45 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA d. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasinya. e. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang. Rasional : a. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. b. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri. c. Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien. d. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien. e. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha. Evaluasi : a. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kali pertemuan. b. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali pertemuan. TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis. Intervensi : a. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapainya.
46 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien. c. Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat dicapainya. d. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. e. Tunjukkan keterampilan dan keberhasilan yang telah dicapai klien. f. Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. g. Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok. Rasional : a. Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki. b. Mempertahankan klien untuk tetap realistis. c. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan. d. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. e. Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. f. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya. g. Meningkatkan harga diri klien. Evaluasi : a. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan.
47 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan. TUK 5 : Klien dapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya. Intervensi : a. Diskusikan dengan keluarga tanda – tanda harga diri rendah. b. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klien tidak mengejek, tidak menjauhi. c. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien. d. Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya. e. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga. Rasional : a. Mengantisipasi masalah yang timbul. b. Menyiapkan support sistem yang akurat. c. Memberikan kesempatan pada klien untuk sukses. d. Membantu meningkatkan harga diri klien. e. Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga. Evaluasi : a. Keluarga dapat menyebutkan tanda – tanda harga diri rendah. - Mengatakan diri tidak berharga
48 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Tidak berguna dan tidak mampu - Pesimis dan menarik diri dari realita b. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2 kali pertemuan. Diagnosa Keperawatan 4 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir. Tujuan umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
49 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI WAHAM A. Pengertian Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misalnya : ”saya adalah nabi”) atau bisa pula “tidak aneh” (hanya sangat tidak mungkin, contoh masyarakat di surga selalu menyertai saya kemanapun saya pergi) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti - bukti yang jelas untuk mengoreksinya (Purba dkk, 2008). Delusi atau waham merupakan gagasan (idea) atau pendapat bahwa seorang individu meyakini sutu kebenaran, yang kemungkinan besar bahkan hampir pasti, jelas, tidak mungkin. Tentu saja, banyak orang memegang keyakinan yang kemungkinan besar bisa menjadi salah, seperti keyakinan akan menang lotre. Self – deception (penipuan atau pembodohan diri sendiri ) semacam ini berbeda dengan delusi, setidaknya dalam tiga cara atau tiga hal hal berikut : 1. Self-deception Tidaklah secara penuh mustahil, sedangkan waham memang sering begitu. Memang mungkin memenangi lotre, tetapi tidak mungkin bahwa tubuh
50 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA anda menghilang/melarut atau mengambang di udara. 2. Orang yang memiliki self deception Kadang - kadang memikirkan keyakinan tersebut, tetapi orang yang mengalami waham cenderung terokupasi (dikuasai) keyakinan sendiri. Orang - orang yang mengalami delusi atau waham mencari bukti-bukti untuk mendukung keyakinan mereka, berusaha untuk menyakinkan orang lain, dan melakukan tindakan - tindakan yang didasari keyakinannya itu, seperti mengajukan tuntutan secara hukum melawan orang-orang yang mereka yakini mencoba mengendalikan pikiran mereka. 3. Orang-orang dengan self-deception. Secara tipikal (khas) mengakui bahwa keyakinan mereka bisa jadi salah, tetapi orang-orang yang mengalami delusi sering kali sangat bertahan untuk mendebat fakta-fakta yang berlawanan (contradicting) dengan keyakinan mereka. Mereka mungkin memandang argumen atau pendapat orang lain yang melawan keyakinan mereka sebagai sebuah konspirasi (persekongkolan) untuk membungkam atau membunuh mereka, dan sebagai bukti benarnya keyakinan mereka (wiramihardja, 2007). B. Faktor Penyebab 1. Faktor Predisposisi Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya waham yang dijelaskan oleh Towsend 1998 adalah :
51 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA a. Teori Biologis Teori biologi terdiri dari beberapa pandangan yang berpengaruh terhadap waham : 1) Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam perkembangan suatu kelainan ini adalah mereka yang memiliki anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara kandung, sanak saudara lain). 2) Secara relative ada penelitian baru yang menyatakan bahwa kelainan skizofrenia mungkin pada kenyataannya merupakan suatu kecacatan sejak lahir terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan memperlihatkan suatu kekacauan dari sel-sel pramidal di dalam otak dari orang-orang yang menderita skizofrenia. 3) Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari dopamin neurotransmiter yang dipertukarkan menghasilkan gejala - gejala peningkatan aktivitas yang berlebihan dari pemecahan asosiasi - asosiasi yang umumnya diobservasi pada psikosis. 4) Teori Psiko sosial Teori sistem keluarga Bawen dalam Towsend (1998 : 147) menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi keluarga. Konflik di antara suami istri mempengaruhi anak.
52 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang mengalami psikosis akan menghasilkan hubungan orang tua anak yang penuh akan kecemasan. Anak menerima pesan-pesan yang membingungkan dan penuh konflik dari orang tua dan tidak mampu membentuk rasa percaya terhadap orang lain. Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu ego yang lemah. Perkembangan dan suatu hubungan saling mempengaruhi antara orang tua, anak. 2. Faktor Resipitasi a. Biologis Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis yang maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur perubahan isi informasi dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan. b. Stres Lingkungan Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi dengan sterssor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.
53 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA c. Pemicu Gejala Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap dan prilaku individu, seperti : gizi buruk, kurang tidur, infeksi, keletihan, rasa bermusuhan atau lingkungan yang penuh kritik, masalah perumahan, kelainan terhadap penampilan, stres gangguan dalam berhubungan interpersonal, kesepian, tekanan, pekerjaan, kemiskinan, keputusasaan dan sebagainya. C. Sumber Koping Ada beberapa sumber koping individu yang harus dikaji yang dapat berpengaruh terhadap gangguan otak dan prilaku kekuatan dalam sumber koping dapat meliputi seperti : modal intelegensi atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik anak - anaknya dewasa tentang keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga dan kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan. D. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham yaitu : klien menyatakan dirinya sebagai seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan atau kekayaan luar biasa, klien menyatakan perasaan dikejar - kejar oleh orang lain
54 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA atau sekelompok orang, klien menyatakan perasaan mengenai penyakit yang ada dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi, sulit menjalin hubungan interpersonal dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan, kecemasan yang meningkat, sulit tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah datar, kadang tertawa atau menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada orang lain, gelisah. Menurut Kaplan dan shadok (1997) : 1. Status Mental a. Pada pemeriksaan status mental, menunjukkan hasil yang sangat normal, kecuali bila ada sistem waham abnormal yang jelas. b. Mood klien konsisten dengan isi wahamnya. c. Pada waham curiga didapatkannya perilaku pencuriga d. Pada waham kebesaran, ditemukan pembicaraan tentang peningkatan identitas diri, mempunyai hubungan khusus dengan orang yang terkenal e. Adapun sistem wahamnya, pemeriksa kemungkinan merasakan adanya kualitas depresi ringan. f. Klien dengan waham, tidak memiliki halusinasi yang menonjol/menetap., kecuali pada klien dengan waham raba atau cium. Pada beberapa klien kemungkinan ditemukan halusinasi dengar. 2. Sensorium dan kognisi a. Pada waham, tidak ditemukan kelainan dalam orientasi, kecuali yang memiliki wham spesifik tentang waktu, tempat, dan situasi.
55 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Daya ingat dan proses kognitif klien dengan intak (utuh) c. Klien waham hampir seluruh memiliki insight (daya tilik diri) yang jelek. d. Klien dapat dipercaya informasinya, kecuali jika membahayakan dirinya, keputusan yang terbaik bagi pemeriksa dalam menentukan kondisi klien adalah dengan menilai perilaku masa lalu, masa sekarang dan yang direncanakan. Tanda dan Gejala waham menurut Keliat (2009): a. Waham kebesaran Individu meyakini bahwa iamemiliki kebesaran atau kekuasaan khusus dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “saya ini pejabat departemen kesehatan lho!” atau, “saya punya tambang emas”. b. Waham curiga Individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai dirinya dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “saya tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”. c. Waham agama Individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
56 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Contoh, “kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari”. d. Waham somatic Individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh, “saya sakit kanker”. (Kenyataannya pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda - tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker). e. Waham nihilistic Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan keadaan nyata. Misalnya, “Ini kan alam kubur ya, semua yang ada di sini adalah roh - roh. Asuhan Keperawatan - Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan waham Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan wahamnya. TUK 1 : Klien dapat mengenal akan wahamnya. Intervensi : a. Adakan kontrak sering dan singkat. - Gunakan teknik komunikasi terapeutik.
57 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas. b. Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien. Rasional : Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan dan komunikasi pasien membantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa – apa. Evaluasi : Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawat dalam 4 x pertemuan. TUK 2 : Klien dapat mengendalikan wahamnya. Intervensi : a. Bantu klien untuk mengungkapkan anansietas, takut atau tidak aman. b. Focus dan kuatkan pada orang – orang yang nyata, ingatan tentang pikiran irasional. Bicarakan kejadian – kejadian dan orang – orang yang nyata. c. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain, belajar akan kenyataan, bicara dengan orang lain, yakin
58 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA akan dirinya bahwa tidak ada yang akan mengerti perasaannya bila tidak cerita dengan orang lain. Rasional : a. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak terancam akan mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah terpendam. b. Diskusikan yang berfokus pada ide – ide yang salah tidak akan mencapai tujuan dan mungkin buat psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yang meningkat, pikiran waham dapat dicegah. c. Evaluasi : Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat dengan menggunakan cara yang efektif dalam 4 x pertemuan. TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya. Intervensi : a. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil dicapainya. b. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan. c. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan
59 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA d. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi e. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang. Rasional : a. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. b. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri c. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien d. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha. Evaluasi : a. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 x pertemuan. b. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 x pertemuan. TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis. Intervensi : a. Bantu klien memuaskan tujuan yang ingin dicapainya. b. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.
60 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA c. Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya. d. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. e. Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien. f. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. Rasional : a. Agar klien dapat tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki. b. Mempertahankan klien agar tetap realistis. c. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan. d. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. e. Memberi penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. f. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya. Diagnosa Keperawatan 5 : Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga diri rendah kronis. Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri. TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri Intervensi :
61 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA a. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya b. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien c. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan. d. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki. e. Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki Rasional : a. Mengidentifikasi hal – hal positif yang masih dimiliki klien b. Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan c. Menghadirkan harapan pada klien d. Agar klien tidak merasa putus asa Evaluasi : a. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 x pertemuan b. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya Intervensi : a. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa rencana selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai
62 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya c. Beri kesempatan pada klien untuk berhasil d. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai Rasional : a. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dan harapan pasien. b. Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis c. Meningkatkan rasa percaya diri klien d. Memberi penghargaan terhadap perilaku yang positif Evaluasi : Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 x pertemuan. Diagnosa Keperawatan 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas. Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diri TUK 1 : Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri Intervensi : a. Diskusikan tentang keuntungan melakukan perawatan diri
63 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam melakukan perawatan diri c. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntungan melakukan perawatan diri Rasional : a. Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri b. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telah diberikan c. Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasien Evaluasi : Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan perawatan diri seperti memelihara kesehatan dan memberi rasa nyaman dan segar. TUK 2 : Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diri Intervensi : a. Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan diri b. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan kerugian tidak melakukan perawatan diri. Rasional : a. Untuk meningkatkan kemampuan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri.
64 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b. Reinforcement positif untuk menyenangkan hati klien. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan perawatan diri seperti terkena penyakit, sulit mendapat teman. TUK 3 : Klien berminat melakukan perawatan diri Intervensi : a. Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri b. Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan perawatan diri Rasional : a. Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan perawatan diri b. Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkan minat klien untuk melakukan perawatan diri. Evaluasi : Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari, menggosok gigi dan mencuci rambut, memotong kuku.
65 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI HARGA DIRI RENDAH DAN ISOLASI SOCIAL A. Pengertian Gangguan hubungan sosial merupakan suatu gangguan hubungan interpersonal yang terjadi akibat adanya kepribadian yang tidak flexibel, sehingga menimbulkan perilaku mal adaptif dan mengganggu fungsi seseorang. Respon adaptif adalah respon individu dalam penyelesaian masalah yang masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya yang umumnya berlaku, dengan kata lain individu tersebut masih dalam batas-batas normal dalam menyelesaikan masalahnya, respon ini meliputi : 1. Soloitude (menyendiri) Respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan apa yang telah dilakukan di lingkungan sosialnya dan juga suatu cara untuk mengevaluasi diri dan menentukan langkah-langkah selanjutnya 2. Otonomi Kemampuan individu dalam menentukan dan menyampaikan ide, pikiran, perasaan dalam hubungan sosial.
66 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 3. Kebersamaan Suatu kondisi dalam hubungan interpersonal di mana individu mampu saling memberi dan menerima 4. Saling ketergantungan (interdependency) Suatu hubungan saling tergantung antar individu dengan orang lain dalam rangka membina hubungan interpersonal. B. Proses Keperawatan 1. Pengkajian Pada pengkajian ada beberapa faktor yang perlu dieksplorasi yaitu : a. Faktor predisposisi Ada beberapa faktor pendukung terjadinya gangguan dalam hubungan sosial, di antaranya: 1) Faktor tumbuh kembang Pada setiap tahapan tumbuh kembang individu, ada tugas perkembangan yang harus dipenuhi agar tidak terjadi gangguan dalam hunbungan sosial. Tugas perkembangan pada masing-masing tahap tumbuh kembang memiliki karakteristik tersendiri. Bila tugas-tugas dalam perkembangan ini tidak terpenuhi, misalnya jika fase oral tugas perkembangannya adalah membentuk rasa saling percaya, bila tidak terpenuhi maka akan menghambat fase perkembangan sosial selanjutnya yang dapat
67 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA mengakibatkan masalah, antara lain adalah curiga. Tugas perkembangan hubungan dengan pertumbuhan interpersonal : TAHAP PERKEMBANGAN TUGAS PERKEMBANGAN Masa bayi Menetapkan rasa percaya Masa bermain Mengembangkan otonomi dan awal perilaku mandiri Masa prasekolah Belajar menunjukan inisiatif, rasa tanggungjawab dan hati nurani Masa sekolah Belajar berkompetisi, bekerjasama dan berkompromi Masa praremaja Menjalin hubungan intim dengan teman sesama kelamin Masa remaja Menjalin hubungan intim dengan teman lawan jenis dan tidak tergantung pada orang tua Masa dewasa muda Menjadi saling tergantung antara orang tua dan teman, mencari pasangan, menikah dan mempunyai anak Masa tengah baya Belajar menerima hasil kehidupan yang sudah dilalui Masa dewasa tua Berduka karena kehilangan dan mengembangkan perasaan keterikatan dengan budaya
68 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA 2) Faktor komunikasi dalam keluarga Gangguan komunikasi dalam keluarga merupakan faktor pendukung untuk terjadinya gangguan hubungan sosial. Dalam teori ini termasuk masalh komunikasi yang tidak jelas (double blind communication) yaitu seuatu keadaan di mana seorang anggota keluarga menerima pesan yang saling bertentangan dalam waktu bersamaan, ekspresi emosi yang tinggi dalam keluarga, menghambat untuk berhubungan dengan lingkungan di luar keluarga. 3) Faktor sosial budaya Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan sosial merupakan suatu faktor pendukung terjadinya gangguan dalam hubungan sosial. Hal ini disebabkan oleh norma-norma yang salah dia anut oleh keluarga, di mana setiap anggota keluarga yang tidak produktif seperti usia lanjut, penyakit kronis dan penyandang cacat diasingkan dari lingkungan sosialnya. 4) Faktor biologis Faktor biologis juga merupakan salah satu faktor pendukung terjadinya gangguan hubungan sosial. Organ tubuh yang jelas dapat mempengaruhi terjadinya gangguan hubungan sosial adalah otak, sebagai contoh: pada klien skizophrenia struktur yang
69 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA abnormal pada otak seperti atropi otak, perubahan ukuran dan bentuk sel-sel dalam limbik dan daerah kortikal. b. Faktor presipitasi Faktor presipitasi terdiri dari dua faktor yaitu faktor internal dan eksternal seseorang 1) Faktor internal Contohnya stress psikologik, yaitu stress terjadi akibat ansietas yang berkepanjangan dan terjadi bersamaan dengan keterbatasan kemampuan individu untuk mengatasinya. Ansietas ini dapat terjadi akibat tuntutan untuk berpisah dengan orang terdekat atau tidak terpenuhinya kebutuhan ketergantungan individu 2) Faktor eksternal Contohnya stressor sosial budaya, yaitu stres yang ditimbulkan oleh faktor sosial budaya antara lain keluarga. c. Mekanisme koping Mekanisme pertahanan diri yang sering digunakan pada masing-masing gangguan hubungan sosial sangat bervariasi, seperti : 1) Curiga: regresi, proyeksi, reoresi 2) Dependen: regresi 3) Manipulasi: regresi, represi, isolasi 4) Menarik diri: regresi, represi, isolasi
70 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA d. Perilaku Berdasarkan hasil observasi perilaku klien, perawat mengumpulkan dan menganalisa data khususnya data perilaku yang spesifik pada kondisi klien dengan masalah hubungan sosial. Perilaku yang biasa muncul pada klien : JENIS GANGGUAN KURANG RESPON Hubungan sosial Apatis (acuh terhadap lingkungan) Ekspresi wajah kurang berseri Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan kebersihan diri Tidak ada atau kuarang komunikasi verbal Mengisolasi diri Tidak atau kurang sadar terhadap lingkungan sekitarnya Masukan makanan dan minuman terganggu Retensi urine dan feses Aktivitas menurun Kurang energi/tenaga Rendah diri Postur tubuh berubah (sikap fetus/janin) khususnya saat tidur Curiga Tidak mampu mempercayai orang lain Bermusuhan (hostility) Mengisolasi diri dalam lingkungan sosial Paranoid Manipulasi Ekspresi perasaan yang tidak langsung
71 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA pada tujuan Kurang asertif Mengisolasi diri dari hubungan sosial Harga diri yang rendah Sangat tergantung pada orang lain C. Masalah Keperawatan Masalah keperawatan yang mungkin terkait dengan masalah gangguan hubungan sosial adalah : 1. Ansietas 2. Isolasi sosial 3. Harga diri rendah 4. Defisit perawatan diri 5. Resiko mencederai diri sendiri Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin pada masalah gangguan hubungan sosial, di antaranya: - Resiko tinggi perubahan sensori persepsi: halusinasi berhubungan dengan menarik diri. - Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. D. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Tujuan Tujuan yang ingin dicapai secara umum dalam memberikan tindakan keperawatan adalah untuk menumbuhkan perasaan yang menyenangkan dalam hubungan interpersonal yang optimal dan
72 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA menetapkan serta mempertahankan yang telah dicapai dalam hubungan interpersonal tersebut : a. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri b. klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain c. Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap: Klien - Perawat, Klien – Perawat - Klien/perawat lain, Klien – Kelompok, Klien – Kelurga d. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain e. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung untuk memfasilitasi hubungan sosial. 2. Tindakan Secara spesifik tindakan keperawatan untuk masalah-masalah yang terdapat pada gangguan hubungan sosial, adalah sebagai berikut : Menarik diri a) Perhatikan kebutuhan dasar fisiologis b) Berikan kegiatan secara bertahan c) Batasi pilihan yang akan ditawarkan kepada klien d) Perluas kontak dengan lingkungan sosial secara bertahap Curiga a) Tetapkan hubungan saling percaya b) Jelaskan secara prosedur tindakan kepada klien c) Perhatikan kebutuhan fisiologis klien d) Hargai privacy klien
73 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA e) Batasi jumlah tim keperawatan yang merawat klien f) Terbuka dan jujur g) Diskusikan harapan tindakan keperawatan bersama klien h) Libatkan klien dalam rencana keperawatan i) Hindari berbicara berbisik-bisik dan tidak jelas dekat klien j) Lindungi hak klien bila klien menolak pengobatan atau perawatan Dependen a) Bantu klien untuk mengenali perasaannya b) Anjurkan klien untuk menolong dirinya sendiri c) Hindari memberi pujian untuk tingkah laku dependen d) Buat rencana secara teratur dan buat jadwal untuk mengadakan kontrak dengan klien. Manipulatif a) Libatkan orang-orang yang berarti bagi klien b) Lindungi klien dari ancaman terhadap diri sendiri c) Berpedoman pada respon tingkah laku klien d) Berikan tindakan keperawatan secara terstruktur e) Bantu klien untuk mengenali perasaannya f) Fokuskan tindakan keperawatan kepada kekuatan klien g) Buat batasan perilaku dengan pendekatan terapi modifikasi perilaku.
74 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA E. Evaluasi Evaluasi dilakukan dengan berfokus pada perubahan perilaku klien setelah diberikan tindakan keperawatan. Keluarga juga perlu dievaluasi karena merupakan sistem pendukung yang utama, bahkan dapat dikatakan keluarga merupakan indikator dari keberhasilan perawatan klien. Sebagai contoh pada tahap evaluasi, klien menarik diri diharapkan: 1. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri 2. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain 3. Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap 4. Klien dapat mengungkapkan perasaanya setelah berhubungan dengan orang lain 5. Klien dapat memberdayakan sistem pendukungnya untuk memfasilitasi hubungan sosialnya.
75 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BAB 5 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI DEFISIT PERAWATAN DIRI A. Pengertian Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya. Klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes 2000). Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting), (Nurjannah, 2004). B. Tindakan Keperawatan 1. Pengkajian a) Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri Data subyektif - Klien mengatakan saya tidak mampu mandi, tidak bisa melakukan apa-apa. Data obyektif - Klien terlihat lebih kurang memperhatikan kebersihan, halitosis, badan bau, kulit kotor.
76 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA b) Isolasi Sosial Data subyektif - Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. Data obyektif - Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, apatis, ekspresi sedih, komunikasi verbal kurang, aktivitas menurun, posisi janin pada saat tidur, menolak berhubungan, kurang memperhatikan kebersihan. c) Defisit Perawatan Diri Data subyektif - Pasien merasa lemah - Malas untuk beraktivitas - Merasa tidak berdaya. Data obyektif - Rambut kotor, acak – acakan - Badan dan pakaian kotor dan bau - Mulut dan gigi bau. - Kulit kusam dan kotor - Kuku panjang dan tidak terawat 2. Diagnosa Keperawatan a. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri b. Isolasi Sosial
77 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA c. Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK 3. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 1 : Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri. Tujuan Umum : Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan diri. Tujuan Khusus : TUK I : Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat. Intervensi a. Berikan salam setiap berinteraksi. b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan. c. Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien. d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi. b. Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien. c. Buat kontrak interaksi yang jelas. d. Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati. e. Penuhi kebutuhan dasar klien. TUK II : klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri.
78 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Intervensi a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. b. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda- tanda bersih. c. Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri. d. Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien terhadap hal yang berhubungan dengan kebersihan diri. b. Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan diri. c. Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti kebersihan diri. d. Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti : mandi 2 kali pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah makan dan sebelum tidur), keramas dan menyisir rambut, gunting kuku jika panjang. TUK III : Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat. Intervensi a. Motivasi klien untuk mandi. b. Beri kesempatan untuk mandi, beri kesempatan klien untuk mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri yang benar.
79 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA c. Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap hari. d. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut. b. Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk pengelolaan fasilitas perawatan kebersihan diri, seperti mandi dan kebersihan kamar mandi. c. Bekerjasama dengan keluarga untuk mengadakan fasilitas kebersihan diri seperti odol, sikat gigi, shampoo, pakaian ganti, handuk dan sandal. TUK IV : Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri. Intervensi Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur, ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi, ganti baju dan pakai sandal. TUK V : Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri. Intervensi Beri reinforcement positif jika berhasil melakukan kebersihan diri. TUK VI : Klien dapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan diri.
80 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Intervensi a. Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri. b. Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang telah dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan dan kemajuan yang telah dialami di RS. c. Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami di RS. d. Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam menjaga kebersihan diri klien. b. Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam menjaga kebersihan diri. c. Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga kebersihan diri. d. Diskusikan dengan keluarga mengenai hal yang dilakukan misalnya: mengingatkan pada waktu mandi, sikat gigi, mandi, keramas, dan lain-lain. Diagnosa 2 : Isolasi sosial Tujuan Umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi. Tujuan Khusus : TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
81 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Intervensi a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu. b. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak menjawab. c. Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien. TUK II : Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri Intervensi a. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul c. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul d. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.
82 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TUK III : Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. Intervensi a. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain. - Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain - Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. - Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain. b. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain. - Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain - Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. - Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. TUK IV : Klien dapat melaksanakan hubungan social.
83 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Intervensi a. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain b. Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan e. Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu f. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan g. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan. TUK IV : Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain Intervensi a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain Diagnosa 3: Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK
84 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tujuan Umum : Pasien tidak mengalami defisit perawatan diri Tujuan Khusus : - Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri - Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik - Pasien mampu melakukan makan dengan baik - Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri Intervensi a. Melatih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri - Menjelasan pentingnya menjaga kebersihan diri. - Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri - Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri - Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri b. Melatih pasien berdandan/berhias Untuk pasien laki-laki latihan meliputi : - Berpakaian - Menyisir rambut - Bercukur Untuk pasien wanita, latihannya meliputi : - Berpakaian - Menyisir rambut
85 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Berhias c. Melatih pasien makan secara mandiri - Menjelaskan cara mempersiapkan makan - Menjelaskan cara makan yang tertib - Menjelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan - Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik d. Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK secara mandiri - Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai - Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB dan BAK - Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK
86 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BAB 6 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS DAN ANAK KORBAN PEMERKOSAAN A. Asuhan Keperawatan pada Anak Berkebutuhan Khusus 1. Retardasi Mental ICG (WHO, 1992) retardasi mental ialah suatu keadaan perkembangan mental yang terhenti atau tidak lengkap, yang terutama ditandai dengan adanya hendaya (impairment) keterampilan (kecakapan, skill) selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh terhadap intelegensia yaitu kemampuan kognitif, bahasa, motorik dan sosial.Retardasi mental yaitu adanya penurunan fungsi intelektual (diukur dengan tes IQ standar – dua standar deviasi di bawah IQ rata-rata 100) dan gangguan fungsi umum. (David A. Tomb). Patofisiologi Retardasi mental merujuk pada keterbatasan nyata fungsi hidup sehari-hari. Retardasi mental ini termasuk kelemahan atau ketidakmampuan kognitif yang muncul pada masa kanak-kanak (sebelum usia 18 tahun) yang ditandai dengan fungsi kecerdasan di bawah normal (IQ 70 sampai 75 atau kurang) dan disertai keterbatasan-keterbatasan lain pada
87 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA sedikitnya dua area fungsi adaftif : berbicara dan berbahasa, kemampuan / ketrampilan merawat diri, kerumahtanggaan, ketrampilan sosial, penggunaan sarana-sarana komunitas, pengarahan diri, kesehatan dan keamanan, akademik fungsional, bersantai dan bekerja. Etiologi Retardasi Mental Penyebab yang khas (biasanya biologik) diidentifikasikan pada kurang dari 50 %, sebagian besar terdapat pada pasien dengan retardasi mental sedang-sangat berat. Penyebab lain termasuk faktor – faktor lingkungan (misal, problem pranatal dan perinatal, penyakit pada masa bayi, penelantaran psikososial, malnutrisi), dengan suatu keterlibatan poligeni yang belum jelas pada beberapa kasus. Diagnosis Retardasi Mental Untuk mendiagnosa retardasi mental dengan tepat, perlu diambil anamnesa dari orang tua dengan teliti mengenai kehamilan, persalinan dan perkembangan anak. Diagnosa banding ialah : anakanak dari keluarga yang sangat melarat dengan deprivasi rangsangan yang berat (retardasi mental ini refersibel bila diberi rangsangan yang baik secara dini). a. Riwayat penyakit Riwayat penyakit paling sering didapatkan dari orang tua atau pengasuh, dengan perhatian khusus pada ibu, kehamilan ibu, persalinan, dan
88 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA kelahiran dan adanya riwayat keluarga retardasi mental. b. Wawancara Psikiatrik Dua faktor memiliki kepentingan yang sangat tinggi jika mewawancarai pasien sikap pewawancara dan cara berkomunikasi dengan pasien. Pewawancara tidak boleh diatur oleh usia mental pasien, seakan – akan tidak dapat sepenuhnya mengkarakterisasi orang. Kemampuan verbal pasien termasuk data reseftif dan ekspresif, harus dinilai sesegera mungkin dengan mengobservasi komunikasi verbal dan nonverbal antara pengasuh dan pasien dan dari riwayat penyakit. c. Pemeriksaan fisik Berbagai bagian tubuh mungkin memiliki karakteristik tertentu yang sering ditemukan pada orang retardasi mental memiliki penyebab prenatal. Tanda – tanda fasial tersebut adalah hipetelorisme, tulang hidung yang datar, alis mata yang menonjol, lipatan epikantus, opasitas kornea, perubahan retina, telinga yang letaknya lebih rendah atau bentuknya aneh, lidah yang menonjol, dan gangguan gigi geligi. Ekspresi wajah, seperti penampilan dungu, mungkin menyesatkan dan tidak boleh diandalkan tanpa bukti – bukti yang mendukung lainnya.
89 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA d. Pemeriksaan neurologis Gangguan sensorik sering terjadi pada orang retardasi mental, sebagai contoh, sampai 10 persen orang retardasi mental mengalami gangguan pendengaran pada suatu tingkat yang empat kali lebih tinggi dibandingkan popilasi normal. Jika ditemukan abnormalitas neurologis, insidensi dan keparahanya biasanya meningkat dalam proporsi dengan derajat retardasi mental. e. Pemeriksaan pendengaran dan pembicaraan Pemeriksaan pendengaran dan pembicaraan harus dilakukan secara rutin. Perkembangan bicara mungkin merupakan kriteria yang paling dapat dipercaya dalam memeriksa retardasi mental. Berbagai gangguan pendengaran seringkali ditemukan pada orang retardasi mental. f. Pemeriksaan Psikologis Tes psikologi, dilakukan oleh ahli psikologi yang berpengalaman, adalah bagian retardasi mental. g. Gambaran klinis. 1) Retardasi Mental Ringan Retardasi mental ringan mungkin tidak terdiagnosis sampai anak yang terkena memasuki sekolah, karena keterampilan sosial dan komunikasinya mungkin adekuat dalam tahun – tahun prasekolah. Walaupun demikian orang teretardasi mental ringan mampu dalam fungsi akademik pada tingkat
90 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA pendidikan dasar dan keterampilan kejuruannya memadai untuk membantu dirinya sendiri. 2) Retardasi Mental Sedang Retardasi mental sedang kemungkinan didiagnosis pada usia yang lebih muda dibandingkan retardasi mental ringan karena keterampilan komunikasi berkembang lebih lambat pada orang retardasi mental sedang, dan isolasi sosial dirinya mungkin dimulai pada tahun – tahun usia sekolah dasar. 3) Retardasi Mental Berat Retardasi mental berat biasanya jelas pada tahun – tahun prasekolah, karena pada anak retardasi mental berat terbatas dan perkembangan motoriknya buruk. 4) Retardasi mental sangat berat. Anak – anak dengan retardasi mental sangat berat memerlukan pengawasan yang terus – menerus dan sangat terbatas dalam keterampilan komunikasi motorikna. Asuhan Keperawatan Pengkajian Pengkajian dapat dilakukan melalui : - Neuroradiologi dapat menemukan kelainan dalam struktur kranium, misalnya klasifikasi atau peningkatan tekanan intrakranial. - Ekoesefalografi dapat memperlihatkan tumor dan hamatoma.
91 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA - Biopsi otak hanya berguna pada sejumlah kecil anak retardasi mental. Juga tidak mudah bagi orang tua untuk menerima pengambilan jaringan otak dalam jumlah kecil sekalipun karena dianggap menambah kerusakan otak yang memang tidak adekuat. - Penelitian bio kimia menentukan tingkat dari berbagai bahan metabolik yang diketahui mempengaruhi jaringan otak jika tidak ditemukan dalam jumlah besar atau kecil, misalnya hipeglekimia pada neonatus prematur, penumpukan glikogen pada otot dan neuron, deposit lemak dalam otak dan kadar fenilalanin yang tinggi. Atau dapat melakukan pengkajian sebagai berikut : Lakukan pengkajian fisik. Lakukan pengkajian perkembangan. Dapatkan riwayat keluarga, trauma mengenai retardasi mental dan gangguan herediter di mana retardasi mental adalah salah satu jenisnya yang utama. Dapatkan riwayat kesehatan untuk mendapatkan bukti-bukti adanya trauma prenatal, perinatal, pascanatal, atau cedera fisik. Infeksi maternal prenatal (misalnya, rubella), alkoholisme, konsumsi obat. Nutrisi tidak adekuat. Penyimpangan lingkungan.
92 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Gangguan psikiatrik (misalnya, Autisme). Infeksi, trauma yang melibatkan otak (misalnya, meningitis, ensefalitis, campak) atau suhu tubuh tinggi. Abnormalitas kromosom Bantu dengan tes diagnostik misalnya : analis kromosom, disfungsi metabolik, radiografi, tomografi, elektro ersafalografi. Lakukan atau bantu dengan tes intelegensia. Observasi adanya manifestasi dini dari retardasi mental : Tidak responsive terhadap kontak. Kontak mata buruk selama menyusui. Penurunan aktivitas spontan. Penurunan kesadaran terhadap suara getaran. Peka rangsang. Menyusui lambat. Pemeriksaan fisik Kepala : Mikro / makrosepali, plagiosepali (bentuk kepala tidak simetris). Rambut : Pusar ganda, rambut jarang / tidak ada, halus, mudah putus dan cepat berubah. Mata : mikroftalmia, juling, nistagmus, dan lainlain.
93 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Hidung : jembatan/punggung hidung mendatar, ukuran kecil, cuping melengkung ke atas, dan lain-lain. Mulut : bentuk “V” yang terbalik dari bibir atas, langit-langit lebar / melengkung tinggi. Geligi : odontogenesis yang tidak normal Telinga : keduanya letak rendah; dan lain-lain. Muka : panjang filtrum yang bertambah, hipoplasia. Leher : pendek; tidak mempunyai kemampuan gerak sempurna. Tangan : jari pendek dan tegap atau panjang kecil meruncing, ibu jari gemuk dan lebar, klinodaktil, dan lain-lain. Dada dan Abdomen : terhadap beberapa putting, buncit, dan lain-lain. Genitalia : mikropenis, testis tidak turun, dan lain-lain. Kaki : jari kaki saling tumpang tindih, panjang dan tegap/panjang kecil meruncing di ujungnya, lebar, besar, gemuk. Intervensi Keperawatan Libatkan anak dan keluarga dalam program stimulasi dini pada bayi. Rasional : untuk membantu memaksimalkan perkembangan anak.
94 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Kaji kemajuan perkembangan anak dengan interval regular, buat catatan yang terperinci untuk membedakan perubahan fungsi samar. Rasional : sehingga rencana perawatan dapat diperbaiki sesuai kebutuhan. Bantu keluarga menyusun tujuan yang realitas untuk anak. Rasional : untuk mendorong keberhasilan pencapaian sasaran dan harga diri. Berikan penguatan positif / tugas-tugas khusus untuk perilaku anak. Rasional : karena hal ini dapat memperbaiki motivasi dan pembelajaran. Berikan pada anak informasi praktik sosial dan kode prilaku yang kongkrit dan terdefinisi dengan baik. Rasional : karena kemudahan persuasi anak dan kurangnya penilaian dapat membuat anak berada pada resiko berbahaya. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita retardasi mental. Evaluasi Pasien mencapai potensi pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. Keluarga mampu menerima keadaan yang anaknya yang retardasi mental.