อโดยผู้ป่วยจะปวดแผลมากขึ้น แผลบวมแดงหรือมีสิ่งคัด หลั่งจากแผล มีไข้ หรือการมีแผลแยก และต้องรีบแจ้งแพทย์หรือพยาบาลทันที 3.2 การดูแลเพื่อส่งเสริมให้ได้รับสารอาหาร สารน้ำและอิเลคโตรไลต์ที่เพียงพอ นอกจากอาการปวดแล้ว ผู้ป่วยโรคระบบทางเดินน้ำดีมักมีอาการแสดงของระบบทางเดินอาหาร เช่น อาการคลื่นไส้ และอาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อยและขาดวิตามินชนิดละลายในไขมัน ซึ่งอาการเหล่านี้ล้วนมีสาเหตุมาจากความผิดปกติหรือ บกพร่องในการทำหน้าที่ของน้ำดีในการช่วยย่อยไขมันเพื่อดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย กิจกรรมการพยาบาลจึงควรกระทำเพื่อ ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร สารน้ำและอิเลคโตรไลต์ที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ดังนี้ 1. ประเมินสถานะทางโภชนาการและความต้องการด้านอาหาร โดยสังเกตจากน้ำหนักตัวที่เปลี่ยนแปลง เช่น ลดลงมากกว่า ร้อยละ 20 ของน้ำหนักปกติจะสะท้อนภาวะเริ่มขาดสารอาหาร นอกจากนี้ ควรประเมินผิวหนัง ผม เล็บ ปริมาณพลังงานที่ได้รับจริงในแต่ละวันเทียบกับพลังงานที่ควรได้รับ และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง เช่น ค่า serum albumin, serum protein, และ cholesterol เป็นต้น 2. ประเมินอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อย หรืออ่อนเพลียมาก เพื่อให้การ ช่วยเหลือได้ทันที และประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้ (bowel sounds) อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง 3. ประเมินความผิดปกติที่เกิดจากการขาดวิตามิน A, D, E, และ K 4. จัดอาหารที่เหมาะสมกับโรคและสอดคล้องกับชนิดอาหารที่ผู้ป่วยชอบ หรือรับประทานเป็นประจำ โดยเฉพาะหลังการผ่าตัดระบบทางเดินน้ำดี เมื่อแพทย์เริ่มแผนการให้อาหารแก่ผู้ป่วย พยาบาลควรเริ่มให้อาหารครั้งละ น้อยๆ แต่บ่อยครั้ง เช่น จัดมื้อเล็กๆ 6 มื้อ / วัน ควบคุมให้มีปริมาณไขมันต่ำ มีcarbohydrate และโปรตีนสูง เพื่อให้ ได้รับพลังงานอย่างน้อย 1000 – 1200 calories / วัน บันทึกปริมาณอาหารและพลังงานที่ผู้ป่วยได้รับจริงในแต่ละวัน และรายงานแพทย์เพื่อปรับแผนการดูแลรักษาให้เหมาะสม 5. จัดให้ได้รับน้ำประมาณ 1500-2500 ml/วัน 6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา (ถ้ามี) และให้ยาหรือวิตามิน เช่น วิตามิน K ตามแผนการรักษาของแพทย์ 7. แนะนำให้รู้จักชนิดของอาหารที่มีไขมันต่ำเพื่อลดความต้องการใช้น้ำดี และแนะนำให้หลีกเลี่ยงอาหาร ไขมันสูง เช่น กะทิ ไขมันสัตว์ อาหารประเภททอดและผัด นม และผลิตภัณฑ์จากนม ผู้ป่วยที่ผ่าตัดถุงน้ำดี จะสามารถ กลับไปรับประทานอาหารที่มีปริมาณไขมันปกติได้หลังจากการผ่าตัด 4-6 สัปดาห์