101 8. กระตุ้นความรู้สึกอยากอาหารโดยช่วยทำความสะอาดช่องปากบ่อยๆ โดยเฉพะก่อนรับประทานอาหาร และจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากสิ่งที่จะกระตุ้นความรู้สึกคลื่นไส้ อาเจียน 9. แพทย์อาจให้ผู้ป่วยใส่ NG-tube เพื่อลดแรงดันในทางเดินอาหารและบรรเทาอาการอาเจียน ดูแลให้ ปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหารและต่อ NG-tube เข้ากับเครื่อง suction ตามแผนการรักษา 10. บันทึก intake-output และปริมาณของสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาทาง NG-tube และ T-tube (ถ้ามี) อย่างน้อย ทุก 8 ชั่วโมง 3.3 การสนับสนุนการหายใจให้มีประสิทธิภาพและมีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ผู้ที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีโดยเฉพาะถุงน้ำดีอักเสบและมีนิ่วอุดตันทางเดินน้ำดีก่อนได้รับการผ่าตัด มักจะมีอาการปวดรุนแรง หลังผ่าตัดผู้ป่วยจะมีแผลที่บริเวณชายโครงขวาหรือแผลที่หน้าท้อง ซึ่งล้วนเป็นอุปสรรคต่อการ หายใจที่ปกติเพราะผู้ป่วยจะมีความปวดเมื่อหายใจทำให้หายใจตื้น ไม่กล้าไอเพราะกลัวเจ็บ กิจกรรมการพยาบาลจึงควรเน้น ทั้งการส่งเสริมและฝึกแบบแผนการหายใจ เพื่อให้ได้รับออกซิเจนเพียงพอและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระบบหายใจ เช่น ปอดแฟบและปอดติดเชื้อ ดังนี้ 1. ประเมินแบบแผนการหายใจ และสถานการณ์ได้รับออกซิเจนและการแลกเปลี่ยนก๊าซ โดยสังเกตจาก สัญญาณชีพ ลักษณะการหายใจ ค่า oxygen saturation อาการแสดงของการขาดออกซิเจน เช่น กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น ระดับการรู้สติเปลี่ยนแปลง capillary refill time และ peripheral cyanosis และประเมินการ ขยายตัวของปอดโดยการคลำ chest expansion และการฟังเสียงลมหายใจที่ปอดทั้ง 2 ข้าง 2. ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่า Fowler’s หรือ semi-Fowler’s position และกระตุ้นให้ ผู้ป่วยพลิกตัวบ่อยๆ เช่น อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้มากขึ้นและหายใจสะดวกขึ้น 3. กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีambulation หลังการผ่าตัดโดยเร็วที่สุดที่เป็นไปได้ เช่น 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดย ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยนั่งบนเตียง และลงนั่งข้างเตียงและเดินรอบๆเตียง ตามลำดับ 4. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสำคัญและสอนให้ผู้ป่วยหายใจแบบลึก และการไอที่มีประสิทธิภาพ ถ้า ผู้ป่วยไม่เหนื่อยหรือรู้สึกปวดมากจนเกินไปควรกระตุ้นให้ฝึกหายใจแบบลึกและไอขับเสมหะทุก 1-2 ชั่วโมง อย่าง น้อยวันละ 2-3 ครั้งเพื่อป้องกันปอดแฟบและปอดอักเสบ และสาธิตการประคองแผลผ่าตัดขณะหายใจ ไอ หรือทำ กิจกรรมต่างๆ ดังได้กล่าวมาแล้ว 5. ประเมินระดับความปวดโดยเฉพาะขณะหายใจ และให้ยาระงับปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ 6. ประเมินความต้องการออกซิเจน เตรียมอุปกรณ์ต่างๆให้พร้อม และให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา (ถ้ามี) 7. วัดสัญญาณชีพและเสียงหายใจอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง และประเมิน oxygen saturation อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะคงที่และผู้ป่วยหายใจได้เพียงพอ 8. ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอทั้งโดยการดื่มและ/หรือทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยให้ร่างกายมีน้ำเพียงพอและเสมหะไม่เหนียวข้น ขับออกได้ง่าย 9. ประเมินผลการได้รับออกซิเจนและประเมินการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ โดยการฟังเสียงหายใจ สังเกต อาการเปลี่ยนแปลง และติดตามผลการตรวจต่างๆเพื่อ เช่น arterial blood gas, chest x-ray, sputum culture รายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ 3.4 การลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ / การป้องกันการติดเชื้อ นอกเหนือจากปอดอักเสบดังกล่าวข้างต้น ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดของระบบทางเดินน้ำดียังมีความเสี่ยงต่อการติด เชื้อ เช่น ที่แผลผ่าตัด โดยเฉพาะแผลที่มีการวางท่อเพื่อระบายสิ่งคัดหลั่งจากภายในแผลผ่าตัด ท่อและสิ่งคัดหลั่งเหล่านี้ ก่อให้เกิดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย การดูแลเพื่อป้องกันการติดเชื้อได้แก่
102 1. ประเมินการติดเชื้อของบาดแผล โดยดูจากลักษณะของแผลที่อาจบวม แดง ปวดมากขึ้นและรู้สึกร้อนที่ บริเวณผิวหนัง มีสิ่งคัดหลั่ง เช่นลักษณะเป็นหนอง หรือมีแผลแยก และมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น 2. ทำแผลด้วยหลัก sterile technique ตามแผนการรักษาของแพทย์ เช่น วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น ประเมิน และบันทึกลักษณะของแผล และรายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ 3. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในการดูแลแผล เช่น ไม่แกะหรือเปิดแผลเอง ระวังไม่ให้ แผลเปียกน้ำ และแนะนำให้ทราบถึงลักษณะของแผลติดเชื้อ โดยให้แจ้งพยาบาลหรือแพทย์ทราบทันทีที่พบว่ามี ความผิดปกติเกิดขึ้น 4. ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และติดตามผลตรวจต่างๆที่เกี่ยวข้อง เช่น CBC, pus culture 3.5 การดูแลเพื่อป้องกันผิวหนังได้รับอันตราย /เสียหน้าที่ และส่งเสริมการระบายของน้ำดี ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดบริเวณใต้ชายโครงมักจะมีแผลที่มีท่อระบายสิ่งคัดหลั่ง (เช่น Penrose drain) เพื่อช่วย ระบายของเหลวต่างๆที่สะสมอยู่บริเวณที่ทำการผ่าตัด Penrose drain จะระบายของเหลวเหล่านี้มาที่ผ้าปิดแผล ทำให้เกิด การเปียกชุ่มและต้องมีการเปลี่ยนผ้าปิดแผลบ่อยๆ ถ้าสิ่งคัดหลั่งที่ระบายออกมามีน้ำดีปนอยู่จะทำให้เกิดความระคายเคืองต่อ ผิวหนังภายนอกทำให้ผิวหนังเกิดอันตราย เสียหน้าที่และเกิดความไม่สุขสบายได้ การดูแลเพื่อป้องกันผิวหนังเสียหน้าที่ ประกอบด้วย 1. สังเกตผิวหนังรอบๆท่อระบาย ประเมินการซึมรั่วของน้ำดี อาการของผิวหนังอักเสบ ระคายเคืองและ เนื้อเยื่อถูกทำลาย ถ้าพบให้รายงานแพทย์เพื่อให้การดูแลรักษาต่อไป 2. ทำแผลและเปลี่ยนผ้าปิดแผลบ่อยๆ ตามความจำเป็น ใช้ถุงรองรับสิ่งคัดหลั่งจากท่อระบาย เช่น อาจ ประยุกต์ใช้colostomy bag ติดครอบท่อระบายเพื่อให้สิ่งคัดหลั่งระบายลงถุงและป้องกันผิวหนังระคายเคือง และ เปลี่ยนถุงรองรับสิ่งคัดหลั่งด้วยหลัก sterile technique นอกจากนี้ยังอาจใช้วัสดุจำพวกสารประกอบของ zinc, silicon หรือ lanolin ปิดรูรอบท่อระบายเพื่อป้องกันน้ำดีรั่วจากช่องเปิดดังกล่าว 3. บันทึกปริมาณและลักษณะของสิ่งคัดหลั่งที่ออกมา รายงานแพทย์ทันทีที่พบว่าทีน้ำดีปนออกมามากเกินไป ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ว่าทางเดินน้ำดี โดยเฉพาะ common bile duct ยังไม่กลับคืนสู่สภาพปกติ เช่นเกิดการอักเสบ บวม หรือ มีการอุดตันเกิดขึ้น 4. สังเกตและบันทึกสีของปัสสาวะและอุจจาระเพื่อประเมินว่าน้ำดีไหลผ่านลงสู่ duodenum ได้ตามปกติ หรือไม่ 5. ถ้าผู้ป่วยคา T-tube ไว้หลังผ่าตัด ดูแลการระบายของน้ำดี ดังนี้ ▪ จัดให้ผู้ป่วยนอนพักในท่า semi-Fowler’s position ▪ จัดให้ถุงรองรับน้ำดีอยู่ต่ำกว่าระดับเอวของถุงน้ำดีผู้ป่วยเล็กน้อยหรือที่ประมาณระดับของ common bile duct และบางกรณีแพทย์อาจให้วางระดับถุงรองรับน้ำดีภายนอกสูงกว่าระดับท้องของผู้ป่วย เพื่อให้น้ำดีไหล ลงถุงน้ำดีได้ และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยสูญเสียน้ำดีมากเกินไป และน้ำดีจะระบายออกมาที่ถุงภายนอกในกรณีที่มี แรงดันในทางเดินน้ำดีสูงเท่านั้น ▪ ประเมินปริมาณ สี องค์ประกอบและกลิ่นของสิ่งคัดหลั่งที่ระบายออกมาทาง T-tube โดยระยะแรกให้ ประเมินทุก 2-4 ชั่วโมง และเมื่อผ่าน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดแล้วให้ประเมินทุก 8 ชั่วโมง ▪ ในระยะแรกหลังผ่าตัด สิ่งคัดหลั่งที่ระบายออกมาทาง T-tube อาจมีลักษณะเป็นของเหลวปนเลือด (bloody drainage) และต่อมาจะเปลี่ยนสีไปเป็นเขียวปนน้ำตาลอันเป็นลักษณะของน้ำดี ในวันแรกหลังผ่าตัดวัน น้ำดีจะระบายออกมาในปริมาณ 300-500 ml. (400+ ml) และลดน้อยลงเหลือไม่เกิน 200 ml./วันในวันที่ 3-4 ซึ่งแสดงถึงว่าระบบทางเดินน้ำดีเริ่มกลับคืนสู่ภาวะปกติ
103 ▪ สังเกตและประเมินอาการแสดงของช่องท้องอักเสบที่เกิดจากน้ำดีรั่วเข้าสู่เยื่อบุชิ่งท้อง ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ใน 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด เช่น อาการปวดท้อง ท้องแข็งเกร็ง กดเจ็บ มีไข้ ลำไส้หยุดเคลื่อนไหว (paralytic ileus) รายงานแพทย์ถ้าพบความผิดปกติเพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที ▪ ถ้าพบว่ามีน้ำดีระบายออกมาทาง T-tube มากกว่า 1000 ml./วัน อาจมีการอุดตันของท่อน้ำดีในส่วนที่ อยู่ต่ำกว่าระดับที่วาง T-tube ต้องรายงานให้แพทย์ทราบทันที ▪ ประเมินน้ำดีที่ระบายออกมาว่ามีกลิ่นเหม็นหรือมีลักษณะขุ่นหรือเป็นหนองหรือไม่ ซึ่งแสดงถึงการติดเชื้อ หรือมีการอักเสบลุกลามในช่องท้อง รายงานให้แพทย์ทราบทันทีที่พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ▪ ประเมินผิวหนังรอบๆบริเวณที่สอดใส่T-tube สังเกตว่ามีการอักเสบหรือไม่ ซึ่งผิวหนังจะมีลักษณะบวม แดง ปวดมากขึ้น และตรวจสอบดูว่ามีน้ำดีรั่วออกมาตามสีข้างลำตัวผู้ป่วยหรือไม่ ทำแผลและเปลี่ยนผ้าปิดแผล อย่างน้อยวันละ 1 ครั้งหรือเมื่อจำเป็น เช่นเมื่อพบว่ามีน้ำดีรั่วออกมา ▪ ดูแลให้น้ำดีระบายสะดวก ไม่ให้สาย T-tube หักพับ มีการดึงรั้ง หรืออุดตัน โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยนอน ตะแคงทับด้านขวาหรือมีการเคลื่อนไหว การป้องกันสายพับงอทำได้โดยใช้ผ้าก๊อสเล็กๆม้วนเป็นท่อนแล้วหนุน Ttube ส่วนที่ยื่นออกมาจากแผลแล้วยึดติดกับผิวหนัง ห้าม สวนล้าง หรือ ใช้syringe ดูด หรือ clamp สาย Ttube ยกเว้นเมื่อมีคำสั่งการรักษาจากแพทย์ ▪ เมื่อแพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยเริ่มรับประทานอาหารได้ แพทย์จะมีคั่งให้clamp สาย T-tube เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง ทั้งก่อนและหลังรับประทานอาหาร ขณะที่ clamp สายให้ประเมินอาการผิดปกติ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน หนาวสั่น แน่นอึดอัดท้อง ซึ่งหากพบอาการดังกล่าวต้องรีบคลายสายและรายงานแพทย์ทราบทันที ▪ เมื่อแพทย์ให้ถอด T-tube อาจพบอาการ หนาวสั่น ไข้ ใน 24 ชั่วโมงแรก ซึ่งเป็นอาการที่เกิดขึ้นจากการ บวมและจากปฏิกิริยาตอบสนองต่อน้ำดีที่ค้างในช่องท้อง อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า เป็นภาวะปกติ อาการจะค่อยๆ ลดลงและดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง 3.6 การดูแลเพื่อลดอาการคันตามผิวหนัง (pruritus) จากการมีjaundice ผู้ป่วยที่มีobstructive jaundice ที่เกิดจากทางเดินน้ำดีอุดตันมักจะมี เกลือน้ำดี(bile salts) สะสมใต้ผิวหนังทำให้ มีอาการคันอย่างรุนแรง การดูแลผิวหนังประกอบด้วย ▪ ประเมินผิวหนังอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง ประเมินระดับความไม่สุขสบายที่เกิดจากผิวหนัง และ บันทึกผลการประเมินสภาพผิวหนัง เช่น บริเวณที่มีแผล อาการคัน ระดับของ jaundice ▪ อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าในถึงสาเหตุและกลไกการเกิดอาการคันและแนวทางลดอาการที่ผู้ป่วย สามารถร่วมดำเนินการได้ ▪ หลีกเลี่ยงการใช้น้ำที่มีอุณหภูมิสูงและสบู่ที่มีด่างในการทำความสะอาดผิวหนัง อาจแนะนำให้ อาบน้ำหรือเช็ดตัวด้วยน้ำธรรมดา (อุณหภูมิ 32-37 C) เพียงวันละ 1 ครั้งและใช้สบู่อ่อนเช่น lanolin เพื่อ ไม่ให้ผิวหนังแห้งมากเกินไป หลังความสะอาดผิวหนังแล้วควรทาผิวหนังด้วย moisturizer หลีกเลี่ยงการใช้ โลชั่นที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนผสม ▪ ให้สวมเสื้อผ้าและใช้ผ้าปูที่นอนที่ทำจากวัสดุประเภทฝ้าย ดูแลให้แห้งอยู่เสมอและเปลี่ยนให้เมื่อ เปียกชื้น ▪ ให้พักผ่อนให้เพียงพอ ในสิ่งแวดล้อมที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก ▪ ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้นและเรียบสม่ำเสมอ อาจให้ผู้ป่วยสวมถุงมือผ้าก่อนนอนเพื่อป้องกันการเกา ขณะที่นอนหลับ ▪ ทา calamine lotion หรือ antipruritus oil เมื่อมีอาการคัน ในรายที่มีอาการรุนแรงแพทย์ อาจให้ยา Cholestyramine (Questran) หรือ antihistamine เพื่อลดอาการ
104 ▪ เมื่อรู้สึกคัน แนะนำให้ผู้ป่วยใช้วิธีตบผิวหนังเบาๆแทนการเกาหรือถูนวดตัว ▪ ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอ ประมาณ 1500-2500 ml./วัน โดยอาจให้เป็นน้ำผลไม้ นมถั่ว เหลือง หรือน้ำขิงก็ได้ ▪ จัดกิจกรรมที่ให้ความเพลิดเพลินที่ผู้ป่วยสนใจ เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ อ่านหนังสือ หรือ กิจกรรมอื่นๆ เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากอาการคัน ▪ ติดตามผลการตรวจ serum bilirubin 3.7 การส่งเสริมให้ยอมรับสภาพการเจ็บป่วย ส่งเสริมคุณค่าในตนเองและลดความวิตกกังวล ▪ กระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดในสิ่งที่วิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วย วิธีการตรวจวินิจฉัยและการรักษา ▪ อธิบายเหตุผลของการปฏิบัติการพยาบาลและการรักษาให้ผู้ป่วยเข้าใจ อธิบายเกี่ยวกับชนิดของการรักษา และยาที่ได้รับ ทั้งขนาดที่ได้รับ ฤทธิ์ของยา อาการข้างเคียง (ถ้ามี) และวิธีการรับประทานยา ให้โอกาสผู้ป่วยและญาติ ซักถามและให้ข้อมูลซ้ำเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจในความปลอดภัย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยมีกำลังใจและให้การร่วมมือใน การดูแลรักษา ▪ อธิบายเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นให้ผู้ป่วยเข้าใจ เพื่อให้ยอมรับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นและเปิด โอกาสให้สมาชิกในครอบครัวได้พูดคุยกับทีมสุขภาพ แจ้งให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบถึงความก้าวหน้าในการดูแลรักษา เพื่อให้เกิดความตระหนักและมีการเตรียมพร้อมในการดูแลรักษาต่อไป ▪ จัดให้ผู้ป่วยพักผ่อนในสิ่งแวดล้อมที่สงบเงียบ และผ่อนคลายเพื่อลดการกระตุ้นซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยวิตกกังวล มากขึ้น ▪ เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลรักษาและมีส่วนร่วมใน การดูแลผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้เกิดพลังอำนาจและความมั่นใจในแผนการดูแลรักษา ▪ จัดให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางสังคมที่เหมาะสมกับสภาพอาการผู้ป่วยเพื่อลดโอกาสในการอยู่ตาม ลำพัง ▪ ติดตามประเมินผลความคาดหวังในการดูแลรักษาของผู้ป่วยและญาติ เพื่อปรับแผนการดูแลรักษาให้ เหมาะสมและช่วยลดความวิตกกังวลหรือกลัว ▪ ถามคำถามหลังจากที่ให้ข้อมูลผู้ป่วยไปแล้วประมาณ 20-30 นาทีเพื่อตรวจสอบความเข้าใจและให้ข้อมูล เพิ่มเติมในสิ่งที่จำเป็นอันจะช่วยลดความวิตกกังวลลงได้ 3.8 การให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองที่มีประสิทธิภาพ การให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองสำหรับผู้ป่วยโรค ระบบทางเดินน้ำดี ทั้งที่ได้รับและไม่ได้รับการผ่าตัดรักษาควรครอบคลุมประเด็นต่างๆ เช่น การจัดการความปวด การจัดการ ด้านอาหารและโภชนาการ การดูแลแผลและท่อระบาย การทำกิจกรรม การรู้จักและจัดการภาวะแทรกซ้อน และการกลับมา ตรวจติดตามผลการรักษา ซึ่งได้กล่าวไปแล้วในกิจกรรมการพยาบาลข้างต้น พยาบาลควรประเมินความรู้ความเข้าใจและ ทักษะที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยในการปฏิบัติตามกิจกรรมเหล่านี้ แล้วดำเนินการสอนและแนะนำตามความเหมาะสมก่อนการ จำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน 4. การประเมินผลการพยาบาล พยาบาลควรประเมินผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคระบบ ทางเดินน้ำดี ซึ่งมีประเด็นที่ควรประเมิน ดังนี้ 1. อาการปวดลดลง ประเมินจากการที่ผู้ป่วยสามารถประคองแผลผ่าตัดเมื่อทำกิจกรรมต่างได้ถูกต้อง สามารถหลีกเลี่ยง อาหารที่ก่อให้เกิดอาการปวดมากขึ้นได้ ได้รับยาระงับปวดหลังผ่าตัดตามแผนการรักษา และผู้ป่วยระบุว่าอาการปวด ลดลงและมีความสุขสบายมากขึ้น
105 2. ผู้ป่วยมีการทำหน้าที่ของร่างกายด้านการหายใจและแลกเปลี่ยนก๊าซที่เหมาะสม โดยสามารถหายใจเข้า-ออกได้ลึกอย่าง เต็มที่ สามารถไอได้อย่างมีประสิทธิภาพ และใช้หมอนหรือวัสดุอื่นๆช่วยประคองแผลหน้าท้องเมื่อไอได้รับยาระงับปวด หลังผ่าตัดตามแผนการรักษา และสามารถออกกำลังกายและมีกิจกรรมหลังผ่าตัดได้ถูกต้องตามคำแนะนำ เช่น การพลิก ตัวบ่อยๆ การมีambulation หลังผ่าตัด 3. คงไว้ซึ่งผิวหนังที่ปกติและผิวหนังบริเวณที่มีท่อระบายไม่มีอาการระคายเคือง อักเสบ หรือติดเชื้อ โดยไม่มีไข้ ไม่มีอาการ ปวดท้อง หรือการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ น้ำดีที่ระบายออกมามีลักษณะปกติ ไม่มีหนองหรือกลิ่นเหม็สามารถ ปฏิบัติจนในการดูแลท่อระบายต่างๆได้เหมาะสม สามารถระบุอาการและอาการแสดงของการมีท่อน้ำดีอุดตันและราย งายให้บุคลากรสุขภาพทราบได้ทันทีที่มีอาการผิดปกติ และมี serum bilirubin อยู่ในระดับปกติ 4. คงไว้ซึ่งสมดุลทางโภชนาการได้ตามแผนการรักษา โดยผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้เพียงพอและรู้จักการหลีกเลี่ยง อาหารที่ทำให้เกิดอาการผิดปกติในระบบทางเดินอาหาร อาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด และแน่นท้องลดลง หรือหมดไป 5. ไม่เกิดอาการแทรกซ้อนต่างๆ ประเมินจากการที่มีสัญญาณชีพปกติ ไม่เกิดการตกเลือดในทางเดินอาหาร ในท่อระบายน้ำดี หรือในอุจจาระ มีความอยากอาหารเพิ่มขึ้น และไม่มีอาการคลื่นไส้ ปวดหรือแน่นท้อง สามารถระบุอาการผิดปกติที่ต้อง รายงานให้บุคลากรสุขภาพทราบทันทีได้ สามารถระบุการดูแลตนเองด้านต่างๆได้ถูกต้องและเหมาะสม 6. ผลลัพธ์ที่คาดหวังด้านผู้ป่วย (Expected patient outcome) ในการดูแลระยะสุดท้ายของมะเร็งท่อน้ำดี ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ ทุกข์ทรมานจากอาการรบกวนต่างๆ ผู้ป่วยพึงพอใจการดูแลของแพทย์และเจ้าหน้าที่ในทีมสุขภาพ ผู้ป่วยได้ถึงแก่กรรมใน สถานที่ตามความปรารถนาของผู้ป่วย และญาติพึงพอใจในกระบวนการดูแลผู้ป่วย บรรณานุกรม คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์. 2552. Retrieved October 2, 2009 from http://medinfo2.psu.ac.th/cancer/data/person/carcinoma.htm ชิดชม สุวรรณน้อย . 2548. การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของทางเดินน้ำดี ตับ และตับอ่อน. เอกสารประกอบการสอน วิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 2. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ณรงค์ ขันตีแก้ว. 2548. โรคมะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcionma): Current concept in management of cholangiocarcinoma. ศรีนครินทร์เวชสาร, 20(3): 143-149. บุณชู ศิริจินดากุล & วิยะดา วีระยุทธศิลป์. 2004. มะเร็งของท่อน้ำดีในเนื้อตับ. Chula Medical Journal, 48(9), 625- 635. Alabang Medical Center. 2009. Retrieved October 3, 2009 from http://www.alabangmedicalcenter.ph/patientscorner/ERCP.htm Ignatavicius, D.D., & Workman, M.L. (Eds.). 2006. Medical-Surgical Nursing: Critical thinking for collaborative care (5 th ed.). St.Louis: Elsevier Saunders Johns Hopkins University. 2009. Gallbladder and bile duct cancer. Retrieved October 5, 2009 from http://pathology2.jhu.edu/gbbd/Symptoms.cfm Khan, S.A., Davidson, B.R., Goldin, R., Pereira, S.P., Roesenberg, W.M.C., Taylor-Robinson, S.D., Thillainayagam, A.V., Thomas, H.C., Thursz, M.R., & Wasan, H. 2002. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut, 51, vi1-vi9. Khan, S.A., Thomas, H.C., Davidson, B.R., & Taylor-Robinson, S.D. 2005. Cholangiocarcinoma. Lancet, 366: 1303-1314.
