คู่มือการอบรมเชิงปฏิบัติการการช่วยชีวิตขั้นสูง (ACLS)

48
รูปที่ 8 ตาแหน่งการวางปลาย blade ชนิดโค้ง (A) และชนิดตรง (B)

รูปที่ 9 ตาแหน่งการวางปลาย blade ชนิดโค้ง (A) และชนิดตรง (B)

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

49

เอกสารอ้างองิ
1. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, Gazmuri RJ, Travers
AH, Rea T. Part 5: adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: 2015 American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S414–S435.
2. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O’Neil BJ,
Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Part 7: adult advanced
cardiovascular life support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl
2):S444–S464.
3. Stone DJ, Gal TJ. Airway management. In : Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. New York :
Churchill Livingstone, 2000.p. 1414 - 51.
4. Verghese C, Prior-Willeard PF, Baskett PJ. Immediate management of the airway during
cardiopulmonary resuscitation in a hospital without a resident anaesthesiologists. Eur J Emerg Med
1994; 1: 123-125.
5. Grantham H, Phillips G, Gilligan JE. The laryngeal mask in prehospital emergency care. Emerg Med
Clin North Am 1994; 6: 193-197.
6. Atherton GL, Johnson JC. Ability of paramedics to use the Combitube in prehospital cardiac arrest.
Ann Emerg Med 1993; 22: 1263-1268.
7. Frass M, Frenzer R, Rauscha F, Schuster E, Glogar D. Ventilation with the esophageal tracheal
combitube in cardiopulmonary resuscitation: promptness and effectiveness. Chest 1988; 93: 781-784.
8. Rumball C, Macdonald D, Barber P, Wong H, Smecher C. Endotracheal intubation and esophageal
tracheal combitube insertion by regular attendants : a comparative trial. Prehosp Emerg Care 2004; 8:
15-22.
9. Genzwuerker, H-V, Dhonau, S, Ellinger, K. "Use of the laryngeal tube for out-of-hospital
resuscitation". Resuscitation 2002; 52 (2): 221–224.
10. Russi, C-S, Wilcox, C-L, House, H-R. "The laryngeal tube device: a simple and timely adjunct to
airway management". The American Journal of Emergency Medicine 2007; 25 (3): 263–267.

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

50
11. Wiese, C-H-R, Semmel, T, Müller, J-U, Bahr, J, Ocker, H, Graf, B-M. "The use of the laryngeal tube

disposable (LT-D) by paramedics during out-of-hospital resuscitation-An observational study
concerning ERC guidelines 2005". Resuscitation 2009; 80 (2): 194–198.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

51

การอ่านและแปลผลคลน่ื ไฟฟ้ าหัวใจเต้นผดิ จงั หวะในภาวะฉุกเฉิน
(Cardiac arrhythmia recognition in emergency conditions)

อ.นพ. ฉัตรกนก ทมุ วภิ าต
สานักงานศูนย์โรคหัวใจสมเดจ็ พระบรมราชินีนาถ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ในภาวะปกติ หวั ใจจะมีจุดกาเนิดของคลื่นไฟฟ้ าจาก SA node (sinoatrial node) ซ่ึงอยูท่ ี่
บริเวณรอยต่อของหลอดเลือดดา superior vena cava หรือ SVC กบั หวั ใจห้องขวาบน (right atrium
หรือ RA) เซลลข์ อง SA node สามารถผลิตคล่ืนไฟฟ้ าไดเ้ อง (spontaneous depolarization) จึงทาใหเ้ กิด
จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจท่ีเรียกวา่ sinus rhythm

ในภาวะปกติ ผิวของเซลล์กลา้ มเน้ือหัวใจจะมีประจุเป็ นบวกท่ีดา้ นนอก และมีประจุเป็ น
ลบที่ผวิ ดา้ นใน ดงั รูป เม่ือเซลล์กลา้ มเน้ือหวั ใจชนิดพิเศษ (pacemaker cell) เช่น SA node ทางาน จะมี
การเปิ ดช่องผา่ นที่ผิวเซลล์ (Na channel) ทาให้โซเดียมปริมาณมากที่นอกเซลล์ ไหลเขา้ สู่ในเซลล์
ประจุไฟฟ้ าของเซลล์จึงมีการกลบั ข้วั ทาให้ผิวเซลล์ดา้ นในมีประจุเป็ นบวกแทน ส่วนผิวเซลล์ดา้ น
นอกกลบั มีประจุลบ เรียกการกลบั ข้วั ประจุที่ผิวเซลลน์ ้ีวา่ depolarization ดงั รูป นาไปสู่การส่งผา่ นการ
เปลี่ยนแปลงประจุน้ีต่อไปยงั เซลล์กลา้ มเน้ือขา้ งเคียงอยา่ งต่อเนื่องคลา้ ยการส่งต่อของคล่ืน จึงทาให้
สามารถตรวจพบการทางานของเซลล์หวั ใจดว้ ยการตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ (electrocardiography หรือ
ECG)

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

52

รูปท่ี 1 แสดงตาแหน่งที่สาคญั ในการสร้างและส่งตอ่ คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ

รูปที่ 2 แสดงการกระตุน้ จนเกิดการเปล่ียนแปลงของประจุที่ผิวเซลล์กล้ามเน้ือหัวใจ
(depolarization) และการกลบั คืนข้วั ไฟฟ้ าหัวใจสู่ภาวะปกติ (repolarization) ถ้าทิศทางการส่งต่อ
คล่ืนไฟฟ้ าวิ่งเขา้ หาข้วั ตรวจ (electrode) จะไดค้ ล่ืนไฟฟ้ าท่ีเป็ นบวก (positive) หรือหวั ต้งั ข้ึน (upright)
แต่ถา้ ทิศทางการส่งต่อคลื่นไฟฟ้ าตรงขา้ มกบั ข้วั ตรวจ จะไดค้ ล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจท่ีเป็ นลบ (negative) หรือ
หวั กลบั (invert)

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

53
การส่งต่อคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจาก SA node จะกระตุน้ กลา้ มเน้ือหวั ใจห้องบนท้งั 2 ห้อง คือ
right atrium (RA) และ left atrium (LA) ตามลาดบั จึงเกิดคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจท่ีมีช่ือเรียกวา่ P wave
กลา้ มเน้ือหวั ใจท้งั 2 หอ้ งจะมีการบีบตวั พร้อม ๆ กนั ตามมา
หลงั จากหัวใจห้องบนท้งั คู่ถูกกระตุน้ คล่ืนไฟฟ้ าจะถูกส่งต่อมายงั ตาแหน่งท่ีเรียกวา่ AV
node หรือ atrioventricular node เพราะอยใู่ นตาแหน่งใกลร้ อยต่อระหวา่ งหวั ใจห้องบน (atrium) และ
หวั ใจหอ้ งล่าง (ventricle) คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจะหยดุ พกั ในตาแหน่งน้ีในระยะเวลาที่ส้ันมาก ประมาณ 0.12
ถึง 0.2 วนิ าที จะเห็นไดจ้ ากการตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ (ECG) ซ่ึงเป็นระยะที่มีช่ือเรียกวา่ PR interval
หลงั หยุดพกั ชว่ั ขณะ คล่ืนไฟฟ้ าจะถูกส่งต่อผ่านจาก AV node ไปตามเน้ือเย่ือพิเศษที่นา
คลื่นไฟฟ้ าไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว มีช่ือเรียกวา่ His bundle ซ่ึงแบ่งแขนงต่อเป็ น bundle branch ดา้ นซ้ายและ
ขวา (left และ right bundle) ตามรูปท่ี 1 จนปลายสุดของเน้ือเยอื่ พิเศษน้ีจะแตกแขนงเล็ก ๆ เป็ น Purkinje
fiber เพื่อกระตุน้ เซลลก์ ลา้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งล่างท้งั 2 หอ้ ง พร้อม ๆ กนั เกิดเป็ นคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ ซ่ึงตรวจ
พบได้ มีชื่อเรียกวา่ QRS complex กลา้ มเน้ือหวั ใจห้องล่างท้งั 2 ห้องจะมีการบีบตวั พร้อม ๆ กนั ตามมา
เรียกการบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างน้ีวา่ systole
เมื่อเซลลก์ ลา้ มเน้ือหวั ใจถูกกระตุน้ เสร็จ จะมีการฟ้ื นตวั เขา้ สู่ภาวะปกติ เรียกการกลบั คืนข้วั
ของประจุไฟฟ้ าที่ผวิ เซลลว์ า่ repolarization ดงั รูปที่ 2 สามารถเห็นการเปลี่ยนแปลงของคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ
ในช่วงน้ีได้ เรียกวา่ T wave ดงั รูปที่ 3 กลา้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งล่างจะมีการคลายตวั ตามมา เรียกการคลาย
ตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างวา่ diastole

รูปท่ี 3 แสดงรูปคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจขณะทางาน ที่เรียกวา่ P wave , QRS complex และ T wave ตามลาดบั

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

54

รูปท่ี 4.1 แสดงช่ือเรียกส่วนประกอบคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (ด้านบน) ซ่ึงประกอบด้วย
คล่ืนไฟฟ้ าต่าง ๆ (wave) และระยะระหวา่ งคล่ืนไฟฟ้ า (interval) การเปล่ียนแปลงประจุของผวิ เซลล์
กลา้ มเน้ือหวั ใจในระยะต่าง ๆ ท่ีเรียกวา่ cardiac action potential (ดา้ นล่าง) เมื่อไม่มีการเปล่ียนแปลง
ความตา่ งศกั ยข์ องประจุไฟฟ้ าท่ีผวิ เซลล์ จะเป็นเส้นราบ เรียกวา่ isoelectric baseline

รูปท่ี 4.2 แสดงการเรียกช่ือรายละเอียดส่วนประกอบต่าง ๆ ของ QRS complex ซ่ึงไม่
จาเป็ นตอ้ งมีทุกส่วนประกอบ โดยคล่ืนไฟฟ้ าแรกที่เป็ น negative หรือหวั กลบั เรียกว่า Q wave ,
คล่ืนไฟฟ้ าแรกท่ีเป็ น positive เรียกวา่ R wave, คลื่นไฟฟ้ าท่ีตามหลงั R wave เรียกวา่ S wave ถา้ ไม่มี
R wave มีแตค่ ล่ืนไฟฟ้ าท่ีเป็น negative หรือหวั กลบั จะเรียกรวมกนั วา่ QS wave

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

55
เม่ือ SA node ไม่ทางาน เซลลก์ ลา้ มเน้ือหวั ใจชนิดพิเศษ คือ AV node ซ่ึงนอกจากสามารถ
ส่งต่อคลื่นไฟฟ้ าแลว้ ยงั จดั เป็ นเซลล์ที่สามารถผลิตคล่ืนไฟฟ้ าไดเ้ อง (spontaneous depolarization)
ดว้ ย จงั หวะการเตน้ หวั ใจที่เกิดข้ึน เรียกวา่ junctional rhythm
ถา้ SA และ AV node ไม่ทางาน เซลลก์ ลา้ มเน้ือหวั ใจห้องล่าง หรือ ventricle จะทางาน
แทน เรียกจงั หวะการเตน้ หวั ใจที่ชา้ จากหวั ใจหอ้ งล่างน้ีวา่ idioventricular rhythm (IVR)
จงั หวะคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจท่ีสาคญั ไดแ้ ก่

1. Sinus rhythm
เป็ นจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ ท่ีมีจุดกาเนิดจาก SA node เม่ือ SA node เกิดการเปล่ียนข้วั
ประจุ (depolarization) จะไม่สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของกระแสไฟฟ้ าไดจ้ ากเครื่องมือที่
ตรวจผ่านผิวหนัง (surface ECG) ต่อเมื่อมีการส่งต่อจนเกิดการกระตุ้นหัวใจห้องบน (atrium
depolarization) จึงเห็นเป็น P wave
ทิศทางการส่งต่อของคลื่นไฟฟ้ า จะว่ิงจากดา้ นซ้ายบนลงดา้ นขวาล่าง ดงั น้นั คล่ืนไฟฟ้ า
หวั ใจท่ีมีจุดกาเนิดจาก SA node จะเห็น P wave หวั ต้งั ใน lead I,II และ aVF

รูปที่ 5 แสดงจงั หวะการเตน้ หวั ใจแบบปกติ ท่ีมีจุดกาเนิดจาก SA node เรียกวา่ normal
sinus rhythm ซ่ึงจะเห็น P wave หวั ต้งั และมี QRS complex ตามมาทุกคร้ังถา้ ไม่มี AV block ระยะ
ระหวา่ ง P wave ท่ีเรียกวา่ P-P interval จะคงที่

เมื่อคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจลงมากระตุน้ หัวใจห้องล่าง จึงมีคล่ืนไฟฟ้ าที่เรียกว่า QRS complex
ตามมาทุกคร้ัง

ในภาวะปกติ อตั ราเร็วของจงั หวะหวั ใจท่ีเกิดจาก SA node จะประมาณ 60 – 100 คร้ัง/นาที
แต่เนื่องจากการทางานของ SA node อยภู่ ายใตก้ ารควบคุมจากระบบประสาทอตั ิโนมตั ิ ดงั น้นั อตั รา
การเตน้ หวั ใจจึงเร็วหรือชา้ ตามสภาวะในช่วงเวลาน้นั เช่น ในขณะนอนหลบั ,ในนกั กีฬาที่มีการฝึ กฝน
อยา่ งหนกั หรือมีการกระตุน้ ระบบประสาทอตั โนมตั ิ แบบ parasympathetic หวั ใจจะเตน้ ชา้ ไดน้ อ้ ยกวา่
60 คร้ัง/นาที เรียกการเตน้ หัวใจที่มีจุดกาเนิดจาก SA node และช้ากว่า 60 คร้ัง/นาทีว่า sinus
bradycardia แต่ในขณะที่ออกกาลงั กาย หรือมีการกระตุน้ ระบบประสาทอตั โนมตั ิ แบบ sympathetic
หวั ใจจะเตน้ ไดเ้ ร็วข้ึน เรียกการเตน้ หวั ใจที่มีจุดกาเนิดจาก SA node และเร็วกวา่ 100 คร้ัง/นาที วา่ sinus
tachycardia

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

56
2. Junctional rhythm

เป็ นจงั หวะการเตน้ หัวใจท่ีมีจุดกาเนิดจาก AV node เกิดข้ึนในกรณีที่ SA node
ผดิ ปกติไม่ทางาน เรียกวา่ sinus node dysfunction หรือ sick sinus syndrome (SSS) เช่น หวั ใจเสื่อม
ตามอายุ (degenerative change),ไดร้ ับยากดการทางานของ SA node เช่น beta-blocker และ calcium
channel blocker ที่มีฤทธ์ิ negative inotrope เช่น diltiazem , verapamil เป็นตน้

ลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจแบบ junctional rhythm จะเห็นวา่ มี QRS complex แคบ
(ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก) เพราะกระแสไฟฟ้ าถูกส่งต่อจาก AV node มาตาม His bundle และ Purkinje ซ่ึงนา
คล่ืนไฟฟ้ าไดร้ วดเร็ว ใชเ้ วลาในการกระตุน้ หวั ใจห้องล่างไดเ้ ร็ว จงั หวะการเตน้ สม่าเสมอ นอกจากน้ี
กระแสไฟฟ้ าที่เกิดจาก AV node ยงั อาจยอ้ นข้ึนไปกระตุน้ หวั ใจห้องบนได้ จึงเห็นคล่ืนไฟฟ้ า P wave
หวั กลบั นาหนา้ QRS complex หรือมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยใู่ น QRS complex หรือเห็น P wave หวั
กลบั ตามหลงั QRS complex ข้ึนกบั ความเร็วในการส่งต่อวา่ คลื่นไฟฟ้ าจะลงมากระตุน้ หวั ใจห้องล่าง
ไดก้ ่อน พร้อมๆ กนั หรือตามหลงั หวั ใจหอ้ งบน

อตั ราการเตน้ จะประมาณ 40 – 60 คร้ัง/นาที ซ่ึงชา้ กวา่ sinus rhythm ปกติ ระยะ
ระหวา่ ง QRS complex คงที่

รูปท่ี 6 แสดงจงั หวะการเตน้ หัวใจท่ีมีจุดกาเนิดจาก AV node เรียกว่า junctional
rhythm ซ่ึงมีลกั ษณะที่มี QRS complex ตวั แคบ (ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก) จะไม่เห็นวา่ มี P wave หวั ต้งั นามา
ก่อน เพราะไมไ่ ดม้ ีจุดกาเนิดจาก SA node เตน้ ชา้ อตั ราเร็วในรูปน้ี 43 คร้ัง/นาที

รูปที่ 7 แสดงการเตน้ หัวใจที่มีจุดกาเนิดจาก AV node เรียกว่า junctional rhythm
เช่นกนั มีลกั ษณะ QRS complex ตวั แคบ (ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก) มี P wave นา QRS complex ก่อนจริง แต่
เป็ น P wave หวั กลบั ใน lead II แสดงวา่ ไม่ไดม้ าจาก SA node แต่เป็ น P wave ท่ีเกิดการกระตุน้ จาก
AV node ยอ้ นข้ึนไปกระตุน้ หวั ใจหอ้ งบน (retrograde atrial activation

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

57

รูปท่ี 8 แสดงการเตน้ หวั ใจท่ีมีจุดกาเนิดจาก AV node เรียกวา่ junctional rhythm
เช่นกนั มีลกั ษณะ QRS complex ตวั แคบ (ไมเ่ กิน 3 ช่องเล็ก) มี P wave หวั กลบั ตามหลงั QRS complex

3. Idioventricular rhythm (IVR)
เป็นจงั หวะการเตน้ หวั ใจท่ีมีจุดกาเนิดจากหวั ใจห้องล่าง (ventricle) เกิดข้ึนในกรณีที่

SA node และ AV node ไม่ทางาน จะเห็นวา่ มี QRS complex ตวั กวา้ ง (มากกวา่ 3 ช่องเล็ก) เพราะ
คล่ืนไฟฟ้ าถูกส่งผา่ นจากเซลล์กลา้ มเน้ือขา้ งเคียงโดยตรง ไม่ผา่ นมาตาม His bundle – Purkinje การส่ง
ต่อคล่ืนไฟฟ้ าแบบน้ี ใช้เวลาในการส่งผ่านนานกวา่ ระยะเวลาในการกระตุน้ หัวใจห้องล่างท้งั 2 ช้า
ส่งผลให้ QRS complex กวา้ งกวา่ ภาวะปกติ อตั ราเร็ว จะประมาณ 15 ถึง 40 คร้ัง/นาที ดงั น้นั ผปู้ ่ วยมกั มี
อาการจากภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ ตามมา

รูปที่ 9 แสดงจงั หวะการเตน้ หวั ใจ ที่มีจุดกาเนิดจากหวั ใจห้องล่าง (ventricle) เรียกวา่
idioventricular rhythm ซ่ึงมีลกั ษณะ QRS complex ตวั กวา้ ง เตน้ ชา้ ประมาณ 39 คร้ัง/นาที ในรูปน้ี

4. Supraventricular tachycardia (SVT)
เป็ นการเตน้ หัวใจที่เร็วผิดปกติ ที่มีจุดกาเนิดจากการว่ิงลดั วงจรคล่ืนไฟฟ้ าในหัวใจ

หอ้ งบน เน่ืองจากมีจุดกาเนิดจากหวั ใจหอ้ งบน จึงเรียกวา่ supraventricular และมกั เตน้ เร็วกวา่ 100 คร้ัง/
นาที จึงเรียกวา่ tachycardia เรียกรวมกนั วา่ Supraventricular tachycardia หรือ SVT จะเห็นไดว้ า่ ไม่มี
P wave ที่มาจาก SA node มีแต่ QRS complex ตวั แคบ แสดงวา่ จุดกาเนิดคลื่นไฟฟ้ ามาจากหวั ใจหอ้ งบน
แลว้ ถูกส่งผา่ นมากระตุน้ หวั ใจหอ้ งล่างทางเน้ือเยอ่ื พิเศษ His bundle – Purkinje การกระตุน้ หวั ใจหอ้ ง
ล่างจึงรวดเร็ว QRS complex จึงแคบ ระยะระหวา่ ง QRS complex คงท่ี

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

58

รูปท่ี 10 แสดงการเตน้ หัวใจที่เร็วผิดปกติ มีจุดกาเนิดจากกระแสไฟฟ้ าท่ีวิ่งลดั วงจร
(reentry) ในหวั ใจห้องบน เรียกวา่ Supraventricular tachycardia (SVT)แลว้ ลงมากระตุน้ หวั ใจห้องล่าง
จะเห็นลกั ษณะ QRS complex ตวั แคบ (นอ้ ยกวา่ 3 ช่องเล็ก) และเตน้ เร็ว มกั มากกวา่ 150 คร้ัง/นาที

5. Ventricular tachycardia (VT)
เป็นการเตน้ หวั ใจท่ีเร็วผิดปกติ มีจุดกาเนิดจากหวั ใจหอ้ งล่าง ซา้ ยหรือขวา เป็ นการเตน้

เร็วผิดปกติท่ีมกั อนั ตราย ถา้ มีโรคหวั ใจอยู่ เช่น กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั (Acute Coronary
Syndrome หรือ ACS), โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี ทาใหเ้ กิดกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเร้ือรัง (myocardial
infarction),โรคกลา้ มเน้ือหวั ใจผดิ ปกติ (cardiomyopathy)

เน่ืองจากมีจุดกาเนิดคล่ืนไฟฟ้ าจากหวั ใจหอ้ งล่าง จึงเรียกวา่ ventricular และอตั ราเร็ว
มากกวา่ 100 คร้ัง/นาที เรียกวา่ tachycardia จึงเรียกรวมกนั วา่ Ventricular tachycardia หรือ VT การส่ง
ตอ่ ของคลื่นไฟฟ้ าจากเซลลก์ ลา้ มเน้ือโดยตรงจะชา้ ทาให้ QRS complex ตวั กวา้ ง

ลกั ษณะคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจะมี QRS complex ตวั กวา้ ง (มากกวา่ 3 ช่องเล็ก) ระยะ
ระหวา่ ง QRS complex คงที่สม่าเสมอ และถา้ รูปร่างเหมือนกนั จะเรียกวา่ monomorphic VT

รูปที่ 11 แสดงจงั หวะการเตน้ หัวใจ ที่มี QRS complex ตวั กวา้ ง (มากกว่า 3 ช่อง)
อตั ราเร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที ระยะระหวา่ ง QRS complex คงที่ เรียกวา่ ventricular tachycardia
หรือ VT

ถา้ รูปร่างของ QRS complex ไม่เหมือนกนั ตวั แคบบา้ ง กวา้ งบา้ ง ใหญ่บา้ ง เล็กบา้ ง
จะเรียกวา่ polymorphic VT

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

59

รูปท่ี 12 แสดงคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ ท่ีมีความแตกต่างในรูปร่างของ QRS complex และมี
อตั ราเร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที จึงเรียกวา่ polymorphic VT

ถา้ polymorphic VT เกิดในผปู้ ่ วยท่ีมีระยะ QT interval ยาว (long QT)จะเรียกวา่
Torsades de pointes ซ่ึงในบางคร้ังในช่วงที่เป็น polymorphic VT อาจเห็นชดั วา่ QRS complex มีการบิด
ตวั เป็นรูปเกลียว (helix) ดงั รูปขา้ งล่าง

6. Ventricular fibrillation (VF)
เป็ นคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจท่ีเกิดจากหวั ใจห้องล่างมีการสั่นพลิ้ว จะทาใหไ้ ม่มีการบีบตวั

ของหัวใจห้องล่างท้งั 2 ห้อง จึงมกั เกิดภาวะหัวใจหยุดเตน้ (cardiac arrest) ตามมา ลกั ษณะของ
คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจะไม่มี QRS complex จะเห็นเพียงคลื่นไฟฟ้ าขนาดเล็ก ๆ คลา้ ยการทดลองเขียนหมึก
ปากกาบนกระดาษเวลาท่ีไปซ้ือปากกา จึงมีรูปร่างท่ีไม่แน่นอน

รูปท่ี 13 แสดงคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจท่ีไม่แสดงลกั ษณะส่วนประกอบของ QRS complex รูปร่าง
จึงคลา้ ยการทดลองเขียนหมึกปากกาบนกระดาษเวลาท่ีไปซ้ือปากกา เรียกว่า ventricular fibrillation
หรือ VF

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

60
7. Atrial Fibrillation หรือ AF

เป็ นจงั หวะการเตน้ หวั ใจ ท่ีมีจุดกาเนิดคลื่นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบน หรือ atrium
เนื่องจากคลื่นไฟฟ้ ากาเนิดข้ึนอย่างรวดเร็ว (400 – 600 คร้ังต่อนาที)และไม่มีการส่งต่อไปยงั เซลล์
กลา้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งบนอยา่ งเป็นระบบ จึงมีเพียงการเตน้ แบบส่ันพลิ้วของหวั ใจหอ้ งบน เรียกวา่ Atrial
Fibrillation หรือ AF คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจะไม่เห็น P wave เพราะไม่ไดม้ ีจุดกาเนิดคลื่นไฟฟ้ าจาก SA
node จะเห็นเป็ นคล่ืนไฟฟ้ าเล็ก ๆ ที่มีรูปร่างไม่แน่นอน เมื่อมีการส่งต่อคลื่นไฟฟ้ าจากหวั ใจห้องบน
ผา่ นตาม AV node และ His bundle – Purkinje มายงั หวั ใจหอ้ งล่างท้งั 2 จะมี QRS complex ตามมา
เน่ืองจาก AV node ไม่นาคลื่นไฟฟ้ าท่ีเร็วและผดิ ปกติมากเกินไป ทาใหก้ ารส่งต่อคลื่นไฟฟ้ ามายงั หวั ใจ
หอ้ งล่างไม่สม่าเสมอ ระยะระหวา่ ง QRS complex จะไม่คงที่ (total irregularity)

รูปที่ 14 แสดงคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจเตน้ เร็วผิดปกติจากหวั ใจห้องบน (Atrial Fibrillation หรือ
AF) จะไม่เห็น P wave เพราะไมไ่ ดม้ ีจุดกาเนิดคล่ืนไฟฟ้ าจาก SA node จะเห็นเพียงคลื่นเล็ก ๆ รูปร่าง
ตา่ ง ๆ กนั ที่ baseline และเม่ือมีการส่งตอ่ คล่ืนไฟฟ้ าที่เร็วผดิ ปกติมายงั หวั ใจหอ้ งล่าง ผา่ นทาง AV node
จะมีการส่งผา่ นแบบไมส่ ม่าเสมอ จึงพบวา่ มีระยะระหวา่ ง QRS complex ท่ีไม่คงท่ี (total irregularity)

8. Atrial flutter
เป็ นจงั หวะการเตน้ หวั ใจ ท่ีมีจุดกาเนิดคลื่นไฟฟ้ าจากหวั ใจห้องบน แต่มีการส่งต่อ

คล่ืนไฟฟ้ าที่วิ่งวนเป็ นวงอยา่ งมีระบบ (macro reentry) เนื่องจากการวิ่งวนของคล่ืนไฟฟ้ าอยา่ งเป็ น
ระบบ และมีอตั ราเร็วท่ีประมาณ 300 คร้ังต่อนาที ทาให้เห็นคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจมีลกั ษณะคลา้ ยฟันเล่ือย
(saw-tooth appearance) เม่ือมีการส่งต่อคลื่นไฟฟ้ าจากหวั ใจห้องบนมายงั ห้องล่างผา่ นทาง AV node
จะเห็นคลื่นไฟฟ้ า QRS complex ตามมา ระยะระหวา่ ง QRS complex อาจคงที่หรือไม่คงท่ีก็ได้ ข้ึนกบั
การส่งตอ่ ผา่ นทาง AV node วา่ จะยบั ย้งั หรือปิ ดก้นั (AV block) ในอตั ราเร็วเท่าใด

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

61

รูปท่ี 15 แสดงคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจที่มีจุดกาเนิดจากหวั ใจห้องบน และมีการส่งต่อในหวั ใจห้อง
บนแบบว่งิ วนอย่างเป็ นระบบ ทาให้เห็นคลื่นไฟฟ้ าแบบคลา้ ยฟันเลื่อย (saw-tooth appearance) ตาม
ดว้ ย QRS complex ท่ีอาจมีระยะห่างคงท่ีหรือไม่คงที่ ข้ึนกบั AV block

9. Asystole
เป็ นภาวะที่หัวใจไม่มีการผลิตคล่ืนไฟฟ้ าหัวใจ จึงไม่มีคลื่นไฟฟ้ าใด ๆ ท้งั จาก

หัวใจห้องบนและห้องล่าง หัวใจจะไม่มีการบีบตวั หรือ asystole ด้ังน้ันถา้ เซลล์ท่ีสามารถผลิต
คลื่นไฟฟ้ าไดเ้ อง (pacemaker cell)เช่น SA node ไม่กลบั มาทางาน ผปู้ ่ วยจะเสียชีวติ ในที่สุด

รูปที่ 16 แสดงภาวะที่ไม่มีคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ หรือ asystole
เมื่อไดท้ ราบคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจท้งั ที่ปกติและผดิ ปกติท่ีสาคญั แลว้ ในภาวะฉุกเฉินการ
อา่ นและแปลผลคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจอยา่ งเป็นระบบ จะนาไปสู่การวนิ ิจฉยั และใหก้ ารรักษาไดอ้ ยา่ ง
รวดเร็ว
ข้นั ตอนการอ่านคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจอยา่ งเป็นระบบในกรณีฉุกเฉินมีดงั น้ี

1) ถา้ ไม่มีคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจเลย ท้งั p wave และ QRS complex เรียกวา่ asystole

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

62

2) ถา้ มีคล่ืนไฟฟ้ า แต่รูปแบบเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ไม่สามารถบอกไดว้ ่า wave
ใด
เป็น QRS เรียกวา่ ventricular fibrillation (VF)

fine VF coarse VF

3) ถา้ มีคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจเตน้ เร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที เรียกวา่ tachycardia ใหด้ ูที่
ความกวา้ งของ QRS complex ซ่ึงปกติจะกวา้ งไม่เกิน 0.10 วินาที หรือดูง่าย ๆ วา่ ถา้ กวา้ งมากกว่า
3 ช่องเล็ก (0.12 วนิ าที) เรียกวา่ wide QRS complex tachycardia

ในการอ่านความกวา้ งของคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจท่ีเตน้ เร็ว อาจดูส่วนประกอบของคลื่นไฟฟ้ า
ยาก ใหม้ องหา T wave ก่อน เพราะจะมีลกั ษณะคลา้ ยหลงั อูฐ แต่อาจมีหวั กลบั ได้ หลงั จากเห็น T wave
แลว้ ค่อยมองหนา้ T wave จะเห็น QRS complex การอ่านความกวา้ งใหน้ บั ต้งั แต่จุดเริ่มถึงจุดสุดทา้ ย
ของ QRS complex

ถา้ หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ 100 คร้ังต่อนาที และ QRS complex แคบนอ้ ยกวา่ 3 ช่องเล็ก จะ
เรียกวา่ narrow QRS complex tachycardia และถา้ ไม่เห็น P wave แสดงวา่ จุดกาเนิดไม่ไดม้ าจาก SA
node จึงเรียกวา่ SVT หรือ supraventricular tachycardia ซ่ึงจะมีจุดกาเนิดคล่ืนไฟฟ้ าจากหวั ใจหอ้ งบน

ภาวะหวั ใจเตน้ เร็วผดิ ปกติ (tachyarrhythmia) มกั มีอตั ราเร็วมากวา่ 150 คร้ังตอ่ นาที
4) ในกลุ่มที่หัวใจเตน้ เร็วผิดปกติ (tachyarrhythmia) ให้ดูจงั หวะการเตน้ (rhythm)
หรือระยะระหวา่ ง QRS complex วา่ คงที่หรือไม่ ถา้ เตน้ สม่าเสมอ เรียกวา่ regular แต่ถา้ ไม่สม่าเสมอ
เรียกวา่ irregular
การอ่านตามข้ันตอนท่ี 3 และ 4 ทาให้แบ่งกลุ่มหัวใจเต้นเร็วผิดปกติแบบ
tachyarrhythmia ไดเ้ ป็น

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

63
4.1 ถา้ QRS complex ตวั แคบ อตั ราเร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที ระยะระหวา่ ง QRS
complex คงท่ีเรียกวา่ regular narrow QRS complex tachycardia เช่น SVT

4.2 ถา้ QRS complex ตวั แคบ อตั ราเร็วมากกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาที ระยะระหวา่ ง
QRS complex ไม่สม่าเสมอ เรียกวา่ irregular narrow QRS complex tachycardia

เช่น AF, multifocal atrial tachycardia หรือ MAT, atrial flutter with varying degree AV block

AF

MAT จะเห็น P wave รูปร่างแตกต่างกนั มากกว่า 3 รูปแบบ เพราะมีจุดกาเนิด
คล่ืนไฟฟ้ ามากกวา่ 3 ตาแหน่งในหวั ใจหอ้ งบน และมีอตั ราเร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที

Atrial flutter with varying degree AV block

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

64
4.3 ถา้ QRS complex ตวั กวา้ ง อตั ราเร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที ระยะระหวา่ ง QRS
complex สม่าเสมอ เรียกวา่ regular wide QRS complex tachycardia
เช่น VT, SVT with aberrant conduction

4.4 ถา้ QRS complex ตวั กวา้ ง อตั ราเร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที ระยะระหวา่ ง QRS
complex ไม่สม่าเสมอ เรียกวา่ irregular wide QRS complex tachycardia เช่น polymorphic VT , AF
with Wolff-Parkinson-White syndrome

AF with Wolff-Parkinson-White syndrome
จากรูปขา้ งบน จะเห็นวา่ QRS complex ตวั กวา้ ง เตน้ เร็ว มกั เร็วกว่า 200 คร้ังต่อนาที
แต่ระยะระหวา่ ง QRS complex ไม่สม่าเสมอ จึงไม่ใช่ VT แต่เป็ นจงั หวะการเตน้ หวั ใจท่ีมีจุดกาเนิด
คลื่นไฟฟ้ าจากหัวใจห้องบนแบบ AF ดงั น้นั ระยะของ QRS complex จึงไม่สม่าเสมอแบบ total
irregularity แต่ QRS complex ตวั กวา้ งเพราะมีการส่งต่อคลื่นไฟฟ้ าจาก atrium ผา่ นทาง AV node และ
bypass tract ซ่ึงเป็นเน้ือเยอ่ื ผดิ ปกติต้งั แตก่ าเนิด ต่อระหวา่ งหวั ใจหอ้ งบนและห้องล่าง ทาให้สามารถนา
คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจไดน้ อกเหนือจาก AV node (accessory pathway) ความอนั ตรายของภาวะน้ี เน่ืองจาก
AF จะมีการกาเนิดคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจท่ีหอ้ งบนอย่างรวดเร็ว ดงั น้นั ถา้ คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจผา่ นลงมากระตุน้
ventricle ทาง bypass tract มากอาจเกิด VF ได้

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

65

รู ปบนแสดงโครงร่ างของเน้ื อเย่ือท่ีนา
คลื่นไฟฟ้ าในหวั ใจของคนปกติ
รูปล่างแสดงตวั อย่างของเน้ือเยื่อผิดปกติ ที่
สามารถนาคล่ืนไฟฟ้ าได้ นอกเหนือจาก
เน้ือเย่ือปกติ จึงเรียกการส่งผ่านทางน้ีว่าเป็ น
accessory pathway

5) ในกรณีท่ีมี QRS complex แต่อตั ราการเตน้ หวั ใจชา้ กวา่ 60 คร้ังต่อนาที จะเรียกวา่
bradycardia ถา้ หวั ใจเตน้ ชา้ ผดิ ปกติ (bradyarrhythmia) อตั ราการเตน้ มกั ชา้ กวา่ 50 คร้ังต่อนาที ซ่ึงอาจ
เกิดความผดิ ปกติท่ี SA node หรือ AV node

ถา้ เห็น P wave จาก SA node (หวั ต้งั ใน lead II) แลว้ ไม่มี QRS ตามมา ในอตั รา 1:1
หรือมี QRS complex แต่มาชา้ ทาให้ PR interval มากกวา่ 5 ช่องเล็กหรือ 1 ช่องใหญ่ (0.2 วนิ าที) แสดง
วา่ มี AV block เกิดข้ึน

AV block แบง่ เป็น 3 ประเภท ไดแ้ ก่
First degree AV block

จะเห็นวา่ P wave จาก SA node ลงมากระตุน้ หัวใจหอ้ งล่างทาให้มี QRS complex
ตามมาทุกตวั แต่ระยะเวลาในการส่งผ่านลงมากระตุน้ เกิดการช้าที่ AV node ทาให้ระยะระหว่าง
จุดเริ่มตน้ ของ P wave และ QRS complex ที่เรียกวา่ PR interval ยาวกวา่ ปกติ (มากกวา่ 5 ช่องเลก็ )

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

66

Second degree AV block

จะเห็นวา่ P wave จาก SA node ไมส่ ามารถลงมากระตุน้ หวั ใจหอ้ งล่างไดเ้ ป็นคร้ังคราว
จึงไม่มี QRS complex ตามหลงั P wave บางตวั ใน second degree AV block น้ี ยงั แบ่งรายละเอียดได้
เป็นอีก 2 ประเภท คือ

Second degree AV block type I หรือ Mobitz type I หรือ Wenckebach จะพบวา่
ก่อนท่ีจะมีการปิ ดก้นั คล่ืนไฟฟ้ า ทาให้ไม่มี QRS complex ตาม P wave จาก SA node น้นั จะมีการเพ่ิม
หรือยดื ระยะ PR interval มาก่อน เปรียบเสมือนเป็นการเตือนใหร้ ู้ล่วงหนา้

วิธีการอ่านความผดิ ปกติแบบ second degree AV block type I ง่าย ๆ คือ มองหา P
wave ที่ไมม่ ี QRS complex ตามมา แสดงวา่ มี AV block เกิดข้ึน หลงั จากน้นั ใหเ้ ปรียบเทียบ PR interval
ก่อนและหลงั block จะพบวา่ PR interval ก่อน block จะยาวกวา่ หลงั block แสดงวา่ มีการยืดระยะของ
PR interval ก่อนจะเกิด AV block

Second degree AV block type II หรือ Mobitz type II จะไม่มีการยืดหรือเพิ่มระยะ
PR interval ก่อนท่ีจะเกิด AV block ข้ึน ดงั น้นั PR interval จะคงที่ตลอดจนกวา่ จะเกิด AV block
เปรียบเสมือนไม่มีสญั ญาณเตือนก่อนเกิด AV block

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

67
การอ่านคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจใน second degree AV block type II ใหม้ องหา P wave จาก
SA node ท่ีไม่มี QRS complex ตามมา แสดงวา่ เกิด AV block ข้ึน แลว้ เปรียบเทียบระยะ PR interval
ก่อนและหลงั block จะพบวา่ เทา่ กนั
Third degree AV block หรือ complete heart block
จะพบวา่ P wave ที่มาจาก SA node ไม่สามารถลงมากระตุน้ หวั ใจห้องล่างไดเ้ ลย จึง
ไม่มี QRS complex ตามหลงั P wave โดยระยะระหวา่ ง P wave จะคงที่เพราะมาจากจุดกาเนิดที่ SA
node เหมือนกนั แต่ยงั พบวา่ มี QRS complex ท่ีมาจากจุดกาเนิดคล่ืนไฟฟ้ าตาแหน่งอ่ืน ๆ เรียกวา่ เป็ น
escape rhythm โดยถา้ มาจาก AV node ก็เรียกเป็ น junctional rhythm ถา้ มาจาก ventricle ก็เรียกวา่
idioventricular rhythm ระยะระหวา่ ง QRS complex จะคงที่ ชา้ หรือเร็วข้ึนกบั ตาแหน่งจุดกาเนิดของ
escape rhythm

ดงั น้นั การอา่ นใหเ้ ตม็ ๆ จึงควรอา่ นคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจที่เตน้ ชา้ แบบน้ีวา่ เป็ น third degree
AV block with junctional rhythm หรือ third degree AV block with idioventricular rhythm

เน่ืองจาก P wave จาก SA node ไม่สามารถลงมากระตุน้ หวั ใจห้องล่างได้ ดงั น้นั
เปรียบเสมือน P wave จาก SA node และ QRS complex จาก escape rhythm ต่างคนต่างเตน้ เรียกวา่
AV dissociation ในบางคร้ังอาจเห็นวา่ P wave นา QRS complex ในระยะใกลช้ ิด เหมือน P wave จะ
ลงมากระตุน้ QRS complex แต่ถา้ สงั เกตใหด้ ีจะพบวา่ ระยะ PR interval ส้ันเกินไป เรียกลกั ษณะแบบ
น้ีวา่ isorhythmic AV dissociation ดงั ในรูปขา้ งล่างตวั สุดทา้ ย

การแบง่ ประเภทของ AV block ยงั อาจแบง่ ตามตาแหน่งของพยาธิสภาพที่เกิดข้ึน 2 ระดบั ไดแ้ ก่
Intranodal block หรือ supra-His block ถา้ มี escape rhythm จาก AV node ที่เรียกวา่

junctional rhythm จะเห็น QRS complex ตวั แคบ

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

68
Infranodal block หรือ infra-His block จะมี escape rhythm ที่ออกต่ากวา่ AV node
ลงมา ไดแ้ ก่ ventricle ทาใหเ้ ห็น QRS complex ตวั กวา้ ง
ถา้ SA node ทางานผดิ ปกติ (sinus node dysfunction หรือ sick sinus syndrome) มกั ทา
ใหไ้ มม่ ี P wave เกิดข้ึน เช่น sinus pause หรือ sinus arrest

ในบางคร้ังอาจเห็น P wave ที่มาจาก SA node ชา้ กวา่ ปกติ เกิดเป็ น sinus bradycardia
หรือหวั ใจเตน้ เร็วสลบั กบั เตน้ ชา้ ท่ีเรียก tachy-bradycardia syndrome

เอกสารอ้างองิ
1. Khan MG. Rapid ECG interpretation. Third edtion. 2008.
2. 2010 American Heart Association Gudelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Circulation 2010;122

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

69

Approach to cardiac arrhythmia

Rhythm – quick look

Flat line VF QRS complex

Use electrode and Rate > 100 Rate < 60
look for 2 leads Tachycardia Bradycardia

Look for connection Narrow QRS Wide QRS

Still flat line Regular Irregular Regular Irregular
= Asystole
SVT AF VT AF with
Atrial flutter WPW
Atrial MAT SVT with
flutter aberrant Torsades
de
SVT with BBB Pointes

รูปสรุปการวิเคราะห์คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจในภาวะฉุกเฉิน (emergency conditions)

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

70

การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะด้วยกระแสไฟฟ้ า
(Electrical treatment of cardiac arrhythmia)

อ.นพ. ฉัตรกนก ทมุ วภิ าต
สานกั งานศูนย์โรคหวั ใจสมเดจ็ พระบรมราชินนี าถ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Defibrillation และ Cardioversion
เป็ นการรักษาหัวใจเตน้ เร็วผิดปกติให้การมาเป็ นปกติดว้ ยกระแสไฟฟ้ า ในกรณีของ VF

และ pulseless VT ใหท้ า defibrillation ทนั ที ซ่ึงเคร่ืองจะทาการ shock ในทนั ทีท่ีกดป่ ุม ส่วนในผปู้ ่ วยที่
เป็ น stable VT หรือ SVT ซ่ึงยงั มี QRS complex และ T wave อยู่ แต่ตอ้ งการทาให้กลบั มาเป็ น normal
sinus rhythm หลงั จากให้ยาแลว้ ไม่ไดผ้ ลหรือมีอาการที่ผิดปกติรุนแรง เช่น หมดสติ ความดนั โลหิตต่า
ใหท้ า synchronized cardioversion ซ่ึงเครื่องจะตอ้ งจบั QRS complex ของผปู้ ่ วยก่อน เม่ือกดป่ ุม shock
จะปล่อยกระแสไฟฟ้ าในช่วงของ QRS complex เท่าน้นั เพราะการ shock ในช่วง T wave อาจทาใหเ้ กิด
VF ได้

ใน sinus tachycardia มกั เกิดจากสาเหตุอื่นที่ไมไ่ ดม้ ีพยาธิสภาพท่ีหวั ใจ เช่น การติดเช้ือใน
กระแสเลือด (sepsis), hypovolemic shock จะไม่ทำ cardioversion เพรำะไม่ได้ผล

เครื่อง defibrillation ในปัจจุบนั ใช้พลงั งานกระแสไฟฟ้ าในการ shock แบบ biphasic
waveform ซ่ึงทิศทางของไฟฟ้ าที่ปล่อยออกจาก paddle จะไปและกลบั ในทิศทางตรงกนั ขา้ มตามลาดบั
ทาให้พลงั งานที่ใช้ลดลง เป็ นการลดอนั ตรายจากกระแสไฟฟ้ าท่ีมีต่อกลา้ มเน้ือหัวใจ จากการศึกษา
พบวา่ ประสิทธิภาพในการรักษาไดผ้ ลดีกวา่ พลงั งานแบบเดิม คือ monophasic waveform ที่จะปล่อย
พลงั งานไฟฟ้ าในทิศทางเดียว

Monophasic waveform

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

71

Biphasic waveform

ในปัจจุบนั เครื่อง defibrillation มีการพฒั นาเป็ น AED (Automated External Defibrillator)
เพ่อื ใหก้ ารใชง้ านง่ายและสะดวกรวดเร็ว น้าหนกั เบา โดยเคร่ืองสามารถอ่าน rhythm วา่ เป็ น VF หรือไม่
ถา้ เป็น เครื่องจะทาการ charge พลงั งานแบบ biphasic แลว้ แนะนาใหผ้ ใู้ ชท้ า defibrillation ทนั ที

ข้นั ตอนการใชเ้ ครื่อง AED
ใชใ้ นกรณีผปู้ ่ วยหมดสติ ไม่หายใจ และคลาชีพจรไม่ได้ สงสัยวา่ เกิด cardiac arrest ข้ึน โดยมี

ข้นั ตอนหลกั (universal step) ในการใชง้ านอยู่ 4 ข้นั ตอน คือ
1. เปิ ดเครื่อง
2. ติด pad ท่ีหนา้ อกผปู้ ่ วยตามตาแหน่งอยา่ งถูกตอ้ ง เสียบสายเขา้ กบั ตวั เครื่อง
3. กดป่ ุมเพ่ือ analyze rhythm (บางเครื่องจะทาการ analyze ทนั ทีที่ทาข้นั ตอนท่ี 2 เสร็จ)
ข้นั ตอนท่ี 3 น้ี ห้ำมสัมผสั ผ้ปู ่ วย ในขณะวเิ คราะห์ เพราะจะรบกวนการอ่าน และเกิดความ
ผดิ พลาดในการอา่ นได้
4. ฟังคาแนะนาจากเครื่อง ถ้าเป็ น VF เคร่ืองจะทาการ charge พลังงานแบบ biphasic
(impedance adjusted) แลว้ แนะนาให้ทาการ shock (shock advised ) ตามดว้ ยการทา chest
compression และช่วยหายใจต่อในอตั รา 30:2 จานวน 5 cycles (ประมาณ 2 นาที) จึงกลบั มา
คลาชีพจรและวิเคราะห์ rhythm ใหม่ แต่ถา้ ไม่ใช่ VF เคร่ืองจะแนะนาว่า “ no shock
advised ” ใหท้ า CPR แบบขา้ งตน้ และวเิ คราะห์ rhythm ทุก ๆ 2 นาที

ข้อควรจา : อยา่ แกะ pad ออกจากผปู้ ่ วยจนกวา่ ทีม ACLS จะมา เพราะผปู้ ่ วยมีโอกาสเกิด VF ซ้าไดท้ ุก
ขณะ

ปิ ด adhesive pad ที่ใชใ้ นการ shock ห่างจากเครื่อง pacemaker หรือ ICD อยา่ งนอ้ ย 1 นิ้ว
(2.5 cm)

การช่วยเหลือผปู้ ่ วยในกรณีผปู้ ่ วยจมน้า ควรเช็ดหนา้ อกผปู้ ่ วยใหแ้ หง้ ก่อนติด adhesive pad
แกะ transdermal medication เช่น nitroglycerine ออก ถา้ ขวางตาแหน่งท่ีจะทา defibrillation

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

72

1. Power on

2. Place adhesive pad at correct
position and connect cable

3. Analyze rhythm “ Do not
touch the patient ”

4. If “ shock advised ”
Clear 1,2 and 3
then press shock botton.

ข้นั ตอนการใชเ้ ครื่อง manual defibrillation
1. เปิ ดหรือบิดป่ ุม power on หรือ monitor on (เคร่ืองรุ่นใหม่จะมีส่วนที่เป็ น AED mode ให้

เลือกใชอ้ ยดู่ ว้ ย )
2. เลือก lead ท่ีจะใชด้ ูคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ ในกรณีรีบด่วน ให้เลือกใช้ paddle lead ซ่ึงสามารถใช้

paddle ท้งั 2 อนั สัมผสั ท่ีตวั ผปู้ ่ วยเพ่ือดู ECG ไดท้ นั ที ในกรณีท่ีมีเวลาพอหรือจะทา synchronized
cardioversion ให้ติด electrode อยา่ งนอ้ ย 3 อนั พร้อมท้งั สายเขา้ กบั เคร่ือง แลว้ เลือก lead ที่เห็น ECG
ชดั ท่ีสุด ปรับขนาดคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจไดต้ ามตอ้ งการ

3. ถา้ ตอ้ งการทา defibrillation ใหป้ รับป่ ุมเลือกพลงั งานที่จะใชต้ ามตอ้ งการ ถา้ ไฟฟ้ าท่ีใชเ้ ป็ น
monophasic wave form ใหเ้ ลือกพลงั งาน 360 J แต่ถา้ เป็ น biphasic wave form ให้เลือกพลงั งานที่มี

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

73
ประสิทธิภาพเท่ากนั คืออยา่ งนอ้ ย 150 J ข้ึน ถ้ำไม่ทรำบรูปแบบพลังงำนไฟฟ้ ำ ให้ใช้พลังงำนสูงสุด
ของเคร่ื อง

4. ทา gel ใหท้ ว่ั ท่ีหนา้ สัมผสั โลหะของ paddle ท้งั 2 ขา้ ง
5. วาง paddle ท้งั 2 อนั ไดแ้ ก่ apex และ sternum ตามตาแหน่งดงั รูปอยา่ งถูกตอ้ ง
6. กดป่ ุม charge พลงั งานที่ตวั เคร่ืองหรือป่ ุมท่ี อยบู่ น apex paddle เม่ือพลงั งานพร้อมจะมีเสียง
และตวั เลขแสดงที่หน้าจอของเคร่ือง ควรทาการ charge พลงั งานให้พร้อมก่อนวางท่ีหน้าอก จะได้
รบกวนการกดหนา้ อกนอ้ ยท่ีสุด (minimal interruption) ซ่ึงเป็ นหน่ึงในประเด็นสาคญั ของการทา CPR
อยา่ งมีประสิทธิภาพ (high quality CPR) จำกข้อมูลกำรศึกษำพบว่ำกำรหยุดกดหน้ำอกก่อน shock
(preshock pause) เพียง 5 ถึง 10 วินำที จะทำให้โอกำสที่ defibrillaton สำเร็จลดน้อยลง
7. ก่อนจะปล่อยไฟฟ้ า (shock ) นบั 1, 2, และ 3 พร้อมกบั มองตนเอง, ทีมช่วยชีวติ และผอู้ ื่น
ตามลาดบั วา่ ไม่สัมผสั ตวั ผปู้ ่ วยขณะท่ีปล่อยไฟฟ้ า กดน้าหนกั ท่ี paddle ท้งั 2 ขา้ งประมาณ 25 ปอนด์
แลว้ กดป่ ุม shock ที่ paddle พร้อม ๆ กนั ท้งั 2 ป่ ุม
8. หลงั จากปล่อยไฟฟ้ า วาง paddle ท้งั 2 อนั แลว้ รีบทา chest compression ต่อทนั ที และช่วย
หายใจในอตั รา 30:2 ต่อ 5 cycles (ประมาณ 2 นาที) จึงกลบั มาตรวจการหายใจและชีพจรที่คอใหม่ ถา้
ไม่มีชีพจร และคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจยงั เป็ น VFหรือ pulseless VT ให้ shock ดว้ ยพลงั งานอยา่ งนอ้ ยเท่าเดิม
หรือมากกวา่ (360 J สาหรับ monophasic และ 200 J สาหรับ biphasic)
กำรกดนวดหน้ำอกก่อนทำ defibrillation (CPR before defibrillation) เป็ นเวลำ1 นำทีคร่ึงถึง
3 นำที พบว่ำเร่ิมมีข้อมูลท่ีได้ผลขัดแย้ง โดยไม่สำมำรถทำให้กำรไหลเวียนโลหิตกลับคืน (ROSC) และ
อัตรำกำรรอดชีวิตดีขึน้ ในผ้ปู ่ วยที่หัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยำบำล (out of hospital cardiac arrest) และ
มีคล่ืนไฟฟ้ ำหัวใจแบบ VF/pulseless VT ดังน้ันจึงแนะนำให้ทำ defibrillation ทันทีเม่ือพร้อม
ข้อบ่งชี้ในการทา synchronized cardioversion
จะทาในภาวะหวั ใจเตน้ เร็วผดิ ปกติ (persistent tachyarrhythmia) จนทาใหเ้ กิดอาการ ไดแ้ ก่
ความดนั โลหิตต่า (hypotension)
ความดนั โลหิตต่า ร่วมกบั มีการไหลเวยี นโลหิตลม้ เหลว (sign of shock)
ระดบั ความรู้สึกตวั แยล่ งเฉียบพลนั (acute alteration of consciousness)
เจบ็ แน่นหนา้ อกเฉียบพลนั จากภาวะหวั ใจขาดเลือด (angina pectoris)
ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (acute heart failure)

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

74
ข้นั ตอนการทา synchronized cardioversion คลา้ ยคลึงกนั มีขอ้ แตกต่างเพ่มิ เติมดงั น้ี

1. sedation และดูแล airway ผปู้ ่ วย
2. ติด electrode และสายอยา่ งนอ้ ย 3 อนั เขา้ ตวั เครื่อง ปรับขนาด (gain) ECG จนเห็น ไดช้ ดั
3. กดป่ ุม synchronized (sync) ท่ีตวั เคร่ือง เคร่ืองจะหา R wave และมีไฟเรืองแสงพร้อม
เสียง ถา้ ยงั ไมไ่ ดใ้ หเ้ พ่มิ ขนาด gain ของ ECG จนเคร่ืองจบั ได้

รูปแสดงก่อนและหลงั กดป่ ุม sync
(บนและล่างตามลาดบั )
กล่องสี่เหลี่ยมขนาดเลก็ ตรง QRS
complex จะแสดงความพร้อม
เตรียมปล่อยกระแสไฟฟ้ าใหต้ รง
กบั QRS complex เมื่อมีการกดป่ ุม
shock จึงเรียกการใชก้ ระแสไฟฟ้ า
เพือ่ รักษาหวั ใจที่เตน้ เร็วผิดจงั หวะ
ใหก้ ลบั มาเป็นปกติน้ีวา่
synchronized cardioversion

หลงั จากกดป่ ุม sync หรือ synchronize ที่เครื่อง และมีเคร่ืองหมายสัญลกั ษณ์ แสดงว่า
เคร่ืองต้งั โปรแกรมใหเ้ ตรียมพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้ า ในตาแหน่งของ QRS complex เมื่อกระแสไฟฟ้ า
ถูก charge พร้อมและมีการกดป่ ุม shock

4. ปรับป่ ุมเลือกพลงั งานตามที่ตอ้ งการ โดยขนาดพลงั งานท่ีแนะนา ข้ึนกบั คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ
คือ

Regular narrow QRS complex tachycardia เช่น SVT ใชพ้ ลงั งาน 50 – 100 J
Irregular narrow QRS complex tachycardia เช่น AF ใชพ้ ลงั งานแบบ Biphasic 120 – 200
J หรือ Monophasic 200 J
Regular wide QRS complex tachycardia เช่น VT ใชพ้ ลงั งาน 100 J
Irregular wide QRS complex tachycardia เช่น Torsades de pointes ใหท้ า defibrillation

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

75

5. ทาการ charge และ shock แบบเดียวกบั การทา defibrillation ถา้ ตอ้ งการ shock ในคร้ัง
ตอ่ ไปตอ้ งทาการกดป่ ุม synchronized ใหม่ทุกคร้ัง

การทา cardiac pacing
คือ การกระตุ้นกล้ามเน้ือหัวใจด้วยพลังงานไฟฟ้ าในกรณีท่ีหัวใจเต้นช้า (symptomatic
bradycardia) โดยการกระตุน้ อาจปล่อยกระแสไฟฟ้ าผา่ นผวิ หนงั บริเวณหนา้ อกผปู้ ่ วย (transcutaneous
pacing) หรือใส่สายผา่ นทางหลอดเลือดดา (transvenous pacing)
ในกรณีฉุกเฉินใหท้ า transcutaneous pacing ซ่ึงสะดวกและง่ายกวา่ ถา้ ไม่ไดผ้ ลหรือจาเป็ นตอ้ ง
กระตุน้ ต่อเนื่อง ใหพ้ จิ ารณาใช้ transvenous pacing ตอ่

ข้อบ่งชี้ในการทา cardiac pacing
จะทาในผปู้ ่ วยที่หวั ใจเตน้ ชา้ ผดิ ปกติ (bradyarrhythmia) ซ่ึงมกั ชา้ กวา่ 50 คร้ังต่อนาที ยงั คลาชีพ
จรได้ (bradycardia with pulse) แต่มีอาการท่ีเกิดจากหัวใจเตน้ ช้าผิดปกติอย่างต่อเน่ือง (persistent
bradyarrhythmia) และไม่ตอบสนองต่อยา atropine ไดแ้ ก่
ความดนั โลหิตต่า (hypotension)
ความดนั โลหิตต่า ร่วมกบั มีการไหลเวยี นโลหิตลม้ เหลว (sign of shock)
ระดบั ความรู้สึกตวั แยล่ งเฉียบพลนั (acute alteration of consciousness)
เจบ็ แน่นหนา้ อกเฉียบพลนั จากภาวะหวั ใจขาดเลือด (angina pectoris)
ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (acute heart failure)

ข้นั ตอนการทา transcutaneous pacing
1. ปิ ด pacing electrode บริเวณหนา้ อกตาม package instruction แลว้ ต่อสายเขา้ กบั ตวั เครื่อง
2. กดป่ ุมหรือหมุนป่ ุม pacer on
3. เลือก mode วา่ เป็น demand หรือ fix mode ในกรณีฉุกเฉิน หรือ persistent symptomatic
bradyarrhythmia ใหเ้ ลือกใช้ fix mode เคร่ืองจะทาการกระตุน้ ตามอตั ราท่ีต้งั ไว้ แต่ถา้ เลือก demand
mode เครื่องจะกระตุน้ ตอ่ เม่ือหวั ใจเตน้ ชา้ กวา่ คา่ ท่ีต้งั ไว้ ดงั น้นั การใช้ demand mode เหมาะสาหรับ
standby ในกรณีท่ีเป็น sinus pause หรือ intermittent heart block
ตั้งแต่ guideline CPR 2010 ไม่ได้แนะนำให้ทำ cardiac pacing ใน asystole/PEA แต่แนะนำให้
ใช้ยำ epinephrine 1 มิลลิกรัม ทุก 3 – 5 นำทีแทน
4. ต้งั อตั ราการกระตุน้ หวั ใจ (rate) ท่ี 80 – 100 คร้ังต่อนาทีในกรณีที่ใช้ fix mode แต่ถา้ ใช้
demand mode และผปู้ ่ วยมี hemodynamic ดีแลว้ ต้งั อตั รา 60 คร้ังต่อนาทีก็พอ
5. ต้งั คา่ กระแสไฟฟ้ าที่ใชใ้ นการกระตุน้ (current ) ในกรณีฉุกเฉิน หรือ persistent symptomatic
bradyarrhythmia ใหป้ รับค่ากระแสไฟฟ้ าสูงสุด คือ 200 mA ไวก้ ่อน

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

76
6. กดป่ ุม start pacing และดูจาก monitor วา่ capture หรือไม่ ซ่ึงจะเห็น pacemaker spike ตาม
ดว้ ย QRS complex ตวั กวา้ งตามมา ดงั รูป
7. check pulse และวดั ความดนั โลหิต ถา้ ยงั ไม่มี pulse ใหท้ าการรักษาแบบ PEA

รูปแสดงคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจขณะทา transcutaneous cardiac pacing แต่มีความผิดปกติแบบ
loss of capture บางตวั คือ กระแสไฟฟ้ าที่ปล่อย เห็นไดจ้ าก pacing spike บางตวั ไม่สามารถกระตุน้ ให้
เกิด QRS complex ตวั กวา้ งตามมาไดใ้ นตวั ที่ 5

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล