คู่มือการอบรมเชิงปฏิบัติการการช่วยชีวิตขั้นสูง (ACLS)

125

Acute coronary syndromes

ผศ.นพ.สัชชนะ พ่มุ พฤกษ์
ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคหลอดเลือดหวั ใจตีบเป็ นโรคที่พบบ่อย และเป็ นสาเหตุการตายที่สาคญั ของประชากร
ไทย โรคน้ีแบ่งออกเป็ น 2 กลุ่มใหญ่คือ chronic stable angina และ acute coronary syndrome (ACS)
โรคในกลุ่มหลงั มีอตั ราตายสูง โดยเฉพาะในระยะแรกของโรค ซ่ึงส่วนใหญ่จะเสียชีวิตจากภาวะหัว
ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (ventricular arrhythmia) การศึกษาเรื่อง cardiopulmonary resuscitation จึงจาเป็ นตอ้ งมี
ความรู้ความเขา้ ใจภาวะน้ีเป็นอยา่ งดี บทความน้ีจะครอบคลุมต้งั แต่ การใหค้ าแนะนาเกี่ยวกบั อาการของ
โรค การดูแลรักษาต้งั แตเ่ ร่ิมมีอาการ จนกระทงั่ ผปู้ ่ วยไปถึงแผนกฉุกเฉินแลว้ คาแนะนาเหล่าน้ีใชไ้ ดก้ บั
ผปู้ ่ วย ACS ท้งั หมด ไม่วา่ จะเป็ น ST elevated myocardial infarction (STEMI) หรือ Unstable angina
(UA)/ Non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) ก็ตาม มาตรฐานต่าง ๆ เป็ นของ
ประเทศสหรัฐอเมริกา สาหรับประเทศไทย การนามาใช้ในปัจจุบนั อาจจะตอ้ งปรับเปลี่ยนตามความ
เหมาะสม แต่ในอนาคตน่าจะเป็ นไปในแนวทางเดียวกนั ทวั่ โลก การรักษาหลังจากรับผูป้ ่ วยไวใ้ น
โรงพยาบาลแลว้ สามารถศึกษาเพิ่มเติมไดจ้ าก ACC/AHA guidelines ที่เก่ียวขอ้ ง อยนู่ อกเหนือขอบเขต
ของบทความ

ความรู้พนื้ ฐาน

การตีบแคบของหลอดเลือดเกิดจาก atherosclerosis ตาแหน่งที่มีการตีบเรียกว่าเกิด
atherosclerotic plaque ถา้ ภาวะน้ีเกิดที่หลอดเลือดหวั ใจ ผปู้ ่ วยจะมีอาการเจ็บหนา้ อกจากการขาดเลือด
(angina pectoris) เกิดโรค chronic stable angina ระหวา่ งที่ผปู้ ่ วยมี atherosclerotic plaque เพ่ิมข้ึนน้ีจะมี
การอกั เสบเกิดข้ึนที่ตาแหน่ง plaque ซ่ึงบางคร้ังอาจมีการปริแตกของผนงั หลอดเลือด (ruptured plaque)
ทาให้มีการกระตุน้ เกล็ดเลือด ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือด และเกิด thrombus ข้ึนอุดตนั หลอดเลือดน้นั
ผปู้ ่ วยจะเกิด acute coronary syndromes (ACS) ข้ึน ถา้ thrombus น้ีอุดตนั หลอดเลือดจนหมด จะเกิด
การขาดเลือดของกลา้ มเน้ือหวั ใจที่เล้ียงดว้ ยหลอดเลือดเส้นน้นั ตลอดท้งั ความหนาของกลา้ มเน้ือ ตรวจ
ECG พบ ST segment elevation เรียกวา่ acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) แต่ถา้ เป็ น
nonocclusive thrombus การขาดเลือดของกลา้ มเน้ือเกิดข้ึนไม่ตลอดความหนา ก็จะเกิดเป็ น unstable
angina (UA) หรือ non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)

ถึงแมว้ า่ ruptured plaque จะเป็ นกลไกการเกิด acute coronary syndrome ท่ีสาคญั ท่ีสุด แต่โรค
กลุ่มน้ีโดยเฉพาะ UA และ NSTEMI มีสาเหตุได้หลายอย่างเช่น coronary vasospasm,

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

126

inflammation/infection เช่นในโรค Takayasu arteritis หรือเป็ น secondary myocardial necrosis จากการ
ท่ีมี low flow เช่นในภาวะ shock หรือ severe anemia เป็ นตน้ บทความน้ีเนน้ ท่ี ACS ซ่ึงเกิดจาก
ruptured atherosclerotic plaque เป็ นสาคญั ถา้ ACS เกิดจากกลไกอื่น การรักษาอาจจะตอ้ งปรับเปลี่ยน
ตาม risk-benefit เช่นผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะเลือดออกมากจน shock และมีภาวะ ACS ตามมา การรักษาหลกั
คือการแกไ้ ขภาวะเลือดออก เป็นตน้

ความตระหนักถึงภาวะ ACS โดยผู้ป่ วยและผู้เกยี่ วข้อง

หลกั สาคญั ของการรักษา ACS คือ ยงิ่ รักษาเร็วยงิ่ ดี มีการศึกษาแสดงใหเ้ ห็นชดั เจนวา่ ยง่ิ ใหก้ าร
รักษาผปู้ ่ วย STEMI เร็วเท่าใด ยง่ิ สามารถรักษากลา้ มเน้ือหวั ใจ และลดอตั ราตายลงไดม้ ากข้ึนเทา่ น้นั
ส่วนในกลุ่ม UA/NSTEMI การรักษาเร็วช่วยลดภาวะแทรกซอ้ น และทาใหผ้ ลการรักษาดี1 สาเหตุท่ีทา
ใหก้ ารรักษาล่าชา้ ท่ีสุดคือการท่ีผปู้ ่ วยมาโรงพยาบาลชา้ 2 อาจจะเน่ืองจากไมแ่ น่ใจวา่ เป็นโรคหวั ใจ
หรือไม่ หรือกลวั การมาโรงพยาบาล เพราะฉะน้นั ตอ้ งพยายามใหค้ วามรู้แก่ประชาชนทวั่ ไปถึงอาการ
ของโรค โดยเฉพาะอาการเจ็บหนา้ อกแบบ angina วา่ เป็ นอยา่ งไร ผทู้ ่ีมีความเสี่ยงต่อการเกิด ACS ตอ้ ง
ทราบวา่ ถา้ เกิดอาการข้ึนจะตอ้ งใชย้ าใด (เช่น aspirin, nitroglycerin sublingual) จะโทรศพั ทป์ รึกษาท่ีใด
โรงพยาบาลท่ีอยใู่ กลท้ ่ีสุดคือแห่งใด เป็ นตน้ ในประเทศสหรัฐอเมริกาแนะนาวา่ ถา้ ผปู้ ่ วยมีอาการเจบ็
หนา้ อกมากกวา่ 5 นาทีหลงั จากได้ nitroglycerin (NTG) 1 เมด็ แลว้ ไมด่ ีข้ึน ใหผ้ ปู้ ่ วยโทรศพั ทต์ ามทีม
ฉุกเฉิน (emergency medical service, EMS) ดีกวา่ เดินทางไปโรงพยาบาลเอง

Initial EMS care

ผปู้ ่ วยที่เสียชีวติ จาก acute myocardial infarction (AMI) 50% เสียชีวติ ที่บา้ น3,4 ส่วนใหญ่เกิด
จาก ventricular fibrillation หรือ ventricular tachycardia เพราะฉะน้นั ประชาชนทวั่ ไปควรจะมีความรู้
ในการใหก้ ารพยาบาลเบ้ืองตน้ รวมถึงการทา CPR (basic life support) และการใช้ automated external
defibrillator (AED) ดว้ ย ทีม EMS ซ่ึงปกติจะไมไ่ ดม้ ีแพทยไ์ ปดว้ ยจะตอ้ งสามารถทาการ CPR และ
defibrillation ได้ เจา้ หนา้ ท่ีทีม EMS ควรพิจารณาใหก้ ารรักษาเบ้ืองตน้ ดงั ต่อไปน้ี

1. Aspirin ผปู้ ่ วยที่คาดวา่ เป็น ACS และไมม่ ีประวตั ิแพ้ aspirin หรือประวตั ิเลือดออกทางเดิน
อาหารควรไดร้ ับยา aspirin 160-325 mg เค้ียวและกลืนทนั ที5,6

2. ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการหายใจลาบากหรือ hypoxemia ควรไดร้ ับการรักษาดว้ ย oxygen โดยรักษาระดบั
O2 saturation ต้งั แต่ 94% ข้ึนไป7ถา้ ระดบั O2 sat ดีอยแู่ ลว้ ไม่ตอ้ งให้

3. Nitroglycerin (NTG) ผทู้ ่ีมีอาการเจบ็ แน่นหนา้ อกควรไดร้ ับยา NTG ทุก 3-5 นาที ขอ้ หา้ มใชย้ า
คือ SBP < 90 mmHg หรือ 30 mmHg ต่ากวา่ ระดบั ความดนั พ้ืนฐาน, ผทู้ ่ีมี RV infarction ร่วม
ดว้ ย8,9 และผทู้ ่ีมีประวตั ิใชย้ าในกลุ่ม phosphodiesterase 5 inhibitor มาในช่วงระยะเวลา 24-48
ชว่ั โมง10 ควรระมดั ระวงั การใชย้ า NTG ในผปู้ ่ วย inferior wall MI

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

127

4. Morphine ใชใ้ นกรณีผปู้ ่ วยยงั มีอาการเจบ็ หนา้ อกหลงั ได้ NTG แลว้ ควรระมดั ระวงั การใช้
morphine ในผปู้ ่ วย UA/NSTEMI เนื่องจากมีการศึกษาชนิด registry พบวา่ อาจเพิ่มอตั ราตายได้

11

Prehospital ECG & prehospital STEMI activation of cath lab.

