คู่มือการอบรมเชิงปฏิบัติการการช่วยชีวิตขั้นสูง (ACLS)

148

ทุกๆหน่ึงชวั่ โมง โดยควรเฝ้ าระวงั สัญญาณชีพและตรวจวดั ภาวะความเป็นกรดด่างและระดบั เกลือแร่ใน
เลือดเป็ นระยะ ท้งั น้ีระหว่าง rewarming อาจเกิดความเปล่ียนแปลงในภาวะไหลเวียนโลหิตและ
metabolic rate ของผปู้ ่ วยอยา่ งรวดเร็วได้

ภาวะแทรกซ้อนทเ่ี กดิ ร่วมกบั ภาวะ hypothermia
1. การส่ันเน่ืองจากการหดเกร็งของกล้ามเน้ือ สามารถป้ องกันได้โดยการให้ยา
neuromuscular blocking agent
2. การมี cardiac output ลดลงเนื่องจากภาวะ hypothermia กระตุน้ ให้เกิดการหดตวั ของ
หลอดเลือดส่วนปลาย ทาให้มีแรงตา้ นทานของหลอดเลือดแดงเพิ่มข้ึน ในขณะท่ีฤทธ์ิ
กระตุน้ ใหม้ ีการขบั ปัสสาวะมากข้ึนเม่ืออุณหภมู ิกายลดลงทาให้เกิดภาวะ hypovolemic
ผลโดยรวมอาจทาใหร้ ะบบไหลเวยี นโลหิตทางานผดิ ปกติ
3. สมดุลเกลือแร่ผดิ ปกติ เนื่องจากภาวะ diuresis ทาให้มีเกลือแร่ในเลือดต่าลง เกิดภาวะ
hypophosphatemia, hypokalemia, hypomagnesemia และ hypocalcemia
4. ภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะ ซ่ึงจะเป็ นได้ท้ัง ventricular fibrillation, ventricular
tachycardia, bradycardia หรือ asystole แต่ที่พบบ่อยไดแ้ ก่ bradycardia
5. ภาวะน้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เนื่องจากมีการลดการตอบสนองต่อ insulin
ของร่างกายและลดการหลงั่ ของ insulin
6. เพิ่มความเส่ียงของ bleeding เนื่องจากภาวะ platelet dysfunction และ impaired
coagulation
7. เพิ่มความเส่ียงของการติดเช้ือ
8. การขบั ยา sedative drug และ neuromuscular blockers ชา้ ลงทาใหฤ้ ทธ์ิของยานานข้ึน
การดูแลทางระบบประสาท

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทเป็ นสาเหตุนาของการเสียชีวิตในช่วง post-cardiac
arrest โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยท่ีเกิด cardiac arrest นอกโรงพยาบาล นอกจากน้ียงั เป็ นตวั กาหนด
ความสามารถในการพ่ึงพาตนเองของผูป้ ่ วยในระยะยาวอีกดว้ ย อนั ตรายที่เกิดข้ึนกบั ระบบประสาท
ส่วนกลางเร่ิมต้งั แตก่ ารขาดเลือดไปเล้ียงสมองในช่วงท่ีเกิด cardiac arrest ตลอดจนถึงอนั ตรายท่ีเกิดจาก
กลไกการทางานผดิ ปกติทางเมตาโบลิซึมที่เกิดข้ึนหลงั จากการไดร้ ับเลือดไปเล้ียงอวยั วะที่เกิดการขาด
เลือดอีกคร้ัง ท่ีเรียกวา่ reperfusion injury ซ่ึงภาวะน้ีเริ่มตน้ ข้ึนภายหลงั จากการมี ROSC และอาจคงอยู่

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

149

ไดใ้ นเวลาหลายชวั่ โมงจนถึงหลายวนั ในปัจจุบนั การรักษาท่ีถือวา่ มีประโยชน์ในการลดการอกั เสบของ
ระบบประสาทส่วนกลางหลงั cardiac arrest ไดแ้ ก่การทา therapeutic hypothermia ดงั ไดก้ ล่าวแลว้
ขา้ งตน้ การรักษาอื่นๆทางระบบประสาทที่จาเป็นมีดงั น้ี

1. การป้ องกนั และรักษาภาวะชกั (Seizure management)
ผปู้ ่ วยที่ยงั ไมฟ่ ้ื นคืนสติหลงั จากการมี ROSC มีโอกาสชกั ไดถ้ ึงร้อยละ 20 ยง่ิ ไปกวา่ น้นั

การตรวจคลื่นไฟฟ้ าสมองอยา่ งต่อเน่ืองในผปู้ ่ วยที่ยงั ไม่รู้สึกตวั หลงั เกิด cardiac arrest ทาใหต้ รวจพบ
ภาวะชกั แอบแฝง (non-convulsive seizure) ไดเ้ พ่ิมข้ึน แมใ้ นปัจจุบนั ยงั ไม่มีขอ้ มูลการให้ยากนั ชกั เพ่ือ
ป้ องกนั ภาวะชกั ในผปู้ ่ วย post-cardiac arrest แต่แนะนาให้ทาการรักษาภาวะชกั เม่ือสามารถให้การ
วินิจฉยั ได้ ไม่ว่าจะอาศยั อาการทางคลินิกหรือจากการตรวจคลื่นไฟฟ้ าสมอง ตามแนวทางการรักษา
ภาวะชกั ชนิดรุนแรง (status epilepticus)

2. การประเมินศกั ยภาพของสมองหลงั ภาวะ cardiac arrest
การประเมินศกั ยภาพการทางานของสมองในผปู้ ่ วย post-cardiac arrest นอกจากจะมี

ความสาคญั ในการเตรียมการของผดู้ ูแลผปู้ ่ วยก่อนรับผูป้ ่ วยออกจากโรงพยาบาลแลว้ ยงั มีความสาคญั
อยา่ งยงิ่ ในกรณีที่ตอ้ งใชป้ ระกอบการตดั สินใจยตุ ิการรักษาดว้ ยการใชอ้ ุปกรณ์ช่วยพยงุ สัญญาณชีพต่างๆ
เช่น เครื่องช่วยหายใจหรือการรักษาทดแทนไต เป็ นตน้ การตอบสนองของระบบประสาทท่ีถือเป็ น
poor neurological outcome ไดแ้ ก่ การเสียชีวติ (dearth) การไมส่ ามารถพ่ึงพาตนเองไดใ้ นชีวติ ประจาวนั
หลงั เวลาผา่ นไป 6 เดือน (inability to undertake independent activities after 6 months) จากขอ้ มูล
การศึกษาท่ีผ่านมายงั ไม่พบว่าปัจจยั ท่ีเป็ นสาเหตุของภาวะ cardiac arrest ปัจจยั ท่ีเกิดขณะทาการ
ปฏิบตั ิการกูช้ ีพ หรือปัจจยั หลงั การมี ROSC ภายใน 24 ช่วั โมงแรก ปัจจยั หน่ึงปัจจยั ใดจะสามารถ
นามาใชพ้ ยากรณ์การฟ้ื นตวั ของระบบประสาทของผปู้ ่ วยได้ การตรวจที่ไดร้ ับการยอมรับวา่ สามารถใช้
พยากรณ์การตอบสนองของระบบประสาทของผู้ป่ วย post-cardiac arrest ได้แก่ การตรวจ
somatosensory evoked potential (SSEPS) และการตรวจร่างกายทางระบบประสาท (papillary light
reflexes, corneal reflexes, motor response) ในขณะท่ีไม่มีภาวะท่ียบั ย้งั การทางานของระบบประสาท
(confounding factors) ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตต่า การชัก การได้รับยานอนหลับ หรือยา
neuromuscular blockers เป็นตน้

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

150

การตรวจร่างกายทางระบบประสาทภายใน 24 ชวั่ โมงหลงั cardiac arrest ไม่สามารถใชใ้ น
การพยากรณ์การฟ้ื นตวั ทางระบบประสาทได้ เน่ืองจากมีโอกาสผิดพลาดสูง ในขอ้ แนะนาปัจจุบนั ใน
การประเมินศกั ยภาพการทางานของสมองในผปู้ ่ วย post-cardiac arrest มีดงั น้ี

สาหรับผปู้ ่ วยที่ไม่ไดร้ ับการรักษาดว้ ย TTM การตรวจวา่ ผปู้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อแสงและ
การสัมผสั (absence of both papillary light and corneal reflexes) หลงั มี ROSC นานกวา่ 72 ชว่ั โมง
สมั พนั ธ์กบั การมี poor neurological outcome

ดงั ไดก้ ล่าวแลว้ การตรวจประเมินทางระบบประสาทเพ่ือทานายการพยากรณ์โรคควรทา
ในขณะท่ีไม่มีภาวะที่อาจทาให้การตอบสนองของระบบประสาทลดลง (confounding factors) ไดแ้ ก่
ภาวะความดนั โลหิตต่า การไดร้ ับยานอนหลบั หรือยาในกลุ่ม neuromuscular blocking agents รวมท้งั
ภาวะอุณหภูมิกายต่า ไม่วา่ จะเกิดข้ึนเอง (spontaneous hypothermia) หรือจากการรักษา (therapeutic
hypothermia) ก็ตาม ดงั น้นั ในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยการทา hypothermia จึงไม่สามารถประเมิน
การฟ้ื นตวั ของระบบประสาทขณะท่ีผูป้ ่ วยยงั อยู่ในภาวะ hypothermia หรือไดร้ ับยา sedative และ
neuromuscular blockers อยไู่ ด้ รวมท้งั อาจตอ้ งรอนานกวา่ 72 ชว่ั โมงจึงทาการตรวจการตอบสนองทาง
ระบบประสาทเพอื่ ทาการพยากรณ์โรคและตดั สินการรักษาตอ่ ไป

สาหรับผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ย TTM ควรทาการประเมินการตอบสนองต่อแสงและ
การสัมผสั (absence of both papillary light and corneal reflexes) หลงั มี ROSC นานกวา่ 72-108 ชว่ั โมง
หากพบวา่ ไมม่ ีการตอบสนอง สามารถบง่ บอกการมี poor neurological outcome

ส า ห รั บ ก า ร ต ร ว จ สื บ ค้น เ พิ่ ม เ ติ ม อื่ น ๆ เ ช่ น ก า ร ต ร ว จ ค ลื่ น ไ ฟ ฟ้ า ส ม อ ง
(electroencephalogram, EEG) การตรวจภาพรังสีท้งั CT scan และ MRI, Transcranial Doppler
ultrasound และการตรวจ biomarkers ท้งั จากเลือดและน้าไขสันหลงั ยงั ไม่สามารถนามาใชใ้ นการ
พยากรณ์การฟ้ื นตวั ของระบบประสาทหลงั ภาวะ cardiac arrest ได้

4. การรักษาสาเหตุทที่ าให้เกดิ ภาวะ cardiac arrest
ผปู้ ่ วยที่มี ROSC ยงั คงมีความเสี่ยงสูงท่ีจะเกิด cardiac arrest ซ้าหากยงั ไม่ไดร้ ับการรักษา

แกไ้ ขสาเหตุของภาวะ cardiac arrest จากการศึกษาในเชิงระบาดวิทยาพบวา่ สาเหตุที่สาคญั ของภาวะ
cardiac arrest ที่เกิดข้ึนภายนอกโรงพยาบาล ไดแ้ ก่ ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดจากการอุดตนั อยา่ ง
เฉียบพลนั ของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (acute myocardial infarction) ซ่ึงมีรายงานวา่ เป็ นสาเหตุของ
out-hospital cardiac arrest ไดถ้ ึงร้อยละ 70 ถึง 90 สาเหตุอ่ืนท่ีพบรองลงมาไดแ้ ก่ การเสียเลือดจาก

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

151
อุบตั ิเหตุ และภาวการณ์อุดก้นั ของทางเดินหายใจ เป็ นตน้ ดงั น้นั ผูป้ ่ วย post-cardiac arrest จากนอก
โรงพยาบาลควรไดร้ ับการส่งตวั ไปรับการรักษาต่อยงั โรงพยาบาลท่ีสามารถทาการรักษาโดยการขยาย
หลอดเลือดหวั ใจโคโรนารีแบบฉุกเฉินได้ โดยเฉพาะผปู้ ่ วยท่ีคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจหลงั การมี ROSC แลว้
ตรวจพบว่า มีการยกข้ึนของ ST segment หรือตรวจพบลกั ษณะ Left bundle branch brand block
(LBBB) ในปัจจุบนั แนะนาวา่ ควรส่งผปู้ ่ วยเขา้ รับการตรวจโดยการฉีดสีตรวจหลอดเลือดหวั ใจทนั ทีที่
ทาได้ แมผ้ ปู้ ่ วยจะยงั ไม่รู้สติก็ตาม เนื่องจากในปัจจุบนั ยงั ไม่มีวธิ ีการประเมินใดท่ีสามารถบอกพยากรณ์
โรคของการฟ้ื นตัวของระบบประสาทภายหลังจากมี ROSC ภายใน 24 ช่ัวโมงได้อย่างถูกต้อง
มีการศึกษาพบวา่ การทาการตรวจหลอดเลือดและขยายหลอดเลือดหวั ใจสามารถทาร่วมไปกบั การรักษา
โดยวธิ ี therapeutic hypothermia ไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ และอาจช่วยเพม่ิ โอกาสรอดชีวิตของผปู้ ่ วยโดย
มีการทางานของระบบประสาทในเกณฑท์ ี่ดีได้

สาหรับผปู้ ่ วยท่ีเกิดภาวะ cardiac arrest ในโรงพยาบาลแมภ้ าวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด
เฉียบพลนั ยงั เป็ นสาเหตุสาคญั ของการเกิดภาวะ arrest แต่พบเป็ นสาเหตุเพียงประมาณหน่ึงในสามของ
ผปู้ ่ วยเท่าน้นั ผปู้ ่ วยที่อยใู่ นโรงพยาบาลอาจเกิดภาวะ cardiac arrest จากการอุดตนั ของทางเดินหายใจได้
ประมาณร้อยละ 30 และจากความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม โดยเฉพาะความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่
และภาวะความเป็ นกรดด่างของเลือดพบเป็ นสาเหตุของ cardiac arrest ไดป้ ระมาณร้อยละ 30 เช่นกนั
สาหรับผปู้ ่ วยวกิ ฤตในหออภิบาล (intensive care unit, ICU) การเกิด cardiac arrest มกั มีสาเหตุร่วม
มากกวา่ หน่ึงสาเหตุ ที่สาคญั ไดแ้ ก่ ภาวะการติดเช้ือที่รุนแรงร่วมกบั การเกิดภาวะระบบการหายใจหรือ
ไตทางานผดิ ปกติ เป็นตน้ การรักษาผปู้ ่ วย post-cardiac arrest ท่ีเกิดในโรงพยาบาลจึงตอ้ งพยายามตรวจ
คน้ หาสาเหตุท่ีอาจก่อใหเ้ กิดภาวะ cardiac arrest และทาการแกไ้ ขสาเหตุต่างๆ ที่พบอยา่ งเหมาะสม

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

152

References

1. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post–Cardiac Arrest Syndrome. Epidemiology,
Pathophysiology, Treatment, and Prognostication. A Consensus Statement From the
International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian
and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and
Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of
Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association
Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council
on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation. 2008; 118: 2452-2483.

2. Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I, et al. Successful cardiopulmonary resuscitation after
cardiac arrest as a “sepsis-like” syndrome. Circulation. 2002; 106: 562–568.

