FM_FRH_QMR Driver Diagram 9. รู้สึกไร้ค่า รู้สึกผิด หมกหมุ่นเรื่องความล้มเหลวที่ผ่านมาแล้วหรือโทษ ตัวเอง 10. ขาดสมาธิ มีปัญหาเรื่องความจ า หรือไม่สามารถคิดหรือตัดสินใจเองได้ 11. คิดถึงเรื่องความตาย การพยายามฆ่าตัวตายบ่อยๆ 12. มีอาการป่วยทางกายที่ไม่พบสาเหตุ เช่น ปวดหัว ปวดหลัง ผู้ป่วยโรค ซึมเศร้ามักมีอาการมากจนกระทบชีวิตประจ าวัน เช่น การไปโรงเรียน การท างาน หรือการพบปะสังสรรค์ บางรายอาจรู้สึกเศร้าหมอง ไม่มี ความสุขโดยไม่ทราบสาเหตุ M- Medication การใช้ยา เป้าหมายการดูแล ยาจิตเวชที่นิยมใช้กันมีทั้งหมด 5 กลุ่ม 1. ยารักษาอาการทางจิต (Antipsychotic drug) 2. ยากลุ่มแอนตี้โคลิเนอร์จิก (Anticholinergic drug) 3. ยาแก้ซึมเศร้า (Antidepressant) 4. ยาควบคุมอารมณ์ (Mood stabilizer) 5. ยากลุ่มเบนโซไดอะซีปีน (Benzodiazepine) ยาฉีด Fluphenazine decanoate inj., Haloperidol decanoate inj. อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น กล้ามเนื้อหดเกร็ง คอหรือขากรรไกรแข็ง มือสั่น ตาเหลือกค้าง น้ าลายไหลมาก แก้ไขโดย รับประทานยา Trihexyphenidyl (Benzhexol) 5-15 mg โดยแบ่งให้ วันละ 3-4 ครั้ง จากผู้ป่วย /ญาติบอก ( ) เข้าใจ ( ) ไม่เข้าใจ วันที่............../........../.......... ผู้ประเมิน............................ E- Environment/Economic สภาพแวดล้อมที่เหมาะสมกับ ผู้ป่วยและเศรษฐกิจ 1. แนะน าให้ร่วมกิจกรรมในครอบครัว เช่น การท าความสะอาดบ้าน ช่วยค้าขาย ปลูกต้นไม้ 2. ถ้ามีปัญหาหรือเรื่องไม่สบายใจให้รับการปรึกษาจากผู้ดูแล/ญาติผู้ใกล้ชิดใน ครอบครัว เช่น พ่อแม่ สามี/ภรรยา ไม่ควรเก็บความไม่สบายใจไว้คนเดียว 3. สิ่งกระตุ้นให้อาการโรคจิตก าเริบหรือแย่ลง ได้แก่ - หยุดยา/กินยาไม่สม่ าเสมอ - บรรยากาศของสมาชิกในครอบครัว ที่ไม่เหมาะสมต่อผู้ป่วย ได้แก่ ไม่ เป็นมิตร จู้จี้ ต าหนิติเตียน หรือก้าวก่ายในเรื่องส่วนตัว - การอดนอน - ได้รับความเครียดทางด้านจิตใจและสังคม เช่น การถูกทอดทิ้ง ปัญหา ครอบครัว ผิดหวังการเรียน ปัญหาการท างาน จากผู้ป่วย /ญาติบอก ( ) เข้าใจ ( ) ไม่เข้าใจ วันที่............../........../.......... ผู้ประเมิน............................ T- Treatment เป้าหมายการ ดูแลรักษาและอาการที่ควรมา พบแพทย์ 1. รับประทานยาตามที่แพทย์สั่ง และมาพบแพทย์ตามนัดอย่างสม่ าเสมอ 2. อย่าปรับขนาดยาเอง หรือหยุดยาเอง แม้ว่าจะมีอาการสงบแล้วก็ตาม 3. หลีกเลี่ยงการใช้สารเสพติดทุกชนิด เช่น สุรา บุหรี่ กัญชา ยาบ้า เฮโรอีน กาว อื่นๆ 4. หากกรณีอาการรุนแรงมาก เช่น คอบิด ตาค้าง ตัวแข็ง ลิ้นแข็ง น้ าลายยืด มือ สั่น ผุดลุกผุดนั่ง อยู่ไม่ติดที่ ให้รับประทานยาแก้อาการข้างเคียง อาการจะดี ขึ้น แต่ถ้ายังไม่หายควรปรึกษาแพทย์ ไม่ควรปรับยาด้วยตนเอง จากผู้ป่วย /ญาติบอก ( ) เข้าใจ ( ) ไม่เข้าใจ วันที่............../........../.......... ผู้ประเมิน............................ H- Health การด าเนินชีวิตให้ เหมาะสมกับสภาวะสุขภาพ 1. ดูแลความสะอาดของตนเอง เช่น อาบน้ า แปรงฟัน การแต่งกายให้เหมาะสม 2. ถ้าเกิดตาพร่า ง่วงนอน อาการเหล่านี้ไม่เป็นอันตราย แต่ควรหลีกเลี่ยงการขับ รถหรือท างานเกี่ยวกับเครื่องจักร 3. ให้พักผ่อนให้เพียงพอโดยไม่ควรอดนอน นอนหลับอย่างน้อยประมาณ 6-8 ชั่วโมง/วัน จากผู้ป่วย /ญาติบอก ( ) เข้าใจ ( ) ไม่เข้าใจ วันที่............../........../.......... ผู้ประเมิน............................
FM_FRH_QMR Driver Diagram O- Outpatient/Referral การ มาตรวจตามนัดและการส่งต่อ การรักษา 1. ให้มาพบแพทย์ตามนัดอย่างสม่ าเสมอ 2. อาการฉุกเฉินที่ญาติควรพามาพบแพทย์ - ก้าวร้าว ข่มขู่ คลุ้มคลั่ง อาละวาด วุ่นวายไม่นอน - ท าร้ายตนเอง ท าลายข้าวของ ท าร้ายคนอื่น - หวาดระแวงกลัวคนมาท าร้าย - หงุดหงิดมาก - แยกตัวมากไม่สนใจสิ่งแวดล้อม - ซึมเศร้ามากกว่าเดิม บ่นอยากตาย พยายามท าร้ายตนเอง 3. มีอาการข้างเคียงจากยา เช่น กลืนล าบาก ลิ้นแข็ง ตัวแข็งทื่อ น้ าลายไหลยืด นั่งยืนไม่ติดที่ นอนมากกว่าปกติ จากผู้ป่วย /ญาติบอก ( ) เข้าใจ ( ) ไม่เข้าใจ วันที่............../........../.......... ผู้ประเมิน............................ D- Diet อาหารที่เหมาะสมกับ สภาวะสุขภาพ 1. ให้ทานอาหารครบ 5 หมู่ 2. หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มชูก าลัง ยาบ ารุงร่างกายที่มีแอลกอฮอล์ กาแฟ บุหรี่ 3. ภายหลังจากการกินยารักษาโรคจิตแล้วผู้ป่วยอาจมีอาการข้างเคียงเกิดขึ้น ได้แก่ - อาการปากแห้ง แนะน าให้ ผู้ป่วยควรดื่มน้ าหรือจิบน้ ามะนาวบ่อยๆ เพื่อให้ปากชุ่มชื้น - ท้องผูก แนะน าให้ ควรรับประทานอาหารที่มีกาก ผักและผลไม้ มีการ เคลื่อนไหวหรือออกก าลังกายทุกวัน จากผู้ป่วย /ญาติบอก ( ) เข้าใจ ( ) ไม่เข้าใจ วันที่............../........../.......... ผู้ประเมิน............................ การส่งต่อเพื่อดูแลต่อเนื่อง ( ) ไม่จ าเป็น ( ) จ าเป็น .............................................................................................................................................................................................................................. สภาพปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยในการดูแลต่อเนื่อง .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. วันที่จ าหน่าย.........../............./............เวลา........................ โดย ( ) รถนอน ( ) รถนั่ง ( ) เดินเอง ระยะเวลาที่นอน รพ........................วัน ผู้รับกลับบ้าน.........................................................ประเภทการจ าหน่าย ( ) แพทย์อนุญาต ( ) ไม่สมัครใจอยู่ ( ) หนีกลับ ( ) เสียชีวิต
FM_FRH_QMR Driver Diagram 3. Performance: อาจแสดงผลในรูปแบบของ run chart หรือ control chart พร้อมค าอธิบายประกอบที่ระบุ ชัดเจนถึงช่วงเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงผลหรือมีการปรับปรุง 4. Improvement Summary: สรุปการพัฒนาคุณภาพ การวิจัย นวัตกรรม และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ล าดับ ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 ร้อยละการส่งต่อผู้ป่วยจิตเวช ≤ ร้อยละ 5 อัตราการพยายามท าร้ายตัวเอง < 15% อัตราการเข้าถึงบริการผู้ป่วยโรคจิต (F20-29) >80% อัตราการเข้าถึงบริการผู้ป่วยซึมเศร้า >80% อัตราการขาดนัดของผู้ป่วยคลินิกจิตเวช <10% ร้อยละของผู้ป่วยโรคจิตเภทเรื้อรังได้รับการเยี่ยมบ้าน 10 ด้าน 6 ครั้ง/ปี 100% อัตราการท าทะเบียนผู้ป่วย เขียว เหลือง แดง และปัก หมุดพื้นที่บ้าน 100% 5. Plan: ระบุแผนการพัฒนาในอนาคต
Clinical Tracer / Clinical Quality Su ….PRETER 1. Purpose: แสดงเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยและอาจแสดง Driver Diagram ที่แสดงอง Purpose ลดอัตราการ คลอดก่อน ก าหนด Process ANC 1.ประเมินและคัดกรองความเสี่ยงตามแบบคัดกรอง o กลุ่มเสี่ยงระดับ 1 ได้ยา Progesterone o กลุ่มเสี่ยงระดับ 2 เฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด o กลุ่มเสี่ยงระดับ 3 วัด CL เมื่ออายุครรภ์ 18-2 2.สื่อสารความเสี่ยงให้แพทย์และหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อ 3.ตรวจปัสสาวะเพื่อดูการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ 4.ตรวจสุภาพช่องปากและรักษาช่วง 4-6 เดือน 5.Health Literacy ป้องกันการคลอดก่อนก าหนด 6.พบโภชนากรและเภสัชกร 7.พบแพทย์ นัดดูแลรักษาตามนัด o CL<2 cm.ส่งต่อ รพศ.เพื่อท า cerclage หรือ o เจ็บครรภ์ ส่งต่อ LR เพื่อ Inhibit Labor LR o กรณีปากมดลูกเปิด ≤ 3 cm. Inhibit Lab o กรณีปากมดลูกเปิด > 3 cm. GA < 34wks. Refer GA ≥ 34wks. ให้ Dexa และรัก ประคับประคอง
FM_FRH_QMR Driver Diagram ummary: การดูแลผู้ป่วย (โรค/หัตถการ) M LABOR…….. งค์ประกอบส าคัญในการ ให้บริการที่มีคุณภาพ ด 22 สัปดาห์ อง ะ อ pessary bor กษาแบบ Performance -อัตราการได้รับยา Progesterone ในกลุ่มเสี่ยง - อัตราการยับยั้งการคลอดส าเร็จ - อัตราการคลอดก่อนก าหนด
ลดอัตราการเกิด Preterm birth Indicator - ลดอัตราการเกิด PB < 3.5% Early detection คัดก ร้อยละการวินิจฉัยภาวะ PLP เมื่อปากมดลูกเปิด >3ซม. Prevention ร้อยละหญิงตั้งครรภ์มีประวัติ PLP ได้รับยา utrogestran Treatment อัตรายับยั้งการคลอดก่อน ก าหนดส าเร็จ > 50% ดูแ
FM_FRH_QMR Driver Diagram กรองหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง HL ฝากครรภ์เร็วก่อน 12 wks. และครบตามเกณฑ์ ANC คุณภาพ Early warning signs ซักประวัติภาวะเสี่ยง PLP ประเมินภาวะซีด หญิงตั้งครรภ์ การวัด cervical lengrh ซักประวัติภาวะเสี่ยง PLP ประเมินความเสี่ยงทุกครั้งที่มา มีการใช้ยา utrogestran ในหญิง ตั้งครรภ์ที่มีอาการ PLP ปฏิบัติตาม CPGให้ยาTocolytic และดูแลทารกคลอดก่อนก าหนด HL ป้องกัน PLP Medication แลการคลอดก่อนก าหนด ANC ตามนัด
แนวทางการดุแลหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้อ หญิงตั้งครรภ์ที่มารับ รายใหม่ ไม่เสี่ยง ฝากครรภ์ตาม และเฝ้าระวังค เสี่ยงเกิดให ซักประวัติและ คัดกรองความเสี่ยง กลุ่มเสี่ยงระดับ 1 (เสี่ยงสูง) 1.ต้องได้รับ progesterone 2.UD แรกรับ และUAพร้อง Lab2 3.พบโภชนากร และเภสัชกรรม กลุ่มเสี่ยงระดับ 2(เฝ้าร 1.UD แรกรับ และUAพร้อ 2.พบโภชนากร และเภสัช FU CL ทุก 2-4 wks. ถ้า CL < 2 cm. Refer แม่ข่าย ท า cervical Cerclage หรือ Pessary สื่อสารความเสี่ยงโดยติด st แม่และเด็กพร้อมทั้งใบแนะ เพื่อป้องกันการคลอดก่อนก Health Litheracy การ ส่งตรวจสุขภาพช่องปากแ อายุครร นัดตรวจครรภ์ พบแพทย์ การคลอ คลอ
FM_FRH_QMR Driver Diagram งกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก าหนด บบริการ รายเก่า ปกติ ความ หม่ ปากมดลูกเปิด ดเสี่ยง มีอากรเจ็บครรภ์ คลอดก่อนก าหนด คัดกรองความเสี่ยง ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ ะวังใกล้ชิด) อง Lab2 กรรม กลุ่มเสี่ยงระดับ 1(เสี่ยงสูง) ต้องได้รับ progesterone UD แรกรับ และUAพร้อง Lab2 พบโภชนากร และเภสัชกรรม ticker สีเขียวที่สมุดบันทึกสุขภาพ น าอาการที่ต้องมา รพ.เร่งด่วน ก าหนด ป้องกันการคลอดก่อนก าหนด และแนะน าให้รับการรักษาช่วง รภื 4-6 เดือน ย์ ดูแลครรภ์ตามแนวทางป้องกัน อดก่อนก าหนด อด ≤3cm >3 cm Inhibit Labor GA ≥ 24 wks GA < 24 wks Refer รพ. แม่ข่าย ให้ Dexa และ การรักษาแบบ ระคับประคอง ปรึกษาสูติแพทย์
Purpose Primary Divers เข้าถึงรวดเร็ว หญิงตั้งครรภไ์ด้รับ การวินจิฉัย การคัดกรอง preterm Labor และได้รับการ ส่งต่อทรี่วดเร็ว การดูแลต่อเนอื่ง การส่งต่อทรี่วดเร็ว ส่งต่อข้อมูลให้รพ.สต ติดตามเยี่ยมบา้น ประสาน อสม. เชี่ยวชาญในการดูแลต่อ และรายงานการเยี่ยมทางไลน์ ทงั้คลีนคิ ANC และภาวะคลอดฉุกเฉิน คลินกิ ANC นดั F/U เข้าเกณฑ์ANC ANC High risk พบแพทย์และสูติแพทย์ทกุราย แพทย์ประเมินอาการ วินจิฉัยถูกต้อง ส่งต่อพบสูติแพทย์ได้อย่างรวดเร็ว หญิงตั้งครรภไ์ด้รับการตัดกรอง preterm labor ทกุราย ส่งหญิงตั้งครรภท์พี่บความเสี่ยงสูง Diver diagram Preterm labor Secondary Drivers หญิงตั้งครรภฝ์ากครร์ก่อน 12 สัปดาห์
FM_FRH_QMR Driver Diagram จัดตั้งไลนก์ลุ่มในการติดตามเยี่ยมบา้น โดยมีเจ้าหนา้ที่สาธารณสุขทรี่ับผิดชอบคลีนคิฝากครรภ์ของ รพ. และรพ.สต ทกุแหง่ ประสาน อสม. รายเคส ก่อนการเยี่ยมบา้นทกุครั้ง ประสานเจ้าหนา้ทรี่ับผิดชอบคลีนคิฝากครรภใ์นทกุรพ.สต ติดตามเยี่ยมบา้น และรายงานผลการเยี่ยมบา้นทางไลน์ ในชุมชนมีอสม. เชี่ยวชาญด้านแม่และเด็กทผี่่านการอบรมโดย รพ.เฝ้าไร่เปน็ผู้จัด หมู่บา้นละ 2 คน ฟื้นฟูปลีะ1 ครั้ง หญิงตั้งครรภท์มี่ีภาวะเจ็บครรภค์ลอดก่อนก าหนดได้รับการส่งต่อทรี่วดเร็ว ปลอดภยั ANC และนดั F/U ANC ตามเกณฑ์ ANC High Risk ANC High risk มีแนวทางและคู่มือการดูแลภาวะ preterm labor ของ รพ. เฝ้าไร่ ใหท้กุแผนก คลินกิ ANC เมื่อคัดกรองพบความเสี่ยงสูง ส่งพบแพทย์ประจ าคลีนคิทกุราย และส่งพบสูติแพทย์ทกุราย ที่รพ.โพนพิสัย ทผี่่านการอบรม มีหมู่บา้นละ 2 คน และแนะน าหญิงตั้งครรภเ์ข้าฝากครรภก์ ่อน 12 สัปดาหต์ามระบบ คัดกรอง preterm labour ทกุรายทคี่ลีนคิ ANC ครั้งแรกทมี่าฝาครรภ์ตามแบบคัดกรอง preterm labour หญิงตั้งครรภท์พี่บความเสี่ยงสูงต่อภาวะ preterm lalor ส่งพบแพทย์ทกุราย เพื่อส่งต่อพบสูติแพทย์ตามเกณฑ์ งานอุบตัิเหตุ-ฉุกเฉิน และนติิเวช รพ. เฝ้าไร่ Interventions/Change Idea คัดกรองหญิงตั้งครรภเ์ชิงรุกในชุมชนโดย อสม. เชี่ยวชาญด้านแม่และเด็ก
FM_FRH_QMR Driver Diagram 2. Process: (ก) แผนภูมิแสดง flow chart ของการดูแลผู้ป่วยพร้อมทั้งประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่ส าคัญในแต่ละขั้นตอน
FM_FRH_QMR Driver Diagram
FM_FRH_QMR Driver Diagram (ข) ตารางแสดงการใช้ process management โดยระบุ process, process requirement, process Design , inprocess measure (ถ้ามี) ตาราง Care Map for Preterm Labor รพ.เฝ้าไร่ จ.หนองคาย Day1…………………….. Day2…………………….. Day3………และวันต่อไป Assessment 1. ซักประวัติโดยละเอียด 2. ตรวจร่างกายทั่วไป 3. Vital signs 4. ตรวจหน้าท้อง, FHS 5. Uterine contraction 1. Vital signs 2. Uterine contraction 3. FHS 1. Vital signs 2. Uterine contraction 3. FHS Test 1. CBC, UA 2. U/S, EFM 3. Electrolytes, DTX 4. Plasma glucose - EFM as needed Consult as needed as needed as needed Treatment 1. Set sterile PV, PV ซ้ าใน 1 ชม. (โดยคนเดียวกัน) 2. Inhibit labour ให้ Terbutaline เมื่อไม่มี Contraindication โรคหัวใจ, โรคตับ, โรคเบาหวาน, HT, คอพอก เป็นพิษ 3. ให้ Steroid ใน GA <34 wks 1. sterile PV ซ้ า 2. ย้ายตึกได้ Medication 1. Terbutaline 4 amp + 5% D/W 500 ml IV start 10 ml/hr titrate 3 ml/hr q 30 min until no UC (Max dose 80 ml/hr 2. Dexamethasone 6 mg IM ทุก 12 hr x 4 (GA <34 wks) Bricanyl 0.25 mg 1 amp SC ทุก 6 hr x 4 ครั้ง Bricanyl 1 tab (0.25 mg) 1x4 oral pc จน GA 36 wks ให้ยาไปรับประทานที่บ้าน Nutrition อาหารธรรมดา อาหารธรรมดา อาหารธรรมดา Activity Bed rest นอนตะแคงซ้าย ระวัง Ambulation ระวัง Ambulation
FM_FRH_QMR Driver Diagram Day1…………………….. Day2…………………….. Day3………และวันต่อไป Teaching 1. แผนการรักษาของแพทย์ 2. ผลข้างเคียงจากยา 3. ตรวจสอบสิทธิการรักษา 4. สังเกตมีน้ าคร่ า มีเลือดออกจากช่อง คลอด 1. แนะน ากฎระเบียบของ โรงพยาบาลให้ผู้ป่วยและญาติ 2. แนะน าเรื่องการเคลื่อนไหว และ การออกก าลัง - แนะน าการดูแลตนเองอาการ ผิดปกติต่างๆ นัดมาตรวจตาม แพทย์นัด Transfer / Discharge 1. วางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย 2. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติ 3. ประเมินความพร้อมผู้ป่วยและญาติ (ความกังวล/การตัดสินใจ/เศรษฐกิจ/ ครอบครัว) 1. วางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย 2. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและ ญาติ 3. ประเมินความพร้อมผู้ป่วยและ ญาติ(ความกังวล/การตัดสินใจ/ เศรษฐกิจ/ครอบครัว) 4. ให้ค าแนะน าเรื่องการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันการคลอดก่อนก าหนด 1. การพักผ่อนมากๆ 2. การสังเกตอาการเจ็บครรภ์ คลอด 3. การรับประทานยาตาม แพทย์สั่ง 4. การรับประทานอาหารที่ เป็นประโยชน์ 5. การงดท างานหนัก/งดสูบ บุหรี่/การมีเพศสัมพันธ์ 6. สังเกตอาการที่ต้องรีบมา พบแพทย์ (เจ็บครรภ์ คลอด เด็กดิ้นลดลง) 1. ทบทวนและประเมินความ พร้อมในการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย และญาติเมื่อกลับถึงบ้าน 2. ให้ค าแนะน าเกี่ยวกับการ ติดตามการรักษา โดยการนัด ติดตาม 1 สัปดาห์
FM_FRH_QMR Driver Diagram กระบวนการ ข้อก าหนดของกระบวนการ ตัวชี้วัดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ ค้นหาและป้องกันหญิง ตั้งครรภ กลุ่มเสี่ยงต่อ PLP มารดาตั้งครรภ์ได้รับการคัด กรองได้ครอบคลุม ทันเวลา ร้อยละ 100 ของหญิงตั้งครรภ์ ได้รับการประเมินคัดกรองความ เสี่ยง -อัตราการฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ ร้อยละ 100 - แนวทางซักประวัติและคัด กรองความเสี่ยง PLP -พัฒนาระบบฝากครรภ์ 12 ครั้งคุณภาพ การประเมิน มารดาตั้งครรภ์ได้รับการคัด ประเมินครอบคลุม อัตราการคัดกรอง Preterm Labor ทุกราย ร้อยละ 100 -พัฒนาระบบการประเมินใน มารดาตั้งครรภ์ การวินิจฉัย มารดาตั้งครรภ์ที่มีภาวะ PLP ได้รับการวินิจฉัยเหมาะสม รวดเร็ว -อัตราการคลอดก่อนก าหนดใน หญิงตั้งครรภ์ <10% -พัฒนาระบบการวินิจฉัย การ ดูแลรักษามารดาตั้งครรภ์ การดูแลรักษา มารดาตั้งครรภ์ที่มีภาวะ PLP ได้รับการดูแลรักษาที่รวดเร็ว ตามมาตรฐาน เพื่อลดการคลอด ก่อนก าหนด - ร้อยละหญิงตั้งครรภ์ที่พบความ เสี่ยงสูง ได้รับการส่งต่อร้อยละ 100 – อัตราความส าเร็จในการยับยั้ง การคลอดก่อนก าหนด ร้อยละ 100 -พัฒนาระบบการดูแลและส่ง ต่อในผู้ป่วยPLP การดูแลต่อเนื่อง มารดาตั้งครรภ์ได้รับการดูแล ต่อเนื่องอย่างปลอดภัย ร้อยละ ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับ ความรู้และการดูแลตนเอง ขณะ ตั้งครรภ์100 -อัตราการมาตามนัดของมารดา ตั้งครรภ์ร้อยละ 100 - Health literacy การ ป้องกันการคลอดก่อนก าหนด - ตรวจสุขภาพช่องปากและ รับการรักษาช่วงอายุครรภ์4- 6 เดือน - พัฒนาระบบติดตามนัด -ปรับระบบการเยี่ยมบ้านโด ยอสม.เชี่ยวชาญ
FM_FRH_QMR Driver Diagram แบบแผนการจา หน่ายผู้ป่วย 3. Performance: อาจแสดงผลในรูปแบบของ run chart หรือ control chart พร้อมค าอธิบายประกอบที่ระบุชัดเจนถึง ช่วงเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงผลหรือมีการปรับปรุง 4. Improvement Summary: สรุปการพัฒนาคุณภาพ การวิจัย นวัตกรรม และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2562 2563 2564 2565 2566 1.ร้อยละ ของหญิงตั้งครรภ์ ได้รับการประเมินคัดกรองความ เสี่ยง 100% NA 100 100 100 100 2.อัตราการฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ 100% 91.62 86.05 88.21 89.15 86.96 3.อัตราการคัดกรอง Preterm Labor ทุกราย 100% 100 100 100 100 100 4.อัตราการคลอดก่อนก าหนดในหญิงตั้งครรภ์ <10% 5.09 1.18 0.86 1.36 0.6 5.ร้อยละหญิงตั้งครรภ์ที่พบความเสี่ยงสูง ได้รับการส่งต่อ 100% 2.7 8.1 9.25 7.1 1.25 6. อัตราความส าเร็จในการยับยั้ง การคลอดก่อนก าหนด 100% 94.01 98.82 99.14 98.64 99.4 7. ร้อยละ ของหญิงตั้งครรภ์ ได้รับความรู้และการดูแลตนเอง ขณะตั้งครรภ์ 100% 100 100 100 100 100 8.อัตราการมาตามนัดของมารดาตั้งครรภ์ร้อยละ 100 100% 5.6 3.2 1.6 1.02 1.12 5. Plan: ระบุแผนการพัฒนาในอนาคต -จัดท า แนวทางซักประวัติและคัดกรองความเสี่ยง PLP -พัฒนาระบบฝากครรภ์ 12 ครั้งคุณภาพ -พัฒนาระบบการประเมินในมารดาตั้งครรภ์ ระบบการวินิจฉัย การดูแลรักษามารดาตั้งครรภ์ -พัฒนาระบบการดูแลและส่งต่อในผู้ป่วยPLP - พัฒนาระบบติดตามนัด
Clinical Tracer / Clinical Quality การดูแลผู้ป่วยระยะสุด 1. Purpose: แสดงเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยและอาจแสดง Driver Diagram ที่แสดงองค์ป Purpose Primary Drivers Secondary Driv ผู้ป่วยได้รับการ ตอบสนองตาม ความต้องการ และมีคุณภาพ ชีวิตที่ดี จากไป อย่างสงบ สมศักดิ์ศรี ของ ความเป็น มนุษย์ ทีมเครือข่าย/ ชุมชน/อุปกรณ์ - การประเมินผู้ป่วยเข้ารับการดูแลแ ประคับประคอง - ขั้นตอนการเข้ารับบริการ Indicator: ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ได้รับการจัดการความปวด ร้อยละ 80 ผู้ป่วยระยะท้ายที่ได้รับการจัดการอาการรบกวน ร้อยละ 80 Indicator: ทํา Advance Care Planning (ADP) /Fam Indicator: ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ได้รับการดูแลตามรูปแบบ การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ร้อยละ 90 Indicator: ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ได้รับการดูแลต่อเน - เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลทุกระดับ/ทีม - เจ้าหน้าที่ รพ.สต./เทศบาล/อสม. -เครือข่ายหน่วยบริการๆ(รพ./รพ.สต -แกนนําชุมชน (กํานัน/ผู้ใหญ่บ้าน) -วัด (เจ้าอาวาส/พระในวัด/กรรมการ -ศูนย์อุปกรณ์สําหรับให้ยืมไปใช้ต่อเนื -รับทราบความต้องการของผู้ป่วยระ Indicator: ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ได้รับยา Opioid ร้อยละ 40 การเข้าถึง - รู้และเข้าใจโรค/ระยะ ความรุนแรง แผนการรักษา/มีส่วนร่วมในการตัดสิ - ทักษะการดูแลตนเอง/ทักษะการดู - ความรักและความผูกพันบุคคลในค เพื่อน - ความเชื่อ - เป้าหมาย/ความต้องการของผู้ป่วย ผู้ป่วย/ญาติ/ผู้ดูแล
FM_FRH_QMR Driver Diagram Summary: การดูแลผู้ป่วย (โรค/หัตถการ) ดท้าย/การจัดการความปวด ประกอบสําคัญในการ ให้บริการที่มีคุณภาพ vers Interventions / Change Idea แบบ - ปรับ CPG PC และกําหนดเกณฑ์ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะสุดท้าย/นําลงปฏิบัติ - กําหนดขั้นตอนการนําผู้ป่วยเข้าสู่ระบบการดูแลแบบประคับประคอง -ให้ความรู้ ชี้แจง ทําความเข้าใจกับบุคลากรสาธารณสุขทุกระดับ/แกนนําใน ชุมชน -แต่งตั้งผู้รับผิดชอบหลักในแต่ละจุด/แพทย์ - แต่งตั้งกรรมการระดับอํานวยการ/คณะกรรมการดําเนินการ - จัดทําและปรับปรุง CPG PC และนําลงสู่การปฏิบัติ -จัดมียา opioid และเพิ่มให้มีการใช้ยาตามเหมาะสม -ปรับทีม HHC (ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการเยี่ยมจากบุคลากรที่ผ่านการ อบรมการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง) -จัดตั้งศูนย์อุปกรณ์ของโรงพยาบาล/ในชุมชน/จัดหาเพิ่มตามความเหมาะสม (รับบริจาค) -ให้ความรู้แก่บุคลากร รพ./รพ.สต./เทศบาล/แกนนําในชุมชน -ทํา ACP/Family meeting/สะสางสิ่งที่ค้างคา/ตอบสนองความต้องการ - แพทย์คุยเรื่องโรค ระยะและความก้าวหน้า-ของโรค แผนการรักษา ค้นหาญาติที่มีอํานาจในการตัดสินใจ ให้ญาติมีส่วนร่วมในการวางแผน - ทํา ACP/Family meeting และเสริมพลังให้ผู้ดูแลเห็นความสําคัญ -วางแผนจําหน่ายร่วมกับญาติ ทีม ค้นหาแหล่งประโยชน์ในชุมชน จัดเตรียมอุปกรณ์ที่ต้องใช้ต่อที่บ้าน -เตรียมญาติ ฝึกทักษะการใช้เครื่องมือ การดูแลผู้ป่วยเช่น การทําแผล การเตรียมและให้อาหารทางสายยาง การใช้ออกวิเจรน เป็นต้น -ประเมินเป้าหมาย/ความต้องการซ้ํา/การดูแลผู้ป่วยกําลังจะเสียชีวิต mily Meeting ทุกราย นื่องที่บ้าน ร้อยละ 90 ม HHC ต.ที่ส่งดูแลต่อ) รวัด) นื่องที่บ้าน ยะสุดท้าย งของโรค สินใจ ดูแลผู้ป่วย ครอบครัวญาติ/ ย
Purpose Primary Driver Secondary Dri Indicator: ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลแบบประคับประคองอย่าง สมศักดิ์ศรี การรักษา การประเมิน การเข้าถึง ผู้ป่วยได้รับการ ตอบสนองตาม ความต้องการ และมีชีวิตที่ดี จากไปอย่าง สงบสมศักดิ์ศรี ของความเป็น มนุษย์ การจ าหน่าย การดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่ วยระยะสุดท้ายได้รับก แบบประคบั ประคองอย่า ศรี Indicator: ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการวางแผ ไปรักษาประคับประคองที่บ้าน ทุกร ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับ วางแผนเพื่อการจําหน่า ส่งกลับไปรักษาประคับป บ้าน -บุคลากรมีความตระหนั ต้องการของผู้ป่วยระยะ -ผู้ป่วย/ครอบครัวได้รับก ประเมิน/ประเมินซ้ําเกี่ย การตอบสนอง Indicator: ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการประเมินอ ร้อยละ 80 ผู้ป่ วยระยะสุดท้ายได้รับก ประเมินร่างกาย จิตใจ แ เครื่องมืออุปกรณ์ทางการ จ าเป็นต้องใช้ ผู้ป่ วยระยะสุดท้ายได้รับ รักษาด้านการเจ็บปวด คณุภาพชีวิตอย่างสมศั
FM_FRH_QMR Driver Diagram iver Interventions/Change Idea การดูแล างสมศกัดิ์ - ปรับปรุง CPG PC และก าหนดเกณฑ์ผู้ป่ วยที่เข้าสู่ระยะสุดท้าย/น าลง ปฏิบัติ - แต่งตั้งกรรมการระดับอ านวยการ/คณะกรรมการด าเนินการ - ให้ความรู้แก่บุคลากรสาธารณสุข (รพ./รพ.สต./เทศบาล)แกนน าในชุมชน -พัฒนาระบบการประเมินผู้ป่ วยระยะสุดท้ายโดยการท า Work Instruction และ FM ที่เกี่ยวข้อง -พัฒนาระบบการให้ยา opioid และการดูแลหลังจากได้รับยา ในผู้ป่ วยระยะ สุดท้าย -จัดให้มียา opioid และเพิ่มให้มีการใช้ยาตามเหมาะสม - แพทย์คุยเรื่องโรค ระยะและความก้าวหน้าของโรค แผนการรักษา ค้นหา ญาติที่มีอํานาจในการตัดสินใจ ให้ญาติมีส่วนร่วมในการวางแผน - วางแผนจําหน่ายร่วมกับญาติ ทีม ค้นหาแหล่งประโยชน์ในชุมชน จัดเตรียมอุปกรณ์ที่ต้องใช้ต่อที่บ้าน - เตรียมญาติ ฝึกทักษะการใช้เครื่องมือการดูแลผู้ป่วย เช่น การทําแผล การเตรียมแลให้อาหารทางสายยาง การใช้ออกซิเจน เป็นต้น - ประเมินเป้าหมาย/ความต้องการซ้ํา และประเมินผู้ดูแลเน้นการดูแล เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ลดอาการรบกวน การดูแลผู้ป่วย กําลังจะเสียชีวิต - ปรับทีม HHC (ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการเยี่ยมจากบุคลากรที่ผ่านการ อบรมการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง) - ทํา ACP/family meeting /สะสางสิ่งที่ค้างคา/ตอบสนองความต้องการและ เสริมพลังให้ผู้ดูแลเห็นความสําคัญ - จัดตั้งศูนย์อุปกรณ์เพื่อนําไปใช้ต่อเนื่องที่บ้าน/จัดหาเพิ่มตามความ เหมาะสม (รับบริจาค) นเพื่อการจําหน่ายก่อนส่งกลับ ราย บการ ยก่อน ประคองที่ นักในความ สุดท้าย การ ยวกับอาการ าการด้านร่างกายและจิตใจ การ และ รแพทย์ที่ ับการดูแล และ ศกัดศิ์รี
FM_FRH_QMR Driver Diagram 2. Process: (ก) แผนภูมิแสดง flow chart ของการดูแลผู้ป่วยพร้อมทั้งประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สําคัญในแต่ละ ขั้นตอน Process Flowchart ของการดูแลผู้ป่วย Palliative Care (ข) ตารางแสดงการใช้ process management โดยระบุ process, process requirement, process Design , inprocess measure (ถ้ามี) คัดกรอง แพทย์วินิจฉัยและลงความเห็น ให้ดูแลแบบประคับประคอง บันทึก Comorbid ใน HosXP "Z515" สงคลินิกเปยมสุข - ขึ้นทะเบียนผูป่วยประคับประคอง และลง POP-up ในฐานขอมูล - ประเมินการรับรูดานความ เจ็บปวยทั้ง ร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ - จําแนกผูปวยตาม PPS Scale - ใหขอมูลดานความเจ็บป่วย และการจัดการอาการตนเองที่บ้าน - ใหขอมูลการดูแลทางเลือก เชน การทํา ACP, FM, การเสียชีวิตที่บาน - สรางเสริมกําลังใหผูปวยและครอบครัว สงเขาตึกผูปวย ขึ้นทะเบียนผูป่วย ประคับประคองและลง POP-up ในฐานขอมูล ประเมินการรับรูดานความ เจ็บปวยและจําแนกผูป่วยตาม PPS Scale แนวทางการจัดการการดูแล ประเมินอาการตามความต้องการ ด้านร่างกาย, จิตใจ, สังคมและจิตวิญญาณ การดูแลและการบันทึก การให้ข้อมูลและเสริมสร้างพลัง การจัดการอาการด้านร่างกาย/จิตใจ การดูแลทางเลือกเช่น Advance care plan, Family meeting, CPR, Refer, ขอกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน การจัดสิ่งแวดล้อม การดูแลด้านจิตวิญญาณตามความเชื่อ วางแผนจําหน่ายส่งข้อมูล COC รพ.สต / ชุมชน ทีมเยี่ยมบ้าน/ติดตาม งานประกันลง e-claim Bereavement Care ทีม COC Good Death บ้าน/รพ
FM_FRH_QMR Driver Diagram กระบวนการ ข้อกําหนดของกระบวนการ ตัวชี้วัดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ การเข้าถึง ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลแบบ ประคับประคองอย่างสมศักดิ์ศรี ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับ การเข้าระบบการดูแลตาม แบบประคับประคองร้อย ละ 90 - ปรับปรุง CPG PC และกําหนดเกณฑ์ ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะสุดท้าย/นําลงปฏิบัติ - แต่งตั้งกรรมการระดับอํานวยการ/ คณะกรรมการดําเนินการ - ให้ความรู้แก่บุคลากรสาธารณสุข (รพ./ รพ.สต./เทศบาล)แกนนําในชุมชน การประเมิน ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการประเมินร่างกาย จิตใจ และเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จําเป็นต้องใช้ -ร้อยละผู้ป่วยระยะ สุดท้ายได้รับการประเมิน อาการด้านร่างกายและ จิตใจมากกว่า 80 -ร้อยละของผู้ป่วยได้รับ การประเมิน Barthel Index มากกว่า 80 -พัฒนาระบบการประเมินผู้ป่วยระยะ สุดท้ายโดยการทํา Work Instruction และ FM ที่เกี่ยวข้อง การรักษา ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลรักษาด้านการ เจ็บปวด และคุณภาพชีวิตอย่างสมศักดิ์ศรี -ร้อยละผู้ป่วยระยะ สุดท้ายได้รับการจัดการ ดูแลประคับประคองด้าน ความเจ็บปวด >80 -ร้อยละผู้ป่วยระยะ สุดท้ายที่ได้รับการจัดการ อาการรบกวน มากกว่า 80 -พัฒนาระบบการให้ยา opioid และการ ดูแลหลังจากได้รับยา ในผู้ป่วยระยะ สุดท้าย - จัดให้มียา opioid และเพิ่มให้มีการใช้ยา ตามเหมาะสม - แพทย์คุยเรื่องโรค ระยะและ ความก้าวหน้าของโรค แผนการรักษา ค้นหาญาติที่มีอํานาจในการตัดสินใจ ให้ ญาติมีส่วนร่วมในการวางแผน การจําหน่าย ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการวางแผนเพื่อการ จําหน่ายก่อนส่งกลับไปรักษาประคับประคองที่บ้าน -ร้อยละผู้ป่วยระยะ สุดท้ายได้รับการวางแผน เพื่อการจําหน่ายก่อน ส่งกลับไปรักษา ประคับประคองที่บ้าน ร้อยละ 100 -ร้อยละญาติผู้ป่วยได้รับ การสอน ฝึกทักษะการ ดูแลร้อยละ 100 - วางแผนจําหน่ายร่วมกับญาติ ทีม ค้นหา แหล่งประโยชน์ในชุมชน จัดเตรียม อุปกรณ์ที่ต้องใช้ต่อที่บ้าน - เตรียมญาติ ฝึกทักษะการใช้เครื่องมือ การดูแลผู้ป่วย เช่น การทําแผล การ เตรียมแลให้อาหารทางสายยาง การใช้ ออกซิเจน เป็นต้น - ประเมินเป้าหมาย/ความต้องการซ้ํา และ ประเมินผู้ดูแลเน้นการดูแลเพื่อตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วย ลดอาการรบกวน การดูแลผู้ป่วยกําลังจะเสียชีวิต การดูแลต่อเนื่อง -บุคลากรมีความตระหนักในความต้องการของ ผู้ป่วยระยะสุดท้าย -ผู้ป่วย/ครอบครัวได้รับการประเมิน/ประเมินซ้ํา เกี่ยวกับอาการ การตอบสนองต่อการบําบัด อาการ ความต้องการด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ - ทีมผู้ให้บริการให้การดูแลผู้ที่กําลังจะเสียชีวิต อย่าง เหมาะสมทั้งในด้านการ บรรเทาอาการ, ความต้องการด้านจิตสังคม อารมณ์ และจิต วิญญาณ (ศาสนา, วัฒนธรรม), การให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวมี ส่วนร่วมในการตัดสินใจ - ร้อยละทํา Advance Care Planning (ACP)/ Family Meeting ร้อยละ 100 -ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับ การ ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ร้อยละ 90 - ปรับทีม HHC (ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับ การเยี่ยมจากบุคลากรที่ผ่านการอบรมการ ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง) - ทํา ACP/family meeting /สะสางสิ่งที่ ค้างคา/ตอบสนองความต้องการและเสริม พลังให้ผู้ดูแลเห็นความสําคัญ - จัดตั้งศูนย์อุปกรณ์เพื่อนําไปใช้ต่อเนื่องที่ บ้าน/จัดหาเพิ่มตามความเหมาะสม (รับ บริจาค)
FM_FRH_QMR Driver Diagram 3. Performance: อาจแสดงผลในรูปแบบของ run chart หรือ control chart พร้อมคําอธิบายประกอบที่ระบุ ชัดเจนถึงช่วงเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงผลหรือมีการปรับปรุง 4. Improvement Summary: สรุปการพัฒนาคุณภาพ การวิจัย นวัตกรรม และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2562 2563 2564 2565 2566 1. ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลตามรูปแบบการดูแล ผู้ป่วยแบบประคับประคอง 90% NA 100 100 100 2. ร้อยละผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการประเมินอาการด้าน ร่างกายและจิตใจ 80% NA 100 100 100 3. ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการประเมิน Barthel Index 80% NA 100 100 100 4. ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองที่ได้รับการ รักษา/บรรเทาอาการปวด 80% NA 54.84 78 96.67 5. ร้อยละผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ได้รับการจัดการอาการ รบกวน 80% NA 54.84 78 96.67 6. ร้อยละผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการวางแผนเพื่อการ จําหน่ายก่อนส่งกลับไปรักษาประคับประคองที่บ้าน 100% NA 100 100 100 7. ร้อยละญาติผู้ป่วยได้รับการสอน ฝึกทักษะการดูแล 100% NA 100 100 100 8. ทํา Advance Care Planning (ACP)/Family Meeting ทุกราย 100% NA 87.88 85.19 93.33 9. ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 90% NA 60.50 62.69 48.89 10.จํานวนผู้ป่วยระยะสุดท้าย NA 31 50 30 ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ มีการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในโรงพยาบาลอย่างเป็นรูปธรรม แพทย์/พยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับชุมชนตระหนักถึงความสําคัญของการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ส่งผลให้ ผู้ป่วยเข้าถึง Palliative Care เพิ่มมากขึ้น เจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับชุมชนสามารถให้การดูแลและให้ยา MO ทาง Syringe diver ได้ทุก รพ.สต. มีแหล่งอุปกรณ์สนับสนุนเพื่อให้บริการยืมอุปกรณ์ไปใช้ในการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เช่น เครื่องผลิตออกซิเจน เตียงนอน ที่ นอนลม เครื่องดูดเสมหะ 5. Plan: ระบุแผนการพัฒนาในอนาคต ปรับปรุง CPG PC และกําหนดเกณฑ์ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะสุดท้าย/นําลงปฏิบัติ แต่งตั้งกรรมการระดับอํานวยการ/คณะกรรมการดําเนินการ ให้ความรู้แก่บุคลากรสาธารณสุข (รพ./รพ.สต./เทศบาล)แกนนําในชุมชน พัฒนาระบบการประเมินผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยการทํา Work Instruction และ FM ที่เกี่ยวข้อง พัฒนาระบบการให้ยา opioid และการดูแลหลังจากได้รับยา ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย
FM_FRH_QMR Driver Diagram จัดให้มียา opioid และเพิ่มให้มีการใช้ยาตามเหมาะสม แพทย์คุยเรื่องโรค ระยะและความก้าวหน้าของโรค แผนการรักษา ค้นหาญาติที่มีอํานาจในการตัดสินใจ ให้ญาติมี ส่วนร่วมในการวางแผน วางแผนจําหน่ายร่วมกับญาติ ทีม ค้นหาแหล่งประโยชน์ในชุมชน จัดเตรียมอุปกรณ์ที่ต้องใช้ต่อที่บ้าน เตรียมญาติ ฝึกทักษะการใช้เครื่องมือการดูแลผู้ป่วย เช่น การทําแผล การเตรียมแลให้อาหารทางสายยาง การใช้ ออกซิเจน เป็นต้น ประเมินเป้าหมาย/ความต้องการซ้ํา และประเมินผู้ดูแลเน้นการดูแลเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ลด อาการรบกวน การดูแลผู้ป่วยกําลังจะเสียชีวิต ปรับทีม HHC (ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการเยี่ยมจากบุคลากรที่ผ่านการอบรมการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง) ทํา ACP/family meeting /สะสางสิ่งที่ค้างคา/ตอบสนองความต้องการและเสริมพลังให้ผู้ดูแลเห็นความสําคัญ จัดตั้งศูนย์อุปกรณ์เพื่อนําไปใช้ต่อเนื่องที่บ้าน/จัดหาเพิ่มตามความเหมาะสม (รับบริจาค)
2023 งานคุณภาพ FAORAI HOSPITAL