กรณีท่ีผนู้ าผปู้ ่ วยส่งโรงพยาบาลคือทีม EMS การตรวจ 12-lead ECG ต้งั แต่ก่อนถึงโรงพยาบาล
เพอื่ คดั กรอง STMI มีความสาคญั มาก บุคลากรที่ไดร้ ับการฝึกการแปลผลคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจสามารถให้
การวนิ ิจฉยั ไดอ้ ยา่ งแม่นยา ถา้ พบวา่ มี STEMI ควรรีบแจง้ โรงพยาบาลปลายทางเพ่อื เตรียมตวั ใหก้ าร
รักษาดว้ ยวธิ ี reperfusion therapy ทนั ทีเมื่อผปู้ ่ วยไปถึง มีผลการศึกษาชดั เจนวา่ prehospital ECG และ
การแจง้ ขอ้ มลู กบั โรงพยาบาลปลายทางล่วงหนา้ สามารถลด time to reperfusion ได1้ 2 และที่สาคญั พบวา่
ลดอตั ราตายในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ี primary PCI ลงได้ 32% และ 24% ในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับ
fibrinolytic therapy13

การดูแลรักษาผู้ป่ วยทห่ี ้องฉุกเฉินและการประเมนิ ความเส่ียง

ผปู้ ่ วยควรจะไดร้ ับการสอบถามประวตั ิ ตรวจร่างกาย และตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ (ถา้ ยงั ไม่ได้
ตรวจ) ภายใน 10 นาทีหลงั จากมาถึงหอ้ งฉุกเฉิน เพ่ือประเมินโอกาสท่ีจะเป็น ACS โดยเฉพาะตอ้ งแยก
โรค STEMI ใหไ้ ดใ้ นเวลาอนั รวดเร็ว ควรซกั ประวตั ิที่มีผลต่อการรักษาเช่นเลือดออกผดิ ปกติซ่ึงอาจทา
ใหไ้ มส่ ามารถใช้ fibrinolytic therapy ดว้ ย เป้ าหมายในการรักษา STEMI คือการไดร้ ับ fibrinolytic
therapy (door-to-needle time) ภายใน 30 นาทีหรือการทา primary PCI (door –to-balloon time) ภายใน
90 นาที พบความล่าชา้ ในการรักษามาจากแผนกฉุกเฉินถึง 25-35%14 เราแบ่งผปู้ ่ วยที่สงสยั ACS
ออกเป็ น 3 กลุ่มตามลกั ษณะคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ คือ

1. ST segment elevation หรือ ผปู้ ่ วยที่มี presumed new LBBB
คาวา่ ST segment elevation หมายถึง มี ST elevation อยา่ งนอ้ ย 1 มม. ใน precordial

leads ยกเว้นใน lead V2 และ V3 ซ่ึงตอ้ งมี ST elevation อยา่ งนอ้ ย 2.0 มม. ในผปู้ ่ วยชายอายตุ ้งั แต่ 40
ปี ข้ึนไป อยา่ งนอ้ ย 2.5 มม. ในผปู้ ่ วยชายอายนุ อ้ ยกวา่ 40 ปี และอยา่ งนอ้ ย 1.5 mm ในผปู้ ่ วยหญิง ST
elevation น้ีจะตอ้ งเห็นที่ lead ติดกนั อยา่ งนอ้ ย 2 leads หรือใน limb leads ซ่ึง represent ผนงั หวั ใจดา้ น
เดียวกนั เช่น inferior wall (II,III,aVF) อยา่ งนอ้ ย 2 leads ส่วน left bundle branch block น้นั ถา้ ผปู้ ่ วย
ไม่เคยมี ECG เดิมท่ีเป็ น LBBB มาก่อนใหถ้ ือวา่ เพ่งิ เกิดเสมอ

2. Ischemic ST depression > 0.5 mm หรือ dynamic T wave inversion ขณะท่ีมีอาการเจบ็
หนา้ อก หรือกลุ่มที่มี transient ST elevation > 0.5 มม. คาวา่ ST depression หมายถึง ST depression
อยา่ งนอ้ ย 0.5 mm ใน lead V2และ V3 หรืออยา่ งนอ้ ย 1 mm ใน ECG lead อ่ืน

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

128
3. Normal หรือ nondiagnostic ECG กลุ่มน้ีอาจตอ้ งใชข้ อ้ มูลจากการตรวจร่างกาย ตรวจ
เลือดหา cardiac marker เพม่ิ เติมในการประเมินการวนิ ิจฉยั และรักษา
เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจรุ่นใหม่ ๆ สามารถแปลผลคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจไดอ้ ตั โนมตั ิ ประเด็นที่
น่าสนใจเก่ียวกับการแปลผลคล่ืนไฟฟ้ าหัวใจโดยเครื่องคือ มีการศึกษาพบว่า computer ECG
interpretation มีท้งั false positive และ false negative สูง15,16 จึงแนะนาให้ใช้ computer assisted ECG
interpretation เฉพาะกรณีมีแพทยห์ รือบุคลากรที่ไดร้ ับการฝึ กฝนร่วมแปลผลดว้ ย ห้ามใชก้ ารแปลผล
จาก computer เพยี งอยา่ งเดียวตดั สินการรักษา STEMI

รูปท่ี 1 แสดงคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจในผปู้ ่ วย AMI มี ST elevation ท่ี anterior chest leads

Cardiac biomarkers

สาหรับ cardiac biomarker น้นั พบว่า cardiac troponin มีความไวกว่า creatine kinase
isoenzyme และยงั ใชใ้ นการพยากรณ์โรคไดด้ ว้ ย17 ขอ้ ดอ้ ยของ cardiac biomarker คือในระยะชวั่ โมง
แรก ๆ ค่า cardiac biomarker อาจปกติได้ การตดั สินการรักษา STEMI จึงไม่ไดใ้ ชค้ ่า cardiac markers
ช่วยในการตดั สินใจ

การตรวจ biomarkers นอกจากจะใชใ้ นการวนิ ิจฉยั ภาวะ ACS แลว้ ยงั สามารถใชใ้ นการคดั แยก
ผปู้ ่ วยท่ีไม่ไดเ้ ป็น ACS และมีความเส่ียงต่อ major adverse cardiac event (MACE) ต่าดว้ ย อยา่ งไรก็ตาม
พบวา่ กรณีใชค้ ่า biomarkers ที่ปกติเพียงอย่างเดียวมีความผิดพลาดได้ นน่ั คือมีผปู้ ่ วยถึง 2.3% ที่มีค่า
biomarkers ปกติและจดั วา่ มีความเสี่ยงต่าเกิด MACE ที่ระยะเวลา 30 วนั 18,19คาแนะนาคือกรณีใชค้ ่า
biomarkers เพ่ือคดั กรองผูป้ ่ วยความเส่ียงต่า ตอ้ งใชร้ ่วมกบั วิธีประเมินความเส่ียงอ่ืนเช่น TIMI risk
score ที่ต่าจึงจะมีความแม่นยา

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

129

STEMI

ผูป้ ่ วย STEMI มี complete occlusion ของหลอดเลือด coronary ต้องรีบพิจารณา
reperfusion therapy ระยะเวลาที่เป็ นมาตรฐานคือ door-to-drug/needle time นอ้ ยกวา่ 30 นาที หรือ
door-to-balloon inflation time นอ้ ยกวา่ 90 นาที ในระบบการดูแล STEMI แพทยท์ ี่ดูแลผปู้ ่ วยที่หอ้ ง
ฉุกเฉินคนแรกควรจะตดั สินการรักษาโดยพิจารณาจากตารางที่ 1 เลยวา่ จะ reperfusion ดว้ ยวิธีใด จะ
ปรึกษา cardiologist หรือแพทยท์ ่านอ่ืนเฉพาะกรณีท่ีไม่แน่ใจเท่าน้นั การปรึกษาระหวา่ งแผนกเป็ น
ตน้ เหตุของการล่าช้าและมีขอ้ มูลชัดเจนวา่ เพ่ิม in-hospital mortality & morbidity กรณีท่ีผปู้ ่ วยมี
contraindication ต่อการให้ thrombolytic agents และโรงพยาบาลไม่สามารถทา primary PCI ได้ ควร
พิจารณาส่งตอ่ ผปู้ ่ วยเพ่อื การทา primary PCI ท่ีโรงพยาบาลอื่น

ปัจจยั ท่ีตอ้ งพิจารณามีดงั น้ี ระยะเวลานบั แต่เริ่มมีอาการ ความหนกั ของ STEMI (เช่น anterior wall MI
หรือ inferior wall MI) ความเส่ียงต่อการใช้ fibrinolytic therapy และระยะเวลาที่ใชใ้ นการส่งผปู้ ่ วยไป
ทา primary PCI กรณีผปู้ ่ วยมาภายในระยะเวลา 3 ชว่ั โมงนบั จากมีอาการ ใหก้ ารรักษาดว้ ยวธิ ีใดก็ได้
ผปู้ ่ วยตอ่ ไปน้ีน่าจะใช้ fibrinolytic therapy ผปู้ ่ วยดงั ตอ่ ไปน้ีน่าจะรักษาดว้ ยวธิ ี primary PCI

1. มาโรงพยาบาลเร็วภายใน 3 ชว่ั โมง 1. มาชา้ กวา่ 3 ชว่ั โมง
2. การทา PCI ทาใหร้ ักษาล่าชา้ 2. มีทีมทา PCI พร้อม

a. Medical contact to balloon or 3. Medical contact to balloon or door to

door to balloon > 90 นาที balloon < 90 นาที
b. Door to balloon – door to needle 4. Door to balloon – door to needle < 1

> 1 ชว่ั โมง ชว่ั โมง
3. ไม่มีขอ้ หา้ มต่อการรักษาดว้ ยวธิ ีน้ี 5. มีขอ้ หา้ มต่อการให้ fibrinolytic therapy

6. High risk STEMI
7. ไมแ่ น่ใจการวนิ ิจฉยั

ตารางท่ี 1 แนวทางการเลือก reperfusion therapy

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

130

UA and NSTEMI

ผปู้ ่ วยกลุ่มท่ี 2 คือเป็ น UA/NSTEMI น้นั มีจานวนมาก ความรุนแรงของโรคมีต้งั แต่
เสียชีวติ cardiogenic shock ไปจนถึงกลุ่มท่ีไม่ไดเ้ ป็นมาก สามารถให้การรักษาประคบั ประคอง หรือให้
กลบั บ้านได้ จึงจาเป็ นตอ้ งมีวิธีประเมินความแม่นยาในการวินิจฉัย และความเส่ียงที่จะเกิด major
adverse cardiac event (MACE) ท่ีละเอียดกวา่ น้ี ในปัจจุบนั มีเกณฑใ์ นการ risk stratification ที่เป็ นที่
ยอมรับทว่ั ไปอยู่ 3 แบบ คือ Braunwald classification20 ,TIMI risk score21, และ GRACE risk score22
การประเมินผปู้ ่ วยดว้ ย Braunwald stratification ใช้ประเมินความน่าจะเป็ นท่ีผูป้ ่ วยจะเป็ น unstable
coronary disease ซ่ึงสามารถศึกษาไดจ้ ากเอกสารอา้ งอิง โดยทวั่ ไปปัจจยั ท่ีทาใหค้ วามน่าจะเป็ นที่ผปู้ ่ วย
จะมีภาวะ unstable coronary disease สูงก็คือ อาการเจบ็ หนา้ อกแบบ angina เพศชาย อายมุ าก มีปัจจยั
เสี่ยงเช่นเบาหวาน ตรวจร่างกายพบภาวะ congestive heart failure หรือตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจพบ ST
segment ผดิ ปกติ เป็นตน้