106 LeMone, P., & Burke, K.M. (Eds.). 2000. Medical-Surgical Nursing: Critical thinking in client care (2 nd ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall, Inc. Lehrer, J.K. 2007. Retrieved October 3, 2009 from http://apps.uwhealth.org/health/sp/13/100021.htm Linton, A.D., Matteson, M.A., & Maebius, N.K. (Eds.). 2000. Introductory Nursing Care of Adults (2 nd ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Pack, D.A., O’Connor, K., & O’Hagan, K. 2001. Cholangiocarcinoma: A nursing perspective. Clinical Journal of Oncology Nursing, 5(4): 141-146. Selby. 2009. Retrieved October 5, 2009 from http://danieljselby.com/gb.jpg Sepúlveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., & Ullrich, A. 2002. Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective. Journal of Pain and Symptom Management, 24(2): 91-96 Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. 2004. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins UCSF Medical Center, 2008. Cholangiocarcinoma. Retrieved October 5, 2009 from http://www.ucsfhealth.org/adult/medical_survice/gastro/cholangiocarcinoma.htm VA Pittsburgh Healthcare System, 2009. Retrieved October 5, 2009 from http://www.pittsburgh.va.gov/GIandHepatology/ERCP.asp WrongDiagnosis.com. 2009. Retrieved October 5, 2009 from http://www.wrongdiagnosis.com/bookimages/12/4186.png
107 บทที่ 6 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของตับอ่อน ดลวิวัฒน์ แสนโสม วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เพื่อให้ผู้เรียนสามารถ 1. บอกถึงสาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัยโรคและการรักษาของโรคตับอ่อนที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 2. อธิบายการประเมินองค์รวมในผู้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหาสุขภาพของตับอ่อนที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 3. บอกปัญหาทางการพยาบาลองค์รวมจากปัญหาสุขภาพของตับอ่อนที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ 4. สร้างความรู้ความเข้าใจและสื่อสารความเข้าใจเกี่ยวกับกิจกรรมการพยาบาลองค์รวมในผู้ที่มีปัญหาของตับอ่อนที่พบบ่อย ในผู้ใหญ่ได้ 5. บอกแนวทางการประเมินผลการพยาบาลตามปัญหาทางการพยาบาลในผู้ที่มีปัญหาของตับอ่อนที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้ บทนำ ตับอ่อนเป็นอวัยวะที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการย่อยอาหารและการนำอาหารไปใช้มีขนาด 1x6x0.5 นิ้ว ตั้งขวางบนผนัง ด้านหลังของช่องท้องและหลังกระเพาะอาหาร ชิด Duodenum และม้าม ซึ่งมีหน้าที่ สร้างน้ำย่อย คือ Pancreatic juice วัน ละประมาณ 800 มล. ส่งทาง Pancreatic duct ไปยัง Duodenum และสร้างฮอร์โมนอินสุลินและกลูคากอน ซึ่งช่วยในการ ปรับระดับของน้ำตาลในเลือด ตลอดจนการช่วยนำน้ำตาลเข้าเซลส์ น้ำย่อยที่ตับอ่อนสร้างนี้จะถูกหลั่งมาที่ Ampula of vater ของ Duodenum ซึ่งร่างกายจะสามารถนำไปใช้ได้ต่อไป โรคที่พบบ่อยในตับอ่อนที่จะกล่าวถึงในบทนี้คือตับอ่อน อักเสบ ตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis) เป็นความผิดปกติที่มีความรุนแรงที่มีทั้งแบบที่เกิดขึ้นเฉียบพลันและเรื้อรัง ในทาง การแพทย์ ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันจัดเป็นโรคฉุกเฉินที่ผู้ป่วยสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิต ในขณะที่ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเรื้อรังมักจะไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยจนกระทั่งตับอ่อนส่วนมาก (ประมาณ 80% - 90%) ทั้ง ส่วนที่เป็นต่อมมีท่อและไร้ท่อถูกทำลายไปแล้ว ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันไม่ได้นำไปสู่การเกิดตับอ่อนอักเสบเรื้อรังเสมอไป ยกเว้นว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อนและไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบเรื้อรังก็อาจมา รับการรักษาด้วยอาการกำเริบเฉียบพลันได้ ซึ่งมักพบในผู้ป่วยชายที่มีประวัติการดื่ม alcohol เป็นเวลานานหรือในผู้ป่วยหญิง ที่มีประวัติโรคของระบบทางเดินน้ำดี 6.1 ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (Acute Pancreatitis) หมายถึง ภาวะที่ตับอ่อนและเนื้อเยื่อบริเวณรอบตับอ่อนมีการอักเสบขึ้นอย่างรวดเร็วซึ่งอาจส่งผลต่อระบบอวัยวะ อื่นรอบข้างด้วย ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมีทั้งแบบที่มีอาการเพียงเล็กน้อยและหายได้เองและแบบที่มีอาการรุนแรงจนทำให้ เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วถ้าหากอาการของผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเป็นโรคที่รุนแรงของช่อง ท้อง ซึ่งยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง เชื่อว่าเกิดจากการอักเสบของเนื้อตับอ่อนเองหรือจากน้ำย่อยของตับอ่อนไปทำให้เกิดการ ระคายเคืองรอบๆ ปัจจุบันยังไม่ทราบกลไกที่ทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบได้แน่ชัดแต่มีทฤษฎีบางทฤษฎีที่พยายามอธิบายว่าเกิด จากมีปัจจัยไปกระตุ้นให้ proenzyme เปลี่ยนเป็น active enzyme และย่อยตัวตับอ่อนเอง (เช่น Trypsinogen เปลี่ยนเป็น Trypsin, Proelastase เปลี่ยนเป็น Elastase, Prophospholipase เปลี่ยนเป็น Phospholipase เป็นต้น) พยาธิสภาพ อาจมีความแตกต่างกัน จากมีอาการบวม (edematous pancreatitis) ไปจนถึงการมีnecrosis (necrotizing pancreatitis) และมีเลือดออก (hemorrhagic pancreatitis) สาเหตุ สาเหตุของการเกิดตับอ่อนอักเสบที่แท้จริงยังไม่ทราบ แต่มักพบร่วมกับปัจจัยอื่นๆ เช่น 1. การดื่มสุราเป็นประจำ 2. ผู้ที่มีโรคเกี่ยวกับทางเดินน้ำดี เช่น นิ่วน้ำดีแต่ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง
108 3. ผู้ที่ได้รับการกระทบกระเทือนหรือบาดเจ็บอย่างรุนแรงที่ช่องท้อง (blunt abdominal trauma) 4. ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดในช่องท้อง 5. ผู้ป่วยที่มีการเผาผลาญผิดปกติ ได้แก่ Hypertriglyceridemia, Hyperlipidemia, Hypercalcemia 6. ผู้ที่มีไตวาย 7. มีการติดเชื้อ ได้แก่ ผู้ป่วยตับอักเสบจากเชื้อไวรัส เช่น คางทูม (mump), เชื้อ Mycoplasmaและเชื้อแบคทีเรีย 8. การอักเสบของหลอดเลือด (vasculitis) 9. ตับอ่อนอักเสบโดยกรรมพันธุ์ 10. ผู้ที่รับประทานยาพวก Azathioprine, Sulfonamides, Thiazide diuretic, Tetracycline, Estrogen 11. ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน พยาธิสรีรวิทยา เมื่อเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เนื้อเยื่อทั้งในและบริเวณที่อยู่รอบๆตับอ่อนจะถูกทำลายจะมีการปล่อยสาร อนุมูลอิสระออกมาทำให้เซลล์ตับอ่อนปล่อยสาร hydrolase ออกมา ซึ่งกระตุ้นโปรเอนไซม์ต่างๆ ซึ่งยังไม่สามารถทำงานย่อย ให้เป็น active enzyme และทำงานย่อยได้ เช่น Trypsinogen เปลี่ยนเป็น Trypsin, Chymotrypsinogen เปลี่ยนเป็น Chymotrypsin, Proelastase เปลี่ยนเป็น Elastase เป็นต้น (ซึ่งในภาวะปกติจะเก็บในเซลล์ที่เรียกว่า acinar และอยู่ในรูป โปรเอนไซม์ที่ไม่ทำงาน) การอักเสบจะกระตุ้นโปรเอนไซม์เหล่านี้ให้ทำงาน จึงเกิดการบวม เปื่อยยุ่ยและเลือดออก และเกิด ภาวะ DIC และภาวะช็อกได้ เมื่อเกิดตับอ่อนอักเสบจะมีการเปลี่ยนแปลงหลักทางสรีรวิทยา 4 กระบวนการที่ทำให้เกิดความ ผิดปกติของโรค คือ 1. การย่อยสลายไขมัน (Lypolysis) เกิดจากการที่ lipase ย่อยสลายเนื้อตับอ่อนทำให้เกิดการเน่าตายของเนื้อ ตับอ่อน (pancreatic necrosis) ซึ่งจะมีการปล่อยกรดไขมันออกมาผสมกับแคลเซียมไอออนทำให้เกิดสารประกอบคล้ายสบู่ ทำให้เกิดภาวะ hypocalcemia ตามมา 2. การย่อยสลายโปรตีน (Proteolysis) พยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญอีกประการของตับอ่อนอักเสบคือการย่อยสลาย ตนเองที่ pancreatic parenchyma (autodigestion) โดยเอนไซม์ที่ตับอ่อนผลิตขึ้น โดยมีTrypsin เป็นตัวกระตุ้นเอนไซม์ อื่นๆให้ร่วมกระบวนการสลายโปรตีน (เนื้อตับอ่อน) การย่อยสลายโปรตีนอาจนำไปสู่การเกิด thrombosis และการเน่าตาย ของเนื้อตับอ่อน ซึ่งอาจเกิดเฉพาะที่หรือทั่วตับอ่อนก็ได้ ในกรณีที่มีการทำลายท่อตับอ่อนทำให้น้ำย่อย (pancreatic enzymes) ไหลออกมานอกท่อตับอ่อนและถูกล้อมรอบโดยเนื้อเยื่อข้างๆ เกิดเป็นถุงน้ำเรียกว่า pancreatic pseudocyst 3. เส้นเลือดถูกย่อยสลายและตาย (Necrosis of the blood vessels) เอนไซม์Elastase ซึ่งถูกกระตุ้น โดย Trypsin จะย่อยสลาย elastic fibers ของหลอดเลือดและท่อต่างๆภายในตับอ่อน ทำให้เกิดเลือดออกที่อาจจะเกิด รุนแรงทั่วตับอ่อนได้ นอกจากนี้เอนไซม์ Kallilein จะทำให้มีการหลั่งของ Bradykinin และ Kallidin ซึ่งล้วนมีผลให้เกิด หลอดเลือดขยายตัวและเพิ่ม vascular permeability ซึ่งจะทำให้การตกเลือดมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้นจนมีการตกเลือดออก นอกตับอ่อนไปที่เนื้อเยื่อส่วนหลังของเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneul tissues) ผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบจนตกเลือด (hemorrhagic pancreatitis) จะมีอาการวิกฤตรุนแรง การที่ตับอ่อนถูกทำลายจนทั่วมักเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะช็อคและ เสียชีวิตได้ ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบส่วนมากที่เสียชีวิตมักเกิดจากการเกิดภาวะช็อคที่แก้ไขไม่ได้นี้เอง 4. การอักเสบ (Inflammation) ระยะของการอักเสบเกิดเมื่อเม็ดเลือดขาวมารวมตัวรอบๆบริเวณที่มีการตกเลือด และบริเวณที่มีการเน่าตายของเนื้อตับอ่อน การติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำจะทำให้เกิดมีหนองหรือถุงหนองที่เนื้อตับอ่อน บริเวณที่ ติดเชื้อไม่มากมักจะสลายไปเอง แต่ถ้ามีการติดเชื้อรุนแรงจะกลายเป็นฝีที่ตับอ่อน (pancreatic abscess) ซึ่งแตกต่างจาก pseudocyst ภาวะแทรกซ้อนของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลายประการ บางอย่างมีความรุนแรงคุกคามชีวิต ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย เช่น
109 ▪ Jaundice เกิดจากการที่บริเวณส่วนหัวของตับอ่อนบวมและกดทับทางเดินน้ำดี ▪ Transient hyperglycemia เกิดจากการที่ตับอ่อนปล่อย glucagon ออกมามากขึ้น และการที่ Islet of Langerhan ถูก ทำลายทำให้สร้าง insulin ได้น้อยลง ถ้าตับอ่อนถูกทำลายมากอาจนำไปสู่การเกิด Type I diabetes mellitus ได้ ▪ Pancreatic infection ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุด ▪ ภาวะเจ็บป่วยวิกฤตอื่นๆ เช่น Hypovolemia, Hemorrhage, Acute renal failure, Paralytic ileus, Hypovolemic หรือ septic shock, Pleural effusion, Acute respiratory distress syndrome (ARDS), Atelectasis, Pneumonia, Multiple organ failure, และDisseminated intravascular coagulation (DIC) อาการและอาการแสดง 1. ปวดท้องรุนแรง เป็นอาการหลักที่ทำให้ผู้ป่วยมารับการรักษา ผู้ป่วยมักมีอาการปวดบริเวณลิ้นปี่ หรือทั่วบริเวณ left upper quadrant ของหน้าท้อง และปวดร้าวไปที่หลัง สีข้างด้านซ้ายหรือไหล่ซ้าย อาการ ปวดเป็นแบบเฉียบพลันหาจุดปวดไม่ได้ ปวดรุนแรงอย่างต่อเนื่อง และรู้สึกว่าปวดไปทั่วร่างกาย เมื่อนอนหงาย ราบจะปวดมากขึ้น อาการมักจะเกิดภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากรับประทานอาหารมื้อใหญ่หรือดื่ม alcohol การกินยาลดกรดจะไม่ทำให้อาการดีขึ้น ผู้ป่วยมักบอกว่าเมื่อนอนตะแคงงอตัวให้เข่าชิดอกหรือนั่งโน้มตัวไป ข้างหน้าจะทำให้อาการปวดลดลง 2. คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลีย มีเหงื่ออกมาก 3. อาจมีไข้ต่ำ หายใจเร็ว ชีพจรเต้นเร็ว และความดันโลหิตต่ำ 4. บางรายอาจมีอาการท้องผูก ท้องอืดหรือท้องเสีย 5. มีหน้าท้องแข็งเกร็ง กดเจ็บ ฟังท้องพบ decrease or absent bowel sound 6. มีอาการตัว-ตาเหลือง (generalized jaundice) 7. บางรายอาจมาด้วยอาการของโรคเบาหวาน 8. อาจพบสีผิวหนังเปลี่ยนแปลงที่หน้าท้องและรอบๆสะดือ (Cullen’s sign ) หรือมีรอยฟกช้ำที่ สีข้าง (Turner’s sign) Sixty Second Emergency Medicine. 2019 การวินิจฉัย 1. จากประวัติเพื่อหาสาเหตุ เช่น ประวัติการใช้ยา อุบัติเหตุและซักถามเกี่ยวกับอาการต่างๆ 2. ตรวจร่างกายพบอาการแสดงดังกล่าวข้างต้น 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
110 ▪ WBC >10,000 WBC/mm3 ▪ Serum amylase เพิ่มขึ้น > 4 เท่าของค่าสูงสุดของค่าปกติภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากเริ่มมีอาการ ▪ Serum Lipase เพิ่มขึ้น > 3-4 เท่าของค่าสูงสุดของค่าปกติภายใน 3-5 วัน หลังจากเริ่มมีอาการ ▪ Amylase ในปัสสาวะจะเริ่มสูงประมาณ 7-96 ชั่วโมง หลังจากมีการอักเสบของตับอ่อนและจะลดลงเป็นปกติ ภายใน 10-14 วัน ในทางปฏิบัติมักหาค่า Amylase ในปัสสาวะในเวลา 2 ชั่วโมง ถ้าได้ค่าสูงกว่า 300 unit./ ชม. ถือว่าช่วยวินิจฉัย ▪ Serum Trypsin, elastase, glucose, bilirubin มีค่าสูงกว่าปกติ ▪ Serum calcium และ magnesium มีค่าลดลง ▪ Urinalysis จะพบ Protein และ Sugar ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมากกว่า 120 mg% 4. การตรวจพิเศษ ▪ การทำ CT scan ใช้เพื่อดูว่าตับอ่อนมีการโตขึ้น หรืออาจเป็น Pseudocyst CT scan ทั้ง contrast และ noncontrast CT scan จะสามารถเห็นลักษณะของตับอ่อนและอวัยวะใกล้เคียงที่มีการอักเสบได้ชัดเจน ช่วยดู รายละเอียดได้ดีกว่า Ultrasound ▪ การทำ Ultrasound ไม่สามารถแยกโรคได้ แต่ Ultrasound สามารถพบลักษณะ pancreas ที่บวมมากขึ้น จึง ช่วยในการวินิจฉัยตับอ่อนอักเสบ แต่บางครั้งอาจมีท้องอืดมาก ทำให้มองไม่เห็น pancreasได้ และยังสามารถดู ภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะ pseudocyst ซึ่งสามารถบอกตำแหน่งของ cystได้ ▪ ERCP โดยการส่องกล้องเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้น แล้วฉีดสีเข้าไปใน common bile duct ผ่าน sphincter of Oddi และใช้ fluoroscope ถ่ายดูลักษณะ ของท่อน้ำดีและท่อในตับอ่อน มีข้อบ่งชี้ในการตรวจคือ มีตับอ่อน อักเสบเฉียบพลันแบบเป็นซ้ำ หรือเป็นตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ▪ MRCP ใช้เทคนิคของ MRI เพื่อดูลักษณะ ของท่อน้ำดีและท่อในตับอ่อน ข้อดีคือไม่ต้องฉีดสี หรือส่องกล้อง แต่มี ราคาแพง ข้อบ่งชี้ในการทำเช่นเดียวกับ ERCP การรักษา ไม่มีการรักษาที่จำเพาะเจาะจง หลักการคือ “Putting the pancreas to rest” หรือช่วยให้ตับอ่อนได้พักการ ทำงานโดยลดการหลั่งน้ำย่อยการรักษาประคับประคองที่สำคัญได้แก่ 1. ในระยะการเจ็บป่วยเฉียบพลันแพทย์จะให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำทางปาก โดยอาจต้องงดอาหารอย่างน้อย 48 ชั่วโมง หลังจากนั้นควรรับประทานอาหารที่มีไขมันน้อย ในรายที่มีอาการรุนแรงต้องงดน้ำและอาหารหลายวัน ควรให้สารอาหาร ทางหลอดเลือด (total parenteral nutrition: TPN) 2. ใส่ท่อเข้าจมูกสู่กระเพาะอาหาร (NG tube) ลดการกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งน้ำย่อยและลดอาการแน่นท้องและดูดเอา น้ำย่อยออกไป 3. ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอคงไว้ซึ่งสมดุลของน้ำและอีเลคโตรลัยท์เพราะผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการช็อก หรือเสียน้ำไปใน Retroperitoneal cavity ร่วมด้วย 4. ในรายที่เสียเลือดจากภาวะเลือดออกที่ตับอ่อน จะต้องให้เลือดพลาสมาร่วมด้วย 5. ให้ออกซิเจนในรายที่มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำมาก ซึ่งมักจะพบในรายที่มีHypocalcemia มีอาการ Acute respiratory distress syndromes ร่วมด้วย 6. การให้ยา ได้แก่ 6.1. Antispasmodics และ Analgesics เพื่อลดอาการปวด 6.2. ยาปฏิชีวนะเพื่อควบคุมการติดเชื้อ จะให้ antibiotic เฉพาะในกรณีที่มีไข้สูงอาการรุนแรง มีอาการของ systemic involvement หรือมีภาวะ necrotizing pancreatitis โดยให้ กลุ่มcarbapenem ได้แก่ Imipenem เป็นเวลา 10-14 วัน
111 6.3. ให้แคลเซียมและแมกนีเซียม ในรายที่มีสารทั้ง 2 ตัวนี้ต่ำ 6.4. ยากลุ่มที่ยับยั้งการหลั่งเอนไซม์จากตับอ่อนหรือยับยั้งสารที่ทำให้เกิดการอักเสบ 6.4.1. Aprotinin (Trasylol) สกัดจากปอดของวัว ยับยั้งสารกลุ่ม protease เช่น trypsin, chymotrypsin, kallikrein, plasmin, thrombin ได้ดี 6.4.2. Gabexate mesilate เป็นสารยับยั้ง protease ที่มีโมเลกุลขนาดเล็กได้ดีแต่ไม่พบว่าช่วยลดการอักเสบได้ มากกว่าการรักษาแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียว 6.4.3. Lexipafant เป็น platelet activating factor (PAF) antagonist การให้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบ ชนิดรุนแรงพบว่าช่วยลดอัตราการตายและลดการอักเสบได้ดี แต่เนื่องจากยาในกลุ่มนี้มีราคาแพงและบาง ชนิดไม่มีจำหน่ายในประเทศไทยดังนั้นการรักษาแบบประคับประคองจึงมีความสำคัญมากและเป็นมาตรฐาน ในการรักษา ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (ปานียา เพียรวิจิตร และ รวีรัตน์ สิชฌรังสี, 2550 ) 7. การผ่าตัด จะกระทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน ได้แก่ 7.1. เพื่อแก้ไขการอุดตันของท่อในตับอ่อน หรือส่วนปลายของท่อน้ำดี 7.2. เพื่อแก้ไขภาวะแทรกซ้อน เช่น pseudocyst หรือ abscessในรายที่เกิด necrotizing pancreatitis จะทำการ ผ่าตัดเพื่อเอาส่วนที่ผิดปกติออกไปซึ่งจะช่วยลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตายได้ กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันจะได้กล่าวต่อไปในส่วนท้ายของบทนี้ 6.2 ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง (Chronic pancreatitis) ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังเป็นโรคที่มีการทำลายของเนื้อตับอ่อนอย่างต่อเนื่องมากขึ้นเรื่อยๆ มีลักษณะเด่นคือผู้ป่วย จะมีระยะอาการของโรคสงบ (remission) และระยะอาการกำเริบ (exacerbation) สลับกัน ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังมี กระบวนการเกิดที่แตกต่างจากตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน โดยการอักเสบเฉียบพลันนั้นจะมีการบวมของตับอ่อนและมีเม็ดเลือด ขาวชนิด neutrophil มาตอบสนองต่อการอักเสบและพบ serum amylase และ lipase สูงขึ้นมากจากปกติ ผู้ป่วยส่วนมาก ที่เป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันจะสามารถหายขาดจากโรคได้ แต่ในตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจะมีกระบวนการอักเสบที่ไม่ สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ เม็ดเลือดขาวชนิด monocyte และ lymphocyte มีบทบาทสำคัญในกระบวนการนี้ ซึ่งจะทำ ให้มีการอักเสบของตับอ่อนต่อไปเรื่อยๆอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน เนื้อตับอ่อนจะเกิดเป็นเนื้อแข็งด้านและมีหินปูนมาจับ และทำให้การทำหน้าที่ของตับอ่อนลดลงเรื่อยๆ จนเกิดการเสื่อมหน้าที่ทั้งในส่วนที่เป็นต่อมมีท่อและต่อมไร้ท่อในที่สุด การศึกษาอุบัติการณ์ของการเกิดตับอ่อนอักเสบเรื้อรังทั่วโลกพบว่ามีอัตราการเกิดประมาณ 3.1-4.9 รายต่อ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล 1000 คน (Obideen et al., 2008). ในประชากรทั่วไปพบว่าเพศชายมีสัดส่วนความ ชุกของการเจ็บป่วยมากกว่าหญิง (6.7 vs 3.2 ต่อประชากร 100,000 คน) โดยเพศชายพบมากในกลุ่มอายุ 45-54 ปี สาเหตุ ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังเกิดจากความผิดปกติทางเมตาบอริซึมหลายๆอย่าง เช่น
112 1. การดื่ม alcohol มากเกินไป พบว่าผู้ป่วยส่วนมาก (60%) มีประวัติดื่มสุรามาเป็นเวลานาน 2. การอุดกั้นทางเดินของ pancreatic juice ซึ่งอาจเกิดจาก เนื้องอกหรือมะเร็ง การมีpseudocyst การ เกิดพังผืดในตับอ่อนจากการติดเชื้อหรืออักเสบบ่อยๆ นิ่วน้ำดีอุดตันโดยเฉพาะที่ในบริเวณ Ampulla of Vater การได้รับบาดเจ็บกระแทกที่ช่องท้องจนทำให้ท่อตับอ่อนบวมอักเสบและมีการหดรั้งจนท่ออุดตัน 3. การมีระดับไขมัน triglyceride ในเลือดสูง ผู้ป่วยที่มีไขมันในเลือดสูงจะเกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน บ่อยๆ จนกระทั่งตับอ่อนถูกทำลายมากกลายเป็นตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง 4. การมีระดับแคลเซียมในเลือดสูง (hypercalcemia) จากภาวะ hyperparathyroidism 5. การมีความผิดปกติแต่กำเนิดทางกายวิภาคหรือโครงสร้างของตับอ่อน 6. การป่วยเป็นโรค cystic fibrosis 7. ความผิดปกติทางพันธุกรรม พบว่าเป็นสาเหตุประมาณ 1% ประเภทของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังและพยาธิสรีรวิทยา แบ่งประเภทของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังตามพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโรคได้ 2 กลุ่ม คือ 1. Alcohol-induced chronic pancreatitis (Chronic calcifying pancreatitis: CCP) ตับอ่อนอักเสบ เรื้อรังชนิดนี้เกิดจากการดื่ม alcohol ปริมาณมากและ/หรือดื่มมาเป็นเวลานานทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ซ้ำซ้อน เมื่อมีการอักเสบเรื้อรังจะทำให้มีprotein precipitates อุดตันตามท่อของตับอ่อน ทำให้pancreatic juices ไม่สามารถระบายได้สะดวก ท่อตับอ่อนจะเริ่มฝ่อ อุดตัน เมื่อโปรตีนที่อุดตันเหล่านี้แพร่กระจายไปบริเวณ อื่นๆ จะทำให้epithelium ของท่อตับอ่อนเกิดการเปลี่ยนแปลง มีการสร้างเซลล์ขึ้นมาทดแทน (metaplasia) และ เกิดเป็นแผลเปื่อยในเนื้อตับอ่อน กระบวนการอักเสบนี้ในที่สุดจะทำให้เนื้อตับอ่อนเกิด fibrosis เกิดมีแคลเซียม เกาะในท่อตับอ่อนและมีการทำลายเนื้อตับอ่อนโดยทั่ว ทำให้เกิดถุงน้ำที่บรรจุ pancreatic secretions และ enzymes กระจายทั่วตับอ่อน ในที่สุดตับอ่อนจะมีลักษณะแข็งด้าน acinar cell จะฝ่อและเกิดตับอ่อนเสื่อมหน้าที่ ในที่สุด 2. Chronic obstructive pancreatitis เกิดจากการที่ sphincter of Oddi มีการอักเสบ หดเกร็งหรืออุด ตัน ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากนิ่วน้ำดี โรคของระบบทางเดินน้ำดี การมีpancreatic pseudocyst การเกิดแผลเป็นของ ท่อตับอ่อน การได้รับบาดเจ็บขณะผ่าตัด และมะเร็งของตับอ่อนหรือ duodenum ปัจจัยเหล่านี้จะกดทับท่อตับ อ่อนและทำให้ pancreatic secretions ไหลย้อนกลับและทำลายเซลล์ตับอ่อนต่อไป อาการและอาการแสดง อาการแสดงของผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจะต่างจากตับอ่อนอักเสบแบบเฉียบพลัน โดยมีลักษณะดังนี้ 1. ปวดท้องอย่างรุนแรงจนแม้ให้ยาแก้ปวดที่เป็นอนุพันธ์ของฝิ่นก็ไม่ช่วยบรรเทาปวด อาการปวดจะเป็นๆหายๆ และ เมื่อมีอาการผู้ป่วยบางคนอาจจะปวดอย่างต่อเนื่อง ในขณะที่บางคนจะปวดตื้อๆ ปวดแสบและรู้สึกเหมือนอวัยวะ ภายในถูกกัดทำร้ายและอาจมีอาการปวดที่ร้าวไปที่หลังด้วย เมื่อการอักเสบดำเนินต่อไปเรื่อยๆ อาการปวดก็จะเพิ่ม มากขึ้นและเป็นบ่อยขึ้นและการปวดแต่ละครั้งจะกินเวลานานขึ้น 2. กดเจ็บที่หน้าท้อง 3. บางรายอาจมีท้องมาน 4. อาจพบก้อนที่ left upper quadrant ของหน้าท้องถ้าเกิดจาก pseudocyst หรือมีถุงฝี 5. การหายใจบกพร่อง ฟังปอดจะได้ยินเสียงหายใจผิดปกติหรือได้ยินเสียงเบาลง อาจมีอาการหยุดหายใจ หรือนอน ราบหายใจลำบาก 6. ผู้ป่วยส่วนมาก (75%) จะมีน้ำหนักลด เพราะเบื่ออาหารและรับประทานอาหารได้น้อยลงและกลัวว่าเมื่อรับประทาน
113 อาหารจะทำให้ปวดท้องมากขึ้น นอกจากนี้เมื่อถึงระยะท้ายของโรค (ตับอ่อนทำงานเพียง 10% ของภาวะปกติ) ผู้ป่วยจะมีการดูดซึมอาหารบกพร่อง การย่อยโปรตีนและไขมันบกพร่อง ทำให้พบว่าทีอุจจาระมีสีเหมือนดินเหนียว ถ่ายบ่อย มีฟอง มีไขมันปนและกลิ่นเหม็น (Steatorrhea) 7. ตัว-ตาเหลือง 8. ปัสสาวะสีเข้ม 9. มีอาการของเบาหวานคือ ปัสสาวะมาก กระหายน้ำบ่อยและหิวบ่อย การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเรื้อรังทำได้ยากกว่าเพราะผลตรวจเลือดที่ใช้ช่วยวินิจฉัยการทำงานผิดปกติของตับอ่อน เช่น serum amylase หรือ lipase อาจจะไม่เพิ่มสูงขึ้นชัดเจน ดังนั้น เครื่องมือช่วยวินิจฉัยที่ดีที่สุดคือประวัติผู้ป่วย และการมี ถ่ายภาพ x-ray ช่องท้องที่แสดงให้เห็นว่ามีหินปูนรวมตัวกันที่ตับอ่อนก็จะช่วยวินิจฉัยว่ามีตับอ่อนอักเสบเรื้อรังได้ การวินิจฉัย ตับอ่อนอักเสบทำได้โดย 1. ประวัติของผู้ป่วยที่สัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุก่อโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง 2. ผลการตรวจเลือด ที่เกี่ยวข้องกับตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง เช่น 2.1. Serum amylase และ lipase อาจเพิ่มสูงกว่าปกติเล็กน้อย จะพบค่าเอนไซม์ทั้งสองสูงมาก เฉพาะตอนที่ตับอ่อนเกิดอักเสบเฉียบพลันกำเริบ แต่เมื่อตับอ่อนฝ่อไปมากแล้วอาจทำให้พบค่าเอนไซม์ทั้งสองตัว อยู่ในระดับปกติได้ 2.2. Serum trypsin ค่าต่ำลง เมื่อเข้าสู่ระยะรุนแรงของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังแต่ไม่ช่วยในการ วินิจฉัยโรคในระยะเริ่มแรก 2.3. Serum calcium และ triglyceride ใช้ช่วยวินิจฉัยหาสาเหตุที่ทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง 3. การตรวจอุจจาระพบ steatorrhea คือมีไขมันที่ไม่ย่อยในอุจจาระซึ่งจะพบเมื่อเข้าสู่ระยะรุนแรงหรือ ระยะท้ายของตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง เพราะการที่อาหารไม่ย่อยและไม่ถูกดูดซึมนั้นจะเกิดขึ้นเมื่อตับอ่อนถูกทำลาย ประมาณ 90% ขึ้นไป 4. การตรวจการทำงานของตับอ่อน 4.1. Direct test ทำได้2 วิธีคือ 4.1.1. การวิเคราะห์ของเหลวที่ดูดจาก duodenum ทำได้โดยการกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งน้ำย่อยแล้วใช้ ท่อ (Dreiling tube) ดูดออกมาจาก duodenum เพื่อวิเคราะห์องค์ประกอบน้ำย่อยในห้องปฏิบัติการ เป็น วิธีที่ใช้วินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเรื้อรังได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก 4.1.2. การใช้ท่อที่ใส่เข้าไปพร้อมการทำ ERCP เข้าไปใน pancreatic duct แล้วดูดน้ำย่อยจากตับอ่อน โดยตรงเพื่อนำมาวิเคราะห์ก็ได้แต่ direct tests ทั้งสองวิธีมีความซับซ้อน มีโอกาสเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย (invasive) และทำได้ในห้องปฏิบัติการเฉพาะจึงไม่นิยมใช้แพร่หลาย 4.2. Indirect test เป็นวิธีตรวจหน้าที่ตับอ่อนที่ไม่ invasive ทำโดยให้ผู้ป่วยรับประทาน สารประกอบเชิงซ้อนที่มี marker สารประกอบจะถูกย่อยโดยน้ำย่อยจากตับอ่อน เมื่อ marker ถูกดูดซึมในลำไส้ เล็กก็จะสามารถตรวจพบได้ในเลือดหรือในปัสสาวะ วิธีนี้ใช้วินิจฉัยตับอ่อนอักเสบระยะกลางถึงระยะท้ายได้ 5. การตรวจพิเศษ เช่น 5.1. Abdominal x-ray พบหินปูนจับตัวที่ตับอ่อน (pancreatic calcification) จะพบในผู้ป่วย ประมาณ 30% ซึ่งอาจเป็นที่ท่อหรือที่ส่วนหัวและในระยะท้ายจะพบหินปูนที่ส่วนหางตับอ่อน การมีแคลเซียม
114 สะสมในตับอ่อนจะพบมากในผู้ที่ดื่มสุรามากและเป็นเวลานาน ในกรณีที่ยังไม่มีหินปูนจับที่ตับอ่อนจะไม่สามารถใช้ วินิจฉัยได้เพียงอาจช่วยในการค้นหาภาวะแทรกซ้อนเท่านั้น 5.2. Ultrasonography โดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงส่งคลื่นเข้าสู่ส่วนท้องของผู้ป่วยเพื่อสะท้อน ภาพของอวัยวะภายในบนจอภาพ เป็นวิธีที่ทำง่าย ไม่ทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยแต่มีข้อจำกัดคือให้ภาพสะท้อนที่ อาจไม่สามารถระบุความผิดปกติในระยะเริ่มแรกได้ชัดเจน 5.3. CT-scan สามารถแสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อตับอ่อนโดยเฉพาะในระยะท้ายของ โรคได้ชัดเจนแต่มีข้อด้อยคือความผิดปกติในระยะแรกๆจะไม่เห็นชัดเจนนัก CT-scan มีความไวในการวินิจฉัยตับ อ่อนเรื้อรังประมาณ 80% และมีความจำเพาะในการวินิจฉัยประมาณ 85% มักใช้ในการช่วยวินิจฉัยเมื่อสงสัยว่ามี ภาวะแทรกซ้อนของโรค 5.4. ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) เป็นวิธีที่ดีที่สุดที่สามารถ แสดงให้เห็นภาพของระบบท่อของตับอ่อน และจัดเป็นการตรวจมาตรฐานในการใช้วินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง แต่ ERCP มีข้อด้อยคือไม่สามารถใช้ตรวจเนื้อตับอ่อน (parenchyma) ได้ และก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อผู้ป่วยเพราะเป็น วิธีที่ invasive ราคาแพง และอาจก่อภาวะแทรกซ้อน เช่นการทะลุ การทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบจากหัตถการ และ การตกเลือดภายในได้ การรักษา การรักษาตับอ่อนอักเสบขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคของผู้ป่วยแต่ละราย แต่โดยทั่วไปเป้าหมายในการรักษาตับ อ่อนอักเสบเรื้อรังคือการจัดการความปวด การช่วยให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย การช่วยให้ตับ
115 อ่อนฟื้นคืนสภาพ การค้นหาการพร่องหน้าที่ด้านต่างๆและทดแทนการทำหน้าที่ของตับอ่อน และการปรับพฤติกรรมเพื่อ ป้องกันอาการกำเริบ 1. การรักษาด้วยยาและหัตถการที่ไม่ใช่การผ่าตัด 1.1. การจัดการความปวด 1.1.1. การให้ยาแก้ปวด มีหลักการคล้ายกับการรักษาอาการปวดในตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน โดยจะหลีกเลี่ยงการ ใช้มอร์ฟีน ยาลดปวดที่นิยมให้ เช่น meperidine hydrochloride (Demerol) แต่ก็มีความเสี่ยงที่จะทำให้ เกิดการติดยาแก้ปวดได้ นอกจากนั้นแพทย์อาจให้ยากลุ่ม NSAIDS เพื่อลดปวดด้วย 1.1.2. การหลีกเลี่ยงปัจจัยที่ทำให้เพิ่มอาการปวด เช่นให้งดอาหารไขมันสูง งดดื่ม alcohol 1.1.3. ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดมาก แพทย์อาจให้งดอาหารและน้ำทางปากชั่วคราวเพื่อลดการทำงานและให้ตับอ่อนได้ พักการทำงาน 1.1.4. ถ้าอาการปวดเกิดจากนิ่วอุดตัน แพทย์อาจกำจัดนิ่วโดยใช้ERCP และดึงนิ่วออก 1.2. การให้สารอาหาร ผู้ป่วยมักกลัวที่จะรับประทานอาหารเพราะจะมีอาการปวดเมื่อรับประทาน และมักจะมีการดูด ซึมโปรตีนและไขมันลดลงจึงมีร่างกายผอมและสูญเสียกล้ามเนื้อ แพทย์อาจให้สารน้ำ/สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Total parenteral nutrition; TPN) เพื่อช่วยให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอในระยะที่มีอาการกำเริบ 1.3. การให้เอนไซม์ทดแทน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถย่อยและดูดซึมสารอาหารที่จำเป็นโดยเฉพาะไขมันและโปรตีนและ ลดการทำงานของตับอ่อน เช่น pancreatin (Donnazyme, Creon) และ pancrelipase (Cotazym, Pancrease, Viokase) มักจะให้รับประทานพร้อมกับอาหาร 1.4. การรักษาอาการแทรกซ้อนที่เกิดจากตับอ่อนเสียหน้าที่ เช่น เบาหวาน 1.5. ยาลดกรด เช่น histamine receptor antagonist เช่น ranitidine hydrochloride เพื่อลดกรดในกระเพาะอาหาร และจะช่วยให้lipase ทำงานได้ดีขึ้น 2. การรักษาโดยการผ่าตัด เพื่อลดอาการปวดท้อง ระบาย pancreatic secretions และลดความอัตราการกำเริบของโรค ชนิดของการผ่าตัดขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติของตับอ่อนส่วนใดหรือมีความผิดปกติอย่างไร การผ่าตัดที่พบ เช่น 2.1 Pancreatic duct drainage ทำในผู้ป่วยที่มีท่อตับอ่อนโป่งเพื่อให้pancreatic secretions สามารถระบายลงสู่ ทางเดินอาหารได้และลดอาการปวด วิธีการผ่าตัดที่ทำคือ Roux-en-Y side-to-side anastomosis หรือ pancreaticojejunostomy โดยต่อท่อตับอ่อนเข้ากับ jejunum และระบาย pancreatic secretions ลงสู่ jejunum ผู้ป่วย 75%-80% จะมีอาการปวดลดลงหลังผ่าตัดประมาณ 6 เดือน แต่เมื่อโรคดำเนินต่อไปผู้ป่วยบางส่วนจะกลับมามีอาการปวดอีก เช่นเดิม Roux-en-Y side-to-side anastomosis หรือ pancreaticojejunostomy (Lall, Howard & Skandrajah, 2007)
116 2.2 Pancreatic resection เมื่อบริเวณที่เกิดโรคอยู่ที่ head of pancreas แพทย์อาจทำการผ่าตัด Whipple operation (pancreaticoduodenectomy ดังรูป) ซึ่งมักจะให้ผลลัพธ์ที่น่าพึงพอใจคือผู้ป่วยประมาณ 70% มีอาการปวด ลดลงหลังผ่าตัด 2.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดที่ไม่บรรเทาและมีความผิดปกติเกิดทั่วตับอ่อนโดยที่ท่อตับไม่โป่งขยายแพทย์อาจทำ subtotal หรือ total pancreatectomy (ตัดตับอ่อนทั้งหมด) แต่มักจะทำให้ผู้ป่วยสูญเสียหน้าที่การทำงานของตับอ่อนและมี คุณภาพชีวิตลดลงได้ 2.4 ถ้าตับอ่อนอักเสบเกิดจากโรคของทางเดินน้ำดีแพทย์อาจทำการผ่าตัด cholecystectomy หรือ choledochotomy แล้วแต่สาเหตุ 2.5 ถ้าโรคเกิดจากการที่ pancreatic duct sphincter หดรั้ง มี fibrosis หรือตีบแคบ แพทย์อาจทำ sphincterotomy โดยการกรีดเพื่อถ่างขยายหูรูดเพื่อให้pancreatic secretions สามารถระบายลงสู่ลำไส้ได้ เป็นต้น 6.3 กระบวนการพยาบาลผู้ที่มีตับอ่อนอักเสบ 1. การประเมินผู้ป่วย (Assessment) การประเมินผู้ที่มีความผิดปกติของตับอ่อนสามารถกระทำได้จากการซักประวัติ การสัมภาษณ์และการตรวจร่างกาย ซึ่งจะทำให้ได้ทั้งข้อมูลปรนัย (Objective data) และอัตนัย (Subjective data) ดังนี้ 1.4. ประวัติสุขภาพ ควรสัมภาษณ์ผู้ป่วยในประเด็นต่อไปนี้ 1.4.1. อาการสำคัญนำส่งโรงพยาบาล 1.4.2. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน โดยให้ความสนใจเกี่ยวกับความเปลี่ยนแปลงหรืออาการผิดปกติในการย่อย อาหาร ถ้ามีอาการปวด ควรสอบถามถึงตำแหน่งที่เกิด ระยะเวลาที่ปวด ลักษณะของการปวด เช่นปวดตลอดเวลาหรือ เป็นพักๆ ปวดตื้อๆหรือปวดร้าว ความรุนแรงของความปวด ความสัมพันธ์ของอาการกับการรับประทานอาหาร หรือการ ดื่มสุรา ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดรุนแรงขึ้นหรือบรรเทาลง 1.4.3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ควรซักถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรคของตับอ่อน ประวัติการดื่มสุรา นอกจากนี้ควรถามประวัติการได้รับอุบัติเหตุหรือการผ่าตัดที่ช่องท้อง การมีโรคของเมตาบอริซึม ยาที่ใช้ในอดีตและยาที่ ใช้เป็นประจำ การสูบบุหรี่และการใช้สารเสพติด 1.4.4. ประวัติครอบครัว เกี่ยวกับการมีโรคของตับอ่อน 1.4.5. แบบแผนการรับประทานอาหาร ชนิดของอาหารที่รับประทานประจำ สัดส่วนของไขมันและสารอาหาร อื่นๆในอาหาร วิธีการปรุงอาหารที่ใช้ เป็นต้น 1.4.6. การทบทวนอาการเจ็บป่วยตามระบบ (review of systems) ซักถามอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น อาการคัน อาการของการหายใจถูกกด อาการอาหารไม่ย่อย อาการท้องอืดเฟ้อหรือท้องเสียเมื่อรับประทานไขมัน อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีดลง 1.4.7. แบบแผนการทำหน้าที่ด้านสุขภาพอื่นๆ 1.5. การตรวจร่างกายประกอบด้วยการตรวจระบบต่างๆที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ 1.5.1. สัญญาณชีพ อาจพบไข้ ชีพจรเร็วขึ้น และการหายใจเร็วและตื้น 1.5.2. ผิวหนัง สังเกตอาการตัว-ตาเหลือง ผิวแห้งและคัน 1.5.3. ช่องท้อง ตรวจความโป่งตึงของหน้าท้อง อาจมีguarding ทั่วท้อง หรือ tenderness มีลำไส้เคลื่อนไหวลดลง พบ Cullen’s sign หรือ Turner’s sign 1.5.4. ประเมินสถานะทางโภชนาการ เช่น น้ำหนักตัวที่เปลี่ยนแปลงจากเดิม ความตึงตัวของผิวหนัง ขนาดรอบท้อง อาการบวม เป็นต้น 1.5.5. ประเมินความผิดปกติอื่นๆ ที่อาจตรวจพบ
117 1.6. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ดังรายละเอียดในหัวข้อการวินิจฉัยโรคของแต่ละโรคที่ ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น 2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ถึงแม้การตอบสนองต่อความผิดปกติของผู้ป่วยแต่ละคนจะแตกต่างกันไป แต่มีปัญหาทางการพยาบาลหลายประการ ที่มักจะพบในผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่พบบ่อยในผู้ป่วยเหล่านี้ ได้แก่ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สาเหตุ (อาจเกิดจากหลายสาเหตุได้) ปวดเฉียบพลัน ▪ มีการอักเสบของตับอ่อน / ท่อน้ำดีอุดตัน /มีการติดเชื้อ ▪ มีการย่อยสลายของเซลล์ตับอ่อน เสียสมดุลทางโภชนาการ : ได้รับ สารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการ ของร่างกาย ▪ คลื่นไส้ / เบื่ออาหาร / รับประทานอาหารได้น้อย ▪ การเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารลดลง ▪ ขาดน้ำย่อย / การย่อยและดูดซึมอาหารลดลง ▪ การเผาผลาญไขมันและ/หรือโปรตีนบกพร่อง ขาดน้ำและเสียสมดุลของอิเลคโตรไลต์ / เสี่ยงต่อการได้รับภยันตราย มีเลือดออก และตกเลือด ▪ เบื่ออาหาร อาเจียนมาก ▪ ได้รับสารน้ำไม่เพียงพอ ▪ ตกเลือด ▪ ของเหลวเคลื่อนตัวออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ช่องท้อง การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง / แบบ แผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ ▪ เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ปอด เช่น pleural effusion หรือ ARDS ▪ เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ปอด ▪ แผนการหายใจและการไอไม่มีประสิทธิภาพเพราะปวดมาก ไม่สุขสบาย ▪ คันเพราะมีการสะสมของ bile salt ที่ผิวหนัง ▪ อ่อนเพลีย ▪ ปวด /ปวดแผลผ่าตัด /ต้องคาท่อระบายเพื่อการรักษา เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ▪ ตับอ่อนมีtissue necrosis (เสี่ยงต่อ) ผิวหนังเสียหน้าที่ ▪ ผิวหนังคัน (pruritus) ▪ มีภาวะทุพโภชนาการ ▪ มีการรั่วซึมของน้ำดีรอบท่อระบาย (หลังผ่าตัด) การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ / กลัว / วิตกกังวล ▪ ภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันที่ความรุนแรง และคุกคาม ▪ ไม่แน่ใจเกี่ยวกับการดำเนินของโรค ▪ คาดการณ์ถึงการรักษา / หัตถการที่อาจทำให้เจ็บปวดและมี ผลข้างเคียงรุนแรง รู้สึกสูญเสียคุณค่า - การนับถือตนเอง ▪ ไม่สามารถปรับตัวยอมรับการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย ▪ มีระดับการทำกิจกรรมลดลงจากการเจ็บป่วย การดูแลรักษาสุขภาพไม่เหมาะสม / ไม่มี ประสิทธิภาพ ▪ ขาดความรู้ / ทักษะในการดูแลสุขภาพ ▪ ขาดความรู้ในการปรับอาหารที่เหมาะสมกับโรค
118 3. การวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล การพยาบาลควรคำนึงถึงความต้องการการดูแลอย่างเป็นองค์รวมของผู้ป่วยตามข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลดังกล่าว ข้างต้น แต่เพื่อความกระชับของเนื้อหา ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะหลักการพยาบาลสำหรับปัญหาที่สำคัญและพบบ่อยที่สำคัญ ดังนี้ 3.1 การจัดการความปวด อาการปวดท้องเป็นอาการแสดงที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดในผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบ เป้าหมายหลักของ การพยาบาลผู้ป่วยในระยะที่มีอาการกำเริบคือการลดปวดและช่วยเหลือให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายมากขึ้นโดยการดำเนิน กิจกรรมการพยาบาลที่จะช่วยลดการทำงานของระบบทางเดินอาหาร ซึ่งจะเป็นการลดการกระตุ้นตับอ่อน ทำให้ลดการ ทำงานของตับอ่อนด้วย กิจกรรมการพยาบาลที่จะช่วยลดปวดขณะที่มีอาการของตับอ่อนอักเสบ ได้แก่ 1. ประเมินความปวดในประเด็นต่างๆดังนี้ ตำแหน่งที่ปวด ลักษณะของอาการ ระยะเวลาที่มีอาการ ความถี่ ระดับความรุนแรง ปัจจัยที่ส่งเสริมให้ปวดมากขึ้นและปัจจัยที่ช่วยทำให้อาการปวดลดลง สำหรับผู้ป่วยที่สื่อสารไม่ได้อาจ ประเมินอาการหรือสัญญาณต่างแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยกำลังมีความปวด เช่น สัญญาณชีพที่เปลี่ยนแปลง เช่นมีชีพจรเร็ว ขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้น การแสดงสีหน้าหรือท่าทางทั้งในขณะพักและเมื่อมีกิจกรรม 2. จัดให้ผู้ป่วยพักผ่อนในท่าที่สุขสบาย เช่น Fowler’s position หรือนอนตะแคงโดยให้ลำตัวงอหรือผนัง หน้าท้องหย่อน และเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอเพื่อช่วยลดความปวดและไม่สุข สบาย เช่นจัดสิ่งแวดล้อมด้านเสียง อุณหภูมิห้อง ระดับความสว่างให้เหมาะสมต่อการนอนหลับพักผ่อน และจัดกลุ่มการ ทำกิจกรรมการรักษาพยาบาลเพื่อกระทำพร้อมๆกันหลายกิจกรรมเพื่อลดการรบกวนผู้ป่วยบ่อยครั้ง 3. ดูแลให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำทางปากตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อลดการกระตุ้นการทำงานของตับ อ่อนในระยะที่มีอาการกำเริบ 4. ให้ยาลดปวดตามแผนการรักษา ดังนี้ 4.1. ประเมินความต้องการยาแก้ปวด ประเมินความเชื่อของผู้ป่วยเกี่ยวกับระดับความอดทนต่ออาการ ความเชื่อในการ ใช้ยา และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจสาเหตุของอาการปวดและความจำเป็นเมื่อต้องใช้ยาลดปวด 4.2. ให้ยาลดปวดตามแผนการรักษา โดยตรวจสอบคำสั่งการรักษาในเรื่องชนิดของยาลดปวด ขนาดที่ให้ และความถี่ที่ อนุญาตให้ยาได้ แพทย์อาจสั่งให้ยาลดปวดจำพวกอนุพันธ์ของฝิ่น เช่น meperidine (Demorol) 4.3. ประเมินประสิทธิภาพของยาในการลดปวด และผลข้างเคียงของยา เช่นอาการแสดงของศูนย์หายใจถูกกดการ ทำงาน อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปากแห้งหรือท้องผูก เป็นต้น 4.4. รายงานอาการปวดที่ไม่ลดลงหรือมีอาการปวดเพิ่มขึ้นให้แพทย์ทราบ เพื่อการจัดการที่เหมาะสมต่อไป เช่น เปลี่ยน ยา หรือวิธีให้ยาเป็น PCA (patient-controlled analgesia) หรืออาจต้องเตรียมผ่าตัด เป็นต้น 5. ถ้าผู้ป่วยมีอาการอาเจียนมากและต่อเนื่องหรือเกิดการอุดตันของทางเดินน้ำดี จะทำให้อาการปวดท้อง รุนแรงมากขึ้น แพทย์อาจสั่งให้ใส่nasogastric tube with suction เพื่อลดแรงดันในกระเพาะอาหาร ลดอาการปวด ท้องและป้องกันไม่ให้ gastric digestive juices ไหลลงสู่ duodenum ซึ่งจะกระตุ้นทางเดินอาหารและตับอ่อน ให้ ทำงาน มากขึ้น 6. สอนผู้ป่วยวิธีการลดปวดโดยไม่ใช้ยา เช่น relaxation technique, การเบี่ยงเบนความสนใจด้วยวิธีต่างๆ และ focused breathing ในการทำสมาธิเพื่อลดอาการ เป็นต้น 7. แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยที่ทำให้เกิดความปวดมากขึ้น เช่น ให้หยุดดื่มสุรา หลีกเลี่ยงการ รับประทานอาหารที่มีไขมันสูง เป็นต้น 3.2 การดูแลด้านโภชนาการเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ มีดังนี้ 1. วิเคราะห์ข้อมูลการรับประทานอาหารของผู้ป่วยว่ามีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อยไม่สามารถรับประทานอาหารได้และอ่อนเพลียหรือไม่ ลักษณะอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานเป็นประจำ
119 อาหารที่ชอบเป็นพิเศษ อาหารที่รับประทานแล้วมีอาการ แน่นอึดอัดท้อง ปวดท้องเพิ่มขึ้น มีการจำกัดในเรื่องของชนิด อาหารหรือต้องระมัดระวังอาหารประเภทใด เพื่อจะได้เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการเตรียมอาหารให้กับผู้ป่วยได้ต่อไป 2. ประเมินภาวะโภชนาการและ Dehydration โดยประเมินน้ำหนักลดลงร้อยละ 20 ของน้ำหนักปกติ ผิวหนัง ผม เล็บ พลังงานที่ได้รับ ค่าของ Serum albumin , Blood sugar , Protein ลักษณะของ Urine จำนวนปริมาณ ถ้าออกน้อยมีความเข้มข้นสูงและประเมิน Specific gravity เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ ซึ่งอาจจะพบค่า Hct สูง ; Na ต่ำ ความยืดหยุ่นของผิวหนังเสีย ผิวแห้งในรายที่ขาดน้ำ การบันทึก I/O สมดุลหรือไม่ 3. ดูแลการงดอาหารตามแผนการรักษา เช่น 48 ชั่วโมงเพื่อลดการกระตุ้นการหลั่งน้ำย่อยจากตับอ่อนโดย ดูแลการได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำให้ได้รับอย่างเพียงพอ 4. จัดอาหารที่เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วยถ้าสามารถรับได้ดังนี้ 4.1. ให้อาหาร Low fat และเลี่ยงอาหารนมหรือผลิตภัณฑ์นม เช่น ครีม เนย ชีท ไอสครีม ข้าวผัดและถั่วต่าง ๆ ให้ อาหารที่ละน้อยบ่อย ๆ ครั้ง เพื่อจะได้ย่อยง่าย ควรเพิ่มพลังงานจาก High carbohydrate และ High protein บันทึกสัญญาณชีพ I/O อาการแน่นอึดอัดท้อง ท้องอืด ท้องผูก ซึ่งจะมีผลต่อการรับประทานอาหารของผู้ป่วยได้ 4.2. บันทึกและประเมิน NG content ท้องอืดแน่น คลื่นไส้ อาเจียน Bowel sound, I/O และ B.W. 4.3. ประเมินภาวะ Hypoglycemia. ว่ามีหรือไม่จะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที 4.4. ดูแลการได้รับ I.V. fluid, Vitamin เสริม หรือ Enteral feeding หรือ Parenteral nutrition ตามแนวการรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับทางปากได้ 4.5. Mouth care เพื่อกระตุ้นการอยากอาหารถ้ารับได้ทางปาก 4.6. ติดตามผลของ Blood sugar, Protein, Albumin , Urea nitrogen และ Electrolytes ถ้าผิดปกติปรึกษาแพทย์ เพื่อพิจารณาให้การช่วยเหลือต่อไป 3.3 การช่วยเหลือให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอและป้องกันการขาดออกซิเจน 1. ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนจากอาการกระสับกระส่าย Vital signs เปลี่ยน เขียวตามปลายมือปลายเท้า โดยประเมินผล Arterial blood gas ร่วมด้วย 2. ดูแลการได้รับออกซิเจนให้ถูกต้องเมื่อผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับออกซิเจน 3. จัดท่าที่จะช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดี หายใจสะดวก ไม่แน่นอึดอัด โดยสอบถามจากตัวผู้ป่วยในขณะจัดท่า จัดให้นอน Fowler’s position จะได้เพิ่มการขยายตัวของปอด 4. กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว พลิกตะแคงตัวบ่อย ๆ 5. ดูแลการได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อช่วยระบายเสมหะและการได้รับยา Expectorants (ถ้ามี) 6. ติดตามประเมินผล Vital signs, Arterial blood gas , ระดับแคลเซี่ยม อิเลคโทรลัยท์ในเลือดและ อาการ ทั่วไปเช่น แน่นอึดอัด หายใจไม่สะดวก กระสับกระส่าย ปวดศีรษะ ถ้าพบอาการต้องรีบรายงานแพทย์ให้การ ช่วยเหลือ. 3.4 การดูแลเพื่อให้เกิดสมดุลการปฏิบัติกิจกรรมและพักผ่อนเพียงพอ 1. ประเมินและวิเคราะห์การพักผ่อน การออกกำลังกายและการทำกิจกรรมต่างๆประจำวันของผู้ป่วยว่าเหมาะสมและ สมดุลต่อการดำเนินชีวิตประจำวันหรือไม่ เช่น อ่อนเพลีย ขาดการสนใจที่จะดูแลอนามัยความสะอาดของร่างกาย ไม่สนใจใส่ใจกับสภาพแวดล้อม มีสาเหตุหรือปัญหาใดที่ทำให้พักผ่อนได้ไม่เพียงพอเพื่อจะได้ใช้ข้อมูลดังกล่าวมา วางแผนต่อไป 2. ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมและความทนต่อการทำกิจกรรมของผู้ป่วยและหาสาเหตุที่ทำให้ไม่สามารถ ทำกิจกรรมนั้นๆได้ เช่น อ่อนเพลีย มีอาการปวด มีไข้
120 3. จัดกิจกรรมที่ผู้ป่วยสามารถทำได้ให้ได้กระทำด้วยตนเองทั้งการเคลื่อนไหว ลุกเดินออกกำลังกาย ทำกิจวัตร ประจำวัน ช่วยเหลือในกิจกรรมที่ไม่สามารถทำได้และให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแล 4. สอนและแนะนำการออกกำลังกายกล้ามเนื้อ ข้อต่อ ปอดที่ถูกวิธีให้และกระตุ้นให้ทำทุกวัน จัดกิจกรรมที่จะต้อง รบกวนผู้ป่วยให้เท่าที่จำเป็นเพื่อเปิดโอกาสให้ได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ 5. ประเมินการพักผ่อนของผู้ป่วยในแต่ละวันว่าเพียงพอหรือไม่และหาสาเหตุที่ทำให้พักผ่อนไม่ได้และช่วยแก้ไขปัญหา ดังกล่าวให้และให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่าจะให้การดูแลอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อให้คลายความกังวลจะได้พักผ่อนได้ 6. ปรึกษาแพทย์เมื่อช่วยเหลือทุกอย่างทางการพยาบาลแล้วผู้ป่วยไม่สามรถพักผ่อนได้เพื่อพิจารณาให้การช่วยเหลือ ต่อไป 3.5 การช่วยให้สามารถเผชิญภาวะเครียด ปรับภาพลักษณ์และอัตมโนทัศน์ได้เหมาะสม มีดังนี้ 1. ประเมินและวิเคราะห์เกี่ยวกับการประกอบอาชีพ ผลกระทบของโรคต่อการประกอบอาชีพมีหรือไม่ 2. ประเมินและวิเคราะห์เกี่ยวกับประสบการณ์ที่สำคัญในชีวิต ความเชื่อและนำประสบการณ์เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของ การดูแลตนเองในภาวะเจ็บป่วย 3. ระบบบริการสุขภาพเอื้อให้มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพในขณะอยู่ในโรงพยาบาลซึ่งทำให้สามารถกลับไปดูแลตนเอง ต่อได้ 4. ส่งเสริมให้สามารถเผชิญ แก้ไขปัญหาให้เหมาะสมกับภาวะโรคได้ดังนี้ ▪ อธิบายเกี่ยวกับการดำเนินของโรคให้เข้าใจและอาการที่จะเกิดกับผู้ป่วยโดยเฉพาะภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป เพื่อให้ การยอมรับกับภาวะเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ▪ แนะนำผู้เข้าเยี่ยมเลี่ยงแสดงท่าทีรังเกียจผู้ป่วยหรือพูดจาเน้นถึงภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป ▪ อธิบายเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวให้ถูกต้องกับโรค เรื่องอาหาร น้ำ การพักผ่อน ออกกำลังกาย และเลี่ยงสิ่งที่ก่อให้เกิด โรค ▪ ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการ Follow up เพื่อติดตามรักษาสุขภาพ 5. ส่งเสริมให้สามารถเผชิญกับภาวะเครียดที่เกิดจากความเจ็บป่วยและการรักษาพยาบาลที่ก่อให้เกิดความไม่สุขสบาย ต่าง ๆ ได้อย่างเหมาะสม เช่น อธิบายเกี่ยวกับการดำเนินของโรคและการรักษาให้เข้าใจ เช่น อาการเจ็บปวด คลื่นไส้อาเจียน การงดน้ำและอาหารหรือการจำกัดอาหารเฉพาะ ยาที่ได้รับ การพักผ่อนและออกกำลังกายที่ เหมาะสมกับสภาพ ประเมินภาวะเครียดวิตกกังวลว่ามีหรือไม่มาจากสาเหตุใดจะได้รีบให้การช่วยเหลือได้ 3.6 การป้องกันอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ 1. การบรรเทาความไม่สุขสบายจากอาการอ่อนเพลีย มีไข้ 2. บันทึก Vital signs โดยเฉพาะ Temperature 3. ประเมินอาการอ่อนเพลีย และจัดกิจกรรมให้เหมาะสมกับสภาพ 4. จัดสภาพแวดล้อมให้สะอาด เงียบสงบ อากาศถ่ายเทดี 5. Tepid sponge ถ้ามีไข้ ถ้าหนาวสั่น Keep warm ให้และดูแลการได้รับยาลดไข้ 6. จัดกิจกรรมให้พร้อมกันโดยผู้ป่วยจะได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ 7. ดูแลการได้รับ Vitamin เช่น B-complex 3.7 ป้องกันการเกิดภาวะช็อคจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการสูญเสียน้ำจากตับอ่อนโดย 1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และอาการทั่วๆไปเช่น หน้าซีด ตัวเย็นเหงื่อออก สับสน ไม่รู้สติ ปัสสาวะออก น้อยหรือไม่ออกเลย 2. ดูแลการได้รับ Glucoseและสารละลายทางหลอดเลือดดำให้ได้รับอย่างเพียงพอ 3. บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมงถ้าออกน้อยกว่า 30 มิลลิลิตรรีบรายงานแพทย์
121 4. ประเมินภาวะขาดน้ำจากอาการปากและผิวแห้ง ซึม กระสับกระส่ายถ้าพบอาการรีบให้การช่วยเหลือทันที 5. ติดตามค่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น Blood sugar , และบันทึก Intake /Output 3.8 การป้องกันอันตรายจากอุบัติเหตุและภาวะแทรกซ้อน (เช่น ปอดแฟบ/ข้อติดแข็ง/แผลกดทับ/อุบัติเหตุต่างๆ) จากระดับรู้ สติเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลในเลือดลดลงและส่งเสริมการรับรู้ให้ถูกต้องเหมาะสม โดย 1. ประเมินภาวะรู้สติของผู้ป่วยและ Neurological signs; Coma score 2. ติดตามประเมินระดับน้ำตาลในเลือด ถ้าพบผิดปกติต้องรีบรายงาน 3. ดูแลการได้รับ Glucose หรือ I.V. fluid ตามแนวการรักษา 4. ไม่ควรปล่อยผู้ป่วยไว้คนเดียวโดยไม่มีผู้ดูแลและยกที่กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งเพื่อป้องกันตกเตียง 5. ถ้ามีภาวะรู้สติเปลี่ยนแปลงรีบประเมินสัญญาณชีพ รีบรายงานและจัดผู้ดูแลอยู่กับผู้ป่วยตลอด 6. ช่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เคาะปอดถ้าไม่มีข้อจำกัด บริหารข้อต่อต่างๆให้และจัดที่นอนเสื้อผ้าให้สะอาด ตลอดจนนวดตามปุ่มกระดูกต่างๆให้ 7. เมื่อเริ่มมีภาวะรู้สติ ผู้ดูแลจะต้องกระตุ้นเตือนภาวะรู้สติผู้ป่วยโดยพูดคุยกับผู้ป่วยบ่อย ๆ 8. แนะนำญาติให้เข้าใจกับสภาพผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป 4. การประเมินผลการพยาบาล พยาบาลควรประเมินผลลัพธ์ที่คาดหวังได้จากการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคของตับอ่อน ซึ่งมีประเด็นที่ควรประเมิน ดังนี้ 4.1 อาการปวดลดลง ประเมินจาก สามารถหลีกเลี่ยงการดื่ม alcohol สามารถพักผ่อนบนเตียง ลดกิจกรรมได้ ได้รับยาระงับปวดตามแผนการรักษา และผู้ป่วยระบุว่าอาการปวดลดลงและมีความสุขสบายมากขึ้น 4.2 ผู้ป่วยมีการทำหน้าที่ของร่างกายด้านการหายใจและแลกเปลี่ยนก๊าซที่เหมาะสม โดย สามารถหายใจเข้า-ออกได้ลึก อย่างเต็มที่ สามารถไอได้อย่างมีประสิทธิภาพ และสามารถออกกำลังกายและมีกิจกรรมได้ถูกต้องตามคำแนะนำ เช่น การพลิก ตัวบ่อยๆ 4.3 คงไว้ซึ่งสมดุลทางโภชนาการได้ตามแผนการรักษา โดยผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้เพียงพอและรู้จักอาหารที่ ควรรับประทาน เช่น high carbohydrate, low proteinอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด และแน่นท้องลดลง หรือ หมดไป และมีความสมดุลของ intake-output 4.4 ไม่เกิดอาการแทรกซ้อนต่างๆ ประเมินจาก การมีสัญญาณชีพปกติ ไม่เกิดการตกเลือดในทางเดินอาหาร หรือในช่องท้อง มีความอยากอาหารเพิ่มขึ้น และไม่มีอาการคลื่นไส้ ปวดหรือแน่นท้อง สามารถระบุอาการผิดปกติที่ ต้องรายงานให้บุคลากรสุขภาพทราบทันทีได้ สามารถระบุการดูแลตนเองด้านต่างๆได้ถูกต้องและเหมาะสม บรรณานุกรม ชิดชม สุวรรณน้อย . 2548. การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของทางเดินน้ำดี ตับ และตับอ่อน. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 2. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ปานียา เพียรวิจิตร และ รวีรัตน์ สิชฌรังสี. 2550. ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (Acute Pancreatitis) Retrieved October 5, 2009 from http://www.ra2.mahidol.ac.th/pediatrics/textbook/Acute%20Pancreatitis.pdf Emergency care institute. 2018. Hepatitis B. Retrieved January 20, 2019 from https://www.aci.health.nsw.gov.au/networks/eci/clinical/clinical-resources/clinicaltools/gastroenterology/hepatitis/hepatitis-B Ignatavicius, D.D., & Workman, M.L. (Eds.). 2006. Medical-Surgical Nursing: Critical thinking for collaborative care (5 th ed.). St.Louis: Elsevier Saunders
122 Johns Hopkins University. 2009. Gallbladder and bile duct cancer. Retrieved October 5, 2009 from http://pathology2.jhu.edu/gbbd/Symptoms.cfm LeMone, P., & Burke, K.M. (Eds.). 2000. Medical-Surgical Nursing: Critical thinking in client care (2 nd ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall, Inc. Linton, A.D., Matteson, M.A., & Maebius, N.K. (Eds.). 2000. Introductory Nursing Care of Adults (2 nd ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Medscape.com. 2009. Retrieved October 5, 2009 from http://img.medscape.com/fullsize/migrated/550/735/liv550735.fig1.gif Obideen, K., Yakshe, P., & Wehbi, M. 2008. Chronic pancreatitis. Retrieved October 10, 2009 from http://emedicine.medscape.com/article/181554-overview Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. 2004. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Sixty Second Emergency Medicine. 2019. Retrieved February 12, 2019 from http://www.60secondem.com/visual-diagnosis-16-answers/