Hera Hijriani, S.Kep., Ners., M.Kep ASUHAN KEPERAWATAN JIWA LOVRINZ PUBLISHING 2018
JUDUL BUKU : Asuhan Keperawatan Jiwa Penulis : Hera Hijriani, S.Kep., Ners., M.Kep Editor : Aeni Rahmawati, S.Pd Sampul : Lentera Pena 14 Cetakan 1. Januari 2018 Dimensi 14 x 20 cm. Halaman 140 hal Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan (KDT) Diterbitkan oleh : LovRinz Publishing Perum Panorama B2 nomor 23-24 Sindanglaut – Cirebon Jawa Barat 085933115757 [email protected] ISBN : 978-602-5557-94-1 Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang All right reserved
1 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BAB 1 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI PERILAKU KEKERASAN DAN RESIKO BUNUH DIRI A. Asuhan Keperawatan Klien yang Mengalami Perilaku Kekerasan 1. Definisi Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan di mana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995) 2. Penyebab Pada klien gangguan jiwa, perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya gangguan harga diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Di mana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.
2 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 3. Gejala Klinis Gejala klinis yang ditemukan pada klien dengan perilaku kekerasan didapatkan melalui pengkajian meliputi : - Wawancara : diarahkan penyebab marah, perasaan marah, tanda-tanda marah yang dirasakan oleh klien. - Observasi : muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak seperti merampas makanan, memukul jika tidak senang. 4. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji a. Masalah keperawatan - Perilaku kekerasan / amuk b. Data yang perlu dikaji - Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Data Subyektif : Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. Data Objektif : Mata merah, wajah agak merah.
3 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai : berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain. Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. Merusak dan melempar barang-barang. c. Rencana dan Tindakan - Tujuan Umum : Klien tidak mencederai dengan melakukan manajemen kekerasan. - Tujuan Khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya. Tindakan : Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang. - Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Tindakan : Beri kesempatan mengungkapkan perasaan. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel/kesal. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.
4 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan. Tindakan : Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal. Observasi tanda perilaku kekerasan. Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien. - Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tindakan : Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tanyakan "Apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai ?" - Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Tindakan: Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat. - Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan. Tindakan :
5 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat. Diskusikan cara lain yang sehat. Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal/kasur. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/tersinggung. Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran. - Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan. Tindakan : Bantu memilih cara yang paling tepat. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel/marah. - Klien mendapat dukungan dari keluarga. Tindakan : Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.
6 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. - Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program). Tindakan: Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping). Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu). Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. B. Asuhan Keperawatan Klien yang Beresiko Melakukan Bunuh Diri 1. Definisi Tingkah laku merusak diri adalah suatu kegiatan yang dapat menimbulkan kematian baik secara langsung maupun tak langsung yang sebenarnya dapat dicegah (Hamid Achir Yani, dkk. 1994 : 94). Semua perilaku bunuh diri adalah serius, apapun tujuannya. Dalam pengkajian bunuh diri, lebih ditekankan pada metoda letalitas yang dilakukan atau digunakan. Walaupun semua ancaman dan percobaan bunuh diri harus ditanggapi secara serius, perhatian yang lebih waspada dan seksama menjadi indikasi jika seseorang mencoba
7 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA bunuh diri dengan cara yang paling mematikan seperrti dengan pistol., menggantung diri atau loncat. Cara yang kurang mematikan seperti karbon monoksida dan minum obat dalam jumlah berlebihan, yang memberikan waktu untuk mendapatkan bantuan saat tindakan bunuh diri telah dilakukan. Respon bunuh diri meliputi berbagai bentuk bunuh diri, antara lain : a. Menembak diri b. Gantung diri c. Loncat dari ketinggian d. Minum obat berlebihan e. Minum racun f. Memotong urat nadi 2. Proses Keperawatan a. Pengkajian Pengkajian orang yang ingin bunuh diri juga mencakup apakah orang tersebut telah membuat rencana yang spesifik dan apakah tersedia alat untuk melakukan rencana bunuh diri tersebut. Orang yang siap membunuh diri adalah orang yang merencanakan kematian dengan tindak kekerasan, mempunyai rencana spesifik, dan mempunyai alat melakukannya. Perilaku bunuh diri biasanya dibagi menjadi tiga kategori : 1) Ancaman bunuh diri : peringatan verbal atau nonverbal bahwa orang tersebut mempertimbangkan untuk bunuh diri.