3. Adrie C, Laurent I, Monchi M, Cariou A, Dhainaou JF, Spaulding C. Postresuscitation
disease after cardiac arrest: a sepsis-like syndrome? Curr Opin Crit Care. 2004; 10: 208 –212.

4. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: Post–Cardiac Arrest Care. 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122 [suppl 3]: S768 –S786.

5. Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, et al. Part 8: Post-Cardiac Arrest Care. 2015
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132 [suppl 1]: S465 –S482.

6. Anyfantakis ZA, Baron G, Aubry P, et al. Acute coronary angiographic findings in survivors
of out-of-hospital cardiac arrest. Am Heart J. 2009; 157: 312–318.

7. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate coronary angiography in survivors
of out-ofhospital cardiac arrest. N Engl J Med. 1997; 336: 1629 –1633.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

153

8. Reynolds JC, Callaway CW, El Khoudary SR, et al. Coronary angiography predicts improved
outcome following cardiac arrest: propensity-adjusted analysis. J Intensive Care Med. 2009;
24: 179 –186.

9. Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, et al. Immediate percutaneous coronary
intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights
from the PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) Registry. Circ
Cardiovasc Interv. 2010; 3: 200 –207.

10. Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M. Primary percutaneous coronary intervention and mild
induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute
myocardial infarction. Resuscitation. 2007; 74: 227–234.

11. Suraseranivongse S, Chawaruechai T, Saengsung P, Komoltri C. Outcome of
cardiopulmonary resuscitation in a 2300-bed hospital in a developing country. Resuscitation.
2006; 71: 188-193.

12. Peberdy MA , Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the
hospital: A report of 14,720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation. Resuscitation. 2003; 58: 297-308.

13. Tian J, Kaufman DA, Zarich S, et al. Outcomes of critically ill patients who received
cardiopulmonary resuscitation. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182: 501-506.

14. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002; 346: 549 –556.

15. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. Treatment
of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J
Med. 2002; 346: 557–563.

16. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33oc versus
36oc after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013; 369: 2197-2206.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

154

โรคหอบหืดรุนแรงข้นั ใกล้เสียชีวติ

ผศ.พญ.ขตั ตยิ า มโนมยางกรู
ภาควชิ าวสิ ัญญีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ผูป้ ่ วยหอบหืดข้นั รุนแรงจะมีอาการเหนื่อยแมข้ ณะอยู่เฉยๆ พูดเป็ นคาๆ พูดต่อเน่ืองเป็ นประโยค
ไม่ได้ การตรวจ Peak expiratory flow (PEF)
การรักษาในแนวทางปฏิบตั ิสาหรับการช่วยชีวติ ในปี คศ 2015 ไม่เปล่ียนแปลงจาก 2010 1-4
การรักษาเบือ้ งต้น

1. Oxygen: ให้ oxygen แก่ผู้ป่ วยหอบหืดข้ันรุ นแรงทุกคน แม้ว่าจะมีการแลกเปลี่ยน

oxygen(oxygenation) ปกติกต็ าม ร่วมกบั การให้ 2 - agonist ในช่วงแรกๆ อาจทาให้ค่าความอ่ิมตวั

ของออกซิเจนลดลง เนื่องจาก 2 - agonist ออกฤทธ์ิท้งั ขยายหลอดลม และ vascular
permeability จึงทาใหม้ ี ventilation-perfusion mismatch ไดใ้ นช่วงแรก

2. Inhaled 2–agonists: เป็ นยาท่ีใช้รักษาโรคหอบหืดเฉียบพลนั ท่ีดีท่ีสุด
โดยระยะเวลาการออกฤทธ์ิน้นั รวดเร็ว ไดแ้ ก่ al u r l
metered-dose inhaler

แ nebulizer1 ออกฤทธ์ิใน 5 นาที และฤทธ์ิอยไู่ ดน้ านถึง 6 ชว่ั โมง ใชข้ นาดยา 2.5 – 5 มก. พ่นซ้า
ไดท้ ุก 15 – 20 min Lavalbuterol เป็ น R-isomer ของ albuterol ยงั ไม่พบหลกั ฐานวา่ ให้
ผลการรักษาดีกวา่ albuterol

3. Corticosteroids: การให้ systemic corticosteroid จดั เป็ นการรักษาท่ีไดร้ ับการพิสูจน์แลว้ ว่ามี

ประสิทธิภาพดีในการลดการอกั เสบของทางเดินหายใจ โดยระยะเวลาท่ีออกฤทธ์ิ คือ 6 – 12 ชวั่ โมง
หลงั การให้ ช่วยลดอตั ราการนอนโรงพยาบาล หลายรายงานแนะนาให้ใช้ corticosteroid ต้งั แต่
แรกเร่ิมมีอาการ โดยนิยมบริหารทางการฉีดเขา้ หลอดเลือดดามากกวา่ บริหารโดยการกิน เนื่องจาก
ผูป้ ่ วยหอบหืดระยะวิกฤติน้ีอาจมีอาการอาเจียน หรือกลืนยาลาบาก โดยขนาดยาเริ่มแรกของ
methypredinisolone คือ 125 มิลลิกรัม (ขนาดยา คือ 40-250 มิลลิกรัม) และขนาดยาของ

dexamethasone คือ 10 มิลลิกรัม

4. Adjunctive therapy

1. Anticholinorgics: การใหย้ ากลุ่มน้ีจะช่วยขยายหลอดลม การใชท้ ้งั Anticholinergic และ 2
– agonists จะให้ผลเสริมฤทธ์ิกนั สมรรถภาพของปอดดีข้ึนเมื่อเทียบกบั การให้ 2 – a s s

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

155

ขนาดยา Ipratropium bromide nebulizer dose คือ 0.5 มก. และให้พ่นซ้าได้ 0.25-0.5 มก.
ทุก 20 นาที ในผปู้ ่ วยหอบหืดกาเริบ โดยมีระยะเวลาออกฤทธ์ิสูงสุด คือ 60 – 90 นาที พบวา่ ช่วยลด
อตั ราการนอนโรงพยาบาล โดยเฉพาะผปู้ ่ วยหอบหืดกาเริบ

2. Magnesium sulfate วยให้ bronchial smooth muscle หย่อนตวั โดยไม่ข้ึนกบั ระดบั
magnesium ในกระแสเลือด โดยปกติจะให้ขนาด 2 กรัม บริหารทางหลอดเลือดดาชา้ ๆ มากกวา่
20 นาที โดยให้ร่วมกบั การรักษามาตรฐาน คือ 2 – agonists และ corticosteroids จะช่วยเพิ่ม
สมรรถภาพของปอด อยา่ งไรกต็ ามอาจทาใหเ้ กิดผลขา้ งเคียงเล็กนอ้ ย เช่น ผวิ กายแดง วงิ เวยี น

3. Parenteral Epinephrine หรือ Terbutaline: เป็ นยากลุ่ม adrenergic ซ่ึงสามารถให้ทาง
subcutaneous ได้ โดยให้ Epinephrine ขนาด 0.01 มก.ต่อ กก. แบ่งให้คร้ังละหน่ึงในสาม
โดยประมาณ 0.3 . ทุก 20 นาที ติดต่อกนั 3 คร้ัง ส่วน terbutaline ให้ขนาด 0.25 มก. ทาง
subcutaneous ซ้าไดท้ ุก 20 นาที ติดต่อกนั 3 คร้ัง ผลขา้ งเคียงท่ีพบได้ คือ ชีพจรเร็วข้ึน กลา้ มเน้ือ
หวั ใจทางานมากข้ึน และนาไปสู่การเพ่มิ ความตอ้ งการออกซิเจน ซ่ึงผลอนั ไม่พึงประสงคน์ ้ี มาจาก
คุณสมบตั ิ nonselective adrenergic ของ epinephrine ซ่ึงมีฤทธ์ิของ 1 – agonists อยู่

ในรายหอบท่ีมีอาการรุนแรงสามารถบริหาร Epinephrine ขนาด . - c
แ หลกั ฐานว่าให้ผลการรักษาดีกวา่ 2 –

agonists

4. Ketamine: จดั เป็ นยาระงบั ความรู้สึกชนิดให้ทางหลอดเลือดดา ออกฤทธ์ิขยายหลอดลมได้
โดยจะมีฤทธ์ิทาใหส้ งบและลดอาการปวดไดด้ ว้ ย อาจมีประโยชน์ในรายท่ีวางแผนการรักษาโดย
การ ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ขอ้ เสีย คือ กระตุน้ ใหม้ ีเสมหะเหนียวขน้ ได้

5. Heliox: เป็ นแ ผสมประกอบดว้ ย helium และ oxygen โดยปกติผสมในอตั ราส่วนของ
helium ต่อ oxygen คือ 70:30 ซ่ึงจะมีความหนาแน่นของแก๊สนอ้ ยกวา่ อากาศธรรมดา

ในการหายใจปกติ การไหลของอากาศจะเป็ นลกั ษณะ laminar flow โดยความเร็วของ
อากาศหรือแก๊สที่ผ่านทางเดินหายใจตีบแคบจะเกิด turbulent airflow ซ่ึงจะมีผลเสียในผปู้ ่ วยหอบหืด 2
ประการ คือ

1. ทางเดินหายใจจะมี resistance มากข้ึนแปรผนั ตามความรุนแรง ของทางเดินหายใจท่ี
ตีบแคบ ซ่ึงจะนาไปสู่การทางานของระบบหายใจเพิ่มข้ึน (work of breathing) และ
นาไปสู่ dynamic hyperinflation ได้

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

156

2. turbulence airflow น้ีทาให้การส่งอนุภาคที่พ่นเป็ นละอองฝอย ไปถึงส่วนทางเดิน
หายใจท่ีเล็กท่ีสุดได้ยากมากข้ึน เพราะอนุภาคจะเกาะตามทางเดินหายใจท่ีอยู่
เหนือกวา่ 4 ถา้ ให้แก๊สท่ีมีความหนาแน่นต่ากวา่ อากาศ turbulent airflow น้ีจะลดลง
ซ่ึงช่วยทาให้ nebulized albuterol ไปถึงเป้ าหมายไดม้ ากข้ึน

ถึงแมว้ ่า meta-analysis ยงั ไม่สนบั สนุนการใช้ heliox ในการรักษาผปู้ ่ วยหอบหืดเฉียบพลนั
เป็ นการรักษาเบ้ืองตน้ แต่อาจมีประโยชน์สาหรับรายท่ีตอบสนองได้ไม่ดีหรือเป็ นซ้าๆ อย่างไรก็ตาม
ถา้ ผปู้ ่ วยตอ้ งการออกซิเจนความเขม้ ขน้ ที่สูงมากกวา่ ร้อยละ 30 กไ็ ม่ควรใช้ Heliox

lu

6. Leukotriene antagonists: ช่วยทาให้สมรรถภาพของปอดดีข้ึน และลดความจาเป็ นในการ

ใชย้ า short – acting 2 – agonists ในการรักษาโรคหอบหืดเร้ือรัง สาหรับประสิทธิภาพ
การรักษาโรค หอบหืดเฉียบพลนั ยงั ไมม่ ีหลกั ฐานสนบั สนุน
7. ยาดมสลบ: มีรายงานถึงประโยชน์การใช้ sevoflurane and isoflurane สาหรับผูป้ ่ วย

ในผใู้ หญแ่ ละเดก็ ซ่ึงรักษาโดยการใชย้ าตวั อ่ืนๆ แลว้ ไม่ไดผ้ ล โดยยาดม
สลบน้ีออกฤทธ์ิขยายหลอดลมโดยตรงและช่วยทาให้ผูป้ ่ วยที่ใช้เคร่ืองช่วยหายใจอยู่มีการ
หายใจสัมพนั ธ์กับเครื่องมากข้ึน ลดความต้องการในการใช้ออกซิเจนรวมถึงการผลิต
คาร์บอนไดออกไซด์ลดลง 1 การเลือกวธิ ีน้ีในการรักษาหอบหืดตอ้ งกระทาโดยผเู้ ชี่ยวชาญ
และอยู่ในหออภิบาล อย่างไรก็ดียังไม่มีรายงาน

Assisted ventilation
Noninvasive positive pressure ventilation อาจช่วยผูป้ ่ วยระบบหายใจวายเฉียบพลนั
ในระยะส้ัน เพือ่ ชลอการใส่ท่อช่วยหายใจ จะใชไ้ ดเ้ ฉพาะผปู้ ่ วยที่ยงั รู้สึกตวั ดี มีแรงในการหายใจอยู่ นิยมใช้
Bi – level positive airway pressure (BiPAP) ซ่ึงสามารถควบคุมแรงดนั ช่วงหายใจเขา้ และออกได1้

Endotracheal intubation with mechanical ventilation
การใส่ท่อช่วยหายใจมีขอ้ บ่งช้ีในรายท่ีหยุดหายใจ มีการคงั่ ของคาร์บอนไดออกไซด์อย่าง
ต่อเนื่องและมากข้ึน ผปู้ ่ วยหมดแรง มีภาวะการหายใจลม้ เหลว รวมท้งั ผปู้ ่ วยมีสภาพจิตใจหดหู่ การใส่ท่อ
ช่วยหายใจไม่ใช่การรักษาในผปู้ ่ วยหอบหืดรุนแรง ท่ีมีปัญหาการตีบของทางเดินหายใจส่วนท่ีมีขนาดเล็ก
ดงั น้นั วธิ ีอื่นที่ใชใ้ นการขยายหลอดลมยงั คงตอ้ ง ใหก้ ารรักษาต่อไป นอกจากน้ีการใส่ทอ่ ช่วยหายใจและช่วย

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

157

หายใจดว้ ยแรงดนั บวก จะย่งิ กระตุน้ ใหเ้ กิด หลอดลมตีบมากข้ึน ช่วงหายใจออก ทาให้
เกิด auto positive end expiratory pressure (auto PEEP) r s c PEEP และเกิดการฉีกขาดของเน้ือเยอื่
ปอด (barotrauma) ได้ อยา่ งไรก็ตามการใส่ท่อช่วยหายใจจาเป็นในรายท่ีให้การรักษาเตม็ ที่แลว้ อาการหอบ
หืดยงั เป็ นมากข้ึน โดยเป้ าหมายในการใส่ท่อช่วยหายใจเพ่ือเขา้ เคร่ืองช่วยหายใจดว้ ยแรงดนั บวกต่อ รักษา
ระดบั ออกซิเจนและป้ องกนั การเกิดภาวะหายใจวายในระหวา่ งยาขยายหลอดลมออกฤทธ์ิ โดยไม่ให้เกิด

ปัญหาต่อระบบไหลเวียนหรือระบบหายใจ การต้งั เคร่ืองช่วยหายใจจึงควรระมดั ระวงั ควรลดปริมาตร
หายใจเขา้ (tidal volume) เพอื่ หลีกเลี่ยงการเกิด au PEEP แ a a r a r ssur และควร

มีการประเมิน fl แ r ssur curv s

การใส่ท่อช่วยหายใจควรใช้วิธี Rapid sequence ซ่ึงเป็ นวิธีท่ีเหมาะสม ควรเลือกใช้
ท่อขนาดใหญ่เท่าที่จะสามารถใช้กบั ผูป้ ่ วยได้ เพื่อลด airway resistance หลงั การใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว
รีบตรวจยนื ยนั ตาแหน่งท่อช่วยหายใจ รวมท้งั ส่งตรวจทางรังสีปอด

การต้ังเครื่ องช่วยหายใจ หรื อการบีบมือช่วยหายใจควรให้ช่วงการหายใจเข้าส้ัน
inspiratory flow rate 80-100 ลิตร/นาที และ ช่วงระยะเวลาหายใจออกยาว อตั ราส่วนหายใจเขา้ ต่อหายใจ
ออก เท่ากบั 1 ตอ่ 4 หรือ 1 ตอ่ 5 เพื่อลดปัญหา hyperinflation, tension pneumothorax และความดนั โลหิตต่า

สาเหตุสาคญั ที่ทาให้อาการหอบหืดเลวลง หลงั การใส่ท่อช่วยหายใจ และช่วยหายใจชนิด

แรงดนั บวกต่อ ทาให้มี auto PEEP ได้ ท่อช่วยหายใจอยผู่ ิดท่ีท่อช่วยหายใจอุดตนั ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้ม
ปอด และอุปกรณ์การช่วยหายใจผดิ ปกติ เป็นตน้ โดยเม่ือผปู้ ่ วยมีอาการหอบหืดเลวลง ช่วยหายใจไดล้ าบาก
ข้ึน ใหต้ รวจสอบตาแหน่งท่อช่วยหายใจ ดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ ตรวจดูวา่ ท่อช่วยหายใจหกั งอหรือไม่
พิสูจน์ถึงภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มหายใจ ตรวจสอบเคร่ืองช่วยหายใจว่ามีตาแหน่งที่รั่วหรือมีการทางาน
ผดิ ปกติหรือไม่ ถา้ พบแรงดนั ช่วงหายใจออกสูง ใหร้ ีบถอดเคร่ืองช่วยหายใจออกจากผปู้ ่ วย เนื่องจากอาจเกิด
PEEP ข้ึน ในรายที่ไม่ดีข้ึนหลังจากได้รับการรักษาอย่างเต็มท่ีแล้ว มีรายงานการรักษาผูป้ ่ วยด้วย
rac r r al ra aE แแ aแ

rcar a

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

158
ภาวะหัวใจหยดุ เต้นในผู้ป่ วยโรคหอบหืด
ผชู้ ่วยฟ้ื นคืนชีพควรตระหนกั ถึงผลเสียของ auto PEEP ในระหวา่ งการช่วยชีวติ จึงควรใชป้ ริมาตรหายใจเขา้
และอตั ราการหายใจลดลงกว่าปกติ ปลดอุปกรณ์ bag mask หรือเคร่ืองช่วยหายใจเป็ นคร้ังคราวและ

แ s u ra

เอกสารอ้างองิ

1. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist

treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2006; No. 2:CD000052.

2. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM,

Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122(suppl 3):S829–S861. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971069.

3. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM, Sawyer KN, Donnino

MW. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation. 2015 American Heart Association

Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Circulation. 2015;132[suppl 2]:S501–S518.

4. แ แ Volume แ ..

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

159

Anaphylaxis

ผศ.พญ.ขัตตยิ า มโนมยางกรู
ภาควชิ าวสิ ัญญวี ทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Anaphylaxis เป็ นปฏิกิริยาของระบบภูมิคุม้ กนั ในร่างกายที่ตอบสนองต่อสิ่งแปลกปลอมอย่าง
รุนแรง ทาให้เกิดอาการผิดปกติของอวยั วะต่างๆ ทวั่ ร่างกาย ไดแ้ ก่ ผิวหนงั ทางหายใจ หลอดเลือด และ
ทางเดินอาหาร ในรายที่รุนแรงมักมีภาวะทางเดินหายใจอุดก้ันและการไหลเวียนเลือดล้มเหลวจาก
vasogenic shock จนผปู้ ่ วยเสียชีวติ ได้ ปฏิกิริยาตอบสนองตอ่ สิ่งแปลกปลอมแบบ classic anaphylaxis น้ีเกิด
จากการทางานของ IgG และ IgE ทาให้เกิดการหลงั่ สาร active mediators จาก mast cells และ basophils
ร ระตุน้ (sensitization) ขอ ร อ รแพ้ (allergen) ร รอ ก่อนหนา้ มาแลว้
ร อการแพอ้ ะกระตุน้ ให้เกิด
ะ ร anti en-s e i i i no o in อไดร้ ับ รอ
อ ร Latex แมลงสตั วก์ ดั ต่อย
anaphylactic reaction ร อ ร

กลไกการเกิด anaphylaxis

เม่ือมีส่ิงกระตุน้ คือสารก่อการแพท้ ี่ผปู้ ่ วยไดร้ ับเขา้ ไปไม่วา่ จะทางการกิน สูดดม สัมผสั ทางผิวหนงั
หรือฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดดาก็ตาม สารก่อภมู ิแพท้ ี่เขา้ ไปคร้ังแรกน้ีจะกระตุน้ ให้ร่างกายสร้าง IgE antibody
ท่ีเจาะจง (specific IgE antibody) IgE antibody น้ีจะไปจบั กบั ตวั รับ (receptor) บนผนงั ของ mast cells และ
basophils เมื่อร่างกายไดร้ ับสารก่อภูมิแพช้ นิดเดิมซ้าอีก สารน้ีก็จะมาจบั กบั specific IgE antibody บนผนงั
ของ mast cells และ basophils แลว้ เกิดปฏิกริยากระตุน้ ให้เกิดการหลงั่ สารตวั กลาง (mediators) ไดแ้ ก่
histamines, leukotrienes, prostaglandins, thromboxanes และ bradykinins ซ่ึงมีท้งั ท่ีถูกหลง่ั ออกมาเฉพาะท่ี
และทว่ั ร่างกาย

อาการและอาการแสดง
อาการแสดงแรกเริ่มของ Anaphylaxis มกั ไม่จาเพาะเจาะจง เช่น ชีพจรเตน้ เร็ว หนา้ มืดเป็ นลม มีผื่น

แดงทวั่ ตวั ผ่ืนลมพิษ และคนั ท้งั ตวั หรือเฉพาะท่ีร่วมไปดว้ ย โดยเฉพาะผื่นลมพิษพบบ่อยที่สุด ผปู้ ่ วยอาจ
กระวนกระวาย มีหนา้ แดงหรือหนา้ ซีดได้

อาการทางระบบหายใจท่ีพบบ่อยและพบไดใ้ นระยะแรกๆ คือ น้ามูกไหล สาหรับอาการท่ีรุนแรง
มากข้ึน ไดแ้ ก่ ทางหายใจส่วนบนโดยเฉพาะกล่องเสียงบวม ทาให้มีเสียง stridor และ ทางหายใจส่วนล่าง
บวม ทาใหม้ ีเสียง wheeze ซ่ึงควรแยกโรคออกจาก angioedema ทางเดินหายใจส่วนบนหลงั จากไดร้ ับ

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

160

ยา Angiotension converting enzyme (ACE) inhibitors เกิด อาการข้ึนไดห้ ลงั จากไดย้ า ACE inhibitor มา
หลายวนั หรือหลายปี และ โรคทางพนั ธุกรรม C1 esterase inhibitor deficiency ทางเดินหายใจ
ส่วนบนบวมไดเ้ ช่นกนั
ในรายที่อาการรุนแรงจะพบระบบการไหลเวียนเลือดลม้ เหลว ซ่ึงถา้ ไม่ไดร้ ับการแกไ้ ขอย่าง
ทนั ท่วงทีจะนาไปสู่การเสียชีวิตกะทนั หนั ได้ เน่ืองจากหลอดเลือดจะขยายตวั ทวั่ ร่างกายร่วมกบั มีการไหล
ซึมผา่ นผนงั หลอดเลือด (capillary permeability) เพ่ิมข้ึน ทาใหป้ ริมาณเลือดไหลกลบั สู่หวั ใจลดลง ทาให้
เสมือนมีภาวะพร่องน้าได้ถึงมากกว่าร้อยละ 37 ของปริมาณเลือดไหลเวียนท้ังหมด นอกจากน้ี
ะ ข อ (Myocardial Ischemia) ะ อ
(Acute

Myocardial infarction) ะ malignant hyperthermia ะระ อ
ะอ ร อยเู่ ดิม รอ
ะ รร ะ

o a ia is e ia ะ อ ร ร epinephrine

ะ ระ อข

ร ะ ( an o ize ont o e t ia s) ทางเลือก
อื่นๆในการกชู้ ีพผปู้ ่ วย Anaphylaxis ปัจจุบนั มีเพยี งหลกั ฐานจากรายงานผปู้ ่ วย และการคาดการณ์ในผปู้ ่ วยท่ี

รอดชีวิต การอธิบายถึงพยาธิสรีรวทิ ยาต่างๆ รวมถึงความคิดเห็นอนั เป็ นเอกฉนั ท์ สิ่งท่ีตอ้ งให้ความระวงั
และรักษาอยา่ ทนั ทีในรายท่ีสงสัยภาวะ Anaphylaxis คือ ระบบการหายใจและการไหลเวยี นเลือด
การช่วยชีวติ ข้ันพนื้ ฐานในผู้ป่ วย anaphylaxis
ปฏิบตั ิการช่วยชีวติ ทาเช่นเดียวกบั กรณีทวั่ ไป แต่มีขอ้ พจิ ารณาเพิ่มเติมพิเศษ ดงั น้ี
ทางหายใจ

 การเปิ ดทางหายใจโดยการใชอ้ ุปกรณ์ช่วยสมควรปฏิบตั ิต้งั แต่ระยะเร่ิมแรกของ
Anaphylaxis ไมค่ วรปล่อยใหล้ ่าชา้ จนเกิดการบวมของ oropharynx หรือ larynx

 ส่งต่อผปู้ ่ วยใหอ้ ยใู่ นความดูแลของแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญทางหายใจอยา่ งทนั ท่วงที

การไหลเวยี นเลือด

 ในผู้ป่ วยทีมีอาการของปฏิ กิริ ยาการแพ้ท่ีรุ นแรงทั่วร่ างกาย (systemic
anaphylaxis) โดยเฉพาะอย่างย่ิงผูท้ ี่มีความดนั โลหิตต่า ทางหายใจบวม หรือ
หายใจลาบาก ควรรีบฉีด epinephrine เขา้ กลา้ มในบริเวณตน้ ขา ซ่ึงเป็ นตาแหน่งท่ี

ทาใหร้ ะดบั ยาในกระแสเลือดสูงสุด

 ขนาดยา epinephrine 0.2 -0.5 มิลลิกรัม ฉีดเขา้ กลา้ มซ้าไดท้ ุก 5-15 นาที ถา้ อาการ
ยงั ไม่ดีข้ึน

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

161

 ถา้ มี epinephrine ชนิดสาเร็จรูป (epinephrine autoinjectors) เช่น EpiPenTM
สามารถใชไ้ ด้ โดย EpiPenTM ฉีดเขา้ กลา้ มสาหรับผใู้ หญ่จะให้ epinephrine ออกมา
0.3 มิลลิกรัม และสาหรับเดก็ จะให้ epinephrine ออกมา 0.15 มิลลิกรัม

การช่วยชีวติ ข้นั สูงในผู้ป่ วย anaphylaxis
ปฏิบตั ิการช่วยมีขอ้ พจิ ารณาเพม่ิ เติมพิเศษ ดงั น้ี

ทางหายใจ

 คานึงถึงโอกาสเส่ียงที่จะมีปัญหาในการเปิ ดทางหายใจและใส่ท่อหายใจลาบาก
โดยเฉพาะในรายที่เริ่มมีเสียงแหบ ลิ้นบวม หายใจมีเสียงดงั ผดิ ปกติ หรือ ช่องปาก
และคอบวม

 มีการเตรียมอุปกรณ์ตา่ งๆรวมถึงวธิ ีทางศลั ยกรรมเพ่ือเปิ ดทางหายใจ และวางแผน
การดูแลผปู้ ่ วยใส่ท่อหายใจยาก

การใหส้ ารน้า
 พิจารณาใหป้ ริมาณสารน้าท่ีมากในอตั ราเร็วเนื่องจากเกิดภาวะ vasogenic shock
จาก anaphylaxis

 ให้สารน้า isotonic เช่น normal saline 1000 มล.เพ่ือรักษาระดบั ความดนั เลือด
systolic ใหเ้ กินกวา่ 90 มม.ปรอท

ยากระตุน้ หลอดเลือด (vasopressors)

 ในรายที่ยงั ไม่มีภาวะหวั ใจหยุดเตน้ ให้ epinephrine 0.05-0.1 มิลลิกรัม เขา้ ทาง

หลอดเลือดดา (ในกรณีที่มีการเปิ ดหลอดเลือดดาแลว้ ก็สามารถบริหารทางน้ีแทน
ฉีดยาเขา้ กล้าม) และเฝ้ าระวงั ระบบการไหลเวียนเลือดต่อไปอย่างใกล้ชิด ให้
ระมดั ระวงั การให้ epinephrine ในขนาดท่ีสูงเกินไปอาจก่อให้เกิดผลเสียต่อหวั ใจ
ได้ เช่น ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด

 พิ จ า ร ณ า ใ ห้ e i n e i n e อ อ 5-15 mcg/min

ร ร ะร

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

162
ทางเลือกอื่นๆ

 Antihistamines (H1 และ H2 antagonist), Inhaled  – adrenergic agonists และ
corticosteroid พิจารณาใหเ้ สริมในการรักษาได้

 Extracorporeal support of circulation โดยใช้ cardiopulmonary bypass ให้
ผลการรักษาดีในรายที่มี anaphylaxis จนเกิดภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ตามมา

เอกสารอ้างองิ
Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

163

การช่วยฟื้ นคนื ชีพผู้ป่ วยทไ่ี ด้รับยาเกนิ ขนาด

อ.พญ.อภชิ ญา มน่ั สมบูรณ์
ภาควชิ าเวชศาสตร์ฉุกเฉิน

ในบทน้ีจะกล่าวถึงหลกั ในการรักษาผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจหยุดเตน้ หรือมีภาวะคุกคามต่อชีวติ เช่น
ผปู้ ่ วยที่มีภาวะการหายใจถูกกด (respiratory depression) ความดนั โลหิตต่า หรือ การนาไฟฟ้ าหวั ใจผิดปกติ
เป็ นตน้ จากการได้รับยาเกินขนาด การดูแลรักษาผูป้ ่ วยในกลุ่มน้ีส่วนใหญ่ทางสมาคมโรคหัวใจแห่ง
สหรัฐอเมริกา (American Heart Association; AHA) ยงั ยึดตามแนวทางการช่วยฟ้ื นคืนชีพในปี ค.ศ. 20101
โดยเพิ่มเติมในส่วนของการดูแลรักษาผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับ opioid เกินขนาด และการใช้ lipid emulsion ในการ
รักษาผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ จากการไดร้ ับยาเกินขนาด2 ซ่ึงจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป

หลกั การดูแลผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับสารพิษเบ้ืองตน้
- การดูแลเบื้องต้น เร่ิมจากการเปิ ดทางเดินหายใจให้โล่ง ช่วยหายใจ และทาให้การไหลเวียน
โลหิตคงที่ จากน้นั จึงประเมินผปู้ ่ วยตามข้นั ตอนตอ่ ไป
- ซักประวตั เิ พมิ่ เตมิ ไดแ้ ก่ รายละเอียดเหตุการณ์จากผเู้ ห็นเหตุการณ์ ประวตั ิยาท่ีไดร้ ับ ลกั ษณะ
ภาชนะท่ีใส่สารพิษ และประวตั ิการเจ็บป่ วยในอดีต ผปู้ ่ วยที่มีเจตนาฆ่าตวั ตายมีแนวโนม้ ท่ีจะ
ไดร้ ับยาหรือสารพิษมากกวา่ หน่ึงชนิด และมกั ไดร้ ับในปริมาณมาก
- การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ใชเ้ วลานานในการตรวจ และมกั ทาไม่ไดต้ ลอด 24 ชว่ั โมงจึง
ไม่มีผลในการตดั สินใจใหก้ ารรักษาในระยะแรก
- การขจัดสารพษิ ออกจากร่างกาย ไม่แนะนาให้ใชผ้ งถ่านกมั มนั ต์ (activated charcoal) whole
bowel irrigation หรือ ยากระตุน้ การอาเจียน ในผปู้ ่ วยทุกคน นอกจากมีขอ้ บ่งช้ีท่ีจดั เจน เช่น
การให้ผงถ่านกมั มนั ต์ในผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับสารพิษภายใน 1 ชวั่ โมง หรือ การให้ผงถ่านกมั มนั ต์
หลายคร้ัง (multiple dose activated charcoal) ในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับยาบางชนิด (carbamazepine,
dapsone, phenobarbital, quinine, or theophylline) เป็ นตน้ ในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะเส่ียงต่อการสาลกั
เช่น ผปู้ ่ วยท่ีไมร่ ู้สึกตวั ควรใส่ทอ่ ช่วยหายใจ และยกศีรษะสูงเพอ่ื ป้ องกนั การสาลกั

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

164

- การดูแลต่อเน่ือง ผูป้ ่ วยท่ีได้รับสารพิษอาจมีอาการเปลี่ยนแปลงเร็ว ควรสังเกตอาการ และ
ตรวจวดั สญั ญาณชีพอยา่ งใกลช้ ิด เพื่อใหก้ ารรักษาทนั ท่วงทีหากผปู้ ่ วยมีการเปล่ียนแปลงความ
รู้สึกตวั ความดนั โลหิตต่า หรือชกั

นอกจากน้ีแพทย์ควรตรวจหากลุ่มอาการและอาการแสดงของผู้ป่ วยซ่ึงจาเพาะต่อสารพิษ
(toxidrome) เพื่อช่วยวนิ ิจฉยั และเป็นแนวทางในการใหก้ ารรักษาผปู้ ่ วย ดงั ตารางที่ 1

อาการแสดงทางระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด การนาไฟฟ้ าหวั ใจผดิ ปกติ
หัวใจเต้นเร็ว และ/หรือ หัวใจเต้นช้า และ/หรือ
ความดนั โลหติ สูง ความดันโลหติ ต่า (QRS กว้าง)

- Amphetamines - Beta blockers - Cocaine

- Anticholinergic drugs - Calcium channel blockers - Cyclic antidepressants

- Antihistamines - Clonidine - Local anesthetics

- Cocaine - Digoxin and related glycosides - Propoxyphene

- Theophylline/caffeine - Organophosphates and - Antiarrhythmics (e.g.

- Withdrawal states carbamates quinidine, flecainide)
ชัก
อาการแสดงทางระบบประสาท หรือ เมตาบอลคิ ภาวะเลอื ดเป็ นกรด
การเปลย่ี นแปลงความรู้สึกตัว หรือ
กดการหายใจ

- Cyclic antidepressants - Antidepressants (several class) - Cyanide

- Isoniazid - Benzodiazepines - Ethylene glycol

- Selective and non-selective - Carbon monoxide - Metformin

norepinephrine reuptake - Ethanol/methanol - Methnol

inhibitors (e.g. bupropion) - Opioids - Salicylates

- Withdrawal states - Oral hypoglycemics

ตารางท่ี 1 แสดง toxidromes ท่ีพบบ่อย

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

165

Opioid Toxicity

การเสียชีวติ ในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับ opioid เกินขนาด ส่วนใหญ่เป็ นผลมาจากการสั่งยาโดยแพทย์ ผปู้ ่ วยที่
ไดร้ ับ opioid เกินขนาด จะมีอาการของระบบประสาทส่วนกลาง และการหายใจถูกกด หากอาการรุนแรงข้ึน
จะทาให้หยุดหายใจและหวั ใจหยดุ เตน้ ยาในกลุ่ม opioid บางชนิด เช่น methadone, propoxyphene เป็ นตน้
มีผลทาใหห้ วั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะได้

โดยทวั่ ไปผทู้ ี่ใหก้ ารรักษาในเบ้ืองตน้ มกั ไมไ่ ดป้ ระวตั ิการใช้ opioid ทาใหไ้ มส่ ามารถให้การวินิจฉยั
และการรักษาท่ีถูกต้องเหมาะสมได้ ดงั น้ันแนวทางการช่วยชีวิตฉบบั น้ี AHA จึงให้คาจากัดความของ
opioid-associated resuscitative emergency วา่ คือ ภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ หยุดหายใจ หรือ ภาวะที่เป็ นอนั ตราย
คุกคามต่อชีวิต (severe life-threatening instability) เช่น ภาวะที่ประสาทส่วนกลาง หรือระบบหายใจถูกกด
ความดนั โลหิตต่า หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เป็นตน้ ท่ีสงสยั วา่ มีสาเหตุจาก opioid toxicity

ยาตา้ นพิษของ opioid คือ naloxone ซ่ึงเป็ น potent opioid receptor antogonitst โดยจะแย่งจบั กบั
opioid receptors ในสมอง ไขสันหลงั และทางเดินอาหาร ทาให้สามารถแกฤ้ ทธ์ิของ opioid ต่อระบบ
ประสาท และระบบหายใจได้อยา่ งรวดเร็ว และเป็ นยาท่ีมีความปลอดภยั สูงหากให้ในขนาดปกติและผปู้ ่ วย
ไม่มีภาวะเสพติด opioid การบริหาร naloxone อาจให้ได้ท้ังทางหลอดเลือดดา กล้ามเน้ือ เยื่อบุจมูก
(intranasal) ใตผ้ วิ หนงั การพน่ ยาแบบละอองฝอย และทางท่อช่วยหายใจ

ในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะเสพติด opioid การให้ naloxone อาจทาใหเ้ กิดอาการถอน opioid อยา่ งรุนแรง โดย
ผปู้ ่ วยจะมีความดนั โลหิตสูง หัวใจเตน้ เร็ว อาเจียน กระวนกระวาย และมีอาการอยากยา ดงั น้นั ควรเร่ิมให้
naloxone จากขนาดต่าและค่อยๆ เพิ่มปริมาณข้ึน นอกจากน้ีผปู้ ่ วยบางรายที่ไดร้ ับ opioid ปริมาณมากอาจ
ตอ้ งการ naloxone ขนาดสูงข้ึน naloxone มีระยะเวลาออกฤทธ์ิประมาณ 45 – 70 นาที แต่ฤทธ์ิกดการหายใจ
ของ opioid ท่ีออกฤทธ์ิยาวอาจนานกวา่ น้นั ทาใหอ้ าจตอ้ งให้ naloxone ซ้า

วธิ ีการให้ naloxone3
ทางหลอดเลือดดา

- ในผปู้ ่ วยที่มีประวตั ิเสพติด opioid หรือไม่แน่ใจ เริ่มดว้ ย 0.04 มก. ทางหลอดเลือดดา เพื่อป้ องกนั
การเกิดอาการถอน และใหซ้ ้าไดอ้ ีก 0.4, 2 และ 10 มก.ตามลาดบั ถา้ ไมต่ อบสนองภายใน 1 - 2 นาที
- ในผปู้ ่ วยท่ีไม่มีประวตั ิเสพติด opioid แนะนาให้ 0.4 มก. ทางหลอดเลือดดา และใหซ้ ้าไดอ้ ีก 2 มก.
และ 10 มก.ตามลาดบั ถา้ ไมต่ อบสนองภายใน 1 - 2 นาที

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

166

เมื่อผปู้ ่ วยตอบสนอง คือ หายใจเร็วข้ึน หรือ รู้สึกตวั มากข้ึน ตอ้ งให้ naloxone เพ่ือรักษาระดบั ยาใน
เลือดต่อ เนื่องจากระยะคร่ึงชีวติ ของ opioid ที่ผปู้ ่ วยไดร้ ับมกั นานกวา่ ระยะเวลาออกฤทธ์ิของ naloxone โดย
ให้ naloxone ขนาดประมาณ 2 ใน 3 ของขนาดที่ฉีดแลว้ ผปู้ ่ วยตอบสนองในช่วงแรกต่อ 1 ชว่ั โมง หยดเขา้
หลอดเลือดดาตอ่ เน่ือง ซ่ึงมีสูตรผสมยาคือ นาขนาดยาท่ีใชใ้ นชวั่ โมงแรก × 6.6 ผสมใน normal saline 1000
มล. ใหห้ ยดตอ่ เน่ือง 100 มล./ชว่ั โมง
การบริหาร naloxone ทางอื่น

- ทางเยอื่ บุจมกู ใหข้ นาด 2 มก. และซ้าไดท้ ุก 3 – 5 นาที ในขนาดเดิม
- ทางการพน่ ยาแบบละอองฝอย ใหข้ นาด 2 มก. ผสมใน normal saline 3 มล.
- การให้ naloxone ทางท่อช่วยหายใจ ใชย้ าขนาด 2 เท่าของขนาดท่ีให้ทางหลอดเลือดดา เจือจางดว้ ย
น้ากลน่ั หรือ normal saline ให้มีปริมาตร 10 – 20 มล. แลว้ ฉีดใส่ท่อช่วยหายใจ ตามดว้ ยการบีบ
self-inflating bag ประมาณ 5 – 10 คร้ัง
วตั ถุประสงคข์ องการรักษา opioid toxicity คือการทาให้ผูป้ ่ วยสามารถหายใจไดเ้ อง ป้ องกนั ภาวะ
หวั ใจหยดุ เตน้ และหยดุ หายใจ โดยไม่ทาใหเ้ กิดอาการถอน opioid
ในปี ค.ศ. 2015 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ให้ความสาคญั กบั การ
ให้การศึกษาแก่ชุมชนในเร่ืองของ opioid เกินขนาด (community-based opioid overdose response
education) และการกระจาย naloxone อยา่ งทวั่ ถึง (naloxone distribution program) วา่ สามารถทาใหเ้ กิดข้ึน
จริงได้ และพบวา่ ผชู้ ่วยเหลือที่ไดร้ ับความรู้จากโครงการดงั กล่าว มีการให้naloxone ในผปู้ ่ วย opioid เกิน
ขนาดบ่อยข้ึน ซ่ึงในปี ค.ศ. 2014 องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา ไดอ้ นุมตั ิให้ประชาชนทวั่ ไป
สามารถให้ naloxone autoinjector หรือให้ naloxone ทางเยอ่ื บุจมูกแก่ผปู้ ่ วยได้
งานวิจยั หลายฉบบั ที่ศึกษาถึงผลลพั ธ์ของการให้ naloxone ในผปู้ ่ วยที่หยุดหายใจ หรือระบบ
ประสาทส่วนกลางถูกกดจากการไดร้ ับ opioid เกินขนาด พบวา่ หลงั จากไดร้ ับ naloxone ผปู้ ่ วยมีความรู้สติดี
ข้ึน สามารถหายใจไดเ้ อง และพบผลขา้ งเคียงต่า อยา่ งไรก็ตามยงั ไม่มีการศึกษาแบบเปรียบเทียบระหวา่ ง
ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับ naloxone กบั ผปู้ ่ วยที่ไม่ได้ ส่วนผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ มีการศึกษาเล็กๆ การศึกษาหน่ึง
ที่แสดงใหเ้ ห็นวา่ หลงั จากไดร้ ับ naloxone จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมีการเปลี่ยนไปในทางที่ดีข้ึน อยา่ งไรก็ดี
การศึกษาน้ีไม่มีการเปรียบเทียบระหวา่ งผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับ และไมไ่ ดร้ ับ naloxone เช่นเดียวกนั
ข้อคำแนะนำสำหรับกำรรักษำผ้ปู ่ วยที่ได้รับ opioid เกินขนำด
แนะนาให้มีการให้ความรู้เก่ียวกบั อาการของผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับ opioid เกินขนาด และอาจให้ความรู้
เก่ียวกบั การให้ naloxone ในผทู้ ี่อยใู่ นกลุ่มเส่ียงของการเกิด opioid เกินขนาด (class IIa, LOE C-LD) โดย

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

167

แนน้ ใหก้ ารศึกษาแก่ชุมชน และประชาชนทว่ั ไปซ่ึงอยใู่ กลช้ ิดผปู้ ่ วยมากกวา่ ในบุคลากรทางการแพทย์ (class

IIa, LOE C-EO)

ผทู้ ี่น่าจะไดป้ ระโยชน์จากโครงการน้ีไดแ้ ก่
- ผทู้ ี่เสพติด opioid หรือเฮโรอีน
- ผปู้ ่ วยท่ีเคยเขา้ รับการรักษาภาวะ opioid เกินขนาด
- ผปู้ ่ วยที่เขา้ รับการบาบดั การเสพติด opioid และไดร้ ับ methadone หรือ buprenorphine
- ผทู้ ี่มีประวตั ิเสพติด opioid และเพง่ิ พน้ โทษ
- ผปู้ ่ วยท่ีแพทยส์ ง่ั opioid ใหเ้ พื่อการรักษา และมีโอกาสเกิดผลขา้ งเคียงจากยา ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยท่ี
ไดร้ ับยาในกลุ่ม benzodiazepines หรือ sedatives อื่นร่วม ผปู้ ่ วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ และผปู้ ่ วยท่ี
ไดร้ ับ opioid ขนาดสูงในการรักษา
- ผทู้ ี่ใกลช้ ิดกบั บุคคลที่กล่าวมาแลว้ ขา้ งตน้

แมว้ า่ การให้ naloxone จะยงั ไม่มีบทบาทที่ชดั เจนสาหรับการปฐมพยาบาลเบ้ืองตน้ (first aid) ใน
ผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ จากการไดร้ ับ opioid เกินขนาด เน่ืองจากการช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั พ้ืนฐาน (basic
life support) ไม่แนะนาให้ประชาชนทวั่ ไปคลาชีพจรก่อนทาการช่วยฟ้ื นคืนชีพ อย่างไรก็ตามการให้
naloxone ในผูป้ ่ วยที่ไม่รู้สึกตวั ทุกรายท่ีสงสัยภาวะ opioid-associated resuscitative emergency
นอกเหนือไปจากการช่วยฟ้ื นคืนชีพตามมาตรฐาน สามารถทาได้ (class IIa, LOE C-EO) แต่ไม่ควรทาให้
กระบวนการช่วยฟ้ื นคืนชีพล่าช้าออกไป นอกจากน้ีสมาชิกในครอบครัวของผูท้ ่ีเสพติด opioid มกั มี
naloxone และพร้อมท่ีจะบริหารให้ผตู้ ิดยาท่ีมีภาวะไม่รู้สึกตวั และหายใจไม่ปกติ หรือหายใจเฮือก (gasping
respiration) หลงั จากบริหารและผปู้ ่ วยมีการตอบสนองควรนาส่งโรงพยาบาลเพ่ือดูแลต่อเนื่อง (class I,

LOE C-EO)

ในการช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั พ้ืนฐานสาหรับบุคลากรทางการแพทย์ หากพบผปู้ ่ วยท่ีสงสัยภาวะ opioid
เกินขนาดท่ีมีอาการหายใจผิดปกติ หรือ หายใจเฮือก แต่ยงั มีชีพจร นอกจากการดูแลตามปกติแลว้ ควรให้
naloxone แก่ผปู้ ่ วย ซ่ึงอาจให้ไดท้ ้งั ทางกลา้ มเน้ือ หรือเยื่อบุจมูก (class IIa, LOE C-LD) ในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะ
หวั ใจหยุดเตน้ หรืออาจมีชีพจรอยแู่ ต่เตน้ ชา้ หรือเบามาก ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับการช่วยฟ้ื นคืนชีพตามมาตรฐาน
ก่อนคานึงถึงการให้ naloxone (class I, LOE C-EO) อาจพิจารณาให้ naloxone ทางกลา้ มเน้ือ หรือเย่อื บุจมูก
ได้ เน่ืองจากมีความเป็ นไปไดว้ า่ ผปู้ ่ วยอาจยงั มีชีพจรเตน้ อยู่ (class IIa, LOE C-EO) และควรนาผปู้ ่ วยส่ง
โรงพยาบาลทนั ทีโดยไมต่ อ้ งรอดูการตอบสนองต่อ naloxone (class I, LOE C-EO)

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

168

สาหรับการช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั สูง (advanced life support) ในผปู้ ่ วยที่หยุดหายใจควรช่วยหายใจโดย
ใช้ bag valve mask จนกวา่ ผปู้ ่ วยจะสามารถหายใจเองได้ ตามดว้ ยการให้ naloxone และใส่ท่อช่วยหายใจ
หากผปู้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อ naloxone (class I, LOE C-LD) ในผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจหยุดเตน้ นอกเหนือจาก
การช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั สูงแลว้ ยงั ไม่มีหลกั ฐานเชิงประจกั ษเ์ พียงพอที่จะแนะนาการให้ naloxone ในผปู้ ่ วย
กลุ่มน้ี

ภายหลงั จากผปู้ ่ วยกลบั มามีชีพจร (return of spontaneous circulation; ROSC) ควรมีการติดตามเฝ้ า
ระวงั อยา่ งใกลช้ ิดจนกวา่ สัญญาณชีพ และระดบั ความรู้สึกตวั เป็ นปกติ (class I, LOE C-LD) สามารถให้
naloxone ซ้าไดห้ ากยงั มีอาการของ opioid เกินขนาด (class IIa, LOE C-LD) และอาจพิจารณาให้ naloxone
ภายหลงั ผปู้ ่ วยกลบั มามีชีพจรแลว้ ในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับ opioid ที่ออกฤทธ์ิยาว (class IIb, LOE C-EO)

บทบาทของ lipid emulsion ในผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะหวั ใจหยดุ เต้นจากสารพษิ
ในระยะแรกมีการให้ lipid emulsion ทางหลอดเลือดดา (intravenous lipid emulsion; ILE) เพื่อใช้

รักษาผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ จากการไดร้ ับยาชาเฉพาะที่เกินขนาด ผปู้ ่ วยท่ีเกิดพิษจากยาชาเฉพาะที่อาจ
มาดว้ ยอาการหวั ใจหยุดเต้นท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติ และมกั มีอาการทางระบบประสาทเช่น
กระสับกระส่าย หรือชกั นามาก่อน ดงั น้นั จึงแนะนาวา่ ในการใชย้ าชาเฉพาะท่ีควรมีการเฝ้ าระวงั อาการทาง
ระบบประสาท ติดตามการเตน้ ของหัวใจอยา่ งต่อเน่ือง ควรค่อยๆ แบ่งฉีด ฉีดช้าๆ อาจใช้ intravascular
marker เช่น epinephrine เพ่อื บง่ บอก systemic absorption หรือการฉีดยาชาโดยใช้ ultrasound guide

การให้ ILE จะทาให้เกิด lipid compartment ในซีรั่ม ทาใหร้ ะดบั ของยาในเน้ือเย่อื ลดลง นอกจากน้ี
ILE ยงั มีผลเพิ่มการบีบตวั ของหวั ใจ ซ่ึงในระยะหลงั การใช้ ILE ไดม้ ีการใชอ้ ย่างกวา้ งขวางมากข้ึนท้งั ใน
ภาวะการเกิดพษิ จากยาชาเฉพาะท่ี และภาวะพิษจากยาอื่นๆ

จากการทบทวนวรรณกรรมเก่ียวกบั การใช้ ILE ในการรักษาผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ จากยาชา
เฉพาะที่ ยงั ไม่พบงานวิจยั ในคนที่เปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างการให้ ILE กบั การรักษาแบบ
ประคบั ประคอง ในการศึกษาขนาดเล็กในผใู้ หญ่ท่ีมีอาการเกิดพิษจากยาชาเฉพาะท่ีและยาอื่น พบวา่ กลุ่มที่
ไดร้ ับ ILE มีระดบั ความรู้สึกตวั ดีข้ึนเร็วกวา่ อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยท้งั สองรอดชีวิตท้งั หมด นอกจากน้ีพบว่า
ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยาปราบศตั รูพืชชนิด glyphosate ท่ีไดร้ ับการรักษาดว้ ย ILE พบความดนั โลหิตต่า และหวั ใจ
เตน้ ผิดจงั หวะน้อยกว่าผูป้ ่ วยที่ไม่ไดร้ ักษาดว้ ย ILE ในอดีต (historical control) อย่างไรก็ตามการแปล
ผลงานวจิ ยั เหล่าน้ีอาจทาไดค้ ่อนขา้ งยาก เน่ืองจากยงั ไมม่ ีการศึกษาเปรียบเทียบระหวา่ งสองกลุ่มชดั เจน

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

169
จากการทดลองในหนูพบวา่ การให้ ILE มีประโยชน์ในหนูท่ีมีอาการเกิดพิษจาก bupivacaine แต่
กลบั พบวา่ การให้ ILE ไม่ไดป้ ระโยชน์ในการทดลองในสุกร ล่าสุดมีการรวบรวม case report ในคนที่มี
อาการเกิดพิษจากยาชาเฉพาะท่ีและยาอ่ืนๆ ท้งั หมด 103 ราย พบวา่ ส่วนใหญ่มีอาการดีข้ึน เช่น ผูป้ ่ วยมี
ROSC ความดนั โลหิตสูงข้ึน อาการหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะหายไป ความรู้สึกตวั ดีข้ึน หรือหยุดชกั หลงั จาก
ไดร้ ับ ILE ซ่ึงในจานวนน้ีท้งั 21 รายที่มีอาการเกิดพษิ จากยาชาเฉพาะที่มีอาการดีข้ึนหลงั จากไดร้ ับ ILE
ขนาดของ ILE ท่ีนิยมใชค้ ือ 20% emulsion of long-chain triglyceride 1.5 มล./กก. ทางหลอดเลือด
ดานานกวา่ 1 นาที และให้ต่อหยดต่อเน่ือง 0.25 มล./กก./นาที นาน 30 – 60 นาที และให้ซ้าไดใ้ นขนาด 1.5
มล./กก. อีก 1 – 2 คร้ัง ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ขนาดสูงสุดที่แนะนาใหใ้ ชไ้ ม่ควรเกิน 10 มล./กก.
ในชว่ั โมงแรก
ผลขา้ งเคียงท่ีพบไดบ้ ่อยของ ILE คืออาจมีผลต่อการแปลผลทางหอ้ งปฏิบตั ิการบางอยา่ ง ภาวะตบั
อ่อนอกั เสบ และ acute respiratory distress syndrome เกิดไดน้ อ้ ย นอกจากน้ียงั มีรายงานการเกิดอนั ตรกิริยา
(drug interaction) ระหวา่ ง ILE และ epinephrine ในการให้ระหวา่ งการช่วยฟ้ื นคืนชีพ โดย ILE มีผลต่อ
ประสิทธิภาพของ epinephrine และ vasopressin ในสัตวท์ ดลอง อยา่ งไรก็ตามยงั ไม่มีการศึกษาในคนท่ีมี
ขอ้ มูลเพียงพอที่จะทาให้มีการปรับเปล่ียนข้นั ตอนในการช่วยฟ้ื นคืนชีพ นอกจากน้ีบางการศึกษาไดย้ ก
ประเด็นในแง่ของการให้ ILE จะทาให้การดูดซึมยาที่ละลายไดด้ ีในไขมนั เพิ่มข้ึน และอาจขดั ขวาง circuit
ของการทา venoarterial extracorporeal membrance oxygenation
ข้อคำแนะนำสำหรับกำรรักษำผ้ปู ่ วยท่ีเกิดพิษจำกยำชำเฉพำะที่
แนะนาให้ ILE ร่วมกบั การช่วยฟ้ื นคืนชีพตามมาตรฐาน ในผูป้ ่ วยที่เกิดพิษจากยาชาเฉพาะท่ี
โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยท่ีมีการเฝ้ าระวงั อาการผิดปกติทางระบบประสาทมาก่อน และในผูป้ ่ วยท่ีมีภาวะหัวใจ
หยุดเตน้ จาก bupivacaine (class IIb, LOE C-EO) นอกจากน้ีการให้ ILE ในผปู้ ่ วยที่มีอาการเกิดพิษจากสาร
อื่น ที่ไมต่ อบสนองต่อการช่วยฟ้ื นคืนชีพตามมาตรฐานอาจไดป้ ระโยชน์ (class IIb, LOE C-EO)

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

170

เอกสารอ้างองิ

1. Hoek TLV, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavanas EJ et al. Part 12: Cardiac arrest
in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S829-61.

2. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM, et al. Part 10: Special
circumstances of resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132(18
Suppl 2):S501-18.

3. Nelson LS, Olsen D. Opioids. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank
LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9th ed. n.p.: McGraw-Hill; c
2011

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

171

การช่วยชีวติ ผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะเกลอื แร่ในเลอื ดผดิ ปกติ

พญ.อุษาพรรณ สุรเบญจวงศ์
ภาควชิ าเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เกลือแร่ในเลือดผดิ ปกติเป็ นสาเหตุที่ทาใหห้ วั ใจเตน้ ผิดจงั หวะและนาไปสู่ภาวะหวั ใจหยดุ
เตน้ ไดบ้ อ่ ย ดงั น้นั ในขณะท่ีทาการช่วยฟ้ื นคืนชีพ จึงควรคานึงเสมอวา่ ผปู้ ่ วยจะมีภาวะเกลือแร่ในเลือด
ผิดปกติหรือไม่ การซักประวตั ิ ตรวจร่างกาย และการตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจช่วยในการวินิจฉยั ภาวะ
ดงั กล่าว ในรายท่ีสงสัยสามารถใหก้ ารรักษาไดท้ นั ทีควบคูไ่ ปกบั การช่วยฟ้ื นคืนชีพโดยไม่จาเป็ นตอ้ งรอ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ นอกจากน้ี ภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติยงั มีผลต่อการรอดชีวิตและ
ความคงที่ของสญั ญาณชีพของผปู้ ่ วยหลงั การช่วยฟ้ื นคืนชีพอีกดว้ ย
โพแทสเซียม

โพแทสเซียมเป็ นเกลือแร่ท่ีมีมากเป็ นอนั ดบั 3 ของร่างกาย อยภู่ ายในเซลล์เป็ นส่วนใหญ่
การเคลื่อนท่ีของโพแทสเซียมผ่านผนงั เซลล์ก่อให้เกิดความต่างศกั ยไ์ ฟฟ้ าและเหนี่ยวนาให้เกิดการ
กระตุน้ เซลล์ ทาใหก้ ลา้ มเน้ือซ่ึงรวมถึงกลา้ มเน้ือหวั ใจหดตวั

การเปล่ียนแปลงของระดบั โพแทสเซียมในเลือดในปริมาณมากหรือมีการเปลี่ยนแปลง
อยา่ งรวดเร็ว ส่งผลใหก้ ลา้ มเน้ือหวั ใจหดตวั ผดิ ปกติและเกิดอนั ตรายถึงแก่ชีวติ ได้
โพแทสเซียมในเลือดสูง

ก่ อ ใ ห้ เ กิ ด อัน ต ร า ย ถึ ง แ ก่ ชี วิ ต โ ด ย เ ฉ พ า ะ เ ม่ื อ มี ร ะ ดับ โ พ แ ท ส เ ซี ย ม ใ น เ ลื อ ด สู ง ม า ก
( > 6 mmol/L) ส่วนใหญเ่ ป็นผลมาจากโรคไตวายและผลขา้ งเคียงจากยา

โพแทสเซียมในเลือดสูงสามารถทาใหเ้ กิดอาการกลา้ มเน้ืออ่อนแรง ซ่ึงถา้ เป็ นมากสามารถ
ทาให้เกิดระบบทางเดินหายใจลม้ เหลวได้ สัญญาณแรกที่บ่งช้ีว่ามีโพแทสเซียมในเลือดสูง ไดแ้ ก่ การ
เปล่ียนแปลงของคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ โดยเริ่มแรกจะพบ T wave ที่สูงข้ึน ต่อมา P wave จะลดลงจนหายไป
PR interval และ QRS complex จะกวา้ งข้ึน และ S wave จะลึกข้ึน ในระยะทา้ ย หากไม่ไดร้ ับการรักษา
จะเกิดเป็น sine-wave pattern และกลายเป็น idioventricular rhythm ก่อนที่หวั ใจจะหยดุ เตน้ ในท่ีสุด

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

172

ที่มา: ECG patterns in hyperkalemia[image on the Internet]. 2009 [updated 2009 May; cited 2010
May]. Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/sec12/ch156/ch156f.html

การรักษาโพแทสเซียมในเลือดสูง
เป้ าหมายในการรักษา คือ การยบั ย้งั ผลของโพแทสเซียมท่ีเกิดกบั กลา้ มเน้ือหวั ใจ การทาให้

โพแทสเซียมเคลื่อนเขา้ เซลล์มากข้ึน และทา้ ยท่ีสุด การขบั โพแทสเซียมที่เกินออกจากร่างกาย
การทาให้โพแทสเซียมเคลื่อนเขา้ เซลล์มากข้ึนไดผ้ ลเร็วที่สุด แต่ก็ให้ผลแค่เพียงชวั่ คราว

ดงั น้นั จึงควรใหก้ ารรักษาซ้าจนกวา่ จะขบั โพแทสเซียมออกจากร่างกายได้
การรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ไดแ้ ก่
1. ยบั ย้งั ผลของภาวะโพแทสเซียมสูงท่ีเกิดกบั กลา้ มเน้ือหวั ใจ
 10% Calcium gluconate 15-30 ml ฉีดเขา้ หลอดเลือดดาชา้ ๆภายใน 2-5 นาที หรือ
 10% Calcium chloride 5-10 ml ฉีดเขา้ หลอดเลือดดาชา้ ๆภายใน 2-5 นาที
2. ทาใหโ้ พแทสเซียมเคลื่อนเขา้ เซลลเ์ พ่มิ มากข้ึน
 Sodium bicarbonate 50 mEq ฉีดเขา้ หลอดเลือดดาชา้ ๆภายใน 5 นาที
 กลูโคสร่วมกบั อินซูลิน โดยใช้ 25 กรัมของกลูโคส (50 ml ของ 50% dextrose
solution) ผสมกบั 10 unit ของ Regular insulin ฉีดเขา้ หลอดเลือดดาชา้ ๆภายใน
15-30 นาที
 Salbutamol 10-20 mg พน่ nebulized ภายใน 15 นาที
3. ขบั โพแทสเซียมที่เกินออกจากร่างกาย
 ยาขบั ปัสสาวะ Furosemide 40-80 mg ฉีดเขา้ หลอดเลือดดา
 Kayexalate 15-50 กรัมผสม sorbitol รับประทานหรือสวนทวาร
 การฟอกเลือด (dialysis)
ในผปู้ ่ วยท่ีสงสัยภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงสามารถให้การรักษาดงั กล่าวขา้ งตน้ ควบคู่

ไปกบั การช่วยฟ้ื นคืนชีพตามแนวทางการช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั สูง (ACLS) ได้

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

173
โพแทสเซียมในเลือดต่า

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ารุนแรงจนถึงแก่ชีวิตเป็ นภาวะที่พบไดน้ อ้ ย แต่สามารถพบได้
โดยเฉพาะในรายที่มีการสูญเสียโพแทสเซียมจากไตหรือทางเดินอาหารเร้ือรัง ร่วมกับมีภาวะ
แมกนีเซียมในเลือดต่า

ผปู้ ่ วยจะมีการเปล่ียนแปลงของคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ ไดแ้ ก่ การมี U wave และ T wave ท่ีลดลง
หากไม่ไดร้ ับการรักษาจะเกิดภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ ไดแ้ ก่ ventricular arrhythmia ตามมา ซ่ึงจะ
กลายเป็น pulseless electrical activity และหวั ใจหยดุ เตน้ ในท่ีสุด

ท่ีมา: ECG patterns in hypokalemia[image on the Internet]. 2009 [updated 2009 May; cited 2010 May].
Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/sec12/ch156/ch156f.html

การรักษา คือ ให้โพแทสเซียมทางหลอดเลือดดาช้าๆในเวลาหลายช่ัวโมง การให้
โพแทสเซียมเร็วเกินไปจะทาใหเ้ กิดอนั ตรายแก่ผปู้ ่ วยและไม่แนะนาให้ทาแมผ้ ปู้ ่ วยจะมีภาวะหวั ใจหยุด
เตน้ แลว้ กต็ าม
โซเดียม

โซเดียมเป็ นเกลือแร่ท่ีพบมากท่ีสุดในหลอดเลือด ช่วยในการควบคุม osmolarity การ
เปลี่ยนแปลงของโซเดียมมกั จะไม่ทาให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเตน้ ดงั น้นั จึงไม่มีความจาเป็ นตอ้ งตรวจคน้
หรือรักษาภาวะโซเดียมผดิ ปกติในช่วงที่ผปู้ ่ วยหวั ใจหยดุ เตน้
แมกนีเซียม

แมกนีเซียมเป็นเกลือแร่สาคญั ที่มีผลตอ่ การทางานของเอนไซมห์ ลายชนิด ซ่ึงรวมถึงเอนไซม์
ATPase แมกนีเซียมมีความสัมพนั ธ์ตอ่ การเคลื่อนที่เขา้ ออกเซลลข์ องโซเดียม โพแทสเซียม และแคลเซียม
จึงมีผลต่อดุลยภาพและการถูกกระตุน้ ของเซลลด์ ว้ ย พบวา่ ผปู้ ่ วยหลงั การช่วยฟ้ื นคืนชีพท่ีมีแมกนีเซียมใน
เลือดต่า จะมีการพยากรณ์โรคเลวกวา่ กลุ่มอื่น

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

174
แมกนีเซียมในเลือดสูง

หมายถึง ระดบั แมกนีเซียมในเลือดสูงกว่า 2.2 mEq/L ผูป้ ่ วยจะมีอาการแสดง ไดแ้ ก่
กลา้ มเน้ืออ่อนแรง เป็ นอมั พาต เดินเซ ซึมลง สับสน นอกจากน้ียงั ทาให้มีความดนั โลหิตต่าจากหลอด
เลือดที่ขยายตวั ได้

เมื่อระดบั แมกนีเซียมในเลือดสูงมากข้ึนจะทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ เกิดหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หยุด
หายใจและหวั ใจหยดุ เตน้ ได้
การรักษาแมกนีเซียมในเลือดสูง

 10% Calcium gluconate 15-30 ml ฉีดเขา้ หลอดเลือดดาชา้ ๆภายใน 2-5 นาที หรือ
 10% Calcium chloride 5-10 ml ฉีดเขา้ หลอดเลือดดาชา้ ๆภายใน 2-5 นาที
แมกนีเซียมในเลือดต่า

หมายถึง ระดบั แมกนีเซียมในเลือดต่ากวา่ 1.3 mEq/L พบไดบ้ ่อยกวา่ แมกนีเซียมในเลือด
สูง เกิดจากการดูดซึมเกลือแร่ไดล้ ดลงหรือถูกขบั ออกจากร่างกายมากข้ึน ท้งั จากไตและระบบทางเดิน
อาหาร การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนจากไทรอยด์ ยาบางประเภท เช่น pentamidine ยาขบั ปัสสาวะ และ
เครื่องด่ืมแอลกอฮอลล์ ว้ นแลว้ แต่มีผลทาใหแ้ มกนีเซียมในเลือดต่าได้
การรักษาแมกนีเซียมในเลือดต่า

แมกนีเซียมในเลือดต่ามีความสัมพนั ธ์กบั หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ polymorphic ventricular
tachycardia หรือ torsades de pointes ดงั น้นั ในผปู้ ่ วยที่มีหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะดงั กล่าว พิจารณาให้
MgSO4 1-2 gm ฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดดาทนั ที
แคลเซียม

แคลเซียมในร่างกายผิดปกติมักจะไม่ทาให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น ดังน้ัน จึงไม่มี
การศึกษาท่ีสนบั สนุนให้รักษาแคลเซียมผิดปกติในช่วงหัวใจหยุดเตน้ นอกจาก ใช้แคลเซียมในการ
รักษาโพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมในเลือดสูงเทา่ น้นั

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

175

เอกสารอา้ งอิง
1. American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care 2010;122;S838-840
2. Weiner ID, Wingo CS. Hyperkalemia: a potential silent killer. J Am Soc Nephol. 1998;9:
1535-43.
3. Weiner M, Epstein FH. Signs and symptoms of electrolyte disorders. Yale J Biol Med.
1970;43:76-109.
4. Rastegar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J. 2001;77:
759-64.
5. Mattu A, Brady WJ, Robinson DA. Electrocardiographic manifestations of hyperkalemia. Am J
Emerg Med. 2000;18:721-9.
6. Frohnert PP, Giuliani ER, Friedberg M, Johnson WJ, Tauxe WN. Statistical investigation of
correlations between serum potassium levels and electrocardiographic findings in patients on
intermittent hemodialysis therapy. Circulation. 1970;41:667–76.
7. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998;339:451–8.
8. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: conditions not primarily affecting
the heart [published corrections appear in BMJ. 2007;334(7603) doi : 10.1136/bmj.39219.615243.
AE and BMJ. 2002;325:259]. BMJ. 2002;324:1320–3.
9. Clausen TG, Brocks K, Ibsen H. Hypokalemia and ventricular arrhythmias in acute myocardial
infarction. Acta Med Scand. 1988;224:531–7.
10. Higham PD, Adams PC, Murray A, Campbell RW. Plasma potassium, serum magnesium and
ventricular fibrillation: a prospective study.Q J Med. 1993;86:609–17.
11. Nordrehaug JE. Malignant arrhythmia in relation to serum potassium in acute myocardial
infarction. Am J Cardiol. 1985;56:20D–23D.
12. Nordrehaug JE, von der Lippe G. Hypokalaemia and ventricular fibrillation in acute
myocardial infarction. Br Heart J. 1983;50:525–9.
13. Obeid AI, Verrier RL, Lown B. Influence of glucose, insulin, and potassium on vulnerability to
ventricular fibrillation in the canine heart.
Circ Res. 1978;43:601–8.
14. Curry P, Fitchett D, Stubbs W, Krikler D. Ventricular arrhythmias and hypokalaemia. Lancet.
1976;2:231–3.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

176
15. Buylaert WA, Calle PA, Houbrechts HN. Serum electrolyte disturbances in the post-

resuscitation period. Resuscitation. 1989;17(suppl): S189–S196.
16. Cannon LA, Heiselman DE, Dougherty JM, Jones J. Magnesium levels in cardiac arrest

victims: relationship between magnesium levels and successful resuscitation. Ann Emerg Med.
1987;16:1195–9.
17. McDonnell NJ, Muchatuta NA, Paech MJ. Acute magnesium toxicity in an obstetric patient
undergoing general anaesthesia for caesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2010;19:226–31.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

177

การจดั การเรียนการสอนการช่วยชีวติ ฉุกเฉิน

นพ.ศรัทธา ริยาพนั ธ์
ภาควชิ าเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ภาวะหวั ใจหยุดเตน้ (Cardiac arrest) เป็ นปัญหาสาธารณสุขที่สาคญั ทวั่ โลก ถึงแมป้ ัจจุบนั ไดม้ ีการ
พฒั นาหลกั ฐานงานวิจยั ของวิธีการช่วยชีวิตฉุกเฉิน รวมถึงมีการพฒั นาเทคโนโลยีและปรับปรุงแนวทางการ
รักษาผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ อยา่ งต่อเนื่อง ผลการรักษาผปู้ ่ วยยงั มีความแตกต่างกนั อยา่ งมากในระหวา่ งพ้ืนที่
หรือในช่วงเวลาที่แตกต่างกนั ความแตกต่างของระบบการช่วยชีวิตฉุกเฉินและความสามารถของบุคลากรหรือ
ผปู้ ระสบเหตุในแตล่ ะพ้ืนท่ีเป็นสาเหตุหลกั ทาใหเ้ กิดผลการรักษาที่แตกต่างกนั ดงั น้นั วตั ถุประสงค์การเรียนการ
สอนการช่วยชีวิตฉุกเฉินควรมุ่งเน้นการลดช่องว่างระหวา่ งความรู้ความสามารถท่ีกาหนดไวใ้ นแนวทางการ
รักษาการช่วยชีวติ ฉุกเฉินกบั ความรู้ความสามารถของผปู้ ฏิบตั ิงานหรือผปู้ ระสบเหตุที่มีอยจู่ ริงให้นอ้ ยท่ีสุดและ
ตรงตามหลกั ฐานงานวจิ ยั ทางการศึกษาท่ีมีอยใู่ นปัจจุบนั

เน้ือหาในบทความฉบบั น้ีจึงเนน้ สรุปการวางแผนการจดั การเรียนการสอนการช่วยชีวิตฉุกเฉิน สรุป
หลกั ฐานงานวจิ ยั ทางการศึกษาท่ีสาคญั ตามแนวทางการช่วยชีวติ ฉุกเฉินของสมาคมโรคหวั ใจแห่งสหรัฐอเมริกา
ค.ศ. 2015 (2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care) รวมถึงปัญหาท่ีสาคญั ที่ยงั ขาดหลกั ฐานงานวิจยั ในการตอบปัญหาเหล่าน้นั
เพ่ือให้เป็ นขอ้ มูลสาหรับผูจ้ ดั การเรียนการสอนการช่วยชีวิตฉุกเฉินนาไปปรับปรุงพฒั นาการเรียนสอนให้มี
ประสิทธิภาพต่อไป

การวางแผนการเรียนการสอน (Education design)
สมาคมโรคหวั ใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American heart association: AHA) ไดพ้ ฒั นาหลกั สูตรการ

เรียนการสอนการช่วยชีวิตฉุกเฉิน (American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Course: AHA
ECC course) โดย AHA ECC guideline เกิดข้ึนคร้ังแรกเม่ือ ค .ศ.1966 และมีการพฒั นาอยา่ งต่อเน่ือง ค .ศ.1973
AHA ไดน้ าแนวทางปฏิบตั ิการช่วยชีวติ มาสอนบุคคลทวั่ ไป ต่อมาไดม้ ีการคิดคน้ การช่วยชีวิตช้นั สูงในผใู้ หญ่
(Adult cardiac life support: ACLS) ใน ค .ศ.1974 ตามดว้ ยการช่วยชีวติ ฉุกเฉินช้นั สูงในเด็ก (Pediatric advanced
life support: PALS) ใน ค .ศ.19881

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

178

ในปี ค.ศ. 2015 AHA ยงั คงเนน้ ย้าเรื่องการพฒั นาการเรียนการสอนการช่วยชีวติ โดยมุ่งเนน้ ให้เกิด
การพฒั นาขีดความสามารถในการปฏิบตั ิงานจริงเพ่ือเพ่มิ ผลการรักษาของผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ โดยการเพ่ิม
คุณภาพของทกั ษะการช่วยชีวิตน้นั ตอ้ งพฒั นาทกั ษะดา้ นการบูรณาการประยุกต์ใชค้ วามรู้ความสามารถของ
ผเู้ รียน (Learners integrating) การคงความรู้และทกั ษะน้นั (Retaining) และการประยกุ ตใ์ ชท้ กั ษะความรู้เมื่อพบ
สถานการณ์จริง (Applying) ผเู้ รียนควรจะไดร้ ับการพฒั นาความมนั่ ใจ (Self-efficacy) ในการใช้ความรู้และ
ทกั ษะการช่วยชีวิตผา่ นสถานการณ์จาลองขณะทาการฝึ กฝน2 หลกั สูตรการสอนการช่วยชีวิตของ AHA ECC
course น้นั ไดน้ าทฤษฎีการเรียนของผใู้ หญ่ (Adult learning) มาประยกุ ตใ์ ชใ้ นการพฒั นาการเรียนการสอนเป็ น
หลกั และยดึ ตามหลกั การตามตารางที่ 1

เน่ืองจากผเู้ รียน AHA ECC course ส่วนใหญ่ไม่ไดพ้ บเหตุการณ์ฉุกเฉินในชีวติ ประจาวนั การให้
ผเู้ รียนเรียนรู้ผา่ นสถานการณ์จาลอง (Simulation) และการ Debriefing อยา่ งมีประสิทธิภาพและสร้างสรรคจ์ ึง
เป็นส่ิงสาคญั 2 ทาใหผ้ เู้ รียนไดฝ้ ึกปฏิบตั ิใหเ้ หมือนสถานการณ์จริง จะเพิม่ ทกั ษะความรู้ความเขา้ ใจในเน้ือหามาก
ข้ึน ส่วนการ Debriefing น้นั AHA เน้นการใช้หลกั GAS model ซ่ึงย่อมาจาก Gather (การรวบรวมขอ้ มูล(
Analyze (การวเิ คราะห์ขอ้ มูล( Summarize (การสรุปบทเรียน( เป็นแบบแผนการ Debriefing2

การมีสมาธิจดจ่อ (Attention) กบั การฝึ กปฏิบตั ิเป็ นปัจจยั ที่จะให้ผเู้ รียนไดท้ กั ษะตามที่กาหนดไว้
การใหฝ้ ึ กปฏิบตั ิในสถานการณ์เสมือนจริงจะเพิ่มให้ผูเ้ รียนมีสมาธิจดจ่อมากข้ึน มีงานวิจยั ฉบบั หน่ึงแสดงให้
เห็นวา่ การกดหนา้ อก (CPR) รอบละ 2 นาทีถูกนาไปใช้นอ้ ยลง หากไดร้ ับการสอนแบบยอ่ ไม่ไดฝ้ ึ กปฏิบตั ิให้
ครบสองนาทีจนเชี่ยวชาญ ดงั น้นั การออกแบบสถานการณ์จาลองควรคานึงถึงความสมจริงท้งั เวลา การบูรณา
การทกั ษะตา่ งๆ รวมถึงการวจิ ารณ์อยา่ งมีประสิทธิภาพ จะส่งผลใหเ้ กิดการเรียนรู้มากข้ึน2

การฝึกปฏิบตั ิจนเช่ียวชาญ (Practice to mastery) เป็ นปัจจยั สาคญั ของการคงความรู้และทกั ษะน้นั ๆ
(Skill retention) ไดน้ านข้ึน จุดมุ่งหมายของการฝึ กปฏิบตั ิจนเช่ียวชาญคือตอ้ งปฏิบตั ิจนถึงเกณฑก์ ารกาหนด
สูงสุดไม่ใช่เกณฑ์ผา่ นต่าสุด ดงั น้นั การยืดหยนุ่ (Flexibility) ของการจดั การเรียนการสอน จึงเป็ นสิ่งสาคญั ใน
การจดั การเรียนการสอนเพราะผูเ้ รียนแต่ละคนมีความสามารถในการฝึ กปฏิบตั ิจนเชี่ยวชาญแตกต่างกนั เช่น
ผเู้ รียนบางคนอาจจะใชเ้ วลานานกวา่ คนอื่นในการฝึกจนเช่ียวชาญเป็นตน้ 2

การประเมินผล (Assessment) ในหลักสูตรของ AHA ประกอบด้วยสองส่วน Summative
assessment ซ่ึงคือการประเมินตามเกณฑเ์ ช่นการสอบทา้ ยการอบรมเป็ นตน้ และ Formative assessment คือการ
ประเมินเพอ่ื ใหผ้ เู้ รียนทราบประเด็นสาคญั ที่จะนาไปใชใ้ นชีวติ ประจาวนั คืออะไร และแนะนาขอ้ ควรพฒั นาและ

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

179

การปรับปรุงให้เกิดการพฒั นาต่อไป การประเมินผลในการช่วยชีวิตฉุกเฉินควรประเมินตามวตั ถุประสงค์
มากกวา่ การประเมินความรู้ผา่ นทางขอ้ สอบ เช่น ควรประเมินทกั ษะการนาไปประยกุ ตใ์ ชก้ บั สถานการณ์จริง ซ่ึง
จุดน้ีการสอนแบบสถานการณ์จาลองจะสามารถช่วยให้ผสู้ อนและผเู้ รียนประสบความสาเร็จตามเป้ าหมายของ
หลกั สูตรท่ีวางไว2้

ระดบั ความเช่ียวชาญของผเู้ รียนข้ึนอยปู่ ระสบการณ์ของผสู้ อนและกระบวนการ Debriefing การ
ช่วยให้ผเู้ รียนทราบถึงความสาคญั ของการฝึ กอบรมโดยเฉพาะการนาไปประยกุ ต์ใชใ้ นชีวิตประจาวนั จะช่วย
กระตุน้ การอยากเรียนรู้ของผเู้ รียนได้ การเคารพประสบการณ์ของผเู้ รียนและการระบุถึงประโยชน์ของการเรียน
ต่อครอบครัวหรือคนที่ผเู้ รียนรักมีประโยชน์อย่างยง่ิ ระหวา่ งการ Debriefing การช้ีให้เห็นถึงขอ้ บกพร่องและ
แนะนาวธิ ีแกไ้ ขรวมถึงการสรุปบทเรียนน้นั จะช่วยเพ่ิมการความสัมฤทธ์ิผลของการเรียนรู้สูงสุด หากปราศจาก
ข้นั ตอนดงั กล่าวผเู้ รียนจะไมส่ ามารถพฒั นาทกั ษะ กระบวนการตดั สินใจที่ถูกตอ้ ง การเฝ้ าระวงั เหตุการณ์ฉุกเฉิน
รวมถึงการทางานเป็นทีม การสร้างเกณฑม์ าตรฐานของทกั ษะความรู้ของการช่วยชีวติ เป็ นสิ่งสาคญั ที่ช่วยผสู้ อน
ในการประเมินผเู้ รียนให้มีประสิทธิภาพสูงสุดหลงั ฝึ กการอบรม เพื่อเพ่ิมผลการรักษาผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจหยดุ เตน้
ตอ่ ไปในอนาคต

ตารางที่ 1 หลกั การของ AHA ECC ในการจัดการเรียนการสอน1,2
 ทาหลกั สูตรให้เข้าใจง่าย
เน้ือหาของหลกั สูตรควรทาให้เขา้ ใจง่าย รวมถึงเอกสารและอุปกรณ์ประกอบการสอนเพื่อให้บรรลุ
เป้ าหมายง่ายข้ึน
 มคี วามสอดคล้องของหลกั สูตร
ควรมีความสอดคลอ้ งระหวา่ งเน้ือหาและการฝึ กปฏิบตั ิ โดยใชส้ ื่อวีดิทศั น์พร้อมกบั การศึกษาคู่มือ เป็ น
วธิ ีที่แนะนาในการฝึ กทกั ษะ เนื่องจากจะสามารถลดความผนั แปรของผสู้ อน ซ่ึงจะทาให้เบี่ยงเบนไป
จากจุดประสงคข์ องหลกั สูตรได้
 เนือ้ หาหลกั สูตร
ควรเนน้ การใชท้ ฤษฎีการเรียนรู้แบบผใู้ หญ่ เนน้ การฝึ กปฏิบตั ิผา่ นสถานการณ์จาลองที่สมจริงท่ีพบได้
ในชีวติ ประจาวนั
 เน้นการฝึ กปฏิบัติ จนเกดิ ความชานาญ
ควรเนน้ ให้มีการฝึ กปฏิบตั ิเพ่ือเพ่ิมพูนทกั ษะ รวมถึงมีการประเมินท่ีมีมาตรฐาน การฝึ กฝนปฏิบตั ิเน้น

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

180

ใหบ้ รรลุวตั ถุประสงค์ ไม่ไดข้ ้ึนอยกู่ บั ระยะเวลา เพราะแต่ละคนจะบรรลุวตั ถุประสงคไ์ ดไ้ ม่พร้อมกนั
 Debriefing

การ Debriefing เป็ นปัจจยั สาคญั ของการเรียนรู้ การ Debriefing หลงั จากฝึ กปฏิบตั ิทนั ทีทาใหผ้ เู้ รียนได้
คานึงการปฏิบตั ิท่ีกระทาและรับคาวจิ ารณ์เพ่อื ปรับปรุงทกั ษะในอนาคต
 การประเมินผล
ควรประเมินความสามารถและส่งเสริมการเรียนรู้ โดยวตั ถุประสงคก์ ารเรียนรู้ตอ้ งชดั เจนและสามารถ
ประเมินได้
 การประเมินหลกั สูตร
องคก์ รจดั การอบรมควรใชข้ อ้ มูลท้งั จากผเู้ รียน ผูส้ อน การอบรม และผลการอบรมเป็ นตวั แปรในการ
ปรับปรุงพฒั นาคุณภาพของหลกั สูตรตอ่ ไปในอนาคต

สรุปหลักฐานงานวจิ ัยทางการศึกษาทส่ี าคญั ตามแนวทางการช่วยชีวติ ฉุกเฉินของสมาคมโรคหวั ใจแห่ง
สหรัฐอเมริกา ค.ศ. 2015

ในส่วนน้ีเป็ นการสรุปเน้ือหาท่ีทาง ECC Educational Sciences and Programs Subcommittee ได้
สรุปหลกั ฐานงานวจิ ยั ทางการเรียนการสอนการช่วยชีวิตท้งั ข้นั พ้ืนฐานและข้นั สูงและออกเป็ นขอ้ แนะนาต่างๆ
ในแนวทางการช่วยชีวติ ฉุกเฉินของสมาคมโรคหวั ใจแห่งสหรัฐอเมริกา ค.ศ. 2015
การเรียนการสอนการช่วยชีวติ ข้นั พนื้ ฐาน

การสอนการกดหน้าอก (CPR Instruction Methods)

ถึงแมว้ า่ การเรียนการกดหนา้ อกโดยมีผสู้ อนกากบั ดูแล (Instructor led courses) เป็ นมาตรฐานใน
การสอน มีงานวิจยั หลายฉบบั แสดงถึงผลลพั ท์ทางการเรียนรู้ที่ไม่ต่างกนั เมื่อใช้การเรียนรู้ดว้ ยตนเอง (Self-
instruction) เป็ นตวั เปรียบเทียบ ดงั น้นั AHA แนะนาวา่ การเรียนการกดหนา้ อกดว้ ยตนเองผา่ นทางสื่อวิดีทศั น์
(Video and/or Computer based modules) อาจจะเป็ นอีกทางเลือกเม่ือเทียบกบั การเรียนโดยมีผสู้ อนกากบั ดูแล
(Class IIb, LOE C-LD)2

การฝึ กการใช้เครื่อง Automated External Defibrillator (AED)

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

181

ถึงแมเ้ ครื่อง AED จะผลิตมาเพ่อื ใหป้ ระชาชนทว่ั ไปที่ไมเ่ คยฝึกใชส้ มารถใชไ้ ดท้ นั ทีในสถานการณ์
จริง การฝึกการใชแ้ มเ้ พยี งเล็กนอ้ ยสามารถเพ่มิ ความอยากช่วยผปู้ ่ วยและเพม่ิ ประสิทธฺภาพในการใชง้ าน อยา่ งไร
ก็ตามในปัจจุบนั เรายงั ไม่ทราบวิธีการฝึ ก AED ท่ีดีท่ีสุด เพราะไม่มีงานวิจยั เชื่อมผลการฝึ กกบั ผลการรักษาของ
ผปู้ ่ วย

สาหรับประชาชนทว่ั ไป เน่ืองจากหลกั ฐานทางงานวิจยั ยงั ไม่ชดั เจนระหวา่ งการเรียนดว้ ยตนเอง
ร่วมกบั มีผสู้ อนควบคุม (Self-instruction combined with instructor-led training) กบั การเรียนโดยมีผูส้ อน
ควบคุมแบบด้งั เดิม (Instructed-led training) แต่เพราะการเรียนดว้ ยตนเองร่วมกบั มีผูส้ อนควบคุมประหยดั
ค่าใชจ้ ่ายและมีแนวโนม้ เพิ่มจานวนผถู้ ูกฝึ กไดม้ ากกวา่ ดงั น้นั AHA 2015 แนะนาการเรียนดว้ ยตนเองร่วมกบั มี
ผสู้ อนควบคุม เป็นอีกทางเลือกถา้ หากมีผสู้ อนไม่พอที่จะสอนแบบด้งั เดิมได้ (Class IIb, LOE C-EO)2

สาหรับบุคลากรทางการแพทย์ มีหลายงานวิจยั แสดงการถึงความไม่แตกต่างกนั รวมถึงไม่แยก่ ว่า
ของการเรียนดว้ ยตนเองโดยปราศจากผสู้ อน (Self-instruction without instructor involvement) เมื่อเทียบกบั การ
เรียนผ่านผูส้ อนแบบด้ังเดิม และมีผลงานวิจัยแสดงถึงการเรียนด้วยตนเองร่วมกับมีผู้สอนควบคุมลด
ประสิทธิภาพการเรียนรู้เพียงเล็กนอ้ ยแต่ช่วยประหยดั เวลาการฝึ กปฏิบตั ิไดอ้ ยา่ งมีนยั สาคญั ดงั น้นั AHA 2015
แนะนาการเรียนการสอนด้วยตนเองเป็ นทางเลือกหน่ึงของการสอนบุคลากรทางการแพทย์ในการใช้ AED
(Class IIb, LOE C-EO)2

การฝึ กปฏบิ ตั ิการกดหน้าอกผ่านเคร่ืองแสดงผลแบบทนั ที (CPR Feedback/Prompt Devices)
มีหลายผลงานวจิ ยั แสดงถึงผเู้ รียนสามารถกดหนา้ อก ท้งั ความเร็ว ความลึก ปล่อย ไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง

อยา่ งมีนยั สาคญั เม่ือฝึกปฏิบตั ิผา่ นเคร่ืองแสดงผลแบบทนั ที (Feedback devices) เทียบกบั กลุ่มท่ีไมไ่ ดใ้ ชเ้ ครื่องน้ี
ดงั น้นั AHA 2015 แนะนาให้ฝึ กปฏิบตั ิการกดหน้าอกผา่ นเคร่ืองแสดงผลแบบทนั ที (Feedback devices) จะ
สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของการกดหนา้ อก (Class IIa, LOE A)2

สาหรับเครื่องใหจ้ งั หวะสัญญาณหรือการเปิ ดเพลงประกอบการฝึ กน้นั มีหลกั ฐานงานวจิ ยั วา่ ช่วยใหร้ ักษาอตั รา
การกดหนา้ อกถูกตอ้ ง (อยา่ งเดียว( ดงั น้นั AHA 2015 แนะนาวา่ ถา้ ไม่มีเคร่ืองแสดงผลการฝึ กแบบทนั ที การเปิ ด
เพลงหรือเครื่องใหจ้ งั หวะสามารถช่วยควบคุมอตั ราการกดหนา้ ท่ีถูกตอ้ งใหก้ บั ผเู้ รียนได้ (Class IIb, LOE B-R)2

ช่วงเวลาทเ่ี หมาะสมในการกลับมาฝึ กการช่วยชีวิตขัน้ พนื้ ฐานอีกคร้ัง (Retraining Interval for BLS)

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

182

ตามมาตรฐานช่วงเวลาท่ีควรกลบั มาฝึ กใหม่อย่ทู ี่ 2 ปี แต่มีหลกั ฐานงานวิจยั แสดงถึงการถดถอย
ความสามารถในการช่วยชีวิตข้นั พ้ืนฐานต้งั แต่ 3 เดือนหลงั การฝึ กอบรม อีกท้งั มีหลายงานวจิ ยั สนบั สนุนการท่ี
ฝึ กบ่อยข้ึน ประสิทธิภาพการกดหนา้ อกดีข้ึนหรือไม่แตกต่างจากหลงั ฝึ กคร้ังแรก อย่างไรก็ตามไม่มีหลกั ฐาน
งานวจิ ยั สนบั สนุนช่วงเวลาท่ีเหมาะสมในการกลบั มาฝึ กใหม่อีกคร้ัง ดงั น้นั AHA 2015 แนะนาการฝึ กที่บ่อยข้ึน
กวา่ 2 ปี หากทาได้ โดยเฉพาะบุคลากรท่ีมีความเสี่ยงจะประสบเหตุผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ บ่อยคร้ัง (Class IIb,
LOE C-LD)2

การฝึ กการช่วยชีวติ ข้ันสูง (Advanced life support training)

การเตรียมความพร้อมก่อนเข้าอบรม (Precourse Preparation)
ในการเรียนรู้แบบผใู้ หญ่ (Adult learning) การเตรียมตวั ก่อนมาเรียนเป็ นเรื่องสาคญั ที่จะทาใหก้ าร

เรียนรู้มีประสิทธิภาพสูงสุด การเรียนการสอนการช่วยชีวติ ในหลายหลกั สูตรมีขอ้ บงั คบั ให้ผเู้ รียนอ่านทบทวน
เน้ือหาจากคูม่ ือและทาแบบทดสอบก่อนเขา้ เรียน อยา่ งไรกต็ ามผเู้ รียนส่วนมากก็ไม่ไดต้ ้งั ใจศึกษาเน้ือหามาอยา่ ง
เต็มที่ มีการศึกษาวิจยั แบ่งผูเ้ รียนเป็ นสองกลุ่ม กลุ่มแรกให้ผูเ้ รียนศึกษาเน้ือหาอย่างเต็มที่ผ่านส่ือ Interactive
compact disc กบั กลุ่มควบคุมท่ีศึกษาเฉพาะตาราปกติ ผลปรากฏไม่พบความแตกต่างกนั อยา่ งมีนยั สาคญั ของ
ประสิทธิภาพการช่วยชีวิตในสถานการณ์จาลอง หรือความรู้ทกั ษะต่างๆท่ีจาเป็ นต่อการใช้ช่วยชีวิตฉุกเฉิน
ถึงแมว้ า่ การศึกษาจะไม่พบผลท่ีแตกต่างกนั ทาง AHA 2015 ยงั แนะนาการเตรียมตวั ก่อนเขา้ อบรมเป็ นเร่ือง
สาคญั ตามหลกั ทฤษฎีการเรียนรู้และเป็ นส่ิงที่ควรปฏิบตั ิ รวมถึงความรู้ที่ศึกษามีโอกาสที่จะเป็ นประโยชน์ต่อ
ผู้ป่ วยในภายภาคหน้า ดังน้ันการเตรียมความพร้อมก่อนเข้าอบรม ประกอบด้วยการศึกษาเน้ือในคู่มือ
ประกอบการเรียน การทดสอบก่อนเรียน การฝึ กทกั ษะที่สาคญั ก่อนเรียน เป็ นสิ่งท่ีพึงปฏิบตั ิก่อนเขา้ อบรมการ
ช่วยชีวติ ข้นั สูง (Class IIa, LOE C-EO)2

การฝึ กการทางานเป็ นทมี และภาวะผ้นู า (Team and Leadership Training)
การดูแลผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพตอ้ งการการทางานเป็ นทีม โดยทีมควรจะ

ประกอบดว้ ยบุคลากรที่มีความรู้ความสามารถในการช่วยชีวิตรวมถึงมีผนู้ าทีมที่มีประสิทธิภาพ ผนู้ าตอ้ งมอง
สถานการณ์โดยรอบ แนะนาการทางานเฉพาะอยา่ งให้กบั ทีมได้ เช่น ตอ้ งทราบวา่ คนท่ีช่วยการหายใจทาไดใ้ น
อตั ราท่ีถูกตอ้ งหรือไม่ จะแกไ้ ขอยา่ งไร การฝึกการทางานเป็ นทีมและภาวะผนู้ าอาจจะเพิ่มผลการรักษาผปู้ ่ วยให้
ดีข้ึนได้ มีการศึกษาวจิ ยั ท่ีแสดงถึงการฝึกสถานการณ์จาลองท่ีตอ้ งการการทางานเป็ นทีม ส่งผลให้อตั รารอดชีวิต

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

183

ผปู้ ่ วยเดก็ ที่มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ สูงข้ึนได้ ดงั น้นั การฝึกการทางานเป็ นทีมรวมถึงฝึ กภาวะผนู้ าทีมเป็ นสิ่งที่ควรมี
ในการอบรมการช่วยชีวติ (Class IIa, LOE C-LD)2

ความเสมือนจริงของหุ่นจาลอง (Manikin Fidelity)

ในปัจจุบนั ศูนยฝ์ ึ กอบรมการช่วยชีวติ หลายแห่งใชห้ ุ่นจาลองท่ีมีความเสมือนจริงสูง (High-fidelity
manikin) หุ่นจาลองท่ีมีความเสมือนจริงสูงน้นั คือหุ่นที่สามารถ ให้ตรวจร่างกายท่ีสาคญั ได้ เช่นการฟังเสียง
หวั ใจและปอด หนา้ อกยกตามการหายใจไดเ้ อง และมีหนา้ จอแสดงผลที่ตอบสนองกบั การรักษาไดอ้ ยา่ งสมจริง

มี Meta-analysis ของ Randomized controlled trial (RCT) 12 ฉบบั สรุปวา่ มีเพิ่มข้ึนของทกั ษะของ
ผเู้ รียนอยา่ งมีนยั สาคญั เมื่อใชห้ ุ่นที่มีความสมจริงสูง อยา่ งไรก็ตามมี Meta-analysis ของ RCT 8 ฉบบั สรุปวา่ ไม่
พบความแตกต่างกนั ของความรู้ผเู้ รียนระหว่างการฝึ กผา่ นหุ่นจาลองเสมือนจริงสูงหรือต่าก็ตาม ดงั น้นั AHA
2015 สรุปวา่ การใชห้ ุ่นจาลองท่ีมีความสมจริงสูงมีประโยชน์ช่วยเพ่ิมทกั ษะการช่วยชีวติ ข้นั สูงได้ (Class IIa,
LOE B-R)2 อยา่ งไรกต็ ามเนื่องจากหลกั ฐานไม่ไดแ้ สดงถึงการเพ่ิมความรู้ของผเู้ รียน รวมถึงหุ่นที่มีความสมจริง
สูงมีราคาสูงเช่นกนั ดงั น้นั AHA 2015 แนะนาใชห้ ุ่นที่มีความสมจริงสูงเฉพาะศูนยท์ ี่มีหุ่นอยแู่ ลว้ เท่าน้นั 2

ช่วงเวลาทเี่ หมาะสมในการกลับมาฝึ กการช่วยชีวติ ข้ันสูงอีกคร้ัง (Retraining Interval for ALS)
มาตรฐานของการกลบั มาฝึ กการช่วยชีวิตข้นั สูงเหมือนกบั ข้นั พ้ืนฐานคือระยะเวลา 2 ปี ถึงแมว้ า่ มี

หลกั ฐานว่าความรู้ทกั ษะต่างๆ จะถดถอยหลังจากผ่านไป 3 – 12 เดือน ปัจจุบันยงั ขาดงานวิจยั ท่ีศึกษาถึง
ช่วงเวลาท่ีเหมาะสมของการฝึ กอบรม มีงานศึกษาวิจยั ในการฝึ กช่วยชีวิตข้นั สูงในผูป้ ่ วยเด็กพบวา่ การกลบั มา
ฝึกอบรมบอ่ ยกบั สถานการณ์จาลอง ส่งผลให้เพ่ิมคะแนนประสิทธิภาพทางคลินิค (Clinical performance score)
ไม่แตกต่างกนั ในคะแนนดา้ นพฤติกรรม (Behavioral performance score) ใชเ้ วลารวมในการกลบั มาฝึ กอบรม
ใหม่น้อยกวา่ เมื่อเทียบกบั การกลบั มาฝึ กอบรมตามมาตรฐาน 2 ปี อีกท้งั บทความทางการศึกษาการช่วยชีวิต
แสดงถึงการเพิม่ ข้ึนของการเรียนรู้โดยใช้ “ฝึกนอ้ ย แตบ่ ่อยๆ (Frequent, low dose)” เทียบกบั “ฝึ กท้งั หมดในคร้ัง
เดียว Comprehensive, all-at-once)”

ดงั น้ัน เมื่อพิจารณาถึงการฝึ กน้อย แต่บ่อยๆ ช่วยประหยดั เวลาการฝึ กอบรมไดท้ าให้ประหยดั
งบประมาณ รวมถึงเวลาที่พกั จากงานเพ่ือการอบรม AHA 2015 แนะนาสาหรับผปู้ ฏิบตั ิงานท่ีมีโอกาสพบผปู้ ่ วย
ภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ไดบ้ ่อยมาฝึ กอบรมระยะส้ันกบั สถานการณ์จาลอง อยา่ งไรก็ตามยงั คงตอ้ งการการศึกษาถึง
ระยะเวลาท่ีเหมาะสมสาหรับแนวทางฝึกดงั กล่าว2

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

184

การฝึ กอบรมสาหรับสถานการณ์พเิ ศษ (Special Consideration)

การฝึ กการกดหน้าอกเพียงอย่างเดยี วในชุมชน (Compression-Only CPR Training in Community)
การกดหนา้ อกเพียงอยา่ งเดียว (Compression-only or Hand-OnlyTMCPR) เป็ นวธิ ีที่ในปัจจุบนั มีการ

สนบั สนุนใหใ้ ชก้ นั อยา่ งแพร่หลาย เพราะช่วยเพ่มิ ผทู้ ่ีเตม็ ใจทาการช่วยชีวติ มากข้ึน มีการศึกษาถึงมีการสอนการ
กดหนา้ อกเพยี งอยา่ งเดียวเป็นหลกั สูตรในชุมชน ซ่ึงส่งผลใหม้ ีอตั ราผทู้ ่ีทาการช่วยชีวติ มากข้ีน อยา่ งไรก็ตามยงั
ขาดขอ้ มลู ท่ีแสดงการเพิ่มถึงอตั ราการรอดชีวติ ของผปู้ ่ วย

AHA 2015 แนะนาวา่ ใหช้ ุมชนพิจารณาเลือกใชก้ ารฝึ กการกดหนา้ อยา่ งเดียวเป็ นทางเลือกทดแทน
การฝึ กแบบมีการช่วยหายใจแบบด้งั เดิมได้ (Class IIb, LOE C-LD)2 อยา่ งไรก็ตามชุมชนควรพิจารณาถึงสาเหตุ
หลกั ของภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ในชุมชนดว้ ย เช่น หากภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ในชุมชนเกิดจากภาวะขาดอากาศหายใจ
เป็นส่วนใหญ่ การฝึกการกดหนา้ อกเพยี งอยา่ งเดียวในชุมชนอาจไมเ่ หมาะสม2

การฝึ กอบรมการช่วยชีวติ ในทท่ี รัพยากรจากดั (CPR Training in Resource-Limited Environments)
การศึกษาวิจยั การฝึ กการช่วยชีวติ ในท่ีทรัพยากรจากดั น้นั มีความหลากหลายท้งั วิธีการจดั เช่น ใช้

ส่ือวิดีทศั น์ คอมพิวเตอร์ การเรียนด้วยตนเอง และมีความแตกต่างกนั ระหว่างอตั ราผูส้ อนกบั ผูเ้ รียน ซ่ึงผล
การศึกษาก็ยงั มีความหลากหลายท้งั ทางความรู้และทกั ษะ ทาง AHA 2015 แนะนาวา่ อาจพิจารณาการฝึ กอบรม
ดว้ ยวิธีท่ีแตกต่างจากหลกั สูตรเดิมในท่ีทรัพยากรจากดั ได้ (Class IIb, LOE C-LD)2 การพิจารณาน้ีไดม้ าจากการ
พิจารณาเร่ืองค่าใช้จ่ายการเขา้ ถึงการฝึ กของผูท้ ่ีอยู่ในท่ีทรัพยากรจากดั อย่างไรก็ตาม AHA สนบั สนุนให้มี
การศึกษาเพม่ิ เติมในการเรียนการสอนในที่ทรัพยากรจากดั ท้งั การช่วยชีวติ ข้นั พ้นื ฐานและช้นั สูง2

การฝึ กอบรมการช่วยชีวิตในประชากรกลุ่มเสี่ยง (CPR for High-Risk Population)
มีการศึกษาวจิ ยั ในการฝึกอบรมผปู้ ่ วยกลุ่มเสี่ยงจานวนมาก ถึงแมว้ า่ คุณภาพของงานวิจยั จะไม่ดีนกั

แต่ผลโดยรวมแสดงใหเ้ ห็นการเพ่ิมประสิทธิภาพการช่วยชีวิตของผทู้ ี่ไดร้ ับการฝึ กเมื่อเทียบกบั ผทู้ ่ีไม่ไดร้ ับการ
ฝึ ก เช่นกนั กบั การฝึ กปกติ ทกั ษะและความรู้จะถดถอยตามระยะเวลาที่ห่างจากการฝึ กอบรม และเมื่อเทียบ
ประโยชน์มหาศาลกบั ความเสี่ยงเพียงเล็กนอ้ ย ทาง AHA 2015 จึงแนะนาการฝึ กอบรมญาติของผุป้ ่ วยกลุ่มเสี่ยง
ใหส้ ามารถช่วยชีวิตได้ (Class IIb, LOE C-LD)2 อยา่ งไรก็ตามนิยามของผปู้ ่ วยกลุ่มเสี่ยงยงั คงเป็ นเร่ืองที่ตอ้ ง
พิจารณาต่อไป

ศูนยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

185
ปัญหาทส่ี าคัญทยี่ งั ขาดหลกั ฐานงานวจิ ัย

งานวจิ ยั ทางการศึกษาโดยเฉพาะการฝึ กอบรมการช่วยชีวติ ในปัจจุบนั ยงั คงขาดงานวจิ ยั ท่ีมีคุณภาพ
กล่าวคือขาดการศึกษาท่ีมีขนาดใหญ่พอที่จะตอบปัญหาต่างๆในกลุ่มประชากรทวั่ ไป การศึกษาวิจยั ร่วมหลาย
สถาบนั อาจจะช่วยเพิ่มคุณภาพของงานวิจยั ได้ อนั ดบั ต่อมาจากท่ีไดก้ ล่าวมาขา้ งตน้ งานวิจยั ทางการศึกษาส่วน
ใหญ่วดั ผลระยะส้ัน เช่นผลการเรียนรู้ ไม่ว่าจะเป็ นความรู้หรือทกั ษะในการช่วยชีวิตก็ตาม ปัจจุบนั ยงั ขาด
งานวิจยั ท่ีเชื่อมการฝึ กอบรมในวิธีต่างๆเขา้ กบั ผลการรักษา เช่นอตั ราการรอดชีวิตของผูป้ ่ วย ซ่ึงเป็ นเป้ าหมาย
สูงสุดของการทาการฝึ กอบรมการช่วยชีวิต อีกประเด็นหน่ึงคือการวดั ผลที่เป็ นมาตรฐานสากลสามารถเพ่ิม
คุณภาพของงานวิจยั ได้ ปัจจุบนั การฝึ กอบรมการช่วยชีวิตยงั ขาดเครื่องมือวดั ผลสัมฤทธ์ิทางการศึกษาที่เป็ น
มาตรฐานสากล สามารถใชเ้ ทียบผลการฝึกระหวา่ งศูนยไ์ ด้ สุดทา้ ยน้ีหากสังเกตคาแนะนาของ AHA 2015 หลาย
หัวขอ้ จะพิจารณาค่าใช้จ่ายของการฝึ กอบรมในการพิจารณาออกคาแนะนาเช่นกนั 2 แต่ปัจจุบนั การศึกษาถึง
ค่าใชจ้ ่ายกบั ประสิทธิภาพของการฝึ กอบรมน้นั (Cost effectiveness analysis) ยงั พบนอ้ ยมาก จึงจาเป็ นอยา่ งยง่ิ ท่ี
จะมีงานวจิ ยั ในลกั ษณะท่ีกล่าวมาท้งั หมดเพม่ิ ข้ึนในอนาคต
เอกสารอ้างองิ
1. Bhanji F, Mancini ME, Sinz E, Rodgers DL, McNeil MA, Hoadley TA, et al. Part 16: Education,
implementation, and teams: 2010 American Heart Association guideline for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122:S909-S919.
2. Bhanji, F, Donoghue AJ, Wolff MS, Flores GE, Halamek LP, Berman JM, et al. Part 14: Education 2015
American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2015;132: S561-S573.

ศนู ยป์ ฏิบตั ิการฝึกทกั ษะระบบจาลอง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล