ตำราฟื้นฟูระบบประสาทด้วยเทคโนโลยีก้าวหน้า

43

46. Platz T, Gillner A, Borgwaldt N, Kroll S, Roschka S. Device-training for Individuals with
thoracic and lumbar spinal cord Injury using a powered exoskeleton for technically
assisted mobility: ahievements and user satisfaction. Biomed Res Int [internet]. 2016
[cited on 2021 Feb 12]. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC5005562/DOI: 10.1155/2016/8459018

47. Jankovic J. Gait disorders. Neurol Clin 2015;33:249-68.
48. Domingos J, Keus SHJ, Dean J, de Vries NM, Ferreira JJ, Bloem BR. The European

physiotherapy guideline for Parkinson's disease: implications for neurologists. J
Parkinsons Dis 2018;8:499-502.
49. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of
exercise interventions for people with Parkinson's disease: a systematic review and
meta-analysis. Mov Disord 2008;23:631-40.
50. Mehrholz J, Kugler J, Storch A, Pohl M, Elsner B, Hirsch K. Treadmill training for patients
with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev [internet]. 2015 [cited 2020 Dec
25] ;( 8 ) : Available from https: / / pubmed. ncbi. nlm. nih. gov/ 26297797/
DOI: 10.1002/14651858.CD007830.pub3
51. Klamroth S, Steib S, Devan S, Pfeifer K. Effects of exercise therapy on postural instability
in Parkinson disease: a meta-analysis. J Neurol Phys Ther 2016;40:3-14.
52. Alwardat M, Etoom M, Al Dajah S, Schirinzi T, Di Lazzaro G, Salimei P, et al. Effectiveness
of robot-assisted gait training on motor impairments in people with Parkinson's disease:
a systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res 2018;41:287-96.
53. Nutt JG, Bloem BR, Giladi N, Hallett M, Horak FB, Nieuwboer A. Freezing of gait: moving
forward on a mysterious clinical phenomenon. Lancet Neurol 2011;10:734-44.
54. Giladi N, Treves TA, Simon ES, Shabtai H, Orlov Y, Kandinov B, et al. Freezing of gait in
patients with advanced Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna) 2001;108:53-61.
55. Alwardat M, Etoom M. Effectiveness of robot-assisted gait training on freezing of gait in
people with Parkinson disease: evidence from a literature review. J Exerc Rehabil
2019;15:187-92.
56. Elovic E, Antoinette T. Epidemiology and primary prevention of traumatic brain injury.
In: Horn L, Zasler N, eds. Medical rehabilitation of traumatic brain injury. Philadelphia,
PA: Hanley & Belfus;1996.
57. Perry J, Burnfield JM. Gait analysis: Normal and pathological function. 2nd ed. Thorofare,
NJ: SLACK Incorporated;2010.
58. Karunakaran KK, Nisenson DM, Nolan KJ. Alterations in cortical activity due to robotic
gait training in traumatic brain injury. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc [internet].

44

2020 [cited on 2021 Jan 14] Available from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
33018691/DOI: 10.1109/EMBC44109.2020.9175764.
59. Esquenazi A, Lee S, Packel AT, Braitman L. A randomized comparative study of
manually assisted versus robotic-assisted body weight supported treadmill training in
persons with a traumatic brain injury. PMR 2013;5:280-90.

45

บทท่ี 3 การฝกึ โดยใชค้ อมพิวเตอร์ปอ้ นกลับ

(Computer Feedback Training)

ปรเมษฐ์ ฉายารัตนศิลป์, โสภาทิพย์ ฤกษ์ม่วง, รตั นา รัตนาธาร
ภารสิ วงศ์แพทย์, จักรกริช กลา้ ผจญ, วสุวัฒน์ กิตสิ มประยูรกุล

บทนา

ปัจจุบันมีจำนวนผู้ป่วยโรคระบบประสำทที่ต้องกำรกำรฟื้นฟูเพิ่มมำกขึ้น โดยเฉพำะผู้ป่วยโรคหลอด
เลอื ดสมอง ในขณะท่ีกำรฟื้นฟนู นั้ มีควำมซับซอ้ นและต้องใชเ้ วลำในกำรฝึกมำก อีกทัง้ นกั บำบดั มจี ำนวนไม่เพียงพอ
กับควำมต้องกำร กำรใช้คอมพิวเตอร์ในกำรช่วยฝึกจึงเป็นอีกวิธีหนึ่งท่ีสำมำรถเพ่ิมควำมถี่หรือระยะเวลำในกำร
ฝกึ ฝนได้โดยทไ่ี มเ่ พิ่มภำระงำนใหก้ บั นักบำบดั มำกนัก ทำใหส้ ำมำรถใหก้ ำรบำบัดไดจ้ ำนวนผู้ป่วยมำกขึ้น

โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่ใช้ในกำรฝึกมีกรำฟิกที่สวยงำม มีรูปแบบของกำรฝึกด้วยเกม ทำให้ผู้ป่วยมี
แรงจูงใจในกำรฝึกมำกขึ้น นักบำบัดสำมำรถติดตำมควำมสม่ำเสมอในกำรฝึกและพัฒนำกำรของผู้ป่วยได้ชัดเจน
เนอื่ งจำกสำมำรถเกบ็ ข้อมูลเหลำ่ นี้ไดอ้ ยำ่ งละเอียดและเป็นระบบ อกี ทง้ั ผ้ปู ว่ ยยังไดร้ ับขอ้ มลู ป้อนกลบั (feedback)
จำกโปรแกรมท้ังขณะฝึกและหลังกำรฝึก โดยกำรป้อนกลับน้ีจะเป็นไปในเชิงบวกและไร้อคติจึงทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมี
กำลังใจในกำรฝึก นอกจำกน้ีผู้ป่วยสำมำรถเลือกควำมเข้มข้น ควำมถ่ี ระยะเวลำของกำรฝึกที่เหมะสมกับตนเอง
ผู้ป่วยจึงมีควำมอยำกฝึกมำกข้ึน และรู้สึกว่ำตนเองเป็นผู้ควบคุมหรือเลือกกำรฝึกได้เองมำกกว่ำท่ีจะรู้สึกว่ำมี
นักบำบัดกำหนดให้เพียงอย่ำงเดียว ทั้งนี้โปรแกรมคอมพิวเตอร์บำงแบบยังสำมำรถปรับควำมยำกง่ำยให้เข้ำกับ
ควำมสำมำรถของผ้ปู ่วยแต่ละคนได้ด้วย อยำ่ งไรกต็ ำม กำรฝกึ โดยนักบำบัดยังคงมคี วำมสำคญั อย่ำงยง่ิ และกำรฝึก
โดยใช้คอมพิวเตอร์ยังไม่สำมำรถทดแทนได้ ซ่ึงผู้ออกแบบระบบคอมพิวเตอร์ในกำรฝึกก็เข้ำใจในประเด็นน้ี ดังนั้น
โปรแกรมคอมพวิ เตอร์จึงออกแบบมำให้ใช้ได้ทัง้ แบบฝึกดว้ ยตนเองและฝึกโดยมีนักบำบัดคอยแนะนำ

ก่อนที่จะเริ่มต้นกำรฝึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ควรจะต้องมีกำรประเมินและจัดอุปกรณ์ให้เหมำะสมกับผูป้ ่วย
แต่ละคน1 เร่ิมด้วยกำรจัดท่ำทำงและกำรวำงอุปกรณ์ (positioning) ผู้ป่วยจะต้องรู้สึกสบำยและสำมำรถใช้งำนได้
ถนัด ซ่งึ ทำ่ ทเ่ี หมำะสมควรใหล้ ำตวั อยู่ในทำ่ นง่ั แต่ถำ้ ผ้ปู ่วยติดเตยี งหรือต้องนั่งเอนในรถเขน็ อำจจะต้องจัดตำแหน่ง
ของอุปกรณ์ให้เหมำะสมกับผู้ป่วยแทน ต่อมำเป็นกำรประเมินเร่ืองกำรมองเห็นว่ำผู้ป่วยสำมำรถมองเห็นหน้ำ
จอคอมพิวเตอร์ อำ่ นตวั อกั ษร หำปุ่มกด และสำมำรถมองไปมำระหว่ำงหนำ้ จอและป่มุ กดได้หรือไม่ จำกน้ันต้องมำ
ประเมินว่ำจะให้ผปู้ ่วยตอบสนองกับโปรแกรมด้วยวิธีใด อำทิเช่น ใช้คีย์บอร์ด เมำส์ หรือปุ่มสวิตช์ และอำจจะต้อง
ใชร้ ่วมกับกำยอุปกรณเ์ สรมิ ทรี่ องแขน หรอื อปุ กรณป์ ระคองรยำงคบ์ น (suspension arm sling) ถดั ไปจะเปน็ กำร
ทดสอบว่ำผู้ป่วยมีควำมสำมำรถในกำรใช้อุปกรณ์เพื่อป้อนข้อมูลเข้ำคอมพิวเตอร์ได้มำกน้อยเพียงใด เช่น
ใช้โปรแกรม letterfinder ในกำรประเมินว่ำผู้ป่วยสำมำรถเลือกคำโดยใช้คีย์บอร์ดได้ถูกต้องและรวดเร็วแค่ไหน
และควรต้องมีกำรปรับเปล่ยี นคีย์บอรด์ หรือไม่ ส่วนกำรควบคมุ เมำสอ์ ำจใชเ้ กมไพ่ solitaire ในกำรประเมินได้

กำรฝึกด้วยคอมพิวเตอร์ แนะนำให้ฝึกต่อเนื่องที่บ้ำนหลังจำกผู้ป่วยถูกจำหน่ำยออกจำกโรงพยำบำลแล้ว
ดังนั้นอำจจะต้องมีกำรแนะนำสมำชิกในบำ้ นหรือผู้ดูแลเรอื่ งกำรใช้คอมพิวเตอร์ด้วย เพ่ือให้ช่วยเหลือผู้ป่วยในกำร

46

ใช้งำนได้ บำงคร้ังเจ้ำหน้ำที่เทคนิคด้ำนคอมพิวเตอร์อำจจะต้องไปท่ีบ้ำน เพื่อช่วยจัดกำรเรื่องระบบและโปรแกรม
ที่เกี่ยวข้อง ถ้ำจำเป็นอำจจะต้องจัดทำคู่มือง่ำย ๆ ให้ผู้ป่วย พบว่ำมำกกว่ำครึ่งของผู้ป่วยที่มีปัญหำด้ำนสติปัญญำ
และ/หรอื กำรส่ือควำมหมำยท่ไี ดร้ บั กำรฝึกโดยใช้คอมพวิ เตอรส์ ำมำรถนำกลับไปใชต้ ่อเนื่องทบ่ี ้ำนได้2

การฟนื้ ฟูการสื่อความหมายโดยใชค้ อมพิวเตอร์

(Computer training for communication rehabilitation)

กำรใช้คอมพิวเตอร์ในกำรฟื้นฟูกำรสื่อควำมหมำยนั้น ทำให้ผู้ป่วยได้รับควำมเข้มข้นและระยะเวลำในฝึก
มำกข้ึน แม้ว่ำในช่วงเร่ิมแรกจะมีควำมกังวลว่ำกำรใช้คอมพิวเตอร์น้ันจะทำให้กำรปฏิสัมพันธ์กับนักบำบัดลดลง
อันเป็นเหตุให้มีโอกำสในกำรฝึกกำรสนทนำแบบชีวิตจริงลดลง แต่ในปัจจุบันควำมกังวลน้ีลดลงอย่ำงมำก
เนื่องจำกคอมพิวเตอร์มีเทคโนโลยีที่ทันสมัยมำกข้ึนและสำมำรถปรับเปล่ียนกำรฝึกได้หลำกหลำยรูปแบบ ซ่ึงมี
กำรศึกษำที่แสดงให้เห็นว่ำผู้ป่วยที่มีปัญหำด้ำนกำรส่ือควำมหมำยดีขึ้นได้ด้วยกำรฟื้นฟูโดยใช้คอมพิวเตอร์3 ,4
กำรฟ้ืนฟูกำรส่ือควำมหมำยโดยใช้คอมพิวเตอร์มีหลำยโปรแกรมหรือระบบกำรฝึก ตัวอย่ำงเช่น German
language AUDIX, ระบบ EvoCare therapy, โปรแกรม Theraphasia เปน็ ตน้ ซ่ึงโปรแกรมมักจะออกแบบให้ฝึก
ได้ท้ังแบบมีนักบำบัดอยู่ด้วยหรือฝึกด้วยตนเองเลยก็ได้ โดยรูปแบบกำรฝึกจะกำหนดโดยนักบำบัดและสำมำรถ
ติดตำมผลกำรฝกึ ผ่ำนออนไลน์ได้

กระบวนกำรฟื้นฟูด้ำนกำรส่ือควำมหมำยเช่ือมโยงกับมุมมองทำงบัญชีสำกลสำหรับจำแนกควำมสำมำรถ
ควำมพิกำรและสุขภำพ (International Classification of Functioning Disability and Health; ICF)5 ซึ่ง ICF
มีมุมมอง 3 ด้ำน ได้แก่ กำรทำงำนและโครงสร้ำงของร่ำงกำย (body function and body structure) กำรทำ
กิจกรรม (activities) และกำรมีส่วนร่วมในสังคม (participation) ซ่ึงควำมสำมำรถด้ำนกำรสื่อสำรมีควำมสำคัญ
อย่ำงย่ิงในกำรเข้ำสู่สังคม ดังน้ันเป้ำหมำยหลักเมื่อผู้ป่วยได้รบั กำรฟ้ืนฟูกำรส่ือควำมหมำยแล้ว คือ ผู้ป่วยสำมำรถ
กลับไปมีส่วนร่วมในสังคมได้อีกคร้ัง ควำมผิดปกติด้ำนกำรส่ือควำมหมำยและกำรรักษำฟื้นฟูในมุมมองของ ICF
อำจกกล่ำวได้ว่ำ กำรทำงำนและโครงสร้ำงของร่ำงกำยใน ICF คือ พยำธิสภำพของสมองท่ีทำให้เกิดควำมผิดปกติ
ด้ำนกำรส่ือควำมหมำย และกำรฟ้ืนฟูจะมุ่งเน้นตำมควำมผิดปกติในกำรทำงำนของสมอง (disorder-oriented
treatment) เช่น ฝึกให้เข้ำใจควำมหมำยของคำ กำรออกเสียง กำรสร้ำงประโยค เป็นต้น เป้ำหมำยของกำรฟ้ืนฟู
แบบนี้ คือ เพ่ือทำให้เกิดกำรฟื้นตัวของสมองด้ำนกำรสื่อควำมหมำย ส่วนกำรทำกิจกรรมใน ICF คือ ระดับกำร
สื่อสำรท่ีสำมำรถปฏิบัติได้ กำรฟ้ืนฟูในส่วนนี้จะมุ่งเน้นให้สำมำรถสื่อสำรในชีวิตประจำวันได้ (functional
treatment) ซึ่งกำรบำบัดจะเป็นกำรสอนให้ผู้ป่วยนำควำมสำมำรถทำงภำษำท่ีเหลืออยู่มำใช้ในกำรส่ือสำรให้ได้
ประสิทธิภำพสูงสุด โดยอำจจะใช้ตัวช่วยกำรสื่อสำรและกำรสื่อสำรทำงเลือกอื่น (augmentative and
alternative communication; AAC) ร่วมด้วย สำหรับกำรมีสว่ นรว่ มในสังคม คอื กำรทำให้ผู้ป่วยยังคงมีบทบำท
ในสังคมได้แม้ว่ำจะมีควำมผิดปกติด้ำนกำรส่ือควำมหมำยอยู่ กำรรักษำฟื้นฟูจะดูแลด้ำนกำรใช้ชีวิตในสังคม
(participation-oriented treatment) ซงึ่ ผู้ปว่ ยมคี วำมเส่ยี งท่ีจะถูกตัดขำดจำกสงั คม ดังน้ันนกั บำบดั มีหนำ้ ท่ีคอย
สนับสนุนช่วยเหลอื ผ้ปู ว่ ยเพอ่ื ใหส้ ำมำรถเข้ำสงั คมได้ เช่น กลับไปทำงำน เข้ำร่วมในกิจกรรมสังสรรค์ต่ำง ๆ เป็นต้น

กำรฟื้นฟูท่ีเช่ือมโยงตำม ICF ท้ัง 3 รูปแบบนี้ ไม่จำเป็นว่ำจะต้องเลือกกำรรักษำแบบใดแบบหน่ึง แต่ควร
จะเป็นกำรผสมผสำนกัน เนื่องจำกกำรฟื้นฟูด้ำนกำรส่ือควำมหมำยเป็นกระบวนกำรท่ียำวนำนและซับซ้อน ดังนั้น

47

ในแต่ละช่วงเวลำอำจจะเลือกใช้กำรรักษำคนละรูปแบบเพ่ือให้เหมำะสมกับบริบทและควำมต้องกำรของผู้ป่วย

แมว้ ำ่ จะยังมีข้อถกเถียงในกลุ่มนักบำบดั อย่บู ้ำงว่ำควรจะเลอื กแบบใดแบบหนึง่ กต็ ำม

กำรฟน้ื ฟกู ำรส่ือควำมหมำยโดยใชค้ อมพิวเตอร์ แบ่งตำมกำรฟืน้ ฟูท่เี ชื่อมโยงกับ ICF ดังนี้
1. Disorder-oriented treatment
โปรแกรมคอมพวิ เตอร์ที่ใช้ในกำรฟ้ืนฟูด้ำนกำรส่อื ควำมหมำยรุ่นแรก ๆ และสว่ นใหญ่จะเป็นกำรฟ้ืนฟู

แบบมุ่งเน้นท่ีรูปแบบควำมผิดปกติของสมอง โปรแกรมท่ีใช้อำจจะออกแบบตำมรูปแบบของกำรฟ้ืนฟู ได้แก่
ฝึกกำรฟัง ฝึกกำรอ่ำน และฝึกกำรพูด โดยสำมำรถเลือกผสมผสำนรูปแบบกำรฝึกต่ำง ๆ ให้เหมำะสมกับผู้ป่วย
แต่ละคนได้ ตัวอย่ำงของโปรแกรมท่ีอยู่ในหมวดหมู่น้ี เช่น โปรแกรม StepByStep, ระบบ EvoCare therapy
(ET), โปรแกรม Theraphasia เป็นตน้

โปรแกรม StepByStep เปน็ โปรแกรมฝึกเกย่ี วกบั คำ ซ่งึ จะมีกำรฝึกเรยี กช่ือตำมรูปภำพ ฝึกสะกดคำ
ฝกึ เลือกรปู ใหต้ รงกบั คำทก่ี ำหนด

ระบบ EvoCare therapy (ET)6 เปน็ ระบบท่ีมีทงั้ กำรฝึกแบบด้ังเดิม คือ กำรคยุ กนั ตอ่ หน้ำ และกำร
ฝึกฝนด้วยตัวเองโดยใช้คอมพิวเตอร์ โดยคอมพิวเตอร์ของผู้บำบัดและผู้ป่วยจะเชื่อมกันผ่ำนเซิฟเวอร์ ทำให้
สำมำรถเฝ้ำติดตำมพัฒนำกำรของผปู้ ่วยได้อยำ่ งต่อเนื่อง อกี ทั้งยังสำมำรถปรับเปล่ียนกำรฝึกให้เหมำะสมกับผู้ป่วย
ในระยะต่ำง ๆ ได้ด้วย ระบบนี้จะมีหน้ำจอแบบสัมผัสได้ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยท่ีมีปัญหำด้ำนกำรเคล่ือนไหวหรือ
สตปิ ญั ญำสำมำรถฝกึ ได้ง่ำยขึน้ พบว่ำผปู้ ่วยได้รับควำมถ่ขี องกำรฝึกมำกขึน้ กว่ำปกติมำกกว่ำ 2 เทำ่ แสดงว่ำกำรใช้
คอมพิวเตอรเ์ ข้ำมำช่วยในกำรฟนื้ ฟอู ำจจะเป็นวิธเี พ่ิมควำมถี่ของกำรบำบัดได้โดยไมเ่ พ่ิมภำระงำนให้แกผ่ ้บู ำบัด

มกี ำรศึกษำว่ำผู้บำบัดจะเลือกใช้ ET หรือกำรบำบดั แบบด้งั เดมิ ในผูป้ ว่ ยในประเภทใดบำ้ ง7 และพบว่ำ
ผู้บำบัดมักจะเลือกใช้ ET ในกำรบำบัดผู้ป่วยที่มีปัญหำด้ำนกำรส่ือควำมหมำยปำนกลำงถึงมำก มีปัญหำด้ำนกำร
เคล่ือนไหวในกำรทำกิจวัตรประจำวันมำกกว่ำ และผู้บำบัดมักจะเลือกใช้กำรบำบัดแบบดั้งเดิมในกรณีที่ผู้ป่วยมี
ปัญหำด้ำนกำรส่ือควำมหมำยน้อย มีควำมอิสระในกำรเคลอื่ นไหวในกำรทำกิจวัตรประจำวันมำกกวำ่ ปัจจัยที่ไม่มี
ผลต่อกำรเลือกประเภทกำรบำบัดให้ผู้ป่วยเลย คือ ปัญหำด้ำนกำลังกล้ำมเนื้อและควำมรู้สึก ปัญหำด้ำนกำร
มองเหน็ และกำรฟัง ปญั หำในกำรเข้ำใจคำสั่ง ปัญหำดำ้ นจิตประสำท (neuropsychological deficits) และภำวะ
ซึมเศร้ำ เหตุผลที่ผู้บำบัดมักจะเลือกใช้ ET ในกำรบำบัดผู้ป่วยท่ีมีปัญหำด้ำนกำรส่ือควำมหมำยปำนกลำงถึงมำก
เน่ืองจำก ET มีโปรแกรมกำรฝึกท่ีมีระดับง่ำยมำกซ่ึงเป็นกำรฝึกในระดับคำ จึงทำให้เหมำะสมกับผู้ป่วยประเภทนี้
แต่ ET ยังไมม่ โี ปรแกรมกำรฝึกทซ่ี ับซอ้ นมำกขน้ึ จึงไม่เหมำะกบั ผปู้ ว่ ยที่มปี ัญหำน้อย

โปรแกรม Theraphasia (mobile speech therapy game)8 เป็นโปรแกรมที่มีเกมมือถือในกำร
ฟื้นฟูด้ำนกำรสื่อควำมหมำย โดยมี 8 ชุดกำรฝึก และใช้เวลำประมำณ 10-15 นำทีต่อวัน 1 ครั้งต่อสัปดำห์ เป็น
เวลำ 8 สัปดำห์ต่อเนื่องกัน ซึ่งกำรฝึกจะมีหลำยหมวดหมู่และจะเชื่อมโยงกับแบบทดสอบ Quick Aphasia
Battery (QAB) ดงั ตำรำงท่ี 1

เม่ือฝึกด้วยโปรแกรม Theraphasia แล้วพบว่ำผู้ป่วยทำแบบทดสอบ QAB ได้ดีขึ้นอย่ำงมีนัยสำคัญ
ทำงสถติ ิ แม้วำ่ กำรศึกษำนีจ้ ะไมไ่ ดแ้ สดงให้เหน็ ถึงกลไกทำงระบบประสำททท่ี ำใหผ้ ูป้ ว่ ยดีขึ้น แตม่ คี วำมเป็นไปได้ว่ำ
กำรใช้เกมในกำรฝกึ จะช่วยทำใหเ้ ครือขำ่ ยของเซลลส์ มองดำ้ นหน้ำที่เก่ยี วข้องกบั ด้ำนภำษำมีกำรปรบั ตัวพฒั นำขึ้น9
อยำ่ งไรก็ตำม โปรแกรม Theraphasia เห็นถงึ ควำมสำคัญของบทบำทของผู้บำบดั ในกำรรักษำจึงได้ออกแบบมำใน
ลักษณะทยี่ ังคงบทบำทของผบู้ ำบดั อยู่

48

ตารางที่ 1 ควำมเช่ือมโยงของโปรแกรม Theraphasia กบั แบบทดสอบ Quick Aphasia Battery (QAB)

หมวดหมู่เกม แบบทดสอบยอ่ ยใน QAB ลกั ษณะของเกม

กำรฝกึ คยุ กำรเชอื่ มคำพดู (connected speech) พูดคยุ กบั โปรแกรมสนทนำ (chatbot) โดย

เลือกหวั ข้อในกำรสนทนำทม่ี อี ยู่

กำรฝึกเรอ่ื งคำ ควำมเข้ำใจในคำตำ่ งๆ (word comprehension) หำคำให้ตรงกับคำใบ้ทีอ่ อกเสยี งหรอื มี

ควำมหมำยใกลเ้ คยี งกัน

กำรฝกึ เรื่องประโยค ควำมเข้ำใจในประโยค (sentence comprehension) ตอบคำถำมโดยกดปมุ่ ใช่หรอื ไม่ใช่

กำรฝกึ เรอ่ื งรูปภำพ กำรเรยี กช่ือภำพ (picture naming) เรยี กชือ่ ภำพที่ปรำกฎ

กำรฝึกพดู ตำม พดู คำตำม (repetition) พูดตำมคำที่กำหนด

กำรฝกึ อ่ำน อำ่ นออกเสยี ง (reading aloud) จบั คู่ตวั อักษรและเสยี งอำ่ น

กำรฝึกพูด กำรฝกึ พดู คำ (motor speech) ฝกึ พดู คำดว้ ยกำรเคลอื่ นไหวและควำมเรว็ ที่

แตกต่ำงกนั

สำหรับกำรฟ้ืนฟูแบบมุ่งเน้นที่ควำมผิดปกติของสมองน้ี พบว่ำมีกำรศึกษำที่แสดงให้เห็นว่ำกำรฟื้นฟู
แบบน้ีทำให้ควำมสำมำรถด้ำนกำรสื่อควำมหมำยดีข้ึนได้ และจำกกำรวิเครำะห์อภิมำน (meta-analysis) พบว่ำ
กำรฟ้ืนฟูจะได้ผลดีเมื่อได้รับกำรฝึกเป็นระยะเวลำเฉล่ีย 8.8 ช่ัวโมงต่อสัปดำห์ ในขณะท่ีกำรศึกษำท่ีไม่ได้ผลจะใช้
เวลำฝึกเพยี ง 2 ช่วั โมงต่อสปั ดำห์10 ดังนั้นในบำงกำรศกึ ษำจงึ แนะนำให้ผูป้ ่วยควรไดร้ ับฝึกอยำ่ งน้อย 2-3 ช่วั โมงตอ่
สัปดำห์เพอ่ื ใหไ้ ด้ผลทดี่ ีขึ้น11 อย่ำงไรก็ดี ในทำงปฎบิ ัตผิ ู้บำบัดมักจะไม่สำมำรถให้กำรฟน้ื ฟูได้แม้ในระยะเวลำขั้นต่ำ
ก็ตำม เน่ืองด้วยภำระงำนท่ีมำกเกินไป ดังนั้นกำรใช้คอมพิวเตอร์ในกำรช่วยฟื้นฟูอำจจะช่วยแก้ปัญหำน้ีได้
นอกจำกนี้กำรฝึกด้วยตนเองโดยใช้คอมพิวเตอร์ทำให้สำมำรถปรับควำมเร็วในกำรฝึกตำมขีดควำมสำมำรถของ
ตนเองได้ และช่วยทำใหเ้ พ่มิ ควำมถ่ขี องกำรฝึกได้อีกด้วย

กำรเลือกบริบทของภำษำที่จะฝึกก็มีควำมสำคัญ เน่ืองจำกผลของกำรฝึกจะทำให้สิ่งท่ีได้รับกำรฝึก
ดขี ึ้นกวำ่ สิ่งที่ไม่ได้รับกำรฝึก แมว้ ำ่ กำรฝกึ คำบำงคำจะทำให้เข้ำใจในคำที่ไม่ไดร้ ับกำรฝึกโดยตรงได้ก็ตำม แต่คำนั้น
มักมีควำมเก่ียวข้องกันอยู่บ้ำง ดังน้ันในกำรฝึกจึงควรเลือกคำหรือบริบทท่ีจะฝึกให้มีควำมเก่ียวข้องกับผู้ป่วยด้วย
ไม่เพียงแต่เลือกระดับควำมยำกง่ำยเท่ำน้ัน บำงโปรแกรมจึงออกแบบมำให้ผู้ใช้งำนสำมำรถเพิ่มคำ ประโยคหรือ
รปู ภำพที่เกีย่ วขอ้ งกบั คนนั้น ๆ ได้ดว้ ย

2. Functional treatment
กำรฟ้ืนฟูเพื่อให้สำมำรถสื่อสำรในชวี ิตประจำวันจะมุ่งเน้นให้ควำมสำมำรถในกำรส่ือสำรทั้งด้วยวำจำ

และอวจั นภำษำดีข้นึ โดย AAC มคี วำมสำคัญอย่ำงมำกในกำรนำมำชว่ ยฟน้ื ฟูลักษณะน้ี และมหี ลำยรูปแบบ ได้แก่
กำรใช้ท่ำทำง สีหน้ำ รูปภำพ แผ่นกระดำนสื่อสำร นอกจำกน้ีก็มีโปรแกรมคอมพิวเตอร์ “ปรำศรัย” แอปพลิเคชน่ั
Touch Voice และ AphasiaTalk on mobile ซง่ึ จะเปน็ กำรเลอื กคำพูด หรือรูปทตี่ อ้ งกำร และใหโ้ ปรแกรมเปล่ง

เสยี งออกไปเพือ่ สื่อสำรให้
แต่ปัญหำของกำรใช้ AAC คือ ยังไม่สำมำรถรองรับผู้ป่วยท่ีมีควำมหลำกหลำยซึ่งไม่เพียงแต่ด้ำน

ควำมสำมำรถด้ำนภำษำเท่ำนั้น แต่ยังแตกต่ำงกันในด้ำนสติปัญญำ ควำมสำมำรถในกำรใช้อวัจนภำษำ ควำม
ต้องกำรและโอกำสในกำรส่ือสำรอีกด้วย โปรแกรมที่ช่วยเรื่องกำรส่ือสำรจึงต้องปรับเปล่ียนได้ มีควำมเร็ว ใน
กำรส่ือสำรและมีควำมยืดหยุ่นในกำรใช้งำนมำกพอ เพื่อให้เหมำะสมกับผู้ป่วยรำยนั้น ๆ แต่เทคโนโลยีด้ำน AAC
ยังมีข้อจำกัดอยู่จึงทำให้มีผู้ป่วยส่วนน้อยเท่ำน้ันท่ีสำมำรถใช้งำน AAC ได้จริงในชีวิตประจำวัน ส่วนใหญ่จึงใช้ไป

49

เพื่อกำรฝึกเป็นหลัก อย่ำงไรก็ดี มีกำรศึกษำท่ีพบว่ำเม่ือได้รับกำรฟื้นฟูแบบน้ีแล้วทำให้กำรสื่อสำรโดยรวมของ
ผู้ป่วยดีข้ึนได้แม้หยุดใช้ AAC แล้วก็ตำม ซึ่งเป็นไปได้ว่ำผู้ป่วยมีควำมม่ันใจมำกข้ึนและเข้ำใจถึงสมรรถภำพและ
ขอ้ จำกัดในกำรสือ่ สำรของตนเองได้ดยี ่งิ ข้นึ

3. Participation-oriented treatment
ควำมผิดปกติด้ำนกำรสอ่ื ควำมหมำยนั้นสง่ ผลกระทบต่อกำรเข้ำสสู่ ังคมเป็นอย่ำงมำก ซ่ึงเป็นประเดน็

ท่ผี ูบ้ ำบดั ทรำบดแี ตไ่ ม่ค่อยได้ถูกนำมำเปน็ เป้ำหมำยหลักในกำรฟ้ืนฟู และกระบวนกำรฟื้นฟูบำบัดด้ำนนี้ก็มักจะถูก
เพิกเฉยไป ปัญหำที่สำคัญในกำรเข้ำสู่สังคม คือ คนปกติอ่ืน ๆ มักเลี่ยงที่จะพูดคุยกับผู้ป่วยเนื่องจำกไม่ทรำบวิธีท่ี
จะส่ือสำรกับผู้ป่วย ดังน้ันกำรฟื้นฟูด้ำนกำรใช้ชีวิตในสังคมนี้จะมุ่งเน้นในกำรทำควำมเข้ำใจกับครอบครัวและคน
รอบข้ำงรวมถึงบุคลำกรทำงกำรแพทย์เก่ียวกับสภำวะด้ำนกำรส่ือควำมหมำยของผู้ป่วย และแนะนำวิธีกำรส่ือสำร
กับผู้ป่วย

สำหรับคอมพิวเตอร์น้ันถูกนำมำใช้ในกำรฟื้นฟูด้ำนน้ีน้อยมำก เม่ือเทียบกับ disorder-oriented
treatment และเนอ่ื งจำกกำรฟ้ืนฟูดำ้ นนี้จะเน้นกำรให้ข้อมูลกับคนรอบขำ้ ง กำรใชค้ อมพวิ เตอรจ์ ึงมักเปน็ ลักษณะ
ของเว็บไซต์ ซ่ึงนอกจำกจะมีข้อมูลที่ดีก็ควรจะเข้ำถึงได้ง่ำยด้วย และตรงกับควำมต้องกำรของผู้ป่วย ดังน้ันในกำร
สร้ำงเว็บไซต์จึงควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมด้วย ซึ่งเว็บไซต์ที่เป็นตัวอย่ำงที่ดี เช่น www.aphasiahelp.org เป็นต้น
นอกจำกน้ี อินเตอร์เน็ตยังช่วยลดกำรถูกตัดขำดจำกสังคมได้ โดยกำรมีเครือข่ำยสังคมออนไลน์ เช่น อีเมล
แชตไลน์ เฟสบ๊คุ เปน็ ตน้ ซ่ึงทำใหผ้ ู้ปว่ ยสำมำรถสอ่ื สำรหรอื แบง่ ปนั ประสบกำรณก์ บั ผู้อ่ืนได้

การฟ้ืนฟูสติปัญญาโดยใช้คอมพิวเตอร์ (Computer training for cognitive rehabilitation)

ในช่วงตน้ ปี คศ. 1980 นกั กิจกรรมบำบัดเร่มิ มีควำมสนใจในกำรใชค้ อมพวิ เตอร์ในกำรฟื้นฟูด้ำนสติปัญญำ
(computer-assisted cognitive retraining) ซึ่งผู้ป่วยจะสำมำรถฝึกเองได้โดยไม่รู้สึกว่ำถูกเพ่งเล็งตลอดเวลำ
ผู้ป่วยสำมำรถเห็นและแก้ไขควำมผิดพลำดในกำรฝึกได้เอง และจะรู้สึกว่ำสำมำรถฝึกด้วยระยะเวลำ ควำมเข้มข้น
และควำมเร็วที่เหมำะสมกับตนเองได้ อีกท้ังยังสำมำรถฝึกซ้ำด้วยควำมบ่อยท่ีต้องกำรได้ และยังได้รับข้อมูล
ปอ้ นกลับจำกโปรแกรมอย่ำงทนั ทีทันใดและตรงไปตรงมำเกี่ยวกบั ควำมสำมำรถของตน ขอ้ ดีอกี อยำ่ ง คอื สำมำรถ
ให้ผู้ปว่ ยทำเองได้ ดังน้นั ผู้บำบัดจะสำมำรถดูแลผปู้ ่วยได้จำนวนมำกขน้ึ

กำรฟื้นฟดู ำ้ นสติปัญญำอำจฝกึ โดยใช้วิธีกำรทำให้ควำมผดิ ปกติฟ้ืนตัวข้ึน (restitution) หรือกำรใช้ตวั ช่วย
เพื่อชดเชยควำมผิดปกติ (compensation) สำหรับผู้ป่วยท่ีมีควำมเสียหำยของเครือข่ำยสมองไม่มำก กำรใช้
ชีวิตประจำวันทั่วไปก็อำจจะกระตุ้นให้เครือข่ำยสมองฟ้ืนตัวขึ้นได้โดยท่ีไม่ต้องได้รับกำรบำบัดเพิ่มเติม สำหรับ
ผู้ป่วยที่มีควำมเสียหำยปำนกลำงควรได้รับกำรฝกึ แบบ restitution เพ่ือกระตุ้นให้เกิดกำรฟื้นตัวมำกที่สุด แต่หำก
ผูป้ ว่ ยมคี วำมเสยี หำยมำก กำรฟน้ื ตัวมกั เป็นไปได้ยำก ดังนัน้ จึงอำจฝึกโดยใชว้ ธิ ี compensation เลย

ในบทนี้จะอธิบำยถึงวิธีกำรฝึกแบบ restitution ในกำรฝึกควำมตั้งใจจดจ่อ (attention) และควำมจำท่ี
ทดไว้เพ่ือใช้งำน (working memory) ซึ่งกำรฝึกแบบ restitution น้ันจะเป็นกำรฝึกทำซ้ำๆ เพื่อให้เกิดกำรฟื้นตัว
ของเครือข่ำยสมอง ผลของกำรฝึกจะทำให้มีพัฒนำกำรในสิ่งที่ได้รับกำรฝึก (near transfer effect) และอำจจะมี
พฒั นำกำรในสง่ิ ท่ไี มไ่ ดร้ ับกำรฝกึ โดยตรง (far transfer effect)

50

กำรฝึกดำ้ นสติปัญญำแตล่ ะด้ำน ดังนี้
1. การฝึกความตง้ั ใจจดจ่อ (Attention)12

กำรฝกึ attention สำมำรถฝกึ โดยใช้โปรแกรม AixTent training ซง่ึ สำมำรถฝึก attention ไดห้ ลำย
มิติ เชน่ ควำมตน่ื ตัวเปน็ ชว่ ง ๆ (phasic alertness) กำรเฝ้ำดู (vigilance) กำรเลอื กจดจอ่ (selective attention)
กำรแบ่งควำมสนใจ (divided attention) เป็นต้น ผู้ป่วยสำมำรถตอบสนองได้โดยใช้ปุ่มกดเพียง 2 ปุ่มและ
สำมำรถใช้มือเดียวได้ รูปแบบกำรฝึกจะเป็นลักษณะเกม และควำมยำกง่ำยจะปรับอัตโนมัติตำมควำมสำมำรถของ
ผปู้ ่วย โปรแกรมจะทำกำร feedback ท้งั ขณะและหลงั ฝกึ

ตัวอย่ำงของเกมที่ใช้ในกำรฝึก attention ในมิติต่ำง ๆ ดังน้ี กำรฝึก phasic alertness จะเป็นเกม
ให้ควบคมุ ควำมเรว็ ของรถเพ่ือไม่ใหช้ นส่ิงกดี ขวำง ส่วนกำรฝึก vigilance จะเปน็ เกมให้ตรวจหำสินค้ำทเ่ี สียหำยบน
สำยพำนกำรผลิตในโรงงำนหรือให้เฝ้ำดูกำรเปลี่ยนแปลงของทิศทำงของเคร่ืองบินบนจอเรดำร์ สำหรับกำรฝึก
selective attention จะเป็นกำรให้ตอบสนองเมื่อมีภำพท่ีกำหนดแสดงบนจอ โดยท่ีไม่ตอบสนองกับภำพอ่ืน ๆ
และกำรฝกึ divided attention จะเปน็ กำรใหเ้ ฝ้ำตรวจ 3 ตวั แปรซง่ึ มที ้งั ภำพและเสยี ง โดยให้กดปุ่มหำกมีตัวแปร
ใดในนม้ี ีกำรเปลีย่ นแปลงมำกเกนิ ไป

เนื่องด้วย attention มีหลำยมิติจึงมีควำมพยำยำมที่จะศึกษำว่ำกำรฝึก attention แบบใดจะได้ผลดี
ที่สุด เช่น ฝึกจำกมิติพ้ืนฐำนไปสู่ซับซ้อน หรือฝึกแบบสุ่ม หรือฝึกแบบเน้นเฉพำะมิติท่ีผิดปกติ ซ่ึงงำนวิจัยท่ีศึกษำ
เร่ืองน้ียังมีปัญหำในด้ำนวิธีกำรทำวิจัยอยู่ จึงอำจจะทำให้ยังไม่ได้ข้อสรุปท่ีชัดเจน อย่ำงไรก็ตำมจะขอกล่ำวถึงผล
กำรศึกษำดงั กล่ำวไวใ้ นทน่ี ี้ดว้ ย

1.1 การฝึกความตั้งใจจดจ่อแบบเฉพาะเจาะจงและไม่เฉพาะเจาะจง (specific and
nonspecific attention training)

มีควำมพยำยำมท่ีจะศึกษำว่ำกำรฝึก attention นั้นจำเป็นต้องฝึกแบบเฉพำะเจำะจงในมิติท่ีมี
ควำมผิดปกติหรือไม่ หรือฝึกในมิติใดก็ได้แล้วมิติอ่ืน ๆ ก็จะมีพัฒนำกำรข้ึนได้เอง ผลกำรศึกษำพบว่ำมิติท่ีได้รับ
กำรฝึกจะมีกำรฟื้นตัวดีท่ีสุด แต่มิติอ่ืน ๆ ก็จะมีพัฒนำกำรดีข้ึนได้บ้ำง ซึ่งแสดงว่ำมี far transfer effect อยู่บ้ำง
อำทิเช่น กำรฝึก vigilance จะทำให้ selective attention ดีขึ้นด้วย ส่วนกำรฝึก attention ข้ันพื้นฐำนจะทำให้
selective และ divided attention ดีขึ้นได้ เป็นต้น อย่ำงไรก็ตำมผลของ far transfer effect จะน้อยกว่ำ near
transfer effect ดงั น้ันจงึ ควรเลอื กฝึกในมิตทิ ี่มคี วำมผดิ ปกติกอ่ น

1.2 การฝึกความตง้ั ใจจดจ่อข้นั พืน้ ฐาน (basic attention training)
มีกำรศึกษำท่ีพบว่ำกำรฝึก basic attention เพียงประมำณ 6-8 ครั้งจะช่วยทำให้สติปัญญำใน

มิติอ่ืน ๆ ดีขึ้นได้ด้วย อำทิเช่น vigilance และ divided attention และควำมสำมำรถนี้ยังคงอยู่ได้จนถึง 6 เดือน
หลงั กำรฝึก นอกจำกนผี้ ู้ป่วยยงั รำยงำนวำ่ ร้สู ึกเหนื่อยล้ำลดลงด้วย แมว้ ำ่ จะยังไม่ถึงเกณฑ์ปกติก็ตำม อีกท้งั กำรฝึก
basic attention ยังทำให้ควำมสำมำรถด้ำนกำรบริหำรจัดกำร (executive function) บำงอย่ำงดีขึ้นได้ ทั้งที่
ไม่ได้รบั กำรฝึกดำ้ นน้ี

1.3 การฝกึ attention เป็นตามลาดับขน้ั (hierarchical attention training)
Hierarchical attention training เป็นกำรฝึกไปตำมลำดับข้ัน ได้แก่ alertness, vigilance,

selective attention และ divided attention สำหรับกำรฝกึ แบบน้ียังไม่มขี ้อสรุปทช่ี ัดเจนว่ำดีหรือไม่ เนื่องจำก
ในกำรศกึ ษำยงั มีจำนวนผู้เขำ้ ร่วมวจิ ยั นอ้ ยเกินไป และระยะเวลำในกำรฝกึ ก็อำจจะนอ้ ยเกนิ ไป

51

1.4 การฝึกความตัง้ ใจจดจ่อหลายมติ ิ (multiple attention domain training)
Multiple attention domain training เป็นกำรฝึก attention หลำยมิติ โดยไม่เรียงตำมลำดับ

ซ่ึงกำรฝึกแบบนจ้ี ะได้ผลท่หี ลำกหลำย และอำจจะทำให้ executive function บำงอยำ่ งดีขึ้นไดด้ ว้ ย
2. การฝึกความจาทที่ ดไว้เพ่ือใชง้ าน (Working memory)
Working memory คือ กำรทดจำข้อมูลไว้ในระยะเวลำส้ัน ๆ เพ่ือนำไปใช้ต่อ และมีควำมสำคัญต่อ

ควำมสำมำรถทำงสติปัญญำด้ำนอื่น ๆ ด้วย โปรแกรมที่นิยมใช้ คือ Cogmed QM กำรฝึกจะประกอบด้วย 5 ช่วง
กำรฝึกต่อสัปดำห์ ช่วงกำรฝึกละ 30-40 นำที ฝึกเป็นระยะเวลำท้ังหมด 5 สัปดำห์หรือ 15 ช่ัวโมง ซ่ึงจะมีทั้ง
กำรฝึก working memory แบบฟงั เสยี งและกำรมองมิตสิ ัมพันธ์ (visuospatial) โดยสำมำรถปรบั ระดับควำมยำก
ง่ำยได้ และจะมี feedback เชิงบวกให้ผู้ป่วยได้รับทรำบทันทีขณะที่ฝึก นอกจำกนี้ผู้บำบัดจะสำมำรถติดตำม
พัฒนำกำรของผ้ปู ว่ ยและอำจจะติดต่อกับผ้ปู ่วยสัปดำห์ละครั้งเพ่ือสรุปผลและเสนอแนะเพิ่มเติมได้อีกดว้ ย กำรฝึก
working memory พบว่ำมีท้ัง near และ far transfer effect ซึ่งผลอันหลังน้ีทำให้กำรใช้ชีวิตประจำวันดีข้ึนได้
และควำมสำมำรถนี้จะยังคงสภำพอยู่ได้จนถึง 5 เดือนหลังจำกกำรฝึก นอกจำกน้ีกำรฝึก working memory ยัง
สำมำรถทำให้ attention ดีขนึ้ ได้อีกด้วย อยำ่ งไรก็ตำมผลต่อสติปัญญำดำ้ นอนื่ ๆ อำจยังไม่มขี ้อสรุปที่ชัดเจน

3. การฝึก working memory และ attention ควบคู่กัน (Combined working memory and
attention training)

ในกำรศึกษำนี้จะใช้โปรแกรม RehaCom ซ่ึงสำมำรถใช้ฝึก cognitive ได้หลำยมิติ อำทิเช่น กำรฝึก
selective attention โดยเป็นเกมให้หำรูปที่กำหนดท่ำมกลำงรูปอื่น ๆ กำรฝึก working memory โดยให้เลือก
ไพ่ใบที่แสดงให้เห็นก่อนหน้ำน้ี และถ้ำยำกขึ้นจะต้องเลือกเป็นลำดับท่ีสวนทำงกับที่แสดง สำหรับกำรฝึก
executive function ก็ฝึกผ่ำน divided attention โดยกำรควบคุมควำมเร็วของรถและฟังวิทยุไปด้วย หรือเกม
ซื้อของตำมรำยกำรที่กำหนดโดยมีงบประมำณที่จำกัด พบว่ำเมื่อได้รับกำรฝึกเป็นระยะเวลำประมำณ 8 สัปดำห์
จะทำให้ cognitive ด้ำนอ่นื ๆ ทีไ่ ม่ไดฝ้ ึกรวมถงึ executive function ดีขึ้นไดด้ ว้ ย แต่ยงั ไมแ่ นช่ ัดว่ำมผี ลมำกน้อย
แค่ไหน กำรฝึกแบบนี้ได้ผลกับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง บำดเจ็บที่สมอง และโรคทำงสมองอ่ืน ๆ ทั้งระยะหลัง
ฉับพลันและเร้ือรัง นอกจำกน้ียังทำให้ควำมรู้สึกในกำรใช้ชีวิตดีขึ้น (subjective functioning) จึงทำให้ผู้ป่วยมี
กำลังใจในกำรฝึกต่อเพอ่ื ใหเ้ กิดกำรพฒั นำที่มำกขึ้น

การฝึก cognitive ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง13
ปัญหำด้ำน cognitive ท่ีพบได้บ่อยในโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ปัญหำด้ำน attention ควำมจำ และ

executive function กำรฝึก cognitive จะช่วยทำให้กำรทำงำนของสมองดีข้ึน ชะลอกำรทรุดลง และช่วยรักษำ
อำกำรทำงจิตประสำท (neuropsychiatric symptoms) เชน่ ภำวะซมึ เศรำ้ อำกำรกระวนกระวำย เป็นตน้ มกี ำร
ศึกษำที่ใช้โปรแกรมในคอมพิวเตอร์ในกำรฝึก attention ให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองมำประมำณ 1-3 ปี
โดยให้ใช้คอมพิวเตอร์ท่ีบ้ำน ฝึกคร้ังละ 40 นำที 5 วันต่อสัปดำห์ เป็นระยะเวลำ 5 สัปดำห์ พบว่ำผู้ป่วยมี
attention และ working memory ท่ีไม่ได้รับกำรฝึกดีข้ึน อย่ำงไรก็ตำมยังไม่มีหลักฐำนทำงวิจัยที่ชัดเจนท่ีแสดง
ให้ว่ำกำรฝึก attention จะทำให้กำรใช้ชีวิตประจำวันดีขึ้นได้ด้วย กำรฝึก attention ในกำรศึกษำใช้
computerized Schulte’s tables ซ่ึงสำมำรถฝึกได้ทั้ง sustained selective และ divided attention ซ่ึง
รูปแบบท่ีเป็นโปรแกรมคอมพิวเตอร์น้ีจะสำมำรถ feedback และช่วยเหลือผู้ป่วยได้ โดยเกมจะเป็นตำรำงขนำด
5x5 ชอ่ งและมตี วั เลข 1-25 กระจำยอยู่ในตำรำงแบบไมเ่ รียงลำดับ เกมจะให้ผูป้ ว่ ยหำตวั เลข 1-25 แบบเรยี งลำดบั

52

โดยกำรเอำเม้ำส์ไปเลือกตำมตัวเลขต่ำง ๆ และโปรแกรมจะมีกำรจับเวลำ หำกผู้ป่วยหำตัวเลขถัดไปไม่เจอ
โปรแกรมจะช่วยเหลอื โดยกำรเปล่ียนสพี ้นื หลังของตวั เลขทหี่ ำไม่เจอ เพ่อื ให้ผู้ป่วยเหน็ ไดง้ ่ำยขนึ้

กำรฝึกกำรรับรู้ visuospatial จะใช้รูปภำพท่ีซ่อนในพื้นหลัง (figure-background test) ซึ่งจะมีลักษณะ
เป็นภำพท่ีเกิดจำกจุดหลำย ๆ จุดโดยมีควำมเข้มอ่อนของจุดท่ีแตกตำ่ งจำกพ้ืนหลังจึงทำให้เห็นเป็นภำพ ซึ่งในเกม
จะมีตัวเลือกของรูปภำพอยู่ข้ำงๆ เพื่อให้ผู้ป่วยเลือกว่ำภำพจุดท่ีแสดงคือรูปใด โดยพ้ืนหลังจะมีควำมเข้มของ
จุดลดลงเร่ือย ๆ จนหำยไปเพ่ือให้ภำพชัดเจนข้ึนเรื่อย ๆ โดยผู้ป่วยจะต้องเลือกรูปภำพในตัวเลือกให้เร็วที่สุด
เนื่องจำกโปรแกรมจะมีกำรจับเวลำท่ีผู้ป่วยใช้ในกำรเลือกภำพ สำหรับกำรฝึกควำมจำด้ำน visuospatial
(visuospatial memory) จะฝึกโดยให้จำตำแหน่งของรูปภำพในตำรำงขนำด 5x5 ช่องซ่ึงจะมีรูปอยู่ในตำรำงแต่
ละช่อง เม่ือผู้ป่วยเห็นภำพในตำรำงแล้ว จำกนั้นภำพจะถูกซ่อนไว้ และโปรแกรมจะบอกให้ผู้ป่วยเลือกภำพตำมท่ี
กำหนด นอกจำกนี้ก็อำจฝึกในรูปแบบอ่ืน ๆ ได้ เช่น กำรจำลำดับของสัญลักษณ์ กำรจัดตำแหน่งเข็มนำฬิกำ กำร
นบั ตัวเลขทีก่ ระจำยตำมตำแหน่งตำ่ ง ๆ ให้เป็นไปตำมลำดบั เป็นต้น

กำรฝึก cognitive โดยใช้คอมพิวเตอร์สำมำรถทำให้เกิดกำรเปลี่ยนแปลงของกระแสประสำทในสมอง
(beta wave) บริเวณสมองด้ำนหน้ำ (frontal lobe) และด้ำนข้ำง (parietal lobe) ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมอง ซงึ่ สำมำรถตรวจวดั ไดโ้ ดยกำรตรวจคลน่ื ไฟฟ้ำสมอง (electroencephalogram)14 นอกจำกนย้ี งั มีกำรศึกษำ
ทพ่ี บว่ำเมอื่ ตรวจดว้ ยเคร่ืองสร้ำงภำพดว้ ยสนำมแม่เหล็กไฟฟำ้ แบบดูกำรทำงำนของสมอง (functional magnetic
resonance imaging) แล้วพบว่ำสมองด้ำนหน้ำ ด้ำนข้ำง และกลีบสมองด้ำนข้ำง (temporal lobe) ถูกกระตุ้น
เพ่ิมข้ึนหลังกำรฝึก ซึ่งแสดงให้เห็นว่ำกำรฝึก cognitive แม้จะใช้คอมพิวเตอร์ก็สำมำรถทำให้เกิดกำรเปล่ียนแปลง
ท่สี มองได้

การฝกึ cognitive ในผู้ป่วยพารก์ นิ สนั 15

มีกำรศึกษำในผู้ป่วยพำร์กินสันโดยใช้โปรแกรม ERICA ในกำรฝึก โปรแกรมน้ีจะมีกำรฝึกควำมจำ
attention, executive function และ visuospatial cognition หลังกำรฝึกพบว่ำผู้ป่วยสำมำรถทำคะแนนใน
แบบทดสอบ Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R) ในหัวข้อต่ำง ๆ ได้ดีขึ้นกว่ำกำรฝึก
แบบไมใ่ ชค้ อมพิวเตอร์ ไดแ้ ก่ ควำมจำ, attention และ visuospatial ยกเวน้ หวั ขอ้ ดำ้ นภำษำที่ไมด่ ีขนึ้

การฝกึ cognitive ในผูป้ ่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis; MS)16

เมื่อผู้ป่วย MS ได้รับกำรฝึกโดยใช้โปรแกรม ERICA หรือ RehaCom พบว่ำผู้ป่วยมี attention และ
ควำมจำดีขึ้นกว่ำกำรฝึกแบบไม่ใช้คอมพิวเตอร์ อำจจะมีควำมเป็นไปได้ว่ำกำรฝึกโดยใช้โปรแกรมเป็นกำรฝึกแบบ
ตรงกับกำรใช้งำน (task oriented exercises) และมี feedback เชิงบวกขณะท่ีฝึกซ่ึงเป็นกำรช่วยกระตุ้นกำร
เรียนรู้ ผลของกำรฝึกนี้สำมำรถมีได้ต่อเนื่องถึง 9 เดือนหลังกำรฝึก นอกจำกนี้ผู้ป่วยยังมีภำวะทำงอำรมณ์และ
คุณภำพชีวิตทด่ี ีขึน้ ด้วย

โดยสรุปกำรฝึกด้ำนสติปัญญำและกำรสื่อควำมหมำยโดยใช้คอมพิวเตอร์นั้นช่วยทำให้ผู้ป่วยมีชั่วโมงกำร
ฝึกท่ีมำกข้ึนได้โดยไม่เป็นภำระของผู้บำบัด และผู้ป่วยยังสำมำรถฝึกได้ตำมระดับที่เหมำะสมกับควำมสำมำรถของ
ตนเอง และยงั ได้รบั feedback ทัง้ ในขณะและหลงั ฝึก นอกจำกนีก้ ็มกี ำรศึกษำท่ีสนับสนุนวำ่ กำรใช้คอมพวิ เตอร์ใน
กำรฝกึ สำมำรถทำให้ควำมสำมำรถดำ้ นสตปิ ญั ญำและกำรสื่อควำมหมำยดีข้นึ ได้

53

Motor learning

กำรศึกษำเรื่องกำรเรียนรู้ของประสำทสั่งกำรกล้ำมเนื้อของมนุษย์ (motor learning) เริ่มต้นต้ังแต่ปลำย
ศตวรรษที่ 19 โดยเร่ิมต้นมำจำกศำสตร์ทำงจิตวิทยำและสรีรวิทยำ อย่ำงไรก็ตำมกำรศึกษำเร่ืองกำรเรียนรู้ของ
ประสำทสั่งกำรกล้ำมเน้ือใช้เวลำอย่ำงนอ้ ย 50 ปีกว่ำจะปรำกฎว่ำ motor learning เป็นอีกศำสตร์หนึ่งท่ีแตกต่ำง
กับ verbal learning ของทำงจิตวิทยำ17 โดยเป็นท่ีรู้กันดีว่ำกำรทำควำมเข้ำใจเรื่องของกำรเรียนรู้ของประสำท
ส่ังกำรกล้ำมเนื้อของมนุษย์ นำไปสู่กำรค้นพบวิธีกำรฟื้นฟูผู้ป่วยที่ได้ประสิทธิภำพมำกข้ึน อย่ำงไรก็ตำม motor
learning ไมไ่ ดม้ ีเพียงลักษณะเดยี ว แตข่ ้ึนอยูก่ ับกำรส่งั กำรของสมองในแต่ละส่วน และถกู ขบั เคล่อื นจำกพฤติกรรม
ที่แตกต่ำงกัน18, 19 กำรเรียนรู้ของประสำทสั่งกำรกล้ำมเนื้อของมนุษย์น้ันสำมำรถเรียนได้ ทั้งผ่ำนทำงกำรฝึกฝน
และจำกประสบกำรณ์ motor learning โดยนิยำมนั้น หมำยรวมถึงกำรปรับตัวของระบบประสำทสั่งกำร
(motor adaptation) กำรฝกึ ฝนจนเกดิ เป็นทักษะ (skill acquisition) และกำรตัดสินใจ (decision-making)19, 20

Motor adaptation

กำรปรับตวั ของระบบประสำทส่ังกำร (motor adaptation) หมำยถึง กำรกระทำเพื่อลดควำมผดิ พลำดที่
เกิดจำกสถำนกำรณ์ท่ีเปล่ียนแปลงไปจำกสถำนกำรณ์เร่ิมต้น ซ่ึงอุปสรรคนั้นอำจเป็นได้ท้ังจำกภำยใน เช่น เกิด
กำรเปล่ียนแปลงภำยในรำ่ งกำย อำทิ ภำวะออ่ นล้ำของกลำ้ มเนื้อ หรืออปุ สรรคจำกภำยนอก เชน่ จำกสิง่ แวดล้อม
หรอื จำกอปุ กรณ์ อำทิ กำรใสแ่ ว่นปรซิ มึ 17, 20-22 กำรปรบั ตวั สว่ นใหญ่ท่ีพบจำกกำรศึกษำ คอื กำรปรบั ตัวทเ่ี กี่ยวกับ
visuomotor rotation หรอื force field ทำใหเ้ กดิ ควำมแตกตำ่ งของวิถีกำรเคล่ือนไหวของมือตำมกำรคำดกำรณ์
(predicted hand trajectory) และกำรเคลื่อนไหวที่เกิดข้ึนจริงในลำนสำยตำ (executed trajectory) นำไปสู่
ควำมแตกต่ำงของกระบวนกำรกำรรับรู้ (proprioception) และกำรตอบสนองย้อนกลับผ่ำนกำรมองเห็น (visual
feedback)17, 20 กำรปรบั ตวั ของระบบประสำทสั่งกำร (motor adaptation) ต่ำงจำกกำรฝึกฝนจนเกิดเป็นทักษะ
(skill acquisition) ตรงที่กำรปรับตัวนั้นไม่จำเป็นต้องมีรูปแบบกำรเคลื่อนไหวแบบใหม่เกิดข้ึน แต่ใช้เพียงกำร
เชื่อมโยงระหว่ำงรูปแบบกำรเคลื่อนไหวที่มีอยู่เดิมเพื่อให้ได้เป้ำหมำยที่ต้องกำร17 และเม่ือสำมำรถปรับตัวต่อ
อุปสรรคที่เข้ำมำได้จนอุปสรรคนั้นหมดไป จะมีผลลัพธ์ท่ีเกิดตำมภำยหลังหรือที่เรียกว่ำ “after-effects” กำรเกดิ
after-effects น้ันถือเป็นหลักฐำนสำคัญหรือ hallmark ท่ีแสดงให้เห็นว่ำร่ำงกำยไม่เพียงแต่เกิดปฏิกิริยำ
ตอบสนองต่ออุปสรรคท่ีเข้ำมำ แต่ยังมีกระบวนกำรเรียนรู้เพื่อจะปรับเปลี่ยนกำรเคลื่อนไหวเมื่ออยู่ในสิ่งแวดล้อม
ใหม่ ทั้งน้ีระยะเวลำท่ีใช้ในกำรปรับตัวมีต้ังแต่ระดับนำทีถึงหลำยช่ัวโมง โดยมำกมักจะต้องใช้กำรเคลื่อนไหวโดย
ทำซ้ำๆประมำณหลักสิบถึงหลักร้อยครั้งเพ่ือนำไปสู่ผลสำเร็จในกำรปรับตัว นอกจำกนั้นยังมีกำรเก็บบันทึกควำม

54

ทรงจำไว้ (savings) เม่ือร่ำงกำยเผชิญกับอุปสรรคลักษณะเดิมอีกครั้ง ทำให้กำรปรับตัวสำมำรถเกิดข้ึนได้อีกอย่ำง
รวดเร็ว17, 20, 23, 24

รปู ท่ี 1 A. กำรทดลอง adaptation to rotation โดยผู้ทดลองจะควบคมุ cursor โดยถูกปกปดิ กำรมองเหน็
B. Directional error จะเห็นว่ำกำรควบคุมทิศทำงเกดิ ควำมผดิ พลำด เน่ืองจำกตอนท่ีผู้ทดลองมองเห็น
เปำ้ หมำยอยู่ในทิศทำง 30 องศำทวนเข็มนำฬิกำ (30 degree counterclockwise)17
รูปท่ี 1 แสดงกำรปรับตัวต่อกำรเปล่ียนแปลง โดยใช้กำร trial-by-trial error reduction ซึ่งควำม

แตกต่ำงของกำรปรับตัว (adaptation) และกำรเรียนรู้ (learning) คือ กำรเรียนรู้ หมำยถึง ภำวะที่สิ้นสุด
กระบวนกำรของกำรปรับตัวแล้ว กำรปรับตัวต่อ visuomotor rotation เป็นกำรเรียนรู้ของประสำทสั่งกำรที่
เกดิ ข้นึ ทีละนอ้ ย มีข้อจำกัดในกำรนำไปขยำยผลในวงกว้ำงแตส่ ำมำรถทำให้เกิดผล after-effects ทีย่ ำวนำนได้เม่ือ
กลับเข้ำสภู่ ำวะปกติ25 อยำ่ งไรก็ตำมมีคำถำมว่ำกลยุทธ์หรือกำรกระทำที่มแี บบแผน สำมำรถใช้ทดแทนกำรปรับตัว
ต่อกำรเปล่ียนแปลงทิศทำง visuomotor rotation ของระบบประสำทได้หรือไม่ จึงมีกำรทำทดลองเพื่อพิสูจน์
สมมติฐำน ดงั รปู ท่ี 2

รปู ท่ี 2 กำรเปรยี บเทียบระหวำ่ งกำร adaptation ทเี่ กิดข้ึนภำยใตภ้ ำวะ conscious และ unconscious

55

รูปที่ 2 เป็นกำรทำกำรทดลองจำก Mazzoni และคณะ26 ทำกำรเปรยี บเทยี บระหว่ำงกำร adaptation ท่ี
เกิดข้ึนภำยใต้ภำวะ conscious และ unconscious ในแต่ละช่องแสดงให้เห็นถึงจุดเริ่มต้น (s) และวงกลม 3 วง
รอบจุดเร่ิมต้น โดยวงที่เป็นลักษณะเหมือนดวงตำ (bull’s-eye pattern) น้ันเป็นตัวแทนของจุดเป้ำหมำย (Tp)
และลกู ศรแสดงทิศทำงของกำรเคล่ือนที่ของมือและ cursor (H และ C ตำมลำดบั ) รูป A แสดงภำวะเรมิ่ ตน้ รปู B
แสดงกำรเคล่ือนไหวเร่ิมต้นในทิศทำง 45 องศำทวนเข็มนำฬิกำ (45 degree counterclockwise) รูป C แสดง
กำรเคล่ือนไหวในช่วงท้ำย รูป D แสดงระยะพัก (washout) รูป E แสดงกำรเคลื่อนไหวแบบมีกลยุทธ์ตำมแบบ
แผนเดิม (rotation plus strategy) รูป F แสดงกำรเคลื่อนไหวแบบมีกลยุทธ์เพียงอย่ำงเดียว (strategy only)
ต้ังแต่รูป A ถึง D ผู้ทดลองมีเป้ำหมำยท่ีจุดเป้ำหมำย Tp ส่วนรูป E และ F ผู้ทดลองมีเป้ำหมำยที่จุด Tn โดยผู้
ทดลองจะได้รับกำรแจ้งว่ำจะให้ทำภำรกิจโดยพยำยำมขยับเคอเซอร์สู่เป้ำหมำย โดยท่ีมีกำรเบ่ียงเบนทิศทำงอยู่ที่
45 องศำทวนเขม็ นำฬิกำ จะเห็นได้วำ่ ในรปู E ผทู้ ำกำรทดลองจะขยับไปที่ Tp ทงั้ ๆ ทีเ่ ป้ำหมำยถูกกำหนดเป็น Tn
นั้น เน่ืองจำกว่ำมีกำรรับรู้ถึงกำรเปล่ียนแปลงทิศทำงมำจำกสถำนกำรณ์ก่อนหน้ำ แต่ถ้ำหำกใช้กลยุทธ์เพียงอย่ำง
เดียว เคอเซอร์จะไปอย่ทู ่ี Tn ตำมเปำ้ หมำยท่ีตอ้ งกำรทันที ทั้งนี้สำมำรถนำไปอธบิ ำยได้ว่ำกำรนำกลยุทธไ์ ปใช้ให้ได้
ประสบควำมสำเร็จจะต้องมีกำรปรับปรุงข้อผิดพลำดที่เกิดข้ึน (stepwise cancellation of errors) และไม่มี
ภำวะ after-effects

ต่อมำเกิดคำถำมว่ำกลยุทธ์น้ันสำมำรถปรับตัวต่อ visuomotor rotation ได้หรือไม่ จึงทำกำรทดลองต่อ
โดยให้ผทู้ ดลองขยับเคอเซอร์เพมิ่ จำนวนครง้ั ทม่ี ำกข้ึน จะเหน็ วำ่ ผทู้ ดลองที่มีกำรเคล่ือนไหวแบบมกี ลยุทธ์ตำมแบบ
แผนเดิม (rotation plus strategy) จะสำมำรถเคล่ือนไหวในทิศทำงที่ถูกต้องได้ในช่วงแรก ๆ ดังรูปท่ี 3A phase
III ช่วงเรม่ิ ต้น แต่อย่ำงไรกต็ ำมเมอ่ื ทำกำรทดลองต่อไปจะพบวำ่ ผทู้ ดลองจะเคล่ือนทีเ่ ปลย่ี นทิศทำงมำกข้นึ เกิดเป็น
ควำมผิดพลำดของทิศทำงมำกขึ้น (large directional errors) โดยทิศทำงไปยัง Tn แทนท่ีจะเป็น Tp ดังแสดงใน
รูปท่ี 3A phase III ช่วงทำ้ ย จำกผลนจ้ี ะเหน็ วำ่ ผูท้ ดลองเกิดกำรปรับตัวทีละน้อยเพื่อเคล่ือนไหวไปยัง Tn และเพื่อ
แสดงใหเ้ ห็นชดั เจนถึงกำรปรบั ตัว ผวู้ ิจัยสั่งให้ผู้ทดลองหยดุ ใช้กลยุทธ์และเคล่ือนไหวไปยัง Tp อีกครง้ั จะเห็นได้ว่ำ
ควำมผิดพลำดลดลงอย่ำงมำกจนกรำฟเข้ำสู่ศูนย์องศำ (washout) ดังแสดงใน รูปท่ี 3A phase IV ซึ่งนำไปสู่
ข้อสรุปว่ำเกิดกำรเรียนรู้เกี่ยวกับกำรเปล่ียนแปลงทิศทำงข้ึนแล้ว และยังเกิด after-effects ระยะยำวด้วย
นอกจำกนี้กำรทดลองนี้ยังค้นพบอีกว่ำ อัตรำกำรปรับตัวต่อกำรเคลื่อนท่ีไป Tn นั้นไม่แตกต่ำงกันระหว่ำงกำรมี
กลยทุ ธ์หรอื ไมม่ ีกลยทุ ธร์ ว่ มดว้ ย ดังแสดงในรูปท่ี 3B

จำกกำรทดลองดังกล่ำวเกิดข้อสรุป 2 ข้อดังนี้ ได้แก่ กำรเรียนรู้เก่ียวกับกำรเปล่ยี นแปลงวำ่ เกิดข้ึนได้โดย
ปริยำยและไมไ่ ด้ขึ้นอยกู่ ับกลยทุ ธ์ กำรเปลี่ยนแปลงเกิดขึน้ ไดโ้ ดยที่ผู้ทดลองไม่ไดต้ ้ังใจทำใหเ้ กดิ และระบบประสำท
ส่ังกำรสำมำรถเกิดกำรปรับตัวได้เม่ือวิถีกำรเคลื่อนไหวไม่สอดคล้องกันระหว่ำงกำรเคลื่อนไหวของรยำงค์ท่ีเกิดขน้ึ
จรงิ และกำรเคลือ่ นไหวท่ีรบั รูโ้ ดยระบบประสำทกำรมองเห็น17, 25, 26

56

รูปท่ี 3 กำรปรับตัวตอ่ visuomotor rotation26
มีคำถำมเกิดขึ้นว่ำ adaptation มีประโยชน์อย่ำงไรต่อกำรฟ้ืนฟูผู้ป่วย ยกตัวอย่ำงในกรณีกำรใช้แว่น
ปริซึมในกำรฝึกผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภำวะละเลยร่ำงกำยคร่ึงซีก กำรใช้แว่นปริซึมที่ช่วยเบนลำนสำยตำ
ไปทำงซ้ำยให้ประมำณ 20 องศำ ดังนั้นผู้ป่วยจะสำมำรถเอ้ือมมือไปหยิบส่ิงของทำงฝั่งซ้ำยได้ เน่ืองจำกกำร
เคล่ือนไหวของรยำงค์ขึ้นอยู่กับกำรมองเห็นเป็นส่วนใหญ่ และเมื่อทำกำรฝึกไปประมำณหลักสิบคร้ังผู้ป่วยจะ
ปรับตัวอย่ำงช้ำ ๆ จนสำมำรถเอ้ือมมือไปหยิบส่ิงของทำงฝ่ังซ้ำยได้สำเร็จ และเม่ือถอดแว่นปริซึมออก after-
effect ท่ีเกิดขึน้ คือ ผปู้ ว่ ยยงั คงควำมสำมำรถในกำรเบนลำนสำยตำไปทำงซำ้ ยและเอ้ือมไปหยบิ สิ่งของทำงฝ่ังซ้ำย
ได้เหมือนกับในช่วงท่ีทำกำรฝึกจนกระทั่งกำรปรับตัวส้ินสุดลงหรือเกิดภำวะ de-adaptation18 อีกหน่ึงตัวอย่ำง
ของประโยชน์ของ adaptation ในผู้ป่วยโรคทำงระบบประสำท คือ split-belt walking adaptation โดยนำ
หลักกำรของ adaptation มำใช้ในกำรฟ้ืนฟูกำรเดินในผู้ป่วยโรคทำงระบบประสำทส่วนกลำง อำทิ ผู้ป่วยโรค
หลอดเลือดสมองและผปู้ ว่ ยบำดเจ็บทำงสมองที่มปี ญั หำเร่ืองกำรเดิน โดยมีรปู แบบกำรทดลองดงั รปู ที่ 418

57

รูปที่ 4 กำรเกดิ adaptation เมอ่ื อำสำสมัครสุขภำพดีเดนิ บน split-belt treadmill18
รูปที่ 4 แสดงให้เหน็ ว่ำคนสขุ ภำพดเี มือ่ นำมำเดนิ บนลู่ว่ิงทม่ี ี 2 สำยพำนซ่งึ ควำมเรว็ สำยพำนต่ำงกัน (อตั รำ
ควำมเรว็ สำยพำนสีฟ้ำ : สำยพำนสีแดง เทำ่ กบั 2 : 1) ในช่วง baseline คนสุขภำพดีเดนิ บนสำยพำนด้วยอัตรำเร็ว
เท่ำกันทั้ง 2 ข้ำง ต่อมำช่วงต้นของกำร adaptation ขำข้ำงที่อยู่บนสำยพำน สีแดงที่ช้ำกว่ำจะก้ำวยำวขึ้นเพ่ือลด
ควำมเร็วลง ในขณะท่ีขำที่อยู่ที่สำยพำนสีฟ้ำจะก้ำวสั้นลงเพื่อเพิ่มควำมเร็วข้ึนให้สำมำรถเดินบนสำยพำนได้ ดังใน
กรำฟรูป b และสุดท้ำยช่วง de-adaptation ขำข้ำงท่ีเดินอยู่บนสำยพำนสีแดงท่ีช้ำกว่ำจะก้ำวส้ันลง ในทำง
เดียวกันอีกข้ำงบนสำยพำนสีฟ้ำที่เร็วกว่ำจะก้ำวยำวขึ้น ในท่ีสุดเท้ำท้ัง 2 ข้ำงจะเดินด้วยอัตรำท่ีเท่ำกันเม่ือเวลำ
ผ่ำนไป หรือภำวะ de-adaptation จบลง เมื่อนำผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีมีอัตรำกำรก้ำวเดินไม่เท่ำกันท้ัง 2
ข้ำง กรณีตัวอย่ำงนี้มี step length ต่ำงกัน 0.1 เมตร โดยข้ำงอ่อนแรงคือขำข้ำงซ้ำยมี step length สั้นกว่ำข้ำง
ขวำเนื่องจำกไม่สำมำรถยกขำซ้ำยเพ่ือก้ำวได้ดีนักมำทำกำรทดลอง จะได้ผลดังแสดงในรูปท่ี 518, 27 คือ ในช่วง
adaptation ขำข้ำงอ่อนแรงจะก้ำวไวขึ้นเพ่ือให้สำมำรถเดินบนสำยพำนได้ ในขณะท่ีขำข้ำงปกติจะก้ำวในอัตรำที่
ช้ำลงตำมควำมเร็วของสำยพำน นำไปสู่ควำมแตกต่ำงของระยะก้ำวท่ีมำกข้ึนและเม่ือเข้ำสู่ช่วง de-adaptation
ขำข้ำงปกติจะปรับตัวกลับเข้ำใกล้ควำมเร็วเดิม ในขณะท่ีข้ำงอ่อนแรงมีกำรปรับตัวเช่นกันจนทำให้ระยะกำรก้ำว
ทัง้ 2 ขำ้ งใกล้เคยี งกนั มำกขึ้น แสดงถงึ กำรเกิด after-effect ในชว่ ง de-adaptation18, 27

58

รูปที่ 5 กำรเกดิ adaptation เม่อื ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเดนิ บน split-belt treadmill18, 27

อย่ำงไรกต็ ำมข้อจำกดั ของเร่ือง adaptation คอื ช่วงระยะเวลำทเ่ี กดิ กำร adaptation และ after-effect
น้ันยังอยใู่ นระยะเวลำสนั้ ๆ เรำอำจจะสำมำรถฝึกผปู้ ว่ ยจนเกดิ กำรปรับตัวในระยะสั้น ๆ ได้ แต่ไม่อำจทำให้ after-
effect คงอยู่อย่ำงถำวรได้ เป็นท่ีน่ำสนใจว่ำหำกในอนำคตมีกำรค้นคว้ำเพิ่มเติมจนพบวิธีท่ีสำมำรถนำ
adaptation ไปใชร้ ่วมกับกำรเรยี นรู้วิธใี หม่อ่ืน ๆ เพอื่ มุง่ หวังให้ after-effect น้ันคงอยใู่ นระยะยำวได้18
Skill learning

Schmidt and Lee28 ให้นิยำมว่ำ ทักษะ คือ ควำมสำมำรถในกำรทำให้สำเร็จตำมเป้ำหมำยโดยมีควำม
ถูกต้อง ครบถ้วน โดยใช้เวลำและพลังงำนน้อยที่สุด และเม่ือพิจำรณำในแง่ของระบบประสำทส่ังกำร ตัวชี้วัดของ
“ทักษะ” คือ speed-accuracy tradeoff function (SAF) อ้ำงอิงจำกโดยปกติเรำมักมีแนวโน้มที่จะทำงำนหรือ
กจิ กรรมต่ำง ๆ แลว้ เกดิ ควำมผดิ พลำดมำกขน้ึ เมื่อเพิ่มอัตรำเรว็ ในกำรทำงำนมำกขึ้น ในทำงกลบั กนั หำกเรำทำงำน
ด้วยอัตรำท่ีช้ำลงมีแนวโน้มวำ่ ควำมผิดพลำดท่ีเกิดจำกกำรทำงำนน้ัน ๆ จะลดลง แสดงให้เห็นว่ำกำรเพ่ิมควำมเรว็
ในกำรทำงำนอย่ำงเดียว ไม่สำมำรถบ่งช้ีถึงกำรมีทักษะที่ดีได้ แต่ทักษะน้ันหมำยรวมถึง ควำมสำมำรถในกำร
จัดกำรงำนอย่ำงเป็นระบบแต่ยังคงไว้ซึ่งควำมเร็วและควำมถูกต้อง (speed-accuracy tradeoff function)20, 29
โดยกำรมีทกั ษะที่ดีในกำรทำกิจกรรมตำ่ ง ๆ เชน่ กำรเล่นกฬี ำ กำรขับรถ กำรพมิ พส์ ัมผัส เปน็ ตน้ ทักษะเหล่ำน้ตี ้อง
ใช้กำรฝึกฝนและจะประสบควำมสำเร็จได้จะต้องผ่ำนกำรฝึกทำซ้ำ ๆ ตำม power law of practice ซึ่งอำจ
จำเป็นต้องใช้เวลำเปน็ วนั สัปดำห์ หรอื ในบำงทักษะอำจจำเปน็ ตอ้ งอำศยั เวลำฝึกเปน็ ปี ขน้ึ อยู่กบั ควำมซบั ซอ้ นของ
ทกั ษะนนั้ ๆ ต่ำงจำก adaptation ที่อำจเกดิ ขนึ้ ได้ภำยในกำรทดลองหรือทำกจิ กรรมนนั้ เพียง 1 ครัง้ 20, 30

Power law of practice กล่ำวไวว้ ่ำกำรได้มำซ่ึงทกั ษะใด ๆ ขนึ้ อยู่กบั จำนวนครั้งในกำรฝึกฝนทกั ษะนั้น31
ในขณะที่กำรเพ่ิมจำนวนคร้ังของกำรทำกิจกรรมหรือเคล่ือนไหวซ้ำ ๆ เป็นวิธีท่ีได้ประโยชน์สูงสุดในกำรฝึกทักษะ
และพัฒนำศักยภำพได้มำกท่ีสุดเม่ือพิจำรณำจำกผลลัพธ์ในแต่ละคร้ังท่ีฝึก (within session performance)
อย่ำงไรก็ตำมในปัจจุบันยังคงมีคำถำมมำกมำยเก่ียวกับวิธีกำรเรียนรู้ทักษะท่ีมีประสิทธิ ภำพดีท่ีสุดหรือทำให้เกิด
ทกั ษะได้เร็วและง่ำยท่ีสดุ เนื่องจำกมีหลำยปัจจัยท่สี ่งผลต่อกำรพัฒนำของทักษะในแตล่ ะคน อำทิ จำนวนคร้ังของ
กำรฝึก ตำรำงเวลำที่ใช้ในกำรฝึก รูปแบบกำรฝึก ประเภทของกำรตอบสนองย้อนกลับในระหว่ำงฝึก เป็นต้น
ตำรำงเวลำท่ีใช้ในกำรฝึกเป็นอีกหน่ึงปัจจัยสำคัญ โดยแบ่งเป็น 2 ลักษณะใหญ่ คือ กำรฝึกโดยมีกำรแบ่งช่วงพัก

59

(distributed practice) และกำรฝึกอย่ำงเข้มข้น (massed practice) ทั้งนี้กำรฝึกแบบ distributed practice
จะมชี ว่ งพักในกำรฝึกแต่ละคร้ัง ส่วนมำกจะพักเป็นหลักช่วั โมงถึงเป็นวัน ในขณะท่ีกำรฝึกแบบ massed practice
จะมีช่วงพักท่ีน้อยมำกในแต่ละคร้ังของกำรฝึก จำกกำรศึกษำพบว่ำกำรเรียนรู้ของระบบประสำทส่ังกำรมี
ประสิทธภิ ำพมำกกว่ำในกำรฝึกรูปแบบที่มีช่วงเวลำพักในระหว่ำงครง้ั ท่ฝี ึก (distributed practice) โดยช่วงเวลำ
นั้นจะเรียกว่ำ spacing effect ทั้งนี้ก็ยังเป็นท่ีน่ำสนใจและมีหลำยกำรศึกษำที่ต้องกำรพิสูจน์วำ่ ระยะเวลำเท่ำไรที่
ควรใช้ในกำรพัก เพ่ือให้เกิดประสิทธิภำพสูงสุดในกำรฝึกฝนให้เกิดทักษะ20, 32-35 อีกปัจจัยท่ีสำคัญ คือ ควำม
หลำกหลำยของกิจกรรมท่ีใช้ฝึก (task variability) ยกตัวอย่ำงเช่น กำรฝึกยกแก้วน้ำท่ีระยะทำงต่ำง ๆ กัน พบว่ำ
ให้ผลดีกว่ำกำรฝกึ ยกแก้วน้ำในระยะทำงเดิมตลอดกำรฝึกในแง่ของกำรพัฒนำทักษะและกำรเรียนรู้20, 36, 37 ท้ังนี้มี
หลักฐำนจำกหลำยกำรศึกษำที่บ่งช้ีให้เห็นว่ำกำรฝึกฝนจนเกิดทักษะสำมำรถทำได้ต่อเน่ือง โดยมีผลลัพธ์ใน 2
ลักษณะ คือ online effect และ offline effect ท้ังน้ี online effect หมำยถึง กำรพัฒนำของศักยภำพท่ีเกิดข้ึน
ในแต่ละครั้งของกำรฝึก ซึ่งเกิดได้ภำยในหลักนำทีถึงช่ัวโมง และคงอยู่ได้เป็นหลักสัปดำห์ หำกได้ทำกำรฝึกฝน
ต่อเนอื่ ง ในขณะที่ offline effect คอื กำรพฒั นำของศกั ยภำพท่เี กดิ ขน้ึ ระหว่ำงครั้งทที่ ำกำรฝกึ เช่น ศักยภำพตอน
เริ่มต้นของกำรฝึกคร้ังท่ี n+1 จะแตกต่ำงจำกศักยภำพในตอนท้ำยของกำรฝึกคร้ังท่ี n29, 31 นอกจำกน้ีทักษะยัง
สำมำรถคงอยไู่ ดย้ ำวถงึ หลำยเดือนหลงั จำกจบกำรฝกึ เรยี กว่ำ long term retention

อย่ำงไรก็ตำมมีกำรศึกษำว่ำกำรเรียนรู้ของระบบประสำทสั่งกำรแต่ละแบบน้ันเกิดข้ึนที่ส่วนใดของสมอง
โดยกำรศึกษำทำในผู้ป่วยโรคทำงระบบประสำทโดยกำรกระตุ้นสมองและตรวจติดตำม พบว่ำในแง่ของ
adaptation มีหลักฐำนยืนยันว่ำ cerebellum เป็นส่วนสำคัญท่ีเก่ียวกับกำรเรียนรู้ในเรื่องกำรปรับตัว โดยมี
กำรศึกษำของ Jordan38 ช่วยยืนยันจำกกำรค้นพบว่ำ ผู้ป่วยที่มีปัญหำของสมองส่วน cerebellum สำมำรถ
ควบคุมกำรทำงำนได้ดีกวำ่ คนสุขภำพดีในของกลุ่มควบคมุ ในแง่ของกิจกรรมท่ีต้องอำศัยกลยุทธช์ ัดเจน โดยไม่มีผล
มำจำกกำรปรับตัว นอกจำกนี้จำกกำรศึกษำกำรกระตุ้นสมองด้วย transcranial Direct Current Stimulation
(tDCS) พบหลักฐำนสนับสนุนว่ำสมองส่วน cerebellum ส่งเสริมกำรทำงำนในส่วนกำรปรับตัว โดยเมื่อกระตุ้น
สมองด้วย tDCS ท่ีตำแหน่ง cerebellum ด้ำนมีพยำธิสภำพ พบว่ำทำให้กำรปรับตัวต่อ visuomotor ท่ี
เปล่ียนแปลงเกิดขึ้นได้ไวข้ึน แต่ไม่ส่งผลต่อกำรเก็บบันทึกควำมจำ (retention) ซ่ึงแตกต่ำงจำกกระตุ้น tDCS ที่
ตำแหน่ง M1 ของสมองส่วน motor cortex ไม่พบว่ำส่งผลต่อกำรปรับตัวดังเช่นท่ีเจอเม่ือกระตุ้นที่ตำแหน่ง
cerebellum แต่ส่งผลเร่อื งกำรเก็บบันทึกควำมจำ39

ในแง่ของกำรเกิด “ทักษะ” นนั้ สมองส่วนทรี่ บั ผดิ ชอบหลัก คือ สว่ น motor cortex มหี ลักฐำนสนับสนนุ
อำทิงำนวิจัยของ Gentner40 ที่ใช้ Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) กระตุ้นสมองส่วน motor
cortex ทำให้เกิดกำรเคล่ือนไหวของน้ิวมือได้หลำกหลำยรูปแบบและจำกหลำกหลำยรูปแบบน้ันจะถูกผสมและ
สรำ้ งเปน็ กำรเคลื่อนไหวรูปแบบต่ำง ๆ ของนว้ิ มอื ในระหว่ำงที่มีกำรเคล่ือนไหวของมือ เพ่ือทำกิจกรรมตำ่ ง ๆ อำทิ
หยบิ จับส่งิ ของ (grasping) ดงั รูปท่ี 6

60

รูปท่ี 6 กำรกระตุ้นสมองส่วน motor cortex ทำใหเ้ กิดกำรเคลอื่ นไหวของมือ25
จำกรูปที่ 6 TMS กระตุ้นสมองส่วน motor cortex ข้ำงขวำ และเก็บข้อมูลกำรเคล่ือนไหวของมือซ้ำย
(กระตุ้นท้ังหมด 36 ตำแหน่ง) เซ็นเซอร์จะบันทึกสัญญำณของ TMS-evoked movement ของแต่ละข้อและ
แสดงเป็น maximum summed joint excursion amplitude ในตำแหน่งเส้นประ41 รูปท่ี 7 แสดงกำรเรียนรู้
ของสมองสว่ นรบั ควำมรู้สกึ และประสำทส่ังกำร อ้ำงอิงจำกกำรศกึ ษำของ Krakuer19

รปู ท่ี 7 กำรเรียนรูข้ องสมองส่วนรับควำมรู้สกึ และประสำทสั่งกำร19

61

จำกหลักกำรของกำรฝึกโดยกำรส่งผ่ำนกำรกระตุ้นกล้ำมเน้ือ ได้มีกำรพัฒนำกำรฝึกกำลังกล้ำมเนื้อ
หลำกหลำย โดยกำรฝึกกำรทำซ้ำ ๆ เช่น กำรฝึกกำลังกล้ำมเนื้อโดยใช้กำรตอบสนองย้อนกลับ (biofeedback
muscle training) กำรใช้ภำพกำรมองเห็นวัตถุเสมือนจริงและให้ฝึกกล้ำมเน้ือทำงำนซ้ำ ๆ (visual feedback
stimulation) ซึ่งเรำสำมำรถใช้หลกั กำรของ motor training มำทำกำรฝกึ กำลังกล้ำมเนอื้ ได้หลำกหลำยรปู แบบ

Neurofeedback

Biofeedback หมำยถึง กำรฝึกหัดเพื่อให้ผู้รับกำรฝกึ สำมำรถควบคุมกระบวนกำรทำงสรรี ะวิทยำอย่ำงใด
อยำ่ งหนง่ึ ในร่ำงกำยได้ตำมใจคิด โดยอำศยั กำรตรวจวัดกำรทำงำนของร่ำงกำย เช่น อัตรำกำรเต้นของหวั ใจ อตั รำ
กำรหำยใจ ควำมถ่ีและควำมแรงของสัญญำณไฟฟ้ำกล้ำมเนื้อ เป็นต้น แล้วนำผลกำรวดั น้ันมำแสดงให้ผรู้ ับกำรฝกึ
ได้รับรู้ผ่ำนทำงช่องทำงกำรรับรู้ใด ๆ เช่น เสียง แสง สัมผัส42 electroencephalographic (EEG) biofeedback
หมำยถึง กำรตรวจวัดคลื่นไฟฟ้ำสมอง และนำผลกำรวิเครำะห์คล่ืนไฟฟ้ำสมองน้ันมำใช้เพื่อประกอบกำรฝึกตำม
หลักกำรของ biofeedback เพื่อให้ผู้รับกำรฝึกสำมำรถควบคุมและเปล่ียนลักษณะคลื่นไฟฟ้ำสมองได้ เช่ือว่ำจะ
ทำให้กำรทำงำนของสมองท่ีเจ็บป่วยกลับมำใกล้เคียงปกติ หรือแม้แต่มีประสิทธิภำพสูงข้ึน43 ในปัจจุบันมีผู้นิยม
เรียก EEG biofeedback อีกอยำ่ งหนึ่งว่ำ neurofeedback กันอย่ำงกว้ำงขวำงทว่ั ไป

อย่ำงไรก็ตำมในระยะหลังได้มีผู้ริเร่ิมใช้เทคนิคกำรวัดกำรทำงำนของสมองส่วนต่ำง ๆ ท่ีไม่ใช่คล่ืนไฟฟ้ำ
สมองเพื่อกำรฝึกตำมแนวทำงวิธีแบบ biofeedback ซ่ึงโดยนิยำมแล้วถือว่ำเป็นกำรฝึก neurofeedback ชนิด
หนึ่งดว้ ย อำทเิ ชน่ functional magnetic resonance imaging (fMRI) neurofeedback44-46 และ near-infrared
spectroscopy (NIRS) neurofeedback47 ดังนั้นเพ่ือควำมไม่สับสน ไม่ควรใช้คำว่ำ neurofeedback แต่เพีง
อย่ำงเดียว หำกต้องกำรกล่ำวถึงกำรทำ neurofeedback ด้วยสัญญำณคล่ืนไฟฟ้ำสมองควรระบุว่ำ EEG
neurofeedback เพ่ือไม่ให้เกิดกำรสับสนกับกำรทำ neurofeedback แบบอื่น ๆ อนึ่ง เพ่ือควำมกระชับใน
บทควำมต่อไปนจี้ ะแทนคำว่ำ EEG neurofeedback ด้วยคำว่ำ EEG-NFB

เป็นที่ยอมรับกันอย่ำงกว้ำงขวำงว่ำรอยโรคและควำมผิด ปกติของกำรทำงำนของโครงข่ำยของส มอง
สำมำรถทำใหเ้ กิดควำมผิดปกตทิ ำงดำ้ นกำรรบั รู้ ควำมคิด และพฤติกรรมได้ มหี ลกั ฐำนสนับสนุนวำ่ ในผปู้ ว่ ย โรค
ทำงระบบประสำทมักพบคล่ืนไฟฟ้ำสมองที่ผิดปกติ ดังนั้นจึงได้มีผู้คิดกำรฝึกผู้ป่วยโรคต่ำง ๆ เพ่ือฟื้นฟูกำรทำงำน
ของสมองให้กลับมำเหมือนปกติมำกที่สุดเท่ำที่จะเป็นไปได้ ทั้งน้ี มีควำมแตกต่ำงกันระหว่ำงงำนวิจัยมำกในด้ำน
เทคนิควิธีกำรฝึกและกำรคัดเลือกผู้ป่วยเข้ำรับกำรฝึก48 แม้ว่ำเทคนิคกำรรักษำแบบนี้จะมีมำนำนแล้ว แต่ทว่ำเริ่ม
แพร่หลำยในระยะหลังนี้49 ทำให้บุคลำกรทำงกำรแพทย์ส่วนหน่ึงอำจไม่มีโอกำสได้เรียนรู้ในระหว่ำงกำรฝึกอบรม
จึงยังไม่สำมำรถให้คำแนะนำท่ีอิงกับองค์ควำมรู้ทำงวิทยำศำสตร์กำรแพทย์และหลักฐำนเชิงประจักษ์ที่น่ำเชื่อถือ
ในด้านการตัดสินใจเลือกใช้การรักษาน้ีสาหรับผู้ป่วยโรคต่าง ๆ บทความนี้ มีวัตถุประสงค์ท่ีจะช่วยให้ผู้อ่านได้ทา

ความเข้าใจข้อมูลพ้ืนฐานที่สาคัญเกี่ยวข้องกับการทา EEG neurofeedback โดยเฉพาะในด้านท่ีมา หลักการ

ทางาน และหลักฐานสนับสนุนท่ีน่าเชื่อถือ ทาให้ผู้อ่านสามารถเลือกใช้การรักษานี้ได้อย่างเหมาะสมกับลักษณะ

62

อำกำรของผู้ป่วย เพื่อให้เกิดประสิทธิภำพทำงกำรรักษำและควำมคุ้มค่ำทำงเศรษฐกิจ สำมำรถให้คำแนะนำผ้ปู ว่ ย
ได้ถงึ ระดับควำมคำดหวังต่อผลกำรรกั ษำด้วยวธิ ี EEG-NFB ทส่ี มเหตผุ ลตอ่ ไป

กลไกการรักษา

คล่ืนไฟฟ้ำสมอง คือ สัญญำณไฟฟ้ำท่ีตรวจวัดได้โดยกำรวำงอิเล็กโทรดบนหนังศีรษะนั้น ปัจจุบันเชื่อว่ำ
เกิดจำกผลรวมของสัญญำณไฟฟ้ำท่ตี ำแหน่ง afferent axon มี synaptic activity กับ dendrite ของ pyramidal
cells จำนวนนับพันในเปลือกสมอง (cerebral cortex) พร้อม ๆ กัน ท้ังน้ี afferent axon เหล่ำน้ี อำจมำจำก
thalamo-cortical fiber บำงตำรำเสนอว่ำอำจเกิดจำกสภำพธรรมชำติของเปลือกสมองท่ีมีกำรเชื่อมต่อชนิด
local cortico-cortical feedback loop อยู่มำก อำจทำให้เกิด oscillation ข้ึนมำได้50, 51 กำรจำแนกชนิดและ
ลักษณะปกติของคล่ืนไฟฟ้ำสมอง ท้ังนี้ในแต่ละขณะคล่ืนสมองที่วัดได้จำกอิเล็กโทรดบนหนังศีรษะแต่ละจุด
ประกอบด้วยคลื่นควำมถ่ีผสมหลำย ๆ ควำมถี่ปะปนกัน เม่ือคำนวณหำค่ำระดับควำมเข้มหรือ power ของแต่ละ
คล่ืนควำมถี่นั้น ๆ จะพบว่ำ บนเปลือกสมองส่วนต่ำง ๆ มักพบคลื่นควำมถี่ท่ีพบบ่อยและมีกำลังสูงกว่ำควำมถี่อ่ืน
ต่ำง ๆ กันไป43, 52 ได้แก่ slow cortical potential มีควำมถี่ที่น้อยกว่ำ 0.5 Hz, Delta มีควำมถี่ระหว่ำง 0.5-4
Hz, Theta มีควำมถี่ระหว่ำง 4-8 Hz, Alpha มีควำมถี่ระหว่ำง 8-12 Hz, sensory motor rhythm (SMR) มี
ควำมถ่ีระหว่ำง 12-15 Hz, Beta มีควำมถ่ีระหว่ำง 13-30 Hz และ Gamma มีควำมถี่ระหว่ำง 30-100 Hz
ลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้ำสมองดงั แสดงในรปู ที่ 8

ท้ังนี้ เป็นท่ีน่ำสังเกตว่ำกำรกำหนดแบ่งชนิดช่ือเรียกคล่ืนไฟฟ้ำสมองตำมขอบเขตย่ำนควำมถ่ีนั้น อำจมี
ควำมแตกต่ำงกันบ้ำงในระหว่ำงตำรำท่ีอ้ำงอิงและย่ำนควำมถี่บำงชนิด เช่น SMR มีควำมเหล่ือมทับซ้อนกันกับ
low beta53 อนึ่ง แม้ว่ำคลื่นไฟฟ้ำสมองท่ีปรำกฏข้ึนมำน้ันเป็นผลของกำรทำงำนท่ีเกิดข้ึนในจังหวะท่ีพร้อมเพรียง
กันของเซลล์สมองจำนวนมำก แต่อย่ำงไรก็ตำมกำรปรำกฏข้ึนของคล่ืนควำมถ่ีต่ำง ๆ ณ ตำแหน่งใด ๆ บนหนัง
ศีรษะนั้นมิได้หมำยควำมตรงตัวว่ำเปลือกสมองท่ีใต้จุดน้ันจะมีกำรทำงำนเพ่ิมข้ึนตรง ๆ งำนวิจัยท่ีผ่ำนมำพบว่ำ
ควำมสัมพันธ์ระหว่ำงกำรวัดสัญญำณ Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) ใน fMRI นั้นมีควำมสัมพันธ์
ที่ซับซ้อนและไม่ตรงไปตรงมำกับกำรแสดงออกของคลื่น EEG ในย่ำนควำมถี่ต่ำง ๆ54 ทั้งนี้ผู้เขียนเช่ือวำ่ กำรมี EEG
ใน frequency band ที่เพ่ิมมำกข้ึนอำจเป็นผลของ functional connectivity ของเปลือกสมองบริเวณต่ำง ๆ ท่ี
เช่ือมโยง และมีกำรประมวลผลสัญญำณประสำทพร้อมกันกับเปลือกสมอง ณ จุดดังกล่ำวนั้น ด้วยเหตุน้ี cortical
activation ทปี่ รำกฏใน fMRI จงึ ไมไ่ ดเ้ กิดเฉพำะตรงตำแหน่งทเี่ รำสำมำรถวดั สัดส่วนของคล่นื ควำมถ่ีในยำ่ นใดเพ่ิม
ข้ึนมำได้ สอดคล้องกับงำนวิจัยท่ีพบควำมผิดปกติของกำรทำงำนร่วมกันของเครือข่ำยประสำทในวงกว้ำง
(dysconnectivity of large -scale functional networks) ในผู้ป่วยโรคจิตเภทระยะเริ่มต้น55, 56 และ post
traumatic stress disorders (PTSD)57 และผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม58 อันแสดงถึงควำมสำคัญของ functional
connectivity ของเครอื ข่ำยภำยในสมองน่นั เอง

63

Alpha

SMR

Gamma

Beta

Theta

Delta

SCP

Raw awake EEG

รูปท่ี 8 ตัวอยำ่ งคลื่นไฟฟำ้ สมองในย่ำนควำมถ่ีท่ีพบบ่อย (ขอขอบคณุ นำยแพทยก์ ำ้ วหนำ้ สุขสุชะโน
สถำบนั ประสำทวิทยำทก่ี รุณำอนุญำตใหภ้ ำพ)

ลักษณะของคลื่นไฟฟ้ำสมองท่ีพบในคนปกติจะขึ้นกับปัจจัยต่ำง ๆ หลำยอย่ำงแตกต่ำงกันไป กล่ำวคือใน
เวลำท่ีตื่นหำกมีกำรหลับตำลงมักปรำกฏคลื่นควำมถี่ Alpha ให้เห็นที่เปลือกสมองส่วน occipital area และอำจ
พบได้ที่ temporal และ parietal area ได้ด้วย โดยคล่ืน Alpha นี้ อำจเกิดข้ึนแต่ละครำวสั้นหรือยำวก็ได้ และมี
ปริมำณกำรแสดงออกที่แตกตำ่ งระหวำ่ งแต่ละคนและแตล่ ะช่วงเวลำคอ่ นขำ้ งมำก59 ส่วนในเวลำทตี่ ื่นลมื ตำก็มักพบ
คลน่ื ในควำมถที่ ่ีสงู กวำ่ ในสัดสว่ นท่ีมำกขนึ้ ซงึ่ มลี ักษณะรปู คล่ืนที่ไม่สม่ำเสมอกบั มี amplitude ที่ลดต่ำลง เรียกว่ำ
มี desynchronization ท้ังนี้ แม้ไม่ได้หลับตำแต่หำกบุคคลนั้นใช้จินตนำกำรนึกภำพว่ำกำลงั มองสิ่งใดอยู่ (with a
minimum of concrete visual imagery) ก็จะพบ Alpha waves ปรำกฏข้ึนได้เช่นกัน โดยท่ัวไปเมื่อบุคคลมี
ระดับควำมรู้สึกตัวและกำรตื่นตัวที่เปล่ียนแปลงไป50, 51 อำทิเช่น ง่วงนอน ใจลอย หรือหลับ จะพบส่วนประกอบ
ของคลื่นสมองท่ีมีควำมถี่ที่ต่ำในสัดส่วนท่ีมำกขึ้น ทั้งคลื่น Alpha, Theta และคล่ืน Delta และจะมี amplitude
ของคลื่นท่ีใหญ่ขึ้น ขึ้นกับระยะของ sleep stage ส่วนคล่ืนสมองในย่ำน Beta พบได้ในสัดส่วนท่ีมำกขึ้นขณะท่ีใช้
ควำมคิดแก้ปัญหำขณะตื่น แต่ท้ังนี้ยกเว้นกำรหลับในระยะ REM sleep ที่จะมี desynchronization และเต็มไป
ด้วยคล่ืนควำมถ่ีแบบ Beta คล้ำยกับกำรต่ืน ทั้งที่กำลังหลับไม่รู้สึกตัว ซ่ึงจะแยกกันได้ คือ กำรหลับระยะนี้จะมี
กำรกลอกตำไปมำทเี่ ป็นลกั ษณะเฉพำะ ในบำงระยะของกำรหลบั ยงั จะปรำกฏคลื่นท่ีเรยี กวำ่ sleep spindles และ
K complex ให้เหน็ ไดด้ ้วย

ในขณะท่ีต่ืนและอย่ใู นสภำพเตรยี มพร้อมก่อนเกดิ กำรเคล่ือนไหว เช่น รอสญั ญำณไฟเขยี วเพื่อจะออกเดิน
ข้ำมถนนจะเกิดคล่ืนไฟฟ้ำสมองในย่ำน 12-15 Hz ปรำกฏข้ึนที่ sensory motor cortex ซ่ึงเรียกว่ำ Sensory

64

Motor Rhythm (SMR) ซ่ึงนักวิจัยเชื่อว่ำอำจแสดงถึงกำรทำงำนของสมองเพื่อให้เกิด internal inhibition ซึ่งมี
จุดกำเนิดมำจำก thalamo-cortical activity60 ซึ่งในกำรทดลองในแมว พบว่ำกำรให้รำงวัลตำมหลักกำร
operant สำมำรถฝึกให้สัตว์เพิ่มหรือลดกำรแสดงคล่ืนสมองในย่ำนควำมถ่ีนี้ได้ และในกรณีที่ฝึกให้คลื่นสมองใน
ย่ำน SMR ลดลง ยังพบอีกว่ำคล่ืนสมองที่วัดได้จะเป็นลักษณะท่ีเรียกว่ำ desynchronization เหมือนเวลำลืมตำ
ต่ืนท่ัวไป และแมวน้ันจะแสดงอำกำรเคล่ือนไหวร่ำงกำยเดินวนไปมำไม่หยุดคล้ำยกำลังหำส่ิงใดอยู่ไปพร้อมกัน 61
แต่ในเวลำที่มีคลื่นสมอง SMR เพ่ิมขึ้น แมวจะมีอำกำรหยุดน่ิงจดจ้องคล้ำยกำลังเตรียมตัวจะตอบสนองต่อ
เหตุกำรณ์ภำยนอกที่มันกำลังคำดหวังว่ำจะเกิดขึ้น นอกจำกนี้ยังเป็นที่น่ำสนใจว่ำควำมถี่ของ sleep spindles ท่ี
พบในกำรนอนหลบั และคลืน่ ควำมถท่ี ีเ่ รยี กว่ำ SMR มีควำมถ่ีอยู่ในยำ่ นเดยี วกนั คอื 12-15 Hz และแมวทีไ่ ด้รับกำร
ฝึกให้สำมำรถบังคับเพิ่มหรือลดคล่ืนสมองในย่ำน SMR ได้ดีแล้ว หำกตรวจคล่ืนสมองแมวน้ันในขณะหลับก็จะพบ
sleep spindles เพิ่มหรือลดลงตำมด้วย ซึ่งนำ่ จะแสดงว่ำที่มำของคลื่น SMR และ sleep spindles อำจมำจำกท่ี
เดยี วกัน62

นอกจำกกำรเปลย่ี นแปลงตำมสภำพของสัดส่วนควำมถี่และควำมแรงของคลื่นไฟฟ้ำสมองดังกลำ่ วจะแปร
ผันตำมจังหวะกำรหลับต่ืน กำรใช้จินตภำพและกำรใช้ควำมคิดแล้ว คลื่นไฟฟ้ำสมองยังมีกำรเปลี่ยนแปลงด้วย
ควำมถ่ีท่ีช้ำมำกในอีกรูปแบบหนึ่งที่เรียกว่ำ Slow Cortical Potential (SCP) ไปพร้อมกันด้วย ซ่ึงหมำยควำมว่ำ
ศักย์ไฟฟ้ำที่วัดได้ที่หนังศีรษะจะมีกำรเปล่ียนแปลงตำมสภำพกำรเตรียมพร้อมต่อกำรตอบสนองหรือพร้อมท่ีจะ
กระทำกำรเคลื่อนไหวอย่ำงใดอย่ำงหนึ่ง ซึ่งอำจมีควำมสูงของคลื่น (amplitude) ท่ีวัดได้ระหว่ำง 1-50 ไมโคร
โวลท์ และมีควำมยำวนำนของกำรแสดงออกได้จนถึงหลำย ๆ วินำที63 กำรตรวจจับสัญญำณนี้อำศัยกำรวัด
สัญญำณไฟฟ้ำด้วยเครื่องวัดที่เรียกว่ำ DC amplifier ที่ไม่มี high-pass frequency filter อยู่ภำยในจึงจะวัดได้
และพบว่ำเม่ือ SCP เคลื่อนไปทำงศักย์ไฟฟ้ำลบสัมพันธ์กับกำรเร้ำกำรทำงำนของเปลือกสมอง คือ เกิด
depolarization เพิ่มข้ึน ทำให้เพ่ิมโอกำสในกำรเกิด neuronal firing และกำรเปลี่ยนแปลงของ SCP ในทำง
ศักย์ไฟฟ้ำบวกสัมพันธ์กับกำรยับยั้งกำรทำงำนของเปลือกสมองท่ีลดโอกำสในกำรเกิด firing เช่นกัน จึงทำให้กำร
ฝึก SCP EEG-NFB สำมำรถนำไปใช้ไดใ้ นหลำยภำวะโรคจนมีผู้เรียกว่ำ เปน็ “one size fits all” protocol64 โดย
อำศัยข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะปกติของคลื่นไฟฟ้ำสมอง และข้อสังเกตท่ีน่ำสนใจบำงประกำรเก่ียวกับควำมผิดปกติ
ของคลืน่ ไฟฟ้ำสมองในโรคตำ่ งๆ ดงั ทีก่ ลำ่ วมำแลว้ ข้ำงตน้ นี้ ทำใหม้ ผี อู้ อกแบบทดลองใช้กำรฝกึ EEG-NFB แบบตำ่ ง
ๆ ที่แตกต่ำงกันมำกมำยหลำยวิธี ซึ่งแตล่ ะวิธกี ม็ ีหลักฐำนสนบั สนนุ แตกต่ำงกัน

ปัจจุบันเชื่อว่ำกำรเรยี นร้ทู ี่จะควบคุม EEG ให้เปล่ียนแปลงได้ตำมใจคิดน้นั เกิดข้ึนโดยอำศัยกระบวนกำร
ทำงระบบประสำทสรีรวิทยำเดียวกันกับกำรเรียนรู้แบบ operant conditioning65 และ skill learning66 ดังนั้น
กำรจดั ใหผ้ ูร้ ับกำรฝกึ ได้มปี ระสบกำรณ์ทเ่ี หมำะสมตำมหลักวธิ ีท่ีทรำบกันอยู่แลว้ ว่ำเอื้อต่อกำรเกดิ กำรเรียนรู้อย่ำงมี
ประสิทธภิ ำพ ดังจะกลำ่ วต่อไปนี้

กำรใหก้ ำรป้อนกลบั ท่รี วดเรว็ ทนั เหตุกำรณ์ อำทเิ ชน่ ไม่ควรมี feedback ท่ีล่ำชำ้ กว่ำ 250-350 มิลลวิ นิ ำที
ร่วมกับกำรจำกัดสัญญำณรบกวนอันจะทำให้เกิดกำรป้อนกลับของรำงวัลไม่แม่นยำถูกต้องกับคุณภำพของ
พฤติกรรมเป้ำหมำย จะทำให้ประสิทธิภำพกำรฝึกลดลงเป็นอย่ำงมำกได้ สัญญำณรบกวนที่พบได้บ่อย ได้แก่

65

คลืน่ ไฟฟำ้ กล้ำมเนื้อจำกบริเวณคอ ใบหน้ำและศีรษะ กำรกระพรบิ ตำ และกำรกลอกตำ และส่งิ แวดลอ้ มตำ่ ง ๆ อีก
ทั้งกำรต้ังเกณฑ์ให้รำงวัลควรมีควำมเหมำะสมกับธรรมชำติของคล่ืนสมองท่ีต้องกำรฝึก เช่น ในกรณีที่ฝึกเพื่อเพ่ิม
คลื่นควำมถ่ีในย่ำน SMR เน่ืองจำกคล่ืนน้ีจะมีกำรปรำกฏข้ึนเป็นห้วง ๆ โดยมี amplitude ท่ีค่อย ๆ เพิ่ม แล้ว
ค่อย ๆ ลดลงจนหำยไป เป็นรูปร่ำงคล้ำย spindle shaped train ครั้งละประมำณ 0.25 วินำทีข้ึนไป ดังนั้น หำก
ต้ังเกณฑ์ให้รำงวัลทุกครั้งท่ีปรำกฏควำมถี่ในย่ำนนี้ไม่ว่ำจะมีคลื่นควำมถ่ีเป้ำหมำยแสดงออกมำส้ันเพียงไร อำจทำ
ให้เกิดกำรป้อนกลับลวงท่ีให้รำงวัลกับคล่ืนสมองที่ไม่ใช่แบบที่ต้องกำรฝึกได้ อนึ่ง เคยมีรำยงำนว่ำกำรฝึก EEG-
NFB โดยใช้กำรวัดสัญญำณไฟฟ้ำคลื่นสมองผ่ำนอิเล็กโทรดที่ฝังในกะโหลก เกิดกำรเรียนรู้ขึ้นได้อย่ำงรวดเร็วกว่ำ
กำรฝึกทใี่ ช้อิเล็กโทรดท่ีหนังศีรษะ67 เชื่อวำ่ อำจเป็นเพรำะควำมปลอดสัญญำณรบกวนทด่ี ีกว่ำน่ันเอง หำกจะมีกำร
ให้รำงวัลเสรมิ เพ่ิมขึ้นจำกกำรป้อนกลบั ของสญั ญำณของ biofeedback โดยตรง เช่น ใหข้ นมหรอื แม้แต่เงนิ รำงวัล
แก่ผู้รับกำรฝึก ควรต้องให้มีลักษณะท่ีชัดเจนแก่ผู้ฝึกได้รับรู้ว่ำรำงวัลน้ันมอบให้เฉพำะในฐำนะท่ีผู้รับกำรฝึก
สำมำรถทำพฤตกิ รรมเป้ำหมำยได้ถูกต้อง ไมใ่ ชก่ ำรใหร้ ำงวัลทีใ่ ห้ควำมร่วมมือดี ขยันมำรำยงำนตัวเข้ำฝึก

ประกำรต่อมำกำรฝึกควรอำศัยหลักกำร shaping กล่ำวคือ ในข้ันแรกของกำรฝึกไม่ควรให้รำงวัล
ป้อนกลับเมื่อผู้ฝึกทำกำรตอบสนองเป้ำหมำยท่ีต้องกำรได้อย่ำงถูกต้องสมบูรณ์เท่ำน้ัน หำกแต่ควรให้รำงวัลเม่ือผู้
ฝกึ สำมำรถทำกำรตอบสนองเป้ำหมำยได้บำ้ งเล็กน้อย และตอ่ เม่อื ผูร้ บั กำรฝึกสำมำรถทำกำรตอบสนองอย่ำงง่ำย ๆ
ได้ดีแล้ว จึงยกระดับควำมยำก คือ ให้รำงวัลป้อนกลับเฉพำะเมื่อผู้รับกำรฝึกทำกำรตอบสนองได้อย่ำงค่อนข้ำง
สมบูรณ์แล้วเท่ำน้ัน อนึ่ง ระบบฝึก EEG-NFB ส่วนมำกมีกำหนดกำรให้รำงวัลทุกครั้งท่ีฝึกพฤติกรรมเป้ำหมำยถึง
ระดับท่ีกำหนด ซึ่งตำมหลักกำรเรียนรู้แบบ operant conditioning น้ันเรียกวิธีกำรอย่ำงน้ีว่ำเป็นกำรให้รำงวัล
(positive reinforcement) ชนิด fixed schedule อย่ำงไรก็ตำมเพื่อประสทิ ธภิ ำพสงู สดุ ในกำรฝึก ในบำงช่วงของ
กำรฝึกควรมีแบบฝึกหัดท่ีกำหนดให้ผู้รับกำรฝึกทำพฤติกรรมเปำ้ หมำยได้ในสภำพที่คล้ำยชีวติ จริง คือ ให้พยำยำม
คิดส่ังกำรให้พฤติกรรมเป้ำหมำยเกิดขึ้นโดยไม่มีกำรป้อนกลับแบบ real time ไม่เช่นน้ันอำจมี generalization
นอ้ ยและผลกำรฝกึ ทำไดจ้ ริงแค่ในสภำพแวดลอ้ มของคลนิ ิกท่ีทำกำรฝึกเทำ่ นัน้ ไมส่ ำมำรถนำไปใช้ในชวี ิตจรงิ ได้

แม้จะมีควำมแตกต่ำงระหว่ำงแบบฝึกต่ำง ๆ อยู่มำก อย่ำงไรก็ตำมคำอธิบำยถึงกลไกที่น่ำจะทำให้กำรฝึก
EEG-NFB ชนิดใด ๆ ก็ตำมช่วยลดอำกำรผิดปกติได้น้ัน อำจสรุปได้อย่ำงน้อย 2 แนวทำง แนวคิดประกำรท่ี 1
เชื่อว่ำผลกำรรักษำเกิดข้ึนเพรำะรูปแบบกำรทำงำนของสมองภำยใต้กำรฝึกและหลังกำรฝึก มีลักษณะท่ี“เหมือน
คนปกติ”กว่ำก่อนรักษำ และแนวคิดประกำรท่ี 2 เช่ือว่ำ “ควำมสำมำรถในกำรปรับระดับและลักษณะกำรทำงำน
ของสมองใหเ้ ปน็ ไปในลกั ษณะต่ำง ๆ ตำมใจตัวเองได้”ตำ่ งหำกที่เปน็ กลไกสำคญั ในกำรทำใหเ้ กิดผลกำรรักษำ68

ต่อไปนี้จะได้กล่ำวถึงกำรฝึก EEG-NFB แบบต่ำง ๆ ท่ีสำคัญว่ำมีลักษณะแตกต่ำงกันอย่ำงไร ก่อนท่ีจะ
บรรยำยสรุปถึงหลักกำรเหตุผลและข้อมูลหลักฐำนเชิงประจักษ์ที่สนับสนุนกำรนำวิธีกำรฝึกดังกล่ำวมำใช้ในภำวะ
ต่ำง ๆ ต่อไป กำรฝึกในลักษณะท่ีเรียกว่ำ frequency band training หมำยถึง กำรฝึกปรับเปล่ียนสัดส่วนของ
คลื่นไฟฟ้ำสมองในย่ำนควำมถ่ีต่ำง ๆ ให้เพ่ิมขึ้นหรือลดลง ตัวอย่ำงของแบบฝึกท่ีนิยมมำกที่สุดและมีหลักฐำน
สนับสนุนนำ่ เช่ือถอื ที่สดุ ในหมวดน้ี ได้แก่ กำรฝึกแบบ Beta-Theta protocol ซึง่ เน้นทก่ี ำรพยำยำมลดสดั ส่วนของ
คล่ืนไฟฟ้ำสมองในย่ำน Theta และเพ่ิมสัดส่วนท่ีอยู่ในย่ำน Beta และกำรฝึกแบบ SMR protocol ซ่ึงเน้นท่ีกำร

66

เพ่ิมสัดส่วนของคลื่นไฟฟ้ำสมองในย่ำนควำมถ่ี 12-15 Hz ส่วนกำรฝึกแบบ Alpha-Theta ซ่ึงเน้นกำรเพิ่มสดั สว่ น
ของคลน่ื ไฟฟ้ำสมองในยำ่ น Alpha พร้อมไปกับกำรลดสัดส่วนของคล่ืนไฟฟำ้ สมองในย่ำน Theta กน็ ับเป็นกำรฝึก
แบบ frequency band training ท่ีมีผู้นิยมใช้ในด้ำนกำรฝึกกำรผ่อนคลำยท่ัวไปมำกพอสมควร แต่ผลกำรวิจัยท่ี
สนับสนุนประสิทธิภำพกำรรักษำในโรค ADHD และโรคลมชักกลับไม่ปรำกฏผลชดั เจน ซ่ึงเป็นเช่นเดียวกันกับกำร
ฝึกในลักษณะ frequency band training ที่เน้นคล่ืนควำมถี่ต่ำง ๆ ที่ยังมีผู้ทดลองใช้อีกหลำยอย่ำง จึงไม่เป็นที่
นิยมในทำงคลินิก นอกจำกนั้นแล้วยังมีผู้กำหนดกำรฝึกด้วยกำรพยำยำมเพ่ิมหรือลดสัดส่วนของคลื่นสมองในยำ่ น
ควำมถ่ีอ่ืน ๆ อกี หลำยแบบ กน็ ับว่ำเป็น frequency band training แบบหน่งึ ดว้ ยเช่นกนั

กำรฝึกในหมวดถัดไป ได้แก่ SCP training หมำยถึง กำรฝึกท่ีเน้นกำรควบคุม SCP ให้เพ่ิมขึ้นหรือลดลง
โดยไม่สนใจกำรเปลี่ยนแปลงของสัดส่วนคล่ืนควำมถ่ีอื่น ๆ กำรฝึกแบบน้ีเป็นที่นิยมมำกพอ ๆ กันกับกำรฝึกแบบ
frequency band เลยทีเดียว งำนวิจัยที่ศึกษำเปรียบเทียบระดับของสัญญำณ SCP กับสัญญำณ BOLD ใน fMRI
พบว่ำ กำรเปลี่ยนแปลงของ SCP ในทำงลบและทำงบวกสัมพันธ์กับกำรทำงำนของเปลือกสมองเพ่ิมข้ึนในหลำย
บริเวณที่แตกต่ำงกัน63, 69 กำรฝึก EEG-NFB เท่ำที่กล่ำวถึงมำน้ี ส่วนมำกเชื่อกันว่ำวัดคล่ืนสมองได้เฉพำะท่ีเกิดมำ
จำกเปลือกสมองท่ีอยู่ใกล้หนังศีรษะเท่ำนั้น จึงมีผู้คิดค้นโปรแกรมที่ทำกำรวิเครำะห์ คำนวณ หำจุดกำเนิดคลื่น
ไฟฟำ้ สมองทมี่ ำจำกเปลอื กสมองที่อยู่ลึกลงไป เช่น insular, cingulate และ parahippocampal cortex เป็นต้น
เรียกวิธีกำรเช่นนี้ว่ำ Low Resolution Brain Electromagnetic Tomography (LORETA)70 เพ่ือนำมำใช้ในกำร
ฝึก EEG-NFB นอกจำกนั้นแทนท่ีจะเปรียบเทียบสัดส่วนของคลื่นควำมถี่ในย่ำนต่ำง ๆ ดังเช่นในแบบฝึก Beta-
Theta protocol ไดม้ ีผู้ท่ีคิดคำนวณค่ำปกตขิ องระดับควำมแรงของคลนื่ ไฟฟ้ำสมองในย่ำนท่ีสนใจออกมำเป็นค่ำ z
score แล้วใช้ค่ำดังกล่ำวเป็นเกณฑ์อ้ำงอิงเปรียบเทียบในกำรฝกึ อย่ำงไรก็ตำมยังไม่ปรำกฏชดั ว่ำกำรใชว้ ิธคี ำนวณ
แบบ LORETA และกำรอ้ำงอิงเปรียบเทียบกับค่ำ z-score จำกกลุ่มประชำกรจะเป็นประโยชน์ต่อกำรฝึกผู้ป่วยได้
มำกกวำ่ วิธีมำตรฐำนทีน่ ิยมใช้กันอยทู่ ่ัวไปหรอื ไมอ่ ยำ่ งไร71

กำรฝึกแบบอ่ืนที่มีผู้นำมำใช้ ได้แก่ กำรฝึกแบบ coherence training หมำยถึง กำรเพ่ิมควำมสอดคล้อง
กันของคล่ืนสมองที่วัดได้จำกสมองในพื้นที่ต่ำงบริเวณกัน ท้ังในด้ำน amplitude, frequency, และ phase ใน
เวลำเดียวกัน และกำรฝึกแบบ infro-slow fluctuation training กำรฝึกแบบใหม่เหล่ำนี้ ยังมีหลักฐำนสนับสนุน
นอ้ ย ดงั นั้นจะไม่นำมำกล่ำวถึงในรำยละเอียด แตจ่ ะกล่ำวถึงรำยละเอยี ดเก่ียวกับที่มำของแนวคิดกำรรักษำ ตลอด
จนถึงผลวิจัยเก่ียวกับผลกำรฝึก EEG-NFB แยกตำมกลุ่มโรคเป้ำหมำยกำรรักษำและเทคนิคกำรฝึกแบบต่ำง ๆ
ต่อไปก็จะจำกัดอยู่ท่ีกำรฝึก EEG-NFB ใน 3 แนวทำงหลักที่มีงำนวิจัยสนับสนุนมำกแล้ว คือ SMR training,
Theta-Beta training และ SCP training

การฝกึ EEG-NFB ในโรคต่าง ๆ

1. โรคลมชัก

กำรฝึกเพอื่ เพิม่ คลื่นสมองในย่ำน SMR น้นั เปน็ รูปแบบของกำรทำ EEG-NFB ท่ีมผี ใู้ ช้มำนำนทสี่ ดุ โดย
มีทีม่ ำจำกกำรค้นพบวำ่ แมวทดลองทเี่ คยผำ่ นกำรฝึกสอนให้เพ่มิ สดั สว่ นของคลน่ื สมองในย่ำน SMR จำกกำรทดลอง

67

อ่ืนมำกอ่ นแลว้ ตอ่ มำบงั เอิญถูกนำไปทดสอบกับสำรพิษที่กระตุ้นกำรชัก พบว่ำมอี ัตรำเกิดกำรชักน้อยกวำ่ แมวท่ีไม่
เคยได้รับกำรฝึก72 ข้อสังเกตนี้นำไปสู่กำรทดลองฝึกเพ่ือเพ่ิมคลื่นสมองในย่ำน SMR ในเจ้ำหน้ำท่ีห้อง ทดลองรำย
หนึ่งที่ป่วยเป็นโรคลมชัก ซึ่งมีอำกำรชักสม่ำเสมอมำนำนหลำยสิบปีแม้จะรับทำนยำสม่ำเสมอ พบว่ำ หลังกำรฝึก
อย่ำงต่อเน่ืองภำยในเวลำ 3 เดือนแรก อำกำรชักลดลงอยำ่ งชดั เจน และเมื่อทำกำรฝึกตอ่ เน่ืองไปอีกเปน็ เวลำ 2 ปี
อำกำรชกั คอ่ ย ๆ ลดลงจนทำให้สอบใบขับขรี่ ถยนต์ไดใ้ นที่สุด59

กำรฝึก EEG-NFB เพ่ือป้องกันกำรชักอีกชนิดท่ีเป็นที่นิยมใช้กัน คือ กำรฝึกแบบ SCP protocol มี
ที่มำจำกกำรสังเกตว่ำก่อนเกิดกำรชัก ตัวอย่ำงเช่น ในเวลำท่ีทำกำรหำยใจแบบ hyperventilation เพ่ือกระตุ้น
กำรชักนั้น มักมีกำรเปลี่ยนแปลงของศักย์ไฟฟ้ำซึ่งวัดได้ที่เปลือกสมองไปในทำงลบซ่ึงเพิ่มควำมไวต่อกำรเกิด
action potential ได้ง่ำยข้ึน ข้อเท็จจริงน้ีเป็นแรงบันดำลใจให้เกิดกำรทดลองเปรียบเทียบกำรควบคุมอำกำรชัก
ด้วยกำรฝกึ คล่ืนสมอง ซึ่งพบวำ่ กำรฝกึ เพ่มิ คลืน่ สมองในยำ่ น Alpha ไมไ่ ด้ผลในดำ้ นกำรลดกำรชกั แต่กำรฝกึ ที่ปรับ
SCP ลดกำรชักได้อยำ่ งมีนัยสำคญั 73 กำรติดตำมผลกำรรกั ษำโรคลมชักดว้ ยกำรฝึก SCP EEG-NFB เป็นเวลำ 10 ปี
ยังพบว่ำผลของกำรรักษำยังคงอยู่74 กำรทบทวนวรรณกรรมแบบ meta-analysis เมื่อปี ค.ศ.2009 โดย Tan G
และคณะ75 พบว่ำร้อยละ 74 ของผู้ป่วยทั้งหมดมีอำกำรชักน้อยลงหลังกำรฝึกแบบ EEG-NFB อย่ำงไรก็ตำมกำร
ขยำยผลจำกกำรศึกษำน้ี เพื่อช้ีนำกำรวำงแผนกำรรักษำผู้ป่วยจริงทำงคลินิกน่ำจะยังทำได้จำกัดเนื่องจำก meta-
analysis น้ี พบงำนวิจัยที่ถูกคัดเลือกมำวิเครำะห์ผลได้เพียง 10 เรื่องจำกงำนวิจัยทั้งหมด 63 เร่ือง เนื่องจำก
งำนวิจัยส่วนใหญ่มีข้อมูลรำยละเอียดไม่พอเพียงแก่กำรนำมำวิเครำะห์ ทำให้มีผู้วิจำรณ์ว่ำอำจทำให้ผลวิเครำะห์
ไมน่ ำ่ เช่อื ถือ49

2. โรคสมาธิสัน้ Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD)

ในผู้ป่วยสมำธิส้ันพบว่ำมีคล่ืนสมองในย่ำนควำมถี่ Theta ท่ีกลำงศีรษะหรือบริเวณ frontal lobe
เพิ่มกว่ำปกติ และมีคลื่นสมองในย่ำน Beta น้อยกว่ำเด็กปกติ76 และระดับควำมรุนแรงของอำกำรสมำธิสั้นมี
ควำมสัมพันธ์กับระดับของควำมผิดปกติทำงคล่ืนไฟฟ้ำสมองอีกด้วย77 ซึ่งในเด็กปกติ พบว่ำสัดส่วนระหว่ำงคลื่น
สมอง Theta/Beta Ratio (TBR) น้ีจะมีส่วนของ Theta ที่ลดลงเร่ือย ๆ ตำมอำยุที่เพิ่มข้ึน78 และนอกจำกนั้นยังมี
หลักฐำนสนับสนุนว่ำระดับควำมสำมำรถในกำรควบคุมคลื่นสมองระหว่ำงกำรฝึกสัมพันธ์กับระดับอำกำรท่ีดีข้ึน
ท้ังน้ีเป็นที่น่ำสนใจว่ำ อำกำรด้ำน inattentive มักมีกำรตอบสนองต่อกำรฝึกที่ดีกว่ำอำกำรในด้ำน
hyperactivity79, 80

แมว้ ่ำในขณะนีย้ งั ไม่มีองค์กรใดกำหนดมำตรฐำนกำรบำบดั ด้วย EEG-NFB สำหรับผู้ป่วยกลุ่มน้อี อกมำ
แต่อย่ำงใด และเคยมีงำนวจิ ัยบำงส่วนที่ไมพ่ บหลักฐำนสนับสนนุ ประสทิ ธิภำพของกำรฝึก EEG-NFB49 แตอ่ ยำ่ งไรก็
ตำมกำรทบทวนวรรณกรรม พบว่ำผลลัพธ์ของกำรฝึก EEG-NFB ไม่ว่ำจะเป็นในรูปแบบ SMR, SCP หรือ Theta-
Beta band ล้วนให้ผลกำรฟนื้ ฟไู ดอ้ ยำ่ งมีนัยสำคัญ81 อีกท้ังผลกำรรักษำยังคงอยู่ในระยะยำวหลงั หยุดฝึกไปแล้วถึง
6 เดือนด้วย82, 83 แม้ว่ำกำรฝึกแบบ Theta-Beta protocol จะไม่ส่งผลเปล่ียนแปลงต่อ event related
potential ทเ่ี รียกว่ำ contingent negative variation (CNV) ไดเ้ หมอื นกับกำรฝึก SCP protocol ก็ตำม84

68

3. การนอนหลบั

มีงำนวิจัยสนับสนุนว่ำกำรฝึก SMR neurofeedback ในคนปกติ ทำให้พบปริมำณ sleep spindles
ได้จำนวนมำกข้ึนขณะหลับ และทำให้หลับได้ง่ำยขึ้น คือ มี sleep latency ส้ันลง และสำมำรถทำแบบทดสอบ
ควำมจำแบบ declarative memory ได้ถูกต้องมำกข้ึนอีกด้วย85 ซึ่งสอดคล้องกันกับผลกำรศึกษำในกลุ่มผู้ป่วย
โรคนอนไมห่ ลบั 86, 87

4. โรคหลอดเลือดสมอง

แม้ว่ำจะเร่ิมมีกำรรำยงำนผลของ EEG-NFB มำนำนหลำย 10 ปีแล้ว88 แต่ทว่ำกำรทบทวน
วรรณกรรมอย่ำงเป็นระบบ พบว่ำยังมีหลักฐำนสนับสนุนประสิทธิภำพของกำรฟ้ืนฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอยู่
น้อย89 อย่ำงไรก็ตำมเน่ืองจำกงำนวิจัยส่วนมำกรำยงำนผลกำรรักษำท่ีเป็นบวก และมีศักยภำพที่จะเป็นทำงเลือก
กำรรักษำได้อย่ำงจริงจังต่อไปในอนำคต จึงควรที่จะได้เลือกนำมำกล่ำวถึงโดยสังเขป ตัวอย่ำงเช่น ในกำรศึกษำ
แบบ cross-over study ครั้งหนึ่งมแี นวทำงแปลกใหมน่ ่ำสนใจ เชน่ แทนท่ีจะทำกำรฝกึ ดว้ ยวิธี frequency band
หรือวิธี SMR protocol กลับทำกำรฝึก EEG-NFB ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเร้ือรังนำนเฉล่ีย 2.6 ปี
โดยใหร้ ำงวลั กำรเกดิ กำรเปล่ียนแปลงสัดสว่ นของ Alpha waves ในสมองส่วนต่ำง ๆ แบบสอดคลอ้ งกนั ไป คือ ให้
รำงวัลเม่ือเกิดมี statistical dependency ระหว่ำง affected side motor hand area กับสมองส่วนอ่ืน ๆ
สัปดำห์ละ 2 ครั้ง ครั้งละ 50 นำที เป็นเวลำ 1 เดือน เปรียบเทียบกับกำรฝึกเพ่ิม functional connectivity ของ
normal side motor hand area กับสมองส่วนอื่น ๆ ในขนำดกำรฝึกที่เท่ำกัน จุดเด่นของงำนวิจัยนี้ คือ กำรฝึก
ไม่ได้เน้นที่กำรเพ่ิมสัดสว่ นของคล่ืนควำมถ่ีย่ำนใด ณ จุดใดบนเปลือกสมองโดยเฉพำะแบบท่ีเคยมีผู้วจิ ยั ทดลองกนั
มำก่อน90 พบว่ำหลังกำรฝึกผู้ป่วยกลุ่มทดลองมีคะแนนกำรเปลี่ยนแปลง Fugl-Meyer Assessment สูงกว่ำกลุ่ม
ควบคุมอย่ำงมีนัยสำคัญ91 แต่เนื่องจำกผลของกำรฝึกนี้หำยไปเม่ือติดตำมผลหลังงดกำรฝึกไปเพียง 1 เดือน
ประกอบกบั ควำมยุ่งยำกในกำรติดอเิ ลก็ โทรดจำนวนมำกสำหรบั กำรฝึกแตล่ ะคร้ัง อำจทำให้วิธีกำรฝึกดงั กลำ่ วยังไม่
เหมำะสมท่ีจะนำมำใช้ในทำงคลินิกได้จนกว่ำจะมีกำรศึกษำยืนยันผลกำรรักษำระยะยำวด้วยระเบียบวิธีวิจัยท่ี
น่ำเช่อื ถือยิ่งขน้ึ กวำ่ นเี้ สียกอ่ น

งำนวิจัยอื่น ๆ ส่วนมำกใช้วิธีกำรฝึก EEG-NFB แบบมำตรฐำน ตัวอย่ำงเช่น งำนวิจัยหน่ึงทดสอบ
ผลของ EEG-NFB ในด้ำน visual perception rehabilitation ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเรื้อรังที่
ไม่มีภำวะสมองเส่ือม สุ่มเปรียบเทียบ EEG-NFB กับกำรฝึกแบบมำตรฐำนทั่วไป โดยท่ีระบบกำรฝึกให้รำงวัล
กำรเพ่มิ สดั ส่วนคลนื่ ควำมถใี่ นยำ่ น SMR และ mid-Beta (12-18 Hz) คร้ังละ 30 นำที รวม 30 คร้ัง ภำยใน 6
สัปดำห์ พบวำ่ กลมุ่ ทดลองมกี ำรฟื้นฟขู องคะแนน motor free visual perception test (MVPT scores) สูงกว่ำ
กลุ่มควบคุมอย่ำงมีนัยสำคัญ92 และอีกตัวอย่ำงหน่ึง ได้แก่ รำยงำนผู้ป่วยที่ทดลองฝึก EEG-NFB เพ่ือเพ่ิมสัดส่วน
ของคล่ืนสมองในย่ำนควำมถ่ี Alpha ในผู้ป่วยโรคหลอดลเอดสมองเร้ือรัง 2 รำย รำยหนึ่งมีปัญหำกำรสื่อภำษำ
และอีกรำยหนึ่งมีปัญหำกำรเดินและกำรทรงตัวที่ไม่ตอบสนองต่อกำรฝึกแบบท่ัวไปเพิ่มข้ึนมำเป็นเวลำนำนแล้ว
พบควำมเปลี่ยนแปลงเชิงบวก คือ มีคะแนนกำร naming และกำรส่ือภำษำด้ำนอื่น ๆ ดีขึ้นได้ ประกอบกับมี

69

คะแนน Berg balance test และ timed walk test ท่ีดีขึ้นด้วย ทั้งที่ไม่ได้ทำกำรฝึกอื่นร่วมด้วย93 แม้แต่ในด้ำน
executive function, short term memory และ long term memory ก็ยังเคยมีผู้รำยงำนผลว่ำกำรฝึก EEG-
NFB เพิ่มสัดส่วนของคลื่นในย่ำน Alpha สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเรื้อรัง สำมำรถเปล่ียนแปลง
คล่นื สมองในขณะพักและฟื้นฟูควำมสำมำรถดังกล่ำวได้ด้วย90 อำจกลำ่ วได้วำ่ รูปแบบกำรฝึก EEG-NFB ส่วนมำกท่ี
เคยมผี ูร้ ำยงำน คือ กำรลดสัดสว่ นของ Theta รว่ มกันกับกำรเพิ่มสดั ส่วนของ Beta, Alpha หรือ SMR ซึง่ แม้จะมี
งำนวิจัยท่ีแสดงผลดีของกำรรักษำบ้ำง แต่ส่วนมำกยังเป็นงำนวิจัยท่ีมีจำนวนผู้ร่วมวิจัยน้อย และส่วนหนึ่งของ
งำนวิจัยดังกล่ำวใช้ระเบียบวิธีท่ีไม่มีกำรสุ่มและควบคุมอย่ำงเพียงพอ อีกทั้งเทคนิคของกำรทำ EEG-NFB ยังมี
ควำมหลำยหลำกแตกต่ำงกนั ของแบบวธิ ีฝกึ ที่ใชอ้ ยู่มำก89 ควรทจี่ ะไดส้ นใจติดตำมควำมกำ้ วหน้ำและเปน็ โอกำสที่ดี
ในกำรทำกำรศึกษำวจิ ัยต่อไป

5. ภาวะ tinnitus

แม้ว่ำจะมีงำนวิจัยเก่ียวกับกำรรักษำภำวะ tinnitus ด้วย EEG-NFB อยู่น้อย และงำนวิจัยส่วนมำกยงั
มีระเบียบวิธีวิจัยที่ไม่สมบูรณ์แบบ แต่ยังมีข้อมูลที่สนับสนุนกำรใช้ EEG-NFB เพื่อรักษำบรรเทำอำกำรนี้บ้ำง
ตัวอย่ำงเช่น มีงำนวิจัยหน่ึงที่พบว่ำกำรฝึกเพิ่มคล่ืนสมองในย่ำนควำมถ่ี Alpha ท่ีบริเวณ F3, F4, Fc1 และ Fc2
ช่วยลดอำกำรได้อย่ำงมีนัยสำคัญ94 และยังพบว่ำผู้ป่วยท่ีสำมำรถควบคุมคลื่นสมองได้มำกกว่ำมีอำกำร tinnitus
ลดลงมำกกว่ำด้วย นอกจำกน้ียังมีผู้รำยงำนผลในลักษณะเดียวกันเม่ือทำกำรฝึกด้วยแบบฝึกท่ีคล้ำยเคียงกันอีก
หลำยงำนวิจัย95 กำรทบทวนวรรณกรรมในปี ค.ศ. 201796 พบว่ำมีงำนวิจยั ในเร่อื งดังกล่ำวอยู่จำนวนน้อย แต่ทว่ำ
งำนวิจัยส่วนมำกแสดงผลดีของกำรรักษำด้วย EEG-NFB ในระยะกำรฝึกระหว่ำง 10-15 คร้ัง แม้จะมีกำรใช้
ตำแหน่งวัดคลื่นสมองทตี่ ่ำงกันระหว่ำงงำนวิจยั ค่อนข้ำงมำกก็ตำม ท้งั นีก้ ลไกของกำรรักษำเช่ือว่ำเป็นเพรำะอำกำร
tinnitus เกิดจำกกำรทำงำนที่ผิดปกติของวงจรประสำทที่เก่ียวข้องกับกำรได้ยินคล้ำยกับกำรเกิด long range
coupling of EEG ในยำ่ นควำมถ่ี Alpha ที่ลดลง97, 98 โดยมีกำรทำงำนทผ่ี ิดปกตขิ องเปลอื กสมอง (ท่ีโดยปกติไม่ได้
ทำหนำ้ ทเ่ี กีย่ วกบั กำรรบั รเู้ สยี งโดยตรง) และสมองสว่ นธำลำมัส99 และพบว่ำมคี ล่ืนสมองในควำมถ่ีต่ำในยำ่ น Delta
และ Gamma เพิ่มข้ึน แต่คลื่นสมองในย่ำน Alpha ลดลง100 โดยมีควำมสัมพันธ์กับระดับควำมรุนแรงของอำกำร
ด้วย94

6. ภาวะปวดเรื้อรัง

กำรทบทวนวรรณกรรมพบว่ำกำรทำ EEG-NFB ได้ผลในกำรลดปวดอย่ำงมีนัยสำคัญ และพบว่ำ
งำนวิจัยส่วนมำกจะใช้วิธีฝึกเพิ่มสัดส่วนของ Alpha frequency หรือเพ่ิม SMR ท้ังนี้บำงงำนวิจัยให้ทำกำรฝึก
ดังกล่ำวมำข้ำงต้นน้พี ร้อมไปกับกำรลดควำมถี่ในยำ่ น Beta และ Theta อีกด้วย101 ท้ังยังพบว่ำผลกำรรักษำมักจะ
คงอยู่แม้จะติดตำมผลหลังหยุดกำรรักษำไปนำนถึง 6 เดือน102 ซึ่งช่วยสนับสนุนว่ำผลกำรลดปวดไม่น่ำจะมำจำก
placebo effects นอกจำกนั้นยังมีหลักฐำนสนับสนุนว่ำผู้รับกำรฝึกท่ีสำมำรถควบคุมสัดส่วนของ SMR ได้มักมี
อำกำรปวดลดลงตำ่ งจำกผูท้ ีค่ วบคุมไม่ได้ ซ่งึ มกั มีอำกำรปวดคงท่ีไมบ่ รรเทำลงไปแมจ้ ะไดร้ ับกำรฝกึ แล้ว103

70

ข้อสงั เกตเกี่ยวกับงานวิจัยด้านผลของการใช้ EEG-NFB ในโรคตา่ ง ๆ

แม้ว่ำเม่ือทำกำรทบทวนวรรณกรรมแล้ว มักจะพบว่ำงำนวิจัยในด้ำนผลกำรรักษำด้วย EEG-NFB มีทั้งท่ี
แสดงผลกำรรักษำท่ีดีและที่ไม่ได้ผลปะปนกัน จนทำให้มีผู้ตั้งข้อสงสัยว่ำ EEG-NFB อำจไม่มีประสิทธิภำพในด้ำน
กำรรักษำหรือไม4่ 9, 52 อยำ่ งไรก็ตำมหำกคดิ ถึงขอ้ เทจ็ จริงที่วำ่ ผลกำรรกั ษำนัน้ จะเกิดขึ้นได้ก็ดว้ ยกำรเรียนรตู้ ำมแบบ
operant conditioning ดังน้ันงำนวิจัยใดที่ออกแบบกำรฝึกไม่สอดคล้องกับหลักกำรฝึกที่ดี อำทิเช่น มีกำร
ปอ้ นกลบั ทีช่ ำ้ หรอื ไม่ไดม้ ีกำรปรบั ระดับควำมไวต่อกำรให้รำงวลั อย่ำงเหมำะสมกบั ระดบั ควำมสำมำรถของผู้รับกำร
ฝึก ก็อำจมีส่วนทำให้กำรฝึกไม่ได้ผลตำมท่ีควร อีกทั้ง protocol สำหรับกำรฝึก EEG-NFB ก็ยังมีหลำยแบบ
แตกต่ำงกันไปจำนวนมำก ซ่ึงถ้ำหำกว่ำแต่ละรูปแบบมีประสิทธิภำพไม่เท่ำกัน เม่ือนำงำนวิจัยในด้ำนนี้ท้ังหมดมำ
วิเครำะห์รวมกันโดยไม่ได้คัดเลือกแยกแยะ อำจทำให้ไม่สำมำรถยืนยันผลดีของกำรรักษำอย่ำงมีนัยสำคัญได้
เนื่องจำกเกดิ dilution effect

แมจ้ ะปรำกฏหลักฐำนชัดเจนจำกงำนวิจัยว่ำผลของกำรฝึก EEG-NFB ตำมหลักกำรทดี่ ีน้ัน เกิดจำกกำรฝึก
ควบคมุ คลืน่ สมองจริง ๆ ไม่ได้มำจำกผลกำรฝึกแบบไม่เฉพำะเจำะจง68 แตอ่ ยำ่ งไรก็ตำมยังมีควำมเปน็ ไปได้ในบำง
กรณี ผลดีของกำรรักษำที่พบในบำงงำนวิจัยอำจเกิดมำจำกผลของกำรฝึกแบบท่ัวไปหรือ nonspecific training
effect อำจส่งผลใหผ้ ูร้ บั กำรฝกึ มีอำกำรหรอื ระดับควำมสำมำรถดขี ้นึ อยำ่ งมนี ัยสำคัญหลงั กำรฝึกครบคอร์ส ทั้งท่ไี ม่
พบว่ำสำมำรถควบคุมคลนื่ สมองได้ตำมใจก็เป็นได้79 ดังน้ันกำรพิจำรณำงำนวิจยั ในด้ำนประสทิ ธภิ ำพของกำรรักษำ
แบบ EEG-NFB จงึ ควรพจิ ำรณำดว้ ยเสมอว่ำงำนวจิ ัยต่ำง ๆ นน้ั ได้ควบคมุ อคตใิ นดำ้ นผลของกำรฝกึ แบบทั่วไป และ
อคติที่เกิดจำกกำรไม่ออกแบบกำรฝึกท่ีเป็นไปตำมหลักกำรเรียนรู้แบบ operant conditioning แอบแฝงอยู่ด้วย
เพียงไร กล่ำวคอื หำกเปน็ ไปไดค้ วรสังเกตวำ่ ผู้รบั กำรฝึกในกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมมคี วำมสำมำรถในกำรบังคับ
เปลี่ยนแปลงคล่ืนสมองได้ต่ำงกันหรือไม่ และระดับควำมสำมำรถในกำรควบคุมคลื่นสมองนั้นสัมพันธ์กับผลลัพธ์
ทำงคลินิกที่สนใจศกึ ษำหรอื ไมด่ ว้ ย

หลักวธิ กี ารใชง้ าน EEG-NFB

หลักกำรสำคัญในกำรทำกำรฝึก EEG-NFB ให้ประสพควำมสำเร็จ ไม่วำ่ จะเปน็ กำรทำ EEG-NFB แบบใด
กต็ ำม มีส่วนสำคญั ร่วมกนั ดังต่อไปน้ี

กำรให้คำอธิบำยเพื่อเตรียมควำมพร้อมของผู้รับกำรฝึก ซึ่งมีจุดเน้นสำคัญ คือ กำรสร้ำงควำมเข้ำใจว่ำ
ผู้รับกำรฝึกควรพยำยำมผ่อนคลำยร่ำงกำยทั่วไป และไม่ทำกำรเคลื่อนไหวหรือพูดคุยในระหว่ำงกำรฝึก เน่ืองจำก
กำรเคลื่อนไหวดังกล่ำวอำจทำให้เกิดสัญญำณรบกวนกำรฝึกได้ ท้ังนี้ระบบช่วยกำรฝึกท่ีดีควรมีวิธีแสดงผลให้
ผู้ควบคุมกำรฝึกได้เห็นคลื่นไฟฟ้ำสมองและรับทรำบสภำพของกำรรบกวนในระหว่ำงฝึกได้โดยไม่ต้องก่อให้เกิด
ควำมไขว้เขวของผู้ป่วยจำกกำรฝึก (distraction) และควรแจ้งให้รับทรำบว่ำ อำจต้องใช้เวลำฝึกหลำยสิบคร้ังกว่ำ
จะเร่ิมควบคุมคล่ืนไฟฟ้ำสมองได้ อีกท้ังในบำงช่วงอำจต้องมีกำรพักกำรฝึกด้วยเครื่องวัดคลื่นสมอง แล้วทดแทน
ด้วยกำรฝึกบังคับคลื่นสมองตำมสัญลักษณ์ภำพท่ีไม่มีกำรป้อนกลับบ้ำง โดยส่ิงน้ีจะช่วยให้แน่ใจว่ำผู้ฝึกสำมำรถที่
จะบงั คบั คลื่นสมองให้เปลีย่ นแปลงไดใ้ นชีวติ ประจำวนั แมจ้ ะไม่ไดก้ ำลังติดเคร่อื งวดั คล่ืนสมองอยูก่ ็ตำม

71

ในด้ำนอุปกรณ์กำรฝึก หำกจะทำกำรฝึกด้วยคล่ืนไฟฟ้ำแบบ SCP protocol ควรต้องเลือกใช้ pre-
amplifier ท่ีเป็นชนิด direct current เท่ำนั้น คล่ืนควำมถ่ีต่ำของ SCP จึงจะสำมำรถตรวจวัดได้ และควรต้องมี
กำรควบคุมสัญญำณกวนจำกกำรกลอกลูกตำอย่ำงเคร่งครัด โดยท่ีวิธีที่นิยมใช้กันมำก คือ กำรติดอิเล็กโทรดวัด
สัญญำณไฟฟ้ำท่ีเปลี่ยนแปลงไปขณะกลอกลูกตำทำงซ้ำยขวำและบนล่ำง แล้วให้ระบบทำกำรหักล้ำง (real-time
correction of ocular movement artifacts) โดยอัตโนมตั ิ นอกจำกน้ีพึงตอ้ งลดกำรเกดิ electrode potential
drift หมำยถงึ ภำวะทีศ่ ักย์ไฟฟำ้ รอบอิเล็กโทรดมีกำรเปลีย่ นแปลงในชว่ งประมำณ 10 นำทแี รกทอ่ี ิเล็กโทรดสัมผัส
กับสำรเหนี่ยวนำไฟฟ้ำ (electroconductive colloids) ท่ีใช้ฉำบทำอยู่ระหว่ำงข้ัวอิเล็กโทรดกับหนังศีรษะด้วย
กำรทำตวั นำไฟฟ้ำนัน้ กับอิเล็กโทรดทงิ้ เอำไวใ้ นภำชนะล่วงหนำ้ ก่อนตรวจ เมอ่ื ติดขวั้ ไฟฟ้ำแล้วควรใชเ้ ทปกำวขนำด
กว้ำงยำวประมำณ 1 นวิ้ เศษติดทับขวั้ ไฟฟ้ำ เพือ่ ช่วยตรงึ ไม่ใหเ้ กดิ กำรขยบั เคลอื่ นท่อี นั จะทำใหเ้ กิดสัญญำณรบกวน

ผู้ควบคุมกำรฝึกพึงสังเกตอยู่เสมอระหว่ำงกำรฝึกว่ำคล่ืนไฟฟ้ำสมองมีลักษณะท่ีปลอดสัญญำณรบกวน
พอสมควร อำทิเช่น ไม่มีกำรเคลื่อนท่ีของ baseline ขึ้นและลงมำกกว่ำ 50-100 ไมโครโวลท์ต่อ 10 วินำที และ
หำกผู้รับกำรฝึกหลับตำแล้วปรำกฏ Alpha waves ให้เห็นได้ที่อิเล็กโทรดด้ำน parietal และ occipital ก็จะเป็น
กำรช่วยยืนยันว่ำ signal to noise ratio ของคลื่นที่วัดได้อยู่ในเกณฑ์ที่น่ำพอใจ อย่ำงไรก็ตำมคนปกติส่วนหน่ึง
อำจไม่มีกำรแสดงคล่ืนอัลฟำในเวลำท่ีหลับตำก็เป็นได้ ท้ังนี้ หำกในระหว่ำงกำรฝึกช่วงใดมีสัญญำณรบกวนมำก
ผู้ควบคุมกำรฝึกควรบอกเตือนผู้รับกำรฝึกให้ทรำบ และพยำยำมลดกำรเคลื่อนไหวท่ีก่อให้เกิดสัญญำณรบกวน
ดงั กลำ่ ว หรือแม้แต่ทำกำรพักกำรฝึกเป็นช่วงส้ัน ๆ จนกวำ่ สญั ญำณจะมีคณุ ภำพดพี อแล้วค่อยฝึกต่อ

สัญญำณป้อนกลับนอกจำกต้องให้เปล่ียนแปลงได้รวดเร็วไม่มีล่ำช้ำมำกดังกล่ำวข้ำงต้นแล้ว ยังควรต้องมี
ลักษณะทเี่ รยี บงำ่ ย กำรจดั กำรฝึกในลักษณะที่มีองคป์ ระกอบในจอภำพมำก และมคี วำมซับซ้อนของภำพและเสียง
เพ่ือหวังควำมสนุกสนำนเพลิดเพลิน คล้ำยกำรเล่นเกมคอมพิวเตอร์ทั่วไปเช่นนั้นอำจทำให้ได้ผลกำรฝึกที่ไม่ดี
โดยเฉพำะในกลมุ่ ผู้ป่วย ADHD ทมี่ ีควำมไขวเ้ ขวไดง้ ำ่ ยอยู่แล้ว

งำนวิจัยส่วนมำกใช้กำรฝึกต่อเน่ืองทุกวัน 30-40 คร้ัง ใช้เวลำต้ังแต่ 8-20 นำทีในกำรฝึก ไม่นับรวมกำร
เตรียมตัวและกำรถอดเก็บเครื่องมือหลำยแห่ง ท้ังน้ีพึงระลึกและนำหลักกำรฝึกตำมวิธี operant conditioning
และ skill learning มำประยุกต์ใช้ โดยเฉพำะกำรกำหนดระดับควำมยำก (reward threshold) ให้เหมำะสม
ไมย่ ำกเกินไปจนผู้รบั กำรฝึกไม่ได้รบั กำรป้อนกลับเชิงบวกเลยทั้งท่พี ยำยำมเตม็ ที่แล้ว และในอกี ทำงหนึ่งต้องไม่ง่ำย
เกินไปจนเกิดกำรให้รำงวัลบ่อย ๆ จำกควำมแปรปรวนหรือจำกสัญญำณรบกวนทั้งที่ผู้รับกำรฝึกยังไม่ทันได้บังคับ
คลื่นสมองไปทำงไหนเลย และพึงระลึกว่ำในบำงวันบำงคำบของกำรฝึก ผู้รับกำรฝึกอำจไม่สำมำรถทำกำรบังคับ
คล่ืนสมองได้ดี ซ่ึงตำมหลักกำรตำมแนวทำง cognitive behavioral therapy ถือได้ว่ำอำจเสี่ยงต่อกำรเกิด
ควำมคิดตีควำมหมำยในทำงลบที่บ่ันทอนควำมเช่ือมั่นและแรงจูงใจในกำรฝึกต่อไปได้ ตัวอย่ำงของควำมคิดผิดที่
ไม่เปน็ ประโยชน์ เชน่ “เรำทำไม่ไดเ้ ลย ฝกึ ต่อไปกค็ งเสียเวลำเปล่ำ” เปน็ ตน้ ผู้ควบคุมกำรฝกึ จึงควรพูดคยุ สอบถำม
ควำมคดิ เหน็ และใหค้ ำแนะนำอย่ำงเหมำะสมเพ่ือแก้ไขควำมคิดเห็นผดิ ดังกลำ่ วเสียแต่เน่ิน ๆ อยู่เสมออีกดว้ ย

72

ตำแหนง่ กำรติดข้ัวไฟฟำ้ สำหรบั วดั สัญญำณคล่ืนไฟฟำ้ สมองนั้นข้ึนกบั protocol ท่ีใช้ทำกำรฝกึ อำทเิ ช่น
SCP protocol และ SMR protocol นิยมติด active electrode ท่ี vertex (C0 ตำมมำตรฐำน 10-20) หรือท่ี
ตำแหน่ง sensory motor cortex (C3, C4) และติด reference และ ground electrode ท่ี mastoid ทัง้ 2 ข้ำง
ส่วนกำรฝกึ แบบ frequency bands training กต็ ดิ ได้ในลักษณะเดียวกัน เพียงแต่ย้ำย active electrodes ไปอยู่
ตรงจุดกับเปลือกสมองในส่วนท่ีต้องกำรวัดและฝึก ส่วนกำรฝึกแบบ LORETA และ/หรือ z-score นั้นต้องอำศัย
กำรติดข้วั ไฟฟำ้ จำนวนมำกรอบศีรษะในทกุ คร้ังท่ีทำกำรฝกึ

ข้อห้ามและข้อควรระวงั

กำรฝึก EEG-NFB ไม่ควรทำกับผู้ท่ีไม่สำมำรถให้ควำมร่วมมือในกำรฝึกได้อย่ำงเต็มที่ เช่น ในผู้ที่อำยุน้อย
ผู้ป่วยที่มีสติปัญญำต่ำ ผู้ท่ีมีกำรใช้ยำเสพย์ติดหรือสำรออกฤทธิ์ทำงจิตประสำทนอกเหนือจำกท่ีแพทย์ส่ังเพื่อ กำร
รักษำ รวมทั้งผู้ป่วยเด็กท่ีมีปัญหำควำมสัมพันธ์ในครอบครัวที่รุนแรง (family dysfunction)104 และพึงหลีกเลี่ยง
กำรฝึกโดยไม่พิจำรณำควำมคุ้มค่ำและควำมเสี่ยงของผลกำรฝึก เพรำะแมว้ ่ำกำรฝึก EEG-NFB นั้นจะเปน็ เทคนิคท่ี
ไม่รุกล้ำ แต่ก็เคยมีรำยงำนว่ำกำรฝึก SCP โดยมุ่งเพิ่มควำมต่ืนตัวแต่เพียงอย่ำงเดียว (“one-way” training
which rewards only negativity SCP) อย่ำงต่อเนื่องหลำยคำบ อำจทำให้เกิดกำรชักข้ึนได้ แม้กับคนท่ีไม่เคยมี
ประวัติโรคลมชักมำก่อน นอกจำกน้ีกำรฝึกอย่ำงต่อเน่ืองหลำย 10 คร้ัง มีโอกำสอำจก่อให้เกิดภำระทำง
เศรษฐศำสตร์แก่ผปู้ ่วยและครอบครัว หรือแม้แต่อำจทำให้เกิดควำมคำดหวังท่ีเกินจริง ซึ่งอำจนำไปสู่ควำมผิดหวัง
และควำมทอ้ ถอยต่อกำรฟ้ืนฟสู ขุ ภำพในระยะยำวตอ่ ไปได้

กล่ำวโดยสรุป EEG-NFB เป็นเทคนิคกำรรักษำชนิดหนึ่งท่ีไม่รุกล้ำ มีควำมเส่ียงต่ำ อำศัยหลักกำรเรียนรู้
แบบ operant conditioning เพ่ือฝึกหัดให้ผู้รับกำรฝึกสำมำรถควบคุมและเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้ำสมองได้ มี
ควำมหลำยหลำกในรูปแบบวิธีกำรฝึกให้เลือกใช้ มีหลักฐำนสนับสนุนเพียงพอท่ีจะใช้รักษำและฟ้ืนฟูผู้ป่วยได้ใน
หลำยข้อบ่งชี้ โดยเฉพำะภำวะสมำธิส้ัน ปัญหำกำรนอน โรคลมชัก ร่วมกันกับกำรรักษำอื่น ๆ อย่ำงได้ผล โดยมี
ข้อมูลสนับสนุนว่ำรูปแบบกำรฝึกแบบ Beta/Theta protocol , SMR protocol และ SCP protocol น่ำจะเป็น
แนวทำงหลักในกำรฝึกผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่ำงมีประสิทธิภำพ นอกจำกนี้ EEG-NFB อำจมีประโยชน์ในด้ำนอ่ืนอีก อำทิ
เช่น กำรฟ้ืนฟูด้ำนสติปัญญำและกำรส่ือภำษำหลังโรคหลอดเลือดสมอง ภำวะ tinnitus กลุ่มอำกำรปวดเร้ือรัง
เป็นต้น ซ่ึงยังคงมีกำรศึกษำจำนวนไม่มำก และยังไม่ชัดเจนว่ำวิธีกำรฝึกแบบได้น่ำจะเป็นวิธีที่ได้ผลดีที่สุด ควร
ติดตำมควำมก้ำวหน้ำต่อไป ท้ังนี้ในกำรนำ EEG-NFB มำใช้ทำงคลินิกให้ได้ผลดี ควรพยำยำมประยุกต์หลักกำร
เรียนรแู้ บบ operant conditioning มำใช้ในกำรฝกึ อย่ำงเตม็ ท่เี พอ่ื ให้กำรฝึกเกดิ ผลดีมำกเท่ำท่ีจะเปน็ ไปได้

เกมโลกเสมอื นจริง (Virtual Reality)

เกมโลกเสมือนจริง (Virtual Reality games; VR games) ถูกพัฒนำและนำมำใช้บำบัดฟื้นฟูผู้ป่วย
โรคระบบประสำทในรูปแบบของซีเรียสเกมหรือเกมคิดไตร่ตรอง (serious game) ผ่ำนกระบวนกำรใช้
องค์ประกอบของเกม (gamification) โดยใช้อุปกรณ์ฮำร์ดแวร์และซอฟต์แวร์ ในกำรสร้ำงสิ่งแวดล้อมเสมือนจริง
สำหรบั ผปู้ ว่ ย เพอื่ กระตุ้นปฏสิ ัมพันธ์กบั วัตถุและเหตุกำรณ์ในสิ่งแวดล้อมที่สรำ้ งข้นึ ซ่งึ ผู้ป่วยจะรสู้ กึ เสมือนกับกำร

73

ปฏิสมั พนั ธใ์ นโลกจริง (real world) จุดมุ่งหมำยสำคญั ของกำรใช้ VR คอื กำรดงึ ดดู ควำมสนใจเพ่ือใหผ้ ูป้ ว่ ยมคี วำม
ต้ังใจในกำรทำกิจกรรมท่ีสร้ำงไว้ในโลกเสมือนจริง และได้รับกำรตอบสนอง (feedback) จำกกำรทำกิจกรรม
ต่ำง ๆ ทำงภำพและเสียง ซึ่งจะช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยฝึกปฏิบัตไิ ด้อย่ำงเต็มกำลังและควำมสำมำรถของตนเอง ท้ังน้ี
VR games ยังสำมำรถเพ่ิมระดับควำมก้ำวหน้ำ เพ่ือเพ่ิมศักยภำพของผู้ป่วยและสำมำรถบันทึกควำมก้ำวหน้ำของ
กำรฝกึ เพอ่ื ใหบ้ รรลุเป้ำหมำยท่ีกำหนดไว้105

ในกำรบำบัดฟ้นื ฟูดำ้ นกำรเคล่ือนไหวสำหรบั ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยต้องไดร้ บั กำรฝึกกล้ำมเนื้อ
โดยออกแรงส่งั กำรจำกสมองแม้จะมีพยำธิสภำพ รูปแบบกำรฝึกจะแตกต่ำงกันไปตำมควำมรุนแรงของพยำธิสภำพ
และอำกำรที่ปรำกฏ กำรบำบัดฟ้ืนฟูกำรเคล่ือนไหวแบบดั้งเดิมจะใช้วิธีกำรที่มีกำรเคล่ือนไหวในรูปแบบซ้ำ ๆ ซ่ึง
อำจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเบื่อและไม่อยำกฝึกอย่ำงต่อเน่ือง ส่งผลให้กำรบำบัดฟื้นฟูไม่ได้ผลตำมเป้ำหมำย กำรออกแรง
กล้ำมเนื้อเพื่อทำกิจกรรมต่ำง ๆ อย่ำงต่อเน่ืองและสม่ำเสมอตลอดช่วงเวลำของกำรบำบัดช่วยให้กำรทำงำนของ
สมองและกล้ำมเน้ือค่อย ๆ พฒั นำขึน้ ทั้งด้ำนควำมแข็งแรง ควำมทนทำน และควำมแม่นยำ ประสิทธิภำพของกำร
ฟื้นฟูผู้ป่วยด้วยกำรทำกำยภำพบำบัดหรือกิจกรรมบำบัดจะข้ึนอยู่กับควำมร่วมมือของผู้ป่วยเป็นหลัก106 ปัญหำท่ี
พบบ่อยในกำรทำกำยภำพบำบัดหรือกิจกรรมบำบัด คือ กำรที่ผู้ป่วยขำดกำรฝึกออกกำลังกล้ำมเนื้ออย่ำงต่อเนื่อง
ซ่ึงอำจจะเกิดจำกกำรขำดวินัย กำรไม่ทรำบเป้ำหมำย ขำดแรงจูงใจในกำรฝึกปฏิบัติ หรือขำดเครื่องมือและ
บุคลำกรท่ีมีประสิทธิภำพ ดังน้ันเครื่องมือท่ีใช้ในกำรบำบัดฟื้นฟูที่สำมำรถสร้ำงแรงจูงใจต่อกำรใช้งำนจึงถูก
พัฒนำขึ้น และหน่ึงในเครื่องมือเหล่ำน้ันก็คือกำรใช้เกมโลกเสมือนจริง (VR games) ที่ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในกำร
โต้ตอบ ข้อดีของเกมโลกเสมือนจริง ได้แก่ กำรเพ่ิมแรงจูงใจ กำรเพิ่มระดับควำมก้ำวหน้ำ และกำรวัดและบันทึก
ควำมกำ้ วหนำ้ อยำ่ งเป็นระบบ ทำให้แพทย์ นกั กำยภำพบำบดั และนักกิจกรรมบำบัด สำมำรถทรำบพฒั นำกำรของ
ผูป้ ว่ ยเพ่ือปรับแนวทำงกำรฟืน้ ฟูไดอ้ ยำ่ งมปี ระสิทธภิ ำพ107

Serious games และ gamification

ซีเรียสเกมหรือเกมคิดไตร่ตรอง (serious games) คือ เกมท่ีสร้ำงเหตุกำรณ์หรือกระบวนกำรจำลองโลก
เสมือนจริง ซึ่งออกแบบมำเพื่อกำรแก้ปัญหำต่ำง ๆ แต่ทว่ำก็ยังคงควำมเป็นเกมที่ให้ควำมบันเทิงไปด้วย
จุดประสงค์หลักของซีเรียสเกม ได้แก่ กำรให้ควำมรู้และทักษะกับผู้เล่น ทำให้ผู้เล่นเกิดกำรเรียนรู้ผ่ำนกำรคิด
ไตร่ตรองท่ีเกิดจำกปฏสิ ัมพันธ์กับพ้นื ฐำนของเกมและกำรออกแบบเกม ในปัจจบุ นั มีกำรผลิตซีเรียสเกมมำกขึ้นและ
เสมือนจริงมำกขึ้นจำกเทคโนโลยีที่ก้ำวหน้ำข้ึน โดยมีกำรพัฒนำบนแพลตฟอร์มต่ำง ๆ เริ่มมีกำรสอดแทรกควำมรู้
ในหลำย ๆ ด้ำนขณะเล่นเกม ที่เรียกว่ำ เกมกำรศึกษำ (education games) และถูกใช้ส่งเสริมกำรศึกษำในระดับ
ตำ่ ง ๆ จนถงึ ระดบั ผู้เชีย่ วชำญ รวมท้งั ในดำ้ นกำรแพทย์และสขุ ภำพ

สว่ น gamification หมำยถงึ กระบวนกำรออกแบบองค์ประกอบของเกมซงึ่ ทำให้ควำมรู้สึกของผู้เล่นสนุก
เหมอื นกบั กำรเล่นเกม แต่มำใสใ่ นบรบิ ทอนื่ ๆ ท่ไี มใ่ ช่เกม เพือ่ เปำ้ หมำยอ่นื ๆ ทไ่ี มใ่ ชแ่ คค่ วำมสนุก ซเี รียสเกมและ
gamification ถกู นำไปใช้หรือเป็นองค์ประกอบของกำรฝึกทักษะที่ต้องใช้กระบวนกำรคิด กำรมีส่วนรว่ ม และกำร
ตัดสินใจจำกมนุษย์ ที่ผ่ำนมำมีงำนวิจัยได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ และมีแนวโน้มว่ำจะมีกำรพัฒนำเกมลักษณะน้ี
มำกขึ้นเรือ่ ย ๆ108, 109

74

เกมกำรศกึ ษำด้ำนกำรแพทย์และสุขภำพอำจแบ่งออกได้เป็น 6 ประเภท110, 111 ได้แก่

1. Exergames เป็นเกมท่เี นน้ ให้ผเู้ ลน่ มกี ำรออกกำลังกำยกล้ำมเนื้อในรูปแบบต่ำง ๆ112, 113 เลียนแบบกำร
ทำกำยภำพบำบัดหรือกจิ กรรมบำบัด เพ่อื ฟื้นฟสู มรรถภำพทำงกำย เพ่มิ ควำมแข็งแรง ควำมทนทำนของกลำ้ มเนอื้

2. Stress relief games เป็นเกมที่เน้นกำรผ่อนคลำยหรือควำมกลัวหรือควำมวิตกกังวล อำจสร้ำง
สถำนกำรณ์ให้ผู้ป่วยได้เผชิญเพ่ือ desensitize หรือปรบั ทศั นคติ

3. Rehabilitation games เป็นเกมท่ีช่วยเสริมในกำรบำบัดภำวะเสพติดต่ำง ๆ เช่น กำรพนัน บุหร่ี
ยำเสพตดิ สุรำ เป็นตน้

4. Disease management games เป็นเกมท่ีสรำ้ งสถำนกำรณ์จำลองทเ่ี กีย่ วกับโรคต่ำง ๆ และฝกึ ทักษะ
ข้ันตอนกำรแก้ปัญหำอยำ่ งเป็นระบบ

5. Pain distraction games เป็นเกมที่ช่วยหันเหควำมสนใจออกจำกควำมเจ็บปวด ผ่ำนทำงภำพและ
เสียงบำบดั ตำ่ ง ๆ

6. Diagnostic games เปน็ เกมทีฝ่ ึกทักษะในกำรวนิ ิจฉัยโรคจำกกำรจำลองผปู้ ว่ ยลกั ษณะตำ่ ง ๆ
7. Healthy life style games เปน็ เกมทส่ี อดแทรกควำมรแู้ ละฝึกทักษะกำรดำเนินชีวติ ที่มีสุขภำพดี เช่น
กำรฝกึ เลือกอำหำรเพ่ือสขุ ภำพ กำรแบ่งเวลำออกกำลงั กำย กำรขยบั สว่ นของร่ำงกำย เป็นตน้
8. Learning games เปน็ เกมที่มงุ่ ให้ควำมรู้และทกั ษะในกำรรักษำและฟ้ืนฟโู รคหรอื กำรบำดเจบ็ ต่ำง ๆ
เม่อื จะนำซีเรียสเกมมำใช้กับผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ทีมพัฒนำเกมต้องพัฒนำองคป์ ระกอบของเกมให้
เหมำะสมกับบริบทของกำรบำบัดฟนื้ ฟูมำกกวำ่ บริบทสำหรับกำรเลน่ โดยคนปกติ ต้องทำงำนร่วมกับทีมแพทย์เพ่ือ
ดูข้อจำกัดต่ำง ๆ ของผู้ป่วยท้ังทำงกำยภำพและจิตใจของผู้ป่วย111 เกมโดยท่ัวไปไม่สำมำรถนำมำใช้บำบัดฟื้นฟู
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้โดยตรง เน่ืองจำกกลไกกำรขยับอำจจะซับซ้อนเกินไป พิสัยกำรเคลื่อนที่ของรยำงค์กว้ำงเกินไป
ควำมเร็วมำกเกินไป หรือมรี ะดับควำมยำกของเกมมำกเกนิ ไป ถ้ำจะนำมำบำบัดจะต้องทำกำรทดสอบกบั ผู้ป่วยท่ีมี
อำกำรอ่อนแรงจำกโรคหลอดเลือดสมอง หรอื ไดร้ บั คำแนะนำจำกแพทยผ์ ู้เชี่ยวชำญในกำรพัฒนำองคป์ ระกอบของ
เกมเพื่อปรับองค์ประกอบและรำยละเอียดของเกมให้เหมำะสมกับข้อจำกัดของผู้ป่วยก่อน จึงจะสำมำรถช่ วยให้
ผ้ปู ่วยใหไ้ ด้รบั กำรฟืน้ ฟูตำมเป้ำหมำยได้ (รูปที่ 9)
โดยทว่ั ไป องคป์ ระกอบพืน้ ฐำนของเกมดำ้ นกำรแพทย์และสุขภำพท่นี ักพัฒนำเกมควรคำนึงถึง110 ได้แก่
1. Challenge หมำยถึง กำรมีระดับควำมยำกของเกมหรือใช้ระบบประเมินผลลัพธ์กำรเล่น เพื่อให้ผู้เล่น
เกดิ กำรแขง่ ขนั กบั ตัวเอง
2. Engagement and immersion คือ กำรท่ีผู้เล่นรู้สึกว่ำเข้ำไปสู่สภำพแวดล้อมเสมือนจริง และมีควำม
เข้ำถึงเนือ้ หำของเกม
3. Motivation หมำยถงึ แรงขบั เคล่อื นท้ังภำยนอก อำทิเช่น ภำพ เสยี ง ส่อื มัลติมีเดยี และแรงขบั เคลื่อน
ภำยใน เช่น เน้อื เร่ืองของเกม เป็นต้น ในกำรทำใหผ้ ู้เล่นรสู้ กึ อยำกจะเอำชนะเกม
4. Identification and nurturing เป็นกำรทำใหผ้ ้เู ลน่ รสู้ ึกรว่ ม ส่ิงท่ีเกิดข้นึ กบั ตัวละครเป็นส่ิงที่เกิดข้ึนกับ
ผ้เู ล่นด้วย
5. Consequences หมำยถึง มีกำรแสดงผลลัพธ์และบทสรุปท่ีเกิดขึ้นจำกกำรกระทำและกำรตัดสินใจ
ของผู้เลน่

75

6. Skill development and announcement of success คือ มีระบบที่รองรับให้ผู้เล่นทำกำรเรียนรู้
ฝกึ ฝน เม่ือมคี วำมชำนำญ มกี ำรพัฒนำข้นึ ระบบจะมีกำรประกำศควำมสำเร็จของผ้เู ล่นให้ผูอ้ ืน่ รับรู้

7. Knowledge gain ซง่ึ ระบบทำให้ผเู้ ล่นได้รบั ควำมรู้เกย่ี วกับสุขภำพตำมวัตถุประสงค์ทตี่ ั้งไว้
8. Rehearsing real life หมำยถึง กำรจำลองให้ผู้เล่นได้ตัดสินใจในสถำนกำรณ์เสมือนจริง ซึ่งนำไปสู่
ผลลัพธแ์ ละทกั ษะท่ดี ขี ้ึนในสถำนกำรณ์จริง
9. Simulating self-care หมำยถึง กำรมีระบบรองรับให้ผู้เล่นตัดสินใจเลือกใช้ทรัพยำกรต่ำง ๆ ตำม
ตอ้ งกำรใกลเ้ คยี งสถำนกำรณ์จรงิ
10. Social interaction หมำยถึง กำรมีระบบกำรแข่งขันร่วมมือหรือติดต่อสื่อสำรระหว่ำงผู้เล่นคนอ่ืน
ทำใหเ้ กิดสังคมของเกมนน้ั ๆ ในวงทก่ี วำ้ งข้ึน

รูปที่ 9 ขน้ั ตอนกำรพฒั นำเกมด้ำนกำรแพทย์และสุขภำพ111
ในสว่ นของกำรพัฒนำเกมโลกเสมือนจริงโดยทีมวจิ ัยมหำวิทยำลยั เชียงใหม่ นำโดยจกั รกรชิ กล้ำผจญและ
คณะ114 ได้มีประดิษฐ์เกมขึ้นมำใหม่โดยไม่ได้ใช้ต้นแบบจำกต่ำงประเทศ เพรำะต้องกำรสอดแทรกเร่ืองของ
วัฒนธรรมไทยลงไปในเกม กอ่ นจะไดเ้ ป็น prototype ได้มกี ำรทดสอบเชิงโครงสร้ำงและระบบเกมหลำยครง้ั ท้ังกับ
คนปกติและผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยศึกษำหำควำมเป็นไปได้เพ่ือเปลี่ยนกำรทำกำยภำพบำบัดแบบเดิม ๆ
ไปเป็นกำรบำบัดฟื้นฟูท่ีมีเป้ำหมำยชัดเจน สำมำรถติดตำมผล วิเครำะห์รำยละเอียด เพิ่มหรือลดระดับควำมยำก
กระตุ้นกำรมสี ว่ นรว่ ม สรำ้ งควำมเพลดิ เพลนิ และสำมำรถใหก้ ำลงั ใจผ่ำนเกมได้ หลังจำกน้ันก็ได้ดำเนินกำรวิจัยกับ
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ในข้ันตอนของกระบวนกำรฟื้นฟูสมรรถภำพสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
จำเป็นต้องมีกำรออกกำลงั กำยอย่ำงสม่ำเสมอภำยใต้กำรดูแลและรับคำแนะนำจำกแพทย์ นักกำยภำพบำบดั และ
นักกิจกรรมบำบัด ปัจจัยสำคัญของกำรฟื้นตัวของโรคหลอดเลือดสมอง คือ ควำมร่วมมือของผู้ป่วย กำรที่ผู้ป่วย
ขำดแรงจูงใจทำให้ขำดควำมสม่ำเสมอในกำรฝึกมักส่งผลต่อประสิทธิภำพของกำรบำบัด จำกกำรศึกษำวิจัยก่อน
หน้ำน้พี บว่ำระบบเกมโลกเสมอื นจริงสำมำรถสรำ้ งแรงจงู ใจให้กับผูป้ ว่ ยได้อยำ่ งมีประสทิ ธิภำพ107, 115, 116

76

Virtual reality
ควำมจรงิ เสมือน (Virtual Reality; VR) หมำยถงึ กำรจำลองสภำพแวดลอ้ มใหเ้ สมือนจรงิ โดยกำรกระตุ้น

ผ่ำนกำรรับรู้จำกกำรมองเห็น เสียง สัมผัส หรือแม้กระท่ังกล่ิน โดยระบบจะดึงเรำออกจำกสภำพแวดล้อมปัจจบุ นั
เพื่อเข้ำไปสู่สภำพแวดล้อมท่ีจำลองข้ึนมำ บำงคร้ังอำจใช้คำว่ำ immersive technology แทน VR ซึ่งก็แปลตรง
ตัวว่ำเป็นเทคโนโลยีท่ีสร้ำงโลกสำมมิติลอ้ มรอบผ้ใู ช้เอำไว้ ควำมจริงเสมือนน้ีได้ถูกนำมำใช้ในกำรบำบัดฟ้ืนฟผู ้ปู ่วย
ระบบประสำทมำระยะหนึ่ง โดยมีกำรผลิต VR exergames ท่ีใช้ฝึกกล้ำมเน้ือตำมหลักของกำรฟ้ืนฟูสมรรถภำพ
ทำงกำรเคล่ือนไหว ทั้ง Nintendo Wii และ Xbox Kinect ได้ริเร่ิมกำรออกแบบระบบ exergames สำหรับกำร
ฝึกกล้ำมเน้ือของแขนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดยเฉพำะ กำรสร้ำงสภำพแวดล้อมที่ย่ิงเสมือนจริงก็ยิ่งดึงดูด
ควำมสนใจของผู้เล่นต่อกำรทำกิจกรรมต่ำง ๆ ในปัจจุบัน ควำมก้ำวหน้ำทำงเทคโนโลยดี ้ำนคอมพิวเตอร์ทำใหก้ ำร
ประมวลผลและแสดงผลของภำพเคล่ือนไหวที่เสมือนจริงมำกกว่ำแต่ก่อน กำรตอบสนองของเกมแบบ real-time
ต่อกิจกรรมของผู้เล่นท้ังภำพและเสียง ผนวกกับกำรใช้ระบบคะแนนหรือรำงวัลเพ่ิมเติมที่แสดงผลทันที สำมำรถ
เพ่ิมแรงจูงใจให้ผู้เล่นบรรลุวัตถุประสงค์และพัฒนำศักยภำพได้ดี117 นอกจำกน้ันอุปกรณ์ฮำร์ดแวร์มีรำคำถูกลง
ผู้ป่วยน่ำจะมีโอกำสเข้ำถึงวิธีกำรบำบัดด้วยเกมโลกเสมือนจริงมำกขึ้นในอนำคต และเป็นโอกำสในกำรพัฒนำเกม
ให้มีจำนวนมำกขึน้ เรื่อย ๆ (รูปที่ 10)

รปู ท่ี 10 ส่วนประกอบของระบบเกมโลกเสมือนจริงในกำรบำบัด ซงึ่ ประกอบด้วยคอมพิวเตอรป์ ระมวลผล
หนำ้ จอแสดงผล คยี บ์ อร์ดควบคุม อุปกรณ์ตรวจจับกำรเคลอื่ นไหว อุปกรณค์ วบคุมดว้ ยมือ และแว่น VR

77

จำกกำรศึกษำพบว่ำ มุมมองแบบบุคคลท่ี 1 (1st-person perspective) จะทำให้เกิดควำมรู้สกึ เสมือนอยู่
ในเหตุกำรณ์และควำมแม่นยำในกำรเคลื่อนท่ีมำกกว่ำมุมมองแบบบุคคลที่ 3 (3rd-person perspective) แต่จะมี
กำรรับรู้สภำพแวดล้อมน้อยกว่ำ โดยมุมมองแบบบุคคลที่ 1 สำมำรถลดควำมรู้สึกเหมือนมีตัวแทนกระทำกำร
(sense of agency) ได้มำกกวำ่ 118 (รูปท่ี 11)

รูปที่ 11 มุมมองแบบบุคคลที่ 1 (ซ้ำย) และมุมมองแบบบุคคลท่ี 3 (ขวำ)
Augmented reality

ควำมจริงส่วนขยำย (Augmented Reality; AR) หมำยถึง กำรสร้ำงวัตถุเสมือนจริงหรือโลกเสมือนจริง
รวมเข้ำกับโลกควำมเป็นจริง (real world) ในเวลำเดียวกัน โดยวัตถุเสมือนจริงอำจจะเป็นรูปภำพ วีดีโอ เสียง
ข้อมูลต่ำง ๆ ที่ประมวลผลมำจำกคอมพิวเตอร์ มือถือ เทปเล็ต หรืออุปกรณ์สวมใส่ขนำดเล็กต่ำง ๆ และทำให้เรำ
สำมำรถตอบสนองกับวัตถุเสมือนจริงน้ันได้ ตัวอย่ำงของกำรนำเทคโนโลยีประเภท AR มำใช้งำน เช่น เกม
Pokémon Go เป็นต้น
Mixed Reality

ควำมจริงแบบผสมผสำน (Mixed Reality; MR) หมำยถึง กำรนำเอำโลกแห่งควำมเป็นจริงและ
องค์ประกอบดิจิตอลมำรวมกันเป็น MR ผู้ใช้สำมำรถโต้ตอบกับสิ่งของและสภำพแวดล้อมท้ังในโลกแห่งควำมเป็น
จริงและโลกเสมือน โดยใช้เทคโนโลยีกำรสัมผัสและสร้ำงภำพยุคใหม่ MR ช่วยให้เรำได้เห็นและสัมผัสกับโลก
รอบตัว แมใ้ นขณะท่ีโต้ตอบกับสภำพแวดล้อมเสมือนจริงด้วยมือของผู้ใชเ้ องโดยที่ไม่ต้องถอดแวน่ MR เปน็ ศำสตร์
ท่ีต่อยอดจำก AR กล่ำวคือ MR ใช้โลกแห่งควำมจริงเป็นหลักแต่จะวำงวัตถุเสมือนจริงโดยอิงกับตำแหน่งของโลก
จริงด้วย ดังน้ันวัตถุเสมือนจะยังอยู่ท่ีเดิม (ในโลกจริง) แม้จะมีกำรหันกล้องไปมำ ตัวอย่ำงเช่น application
ทดสอบวำงเฟอร์นิเจอร์ หรอื ระบบ Hololens ของบรษิ ัท Microsoft เป็นตน้
หลกั การออกแบบเกมสาหรบั ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมอง

เกมสำหรับฝึกผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ควรมีองค์ประกอบตำมลักษณะของควำมบกพร่องทำงกำย119
ดงั น้ี

1. ควำมผิดปกติจำกภำวะกล้ำมเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness) โดยตัวเกมน้ันจะต้องส่งเสริมกำร
พัฒนำกล้ำมเน้ือ ควำมยำกของเกมต้องมีควำมเหมำะสม อำจใช้กำรเคลื่อนไหวแบบเต็มพิสัย มีกำรส่งเสริมกำร

78

ปฏิสัมพันธ์ระหว่ำงระบบ sensory และ motor ลักษณะกำรทำงำนของเกมจะสำมำรถตรวจจับและวัดแรงท่ี
ผปู้ ว่ ยกระทำ

2. ควำมผิดปกตขิ องกำรประสำนงำนของกล้ำมเนื้อ (coordination problems) ซงึ่ สำมำรถแยกออกเป็น
2 ปัญหำย่อย ได้แก่ กำรกะระยะเวลำท่ีผิด ให้ฝึกโดยมีเวลำกำกับ และมีจังหวะในกำรเคล่ือนไหว ส่วนกำรกะ
ระยะทำงที่ผิด มีกำรวำงตำแหน่งของเป้ำหมำยท่แี ตกต่ำงกันหรือแตกต่ำงกันเพียงเล็กน้อย หรือมีกำรวำงตำแหนง่
ของเปำ้ หมำยในจดุ ทซี่ ำ้ ๆ กัน

3. กำรละเลยกำรทำงำนของกลำ้ มเน้อื (learned nonuse) เกมตอ้ งมลี กั ษณะ constraint-induced (CI)
therapy กล่ำวคือ จะมีกำรจำกัดกำรเคลื่อนไหวของแขนและมือข้ำงท่ีดีและบังคับแขนข้ำงท่ีอ่อนแรงให้ใช้งำน
และสำมำรถปรับควำมยำกของเกมได้อย่ำงเหมำะสม แบบค่อยเป็นค่อยไป มีกำรเปล่ียนเป้ำหมำยตำมควำม
ตอ้ งกำรและควำมสำมำรถของผปู้ ่วย

ทีมวิจัยมหำวิทยำลัยเชียงใหม่ได้พัฒนำเกมโลกเสมือนจริงสำหรบั ฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง114 โดย
สร้ำงบรรยำกำศเสมอื นกำรเทย่ี วชมเลน่ เกมในงำนวัดทคี่ ุ้นเคยในวฒั นธรรมไทย (รปู ท่ี 12)

รูปท่ี 12 เกมโลกเสมือนจรงิ สำหรับผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองท่ีพัฒนำโดยทีมวิจยั มช.
ทีมวิจัยเน้นกำรออกกำลังฝึกกล้ำมเน้ือ 3 รูปแบบ โดยเลียนแบบกำรเคลื่อนไหวของแขนและมือใน
ชีวิตประจำวัน ได้แก่ กำรยืด-หดแขนในแนวรำบ เน้นกำรฝึกกล้ำมเนื้อ Deltoid, Triceps, Biceps, Pectoralis
และ Serratus anterior ผ่ำนเกมขำยไอศกรีม กำรฝึกกวำดแขนในแนวรำบ เน้นกำรฝึกกล้ำมเน้ือ Deltoid,
Pectoralis, Infraspinatus, Latissimus, Rhomboid และ Trapezius ผ่ำนเกมยิงปืน และกำรฝึกยกแขนขึ้นลง
ในแนวดิ่ง เน้นกำรฝกึ กลำ้ มเนอ้ื Deltoid, Triceps, Trapezius และ Serratus anterior ผำ่ นเกมหยิบดำว ทง้ั นย้ี งั
ไดฝ้ กึ กล้ำมเน้อื มดั เล็ก โดยกำรกำมือในขณะเลน่ เกมดว้ ย (รูปท่ี 13 และตำรำงท่ี 2)

79

รูปท่ี 13 แสดงตัวอย่ำงกำรเคล่อื นไหวของแขนในเกมขำยไอศกรีม
ตารางท่ี 2 ระนำบของกำรเคลอื่ นไหวและกล้ำมเน้ือท่ีออกแรงในเกมทั้ง 3 เกม

ทีมวิจัยได้สร้ำงระบบให้คะแนน โดยในเกมขำยไอศกรีมผู้เล่นจะได้คะแนนเม่ือทำกำรเขย่ำถังและและส่ง
ไอศกรีมให้ลูกค้ำสำเร็จ (ย่ืนให้ถูกสี) ในเกมยิงปืนผู้เล่นจะได้คะแนนเมื่อยิงโดนเป้ำ และในเกมหยิบดำวผู้เล่นจะได้
คะแนนเมื่อเกบ็ ดำวและถือไว้เป็นระยะเวลำหน่งึ (รปู ท่ี 14)

เกมขำยไอศกรีม 80 เกมหยิบดำว

เกมยิงปนื

รูปท่ี 14 วิธกี ำรไดค้ ะแนนของเกมแตล่ ะเกม

มีกำรแสดงผลคะแนนรวมเพ่ือจูงใจให้ผู้เล่นและผู้บำบัดทรำบ ท้ังน้ียังมีภำพและเสียงเอฟเฟคเมื่อทำ
กิจกรรมน้ัน ๆ สำเร็จเพื่อให้ผู้เล่นเกิดควำมสนุกสนำนและคล้อยตำม รวมท้ังสำมำรถรวบรวมข้อมูลผลลัพธ์เมื่อ
สิ้นสุดกำรเล่นเกมเพื่อติดตำมควำมก้ำวหน้ำของผู้ป่วยแต่ละรำย (รูปที่ 15) ได้แก่ คะแนนรวม คะแนนควำม
แมน่ ยำ สดั ส่วนของกำรใช้มือแต่ละขำ้ ง เป็นตน้

เกมขำยไอศกรีม เกมยิงปืน เกมหยิบดำว

รูปที่ 15 ผลลัพธ์เมอื่ ส้นิ สดุ กำรเล่นเกม

หลังจำกที่ได้ทดสอบเบอื้ งต้นกับอำสำสมัครปกติและอำสำสมัครผปู้ ่วย ทีมวิจัยได้ทำกำรทดสอบระบบกับ
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 13 คน ที่หอผู้ป่วยฟ้ืนฟูสภำพ โรงพยำบำลมหำรำชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศำสตร์
มหำวิทยำลัยเชียงใหม่ โดยแบ่งออกเป็นกลุ่มทดลอง (ที่ใช้กำรรักษำฟ้ืนฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบดั้งเดิม
ร่วมกับกำรใช้ VR) 6 คน และกลุ่มควบคุม (ท่ีใช้กำรรักษำฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบด้ังเดิมเพียงอย่ำง
เดียว) 7 คน ทำกำรเก็บข้อมูล ได้แก่ ค่ำคะแนน Fugl-Meyer Assessment ของแขน (FMA) คะแนน ArmA,
คะแนน Barthel index (BI) และ คะแนน Wolf Motor Function test (WMFT) ท้ังก่อน ระหวำ่ ง และเมื่อสิน้ สดุ
protocol

ผลกำรวิจัยพบว่ำ มีควำมแตกต่ำงกันของข้อมูล FMA ภำยในกลุ่ม (p=0.039) ท้ัง 2 กลุ่ม แสดงว่ำกำร
ฟ้ืนฟูไม่ว่ำจะด้วยวิธีด้ังเดิมหรือวิธีกำรด้ังเดิมร่วมกับกำรใช้ VR exergames ทำให้เกิดกำรฟื้นตัวของกำรทำงำน
ของระบบประสำท ท้ังประสำทยนต์ (motor) และประสำทรับควำมรู้สึก (sensory) ได้ โดยกลุ่มที่ใช้ VR
exergames ร่วมด้วยมีแนวโน้มท่ีมีกำรฟื้นฟูตัวของระบบประสำทมำกกว่ำ เม่ือวิเครำะห์ทำงสถิติแบบ

81

nonparametric ของคะแนน ArmA, WMFT และ BI พบว่ำไม่มีควำมแตกต่ำงกนั ระหว่ำงกลมุ่ อยำ่ งมีนัยสำคัญ ท้ัง
ก่อน ระหวำ่ ง และหลงั เข้ำ protocol แตเ่ ม่อื วิเครำะห์ควำมสัมพันธ์ของคะแนนเกมท่ีเล่นแต่ละไอเทมกบั ค่ำ FMA,
ArmA, WMFT และ BI โดยใช้วิธีกำรวิเครำะห์ใช้สถิติหำควำมสัมพันธ์กันของตัวแปรแต่ละคู่ พบว่ำคะแนนหยิบ
ไอศกรีมมีควำมสัมพันธ์อย่ำงมีนัยสำคัญทำงสถิติกับค่ำ FMA ในระดับปำนกลำง (r = 0.57) แปลผลว่ำ
กำรหยิบไอศกรีมส่งผลต่อกำรฟ้ืนตัวของกำรใชแ้ ขนในระดับปำนกลำงถึงมำก คะแนนหยิบไอศกรีมและหยบิ ดำวมี
ควำมสัมพันธ์อย่ำงมีนัยสำคัญทำงสถิติกับค่ำ ArmA ในระดับปำนกลำงถึงสูง (r = 0.65) ส่วนคะแนน WMFT ไม่มี
ควำมสัมพันธ์อย่ำงมีนัยสำคัญทำงสถิติกับคะแนนหยิบไอศกรีม หยิบดำว และยิงปืน ซ่ึงอำจเนื่องจำกเป็นเพรำะ
ลักษณะกำรเคล่ือนไหวของมือและแขนในเกมไม่กระตุ้นลักษณะกำรเคลือ่ นไหวตำมระนำบและทิศทำงตำมวิธีกำร
ตรวจ WMFT และคะแนนในเกมหยบิ ไอศกรมี และหยบิ ดำว มคี วำมสมั พันธ์อย่ำงมนี ยั สำคัญทำงสถิติกับ คำ่ BI ใน
ระดับกลำงถงึ สูง (r = 0.64 และ 0.61 ตำมลำดับ) ซึ่งอำจจะเกดิ จำกจะกระตนุ้ กำรทรงตัวและทรงทำ่ ทดี่ ีขึ้น

โดยสรุป จำกกำรวิจัยโดยจักรกริช กล้ำผจญ และคณะ กำรใช้ระบบเกมโลกเสมือนจริงร่วมกับกำรทำ
กำยภำพบำบดั หรือกจิ กรรมบำบัดแบบดงั้ เดมิ มแี นวโน้มในกำรเพ่มิ ประสิทธิผลกำรฟืน้ ฟผู ู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง
ได้ดีกว่ำกำรทำกำยภำพบำบัดหรือกิจกรรมบำบัดแบบดั้งเดิมเพียงอย่ำงเดียว โดยเฉพำะกำรทำงำนของกล้ำมเนื้อ
บริเวณตน้ แขนและไหล่114 ประภำภรณ์ ปรำชญพ์ ยนต์และคณะได้รำยงำนผลกำรฝกึ ด้วยเกม Wii-hab รว่ มกบั กำร
ฟื้นฟูแบบมำตรฐำนเป็นเวลำ 4 สัปดำห์ ว่ำช่วยเพิ่มกำลังกล้ำมเนื้อและควำมสำมำรถในกำรทำงำนของแขนใน
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะรองเฉียบพลันมำกกว่ำกำรฟ้ืนฟูแบบมำตรฐำนเพียงอย่ำงเดียว121 แม้ว่ำงำนวิจัย
ในด้ำนนี้ยังมีไม่มำกและไม่แสดงผลลัพธ์ทำงกำยภำพที่แตกต่ำงอย่ำงมีนัยสำคัญเมื่อใช้ VR exergames แทนกำร
ฝึกบำบัดแบบดั้งเดิม ยังมีงำนวิจัยหลำยฉบับได้รำยงำนว่ำ กำรใช้ VR exergames ในรูปแบบของกำรบำบัด
เพ่ิมเติมร่วมกับกำรบำบัดแบบด้ังเดิม ซึ่งทำให้ระยะเวลำกำรฝึกเพิ่มเติมและเข้มข้นข้ึน สำมำรถเพ่ิมระดับ
ควำมสำมำรถในกำรทำกิจวัตรประจำวนั (ADL) ดว้ ยแขน แตม่ เี พยี ง 6 ฉบับท่ีรำยงำนผลของเพ่ิมควำมเรว็ ของกำร
เดินได้เพียงเล็กนอ้ ย122 จำกกำรสอบถำมในเร่ืองควำมพึงพอใจในภำพรวม พบว่ำผู้ป่วยมีควำมพอใจในระดับดีถงึ ดี
มำก ต้องกำรฝึกต่อท่ีบ้ำนถ้ำมีโอกำส และคิดว่ำเกมโลกเสมือนจริงน้ีช่วยเพ่ิมควำมอยำกฝึกอย่ำงต่อเน่ือง กำรให้
กำลังใจผ่ำนกำรให้รำงวัลและคำชมเชยเป็นกลไกของเกมที่มีประสิทธิภำพ108 กำรให้คะแนนโบนัส กำรได้แต้มต่อ
หรือกำรแสดงสัญญลักษณ์ท่ีบ่งช้ีถึงควำมสำเร็จ เช่น ดำวประดับ กำรได้เหรียญ กำรได้พลังชีวิตเพ่ิม เป็นต้น
สำมำรถเพ่ิมแรงจูงใจและกำรมีส่วนร่วมของผู้เล่น นอกจำกนั้นภำพหรือเสียงเอฟเฟคและดนตรีประกอบ จะเพ่ิม
ควำมสวยงำมน่ำเลน่ สรำ้ งควำมเร้ำใจ ควำมสนกุ สนำนของเกม และกระตุ้นให้เกดิ ควำมอยำกเล่นเกม123, 124

คาแนะนาวิธีการเลน่ เกมโลกเสมอื นจริง

จำกกำรศึกษำแบบ meta-analysis พบว่ำ ระยะเวลำฝึกผู้ป่วยที่น่ำจะเห็นผลลัพธ์ไม่ควรต่ำกว่ำ 15
ช่ัวโมงรวมกัน122 ผู้บำบัดควรปรับระดับควำมยำกง่ำยตำมสภำพทำงกำยและกำรเคลื่อนไหวของผู้ป่วย มีกำรให้
กำลงั ใจด้วยกำรกดปุ่มเพ่ือแสดงสติกเกอร์เป็นคำให้กำลังใจหรือพูดชมเชยเป็นช่วง ๆ (รูปท่ี 16) คอยช่วยเหลือโดย
ใช้ระบบช่วยควบคุมในกรณีท่ีผู้ป่วยหยุดค้ำงไม่สำมำรถทำกิจกรรมได้เป็นเวลำนำนเกิน 30 วินำที ในกรณีที่เกิด
ผลขำ้ งเคียงสำมำรถหยดุ เกม ยกเลิกเกม หรอื เปล่ียนระดบั ควำมยำกง่ำย114

82

ผลข้างเคยี งจากการเล่นเกมโลกเสมือนจรงิ
ผลข้ำงเคียงท่ีพบส่วนใหญ่ คือ อำกำรวิงเวียนศีรษะ คล้ำยกับอำกำรเมำรถเรียกว่ำ VR motion

sickness125 อำจทำให้ผู้เล่นร้สู ึกคลนื่ ไส้ มักพบในผ้ทู หี่ ดั เลน่ เกมใหม่ ๆ วธิ ีแก้ไข ไดแ้ ก่ กำรปรบั ตัวใหค้ ุ้นเคยกับกำร
เคล่ือนไหววันละโดยกำรเร่ิมฝึกด้วยระยะเวลำส้ัน ๆ แล้วค่อย ๆ เพิ่มระยะเวลำทีละน้อย นอกจำกนั้นอำจให้ผู้
บำบัดให้กำลังใจว่ำอำกำรดังกล่ำวไม่รุนแรงและร่ำงกำยสำมำรถปรับตัวได้ในเวลำต่อมำ จะทำให้จิตใจคล้อยตำม
คำพูดและช่วยเบ่ียงเบนควำมสนใจออกจำกอำกำรวิงเวียนดังกล่ำว ถ้ำอำกำรยังคงอยู่หลังถอดแว่น VR เป็น
เวลำนำนอำจใช้ยำกลุ่ม Dimenhydrinate (Dramamine)

ผลข้ำงเคียงอนื่ ๆ เมื่อเลน่ เกม VR ในระยะเวลำนำน ๆ ได้แก่ อำกำรปวดกระบอกตำ อำกำรปวดศรี ษะ126
และอำกำรปวดหัวไหล่ในเกมที่ใช้แขนเป็นหลัก จำกกำรศึกษำของจักรกริชและคณะ114 พบผู้ป่วย 1 รำยท่ี
จำเป็นต้องยุติกำรเข้ำร่วมวจิ ัยเพรำะมีอำกำรปวดหัวไหล่มำกโดยเฉพำะกล้ำมเนือ้ Deltoid ซ่ึงในเวลำต่อมำพบวำ่
มีผู้ป่วยรำยอ่ืน ๆ เช่นกันท่ีมีปัญหำแต่เพียงเล็กน้อย ซึ่งส่วนใหญ่เกิดอำกำรปวดขณะเล่นเกมยิงปืน ทั้งนี้จำกกำร
วิเครำะห์ elements of motion ในกำรเล่นเกมยิงปืน พบว่ำน่ำจะจำกกำรยื่นแขนค้ำงไว้เพื่อเล็งไปท่ีเป้ำก่อนยิง
เป็นระยะเวลำที่นำนติดต่อกัน และนำนกว่ำเกมสอยดำวหรือเกมขำวไอศกรีม ดังน้ันในกรณีที่ควำมแ ข็งแรง
(strength) หรือควำมทนทำน (endurance) ของกลำ้ มเนอ้ื Deltoid ไมเ่ พยี งพอ อำจจำเป็นตอ้ งเสรมิ ด้วยอุปกรณ์
พยุงแขนขณะเล่นเกมเพ่ือลดกำรใช้งำนของกล้ำมเน้ือต้นแขนเพ่ือใช้ข้อมือหรือมือทำงำน หรือให้ญำติหรือผู้บำบัด
ชว่ ยพยงุ

รูปที่ 16 หน้ำต่ำงส่วนของผู้บำบัดท่ีสำมำรถช่วยเหลือผู้เล่นและให้กำลังใจในกำรเล่นเกมในรูปแบบกำรกด
สติกเกอร์ (ซ้ำย), กำรช่วยเหลือผู้ป่วยในกรณีท่ีเกิดปัญหำหรือไม่สำมำรถทำกิจกรรมน้ันได้เลย ผู้บำบัดจะเห็นโลก
เสมอื นจรงิ บนหนำ้ จอคอมพวิ เตอร์เช่นเดยี วกับท่ีผ้ปู ว่ ยเห็นในแว่น VR (ขวำ)

83

Brain-computer interface

Brain-Computer Interfaces (BCIs) เป็นวิธีกำรนำกำรทำงำน/สั่งกำรจำกคลื่นสมองมำแปลงสัญญำณ
ด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ เพื่อสั่งงำนอุปกรณ์เชื่อมต่อภำยนอก เช่น สั่งใช้งำนบนหน้ำจอคอมพิวเตอร์ ใช้ควบคุม
เครื่องมอื พเิ ศษในกำรสื่อสำร ควบคมุ หุน่ ยนต์ ควบคุมกำรทำงำนของ Functional Electrical Stimulation (FES)
เปน็ ต้น127 ในช่วง 20 ปที ่ีผ่ำนมำมกี ำรศึกษำด้ำนน้ีมำกขน้ึ โดยมจี ดุ เริ่มตน้ เมอ่ื ปี ค.ศ.1969 เมื่อ Komiya และคณะ
ทำกำรเชอื่ มตอ่ สัญญำณสมองผ่ำน EEG เพ่ือฝกึ ควบคุม Alpha wave เปน็ ครั้งแรกในอำสำสมคั รสุขภำพดี นบั เปน็
กำรทำ neurofeedback ในมนษุ ย์เปน็ ครง้ั แรกซ่งึ เป็นพน้ื ฐำนในกำรศกึ ษำดำ้ น BCIs ในเวลำต่อมำ128

BCI แบ่งตำมอุปกรณท์ ใี่ ช้รบั สัญญำณสมองไดเ้ ปน็ 2 ชนิด127, 128 ไดแ้ ก่

1. Invasive BCIs ต้องผ่ำตัดฝังอิเลกโทรดหรือ multi-electrode grids ท่ีสมองส่วน cortex เพ่ือรับ
สัญญำณสมอง มีข้อดี คือ กำรแยกแยะสัญญำณสมองดีกว่ำชนิด noninvasive BCIs ทำให้กำรส่ังกำรควบคุม
อุปกรณ์ภำยนอกมีควำมแม่นยำและส่ังกำรทำงำนละเอียดได้ดี ข้อเสีย คือ ผู้ป่วยต้องได้รับกำรผ่ำตัดและมี
ค่ำใช้จ่ำยสูง สัญญำณสมองที่ใช้สั่งกำร ได้แก่ local field potentials (LFPs), single-unit activity (SUA),
multi-unit activity (MUA), electrocorticography (ECoG) และ calcium channel permeability

2. Noninvasive BCIs รับสัญญำณสมองจำกหมวกสวมใส่ที่ศีรษะท่ีมีอิเลกโทรดติดอยู่ ข้อดี คือ ผู้ป่วย
ไม่ต้องรับกำรผ่ำตัด อุปกรณ์ใช้งำนได้สะดวกและค่ำใช้จ่ำยถูกกว่ำ ข้อเสีย คือ ควำมแม่นยำในกำรแยกแยะ
สญั ญำณสมองน้อยกว่ำ invasive BCIs ทำใหไ้ ม่สำมำรถใชค้ วบคุมกำรทำงำนที่มีควำมละเอียดได้ สญั ญำณสมองที่
ใช้ส่ังกำร ได้แก่ slow cortical potentials (frontocentral cortex), sensorimotor rhythms (sensorimotor
cortex), P300 event-related potential (cognitive and attention), steady-state visual evoked
potentials (visual stimuli), error-related negative evoked potentials (error attention), blood
oxygenation level (fMRI) และ cerebral oxygenation changes (NIRS) กำรเลือกวิธีรับสัญญำณข้ึนกับ
อุปกรณ์ภำยนอกที่เชื่อมต่อ เช่น สั่งกำรเคลื่อนไหวด้วยหุ่นยนต์มักใช้ sensorimotor rhythms ส่ังกำรเครื่องมือ
สือ่ สำรมักใช้ P300 event-related potential เปน็ ตน้

BCI แบง่ ตำมกำรใช้งำนทำงคลินกิ ได้เปน็ 2 ชนดิ 128, 129 ไดแ้ ก่

1. Assistive BCIs ใช้สัญญำณสมองส่ังกำรอุปกรณ์ภำยนอกโดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือทดแทนส่วนที่ไม่
สำมำรถใช้งำนได้ในผูป้ ่วยทม่ี ีควำมบกพร่องรนุ แรงและมีกำรฟื้นตัวน้อย เช่น ส่ังกำรแขนหุ่นยนต์ใหห้ ยิบจับส่ิงของ
แทนแขนข้ำงท่ีอ่อนแรง ส่ังงำนควบคุมกำรใชร้ ถเข็นแทนกำรเดิน สั่งกำรแป้นพิมพ์คอมพิวเตอร์เพื่อใช้ส่ือสำรแทน
กำรพดู เปน็ ต้น

2. Rehabilitative BCIs (restorative หรือ neurofeedback-based BCIs) ใช้กำรสัง่ กำรดว้ ยสัญญำณ
สมองและกำรป้อนกลับของกิจกรรมท่ีเกิดข้ึนในกำรฝึก เพ่ือให้เกิด neuroplasticity และเกิดกำรฟ้ืนตัว เช่น กำร
ฝกึ เล่นเกมบนจอคอมพิวเตอร์ สงั่ กำรแขนหนุ่ ยนต์หรอื FES ให้ทำงำน เปน็ ตน้ (รปู ท่ี 17)

84

รปู ที่ 17 ตัวอยำ่ งอปุ กรณท์ ่คี วบคุมด้วย Brain-computer interfaces (BCIs) เพอ่ื ฝึก motor imagery ในกำร
กำ-แบมือข้ำงที่ออ่ นแรงในผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง (พัฒนำโดยวสุวฒั น์ กติ สิ มประยรู กุล และคณะ)

กลไกการทางาน127-129
กำรทำงำนของ BCIs เกิดจำกกำรรับสัญญำณผ่ำนอิเลกโทรดเพื่อส่ังกำรอุปกรณ์ภำยนอกโดยกำรทำ

motor imagery, action observation หรือ movement attempt ในคนปกติขณะพักหรือไม่มีกำรเคล่ือนไหว
สัญญำณสมองจะเกิด event-related synchronization (ERS) ขึ้น ส่งผลยับยั้งกำรเคล่ือนไหว เมื่อต้องกำร
เคล่ือนไหวจะเกิด event-related desynchronization (ERD) ข้ึน ทำให้เกิดกำรเคล่ือนไหว ตัวอย่ำงเช่นเมื่อ
ผู้ป่วยอัมพำตครึ่งซีกต้องกำรสั่งกำรอุปกรณ์ภำยนอก ผู้ป่วยอำจใช้กำรมโนภำพ (motor imagery) ว่ำกำมือข้ำงที่
อ่อนแรง โดยไม่มีกำรขยับเคลื่อนไหวจริง ถ้ำทำได้ถูกต้องจะเกิดสัญญำณ ERD ของ Mu (8-13 Hz) และ Beta
(13-30 Hz) rhythm ท่ี primary motor และ precentral motor cortex ขึ้น คอมพวิ เตอร์จะแปลงสัญญำณน้ัน
ทำให้เกดิ กำรควบคุมหน้ำจอเพ่อื เลน่ เกมหรือสั่งกำรหุ่นยนต์ใหท้ ำงำน

กำรฟ้ืนตัวเม่ือฝีกด้วย BCIs เกิดจำกกลไกหลำยประกำรด้วยกัน ได้แก่ formation of new neural
connection/cortical map reorganization, Hebbian plasticity, increased activation of the ipsilesional
primary motor, premotor, supplementary motor, sensorimotor แ ล ะ prefrontal cortex, increased
excitability of corticospinal tract

85

ข้อบ่งชี้/ข้อหา้ ม/ขอ้ ควรระวัง

ขอ้ บ่งชี้

ใช้เพอ่ื ทดแทนส่วนท่ีไม่สำมำรถใช้งำนได้ และเพือ่ เสริมกำรฟ้นื ฟสู มรรถภำพในผ้ปู ว่ ย ดังน้ี

1. ผู้ป่วยบำดเจ็บ/โรคไขสันหลังท่ีเป็นอัมพำตท้ังตัวท่ีมีควำมบกพร่องอย่ำงรุนแรง (tetraplegia with
severe impairment) ใช้ส่ังกำรเคลื่อนท่ีของรถเข็นผู้พิกำร ส่ังกำรหุ่นยนต์เพ่ือหยิบจับของและช่วยเดิน และ
สงั่ งำน FES

2. ผู้ป่วยระบบประสำทที่มีควำมบกพร่องรุนแรง เช่น amyotrophic lateral sclerosis (ALS), locked-
in syndrome เปน็ ตน้ ใช้สัง่ กำรเคร่ืองมือส่ือสำรแทนกำรพูด และสั่งกำรแขนหุ่นยนต์เพือ่ หยิบจับของ

3. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเร้ือรังที่มีควำมบกพร่องอย่ำงรุนแรง (stroke with severe
impairment) ใช้สั่งกำรแขนหุ่นยนต์หรือกำยอุปกรณ์เสริมเพ่ือหยิบจับของ ส่ังงำน FES ทำ visual feedback
และใชร้ ว่ มกับกำรฟน้ื ฟูแบบมำตรฐำนเพื่อกระตุ้นกำรฟืน้ ตวั

ขอ้ หา้ ม/ข้อควรระวัง
จำกเอกสำรอ้ำงอิงไม่มีกำรระบุข้อห้ำมและข้อควรระวัง และกำรฝึกด้วย BCIs มีควำมปลอดภัย พบ
ผลข้ำงเคียงน้อย127 เช่น คลื่นไส้ อ่อนล้ำ ปวดศีรษะ ควำมดันโลหิตสูงขึ้น ผ่ืนผิวหนังจำกกำรแพ้แผ่นอิเลกโทรด
เป็นต้น และมี 1 รำยเกิดอำกำรชักไม่รุนแรงภำยหลังจำกฝึกด้วย BCIs หลำยชั่วโมง อย่ำงไรก็ตำมกำรใช้ BCIs มี
ข้อจำกัดในผู้ป่วยท่ีมีควำมบกพร่องของสติปัญญำ ควำมสนใจส้ัน ไม่สำมำรถทำตำมส่ังได้ ข้อติดยึดในกรณีใช้
รว่ มกับห่นุ ยนต์ มีอำกำร orthostatic hypotension ในกรณใี ช้ร่วมกับรถเข็นผู้พิกำร

ขนาดการใช้งาน

กำรส่ังกำรท่ีแม่นยำต้องกำรกำรฝึกใช้งำน BCIs ซ้ำ ๆ หลำยคร้ัง โดยทั่วไปต้องกำรควำมแม่นยำของกำร
สั่งกำรด้วยสญั ญำณสมองร้อยละ 70 ถ้ำย่ิงมีควำมแม่นยำสูงยิ่งควบคุมอปุ กรณภ์ ำยนอกได้ดี129 จำกกำรศึกษำแบบ
systematic review และ meta-analysis127 ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ฟ้นื ฟูแขนด้วย BCIs ควบคุมอุปกรณ์
ตำ่ งๆ ได้แก่ BCI-robot, BCI-FES และ BCI-visual feedback พบว่ำมีควำมแตกต่ำงกนั ในเร่ืองขนำดกำรฝกึ ตัง้ แต่
5-30 ครั้ง เวลำฝึกรวม 2-30 ชั่วโมง จำกกำรศึกษำพบว่ำขนำดกำรฝึกไม่มีนัยสำคัญต่อกำรทำนำยผลกำรฟื้นฟู
เน่ืองจำกมีกำรใช้ BCIs ควบคุมอุปกรณ์ภำยนอกท่ีหลำกหลำย กำรศึกษำส่วนใหญ่ใช้ motor imagery ในกำรฝึก
ซ่งึ มีควำมแม่นยำต่ำเม่ือเริ่มฝึกและควำมแม่นยำสูงข้ึนเมื่อฝึกเป็นระยะเวลำนำน และบำงกำรศึกษำมีขนำดกำรฝึก
น้อยมำก สง่ิ เหล่ำน้ีทำให้ไม่สำมำรถสรปุ ขนำดของกำรฝึกท่ีเหมำะสมได้

หลกั ฐานทางคลินกิ

จำกกำรศึกษำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเรื้อรังท่ีมีควำมบกพร่องของแขนรุนแรง และรับกำรฝึกด้วย
BCIs127-129 มขี อ้ สรปุ ดงั นี้

- ผลของกำรฝึกดกี ว่ำกลุ่มที่รับกำรฟ้ืนฟูแบบมำตรฐำนเฉพำะช่วง Immediate แต่ไม่มีผลในระยะ long-
term (6-18 สัปดำห์หลังส้นิ สุดกำรฝึก)

86

- กำรฝึกด้วย movement attempt-based BCI และ action observation-based BCI ได้ผลดีกว่ำ
motor imagery-based BCI

- กำรฝกึ ด้วย BCI-robot ไดผ้ ลไม่แตกตำ่ งจำกกำรฝึกดว้ ยหนุ่ ยนต์เพียงอย่ำงเดยี ว
- กำรฝกึ ดว้ ย BCI-FES ได้ผลดกี ว่ำกำรฝกึ ดว้ ย FES เพียงอยำ่ งเดยี ว
- กำรกระตุ้นสมองดว้ ยไฟฟำ้ กระแสตรง (tDCS) ช่วยเพม่ิ ควำมแมน่ ยำในกำรแยกแยะสัญญำณ BCI แต่ไม่
มผี ลตอ่ กำรฟ้นื ตัวของแขน
- กำรฝึกด้วย BCIs ร่วมกับกำรฟื้นฟูมำตรฐำน ทำให้เกิด neural plasticity จำกกำรตรวจด้วยเคร่ืองมือ
ต่ำงๆ เช่น motor evoked potentials, functional MRI เปน็ ต้น

กำรศึกษำในผู้ปว่ ยบำดเจ็บไขสนั หลงั ที่เปน็ อัมพำตท้ังตัว ผู้ป่วย ALS และผปู้ ว่ ย locked-in syndrome128
พบวำ่

- ผู้ป่วยสำมำรถฝึกใช้ BCIs ควบคุมแป้นพิมพ์คอมพิวเตอร์ สั่งกำรทำงำนของ FES ควบคุมหุ่นยนต์ และ
สั่งกำรใชง้ ำนรถเข็นผูพ้ ิกำรได้เอง

- ผู้ป่วย ALS ฝกึ ใช้ BCIs ควบคุมแปน้ พมิ พ์คอมพวิ เตอร์ เพ่อื สือ่ สำรกบั บคุ คลอ่ืนได้
- กำรใช้ invasive BCIs ในผู้ป่วย complete locked-in syndrome ไม่ได้ผล ต้องใช้ fNIRS-based
BCIs จึงสำมำรถใชค้ วบคมุ อปุ กรณ์ภำยนอกได้

โดยสรปุ กำรฟน้ื ฟดู ้วย BCIs ร่วมกับกำรฟ้ืนฟูแบบมำตรฐำนและกำรใช้ BCIs สง่ั กำรอุปกรณ์ภำยนอกเพื่อ
ทดแทนส่วนท่ีบกพร่องจนใช้กำรไม่ได้มีควำมสำคัญต่อกำรฟ้ืนฟูผู้ป่วยจำกโรคระบบประสำทที่มีควำมบกพร่อง
รุนแรงจนยำกต่อกำรฟื้นฟูด้วยวิธีอื่น ๆ อย่ำงไรก็ตำม กำรฟื้นฟูด้วย BCIs ยังไม่เป็นวิธีมำตรฐำนในกำรฟ้ืนฟู และ
ตอ้ งกำรกำรศึกษำต่อไป.

87

เอกสารอ้างองิ

1. Stern H, Jeaco S, Millar T. Computers in neurorehabilitation: What role do they play? Part1.
Br J Occup Ther 1999; 62:549-53.

2. Clegg F, Millar T, Turner-Stokes L. A word-processing assessment package for special needs
(WAPS). Clin Rehabil 1998;12:450.

3. Aftonomous LB, Steele RD, Wertz RT. Promoting recovery in chronic aphasia with an
interactive technology. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:841-6.

4. Brennan D, Georgeadis A, Baron C. Telerehabilitation tools for the provision of remote
speech-language treatment. Topics Stroke Rehabil 2003;8:71-8.

5. Van de Sandt-Koenderman WME. Aphasia rehabilitation and the role of computer
technology: Can we keep up with modern times? Int J Speech Lang Pathol 2011;13:21-7.

6. Seewald B, Rupp E, Schupp W. Computer-aided aphasia therapy; the concept of EvoCare
Therapy. Forum Logopadie 2004;18:24-9.

7. Schröder C, Schupp W, Seewald B, Haase I. Computer-aided therapy in aphasia therapy:
evaluation of assignment criteria. Int J Rehabil Res 2007;30:289-95.

8. Garcia MB. A speech therapy game application for aphasia patient neurorehabilitation
-a pilot study of an mHealth app. Int J Simul 2019; 20:5.1-5.9.

9. Skipper JI, Nusbaum HC, SMRll SL. Listening to talking faces: motor cortical activation during
speech perception. Neuroimage 2005;25:76-89.

10. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia treatment impact on recovery.
Stroke 2003;34:987-93.

11. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech Lang
Hear Res 1998;41:172-87.

12. Van de Ven RM, Murre JMJ, Veltman DJ, Schmand BA. Computer-based cognitive training
for executive functions after stroke: a systematic review. Front Hum Neurosci 2016;10:1-
27.

13. Prokopenko SV, Mozheyko EY, Petrova MM, Koryagina TD, Kaskaeva DS, Chernykh TV, et
al. Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs. J Neurol Sci
2013;325:148-53.

14. Cho HY, Kim KT, Jung JH. Effects of computer assisted cognitive rehabilitation on brain
wave, memory and attention of stroke patients: a randomized control trial. J Phys Ther
Sci 2015;27:1029-32.

15. De Luca R, Latella D, Maggio MG, Di Lornzo G, Maresca G, Sciarrone F et al. Computer
assisted cognitive rehabilitation improves visuospatial and executive functions in
Parkinson’s disease: preliminary results. NeuroRehabilitation 2019;45:285-90.

88

16. Luca RD, Russo M, Gasparini S, Leonardi S, Cuzzola MF, Sciarrone F, et al. Do people with
multiple sclerosis benefit from PC-based neurorehabilitation? A pilot study. Appl
Neuropsych-Adul 2019; doi: 10.1080/23279095.2019.1650747.

17. Strernad D. Progress in motor control : a multidiscriplinary perspective. New York: Springer;
2009.

18. Roemmich RT, Bastian AJ. Closing the Loop: From Motor Neuroscience to
Neurorehabilitation. Annu Rev Neurosci 2018;41:415-29.

19. Krakauer JW, Mazzoni P. Human sensorimotor learning: adaptation, skill, and beyond. Curr
Opin Neurobiol 2011;21:636-44.

20. Kitago T, Krakauer JW. Motor learning principles for neurorehabilitation. Handb Clin Neurol
2013;110:93-103.

21. Berniker M, Kording K. Estimating the sources of motor errors for adaptation and
generalization. Nat Neurosci 2008;11:1454-61.

22. Reinkensmeyer DJ, Dietz V. Neurorehabilitation technology. Second edition. ed: Springer;
2016.

23. Zarahn E, Weston GD, Liang J, Mazzoni P, Krakauer JW. Explaining savings for visuomotor
adaptation: linear time-invariant state-space models are not sufficient. J Neurophysiol
2008;100:2537-48.

24. Smith MA, Ghazizadeh A, Shadmehr R. Interacting adaptive processes with different
timescales underlie short-term motor learning. PLoS Biol 2006;4:e179.

25. Krakauer JW, Pine ZM, Ghilardi MF, Ghez C. Learning of visuomotor transformations for
vectorial planning of reaching trajectories. J Neurosci 2000;20:8916-24.

26. Mazzoni P, Krakauer JW. An implicit plan overrides an explicit strategy during visuomotor
adaptation. J Neurosci 2006;26:3642-5.

27. ReiSMRn DS, Wityk R, Silver K, Bastian AJ. Locomotor adaptation on a split-belt treadmill
can improve walking symmetry post-stroke. Brain 2007;130:1861-72.

28. Schmidt RA, Lee TD. Motor Control and Learning: A Behavioral Emphasis: Human Kinetics;
2005.

29. Reis J, Schambra HM, Cohen LG, Buch ER, Fritsch B, Zarahn E, et al. Noninvasive cortical
stimulation enhances motor skill acquisition over multiple days through an effect on
consolidation. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:1590-5.

30. Karni A, Meyer G, Rey-Hipolito C, Jezzard P, Adams MM, Turner R, et al. The acquisition of
skilled motor performance: fast and slow experience-driven changes in primary motor
cortex. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:861-8.

89

31. Korman M, Raz N, Flash T, Karni A. Multiple shifts in the representation of a motor
sequence during the acquisition of skilled performance. Proc Natl Acad Sci U S A
2003;100:12492-7.

32. Kwon YH, Kwon JW, Lee MH. Effectiveness of motor sequential learning according to
practice schedules in healthy adults; distributed practice versus massed practice. J Phys
Ther Sci 2015;27:769-72.

33. Vieira MM, Ugrinowitsch H, Oliveira FS, Gallo LG, Benda RN. Effects of knowledge of results
(KR) frequency in the learning of a timing skill: absolute versus relative KR frequency.
Percept Mot Skills 2012;115:360-9.

34. Benjamin AS, Tullis J. What makes distributed practice effective? Cogn Psychol
2010;61:228-47.

35. Lee TD, Genovese ED. Distribution of Practice in Motor Skill Acquisition: Learning and
Performance Effects Reconsidered. Res Q Exerc Sport 1988;59:277-87.

36. Wood CA, Ging CA. The role of interference and task similarity on the acquisition, retention,
and transfer of simple motor skills. Res Q Exerc Sport 1991;62:18-26.

37. Shea CH, Kohl RM. Composition of practice: influence on the retention of motor skills. Res
Q Exerc Sport 1991;62:187-95.

38. Taylor JA, Klemfuss NM, Ivry RB. An explicit strategy prevails when the cerebellum fails to
compute movement errors. Cerebellum 2010;9:580-6.

39. Galea JM, Vazquez A, Pasricha N, de Xivry JJ, Celnik P. Dissociating the roles of the
cerebellum and motor cortex during adaptive learning: the motor cortex retains what the
cerebellum learns. Cereb Cortex 2011;21:1761-70.

40. Gentner R, Classen J. Modular organization of finger movements by the human central
nervous system. Neuron 2006;52:731-42.

41. Gentner R, Gorges S, Weise D, aufm Kampe K, Buttmann M, Classen J. Encoding of motor
skill in the corticomuscular system of musicians. Curr Biol 2010;20:1869-74.

42. BaSMRjian JV. Biofeedback: the clinical tool behind the catchword. ARN j 1977;2:10,14,22.

43. Wyckoff S, Birbaumer N. Neurofeedback. In: Hofmann SG, editor. The wiley handbook of

cognitive behavioral therapy. New york: John Wiley& Sons;2014.p.273-311.

44. Koush Y, Rosa MJ, Robineau F, Heinen K, Rieger SW, Weiskopf N, et al. Connectivity-based

neurofeedback: dynamic causal modeling for real-time fMRI. Neuroimage 2013;81:422-30.

45. MacDuffie KE, MacInnes J, Dickerson KC, Eddington KM, Strauman TJ, Adcock RA. Single

session real-time fMRI neurofeedback has a lasting impact on cognitive behavioral therapy

strategies. Neuroimage Clin 2018;19:868-75.

90

46. Wang T, Mantini D, Gillebert CR. The potential of real-time fMRI neurofeedback for stroke
rehabilitation: a systematic review. Cortex 2018;107:148-65.

47. Kohl SH, Mehler DMA, Lührs M, Thibault RT, Konrad K, Sorger B. The potential of
functional near-infrared spectroscopy-based neurofeedback-a systematic review and
recommendations for best practice. Front Neurosci. 2020;14:594.

48. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentals of human neuropsychology. 5th ed. New York: Worth;
2003.

49. Omejc N, Rojc B, Battaglini PP, Marusic U. Review of the therapeutic neurofeedback
method using electroencephalography: EEG neurofeedback. Bosn J Basic Med Sci
2019;19:213-20.

50. Carpenter R, Reddi B. Neurophysiology: a conceptual approach. 5th ed. London: CRC press;
2012.

51. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC, Lamanita AS, Mooney RD, et al.
Neuroscience. 6th ed. Oxford: Oxford University Press; 2019.

52. Marzbani H, Marateb HR, Mansourian M. Neurofeedback: A comprehensive review on
system design, methodology and clinical applications. Basic Clin Neurosci 2016;7:143-58.

53. Arns M, Clark CR, Trullinger M, deBeus R, Mack M, Aniftos M. Neurofeedback and attention-
deficit/hyperactivity-disorder (ADHD) in children: rating the evidence and proposed
guidelines. Appl Psychophysiol Biofeedback 2020;45:39-48.

54. Neuner I, Arrubla J, Werner CJ, Hitz K, Boers F, Kawohl W, et al. The default mode network
and EEG regional spectral power: a simultaneous fMRI-EEG study. PLoS One.
2014;9:e88214. doi: 10.1371/journal.pone.0088214. eCollection2014. Pubmed PMID:
24505434

55. Rojas GM, Alvarez C, Montoya CE, de la Iglesia-Vayá M, Cisternas JE, Gálvez M. Study of
resting-state functional connectivity networks using EEG electrodes position as seed. Front
Neurosci 2018;12:235. doi: 10.3389/fnins.2018.00235. eCollection2018. Pubmed PMID:
29740268

56. O'Neill A, Mechelli A, Bhattacharyya S. Dysconnectivity of large-scale functional networks
in early psychosis: a meta-analysis. Schizophr Bull. 2019;45:579-90.

57. Akiki TJ, Averill CL, Abdallah CG. A network-based neurobiological model of PTSD:
evidence from structural and functional neuroimaging studies. Curr Psychiatry Rep
2017;19:81.

91

58. Joo SH, Lim HK, Lee CU. Three large-scale functional brain networks from resting-state
functional MRI in subjects with different levels of cognitive impairment. Psychiatry Investig.
2016;13:1-7.

59. Arns M, Sterman MB. Neurofeedback: how it all started. 2nd ed. Nijmegen: Brainclinics
insights; 2019.

60. Sterman MB, Egner T. Foundation and practice of neurofeedback for the treatment of
epilepsy. Appl Psychophysiol Biofeedback 2006;31:21-35.

61. Wyrwicka W, Sterman MB, Instrumental conditioning of sensorimotor cortex EEG spindles
in the waking cat. Physiol Behav 1968;3:703-7.

62. Sterman MB, Howe RC, Macdonal LR. Facilitation of spindle-burst sleep by conditioning of
electroencephalographic activity while awake. Science 1970;167(3921):1146-8.

63. Hinterberger T, Veit R, Strehl U, Trevorrow T, Erb M, Kotchoubey B, et al. Brain areas
activated in fMRI during self-regulation of slow cortical potentials (SCPs). Exp Brain Res
2003;152(1):113-22.

64. Mayer K, Wyckoff SN, Strehl U. One size fits all? Slow cortical potentials neurofeedback: a
review. J Atten Disord 2013;17:393-409.

65. Sherlin HL, Arns M, Lubar J, Heinrich H, Kerson C, Strehl U, et al. Neurofeedback and basic
learning theory: implications for research and practice. J Neurother 2011;15:292-304.

66. Enriquez-Geppert S, Smit D, Pimenta MG, Arns M. Neurofeedback as a treatment
intervention in ADHD: current evidence and practice. Curr Psychiatry Rep 2019;21:46.

67. Hinterberger T, Widman G, Lal TN, Hill J, Tangermann M, Rosenstiel W, et al. Voluntary
brain regulation and communication with electrocorticogram signals. Epilepsy Behav.
2008;13:300-6.

68. Strehl U, Aggensteiner P, Wachtlin D, Brandeis D, Albrecht B, Arana M, et al. Neurofeedback
of slow cortical potentials in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a
multicenter randomized trial controlling for unspecific effect. Front Hum Neurosci
2017;11:135.

69. Gevensleben H, Albrecht B, Lütcke H, Auer T, Dewiputri WI, Schweizer R, et al.
Neurofeedback of slow cortical potentials: neural mechanisms and feasibility of a placebo-
controlled design in healthy adults. Front Hum Neurosci 2014;8:990.

70. Pascual-Marqui RD, Esslen M, Kochi K, Lehmann D. Functional imaging with low-resolution
brain electromagnetic tomography (LORETA): a review. Methods Find Exp Clin Pharmacol
2002;24 Suppl C:91-5.

92

71. Coben R, Hammond DC, Arns M. 19 channel Z-score and LORETA neurofeedback: does
the evidence support the hype? Appl Psychophysiol Biofeedback 2019;44:1-8.

72. Sterman MB, LoPresti RW, Fairchild MD. Electroencephalographic and behavioral studies
of monomethyl hydrazine toxicity in cat. J Neurother 2010;14:293-300.

73. Rockstroh B, Elber T, Birbaumer N, Wolf P, Duchting-Roth A, Reker M, et al. Cortical self-
regulation in patients with epilepsies. Epilepsy Res 1993;14:63-72.

74. Strehl U, Birkle SM, Wörz S, Kotchoubey B. Sustained reduction of seizures in patients with
intractable epilepsy after self-regulation training of slow cortical potentials-10 years after.
Front Hum Neurosci. 2014;8:604.

75. Tan G, Thornby J, Hammond DC, Strehl U, Canady B, Arnemann K, et al. Meta-analysis of
EEG biofeedback in treating epilepsy. Clin EEG Neurosci 2009;40:173-9.

76. Snyder SM, Hall JR. A meta-analysis of quantitative EEG poser associated with attention-
deficit hyperactivity disorder. J Clin Neurophysiol 2006;23;440-55.

77. Banaschewski T, Brandeis D. Annotation: what electrical brain activtiy tells us about brain
function that other techniques cannot tell us-a child psychiatric perspective. J Child
Psychol Psychiatry 2007;48:415-35.

78. Clarke AR, Barry RJ, McCarthy R, Selikowitz M. Age and sex effects in the EEG: development
of the normal child. Clin Neurophysiol 2001;112:806-14.

79. Zuberer A, Brandeis D, Drechsler R. Are treatment effects of neurofeedback training in
children with ADHD related to the successful regulation of brain activity? A review on the
learning of regulation of brain activity and a contribution to the discussion on specificity.
Front Hum Neurosci 2015;27;9:135.

80. Arns M, Heinrich H, Strehl U. Evaluation of neurofeedback in ADHD: the long and winding
road. Biol Psychol 2014;95:108-15.

81. Leins U, Goth G, Hinterberger T, Klinger C, Rumpf N, Strehl U. Neurofeedback for children
with ADHD; a comparison of SCP and Theta/Beta protocols. Appl Psychophysiol
Biofeedback 2007;32:73-88.

82. Geladé K, Janssen TWP, Bink M, Twisk JWR, van Mourik R, Maras A, et al. A 6-month follow-
up of an RCT on behavioral and neurocognitive effects of neurofeedback in children with
ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2018;27:581-93.

83. Aggensteiner PM, Brandeis D, Millenet S, Hohmann S, Ruckes C, Beuth S, et al. Slow cortical
potentials neurofeedback in children with ADHD: comorbidity, self-regulation and clinical