8 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 2) Upaya bunuh diri : semua tindakan yang diarahkan pada diri yang dilakukan oleh individu yang dapat mengarahkan pada kematian jika tidak dicegah. 3) Bunuh diri : mungkin terjadi setelah tanda peringatan terlewatkan atau diabaikan. Orang yang melakukan upaya bunuh diri dan tidak benar-benar ingin mati jika tanda-tanda tersebut tidak diketahui tepat pada waktunya. Pengkajian lingkungan upaya bunuh diri : 1) Presipitasi peristiwa kehidupan yang menghina/menyakitkan. Tindakan persiapan : a) Metode yang dibutuhkan b) Mengatur rencana c) Membicarakan tentang bunuh diri d) Memberikan milik berharga sebagai hadiah e) Catatan untuk bunuh diri. 2) Penggunaan cara kekerasan atau obat/racun yang lebih mematikan. 3) Pemahaman letalitas dari metode yang dipilih. 4) Kewaspadaan yang dilakukan agar tidak diketahui. 5) Petunjuk gejala - Keputusasaan
9 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga - Alam perasaan depresi - Agitasi dan gelisah - Insomnia yang menetap - Penurunan BB - Berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan social. 6) Penyakit psikiatrik - Upaya bunuh diri sebelumnya - Kelainan afektif - Alkoholisme dan/atau penyalahgunaan obat - Kelainan tindakan dan depresi pada remaja - Demensia dini dan status kekacauan mental pada lansia - Kombinasi dari kondisi di atas. 7) Riwayat psikososial - Baru berpisah, bercerai atau kehilangan - Hidup sendiri - Tidak bekerja, perubahan atau kehilangan pekerjaan yang baru dialami - Stress kehidupan multiple (pindah, kehilangan, putus hubungan yang berarti, masalah sekolah, ancaman terhadap krisis disiplin ) - Penyakit medik kronik
10 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Minum yang berlebihan dan penyalahgunaan zat. 8) Faktor – faktor kepribadian - Impulsif, agresif dan rasa bermusuhan - Kekuatan kognitif dan negatif - Keputusasaan - Harga diri rendah - Batasan atau gangguan kepribadian antisocial 9) Riwayat keluarga - Riwayat keluarga berprilaku bunuh diri - Riwayat keluarga gangguan afektif, alkoholisme, atau keduanya b. Diagnosa Berdasarkan NANDA Diagnosa keperawatan primer untuk perilaku destruktif – diri : 1) Ketidakpatuhan 2) Resiko terhadap mutilasi diri 3) Resiko terhadap amuk, diarahkan pada diri sendiri Diagnosa lainnya : 1) Kerusakan penyesuaian 2) Ansietas 3) Gangguan citra tubuh 4) Inefektif koping komunitas 5) Inefektif : perlemahan koping keluarga 6) Inefektif koping individu 7) Inefektif menyangkal
11 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 8) Resiko terhadap defisit volume cairan 9) Resiko terhadap kesepian 10) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 11) Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 12) Gangguan harga diri 13) Distres spiritual c. Rencana Tindakan Hasil yang diharapkan ketika bekerjasama bersama pasien dengan respon perlindungan diri maladaptif : pasien tidak akan membahayakan dirinya sendiri secara fisik (Stuart, Sundeen 1998 : 291 ). Tujuan umum dari perencanaan adalah membantu pasien mengembangkan mekanisme koping yang baru dan melindungi dari hal – hal yang merugikan. Sedangkan tujuan khusus adalah : 1) Pasien terlindung dari merusak diri 2) Pasien dapat mengungkapkan perasaannya 3) Pasien dapat mengembangkan upaya penyesuaian masalah yang konstruktif 4) Pasien dapat menerima dukungan dari keluarga dan sistem pendukung sosial lainnya. Rencana tindakan : 1) Dorongan yang kuat untuk bunuh diri sehubungan dengan alam perasaan depresi
12 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 2) Potensial untuk bunuh diri sehubungan dengan ketidakmampuan menangani stress, perasaan bersalah 3) Koping yang tidak efektif sehubungan dengan keinginan bunuh diri sebagai pemecahan masalah 4) Potensial bunuh diri sehungan dengan keadaan krisis yang tiba – tiba (di rumah, komuniti) 5) Isolasi sosial sehubungan dengan usia lanjut atau fungsi tubuh yang menurun 6) Gangguan konsep diri : perasaan tidak berharga sehubungan dengan kegagalan (sekolah, hubungan interpersonal). Tujuan utama : Melindungi keselamatan klien untuk mencegah terjadinya bunuh diri dan membantu klien mengganti koping yang destruktif dengan koping yang konstruktif. Intervensi : 1) Melindungi Tempatkan klien di tempat yang aman, bukan diisolasi serta semua tindakan dijelaskan pada pasien. Pengawasan satusatu selama 24 jam harus dilakukan pada klien yang beresiko tinggi melakukan bunuh diri. Krisis intervensi merupakan tindakan yang tepat. 2) Meningkatkan harga diri.
13 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Klien yang ingin bunuh diri mempunyai harga diri rendah. Dengan menyediakan waktu mandiri dari diri bagi klien membuktikan bahwa klien penting. Bantu klien mengekspresikan perasaan positif dan negatif, berikan pujian pada hal yang positif. 3) Menguatkan koping konstruktif atau sehat. Perawat perlu mengkaji koping yang sering dipakai. Berikan pujian dan penguatan untuk koping yang konstruktif, untuk koping yang destruksif perlu dimodifikasi atau diganti dengan koping yang baru yang sehat. Misalnya mengikuti latihan assertif, mengekspresikan marah secara efektif dan konstruktif. 4) Menggali perasaan. Perawat menggali pasien untuk mengenal perasaannya. Bersama mencari faktor predisposisi atau partisipasi yang mempengaruhi perilaku klien. Dengan itu, klien dapat mengubahnya pada masa yang akan datang. 5) Menggerakkan lingkungan social. Biasanya klien mempunyai kecenderungan bunuh diri tidak atau kurang dukungan sosial. Perawat mempunyai peran menggerakkan sistem sosial klien. Keluarga dan klien memerlukan bantuan dalam meningkatkan pola dan kualitas komunikasi.
14 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Beberapa kemungkinan diagnosis keperawatan pada keadaan gawat darurat adalah : 1) Potensial untuk bunuh diri sehubungan dengan keadaan krisis yang tiba – tiba di rumah dan di masyarakat. Tujuan jangka panjang : klien tidak melukai atau membunuh diri Tujuan jangka pendek : a) Klien tetap aman dan selamat. b) Klien berperan serta dalam mengontrol perilaku. Intervensi : - Temani klien terus menerus sampai ia dapat dipindahkan ke tempat yang aman. - Mendapatkan orang yang dapat segera membawa klien ke rumah sakit untuk pengkajian lebih lanjut dan kemungkinan dirawat. - Menjauhkan semua benda yang berbahaya misalnya pisau, gelas, silet, tali pinggang. - Cek keberadaan klien setiap 10-15 menit dengan observasi yang tidak teratur. - Dengan lembut jelaskan pada klien bahwa saudara akan melindungi sampai tidak ada keinginan bunuh diri. - Yakini bahwa klien menelan obatnya.
15 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 2) Potensial untuk bunuh diri sehubungan dengan ketidakmampuan menangani stress dan perasaan bersalah. Tujuan jangka panjang : klien dapat mengontrol tingkah laku bunuh diri. Tujuan jangka pendek : - Klien terlindungi dari merusak diri sendiri. - Klien dapat mengungkapkan dan menerima perasaannya. - Klien dapat mengidentifikasi dan mengembangkan koping yang sehat. Intervensi : - Tentukan tingkat intensitas bunuh diri klien : Menggali percobaan bunuh diri sebelumnya. Mengidentifikasi ide, pikiran, rencana bunuh diri. Lakukan tindakan perlindungan pencegahan bunuh diri : Ciptakan lingkungan yang aman. Observasi perilaku klien. Pertahankan supervisi melekat. - Terangkan semua tindakan pada klien. - Lakukan kontrak tentang penanganan bunuh diri dengan klien dan lokasi jika ide, pikiran dan atau rencana bunuh diri muncul.
16 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Lakukan pendekatan individual untuk mendorong klien menyadari, mengungkapkan dan menerima perasaannya. - Kuatkan koping yang sehat. - Gali dan kembangkan koping yang baru. - Diskusikan alternative pemecahan selain bunuh diri. 3) Potensial untuk bunuh diri sehubungan dengan alam perasaan depresi. Tujuan jangka panjang : - Mengembangkan konsep diri yang lebih realistic dan positif. - Membina hubungan yang berguna dengan orang yang berarti. Tujuan jangka pendek klien dapat : - Terlindung dari merusak diri sampai klien bertanggungjawab atas dirinya. - Mengekspresikan marah dengan konstruktif. - Memenuhi kebutuhan fisik. - Berperan serta dalam aktifitas. Intervensi : - Beritahu tindakan pengawasan ketat yang dilakukan. - Dorong klien untuk berpartisipasi mengevaluasi tingkat control yang diperlukan.
17 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan marah. - Sertakan klien dalam kelompok latihan asertif. - Terima perasaan marah klien. - Diskusikan cara mengungkapkan marah yang sehat. - Dorong klien untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari : Kebersihan dan penampilan diri. Makan yang cukup (3 kali sehari). Tidur yang cukup (tanpa terbangun). Hubungan sosial yang intim. Peran serta aktivitas di bangsal. 4) Koping yang tidak efektif sehubungan dengan keinginan bunuh diri sebagai pemecahan masalah. Tujuan jangka panjang : klien menggunakan koping konstruktif dalam pemecahan masalah. Tujuan jangka pendek : - Klien dapat mengungkapkan perasaannya. - Klien belajar pendekatan pemecahan masalah. - Klien menggunakan koping yang konstruktif.
18 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Intervensi : - Dengarkan dengan penuh perhatian dan serius pada semua pembicaraan tentang bunuh diri. - Jangan bicara di luar bunuh diri. - Pakai pendekatan pemecahan masalah untuk memecahkan keinginan bunuh diri. Dorong klien meneliti alasan untuk hidup atau untuk mati. Dorong klien menguraikan tujuan yang ingin dicapai. Mengingatkan bahwa bunuh diri hanya satu dari banyak alternative. Diskusikan kemungkinan akibat dari bunuh diri. Diskusikan kemungkinan hasil dari alternatif lain. - Kuatkan koping klien yang sehat meliputi : Bantu klien mengenali koping yang maladaptive. Identifikasi alternative koping yang lain. Beri pujian atau pengakuan atas perilaku koping yang sehat. 5) Isolasi sosial sehubungan dengan usia lanjut atau fungsi tubuh yang menurun.
19 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tujuan jangka panjang : klien dapat mempertahankan hubungan sosial dengan orang lain. Tujuan jangka pendek klien : - Membina hubungan perawat dan klien di bangsal. - Menerima dukungan dari keluarga dan sistem sosial lain di masyarakat. Intervensi : - Memperhatikan penerimaan, minat dan perhatian. - Beri kesempatan pada klien untuk kontak dengan orang lain untuk waktu yang singkat. - Kaji respon klien pada hubungan individual dan tingkatan peran serta dalam aktivitas kelompok. - Kaji sistem pendukung yang tersedia. - Bantu orang yang dekat dengan komunikasi dengan klien. - Tingkatkann hubungan yang sehat dalam keluarga. - Lakukan rujukan pada sumber di masyarakat. Rencana tindakan lain berdasarkan maslah keperawatan : - Tujuan : pasien akan mengidentifikasi aspek-aspek positif yang ada pada dirinya
20 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Identifikasi kekuatan-kekuatan pasien Ajak pasien untuk berperan serta dalam aktivitas yang disukai dan dapat dilakukannya Dukung kebersihan diri dan keinginan untuk berhias Tingkatkan hubungan interpersonal yang sehat - Tujuan : pasien tidak melakukan aktivitas yang mencederakan dirinya Observasi dengan ketat Pindahkan benda yang berbahaya Siapkan lingkungan yang aman berikan kebutuhan fisiologik dasar Pantau pengobatan - Tujuan : pasien akan mengidentifikasi dua sumber dukungan social yang bermanfaat Bantu orang terdekat untuk berkomunikasi secara konstruktif dengan pasien Tingkatkan hubungan keluarga yang sehat Identifikasi sumber komunitas yang relevan - Prakarsai rujukan untuk menggunakan sumber komunitas.
21 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tujuan : pasien akan mampu menguraikan rencana pengobatan dan rasionalnya Libatkan pasien dan orang terdekat dalam perencanaan asuhan Jelaskan karakteristik dari kebutuhan, pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi, diagnosis medik, dan rekomendasi tindakan dan medikasi Dapatkan respon terhadap rencana asuhan keperawatan Modifikasi rencana berdasarkan umpan balik pasien. - Tujuan : pasien akan mengimplementasikan dua respon protektif diri yang adaptif. Permudah kesadaran, penanaman dan ekspresi perasaan Bantu pasien mengenal mekanisme koping yang tidak sehat - Identifikasi alternatif cara koping - Beri imbalan untuk perilaku koping yang sehat. d. Evaluasi 1) Apakah ancaman terhadap integritas fisik atau sistem diri pasien telah berkurang dalam sifat, jumlah, asal, atau waktu ?
22 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 2) Apakah perilaku pasien menunjukkan kepeduliannya terhadap kesehatan fisik, psikologik, dan kesejahteraan sosial ? 3) Apakah sumber koping pasien telah cukup dikaji dan dikerahkan ? 4) Apakah pasien menggambarkan diri secara akurat dan objektif ? 5) Apakah pasien menggunakan respon koping yang adaptif ? 6) Apakah pasien terlibat dalam aktivitas peningkatan diri ? 7) Apakah pasien melakukan resiko yang cukup beralasan yang dapat meningkatkan pertumbuhan diri ?
23 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI HALUSINASI A. Pengertian Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi; halusinasi merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, penciuman, perabaan atau penghidungan. Klien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada (Keliat, 2010). Berdasarkan Depkes (2000 dalam Dermawan & Rusdi, 2013) halusinasi adalah gerakan penyerapan (persepsi) panca indera tanpa ada rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem panca indera terjadi pada saat kesadaran individu penuh atau baik. B. Jenis – jenis Halusinasi Menurut Farida (2010) halusinasi terdiri dari (7) tujuh jenis: 1. Halusinasi Pendengaran Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar di mana klien mendengar perkataan
24 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan. 2. Halusinasi Penglihatan Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bisa yang menyenangkan atau menakutkan. 3. Halusinasi Penghidu atau Penciuman Membau bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses, parfum atau bau yang lain. Ini sering terjadi pada seseorang pasca serangan stroke, kejang atau dimensia. 4. Halusinasi Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses. 5. Halusinasi Perabaan Merasa mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain. 6. Halusinasi Cenesthetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine. 7. Halusinasi Kinestetika Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
25 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA C. Tahap Halusinasi Tahapan halusinasi menurut Depkes RI (2000 dalam Dermawan & Rusdi, 2013) sebagai berikut : 1. Tahap I (comforting) : Memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang, secara umum halusinasi merupakan suatu kesenangan dengan karakteristik : a. Klien mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan. b. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas. c. Pikiran dan pengalaman masih dalam kontrol kesadaran. Perilaku klien : a. Tersenyum atau tertawa sendiri. b. Menggerakkan bibir tanpa suara. c. Pergerakan mata yang cepat. d. Respon verbal yang lambat. e. Diam dan berkonsentrasi. 2. Tahap II (Condeming) : Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati dengan karakteristik : a. Pengalaman sensori menakutkan. b. Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut. c. Mulai merasa kehilangan kontrol. d. Menarik diri dari orang lain. Perilaku klien : a. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
26 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Perhatian dengan lingkungan berkurang. c. Konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya. d. Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas. 3. Tahap III (Controlling) : Mengontrol, tingkat kecemasan berat, pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi dengan karakteristik : a. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi). b. Isi halusinasi menjadi atraktif. c. Kesepian bila pengalaman sensori berakhir. Perilaku klien : a. Perintah halusinasi ditaati. b. Sulit berhubungan dengan orang lain. c. Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik. d. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat. 4. Tahap IV (Conquering) : Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi, klien tampak panik. Karakteristiknya yaitu suara atau ide yang datang mengancam apabila tidak diikuti. Perilaku klien : a. Perilaku panik. b. Resiko tinggi mencederai. c. Agitasi atau kataton. d. Tidak mampu berespon terhadap lingkungan.
27 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA D. Etiologi Menurut Rawlins & Heacock (1988 dalam Dermawan & Rusdi, 2013) etiologi halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi, yaitu : 1. Dimensi fisik Halusinasi dapat meliputi kelima indera, tetapi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi pendengar, halusinasi dapat ditimbulkan dari beberapa kondisi seperti kelelahan yang luar biasa. Pengguna obatobatan, demam tinggi hingga terjadi delirium intoksikasi, alkohol dan kesulitan - kesulitan untuk tidur dan dalam jangka waktu yang lama. 2. Dimensi emosional Terjadinya halusinasi karena ada perasaan cemas yang berlebih yang tidak dapat diatasi. Isi halusinasi berupa perintah memaksa dan menakutkan yang tidak dapat dikontrol dan menentang, sehingga menyebabkan klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut. 3. Dimensi intelektual Penunjukkan penurunan fungsi ego. Awalnya halusinasi merupakan usaha ego sendiri melawan implus yang menekan dan menimbulkan kewaspadaan mengontrol perilaku dan mengambil seluruh perhatian klien. 4. Dimensi sosial Halusinasi dapat disebabkan oleh hubungan interpersonal yang tidak memuaskan sehingga koping yang digunakan untuk menurunkan
28 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA kecemasan akibat hilangnya kontrol terhadap diri, harga diri, maupun interaksi sosial dalam dunia nyata sehingga klien cenderung menyendiri dan hanya bertuju pada diri sendiri. 5. Dimensi spiritual Klien yang mengalami halusinasi yang merupakan makhluk sosial, mengalami ketidakharmonisan berinteraksi. Penurunan kemampuan untuk menghadapi stress dan kecemasan serta menurunnya kualitas untuk menilai keadaan sekitarnya. Akibat saat halusinasi menguasai dirinya, klien akan kehilangan kontrol terhadap kehidupanya. E. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian - Faktor perkembangan terlambat Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan - Faktor komunikasi dalam keluarga Komunikasi peran ganda Tidak ada komunikasi Tidak ada kehangatan Komunikasi dengan emosi berlebihan Komunikasi tertutup
29 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua. - Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. - Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. - Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic. - Faktor genetic Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot. - Perilaku Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk – angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.
30 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Fisik Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil. - Kebiasaan Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku merusak diri. - Riwayat kesehatan Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat. - Riwayat schizofrenia dalam keluarga - Fungsi sistim tubuh Perubahan berat badan, hipertermia (demam) Neurologikal perubahan mood, disorientasi Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperature - Status Emosi Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi. - Status Intelektual - Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang
31 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara. - Status Sosial - Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan. 2. Diagnosa Keperawatan - Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran. - Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi social : menarik diri. - Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. - Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir. - Perubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah. - Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat. 3. Rencana Intervensi Perawatan - Diagnosa Keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Intervensi. a. Bina hubungan saling percaya
32 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Salam terapeutik Perkenalkan diri Jelaskan tujuan interaksi Buat kontrak yang jelas Menerima klien apa adanya Kontak mata positif Ciptakan lingkungan yang terapeutik b. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya c. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati. Rasional : - Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan klien - Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat - Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien Evaluasi : Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya Intervensi : a. Adakan kontak secara sering dan singkat b. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan halusinasi (sikap
33 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah – tengah pembicaraan). c. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat. d. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi. e. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul. f. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi. Rasional : a. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri. b. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi. c. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien. d. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya. e. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya. f. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi Evaluasi : a. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata.
34 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3 kali pertemuan. c. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan. TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinya Intervensi : a. Identifikasi tindakan klien yang positif. b. Beri pujian atas tindakan klien yang positif. c. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi. d. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi. e. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi. f. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat. g. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih. h. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan. i. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih. Rasional : a. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang negatif. b. Menghargai respon atau upaya klien.
35 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA c. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi. d. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien. e. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya. f. Meningkatkan rasa percaya diri klien. g. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan. h. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutan Evaluasi : a. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan. b. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi. TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya. Intervensi : a. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya. b. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter. c. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.
36 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA d. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat Rasional : a. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat terhadap halusinasinya. b. Memastikan klien meminum obat secara teratur. c. Mengobservasi efektivitas program pengobatan. d. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan terhadap klien. Evaluasi : Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter. TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi. Intervensi : a. Bina hubungan saling percaya dengan klien. b. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien. c. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien. d. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda – tanda dan cara merawat halusinasi. e. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif.
37 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Rasional : a. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga. b. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya. c. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga. d. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien. e. Pujian untuk menghargai keluarga. Evaluasi : Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien halusinasi. Diagnosa Keperawatan 2 : Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran berhubungan dengan isolasi social : menarik diri. Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan lingkungan sehingga halusinasi dapat dicegah. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Intervensi : Bina hubungan saling percaya Menyapa klien dengan ramah Mengingatkan kontrak Terima klien apa adanya
38 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Jelaskan tujuan pertemuan Sikap terbuka dan empati Rasional : Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antara klien dengan perawat. Evaluasi : Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat. TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri. Intervensi : a. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri. b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri. c. Diskusikan bersama klien tentang menarik dirinya. d. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. Rasional : a. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga perawat dapat merencanakan tindakan yang selanjutnya. b. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri. c. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan sosialnya.
39 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Evaluasi : Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri. TUK 3 : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain. Intervensi : a. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. b. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain. c. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional : a. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya berhubungan dengan orang lain. b. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan. c. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lain Mendapat teman Dapat mengungkapkan perasaan Membantu memecahkan masalah
40 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap. Intervensi : a. Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain. b. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap antara lain : Klien-perawat Klien-perawat-perawat lain Klien-perawat-perawat lain-klien lain Klien-kelompok kecil (TAK) Klien-keluarga c. Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL ruangan d. Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien. Rasional : a. Untuk mengetahui pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan. b. Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungan sehingga perlu dilatih secara bertahap dalam berhubungan dengan orang lain. c. Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter personal. d. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
41 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Evaluasi : Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya : Membalas sapaan perawat Kontak mata positif Mau berinteraksi TUK 5 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam berhubungan dengan orang lain. Intervensi : a. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. b. Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga. c. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan, ibadah dan rekreasi. d. Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan klien. e. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien yaitu memperlihatkan perhatian dengan kunjungan rumah sakit. f. Beri klien penguatan misalnya : membawa makanan kesukaan klien. Rasional : a. Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan klien.
42 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan keluarga. c. Membantu klien dalam meningkatkan hubungan interpersonal dengan keluarga. d. Klien menarik diri membutuhkan perhatian yang khusus. e. Keterlibatan keluarga sangat membantu dalam mengembangkan interaksi dengan lingkungannya. f. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan merasa diperhatikan. Evaluasi : a. Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan dengan keluarga. b. Keluarga mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu secara bergantian. Diagnosa keperawatan 3 : Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah. Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri. TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri. Intervensi : a. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya. b. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien.
43 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA c. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan. d. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan kelebihan yang dimiliki klien. e. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki klien. f. Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki. Rasional : a. Mengidentifikasikan hal – hal positif yang masih dimiliki klien. b. Mengingatkan klien bahwa ia manusia biasa yang mempunyai kekurangan. c. Menghadirkan realita pada klien. d. Memberikan harapan pada klien. e. Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi. f. Agar klien tidak merasa putus asa. Evaluasi : a. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan. b. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan. TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya. Intervensi :
44 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA a. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai. b. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya. c. Beri kesempatan klien untuk berhasil. d. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai. Rasional : a. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan klien. b. Membantu klien membentuk harapan yang realistis. c. Meningkatkan percaya diri klien. d. Meningkatkan penghargaan terhadap perilaku yang positif. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali pertemuan. TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya. Intervensi : a. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil dicapainya. b. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut. c. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan.