Rina Nuraeni, S.Kep, Ners., M.Kes Keperawatan MATERNITAS LOVRINZ PUBLISHING 2017
JUDUL BUKU : Keperawatan Maternitas Penulis : Rina Nuraeni, S.Kep, Ners., M.Kes Editor : Aeni R. Wati Sampul : Lentera Pena 14 Cetakan 1. Juni 2017 Dimensi 14 x 20 cm. Halaman 190 hal Diterbitkan oleh : LovRinz Publishing Perum Panorama B2 nomor 23-24 Sindanglaut – Cirebon Jawa Barat 085933115757 [email protected] ISBN : 978-602-6652-74-4 Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang All right reserved
Motto : “Keterbatasan bukan hambatan. Menjadi baik itu harus, tapi yang lebih penting adalah selalu menjadi orang yang lebih baik.”
KEPERAWATAN MATERNITAS 1 BAB I KONSEP DASAR DAN PERSPEKTIF KEPERAWATAN MATERNITAS A. Konsep Keperawatan Maternitas 1. Pengertian Keperawatan Maternitas Keperawatan Maternitas merupakan persiapan persalinan serta kwalitas pelayanan kesehatan yang dilakukan dan difokuskan kepada kebutuhan bio-fisik dan psikososial dari klien, keluarga, dan bayi baru lahir. (May & Mahlmeister, 1990). Keperawatan Maternitas merupakan sub system dari pelayanan kesehatan di mana perawat berkolaborasi dengan keluarga dan lainnya untuk membantu beradaptasi pada masa prenatal, intranatal, postnatal, dan masa interpartal. (Auvenshine & Enriquez, 1990). Keperawatan Maternitas merupakan pelayanan yang sangat luas, dimulai dari konsepsi sampai dengan enam minggu setelah melahirkan. (Shane,et.al.,1990). Keperawatan Maternitas merupakan pelayanan professional berkwalitas yang difokuskan pada kebutuhan adaptasi fisik
KEPERAWATAN MATERNITAS 2 dan psikososial ibu selama proses konsepsi / kehamilan, melahirkan, nifas, keluarga, dan bayi baru lahir dengan menekankan pada pendekatan keluarga sebagai sentra pelayanan. (Reede, 1997). Keperawatan Maternitas merupakan pelayanan keperawatan profesional yang ditujukan kepada wanita usia subur (WUS) yang berkaitan dengan masa diluar kehamilan, masa kehamilan, masa melahirkan, masa nifas sampai enam minggu, dan bayi yang dilahirkan sampai berusia 40 hari beserta keluarganya. Pelayanan berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. (CHS/KIKI, 1993) 2. Peran Perawat Maternitas Peran perawat dalam keperawatan maternitas menurut Reeder (1997): a. Pelaksana b. Pendidik c. Konselor d. Role model bagi para ibu e. Role model bagi teman sejawat f. Perumus masalah g. Ahli keperawatan
KEPERAWATAN MATERNITAS 3 Peran perawat dalam keperawatan maternitas menurut Old(1988), Bobak & Jensen (1993): a. Memberi pelayanan b. Advocat c. Pendidik d. Change Agent e. Political Activist f. Peneliti 3. Pendekatan Pelayanan Keperawatan Maternitas Pendekatan pelayanan dalam keperawatan maternitas yaitu : a. Holistik b. Penghargaan terhadap pasien c. Peningkatan kemampuan pasien Kemandirian d. Pemanfaatan dan peningkatan sumber daya yang diperlukan e. Proses keperawatan f. Berpusat pada keluarga = FCMC (Family Centered Maternity Care) g. Caring : Siap dengan klien, menghargai system nilai, memenuhi kebutuhan dasar klien, penyuluhan/konseling kesehatan.
KEPERAWATAN MATERNITAS 4 4. Model Konsep Keperawatan Maternitas a. Tradisional Care Keperawatan maternitas yang dilakukan secara tradisional. Pada penggunaan konsep ini, proses kelahiran ditangani oleh tenaga yang tidak terlatih. Ciri-ciri dari Tradisional Care adalah, 1) Memisahkan ibu dari keluarga selama proses persalinan. 2) Memindahkan klien : dari ruang penerimaan ke ruang persalinan. 3) Melarang ibu beraktifitas selama proses persalinan. 4) Melakukan tindakan rutin : episitomi, obat-obatan. 5) Tidak ada keluarga ikut dalam proses persalinan dan operasi. 6) Kontak orang tua dan anak kurang. 7) Pemberian susu bayi dibatasi. 8) Waktu berkunjung dibatasi. 9) Rooming-in dibatasi. 10) Tidak ada Follow-up ke rumah. 11) Kontrol postpartum rutin pada hari minggu ke enam. Contoh dari Tradisional Care adalah pemisahan ruang rawat ibu dan bayi. Bayi mempunyai ruangan khusus yang didalamnya terdapat bayi dari seluruh ibu yang telah melewati proses
KEPERAWATAN MATERNITAS 5 persalinan. Ibu dan bayi hanya dipertemukan saat waktu pemberian ASI pada bayi tersebut tiba. Penggunaan metode ini mengakibatkan kontak batiniah antara ibu dan anak tidak terlalu kuat. b. FCMC (Family Centered Maternity Care) Proses keperawatan maternitas yang ditangani oleh tenaga terlatih dan mampu melaksanakan proses keperawatan maternitas mulai dari proses kehamilan calon ibu sampai perawatan bayi dan masa nifas ibu pasca melahirkan. 1) Melaksanakan kelas untuk pendidikan prenatal orang tua. 2) Mengikut serta keluarga dalam perawatan kehamilan, persalinan, dan nifas. 3) Mengikut sertakan keluarga dalam operasi. 4) Mengatur kamar bersalin seperti suasana rumah. 5) Menetapkan peraturan yang flexibel. 6) Menjalankan system kunjungan tidak ketat. 7) Mengadakan kontak dini bayi dan orang tua.
KEPERAWATAN MATERNITAS 6 8) Menjalankan rooming-in (Ruang rawat gabung untuk ibu hamil). 9) Mengikutsertakan anak-anak dalam proses perawatan. 10) Melibatkan keluarga dalam perawatan NICU. 11) Pemulangan secepat mungkin dengan diikuti Follow-up. Contoh dari konsep FCMC adalah tindakan Kurtase dan metode kanguru. Tindakan kurtase adalah tindakan yang dilakukan pada klien abortus yang dikarenakan keabnormalan dari janin klien tersebut yang dapat membahayakan jiwa klien. Pada masa TC, abortus hanya dilakukan oleh tenaga tidak terlatih, sehingga proses abortus hanya sebatas mengeluarkan janin yang ada dalam kandungan tanpa adanya usaha untuk membersihkan seluruh sisa dari janin yang telah dikeluarkan. Proses kurtase ini baru digunakan dalam konsep FCMC karena konsep kurtase ini membutuhkan tenaga ahli dan profesional serta harus didukung oleh peralatan yang memadai. Sedangkan metode kanguru adalah metode yang diterapkan pada bayi prematur.
KEPERAWATAN MATERNITAS 7 Metode kanguru ini merupakan pengganti metode inkubator. Di beberapa negara maju di dunia, lebih memilih menggunakan metode kanguru dibandingkan dengan metode inkubator. Karena dengan metode kanguru, kontak batin antara ibu-anak akan lebih terbentuk dibandingkan dengan menggunakan inkubator yang membuat ibu dan bayinya terpisah. c. Model Konsep “Self Care Orem” 1) Penekanan pada aktifitas mandiri kemudian mencapai kesejahteraan ibu dan bayi. 2) Pada Maternal : mampu mandiri dalam perawatan diri. 3) Melihat dari kemampuan. 4) Berdasarkan kondisi. d. Model Konsep “Adaptasi” : 1) Mempunyai kemampuan adaptasi dalam rangka mencapai kebutuhan. 2) Manusia selalu konstan berinteraksi dengan lingkungan (selalu berubah). 3) Maternal sepanjang proses konsepsi sampai postpartum terjadi perubahan fisik, psikologis, dan social.
KEPERAWATAN MATERNITAS 8 e. Model Konsep “I King” : 1) Personal. 2) Interpersonal. 3) Social (Dinamik, interaksi mudah diberikan informasi & memberikan informasi). B. Perspektif Keperawatan Maternitas 1. Tujuan Keperawatan Maternitas Tujuan keperawatan maternitas adalah : a. Membantu wanita usia subur dan keluarga dalam masalah produksi dan menghadapi kehamilan. b. Membantu PUS untuk memahami kehamilan, persalinan dan nifas adalah normal. c. Memberi dukungan agar ibu memandang kehamilan, persalinan, dan nifas adalah pengalaman positif dan menyenangkan. d. Membantu mendeteksi penyimpangan secara dini. e. Member informasi tentang kebutuhan calon orang tua. f. Memahami keadaan social dan ekonomi ibu.
KEPERAWATAN MATERNITAS 9 2. Karakteristik Keperawatan Maternitas Karakteristik keperawatan maternitas yaitu : a. Fokus kebutuhan dasar adalah Sejahtera b. Pendekatan keluarga yaitu FCMC c. Tindakan khusus dengan peran perawat. d. Terjadi interaksi dengan adanya Strategi Pelayanan e. Kerja dalam Tim yang terkait. 3. Paradigma Keperawatan Maternitas Paradigma keperawatan merupakan suatu cara pandang dari profesi keperawatan untuk melihat suatu kondisi dan fenomena yang terkait secara langsung dengan aktifitas yang terjadi dalam profesi tersebut. Paradigma keperawatan pada keperawatan maternitas meliputi manusia, lingkungan, sehat dan keperawatan. a. Manusia Manusia terdiri dari: 1) WUS 2) PUS 3) Perempuan dan Janin 4) Perempuan masa persalinan 5) Perempuan nifas hingga 6 minggu 6) Bayi sampai usia 40 hari 7) Keluarga 8) Masyarakat Unik, Utuh, Tumbang.
KEPERAWATAN MATERNITAS 10 b. Lingkungan Sikap, nilai dan perilaku seseorang sangat dipengaruhi oleh lingkungan budaya dan social disamping pengaruh fisik Proses kehamilan danpersalinan serta nifas akan melibatkan semua anggota keluarga dan masyarakat. Proses kelahiran merupakan permulaan suatu bentuk hubungan baru dalam keluarga yang sangat penting, sehingga pelayanan maternitas akan mendorong interaksi yang positif dari orang tua, bayi dan angota keluarga lainnya dengan menggunakan sumbersumber dalam keluarga. c. Sehat Sehat adalah suatu keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar, bersifat dinamis di mana perubahan-perubahan fisik dan psikososial mempengaruhi kesehatan seseorang. Setiap individu memiliki hak untuk lahir sehat sehingga WUS dan ibu memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas. d. Keperawatan Ibu Keperawatan ibu merupakan pelayanan keperawatan professional yang ditujukan kepada wanita usia subur wanita pada
KEPERAWATAN MATERNITAS 11 masa usia subur (WUS) berkaitan dengan system reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya yang berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Keperawatan ibu memberikan asuhan keperawatan holistik dengan selalu menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya. 4. Tatanan Pelayanan Maternitas Tatanan pelayanan keperawatan maternitas yaitu : a. Rumah Sakit b. Puskesmas c. Rumah bersalin d. Komunitas e. Polindes 5. Standar Praktik Maternitas a. Menurut Obstetri Ginekology dan Neonatal : Area Klinik :
KEPERAWATAN MATERNITAS 12 1) Keperawatan Antepartum 2) Keperawatan Intrapartum 3) Keperawatan Postpartum Praktek Keperawatan : 1) Perawatan Obstetrik 2) Perawatan Ginekology 3) Perawatan Neonatal Praktek keperawatan yang komprehensif disediakan untuk individu, keluarga, dan masyarakat dengan kerangka proses keperawatan. Penyuluhan kesehatan untuk individu, keluarga, dan masyarakat merupakan bagian integral dari praktek keperawatan Obstetrik Ginekologik dan Neonatal. b. Menurut ANA, 1987: 1) Perawat membantu anak dan orang tuanya untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan yang optimal. 2) Perawat membantu keluarga untuk mencapai dan mempertahankan keseimbangan antara kebutuhan personal dari anggota keluarga dan fungsi keluarga yang optimal. 3) Perawat memberikan pelayanan kepada klien yang membutuhkan, dan keluarga yang mempunyai resiko
KEPERAWATAN MATERNITAS 13 untuk mencegah masalah aktual dan potensial dalam kesehatan. 4) Perawat meningkatkan lingkungan yang tidak membahayakan tumbuh kembang dan sistem reproduksi. 5) Perawat mendeteksi perubahan status kesehatan dan deviasi dari perkembangan yang optimum. 6) Perawat memberikan intervensi yang tepat dan pengobatan untuk meningkatkan kesehatan dan memulihkan penyakit. 7) Perawat membantu klien dan keluarganya untuk mengerti dan memakai koping yang baik dengan trauma/benturan dalam perkembangan selama sakit, masa tumbang, dan anak-anak. 8) Perawat mempunyai strategi yang aktif dan positif untuk menggunakan sumber-sumber dalam member pelayanan. 9) Perawat meningkatkan praktek keperawatan ibu dan anak melalui penilaian praktek, pendidikan, dan penelitian. Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan keperawatan
KEPERAWATAN MATERNITAS 14 profesional yang ditujukan kepada wanita pada masa usia subur (WUS) berkaitan dengan system reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya, berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Setiap individu mempunyai hak untuk lahir sehat maka setiap individu berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Keperawatan ibu meyakini bahwa peristiwa kelahiran merupakan proses fisik dan psikis yang normal serta membutuhkan adaptasi fisik dan psikososial dari individu dan keluarga. Keluarga perlu didukung untuk memandang kehamilan sebagai pengalaman yang positif dan menyenangkan. Upaya mempertahankan kesehatan ibu dan bayinya sangat membutuhkan partisipasi aktif dari keluarganya. Pengalaman melahirkan anak merupakan tugas perkembangan keluarga, dapat mengakibatkan krisis situasi selama anggota keluarga tidak merupakan satu keluarga yang utuh. Proses kelahiran merupakan permulaan bentuk hubungan baru dalam keluarga yang sangat penting. Pelayanan keperawatan ibu akan mendorong interaksi positif dari orang tua, bayi
KEPERAWATAN MATERNITAS 15 dan angggota keluarga lainnya dengan menggunakan sumber-sumber dalam keluarga. Sikap, nilai dan perilaku setiap individu dipengaruhi oleh budaya dan social ekonomi dari calon ibu sehingga ibu serta individu yang dilahirkan akan dipengaruhi oleh budaya yang diwarisi. Dalam memberikan asuhan keperawatan diperlukan kebijakan umum kesehatan (terintegrasi) yang mengatur praktek, SOP/standar operasi prosedur, etik dan profesionalisme, keamanan, kerahasiaan pasien dan jaminan informasi yang diberikan. Perawat memiliki komitmen menyeluruh tentang perlunya mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien sesuai kode etik keperawatan.
KEPERAWATAN MATERNITAS 16 BAB II Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita Gambar 2.1 Organ Reproduksi Wanita Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga pelvis dan di topang oleh lantai pelvis, dan genital eksterna, yang terletak di perineum. Struktur reproduksi interna dan eksterna wanita berkembang dan menjadi matur akibat rangsangan hormon estrogen dan progesteron. Hormon ini dihasilkan sejak awal kehidupan janin dan berlanjut terus sampai masa pubertas dan masa usia subur.
KEPERAWATAN MATERNITAS 17 Struktur reproduksi ini mengalami atrofi (ukuran mengecil) seiring peningkatan usia atau bila produksi hormon ovarium menurun. Persarafan yang kompleks dan luas serta suplai darah yang banyak mendukung fungsi struktur-struktur ini. Penampilan genitalia eksterna sangat bervariasi pada setiap wanita. A. Organ Reproduksi Eksterna Gambar 2.2 Organ Reproduksi Eksterna (Sumber: Linda Wylie, 2011) 1. Mons Pubis Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar
KEPERAWATAN MATERNITAS 18 sebasea (minyak) dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas ; yakni sekitar satu sampai dua tahun sebelum pertama haid. Mons berperan dalam seksualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus (hubungan seksual). Seiring peningkatan usia, jumlah jaringan lemak di tubuh wanita berkurang dan rambut pubis menipis. 2. Labia Mayora Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan ikat yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengelilingi labia minora, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitus vagina (muara vagina). Pada permukaan arah kateral kulit labia tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap daripada jaringan sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar dan semakin menipis ke arah luar perineum. Permukaan medial (arah dalam) labia mayora licin, tebal, dan tidak ditumbuhi rambut. Bagian ini mengandung suplai kelenjar sebasea dan banyak kelenjar keringat serta mengandung banyak pembuluh darah. Sensitivitas labia
KEPERAWATAN MATERNITAS 19 mayora terhadap sentuhan, nyeri, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya jaringan saraf yang menyebar luas, yang juga berfungsi selama rangsangan seksual. 3. Labia Minora Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lapisan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia minora sama dengan mukosa vagina : merah muda dan basah. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia minora berwarna merah kemerahan dan memungkinkan labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar di labia minora juga meluasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak membuat labia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi erotiknya. 4. Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil yang terletak tepat di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat adalah sekita 6 x 6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamis glans dan lebih sensitif
KEPERAWATAN MATERNITAS 20 daripada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans atau badan klitoris membesar. Kelenjar sebasea klitoris menyereksi smegma suatu substansi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon (senyawa organik yang memfasilitasi komunikasi olfaktorius dengan anggota lain pada spesies yang sama untuk membangkitkan respons tertentu, yang dalam hal ini adalah stimulasi erotis pada pria). Klitoris dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu, sentuhan, dan sensasi tekanan. Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual. 5. Vestibulum Vestibulum adalah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra (vestibulum minus atau skene), vagina, dan kelenjar paravagina (vestibulum mayus, vulvovagina, atau bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh
KEPERAWATAN MATERNITAS 21 bahan kimia (deodoran semprot, garamgaraman, busa sabun), panas, rabas, dan friksi (celana jeans yang ketat). 6. Selaput Dara (hymen) Hymen ialah lipatan yang tertutup mukosa sebagian, jarang seluruhnya, bersifat elastis, tetapi kuat, di sekitar introitus vagina. Pada wanita yang perawan hymen dapat menjadi penghalang pada pemeriksaan dalam, pada insersi tampon menstruasi, atau koitus. Hymen dapat bersifat elastis sehingga memungkinkan distensi atau dapat robek dengan mudah. Kadang-kadang hymen menutupi seluruh orifisium, menyebabkan hymen tertutup secara abnormal dan menghalangi pasase aliran cairan menstruasi, pemasangan alat misalnya (spekulum), atau koitus. Hymenotomi perlu dilakukan pada beberapa kasus setelah pemasangan alat, pemakaian tampon, koitus. Atau melahirkan pervaginam, dapat terlihat sisa robekan hymen (karunkulae hymen). 7. Fourchette Fourchette adalah lipatan jaringan tranversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa
KEPERAWATAN MATERNITAS 22 navikularis terletak di antara fourchette dan hymen. 8. Perineum Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum. Penggunaan istilah vulva dan perineum kadang-kadang tertukar, tetapi secara tidak tepat. B. Organ Reproduksi Interna Gambar 2.3 Organ Reproduksi Interna 1. Vagina Vagina suatu struktur tubular yang terletak di depan rektum dan di belakang
KEPERAWATAN MATERNITAS 23 kandung kemih dan uretra, memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara labia minora vulva) sampai serviks. Saat wanita berdiri vagina condong ke arah belakang dan ke atas. Vagina terutama disokong oleh perlekatannya dengan otot dan fasia dasar pelvis. Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 7,5 cm, sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm. Mukosa vagina berespons dengan cepat terhadap stimulasi estrogen dan progesteron. Sel-sel mukosa tanggal terutama selama siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel diambil dari mukosa vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas atau bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman. Apabila pH naik di atas lima, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahankan kebersihan relatif vagina.
KEPERAWATAN MATERNITAS 24 2. Uterus Antara kelahiran dan masa pubertas, uterus secara bertahap turun dari bagian bawah abdomen ke pelvis sejati. Setelah pubertas, uterus biasanya terletak di garis tengah pada pelvis sejati, posterior terhadap simpisis pubis dan kandung kemih, serta anterior terhadap rektum. Pada kebanyakan wanita saat kandung kemih kosong, uterus berada dalam posisi anteversi (ujung condong ke depan) dan sedikit antefleksi (melengkung ke depan), dengan korpus bersandar pada bagian atas dinding posterior kandung kemih. Serviks mengarah ke bawah dan ke belakang ujung sakrum sehingga serviks biasanya berada pada sekitar sudut kanan badan vagina. Pada wanita lain uterus mungkin berada pada posisi tengah atau ujung, condong ke belakang (retroversi). Uterus yang melengkung lebih dari biasa sehingga fundus (atas) lebih dekat ke serviks disebut berada dalam posisi antefleksi atau retrofleksi. Kandung kemih yang penuh mendorong uterus ke belakang ke arah rektum. Rektum yang penuh menggerakkan uterus ke depan, ke arah kandung kemih. Posisi uterus juga berubah, tergantung pada
KEPERAWATAN MATERNITAS 25 posisi wanita misalnya (berbaring terlentang, tengkurap, miring, atau berdiri), usia, dan kehamilan. Pergerakan yang bebas memungkinkan uterus bergerak sedikit ke atas selama siklus respons seksual sehingga serviks berada pada posisi yang meningkatkan kemungkinan terjadinya pembuahan. Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak mirip buah pir terbalik. Pada wanita dewasa yang belum pernah hamil, berat uterus ialah 60 g (2 ons). Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin, dan teraba padat. Derajat kepadatan ini bervariasi bergantung kepada beberapa faktor. Misalnya, uterus mengandung lebih banyak rongga selama fase sekresi siklus menstruasi, lebih lunak selama masa hamil, dan lebih padat setelah menopause. Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan, dan persalinan. Fungsi-fungsi ini esensial untuk reproduksi, tetapi tidak diperlukan untuk kelangsungan fisiologis wanita. 3. Tuba Falopii (tuba uterin) Sepasang tuba falopii melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah
KEPERAWATAN MATERNITAS 26 lateral, mencapai ujung bebas ligamen lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan diameter 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai lapisan peritonium di bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah, dan lapisan mukosa di bagian dalam. Lapisan mukosa terdiri dari sel-sel kolumnar, beberapa di antaranya bersilia dan beberapa yang lain mengeluarkan sekret. Lapisan mukosa paling tipis saat menstruasi. Tuba falopii berubah di sepanjang strukturnya. Empat segmen yang berbeda dapat diidentifikasi : a) Infundibulum Infundibulum merupakan bagian yang paling distal. Muaranya yang berbentuk seperti terompet dikelilingi oleh fibria. Fimbria menjadi bengkak dan hampir erektil saat ovulasi. b) Ampula Ampula membangun segmen distal dan segmen tengah tuba. Sperma dan ovum bersatu dan fertilisasi terjadi di ampula. c) Istmus Istmus terletak proksimal terhadap ampula. Istmus kecil dan padat, sangat mirip ligamentum teres uteri.
KEPERAWATAN MATERNITAS 27 d) Interstitial Interstitial atau (intramular) melewati miometrium antara fundus dan korpus uteri dan mempunyai lumen berukuran paling kecil, berdiameter kurang dari 1 mm. Sebelum ovum yang dibuahi dapat melewati lumen ini, ovum tersebut harus melepaskan sel-sel granulosa yang membungkusnya. Tuba falopii merupakan jalan bagi ovum. Tonjolan-tonjolan infundibulum yang menyerupai jari (fimbria) menarik ovum ke dalam tuba dengan gerakan-gerakan seperti gelombang. Ovum di dorong di sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan peristaltis lapisan otot. Estrogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis. Aktivitas peristaltis tuba falopii dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar ialah pada saat ovulasi. Sel-sel kolumnar menyereksi nutrien untuk menyokong ovum selama berada di dalam tuba. 4. Ovarium Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopii. Dua ligamen mengikat ovarium pada tempatnya. Yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan
KEPERAWATAN MATERNITAS 28 ovarium dari sisi dinding pelvis lateral, dan ligamentum ovarii proprium yang mengikat ovarium ke uterus. Ovarium memiliki asal yang sama (homolog) dengan testis pada pria. Ukuran dan bentuk setiap ovarium menyerupai sebuah buah almon berukuran besar. Saat ovulasi, ukuran ovarium dapat menjadi dua kali lipat untuk sementara. Sebelum manarke, permukaan ovarium licin. Setelah maturitas seksual, luka parut akibat ovulasi dan ruptur folikel yang berulang membuat permukaan nodular menjadi kasar. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung sangat banyak ovum primordial (primitif). Di antara interval selama masa usia subur (umumnya setiap bulan), satu atau lebih ovum matur dan mengalami ovulasi. Ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid (estrogen, progesteron, dan androgen) dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal. 5. Dinding Uterus Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : endometrium, miometrium, dan sebagian lapisan luar peritoneum parietalis.
KEPERAWATAN MATERNITAS 29 a) Endometrium Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, dan lapisan padat yang menghubungkan endometriun dengan miometrium. Selama menstruasi dan setelah melahirkan, lapisan permukaan yang padat dan lapisan tengah yang berongga tanggal. Segera setelah aliran menstruasi berakhir, tebal endometrium 0,5 mm. Mendekati akhir siklus endometrium, sesaat sebelum menstruasi mulai lagi, tebal endometrium sekitar 5 mm (kurang dari ¼ inci). b) Miometrium Miometrium yang tebal tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang ke tiga arah (longitudinal, transversa, dan oblik). Serabut otot polos saling menjalin dengan jaringan ikat yang elastis dan pembuluh darah sepanjang dinding uterus dan menyatu dengan lapisan dalam endometrium yang padat. Miometrium terutama tebal di fundus,
KEPERAWATAN MATERNITAS 30 semakin menipis ke arah istmus, dan paling tipis di serviks. Miometrium bekerja sebagai suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium yang memberi kekuatan dan elatisitas merupakan contoh adaptasi terhadap fungsi. c) Peritoneum parietalis Suatu membran serosa, melapisis seluruh korpus uteri, kecuali seperempat permukaan anterior bagian bawah, dimana terdapat kandung kemih dan serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat dilakukan tanpa perlu membuka rongga abdomen karena peritoneum parietalis tidak menutupi seluruh korpus uteri. 6. Serviks Bagian paling bawah uterus adalah serviks atau leher. Tempat perlekatan serviks uteri dengan vagina membagi serviks menjadi bagian supravagina yang panjang (di atas vagina) dan bagian vagina yang lebih pendek. Panjang serviks sekitar 2,5 sampai 3 cm, 1 cm menonjol ke dalam vagina pada wanita tidak hamil. Serviks terutama disusun oleh jaringan ikat fibrosa serta sejumlah kecil serabut otot dan jaringan elastis serviks
KEPERAWATAN MATERNITAS 31 seorang wanita nulipara mempunyai bentuk seperti kumparan yang hampir seperti kerucut, bundar, dan agak padat. muara sempit antara kavum uteri dan kanal endoserviks (kanal di dalam serviks yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina) disebut ostium interna. Muara sempit antara endoserviks dan vagina disebut ostium eksterna, suatu muara sirkular pada wanita yang belum pernah melahirkan. Persalinan mengubah ostium sirkular menjadi muara transversal kecil yang membagi serviks menjadi bibir anterior dan bibir posterior. Karakteristik serviks yang paling signifikan ialah kemampuannya meregang pada saat melahirkan anak pervaginam. Beberapa faktor yang berperan pada elastisitas serviks ialah jaringan ikat yang banyak dan kandungan serabut yang elastis, lipatan di dalam lapisan endoserviks, dan 10% kandungan serabut otot.
KEPERAWATAN MATERNITAS 32 BAB III MENSTRUASI DAN SIKLUSNYA A. Pengertian Menstruasi merupakan perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus yang disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium (winkjosastro, 2011). Siklus menstruasi yaitu jarak antara hari pertama menstruasi dengan hari pertama menstruasi berikutnya. Menstruasi dikatakan normal bila didapatkan siklus tidak kurang dari 24 hari, tetapi tidak melebihi 35 hari. Panjang siklus menstruasi yang normal atau siklus dianggap sebagai siklus yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas. Lebih dari 90% wanita mempunyai siklus menstruasi antara 24 sampai 35 hari. Lama menstruasi biasanya antara 3-6 hari, ada yang 1-2 hari dan diikuti darah sedikit - sedikit, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama menstruasi itu tetap. Kurang lebih 50% darah menstruasi dikeluarkan dalam 24 jam pertama. Cairan menstruasi terdiri dari autolisis fungsional, exudat inflamasi, sel darah merah, dan enzim proteolitik.
KEPERAWATAN MATERNITAS 33 B. Perubahan Histologik Pada Ovarium Dalam Siklus Menstruasi 1. Fase Folikuler Panjang fase folikuler mempunyai variasi yang cukup lebar. Pada umumnya berkisar antara 10-14 hari. Selama fase folikuler didapatkan proses steroidogenesis, folikulogenesis, dan oogenesis/meiosis yang saling terkait. Oogenesis/meiosis terhenti selama fase folikuler karena adanya OMI. Pada awal fase folikuler didapatkan beberapa folikel antral yang tumbuh, tetapi pada hari ke 5-7 hanya satu folikel dominan yang tetap tumbuh akibat sekresi FSH yang menurun. Sebenarnya folikulogenesis sudah mulai jauh hari sebelum awal siklus, diawali dari folikel primordial. 2. Fase Ovulasi Lonjakan LH sangat penting untuk proses ovulasi pasca keluarnya oosit dan folikel. Lonjakal LH dipicu oleh kadar estrogen yang tinggi yang dihasilkan oleh folikel preovulasi. Dengan kata lain, stimulus dan kapan ovulasi bakal terjadi ditentukan sendiri oleh folikel preovulasi. Ovulasi diperkirakan terjadi 24-36 jam pascapuncak kadar estrogen dan 10-12 jam pascapuncak LH. Di lapangan awal lonjakan LH digunakan sebagai pertanda/indikator untuk
KEPERAWATAN MATERNITAS 34 menentukan waktu kapan diperkirakan ovulasi bakal terjadi. Ovulasi terjadi sekitar 34-36 jam pascaawal lonjakan LH. Lonjakan LH yang memacu sekresi prostaglandin, dan progesteron bersama lonjakan FSH yang mengaktivasi enxim proreolitik, menyebabkan dinding folikel “pecah”. Kemudian sel granulosa yang melekat pada membran basalis, pada seluruh dinding folikel, berubah menjadi sel tuteal. Pada siklus menjelang ovulasi, sel granulosa kumulus yang melekat pada oosit, menjadi longgar akibat enzim asam hialuronik yang dipicu oleh lonjakan FSH. FSH menekan proliferasi sel kumulus, tetapi FSH bersama faktor yang dikeluarkan oosit, memacu proliferasi sel granulosa mural, sel granulosa yang melekat pada dinding folikel. 3. Fase Luteal Menjelang dinding folikel “pecah” dan oosit keluar saat ovulasi, sel granulosa membesar, timbul vakuol dan penumpukan pigmen kuning, lutein proses luteinisasi, yang kemudian dikenal sebagai korpus luteum. Selama 3 hari pascaovulasi, sel granulosa terus membesar membentuk korpus luteum bersama sel teka dan jaringan stroma disekitarnya. Vaskularisasi yang cepat, luteinisasi dan membrana basalis yang
KEPERAWATAN MATERNITAS 35 menghilang, menyebabkan sel yang membentuk korpus luteum sulit dibedakan asal muasalnya. Pascalonjakan LH, pembuluh darah kapiler mulai menembus lapisan granulosa menuju ke tengah ruangan folikel dan mengisinya dengan darah. LH memicu sel granulosa yang telah mengalami luteinisasi, untuk menghasilkan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dan angipoetin. Kemudian VEGF dan angiopoetin memacu angiogenesis, dan pertumbuhan pembuluh darah ini merupakan hal yang penting pada proses luteinisasi, pada hari ke 8-9 pascaovulasi vaskularisasi mencapai puncaknya bersamaan dengan puncak kadar progesteron dan estradiol. Pertumbuhan folikel pada fase folikuler yang baik akan menghasilkan korpus luteum yang baik/normal pula. Jumlah reseptor LH di sel granulosa yang terbentuk cukup adekuat pada pertengahan siklus/akhir fase folikuler, akan menghasilkan korpus luteum yang baik. Korpus luteum mampu menghasilkan baik progesteron, estrogen, maupun androgen. Kemampuan menghasilkan steroid seks korpus luteum sangat tergantung pada tonus kadar LH pada fase luteal. Kadar progesteron meningkat
KEPERAWATAN MATERNITAS 36 tajam segera pascaovulasi. Kadar progesteron dan estradiol mencapai puncaknya sekitar 8 hari pascalonjakan LH, kemudian menurun perlahan, bila tidak terjadi pembuahan. Bila terjadi pembuahan, sekresi progesteron tidak menurun karena adanya stimulus daro Human Chorionic Gonadotrophin (HCG), yang dihasilkan oleh sel trofoblas buah kehamilan. Pada siklus haid normal, korpus luteum akan mengalami regresi 9-11 hari pasca ovulasi, dengan mekanisme yang belum diketahui. Kemungkinan korpus luteum mengalami regresi akibat dampak luteolitis estrogen yang dihasilkan korpus luteum sendiri. C. Perubahan Histologik Endometrium Pada Siklus Menstruasi 1. Fase Proliferasi Fase proliferasi endometrium dikaitkan dengan fase folikuler proses folikulegenesis ovarium. Siklus haid sebelumnya menyisakan lapisan basalis endometrium dan sedikit sisa lapisan spongiosom dengan ketebalan yang beragam. Lapisan spongisom merupakan bagian lapisan fungsional endometrium, yang langsung menempel pada lapisan basalis.
KEPERAWATAN MATERNITAS 37 Pada fase folikuler, folikulogenesis menghasilkan steroid seks. Pada fase proliferasi peran estrogen sangat menonjol, estrogen memacu terbentuknya komponen jaringan, ion, air, dan asam amino. Stroma endometrium yang kolaps/kempis pada saat haid, mengebang kembali, dan merupakan komponen pokok pertumbuhan penebalan kembali endometrium. Pada awal fase proliferasi , tebal endometrium sekitar 0,5 mm kemudian menjadi sekitar 3,5 – 5 mm. Di dalam stroma endometrium juga banyak tersebar sel derivat sumsum tulang, termasuk limfosit dan makrofag, yang dapat dijumpai setiap saat sepanjang siklus haid. Peran estrogen pada fase proliferasi juga dapat diamati dari meningkatnya jumlah sel mikrovili yang mempunyai silia. Sel yang bersilia tersebut tampak berada pada sekitar kelenjar yang terbuka. Pola dan irama gerak silia tersebut mempengaruhi penyebaran dan distribusi sekresi endometrium selama fase sekresi. Seperti halnya fase folikuler di ovarium, fase proliferasi endometrium mempunyai variasi lama/durasi yang cukup lebar. Pada perempuan normal yang subur, fase folikuler ovarium atau fase proliferasi
KEPERAWATAN MATERNITAS 38 endometrium dapat berlangsung hanya sebentar 5-7 hari, atau cukup lama sekitar 21-30 hari. 2. Fase Sekresi Sebagai komponen jaringan endometrium tetap tumbuh tetapi dengan struktur dan tebal yang tetap, sehingga mengakibatkan kelenjar menjadi berliku dan arteri spiralis terpilin. Tampak aktivitas sekresi di dalam sel kelenjar, didapatkan pergerakan vakuol dari intraseluler menuju intraluminal. Aktivitas sekresi tersebut dapat diamati dengan jelas dalam kurun waktu 7 hari pascaovulasi. Pada fase sekresi, tampak kelenjar menjadi lebih berliku dan menggembung, epitel permukaan tersusun seperti gigi, dengan stroma endometrium menjadi lebih edema dan arteria spiralis lebih terpilin lagi. Puncak sekresi terjadi 7 hari pascalonjakan gonadotropin bertepatan dengan saat implantasi blastosis bila terjadi kehamilan. Pada fase sekresi kelenjar secara aktif mengeluarkan glikoprotein dan peptida ke dalam kavum uteri/kavum endometrium. Didala sekresi endometrium juga dapat dijumpai transudasi plasma. Imunoglobin yang berada di peredaran darah dapat
KEPERAWATAN MATERNITAS 39 memasuki kavum uteri dalam keadaan terikat oleh protein yang dihasilkan sel epitel. Fase sekresi endometrium yang selaras dengan fase luteal ovarium mempunyai durasi dengan variasi sempit. Durasi/panjang fase sekresi kurang lebih tetap berkisar antara 12-14 hari. 3. Fase Implantasi Pada 7-13 hari pascaovulasi, atau pasca melewati pertengahn fase luteal sampai menjelang siklus berikutnya, tampak beberapa perubahan pada endometrium. Kelenjar tampak sangat berliku dan menggembung, kelenjar mengisi hapir seluruh ruangan dan hanya sedikit yang terisi oleh stroma. Pada 7 hari pascaovulasi atau hari ke 21-22 siklus (siklus 28 hari), sesuai dengan pertengahan fase luteal, saat puncak kadar estrogen dan progesteron yang bertepatandengan saat implantasi, stroma endometrium mengalami edema hebat. Pada hari ke 22-23 siklus mulai terjadi desisualisasi endometrium, tampak sel predesidua sekitar pembuluh darah, inti sel membesar, aktivitas mitosis meningkat, dan membentuk membran basal. Desidua merupakan derivat sel stroma yang mempunyai supan/invasi trofoblas, dan
KEPERAWATAN MATERNITAS 40 menghasilkan hormon yang berperan sebagai otokrin dan homeostasis baik pada proses implantasi/kehamilan maupun pada proses perdarahan endometrium saat haid. Implantasi membutuhkan endometrium yang tidak mudah berdarah, dan uterus maternal tahan terhadap invasi. Saat implantasi perdarahan endometrium dicegah karena kadar aktivator plasminogen dan ekspresi enzim yang menghancurkan matriks stroa ekstraseluler menurun. Sementara itu, kadar plasminogen activator inhibitor meningkat. Pada saat haid kadar estrogen dan progesteron yang menurun tajam menyebabkan hal yang sebaliknya. 4. Fase Deskuamasi Pada hari ke-25 siklus, 3 hari enjelang haid, predesidual membentuk lapisan kompaktum pada bagian atas lapisan fungsionalis endometrium. Bila tidak terjadi kehamilan maka usia korpus luteum berakhir, diikuti kadar estrogen dan progesteron semakin berkurang. Kadar estrogen dan progesteron yang sangat rendah akan menyebabkan beberapa rangkaian peristiwa di endometrium seperti reaksi vasomotor, apoptosis, pelepasan jaringan endometrium, dan diakhiri dengan haid.
KEPERAWATAN MATERNITAS 41 D. Mekanisme Menstruasi Hormon steroid, estrogen, dan progesteron mempengaruhi pertumbuhan endometrium. Di bawah pengaruh estrogen endometrium memasuki fase proliferasi yaitu sesudah ovulasi, endometrium memasuki fase sekresi. Dengan menurunnya kadar estrogen dan progesteron pada akhir siklus haid, terjadi regresi endometrium yang keudian diikuti oleh perdarahan yang terkenal dengan nama menstruasi. E. Gangguan Menstruasi 1. Gangguan lama menstruasi dan jumlah darah yang keluar. a) Hipermenorea 1) Pengertian Jumlah perdarahan menstruasi lebih banyak dan dapat disertai gumpalan darah dan lamanya perdarahan lebih dari 8 hari. 2) Penyebab Kelainan pada rahim yaitu mioma uteri, polip endometrium, dan gangguan pelepasan endometrium.