TIMI risk score และ GRACE risk score เป็นการประเมินความเส่ียงที่จะเกิด MACE โดย
อาศยั ขอ้ มูลจาก parameter ตา่ ง ๆ ท่ีตรวจพบ สาหรับ TIMI risk score พบวา่ ปัจจยั ที่จะพยากรณ์ความ
เส่ียงในผปู้ ่ วย ACS มี 7 ขอ้ ดงั ตารางที่ 2 ผปู้ ่ วยท่ีมี TIMI risk score ต้งั แต่ 3 ข้ึนไปมีความ เส่ียงสูง และ
ไดร้ ับประโยชนจ์ ากการรักษาดว้ ยวธิ ี invasive ร่วมกบั heparin และ/หรือ GP IIb/IIIa inhibitors ส่วน
GRACE risk score มีการคานวณคะแนนที่ละเอียดกวา่ โดยรวมปัจจยั เสี่ยงเช่นคา่ การทางานของไต
ความดนั โลหิตและอตั ราชีพจรแรกรับเขา้ ไปดว้ ย แตก่ ็คลา้ ยกนั ตรงที่ยงิ่ คะแนนสูงการพยากรณ์โรคยง่ิ
ไม่ดี และยงิ่ น่าจะใหก้ ารรักษาผปู้ ่ วยดว้ ยวธิ ี invasive strategy ระบบคะแนนท้งั สองแบบถูกนาไปใช้
อยา่ งกวา้ งขวาง และมีความแมน่ ยาสูง

TIMI risk score for UA/NSTEMI

1. Age > 65 yrs
2. CAD risk factor equal to or greater than 3 (exclude age)
3. Prior significant CAD from CAG ( > 50% stenosis)
4. Prior used of ASA in last 7 days
5. Recurrent angina > 2 episodes in 24 hrs
6. Significant ST deviation
7. Elevated cardiac marker

ตารางที่ 2 แสดง TIMI risk score for UA/NSTEMI. ดดั แปลงจาก Antman et al. The TIMI risk score
for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic
decision making. JAMA 2000;284:835-4221

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

131

ผปู้ ่ วย UA/NSTEMI อาจไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ี early invasive หรือ early conservative strategy
กไ็ ด้ ผปู้ ่ วยท่ีมีความเสี่ยงสูงควรไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ี early invasive strategy ผปู้ ่ วยเหล่าน้ีเช่นผทู้ ี่มี
hemodynamic ไม่ stable, มีภาวะ shock, มีหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะรุนแรง หรือตรวจพบ troponin สูงเป็นตน้

Normal/ nondiagnostic ECG

ผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีควรไดร้ ับการดูแลใน chest pain unit เฝ้ าติดตามอาการและประเมินความเสี่ยงท่ีจะ
เกิด major adverse cardiac event (MACE) ต่อไป วธิ ีประเมินผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีมีหลายรูปแบบเช่นการทา
dobutamine stress echocardiogram, cardiac CT scan, เป็นตน้

Therapeutic intervention in ACS

เมื่อพบผปู้ ่ วยที่เป็ น ACS แลว้ การรักษาระยะแรกท่ีห้องฉุกเฉิน จะเหมือนกนั ไม่วา่ จะเป็ น AMI
หรือ UA/NSTEMI กต็ าม ควรใหก้ ารรักษาดว้ ย oxygen, intravenous access และใหย้ า
1. ADP inhibition เช่นการใชย้ า clopidogrel เป็ นยามาตรฐานการรักษา ACS โดยเฉพาะผทู้ ่ีจะไดร้ ับ

การทา primary PCI มีการศึกษาพบวา่ การใหย้ าน้ีก่อนถึงโรงพยาบาลไม่ไดป้ ระโยชน์เพ่ิมเติม แต่ก็
ไม่ไดเ้ ป็ นอนั ตรายเช่นเดียวกนั เพราะฉะน้นั อาจใหย้ าก่อนถึงโรงพยาบาล หรือที่หอ้ งฉุกเฉินก็ได้

23,24

2. Prehospital anticoagulation การใช้ยา anticoagulant เช่น heparin เป็ นการรักษามาตรฐาน
เช่นเดียวกบั ADP inhibitor แต่อาจใหต้ ้งั แต่ก่อนถึงโรงพยาบาลหรือให้ที่ห้องฉุกเฉินก็ได้ แต่การ
ให้ยาจานวนมากก่อนถึงโรงพยาบาลทาใหก้ ระบวนการรักษาซบั ซ้อนจึงแนะนาวา่ ถา้ ระบบการ
รักษามีการพิจารณาให้ prehospital anticoagulant อยแู่ ลว้ ก็สามารถทาต่อได้ แต่ถา้ ไม่เคยมีอยใู่ น
ระบบก็ไมจ่ าเป็นตอ้ งให้ สามารถใช้ enoxaprarin แทน unfractionated heparin ได้

3. Oxygen supplement ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการเหน่ือย มีภาวะ pulmonary congestion หรือภาวะ hypoxemia
คือมี oxygen saturation นอ้ ยกวา่ 94% ควรไดร้ ับการรักษาดว้ ย oxygen ผปู้ ่ วยที่ไม่มีภาวะดงั กล่าว
ขา้ งตน้ ไม่จาเป็นตอ้ งให้ oxygen

4. Aspirin (ASA) ใหใ้ นผปู้ ่ วย ACS ทุกราย ยกเวน้ มีประวตั ิแพย้ า ASA มาก่อน มีหลกั ฐานการศึกษา
ชดั เจนวา่ ยา ASA สามารถลดอตั ราตายและ recurrence MI ได้ ขอ้ มูลจากการศึกษา ISIS-225 พบวา่
การให้ ASA ในผปู้ ่ วย AMI น้นั สามารถลดอตั ราตายไดใ้ กลเ้ คียงการให้ fibrinolytic agent เลย
ทีเดียว ขนาดยา ASA ที่ใชค้ ือ 160-325 mg และควรเป็ น nonenteric aspirin ให้ผปู้ ่ วยเค้ียว แลว้
กลืนทนั ที ในผปู้ ่ วยท่ีมีอาการอาเจียนมาก หรือมีความผดิ ปกติของระบบทางเดินอาหารอาจให้ใน
ขนาด 300 mg เหน็บทางทวารหนกั ได้ สาหรับยากลุ่ม NSAID อื่น ๆ รวมท้งั selective COX-2
inhibitor น้นั หา้ มใชใ้ นผปู้ ่ วย ACS โดยเฉพาะผปู้ ่ วย STEMI เนื่องจากมีหลกั ฐานวา่ เพ่ิมอตั ราตาย
reinfarction, heart failure และ myocardial rupture

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

132

5. Nitroglycerin มีฤทธ์ิขยายหลอดเลือด coronary, หลอดเลือดดา และทาให้อาการเจ็บหนา้ อกลดลง
ได้ แต่ไม่ไดม้ ี mortality benefit ยาน้ีมีผลทาให้ความดนั โลหิตลดลงได้ ผปู้ ่ วยที่มีอาการเจ็บ
หนา้ อกจากการขาดเลือด ควรไดร้ ับ nitroglycerin ซ่ึงอาจเป็ นในรูปsublingual หรือ topical ก็ได้
ถา้ ใชอ้ มใตล้ ิ้นใหไ้ ดถ้ ึง 3 คร้ัง ห่างกนั ประมาณ 3 ถึง 5 นาที หา้ มใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีมีความดนั โลหิตต่า
(systolic BP < 90 mmHg หรือต่ากวา่ baseline > 30 mmHg), ในผปู้ ่ วยที่เป็ น acute inferior wall
MI ร่วมกบั right ventricular infarction และในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยา phosphodiesterase inhibitor เช่น
sildenafil (ViagraR) เพราะอาจทาใหเ้ กิดภาวะความดนั โลหิตต่าอยา่ งมากได้

6. Morphine sulfate ผปู้ ่ วย STEMI ท่ีได้ nitrate แลว้ ยงั มีอาการเจ็บหนา้ อกอยูค่ วรพิจารณาให้

morphine intravenous

Reperfusion therapy

ผปู้ ่ วยกลุ่ม STEMI ถา้ ไม่ไดร้ ับการรักษาที่เหมาะสม อตั ราตายจะประมาณ 30% ที่ 30 วนั

นบั จากมีอาการ26 แต่อตั ราตายอาจจะสูงถึง 80% ในผูป้ ่ วยท่ีมี cardiogenic shock27 ในปัจจุบนั
ความกา้ วหนา้ ในการรักษา โดยเฉพาะเร่ือง reperfusion therapy และ intensive unit care ทาให้อตั ราตาย

ลดลงมาก Reperfusion therapy คือการทาใหม้ ีเลือดกลบั ไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจมีความสาคญั มาก ตอ้ ง
ทาใหเ้ ร็วท่ีสุดและภายใน 12 ชว่ั โมงนบั จากมีอาการ การรักษาชนิดน้ีมี 2 ทางเลือก
1. Fibrinolytic therapy จาก metaanalysis พบว่าการให้ยาละลายล่ิมเลือดทางหลอดเลือดดา
สามารถลดอตั ราการตายได้เฉลี่ย 18% 28 ย่งิ ใหเ้ ร็ว ยิง่ ลดอตั ราตายไดม้ าก มีผลขา้ งเคียง
คือ พบมีภาวะเลือดออกผิดปกติได้ ที่สาคญั คือ เลือดออกในสมองซ่ึงเกิดในผปู้ ่ วยประมาณ 0.25-
2.5% และมกั จะเสียชีวิต แต่เม่ือพิจารณาผลดีท่ีไดแ้ ลว้ มีความคุม้ ค่า ผปู้ ่ วยที่มีความเส่ียงต่อการ
เกิดภาวะเลือดออกในสมองคือผูป้ ่ วยท่ีอายมุ ากกวา่ 65 ปี , น้าหนกั น้อยกวา่ 70 kg, มีความดนั
โลหิตมากกวา่ 180/110 mmHg และผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยา tPA ขอ้ ดีของการรักษาดว้ ยวิธีน้ีคือใชง้ ่าย
โรงพยาบาลทวั่ ไปสามารถทาได้ ผปู้ ่ วยที่สมควรไดร้ ับ fibrinolytic therapy คือผปู้ ่ วย STEMI ซ่ึง
มาโรงพยาบาลภายใน 12 ชว่ั โมงนับแต่มีอาการ และไม่สามารถทา percutaneous coronary
intervention ไดภ้ ายใน 90 นาที หลงั จากใหย้ าชนิดน้ีควรสังเกตอาการใน ICU เพราะมีโอกาส
เกิดผลขา้ งเคียง เช่น hypotension หรือ arrhythmia ได้ ขอ้ หา้ มใชด้ งั ตารางท่ี 3

2. Percutaneous coronary intervention (PCI) คือการขยายหลอดเลือดหวั ใจดว้ ย balloon สามารถ
เปิ ดเส้นเลือดไดม้ ากกว่า 90% และลดอตั ราตายไดม้ ากกวา่ thrombolytic therapy29 ทาให้การ
รักษาดว้ ยวธิ ีน้ีถือเป็นมาตรฐาน และเป็นวธิ ีที่ดีที่สุดในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยมีขอ้ แมว้ า่ door
to balloon time ตอ้ งนอ้ ยกวา่ 90 นาที และทาโดยผเู้ ช่ียวชาญซ่ึงทาหตั ถการน้ีอยา่ งนอ้ ย 75 รายต่อ
ปี และโรงพยาบาลมีจานวนผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ีน้ีมากกวา่ 200 รายต่อปี จะเห็นไดว้ า่
การรักษาดว้ ยวธิ ีน้ีจาเป็นตอ้ งใชบ้ ุคลากร, แพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญ และหอ้ งฉีดสีหลอดเลือดหวั ใจ ซ่ึงใน

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

133

ประเทศไทยมีจากดั แพทยท์ ว่ั ไปจึงตอ้ งมีความรู้ในการให้การรักษาดว้ ย thrombolytic therapy
ดว้ ย

สาหรับผปู้ ่ วยท่ีเกิด cardiac arrest นอกโรงพยาบาล และไดร้ ับการ CPR จนมี return of
spontaneous circulation (ROSC) ถา้ สาเหตุของ cardiac arrest น่าจะเป็ นโรคหวั ใจ ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับการ
รักษาด้วยวิธีการทา coronary angiogram และ PCI ตามขอ้ บ่งช้ีถึงแมจ้ ะยงั อยู่ในภาวะโคม่าก็ตาม
เน่ืองจากมีการศึกษาพบวา่ ทาให้ neurological outcomes ดีข้ึน

เม่ือเปรียบเทียบวิธีรักษาดว้ ยการทา PCI กบั การใช้ fibrinolytic therapy แลว้ พบวา่ การทา
PCI ใหผ้ ลการรักษาดีกวา่ ถา้ ทาในระยะเวลา และในโรงพยาบาลที่เหมาะสม เพราะฉะน้นั การเลือกวา่
จะใชว้ ธิ ีใด พิจารณาดงั ต่อไปน้ี

 การรักษาท่ีดีท่ีสุดคือ PCI แต่ตอ้ งทาโดยทีมที่มีความชานาญดงั ท่ีไดก้ ล่าวไวข้ า้ งตน้
 ถา้ ไม่สามารถทา PCI ไดภ้ ายใน 90 นาที ควรให้การรักษาดว้ ย fibrinolytic therapy

ไปเลย
 ถา้ ผปู้ ่ วยมี contraindication ต่อการให้ fibrinolytic therapy ควรส่งผปู้ ่ วยไปศูนยท์ ่ี

สามารถทา PCI ได้
 ผปู้ ่ วยที่มี cardiogenic shock ควรไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ี PCI

Absolute contraindications

Any prior ICH
Known structural cerebral vascular lesions ( such as AVM)
Known malignant intracranial neoplasm
Ischemic stroke within 3 months (except acute ischemic stroke within 3 hrs)
Suspected aortic dissection
Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)
Closed head or facial trauma within 3 months

Relative contraindications

History of chronic, severe, poorly controlled hypertension
Severe uncontrolled hypertension on admission (SBP > 180 mmHg and/or DBP > 110 mmHg)
Prior ischemic stroke greater than 3 months
Traumatic or prolonged ( > 10 mins) CPR or prior major surgery within 3 weeks
Recent internal bleeding (2-4 weeks)
Noncompressible vascular puncture
Pregnancy, prior exposure to SK or anistreplase, active PU or current use of anticoagulant

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

134

ตารางที่ 3 แสดงขอ้ หา้ มในการใชย้ า fibrinolytic agent. ดดั แปลงจาก Antman et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the American college of
cardiology/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2004;110:588-636.

Prehospital fibrinolysis

การให้ fibrinolytic agents ต้งั แตก่ ่อนถึงโรงพยาบาลสามารถยน่ ระยะเวลาที่ผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการ
รักษา และมีขอ้ มลู วา่ ลดอตั ราตายไดเ้ มื่อเปรียบเทียบกบั การมาใหย้ าในโรงพยาบาล30,31 อยา่ งไรกต็ ามถา้
ระยะเวลาส่งผปู้ ่ วยส้ันกวา่ 30-60 นาทีการให้ prehospital fibrinolysis อาจไมไ่ ดป้ ระโยชน์นกั อีก
ประเดน็ คือเม่ือเปรียบเทียบกบั การทา primary PCI พบวา่ ท้งั สองวธิ ีลดอตั ราตายไดไ้ ม่แตกต่างกนั แต่
การใช้ fibrinolysis มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกในสมองเล็กนอ้ ย32 คาแนะนาเกี่ยวกบั การรักษาดว้ ยวธิ ี
น้ีคือ

1. การรักษาดว้ ย prehospital fibrinolysis ตอ้ งมีระบบประเมินผปู้ ่ วยก่อนใหย้ าที่ชดั เจน
ประกอบดว้ ย protocol ซ่ึงมีการใช้ fibrinolytic checklists, การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ 12 leads
และการแปลผล, การส่ือสารกบั โรงพยาบาลที่จะรับดูแลผปู้ ่ วย, medical director ซ่ึงมี
ประสบการณ์ในการรักษา STEMI, และตอ้ งมีระบบประเมินปรับปรุงคุณภาพการบริการ

2. แนะนาให้ prehospital fibrinolysis แทนการใหย้ าท่ีหอ้ งฉุกเฉินกรณีที่การส่งตวั ผปู้ ่ วยใช้
ระยะเวลามากกวา่ 30 นาที

3. ถา้ สามารถใหก้ ารรักษาไดท้ ้งั วธิ ี primary PCI และ prehospital fibrinolysis แนะนาใหส้ ่งผปู้ ่ วย
ไปทา primary PCI (ท้งั น้ีตอ้ งมีระยะเวลาการส่งตอ่ ท่ีเหมาะสมดว้ ย)

การใช้ fibrinolysis therapy ร่วมกบั การทา primary PCI

ในหลายสถานการณ์ การทา primary PCI ใชร้ ะยะเวลารอยาวนาน ในขณะท่ีการใข้ fibrinolytic agent
สามารถทาไดเ้ ลยที่หอ้ งฉุกเฉิน หรือต้งั แต่นาผปู้ ่ วยส่งโรงพยาบาล จึงมีแนวคิดในการใหก้ ารรักษาท้งั
สองวธิ ีร่วมกนั คาแนะนามีดงั ตอ่ ไปน้ี

1. ในกรณีที่จะใหก้ ารรักษาดว้ ยวธิ ี primary PCI (สามารถทาไดท้ นั ที) ไมค่ วรให้ fibrinolytic
therapy ก่อนเน่ืองจากมีการศึกษาพบวา่ ไม่ไดป้ ระโยชน์ และเพิม่ ความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก
ผดิ ปกติ33

2. ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับ reperfusion therapy ภายในระยะเวลา 120 นาทีหลงั จาก first medical contact
กลวธิ ีใดท่ีทาใหเ้ กิดความล่าชา้ กวา่ น้ีไม่ควรใช้

3. ผปู้ ่ วย STEMI ท่ีมาภายใน 2 ชว่ั โมงจากเริ่มมีอาการ และระยะเวลารอทา primary PCI มากกวา่
60 นาทีควรไดร้ ับการรักษาดว้ ย fibrinolytic therapy ไปเลย

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

135
4. ผปู้ ่ วย STEMI ที่มาในระยะเวลา 2-3ชว่ั โมงจากเริ่มมีอาการ และระยะเวลารอทา primary PCI

ต้งั แต่ 60-120 นาทีอาจใหก้ ารรักษาดว้ ยวธิ ีใดก็ได้
5. ผปู้ ่ วย STEMI ที่มาต้งั แต่ 3-12 ชว่ั โมงจากเริ่มมีอาการ และระยะเวลารอทา primary PCI ไมเ่ กิน

120 นาทีควรไดร้ ับการรักษาดว้ ยวธิ ี primary PCI
6. ผปู้ ่ วย STEMI ท่ีมีระยะเวลารอทา primary PCI มากกวา่ 120 นาทีควรไดร้ ับการรักษาดว้ ย

fibrinolytic therapy ไปเลย หลงั จากน้นั อาจส่งตวั ไปทา angiography และ/หรือ PCI ภายใน 3-
24 ชว่ั โมง
7. ผปู้ ่ วย STEMI ซ่ึงไปโรงพยาบาลที่ไมส่ ามารถทา primary PCI ได้ ถา้ สามารถส่งตวั ไปทา
primary PCI ในระยะเวลาที่เหมาะสมควรส่งผปู้ ่ วยทนั ทีโดยไมต่ อ้ งให้ fibrinolytic therapy แต่
ถา้ การส่งตวั ใชร้ ะยะเวลารอนานควรให้ fibrinolytic therapy ก่อนและส่งผปู้ ่ วยทุกรายไปทา
angiography

Prehospital ACEI

ยากลุ่ม ACEI มีประโยชนใ์ นผปู้ ่ วย ACS ในระยะยาว แต่ไม่แนะนาใหใ้ ชใ้ น prehospital setting

Complicated AMI

Mechanical complication ท่ีสาคญั ของ AMI คือ
1. Cardiogenic shock, LV failure และ congestive heart failure

Cardiogenic shock เกิดเม่ือมีกลา้ มเน้ือหวั ใจตายมากกวา่ 40% ภาวะน้ีมีอตั ราตายสูง และพบได้
ท้งั ใน UA/NSTEMI และ AMI แต่จะพบใน AMI มากกวา่ การรักษาภาวะ cardiogenic shock
ควรพิจารณา primary PCI มากกวา่ fibrinolysis การทา primary PCI มี indication เม่ือภาวะน้ี
เกิดภายใน 36 ชว่ั โมงหลงั onset ของ AMI และ 18 ชว่ั โมงหลงั onset ของภาวะ shock สาหรับ
ในโรงพยาบาลที่ไม่สามารถทา primary PCI ได้ ควรพิจารณา fibrinolysis ก่อนแลว้ รีบส่งไป
โรงพยาบาลที่สามารถทา PCI ได้
2. RV infarction
พบในผปู้ ่ วย inferior wall MI ประมาณ 50% triad ในการ diagnosis คือ inferior wall MI,
hypotension และ clear lung field ผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะ shock จาก RV infarction ควรไดร้ ับการ
รักษาดว้ ยวธิ ี PCI จะให้ผลดีกวา่ fibrinolysis สาหรับยาท่ีใหใ้ นภาวะน้ีควรหลีกเลี่ยงยา nitrate,
diuretics และ vasodilator เช่น ACEI

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

136

Management of Arrhythmias

หลงั เกิด AMI อาจเกิด serious cardiac arrhythmia ไดบ้ ่อย Primary VF เกิดมากสุดใน
4 ชว่ั โมงแรก และเกิดไดถ้ ึง 48 ชว่ั โมง ส่วน secondary VF เกิดจากภาวะ ischemia หรือ cardiogenic
shock ในอดีต VF เป็ นสาเหตุการตายท่ีสาคญั ส่วนในปัจจุบนั การรักษาที่ลดอตั ราตายลงมากคือ การ
ดูแลใน intensive care unit การแกไ้ ขภาวะ electrolytes imbalance โดยเฉพาะ hypokalemia และการให้
beta blocker พบวา่ การใช้ยา antiarrhythmic อื่นนอกเหนือจาก beta blocker เพื่อป้ องกนั การเกิด
arrhythmia อาจเพิม่ อตั ราตายดว้ ย

References

1. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA
guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation.2013;127:e362–e425.

2. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, et al. Impact of time to treatment
on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized
clinical trial. Circulation.2003;108:2851–2856.

3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M,et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary: a report of the Am
College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Circulation.2004;110:588–636.

4. Antman EM, Berlin JA. Declining incidence of ventricular fibrillation in myocardial infarction:
implications for the prophylactic use of lidocaine. Circulation. 1992;86:764–773.

5. Freimark D, Matetzky S, Leor J, Boyko V, Barbash IM, Behar S, Hod H. Timing of aspirin administration
as a determinant of survival of patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am J
Cardiol. 2002;89:381–385.

6. Barbash IM, Freimark D, Gottlieb S, Hod H, Hasin Y, Battler A,et al. Outcome of myocardial infarction in
patients treated with aspirin is enhanced by pre-hospital administration. Cardiology.2002;98:141–147.

7. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Routine use of oxygen in
the treatment of myocardial infarction: systematic review. Heart. 2009;95:198–202.

8. Verheugt FW, van der Laarse A, Funke-Kupper AJ, Sterkman LG, Galema TW, Roos JP. Effects of early
intervention with low-dose aspirin (100 mg) on infarct size, reinfarction and mortality in anterior wall
acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990;66:267–270.

9. Bussmann WD, Passek D, Seidel W, Kaltenbach M. Reduction of CK and CK-MB indexes of infarct size
by intravenous nitroglycerin. Circulation. 1981;63:615–622.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

137

10. Jugdutt BI, Warnica JW. Intravenous nitroglycerin therapy to limit myocardial infarct size, expansion, and
complications. Effect of timing, dosage, and infarct location. Circulation. 1988;78:906–919.

11. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Beneficial effect of intravenous nitroglycerin in patients with non-Q
myocardial infarction. Cardiologia. 1990;35:49–54.

12. Le May MR, Dionne R, Maloney J, Trickett J, Watpool I, Ruest M, et al. Diagnostic performance and

potential clinical impact of advanced care paramedic interpretation of ST-segment elevation myocardial
infarction in the field. CJEM. 2006;8:401–407.
13. Schünemann H, Broz?ek J, Guyatt G, Oxman A. GRADE Handbook. 2013.

http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/. Accessed May 6, 2015.

14. Lambrew CT, Bowlby LJ, Rogers WJ, Chandra NC, Weaver WD. Factors influencing the time to

thrombolysis in acute myocardial infarction. Time to Thrombolysis Substudy of the National Registry of
Myocardial Infarction-1. Arch Intern Med. 1997;157:2577–2582.
15. Bhalla MC, Mencl F, Gist MA, Wilber S, Zalewski J. Prehospital elec- trocardiographic computer
identification of ST-segment elevation myocardial infarction. Prehosp Emerg Care. 2013;17:211–216.
16. Clark EN, Sejersten M, Clemmensen P, Macfarlane PW. Automated elec- trocardiogram interpretation
programs versus cardiologists’ triage deci- sion making based on teletransmitted data in patients with
suspected acute coronary syndrome. Am J Cardiol.2010;106:1696–1702.
17. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH, Cannon CP,et al. Cardiac-specific

troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J
Med.1996;335:1342–1349.
18. Aldous SJ, Richards AM, Cullen L, Than MP. Early dynamic change in high-sensitivity cardiac troponin T
in the investigation of acute myocardial infarction. Clin Chem. 2011;57:1154–1160.
19. Parsonage WA, Greenslade JH, Hammett CJ, Lamanna A, Tate JR, Ungerer JP,et al. Validation of an

accelerated high-sensitivity troponin T assay protocol in an Australian cohort with chest pain. Med J Aust.
2014;200:161–165.
20. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA, et al. ACC/AHA guidelines for

coronary angiography: executive summary and recommendations. A report of the Am College of

Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary

Angiography) developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions.
Circulation. 1999;99:2345–2357.
21. Pollack CV Jr., Sites FD, Shofer FS, Sease KL, Hollander JE. Application of the TIMI risk score for

unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department
chest pain population. Acad Emerg Med. 2006;13:13–18.
22. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary

syndrome: estimating the risk of 6- month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;
291:2727–33.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

138

23. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, et al.; PLATO Study Group.
Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for
reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes
(PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 2010;122:2131–2141.

24. Zeymer U, Arntz HR, Mark B, Fichtlscherer S, Werner G, Schöller R,et al. Efficacy and safety of a high
loading dose of clopidogrel administered prehospitally to improve primary percutaneous coronary
intervention in acute myocardial infarction: the randomized CIPAMI trial. Clin Res Cardiol.
2012;101:305–312.

25. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of
suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)
Collaborative Group. Lancet. 1988;2():349–360.

26. Braunwald E, Antman EM: in Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds): Heart disease 6th ed. Philadelphia.
W.B. Saunders company 2001.

27. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: incidence and
mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N Engl J Med 1991;325:1117-22.

28. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected
acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all
randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22.

29. Keeley EC, Boura JA, Grines C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction : a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2 Welsh RC, Travers A,
Senaratne M, Williams R, Armstrong PW. Feasibility and applicability of paramedic-based prehospital
fibrinolysis in a large North American center. Am Heart J. 2006;152:1007–1014.

30. Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM, Gaillard M, Dubois-Rande JL, Boesch C, et al. Prehospital
use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol. 1989;64:30A–33A

31. Welsh RC, Travers A, Senaratne M, Williams R, Armstrong PW. Feasibility and applicability of
paramedic-based prehospital fibrinolysis in a large North American center. Am Heart J. 2006;152:1007–
1014.

32. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY,et al: Comparison of
Angioplasty and Prehospital Thromboysis in Acute Myocardial Infarction study group. Primary
angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet.
2002;360:825–829.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

139

การดูแลผู้ป่ วยทร่ี อดชีวติ จากการปฏบิ ตั กิ ารก้ชู ีพ
หลงั ภาวะหัวใจหยุดทางาน
(Post–Cardiac Arrest Care)

ผศ.นพ. สุรัตน์ ทองอยู่
หน่วยเวชบาบัดวกิ ฤต ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ผปู้ ่ วยท่ีระบบไหลเวยี นโลหิตกลบั มาทางานหลงั ไดร้ ับการช่วยชีวติ จากปฏิบตั ิการกูช้ ีพยงั มี
ความเสี่ยงสูงท่ีจะเสียชีวิตโดยเฉพาะภายใน 24 ชว่ั โมงแรก ท้งั จากโรคที่เป็ นสาเหตุหลกั ของภาวะ
cardiac arrest เอง และจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายท่ีเกิดตามหลงั ภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ที่เรียกรวมกนั
วา่ post–cardiac arrest syndrome1-3 การดูแลผปู้ ่ วยในช่วงระยะเวลาน้ีจึงมีความสาคญั เป็ นอยา่ งย่งิ ในการ
เพ่ิมโอกาสรอดชีวิตของผูป้ ่ วย ระวงั ป้ องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดข้ึน รวมท้ังเพ่ิมโอกาสให้
ผรู้ อดชีวิตยงั คงมีการทางานของระบบประสาทอยู่ในระดบั ที่ดีพอ จนผูป้ ่ วยสามารถพ่ึงพาตนเองได้
เพอ่ื ใหบ้ รรลุถึงวตั ถุประสงคด์ งั กล่าว การดูแลผปู้ ่ วย post–cardiac arrest จึงประกอบดว้ ย

1. การพิจารณาส่งต่อผูป้ ่ วยเขา้ สู่สถานพยาบาลที่มีศกั ยภาพเพียงพอเพ่ือให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับ
การดูแลในหออภิบาลที่สามารถใหก้ ารดูแลท่ีจาเป็นแก่ผปู้ ่ วยได้

2. การรักษาเพื่อคงสภาพการทางานของระบบไหลเวียนโลหิตและระบบหายใจที่
เหมาะสม (optimize cardiopulmonary function) เพียงพอท่ีจะส่งเลือดและออกซิเจน
ไปสู่ระบบอวยั วะตา่ งๆท่ีจาเป็นต่อการดารงชีพ (vital organ function)

3. การรักษาเพือ่ ลดความเส่ียงของการเกิดอนั ตรายตอ่ ระบบอวยั วะต่างๆ โดยเฉพาะระบบ
ประสาท

4. การสืบคน้ หาสาเหตุของภาวะ cardiac arrest อนั จะนาไปสู่การรักษาท่ีตรงจุด และ
ป้ องกนั การเกิดภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ท่ีอาจเกิดซ้า (prevent recurrent arrest)

ในบทความน้ีจะไดก้ ล่าวถึงรายละเอียดของการรักษาผปู้ ่ วย post–cardiac arrest โดยอา้ งอิง
ตามคาแนะนาของ American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ปี ค.ศ. 2010 และ 20154,5

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

140

1. การพจิ ารณาส่งต่อผู้ป่ วยเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลทมี่ ศี ักยภาพเพยี งพอ
เนื่องจากการดูแลผูป้ ่ วย post–cardiac arrest ตอ้ งอาศยั ความร่วมมือของบุคลากรหลาย

ระดบั รวมถึงจาเป็ นตอ้ งใชอ้ ุปกรณ์ทางการแพทย์ อาทิ เคร่ืองช่วยหายใจ เคร่ืองตรวจวดั ระดบั ความดนั
โลหิตอยา่ งต่อเน่ือง การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจตอ่ เนื่อง การใหก้ ารตรวจและวนิ ิจฉยั ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจ
ขาดเลือดเฉียบพลนั รวมไปถึงการรักษาภาวะดงั กล่าวดว้ ยวิธีการขยายหลอดเลือดหัวใจที่อุดตนั ดว้ ย
บลั ลูนและขดลวดค้ายนั (percutaneous coronary intervention) ผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเตน้ นอก
โรงพยาบาล (out-of-hospital cardiac arrest) ซ่ึงส่วนใหญ่กวา่ ร้อยละ 80-90 มีสาเหตุจากภาวะหลอด
เลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลันจึงควรได้รับการส่งตวั ไปรักษาในโรงพยาบาลท่ีมีศกั ยภาพในการทา
หัตถการดังกล่าวหากเป็ นไปได้6-10 ท้ังน้ีควรพิจารณาตามระยะเวลาและวิธีการเดินทางไปสู่
สถานพยาบาลท่ีมีศกั ยภาพประกอบดว้ ย

ผูป้ ่ วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลควรได้รับการตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหัวใจ
(electrocardiogram, ECG) ทนั ทีหลงั จากท่ีมี ROSC ท้งั น้ีเพ่ือช่วยในการวินิจฉัยภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจ
ขาดเลือดเฉียบพลนั (acute coronary syndrome, ACS) โดยการตรวจพบ ST – segment elevation หรือ
ความเปล่ียนแปลงแบบ left bundle branch block เป็นขอ้ บ่งช้ีในการส่งผปู้ ่ วยเขา้ รับการตรวจโดยการฉีด
สีตรวจหลอดเลือดโคโรนารี (coronary angiogram, CAG) ร่วมกบั พิจารณาทาการขยายหลอดเลือดหาก
มีภาวะหลอดเลือดหัวใจอุดตนั (percutaneous coronary intervention, PCI) ถึงแมว้ ่าผปู้ ่ วยจะยงั ไม่
รู้สึกตวั กต็ าม และสามารถใหก้ ารรักษาควบคุมอุณหภูมิกายควบคู่ไปกบั การฉีดสีตรวจหลอดเลือดโคโร
นารีไดโ้ ดยไม่เกิดผลเสียต่อผปู้ ่ วย10 หากการตรวจ 12 leads ECG ไม่พบภาวะ ST – elevation หรือ
LBBB การพิจารณาส่งผปู้ ่ วยเพ่ือรับการตรวจ CAG ควรพิจารณาเป็ นรายๆ ตามความเหมาะสมของ
ผปู้ ่ วย

สาหรับผปู้ ่ วยหวั ใจหยดุ เตน้ ในโรงพยาบาลมีโอกาสเกิดจากภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด
เฉียบพลนั ได้ร้อยละ 30 ผูป้ ่ วยส่วนใหญ่มีหัวใจหยุดเตน้ จากความผิดปกติของการหายใจ ภาวะเสีย
สมดุลเกลือแร่ในเลือด และภาวะเลือดเป็นกรด11-13 หลงั ไดร้ ับการช่วยชีวติ โดยปฏิบตั ิการกูช้ ีพสาเร็จแลว้
หากคล่ืนไฟฟ้ าหัวใจไม่พบความผิดปกติของ ST segment ผูป้ ่ วยควรไดร้ ับการดูแลต่อเน่ืองในหอ
อภิบาลผปู้ ่ วยท่ีสามารถตรวจติดตามสัญญาณชีพ โดยเฉพาะคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจอยา่ งต่อเนื่องได้ รวมไปถึง
มีความสามารถในการดูแลผปู้ ่ วยท่ีตอ้ งไดร้ ับการช่วยหายใจดว้ ยเครื่องช่วยหายใจ และการตรวจติดตาม
การทางานของระบบไหลเวียนโลหิตอยา่ งต่อเนื่อง จึงควรส่งผปู้ ่ วยเขา้ รับการรักษาในหออภิบาลผปู้ ่ วย

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

141

วกิ ฤตหากเป็ นไปได้ ท้งั น้ีก่อนและขณะทาการเคลื่อนยา้ ยผปู้ ่ วยควรให้การรักษาควบคู่ไปดว้ ย เพื่อให้
ระบบไหลเวยี นโลหิตยงั คงทางานอยา่ งตอ่ เน่ือง โดยมีเป้ าหมายเบ้ืองตน้ คือ

1. ระดบั ความดนั โลหิตเฉล่ีย > 65 มิลลิเมตรปรอท หรือระดบั ความดนั ซิสโตลิค > 90
มิลลิเมตรปรอท

2. ระดบั O2 saturation > 94%
3. หากผปู้ ่ วยไมร่ ู้สติควรไดร้ ับการใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจดว้ ยเครื่องช่วยหายใจ

หรือ Ambu bag วดั ระดบั PETCO2 ผา่ นเคร่ือง capnography ให้อยใู่ นระดบั 30–40
มิลลิเมตรปรอท

2. การรักษาเพอ่ื ดารงการทางานของระบบไหลเวยี นโลหิตและระบบหายใจให้ทางานในระดับ
เหมาะสม (optimize cardiopulmonary function) เพอื่ ให้ระบบอวยั วะทส่ี าคัญได้รับเลอื ดและ
ออกซิเจนอย่างเพยี งพอ (adequate vital organ perfusion)
2.1. ระบบทางเดินหายใจและปอด (pulmonary system)
ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจรวมท้งั ปอดและหลอดเลือดแดงของปอดสามารถ

เป็ นสาเหตุของภาวะหวั ใจหยุดเตน้ เฉียบพลนั (cardiac arrest) ได้ เช่น การเกิดการอุดตนั ของทางเดิน
หายใจ (airway obstruction) การมีลมรั่วในช่องเยื่อหุม้ ปอดชนิดมีแรงดนั (tension pneumothorax) การมี
ภาวะเลือดขาดออกซิเจนที่เกิดจากปอดอกั เสบอยา่ งรุนแรง (severe hypoxemia due to acute respiratory
distress syndrome) เป็นตน้ นอกจากน้ีภายหลงั การปฏิบตั ิการช่วยฟ้ื นคืนชีพยงั อาจเกิดความผดิ ปกติของ
ระบบหายใจเพ่ือเติมไดอ้ ีก ไม่วา่ จะเป็ นจากอนั ตรายเชิงกล (mechanical injury) จากการกดหนา้ อกอาจ
ทาใหก้ ระดูกซี่โครงหกั บางคร้ังกระดูกที่หกั อาจทาใหเ้ กิดภาวะลมรั่วในช่องปอด หรือภาวะปอดอกั เสบ
ตามหลงั การป๊ัมหวั ใจ (lung contusion) การมีน้าในถุงลมปอดเพ่ิมข้ึน (pulmonary edema) ตามหลงั การ
มีความดันในหัวใจห้องบนซ้ายเพ่ิมข้ึน เนื่องจากภาวะกล้ามเน้ือหัวใจห้องล่างซ้ายทางานผิดปกติ
(left ventricular dysfunction) การเกิดภาวะ non cardiogenic pulmonary edema ตามหลงั กระบวนการ
กระตุน้ การอกั เสบทว่ั ร่างกาย (systemic inflammatory respond syndrome, SIRS) การเกิดภาวะปอดไม่
ขยายตวั (atelectasis) จากการใส่ท่อช่วยหายใจลึกเขา้ ไปในหลอดลมปอดดา้ นใดดา้ นหน่ึง (one lung
intubation) เป็ นตน้ สาเหตุต่างๆเหล่าน้ีจาเป็ นตอ้ งได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทนั ท่วงที ท้งั น้ี
นอกจากการตรวจร่างกายอยา่ งละเอียดแลว้ การตรวจภาพถ่ายรังสีของปอดมีประโยชน์อยา่ งมากในการ
ช่วยวนิ ิจฉยั ภาวะต่างๆดงั กล่าว

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

142

ผปู้ ่ วยที่รอดชีวติ จากปฏิบตั ิการกูช้ ีพแลว้ แต่ยงั ไม่รู้สติ ควรไดร้ ับการใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อ
เป็นการเปิ ดทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง และควรไดร้ ับการช่วยหายใจอยา่ งตอ่ เน่ืองดว้ ยเคร่ืองช่วยหายใจ ท้งั น้ี
เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ การตรวจติดตามการทางานของระบบหายใจอาศยั การตรวจ
ท่ีสาคญั 3 ชนิด

ก. การวดั ระดบั ความเขม้ ขน้ ของก๊าซคาร์บอนไดออกไซน์ผา่ นเครื่อง capnography เพื่อ
เป็ นการยืนยนั วา่ ท่อช่วยหายใจอยู่ในทางเดินหายใจอยา่ งแทจ้ ริง และควรช่วยหายใจ
จนระดบั PETCO2 อยใู่ นช่วง 30-40 มิลลิเมตรปรอท หรือระดบั คาร์บอนไดออกไซน์
ในเลือดแดง (PaCO2) อยู่ระหว่าง 35-45 มิลลิเมตรปรอท เพื่อให้เพียงพอท่ีจะปรับ
สมดุลภาวะความเป็นกรดด่างในเลือดใหอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กติ

ข. การวดั ระดบั ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจนในเลือดแดงโดยอาศยั เครื่องวดั ออกซิเจนที่
ปลายนิ้ว (pulse oximeter) มีเป้ าหมายใหร้ ะดบั O2 Saturation มีค่ามากกวา่ หรือเท่ากบั
ร้อยละ 94 เพื่อใหแ้ น่ใจวา่ อวยั วะต่างๆของร่างกายไดร้ ับออกซิเจนเพยี งพอ

ค. การตรวจ arterial blood gas (ABG) เพ่ือทาการตรวจระดบั ออกซิเจน ระดบั
คาร์บอนไดออกไซด์ และ ภาวะกรดด่างของเลือดอย่างถูกตอ้ งแม่นยา เนื่องจากการ
ตรวจระดบั ออกซิเจนดว้ ยเคร่ือง pulse oximeter อาจมีความคลาดเคล่ือนได้ โดยเฉพาะ
หากผปู้ ่ วยมีภาวะหลอดเลือดส่วนปลายหดตวั มาก หรือมีระดบั ความดนั โลหิตต่า จึง
ควรทาการตรวจยนื ยนั ดว้ ยการเจาะ ABG

สาหรับผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการใส่ท่อช่วยหายใจและไม่สามารถหายใจไดด้ ว้ ยตนเองการทาการ
ช่วยหายใจดว้ ยเครื่องช่วยหายใจ (mechanical ventilator) และทาการปรับเครื่องช่วยหายใจเพื่อหลีกเลี่ยง
ภาวะปอดอกั เสบที่อาจเกิดตามหลงั การใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ โดยทาการปรับเครื่องดงั น้ี

1. ปรับใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจแบบ control respiration โดยอาจเลือกใช้ volume control
หรือ pressure control ตามความถนดั ของแพทยผ์ ดู้ ูแล

2. ต้งั ค่า Tidal Volume (TV) ให้เหมาะสมตามขนาดตวั ของผปู้ ่ วย คือ ประมาณ 6 ถึง 8
มิลลิลิตรต่อน้าหนกั ตวั หน่ึงกิโลกรัม เพื่อหลีกเล่ียงการเกิดปอดอกั เสบจากการไดร้ ับ
ปริมาตรหายใจเขา้ มากเกินไป ท้งั น้ีควรควบคุมระดบั ความดนั ช่วงหายใจเขา้ ให้ไม่เกิน
35 cmH2O สาหรับการหายใจโดยใช้ volume control และไม่เกิน 30 cmH2O สาหรับ
เครื่องช่วยหายใจแบบ pressure control

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

143

3. ปรับอตั ราการหายใจให้ได้ Minute Ventilation (MV) ที่เหมาะสมเพียงพอที่จะควบคุม
ระดบั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดให้อยใู่ นช่วง PaCO2 40–45 มิลลิเมตรปรอท โดย
อาจต้งั อตั ราการหายใจเริ่มตน้ ประมาณ 10 ถึง 12 คร้ังต่อนาที

4. ใชร้ ะดบั ความเขม้ ขน้ ออกซิเจนในลมหายใจเขา้ จากเครื่องช่วยหายใจใหอ้ ยใู่ นระดบั ต่า
ที่สุดที่ยงั สามารถรักษาระดบั ออกซิเจนในเลือดแดงไวม้ ากกว่าร้อยละ 94 โดยอาจ
เร่ิมตน้ จากระดบั FiO2 100% ก่อนปรับลดลงโดยอาศยั การตรวจติดตามระดบั O2sat
ดว้ ยเครื่อง pulse oximeter หรืออาศยั การตรวจระดบั PaO2/FiO2 จากการเจาะ ABG
ท้งั น้ีระดบั FiO2 ท่ีถือวา่ ปลอดภยั ในการช่วยหายใจระยะยาว คือ คา่ ไมเ่ กินร้อยละ 60

5. ในปัจจุบนั ไม่แนะนาให้ช่วยหายใจผปู้ ่ วยจนเกิดภาวะ hyperventilation ซ่ึงจะทาให้
ระดบั PaCO2 ลดลงและทาใหเ้ กิดการหดตวั ของเส้นเลือดภายในกะโหลกศีรษะ ส่งผล
ให้ปริมาณเลือดเล้ียงสมองลดลง และควรหลีกเลี่ยงการใช้ positive end expiratory
pressure (PEEP) ในขนาดสูง ซ่ึงจะส่งผลใหป้ ริมาณเลือดไหลกลบั เขา้ สู่หวั ใจลดลง
ทาให้ cardiac output ลดลง จึงควรใช้ PEEP ในกรณีที่มีภาวะ ARDS และใช้ในขนาด
ที่เหมาะสม เพียงพอท่ีจะเพิ่มระดบั O2Sat ให้มากกวา่ 94 % โดยใช้ FiO2 น้อยกวา่
ร้อยละ 60

2.2. ระบบไหลเวียนโลหิต (Cardiovascular system)
ถึงแมจ้ ะยงั ไม่มีขอ้ มูลโดยตรงของการรักษาโดยวิธีปรับการทางานของระบบไหลเวียน

โลหิต (hemodynamic management) ในผปู้ ่ วยท่ีรอดชีวิตแล้วจากปฏิบตั ิการช่วยชีวิต แต่เนื่องจาก
ภายหลงั cardiac arrest จะเกิดภาวะการขาดออกซิเจนของเน้ือเย่ือต่างๆทวั่ ร่างกาย เป็ นการเร่ิมตน้
กระตุน้ กลไกการอกั เสบของร่างกาย เม่ือมี return of spontaneous circulation (ROSC) จะเกิดการหลง่ั
ของสาร inflammatory cytokine เกิดการกระตุน้ กระบวนการอกั เสบข้ึนทวั่ ร่างกายคลา้ ยในภาวะช็อก
จากการติดเช้ือ นอกจากน้ียงั มีหลกั ฐานการเปล่ียนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตในผูป้ ่ วย post-
cardiac arrest ท่ีคลา้ ยคลึงกบั ที่พบในผปู้ ่ วยช็อกจากการติดเช้ือ ดงั น้นั จึงอาจอาศยั ขอ้ มูลการรักษาภาวะ
ช็อกจากการติดเช้ือมาใชใ้ นการรักษาระบบไหลเวยี นโลหิตของผปู้ ่ วย post-cardiac arrest ดงั น้ี

ก. ให้สารน้าจนระดบั แรงดนั ในหลอดเลือดดาส่วนกลาง (central venous pressure, CVP)
สูงประมาณ 8 ถึง 12 มิลลิเมตรปรอท ผปู้ ่ วยบางรายอาจตอ้ งให้สารน้าเพ่ิมเติมแม้ CVP
จะมีค่าอยใู่ นช่วงท่ีตอ้ งการแลว้ โดยเฉพาะเมื่อสาเหตุของภาวะ cardiac arrest อาจเกิด

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

144
จากโรคที่มีค่า CVP สูงโดยไม่สัมพนั ธ์กบั ปริมาณสารน้าในหลอดเลือด ไดแ้ ก่ cardiac
tamponade, pulmonary embolism, tension pneumothorax เป็ นตน้ สาหรับผปู้ ่ วยท่ีมี
ภาวะน้าท่วมปอดควรระมดั ระวงั ในการให้สารน้าเพ่ิมเติม อน่ึงการให้สารน้าอาจ
พิจารณาใหส้ ารน้าที่อุณหภูมิต่าเพอ่ื ช่วยในการทา therapeutic hypothermia
ข. เป้ าหมายการรักษาระดบั ความดนั โลหิตเฉลี่ย > 65 มิลลิเมตรปรอท หรือค่าความดนั
ซิสโตลิก > 90 มิลลิเมตรปรอท โดยหลงั จากการให้สารน้าจน CVP อยใู่ นช่วง 8-12
มิลลิเมตรปรอทแล้ว หากความดนั โลหิตยงั ไม่ไดต้ ามเป้ าหมายควรพิจารณาให้ยา
vasoactive agent ดงั รายละเอียดในตาราง
ค. ตรวจระดบั ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจนในเลือดดาซูพพีเรียวีนาคาว่า (superior vena
cava O2 saturation, SCVO2) หรือ serum lactate เพื่อประเมินภาวะเน้ือเยื่อขาด
ออกซิเจน หากพบวา่ SCVO2 < 70% หรือ serum lactate > 2 mmol/L ควรทาการรักษา
ตามข้นั ตอน
ค.1. ตรวจวดั CVP อีกคร้ังถา้ ยงั <12 มิลลิเมตรปรอททาการใหส้ ารน้าจนระดบั CVP

 8 -12 มิลลิเมตรปรอท
ค.2. ถ้าระดับความดันโลหิตเฉลี่ย  90 มิลลิเมตรปรอท พิจารณาลดขนาดยา

norepinephrine หรือ dopamine ลง
ค.3. ตรวจระดบั ความเขม้ ขน้ ของเมด็ เลือดแดงหากพบวา่ HCT < 30 % ทาการให้

PRC
ค.4. หากการรักษาเป็ นไปตาม ขอ้ ค.1 ถึง ค.3 แลว้ ยงั พบวา่ SCVO2 < 70 % หรือ

lactate ลดลงนอ้ ยกวา่ ร้อยละ 10 พจิ ารณาให้ dobutamine เพอ่ื เพม่ิ cardiac output

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

145

ตารางแสดงขนาดและข้อควรพจิ ารณาเลอื กใช้ยา vasoactive agents

ชนิดยา ขนาดทแ่ี นะนา ข้อควรพจิ ารณา

Epinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min มีประโยชนใ์ น symptomatic bradycardia ท่ีไม่

In 70 kg adult, 7-35 mcg/min ตอบสนองต่อ atropine
เป็นยาหลกั ในผปู้ ่ วย severe hypotension (systolic

BP < 70 mmHg)
ใชใ้ นผปู้ ่ วย anaphylaxis ท่ีมี hypotension หรือ

respiratory distress

Norepinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min เป็นยาหลกั ในผปู้ ่ วย severe hypotension (systolic

In 70 kg adult, 7-35 mcg/min BP < 70 mmHg) ท่ีมี low systemic vascular resistance
ควรเลือกใชใ้ นผปู้ ่ วย severe sepsis/septic shock
ควรหลีกเลี่ยงการใชใ้ นผปู้ ่ วยที่ขาดสารน้า

(hypovolemia)

Phenylephrine 0.5-2.0 mcg/kg/min มีท่ีใชใ้ นผปู้ ่ วย severe hypotension (systolic BP
In 70 kg adult, 35-140 < 70 mmHg) ที่มี low systemic vascular resistance

Dopamine mcg/min ใชใ้ นผปู้ ่ วยความดนั ต่าที่มีภาวะ bradycardia ร่วมดว้ ย
5-10 mcg/kg/min

Dobutamine 5-10 mcg/kg/min ใชเ้ พอ่ื เพ่มิ cardiac output
Milrinone
ระมดั ระวงั การใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีมี severe hypotension
Load 50 mcg/kg over 10 min ใชเ้ พอ่ื เพ่มิ cardiac output
อาจทาใหม้ ี tachycardia นอ้ ยกวา่ dobutamine
Then infuse 0.375

mcg/kg/min

อน่ึงการตรวจติดตามระบบไหลเวียนโลหิตของผปู้ ่ วย post-cardiac arrest ควรทาการ
ติดตามวดั ความดนั โลหิตผา่ นสายสวนหลอดเลือดแดง (arterial line) ท้งั น้ีเพื่อใหไ้ ดค้ ่าความดนั โลหิตท่ี
แทจ้ ริง โดยเฉพาะในกรณีที่ผปู้ ่ วยไดร้ ับยา vasopressor ในขนาดสูง ทาการวดั ความดนั หลอดเลือดดา
ส่วนกลางผ่านสาย central venous catheter ร่วมไปกบั การตรวจค่า SCVO2 และการตรวจทาง
ห้องปฎิบตั ิการอ่ืนๆ การใส่ arterial line ยงั ช่วยในการตรวจ arterial blood gas และ serum lactate ได้
ดว้ ย

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

146

การตรวจดว้ ยเคร่ืองตรวจคล่ืนเสียงสะทอ้ นหวั ใจ (echocardiogram) เป็นการตรวจเพิ่มเติม
ที่มีประโยชน์ ช่วยในการวนิ ิจฉยั ภาวะ cardiac myocardial infarction, aortic regurgitation และ ภาวะ
pulmonary embolism ได้ จึงควรทาการส่งตรวจ echocardiogram ในผปู้ ่ วย post-cardiac arrest ทุกราย
หากสามารถทาได้

ผูป้ ่ วยควรได้รับการตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างต่อเนื่อง (continuous ECG
monitoring) เนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะอนั เป็ นสาเหตุของภาวะ cardiac arrest ได้
ในปัจจุบนั ไม่แนะนาให้ใชย้ าตา้ นการเตน้ ผิดจงั หวะของหวั ใจ (anti-arrhythmic drugs) ในการป้ องกนั
ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ยกเวน้ การให้แมกนีเซียมซัลเฟตในกรณีท่ีผปู้ ่ วยมี polymorphic ventricular
tachycardia และคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจในขณะท่ีเป็ น narrow QRS complex พบวา่ มี QT interval กวา้ ง ซ่ึง
สงสัยวา่ polymorphic VT น้นั เป็นชนิดที่เรียกวา่ Torsade de Points

นอกจากน้ีแพทยผ์ ูด้ ูแลควรให้ความสาคญั ในการควบคุมระดบั เกลือแร่ในเลือด ที่สาคญั
ไดแ้ ก่ ระดบั โปแตสเซียมในเลือด ควรรักษาให้อยู่ในระดบั 4 ถึง 4.5 meq/L และควรควบคุมระดบั
น้าตาลในเลือดใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 100-180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

3. การรักษาเพอื่ ลดความเสี่ยงที่จะเกดิ อนั ตรายต่อระบบอวยั วะต่างๆโดยเฉพาะระบบประสาท
การรักษาผปู้ ่ วยท่ีระบบไหลเวยี นโลหิตกลบั มาทางานอีกคร้ังหลงั ไดร้ ับการช่วยคืนชีพจาก

ภาวะ cardiac arrest นอกจากมุ่งหวงั ให้ผูป้ ่ วยรอดชีวิตจนสามารถออกจากโรงพยาบาลได้แล้ว
ความสามารถในการดูแลตนเองของผปู้ ่ วยเป็ นส่ิงที่มีความสาคญั เช่นกนั ในปัจจุบนั มีการศึกษาพบวา่
ผูป้ ่ วย post-cardiac arrest ที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีควบคุมอุณหภูมิกาย (targeted temperature
management, TTM) มีความสัมพนั ธ์กบั การฟ้ื นตวั ของระบบประสาทท่ีดีกว่า14-16 โดยอตั ราส่วนของ
ผปู้ ่ วยท่ีสามารถพ่ึงพาตนเองในการดารงชีวิตประจาวนั ไดจ้ ะสูงกวา่ ผปู้ ่ วยท่ีไม่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยวิธี
TTM นอกจากน้ียงั มีแนวโนม้ วา่ อตั ราการเสียชีวติ ของผปู้ ่ วยอาจต่ากวา่ ดว้ ย ในปัจจุบนั แนะนาวา่ ผปู้ ่ วยท่ี
มี ROSC หลงั จากการ CPR โดยเฉพาะผปู้ ่ วย cardiac arrest นอกโรงพยาบาล ที่มีคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจขณะ
arrest เป็ นแบบ ventricular fibrillation หากไม่ตอบสนองต่อการกระตุน้ โดยเสียงเรียกควรไดร้ ับการ
รักษาแบบ TTM ตามข้นั ตอนดงั น้ี

3.1. Induction phase การเริ่มตน้ ทาใหอ้ ุณหภูมิกายลดต่าลงในผปู้ ่ วย post arrest สามารถ
ทาไดไ้ มย่ ากนกั เน่ืองจากผปู้ ่ วยที่มี ROSC หลงั การ CPR มีแนวโนม้ ท่ีจะมีอุณหภมู ิกายต่าอยแู่ ลว้ การใช้
ผา้ ห่มเยน็ (cooling blanket) การใหน้ ้าเกลืออุณหภูมิต่า (ice–cold fluids) ขนาด 500 มิลลิลิตร หรือ 30

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

147

มิลลิลิตรต่อน้าหนกั ตวั หน่ึงกิโลกรัมของ crystalloid หรือแมก้ ระท้งั การใชถ้ ุงน้าแขง็ วางตาม ซอกคอ
ซอกรักแร้ และขาหนีบ ซ่ึงเป็ นบริเวณที่มีเส้นเลือดขนาดใหญ่ วิ่งผา่ น ก็สามารถลดอุณหภูมิกายลงได้
อย่างมีประสิทธิภาพ ควรเร่ิมทาการลดอุณหภูมิกายของผปู้ ่ วยภายในเวลา 2 ถึง 8 ชวั่ โมง หลงั ROSC
ท้งั น้ีการศึกษาในสัตวท์ ดลองพบวา่ ประสิทธิภาพของการทา hypothermia ในการป้ องกนั อนั ตรายท่ีจะ
เกิดกบั ระบบประสาทส่วนกลางโดยเฉพาะสมองจะลดลงหากเริ่มการรักษาช้าเกินไป และระหว่าง
เริ่มตน้ กระตุน้ ให้เกิด hypothermia ควรพิจารณาให้ยาในกลุ่ม sedation ไดแ้ ก่ midazolam 0.125
มิลลิกรัมต่อน้าหนกั ตวั หน่ึงกิโลกรัมต่อชวั่ โมง ร่วมกบั fentanyl 0.002 มิลลิกรัมต่อน้าหนกั ตวั หน่ึง
กิโลกรัมต่อชว่ั โมง และยา neuromuscular blocking agent ไดแ้ ก่ pancuronium ขนาด 0.1 มิลลิกรัมต่อ
น้าหนกั ตวั หน่ึงกิโลกรัมทางหลอดเลือดทุก 2 ชว่ั โมง เพ่ือป้ องกนั การสั่นและการหดเกร็งของกลา้ มเน้ือ
ซ่ึงจะทาให้อุณหภูมิกายไม่ลดลงตามตอ้ งการและทาให้การช่วยหายใจดว้ ยเคร่ืองช่วยหายใจสะดวก
มากข้ึน

3.2. Maintenance phase เมื่อทาการลดอุณหภมู ิกายของผปู้ ่ วยลงจนอยใู่ นช่วง 32-36 องศา
เซลเซียสแลว้ ควรทาการรักษาระดบั อุณหภูมิกายให้อยใู่ นระดบั ต่าเช่นน้ีต่อไปเป็ นเวลา 24 ชวั่ โมงก่อน
จะทาการ rewarming ในช่วงระยะเวลาน้ีจาเป็ นตอ้ งอาศยั อุปกรณ์ในการรักษาระดบั อุณหภูมิกาย ไม่วา่
จะเป็ น external cooling device เช่น ผา้ ห่มเยน็ (cooling blanket) หรือ internal cooling device ที่มี
ลกั ษณะเป็ น intravascular catheter ใส่เขา้ ไปในเส้นเลือดดาขนาดใหญ่ เช่น femoral vein หรือ
subclavian vein อุปกรณ์ท้งั สองลกั ษณะจะทาหนา้ ที่วดั อุณหภูมิกายพร้อมท้งั ทาการปรับระดบั การทา
ความเยน็ ของอุปกรณ์ควบคู่กนั ไป ซ่ึงจะทาให้การรักษาระดบั อุณหภูมิกายของผูป้ ่ วยไดค้ ่อนขา้ งคงที่
หากไม่มีอุปกรณ์ดงั กล่าวอาจอาศยั ผา้ ชุบน้าแข็งหรือถุงน้าแข็งวางบริเวณขอ้ พบั ได้ แต่ตอ้ งอาศยั การ
ตรวจวดั อุณหภูมิกายและการปรับเพิ่มหรือลดถุงน้าแข็งบ่อยคร้ัง สาหรับการวดั อุณหภูมิควรเป็ นการวดั
อุณหภูมิจากส่วนกลางของร่างกาย ไดแ้ ก่ การใส่สายวดั อุณหภูมิเขา้ ไปในหลอดอาหาร (esophageal
thermometers) หรือ ใส่ในกระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder thermometers) ซ่ึงวิธีหลงั น้ีตอ้ งแน่ใจวา่
ผปู้ ่ วยไม่ไดอ้ ยใู่ นภาวะ anuria การวดั อุณหภูมิผา่ น tympanic membrane อาจใหผ้ ลคลาดเคล่ือนจึงไม่
แนะนาให้ใช้วิธีน้ี หากผูป้ ่ วยได้รับการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงปอด ควรพิจารณาใช้สายสวนที่
สามารถวดั ค่า cardiac output ได้ ซ่ึงสายดงั กล่าวจะมี thermometer สาหรับวดั อุณหภูมิกายของผปู้ ่ วยได้
โดยตรงและเป็นอุณหภมู ิกายที่เช่ือถือไดม้ ากที่สุด

3.3. Rewarming phase หลงั จากทาการรักษาดว้ ยวิธี therapeutic hypothermia เป็ นเวลา
12 ถึง 24 ชว่ั โมงแลว้ ให้ทาการเพ่ิมอุณหภูมิกายของผปู้ ่ วยช้าๆ ประมาณ 0.25 ถึง 0.5 องศาเซลเซียส

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล