ตำราฟื้นฟูระบบประสาทด้วยเทคโนโลยีก้าวหน้า

93

outcomes 6 months after treatment in a multicenter randomized controlled trial. Eur Child
Adolesc Psychiatry 2019;28:1087-95.
84. Wangler S, Gevensleben H, Albrecht B, Studer P, Rothenberger A, Moll GH, et al.
Neurofeedback in children with ADHD: specific event-related potential findings of a
randomized controlled trial. Clin Neurophysiol 2011;122:942-50.
85. Hoedlmoser K, Pecherstorfer T, Gruber G, Anderer P, Doppelmayr M, Klimesch W, et al.
Instrumental conditioning of human sensorimotor rhythm (12-15 Hz) and its impact on
sleep as well as declarative learning. Sleep 2008;31:1401-8.
86. Hauri P. Treating psychophysiologic insomnia with biofeedback. Arch Gen Psychiatry
1981;38:752-8.
87. Haurip PJ, Percy L, Hellekson C, Hartmann E, Russ D. The treatment of psychophysiologic
insomnia with biofeedback: a replication study. Biofeedback Self Regul 1982;7:223-35.
88. Rozelle GR, Budzynski TH. Neurotherapy for stroke rehabilitation: a single case study.
Biofeedback Self Regul 1995;20:211-28.
89. Renton T, Tibbles A, Topolovec-Vranic J. Neurofeedback as a form of cognitive
rehabilitation therapy following stroke: A systematic review. PLoS One 2017;12:e0177290.
doi: 10.1371/journal.pone.0177290. PubMed PMID: 28510578.
90. Kober SE, Schweiger D, Reichert JL, Neuper C, Wood G. Upper alpha based neurofeedback
training in chronic stroke: brain plasticity processes and cognitive effects. Appl
Psychophysiol Biofeedback 2017;42:69-83.
91. Mottaz A, Corbet T, Doganci N, Magnin C, Nicolo P, Schnider A, et al. Modulating functional
connectivity after stroke with neurofeedback: effect on motor deficits in a controlled cross-
over study. Neuroimage Clin 2018;20:336-46.
92. Cho HY, Kim K, Lee B, Jung J. The effect of neurofeedback on a brain wave and visual
perception in stroke: a randomized control trial. J Phys Ther Sci 2015;27:673-6.
93. Nan W, Dias APB, Rosa AC. Neurofeedback training for cognitive and motor function
rehabilitation in chronic stroke: two case reports. Front Neurol 2019 Jul 24;10:800.
94. Dohrmann K, Weisz N, Schlee W, Hartmann T, Elbert T. Neurofeedback for treating tinnitus.
Prog Brain Res 2007;166:473-85.
95. Güntensperger D, Thüring C, Kleinjung T, Neff P, Meyer M. Investigating the efficacy of an
individualized alpha/delta neurofeedback protocol in the treatment of chronic tinnitus.
Neural Plast 2019;2019:3540898. doi: 10.1155/2019/3540898. PubMed PMID: 31049052.

94

96. Güntensperger D, Thüring C, Meyer M, Neff P, Kleinjung T. Neurofeedback for Tinnitus
Treatment-Review and Current Concepts. Front Aging Neurosci 2017;9:386. doi:
10.3389/fnagi.2017.00386. PubMed PMID: 29249959.

97. Schlee W, Hartmann T, Langguth B, Weisz N. Abnormal resting-state cortical coupling in
chronic tinnitus. BMC Neurosci. 2009;10:11.

98. Weisz N, Hartmann T, Müller N, Lorenz I, Obleser J. Alpha rhythms in audition: cognitive
and clinical perspectives. Front Psychol 2011;2:73.

99. Peter N, Kleinjung T. Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and
non-invasive techniques. J Zhejiang Univ Sci B 2019;20:116-30.

100. Weisz N, Müller S, Schlee W, Dohrmann K, Hartmann T, Elbert T. The neural code of
auditory phantom perception. J Neurosci 2007;27:1479-84.

101. Patel K, Sutherland H, Henshaw J, Taylor JR, Brown CA, Casson AJ, et al. Effects of
neurofeedback in the management of chronic pain: a systematic review and meta-analysis
of clinical trials. Eur J Pain 2020;24:1440-57.

102. Roy R, de la Vega R, Jensen MP, Miró J. Neurofeedback for pain management: A systematic
review. Front Neurosci 2020;14:671.

103. Terrasa JL, Barros-Loscertales A, Montoya P, Muñoz MA. Self-regulation of SMR power LED
to an enhancement of functional connectivity of somatomotor cortices in fibromyalgia
patients. Front Neurosci 2020;14:236. doi: 10.3389/fnins.2020.00236. PubMed PMID:
32265639.

104. Thomas H. Introduction to Quantitative EEG and neurofeedback: Advanced theory and
applications. London: Elsevier’s Science & Technology; 1999.

105. Malaka R, Herrlich M, Smeddinck J. Anticipation in motion-based games for health. In:
Anticipation and Medicine,2017,Springer,p. 351–363.

106. ภทั รำ วัฒนพันธ.์ กำรบำบัดฟ้นื ฟผู ปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองและบำดเจ็บสมอง. ใน: จักรกริช กลำ้ ผจญ.
เวชศำสตรฟ์ นื้ ฟสู ำหรับเวชปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไป. เชียงใหม่ : สุทินกำรพมิ พ์, 2549

107. Hung YX, Huang PC, Chen KT, Chu WC. What do stroke patients look for in game-based
rehabilitation: A survey study. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3032.
doi:10.1097/MD.0000000000003032

108. Schell J. The Art of Game Design: A book of lenses. AK Peters/CRC Press, 2019
109. Deterding S, Dixon D, Khaled R, Nacke L. From game design elements to gamefulness:

defining “gamification”. In: Proceedings of the 15th international academic MindTrek
conference: Envisioning future media environments.p.9-15 (2011)
110. Supphakhun P, Pamonsinlapatham P, Sratthaphut L. Education game in health and
medicine. Thai Pharm and Health Sci J 2014;9:82-7
111. Wattanasoontorn V, Boada I, Hernández RJG, and Sbert M. Serious games for health.

95

Adv in Health Sci Educ (2013). [Cited 1/9/2020]. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/259167089_Serious_games_for_health
112. Malaka R. How computer games can improve your health and fitness. In: International
Conference on Serious Games. p.1-7. Springer (2014)
113. Malaka R, Herrlich M, Smeddinck J. Anticipation in motion-based games for health. In:
Anticipation and Medicine, p.351-63. Springer (2017)
114. จักรกรชิ กลำ้ ผจญ และคณะ. รำยงำนวิจัยฉบับสมบรู ณ์: ระบบเกมโลกเสมอื นจริงสำหรับผู้ปว่ ยโรคหลอด
เลอื ดสมอง (Virtual Reality Based System for Stroke Rehabilitation). สถำบันวิจัยระบบ
สำธำรณสขุ (สวรส.), 2563
115. Assad O, Hermann R, et al. Motion-based games for parkinson’s disease patients. In:
International Conference on Entertainment Computing. pp. 47–58. Springer (2011)
116. Malaka R. How computer games can improve your health and fitness. In: International
Conference on Serious Games. pp. 1–7. Springer (2014)
117. Weiss PL, Kizony R, Feintuch U, Katz N. Virtual reality in neurorehabilitation. Textbook of
neural repair and rehabilitation, 2006;51(8):182–97
118. Geoffrey G, Olivier C, Armand AE, RSimon R. First- and third-person perspectives in
immersive virtual environments: presence and performance analysis of embodied users.
Frontiers in Robotics and AI, 2017;4:33. [Cited 1/9/2020]. Available from:
https://www.frontiersin.org/article/10.3389/frobt.2017.00033.
doi:10.3389/frobt.2017.00033
119. Goude D, Björk S, Rydmark M. Game design in virtual reality systems for stroke
rehabilitation. Stud Health Technol Inform,2007;125:146-8.
120. Aşkın A, Atar E, Koçyiğit H, Tosun A. Effects of Kinect-based virtual reality game training
on upper extremity motor recovery in chronic stroke. Somatosens Mot Res 2018;35:25-
32. doi:10.1080/08990220.2018.1444599
121. Prachpayont P, Teeranet G. Effects of Wii-Hab training on motor recovery and motor
function of upper extremity in subacute stroke patients: a pilot randomized controlled
trial. J Thai Rehabil Med 2013;23:64–72.
122. Laver KE, Lange B, George S, Deutsch JE, Saposnik G, Crotty M. Virtual reality for stroke
rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. doi:
10.1002/14651858.CD008349.pub4
123. Hicks K, Gerling, K, Dickinson P, Vanden Abeele V. Juicy game design: Understanding the
impact of visual embellishments on player experience. In: Proceedings of the Annual
Symposium on Computer-Human Interaction in Play. p.185-97 (2019).
124. Hunicke, R, LeBlanc, M, Zubek R. MDA: A formal approach to game design and game
research. In: Proceedings of the AAAI Workshop on Challenges in Game AI. vol. 4, p. 1722
(2004)
125. Lei C, Sunzi K, Dai F, et al. Effects of virtual reality rehabilitation training on gait and
balance in patients with Parkinson's disease: A systematic review. PLoS One
2019;14:e0224819. doi:10.1371/journal.pone.0224819
126. Regan EC, Price KR. The frequency of occurrence and severity of side-effects of immersion
virtual reality. Aviat Space Environ Med 1994;65:527-30.

96

127. Bai Z, Fong KNK, Zhang JJ, Chan J, Ting KH. Immediate and long-term effects of BCI-based
rehabilitation of the upper extremity after stroke: a systematic review and meta-analysis.
J Neuroeng Rehabil 2020;17:57.

128. Chaudhary U, Birbaumer N, Ramos-Murguialday A. Brain-computer interfaces for
communication and rehabilitation. Nature Reviews Neurology 2016;12:513-25.

129. McCrimmon CM, Wang PT, Nenadic Z, Do AH. BCI-based neuroprostheses and
physiotherapies for stroke and motor rehabilitation. In Reinkensmeyer DJ, Dietz, editors.
Neurorehabilitation Technology. 2nd ed.: Springer International Publishing;2016:617-27.

97

บทท่ี 4 โทรเวชเพอ่ื การฟ้ืนฟูสมรรถภาพ

(Telerehabilitation)

ชน่ื ชม ช่ือลือชา
ภัทรา วฒั นพนั ธุ์

บทนา

ปจั จุบันมีความก้าวหน้าของเทคโนโลยีสื่อสารโทรคมนาคม ร่วมกบั เกิดสถานการณโ์ รคระบาดโคโรนา
ไวรัส ทาให้การให้บริการสาธารณสุขมีการปรับเปลี่ยนวิธีการติดต่อสื่อสารผ่านทางเครือข่ายทางคอมพิวเตอร์
มากข้ึน มีการพัฒนาการให้บริการทางการแพทย์หลากหลายรูปแบบ และหลายสาขาการแพทย์ ไม่เฉพาะ
การสนทนาผ่านวดี ิทัศน์ (VDO call) เท่านั้น แต่มีการพัฒนากระดานสนทนาหรือเว็บบอร์ด และแอปพลิเคชัน
ทางการแพทย์เพ่ิมขนึ้ มาก

โทรเวช (telemedicine) หรือการแพทย์ทางไกล คือ การส่งข้อมูลทางการแพทย์ ทั้งอักษร ภาพ
และเสียงเพ่ือให้คาปรึกษา วินิจฉัย หรือรักษาผ่านระบบเครือข่ายทางคอมพิวเตอร์ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้
ประชาชนที่อยู่ห่างไกลหรือเข้าถึงระบบสาธารณสุขได้ยาก สามารถเข้าถึงการแพทย์หรอื แพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญได้1
ตามประกาศแพทยสภาท่ี 54/2563 ให้นิยามว่า2 “เป็นการส่งผ่านหรือการสื่อสารเน้ือหาทางการแพทย์
แผนปัจจุบันโดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมท้ังจากสถานพยาบาลภาครัฐและ/หรือเอกชนจากสถานท่ีหนึ่งไป
ยังอีกสถานท่ีหน่ึง โดยอาศัยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์เพ่ือให้การปรึกษา คาแนะนาแก่ผู้ประกอบวิชาชีพ
เวชกรรมหรือบุคคลอ่ืนใด เพ่ือการดาเนินการทางการแพทย์ในกรอบแห่งความรู้ทางวิชาชีพเวชกรรม
ตามภาวะวิสัยและพฤติการณ์ที่เป็นอยู่ ทั้งนี้ โดยความรับผิดชอบของผู้ส่งผ่านหรือการสื่อสารเนื้อหาทาง
การแพทย์นั้น ๆ”2 นอกจากคาว่า telemedicine แล้ว ยังอาจใช้คาว่า telehealth เพ่ือให้ครอบคลุมถึง
กิจกรรมและระบบการดูแลสุขภาพท้ังหมด3

ในปัจจุบันค่าใช้จ่ายทางด้านสาธารณสุขของประเทศไทยน้ันเพ่ิมขึ้นเฉล่ียร้อยละ 8 ต่อปี หากคิดเป็น
สัดส่วนต่อผลติ ภัณฑ์รวมในประเทศ (gross domestic product, GDP) พบว่ามีทิศทางที่เพ่ิมสงู อยา่ งตอ่ เน่อื ง
ในปี พ.ศ. 2559 มีค่าใช้จ่ายอยู่ท่ีประมาณ 5.8 แสนล้านบาท ซึ่งกว่าร้อยละ 76 หรือประมาณ 4.4 แสนล้าน
บาทเป็นค่าใช้จ่ายของภาครัฐ4 การเข้ามาของเทคโนโลยีดิจิทัลช่วยลดค่าใช้จ่ายในแต่ละปีลงร้อยละ 7-11.5
เนื่องจากช่วยลดต้นทุนของทั้งโรงพยาบาลและผู้ป่วย เช่น การเช่าอาคาร สถานที่ อุปกรณ์สิ้นเปลืองต่าง ๆ
และลดเวลาเดินทางของผ้ปู ว่ ยในการมาใชบ้ ริการท่ีโรงพยาบาล ตลอดจนทาให้การรกั ษาผ้ปู ่วยมีประสทิ ธภิ าพ
และสะดวกมากยิ่งข้ึน โดยตั้งแต่ก่อนจะมารับบริการ สามารถเก็บข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยท้ังในอดีตจนถึง
ปัจจบุ นั เพือ่ การปรับพฤติกรรรมใหเ้ หมาะสม โดยมีการเก็บข้อมูลทางด้านสุขภาพผ่านอุปกรณ์สวมใส่ อาทเิ ช่น
สมาร์ทวอช สามารถเฝ้าระวังอาการ หากมคี วามผดิ ปกตเิ กิดข้ึนสามารถส่งสญั ญาณแจง้ บุคลากรทางการแพทย์
ได้ทันที สามารถให้คาปรึกษาทางโทรเวชและนาข้อมูลทั้งหมดไปนัดหมายหรือเตือนเม่ือสมควรไปพบแพทย์
ขณะเดียวกันยังสามารถนาข้อมูลมาแยกประเภทความเร่งด่วน ค้นหาแพทย์ นัดหมายเวลาพบ เมื่อมาถึง
สถานพยาบาลแล้วเทคโนโลยียังช่วยจาแนกและระบุตัวบุคคล นาทางและแจ้งตาแหน่ง แจ้งสถานที่และเวลา
ถึงคิวตรวจ และในการติดตามการรักษา สามารถเตือนและติดตามการกินยา ส่งข้อมูลการดูแลสุขภาพ

98

ช่วยประหยดั เวลาของบุคลากรทางการแพทย์ ทาให้เพ่มิ การใหบ้ ริการได้ทว่ั ถึงมากข้ึนอีกด้วย นอกจากนั้นหาก
ผู้ปว่ ยเปลยี่ นสถานพยาบาล เม่ือผูป้ ว่ ยยนิ ยอม สถานพยาบาลนนั้ สามารถเขา้ ถึงข้อมูลสุขภาพและการรกั ษาทา
ใหม้ ีความตอ่ เนอื่ งและเพ่ิมประสทิ ธิภาพการรกั ษา5 (รปู ท่ี 1)

ก่อนรับบริการ ณ สถานพยาบาล

- เกบ็ ข้อมูล - ระบุตวั บุคคล
- เฝำ้ ระวงั อำกำร - แจ้งตำแหนง่
- นัดหมำยหรอื เตอื นพบแพทย์ - แจ้งสถำนท่ี
- แยกประเภทควำมเรง่ ด่วน
- ค้นหำแพทย์ - คิวตรวจ

ภายหลงั รบั บริการ

- ตดิ ตำมกำรรกั ษำ
- เตอื น ติดตำมกำรกนิ ยำ

- ข้อมูลทำงสุขภำพ

รูปท่ี 1 บทบาทของเทคโนโลยใี นการดแู ลและให้บรกิ ารทางดา้ นสุขภาพ

โทรเวชเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ (telerehabilitation) มีการใช้งานเพ่ิมข้ึนมาก อาทิเช่น
การออกกาลังกายเพ่ือการรักษาที่ผู้ป่วยสามารถทาท่ีบ้านเองได้ โดยลดระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
ลดภาระค่าใช้จา่ ยและเวลาการมาโรงพยาบาล ลดความหนาแนน่ ของโรงพยาบาล ลดภาระผู้ดแู ลและเป็นการ
เพิ่มแรงจูงใจ ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถฝึกและฟ้ืนฟูสมรรถภาพได้สม่าเสมอมากข้ึน ทั้งนี้การให้บริการทาง
โทรเวชเพ่ือการฟ้ืนฟูสมรรถภาพยังข้ึนอยู่กับเศรษฐานะ ระดับการศึกษาของผู้ป่วยและความพร้อมของผู้ดูแล
ท้ังความรู้ด้านเทคโนโลยี วินัยและความสามารถในการเรียนรู้ ท้ังนี้ต้องมีการศึกษาเพ่ิมเติมเพื่อพิจารณา
รูปแบบวิธีการให้บริการโทรเวชเพื่อการฟ้ืนฟูสมรรถภาพ ที่เหมาะสมโดยคานึงถึงประสิทธิผลและความคุ้มค่า
ทางดา้ นเศรษฐศาสตร์ ขอบเขตและข้อจากัดของการให้บริการ รวมท้งั การคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย
และจาเป็นต้องมีการพัฒนามาตรฐาน แนวทางปฏิบัติและข้อกาหนดในการให้บริการออกมาเป็นนโยบายจาก
ราชวิทยาลัยหรือระดับประเทศ ร่วมกับสานักงานระดับชาติด้านสุขภาพและด้านข้อมูลทางคอมพิวเตอร์
สอดคล้องกับนโยบายการพัฒนาระบบโทรเวชท่ีใช้งานง่าย คุ้มค่า และย่ังยืน ในบทนี้ได้นาเสนอหลักฐาน
เชิงประจักษ์สาหรับโทรเวชเพื่อการฟนื้ ฟูสมรรถภาพในโรคต่าง ๆ ทางเวชกรรมฟื้นฟูและสหสาขา กฎระเบียบ

99

ข้อบังคับ ข้อจากัด ข้อควรระวังและแนวทางการแก้ไข แนวทางในการดาเนินการของแพทย์ในด้านเวชกรรม
ฟ้ืนฟแู ละสถานการณ์ปัจจุบันในประเทศไทย

หลักฐานเชิงประจักษ์สาหรับโทรเวชเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ

ถึงแม้จะมีการศึกษาเกี่ยวกับโทรเวชในด้านต่าง ๆ แต่โทรเวชเพื่อการฟ้ืนฟูสมรรถภาพและการศึกษา
ประสิทธิผลของการใช้งานระบบดังกล่าวนั้นถือว่าอยู่ในระยะเริ่มต้น หัวข้อนี้จะกล่าวถึงหลักฐานเชิงประจักษ์
ของการใช้โทรเวชเพือ่ การฟื้นฟูสมรรถภาพสาหรบั ผู้ป่วยโรคระบบประสาทท่พี บบอ่ ย

1. โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)

จากการศกึ ษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวเิ คราะห์อภิมาน (meta-analysis) ของ
Tchero H และคณะ6 พบว่าการใช้โทรเวชเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพในด้านการทากิจวัตรประจาวัน วัดด้วย
Barthel Index ความสามารถในการทรงตัววัดด้วย Berg Balance Scale การใช้งานของแขนและมือวัดด้วย
Fugl-Meyer upper extremity แ ล ะ Action Research Arm test ไ ม่ พ บ ว่ า มี ผ ล แ ต ก ต่ า ง กั น อ ย่ า ง
มีนัยสาคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับการให้การฟ้ืนฟูสมรรถภาพตามปกติ ความพึงพอใจและคุณภาพชีวิต
ของผู้ป่วยในการฟื้นฟูสมรรถภาพวัดด้วย Stroke Impact Scale ก็ไม่มีความแตกต่างกัน ในด้านความคุ้มค่า
(cost-effectiveness) พบว่าการให้บริการโทรเวชเพ่ือการฟ้ืนฟูสมรรถภาพมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าถึง 654
ดอลลาร์สหรัฐ (1490.23 ดอลลาร์สหรัฐสาหรับการให้บริการท่ีคลินิก และ 853.61 ดอลลาร์สหรัฐสาหรับ
การให้การบริการที่บ้าน)7 ถึงแม้ว่าจะต้องเสียค่าใช้จ่ายสาหรับติดต้ังระบบเสมือนจริง (virtual reality
system) ที่บ้าน แต่ช่วยลดชั่วโมงการทางานของบุคลากรและลดค่าใช้จ่ายการเดินทางของผู้ป่วย อย่างไร
ก็ตามควรมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปเน่ืองจากคุณภาพของการศึกษายังไม่ดีพอ มีข้อจากัดในด้านขนาดตัวอย่าง
ของการศึกษาท่ีมีจานวนน้อยเกินไป รูปแบบโทรเวชเพ่ือการฟื้นฟูสมรรถภาพที่แตกต่างกัน ได้แก่ การใช้
โทรศัพท์ การประชุมผ่านวีดทิ ัศน์ (videoconference), web-based chat, educational video และการใช้
ระบบเสมือนจริง ทาให้ไม่สามารถสรุปได้ว่าการใช้โทรเวชรูปแบบไหนเหมาะสมที่สุด ข้ึนอยู่กับบริบทของ
สถานท่ีที่ทาการศึกษา Sarfo FS และคณะ8 ทาการศึกษาในทวีปแอฟริกาฝ่ังตะวันตก พบว่าผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดสมองส่วนใหญ่มีทัศนคติที่ดีต่อโทรเวชเพื่อการฟ้ืนฟูสมรรถภาพ แต่มีเพียงร้อยละ 30 ของผู้ป่วยท่ีมี
สมาร์ทโฟนใช้

ผลการศึกษาของ Tchero H และคณะ6 สอดคลอ้ งกับการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ9, 10 แต่
เน่ืองจากยังมีข้อจากัดดังที่กล่าวมาข้างต้น Appleby E และคณะ10 จึงจัดระดับของคาแนะนา (grade of
recommendation) ของโทรเวชเพ่ือการฟ้ืนฟูสมรรถภาพอยู่ในระดับ C (อ้างอิงตาม National Health and
Medical Research Council, NHMRC)

2. การบาดเจ็บท่สี มอง (Traumatic brain injury)

Ownsworth T และคณะ11 ศึกษาทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการใช้โทรเวชเพื่อการฟ้ืนฟู
สมรรถภาพสาหรับผู้ป่วยบาดเจ็บท่ีสมองที่เป็นการให้บริการทางโทรศัพท์ (telephone based
telerehabilitation) 10 เรื่อง และทางอินเทอร์เน็ต (internet based telerehabilitation) 3 เรื่อง พบว่า
การให้บริการทางโทรศัพท์ช่วยให้ผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมองระดับรุนแรงปานกลางถึงมากมีระดับความสามารถ

100

ดีข้ึน แต่ไม่ได้เปล่ียนแปลงระดับความสามารถของผู้ป่วยระดับรุนแรงน้อย นอกจากน้ียังพบว่าคุณภาพ
การนอนของผู้ป่วยระดับรุนแรงน้อยดีขึ้น และช่วยลดอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยท่ีมีความรุนแรงน้อยถึงรุนแรง
มาก แต่ไม่มีผลต่อเน่ืองในระยะยาว สาหรับการให้บริการทางอินเทอร์เน็ตน้ัน ยังมีการศึกษาน้อยและไม่พบ
ความแตกต่างอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติในด้านความจาและอาการเหน่ือยล้าระหว่างกลุ่มที่ได้รับบริการทาง
อินเทอรเ์ น็ตและกลมุ่ ควบคุม12

จะเห็นได้ว่าโทรเวชเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพสาหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมองมุ่งเน้นเร่ืองการจัดการ
ปัญหาด้านพุทธิปัญญา (cognition) ความรู้ความเข้าใจต่าง ๆ และการกลับเข้าสู่สังคม แต่ท่ีผ่านมายังมี
การศึกษาน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มท่ีเป็นโทรเวชเพ่ือการฟ้ืนฟูสมรรถภาพโดยใช้อินเทอร์เน็ต รวมถึงยังมี
ความหลากหลายของรูปแบบท่ใี ช้ ระยะเวลา และการติดตามในระยะยาวจงึ ควรมีการศึกษาตอ่ ไป

3. โรคปลอกประสาทเสือ่ มแข็ง (Multiple Sclerosis)

โรคปลอกประสาทเส่ือมแข็งเป็นภาวะที่มีความรุนแรงและอาการของโรคที่หลากหลาย อาทิเช่น
กล้ามเนื้ออ่อนแรง กล้ามเน้ือหดเกร็ง สูญเสียการทรงตัว เหนื่อยล้าง่าย อาการปวด และภาวะซึมเศร้า
การออกกาลังกายท่ีเหมาะสมช่วยเพ่ิมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและช่วยให้ผปู้ ่วยสามารถทากิจกรรมต่าง ๆ
ได้ดีข้ึน แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการเหน่ือยล้าง่าย การออกกาลังกายที่หนักเกินไปอาจส่งผลให้กล้ามเนื้อ
อ่อนแรงมากขึ้น ดังน้ันผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงกังวลเก่ียวกับการออกกาลังกาย ดังจะเห็นได้จากการศึกษาของ
Klaren และคณะ13 ซ่ึงพบว่ามีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 20 ท่ีสามารถทากิจกรรมทางกายระดับปานกลางถึงหนัก
คร้ังละ 30 นาที/วัน ได้ตามคาแนะนาของ American College of Sports Medicine ดังน้ันหากมีการให้
คาแนะนาการออกกาลังกายและการฟื้นฟูสมรรถภาพโดยบุคลากรทางการแพทย์เป็นระยะ ๆ อาจช่วยให้
ผู้ป่วยมีความมั่นใจและสามารถทากิจกรรมต่าง ๆ ได้มากข้ึน14 แต่เนื่องจากผู้ป่วยมักมีปัญหาเรื่องการเดินทาง
ดังนั้นการให้บรกิ ารโทรเวชเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพจะชว่ ยทาให้ผปู้ ่วยสามารถเข้าถึงบริการได้ดีขึ้น15 จากการ
ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Khan และคณะ16 ซึ่งมีการศึกษาที่เป็นการทดลองแบบสุ่มและมี
กลุ่มควบคุม (randomized controlled trial, RCT) 9 การศกึ ษา พบว่าบรกิ ารโทรเวชชว่ ยให้ผู้ป่วยเหนื่อยล้า
ลดลงและทากิจกรรมทางกายได้ดีข้ึน แต่คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่าและมีความหลากหลายของวิธี
การศึกษา ทาให้ไม่สามารถเปรยี บเทยี บผลการศกึ ษากนั ได้

ดังน้ันจึงยังไม่สามารถสรุปถึงประสิทธิผลของการให้บริการโทรเวชเพ่ือการฟื้นฟูสมรรถภาพในกลุ่ม
ผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเส่ือมแข็ง ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษารูปแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดย
Amatya และคณะ17

4. ภาวะกลนื ลาบาก (Dysphagia)

ภาวะกลืนลาบากเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในกลุ่มผ้ปู ว่ ยระบบประสาท เชน่ ผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง
ผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ผู้ป่วยสมองเสื่อม เป็นต้น ถ้าสามารถเริ่มการฟ้ืนฟูสมรรถภาพการกลืนได้เร็วเท่าไหร่ยิ่ง
ส่งผลให้การฟ้ืนตัวดีข้ึน อีกท้ังยังต้องมีการประเมินเป็นระยะ ๆ เช่นเดียวกับการฟื้นฟูผู้ป่วยด้านอื่น ๆ แต่
เนื่องจากปัญหาการเดินทางและขาดแคลนบุคลากร ดังนั้นการให้บริการโทรเวชเพื่อการฟ้ืนฟูสมรรถภาพจึง
เป็นอีกทางเลือกหน่ึง แม้จะมีงานวิจัยด้านโทรเวชเพ่ือการฟ้ืนฟูสมรรถภาพสาหรับผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมอง
แต่งานวิจัยสาหรับการกลืนยังมจี ากดั Nordio S และคณะ18 ศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเปน็ ระบบเก่ียวกับ

101

ประสิทธิผลของการใช้โทรเวชเพ่ือการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลาบาก แต่พบการศึกษาท่ีเป็นการ
ทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมท่ีมีคุณภาพตรงตามเกณฑ์การศึกษาเพียงแค่ 1 เร่ือง ซึ่งการศึกษาดังกล่าว
เปน็ การศึกษาภาวะกลืนลาบากในผูป้ ่วยมะเร็งศรี ษะและลาคอ

อย่างไรก็ตามมีการศึกษาของ Ward EC และคณะ19 ศึกษารูปแบบคลินิกประเมินการกลืนผ่านระบบ
โทรเวชโดยมีผูเ้ ข้ารว่ มวิจยั 100 คน สาเหตุของการกลืนผดิ ปกติเกิดจากโรคระบบประสาท มะเร็ง และสาเหตุ
อื่น ๆ ซ่ึงมีความรุนแรงหลากหลายตั้งแต่การกลืนปกติจนถึงผิดปกติรุนแรง การศึกษานี้ได้ประเมินระดับของ
ความสอดคล้องระหว่างนักแก้ไขการพูดทใี่ ห้การประเมินแบบต่อหน้ากับนักแก้ไขการพูดท่ีประเมนิ ดว้ ยโทรเวช
ในด้านการตัดสินใจทางคลินิกและการให้คาแนะนา พบว่าระดับความสอดคล้องของการประเมินความ
ปลอดภัยของการดื่มน้าและการรับประทานอาหารเป็นร้อยละ 98 และ 92 ตามลาดับ แต่สาหรับการประเมนิ
การกลืนผ่านทางโทรเวชน้ัน พบว่าหัวข้อการประเมินด้านการรับรู้สภาวะรอบตัว (orientation) และการ
ควบคุมกล้ามเนื้อช่องปากมีระดับความสอดคล้องท่ีดี ยกเว้นการประเมินการดูแลสุขภาพช่องปาก (oral
hygiene care) และการประเมินโดยใช้น้ากับอาหารน้ัน พบว่าระดับความสอดคล้องอยู่ระดับปานกลางซ่ึง
แตกต่างจากการศึกษาของ Morrell K และคณะ20 พบว่าระดับความสอดคล้องสาหรับการประเมินโดยใช้น้า
ในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลนั อยูใ่ นเกณฑด์ ี

การนาโทรเวชมาใช้ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะกลืนลาบากที่มีสาเหตุมาจากโรคทางระบบประสาทยังมี
การศึกษาจากัด แม้ว่าจะมีการศึกษาที่พบว่าสามารถนามาใช้สาหรับการประเมินความปลอดภัยของการกลืน
และผ้ปู ว่ ยมคี วามพงึ พอใจต่อระบบโทรเวช21-23 แตก่ ารนามาใชใ้ นทางปฏบิ ตั ติ ้องมีการจัดเตรียมอุปกรณ์ที่ดีพอ
เพ่ือให้สามารถมองเห็นและได้ยินอย่างชัดเจน ผู้ป่วยต้องสามารถปฏิบัติตามการประเมินได้อย่างถูกต้อง
การจดั วางมุมกลอ้ งทเ่ี หมาะสม และผู้ประเมินผ่านทางการแพทยท์ างไกลต้องมีความเชย่ี วชาญเพยี งพอ

5. บาดเจบ็ ไขสันหลัง (Spinal cord injury)

การนาระบบโทรเวชเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพมาใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังมีความสาคัญ ดังจะ
เห็นได้จากการประชุมวิชาการประจาปีของสมาคมไขสันหลังนานาชาติ (International Spinal Cord
Society, ISCoS) ทกี่ รงุ เวยี นนา ประเทศออสเตรียเมื่อปี ค.ศ. 2016 ไดม้ กี ารใชค้ าวา่ telespinal cord injury
(teleSCI) และมีหัวข้อเก่ียวกับโทรเวช จากการศึกษาท่ีผ่านมา24-29 พบว่าการใช้โทรเวชสาหรับผู้ป่วยบาดเจ็บ
ไขสันหลังนั้นช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกดทับ ปวดไหล่ เป็นต้น การให้คาปรึกษาทางโทรเวช
ยังช่วยให้ผู้ป่วยมีสุขภาพจิตดีข้ึนและลดภาวะซึมเศร้าได้ นอกจากน้ีการศึกษาของ Dallolio L และคณะ29
ทาการศึกษาในหอผู้ป่วยไขสันหลัง 4 แห่ง พบว่าความสามารถในการทากิจกรรมของผู้ป่วยที่ได้รับบริการ
โทรเวช 1 แห่งดีขึ้น เม่ือประเมินด้วย Functional Independence Measure (FIM) ถึงแม้ว่าการให้บริการ
โทรเวชเพ่ือการฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะได้รับความพึงพอใจจากผู้ป่วยและญาติ รวมถึง
ลดระยะเวลาการกลับเข้ารักษาท่ีโรงพยาบาล แต่การศึกษายังมีจานวนจากัดและมีความหลากหลาย จึงยังไม่
สามารถสรุปได้วา่ การใช้โทรเวชเพ่อื การฟน้ื ฟูสมรรถภาพมปี ระสิทธิผลในการดูแลผ้ปู ่วยกลมุ่ น้ี30

102

6. โรคพาร์กินสัน (Parkinson disease)

โรคพาร์กินสันต้องการการฟื้นฟูสมรรถภาพในระยะยาว เนื่องจากการดาเนินโรคที่มีแนวโน้มแย่ลง
ตามเวลา จากการศึกษาท่ีผ่านมา31, 32 พบว่าการให้การฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างต่อเน่อื งช่วยให้ความสามารถใน
การเคลื่อนไหวและพุทธิปัญญาของผู้ป่วยดีข้ึน แต่ในทางปฏิบัติผู้ป่วยที่ได้รับการฟ้ืนฟูต่อเน่ืองเป็นระยะ
เวลานานนั้นมีน้อย เนื่องจากข้อจากัดในการเข้าถึงบริการ จากการศึกษาที่ผ่านมา33-35 พบว่าระบบโทรเวชทา
ใหก้ ารทรงตวั ของผปู้ ่วย การเคล่ือนไหว การทางานของมือ และสภาวะจติ ใจดีขึ้น Chen YYและคณะ36 ศกึ ษา
แบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน ซ่ึงมี 21 งานวิจัยที่เข้าเกณฑ์การศึกษา
พบว่าการบริการโทรเวชช่วยให้ผู้ป่วยทากิจวัตรประจาวันได้ดีขึ้น สุขภาพจิตดีข้ึน ลดการเสื่อมถอยของกาลัง
กล้ามเน้ือ และลดภาวะแทรกซอ้ นตา่ ง ๆ ได้

จะเห็นได้ว่าแม้จะมีการศึกษาวิจัยเก่ียวกับการให้บริการโทรเวชเพ่ือการฟ้ืนฟูสมรรถภาพอยู่บ้างแต่
การศึกษายังมีจานวนน้อย รูปแบบของการให้บริการมีความแตกต่างกัน และมีการวัดผลท่ีแตกต่างกัน จึงเป็น
การยากทจ่ี ะสรุปรูปแบบการให้บริการท่เี หมาะสม อกี ทงั้ ยงั ขาดการตดิ ตามผลระยะยาว ดงั นนั้ จึงยงั ไมส่ ามารถ
ยืนยนั ได้ถงึ ประสทิ ธิผลของการให้บริการโทรเวชเพอ่ื การฟื้นฟสู มรรถภาพผปู้ ว่ ยโรคระบบประสาท

กฎระเบียบ ขอ้ บังคับทเี่ กยี่ วขอ้ งกับการแพทย์ทางไกล โทรเวชและคลินิกออนไลน์

สาหรับโทรเวชน้ันแม้จะมีข้อดีดังท่ีได้กล่าวไปแล้ว อย่างไรก็ตามยังคงมีข้อจากัดหลายประการ อีกทั้ง
ยังมีข้อควรระวังต่าง ๆ ตามประกาศแพทยสภาที่ 54/25632 ที่ได้ออกแนวทางปฏิบัติการแพทย์ทางไกล
โทรเวช และคลนิ กิ ออนไลน์ และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรอ่ื งมาตรฐานการให้บรกิ ารของสถานพยาบาล
โดยใช้ระบบบรกิ ารการแพทย์ทางไกล 1 กุมภาพนั ธ์ พ.ศ. 256437 มีเนอ้ื หาทคี่ วรใหค้ วามสนใจดงั นี้ (ดูฉบับเต็ม
ไดใ้ นภาคผนวก)

“คลินิกออนไลน์ หมายถึง สถานพยาบาลตามที่กฎหมายกาหนดและการใหบ้ ริบาลผ่านระบบบรบิ าล
โทรเวช หรือบริบาลการแพทย์ทางไกล จาเป็นต้องดาเนินการผ่านสถานพยาบาลเท่านั้น” และ “ผู้รับอนุญาต
และผ้ดู าเนินการสถานพยาบาล ตอ้ งยน่ื แบบคาขอบริการเพิ่มเติมบริการการแพทย์ทางไกลของการให้บริการท่ี
พัฒนาข้ึนในสถานพยาบาลต่อผู้อนุญาต ตามแบบคาขอเปล่ียนแปลงการประกอบกิจการสถานพยาบาลตาม
แบบ ส.พ. 16” ดังน้ันการให้บริบาลผ่านระบบบริบาลโทรเวชตามประกาศนี้ แนะนาให้ทาในสถานพยาบาล
ตามท่ีกฎหมายกาหนด38 เพ่ือให้ถูกต้อง แม้ว่าจะเป็นบุคลากรของสถานพยาบาลน้ัน หากจะทาการให้บริบาล
ผ่านระบบบริบาลโทรเวช ต้องแสดงความจานงเป็นผู้ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลของผู้ประกอบวิชาชีพ
(แบบ ส.พ. 6) มีหนังสือรับรองอย่างเป็นทางการจากสถานพยาบาลน้ัน ๆ และสถานพยาบาลนั้นต้องย่ืนแบบ
คาขอบรกิ ารการแพทยท์ างไกลไปยังกรมสนับสนนุ บรกิ ารสุขภาพหรือสานักงานสาธารณสขุ จังหวัด

“ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมท่ีให้บริบาลโดยโทรเวชต้องรับผลอันไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นด้วย” หากมี
ความเสยี หายเกดิ ขึน้ ผู้ให้บริบาลจะต้องเปน็ ผรู้ ับผดิ ชอบ ดังน้ันตอ้ งมีความระมัดระวังในการให้การบรบิ าลเป็น
อย่างมาก อาทิเช่น การขอคาแนะนาทางสุขภาพโดยเป็นการพูดคุยผ่านทางการสนทนาแบบเห็นภาพ ควรมี
การบันทึกวีดิทัศน์หรือมีการลงบันทึกข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ทางการแพทย์ (electronic medical record,
EMR) ซึ่งเปรียบได้กับการลงบันทึกเวชระเบียน แต่ในแง่ของการรักษาน้ันมีความเส่ียงมากกว่ามาก เนื่องจาก
การขาดการสังเกตอาการและการตรวจร่างกาย แม้ว่าจะเป็นผู้รับบริบาลที่เคยได้รับการรักษามาแล้วก็ตาม

103

ดงั น้นั แพทยสภาจึงต้องกาหนดหลักเกณฑ์เบื้องตน้ เพอ่ื ใหร้ าชวิทยาลยั ตา่ ง ๆ สามารถจัดทาแนวทางของแต่ละ
ราชวิทยาลัยได้ตอ่ ไป

“การให้บริบาลผ่านระบบบรบิ าลโทรเวชหรอื บริบาลการแพทย์ทางไกล ควรได้เรียนรู้เทคนคิ ท่ีจาเป็น
ตลอดจนข้อจากัด ผู้ให้บริบาลและผู้รับบริบาลพึงตระหนักรู้ และต้องรับทราบถึงข้อจากัดด้านเทคโนโลยีและ
อิเล็กทรอนิกส์ว่าเฉพาะบางโรคหรือบางภาวะเท่านั้นท่ีเหมาะสมในการใช้โทรเวช การใช้เครื่องมือหรือ
โปรแกรมหรือปัญญาประดิษฐ์ (artificial intelligence, AI) ร่วมกับการใช้โทรเวชหรือการแพทย์ทางไกล
จาต้องเป็นไปตามกฎหมายเฉพาะ เช่น กฎหมายที่เก่ียวกับเครื่องมือแพทย์ กฎหมายที่เกี่ยวกับยา เป็นต้น”
ผู้ให้บริบาลควรมีการลงทะเบียนและผ่านการฝึกอบรมเทคนิคท่ีจาเป็น ตลอดจนข้อจากัดของการให้บริบาล
ผ่านระบบบริบาลโทรเวช โดยเพ่ิมหลักสูตรการฝึกอบรมจากราชวิทยาลัยต่าง ๆ ร่วมกับแพทยสภาและสภา
วชิ าชพี โดยศึกษากฎหมายเกีย่ วกบั การให้บริบาลว่าสามารถให้บริการไดใ้ นโรคหรือภาวะใด ในระดับใด อยา่ งไร
ให้ถูกต้องตามกฎหมายเพื่อกาหนดหลักเกณฑ์ที่เป็นมาตรฐานให้เป็นที่ทราบท่ัวกัน ไม่เฉพาะบุคลากรทาง
การแพทยแ์ ต่รวมถงึ ประชาชนทวั่ ไปด้วย

“ผู้ให้บริบาลและผู้รับบริบาล ต้องทราบว่ากิจกรรมที่ดาเนินการผ่านระบบสารสนเทศ มีความเส่ียง
จากระบบสารสนเทศดว้ ย จึงตอ้ งทาภายใต้ระบบสารสนเทศที่มีมาตรฐานและความปลอดภยั ด้านสารสนเทศท่ี
เป็นสากลและได้รบั การดูแลใหพ้ ร้อมใช้งาน และพร้อมรบั การตรวจสอบ อนั ประกอบดว้ ย

1. การยืนยันตัวตนของผู้ให้บริบาลว่าเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมจริงและได้ดาเนินการภายใต้
มาตรฐานด้านสารสนเทศของโรงพยาบาลหรือสถานบริบาล ภายใตม้ าตรฐานทกี่ ฎหมายเฉพาะเรอื่ งกาหนดไว้

2. การยืนยันตัวตนของผู้รับบริบาล จากระบบการให้บริบาลผ่านระบบบริบาลโทรเวชหรือบริบาล
การแพทย์ทางไกล ควรดาเนินการภายใต้มาตรฐานด้านสารสนเทศท่ีหน่วยงานรับผิดชอบท่ีกากับดูแลเรื่อง
การยนื ยนั ตัวบคุ คลของรัฐเป็นผู้กาหนด

3. ระบบสารสนเทศที่ใช้ดาเนินการโทรเวช ต้องได้รับมาตรฐานความปลอดภัยสารสนเทศ และ
สอดคล้องกับพระราชบัญญัติธุรกรรมอิเล็กทรอนิกส์ พ.ศ. 2562 และพระราชบัญญัตคิ ุ้มครองข้อมูลสว่ นบุคคล
พ.ศ. 2562 หรอื กฎหมายทีเ่ ก่ยี วขอ้ ง”

การยืนยันตัวตนของผู้ให้บริบาลว่าเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมจริง ท้ังน้ีเพื่อให้ผู้รับบริบาลทราบ
หรือมีวิธีตรวจสอบว่าผู้ให้บริบาลนั้นเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมจริง ตลอดจนระบบสารสนเทศท่ีใช้
ดาเนนิ การน้ันต้องมีความปลอดภยั ในการเกบ็ รักษาความลับของผู้ปว่ ยและคุ้มครองข้อมลู สว่ นบุคคล

หมายเหตุ: ขณะท่ีนิพนธ์ (พฤษภาคม 2564) มีเพียงประกาศจากแพทยสภาเรื่อง แนวทางปฏิบัติการแพทย์
ทางไกลหรือโทรเวช (telemedicine) และคลินิกออนไลน์ 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 และ ประกาศกระทรวง
สาธารณสุข เร่ือง มาตรฐานการให้บริการของสถานพยาบาลโดยใช้ระบบบริการการแพทย์ทางไกล
1 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2564 เท่านั้น ในขณะท่ีคณะอนุกรรมาธิการการวิทยาศาสตร์ เทคโนโลยี วิจัย และ
นวัตกรรม สภาผ้แู ทนราษฎร อยใู่ นข้นั ตอนเชญิ ผู้เกี่ยวขอ้ งไปประชุมและรวบรวมข้อมลู

ทง้ั นี้ไดส้ รุปขอ้ จากดั และข้อควรระวงั ในการใหบ้ ริบาลทางโทรเวชไว้ตามตารางท่ี 1 ดงั นี้

104

ตารางที่ 1 ข้อจากัด ขอ้ ควรระวงั ของโทรเวชและแนวทางการแกไ้ ข2, 39

ขอ้ จากัด ขอ้ ควรระวงั แนวทางการแกไ้ ข

ประเด็นทางคลินกิ

ความสมั พันธ์ระหว่างผปู้ ่วยกับแพทยล์ ดลง -ใช้โทรเวชร่วมกับการมาตรวจท่ีสถานพยาบาล หรือประสาน

กบั บคุ ลากรทางการแพทยใ์ กลบ้ ้านหรือทีมเยีย่ มบา้ น

ปัญหาด้านการตรวจร่างกายและการดูแลผูป้ ่วยลดลง -พิจารณาภาวะทเี่ หมาะสมในการให้บริการโทรเวช แพทยสภา

กาหนดหลักเกณฑ์เบื้องต้น จัดทาแนวทางของแต่ละ

ราชวิทยาลยั

-ใชโ้ ทรเวชในการตดิ ตามการรกั ษาผู้ทเ่ี คยได้รับการตรวจรกั ษา

แล้ว ร่วมกับใช้เทคโนโลยีท่ีช่วยในการตรวจร่างกาย เช่น

เคร่ืองวัดสัญญาณชีพแบบบลูทูธ แจ้งผู้ป่วยเก่ียวกับข้อจากัด

และทางเลือกในการรกั ษา เป็นต้น

หากมีการใหย้ า อาจมีการใช้หรือขอยาท่ีเกินความจาเปน็ ได้ -ให้เฉพาะยาพน้ื ฐาน หรือตอ้ งเป็นผทู้ ่ีเคยไดร้ ับการตรวจรักษา

โดยเฉพาะกลมุ่ ยานารโ์ คตกิ มากอ่ น

-จากดั จานวนยาและมีการยืนยันตวั ตนผปู้ ว่ ยทุกครัง้

ปัญหาทางเทคนคิ และขอ้ จากดั ในการใหบ้ รบิ าลทางโทรเวช -ผู้ให้บริบาลมีการลงทะเบียนและผ่านการฝึกอบรมการให้

บริบาลผ่านโทรเวช

-เพ่ิมหลักสูตรการฝึกอบรมจากราชวิทยาลัยต่าง ๆ ร่วมกับ

แพทยสภาและสภาวชิ าชีพ

การกระจายของข้อมูลทางด้านสุขภาพของผู้ป่วยระหว่าง -สร้างศูนยก์ ลางการเกบ็ ขอ้ มลู ทางโทรเวชแห่งชาตแิ ละใช้แบบ

ผูใ้ หบ้ ริการโทรเวชหลายราย บันทึกข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ทางการแพทย์กลางเพ่ืออานวย

ความสะดวกในการแบ่งปนั ขอ้ มลู ระหวา่ งผ้ใู หบ้ ริการ

ประเด็นทางกฏหมายและความปลอดภัยทางเทคโนโลยี

ขอบเขตการให้บริบาลท่ีอนุญาตโดยกฎหมาย แพทยสภา -รัฐบาลออกกฎหมายเก่ียวกับการให้บริบาลว่าสามารถ

หรือสภาวชิ าชพี ให้บริการได้ในโรคหรือภาวะใด กาหนดหลักเกณฑ์ท่ีเป็น

มาตรฐานใหเ้ ปน็ ท่ีทราบทว่ั กนั

ขอ้ พิพาทและผู้รบั ผิดชอบ -มีการบันทึกวีดิทัศน์หรือมีการลงบันทึกข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์

ทางการแพทยใ์ นการทาโทรเวช

ความเส่ียงจากระบบสารสนเทศ -ใชร้ ะบบสารสนเทศทมี่ ีมาตรฐานและความปลอดภยั

-มีการยนื ยนั ตัวตนท้งั ของผู้ให้บริบาลและผรู้ ับบริบาล

ประเด็นทางสงั คม

ผู้สงู อายไุ ม่คนุ้ ชนิ รูส้ กึ ไม่สบายใจกบั การใชเ้ ทคโนโลยี -ออกแบบให้งา่ ยตอ่ การใชส้ าหรับบุคลลทกุ ระดับ

การเขา้ ถงึ เทคโนโลยี และเทคโนโลยตี ่าง ๆ มักมีราคาสูง -เพิ่มการเขา้ ถึงบรอดแบนดใ์ นระดบั ประเทศ

-จัดหาสมาร์ทโฟนหรือเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องให้กับบุคคลท่ี

ด้อยโอกาสเพ่อื เพ่มิ การเขา้ ถงึ การดูแล

-ดาเนินการเผยแพร่โดยเฉพาะและให้การสนับสนุนทาง

เทคนคิ

ประเดน็ ทางคา่ ใช้จา่ ย

การเบกิ จ่าย การคดิ คา่ ใช้จา่ ย -ศึกษาถึงหลักฐานทางการแพทย์ในการให้การบริการทาง

โทรเวชถงึ ประสทิ ธิผลและความค้มุ คา่ เมอื่ เปรียบเทยี บกับการ

ให้บริการในสถานพยาบาลแบบปกติ และขยายความค้มุ ครอง

การประกนั ภยั โดยพจิ ารณาจากหลักฐานทางการแพทย์

105

แนวทางในการดาเนนิ การของแพทยใ์ นการปฏบิ ตั กิ ารแพทย์ทางไกลโทรเวชดา้ นเวชกรรมฟนื้ ฟู

เน่ืองจากช่วงท่ีผ่านมามีการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนาทาให้รูปแบบการใช้ชีวิต รวมถึงรูปแบบ
การให้บริการทางการแพทย์เปล่ียนแปลงไป เริ่มมีการนาเทคโนโลยีต่าง ๆ มาใช้ในชีวิตประจาวันมากขึ้น
รูปแบบการให้บริการผ่านทางโทรเวชเป็นอีกรูปแบบหนึ่งท่ีมีการนามาใช้สาหรบั ให้การฟ้ืนฟูสมรรถภาพผูป้ ่วย
เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยที่อยู่ในการฟ้ืนฟูสมรรถภาพระยะกลาง ผู้ป่วยกลืนลาบาก ผู้ป่วยผ่าตัด
เปล่ียนข้อเข่า เป็นต้น ดังน้ันเพ่ือเป็นแนวทางสาหรับการดาเนินการให้บริการดังกล่าว ราชวิทยาลัย
แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทยจึงได้มีการแต่งตั้งคณะทางานจัดทาร่างกาหนดแนวทางในการ
ดาเนินการของแพทย์ในการปฏิบตั ิการแพทย์ทางไกลหรือโทรเวชด้านเวชกรรมฟนื้ ฟู (ตารางที่ 2 และ 3) โดยที่
เอกสารอ้างองิ ในตารางเปน็ การแสดงวา่ มีการศึกษาวจิ ยั เร่ืองโทรเวชในโรคหรือภาวะนน้ั ๆ ไมไ่ ดเ้ ปน็ การอ้างอิง
ว่าโรคใดควรหรอื ไม่ควรใหบ้ รกิ ารแบบโทรเวช

ตัวอยา่ งการให้บริการโทรเวชที่มใี หบ้ ริการแลว้ ในประเทศไทย
ปจั จบุ ันประเทศไทยมกี ารให้บรกิ ารโทรเวชทง้ั ของสถานพยาบาลและบริษัทสตารท์ อพั (startup)

ตา่ ง ๆ ในท่ีนขี้ อยกตัวอยา่ งบางสว่ น เฉพาะทใี่ หบ้ รกิ ารแลว้ ในสถานพยาบาล
1. Telemedicine and smart consult ในผูป้ ่วยระยะกลาง
ให้บริการท่ีโรงพยาบาลนครพิงค์ จังหวัดเชียงใหม่ เกิดจากแนวคิดในการให้การบริการดูแลผู้ป่วย

ระยะกลาง (intermediate care) ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยบาดเจ็บท่ีสมอง และผู้ป่วยบาดเจ็บ
ไขสันหลัง แบ่งออกเป็น intermediate ward โดยผู้ป่วยได้รับการฟ้ืนฟูอย่างน้อยวันละ 3 ช่ัวโมง อย่างน้อย
5 วันต่อสัปดาห์ หรืออย่างน้อย 15ช่ัวโมง/สัปดาห์ intermediate bed ที่ผู้ป่วยได้รับการฟ้ืนฟูโดยเฉล่ีย
อย่างน้อยวันละ 1 ช่ัวโมง อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน การให้บริการแบบผู้ป่วยนอก โดยนัดผู้ป่วยมารับบริการ
ฟน้ื ฟูแบบผปู้ ว่ ยนอกตามความถี่ที่เหมาะสมและการให้บริการเยี่ยมบา้ นในชุมชน

ปัญหาสาคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง คือ ไม่สามารถจาหน่ายผู้ป่วยได้ในระยะเวลาที่กาหนด
เน่ืองจากญาติและผู้ดูแลส่วนใหญ่ยังไม่พร้อม ไม่สามารถดูแลผู้ป่วยได้เน่ืองจากผู้ป่วยยังอยู่ในภาวะท่ีต้องการ
การดูแลอย่างมาก นอกจากน้ันยังพบการกลับเข้านอนในโรงพยาบาลซ้าจากปัญหาภาวะแทรกซ้อน จึงใช้
แนวคิดการดูแลแบบไร้รอยต่อ (seamless care) โดยจัดบริการโทรเวชเพื่อเพ่ิมประสิทธิผลในการดูแลรักษา
ผู้ป่วย ลดความแออัดในโรงพยาบาล ลดข้ันตอนในการปฏิบัติงาน และอานวยความสะดวกให้ผู้ป่วยท่ีอยู่
หา่ งไกลและเดนิ ทางลาบาก โดยจดั ทาเปน็ 3 รูปแบบ คอื

1.1 บริการระหว่างโรงพยาบาลนครพิงค์และในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ (นครพิงค์-แม่ริม/เมือง)
(hospital to multidisciplinary team in area of responsibility) โรงพยาบาลนครพิงค์ได้จัดการบริการ
เย่ียมบ้านตามชุมชนต่าง ๆ เพื่อดูแลต่อเน่ือง โดยทีมสหสาขาวิชาชีพประกอบไปด้วยแพทย์เวชศาสตร์
ครอบครัว พยาบาลชุมชน นักกายภาพบาบัด และนักกิจกรรมบาบัด สื่อสารทางไกลกับแพทย์
เฉพาะทางทีมสหสาขาวิชาชีพเฉพาะทาง อาทเิ ช่น อาชวี เวชกรรม นักอรรถบาบัด นักโภชนาการ

1.2 บริการระหว่างโรงพยาบาลนครพิงค์และโรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดเชียงใหม่และ
โรงพยาบาลในเขต 1 ที่ยังไมม่ ีแพทย์เฉพาะทาง อาทเิ ชน่ โรงพยาบาลศรีสงั วาลย์ จงั หวดั แม่ฮอ่ งสอน ท่ียังไม่มี
ประสาทศัลยแพทย์และแพทยเ์ วชศาสตร์ฟ้นื ฟู (hospital to hospital)

1.3 บริการระหว่างโรงพยาบาลนครพิงค์และชุมชนนอกเขตรับผิดชอบท้ังในจังหวดั เชียงใหม่ และ
เขตสุขภาพที่ 1 ท่ียังไม่มีแพทย์เฉพาะทางประสาทศัลยแพทย์และแพทย์เวชศาสตร์ฟ้ืนฟู (hospital to
multidisciplinary team in area out of responsibility)

106

ตารางท่ี 2 แนวทางในการดาเนินการของแพทยใ์ นการปฏิบตั โิ ทรเวชดา้ นเวชกรรมฟนื้ ฟูโรคระบบประสาท

กล่มุ โรคหรือ โรคหรอื กลุ่มอาการท่ี โรคหรอื กลมุ่ อาการที่ต้อง โรคหรอื กลุม่ อาการที่
การใหก้ ารบรกิ าร
โรคทางระบบประสาท เหมาะสมให้บริบาล ใหบ้ รบิ าลด้วยความ ไมค่ วรให้บรบิ าล
(Neurological
disease) ได้แก่ ระมัดระวงั
stroke10, 30, 40,
Parkinson30, 34, - ผู้ป่วยระยะรองเฉียบพลัน - ผู้ป่วยในระยะระยะรอง - ผ้ปู ว่ ยในระยะเฉียบพลัน
traumatic brain
injury (TBI)41, spinal และเร้ือรัง (subacute to เ ฉี ย บ พลั น แ ล ะ เ ร้ื อรั ง ที่ (acute phase)
cord injury (SCI)30, 41
chronic phase) ที่อาการ อาการคงท่ี ไม่เคยได้รับการ - ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหลายอย่าง
กรณีผ้ปู ว่ ยฟนื้ ฟู
สมรรถภาพระยะกลาง คงท่ี เคยได้รับการประเมิน ป ร ะ เ มิ นจ า กแพทย์เวช และ/หรือเสี่ยงต่อการเกิด
(Intermediate Care,
IMC) จากแพทย์เวชศาสตร์ฟ้ืนฟู ศาสตรฟ์ ้นื ฟูและ/หรอื ไมเ่ คย ภาวะแทรกซ้อนไดง้ ่าย

ผู้ป่วยเด็ก และเคยได้รับการฟื้นฟูจาก ได้รับการฝึกฟื้นฟูจากทีม - ผู้ที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยโรค

ทมี เวชศาสตรฟ์ น้ื ฟมู าแลว้ ฟื้นฟูมาก่อน แต่มีแพทย์ ที่ชัดเจนหรือต้องการการตรวจ

หรอื กรณที ไี่ ดร้ ับการฟนื้ ฟู หรือบุคลากรสาธารณสุข พเิ ศษเพ่มิ เตมิ

ตอ่ เนอื่ งแตต่ อ้ งการตดิ ตามดู ตรวจประเมินใหเ้ บอ้ื งตน้ - ผู้ปว่ ยทเี่ หตุมาจากโรคมะเรง็

อาการเป็นระยะ ๆ - ผู้ปว่ ยโรคปลอกประสาท - ผู้ป่วยท่ีมีอาการแย่ลง เช่น

เสอื่ มแข็ง (multiple กล้ามเน้ืออ่อนแรงหรือเกร็ง
sclerosis)16, 30
มากขึ้น หรือมีปัญหาใหม่ที่

ต้องการการวนิ ิจฉัยดูแลรักษา

ผู้ป่วยในกลุ่ม IMC (stroke ผู้ป่วยในกลุ่ม IMC (stroke ผู้ ป่ ว ย ใ น ก ลุ่ ม IMC (stroke

,TBI, SCI) ท่ี ส่ ง ต่ อ ห รื อ ,TBI, SCI) ท่ี ส่ ง ต่ อ จ า ก ,TBI , SCI) ที่ ส่ ง ต่ อ จ า ก

จาหน่ายจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลระดับ A ไป โรงพยาบาลระดับ A ไปรพช.

ระดับ A ไปโรงพยาบาล รพช. ที่ต้องการติดตาม ที่ BI ≤15 ห รื อ ≥15 แ ล ะ มี

ชุมชน (รพช.) ที่ต้องการ อาการ BI ≤15 หรือ ≥15 ความบกพร่องต้ังแต่ 2 ระบบ

ติดตามอาการตามระยะ และมีความบกพร่องต้ังแต่ ขึ้นไป สามารถให้การฟื้นฟูได้

เ ว ล า Barthel Index; BI 2 ระบบขึ้นไป (multiple อย่างครบถ้วนที่โรงพยาบาล

>15 มีหัตถการเล็กน้อยใน impairment) มีหัตถการใน น้ัน ๆ ญ า ติ ไ ม่ ต้องการรับ

วันนัดตรวจ, มีบุคลากรทาง วันนัดตรวจ เช่น เอกซเรย์ บริการโทรเวช แพทย์ประเมิน

การแพทย์ที่สามารถสื่อสาร คอมพิวเตอร์ การถ่ายภาพ ว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด

พร้อมกับผู้ป่วยและญาติได้ รั ง สี ต่ า ง ๆ (เ นื่ อ ง จ า ก ภ า วะ แ ทร กซ้ อนท่ีรุ นแ ร ง

เช่น โรงพยาบาลส่งเสริม คุณภาพของการส่งไฟล์ ผู้ ป่ วย มี อาการแ ย่ลง เ ช่ น

สขุ ภาพตาบล (รพ.สต.) ภาพ) การประเมินแผลท่ี กล้ามเน้ืออ่อนแรงหรือเกร็ง

อาจมีแสง สี ของอุปกรณ์ท่ี มากข้ึน หรือมีปัญหาใหม่ที่

ทาให้ภาพเปลย่ี นไป ต้องการการวินจิ ฉยั ดแู ลรักษา

ผู้ ป่ ว ย ท่ี มี ปั ญ ห า ร ะ บ บ ผู้ป่วยท่ีแพทย์ไม่มั่นใจว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น

ประสาทและกล้ามเน้ือท่ี ผู้ปกครองมีศักยภาพในการ ป อ ด บ ว ม pneumonia)

แ พ ท ย์ จ ะ ติ ด ต า ม ร ะ ดั บ ดูแลได้ ผู้ป่วยที่ต้องการ น้าหนักลดลง การเจริญเติบโต

ความสามารถของเด็ก (เด็ก ประเมินความสามารถใน หยุดชะงัก เป็นต้น ผู้ป่วยท่ี

ต้องเคยได้รับการวินิจฉัย การกลนื สงสัยมีการทารุณกรรมเด็ก

สาเหตุ และเคยผ่านการ ( child abuse) ผู้ ป่ ว ย ที่ มี

ตรวจประเมินด้านเวชกรรม อาการแย่ลง เช่น กล้ามเนื้อ

ฟื้นฟูเพ่ือหาปัจจัยท่ีส่งผล อ่อนแรงหรือเกร็งมากขึ้น หรือ

ต่อความสามารถในการทา มี ปั ญ ห า ใ ห ม่ ที่ ต้ อ ง ก า ร ก า ร

กิจกรรมและวางแผนการ วินิจฉยั ดแู ลรกั ษา

ฟ้นื ฟสู ภาพมาก่อน)

107

ตารางท่ี 3 แนวทางในการดาเนนิ การของแพทยใ์ นการปฏิบัติโทรเวชด้านเวชกรรมฟนื้ ฟูโรคอนื่ ๆ

กลุ่มโรคหรือ โรคหรอื กลมุ่ อาการท่ี โรคหรือกลุ่มอาการท่ี โรคหรือกล่มุ อาการทไี่ มค่ วรให้
การใหก้ ารบรกิ าร
การสรา้ งเสริมสุขภาพ เหมาะสมใหบ้ รบิ าล ตอ้ งใหบ้ ริบาลดว้ ย บริบาล
(Health promotion)
ความระมัดระวงั
ความผิดปกตริ ะบบกระดกู
และกลา้ มเนื้อ ให้คาแนะนาและวธิ ี ให้คาแนะนาและวิธี ให้คาแนะนาและวิธีออกกาลังกาย
(Musculoskeletal
disorder) ไดแ้ ก่ ออกกาลงั กายเบอ้ื งตน้ ออกกาลังกายเบ้ืองต้น เบื้องต้นสาหรับผู้ที่มีความเส่ียงสูง
musculoskeletal
pain40, สาหรบั ผู้ทีส่ ขุ ภาพดหี รอื มี สาหรับผู้ท่ีมีความเสี่ยง สาหรับการออกกาลังกายตาม
postarthroplasty30,
rheumatoid arthritis30 ความเสยี่ งต่าสาหรับการ ปานกลางสาหรับการ ACSM

โรคหวั ใจ (Cardiac ออกกาลังกายตาม อ อ ก ก า ลั ง ก า ย ต า ม
disease)40
โรคปอด (Pulmonary American College of ACSM
disease)
Sport Medicine

(ACSM)

ผู้ป่วยระยะรองเฉียบพลัน ผู้ป่วยที่มีคะแนนความ ผู้ป่วยระยะเฉียบพลัน, ผู้ป่วยท่ีมี

ถึงเรื้อรังท่ีมีการติดตาม ปวด NRS 4-6 คะแนน สั ญ ญ า ณ อั น ต ร า ย (red flag

อาการและ/หรือสอน ในวันท่ีทานัดหมาย , signs) เช่น มีไข้ ปวดมากตอน

อ อ ก ก า ลั ง ก า ย ห รื อ ผู้ป่วยท่ีได้ รับการทา กลางคืน เบื่ออาหาร น้าหนักลด

แนะนาเพิ่มเติม หรือได้ กายภาพบาบัดไม่เกิน หรือ มีความผิดปกติของระบบ

รับการรักษาแล้วอาการดี 1 ครั้ง/สัปดาห์, ผู้ป่วยท่ี ประสาท หรืออาการรุนแรงขึ้น

ขึ้น (คะแนนความปวด ได้รับการทากายภาพ ผู้ที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคที่

numerical rating scale; บาบัดมากกว่า 10 คร้ัง ชดั เจน ภายหลังการผ่าตดั ยา้ ยเสน้

NRS 0-3 ในวันที่ทา นัด หรอื นานกวา่ 3 เดอื น เอ็น ภายหลังกระดูกหักท่ียังต้อง

หมาย) หรือประเมินว่า ติดตามการรักษาเป็นระยะ ผู้ป่วย

ป ล อ ด ภั ย ส า ห รั บ ก า ร แขนขาขาด ผู้ป่วยแผลไหม้ ผู้ป่วย

ติดตามโดยระบบแพทย์ ท่ีมีอาการแย่ลง เช่น อ่อนแรงมาก

ทางไกล หากวันที่ยืนยัน ขึ้น ปวดมากขึ้น หรือมีปัญหาใหม่

นั ด ห ม า ย ก า ร ต ร ว จ ท่ีต้องการการวินิจฉัย ดูแลรักษา

ทางไกลผู้ป่วยมีอาการแย่ ผู้ป่วยท่ีมีคะแนนความปวด NRS

ลง ให้พิจารณายกเลกิ การ ≥7 ค ะ แ น น ห รื อ อ า ก า ร ป ว ด

ตรวจทางไกลและให้มา รบกวนชีวิตประจาวัน ผู้ป่วยราย

พบแพทยท์ ่โี รงพยาบาล ใหม่หรือผู้ท่ีมีปัญหาใหม่ ผู้ป่วยที่มี

ข้อยึดติดน้อยกว่าพิสัยในการ ใช้

งาน (functional range) ผู้ป่วยที่

มนี ัดทากายภาพบาบัดอยา่ งน้อย 2

ครัง้ /สัปดาห์

เนื่องจากยังไม่สามารถยืนยันถึงความปลอดภัยในการออกกาลังกายที่บ้าน (home based
exercise) สาหรับผู้ป่วยโรคหัวใจ42 และเป็นการดูแลที่ต้องมีการเฝ้าระวัง เช่น คล่ืนไฟฟ้า

หัวใจ ความดันโลหิต ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด เป็นต้น นอกจากนี้ผู้ป่วยต้อง
เขา้ ถึงการช่วยเหลอื ในกรณีเกิดเหตุฉุกเฉนิ ไดอ้ ยา่ งทนั ที43 จึงยงั ไมเ่ หมาะสมในการทาโทรเวช

ผู้ป่วยโรคปอดเร้ือรัง เช่น ผู้ป่วยท่ีเป็นระยะเฉียบพลัน, ผู้ที่

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ต้องการการรักษาแบบ manual
( COPD) 44 ที่ ไ ม่ มี ก า ร therapy ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการ

กาเริบของโรคเฉียบพลัน เกิดภาวะแทรกซ้อน หรือต้องเฝ้า

(acute exacerbation) ระวงั ค่าออกซิเจน

108

Telemedicine and smart consult ในผู้ปว่ ยระยะกลาง มีกระบวนการการให้บรกิ าร ดงั น้ี
กระบวนการก่อนตรวจ

1.ผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมายจาหน่ายจากหอผู้ป่วย แจ้งผู้รับผิดชอบเพ่ือลงทะเบียนในโครงการ
telemedicine & consult online โรงพยาบาลนครพิงค์ โดยทีมสหสาขาวิชาชีพทาการวางแผนร่วมกับญาติ
ผู้ป่วยเพือ่ กาหนดว่าจาเป็นตอ้ งพบแพทยเ์ ฉพาะทางหรอื บคุ ลากรเฉพาะทางสาขาใดเพื่อทาการนดั วนั และเวลา

2.ผู้รับผิดชอบเตรียมเอกสารในวันจาหน่ายเพ่ือรวมประวัติในแฟ้มศูนย์ดูแลผู้ป่วยต่อเน่ือง
(continuity of care, COC) และลงข้อมลู ผู้ป่วยพรอ้ มวนั นดั ใน google form

3. ผู้รับผิดชอบติดตอ่ ปลายทางเพอ่ื กาหนดรายละเอยี ด และวันทท่ี าโทรเวช ดงั น้ี
3.1 บรกิ ารระหว่างโรงพยาบาลนครพงิ ค์และในเขตพ้นื ทร่ี ับผิดชอบ ประสานทีมพยาบาลชมุ ชนของ

โรงพยาบาลนครพงิ ค์
3.2 บรกิ ารระหว่างโรงพยาบาลนครพิงค์และโรงพยาบาลชุมชนในจงั หวัดเชียงใหม่และโรงพยาบาล

ในเขต 1 ประสานกับหอผู้ป่วยของโรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดเชียงใหม่และโรงพยาบาลในเขต 1 ที่ผู้ป่วยรับ
การรักษาแบบผ้ปู ว่ ยใน เพอื่ จดั ทีมสหสาขาทีเ่ ก่ียวข้อง

3.3 บริการระหว่างโรงพยาบาลนครพิงค์และชุมชนนอกเขตรับผิดชอบท้ังในจังหวัดเชียงใหม่ และ
เขตสขุ ภาพท่ี 1 ประสานทมี สหสาขาวิชาชพี ในชมุ ชน/ รพ.สต/ ศูนยฟ์ ื้นฟูชุมชนในพ้นื ที่

4. ก่อนวันนัดตรวจ 2 วัน เจ้าหน้าท่ีศูนยป์ ระสานสิทธิย์ ืนยันสิทธ์ิในระบบ ผู้รับผิดชอบยืนยันคิวตรวจ
online กบั ศนู ย์ COC

5. ศูนย์ COC ยืนยันคิวหอ้ งตรวจกบั พยาบาลหน้าห้องตรวจ
กระบวนการตรวจ

1. ในวนั ตรวจทดสอบสัญญาณการสือ่ สารกบั ปลายทางกอ่ นตรวจ
2. ต้นทางเตรียมข้อมูลก่อนพบแพทย์ ไดแ้ กก่ ารซกั ประวตั ิ สญั ญาณชพี Barthel Index
3. เปิด Visit number (VN)
4. เม่ือถึงเวลาตรวจ แพทย์ตรวจผู้ป่วยผ่านการสนทนาผ่านวีดิทัศน์ (VDO call) /แอปพลิเคชัน
zoom และลงข้อมลู ในระบบ doctor room
5. หากมยี า แพทยส์ ่ังยาโดยมีการสง่ ยาดงั นี้
5.1 หากมยี าท่ีโรงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพตาบล (รพ.สต.) หรือโรงพยาบาลชมุ ชน (รพช.) ใหส้ ่ังยาท่ี
พื้นที่
5.2 ญาติมารับยาแทนผ้ปู ่วยที่โรงพยาบาลนครพิงค์
5.3 ผ่านระบบ pre-pack ส่งยาไปที่ รพ.สต.
5.4 ผ่านระบบไปรษณยี ใ์ นระบบสง่ ยาของโรงพยาบาล
กระบวนการหลังตรวจ
1.แจ้งค่าใชจ้ ่ายโดยงานการเงนิ (ขณะนี้โรงพยาบาลนครพงิ ค์ไมค่ ิดคา่ บริการในทุกสิทธิ์การรักษา)
2.พยาบาลใหส้ ขุ ศึกษา
2. Samitivej Virtual Hospital

โรงพยาบาลสมิติเวชบริการปรึกษาแพทย์ออนไลน์ตลอด 24 ชั่วโมง และปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
ในวันและเวลาตามท่ีกาหนดด้านโรคผิวหนังและความงาม เวชศาสตร์ชะลอวัย ศัลยกรรมพลาสติก จิตเวชเด็ก
อายุรศาสตร์ผู้สูง อายุแพทย์โรคหัวใจ เร่ืองออฟฟิศซินโดรม รวมถึงนักจิตวิทยาพัฒนาการเด็ก นอกจากน้ียัง
รวมบริการจัดส่งยาตามคาสั่งของแพทย์ Test@Home บริการเก็บตัวอย่างสาหรับตรวจวิเคราะห์ทาง

109

ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ยังท่ีอยู่อาศัย หรือการตรวจวนิ จิ ฉัยอาการเบอ้ื งต้น และการออกใบรับรองแพทย์
โดยมีขั้นตอนการรับบริการ หลังแจ้งให้ทราบถึงข้อกาหนดและเง่ือนไขของบริการ ผู้ป่วยลงทะเบียน กรอก
ข้อมูลเบ้ืองต้น จากน้ันพบพยาบาลเพื่อประเมินอาการเบ้ืองต้น แล้วส่งต่อให้แพทย์ท่ีทาการปรึกษา
โดยคิดค่าบริการ 500 บาทต่อการให้คาปรึกษา 15 นาที45 นอกจากน้ียังมีบริการเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดสมอง เรียกว่า Stroke TeleCare46 คือ การบริการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตหลังออกจากโรงพยาบาล
โดยทีมแพทย์ พยาบาล และนักกายภาพบาบัด 24 ชัว่ โมง ประกอบดว้ ยบรกิ าร virtual hospital ดังทไ่ี ด้กลา่ ว
นกั กายภาพบาบัดเย่ียมบ้านและฝึกสอนทากายภาพบาบัดแบบเฉพาะบุคคลผ่านวิดโี อคอล real-time health
monitoring for recurrence prevention ติดตามค่าสุขภาพแบบเรียลไทม์ด้วยเครื่องวัดความดันเลือดผ่าน
บลูทูธ เคร่ืองวัดน้าตาลในเลือดผ่านบลูทูธพร้อมระบบติดตามข้อมูลสุขภาพทางไกลเช่ือมต่อเพื่อเก็บข้อมูลค่า
สุขภาพอัตโนมัติ เทอร์โมมิเตอร์วัดอุณหภูมิร่างกายและเครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดผ่านบลูทูธ
DoCare protect-personal emergency response system มีการให้อุปกรณ์ท่ีจะส่งสัญญาณไปยัง call
center ทันที เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินภายในบ้านตลอด 24 ชั่วโมง โดยมีรายละเอียดแตกต่างกันไปในแต่ละ
โปรแกรมขึ้นอยู่กับภาวะโรคหลอดเลือดสมองของผู้ป่วยว่าเพิ่งออกจากโรงพยาบาลหรือเป็นมาเป็นเวลานาน
แล้ว สาหรับผู้ป่วยท่ีเพิ่งเป็นอัมพฤกษ์ อัมพาตและเพิ่งออกจากโรงพยาบาล แนะนาให้ทาร่วมกับการ
ทากายภาพบาบดั ในโรงพยาบาลร่วมด้วย

3. หมอรู้จักคุณ ของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร ประกอบไปด้วย แอปพลิเคชันสาหรับแพทย์
ผู้เช่ียวชาญ สาหรับให้คาปรึกษาทางการแพทย์ คลินิกหมอครอบครัว เป็นบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ของ
ชุมชนที่เจ้าหน้าท่ีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล และทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแล อาสาสมัคร
สาธารณสุขประจาหมู่บ้าน (อสม.) สาหรับทางานด้านการเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมโรค การฟ้ืนฟูสุขภาพ
การตดิ ตามคมุ้ ครองผบู้ ริโภคโดยสามารถใช้งานโดยไม่มสี ญั ญาณอนิ เทอร์เนตได4้ 7

4. Siriraj connect48 ของโรงพยาบาลศิริราช และ TUH for all49 ของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์
แต่ละโรงพยาบาลได้พัฒนาแอปพลิเคชนั ที่สามารถแสดงขอ้ มูลนัดหมายของผปู้ ่วย คิวออนไลน์ ร่วมกับช่องทาง
การสื่อสารผ่าน line business connect เพื่อแจ้งข่าวของโรงพยาบาล ข้อมูลทั่วไป แจ้งเตือนนัดหมาย แจ้ง
คิวแบบออนไลน์ ส่งเอกสารตรวจสอบสิทธิ์และการสารวจความพึงพอใจ

สรุป
การให้บริการรูปแบบโทรเวชเป็นรูปแบบการให้บริการท่ีใช้เทคโนโลยีและนวัตกรรมต่าง ๆ มาเพ่ือใช้

สาหรับบริการทางการแพทย์ในด้านการวินิจฉัย การติดตามการรักษา และการให้คาแนะนาปรึกษา ซึ่งมีข้อดี
คือ ทาให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการได้ง่ายข้ึน ลดค่าใช้จ่ายและเวลาในการเดินทางมารับการรักษาที่
โรงพยาบาล ช่วยทาให้ผู้ป่วยฟื้นฟูสมรรถภาพท่ีบ้านด้วยตนเองได้ดีขึ้น แต่ก็ยังมีข้อจากัดสาหรับการวินิจฉัย
หรือการรักษาโรคบางอย่างซึ่งต้องใช้ความละเอียดจาเพาะ และอาจทาให้ปฏิสัมพันธ์ระหวา่ งแพทย์และผ้ปู ว่ ย
ลดลง นอกจากน้ียังไม่มีกฎหมายรับรองเต็มรูปแบบ ถึงแม้ว่าจะมีการศึกษาวิจัยเก่ียวกับการให้บริการโทรเวช
เพื่อการฟ้ืนฟูสมรรถภาพแต่ยังมีความแตกต่างของรูปแบบการให้การบริการ เคร่ืองมืออุปกรณ์ท่ีใช้ และการ
ประเมินผล ดังน้ันจึงยังไม่สามารถสรุปได้ว่าการให้บริการโทรเวชมีประสิทธิภาพ หากจะดาเนินการให้บริการ
ทางโทรเวชควรกระทาดว้ ยความระมัดระวงั ภายใต้ขอ้ บงั คบั และกฎระเบยี บท่เี กย่ี วข้อง

เนื่องจากข้อจากัดดังท่ีกล่าวมาแล้วข้างต้น ควรมีการพัฒนารูปแบบบริการโทรเวชให้มีมาตรฐาน
เดยี วกัน พัฒนานวัตกรรมและอุปกรณ์ตา่ ง ๆ ทจ่ี ะนามาใช้ประกอบการให้บรกิ ารเพ่ือเพิม่ ขีดความสามารถและ
ความแมน่ ยาในการประเมนิ ผู้ปว่ ยให้ดียิง่ ขน้ึ .

110

เอกสารอ้างอิง
1. สารานุกรมไทยสาหรับเยาวชนฯ. โทรเวช [อินเทอร์เน็ต]. 2565 [เข้าถึงเม่ือ 7 มิ.ย. 2565]. เข้าถึงได้
จาก: https://saranukromthai.or.th/sub/book/book.php?book=25&chap=8&page=t25-8-
infodetail04.html
2. ราชกิจจานุเบกษา. ประกาศแพทยสภา ที่ 54/2563 เรื่องแนวทางปฏิบัติการแพทย์ทางไกลหรือ
โทรเวช (telemedicine) และคลินิกออนไลน์ [อินเทอร์เน็ต]. 2563 [เข้าถึงเมื่อ 7 มิ.ย. 2565].
เขา้ ถึงไดจ้ าก: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2563/E/166/T_0052.PDF
3. NEJM Catalyst. What Is Telehealth? [Internet]. 2018 [cited 2022 June 7]. Available from:
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0268
4. TDRI. ประมาณการค่าใชจ้ า่ ยสาธารณะด้านสขุ ภาพในอีก-15-ปีข้างหน้า [อนิ เทอร์เน็ต]. 2561 [เข้าถึง
เม่อื 7 มิ.ย. 2565]. เขา้ ถึงได้จาก: https://tdri.or.th/wp-content/uploads/2019/12/ประมาณ
การคา่ ใชจ้ ่ายสาธารณะด้านสุขภาพในอกี -15-ปีขา้ งหน้า.pdf
5. Chen B, Baur A, Stepniak M, Wang J. Finding the future of care provision: The role of
smart hospitals [Internet]. Mckinsey&Company; 2019 [cited 2022 June 7]. Available
from:https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-
insights/finding-the-future-of-care-provision-the-role-of-smart-hospitals
6. Tchero H, Tabue Teguo M, Lannuzel A, Rusch E. Telerehabilitation for stroke survivors:
systematic review and meta-analysis. J Med Internet Res 2018;20:e10867.
7. Lloréns R, Noé E, Colomer C, Alcañiz M. Effectiveness, usability, and cost-benefit of a
virtual reality-based telerehabilitation program for balance recovery after stroke: a
randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:418-25.
8. Sarfo FS, Adamu S, Awuah D, Sarfo-Kantanka O, Ovbiagele B. Potential role of tele-
rehabilitation to address barriers to implementation of physical therapy among West
African stroke survivors: A cross-sectional survey. J Neurol Sci 2017;381:203-8.
9. Laver KE, Schoene D, Crotty M, George S, Lannin NA, Sherrington C. Telerehabilitation
services for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2020;1:CD010255.
10. Appleby E, Gill ST, Hayes LK, Walker TL, Walsh M, Kumar S. Effectiveness of
telerehabilitation in the management of adults with stroke: A systematic review. PLOS
ONE 2019;14:e0225150.
11. Ownsworth T, Arnautovska U, Beadle E, Shum DHK, Moyle W. Efficacy of
telerehabilitation for adults with traumatic brain injury: A systematic review. J Head
Trauma Rehabil 2018;33:E33.
12. Raina KD, Morse JQ, Chisholm D, Leibold ML, Shen J, Whyte E. Feasibility of a cognitive
behavioral intervention to manage fatigue in individuals with traumatic brain injury: A
pilot study. J Head Trauma Rehabil 2016;31:E41.
13. Klaren RE, Motl RW, Dlugonski D, Sandroff BM, Pilutti LA. Objectively quantified physical
activity in persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:2342-8.

111

14. Amatya B, Khan F, Galea M. Rehabilitation for people with multiple sclerosis: an
overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD012732.

15. Shaw MT, Best P, Frontario A, Charvet LE. Telerehabilitation benefits patients with
multiple sclerosis in an urban setting. J Telemed Telecare 2021;27:39-45.

16. Khan F, Amatya B, Kesselring J, Galea M. Telerehabilitation for persons with multiple
sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD010508.

17. Amatya B, Galea MP, Kesselring J, Khan F. Effectiveness of telerehabilitation
interventions in persons with multiple sclerosis: A systematic review. Mult Scler Relat
Disord 2015;4:358-69.

18. Nordio S, Innocenti T, Agostini M, Meneghello F, Battel I. The efficacy of
telerehabilitation in dysphagic patients: a systematic review. Acta Otorhinolaryngol Ital
Organo Uff Della Soc Ital Otorinolaringol E Chir Cerv-facc 2018;38:79-85.

19. Ward EC, Burns CL, Theodoros DG, Russell TG. Evaluation of a clinical service model
for dysphagia assessment via telerehabilitation. Int J Telemed Appl 2013;2013:918526.

20. Morrell K, Hyers M, Stuchiner T, Lucas L, Schwartz K, Mako J, et al. Telehealth stroke
dysphagia evaluation is safe and effective. Cerebrovasc Dis 2017;44:225-31.

21. Sharma S, Ward EC, Burns C, Theodoros D, Russell T. Assessing dysphagia via
telerehabilitation: Patient perceptions and satisfaction. Int J Speech Lang Pathol
2013;15:176-83.

22. Ward EC, Burns CL, Theodoros DG, Russell TG. Impact of dysphagia severity on clinical
decision making via telerehabilitation. Telemed J E Health 2014;20:296-303.

23. Fritz MA, Howell RJ, Brodsky MB, Suiter DM, Dhar SI, Rameau A, et al. Moving forward
with dysphagia care: implementing strategies during the COVID-19 pandemic and
beyond. Dysphagia 2021;36:161-9.

24. Houlihan BV, Jette A, Paasche-Orlow M, Wierbicky J, Ducharme S, Zazula J, et al. A
telerehabilitation intervention for persons with spinal cord dysfunction. Am J Phys Med
Rehabil 2011;90:756-64.

25. Irgens I, Rekand T, Arora M, Liu N, Marshall R, Biering-Sørensen F, et al. Telehealth for
people with spinal cord injury: a narrative review. Spinal Cord 2018;56:643-55.

26. Dorstyn D, Mathias J, Denson L. Applications of telecounselling in spinal cord injury
rehabilitation: a systematic review with effect sizes. Clin Rehabil 2013;27:1072-83.

27. Van Straaten MG, Cloud BA, Morrow MM, Ludewig PM, Zhao KD. Effectiveness of home
exercise on pain, function, and strength of manual wheelchair users with spinal cord
injury: a high-dose shoulder program with telerehabilitation. Arch Phys Med
Rehabil;95:1810-7.

28. Phillips VL, Vesmarovich S, Hauber R, Wiggers E, Egner A. Telehealth: reaching out to
newly injured spinal cord patients. Public Health Rep 2001;116(Suppl1):94-102.

112

29. Dallolio L, Menarini M, China S, Ventura M, Stainthorpe A, Soopramanien A, et al.
Functional and clinical outcomes of telemedicine in patients with spinal cord injury.
Arch Phys Med Rehabil 2008;89:2332-41.

30. Galea MD. Telemedicine in Rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am 2019;30:473-
83.

31. Corcos DM, Robichaud JA, David FJ, Leurgans SE, Vaillancourt DE, Poon C, et al. A two-
year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for Parkinson’s
disease. Mov Disord 2013;28:1230-40.

32. David FJ, Robichaud JA, Leurgans SE, Poon C, Kohrt WM, Goldman JG, et al. Exercise
improves cognition in Parkinson’s disease: The PRET-PD randomized, clinical trial. Mov
Disord 2015;30:1657-63.

33. Gandolfi M, Geroin C, Dimitrova E, Boldrini P, Waldner A, Bonadiman S, et al. Virtual
reality telerehabilitation for postural instability in Parkinson’s disease: A multicenter,
single-blind, randomized, controlled trial. BioMed Res Int 2017;2017:7962826.

34. Isernia S, Di Tella S, Pagliari C, Jonsdottir J, Castiglioni C, Gindri P, et al. Effects of an
innovative telerehabilitation intervention for people With Parkinson’s disease on
quality of life, motor, and non-motor abilities. Front Neurol 2020;11:846.

35. Cikajlo I, Hukić A, Dolinšek I, Zajc D, Vesel M, Krizmanič T, et al. Can telerehabilitation
games lead to functional improvement of upper extremities in individuals with
Parkinson’s disease? Int J Rehabil Res 2018;41:230-8.

36. Chen Y-Y, Guan B-S, Li Z-K, Yang Q-H, Xu T-J, Li H-B, et al. Application of telehealth
intervention in Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. J Telemed
Telecare 2020;26:3-13.

37. ราชกจิ จานุเบกษา. ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรื่องมาตรฐานการใหบ้ ริการของสถานพยาบาลโดย
ใช้ระบบบริการการแพทย์ทางไกล พ.ศ. 2564 [อินเทอร์เน็ต]. 2564 [เข้าถึงเมื่อ 7 มิ.ย. 2565].
เข้าถึงได้จาก: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2564/E/023/T_0006.PDF

38. พระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ และทแ่ี กไ้ ขเพ่ิมเติม [อนิ เทอร์เน็ต]. 2541 [เขา้ ถึงเมอื่ 7
ม.ิ ย. 2565]. เข้าถงึ ไดจ้ าก:
https://hss.moph.go.th/fileupload_doc/D00000002319_28616.pdf

39. Dorsey ER, Topol EJ. State of telehealth. Campion EW, editor. N Engl J Med
2016;375:154-61.

40. Peretti A, Amenta F, Tayebati SK, Nittari G, Mahdi SS. Telerehabilitation: review of the
state-of-the-art and areas of application. JMIR Rehabil Assist Technol 2017;4(2):e7.

41. Schmeler MR, Schein RM, McCue M, Betz K. Telerehabilitation and clinical applications:
research, opportunities, and challenges. Int J Telerehabil 2008 (Fall):12-24.

42. Thomas RJ, Beatty AL, Beckie TM, Brewer LC, Brown TM, Forman DE, et al. Home-based
cardiac rehabilitation: A scientific statement from the American Association of

113

Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, the American Heart Association, and the
American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2019;74:133-53.
43. Berry R, Brawner CA, Kipa SG, Stevens C, Bloom C, Keteyian SJ. Telemedicine home-
based cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2020;40:245-8.
44. Selzler A-M, Wald J, Sedeno M, Jourdain T, Janaudis-Ferreira T, Goldstein R, et al.
Telehealth pulmonary rehabilitation: A review of the literature and an example of a
nationwide initiative to improve the accessibility of pulmonary rehabilitation. Chron
Respir Dis 2018;15:41-7.
45. Samitivej hospital. Virtual hospital [อินเทอร์เน็ต]. 2565 [เข้าถึงเม่ือ 7 มิ.ย. 2565]. เข้าถึงได้
จาก: https://www.samitivejhospitals.com/th/samitivej-virtual-hospital-sem-th/.
46. Samitivej hospital. Stroke TeleCare [อินเทอร์เน็ต]. 2565 [เข้าถึงเมื่อ 7 มิ.ย. 2565]. เข้าถึงได้
จาก: https://www.samitivejhospitals.com/th/page/stroke-telecare
47. หมอรู้จักคุณ Med Care. โครงการพัฒนาต้นแบบของเทคโนโลยีที่ช่วยในการพัฒนาคุณภาพการ
ให้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินทางไกลในชนบทโดยผ่านเครือข่ายดิจิทัลความเร็วสูง (ระยะท่ี 2)
มหาวิทยาลัยนเรศวร [อินเทอร์เน็ต]. 2565 [เข้าถึงเมื่อ 7 มิ.ย. 2565 ]. เข้าถึงได้จาก:
https://www.xn--12cgk0cvdm8cr2byeg6q.com/
48. คณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล. Siriraj connect [อนิ เทอรเ์ น็ต]. 2565 [เขา้ ถึงเม่อื 7 มิ.ย. 2565].
เข้าถงึ ไดจ้ าก: https://www.si.mahidol.ac.th/th/division/siit/service_detail.asp?id=14
49. ค่มู อื การใชง้ าน Mobile Application สาหรบั โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ
[อนิ เทอร์เนต็ ]. 2563 [เข้าถึงเมื่อ 7 มิ.ย. 2565]. เขา้ ถงึ ได้จาก:
https://www.hospital.tu.ac.th/filenews/TUH_Maunual_210863.pdf

114

ภาคผนวก

115

116

117

บทที่ 5 การกระตุ้นสมองด้วยไฟฟา้ กระแสตรงผา่ นทางกะโหลกศรี ษะในเวชศาสตร์
ฟน้ื ฟูโรคระบบประสาท (Transcranial Direct Current Stimulation in
Neurorehabilitation)

กฤษณา พริ เวช

บทนา
การกระตุ้นสมองด้วยไฟฟ้ากระแสตรงผ่านทางกะโหลกศีรษะ (transcranial Direct Current

Stimulation, tDCS) เป็นเทคนคิ หนึ่งของการกระตุ้นสมองแบบไมร่ ุกราน (noninvasive brain stimulation)
ปี ค.ศ. 1791 Luigi Galvani ประสบความสาเร็จในการทดลองใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้นสมองของสัตว์ทดลอง1
หลังจากน้ันมีนักวิทยาศาสตร์อีกหลายคน พบว่ากระแสไฟฟ้าในปริมาณท่ีเหมาะสมสามารถกระตุ้นสมองผ่าน
ทางหนังศีรษะท้ังในคนปกติและผู้ป่วยทางจิตเวช2 ต่อมาปี ค.ศ. 1801 Aldini Giovanni ได้ทดลองใช้ไฟฟ้า
กระตุ้นสมองผ่านกะโหลกศีรษะผู้ป่วยที่มี personality disorder และพบว่าผู้ป่วยมีพฤติกรรมดีขึ้น3 Nitsche
และคณะได้แสดงหลักฐานการเกิด cortical excitability ของอาสาสมัครปกติที่ถูกกระตุ้นด้วยไฟฟ้า
กระแสตรงขนาดน้อย ๆ ผา่ นทางกะโหลกศีรษะไดเ้ ป็นครง้ั แรก และพบว่าการเปล่ียนแปลงดงั กล่าวสัมพันธ์กับ
ความจาเพาะต่อข้ัวไฟฟ้าท่ีใช้ในการกระตุ้น (polarity-specific change) สอดคล้องกับผลการศึกษาท่ีผ่านมา
ในสัตว์ทดลอง4 หลังจากน้ันมาก็มีการศึกษาวิจัยการใช้ไฟฟ้ากระแสตรงกระตุ้นสมองในมนุษย์อย่างกว้างขวาง
และเร่ิมมีผู้นามาประยุกตใ์ ช้ในการบาบัดฟน้ื ฟโู รคทางระบบประสาท และระบบอ่ืน ๆ มากข้นึ จนถงึ ปจั จบุ นั

อปุ กรณ์กระต้นุ สมองดว้ ยไฟฟ้ากระแสตรงผา่ นทางกะโหลกศีรษะ (รปู ที่ 1)
- เคร่ืองกระตุ้นประกอบด้วยแหล่งจ่ายไฟฟ้ากระแสตรงจากถ่านไฟฉาย และจอแสดงความแรงของ

ไฟฟา้ สวิตชค์ วบคมุ และปมุ่ ปรับความแรงของไฟฟา้
- ข้ัวอิเล็กโทรด จานวน 1 คู่ ทาจากโลหะชนิดเดียวกันห่อหุ้มด้วยแผ่นยาง ขนาดท่ีนิยมใช้ คือ 5×5

หรือ 5×7 เซนติเมตร ซึ่งให้ความหนาแน่นของกระแสไฟฟ้า 0.4-0.8 แอมแปร์/ตรม.5 ทาหน้าท่ีนาไฟฟ้าจาก
แหล่งจ่ายไฟไปยังจุดกระตุ้น โดยหุ้มด้วยฟองน้าท่ีชุบน้าหรือสารละลายน้าเกลือท่ีมีความเข้มข้นที่เหมาะสม
เพ่ือให้มีความชุ่มช้ืนอยู่เสมอขณะกระตุ้น ทาให้นากระแสไฟฟ้าได้ดี ความหนาแน่นของกระแสไฟฟ้าจะข้ึนอยู่
กับขนาดของข้ัวอิเล็กโทรด ถ้าขนาดยิ่งเล็กจะยิ่งมีความหนาแน่นของกระแสไฟฟ้ามากขึ้น ทาให้สามารถ
กระตุ้นเซลประสาทได้ลึกมากขึ้น ผลการกระตุ้นอยู่ได้นานข้ึน แต่ข้อเสีย คือ อาจทาให้ผู้ถูกกระตุ้นรู้สึก
เจ็บปวดมากขนึ้ 6

- สายเช่ือมต่อข้ัวอิเล็กโทรด 2 ขว้ั ไดแ้ ก่ ขั้วแอโนด (anode) และขว้ั แคโทด (cathode)
- สายรัดแผน่ อิเลก็ โทรดตดิ กับศีรษะ

118

รูปที่ 1 เครื่อง tDCS และอปุ กรณ์ที่ใช้

ตาแหนง่ ของการวางขวั้ ไฟฟ้าและวธิ กี ารกระต้นุ
ส่วนใหญ่กาหนดจุดวางข้ัวไฟฟ้าตามระบบอ้างอิง 10-20 EEG system7 ซึ่งเป็นระบบมาตรฐานและ

นิยมใช้กันแพร่หลาย การเลือกจุดกระตุ้นตามระบบอ้างอิงนี้ ทาให้สามารถกาหนดส่วนของเปลือกสมองท่ี
ต้องการกระตุ้นได้คร่าว ๆ กรณีท่ีต้องการกระตุ้นสมองในบริเวณใดอย่างจาเพาะด้วยความแม่นยาท่ีสูงย่ิงข้ึน
อาจหาตาแหน่งโดยใช้ transcranial magnetic stimulation, functional MRI, PET scan เสียก่อน แล้วจึง
วางข้ัว active electrode เหนือบริเวณน้ัน ๆ ส่วนข้ัว reference electrode นิยมวางไว้ในตาแหน่งนอก
กะโหลกศีรษะ เชน่ เหนอื กะโหลกเบ้าตา หวั ไหล่ ต้นแขน เป็นต้น เพื่อป้องกันกระแสไฟฟ้าผ่านไปที่สมองส่วน
ที่ไม่ต้องการ และควรห่างจาก active electrode อย่างน้อย 7 ซม. เพื่อป้องกันการ shunt ของกระแสไฟ8
เชน่ ถ้าต้องการกระตุ้นสมองบริเวณทีค่ วบคมุ การเคล่ือนไหวก็วาง active electrode ท่ตี าแหนง่ motor (M1)
ส่วน reference electrode วางท่ีตาแหน่งเหนือกะโหลกเบ้าตา (contralateral supraorbital area) หรือ
หัวไหล่ด้านตรงข้าม (contralateral shoulder) ดังรูปที่ 2 และ 3 และตารางท่ี 1 ระยะหลังเร่ิมมีการศึกษา
การกระตุ้นสมองท้ัง 2 ซีก (bihemisperical) พร้อมกัน เพ่ือให้เกิดผลแบบ up regulation ในสมองซีกหน่ึง
และ down regulation ในสมองอกี ซีกหนึ่ง9

ส่วนวิธีการกระตุ้นทาได้ 2 วิธี การกระตุ้นด้วยข้ัวแอโนด (anodal tDCS stimulation) และการ
กระตุ้นด้วยขั้วแคโทด (cathodal tDCS stimulation) ทั้งน้ีขึ้นกับว่าต้องการเพ่ิมหรือลดการทางานของ
เซลสมอง การกระต้นุ ด้วย anodal tDCS มผี ลทาใหเ้ ซลประสาทเกิด depolarization เพมิ่ excitability ของ
เซลสมองบริเวณที่ถูกกระตุ้น ส่วน cathodal tDCS มีผลทาให้เซลประสาทเกิด hyperpolarization ลด
excitability ของเซลสมองบริเวณท่ีถูกกระตุ้น5 โดยใช้ไฟฟ้ากระแสตรงชนิด monophasic ขนาดความแรง
1-2 มิลลิแอมแปร์ ซึ่งเป็นระดับ sub-sensory threshold โดยปรับให้เครื่องค่อย ๆ เพ่ิมความแรงของไฟ
(ramp up) 30-60 วนิ าที จนกระทง่ั ได้ความแรงท่ตี ้องการ ใชเ้ วลาในการกระตุ้น 10-20 นาที แล้วคอ่ ย ๆ ลด
ความแรงของไฟลงจนเหลือ 0 มิลลิแอมแปร์ (ramp down) การกระตุ้นวิธีนี้จะช่วยลดอาการข้างเคียงลงได้
บรเิ วณผวิ หนังท่ีถูกกระตุ้นต้องไม่มีแผลถลอก เพราะอาจทาให้เกิดแผลไหม้ได้งา่ ย และควรวางแผน่ อิเล็กโทรด
ให้แนบกับหนังศีรษะเพื่อให้มีการนากระแสไฟฟ้าได้ดี ช่วยให้ความต้านทานกระแสไฟฟ้า (impedance)
ไมเ่ กนิ 5 กิโลโอหม์ และควรเตมิ นา้ เกลอื ใหแ้ ผ่นอิเล็กโทรดมีความชมุ่ ชื้นอยู่เสมอ

119

A. primary motor cortex B. visual cortex C. dorsolateral prefrontal cortex

รปู ท่ี 2 การวางตาแหนง่ ของขั้วอเิ ล็กโทรดในแตล่ ะบรเิ วณของการกระตุ้น10

รูปท่ี 3 การตดิ tDCS ทศ่ี ีรษะของผู้ป่วยโดยติดข้วั anode ที่ตาแหนง่ Cz และข้ัว cathode
ทเ่ี หนอื กะโหลกเบ้าตาขา้ งขวา

ตารางท่ี 1 ตาแหนง่ ของการวางอิเล็กโทรด ตามตาแหน่งของ 10-20 EEG system11

สมองส่วนทีต่ ้องการกระตนุ้ ตาแหน่งทีว่ างข้ัว ตาแหน่งทว่ี างข้ัว
Active (Anode) Reference (Cathode)

Motor cortex (M1) C3, C4, Cz Supraorbital ด้านตรงข้าม

Somatosensory cortex 6 ซม.ไปดา้ นข้างและ 2.5 ซม. Supraorbital ด้านตรงข้าม

ไปทางดา้ นหลังของ Cz

Dorsolateral prefrontal cortex F3 Supraorbital ด้านตรงขา้ ม

Parietal cortex P6-P8 Cz

Temporal cortex T3 T4

Occipital cortex Oz Cz

กลไกการเกิด cortical excitability
การกระตุ้นเซลสมองด้วย tDCS จะแตกต่างจากการกระตุ้นด้วย transcranial electrical

stimulation (TES) และ transcranial magnetic stimulation (TMS) เพราะ tDCS ไม่ได้กระตุ้นให้เซล
สมองเกิดการเปลี่ยนแปลงศักย์ไฟฟ้าท่ีผิวแบบ suprathreshold depolarization แต่เป็นการทาให้เกิดการ

120

เปลี่ยนแปลงของ resting membrane potentials แบบ subthreshold shift จนทาให้เกดิ depolarization
หรือ hyperpolarization ขึ้นอยู่กับทิศทางของกระแสไฟฟ้ากับการเรียงตัวของ axon จึงเรียกกลไกการเกิด
excitability น้ีว่า neuromodulation12 พบว่าเซลสมองส่วนใหญ่ท่ีถูกกระตุ้น คือ pyramidal cell ซึ่งมี
dendritic spine วางตัวในแนวขนานกับ electrical field13 กระแสไฟฟ้าทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ
resting membrane potentials และลด membrane resistance ในลักษณะ polarity-dependent shift
ทาให้เกิด spontaneous depolarization และเกิด cortical excitability ตามมา excitability สามารถเกิด
ได้ท้ังในระดับ intracortical และ corticospinal neurons นอกจากนี้กลไกการเกิด cortical excitability
ยังเป็นผลจากการปรับเปลี่ยน synaptic microenvironment ทาให้เกิดการเปล่ียนแปลงการทางานของ
sodium channel, calcium channel, synaptic strength, NMDA receptor-dependent แ ล ะ
GABAergic activity สง่ ผลให้เกิดการเปล่ยี นแปลงของ glutamate neurotransmitter ทาให้เกิด long-term
potentiation (LTP) หรือ long-term depression (LTD) ข้ึนกับว่ากระตุ้นโดยใช้ข้ัวแอโนดหรือข้ัวแคโทด
และทาให้เกิด synaptic plasticity ตามมา14-16 จากการศึกษาพบว่า calcium-dependent synaptic
plasticity ของ glutamatergic neurons น่าจะเป็นกลไกสาคัญท่ีทาให้ผลของ neuroplasticity คงอยู่ได้
นาน tDCS ไม่ได้ทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ resting membrane potential ที่ระดับ synaptic level
เทา่ นนั้ แตย่ งั มผี ลตลอดแนวของเสน้ ประสาทท้ังเส้นแบบ non-synaptic effects จงึ มีสว่ นทาใหผ้ ลของ tDCS
คงอย่ตู อ่ ไปได้อกี ระยะหนึ่ง2

นอกจากน้ี tDCS ยังกระตุ้นให้เกิด depolarization ที่ผนังหลอดเลือด ทาให้หลอดเลือดขยายตัว
นาเลือดไปเลี้ยงเซลสมองบริเวณนน้ั เพ่ิมขึน้ มผี ลตอ่ เนื้อเยื่อ (connective tissue) ขา้ งใตบ้ ริเวณทถ่ี ูกกระตุ้นที่
มี ภ า ว ะ pathophysiologic mechanisms (inflammation, cell migration, vascular motility) แ ล ะ
multiple cellular structures (cytoskeleton, mitochondria)13 นอกจากนี้ยังเพิ่มการหลั่งสารท่ีเรียกว่า
activity dependent brain-derived neurotrophic factor (BDNF) ซ่ึงจะช่วยกระตุ้นให้เกิด synaptic
plasticity และ neurogenesis อย่างไรก็ตามผลของ synaptic plasticity อาจเกิดไม่เท่ากันทุกคน เน่ืองจาก
ปัจจัยทางพันธุกรรมของ val66 polymorphism ซึ่งส่งผลให้การตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วย tDCS ของ
แตล่ ะคนไม่เหมือนกัน17

ระยะเวลาการคงอยู่ของผลที่เกิดจากการกระต้นุ ด้วย tDCS
ผลของ tDCS จะอยไู่ ดน้ านเพียงใดขึ้นกบั ระยะเวลาของการกระตุน้ และระยะหา่ งของการที่เซลสมอง

ถูกกระตุ้นซ้า จากการศึกษาพบว่าเมื่อกระตุ้นด้วย tDCS นาน 4 วินาทีจะไม่เกิด after-effects ตามมา และ
สามารถกระตุ้นซ้าได้ในเวลาเพียง 10 วินาที แต่ถ้ากระตุ้นนาน 10 วินาที จะเกิดผล short lasting after-
effects ซ่ึงต้องใช้เวลาหยุดพักนาน 1 ชั่วโมงจึงจะกระตุ้นซ้าได้อีก ถ้ากระตุ้นนาน 1 ช่ัวโมง จะเกิดผลอยู่ได้
นานถงึ 48 ชว่ั โมง-1 สัปดาห์ซงึ่ เปน็ ผลระยะยาว (long lasting after-effects) ดงั นั้นระยะหา่ งของการกระตุ้น
ครง้ั ถดั ไป (interval) จึงมีผลตอ่ สงิ่ ท่ตี ้องการศกึ ษา เช่น หากกระตุ้น 4 วนิ าที ควรเวน้ ระยะหา่ ง 10 วินาที หาก
กระตุ้น 10 วนิ าที ควรเวน้ ระยะห่าง 1 ช่ัวโมง หากกระต้นุ 1 ช่ัวโมง ควรเวน้ ระยะห่างครั้งถัดไปเป็น 1 สปั ดาห์
เป็นอย่างน้อยถือเป็น washout period ถ้าต้องการศึกษาผลของการกระตุ้นเพียงครั้งเดียว แต่หากการศึกษา
นั้นมุ่งหวังผลการเปล่ียนแปลงการทางานของเซลสมองควรกระตุ้นคร้ังละ 10-20 นาที และทาซ้าทุกวัน10

121

Jeffery และคณะ18 วดั ค่า action potential ของกล้ามเนอ้ื tibialis anterior ของคนปกติ 8 ราย เมอื่ กระตุ้น
สมองส่วน lower extremity motor cortex ด้วย tDCS กระแสไฟฟ้า 2 มิลลิแอมแปร์ นาน 10 นาที พบว่า
สามารถเพ่ิมขนาดของ CMAP amplitude ได้ 59% และคงอยู่ได้หลงั หยดุ การกระตุ้นไปอีก 60 นาที Tanaka
และคณะ19 ทดลองใช้ tDCS กระแสไฟ 2 มลิ ลิแอมแปร์ กระตนุ้ สมองส่วน lower extremity motor cortex
ของคนปกติ 10 ราย นาน 10 นาที พบว่าสามารถเพมิ่ ความแรงของการบีบนิว้ เท้าได้อย่างมนี ัยสาคญั เมื่อเทียบ
กับกลุ่มควบคุม และคงอยูน่ านอย่างน้อย 30 นาทีหลังหยดุ กระตนุ้ การศกึ ษาของ Hassanzahraee และคณะ
พบว่าถ้ากระตุ้นนานเกิน 26 นาที อาจทาให้เกิดผลในทางตรงข้าม เน่ืองจากเกิดกระบวนการ “counter-
regulation of plasticity” เพื่อป้องกันไม่ให้เซลสมองถูกกระตุ้นมากเกินไป20 นอกจากน้ียังพบว่ามียาที่ออก
ฤทธต์ิ อ่ ระบบประสาทส่วนกลางมีผลตอ่ การกระตนุ้ สมองด้วย tDCS12 ดังตารางท่ี 2

ความปลอดภยั และขอ้ ควรระวัง
การศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการกระตุ้นสมองด้วย tDCS ค่อนข้างปลอดภัย ไม่เคยมีรายงานถึงอาการไม่

พึงประสงค์ท่ีร้ายแรง21 Liebetanz และคณะได้ทาการศึกษาสมองของสัตว์ทดลองหลังถูกกระตุ้นด้วย tDCS
โดยใช้ MRI พบว่าไม่เกิดภาวะสมองบวม หรือมีการเปลี่ยนแปลงของเน้ือสมองหรือ blood-brain barrier22
Mccreery และคณะ23 ทาการทดลองหาระดับความปลอดภยั ในการใช้ tDCS พบว่าสามารถใชก้ ระแสไฟฟ้าสูง
ถึง 25 มิลลิแอมแปร์/ตร.ซม. โดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อเน้ือเย่ือสมอง ดังน้ันในงานวิจัยท่ัวไปที่ใช้
กระแสไฟฟ้า 1-2 มิลลิแอมแปร์ ผ่านข้ัวไฟฟ้าขนาด 35 ตร.ซม. จึงเป็นระดับการใช้กระแสไฟท่ีต่ามาก และ
เชื่อได้วา่ มคี วามปลอดภัยสูง

นอกจากนี้การศึกษาผลข้างเคียงพบว่า tDCS เป็นเทคนิคที่ทาได้ง่าย ปลอดภัย ไม่เจ็บ และมี
ผลข้างเคียงต่า24 ผลข้างเคียงที่พบมากท่ีสุด คือ ระคายเคือง คัน (tingling sensation) บริเวณที่ถูกกระตุ้น
(รอ้ ยละ 70) รองลงมา คือ อาการเมอ่ื ยล้า (ร้อยละ 35.3) เบือ่ อาหาร (รอ้ ยละ 11) และไมพ่ บอนั ตรายรา้ ยแรง
อย่างอื่น10 เทคนิคการกระตุ้นแบบ ramp up และ ramp down จะช่วยลดอาการข้างเคียงท่ีเกิดจากการ
กระต้นุ ได้

tDCS มขี อ้ หา้ มใช้25 ในกรณตี ่อไปนี้
- ผู้ปว่ ยไมใ่ หค้ วามร่วมมือ อาทิเชน่ เดก็ เล็ก
- มบี าดแผล การตดิ เช้ือ รอยโรค เส้นเลอื ดอักเสบในบริเวณท่จี ะกระตุ้น
- มปี ระวตั ิเลือดออกงา่ ย
- มีประวัติชัก
- มีประวัติปวดศรี ษะไมเกรน
- มีประวัตสิ มองไดร้ ับบาดเจ็บรุนแรงจนหมดสติ
- มี intracranial electrodes, surgical clips, metallic implant
- ใชเ้ คร่อื งกระตุ้นการเตน้ หวั ใจ (pacemaker)
- หญิงมีครรภ์
- เคยมีประวตั ิ adverse effect จาก tDCS หรือ brain stimulation อื่น ๆ เช่น TMS เปน็ ต้น
การใช้ tDCS มีข้อควรระวังในกรณีใช้กับผู้ป่วยที่มีเลือดออกในสมองโดยเฉพาะในระยะเฉียบพลัน

122

เนื่องจาก tDCS ทาให้ regional cerebral blood flow เพิ่มขึ้น นอกจากน้ีผู้ป่วยท่ีได้รับยาบางชนิดที่อาจ

ส่งผลต่อการกระตุ้น เช่น sodium channel blocker, calcium channel blocker, NMDA receptor

antagonist12, 26

ตารางท่ี 2 ยาท่ีมีผลกับ tDCS ตอ่ การเกดิ cortical excitability

ชนิดของยา กลมุ่ ยา ผลกระทบ

Amine metabolism

Citalopram SERT blocker ถ้ากระตุ้นด้วยขั้ว anode จะเพิ่มประสิทธิภาพของ
ระยะเวลาในการกระตุ้นการทางานของเซลสมอง ถ้า
Amphetamine NET/DAT competitive กระตุ้นด้วยข้ัว cathode จะเพ่ิมผลของการลดการ
L-dopa inhibitor ทางานของเซลสมอง
Sulpiride Dopamine precursor
ถ้ากระตุ้นด้วยข้ัว anode จะเพิ่มประสิทธิภาพของ
D2-receptor blocker ระยะเวลาในการกระตนุ้ การทางานของเซลสมอง

ถ้ากระตุ้นด้วยขั้ว anode จะลด/ยับย้ังการทางานของ
เซลสมอง ถ้ากระตุ้นด้วยข้ัว cathode จะเพ่ิมผลการ
ลด/ยบั ยั้งการทางานของเซลสมอง

ยับย้งั ผลของ tDCS-induced plasticity

Pergolide Dopamine agonist agent ถ้ากระตุ้นด้วยข้ัว cathode จะเพิ่มประสิทธิภาพของ

ระยะเวลาในการลด/ยับย้งั การทางานของเซลสมอง

Amino acid metabolism

Lorazepam GABA allosteric ทาให้ผลการกระตุ้นดว้ ยข้วั anode เกดิ ขึน้ ชา้ ลง แต่จะ
modulator เพ่ิมประสิทธิภาพของการกระตุ้น และทาให้ผลอยู่ได้
นานข้นึ
Rivastigmine Cholinesterase inhibitor
ทาให้ผลของการกระตุ้นด้วยข้ัว anode หมดไป และ
Dextromethorphan NMDA antagonist agent ชว่ ยคงสภาพผลท่เี กดิ จากการะตุ้นด้วยขว้ั cathode

D-cycloserine NMDA agonist agent ทาใหผ้ ลทีต่ ามมาที่หลงั (after-effect) ของการกระตุ้น
ดว้ ยขว้ั anode และ cathode หมดไป

ถ้ากระตุ้นด้วยข้ัว anode จะเพ่ิมประสิทธิภาพของ
ระยะเวลาในการกระต้นุ การทางานของเซลสมอง แต่ไม่
มีผลต่อการกระต้นุ ด้วยขั้ว cathode

Voltage-sensitive channel blockers

Carbamazepine Voltage-sensitive sodium ทาใหผ้ ลของการกระตุน้ ดว้ ยขวั้ anode หมดไป
channel blocker

Flunarizine Voltage-sensitive ทาให้ผลของการกระตุ้นด้วยข้วั anode หมดไป

calcium channel blocker

NET = norepinephrine transporter, DAT =dopamine transporter GABA = gamma-aminobutyric acid,

NMDA = n-methyl-d-aspartic acid, SERT = serotonin transporter

123

แนวทางการประยุกต์ใช้ tDCS ในการบาบดั รกั ษา และฟ้นื ฟผู ปู้ ว่ ยทางเวชศาสตร์ฟ้ืนฟู

1. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)
จากหลักฐานที่พบว่า tDCS ทาให้เกิดการเปล่ียนแปลงของ membrane potentials และส่งผล

ใหเ้ กดิ spontaneous depolarization และ cortical excitability ได้ จึงมีผศู้ กึ ษาวิจยั เกย่ี วกับผลของ tDCS
ต่อการฟื้นตัวของสมองในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอย่างแพร่หลาย ส่วนใหญ่ศึกษาในระยะเร้ือรัง
ผลการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าการใช้ anodal tDCS กระตุ้นสมองบริเวณ affected motor
cortex ช่วยเพิ่ม cortico-motor excitability โดยวัดด้วย TMS พบว่า motor evoked potential (MEP)
amplitude เพิ่มข้ึนหลังกระตุ้น และพบว่าผู้ป่วยมี motor function/skills เพ่ิมข้ึน โดยการประเมินด้วย
Jebsen-Taylor test และ Box and Block test การใช้ tDCS ในผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง สามารถใช้แบบ
stand-alone technique หรือ add-on technique ก็ได้ อย่างไรก็ตามการศึกษาส่วนใหญ่มีจานวนผู้ป่วย
ค่อนข้างน้อย ทาให้ effect size น้อย จึงควรทาการศึกษาในผู้ป่วยจานวนมากข้ึน รวมท้ังหาค่าพารามิเตอร์ที่
ใช้ในการกระตุ้นทเี่ หมาะสม เพื่อใหไ้ ด้ประสทิ ธภิ าพมากขึ้น27

Lindenberg และคณะได้ทดลองใช้เทคนิค bihemispheric stimulation ในผู้ป่วยโรค
หลอดเลือดสมองระยะเร้ือรัง โดยใช้ anodal tDCS เพอ่ื up regulate excitability ของ ipsilesional motor
cortex พร้อมกับใช้ cathodal tDCS เพื่อ down regulate excitability ของ contralesional motor
cortex ใช้ไฟขนาด 1.5 มิลลิแอมแปร์ กระตุ้นนาน 30 นาที ร่วมกับการฝึกกายภาพบาบัดและกิจกรรมบาบดั
นาน 60 นาที จานวน 5 ครัง้ พบวา่ มีการเปลย่ี นแปลงของ motor cortex activation และ motor function
ในกลมุ่ ที่ถูกกระตุ้นจริง เมอ่ื เทียบกบั กระตนุ้ หลอกและผลที่ได้คงอยู่ได้นาน 1 สปั ดาห์28 Alisar และคณะ ได้ใช้
เทคนิค bihemispheric stimulation ไฟขนาด 2 มิลลิแอมแปร์ กระตุ้นนาน 30 นาที ร่วมกับการฝึก
กิจกรรมบาบดั เป็นเวลา 5 วัน/สัปดาห์ นาน 3 สปั ดาห์ พบว่าผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองมีคะแนน FIM score
เพ่ิมขึ้นอย่าง มีนัยสาคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่กระตุ้นหลอก และในผู้ป่วยกลุ่มเร้ือรังมีคะแนนเพิ่มขึ้นอย่างมี
นัยสาคญั มากกวา่ กลมุ่ รองเฉยี บพลนั 29

ผลการศกึ ษาหลักฐานเชงิ ประจักษ์ ในปี ค.ศ.20172 พบว่ายังไม่สามารถให้คาแนะนาเกย่ี วกับการ
ใช้ tDCS ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ ควรต้องมีการศึกษาท่ีมีขนาดผู้ป่วยจานวนมาก และเป็นแบบ
multicenter RCT ขนาดใหญ่ รวมท้ังมีการตรวจติดตามที่นานขึ้น อย่างไรก็ตามจากผลการศึกษาท่ีมีใน
ปัจจุบันพบว่าการใช้ tDCS ร่วมกับการฟ้ืนฟูต่าง ๆ อาทิเช่น กิจกรรมบาบัด กายภาพบาบัด virtual reality,
robot-assisted training ชว่ ยเสริมผล (synergistic effect) ของ tDCS ใหม้ ีความสาคญั ทางคลินกิ ได้

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเก่ียวกับ non-motor function พบว่า tDCS ช่วยเพิ่มความสามารถ
ด้านการส่ือสารในผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองระยะเรื้อรังท่ีมี aphasia30, 31 ช่วยเพ่ิมการรับรู้ความรู้สึกของมือ
ข้างที่อ่อนแรงของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน32 ช่วยเพิ่มความสามารถในด้านการกลืนของ
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะรองเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยการกระตุ้น tDCS ไปพร้อมกับการฝึกกลืน33
ช่วยเพ่ิม attention ในผู้ป่วยท่ีมี neglect และทาให้มีการฟ้ืนตัวกลับมาใช้งานดีขึ้น34 ช่วยลดอาการ
poststroke depression และเพ่มิ คณุ ภาพชวี ติ ใหผ้ ปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเร้ือรงั 35, 36

124

การศึกษาหลักฐานเชิงประจักษ์และ meta-analysis ของทีมผู้เช่ียวชาญนานาชาติในปี
ค.ศ.202037 สรุปผลการศึกษา tDCS สาหรับผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง และให้คาแนะนาดังตารางท่ี 3

ตารางที่ 3 ระดบั คาแนะนาและหลักฐานเชงิ ประจักษ์ในการใช้ tDCS สาหรับผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง

ดา้ น/โรค ระดับคาแนะนาและหลักฐานเชงิ ประจักษ์

Motor function anodal tDCS ทบ่ี รเิ วณ M1 ของสมองข้างที่มพี ยาธสิ ภาพ อาจไดผ้ ลบ้าง (probably
effective), Level B
ระยะรองเฉยี บพลนั anodal tDCS ทบ่ี รเิ วณ M1 ของสมองข้างท่ีมีพยาธสิ ภาพ ไม่ชว่ ยเพมิ่ ผลการฝกึ ดว้ ย
(subacute stroke; หุน่ ยนต์, Level A
onset 24 ช่วั โมง-6
เดอื น) cathodal tDCS ที่บริเวณ M1 ของสมองขา้ งตรงข้ามกบั ทีม่ พี ยาธสิ ภาพ อาจไดผ้ ลบา้ ง
(probably effective), Level B
cathodal tDCS ทบี่ รเิ วณ M1 ของสมองขา้ งตรงข้ามกบั ที่มพี ยาธสิ ามารถ อาจไมช่ ่วยเพม่ิ
ผลการฝึกดว้ ยหุ่นยนต์ (probably not effective), Level B

bilateral tDCS ท่ีบรเิ วณ M1 ของสมอง นา่ จะไดผ้ ลบา้ ง (possibly effective), Level C

ระยะเรอื้ รัง (chronic anodal tDCS ทบี่ ริเวณ M1 ของสมองขา้ งท่มี พี ยาธสิ ภาพ อาจไดผ้ ลบ้าง (probably
stroke, onset > 6 effective), Level B
เดือน)
anodal tDCS บรเิ วณ M1 ของสมองขา้ งท่ีมีพยาธสิ ภาพ อาจไม่ช่วยเพ่มิ ผลการฝึกดว้ ย
ห่นุ ยนต์ (probably not effective), Level B

cathodal tDCS ท่ีบรเิ วณ M1 ของสมองขา้ งตรงข้ามกับท่มี พี ยาธสิ ภาพ อาจไดผ้ ลบา้ ง
(probably effective), Level B
bilateral tDCS ทบ่ี รเิ วณ M1 ของสมอง อาจไดผ้ ล (probably effective), Level B

Aphasia

ระยะเรอื้ รัง (chronic anodal tDCS ทบี่ ริเวณ Broca’s area หรอื homologous หรือWernicke’s area นา่ จะ
stroke, onset > 6 ได้ผล (possibly effective), Level C
เดือน)

cathodal ท่ีบริเวณ right frontotemporal tDCS นา่ จะไดผ้ ล (possibly effective),
Level C
bilateral tDCS โดยกระตนุ้ ด้วยขวั้ anode ท่บี รเิ วณ Broca’s area และข้วั cathode ที่
บรเิ วณ homologous นา่ จะไดผ้ ล (possibly effective), Level C

Level A - “definitely effective or ineffective” (at least 2 convincing Class I studies or one convincing Class I
study and at least 2 consistent, convincing Class II studies)
Level B - “probably effective or ineffective” (at least 2 convincing Class II studies or one convincing Class II
study and at least 2 consistent, convincing Class III studies)
Level C - “possibly effective or ineffective” (one convincing Class II study or at least 2 convincing Class III
studies)
No evidence (absence of at least 2 convincing Class III studies with similar results on the same type of
clinical features with similar stimulation method)

125

2. ผู้ป่วยโรคพารก์ ินสัน (Parkinson’s Disease)
ในปีค.ศ. 2006 Fregni และคณะได้ศึกษาการใช้ tDCS กระตุ้นสมองของผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน

พบว่าถ้าใช้ขั้ว anode กระตุ้นสมองบริเวณ primary motor cortex (M1) ของสมองซีกซ้าย โดยใช้
กระแสไฟฟ้าขนาด 1 มิลลิแอมแปร์ เป็นเวลา 20 นาที สามารถเพ่ิม corticospinal motor excitability
(MEP characteristics) และเพิ่มความสามารถด้านการเคล่ือนไหว (motor) โดยการประเมิน Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), simple reaction time (sRT) และ Purdue Pegboard test
ได้อย่างมีนัยสาคัญเมื่อเทียบกับการกระตุ้นโดยใช้ขั้ว cathode หรือใช้ข้ัว anode กระตุ้นท่ีสมองส่วน
dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) ท้งั นน้ี ่าจะเกดิ จาก polarity-dependent effect ของ tDCS ต่อ
corticospinal motor excitability38 Benninger และคณะ ศึกษาผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน จานวน 25 ราย โดย
ใช้ tDCS กระแสไฟ 2 มิลลแิ อมแปร์ กระตนุ้ สมองสว่ น lower extremity cortex นาน 20 นาทตี ่อวนั สปั ดาห์
ละ 3 วัน ท้ังหมด 8 ครั้ง พบว่าลดระยะเวลาในการเดินทางราบ 10 เมตรได้อย่างมีนัยสาคัญ และลดภาวะ
bradykinesia ได้อยา่ งมีนยั สาคญั 39

ปี ค.ศ. 2018 ผเู้ ขียนและคณะ40 ทาการศกึ ษาผูป้ ่วยโรคพารก์ ินสัน จานวน 3 กล่มุ ๆ ละ 20 ราย
โดยใช้ tDCS ขนาด 2 มลิ ลิแอมแปร์ กระตุ้นสมองส่วน lower extremity cortex นาน 20 นาทตี ่อวัน สปั ดาห์
ละ 2 วัน ทั้งหมด 6 ครั้งร่วมกับการทากายภาพบาบดั ทันทีหลังการกระตุ้น tDCS เปรียบเทียบกับกลุ่มท่ีได้รับ
การกระตุ้นด้วย tDCS อย่างเดียว หรือทากายภาพบาบัดอย่างเดียว พบว่าท้ัง 3 กลุ่มมี gait parameter
ดีขึ้น และไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญ ทฤษฎีที่อธิบายกลไกทางสรีรวิทยาของการท่ี tDCS สามารถ
กระตุ้นสมองในโรคพาร์กินสันได้ เน่ืองจาก tDCS ส่งผลการกระตุ้นลงไปได้ลึกกว่าสมองช้ัน cortex โดยผ่าน
โครงข่ายประสาทที่ทางานร่วมกัน ได้แก่ cortico-subthalamic projection และอีกทฤษฎีหนึ่งกล่าวไว้ว่า
ผู้ป่วยพาร์กินสันนอกจากมี basal ganglia dysfunction แล้ว ยังมี cortical dysfunction ร่วมด้วยซึ่ง
cortical dysfunction นีเ้ ป็นบริเวณท่ี tDCS สามารถกระตุ้นเพื่อปรับสภาพการทางานของเซลล์ประสาทได้38
ผลการศึกษาหลักฐานเชิงประจักษ์ในปี ค.ศ.2017 ของผู้เช่ียวชาญในทวีปยุโรป2 พบว่ายังไม่สามารถให้
คาแนะนาเก่ียวกับการใช้ tDCS ในผู้ป่วยพาร์กินสัน แม้ผลการกระตุ้น anodal tDCS ที่ M1 ต่อการเดินและ
อาการทางการเคลื่อนไหว (motor) จะดูมีแนวโน้มในทางที่ดีแต่ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ชัดเจน การใช้
tDCS กระตุ้นสมองร่วมกับการฟ้ืนฟูผู้ป่วยอาจช่วยทาให้เห็นผลได้ชัดเจนข้ึน ส่วนผลของ tDCS ต่ออาการ
non-motor เชน่ cognitive function, depression เป็นต้น ควรตอ้ งมีการศึกษาเพิ่มเตมิ

การศึกษาหลักฐานเชิงประจักษ์และ meta-analysis ของทีมผู้เช่ียวชาญนานาชาติในปี
ค.ศ.202037 ได้สรุปผลการศึกษา tDCS สาหรบั ผปู้ ่วยโรคพาร์กนิ สัน และใหค้ าแนะนาดงั ตารางที่ 4

126

ตารางที่ 4 ระดับคาแนะนาและหลกั ฐานเชงิ ประจักษใ์ นการใช้ tDCS สาหรบั ผู้ปว่ ยพารก์ ินสัน

ดา้ น ระดับคาแนะนาและหลกั ฐานเชงิ ประจักษ์

การเคลอ่ื นไหว (motor anodal tDCS บรเิ วณสมองสว่ น motor/premotor/SMA น่าจะได้ผล (possibly
function) effective), Level C
anodal tDCS บรเิ วณสมองสว่ น prefrontal อาจไมไ่ ดผ้ ล (probably not
การรคู้ ิด (cognitive effective), Level B
function) anodal tDCS บรเิ วณสมองส่วน DLPFC อาจไดผ้ ล (probably effective), Level B

3. ผปู้ ว่ ยท่ีมีอาการเจบ็ ปวดเร้ือรงั (Chronic pain syndrome)
การศึกษาผลของ tDCS ต่ออาการปวดเรอ้ื รังเร่ิมตั้งแต่ ปี ค.ศ.2006 โดย Fregni และคณะทดลอง

ใช้ anodal tDCS กระตุ้นสมองบริเวณ M1 ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากไขสันหลังบาดเจ็บ 5 วันต่อเนื่องกัน
พบว่าสามารถลด pain rating scale ลงได้อย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังส้ินสุดการกระตุ้น41 และได้ผลทานอง
เดยี วกับการศึกษาอ่นื ๆ ทใี่ ช้ tDCS กระตุน้ เพ่ือลดปวด เช่น chronic pelvic pain42, chronic neuropathic
pain ใน multiple sclerosis43, fibromyalgia44 เป็นต้น นอกจากนี้ยังพบวา่ ถ้าใช้ tDCS กระตุ้นสมองบรเิ วณ
M1 ร่วมกับการใช้ transcutaneous electrical stimulation (TENS) ในการรักษา chronic neurogenic
pain จะได้ผลดีกว่าการใช้ tDCS อย่างเดียว45 กลไกการลดปวดของ tDCS ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่มี
สมมุติฐานวา่ tDCS ทาใหเ้ กดิ การเปลีย่ นแปลงของ cortico-subcortical pain-related network ในสว่ นของ
perceptual pain processing network บ ริ เ ว ณ spinothalamic tract, lateral thalamus,
somatosensory area และ posterior insular46 ดังน้ันการกระตุ้นสมองบริเวณ primary motor cortex
และ dorsolateral prefrontal cortex จงึ นา่ จะใหผ้ ลลดอาการปวดได้47

การศึกษาหลักฐานเชิงประจักษ์และ meta-analysis ของทีมผู้เชี่ยวชาญนานาชาติในปี
ค.ศ.202037 ได้สรุปการผลการศึกษา tDCS สาหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากโรคต่าง ๆ และให้คาแนะนาใน
ตารางที่ 5

ตารางท่ี 5 ระดับคาแนะนาและหลักฐานเชิงประจักษ์ในการใช้ tDCS สาหรบั ผปู้ ว่ ยในกลมุ่ อาการปวด

โรค ระดับคาแนะนาและหลกั ฐานเชงิ ประจักษ์

Neuropathic pain anodal tDCS บรเิ วณสมองส่วน M1 อาจได้ผล (probably effective), Level B

Fibromyalgia anodal tDCS บรเิ วณสมองสว่ น M1 อาจช่วยลดอาการปวดได้ (probably
effective), Level B แต่ไมแ่ นะนาใหก้ ระตุ้นทส่ี มองสว่ นอ่ืน ๆ
Migraine anodal tDCS บรเิ วณสมองส่วน M1 อาจช่วยลดอาการปวดได้ (probably
effective), Level B
Myofascial Pain Syndrome ไม่แนะนา (No recommendation)
(MPS), low Back Pain
Postoperative pain anodal tDCS บรเิ วณสมองสว่ น M1 อาจชว่ ยลดการใช้ยาลดปวดแบบ patient-
controlled analgesia and pain (Level B)

127

4. ผู้ปว่ ยที่มีพุทธปิ ัญญาบกพรอ่ ง (Cognitive impairment)
มีการศึกษาผลของ tDCS ในด้านพุทธิปัญญา (cognitive function) มากข้ึนทั้งในกลุ่มคนปกติ

และในกลุ่มโรคต่าง ๆ พุทธิปัญญาของมนุษย์อาศัยระบบการทางานท่ีซับซ้อนของสมองหลาย ๆ ส่วน
สมองส่วน prefrontal cortex เป็นสมองส่วนที่สาคัญที่ทาหน้าท่ีเก็บรวบรวมและประมวลผลข้อมูลในระยะ
ส้ัน เกี่ยวข้องกับการวางแผน หรือโปรแกรมพฤติกรรมเกี่ยวกับการรบั รู้ท่ีซับซ้อน การตัดสินใจ และหน้าท่ีการ
บริหารจัดการ (executive function)48 ในปี ค.ศ. 2014 Tremblay และคณะ ได้รวบรวมการศึกษาวิจัย
เก่ยี วกับผลการใช้ tDCS ในกล่มุ ทไ่ี มม่ ีความสามารถของสมองบกพร่อง พบวา่ มผี ลต่อ cognitive function ใน
หลาย ๆ ด้านแตกต่างกันไป พบว่าการติด anodal tDCS ที่บริเวณ right DLPFC และติด cathodal tDCS ท่ี
reference site น้ันทาให้เกิดการเพ่ิมข้ึนของ working memory performance, visuospatial memory,
executive functioning performance, pain thresholds, emotion regulation, memory
performance ในขณะเดียวกันพบว่ามีผลลดพฤติกรรม risk taking, propensity to punish unfair
behaviors ได้49 การศึกษาแบบ meta-analysis ของ Jacobson และคณะ50 ในปีค.ศ. 2012 พบว่าใน
motor domain การกระตุ้นด้วย anodal tDCS จะช่วยเพิ่ม motor function ในขณะท่ีการกระตุ้นด้วย
cathodal tDCS จะลด motor function แต่การศึกษาใน cognitive domain พบว่าผลของการกระตุ้นด้วย
anodal tDCS จะเพ่ิม cognitive function ในขณะที่ cathodal tDCS ไม่ทาให้เกิดผลยับยั้งต่อ cognitive
function

ในปีค.ศ. 2014 Hoy และคณะ51 ทาการศึกษาผลของ anodal tDCS กระตุ้นที่ตาแหน่ง left
DLPFCในผู้ป่วยโรคจติ เภท (schizophrenia) ต่อผลของ working memory performance โดยเปรียบเทียบ
ระหวา่ งกลมุ่ ที่ได้ anodal tDCS 1 มลิ ลิแอมแปร์, anodal tDCS 2 มลิ ลแิ อมแปร์ และกลุ่มที่ได้รับการกระตุ้น
หลอก (sham stimulation) เป็นเวลา 20 นาที พบว่า working memory performance ดีข้ึนในกลุ่มท่ีได้
anodal tDCS 2 มิลลิแอมแปร์ หลังหยุดกระตุ้นแล้ว 20 และ 40 นาที แต่ไม่พบผลดังกล่าวในกลุ่มที่ได้รับ
anodal tDCS 1 มิลลแิ อมแปร์ หรือไดร้ ับการกระตนุ้ หลอก

ปี ค.ศ. 2014 มีการศึกษาการใช้ tDCS กระตุ้นสมองเพื่อเพ่ิม cognitive function ในกลุ่ม
ผู้สูงอายุที่ยังไม่มีภาวะสมองเสื่อม โดย Harty และคณะทาการศึกษาแบบ cross over study พบว่าการใช้
anodal tDCS 1 มิลลิแอมแปร์กระตุ้นสมองผู้สูงอายุปกติ บริเวณ right DLPFC สามารถเพ่ิม error
awareness ได้ เมอื่ เทียบกับกลุ่มท่ีกระตุ้นหลอก52 Sandrini และคณะทาการศึกษาโดยใช้ anodal tDCS 1.5
มิลลิแอมแปร์ กระตุ้นสมองบริเวณ left DLPFC เป็นเวลา 15 นาที ทาให้ episodic memory ดีขึ้นในกลุ่มที่
ได้รบั การกระตุน้ ดว้ ย tDCS จริง เม่ือเปรยี บเทยี บกบั กล่มุ กระตนุ้ หลอก53

ปี ค.ศ. 2007 Ferruci และคณะทาการศึกษาแบบ cross over study ในผู้ป่วยท่ีมีความเป็นไป
ได้สูงว่าเป็นโรคสมองเส่ือมอัลไซเมอร์ (probable Alzheimer’s disease) พบว่าเมื่อกระตุ้นโดย anodal
tDCS 1.5 มิลลิแอมแปร์ที่บริเวณ bilateral temperoparietal เป็นเวลา 15 นาที เมื่อวัดผลที่ 30 นาที
หลังจากหยุดกระตุ้น พบว่าความถูกต้องในการทา word recognition memory task เพิ่มขึ้น แต่ลดลงเมื่อ
กระตุ้นด้วย cathodal tDCS และผลไม่เปล่ียนแปลงเม่ือกระตุ้นหลอก54 ต่อมาในปี ค.ศ. 2011 Boggio และ

128

คณะศกึ ษาการกระตนุ้ ดว้ ย anodal tDCS ที่ bilateral tempoparietal area ในกลุ่มผปู้ ่วยโรคสมองเสอ่ื มอัล
ไซเมอร์ โดยใช้ไฟ 2 มิลลิแอมแปร์ นาน 30 นาที ติดต่อกันเป็นเวลา 5 วัน พบว่า verbal recognition
memory ดีข้ึน และมีผลต่อเนื่องหลังจากหยุดการรักษาเป็นเวลา 4 สัปดาห์ แต่ไม่พบการเปล่ียนแปลงของ
visual attention หรอื cognitive performance โดยรวม55

ปี ค.ศ. 2020 ผเู้ ขียนและคณะได้ทาการศึกษาผลของ anode tDCS ต่อ cognitive function ใน
กลุ่มผู้ป่วย mild cognitive impairment (MCI) โดยกระตุ้นที่ right DLPFC ด้วยไฟขนาด 2 มิลลิแอมแปร์
นาน 20 นาที จานวน 12 คร้ัง ใน 4 สัปดาห์ เทียบกับการกระตุ้นหลอก พบว่า anode tDCS สามารถเพิ่ม
cognitive function ได้ทันทีหลังการกระตุ้นครั้งแรก หลังการกระตุ้นครบ 12 ครั้ง และพบผลระยะยาว
อย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังหยุดกระตุ้น โดยการประเมินด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ประเมินผล cognitive
function CANTAB eclipse (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery)56

จากผลการศกึ ษาทีพ่ บวา่ กระบวนการเรียนรู้มีความสัมพันธ์กับระดับสารส่ือประสาทในสมอง โดย
ในภาวะปกติจะมีการทางานที่สมดุลกันระหว่าง Inhibitory neurotransmitter gamma-aminobutyric
acid (GABA) และ excitatory glutamate ในอาสาสมัครสุขภาพดีพบว่าการลดระดับการทางานของ GABA
ทาให้ความสามารถในการเรียนรู้เพิ่มขึ้น เน่ืองจากสารสื่อประสาทท่ีทาให้เกิดการยับยั้งการทางานของระบบ
ประสาทลดลง และเพิม่ การทางานในเครือขา่ ยระบบประสาทที่เกี่ยวกับการเรียนรู้ให้อย่ใู นระดับทีส่ มดุล ส่งผล
ให้เกิดกระบวนการเสริมการส่งสัญญาณในระยะยาว (long-term potentiation) และทาให้เกิด cortical
reorganization ตามมา ผลระยะยาวของ tDCS ต่อ cognitive function เชื่อว่าเกิดจากการเปล่ียนแปลง
ของสารสื่อประสาท การทางานของ receptor และ ion channel ต่าง ๆ การศึกษาด้วย magnetic
resonance spectroscopy พบว่าการกระตุ้นสมองด้วย anodal tDCS สามารถลดการทางานของ GABA
ได้47 อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ให้คาแนะนาเกี่ยวกับการใช้ tDCS ในผู้ป่วยโรคสมองเส่ือม
อัลไซเมอร์2

5. ผู้ปว่ ยโรคทางจติ ประสาท (Neuropsychiatric disease)
พบว่าความผิดปกติของ brain activity, plasticity และ functional connectivity ในบริเวณ

cortical allocation เป็นกลไกหน่ึงท่ีทาให้เกิดโรคทางจิตประสาท57-59 เช่น ผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามักจะมีการ
ทางานของสมองซีกซ้ายที่ลดลง แต่มีการทางานของสมองซีกขวาท่ีเพ่ิมข้ึน มี dysfunction plasticity และ
การขาด LTP ซึ่งการใช้ tDCS กระตุ้นสมองบริเวณ cortical น่าจะได้ผลดีกว่าการกระตุ้นสมองในส่วน
subcortical จึงเป็นที่มาของการศึกษาผลของ tDCS ในผู้ป่วยโรคทางจิตประสาท เช่น นามาใช้รักษาอาการ
ซึมเศร้า (depression), อาการติดสารเสพติด (addiction) โรคจิตเภท (schizophrenia), โรควิตกกังวล
(anxiety disorders) และโรคสมองเส่ือม (dementia) กันมากข้ึน โดยอาจใช้ tDCS กระตุ้นเพียงอย่างเดียว
หรือใช้ร่วมกับยาบางชนิด เช่น Sertaline เป็นต้น ซึ่งผลการศึกษาที่ผ่านมาส่วนใหญ่ได้ผลเป็นที่น่าพอใจ แต่
จานวนขนาดประชากรท่ีศึกษาน้อย ปัจจุบันจึงยังไม่มีแนวทางการใช้ tDCS ที่ชัดเจนในการรักษาโรคดังกล่าว
จงึ ควรทาการศกึ ษาดา้ นน้ีให้มากขึ้น46

129

6. ผปู้ ว่ ยเด็ก
มีการศึกษาผลของ tDCS ในผู้ป่วยเด็กสมองพิการ การเคล่ือนไหวผิดปกติ (dystonia) โรคลมชกั

และ autism ผลการศึกษายังมีจานวนผูป้ ่วยค่อนข้างน้อย และเป็นการศึกษาเบื้องต้น (preliminary) จึงยังไม่
สามารถสรปุ ผลของ tDCS ในผปู้ ว่ ยเด็กทีม่ คี วามผดิ ปกตทิ างสมองไดช้ ัดเจน ควรต้องศกึ ษาเพ่มิ เตมิ 60

สรปุ
การกระตุ้นสมองด้วยไฟฟ้ากระแสตรงผ่านกะโหลกศีรษะมีแนวโน้มให้ผลดีกับผู้ป่วยโรคระบบ

ประสาทชนิดต่าง ๆ ข้อดี คือ เคร่ืองมือมีขนาดกะทัดรัด สะดวกในการนาไปใช้ทางคลินิก สามารถใช้ร่วมกับ
การฝึกฝนหรือฟื้นฟูด้วยวิธีอ่ืน ๆ และมีราคาถูกกว่าเคร่ืองกระตุ้นสมองด้วยคล่ืนแม่เหล็กไฟฟ้าผ่านกะโหลก
ศีรษะมาก อย่างไรก็ตามผลการกระตุ้นด้วย tDCS ยังต้องการการศึกษาในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่เพ่ือให้มี
หลักฐานที่ชัดเจนย่ิงขึ้น สามารถนาไปสู่การรกั ษาแนวใหม่ร่วมกับการรักษาด้วยวิธีอ่ืน ๆ หรือร่วมกับการฟื้นฟู
สมรรถภาพตามมาตรฐานแก่ผู้ป่วยต่อไป ถึงแม้ tDCS จะเป็นเคร่ืองมือท่ีมีความปลอดภัยค่อนข้างสูง แต่ใน
ปจั จุบนั ยังไมม่ ีการรบั รองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรฐั อเมริกา (US FDA) ในการนามาใช้รกั ษา
โรค แต่ในทวีปยุโรป (European Union) ได้รับการรับรองจาก CE mark สาหรับข้อบ่งช้ีในโรค depression,
drug addiction, fibromyalgia และ neuropathic pain การนามาใช้ทางคลินิกสาหรับโรคอื่น ๆ เป็นแบบ
off-label หรือ compassionate treatment ดงั นนั้ ผู้ทจี่ ะนา tDCS มาใช้ควรต้องมคี วามระมดั ระวงั เปน็ อย่าง
มากในเรื่องความแรงของกระแสไฟฟ้า ระยะเวลา ความถ่ี บริเวณที่จะกระตุ้น เพ่ือป้องกันผลเสยี ที่อาจเกิดขึน้
ตามมา.

130

เอกสารอา้ งองิ
1. Piccolino M. Animal electricity and the birth of electrophysiology: the legacy of Luigi
Galvani. Brain Res Bull 1998;46:381-407.
2. Lefaucheur JP, Antal A, Ayache SS, Benninger DH, Brunelin J, Cogiamanian F, et al.
Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current
stimulation (tDCS). Clin Neurophysiol 2017;128:56-92.
3. Parent A, Aldini G. From animal electricity to human brain stimulation. Can J Neurol Sci
2004;31:576-84.
4. Nitsche MA, Paulus W. Excitability changes induced in the human motor cortex by weak
transcranial direct current stimulation. J Physiol 2000;527:633-9.
5. Fregni F, Wagner T. Transcranial Direct Current Stimulation: From historical foundations
to future directions. In Jeffrey Arle (Ed), Innovative Neuromodulation. 2017:157-70,
Academic Press.
6. Turi, Z, Ambrus GG, Ho KA, Sengupta T, Paulus W, Antal A. When size matters: large
electrodes induce greater stimulation-related cutaneous discomfort than smaller
electrodes at equivalent current density. Brain Stimul 2014;7:460-7.
7. Klem GH, Lüders HO, Jasper HH, Elger C. The ten-twenty electrode system of the
International Federation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1999;Suppl.52:3-6.
8. Wagner T, Fregni F, Fecteau S, Grodzinsky A, Zahn M, Pascual Leone A. Transcranial
direct current stimulation: a computer-based human model study. NeuroImage
2007;35:1113-24.
9. Lindenberg, R, Renga, V, Zhu, LL, Nair D, Schlaug GMDP. Bihemispheric brain stimulation
facilitates motor recovery in chronic stroke patients. Neurology 2010;75:2176-84.
10. Nitsche MA, Cohen LG, Wassermann EM, Priori A, Lang N, Antal A, et al. Transcranial
direct current stimulation: state of the art 2008. J Brain Stimul 2008;13:206-23.
11. Poreisz C, Boros K, Antal A, Paulus W. Safety aspects of transcranial direct current
stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bull 2007;72:208-14.
12. Brunon AR, Nitsche MA, Bolognini N, Bikson M, Wagner T, Merabet L, et al. Clinical
research with transcranial direct current stimulation (tDCS): Challenges and future
directions. Brain Stimul 2012;5:175-95.
13. Chan CY, Nicholson C. Modulation by applied electric fields of Purkinje and stellate
cell activity in the isolated turtle cerebellum. J Physiol 1986;371:89-114.

131

14. Liebetanz D, Nitsche MA, Tergau F, Paulus W. Pharmacological approach to the
mechanism of transcranial DC-stimulation-induced after-effects of human cortex
excitability. Brain 2002;125;2238-47.

15. Nitsche MA, Jaussi W, Liebetanz D, Lang N, Tergau F, Paulus W. Consolidation of human
motor cortex neuroplasticity by D-cycloserine. Neuropsychopharmacology
2004;298:1573-8.

16. Stagg CJ, Best JG, Stephenson MC, O’Shea J, Wylezinska M, Kincses ZT, et al. Polarity-
sensitive modulation of cortical neurotransmitters by transcranial stimulation.
J Neurosci 2009;2916:5202-6.

17. Fritsch B, Reis J, Martinowich K, Schambra HM, Ji Y, Cohen LG, et al. Direct current
stimulation promotes BDNF-dependent synaptic plasticity: potential implications for
motor learning. Neuron 2010;662:198-204.

18. Jeffery DT, Norton JA, Roy FD, Gorassini MA. Effects of transcranial direct current
stimulation on the excitability of the leg motor cortex. Exp Brain Res 2007;182:281-7.

19. Tanaka S, Hanakawa T, Honda M, Watanabe K. Enhancement of pinch force in the
lower leg by anodal transcranial direct current stimulation. Exp Brain Res 2009;196:459-
65.

20. Hassanzahraee M, Nitsche MA. Determination of anodal tDCS duration threshold for
reversal of corticospinal excitability: An investigation for induction of counterregulatory
mechanisms. Brain Stimul 2020;13:832-9.

21. Fregni F, Nitsche MA. Regulatory Considerations for the Clinical and Research Use of
Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS): review and recommendations from an
expert panel. Clin Res Regul Aff 2015;32:22-35.

22. Liebetanz D, Klinker F, Hering D, Koch R, Nitsche MA, Potschka H, et al. Anticonvulsant
effects of transcranial direct-current stimulation (tDCS) in the rat cortical ramp model
of focal epilepsy. Epilepsia 2006;47:1216-24.

23. McCreery DB, Agnew WF, Yuen TG, Bullara L. Charge density and charge per phase as
cofactors in neural injury induced by electrical stimulation. IEEE Trans Biomed Eng 1990
;37:996-1001.

24. Poreisz C, Boros K, Antal A, Paulus W. Safety aspects of transcranial direct current
stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain Res Bull 2007;72:208-14.

132

25. Thair H, Holloway AL, Newport R, Smith AD. Transcranial Direct Current Stimulation
(tDCS): A Beginner's Guide for Design and Implementation. Front Neurosci 2017 Article
641;11:1-13.

26. Nitsche MA, Lampe C, Antal A, Liebetanz D, Lang N, Tergau F, et al. Dopaminergic
modulation of long-lasting direct current-induced cortical excitability changes in the
human motor cortex. Eur J Neurosci 2006;23:1651-7.

27. Bastani A, Jaberzadeh S. Does anodal transcranial direct current stimulation enhance
excitability of the motor cortex and motor function in healthy individuals and subjects
with stroke: A systemic review and meta-analysis. Clin Neurphysiol 2012;123:644-57.

28. Lindenberg R, Renga V, Zhu LL, Nair D, Schlaug G. Bihemispheric brain stimulation
facilitates motor recovery in chronic stroke patients. Neurology 2010;75:2176-84.

29. Alisar DC, Ozen S, Sozay S. Effects of Bihemispheric Transcranial direct current
stimulation on upper extremity function in stroke patients: A randomized double-blind
sham-controlled study. J Stroke Cerebrovasc 2020;29:1044-54.

30. Baker JM, Rorden C, Fridriksson J. Using transcranial direct-current stimulation to treat
stroke patients with aphasia. Stroke 2010;41:1229-36.

31. Fiori V, Coccia M, Marinelli CV, Vecchi V, Bonifazi S, Ceravolo MG, et al. Transcranial
direct current stimulation improves word retrieval in healthy and nonfluent aphasia
subjects. J Cogn Neurosci 2010; 20:1415-22.

32. Kaewtip K, Kitisomprayoonkul W. Transcranial direct current stimulation improves hand
sensation in acute stroke. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:e33.

33. Shigematsu T, Fujishima I, Ohno K. Transracial direct current stimulation improves
swallowing function in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair 2013;27:363-9.

34. Ko MH, Han SH, Park SH, Seo JH, Kim YH. Improvement of visual scanning after DC brain
polarization of parietal cortex in stroke patients with spatial neglect. Neurosci Lett
2008;44:171-4.

35. Valeingo LCL, Goulart AC, Oliveira JF, Bensenor IM, Lotufo PA, Brunoni AR. Transcranial
direct current stimulation for the treatment of post-stroke depression: results from a
randomized, sham-controlled, double-blinded trial. Neurol Neurosurg Psychiatry
2017;88:170-5.

36. An TG, Kim SH, Kim KU. Effect of transcranial direct current stimulation of stroke
patients on depression and quality of life. J Phys Ther Sci 2017;29:505-7.

133

37. Fregni F, El-Hagrassy MM, Pacheco-Barrios K, Carvalho S, Leite J, Simis M, et al, and
Neuromodulation Center Working Group. Evidence-based guidelines and secondary
meta-analysis for the use of transcranial direct current stimulation (tDCS) in
neurological and psychiatric disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2020;26:
https://doi.org/10.1093/ijnp/ pyaa051.

38. Fregni F, Boggio PS, Santos MC, Lima M, Vieira AL, Rigonatti SP, et al. Noninvasive cortical
stimulation with transcranial direct current stimulation in Parkinson's disease. Mov
Disord 2006;21:1693-702.

39. Benninger DH, Lomarev M, Lopez G, Wassermann EM, Li X, Considine E, et al.
Transcranial direct current stimulation for the treatment of Parkinson's disease. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2010;81:1105-11.

40. Yotnuengnit P, Bhidayasiri R, Donkhan R, Chaluaysrimuang J, Piravej K. Effects of
transcranial direct current stimulation plus physical therapy on gait in patients with
Parkinson disease: A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2018;97:7-15.

41. Fregni F, Boggio PS, Lima MC, Ferreira MJ, Wagner T, Rigonatti SP, et al. A sham-
controlled phase II trial of transcranial direct current stimulation for the treatment of
central pain in traumatic spinal cord. Pain 2006;122:197-209.

42. Fenton BW, Palmieri PA, Boggio P, Fanning J, Fregni F. A preliminary study of transcranial
direct current stimulation for the treatment of refractory chronic pelvic pain. Brain
Stimul 2009;2:103-7.

43. Mori F, Codeca C, Kusayanagi H, Monteleone F, Buttari F, Fiore S, et al. Effects of anodal
transcranial direct current stimulation on chronic neuropathic pain in patient with
multiple sclerosis. J Pain 2010;11:436-42.

44. Fregni F, Gimenes R, Valle AC, Ferreira MJL, Rocha RR, Natalle L, et al. A randomized,
sham-controlled, proof of principle study of transcranial direct current stimulation for
the treatment of pain in Fibromyalgia. Arthritis Rheum 2006a;54:3988-98.

45. Boggio PS, Amancio EJ, Correa CF, Cecilio s, Valasek C, Bajwa Z, et al. Transcranial DC
stimulation coupled with TENS for the treatment of chronic pain; a preliminary study.
Clin J Pain 2009a;25:691-5.

46. Kuo MF, Paulus W, Nitshce MA. Therapeutic effects of non-invasive brain stimulation
with direct currents (tDCS) in neuropsychiatric diseases. Neuroimage 2014;85:948-60.

134

47. Marlow NM, Bonilha HS, Short EB. Efficacy of transcranial direct current stimulation and
repetitive transcranial magnetic stimulation for treating fibromyalgia syndrome: a
systemic review. Pain Pract 2013;13:131-40.

48. Jeon HA. Hierarchical processing in the prefrontal cortex in a variety of cognitive
domains. Front Syst Neurosci 2014;8:223.

49. Tremblay S, Lepage JF, Latulipe-Loiselle A, Fregni F, Pascual-Leone A, Theoret H. The
uncertain outcome of prefrontal tDCS. Brain Stimul 2014;7:773-83.

50. Jacobson L, Koslowsky M, Lavidor M. tDCS polarity effects in motor and cognitive
domains: a meta-analytical review. Exp Brain Res 2012;216:1-10.

51. Hoy KE, Arnold SL, Emonson MR, Daskalakis ZJ, Fitzgerald PB. An investigation into the
effects of tDCS dose on cognitive performance over time in patients with schizophrenia.
Schizophr Res 2014;155:96-100.

52. Harty S, Robertson IH, Miniussi C, Sheehy OC, Devine CA, McCreery S, et al. Transcranial
direct current stimulation over right dorsolateral prefrontal cortex enhances error
awareness in older age. J Neurosci. 2014;34:3646-52.

53. Sandrini M, Brambilla M, Manenti R, Rosini S, Cohen LG, Cotelli M. Noninvasive
stimulation of prefrontal cortex strengthens existing episodic memories and reduces
forgetting in the elderly. Front Aging Neurosci 2014;6:289.

54. Ferrucci R, Mameli F, Guidi I, Mrakic-Sposta S, Vergari M, Marceglia S, et al. Transcranial
direct current stimulation improves recognition memory in Alzheimer disease.
Neurology 2008;71:493-8.

55. Boggio PS, Ferrucci R, Mameli F, Martins D, Martins O, Vergari M, et al. Prolonged visual
memory enhancement after direct current stimulation in Alzheimer's disease. Brain
Stimul 2012;5:223-30.

56. Stonsaovapak C, Hemrungroj S, Terachinda P, Piravej K. Effect of anodal transcranial
direct current stimulation at right dorsolateral prefrontal cortex on cognitive function
in mild cognitive impairment: a randomized double-blind controlled trial. Arch Phys
Med Rehabil 2020;101:1279-87.

57. Knable MB, Barci BM, Bartko JJ, Webster MJ, Torrey EF. Molecular abnormalities in the
major psychiatric illnesses: classification and regression tree (CRT) analysis of post-
mortem prefrontal markers. Mol Psychiatry 2002;7:392-404.

58. Spedding M, Neau I, Harsing L. Brain plasticity and pathology in psychiatric disease: sites
of action for potential therapy. Curr Opin Pharmacol 2003;3:33-40.

135

59. Uhlhaas PJ, Singer W. Abnormal neural oscillations and synchrony in schizophrenia. Nat
Rev Neurosci 2010;11:100-13.

60. Vicario C M, Nitsche MA. tDCS in pediatric neuropsychiatric disorders. In: Lindsay M.
Oberman (Eds), Neurotechnology and brain stimulation in pediatric psychiatric and
neurodevelopmental disorders. Academic Press, United States, 2019:217-35.

136

บทท่ี 6 การใชค้ ล่ืนแม่เหลก็ กระต้นุ สมองผา่ นกะโหลกศรี ษะ

(Transcranial Magnetic Stimulation)

สทุ ธิพงษ์ ทพิ ชาตโิ ยธนิ
ภารสิ วงศ์แพทย์

บทนา

กระบวนการรักษาฟื้นฟูโรคทางสมองและระบบประสาท มีหลากหลายวิธีการที่เลือกใช้ได้ ไม่ว่าจะ
เปน็ การใชย้ า กายภาพบาบดั กจิ กรรมบาบัด การใช้กายอปุ กรณ์ นอกจากนย้ี ังมกี ารนาเทคโนโลยีใหม่ ๆ มาใช้
ร่วมกบั กระบวนการฟื้นฟูแบบด้งั เดมิ อีกด้วย ทง้ั หมดนี้ลว้ นมีวัตถปุ ระสงคเ์ พื่อส่งเสรมิ ให้เกดิ การฟ้นื ตวั และปรับ
การทางานของระบบประสาท จนกระทั่งผู้ป่วยกลับฟื้นคืนความสามารถด้านต่าง ๆ ให้ใกล้เคียงปกติมากท่ีสดุ
การกระตุน้ ด้วยคลืน่ แม่เหล็กเปน็ วิธีการหน่ึงท่ีได้รับความนยิ มเพ่ิมมากข้ึนในระยะ 20 ปที ีผ่ า่ นมานี้ เนอ่ื งจากมี
จุดเด่น คือ สามารถกระตุ้นระบบประสาทที่อยู่ข้างในร่างกายได้โดยไม่ทาให้เจ็บปวดและไม่ต้องฝังหรือแทง
ขั้วไฟฟ้าผ่านผิวหนังลงไปแต่อย่างใด นับว่ามีลักษณะเด่น คือ การไม่รุกล้า (non-invasive) เมื่อเทียบกับการ
กระตุ้นระบบประสาทด้วยเทคโนโลยีอื่น ๆ ทั้งนี้สามารถใช้คลื่นแม่เหล็กกระตุ้นสมองผ่านกะโหลกศีรษะ
(transcranial magnetic stimulation, TMS) หรือจะใช้เพื่อกระตุ้นระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral
magnetic stimulation, PMS) ก็ทาได้เช่นกัน อย่างไรก็ตามในบทนี้จะกล่าวถึงเฉพาะ TMS ในด้านของ
พื้นฐานการทางานของเคร่ืองมือ กลไกการออกฤทธ์ิ วิธีการนาไปใช้ และหลักฐานจากการศึกษาในการใช้กับ
ผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองเทา่ นัน้

การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นสมองเพื่อรักษาโรคได้มีการนาเสนอมาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1800-1900 ในช่วงแรกเป็น
การใช้ไฟฟ้ามากระตุ้นผ่านกะโหลกโดยตรงในชื่อของ transcranial electrical stimulation (TES) ในช่วง
แรกเป็นเพียงการใช้ไฟฟ้ากระแสตรงขนาดต่าเท่านั้น ต่อมาได้มีการนาไฟฟ้ากาลังสูงมากระตุ้นสมองโดยตรง
เพื่อรักษาโรคทางจิตเวช โดยนักวิจัยยุคบุกเบิกในทศวรรษท่ี 30 ได้ทาการทดลองกระตุ้นสมองมนุษย์ด้วย
กระแสไฟฟ้าโดยตรงผ่านกะโหลกศีรษะ เพื่อหวังผลในการกระตุ้นสมองส่วนท่ีบาดเจ็บหรือสูญเสียการทางาน
ให้กลับมาสั่งการได้1 แต่กลับพบว่ากระแสไฟฟ้าท่ีไหลผา่ นผวิ หนังซึ่งมีความตา้ นทานทางไฟฟ้าสูงน้ันก่อให้เกดิ
อาการปวดและทาให้ผิวหนังไหม้ได้ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาจึงต้องได้ยาสลบระหว่างทาหัตถการน้ี จึงได้มี
ความพยายามค้นคว้าพฒั นาเคร่ืองมือตา่ ง ๆ ทีจ่ ะกระต้นุ สมองโดยไม่สร้างความเจ็บปวดและไมท่ าอันตรายต่อ
หนังศีรษะ จนกระท่ังในปี ค.ศ. 1985 เคร่ืองกระตุ้นสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กได้ถูกผลิตขึ้นสาเร็จในประเทศ
อังกฤษ และไดน้ ามาใช้กับมนษุ ยเ์ ปน็ ครง้ั แรก2

พนื้ ฐานการทางานของเคร่อื งมือ

ส่วนประกอบของเคร่ือง TMS โดยทั่วไปประกอบดว้ ย 2 สว่ นหลัก ไดแ้ ก่ แหล่งจา่ ยไฟฟ้า และขดลวด
กระตุ้น (stimulating coil) ในการใช้งานกระแสไฟฟ้าจะถูกจ่ายเข้าสู่ขดลวดกระตุ้นที่ทาจากเส้นทองแดง
ภายใน กระแสไฟฟ้าท่ีวิ่งผ่านขดลวดจะเหนี่ยวนาให้เกิดสนามแม่เหล็กกาลังสูงขึ้น เครื่องกระตุ้นนี้อาศัย

137

คุณสมบัติของคล่ืนแม่เหล็กตามทฤษฎีของฟาราเดย์ (Faraday’s law)3 ที่กล่าวว่าการเปลี่ยนแปลงของ
สนามแม่เหล็กท่ีขดลวดหรือตัวนาไฟฟ้าจะเหน่ียวนาทาให้เกิดความต่างศักย์ไฟฟ้าและการไหลของ
กระแสไฟฟ้าผ่านตัวนานั้นได้มาเป็นแนวทางการทางาน กล่าวคือ เม่ือผ่านกระแสไฟฟ้าระดับต่าง ๆ เข้าไปใน
ขดลวดวงกลมท่ีวางอยู่บนหนังศีรษะ ย่อมที่จะเกิดการเปล่ียนแปลงของสนามแม่เหล็กรอบขดลวดน้ัน ซ่ึงจะ
ก่อให้เกิดการแผ่ขยายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (electromagnetic wave) ไปได้โดยไม่ต้องอาศัยตัวนา ทาให้เกิด
การเปลย่ี นแปลงของสนามแม่เหล็กนน้ั แผล่ งไปถึงเนอื้ สมองท่ีอยู่ใต้กะโหลกศรี ษะไดโ้ ดยง่าย ความเปล่ียนแปลง
ของสนามแม่เหล็กที่เนื้อสมองนี้เองที่เหน่ียวนาให้เกิดการไหลของกระแสไฟฟ้าที่เน้ือสมองได้โดยตรง โดยไม่
ตอ้ งเกิดการไหลของกระแสไฟฟ้าผ่านหนังศีรษะแมแ้ ตน่ ้อย การวางขดลวดบนกะโหลกศีรษะสามารถทาให้เกิด
กระแสไฟฟา้ ท่ีมพี ลังงานพอเพยี งต่อการกระตุ้นให้เกิดการทางานของเปลอื กสมองสว่ นสงั่ การ จนทาใหเ้ กดิ การ
เคลื่อนไหวของแขนขาด้านตรงกันข้ามได้สาเร็จโดยไม่ทาใหเ้ กิดความเจบ็ ปวด ดังนั้นเมื่อต้องการกระตุ้นสมอง
สว่ นใดใหเ้ กิดการทางานกท็ าไดโ้ ดยการนาขดลวดไปวางบนกะโหลกศีรษะ ณ ตาแหนง่ ท่ตี รงกบั สมองส่วนนน้ั

เครอื่ งกระตนุ้ คล่ืนแมเ่ หล็กผา่ นกะโหลกศีรษะ (TMS) ถือเปน็ เครื่องมือแพทยท์ ี่มีกาลังท่ใี ชใ้ นการรักษา
(active therapeutic device) ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขเร่ืองการจัดเคร่อื งมือแพทย์ตามระดับความ
เส่ียง พ.ศ.25624 ทั้งนี้ตามปกติในการขึ้นทะเบียนเคร่ืองมือแพทย์ในประเทศต่าง ๆ จะอนุมัติให้แสดงข้อบ่งช้ี
ในการรักษาด้วยเคร่ืองมือแพทย์น้ัน ๆ เพ่ือการจาหน่ายได้จากัดเฉพาะบางข้อบ่งช้ีเท่านั้น ยกตัวอย่างเช่น
องค์กรอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (USFDA) ได้อนมุ ตั ใิ หท้ าการขายเครื่องกลุม่ น้ีในประเทศสหรัฐฯได้ โดยระบุ
วัตถปุ ระสงค์ในฉลากกากับสนิ คา้ เพอื่ การรักษาโรคซึมเศรา้ ที่มีอาการดื้อยารับประทาน หรือเพ่ือการรักษาโรค
จิตย้าคิดย้าทา และอื่น ๆ เพียงไม่ก่ีข้อบ่งช้ีเท่าน้ัน อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติเครื่องมือน้ีสามารถนามาใช้ใน
ลักษณะ off-label use ได้ท้ังเพ่ือการวินิจฉัยการทางาน หรือเพ่ือฟ้ืนฟูสภาพของระบบประสาทส่วนกลาง
สาหรบั ผู้ป่วยทม่ี ีปญั หาสขุ ภาพแตกต่างกันมากมายหลายอย่างดงั ทจี่ ะกลา่ วในบทความน้ี

ชนดิ ขดลวดกระตุ้น

ปจั จยั ท่ีมผี ลต่อการชักนาใหเ้ กดิ กระแสประสาทข้ึนในสมองนอกเหนือจากตาแหน่งการวางขดลวดแล้ว
การออกแบบขดลวดหรือการจดั วางขดลวดภายในอุปกรณ์ที่ต่างกันจะส่งผลต่อความสามารถในการกระตุ้นให้
เกิดกระแสประสาท เนื่องจากรูปร่าง ขนาดและความแรงของสนามแม่เหล็กท่ีถูกเหนี่ยวนาข้ึนจะแตกต่างกัน
รปู แบบขดลวดที่นามาใชในปัจจบุ นั ไดแ้ ก่

1. ขดลวดวงกลม (Circular coil) ภายในประกอบด้วยขดลวดท่ีดัดโค้งเป็นวงกลมหลาย ๆ รอบ
เรียงตัวกันคล้ายกับสปริงไขลานภายใน อุปกรณ์เครื่องเล่นหรือนาฬิกาชนิดไขลาน ถูกห่อหุ้มอยู่ภายในวัสดุ
ฉนวนไฟฟา้ ทาใหภ้ าพรวมภายนอกของขดลวดน้ี มีลกั ษณะคลา้ ยโดนทั ทีแ่ บนราบ ส่วนใหญม่ เี สน้ ผ่าศนู ย์กลาง
ระหว่าง 8-15 เซนติเมตรข้ึนกับจานวนรอบและความห่างกันของลวดตัวนาไฟฟ้าข้างใน ขดลวดชนิดน้ีจะให้
สนามแม่เหล็กออกมาเป็นพื้นที่กว้างใกล้เคียงกับขนาดรวมของขดลวดเป็นรูปทรงเหมือนโดนัท โดยมีระดับ
ความแรงสงู สุดของคลืน่ แมเ่ หล็กในแนวกลางระหว่างขอบนอกกบั ขอบในสุดของพื้นท่ีรูปโดนัทนั้นเอง เช่นน้จี ึง
ทาให้ขดลวดชนิดน้ีเหมาะสาหรับการใช้กระตุ้นสมองเป็นบริเวณกว้างไม่จาเพาะจุดใดจุดหน่ึง ปัจจุบันความ
แรงสนามแม่เหลก็ สูงสุดสามารถทาไดถ้ งึ 3-4 Tesla ซึง่ เท่ากับเครือ่ ง MRI ขนาดใหญ่

138

2. ขดลวดเลขแปด (Figure of 8 coil) ประกอบด้วยขดลวดรูปวงกลม 2 ช้ินมาเรียงต่อกันในแนว
ระนาบเป็นรูปเลขแปดหรือรูปปีกผีเส้ือ บางครั้งจึงเรียกว่าขดลวดรูปผีเสื้อ (butterfly coil) สนามแม่เหล็ก
ทเ่ี กิดขน้ึ จะเป็นผลรวมของคลนื่ ที่เกิดจากขดลวดทง้ั สอง เปน็ รปู รา่ งเหมอื นกันกบั รูปเงาของโดนัท 2 อันวางชิด
เหลือ่ มทับซ้อนกันเล็กน้อย ท้ังน้คี วามเข้มของคลน่ื แม่เหลก็ จะมีค่าสงู สุดตรงพ้ืนท่ีตรงกลางขนาดค่อนข้างเล็กนี้
เทา่ นนั้ ขดลวดชนดิ นี้มกั นยิ มใช้ในงานวจิ ยั เนื่องจากขนาดสนามแมเ่ หล็กทแ่ี คบช่วยให้ระบุพน้ื ทที่ ี่ถกู กระตุ้นได้
ชดั เจน จงึ ชว่ ยใหศ้ ึกษาการทางานของสมองสว่ นนนั้ ๆ ได้อยา่ งแม่นยา

3. ขดลวดรปู กรวย (Cone coil) มีลกั ษณะคล้ายกบั ขดลวดวงกลมแต่ขดลวดทดี่ ัดเรียงกันอยภู่ ายใน
มิได้เรียงตัวกันในระนาบเดียว หากแต่ได้มีการจัดเรียงเพ่ือให้ภาพรวมของขดลวดนั้นมีรูปร่างเว้านูนคล้าย
ครงึ่ ทรงกลม บางครงั้ จึงนิยมเรียกว่าขดลวดพาราโบลกิ (parabolic coil) สนามแมเ่ หล็กที่เกิดขนึ้ จากขดลวดน้ี
จะมีรูปร่างเหมือนกับชนิดวงกลมแต่ความแรงของคลื่นแม่เหล็กที่พบได้ในแนวเดียวกัน แต่จะมีความแรง
มากกว่าขดลวดวงกลมทั่วไปจึงช่วยให้กระตุ้นสมองในช้ันที่ลึกได้ดี นอกจากน้ีรูปทรงเว้านูนยังช่วยให้ขดลวด
วางแนบไปกบั กะโหลกได้สนิทกว่ารูปทรงแบน โดยเฉพาะการวางบริเวณกลางศีรษะและทา้ ยทอย

4. ขดลวดรปู กรวยคู่ (Double cone coil) เปน็ การนาขดลวดวงกลมหรอื รปู กรวย 2 ชน้ิ มาเรยี งต่อ
กันโดยวางให้ทามุมประมาณ 100-120 องศา ผลคือสนามแม่เหล็กจากขดลวดทั้งสองเม่ือรวมกันจะเกิด
ความแรงท่ีรอบศูนย์กลางเพ่ิมขึ้น ออกแบบเพื่อใช้สาหรับกระตุ้นสมองชั้นลึก และช่วยให้วางบนกะโหลกได้
แนบสนทิ ขนึ้ เช่นเดยี วกบั ขดลวดรปู กรวย

5. ขดลวดชนิด H (Hesed coil)5 เป็นขดลวดท่ีประกอบจากขดลวดแม่เหล็กหลายช้ินหลายขนาด
นามาเรียงกันเป็นหมวกเพื่อสวมศีรษะของผู้ป่วย ผลิตขึ้นมาเพ่ือกระตุ้นสมองส่วนลึก โดยเฉพาะบริเวณ
prefrontal cortex การออกแบบนี้สามารถเหนี่ยวนากระแสประสาทในสมองส่วนที่ลึกลงจากกะโหลกได้ถึง
5-6 เซ็นติเมตร เมื่อเปรียบเทียบกับขดลวดชนดิ อื่นที่สามารถกระตุ้นได้ลกึ เพียง 2-3 เซนติเมตร ขดลวดชนดิ นี้
นามาใช้รักษาผู้ปว่ ยกล่มุ โรคซมึ เศร้าท่ดี ื้อตอ่ การรักษาด้วยวธิ ีปกติ

6. ขดลวดสาหรับกระตนุ้ สมองหลายตาแหนง่ (Multi-locus coil)6 ในการรักษาด้วยคลื่นแม่เหลก็
ท่ีต้องการกระตุ้นสมองหลาย ๆ ส่วนในเวลาเดียวกันน้ัน เดิมใช้การนาขดลวดหลายอัน แต่เน่ืองจากความ
ไม่สะดวกท่ีผู้รักษาต้องควบคุมเครื่องมือหลายตัวพร้อมกัน บางคร้ังทาให้เกิดปัญหาทางเทคนิคและข้อจากัด
ตามมา จึงได้มีการออกแบบโดยนาขดลวดหลายชิ้นมาวางเรียงกันในรูปแบบต่าง ๆ เพ่ือให้เกิดสนามแม่เหล็ก
เหน่ียวนาสญั ญาณประสาทพร้อมกนั หลาย ๆ ตาแหนง่ ซึง่ การทาแบบนช้ี ่วยให้กระต้นุ สมองหลายตาแหน่งได้ใน
เวลาเดียวกันโดยไม่ต้องขยับตาแหน่ง แต่ขดลวดชนิดนี้ยังจากัดการใช้เพียงในห้องทดลองเน่ืองจากราคาท่ี
ค่อนขา้ งสงู และไม่มีรูปแบบมาตรฐาน

ในระหวา่ งการใช้งานเม่ือมีการจา่ ยกระแสไฟฟา้ ไปยงั ขดลวดเพื่อเหนีย่ วนาใหเ้ กดิ สนามแม่เหลก็ น้ันจะ
เกิดความร้อนขึ้นภายในหัวกระตุ้น ย่ิงกระตุ้นด้วยความแรงหรือความถ่ีสูงความร้อนยิ่งมากขึ้น เพื่อความ
ปลอดภัยจึงได้มีการกาหนดความร้อนสูงสุดของขดลวดเอาไว้เมื่ออุณหภูมิสูงเกินไปเคร่ืองจะหยุดทางาน
ช่ัวคราวจนอุณหภูมิลดลงสู่ระดับท่ีปลอดภัย โดยท่ัวไปมักตั้งเกณฑ์ไว้ไม่เกิน 44 องศาเซลเซียส ดังนั้นเพ่ือให้
ขดลวดสามารถทางานได้ตอ่ เน่อื งยาวนานข้ึน บริษัทผู้ผลิตจึงมักติดต้ังระบบระบายความรอ้ นเอาไวภ้ ายในโดย
ผู้ผลิตแต่ละรายใช้วิธีต่างกัน อาทิเช่น การติดตั้งพัดลมระบายความร้อน ระบบน้าหล่อเย็นรอบขดลวด ใช้
สารเคมีเป็นตวั ระบายความรอ้ น

139

พารามิเตอรข์ องเครอ่ื ง TMS

การกระตุ้นสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กผ่านกะโหลกศีรษะสามารถทาได้โดยนาขดลวดกระตุ้น
(stimulating coil) วางบนกะโหลกตาแหน่งท่ีตรงกับสมองส่วนท่ีต้องการกระตุ้น ขดลวดสามารถวางบนหนัง
ศีรษะได้โดยที่ไม่ผ่านตัวกลางใด ๆ การกาหนดตาแหน่งนิยมใช้วิธีการวัดศีรษะตามการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง
ระบบ 10/20 ซึ่งทาได้ง่ายทาซ้าได้อย่างแม่นยา7 ยกเว้นกรณีที่มีความผิดปกติของโครงสร้างสมอง หรือใน
งานวิจัยท่ีต้องการความแม่นยาสูงจะใช้เครื่องนาวิถีร่วมกับภาพ MRI เพื่อกาหนดตาแหน่งบนศีรษะ เม่ือได้
ตาแหน่งวางขดลวดแล้วก็จะต้องตั้งค่าพารามิเตอร์ต่าง ๆ ของเคร่ือง TMS เพ่ือกาหนดโปรแกรมการกระตุ้น
ดังนี้

1. จานวนคล่ืนแม่เหล็ก (Total pulses) ในการรักษาจานวนครั้งของคลื่นแม่เหล็กท่ีทาได้ในแต่ละ
ครั้งจะต้องถูกกาหนดเพ่ือเหตุผลด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการกระตุ้น โดยมักอ้างอิงจานวน
คล่ืนตามโปรแกรมท่ีผ่านการศึกษาวิจัยว่าได้ผลและมีความปลอดภัยมาแล้ว โดยเฉลี่ยจานวนคลื่นท่ีให้ต่อ
ตาแหน่งต่อคร้งั อยรู่ ะหวา่ ง 1,000-3,000 pulses

2. ความแรง (Intensity) การต้ังค่าความแรงคล่ืนแม่เหล็กของเคร่ือง TMS ถูกกาหนดเป็นรูปแบบ
เปอร์เซ็นต์ของกาลังสูงสุดของแต่ละเครื่อง เครื่องแต่ละรุ่นจะมีความแรงท่ีต่างกันไม่สามารถนาเปอร์เซ็นต์มา
เทียบเคียงกันได้ แม้ในเคร่ืองรุ่นเดียวกันเมื่อเปลี่ยนชนิดขดลวดก็ให้ความแรงต่างกัน ดังน้ันเพื่อให้เป็น
มาตรฐานเดียวกนั เราจงึ ใชค้ ่าอ้างองิ ที่ตรวจหาจากผู้ปว่ ยแตล่ ะรายมาเปน็ คา่ อ้างอิงทางคลนิ ิก คา่ ดังกลา่ วคือค่า
threshold level หมายถึง ความแรงคล่ืนแม่เหล็กต่าท่ีสดุ ท่ีสามารถเหนี่ยวนาใหส้ มองเกิดสญั ญาณไฟฟ้าหรอื
action potential ขึ้น ค่าที่นิยมใช้มากที่สุด คือ ค่า motor threshold (MT) ตรวจหาโดยการกระตุ้นสมอง
ส่วนส่ังการ (motor cortex) เพ่ือหาความแรงคล่ืนแม่เหล็กที่ต่าที่สุดซึ่งสามารถกระตุ้นให้เกิดการหดตัวของ
กล้ามเนื้อที่เราสนใจ8 เช่น กล้ามเน้ือ abductor pollicis brevis เป็นต้น วิธีการตรวจทาโดยปรับความแรง
ของคลื่นจนพบว่าสมองสั่งให้กล้ามเนื้อหดตัวเป็นจานวนคร่ึงหนึ่งของการกระตุ้นทั้งหมด โดยในแต่ละครั้ง
จะต้องตรวจวัดคล่ืนไฟฟ้าบนกล้ามเนื้อ (motor evoked potential, MEP) ที่มีขนาดอย่างน้อย 500 uV ค่า
MT นี้ยังแยกย่อยเป็น 2 แบบคือ ค่า MT ขณะพัก (resting motor threshold, RMT) และค่า MT ขณะเกร็ง
กล้ามเนื้อ (active motor threshold, AMT) เมอ่ื ได้ค่า MT แลว้ จะนาไปใช้อ้างอิง เชน่ กระตุ้นดว้ ยความแรง
90% RMT เป็นตน้

3. ความถ่ี (Frequency) ในการรักษาด้วยคล่ืนแม่เหล็กจะใช้การกระตุ้นซ้าๆ (repetitive TMS,
rTMS) สมองมีการตอบสนองต่อคล่ืนแม่เหล็กท่ีความถี่ต่าง ๆ ไม่เหมือนกัน มักแบ่งประเภทความถี่ออกเป็น
กระตุ้นความถ่ีต่า (น้อยกว่า 1 Hz) และความถี่สูง (มากกว่า 1 Hz) เน่ืองจากการศึกษาพบว่าสมองจะมี
การตอบสนองในทางบวกหรือทางานมากขึ้นเม่ือถูกกระตุ้นด้วยความถี่สูง และตอบสนองต่อความถ่ีต่าในทาง
ตรงกันข้าม

4. ความยาวคล่ืน (Pulse duration) ความยาวคลื่นแม่เหลก็ จากขดลวดแต่ละยี่ห้อจะถูกตั้งค่าจาก
โรงงานผู้ผลติ โดยทัว่ ไปแล้วค่านี้ไมส่ ามารถปรับต้ังค่าเองได้ ยกเว้นอปุ กรณท์ ่ผี ลติ ขนึ้ มาเพ่ืองานวิจยั โดยเฉพาะ
จากการศึกษาพบว่าเม่ือถูกกระตุ้นด้วยคลื่นแม่เหล็กที่มีความยาวมากกว่าจะปวดน้อยกว่าความยาวคลื่นส้ัน
เมื่อใช้ความแรงเท่ากัน นอกจากน้ียังพบว่าการเพ่ิมความยาวคลื่นจะช่วยลดความร้อนท่ีเกิดข้ึนบนขดลวดได้
ช่วยให้ขดลวดสามารถใช้งานต่อเนือ่ งโดยไมเ่ กิดปัญหาเรอื่ งความร้อนสงู เกินไป

140

5. จานวนครั้งของคล่ืนต่อรอบ (Pulse per train) และระยะห่างระหว่างรอบ (Intertrain
interval) ค่าน้ีมักถูกกาหนดเอาไว้เสมอในโปรแกรมการรักษา โดยค่าน้ีจะถูกจากัดค่าสูงสุดเอาไว้ตาม
คาแนะนาเรื่องความปลอดภัยของการกระตุ้นสมองเพื่อป้องกันการเกิดอันตรายต่อสมอง โดยเฉพาะภาวะชัก
จากการทา TMS

รูปแบบการกระตุน้ สมอง

การใชเ้ ครือ่ ง TMS เพอ่ื กระตุ้นสมองสามารถเลอื กรปู แบบการสง่ั งานไดห้ ลายรปู แบบตาม
วตั ถุประสงค์ทตี่ ้องการ รปู แบบท่ใี ชบ้ ่อย (รูปที่ 1) ได้แก่

1. การกระตนุ้ คร้ังเดียว (Single pulse stimulation) เป็นการปลอ่ ยคล่นื คราวละ 1 คร้งั บนสมอง
เพื่อให้เหนี่ยวนาให้เกิดกระแสประสาท ถ้ากระตุ้นบน motor cortex ก็จะเกิดการสั่งงานให้กล้ามเนื้อของ
ร่างกายด้านตรงกันข้ามหดตัว หรือถ้ากระตุ้นสมองส่วน occipital lobe จะทาให้เกิดการเห็นแสงวาบ
(phosphene) ขึน้ รปู แบบน้ีใช้เพอื่ หาคา่ threshold level เช่น motor threshold สญั ญาณประสาทที่วดั ได้
จากการกระตุ้นสมองนี้เราเรียกว่า motor evoked potential (MEP) การกระตุ้นแบบน้ียังนาไปตรวจวัด
ความเร็วการนากระแสประสาทในระบบประสาทส่วนกลางโดยใชก้ ารคานวนจากระยะทางและ latency ของ
MEP ต่อไปได้ นอกจากนี้ในงานวจิ ยั ยังใช้ตดิ ตามการตอบสนองของสมองหลังจากไดร้ บั การรกั ษาด้วยวิธตี า่ ง ๆ
ว่าเกิดการเปลย่ี นแปลงทางสรีรวิทยาอยา่ งไร

2. การกระตุ้นเปน็ คู่ (Paired pulse stimulation) เปน็ การกระต้นุ สมอง 2 ครัง้ ท่ตี าแหนง่ motor
cortex ใช้เพื่อทดสอบกลไกการยับยั้งหรือกระตุ้นการทางานของสมอง วิธีการ คือ กระตุ้นสมองด้วยคล่ืน
แม่เหล็ก 2 ครั้ง ครั้งแรกเป็นการกระตุ้นด้วยความแรงที่ต่ากว่า MT (conditioning stimulus) แล้วตามด้วย
การกระตุ้นครั้งท่ี 2 ด้วยความแรงที่สูงกว่า motor threshold เพ่ือตรวจวัด MEP จากการศึกษาพบว่า
ถ้าระยะห่างระหว่างการกระตุ้นท้ังสองอยู่ระหว่าง 2-5 milliseconds (ms) ความสูงของ MEP จะลดลงเมื่อ
เทียบกับ MEP ที่ได้จากการกระตุ้นคร้ังเดียว เมื่อเพ่ิมระยะห่างระหว่างการกระตุ้น 2 คร้ังเป็น 6-20 ms จะ
ส่งผลให้ความสูงของ MEP เพ่ิมขึ้น เราเรียกปรากฏการณ์นี้ว่า intracortical inhibition และ intracortical
facilitation ตามลาดับ9

3. การกระตุ้นซ้า (Repetitive stimulation, rTMS) เป็นการกระตุ้นสมองซ้า ๆ ด้วยความแรง
และความถี่ต่าง ๆ การกระตุ้นรูปแบบน้ีเป็นที่นิยมมากที่สุดสาหรับใช้เพ่ือรักษาโรคทางสมองต่าง ๆ
ค่าพารามิเตอร์ความถี่ ความแรง จานวนคร้ังของคล่ืนต่อรอบ ระยะห่างระหว่างรอบ จะถูกกาหนดสาหรับ
แต่ละความตอ้ งการดงั จะได้กลา่ วในภายหลัง

4. การกระตุ้นแบบ Theta burst stimulation (TBS)10 เป็นการกระตุ้นซ้ารูปแบบหนึ่งที่ใช้
ความถ่ี Theta (5-7 Hz) โดยคลืน่ แมเ่ หลก็ จะถกู ปลอ่ ยออกมาเป็นชดุ (burst) ในแตล่ ะชดุ คลื่นประกอบไปด้วย
คล่ืนแม่เหล็ก 3 คลื่นตอ่ เนือ่ งกนั ด้วยระยะหา่ งแตล่ ะคลื่น 20 ms หรือเทียบเท่าความถี่ 50 Hz นน่ั เอง คลน่ื แต่
ละชุดห่างกัน 200 ms ดังน้ันในแต่ละวินาทีจะมีคล่ืนแม่เหล็ก 15 pulses การกระตุ้นแบบน้ีมีความรุนแรงใน
การกระต้นุ สูงกวา่ การกระตุ้นซ้าด้วยความถี่ 15 Hz วัตถปุ ระสงค์เพ่ือลดระยะเวลาในการกระตุ้นสมองลง จาก
งานวิจัยพบว่าการกระตุ้นรูปแบบนี้เพียง 3 นาที สามารถให้ผลการรักษาเทียบเท่ากับการกระตุ้นแบบ rTMS
ถงึ 19 นาที

141

การกระตนุ้ คร้งั เดียว
การกระตนุ้ 1 Hz
การกระตนุ้ 5 Hz
Continuous TBS
Intermittent TBS

รปู ที่ 1 รปู แบบการกระตุ้น TMS ประเภทต่าง ๆ

กลไกการออกฤทธ์ิ

การกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กผ่านกะโหลกศีรษะถูกนามาใช้ด้านเวชกรรมคร้ังแรกในทางจิตเวชเพื่อการ
รักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่ด้ือต่อการรักษาด้วยยารับประทาน ซึ่งในอดีตการรักษาจะใช้การช็อตด้วยไฟฟ้าที่
สมองจนเกิดอาการชัก หรือท่ีเรียกว่า electroconvulsive therapy (ECT) เพ่ือหวังผลให้สมองปรับการ
ทางาน สามารถสร้างสารส่ือประสาทขึ้นเองและกลับมาทางานเป็นปกติ จุดเด่นของ TMS คือ ไม่ทาให้เกิด
อาการชัก และไม่เจ็บปวดในระหว่างการรักษาจึงสามารถทาได้ในขณะท่ีผู้ป่วยรู้สึกตัวไม่จาเป็นต้องใช้ยาสลบ
กลไกการออกฤทธ์ขิ อง TMS คือกระตุ้นใหเ้ กิดกระแสไฟฟ้าในสมองเฉพาะตาแหน่งท่ีถกู กระตนุ้ เพื่อสง่ เสริมให้
เกิดการเปลี่ยนแปลงในสมองท่ีเรียกว่า neuroplasticity โดยพบว่า TMS สามารถทาให้สมองของผู้ป่วยโรค
ซึมเศร้ามีการเปลี่ยนแปลงระดับ เมตาบอลิสม ระดับความไวในการถูกกระตุ้น (cortical excitability)
อกี ทั้งยังพบการเพมิ่ ข้นึ ของสารส่ือประสาททจ่ี าเป็นอกี ด้วย

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับสรรี วิทยาที่เปลยี่ นแปลงในสมองหลงั กระตุ้นดว้ ย TMS มักจะอธิบายด้วยกลไก
หลักคอื long term depression (LTD) และ long term potentiation (LTP)11 ซงึ่ เกิดจากการเปลี่ยนแปลง
ของ สารส่อื ประสาทในสมองบริเวณที่ถูกกระตุ้นด้วยคล่ืนแม่เหล็ก โดยพบว่าเมอื่ การกระตุ้นสมองดว้ ยความถี่
ต่ากว่า 1 Hz ต่อเนื่องระยะเวลาหนึ่ง (low frequency rTMS, LF-rTMS) จะส่งผลให้การความไวของสมอง
(cortical excitability) ส่วนนั้นลดลง12 ในทางกลับกันถ้ากระตุ้นด้วยความถ่ีสูง (high frequency rTMS,
HF-rTMS) คือความถ่ีสูงกว่า 1 Hz ข้ึนไปสมองจะมีความไวและการทางานเพิ่มข้ึน13 ตัวอย่างงานวิจัยในเร่ือง
น้ี เช่น เม่ือทาการกระตุ้นสมองส่วน motor cortex ด้วยความถี่ 0.9 Hz เป็นเวลา 15 นาที พบว่าขนาดของ
MEP เลก็ ลงถึงรอ้ ยละ 19 ในขณะทกี่ ารกระต้นุ ดว้ ยความถ่ี 20 Hz สามารถเพ่ิมขนาด MEP ได้ และผลน้ียังคง
ตรวจพบหลังกระตุ้นไปแล้วอย่างน้อย 1 วัน14 นอกจากน้ียังมีการติดตาม functional MRI ภายหลังกระตุ้น

142

rTMS พบว่าการกระตุ้นด้วยความถี่ต่าส่งผลให้เมตาบอลิสมและการไหลเวียนเลือดไปที่ยังสมองบริเวณน้ัน
ลดลง ในบางการศึกษาเรียกพยาธิสภาพที่เกิดข้ึนกับสมองส่วนที่ถูกยับย้ังการทางานช่ัวคราวด้วยการกระตุ้น
LF-rTMS ว่ารอยโรคเสมือน (virtual lesion)15 การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวนาไปสู่การรักษาโดยใช้การกระตุ้น
สมองซ้าด้วยความถี่สูงบนตาแหน่งของสมองที่ต้องการให้ทางานเพิ่มขึ้น และกระตุ้นด้วยความถ่ีต่าบนสมอง
ส่วนทต่ี ้องการยบั ย้งั หรอื ลดการทางานลง

ด้วยหลักการเดียวกันนี้ยังสามารถใช้วิธีกระตุ้นแบบ TBS ได้โดยการกระตุ้น TBS แบบต่อเน่ือง
(continuous theta burst, cTBS) จะให้ผลเชน่ เดียวกันกับ LF-rTMS ตัวอย่างของการกระตุ้นน้ี เช่น กระตุ้น
แบบ TBS 40 วินาทีโดยไม่พัก รวม 600 pulses ส่งผลให้เกิด LTD เมื่อการกระตุ้น TBS แบบพัก
(intermittent Theta burst, iTBS) จะให้ผลเช่นเดียวกันกับการกระตุ้น HF-rTMS ตัวอย่างโปรแกรม เช่น
กระตุ้น TBS 2 วินาที เว้นระยะพัก 8 วินาทีแล้วกลับมากระตุ้น 2 วินาทีทาซ้าแบบเดิมจนครบ เป็นต้น
การค้นพบดังกล่าวข้างต้นสอดคล้องกันกับแนวคิดแบบ localizationism ตามองค์ความรู้ทางประสาท
สรีรวิทยาในทศวรรษก่อน ที่เช่ือว่าในสมองมี “ศูนย์สั่งการ” สาหรับฟังก์ชันต่าง ๆ แยกกันอยู่เป็นจุดเฉพาะ
และทาให้เกิดความหวังว่า หากเราสามารถเลือกทาการเร้าหรือยับยั้งการทางานของเปลือกสมองได้อาจ
สามารถทาให้เกิดการฟ้ืนฟูความสามารถด้านต่าง ๆ ได้อย่างมากมาย อย่างไรก็ตามการศึกษาใหม่ ๆ
ในปัจจบุ นั พบวา่ สมองของมนษุ ยม์ กี ารทางานทีซ่ บั ซ้อนกวา่ นั้น กลา่ วคอื มกี ารทางานรว่ มกนั ของสมองสว่ นต่าง
จานวนมากในเวลาที่ต้องทาฟังก์ชันหน่ึง ๆ แม้เพียงแต่เรื่องง่าย ๆ เช่น การเอื้อมมือหยิบแก้วน้าดื่ม หยิบขนม
เค้กบนโต๊ะกินสักชิ้น เป็นต้น16 การสั่งงานก็ต้องอาศัยการประสานงานของเครือข่ายระบบประสาทส่วนต่าง ๆ
ร่วมกันเป็นวงกว้าง แม้ในเวลาท่ีคนเรานอนปล่อยใจลอยไปมาก็จะมีการทางานของเครือข่ายสมองท่ีเรียกว่า
default mode network แต่ในเวลาท่ีเราจดจ่อความคิดกับสิ่งใดสิ่งหนึ่งโดยเฉพาะการทางานของสมองจะ
เปล่ียนไป คือ จะมกี ารทางานในเครือข่ายท่เี รียกว่า dorsal attention network17

การปรบั ตัวของสมองเพ่ือฟ้นื ฟคู วามสามารถในการทางานตา่ ง ๆ หลังการป่วยหรือบาดเจ็บ ก็อาจเกิด
ได้ในหลายรูปแบบท่ีต่างกันอีกด้วย ยกตัวอย่างเช่น เมื่อสมองที่มีหน้าท่ีสั่งการเคล่ือนไหวโดยตรง (primary
motor cortex) บาดเจ็บรุนแรงไม่สามารถกลับมาทางานได้อีก สมองส่วนเสริม (association motor areas)
หรือแม้แต่ sensory association area ก็อาจทาหน้าท่ีทดแทนได้ เช่นนี้แล้วการจะเลือกกระตุ้นท่ี primary
motor cortex เพียงท่ีเดียวในกรณีที่มีอาการอ่อนแรงของมือหรือกระตุ้นที่ Broca speech area ในกรณี
motor aphasia เพียงจุดเดียว ก็อาจไม่เปน็ วิธที ี่ให้ประสทิ ธภิ าพสูงสดุ เสมอไป ปจั จบุ ันมหี ลายทา่ นเช่ือว่า ควร
กระตนุ้ สมองหลาย ๆ บรเิ วณ กล่าวคอื จาเป็นต้องครอบคลุมวงจรการทางานของกิจกรรมเป้าหมายที่ต้องการ
ฟื้นฟูจึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด งานวิจัยท่ีเกิดข้ึนในช่วงหลังจึงมีการศึกษาผลของกระตุ้น TMS สมอง
มากกว่า 1 จุดในคราวเดียวกันหรือต่อเนื่องกันเพื่อฟ้ืนฟูภาวะต่างๆ ของโรคดังเช่นในภาวะ aphasia ที่ศึกษา
พบวา่ การฟืน้ ตวั ทด่ี จี ะเกิดจากการทางานของสมองหลายส่วนมาทดแทนสว่ นท่ีบาดเจ็บท้ังสมองซีกพยาธิสภาพ
และซีกตรงกันข้าม นอกจากน้ียังพบว่าการกระตุ้นระบบประสาทส่วนปลายควบคู่กันไปจะส่งเสริมให้ผลการ
ฟ้ืนฟดู ีข้นึ 18

นอกจากน้ียังมีแนวคิดเร่ืองการฝึกทากิจกรรมท่ีต้องการฟ้ืนฟูในขณะท่ีทาการกระตุ้น TMS เพ่ือให้
สมองเกิดการสร้างและปรับปรุงวงจรประสาทให้ตรงกับความต้องการตาม Hebbian principle of synaptic