SMART E-BOOK ICVCU BY YUDI

29. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi

30. Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap

31. Anjurkan berhenti merokok
32. Ajarkan pasien dan keluarga

mengukur berat badan harian
33. Ajarkan pasien dan keluarga

mengukur intake danoutput cairan
harian
34. Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
35. Anjurkan menghindari manuver
valsava (mengedan saat BAB atau
batuk)
36. Jelaskan tindakan yang akan dijalani
pasien (mis.koroner perkutan dll)
37. Ajarkan teknik menurunkan

32



kecemasan dan ketakutan
38. Kolaborasi pemberian antiaritmia,

jika perlu
39. Rujuk ke program rehabilitasi

jantung
40. Kolaborasi pemberian antiplatelet,

jika perlu
41. Kolaborasi pemberian antiangina

(mis. nitrogliserin, beta blocker,
calcium channel blocker)
42. Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
43. Kolaborasi pemberian inotropik, jika
perlu
44. Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah manuver valsava (mis.
pelunak tinja, antiemetik)
45. Kolaborasi pencegahan trombus

33

D. SUHAN KEPERWATAN (NURSING CA
INTRACRANIAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

Penurunanan kapasitas adaptif Setelah dilakuk
intracranial b.d. edema intervensi selam
cerebral d.d. sakit kepala, ….jam maka
tekanan darah meningkat, kapasitas adap
bradikardia, pola nafas intrakranial
irreguer, tingkat kesadaran meningkat, den
menurun, respon pupil kriteria hasil :
melambat atau tidak sama, 1. Tingkat
reflex neurologis terganggu, kesadaran
gelisah, agitasi, muntah, meningkat

dengan antikoagulan, jika perlu
46. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada,

jika perlu

ARE) PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF

kan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
ma 1. Identifikasi penyebab peningkatan
ptif
ngan TIK (mis. lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema
n serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intrakranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung

34

lesu/lemah, fungsi kognitif 2. Fungsi kog
terganggu, TIK >20mmHg, meningkat
papiledema, postur deseberasi
(ekstensi) 3. Sakit kepa
menurun

4. Bradikardia
menurun

5. Gelisah
menurun

6. Agitasi
menurun

7. Muntah
menurun

8. Postur
deserebras
(ekstensi)
menurun

9. Papiledem
menurun

gnitif 5. Monitor ireguleritas irama napas
ala 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
a 7. Monitor perlambatan atau

si ketidaksimetrisan respon pupil
ma 8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan

dalam rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah,kecepatan, dan

karakteristik drainase cairan
serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
12. Monitor MAP, jika perlu
13. Monitor CVP, jika perlu
14. Monitor PAWP, jika perlu
15. Monitor ICP, jika tersedia
16. Monitor CPP, jika perlu
17. Monitor status pernapasan

35

10. Tekanan d
membaik

11. Tekanan n
membaik

12. Pola napas
membaik

13. Respon pu
membaik

14. Reflex
neurologis
membaik

15. Tekanan
intrakrania
membaik

darah 18. Monitor intake dan output cairan
nadi 19. Kalibrasi transduser
s 20. Pertahankan sterilitas sistem
upil
pemantauan
al 21. Pertahankan posisi kepala dan leher

netral
22. Bilas sistem pemantauan, jika perlu
23. Atur interval pemantauan sesuai

kondisi pasien
24. Dokumentasikan hasil pemantauan
25. Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang
tenang
26. Berikan posisi semi fowler
27. Hindari manuver valsava
28. Cegah terjadinya kejang
29. Hindari prnggunaan PEEP
30. Hindari pemberian cairan IV

36



hipotonik
31. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
32. Pertahankan suhu tubuh normal
33. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
34. Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu
35. Kolaborasi pemberian sedasi dan

anti konvulsan, jika perlu
36. Kolaborasi pemberian diuretik

osmotik, jika perlu
37. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,

jika perlu

37

E. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

Perfusi perifer tidak efektif b.d Setelah dilakuk
hiperglikemia//penurunanan intervensi selam
konsentrasi hemoglobin// ….jam maka pe
peningkatan tekanan darah// perifer meningk
kekurangan volume cairan// dengan kriteria
penurunanan aliran arteri dan :
atau vena d.d. pengisian 1. Kekuatan
kapiler >3 detik, nadi perifer perifer
menurun/ tidak teraba, akral meningkat
teraba dingin, warna kulit 2. Penyembu
pucat, turgor kulit menurun, luka menin
parastesia, nyeri ekstremitas, 3. Sensasi
edema, penyembuhan luka meningkat
lambat, indeks ankle-brachial 4. Warna kuli
<0.90, bruit femoralis. pucat men
5. Edema pe

) PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

kan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
ma perifer, edema, pengisian kapiler,
erfusi warna, suhu, ankle-brachial indeks)
kat, 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
a hasil sirkulasi (mis. diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar
nadi kolesterol tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
t atau bengkak pada ekstremitas
uhan 4. Identifikasi penyebab perubahan
ngkat sensasi
5. Identifikasi penggunaan alat
t pengikat, prostesis, sepatu, dan
it pakaian
nurun 6. Periksa perbedaan sensasi tajam
erifer atau tumpul

38

menurun
6. Nyeri

ekstremita
menurun
7. Parastesia
menurun
8. Kelemaha
menurun
9. Kram otot
menurun
10. Bruit femo
menurun
11. Nekrosis
menurun
12. Pengisian
kapiler
membaik
13. Akral mem

as 7. Periksa perbadaan sensasi panas
a atau dingin
an otot
oralis 8. Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur
mbaik benda

9. Monitor terjadinya parastesia, jika
perlu

10. Monitor perubahan kulit
11. Monitor adanya tromboflebitis dan

tromboemboli vena
12. Hindari pemakaian benda-benda

yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)
13. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
14. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan

39

14. Turgor kuli
membaik

15. Tekanan d
sistolik
membaik

16. Tekanan d
diastolik
membaik

17. Tekanan a
rata-rata
membaik

18. Indeks ank
brachial
membaik

it keterbatasan perfusi
darah 15. Hindari penekanan dan pemasangan
darah
arteri tourniquet pada area yang cedera
kle- 16. Lakukan pencegahan infeksi
17. Lakukan perawatan kaki dan kuku
18. Lakukan hidrasi
19. Anjurkan berhenti merokok
20. Anjurkan berolahraga rutin
21. Anjurkan mengecek air mandi untuk

menghindari kulit terbakar
22. Anjurkan menggunakan obat

penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
23. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
24. Anjurkan menghindari obat penyekat
beta

40



25. Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)

26. Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler

27. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

28. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

29. Anjurkan penggunaan termometer
untuk menguji suhu air

30. Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak

31. Anjurkan menggunakan sepatu

41

F. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

Nyeri akut b.d. agen cedera Setelah dilakuk
fisiologis// agen cedera intervensi selam
kimiawi// agen cedera fisik d.d. ….jam maka tin
mangeluh nyeri, tampak nyeri menurun,
meringis, bersikap protektif, dengan kriteria
gelisah, frekuensi nadi :
meningkat, sulit tidur, tekanan 1. Kemampua
darah meningkat, pola nafas menuntask
berubah, nafsu makan aktivitas

lembut dan bertumit rendah
32. Kolaborasi pemberian analgesik, jika

perlu
33. Kolaborasi pemberian kortikosteroid,

jika perlu

) NYERI AKUT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

kan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
ma durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
ngkat nyeri, pencetus, pereda
, 2. Identifikasi skala nyeri
a hasil 3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat
an dan memperingan nyeri
kan 5. Identifikasi pengetahuan dan

keyakinan tentang nyeri

42

berubah, proses pikir meningkat
terganggu, menarik diri, 2. Keluhan ny
berfokus pada diri sendiri,
diaforesis. menurun
3. Meringis

menurun
4. Sikap prote

menurun
5. Gelisah

menurun
6. Kesulitan t

menurun
7. Menarik di

menurun
8. Berfokus p

diri sendiri
menurun
9. Diaforesis
menurun

6. Identifikasi pengaruh budaya
yeri terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi
ektif komplementer yang sudah diberikan

9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

10. Identifikasi riwayat alergi obat
tidur 11. Identifikasi kesesuaian jenis

analgesik (mis. narkotika, non-
ri narkotik, atau NSAID) dengan tingkat

keparahan nyeri
pada 12. Monitor tanda-tanda vital sebelum

dan sesudah pemberian analgesik
13. Monitor efektifitas analgesic
14. Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,

43

10. Perasaan
depresi
(tertekan)
menurun

11. Perasaan t
mengalam
cedera
berulang
menurun

12. Anoreksia
menurun

13. Keteganga
otot menur

14. Pupil dilata
menurun

15. Mual munt
menurun

16. Frekuensi

takut hypnosis, akupresur, terapi music,
mi biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
an terbimbing, kompres air
run hangat/dingin, terapi bermain)
asi 15. Kontrol lingkungan yang
tah memperberat rasa nyeri (mis. suhu
nadi, ruangan, pencahayaan, kebisingan)
16. Fasilitasi istirahat dan tidur
17. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
18. Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
19. Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opoid untuk
mempertahankan kadar dalam serum

44

pola napas
tekanan da
membaik
17. Proses pik
membaik
18. Fokus mem
19. Nafsu mak
dan pola ti
membaik

s, 20. Tetapkan target efektifitas analgesik
arah untuk mengoptimalkan respon pasien
ker
mbaik 21. Dokumentasikan respon terhadap
kan efek analgesik dan efek yang tidak
dur diinginkan

22. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri

23. Jelaskan strategi meredakan nyeri
24. Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri
25. Anjurkan menggunakan analgetik

secara tepat
26. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
27. Jelaskan efek terapi dan efek

samping obat
28. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis

analgesik, sesuai indikasi, jika perlu

45

G. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

Hipertermia b.d. proses Setelah dilakuk
penyakit// dehidrasi// intervensi selam
peningkatan laju metabolisme// ….jam maka
respon trauma d.d. suhu tubuh termoregulasi
diatas nilai normal, kulit merah, membaik, deng
kejang, takikardi, takipnea, kulit kriteria hasil :
terasa hangat. 1. Menggigil
menurun
2. Kulit merah
menurun
3. Kejang
menurun
4. Akrosianos
menurun
5. Komsumsi
oksigen

) HIPERTERMIA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

kan 1. Identifikasi penyebab hipertermi
ma (mis. dehidrasi, terpapar

lingkungan panas, penggunaan
inkubator)
gan 2. Monitor kadar elektrolit
3. Monitor haluaran urine
4. Monitor komplikasi akibat
hipertermia
h 5. Monitor suhu tubuh, tekanan
darah, nadi dan pernafasan
6. Monitor warna dan suhu kulit
7. Monitor dan catat tanda dan gejala
sis hipertermia
8. Sediakan lingkungan yang dingin
i 9. Lepaskan atau longgarkan pakaian
10. Basahi dan kipasi permukaan

46

menurun
6. Pileoereks

menurun
7. Vasokontri

perifer men
8. Kutis mem

menurun
9. Pucat men
10. Takikardi

menurun
11. Takipnea

menurun
12. Bradikardi

menurun
13. Dasar kuku

sianotik
menurun
14. Hipoksia

si tubuh
iksi 11. Beri cairan oral
nurun 12. Ganti linen setiap hari atau lebih
morata
nurun sering jika mengalami
hyperhidrosis atau keringat
u berlebih
13. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres air dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
14. Hindari pemberian aspirin
15. Berikan oksigen, jika perlu
16. Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
17. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
18. Anjurkan tirah baring
19. Jelaskan pencegahan head

47

menurun
15. Suhu tubuh

membaik
16. Suhu kulit

membaik
17. Kadar gluk

darah mem
18. Pengisian

kapiler
membaik
19. Ventilasi d
tekanan da
membaik

h exhaustion dan head stroke
kosa 20. Kolaborasi pemberian cairan dan
mbaik
elektrolit intravena, jika perlu
21. Kolaborasi pemberian antipiretik,

jika perlu

dan
arah

48

H. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

Gangguan integritas kulit/ Setelah dilakuk
jaringan b.d. perubahan intervensi selam
sirkulasi// perubahan status ….jam maka
nutrisi// kekurangan atau integritas kulit d
kelebihan volume cairan// jaringan menin
penurunan mobilitas// faktor dengan kriteria
mekanis// kelembaban// proses :
penuaan// neuropati perifer d.d. 1. Elastisitas
kerusakan jaringan dan atau meningkat
lapisan kulit, nyeri, perdarahan, 2. Hidrasi
kemerahan, hematoma. meningkat
3. Perfusi jari
meningkat
4. Kerusakan
jaringan
menurun

) GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

kan 1. Identifikasi penyebab gangguan
ma integritas kulit (mis. perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
dan penurunan kelembaban, suhu
ngkat, lingkungan ekstrim, penurunan
a hasil mobilitas)
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
3. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
4. Bersihkan perineal dengan air
ingan hangat, terutama selama periode
diare
n 5. Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
6. Gunakan produk berbahan ringan/

49

5. Kerusakan
lapisan kul
menurun

6. Nyeri menu
7. Perdaraha

menurun
8. Kemerahan

menurun
9. Hematoma

menurun
10. Jaringan p

menurun
11. Nekrosis

menurun
12. abrasi korn

menurun
13. suhu kulit,

sensasi, te

n alami dan hipoalergik pada kulit
lit sensitif
urun 7. Hindari produk berbahan dasar
an alcohol pada kulit kering
n 8. Anjurkan untuk menggunakan
a pelembab (mis. lotion, serum)
parut 9. Anjurkan untuk minum air yang
cukup
nea 10. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
ekstur 11. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
12. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
13. Anjurkan menggunakan tabir surya
spf minimal 30 saat berada diluar
rumah
14. Anjurkan mandi dan menggunakan

50

dan
pertumbuh
rambut
membaik.

sabun secukupnya
han 15. Perawatan luka :

a. Monitor karakteristi luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau)

b. Monitor tanda-tanda infeksi
c. Lepaskan balutan dan plester

secara perlahan
d. Cukur rambut di sekitar area

luka, jika perlu
e. Bersihkan dengan cairan Nacl

atau pembersih non toksik,
sesuai kebutuhan
f. Bersihkan jaringan nekrotik
g. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/ lesi, jika perlu
h. Pasang balutan sesuai jenis luka
i. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka

51



j. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase

k. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai dengan
kondisi pasien

l. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/Hari dan protein 1,25-
1,5g/kgBB/Hari

m. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, C, Zink,
Asam Amino), sesuai indikasi

n. Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transkutaneous), jika perlu

o. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
p. Anjurkan mengkomsumsi

makanan tinggi kalori dan protein
q. Ajarkan prosedur perawatan luka

secara mandiri

52



r. Kolaborasi prosedur debridemen
(mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu

s. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

16. Perawatan luka bakar :
a. Identifikasi penyebab luka bakar
b. Identifikasi durasi terkena luka
bakar dan riwayat penganan luka
sebelumnya
c. Monitor kondisi luka (mis.
persentasi ukuran luka, derajat
luka, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka,
kondisi tepi luka)
d. Gunakan teknik aseptik selama
merawat luka
e. Lepaskan balutan lama dengan

53



menghindari nyeri dan
perdarahan
f. Rendam dengan air steril jika
balutan lengket pada luka
g. Bersihkan luka dengan cairan
steril (mis. Nacl 0.9%, cairan
antiseptik)
h. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
i. Jadwalkan frekuensi perawatan
luka berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi, jumlah eksudat
dan jenis balutan yang
digunakan
j. Gunakan moderen dressing
sesuai dengan kondisi luka (mis.
hyrocolloid, polymer, crystaline
cellulose)

54



k. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/Hari dan protein 1,25-
1,5g/kgBB/Hari

l. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, C, Zink,
Asam Amino), sesuai indikasi

m. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
n. Anjurkan mengkomsumsi

makanan tinggi kalori dan protein
o. Kolaborasi prosedur debridemen

(mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
p. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
17. Perawatan luka tekan :
a. Monitor kondisi luka (meliputi
ukuran luka, derajat luka,
perdarahan, warna dasar luka,

55



infeksi, eksudat, bau luka,
kondisi tepi luka)
b. Monitor tanda dan gejala infeksi
pada luka
c. Monitor status nutrisi (mis.
asupan kalori, protein)
d. Bersihkan kulit di sekitar luka
dengan sabun dan air
e. Bersihkan luka bagian dalam
dengan menggunakan Nacl 0,9%
f. Lakukan pembalutan pada luka,
jika perlu
g. Oleskan salep, jika perlu
h. Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus, jika perlu
i. Pertahankan kepala tempat tidur
pada posisi terendah yang dapat
ditoleransi

56