คู่มือการเตรียมเครื่องมือผ่าตัดทางนรีเวช

โครงการปฏิบตั งิ าน Work From Home
เรื่อง

คู่มือการเตรียมเครื่องมือผ่าตัดทางนรีเวช

โดย
นางปภาดา แสนสงและคณะ
หน่วยผ่าตดั 1 แผนกการพยาบาลห้องผ่าตัด งานบริการพยาบาล
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น

เมษายน 2564

คู่มือการเตรียมเคร่ืองมือผ่าตดั ทางนรีเวช

โดย แสนสง ( ประธาน )
นางปภาดา พรหมบุตร ( สมาชิก )
นางสาวจนั ทมิ า ชิณแสน ( สมาชิก )
นางสาวยภุ า เกลยี วทอง ( สมาชิก )
นางสาววชั ราภรณ์ เพชรพศิ ( สมาชิก )
นางสาวอจั ฉรา บวั จูม ( สมาชิก )
นางสาวปาริชาติ บาลวมิ ล ( สมาชิก )
นางสาวประภาภรณ์ อุปละ ( เลขานุการ )
นางสาวอรุณทวิ า

หน่วยผ่าตดั 1 แผนกการพยาบาลห้องผ่าตัด งานบริการพยาบาล
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น

เมษายน 2564

คานา

ค่มู ือการพยาบาลผา่ ตดั ทางนรีเวชฉบบั น้ี จดั ทาข้ึนจากโครงการปฏิบตั ิงาน work from home เน่ืองจาก
สถานการณ์การแพร่ระบาดโรคไวรัสโคโรน่า COVID19 ระรอก 3 (1 เมษายน 2564- ) โดยทีมพยาบาลหอ้ ง
ผา่ ตดั นรีเวช 5-6 ไดเ้ ลง็ เห็นความสาคญั วา่ ควรจดั ทาคู่มือการพยาบาลผา่ ตดั ทางนรีเวช ในแต่ละหตั ถการ เพอื่ ให้
บุคลากรภายในหน่วยผา่ ตดั 1 ท่ีเวยี นมาปฏิบตั ิงานท่ีหอ้ งผ่าตดั นรีเวชและผสู้ นใจ ใชเ้ ป็นแนวทางในการ
ปฏิบตั ิงานไดถ้ กู ตอ้ งในแนวเดียวกนั ทาใหก้ ารผา่ ตดั ดาเนินไปอยา่ งราบรื่น ผปู้ ่ วยปลอดภยั

คณะผจู้ ดั ทา หวงั วา่ คมู่ ือฉบบั น้ี คงจะเป็นประโยชน์สาหรับผศู้ ึกษาไดไ้ มน่ อ้ ย หากมีขอ้ ผดิ พลาด
ประการใด คณะผจู้ ดั ทาขอนอ้ มรับ และยนิ ดีนามาปรับปรุงแกไ้ ขใหเดียง่ิ ข้นึ ต่อไป

คณะผจู้ ดั ทา
เมษายน 2564

สารบญั หน้า
1
กายวิภาคศาสตร์มดลกู
4
การผ่าตดั ทางนรีเวชแบบเปิ ดหน้าท้อง (Open Operation) 15
- การผา่ ตดั มดลกู ปี กมดลกู และรงั ไขอ่ อกทงั ขา้ ง (TAH with BSO) 27
- การผา่ ตดั เพอื กาํ หนดระยะของมะเร็ง (Surgical staging) 51
- การเตรียมเครืองมือส่องตรวจระบบทางเดินปัสสาวะ (cystoscope) 55
56
การผ่าตัดส่องกล้องทางนรีเวช (Gynecologic laparoscopic surgery) 62
- Total laparoscopic hysterectomy (TLH) 69
- Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) 75
- Laparascopic salpingectomy 79
- Laparoscopic salpingo-oophorectomy 85
- Laparoscopic ovarian cystectomy (LOC) 92
- Laparoscopic myomectomy 97
- Laparoscopic ovarian drilling
-Total Laparoscopic Hysterectomy with Laparoscopic 106
Sacrocalpopexy with Tension free Vaginal 114
Tape -Obturator (TLH with LSC with TVTO with cystoscope) 125
- Laparoscopic subtotal hysterectomy with LSC 126
- Hysteroscope
130
การผ่าตัดทางช่องคลอดและนรีเวชทางเดนิ ปัสสาวะ 134
- Vaginal hysterectomy Antrior colpo-posterior colpoperineorrhaphy
(V- hysterectomy A-P repair) 140
- Tension free Vaginal Tape - Obturator(TVT-O)
- Vaginal hysterectomy with Antirio-posterior colpoperineorrhaphy with
Tension free Vaginal Tape – Obturator (V- hysterectomy c A-P repair c TVTO)
- Vaginal hysterectomy with Antrior colpo-posterior colpoperineorrhaphy
With Sacrospinous Ligament Fixation(V – hysterectomy c A-P repair c SSLF)

1

มดลูก (Uterus)

มดลูกเป็นอวยั วะท่ีมีรูปร่างคลา้ ยลกู แพร์หรือลกู ชมพู่มีผนงั เป็นกลา้ มเน้ือเรียบหนาต้งั อยดู่ า้ นหลงั ของก
ระเพาะปัสสาวะและดา้ นหนา้ ของทวารหนกั ในระยะที่ไม่ต้งั ครรภม์ ดลูกจะมีความยาวประมาณ 3 นิ้ว กวา้ ง 2
นิ้ว หนา 1 นิ้ว น้าหนกั ประมาณ 50 - 60 กรัม

มดลูก แบ่งออกเป็ นส่วนต่าง ๆ ดงั นี้
1.Fundus คือส่วนที่อยเู่ หนือทางเขา้ ของ uterine tubes
2.Body คอื ส่วนท่ีอยตู่ ่ากวา่ ทางเขา้ ของ uterine tubes จะแคบลงตรงส่วนลา่ งเป็นรอยคอด เรียก isthmus ไปต่อ
กบั ปากมดลกู (cervix) บางตาราอาจรวม fundus อยใู่ นส่วน body ดว้ ย
3.Cervix คือส่วนล่างท่ีแคบ จะแทงทะลุ anterior wall of vagina ทาใหแ้ บง่ cervix ออกเป็น 2 ส่วน คือ
supravaginal part กบั vaginal part of cervix (portiovaginalis)

ภายในมดลกู มีโพรงมดลกู เรียก uterine cavity ซ่ึงถา้ ตดั มดลูกในแนว coronal plane โพรงมดลูกจะมี
รูปร่างเป็นทรงสามเหล่ียม และเมื่อตดั มดลูกในแนว sagittal plane จะมีรูปร่างเป็นช่องแคบๆ
Cavity of cervix เรียก cervical canal มีรูปร่างเป็นทรงกระสวย (spindle-shape) ติดต่อกบั uterine cavity ผา่ นรู
เปิ ด ชื่อ internal os และติดต่อกบั vagina ผา่ นรูเปิ ด ช่ือ external os

2

Wall of uterus ประกอบด้วย 3 ช้ัน
1.Perimetrium: เป็น outer serous coat ประกอบดว้ ย peritoneum รองรับดว้ ยช้นั บาง ๆ ของเน้ือเย่อื เก่ียวกนั
2.Myometrium: เป็น middle muscular coat ของ smooth muscle ที่สามารถขยายตวั ไดด้ ีคอื ขณะต้งั ครรภ์ และมี
แขนงใหญ่ ๆ ของ blood vessels ละเส้นประสาทของมดลกู เขา้ มาในช้นั น้ี
3.Endometrium: เป็น inner mucous membrane coat ท่ียดึ แน่นกบั myometrium และมี ช้นั น้ีจะเป็นที่ฝังของตวั
อ่อน ถา้ ไมม่ ีการต้งั ครรภ์ ช้นั น้ีจะลอกหลุดไปตาม menstruation period

Supporting structures of the uterus
มดลูกถูกค้าจุนใหอ้ ยู่ และ แขวนอยใู่ นผนงั ของ pelvic cavity ไดด้ ว้ ย อวยั วะตา่ งๆ ที่อยขู่ า้ งเคยี ง, กลา้ มเน้ือของ
pelvic floor และ ligaments ดงั น้ี
1. Broad ligaments: เกิดจาก peritoneum ซอ้ นกนั 2 ช้นั ที่แตล่ ะขา้ งของมดลูก โดยหุ่มท่อน้ีไวแ้ ละหอ้ ยแขวนลง
มาท่ี 2 ขา้ งจาก uterine tube (รูปท่ี 1) โดยท่ีปลายท้งั 2 ขา้ งกางไปยดึ กบั ดา้ นขา้ งของเชิงกราย ท่อ uterine tube ถกู
หุม้ อยทู่ ี่ upper free border และปลายของท่อน้ี แทง ทะลุ posterior border ของ broad ligament ไปเปิ ดออกท่ีข่อง
ทอ้ ง (peritoneal cavity) รังไข่จะยอึ อยทู่ ี่ แตล่ ะขา้ งของ posterior wall พวกหลอดเลือด และทอ่ น้าเหลือง และ
เสน้ ประสาท ผา่ น มาที่มดลกู และทอ่ นาไขโ่ ดยแทรกอยภู่ ายใน 2 ช้นั ของ broad ligaments

3

2. Round ligaments: เป็นแผน่ fibrous tissue ที่มีขา้ งละเส้น อยรู่ ะหวา่ ง 2 ช้นั ของ broad ligament ท่ีแต่ละขา้ ง
ของมดลูก ซ่ึงจะผา่ นไปดา้ นขา้ งของเชิงกราน จากน้นั ก็ผา่ นไปท่ี inguinal canal ไปสิ้นสุดโดยเชื่อมกบั labia
majora
3. Uterosacral ligaments: มีตน้ กาจาก posterior wall ของปากมดลกู (cervix) และช่อง คลอด (vagina) และตอ่ มา
ทางดา้ นหลงั ที่สองขา้ งของ rectum ไปที่ sacrum
4. Transverse cervical (cardinal) ligaments: ยดึ แตล่ ะขา้ งของ cervix และ vagina ไปท่ีผนงั ขา้ งๆ ของเชิงกราน
5. Pubocervical cervical fascia: ยดึ มาขา้ งหนา้ จาก transverse cervical ligaments ที่ 2 ขา้ งของกระเพาะปัสสาสะ
ไปเกาะท่ี posterior surface ของ pubic bones

4

การพยาบาลผ้ปู ่ วยผ่าตดั ทางนรีเวช

การผ่าตดั ทางนรีเวชแบบเปิ ดหน้าท้อง (Open surgery)
การผ่าตดั ส่องกล้องทางนรีเวช (Gynecology laparoscopic surgery))
การผ่าตดั ทางช่องคลอดและนรีเวชทางเดนิ ปัสสาวะ

การผ่าตัดทางนรีเวชแบบเปิ ดหน้าท้อง (Open surgery)

การผา่ ตดั ทางสูตินรีเวชมกั จะเป็นการผา่ ตดั ทางหนา้ ทอ้ งมา แตอ่ ดีตโดยเริ่มตน้ จากการผา่ ตดั คลอดบตุ ร
ทางหนา้ ทอ้ ง (cesarean section) และมีการพฒั นาเทคนิคในรูปแบบตา่ ง ๆ จนกระทงั่ ปัจจุบนั การผา่ ตดั ทางนรี
เวชผา่ นทางกลอ้ งส่องช่องทอ้ ง (laparoscopic surgery) เร่ิมไดร้ ับความนิยมมากข้นึ อนั เนื่องจากอปุ กรณ์ท้งั กลอ้ ง
และเคร่ืองมือท่ีใชม้ ีการพฒั นามากข้นึ แตก่ ารผา่ ตดั ทางหนา้ ทอ้ งยงั เป็นการผา่ ตดั แบบมาตรฐานของการรักษา
(conventional surgery) โดยมีการผา่ ตดั ผา่ นทางกลอ้ งส่องช่องทอ้ งเป็นการผา่ ตดั ทางเลือก (alternative surgery)
และกรณีท่ีการผา่ ตดั ผา่ นทางกลอ้ งส่องช่องทอ้ งมีปัญหาก็จะเปลี่ยนจากการผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งส่องช่องทอ้ งเป็นการ
ผา่ ตดั แบบด้งั เดิม (conventional surgery)

1.การผ่าตัดเข้าช่องท้องแนวขวาง (low transverse Incision)

เป็นแผลผา่ ตดั ท่ีไดร้ ับความนิยมมากเพราะลกั ษณะแผลเป็นที่เกิดข้นึ จะขนานกบั แนวร่องของผวิ หนงั
(skin crease or Langer's line) ทาใหแ้ ผลผา่ ตดั มีแผลเป็นท่ีสงั เกตไดย้ าก ในอดีตมีการเปรียบเทียบความแขง็ แรง
ของแผลผา่ ตดั แบบขวางและแบบแนวกลางพบวา่ แผลผา่ ตดั แนวขวางมีความแขง็ แรงที่ดีกวา่ ขอ้ แทรกซอ้ นเช่น
การเกิดไส้เล่ือนและการติดเช้ือหลงั ผา่ ตดั นอ้ ยกวา่ ซ่ึงขอ้ มูลต่างๆเหล่าน้ีมกั จะมาจากการเกบ็ ขอ้ มูลที่มีอคติใน
การเก็บเพราะผปู้ ่ วยที่รับการผา่ ตดั ชนิดแนวขวางมกั จะเป็นการผา่ ตดั ที่ไม่ฉุกเฉินสภาพทวั่ ไปของผปู้ ่ วยอยใู่ น
เกณฑด์ ีและแพทยผ์ ผู้ า่ ตดั มกั จะเป็นแพทยท์ ี่มีประสบการณ์ ในขณะท่ีการผา่ ตดั เขา้ ช่องทอ้ งแนวกลางมกั จะ
กระทาในผปู้ ่ วยที่อยใู่ นภาวะฉุกเฉินมีขอ้ แทรกซอ้ นหรือโรคประจาตวั และทาการผา่ ตดั โดยแพทยท์ ่ีมี
ประสบการณ์นอ้ ยกวา่ แพทยท์ ี่ทาผา่ ตดั เขา้ ช่องทอ้ งแบบขวาง ขอ้ มลู ในปัจจุบนั ไมพ่ บความแตกตา่ งระหวา่ งการ
ผา่ ตดั เขา้ ช่องทอ้ งแบบขวางหรือแบบแนวกลาง

5

1.1การผ่าตัดแบบ Küstner (Küstner's incision)
เป็นแผลผา่ ตดั ท่ีเริ่มกระทาต้งั แตป่ ี ค.ศ. 1896 เป็นการผา่ ตดั ที่มีการกรีดผิวหนงั เป็นแนวขวางคลา้ ยแบบ
Piannenstiel โดยแนวการกรีดอยใู่ ตต้ ่อป่ ุมกระดูก anterior superior iliac ลงมีดโคง้ เหนือกระดูกหวั หน่าว (pubic
Symphysis) เม่ือลงมีดจนถึงช้นั anterior rectus sheath จะมีการเลาะเน้ือเยอื่ เหนือและใตต้ อ่ แนวแผลผา่ ตดั
จากน้นั กรีด anterior rectus sheath ในแนวกลางและเขา้ ช่องทอ้ งในแนวกลาง
การผา่ ตดั แบบน้ีใชเ้ วลามากกวา่ ชนิด Low midline และ Pfannenstiel ตลอดจนมกั จะมีปัญหาเร่ือง
เลือดออกในช้นั ใตผ้ ิวหนงั จึงควรระมดั ระวงั เรื่องจุดเลือดออกและแนะนาวางท่อระบาย (drain) ก่อนเยบ็ ปิ ดแผล
ชนิดน้ีจุดประสงคข์ องแผลผ่าตดั ชนิดน้ีเช่ือวา่ ลดการเกิดแผลแยก (wound deniscence)

6

ข้อดี เขา้ ใจและเรียนรู้การทาผา่ ตดั ชนิดน้ีไดง้ า่ ยโดยเฉพาะแพทยท์ ี่คุน้ เคยต่อการทาผา่ ตดั แบบแนวกลาง
มาก่อน สามารถเรียนรู้และทาผา่ ตดั แบบน้ีไดง้ า่ ยและเร็ว (short learning curve)) ขอ้ จากดั เป็นการรวม

ข้อจากดั ของแผลแนวขวางและแผลแนวกลางเอาไวด้ ว้ ยกนั คอื มีโอกาสเกิดการคงั่ ของน้าเหลือง
(seroma) และเลือด (hematoma) แผลผา่ ตดั แคบเหมือนแผลแนวขวางทว่ั ไป แตก่ ารขยายแผลกก็ ระทาไดย้ าก
ความสามารถเขา้ ถึงพยาธิสภาพทางดา้ นขา้ งขององุ้ เชิงกรานไดล้ าบาก

1.2 การผ่าตัดแบบ Pfannenstiel (Pfannenstiel's incision)

เป็นแผลผา่ ตดั ท่ีเริ่มกระทาต้งั แตป่ ี ค.ศ. 1900 เริ่มจากลงมีดกรีดผิวหนงั ท่ีหนา้ ทอ้ งแนวขวางเหนือ
กระดูกหวั หน่าวประมาณ 2 ซม. เป็นลกั ษณะโคง้ ตามแนวร่องของผิวหนงั (Langer's line) ขนาดยาวประมาณ
10-15 เซนติเมตร เม่ือลงมีดจนถึงช้นั anterior rectus sheath จะมีการตดั ช้นั anterior rectus sheath ในแนว
เดียวกนั กบั ท่ีผิวหนงั จากน้นั จะมีการเลาะช้นั ของ anterior rectus sheath ออกจากช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis
ในแนวเหนือและใตต้ อ่ แนวช้นั anterior rectus sheath จากน้นั จะแยกช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis ไปทางดา้ น
ขา้ งและเขา้ ช่องทอ้ งในแนวกลาง

7

แผลผา่ ตดั ชนิดน้ีไดร้ ับความนิยมคอ่ นขา้ งมากโดยเฉพาะการผา่ ตดั คลอดบตุ รท่ีหวงั ผลความสวยงาม
ของแผลผา่ ตดั และการผา่ ตดั ทางนรีเวชท่ีไมใ่ ช่มะเร็งและขนาดกอ้ นที่ทาผา่ ตดั ไม่ใหญ่จนเกินไป เน่ืองจากการ
ผา่ ตดั แบบน้ีมีการเลาะเน้ือเยอื่ คอ่ นขา้ งมากและใชเ้ วลาพอสมควรทาใหเ้ พ่มิ ความเสี่ยงตอ่ การคงั่ ของน้าเหลือง
(seroma) หรือเลือดออกใตช้ ้นั anterior rectus sheath (subfascial hematoma) และเพิม่ ความเสี่ยงต่อการติดเช้ือ
ดงั น้นั ไมค่ วรใชใ้ นกรณีที่ผปู้ ่ วยมีความเส่ียงต่อการติดเช้ือหรือการผา่ ตดั ที่ตอ้ งการเวลาเปิ ดผนงั หนา้ ทอ้ งอยา่ ง
รวดเร็ว (emergency Condition) นอกจากน้ี ในกรณีตอ้ งการขยายความกวา้ งของแผลกระทาไดจ้ ากดั กรณีท่ี
ตอ้ งการขยายความกวา้ งของแผลผา่ ตดั แนะนาเปลี่ยนแผลผา่ ตดั เป็นแบบ Cherney

ข้อดี ถึงแมว้ า่ แผลผา่ ตดั ชนิดน้ีมีขอ้ จากดั ในการมองและเขา้ ถึงพยาธิสภาพโดยเฉพาะในส่วนช่องทอ้ ง
เหนือสะดือ จึงเหมาะสาหรับการผา่ ตดั เช่นการตดั มดลูกการผา่ ตดั คลอด การผา่ ตดั แกไ้ ขภาวะท่อปัสสาวะ
หยอ่ นยาน (urethro pexy) และการผา่ ตดั บริเวณช่องคลอดส่วนบน (paravaginal defect repair)

ข้อจากดั แมว้ า่ โอกาสเกิดแผลแยก (Wound dehis cence) หรือไส้เลื่อนท่ีแผลผา่ ตดั (incisional hernia)
เกิดไดย้ ากเพราะความแขง็ แรงของแผลดี แตอ่ าจเกิดไส้เล่ือนขาหนีบ (inguinal hernia) ในกรณีท่ีแผลผา่ ตดั อยู่
ใกลก้ บั external inguinal ring ในกรณีท่ีแผลผา่ ตดั ใกลก้ บั กระดูกหวั หน่าว มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อ
เสน้ ประสาท femoral สาเหตุสาคญั เกิดจากขณะผา่ ตดั มีการตดั ช้นั ของ rectus sheath ออกไปทางดา้ นขา้ งมาก
และขณะเยบ็ ซ่อมแซมมีโอกาสที่เสน้ ประสาท ioinguinal และ iliohypogastric ถกู เยบ็ รัดทาใหเ้ กิดการบาดเจ็บ
ของเส้นประสาทดงั กลา่ วนอกจากน้ีเน่ืองจากมีการเลาะเน้ือเยอ่ื หลายช้นั มีโอกาสเกิดการคงั่ ของเหลว (seroma)
การคงั่ ของกอ้ นเลือด (hematoma) และการติดเช้ือของแผลผา่ ตดั

1.3 การผ่าตัดแบบ Joel-Cohen (Joel-Cohen's Incision)
เป็นแผลผา่ ตดั ท่ีเร่ิมกระทาต้งั แตป่ ี ค.ศ. 1972 โดยเร่ิมแรกแนะนาใชใ้ นการผา่ ตดั มดลูก แต่สูติแพทย์
นิยมใชใ้ นการผา่ ตดั คลอดเป็นส่วนใหญ่เร่ิมจากลงมีดกรีดผิวหนงั ท่ีหนา้ ทอ้ งแนวขวางเหนือกระดูกหวั หน่าว
ประมาณ 5 ซม. (สูงกวา่ แนวแผลผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel ประมาณ 3 ซม.) เป็นเส้นตรง (ซ่ึงแตกตา่ งจาก
Plannenstiel ซ่ึงจะลงมีดผา่ ตดั แนวโคง้ ) โดยอยใู่ ตต้ ่อเส้นสมมตุ ิท่ีลากระหวา่ งป่ ุมกระดูก anterior superior iliac
ขนาดยาวประมาณ 10-15 เซนติเมตร จากน้นั จะลงมีดกรีดเน้ือเยอื่ ใตผ้ ิวหนงั จนถึงช้นั anterior rectus sheath ยาว
ประมาณ 3 ซม. ในแนวกลางจากน้นั จะใชน้ ิ้วมือฉีกช้นั anterior rectus sheath และเน้ือเย่อื ใตผ้ ิวหนงั อยา่ ง
รวดเร็วในแนวขวางจากน้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis จะถกู แยกออกไปทางดา้ นขา้ งโดยการฉีกแยกตามแนว
กลา้ มเน้ือจากน้นั จะเขา้ ช่องทอ้ งโดยการฉีกช้นั เยื่อบชุ ่องทอ้ ง (peritoneum) ในแนวขวาง

8

วิธีการผา่ ตดั แบบน้ีมีลกั ษณะคลา้ ยกบั แผลผา่ ตดั Pfannenstiel ค่อนขา้ งมาก แต่สามารถกระทาได้
รวดเร็วกวา่ เสียเลือดนอ้ ย เพราะเนน้ การฉีกเป็นหลกั แตจ่ ะมีขอ้ จากดั ในกรณีที่เคยผา่ ตดั มาแลว้ การฉีกจะ
กระทาไดย้ าก

ข้อดี สามารถทาผา่ ตดั ไดร้ วดเร็วเลือดออกนอ้ ยเพราะใชก้ ารฉีกและการมองเห็นหรือการเขา้ ถึงพยาธิ
สภาพเหมือนกนั กบั แผลผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel

ข้อจากดั เน่ืองจากใชก้ ารฉีกของช้นั ต่าง ๆ ของผนงั หนา้ ทอ้ งจึงอาจจะกระทาไดย้ ากในกรณีที่ผปู้ ่ วย
ไมไ่ ดต้ ้งั ครรภข์ ณะผา่ ตดั ไดร้ ับยาหยอ่ นกลา้ มเน้ือไม่เพยี งพอหรือเคยผา่ ตดั มาก่อนจะทาใหก้ ารฉีกกระทาไดย้ าก

1.4 การผ่าตัดแบบ Cherney (Cherneys incision)
เป็นแผลผา่ ตดั ที่เริ่มกระทาต้งั แตป่ ี ค.ศ. 1941 โดยการลงมีดกรีดผวิ หนงั ที่หนา้ ทอ้ งแนวขวางเหนือ
กระดูกหวั หน่าวเป็นลกั ษณะโคง้ เหมือนกบั การผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel เมื่อลงมีดจนถึงช้นั anterior rectus
sheath จะมีการตดั ช้นั anterior rectus sheath ในแนวเดียวกนั กบั ท่ีผวิ หนงั เหมือนกบั แผลผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel
จากน้นั จุดที่แตกต่างคือจะมีการเลาะช้นั ของ anterior rectus sheath ออกจากช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis ใน
แนวใตต้ ่อแนวแผลผา่ ตดั และจะมีการตดั ช้นั ของกลา้ มเน้ือ rectus abdominis ท่ีบริเวณกระดูกหวั หน่าว (Insertion
pubic Symphysis) จากน้นั จะแยกช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis ข้นึ ไปทางดา้ นบนและเขา้ ช่องทอ้ งในแนวขวาง
ไปทางดา้ นขา้ งและเขา้ ช่องทอ้ งในแนวกลาง

9

แผลผา่ ตดั ชนิดน้ีเหมาะสาหรับกรณีที่ตอ้ งการผา่ ตดั บริเวณเน้ือเยอ่ื รอบกระเพาะปัสสาวะ (Retzius
space) และเป็นแผลผา่ ตดั ท่ีเหมาะสาหรับการทาผา่ ตดั ดึงร้ังท่อปัสสาวะที่หยอ่ นยาน (retropubic urethropexy)
ขอ้ ดีประการหน่ึงคือแผลผา่ ตดั ชนิดน้ีมกั จะไมต่ อ้ งผกู ตดั หลอดเลือด inferior epigastric และเหมาะสาหรับกรณี
แผลผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel แลว้ ไม่สามารถทาผา่ ตดั ไดส้ ะดวกเพราะแผลผา่ ตดั กวา้ งไมเ่ พียงพอจะเปลี่ยนจาก
การผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel เป็นแบบ Cherney เน่ืองจากแผลผา่ ตดั ชนิดน้ีมีความยาวมากกวา่ ชนิด low midline
ถึงร้อยละ 25

เม่ือทาการผา่ ตดั เสร็จแลว้ จาเป็นตอ้ งรับการเยบ็ ซ่อมกลา้ มเน้ือ rectus abdominis บริเวณท่ีตดั ให้
เหมือนเดิม

ข้อดี แมว้ า่ แผลผา่ ตดั ชนิดน้ีจะมีขอ้ จากดั ในการมองและเขา้ ถึงพยาธิสภาพโดยเฉพาะในส่วนช่องทอ้ ง
เหนือสะดือเหมือนกบั แผลผา่ ตดั ชนิด Pfannenstiel แต่แผลผา่ ตดั ชนิดน้ีกเ็ หมาะสาหรับการผา่ ตดั ในบริเวณรอบ
กระเพาะปัสสาวะ (Retzius space) เช่นการผา่ ตดั แกไ้ ขภาวะท่อปัสสาวะหยอ่ นยาน (urethropexy) และการผา่ ตดั
บริเวณช่องคลอดส่วนบน (paravaginal defect repair) เพราะสามารถมองและเขา้ ถึงพยาธิสภาพในช่องทอ้ ง
ส่วนล่างไดด้ ีและยงั เป็นแผลผา่ ตดั ท่ีรับการเปลี่ยนมาจากแผลผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel

10

ข้อจากดั แผลผา่ ตดั ชนิดน้ีมีขอ้ จากดั เหมือนแผลผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel แตก่ ารผา่ ตดั ใชเ้ วลานานกวา่
เพราะเสียเวลากบั การเลาะแยกช้นั กลา้ มเน้ือในส่วนกลา้ มเน้ือ (muscle fiber) และเสน้ เอน็ (tendon) เพื่อตดั
บริเวณเหนือต่อกระดูกหัวหน่าวนอกจากน้ีมีโอกาสบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดง deep inferior epigastric และการ
เยบ็ ซ่อมเสน้ เอน็ ของกลา้ มเน้ือ rectus abdominis กบั บริเวณกระดูกหวั หน่าว

1.5 การผ่าตัดแบบ Maylard (Maylard's Incision)

เป็นแผลผา่ ตดั ชนิดแนวขวางอยา่ งแทจ้ ริงเร่ิมกระทาต้งั แต่ปี ค.ศ. 1907 โดยเร่ิมตน้ ลงมีดกรีดผิวหนงั ที่
หนา้ ทอ้ งแนวขวางเหนือป่ มุ กระดูกหวั หน่าวเป็นลกั ษณะโคง้ เหมือนกบั การผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel เมื่อลงมีด
จนถึงช้นั anterior rectus sheath จะมีการตดั ช้นั anterior rectus sheath ในแนวเดียวกนั กบั ท่ีผิวหนงั เหมือนกบั
การผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel จากน้นั จุดที่แตกต่างจากการผา่ ตดั แบบ Piannenstiel คอื จะไม่มีการเลาะช้นั ของ
anterior rectus sheath ออกจากช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis ในทางตรงขา้ มจะทาการตดั กลา้ มเน้ือ rectus
abdominis ในแนวขวางท้งั สองขา้ งโดยท่ีกลา้ มเน้ือยงั ติดกบั ช้นั anterior rectus sheath จากน้นั จะเขา้ ช่องทอ้ งใน
แนวขวางซ่ึงมกั จะตอ้ งทาการผกู ตดั หลอดเลือด deep inferior epigastric ก่อนเขา้ ซ่องทอ้ งแนวขวาง

11

การผา่ ตดั ชนิดน้ีสามารถเขา้ สู่ช่องทอ้ งไดก้ วา้ งขวางกวา่ บรรดาการผา่ ตดั เขา้ ช่องทอ้ งแบบขวางท่ีกลา่ ว
มาแลว้ สามารถนามาใชใ้ นการผา่ ตดั มะเร็งในองุ้ เชิงกรานไดด้ ีๆและหลงั ผา่ ตดั ตอ้ งการยาระงบั ปวดและทอ้ งอืด
หลงั ผา่ ตดั นอ้ ยกวา่ วิธี Pfannenstiel ะและเมื่อการผา่ ตดั เสร็จสิ้นการเยบ็ ซ่อมแซมกเ็ พยี ง แต่เยบ็ ในเน้ือเยอื่ ช้นั เยอื่
บชุ ่องทอ้ ง (peritoneum) และ posterior rectus sheath เขา้ ดว้ ยกนั จากน้นั จึงเยบ็ ช้นั anterior rectus sheath โดยที่
ไมต่ อ้ งเยบ็ กลา้ มเน้ือ rectus abdominis เหมือนวธิ ีของ Cherney เพราะวา่ ช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis จะยดึ ติด
กบั anterior rectus sheath ทาใหเ้ มื่อเยบ็ ช้นั anterior rectus sheath แลว้ กลา้ มเน้ือ rectus abdominis ซ่ึงถกู ตดั จะ
มาติดกนั และหายไดเ้ องในขณะที่เมื่อทาผา่ ตดั แบบ Pfannenstiel มีการแยกช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis ออก
จากช้นั anterior rectus sheath จึงหา้ มทาการตดั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis เหมือนวิธีของ Maylard เพราะ
กลา้ มเน้ือ rectus abdominis จะไม่สามารถมาติดกนั และหายไดแ้ ละจะเกิดเป็นจุดอ่อนบริเวณผนงั หนา้ ทอ้ ง
(abdominal defect) จึงแนะนาใหท้ าตามวธิ ีของ Cherney และซ่อมแซมบริเวณท่ีตดั หลงั ผา่ ตดั เสร็จ

ขอ้ ควรระวงั ในการผา่ ตดั แบบ Maylard คือในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะอุดตนั ของหลอดเลือด aortoiliac เช่น
หลอดเลือดแดง aorta มีการแขง็ ตวั และหนา (aortic atherosclerosis) ทาใหก้ ารไหลเวียนของเลือดผา่ นบริเวณ
หลอดเลือด epigastric ผา่ นไปยงั ขาการผา่ ตดั แบบ Maylard มกั จะผกู มดั หลอดเลือด epigastric ทาใหผ้ ปู้ ่ วยท่ีมี
ปัญหาเร่ืองหลอดเลือดอดุ ตนั อาจเกิดปัญหาเลือดไปไหลเวียนท่ีขาไมเ่ พยี งพอ (lower extremity claudication)

ข้อดี แพทยท์ ี่ทาการผา่ ตดั มะเร็งนรีเวชจานวนมากนิยมใชแ้ ผลชนิดน้ีในการผา่ ตดั เลาะตอ่ มน้าเหลืองใน
องุ้ เชิงกราน (pelvic lymphadenectomy) และทาการผา่ ตดั รักษามะเร็งนรีเวชเพราะใหก้ ารมองและเขา้ ถึงพยาธิ
สภาพในองุ้ เชิงกรานที่ค่อนไปทางขา้ งไดด้ ี (lateral pelvic sidewall approach) การเลือกแผลผา่ ตดั ชนิดน้ีควร
กระทาก่อนผา่ ตดั และไมค่ วรเปล่ียนจาก Pfannenstiel เป็น Maylard ขณะผา่ ตดั

ข้อจากดั แมว้ า่ แผลผา่ ตดั ชนิดน้ีสามารถมองและเขา้ ถึงพยาธิสภาพในช่องทอ้ งส่วนบนไดด้ ีกวา่ แผล
ผา่ ตดั แนวขวางแบบอื่น แต่ก็มีขอ้ จากดั ท่ีไม่สามารถเทียบไดก้ บั แผลผา่ ตดั ชนิดแนวกลางขอ้ ควรระมดั ระวงั คือ
หลอดเลือดแดง deep epigastric ซ่ึงอาจจะมีเลือดออกและเซาะไปตามบริเวณดา้ นหลงั เย่อื บชุ ่องทอ้ ง
(retroperitoneal hematoma) จนไมท่ นั ไดส้ งั เกตและบริเวณรอยตดั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis มกั จะมีเลือดออก
ซึมไดแ้ นะนาวางท่อระบาย (drain) เพอื่ ลดการติดเช้ือนอกจากน้ีมีโอกาสบาดเจ็บตอ่ เสน้ ประสาท lioinguinal
และ liohypogastric ซ่ึงมกั จะเกิดขณะเยบ็ ซ่อมผนงั หนา้ ทอ้ งนอกจากน้ีเสน้ ประสาท femoral และ lateral femoral
cutaneous กอ็ าจเกิดการบาดเจบ็ ขณะผา่ ตดั จากการใส่เคร่ืองถ่างบาดแผล (lateral blade of self-retaining
retractor)

12

2.การผ่าตดั เข้าช่องท้องแนวกลาง (vertical incision)

เป็นการผา่ ตดั ที่มาตรฐานรวดเร็วสามารถขยายความกวา้ งของแผลได้ แต่ติดปัญหาเร่ืองความสวยงาม
ของแผลเป็นซ่ึงมกั จะหนาเพราะแนวการกรีดมีดต้งั ฉากกบั แนวร่องของผิวหนงั (Langer's line)

2.1 การผ่าตัดแบบ midline (midline or median incision)

เป็นการผา่ ตดั ชนิดแนวกลางอยา่ งแทจ้ ริงเริ่มตน้ ลงมีดกรีดผิวหนงั ที่หนา้ ทอ้ งแนวกลางระหวา่ งสะดือ
กบั ป่ ุมกระดูกหวั หน่าวตามแนวเส้นท่ีผิวหนงั ท่ีเรียกวา่ linea alba เม่ือลงมีดจนถึงช้นั anterior rectus sheath จะมี
การตดั ช้นั anterior rectus sheath ในแนวกลางเช่นเดียวกนั กบั ที่ผวิ หนงั จากน้นั จะทาการแยกช้นั กลา้ มเน้ือ rectus
abdominis ออกไปทางดา้ นขา้ งโดยระมดั ระวงั หลอดเลือด deep interior epigastric ซ่ึงจะอยดู่ า้ นหลงั ต่อ
กลา้ มเน้ือ rectus abdominis จากน้นั จะกรีดช้นั posterior rectus sheath, transversalis fascia และเยอ่ื บชุ ่องทอ้ ง
เพอื่ เขา้ สู่ช่องทอ้ งในแนวกลาง

การผา่ ตดั แบบน้ีเป็นมาตรฐานของการผา่ ตดั ทางสูตินรีเวชเพราะสามารถทาผา่ ตดั ไดร้ วดเร็วเสียเลือด
นอ้ ยสามารถทาผา่ ตดั ไดส้ ะดวกและขยายความกวา้ งของแผลไดต้ ามตอ้ งการซ่ึงใชเ้ ป็นการผา่ ตดั แบบมาตรฐาน
ของการผา่ ตดั คลอดบุตรและการผา่ ตดั ทางนรีเวช

13

ข้อดี การผา่ ตดั แนวกลางใหก้ ารมองและเขา้ ถึงพยาธิสภาพไดด้ ีและรวดเร็วทุกบริเวณท้งั ในช่องทอ้ ง
และบริเวณดา้ นหลงั ซ่องทอ้ ง (retroperitoneum) และลดโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อเสน้ ประสาทและหลอดเลือด

ข้อจากดั การผา่ ตดั แนวกลางจะเป็นการลงมีดแนวต้งั ฉากกบั แนวร่องผิวหนงั (Langer's line) ทาให้
เน้ือเยอ่ื ขอบแผลมีความตึงก่อใหเ้ กิดแผลเป็นไมส่ วยงามในรายงานอดีตพบวา่ มีโอกาสเกิดขอ้ แทรกซอ้ นต่อแผล
ผา่ ตดั (wound dehiscene) และไส้เล่ือน (incisional hernia) มากกวา่ แตป่ ัจจุบนั พบวา่ ขอ้ แทรกซอ้ นท้งั สองอยา่ ง
ไม่แตกตา่ งกนั

2.2 การผ่าตดั แบบ paramedian (paramedian incision) เป็นการผา่ ตดั ชนิดแนวกลางอีกแบบหน่ึงซ่ึง
แนวการลงมีดจะขนานกบั แนวการลงมีดแบบ midline โดยแนวการกรีดมีดท่ีผิวหนงั จะอยใู่ นตาแหน่งไปทาง
ขา้ งท้งั ซา้ ยและขวา ระหวา่ งขอบนอกของกลา้ มเน้ือ rectus abdominis กบั แนวเส้นที่ผวิ หนงั ท่ีเรียกวา่ linea alba
โดยเริ่มตน้ ลงมีดกรีดผิวหนงั ท่ีหนา้ ทอ้ งตามแนวดงั กลา่ วและอยรู่ ะหวา่ งสะดือกบั ป่ ุมกระดูกหวั หน่าว เม่ือลงมีด
จนถึงช้นั anterior rectus sheath จะมีการตดั ช้นั anterior rectus sheath ในแนวกลางเช่นเดียวกนั กบั ที่ผวิ หนงั แนว
การเขา้ ช่องทอ้ งจะทาการแยกช้นั กลา้ มเน้ือ rectus abdominis ออกไปทางแนวกลางลาตวั โดยระมดั ระวงั หลอด
เลือด deep inferior epigastric ซ่ึงจะอยดู่ า้ นหลงั ต่อกลา้ มเน้ือ rectus abdominis จากน้นั จะกรีดช้นั ช้นั ข้ึน
posterior rectus sheath ซนั transversalis fascia และเยอื่ บชุ ่องทอ้ งเพื่อเขา้ สู่ช่องทอ้ งในแนวกลาง

14

การผา่ ตดั แบบน้ีบางคร้ังยงั แบ่งระดบั ตามระยะห่างจากแนวกลางเช่นถา้ ลงมีดที่ผิวหนงั บริเวณขอบนอก
ของกลา้ มเน้ือ rectus abdominis จะเรียกวา่ pararectus หรือบางคร้ังลงมีดท่ีผิวหนงั ออกไปทางดา้ นขา้ งมากกวา่
ชนิด paramedian อาจเรียกวา่ lateral paramedian

การผา่ ตดั แบบน้ีสามารถทาใหก้ ารผา่ ตดั บริเวณอุง้ เชิงกรานไดด้ ีเช่น left paramedian incision จะ
สามารถทาผา่ ตดั บริเวณลาไสใ้ หญช่ นิดปลาย (sigmoid colon) และบริเวณองุ้ เชิงกรานทางดา้ นซา้ ยไดด้ ี
นอกจากน้ียงั อาจใชเ้ ป็นการผา่ ตดั กรณีท่ีบริเวณแนวกลางลาตวั มีพยาธิสภาพที่ขดั ขวางการผา่ ตดั Somprasit และ
คณะฯ รายงานการผา่ ตดั การต้งั ครรภใ์ นช่องทอ้ ง (abdominal pregnancy) ที่มีรกเกาะบริเวณผนงั หนา้ ทอ้ ง
ดา้ นขวาโดยการทาผา่ ตดั แบบ left paramedian incision เพ่ือทาการคลอดทารก

ข้อดี การผา่ ตดั แบบ paramedian ใหก้ ารมองและเขา้ ถึงพยาธิสภาพในองุ้ เชิงกรานและช่องทอ้ งส่วนบน
เหมือนกบั แบบแนวกลาง แต่จะสามารถเขา้ ถึงพยาธิสภาพท่ีคอ่ นขา้ งอยหู่ ่างจากแนวกลางไดด้ ี (ipsilateral
pelvis) เช่นตอ้ งการเลาะต่อมน้าเหลืองในช่องทอ้ งการเขา้ ทางดา้ นซา้ ย (left parame dian) จะสามารถทาการ
ผา่ ตดั รอยโรคหรือพยาธิสภาพท่ีอยคู่ อ่ นไปทางซา้ ยไดด้ ีการผา่ ตดั ชนิดน้ียงั เหมาะสาหรับคนอว้ นเพราะท่ีผิวหนงั
แนวกลางจะมีกอ้ นไขมนั (large panniculus) ท่ีหนามากกว่าแนวขา้ งมีการศึกษาพบวา่ โอกาสเกิดไส้เล่ือนท่ีแผล
ผา่ ตดั (incisional hernia) นอ้ ยกวา่ แผลผา่ ตดั แนวกลาง

ข้อจากดั แมว้ า่ การผา่ ตดั แบบ paramedian และแยกกลา้ มเน้ือ rectus abdominis ช่วยลดการเกิดไส้เล่ือน
(incisional hernia) เม่ือเทียบกบั การผา่ ตดั แบบแนวกลาง (midline) แต่การผา่ ตดั จะเสียเวลามากกวา่ และมี
ขอ้ จากดั สาหรับการผา่ ตดั ในดา้ นตรงขา้ มกบั แนวผา่ ตดั (contralateral pelvis) ในขณะที่มีโอกาสเกิดการบาดเจบ็
ตอ่ หลอดเลือดและเกิดกอ้ นเลือดคงั่ (hematoma) โดยเฉพาะแขนงของหลอดเลือดแดง epigastric ในขณะท่ีมี
โอกาสบาดเจ็บต่อเสน้ ประสาทเพราะเส้นประสาทส่วนปลายถกู ตดั อาจทาใหเ้ กิดอาการอมั พาตของกลา้ มเน้ือ
rectus abdominis ในส่วนใกลก้ ลาง (medial portion) แต่ขอ้ แทรกซอ้ นดงั กล่าวเกิดข้ึนไดน้ อ้ ยอนั เนื่องจากการ
แยกกลา้ มเน้ือ rectus abdominis ขณะผา่ ตดั จากแนวกลางหน่ึงในสาม (medial 1/3) พบวา่ การทางานของ
กลา้ มเน้ือ rectus abdominis กย็ งั ไมแ่ สดงอาการผดิ ปรกติ

การผา่ ตดั เปิ ดหนา้ ทอ้ งทางนรีเวชดงั ต่อไปน้ี

15

TAH with BSO

(Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy)
คือ การตดั มดลูก ปากมดลกู รวมถึงปี กมดลกู และรังไข่ท้งั 2 ขา้ งออก
Diagnosis : Leiomyoma of uterus (เน้ืองอกของกลา้ มเน้ือมดลกู )
Position : Supine position (ทา่ นอนหงายราบกางแขนสองขา้ ง)
Drape : ชุดผา้ ใหญ่ , Lap sheet สูติ และ เส้ือ3ตวั เส้ือ2ตวั
Basic set : New HT
เคร่ืองมือห่อแยก : Vaginal speculum (สาหรับเช็ดทาความสะอาดช่องคลอด)

Self retractor (ตามเทคนิคการผา่ ตดั ของแพทย)์
Supplies&Equipment :

• ชามฟอก และ Set สวนปัสสาวะ
• Foley catheter no.14 , urine bag ,syring 10 ml. ไมพ้ นั สาลี 1 กา้ น และKY jelly
• Abdo swab 5 ผนื rolled swab 10 ผนื และgauze4*4 x-ray
• สาย suction ใหญ่
• Light handle
• อา่ งใหญ่
• สายจ้ี monopolar
• แผน่ ขดู จ้ี
• Blade No.23, Blade No.10
• เขม็ Round ร้อยกน้ ขนาด 36-40 mm.
Solution :
● 0.5% hibitain solution สาหรับเช็ดทาความสะอาดบริเวณ Perinium ก่อนใส่สายสวนปัสสาวะ
● 4% Chlorhexidine ฟอกผวิ หนงั
● 10% providine solution เชด็ ทาความสะอาดผวิ หนงั และ vagina
● 0.9% NSS for irrigation สาหรับชุบผา้ ซบั เลือดและสวนลา้ งในช่องทอ้ ง

Suture :
● Silk No.1 สาหรับผกู และเยบ็ เอน็ ยดึ มดลกู (ligament)

16

● Silk No.2/0 สาหรับผกู และเยบ็ เสน้ เลือด
● เยบ็ vaginal stump ดว้ ย vicryl plus no.1 เขม็ round body (R/B.) ขนาด 36-40 mm.
● Chromic catgut no.2/0 R/B เยบ็ ช้นั muscle และเยบ็ หา้ มเลือด
● เยบ็ Rectus sheath ดว้ ย vicryl No.1 R/B ขนาด 36-40 mm.
● เยบ็ ช้นั subcutaneous tissue ดว้ ย plain catgut no.2/0 ร้อยดว้ ยเขม็ R/B ขนาด 36-40 mm.
● เยบ็ ช้นั ผิวหนงั ดว้ ย surture ตามเทคนิคแพทย์ เช่น แผลแนวต้งั ใช้ ethilon No.2/0 หรือ 3/0 เขม็ cutting

ข้นั ตอนการผ่าตัดและการส่งเคร่ืองมือผ่าตัด
1.การเชด็ ทาความสะอาดช่องคลอด
2.การใส่สายสวนปัสสาวะ
3.การฟอกผวิ หนงั ก่อนการผา่ ตดั
4.ข้นั ตอนการผา่ ตดั

17

ข้นั ตอนการผ่าตดั เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ

1.การเช็ดทาความสะอาด -Vaginal speculum -จดั เตรียมเคร่ืองมือท่ีใชใ้ นการทาความสะอาด

ช่องคลอด - sponge holder ช่องคลอด โดยเตรียม Vaginal speculum +

-ถว้ ยยา+10% providine sponge stick 2 ชิ้น+ถว้ ยยาใส่10% providine วาง

solution ไวบ้ นรถเลก็ ที่ปูผา้ Sterile ไว้ พร้อมผา้ Sterileผนื

- Gauze x-ray 2 แผน่ เลก็ ไวส้ าหรับปูขณะเช็ดทาความสะอาดช่อง

-ผา้ sterile ผืนเลก็ (ผา้ ช้นั ใน คลอด

ท่ีใชห้ ่อ Abdo swab) -จดั ท่าผปู้ ่ วยกางขา งอเขา่ ท้งั สองขา้ ง ใหป้ ลายเทา้

มาจรดกนั ตรงกลาง วางผา้ Sterile ไวใ้ ตต้ ่อช่อง

คลอด ใส่ Vaginal speculum ไปในช่องคลอด ใช้

sponge holder จบั Gauze ชุบ10% providine

solution ในถว้ ยยา เชด็ ทาความสะอาดช่องคลอด

2.การใส่สวนปัสสาวะ - Set สวนปัสสาวะ -เปิ ด Set สวนปัสสาวะ บนรถเลก็ เท
ก่อนผ่าตดั
-foley catherter no. 14 0.5%Hibitain solution ในถว้ ยสาลี เตรียมสาย
3.การฟอกผวิ หนังก่อน
การผ่าตัด - urine bag foley cath. no.14 ต่อกบั urine bag ทดสอบ ballon

-ไมพ้ นั สาลีชุบ10% แลว้ ดูดน้าออกหมด วางไวบ้ นรถ Set สวน

providine 1 กา้ น ปัสสาวะพร้อมไมพ้ นั สาลีชุบ10% providine 1

- syring 10 cc บรรจุ sterile กา้ น

water 10 cc

-KY jelly

-Transpore

-ชามฟอก -เปิ ดชามฟอกวางไวบ้ นรถเลก็ เท

- 4% Chlorhexidine 30 ml. Hibisrub+0.9%NSS ลงไวใ้ นชามฟอก

- 0.9% NSS for irrigation -ฟอกผวิ หนงั ต้งั แตใ่ ตร้ าวนมลงมาถึงเนิน

ผสมพอประมาณ หวั หน่าวรวมท้งั หนา้ ขาท้งั 2 ขา้ ง

4.ข้นั ตอนการผ่าตัด 18

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
4.1การทาความ - sponge holder -เตรียม sponge holder+ Gauze x-ray
สะอาดผิวหนงั -ถว้ ยยา+10% providine solution 3 แผน่ พร้อมถว้ ยยา10% providine
บริเวณท่ีจะผา่ ตดั - Gauze x-ray 3 แผ่น เช็ดทาความสะอาดบริเวณที่จะทา
การผา่ ตดั ต้งั แต่ใตร้ าวนมลงมาถึง
4.2 ปูผา้ เพ่ือผา่ ตดั -ชุดผา้ ใหญ่ เนินหวั หน่าว
-ส่งผา้ คลุมผา่ ตดั 2 ผนื สาหรับปูล่าง
ช่องทอ้ ง -Towel clipx4 และปูบน ระหวา่ งน้ี Circulate nurse
นา mayo stand เขา้ บริเวณปลายเตียง
4.3ช้นั ผิวหนงั -Blade No.23+Scalpel No.4 ส่งผา้ half sheet (ผา้ ช้นั เดียวพบั คร่ึง
-Rolled swab แหง้ 2 ผืน ตามแนวขวาง) 2ผืนปูดา้ นขา้ ง พร้อม
Towel clip 4 ตวั หนีบผา้ ท้งั 4 มุม
4.4 ช้นั ไขมนั ใต้ -สายจ้ี monopolar ส่ง Lap sheetสูติ คลุมทบั อีก 1 ช้นั
ผวิ หนงั -Rolled swab แหง้ 2 ผนื โดยปลายดา้ นล่างคลมุ ถึง Mayo
stand ระหวา่ งน้ี Scrub nurse ปูผา้ 2
ช้นั คลุมทบั Mayo stand อีกช้นั
- ข้ึนสายจ้ี Monopolar สาย suction
พร้อม Light handle ,Rolle swab
แหง้ 2 ผนื และแผน่ ขดู จ้ี ข้ึนเคร่ืองมือ
ผา่ ตดั ตามลาดบั การใชง้ านบน Mayo
stand
-ลงแผลแบบ Low midline incision
ใช้ Rolled swab แหง้ ซบั เลือดขณะ
กรีดผวิ หนงั

-จ้ีกรีดตามรอยแผลท่ีลง Incision ไว้
จนถึงช้นั rectus sheath ใช้ Rolled
swab แหง้ ซบั เลือด

19

ข้นั ตอนการผ่าตดั เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

4.5ช้นั เอน็ rectus -Army navy retractor -ถ่างแผลดว้ ย Army navy retractor
sheath -สายจ้ี Monopolar ใชจ้ ้ี Monopolar จ้ีกรีดจนถึงช้นั
-Rolled swab เปี ยก กลา้ มเน้ือ ใช้ Rolled swab เปี ยก ซบั
เลือด
4.6 ช้นั กลา้ มเน้ือ -Kocher clamp str.x2 -ใช้ Kocher clamp str.x2 จบั ช้นั
-สายจ้ี Monopolar rectus sheath ข้นี ใชจ้ ้ี Monopolar จ้ี
เพอ่ื เปิ ดขยายแผล
4.7ช้นั เยอื่ บชุ ่องทอ้ ง -Tonsil clamp cvd.x2
- Blade No.10+Scalpel No.3 -ใช้ Tonsil clamp cvd.x2 จบั ช้นั เยอ่ื
บชุ ่องทอ้ งข้ึน ใช้ Blade No.10 กรีด
เปิ ดเยอ่ื บชุ ่องทอ้ ง

4.8สารวจภายในองุ้ -Richardson retractor -ใช้ Richardson retractor ยกผนงั
เชิงกรานและเก็บ -Abdo swab เปี ยก 2 ผืน ช่องทอ้ งข้นึ สารวจและคลาอวยั วะ
ลาไส้ -Rolled swab เปี ยก 1 ผืน ภายในช่องทอ้ งเพื่อหาความผดิ ปกติ
-Dever retractor -Circulate nurse กดเตียงให้อยใู่ นท่า
หวั ต่า (trendelenburg position)
4.9 Elevation of the - Kocher clamp str.x2 -ใช้ Abdo swab เปี ยก 2 ผนื และ
uterus Rolled swab เปี ยก 1 ผนื ดนั ลาไส้ข้ึน
ไป เพื่อลดการรบกวนของลาไสต้ ่อ
บริเวณที่จะทาการผา่ ตดั
-ใช้ Dever retractor และ Richardson
retractor ดึงเพ่ือถา่ งขยายแผล หรือ
อาจใช้ Self retracter, Alexcisถ่าง
ขยายแผลตามแต่เทคนิคของแตล่ ะ
บุคคล
-ใช้ Kocher clamps str. จบั round
ligaments and utero-ovarian
ligaments บริเวณใกลก้ บั cornu of

20

ข้นั ตอนการผ่าตดั เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ
uterus ท้งั สองขา้ งให้แน่นและดึง
มดลกู ข้ึนจาก pelvis

4.10 Round ligament - Kocher clamp str.x2 -ดึงมดลกู ไปดา้ นตรงขา้ มกบั ขา้ งท่ีจะ
ทา round ligament ligation and
ligation and -Mayo scissors cvd. transection เพ่ือทาให้ round
ligament ดา้ นน้นั ๆตึงและงา่ ยตอ่ การ
transection -Needle holder 8 นิ้ว+silk no.1 ร้อยเขม็ ทาหตั ถการ ใช้ Kocher clamps str.
ตวั แรก จบั round ligament และใช้
round Kocher clamps str. ตวั ที่2 จบั round
ligament บริเวณใกลก้ บั มดลกู แลว้
-Crile clamp str.x2 ใช้ Mayo scissors cvd. ตดั ระหวา่ ง
clamps ท้งั สอง จนเห็นแนวแยกของ
- Mayo scissors str. broad ligament เป็น 2 ส่วน แลว้ เยบ็
ผกู round ligaments ดว้ ย silk no.1
ร้อยเขม็ round แลว้ ใช้ Crile clamp
str. จบั ไว้ ใช้ Mayo scissors str. ตดั
ปลายไหม

4.11 Broad ligament -สายจ้ี Monopolar -ดึง Crile clamp str. ที่ใชจ้ บั silk ท่ี
- Metzenbaum scissors เยบ็ ผกู Round ligament เพ่ือเปิ ด
-Non tooth forceps 10 นิ้ว broad ligament ขนานกบั
infundibulopelvic ligament แลว้ ใช้

21

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

Metzenbaum scissors หรือ จ้ีไฟฟ้า +
Non tooth forceps 10 นิ้ว เลาะหาท่อ
ปัสสาวะ เพือ่ งป้องกนั การเกิด
อนั ตรายท่ีจะเกิดข้ึนกบั ทอ่ ปัสสาวะ

4.12infundibulopelvi -Heaney clamp cvd.x2 -ใชน้ ิ้วคลอ้ ง infundibulopelvic
ligament ขา้ งขวาไวใ้ นนิ้วมือ แลว้ หนีบ
c ligament - Mayo scissors cvd. ดว้ ย Heaney clamp cvd. 2 ตดั ระหวา่ ง

- silk no.1 clamps ดว้ ย Mayo scissors cvd. ผกู free

- Mayo scissors str. tie ดว้ ย silk no.1ใต้ Heaney clamp ท่ี
ชิด pelvic wall ไว้ ใช้ Mayo scissors
-Needle holder 8 นิ้ว+silk no.1 ร้อยเขม็ str. ตดั ปลายไหม
-หนีบ ตดั และผกู round ligament
round และinfundibulopelvic ligament ขา้ ง

4.13 Bladder -สายจ้ี Monopolar ซา้ ยเช่นเดียวกบั ขา้ งขวา ผกู stump ของรัง
mobilization - Metzenbaum scissors ไข่และท่อนารงั ไข่ไวก้ บั Kocher
-Non tooth forceps 10 นิ้ว
-ดึงมดลูกไปดา้ นศีรษะของผปู้ ่ วย
แลว้ สอดปลาย Metzenbaum scissors
หรือ ปลายจ้ีไฟฟ้า แหวกตรง
avascular space ระหวา่ งกระเพาะ
ปัสสาวะและปากมดลกู ใหเ้ ป็นช่อง
แลว้ คอ่ ยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลง
ไปเร่ือยๆ จนถึงผนงั ช่องคลอด ให้
เลยปากมดลูกไปเลก็ นอ้ ย ถา้ มีเลือก
ออกใหจ้ ้ีดว้ ยไฟฟ้าหรือหนีบผกู ดว้ ย
ไหม

22

ข้นั ตอนการผ่าตดั เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ
4.14 Uterine vessel
ligation -สายจ้ี Monopolar -คอ่ ยๆเลาะ loose connective tissue
-Non tooth forceps 10 นิ้ว ท่ีอยขู่ า้ งๆ (skelentonized)เพื่อให้
-Heaney clamp cvd. เห็นเสน้ เลือดชดั เจนข้นึ โดยใช้
- Mayo scissors cvd. Heaney clamp cvd. หนีบ และตดั
- Mayo scissors str. ดว้ ย Mayo scissors cvd.เยบ็ ผูกดว้ ย
-Needle holder 8 นิ้ว+silk no.1 ร้อยเขม็ silk no.1 ร้อยเขม็ round ใช้ Mayo
round scissors str. ตดั ปลายไหม
-ค่อยๆทา skelentonization จนเห็น
uterine artery ท้งั เสน้ แลว้ ใช้ heaney
clamps cvd. 2 ตวั หนีบ uterine
artery ตรงตาแหน่งรอยตอ่ มดลูกและ
ตวั มดลูก และตดั ดว้ ย mayo scissors
cvd.เยบ็ ผกู ดว้ ย silk no.1 ร้อยเขม็
round ใช้ mayo scissors str. ตดั
ปลายไหม

4.15 Incision of -สายจ้ี monopolar -ดึงมดลูกข้ึนมาบริเวณกระดูก
posterior peritoneum - metzenbaum scissors หวั หน่าว เพื่อให้ uterosacral
ligament ตึงและเห็น cul de sac
-Non tooth forceps 10 นิ้ว ชดั เจน แลว้ ใชป้ ลาย metzenbaum
scissors หรือ ปลายจ้ีไฟฟ้า เลาะแยก
peritoneum ท่ีบริเวณรอยต่อระหวา่ ง
rectum กบั US ligament เพือ่ ดนั
rectum ลงไปดา้ นหลงั

23

ข้นั ตอนการผ่าตดั เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

4.16 Cardinal -สายจ้ี monopolar -ใช้ heaney clamp cvd.
ligament ligation -Non tooth forceps 10 นิ้ว จบั บริเวณ cardinal ligament ห่าง
-Heaney clamp cvd. จากมดลูกประมาณ 2-3 cm. ให้
- Blade No.10+scalpel No.7 ขนานไปกบั มดลกู ตดั ดว้ ย Blade
- Mayo scissors str. No.10+scalpel No.7
-Needle holder 8 นิ้ว+silk no.1 ร้อยเขม็ และเยบ็ ผกู ดว้ ย silk no.1 ร้อยเขม็
round round ใช้ mayo scissors str.ตดั ปลาย
ไหม

-เลาะแยก cardinal ligament ค่อยๆ
หนีบ ตดั และเยบ็ ผกู cardinal
ligament 2 ขา้ งลงไปเร่ือยๆพร้อมๆ
กบั ใชน้ ิ้วเลาะเเยก rectum ออกจาก
ดา้ นหลงั ของผนงั ช่องคลอด จนเลย
ตาแหน่งปากมดลกู เลก็ นอ้ ย

4.17 Removal of the -Heaney clamp cvd.x2 -ดึงมดลูกไปทางศีรษะ แลว้ คลาหา
uterus - Mayo scissors cvd. ปากมดลูก แลว้ ใช้ heaney clamps
cvd.หนีบท้งั สองขา้ งใตต้ อ่ ปากมดลกู
-Allis tissue forceps

24

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
ท่ี external cervical os แลว้ ใช้ mayo
-ชามรูปไตใหญ่ scissors cvd. ตดั มดลูกออกมา วาง
บนชามรูปไตใหญ่
-ใช้ allis tissue forceps จบั รอบๆ
ปากมดลกู
-เท 10% providine solution ลงไปใน
ช่องคลอด

4.18 Vaginal cuff -Needle holder 8 นิ้ว+vicryl plus no.1 R/B -เยบ็ cardinal ligament ligation ขา้ ง
closure -Mayo scissors str. ซา้ ยยดึ กบั ปากมดลกู ดว้ ย vicryl plus
-Std. tooth forceps 10 นิ้ว no.1 R/B ใช้ crile clamp cvd .จบั
-Crile clamp cvd.x2 ปลายไหมใช้ mayo scissors str. ตดั
ปลายไหม
-เยบ็ ปากมดลกู กบั cardinal ligament
ligation อีกขา้ งหน่ึง ใช้ crile clamp
cvd .จบั ปลายไหมดา้ นส้ันไวแ้ ลว้ เยบ็
เพอื่ ปิ ดปากมดลกู จากมมุ ขวามายงั
มุมซา้ ยแลว้ ผกู กบั ปลายไหมที่ใช้
crile clamp cvd จบั ไว้ ตดั ไหมดว้ ย
mayo scissors str.

4.19 Irrigation and -สายจ้ี monopolar -ลา้ งองุ้ เชิงกรานดว้ ย0.9% NSS
hemostasis -Non tooth forceps 10 นิ้ว irrigation ตรวจหาจุดเลือดออกใน
-Tonsil clamp cvd. บริเวณที่ผา่ ตดั ดว้ ยการจ้ีไฟฟ้าหรือ
-silk no.2/0 การเยบ็ ผกู หา้ มเลือดตามความ
-chromic catgut no.2/0 R/B เหมาะสม

25

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ

4.20 ตรวจนบั -แบบบนั ทึก sponge count -Scrub nurse และ circulate nurse
ตรวจนบั เครื่องมือ abdo, rolled
เครื่องมือ abdo swab, swab, gauze มีดและเขม็ ดว้ ยกนั
และ circulate nurse ลงบนั ทึกขอ้ มูล
rolled swab, gauze ลงในแบบบนั ทึก sponge count
-เยบ็ ปิ ดช้นั peritonite ดว้ ย chromic
มีดและเขม็ catgut no.2/0 R/B

ก่อนเยบ็ ปิ ดช่องทอ้ ง

4.21 เยบ็ ปิ ดช้นั -Std. non tooth forceps 10 นิ้ว
peritonite -Needle holder 8 นิ้ว+chromic catgut no.2/0
R/B

4.21 เยบ็ ปิ ดช้นั -Std. non tooth forceps 10 นิ้ว -เยบ็ ปิ ดช้นั Peritonium ดว้ ย
Chromic catgut no.0 R/B
Peritonium -Needle holder 8 นิ้ว+chromic catgut no.0
-เยบ็ ปิ ดช้นั muscle ดว้ ย chromic
R/B catgut no.2/0 R/B

4.22 เยบ็ ปิ ดช้นั -Std. non tooth forceps 8 นิ้ว -ใช้ army navy retractor ถ่างมุมแผล
เพือ่ ใหเ้ ห็นช้นั rectus sheath และเยบ็
muscle -Needle holder 8 นิ้ว+chromic catgut no.2/0 ปิ ดช้นั rectus sheath ดว้ ย vicryl no.1
R/B
R/B -เยบ็ ปิ ดช้นั ไขมนั ดว้ ย plain catgut
no.2/0 ร้อยเขม็ round
4.23เยบ็ ปิ ดช้นั -Army navy retractor

Rectus sheath -Needle holder 8 นิ้ว+vicryl no.1R/B

-Std. tooth forceps 7 นิ้ว

-Mayo scissors str.

4.24เยบ็ ปิ ดช้นั ไขมนั -Needle holder 8 นิ้ว+Plain catgut no.2/0

ร้อยเขม็ Round

-Std. tooth forceps 7 นิ้ว

-Mayo scissors str.

4.25ตรวจนบั -แบบบนั ทึก sponge count -Scrub nurse และ circulate nurse
ตรวจนบั เคร่ืองมือ abdo, rolled
เคร่ืองมือabdo swab, swab, gauze มีดและเขม็ ดว้ ยกนั

26

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
และ Circulate nurse ลงบนั ทึกขอ้ มูล
rolled swab, gauze -Needle holder 7 นิ้วethilon no.2/0 cutting ลงในแบบบนั ทึก Sponge count
มีดและเขม็ -Std. tooth forceps 7 นิ้ว
ก่อนเยบ็ ช้นั ผิวหนงั -Mayo scissors str. -เยบ็ ปิ ดช้นั ผวิ หนงั ดว้ ย ethilon
4.26เยบ็ ปิ ดช้นั -Rolled swab เปี ยก no.2/0 cutting
ผิวหนงั และปิ ดแผล -Gauze4*4+10%providine -เม่ือเยบ็ ปิ ดผิวหนงั เสร็จแลว้ เช็ด
ผา่ ตดั -Rolled swab แหง้ รอบๆแผลดว้ ย rolled swab เปี ยก
-Hypafix เช็ด10%providineตามแนวรอยแผล
ปิ ด gauze4*4ทบั แผล ใช้ rolled
swab แหง้ ซบั บริเวณท่ีจะปิ ด
Hypafix ใหแ้ หง้

*ปัจจุบนั การเยบ็ ปิ ด peritoneum ท้งั ดา้ นหนา้ และดา้ นหลงั ปัจจุบนั ไม่นิยมทาเนื่องจากมีการศึกษาพบวา่

เพิ่ม tissue trauma ได้ และเช่ือวา่ สามารถเช่ือมติดกนั ไดเ้ อง

เทคนิคเฉพาะอาจารย์

อ.กนก 1. ไม่ทาความสะอาดเช็ดช่องคลอดก่อนผา่ ตดั

2. ใช้ Ligasure seal และตดั ligament และเสน้ เลือดแทนการเยบ็ ผกู

อ.วรลกั ษณ์ 1. เยบ็ ผกู ligament และเสน้ เลือด ดว้ ยvicryl no.1 R/B

-ใช้ Glanner clamps แทน heaney clamps ในข้นั ตอน Cardinal ligament

ligation

-เยบ็ ช้นั ผิวหนงั ดว้ ย Vicryl no.3/0 cutting (Pfannenstiel incision)

1.

27

Surgical staging
การผา่ ตดั เพ่ือกาหนดระยะโรค เป็นการรักษาตามหลกั มาตรฐานโดยเป็นการผา่ ตดั มดลูก
ชนิดธรรมดา (Simple hysterectomy) ร่วมกบั การเลาะต่อมน้าเหลืองเพื่อเป็นการกาหนดระยะโรค
(Surgical staging)

เทคนิค : อ.ชานาญ
Diagnosis : มะเร็งเยอื่ บุโพรงมดลูก(Endometrial cancer)
Position : Supine position หรือนอนหงายราบกางแขนสองขา้ ง
Drape : ชุดผา้ ใหญ่ Lap sheet สูติ ชุดเส้ือ 3ตวั และ 2 ตวั

การเตรียมเคร่ืองมือผ่าตัด
Basic set : New Hysterectomy set (New HT)
Special set : Wertheim set
Special instrument : no
Supply & equipment:

• อา่ งใหญ่
• ชามฟอก Set สวน
• Light handle
• Abdo swab & rolled swab
• Gauze 4*4 X-ray แล gauze 4*4
• สายจ้ี monopolar
• แผน่ ขดู จ้ี
• เขม็ round ขนาด 36-40 mm.
• ขวดสาหรับเก็บส่งตรวจ cyto
• Syringe irrigation
• Foley’s catheter no.14 และ urine bag
• Syringe 10 cc.
• silver clip (LC 200)
• Silver clip applier ยาว
• Blade no.23

28

Solution :
• 0.5% Hibitane solution สาหรับใส่สายสวนปัสสาวะ
• 4% Chlorhexidine ฟอกผวิ หนงั
• 10% Providine solution เช็ดทาความสะอาดผิวหนงั
• 0.9% NSS irrigation สาหรับชุบผา้ ซบั เลือดและสวนลา้ งในช่องทอ้ ง

Suture :
• Silk no. 1
• Silk no.2/0
• Vicryl plus no.1 R/B เยบ็ vaginal stump
• Vicryl no.1 R/B เยบ็ rectus sheath
• Chromic catgut no.2/0 R/B หรือchromic catgut no.3/0 R/B เยบ็ หา้ มเลือด
• Monosyn no.4/0 cutting เยบ็ ช้นั ใตผ้ ิวหนงั
• Synthetic non absorbable no. 2/0 cutting หรือSynthetic non absorbable no. 3/0 cutting เยบ็ ช้นั
ผิวหนงั

ข้นั ตอนการผ่าตัดและการส่งเคร่ืองมือผ่าตดั
1. การทาความสะอาดช่องคลอด
2. การใส่สายสวนปัสสาวะ
3. การทาความสะอาดหนา้ ทอ้ ง
4. ข้นั ตอนการผา่ ตดั

Surgical staging ที่ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั เป็นมะเร็งเยอื่ บุโพรงมดลกู (Endometrial cancer) เป็นการผา่ ตดั มดลกู
ชนิดธรรมดา (Simple hysterectomy) ร่วมกบั เลาะต่อมน้าเหลืองเพ่อื เป็นการกาหนดระยะโรค (Surgical staging)
ซ่ึงมีข้นั ตอนการผา่ ตดั ดงั น้ี

1. เปิ ดแผลแนวกลางทอ้ ง (low midline incision)
2. เกบ็ น้าในช่องเพ่ือส่งตรวจหาเซลลม์ ะเร็ง
3. ทาผา่ ตดั มดลูก ทอ่ นาไข่ และรังไขท่ ้งั สองขา้ ง (Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-

oophorectomy; TAH c BSO)
4. การเลาะตอ่ มน้าเหลืองในองุ้ เชิงกราน (pelvic node) และรอบหลอดเลือดแดงใหญ่ (paraaortic node)

29

ข้นั ตอนการผ่าตดั เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ
-จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยกางเข่าสองขา้ งใหป้ ลายเทา้ มา
1.การทาความสะอาดช่อง - ผา้ ปราศจากเช้ือ 1 ผืน จรดกนั ตรงกลาง
คลอด - Vaginal speculum -วางใตต้ ่อช่องคลอดคลุมเข่าสองขา้ ง
-ใส่เขา้ ไปในช่องคลอด
- Sponge holder -เช็ดทาความสะอาดช่องคลอด
- ถว้ ยยา+ 10% providine - ตามกระบวนการใส่สายสวนปัสสาวะ
solution
- Gauze X-ray 2 แผน่ - ทาความสะอาดต้งั แตใ่ ตร้ าวนมลงมาถึง
เนินหวั หน่าว รวมท้งั หนา้ ขาท้งั สองขา้ ง
2.การใส่สายสวนปัสสาวะ - Set สวนปัสสาวะ

2.1 ในผปู้ ่ วยทว่ั ไปๆ ท่ี - 0.5% Hibitane solution

คาดวา่ ไม่มีการ - Foley’s catheter no.14

แพร่กระจายของ - Urine bag

เซลลม์ ะเร็ง - Syringe 10 cc.

- 0.9% NSS irrigation

- KY jelley

- Transpore

2.2 ในผปู้ ่ วย ท่ีคาดวา่ มี - เตรียมชุดส่องตรวจ
การแพร่กระจายของ cystoscope และสาย ureteric
เซลลม์ ะเร็ง ส่องกระเพาะ catheter ขนาดตามความ
ปัสสาวะ(cystoscopy) เหมาะสมกบั ผปู้ ่ วย
เพื่อใส่สาย ureteric
catheter ร่วมดว้ ย

3.การทาความสะอาด - ชามฟอก
หน้าท้อง - Hibiscrub
- 0.9% NSS irrigation

30

ข้นั ตอนการผ่าตัด

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ
1. ช้นั ผวิ หนงั
2. ช้นั ไขมนั ใตผ้ วิ หนงั - Blade no.23 + scalpel -ลงแผลแบบ low midline incision
handle no.4 -ซบั เลือดขณะกรีดผวิ หนงั
3. ช้นั เอน็ rectus sheath - Rolled swab แหง้ 2 ผนื

4.กลา้ มเน้ือ - จ้ี monopolar -จ้ีกรีดตามรอยแผลเดิมจนถึงช้นั rectus
5.ช้นั เยอ่ื บชุ ่องทอ้ ง - Rolled swab แหง้ sheath
-ซบั เลือดขณะหา้ มเลือด

- Army navy retractor -ถ่างแผลเพ่ือสะดวกในการทาผา่ ตดั
- จ้ี monopolar -จ้ีกรีดตามรอยแผลเดิมจนถึงช้นั กลา้ มเน้ือ
-ซบั เลือดขณะหา้ มเลือด
- Rolled swab เปี ยก

-Tonsil clamp curved -จบั ช้นั rectus sheath
- จ้ี monopolar -หา้ มเลือด

- Richardson retractor -ยกผนงั หนา้ ทอ้ งข้ึน

- Tonsil clamp cvd. x2 -จบั ช้นั เยอื่ บุช่องทอ้ งข้นึ

- Metzenbaum scissor curved -ตดั เขา้ ช่องทอ้ ง

6.สารวจภายในองุ้ เชิงกราน - Richardson retractor -สารวจและคลาอวยั วะในช่องทอ้ งเพื่อหา
ความผดิ ปกติไดแ้ ก่ เยอื่ บุช่องทอ้ ง กะบงั ลม
ตบั มา้ มลาไส้ โอเมนตมั (omentum) รวมถึง
ตอ่ มน้าเหลืองบริเวณอุง้ เชิงกรานท้งั สอง
ขา้ ง(bilateral pelvic node )และตอ่ มน้าเหลืองรอบ
หลอดเลือดใหญ่aorta(paraaortic node)

31

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

7.เกบ็ น้าในช่องทอ้ งเพ่ือ - Richardson retractor -ยกผนงั ช่องทอ้ งข้ึน
ตรวจหาเซลลม์ ะเร็ง -Syringe irrigation -ดูดน้าในช่องทอ้ ง
-ขวดเก็บน้า -บรรจุน้าที่ดูดข้ึนมา

8.เก็บลาไส้ - Rolled swab เปี ยก x2 -จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนศีรษะต่า
9.Round ligament -ดนั ลาไส้ข้ึนไปทางศีรษะเพื่อสะดวกใน
การผา่ ตดั ใตช้ ายโครงขา้ งละ 1 ผนื
10. Broad ligament
11. Utero- ovarian - Parametrium clamp -จบั มดลกู ข้นึ
ligament curvedx2
- Kocher clamp straightx2 -จบั ligament ข้ึน
-Mayo scissors curvedหรือจ้ี
monopolar -ตดั
- Needle holder 8 นิ้ว+Silk -เยบ็ ผกู
no.1ร้อยเขม็ round -จบั ปลายไหม
- Crile clamp str.x1 -ตดั ปลายไหม
-Mayo scissors str.

- จ้ี monopolar -เลาะหาทอ่ ปัสสาวะเพือ่ ป้องกนั อนั ตรายที่

- Non tooth forceps 12 นิ้ว จะเกิดกบั ทอ่ ปัสสาวะ

- Heaney clamp curvedx2 -จบั ligament
- Mayo scissors cvd. -ตดั
- Silk no.1 -ผกู
- Mayo scissors str. -ตดั ไหม
- Needle holder 8 นิ้ว+silk -เยบ็ ผกู
no.1ร้อยเขม็ round
- Mayo scissors str. -ตดั ปลายไหม
- Silk no.1 -ผกู ligament ที่ติดกบั มดลกู

32

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
-ตดั ไหม
12.เลาะเยอื่ บชุ ่องทอ้ งที่ - Mayo scissors str. - เพ่ือแยกเยือ่ บชุ ่องทอ้ งที่คลุมมดลกู
คลุมมดลกู (bladder flap)
13.Uterine vessel - จ้ี monopolar -เลาะเพ่อื แยกเส้นเลือด
- Non tooth forceps 12 นิ้ว
-จบั เสน้ เลือด
-สายจ้ี monopolar - ตดั
-Non tooth forceps 12 นิ้ว -เยบ็
- Heaney clamp cvd.
-Mayo scissors cvd. -ตดั ไหม
-Needle holder 8นิ้ว+Silk
no.1 ร้อยเขม็ round
-Mayo scissors str.

-ทาผา่ ตดั อีกขา้ งในลกั ษณะเดียวกนั

14.Gardinard ligament -Rochester pean clamp -จบั ligament
15.Cervix straight
-Mayo scissors curved -ตดั
-Needle holder 8 นิ้ว+Silk -เยบ็
no.1 ร้อยเขม็ round
-Mayo scissors straight -ตดั ไหม
- ทาผา่ ตดั อีกขา้ งในลกั ษณะเดียวกนั

- Heaney clamp curved x1 - จบั
- Mayo scissors curved - ตดั
- Allis tissue forceps - จบั ปากมดลูก
- ชามรูปไตขนาดใหญ่ -รับชิ้นเน้ือ
- Non tooth forceps ขนาด 8 -จบั gauze ใส่ลงในช่องคลอด นาforceps ท่ี
นิ้ว +gauze ตดั แบง่ คร่ึงมว้ น ใชใ้ ส่ในชามรูปไตท่ีรับชิ้นเน้ือ

33

ข้นั ตอนการผ่าตดั เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ

เกบ็ ชาย+10% providine - เยบ็ ligament ขา้ งซา้ ยของผปู้ ่ วยยดึ ปาก
solution มดลกู
- Needle holder 8 นิ้ว+vicryl
plus no.1 R/B - จบั ปลายไหม vicryl plus no.1ไว้
- Standard tooth forceps 10 - ตดั vicryl plus no.1 R/B ขา้ งที่เหลือ
นิ้ว - เยบ็ ปากมดลกู กบั ligament อีกขา้ งหน่ึง
- Crile clamp cvd. ตวั ท่ี 1
- Mayo scissors straight -จบั ปลายไหม vicryl plus no.1 ดา้ นส้นั ไว้
- Needle holder 8 นิ้ว+vicryl แลว้ เยบ็ เพ่ือปิ ดปากมดลูกจากมุมขวาผปู้ ่ วย
plus no.1 R/B ท่ีเหลือ มายงั มมุ ขา้ งซา้ ยท่ีจบั ไหมไวด้ ว้ ย crile
- Crile clamp cvd. ตวั ท่ี 2 clamp cvd. ตวั ที่ 1
- ตดั ไหม

- Mayo scissors straight -จบั ปลายไหม vicryl plus no.1 ขา้ งซา้ ย
- Crile clamp cvd. ตวั ที่ 1 ของผปู้ ่ วยไว้
- Needle holder 8 นิ้ว+ - เยบ็ กรณีท่ียงั มีเลือดออก หรือซ่อมแซม
chromic catgut no2/0 R/B ส่วนท่ีไม่ครอบคลุม
เลก็
- Standard non tooth forceps - ตดั ไหม
12 นิ้ว
-Mayo scissors straight

16. ตอ่ มน้าเหลืองบริเวณ -Deaver retractor ขนาดเลก็ -เปิ ดบริเวณที่เลาะใหก้ วา้ งสามารถทาผา่ ตดั
องุ้ เชิงกราน (pelvic nodes) กลาง ไดส้ ะดวกข้นึ

และต่อมน้าเหลืองรอบ -Vein retractor

34

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

หลอดเลือดเอออร์ตา (para- -Richardson retractor ขนาด

aortic nodes) กลาง

- Non tooth forceps ยาว 12

นิ้ว -เลาะตอ่ มน้าเหลือง

-Right angle clamp curved -หา้ มเลือด
-ซบั บริเวณท่ีเลาะ
-Metzenbaum scissors -วางบริเวณท่ีเลาะ1-3ชิ้น นาออกหลงั จาก
หา้ มเลือดเสร็จก่อนเยบ็ ปิ ดช่องทอ้ ง
curvedTonsil clamp curved -รับชิ้นเน้ือ
-หา้ มเลือด
+silk no.2/0

-Mayo scissors curved

-Mayo scissors straight

-Silver clip applier ยาว+

silver clip (LC 200)

-Gauze 4x4 X-ray เปี ยก พบั

คร่ึง

-Gauze4x4 X-ray

-Tonsil clamp curved

-Right angle clamp curved

-Tonsil clamp curved + silk

no.2/0

-Mayo scissors straight

17. ตรวจสอบความ -Rolled swab เปี ยก -ตรวจสอบจุดเลือดออก
เรียบร้อยก่อนเยบ็ ปิ ด
-จ้ี monopolar -จ้ีหา้ มเลือด

-Non tooth forceps 12 นิ้ว x2 -ช่วยในการหา้ มเลือด

-Tonsil clamp curved -จบั จุดเลือดออก

-Right angle clamp curved -ผกู เพื่อหา้ มเลือด

-Tonsil clamp curved+ silk

no.2/0

35

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
-Mayo scissors straight
- ตดั ไหม
18.ตรวจนบั เคร่ืองมือและ -แบบบนั ทึก Sponge count - ตดั ไหมที่จบั ในข้นั ตอนผา่ ตดั ขอ้ 9 และ
ผา้ ซบั โลหิตเขม็ ใบมีดก่อน ขอ้ 15
เยบ็ ปิ ด
-นบั ผา้ ซบั โลหิตทุกประเภทเคร่ืองมือ เขม็
19.ปิ ดช่องทอ้ ง - Richardson retractor ใบมีด
-Tonsil clamp x 4
- ยกผนงั ช่องทอ้ งข้ึน
-ตรวจสอบความเรียบร้อยของช้นั เยอื่ บุช่อง
ทอ้ ง ช้นั กลา้ มเน้ือ

- จ้ี monopolar -หา้ มเลือด
- Rolled swab เปี ยก -ซบั เลือดขณะใชจ้ ้ีหา้ มเลือด

20.เยบ็ ปิ ดช้นั rectus sheath -Army navy retractor - ถา่ งมุมแผลดา้ นลา่ งของผปู้ ่ วย

-Needle holder 8 นิ้ว+vicryl - เยบ็ มุมแผลดา้ นล่างของผปู้ ่ วย

no.1 R/B

-Standard tooth forceps 7 นิ้ว

-Crile clamp cvd. - จบั ปลายไหมหลงั จากผกู

-Mayo scissors straight - ตดั ไหม

-Needle holder 8 นิ้ว+vicryl - เยบ็ มุมแผลดา้ นบนของผปู้ ่ วยลงมา

no.1 R/B ท่ีเหลือ บรรจบกบั ปลายไหมท่ีใชc้ rile clamp cvd.

-Standard tooth forceps 7 จบั ไว้

นิ้ว

-Mayo scissors straight - ตดั ไหมห่างจากแผลประมาณ1

เซนติเมตร

36

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

21.ตรวจนบั เครื่องมือและ - แบบบนั ทึก Sponge count - นบั ผา้ ซบั โลหิตทกุ ประเภทเครื่องมือ เขม็
ผา้ ซบั โลหิต เขม็ ใบมีดก่อน ใบมีดระหวา่ งพยาบาลส่งเคร่ืองมือและ
เยบ็ ปิ ดอีกคร้ัง พยาบาลช่วยรอบนอก

22.Sigh out - Surgical safety check list - พยาบาลหอ้ งผา่ ตดั สอบถามศลั ยแพทย์
วิสญั ญีตาม กระบวนการ

23.ช้นั ไขมนั ใตผ้ วิ หนงั -Needle holder 8 นิ้ว+ - เยบ็ แบบ interrupted
(อาจเยบ็ /ไม่เยบ็ ) Monosyn no.4/0 C/B - ตดั ไหมชิดปม
- Standard tooth forceps 7
นิ้ว
- Mayo scissors straight

24. ช้นั ผิวหนงั - Needle holder 7 นิ้ว+ - เยบ็ ช้นั ผิวหนงั ใหช้ ิดกนั แบบ interrupted
synthetic non absorbable - ตดั ไหม
no. 3/0 C/B หรือ no. 2/0
C/B
- Standard tooth forceps 7
นิ้ว
-Mayo scissors straight

25.ปิ ดแผลผา่ ตดั - Rolled swab เปี ยก - เช็ดทาความสะอาดรอบแผลผา่ ตดั
- Gauze 4*4+10%
providine solution - ทาน้ายาฆ่าเช้ือ
- Gauze 4*4 -พบั ตามขนาดความยาวของแผลเพอื่ ปิ ด
แผล
- Rolled swab เปี ยก -เช็ดทาความสะอาดรอบแผลผา่ ตดั อีกคร้ัง
- Rolled swab แหง้ -เพื่อใหบ้ ริเวณรอบแผลแหง้
- Hypafix -ปิ ดแผลผา่ ตดั

37

การเกบ็ นา้ เพ่ือตรวจหาเซลล์มะเร็ง

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ

การเกบ็ น้าที่มีน้าในช่อง - Richardson retractor - ยกผนงั ช่องทอ้ งข้ึน
ทอ้ ง - Syringe irrigation - ดูดน้าในช่องทอ้ ง
- ขวดเกบ็ น้า - บรรจุน้าท่ีดูดข้ึนมา

การเก็บน้าที่ไม่มีน้าใน - Richardson retractor - ยกผนงั ช่องทอ้ งข้ึน
ช่องทอ้ ง - 0.9%NSS for irrigation -เทลงในช่องทอ้ งประมาณ 200 มิลลิลิตร
อณุ หภูมิปกติ - ดูดน้าในช่องทอ้ ง
- Syringe irrigation - บรรจุน้าที่ดูดข้ึนมา
- ขวดเกบ็ น้า

การตดั เย่ือบชุ ่องท้อง (Omentum)

สามารถทาไดท้ ้งั ก่อนตดั หรือหลงั ตดั มดลกู

ข้นั ตอนการผ่าตดั เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

Omentectomy - Rolled swab เปี ยก - วางคลุมลาไส้
- Tonsil clamp curved - จบั
- Metzenbaum scissors curved - ตดั omentum
- Silk no.2/0 - ผกู
- Mayo scissors straight - ตดั ไหม

38

Surgical staging

เทคนิค : รศ.นพ.บณั ฑิต ชุมวรฐายี
Diagnosis : มะเร็งเยอ่ื บุโพรงมดลูก(Endometrial cancer)
Position : Supine positionกางแขนสองขา้ ง
Drape : ชุดผา้ ใหญ่ Lap sheet สูติ และ ชุดเส้ือ 3 ตวั 2 ตวั
การเตรียมเคร่ืองมือผ่าตดั
Basic set : New HT set
Special set : Wertheim set
Special instrument : Self retaining
Supply & equipment :

• อา่ งใหญ่
• Set สวน
• ชามฟอก
• Light handle
• Abdo swab
• Rolled swab
• Gauze 4*4 X-ray
• Gauze 4*4
• สายจ้ี monopolar
• แผน่ ขดู จ้ี
• เขม็ round
• ขวดสาหรับใส่น้าส่งตรวจ cyto
• Syringe irrigation
• Foley’s catheter no.14 และ urine bag
• Syringe 10 cc.
• silver clip (LC 200)
• Silver clip applier ยาว
• Blade no.23

39

Solution :
• 0.5% Hibitane solution สาหรับใส่สายสวนปัสสาวะ
• 4% Chlorhexidine ฟอกผิวหนงั
• 10% Providine solution เชด๊ ทาความสะอาดผวิ หนงั
• 0.9% NSS irrigation สาหรับสวนลา้ งในช่องทอ้ ง

Suture :
• Silk no.2/0
• Silk no. 1
• Vicryl plus no.1 R/B เยบ็ vaginal stump
• Vicryl no.1 R/B เยบ็ rectus sheath
• Chromic catgut no.2/0 R/B หรือChromic catgut no.3/0 R/B เยบ็ หา้ มเลือด
• Monosyn no.4/0 cutting เยบ็ ช้นั ใตผ้ ิวหนงั
• Skin staple เยบ็ ช้นั ผิวหนงั

ข้นั ตอนการผ่าตัดและการส่งเครื่องมือผ่าตัด

ข้นั ตอนการผ่าตัด เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
-จบั ผวิ หนงั เพอ่ื จุดสงั เกต
1.ช้นั ผิวหนงั - Allis tissue forceps 6นิ้ว
-ลงแผลแบบ low midline incision
- Blade no.23 +scalpel handle -ซบั เลือดขณะกรีดผิวหนงั
- จ้ีกรีดตามรอยแผลเดิมจนถึงช้นั rectus
no.4 sheath

- Rolled swab แหง้

2.ช้นั ไขมนั ใตผ้ วิ หนงั - จ้ี monopolar
- Rolled swab แหง้

3. ช้นั เอน็ rectus sheath - Army navy retractor - ถ่างแผล
- Allis tissue forceps 6 นิ้ว
- จ้ี monopolar - จบั เอน็ rectus sheathข้นึ
- จ้ีกรีดตามรอยแผลเดิมจนถึงกลา้ มเน้ือ

4.กลา้ มเน้ือ - Richardson retractor - ยกผนงั หนา้ ทอ้ งข้ึน

40

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
5.เยอื่ บุช่องทอ้ ง
- จ้ี monopolar - หา้ มเลือด

- Tonsil clamp cvd. x2 - จบั ช้นั เยื่อบุช่องทอ้ งข้นึ เจาะเขา้ ช่องทอ้ ง
- Richardson retractor ดว้ ยนิ้ว
- Abdominal swab เปี ยก - ยกผนงั หนา้ ทอ้ งข้ึน สารวจอวยั วะภายใน
ช่องทอ้ ง
- Self retaining -ใช้ 1 ผนื ดนั ลาไสข้ ้ึนไปทางศีรษะผปู้ ่ วยเพื่อ
ป้องกนั ไม่ใหล้ าไสล้ งมา รบกวนเวลาทา
ผา่ ตดั
-ใส่เพ่อื ถา่ งแผล

ข้ันตอนการตัดมดลกู เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
ข้นั ตอนการผ่าตดั - Deaver retractor ขนาดใหญ่ - ใชถ้ ่างแผลดา้ นล่าง
- Richardson retractor ขนาด
1.Round ligament ใหญ่ - จบั มดลกู 2 ขา้ ง
- Rochester pean clamp
2.Broad ligament straight x2 - จบั ligament
3.Utero- ovarian - Kocher clamp curved x2 - ตดั
ligament - จ้ี monopolar - ผกู
- Silk no.1 - จบั ปลายไหม
- Crile clamp straight x1 - ตดั ปลายไหมทิง้
- Mayo scissors straight - ทาผา่ ตดั อีกขา้ งในลกั ษณะเดียวกนั
-เลาะหาทอ่ ปัสสาวะเพอ่ื ป้องกนั การตดั
- จ้ี monopolar
- Non tooth forceps12นิ้ว x2 -จบั ligament
- Heaney clamp curved x2 -ตดั ligament
- Mayo scissors curved -ผกู ligament คร้ังท่ี 1
- Silk no.1

41

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ
4. Uterine vessel -ตดั ไหม
5.Cardinal ligament - Mayo scissors straight -ผกู ligament คร้ังที่ 2
6. Cervix -Silk no.1 - ตดั ไหม
- ผกู ligament ดา้ นที่ติดกบั มดลกู ดว้ ย silk
-Mayo scissors straight no.1
- ตดั ไหม
- จ้ี monopolar -ทาผา่ ตดั อีกขา้ งในลกั ษณะเดียวกนั
- Non tooth forceps12นิ้วx2 - เลาะเยอื่ บทุ ี่คลุมมดลกู
- Heaney clamp curved x1 - เลาะใหเ้ ห็นเส้นเลือด
- Mayo scissors curved - จบั uterine vessel
- Needle holder 8 นิ้ว+silk - ตดั
no.1 ร้อยเขม็ round - เยบ็
-Mayo scissors straight
- ตดั ไหม
- Kocher clamp straight -ทาผา่ ตดั อีกขา้ งในลกั ษณะเดียวกนั
- Mayo scissors curved - จบั
- Needle holder 8 นิ้ว+Silk - ตดั
no.1 ร้อยเขม็ round - เยบ็
- Mayo scissors straight
- ตดั ไหม
- Heaney clamp curved x1 - ทาผา่ ตดั อีกขา้ งในลกั ษณะเดียวกนั
- Mayo scissors curved -จบั
- Allis tissue forceps จานวน -ตดั
2-4 ตวั -จบั ปากมดลกู
- ชามรูปไตขนาดใหญ่
- 10% providine solution -ใส่ชิ้นเน้ือ
- Needle holder 8 นิ้ว+vicryl -เทลงในช่องคลอด
plus no.1 R/B

42

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

- Crile clamp cvd. ตวั ที่ 1 -เยบ็ ปากมดลกู กบั Cardinal ligament ขา้ ง
- Mayo scissors straight ซา้ ยของผปู้ ่ วย
- Needle holder 8 นิ้ว+vicryl -จบั ปลายไหม vicryl plus no.1ไว้
plus no.1 R/B ที่เหลือ -ตดั ไหม vicryl plus no.1 ขา้ งท่ีมีเขม็
- Crile clamps cvd. ตวั ท่ี 2 -เยบ็ ปากมดลูกกบั gardinard ligament อีกขา้ ง
หน่ึง
-จบั ปลายไหมvicryl plus no.1 ขา้ งที่ส้นั
-เยบ็ ปิ ดปากมดลูกจากมุมขวาผปู้ ่ วยมายงั มุม
ขา้ งซา้ ยท่ีจบั ไหมไวด้ ว้ ย crile clamp cvd.ตวั
ท่ี1 ผกู ไหม

7. ตรวจสอบความ - Mayo scissors straight -ตดั ไหม
เรียบร้อยก่อนเยบ็ ปิ ด - Crile clamps cvd. ตวั ท่ี 1 - จบั ปลายไหม vicryl plus no.1 ขา้ งซา้ ยของ
ผปู้ ่ วยไว้
8. ตรวจนบั เคร่ืองมือและ - Rolled swab เปี ยก - ตรวจสอบจุดเลือดออก
ผา้ ซบั โลหิต เขม็ ใบมีด - จ้ี monopolar - จ้ีหา้ มเลือด
ก่อนเยบ็ ปิ ดช่องทอ้ ง - Non tooth forceps 12 นิ้ว X2 - ช่วยในการหา้ มเลือด
9. ปิ ดช่องทอ้ ง - Tonsil clamps curved
- Right angle clamp curved - จบั จุดเลือดออก
- Tonsil clamp curved +silk -ผกู เพอ่ื หา้ มเลือด
no.2/0 -ตดั ไหม
- Mayo scissors straight - นบั ผา้ ซบั โลหิตทุกประเภท
- แบบบนั ทึก Sponge count - นบั เคร่ืองมือ
- นบั เขม็
- Richardson retractor - นบั ใบมีด
- ยกผนงั ช่องทอ้ งข้ึน

43

ข้นั ตอนการผ่าตดั เคร่ืองมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ
10.ปิ ดช้นั Rectus sheath -Tonsil clamp cvd. x 4 - ตรวจสอบความเรียบร้อยของช้นั เย่อื บชุ ่อง
ทอ้ ง ช้นั กลา้ มเน้ือ
11.Sigh out - จ้ี monopolar - หา้ มเลือด
12.ช้นั ไขมนั ใตผ้ วิ หนงั - Army navy retractor - ถ่างมุมแผลดา้ นล่างของผปู้ ่ วย
13.ช้นั ผิวหนงั - Needle holder 8 นิ้ว+vicryl - เยบ็ มมุ แผลดา้ นลา่ งของผปู้ ่ วย
14.ปิ ดแผลผา่ ตดั no.1 R/B
- Standard tooth forceps 7 นิ้ว - จบั ปลายไหมหลงั จากผกู
- Crile clamp cvd. -ตดั ไหม
- Mayo scissors straight - เยบ็ มมุ แผลดา้ นบนของผปู้ ่ วยลงมาบรรจบ
- Needle holder 8 นิ้ว+vicryl กบั ปลายไหมท่ีใชc้ rile clamp cvd. จบั ไว้
no.1 R/B ท่ีเหลือ - ตดั ไหมห่างจากแผลประมาณ1 เซ็นติเมตร
- Standard tooth forceps 7 นิ้ว
- Mayo scissors straight - พยาบาลหอ้ งผา่ ตดั สอบถามศลั ยแพทย์
-Surgical safety check list วิสญั ญีตาม กระบวนการ
- เยบ็
-Needle holder 7 นิ้ว+
monosyn no.4/0 C/B - ตดั ไหมชิดปม
-Standard tooth forceps 7 นิ้ว - จบั ช้นั ผิวหนงั ใหช้ ิดกนั
-Mayo scissors straight - ปิ ดช้นั ผิวหนงั
- Allis tissue forceps x2 - เชด็ ทาความสะอาดรอบแผลผา่ ตดั
- Skin staple - ทาน้ายาฆ่าเช้ือ
- Rolled swab เปี ยก
- Gauze 4*4 +10% - พบั ตามขนาดความยาวของแผลเพ่ือปิ ดแผล
providine solution - เช็ดทาความสะอาดรอบแผลผา่ ตดั อีกคร้ัง
- Gauze 4*4 - เชด็ ผิวหนงั รอบแผลเพ่ือใหบ้ ริเวณรอบแผล
แหง้
- Rolled swab เปี ยก - ปิ ดแผลผา่ ตดั

- Rolled swab แหง้

44

ข้นั ตอนการผ่าตัด เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเคร่ืองมือ
- Hypafix

การตัดเยื่อบุช่องท้อง (omentum) เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ
ข้นั ตอนการผ่าตดั

Omentectomy - Rolled swab เปี ยก - วางคลมุ ลาไส้
- Tonsil clamp curved x 2 - จบั omentum
- Metzenbaum scissors curved - ตดั omentum
- Silk no.2/0 - ผกู
- Mayo scissors straight - ตดั ไหม

Surgical staging

เทคนิค : อ.นพ.อภวิ ัฒน์ เอื้อองั กรู
Diagnosis : มะเร็งเยอ่ื บโุ พรงมดลูก (Endometrial cancer)
Position : Supine positionกางแขนสองขา้ ง
Drape : ชุดผา้ ใหญ่ Lap sheet สูติ
การเตรียมเครื่องมือผ่าตดั
Basic set : New HT set
Special set: Wertheim set
Special instrumen : Anseal
Supply & equipment:

• อา่ งใหญ่
• Set สวน
• ชามฟอก
• Light handle
• Abdo swab
• Rolled swab

45

• Gauze 4*4 X-ray
• Gauze 4*4
• สายจ้ี monopolar
• แผน่ ขดู จ้ี
• เขม็ round
• เส้ือ 3 ตวั
• เส้ือ2 ตวั
• ขวดcyto
• Syringe irrigation
• Foley’s catheter no.14
• Urine bag
• Syringe 10 cc.
• silver clip (LC 200)
• Silver clip applier ยาว
• Blade no.23
• Bipolar forceps
• สายจ้ี bipolar
• Asepto syringe
Solution :
• 0.5% Hibitane solution สาหรับใส่สายสวนปัสสาวะ
• 4% Chlorhexidine ฟอกผวิ หนงั
• 10% Providine solution เช็ดทาความสะอาดผวิ หนงั
• 0.9% NSS irrigation สาหรับสวนลา้ งในช่องทอ้ ง
Suture :
• Silk no.2/0
• Silk no. 1
• Vicryl plus no.1 R/B เยบ็ vaginal stump
• Vicryl no.1 R/B เยบ็ rectus sheath
• Chromic catgut no.2/0 R/B หรือChromic catgut no.3/0 R/B เยบ็ หา้ มเลือด

46

• Monosyn no.4/0 cutting เยบ็ ช้นั ใตผ้ วิ หนงั
• Monosyn no.4/0 cutting หรือ Synthetic non absorbable no. 3/0 cutting หรือ no.2/0 เยบ็ ช้นั

ผวิ หนงั

ข้นั ตอนการผ่าตดั และการส่งเคร่ืองมือผ่าตดั

ข้นั ตอนการผ่าตดั เครื่องมือ ข้นั ตอนการส่งเครื่องมือ

1.ช้นั ผิวหนงั - Blade no.23 + scalpel handle - ลงแผลแบบ low midline incision
no.4 -ซบั เลือดขณะกรีดผิวหนงั
- Rolled swab แหง้ 2 ผนื
- จ้ีกรีดตามรอยแผลเดิมจนถึงช้นั rectus
2.ช้นั ไขมนั ใตผ้ วิ หนงั - จ้ี monopolar sheath
- Rolled swab แหง้ - ซบั เลือดขณะหา้ มเลือด

3.ช้นั เอ็น rectus sheath - Army navy retractor - ถา่ งแผลเพ่ือสะดวกในการทาผา่ ตดั
- จ้ีกรีดตามรอยแผลเดิมจนถึงช้นั
4.กลา้ มเน้ือ - จ้ี monopolar กลา้ มเน้ือ
5. เยอื่ บชุ ่องทอ้ ง - Rolled swab เปี ยก - ซบั เลือดขณะหา้ มเลือด

- Tonsil clamp curved - จบั ช้นั rectus sheath
- จ้ี monopolar - แยกช้นั กลา้ มออกจากrectus sheath

-Tonsil clamp cvd. x2 - จบั ช้นั เย่อื บุช่องทอ้ ง ข้ึน
- Metzenbaum scissors curved - เลาะเพ่อื เขา้ ช่องทอ้ ง
- จดั ใหศ้ ีรษะต่า
- Richardson retractor - ยกผนงั หนา้ ทอ้ งข้ึน
- Alexis - ใส่เพื่อถา่ งหนา้ ทอ้ งขณะทาผา่ ตดั
- ดนั ลาไสข้ ้นึ ไปทางศีรษะผปู้ ่ วยเพ่ือ
- Abdominal swab เปี ยก ป้องกนั ไมใ่ หล้ าไส้ลงมา รบกวนเวลาทา
ผา่ ตดั