SD-I-NUR-QPS-001 คู่มือการใช้กระบวนการพยาบาลและบันท

S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ค ม อการใช กระบวนการพยาบาล ู ื  และบ นท กทางการพยาบาล ั ึ กล มการพยาบาล ุ โรงพยาบาลนครปฐม

S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ค าน า ํ ํ ค ม อ ู ื การใช กระบวนการพยาบาล  และบ นท กทางการพยาบาล ั ึ ฉบ บน ั ี้ จ ดท าข นเพ อเป นแนวทางส าหร บ ั ํ ึ้ ่ื  ํ ัพยาบาล ใ ิ ั ิ  ึ่  ั ิทยาศาสตร มาแก ป ญหาให นการปฏบตการพยาบาล โดยใชกระบวนการพยาบาล ซงเปนหลกการทางว     ผ ป วย/ ู  ผ ร บบร การ ู ั ิ และเป นค ม อส าหร บการบ นท กทางการพยาบาล แบบ  ู ื ํ ั ั ึ Focus charting ท งน ั้ ี้เน องจาก ่ืบ ั ึ นทก ทางการพยาบาลในโรงพยาบาลนครปฐมม ความหลากหลาย ม กเป นข อม ล ี ั   ู Routine ไม ส อให เห นการใช  ื่  ็  กระบวนการพยาบาล ทาํ ใหไมเหน็ความเปนเฉพาะรายบคุคล ทมีสขุภาพไมสามารถนาํ ไปใชประโยชนไดทมีพฒันาคณุภาพบรกิารและมาตรฐาน กลมุการพยาบาล ตระหนกัถงึปญหาและคว ํ ั  ามสาคญของการใช กระบวนการพยาบาลและบ นท กทางการพยาบาล จ งได จ ด ั ึ ึ  ั ต งคณะกรรมการพ ฒนาการใช กระบวนการพยาบาล ั้ ั  และค ณภาพบ นท กทางการพยาบาล ร วมแลกเปล ยนเร ยนร ก บท ม ุ ั ึ  ี่ ี ู ั ี NNWN จากหน วยงานและหอผ ป วยต างๆ แล ว  ู    จ ด ั ท าค ม อกา ํ ู ื รใช กระบวนการพยาบาลและบ นท กทาง  ั ึ การพยาบาล โรงพยาบาลนครปฐมข น โดย ึ้ รวบรวมเน อห ื้ า จากวารสาร งานว จ ย ิ ั การแลกเปล ยนเร ยนร ของท ม เพ อ ี่ ี ู ี ื่ ใช เป นแนวทางให พยาบาลในโรงพยาบาลนครปฐม   สามารถปฏ บ ต ิ ั ิการพยาบาลโดยใช กระบวนการพยาบาล  ร วมก บบ นท กทางการพยาบาลได อย างถ กต อง ครบถ วน  ั ั ึ   ู   และเป นแนวทางเด ยวก น  ี ั คณะกรรมการพ ฒนาค ณภาพการบ นท กทางการพยาบาล ั ุ ั ึ ก นยายนัพ.ศ. 2566

S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 สารบ ญ ั หน า  กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) 1 บนัทกึทางการพยาบาล (Nursing Documentation) 12 การตรวจประเม นค ณภาพการบ นท กเวชระเบ ยนผ ป วยใน ิ ุ ั ึ ี ู  ตามเกณฑ ส าน กงานหล กประก น  ํ ั ั ัส ขภาพแห งชาต ุ  ิ 17 แนวทางการบ นท ก ั ึ Nursing Document 19 Nursing Care Plan (1) 20 Nursing Progress Note (2) 21 แบบประเม นสภาพผ ป วยแรกร บ ิ ู  ั 24 ฟอร มปรอท  28 ใบแจงการใหยา 32 ใบแจ งการให เล อด   ื 33 Record Vital Signs 34 ใบบ นท กจ านวนน าท เข า ั ึ ํ ้ํ ี่  -ออกทางร างกาย  35 Nakhonpathom Hospital Diabetic Chart 36 Neurological Flow Sheet 37 แบบประเม นและเฝ าระว งความเส ยงการเก ดแผลกดท บโรงพยาบาลนครปฐม ิ  ั ี่ ิ ั 40 แบบประเม นความเส ยงต อการพล ดตกหกล ม ( ิ ี่  ั  Fall Risk Assessment) 42 หน งส อแสดงความย นยอมและไม ให ความย นยอมในการตรวจร กษา โรงพยาบาลนครปฐม ั ื ิ   ิ ั 44 หน งส อแสดงความย นยอมร บโลห ตและส วนประกอบของโลห ต โรงพยาบาลนครปฐม ั ื ิ ั ิ  ิ 47 แบบบ นท กแผนการสอนการด แลส ขภาพ ( ั ึ ู ุ Discharge Planning) และสร ปจ าหน าย ุ ํ  49 ต วอย างการเข ยน ั  ี Focus, Goal/Outcomes, Assessment และ Intervention 1. เก ด ิ แผลกดท บั 51 2. จําหนายกลบับานโดยแพทยอนญุาต 51 3. ต ดเช อ ิ ื้………….......................………(ระบตุําแหนงแผล/อวยัวะ) 52 4. ี   ํ  เตรยมความพรอมกอนการจาหนาย Discharge Planning 53 5. เตร ยมความพร อมก อนท า ี   ํ…….....................……..…...(ผาตดั/ ั ) หตถการ 54 6. เตร ยมความพร อมก อนท า ี   ํ ……….............……………….(ห ตถการ/ตรวจพ เศษ) ั ิ 55 7. เตร ยมความพร อมมารดาก อนทารกจ าหน าย ี   ํ  56 8. เตร ยมช วยแพทย ท า ................................................(ห ตถการ/ตรวจพ เศษ) ี   ํ ั ิ 56 9.  ู ทองผก 57 10.  ื ทองอด 57 11. ประส ทธ ภาพในการท างานของไตลดลง ิ ิ ํ 58 12. ิ ิ ํ ั ี ั  ประสทธภาพการทางานของหวใจลดลง/มภาวะหวใจลมเหลว/Risk for CHF 58 13. ผ ป วยเส ยช ว ต ู  ี ี ิ 59 14. ม ภาวะซ ด (จาก ี ี acute/chronic) 60

S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 สารบ ญ ั (ต อ ) หน า  15. ม ภาวะ ี DKA 60 16. ไม ส ขสบายเน องจากปวด  ุ ื่ ……...................................…(แผล/อว ยวะ) ั 61 17. ไม ส ขสบายเน องจากม ไข ุื่ี  61 18.  …............................................................………. ยายไป 62 19. ร บย ายผ ป วยจาก..... ั  ู  ................................................... 62 20. ร บใหม ั  63 21. ั  ลากลบบาน 63 22. ิ ั ี่ ั …......…(ญาต /บ ดา/มารดา) ว ตกก งว วตกกงวลเกยวกบ ิ ิ ิ ั ลเก ยวก บ............(โรค/การร กษา) ี่ ั ั 64 23. ส งเสร มการหายของแผล  ิ 64 24. เส ยงต อการเก ดแผลกดท บ่ี  ิ ั 65 25. เส ยงต อการต ดเช อ่ี  ิ ื้……................……(ระบตุาํแหนงแผล/อวยัวะ)/ ี่  ิ ื้ เสยงตอการตดเชอของ แผลผ าต ดท ม สายระบายออกจากแผล  ั ี่ ี /เส ยงต อการต ดเช อบร เวณกระจกตา ี่  ิ ื้ ิ 66 26. เส ยงต อการเก ดภาวะแทรกซ อนหล งท า่ี  ิ  ั ํ……..................….....……………..(ผาตดั/หตัถการ) 66 27. เส ยงต อการเก ด/เก ด ่ี  ิ ิ CLABSI 67 28. เส ยงต อต ดเช อทางเด นป สสาวะ่ี  ิ้ื ิ  68 29. เส ยงต อภาวะพร องออกซ เจน่ี   ิ /Risk for hypoxia 69 30. เส ยงต อภาวะเล อด ออกง าย หย ดยาก่ี  ื ุ70 31. เส ยงต อการเก ด ่ี  ิ Hypoglycemia/Hyperglycemia 71 32. เส ยงต อการเก ด ่ี  ิ septic shock/เก ดภาวะ ิ septic shock 72 33. เส ยงต อการเก ด ่ี  ิ VAP/เก ด ิ VAP 72 34. Agitation 73 35. Cardiac arrest 74 36. Consult…………......……… 74 37.Electrolyte Imbalance 75 38.End of life care 75 39. Hypercalcemia 76 40. Hyperglycemia 77 41. Hypoglycemia 77 42. Hyperkalemia 78 43. Hypomagnesemia 79 44. Hypernatremia 79 45. Hypocalcemia 80 46. Hypokalemia 80 47. Hyponatremia 81 48. Hypotension 82 49. Hypoxia 82

S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 สารบ ญ ั (ต อ ) หน า  50.Palliative care 83 51.Refer Out/Refer back 84 52.Respiratory distress 85 53.Risk for fall 86 54. Risk for Hypovolemic shock/Hypovolemic shock 86 55. risk for Respiratory distress 87 56. Urinary retention 87 ต วอย าง ั  Mind Map โรคส าค ญ ํ ั 89 ต วอย างการเข ยน ั  ี Focus โรคส าค ญ ํ ั 92 เอกสารอ างอ ง  ิ 103 ภาคผนวก แบบประเม นการใช กระบวนการพยาบาลจากบ นท กทางการพยาบาล ิ  ั ึ 105 แบบตรวจประเม นค ณภาพการบ นท กเวชระเบ ยนผ ป วยใน ิ ุ ั ึ ี ู  108 ตวัอยางแบบทดสอบความสามารถในการวนิจิฉยัการพยาบาลของพยาบาลวชิาชพี 109 QR code คมูอืการใชกระบวนการพยาบาล และบนัทึกทางการพยาบาล 111 ทมีพฒันาคณุภาพบนัทกึทางการพยาบาล และการใชกระบวนการพยาบาล (NNWN) 112

1 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 1. กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) เป นเคร องม อส าหร บพยาบาลใช ในการปฏ บ ต การพยาบาล  ื่ ื ํ ั  ิ ั ิ ให ม ค ณภาพในท กม ต ของการพยาบาล และ  ี ุ ุ ิ ิ ท กสถานบร การ เพ อแก ป ญหาส ขภาพอย างเป น ุ ิ ื่   ุ   ระบบแก ผ ร บบร การเป นรายบ คคล ูั ิ ุแ  ึ่ ต องอาศ ยองค บบองครวม ซง  ั  ความร ทางการพยาบาล ทฤษฎ การพยาบาล หล กทางว ทยาศาสตร ู ี ั ิ ในการว เคราะห เพ อค นหาป ญหา ิ  ื่   ท มาของ ี่ ป ญหา  เป นการน าความร จากทฤษฎ  ํ ูี ู ิ ั ิ  ุ ั ิ   ึ่   ไปสการปฏบต โดยใชเหตผล การตดสนใจ และการแกปญหา ซงจะสงผลให เกดิคณุภาพการบริการทางการพยาบาล ค ณล กษณะของกระบวนการพยาบาล ุ ั - ผ ู   ู  ปวยเปนศนยกลาง - ม เป าหมาย ี  (Purposeful) - เป นระบบ  (System) - เป นพลว ตร  ั (Dynamic) - ี ิ ั ั  มปฏสมพนธ (Interaction) - ม ความย ดหย น ี ื ุ (Flexible) - อย บนพ นฐานทฤษฎ ู ื้ ี (Theoretically base) กระบวนการพยาบาล เป นการปฏ บ ต ท ม  ิ ั ิ ี่ ี 5 ข นตอน ั้ “ADPIE” 1. A : Assessment การประเม นภาวะส ขภาพ ิ ุ 2. D : Nursing Diagnosis การว น จฉ ยการพยาบาล ิ ิ ั 3. P : Planning การวางแผนการพยาบาล 4. I : Implementation การปฏ บ ต การพยาบาล ิ ั ิ 5. E : Evaluation การประเม นผลการพยาบาล ิ ในแต ละข นตอน  ั้ จะต อเน องและท บซ อนก น  ื่ั  ัซ่งึมรีายละเอยีด ดงัตอ ไปนี้1. A : Assessment การประเม นภาวะส ขภาพ ิ ุ เป นข นตอนแรกท ส าค ญ  ั้ี่ํ ัมาก ํ ู ั้ เพราะจะนาไปสขนตอน ต อไป  เป นการรวบรวมข อม ลอย างเป นระบบ   ู   เพ อค นหาป ญหาและความต องการ ประเม นท งด านร างกาย ื่    ิ ั้   จ ต ิ ใจ อารมณสงัคม จติวญิญาณ เศรษฐกจิจากการซกัประวัติตรวจรางกาย ผลทางหองปฏิบตัิการ เพอ่ืใชเปนขอมูลใน การว น จฉ ยการพยาบาลในข นท ิ ิ ั ั้ ี่ 2 ต อไป  การประเมนิภาวะสขุภาพ ทาํเมอ่ืใดบาง : การประเมนิภาวะสขุภาพ สามารถประเมนิ ื่ เมอ - แรกร บ ั - ระหว างเวร  /การด แล ู - ิ ุ ั้ ี่ ู  ี ี่ ประเมนทกครงทผปวยมอาการเปลยนแปลง โดยมขีนั้ตอนการดาํเนนิการ คอื 1.1 เกบ็รวบรวมขอมลู (Collecting Data) 1.2 การตรวจสอบข อม ล (  ู Validating data) 1.3 จ าแนกประเภทของข อม ล/ ํ  ู การจ ดหมวดหม ข อม ล ั ู  ู (Organizing data) 1.4 การว เคราะห ข อม ล ( ิ   ู Analyzing of data) 1.5 บ ั ึ  ู นทกขอมล (Recording/ Documentation data)

2 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 1.1 เก บรวบรวมข อม ล ็ ู (Collecting Data) เราจะได ข อม ลส ขภาพของผ ป วยจาก   ู ุ ู  1.1.1 การส มภาษณ ั  (Interview) การซ กประว ต ค าบอกเล าของผ ป วยและญาต ั ั ิ ํ  ู  ิ 1.1.2 การส งเกต ั (Observe) อย างต อเน อง   ื่ 1.1.3 การตรวจร างกาย  (Physical examination/Physical assessment) ตามระบบต งแต ั้  ศ รษะ ี -เท า โดยการ ด คล า เคาะ ฟ ง ูํ  (ผปู วยทางออรโธปดิกสใชการ ดูคลาํขยบัวัด) 1.1.4 การตรวจทางห องปฏ บ ต การ  ิัิ Lab, X-Ray และการตรวจพ เศษต าง ิ  ๆ ชน ดของข อม ล ิ  ู ท่รีวบรวมแบงเปน 1. ข อม ลอ ตน ย  ู ั ั (Subjective Data: S) เป น  ข อม ล  ู /ข อเท จจร ง  ็ ิ เป นความร ส กหร ออาการ  ู ึ ื (symptoms) ที่ไดมาจากผรูับบริการโดยตรง  ผ ป ว จากการบอกเลาของู ยหรือบุคคลท่ีเกี่ยวของ ไดแกญาติผูดูแล ตัวอยางขอมูล เชนรสูกึเหนอื่ย ปวด 2. ข อม ลปรน ย  ู ั (Objective Data: O) เป น  ข อม ลท ว ดได มองเห น ได ย น ส มผ ส หร อได กล น ูี่ั  ็ ิ ั ั ื ่ิ  ไดมาจาก อาการแสดง การส งเกต ัการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบตัิการ การบนัทึกตางๆ ข ี ุ องทมสขภาพ และรายงาน ในแฟ มประว ต ของผ ป วย เช น  ั ิ ู   pain score 7/10, BP 110/70 mmHg, ด มน า ื่ ้ํ 800 ml, ป สสาวะส เหล องใสออก  ี ื 400 ml, ผล X-Ray ปอดปกต เป นต น ิ   1.2 การตรวจสอบข อม ล (  ู Validating data) โดย 1.2.1 ตรวจสอบให แน ใจว าข อม ลการประเม นได ร บการตรวจสอ     ู ิ  ั บซ า เพ อย นย นว าข อม ลท ไ้ํ ื่ื ั  ู่ีด ถ กต อง ู  และเป นความจร ง  ิ 1.2.2 ข อม ล  ู Objective และข อม ล ู Subjective ม ความสอดคล องก น ี  ั 1.2.3 ตรวจสอบใหแนใจวาพยาบาลไมไดขอสรปุโดยไมมขีอมลูทสี่นบัสนนุ 1.2.4 ตรวจสอบใหแนใจวาขอความท่กีาํกวมหรือคลมุเครอืไดรบัการชแี้จงอยางชดัเจน 1.2.5 ได ร บรายละเอ ยดท ถ กมองข ามเพ ม  ั ี ี่ ู  ิ่ 1.2.6 แยกระหว างส งท เป นจร ง  ิ่ ี่  ิ ก บการต ความ ั ี หร อสร ปของพยาบาล เช น พยาบาลส งเกต ื ุ  ั พบว า  แผลมสีแีดง รอน บวม แลวสรปุไดวาแผลตดิเชอื้1.3 จ าแนกประเภทของข อม ล ํ  ู หร อ ื การจ ดหมวดหม ข อม ล ั ู  ู (Organizing data) เพ่ือใหสะดวกในการ วนิจิฉยัการพยาบาลอยางเปนระบบ และนาํ ไปสกูารปฏบิตักิารพยาบาลอยางครอบคลมุ 1.3.1 การรวมกล มข อม ล เป นกระบวนการจ ดข อม ลท ม ความส มพ นธ ก นอย กล มเด ยวก น เพ อหา ุ  ู  ั  ู ี่ ี ั ั  ั ู ุ ี ั ื่ ป ญหาของ ผรูบับรกิาร 1.3.2 ร ปแบบการประเม น ู ิ : - Hierarchy of needs : ความต องการพ นฐานส วนบ คคล ต องได ร บการตอบสนองก อน  ื้  ุ   ั  - Body system model : การท างานในระบบต างๆ ํ  ของร างกาย  - Functional health pattern : แบบแผนการท างาน ํ - Theory of self care : ความสามารถในการตอบสนองความต องการการด แลตนเอง  ู และ ระบคุวามบกพรองในการดแูลตนเองที่มอียู 1.4 การว เคราะห ข อม ล ิ   ู (Analyzing of data) - เป นการใช เหต และผล ในการว เคราะห ข อม ลท เก บรวบรวมมา  ุิ  ู่ี ็

3 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 - เปนการสงสญัญาณใหรูวาผูรบับรกิารมีปญหาทางสขุภาพหรือไม - พ จารณาจากส งบ งบอกของป ญหา ( ิ ิ่   Cues) ท ส าค ญ ได แก อาการและอาการแสดง ี่ ํ ั   - ส่งิบงบอกจะนําไปสกูารคนหาความตองการหรอืปญหา 1.5 บ นท กข อม ล ั ึ  ู (Recording/Documentation data) ตรง ิ (แบบบ นท กข นอย แต ละ ตามจรงั ึ ึ้ู โรงพยาบาล) - กอนทจี่ะบนัทึก จะตองรวบรวมขอมลูใหเปนหมวดหมู - ตองบนัทกึปราศจากอคติ ื ํ ี ื  ิ ็  ั หรอลาเอยง หรอการใชความคดเหนสวนตว - พยาบาลตองไมเอาคาํพดูนนั้ไปแปลความหรือสรปุความออกมา - การบนัทกึตองกระชบักะทดัรดัสนั้แตไดใจความ - หล กเล ยงการบ นท กว า ี ี่ ั ึ  “ด ี” “ปกต ิ” และ “เล กน อย ็  ” จะต องบ นท กให ช ดเจนว าม ล กษณะอย างไร  ั ึ ั  ีั ทวี่าดีหรอืปกติมอีะไรเปนตวัวดั - พ  ั ิ   ู   ั ี ยาบาลตองตดสนวาขอมลใดตองรายงานแพทยทนท - ข อม ลท สะท อนความผ  ู ี่  ิดปกตทิี่สาํคญัเชนหวัใจเตนเร็วผดิจังหวะ รนุแรง หายใจลาํบาก ห ื ิ รอวตก ก งวลในระด บส ง จะต องรายงาน ั ั ู  เครอื่งมอืทใี่ชในการเกบ็รวบรวมขอมลู เคร องม อท ช วยในการเก บรวบรวมข อม ล เพ อให ได ข อม ลท ครอบคล ม ท น ยม ได แก ื่ ื ี่  ็  ู ื่    ู ี่ ุ ี่ ิ   11 แบบแผนส ขภาพ ุ กอรดอน และขอวนิจิฉยัทางการพยาบาลของ NANDA 13 แบบแผน แบบประเม นส ขภาพของกอร ดอน ิ ุ  11 แบบแผน การซ กประว ต ผ ป วย ั ั ิ ู  /ญาต ิ (Subjective Data) การสงัเกต การตรวจรางกาย/ ิ / ผลตรวจพเศษ ห องปฏ บ ต การ  ิ ั ิ (Objective Data) 1. การร บร ภาวะส ขภาพและการจ ดการส ขภาพ ั ู ุ ั ุ (Health Perception/Health Management) - พฤต กรรมส ขภาพ ิ ุ (การตรวจร างกายประจ าป  ํ  การป องก น  ั  ิ ุ ู การสงเสรมสขภาพ การดแลตนเอง และฟ นฟ ส ขภาพ  ู ุ ) - ประวตัิการเจบ็ ปวย - ความคาดหว งในการร กษา ั ั - ล กษณะท วไป และความพ การ ั ั่ ิ - ความสะอาดร างกาย - ความร วมม อในการร กษาของผ ป วยและครอบคร ว  ื ั ู  ั 2. โภชนาการและการเผาผลาญ(Nutrition/ Metabolic) - พฤต กรรมการร บประทานอาหาร ิ ั (จ านวนม อ เวลา ํ ื้ ปรมิาณ ชนดิอาหารทชี่อบ การเคยี้ว กลนื) - การด มน า ื่ ้ํ (ชนดินา้ํดมื่ปรมิาณตอวนั) - เคร องด ม และ ื่ ื่ Alcohol - น ้ํ ั  ู ิ ั ิ    าหนก สวนสง ผวหนง รมฝปาก ตอมไทรอยด - ประเม นภาวะโภชนาการจาก ิ BMI - ประเม นภาวะขาดสารอาหาร ิ (ล น เล บ้ิ ็ ) - ประเม นพล งงานท ควรได ร บต อว น ิ ั ี่  ั  ั - ผลการตรวจ Blood Electrolyte, Liver function test, ระบบ GI เป นต น  ั3. การข บถ าย ั  (Elimination) - ถ ายป สสาวะ   /อ จจาระ ุ (ความถ จ านวน ล กษณะ ี่ ํ ั ) - ความผ ดปกต การข บถ าย ิ ิ ั  - ป ญหาการข บถ าย การแก ไข  ั   - การใส สายสวนป สสาวะ   - การตรวจท อง  - การตรวจป ญหาของระบบทางเด นป สสาวะ เช น  ิ   ตรวจ Costovertebral angle-CVA เป นต น  

4 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 การซ กประว ต ผ ป วย ั ั ิ ู  /ญาต ิ (Subjective Data) การสงัเกต การตรวจรางกาย/ ิ / ผลตรวจพเศษ ห องปฏ บ ต การ  ิ ั ิ (Objective Data) 3. การข บถ าย ั  (Elimination) ต อ - Stool exam, UA, IVP, kidney function, Gastroscopy เปนตน 4. ก จกรรมการออกก าล งกาย ิ ํ ั (Activity/Exercise) - ํ ั (ประเภท ความถ ระยะเวลา การออกกาลงกาย่ี ) - ข อจ าก ดในการท าก จว ตรประจ าว น  ํ ั ํ ิ ั ํ ั - ความผ ดปกต ของแขน ขา การเคล อนไหว ิ ิ ื่ - ส งเกตความสามารถในการท าก จกรรม ั ํ ิ - ประเม นความสามารถท าก จกรรม เช น ิ ํ ิ  ADL, Motor power, การต ดของข อ ิ  - Vital signs, Heart rate, Respiratory rate, EKG, Hct, Oximetry, CXR 5. การพ กผ อน นอนหล บ ั  ั (Sleep/Reset) - พฤต กรรมการนอนหล บ ระยะเวลานอนหล บ ิ ั ั - ป ญหาการนอนหล บ และการแก ไข  ั  - ั ิ  ั ประวตการใชยานอนหลบ - ป จจ ยเส ยงต อการถ กรบกวนการนอน  ั ี่  ู - ส งเกตพฤต กรรม เช น ง วง อ อนเพล ย ใต ตา ั ิ    ี  - การตรวจพ เศษ เช น ิ  sleep test 6. สต ป ญญาและการร บร ิ  ั ู (Cognitive-Perceptual) - การมองเหน็ ไดยนิความคิด ความจํา การรับรูเวลา สถานท บ คคล ี่ ุ - การร บรส ั กล น ความเจ บปวด ต าแหน ง ิ่ ็ ํ  - ล กษณะความปวด ความถ ระยะเวลา ั ี่ - ระด บความร ส กต ว ั ู ึ ั (GCS) - การประเม น ิ IQ - ผลการตรวจทางระบบประสาท CT scan, MRI - การมสีวนรวมในการดแูลตนเอง 7. การร บร ตนเองและอ ตมโนท ศน ั ู ั ั  (SelfPerception/Self-Concept) - สภาพอารมณ ความร ส ก  ูึ (เครยีด วติกกงัวล กลวั) - ความร ส กต อตนเองเก ยวก บ ร ปร าง หน าตา ูึ ่ี ัู ความสามารถ การเปล ยนแปลงร างกาย การเส ย ี่  ี อว ยวะ เป นต น ั   - ส งเกตล กษณะส หน า ท าทาง การเคล อนไหว ั ั ี   ื่ เส ยงพ ด ปฏ ก ร ยาเม อเก ดความเคร ยด การกล าวถ ง ี ู ิ ิ ิ ื่ ิ ี  ึ ตนเอง 8. บทบาทและส มพ นธภาพ ั ั (Role/Relationship) - ั ั ุ ํ ั ี ิ บทบาทในครอบครว สงคม บคคลสาคญในชวต - ปญหาการสื่อสาร การสนบัสนุนทางสงัคม ชมุชน - ความส มพ นธ ในครอบคร ว ั ั  ั - ม ญาต ี ิ/เพ อนมาเย ยม ื่ ี่ - พฤต กรรมท แสดงออก การโต ตอบก บผ มาเย ยม ิ ี่  ั ู ี่ 9. เพศส มพ นธ และการเจร ญพ นธ ั ั  ิ ั ุ (Sexuality/ Reproductive) - ความผ ดปกต ทางเพศ ิ ิ /อ ั วยวะเพศ - ั ิ ็  ี่ ั ู ั  ั ื ั ุ ประวตการเจบปวยเกยวกบมดลก รงไข อวยวะสบพนธ โรคต ดต อทางเพศส มพ นธ ิ  ั ั  - ั ิ ั้   ุ ํ ิ ี ประวตการตงครรภ การแทง การคมกาเนด การม ประจ าเด อน ํ ื - การตรวจต อมล กหมาก ตรวจภายใน หร อตรวจ  ู ื เต านม  10. การปรบัตัวและการเผชิญความเครยีด (Coping/ Stress Tolerance) - ส งท ท าให เคร ยด ว ธ การจ ดการก บความเคร ยด่ิ ี่ํ  ี ิี ั ั ี - ความต องการความช วยเหล อหร อสน บสน นการแก ป ญหา   ื ื ั ุ   - ส หน า ท าทางี  

5 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 การซ กประว ต ผ ป วย ั ั ิ ู  /ญาต ิ (Subjective Data) การสงัเกต การตรวจรางกาย/ ิ / ผลตรวจพเศษ ห องปฏ บ ต การ  ิ ั ิ (Objective Data) 11. ค ณค าและความเช อ ุ  ื่ (Value/Belief) - ความเช อ ศาสนา การปฏ บ ต ก จกรรมทางศาส่ื ิัิินา - ส่งิยดึเหนยี่วจิตใจ/สิ่งท่มีีคุณคา - สงัเกต การแสดงถึงความเชื่อ เชนมรีปูพระพทุธรปูสรอยพระ วตัถุมงคล การประเมนิภาวะสขุภาพผปูวย ตามกลุมขอวนิจิฉยัการพยาบาล NAANDA การซ กประว ต ผ ป วย ั ั ิ ู  /ญาต ิ (Subjective Data) การสงัเกต การตรวจรางกาย/ ิ / ผลตรวจพเศษ ห องปฏ บ ต การ  ิ ั ิ (Objective Data) 1. ก จกรรม ิ /การพ กผ อน ั  (Activity/Rest) - อาช พ ี - การท าก จว ตรประจ าว น ํ ิ ั ํ ั - งานอด เรกิ / ํ ั การออกกาลงกาย - การพ กผ อนนอนหล บ ั  ั /ป ญหาการนอน  - ข อจ าก ดการท าก จกรรม  ํ ั ํ ิ /ออกก าล งกาย ํ ั - ม ผ ด แลีู ู - ต  ื่ ี่ ั อบสนองของรางกายจากการเคลอนไหวเกยวกบ ระบบหวัใจ การหายใจ เชนเหนื่อยงาย ใจสนั่- การตรวจ range of motion (ROM) ของข อต อ   - ความผ ดปกต ของโครงสร างร างกาย ิ ิ   2. การไหลเวียนโลหติ (Circulation) - ประว ต เก ยวก บห วใจหลอดเล อด เช น ความด นโลห ตส ง ั ิ ี่ ั ั ื  ั ิ ู โรคห วใจ ั /ห ั  ิ ิ  ู ิ ื วใจเตนผดปกต ไขรมาตก หลอดเลอด อกัเสบ เลอืดออกตามรางกาย - ชาตามแขน-ขา/ขาบวม - ั ิ  ื  ประวตไอเปนเลอด เขาบวม - ป สสาวะออกน อย   - ส ญญาณช พ ั ี BP, T, PR, RR - Heart sound, rate, rhythm - Breath sound - Capillary refill - การตรวจส ผ ว เย อบ ตา บาดแผล ี ิ ื่ ุ - การตรวจ EKG หร อตรวจทางห องปฏ บ ต การอ น ื  ิ ั ิ ื่ ๆ 3. ความสมบ รณ ของจ ตใจ ู  ิ (Ego integrity) - ส งท ท าให เก ดความเคร ยด่ิ ี่ํ  ิ ี /ว ิ ั ตกกงวล - ว ธ การจ ดการก บอารมณ ิ ี ั ั  - ส มพ นธภาพก บผ อ นั ั ัูื่/ค ั รอบครว - ั ื /ความเช อ การนบถอศาสนา่ื/ความตองการในการ เจ บป วยคร งน ็  ั้ ี้ - เ ี ู ั ี   สยงพด ลกษณะสหนา ทาทาง - ป ิ ิ ิ ื่ ิ ี ฏกรยา เมอเกดความเครยด 4. การขับถาย (Elimination) - ั  ุ /จ านวน การขบถายอจจาระ ํ /ล กษณะ ั - การใช ยาข บถ าย  ั  /ยาระบาย - ป ญหาการข บถ าย  ั  (ท องเด น ท องผ ก ถ ายเป นเล อด  ิ ู  ืม ร ดส ดวงทวารหน ก ี ิ ี ั ) - ั   /ความถ การขบถายปสสาวะ ี่ (กลางว นั/ก ื ) ลางคน ลกัษณะปสสาวะ - ประวตัิเกยี่วกับโรคไต/ท ิ  างเดนปสสาวะ - การตรวจหน าท อง ทวารหน ก   ั - การตรวจทางห องปฏ บ ต การ เช น  ิ ั ิ  Urine exam, Stool exam, Urine culture 5. อาหารและนํา้(Food & fluid) - ชน ดของอาหารท ร บประทาน ิ ี่ ั /ไม ร บประทาน  ั - น าหน ก ส วนส ง ้ํ ั  ู

6 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 การซ กประว ต ผ ป วย ั ั ิ ู  /ญาต ิ (Subjective Data) การสงัเกต การตรวจรางกาย/ ิ / ผลตรวจพเศษ ห องปฏ บ ต การ  ิ ั ิ (Objective Data) 5. อาหารและนํา้(Food & fluid) ต อ  - พฤต กรรมการร บประทานอาหาร ิ ั - ข อจ าก ด  ํ ั /ป ญหาการร บประทานอาหาร เช น กล น  ั  ื ลาํบาก คลนื่ไสเบื่ออาหาร ทองอดืเปนตน - อาหารท แพ ี่ /อาการแพ  - การด มน า ื่ ้ํ (ประเภทน า ้ํ /ความถ ่/ีป ิ ) รมาณ - อาการท เก ยวข อง เช น น าหน กลด ห วบ อย เป นต น ี่ี่ ้ํ ั ิ    - ภาวะโภชนาการจาก BMI - ตรวจร างกาย เช น ความต งต วของผ วหน ง บวม   ึ ั ิ ั ตามต ว ท องมาน ไทรอยด โต ั   Bowel sound - การตรวจทางห องปฏ บ ต การ เช น  ิ ั ิ  Blood Electrolyte, liver function test, X-Ray หร อ ืCT ระบบ GI 6. ส ขอนาม ยส วนบ คคล ุ ั  ุ (Hygiene) - ้ํ ํ  การอาบนา ทาความสะอาดรางกาย - การปฏ บ ต ด วยตนเอง ิ ั ิ  /ม ผ ด แล ีู ู- ส ั่  ภาพทวไป ความสะอาดรางกาย 7. การร บร และประสาทส มผ ส ั ู ั ั (Neurosensory) - อาการทางระบบประสาท เช น เว ยนศ รษะ ปวดศ รษะ  ี ี ี บานหมนุเปนตน - ประวตัิโรคทางระบบประสาท เชนชกั โรคหลอด เลอืดสมอง เปนตน - อาการอ อนแรง  - ็  ิ ั ิ่ ั ั ั การมองเหน ไดยน การรบกลน การรบรส การสมผส - ตรวจร างกาย เช น   Reflex, motor power, ระด บ ั ความร ส กต ว ู ึ ั (GCS) - การร บร ั ู ั ี่ ิ ํ วน เวลา สถานท ความคด ความจา สต ป ญญา ิ  - ล กษณะใบหน า ั   แขน ขา ทาทาง - ผลตรวจทางหองปฏบิตัิการ/ก ิ ารตรวจพเศษทาง ระบบประสาท 8. ความเจบ็ ปวย ไมสขุสบาย (Pain/Discomfort) - ต าแหน งการเจ บปวด ล กษณะการปวด ความถ ํ  ็ ั ี่ ระยะเวลา อาการรวม การราวไปตําแหนงอนื่-  ั ี่ ํ  ึ้ ปจจยททาใหปวดมากขน - ว ธ การแก ไขอาการปวด ิ ี  - ประเม นระด บความปวด ิ ั (pain score) จาก numeric pain scale หร อ ื Face pain scale - สังเกตสีหนาทาทาง พฤตกิรรม - การเปล ยนแปลงของ ่ี BP, PR, (จะส งเม อม ความ ู ื่ ี เจ บปวด ็ ) 9. การหายใจ (Respiratory) - อาการทางเด นหายใจ เช น ไอ ม เสมหะ หอบเหน อย ิ  ี ื่ เปนตน - การเจ บป วย เช น ว ณโรคปอด ปอดต ดเช อ ็   ั ิ ื้ COPD Asthma เป นต น   - ั ิ  ุ ี่ ประวตการใชบหร/เล กบ หร ิุ่ี - ยาท ใช เก ยวก บทางเด นหายใจ ี่ ี่ั ิ - อ ตราการหายใจ ความถ การขยายต วของทรวงอก ั่ี ัการใชกลามเนื้อชวยหายใจ - ส ผ ว ปลายม อ ปลายเท า ี ิ ื  - ระด บออกซ เจนในเล อด ั ิ ื - ผลตรวจ CXR หรอืตรวจอนื่ๆ 10. ความปลอดภ ย ั (Safety) - ประวตัิเกยี่วกับภูมิแพยา อาหาร สารเคมีปฏิกิรยิา ตอบสนองต อส งท แพ  ิ่ ี่  - ส งกระต นการแพ ่ิุ /ยาร กษาการแพ  ั  - ประวตัิการรับวัคซีน/ภ ู ิ ุ ั มคมกนโรค - ั ิ ิ ื้ ประวตการตดเชอ - ความแข งแรงของกล ามเน อ ็  ื้ - ล กษณะการเคล อนไหว ั ื่ - การตรวจส ขภาพประจ าป ุ ํ  - สภาพแวดล อม ความปลอดภ ย ท พ กอาศ ย  ั่ีั ั - ผลตรวจพ เศษอ น ิ ื่ ๆ

7 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 การซ กประว ต ผ ป วย ั ั ิ ู  /ญาต ิ (Subjective Data) การสงัเกต การตรวจรางกาย/ ิ / ผลตรวจพเศษ ห องปฏ บ ต การ  ิ ั ิ (Objective Data) 10. ความปลอดภ ย ั (Safety) (ต อ)  - ั ิ  ั ุ ั ิ ุ ประวตการไดรบอบตเหต - การใส อ ปกรณ เสร มในร างกาย  ุ  ิ  - ข อจ าก ดการมองเห น การได ย น การทรงต ว  ํ ั ็  ิ ั 11. อนามัยทางเพศและการเจรญิพนัธุ(Sexuality) - ป ญหาการม เพศส มพ นธ  ี ั ั  - การป องก นโรคต ดต อทางเพศส มพ นธ  ั ิ  ั ั  เพศหญ ง ิ : - ประจําเดือน จาํนวนวนัแตละครงั้ความสม่ําเสมอ - สารคดัหลงั่ผิดปกติสีกลนิ่อาการรวม - การได ร บฮอร โมน ั  /ยาคุมกาํเนดิ - การตรวจเต านมด วยตนเอง  เพศชาย : - การมสีารคดัหลงั่จากอวยัวะเพศ - ั ิ ํ ั่  ู ประวตการทาหมน การตรวจตอมลกหมาก - ตรวจเต านม  - ค ิ ิ ั ื ั ุ วามผดปกตของอวยวะสบพนธ - ผลตรวจพ เศษอ นๆ ิ ื่ - ตรวจต อมล กหมาก  ู - ผลตรวจพ เศษอ นๆ ิ ื่ 12. ปฏสิมัพันธทางสงัคม (Social interaction) - สถานภาพสมรส - จ านวนสมาช กในครอบคร ว ํ ิ ั - ล กษณะครอบคร วั ั - รายได ของครอบคร ว  ั - บทบาทในครอบคร ว ั - ความส มพ นธ ในครอบคร ว ั ั  ั - ป ญหาการต ดต อส อสาร  ิ  ื่ - ส งเกตปฏ ส มพ นธ ก บครอบคร ว ั ิั ั  ั ั - ป ญหาการต ดต อส อสาร  ิ  ื่ /การใช อ ปกรณ ช วยในการ  ุ   ส อสาร ื่ 13. การเรยีนรู(Teaching/learning) - ระด บการศ กษา ั ึ - ี  ู  ี มปญหา การพด อาน เขยน - ความเช อเร องการด แลส ขภาพ่ื ืู่ ุ 2. D : Nursing Diagnosis การว น จฉ ยการพยาบาล ิ ิ ั เป นการระบ ความต องการ  ุ  /ป ญหาของ  ผใูชบรกิาร ซงึ่เปนการตดัสนิใจทางคลนิกิของพยาบาลตอบุคคล ครอบครวัทตี่อบสนองตอความเจบ็ ปวย การระบปุ ญหาของผปูวย แ   สองประเภท ค อ บงเปน ื 2.1 ก ิ ิ ั  ุ ี่ ิ ึ้ ิ ื ี่ ิ ึ้ ึ่ ั  ารวนจฉยทางการพยาบาล: ปญหาสขภาพทเกดขนจรงหรอทอาจเกดขนซงสามารถจดการได โดยบทบาทอ สระ ิ ของพยาบาล 2.2 ป ญหาการท างานร วมก น:  ํ  ั ภาวะแทรกซ อนทางสร รว ทยาบางอย างท พยาบาลเฝ าต ดตามเพ อ  ี ิ  ี่  ิ ื่ ตรวจหาการเปล ยนแปลง พยาบาลจ ดการป ญหาการท างานร วมก น ี่ ั  ํ  ั โดยใช ว ธ การ  ิ ี ตามท แพทย ส งและพยาบาลส ง ี่  ั่ ั่ เพ อลดภาวะแทรกซ อนของเหต การณ ื่  ุ 

8 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ส วนประกอบของข อว น จฉ ยการพยาบาล   ิ ิ ั : ท น ยมค อตามร ปแบบของ ี่ ิ ื ู NANDA ซง่ึมสีวนประกอบและลกัษณะคือ 1. เปน ปญหาสขุภาพในภาวะเจบ็ ปวย 2. ี ุ  ิ มขอบเขตครอบคลมรางกาย จตใจ 3. เก ดจากการต ดส นใจอย างม ว จารณญาณของพยาบาล ิ ั ิ  ีิ4. ม ส วนประกอบ ี 2 สวน คือปญหา หรือสิ่งท่คีาดวาเปนปญหา และปจจัยที่เกยี่วของ หรือสาเหตุป ญหาส ขภาพ  ุ + เน ื่องจาก + สาเหต / ุป จจ ยท ท าให เก ดข น  ั ี่ ํ  ิ ึ้ เชน - ม ี  ิ ื่ ี ภาวะพรองออกซเจน เนองจาก การตบแคบของหลอดลม - เส ยงต อภาวะต ดเช ี่  ิ ื้อ เน องจาก เน อเย อบาดเจ บ ื่ ื้ ื่ ็ ชน ดของข อว น จฉ ยการพยาบาล ิ  ิ ิ ั 2.1 ปญหาสขุภาพทเี่กดิขนึ้แลว (Actual Problem) เช น  - ม ภาวะพร องออกซ เจน ี  ิ เน องจากการต บแคบการหดเกร งของหลอดลม ื่ี ็ - ค ุ   ื่ ู ี ั ณคาแหงตนลดลงเนองจากสญเสยอวยวะ - ปร มาณเล อดท ออกจากห วใจในหน งนาท ลดลงเน องจากการบ บต วของห วใจลดลง ิ ื ี่ั ึ่ี ื่ี ั ั 2.2 ปญหาทม่ีโีอกาส/ ี่  ิ ( เสยงตอการเกด Potential Problem) เพราะม ป จจ ยเส ยง ี  ั ี่ เช น  - เส ยงต อภาวะพร องออกซ เจนเน องจากต ดเช อท ปอด ี่   ิ ื่ ิ ื้ ี่ - เ ี่  ุ ั ้ํ ื   สยงตอการควบคมระดบนาตาลในเลอดไมได เน องจากพฤต กรรมการร บประทานอาหารไม เหมาะสม ื่ิ ั  2.3 อาจเก ดป ญหา และอาจบอกถ งสาเหต ของป ญหาด วย ิ  ึ ุ   (Possible Problem) เช น  - อาจเก ดภาวะท องผ ก เน องจากด มน า ิ  ู ื่ ื่ ้ํ น อยและไม ชอบทานผ ก   ั - อาจมแีผลกดทบัเน่อืงจากไมสามารถเคลอื่นไหวรางกายได 2.4 ข อว น จฉ ยการพยาบาลส ขภาพด  ิ ิ ั ุ ี/การส งเสร มส ขภาพ  ิ ุ /ฟ นฟ สภาพ เช น  ู  - ควบคมุระดบันา้ํตาลในเลอืดไดเนอื่งจากมคีวามพรอมในการปฏบิตัติัวเกยี่วกบั โรคเบาหวาน - ม ภาวะโภชนาการเหมาะสมเน องจากม ความร ในการร บประทานอาหารและออกก าล งกาย ี ื่ีู ั ํ ัข อว น จฉ ยทางการพยาบาล การระบ  ิ ิ ั ุสาเหต ควรเข ยนในล กษณะท แก ไข ุ ี ั ี่  หร อเปล ยนแปลงได ข อความท ื ี่   ี่ ใช ไม เส ยงต อความผ ดทางกฎหมาย   ี่  ิ ต วอย างการว น จฉ ยตามแบบของกอร ดอน ั  ิ ิ ั  11 แบบแผน การว น จฉ ยตามแบบของกอร ดอน ิ ิ ั  11 แบบแผน การวนิจิฉยัตามแบบของกอรดอน 11 แบบแผน 1. การร บร ภาวะส ขภาพและการจ ดการส ขภาพ ั ู ุ ั ุ (Health Perception/Health Management) - เ ี่  ั  ื  ้ํ สยงตอการพลดตกหกลม หรอหกลมซา - ม ภาวะต ดเช อ ี ิ ื้ /หร อเส ยง ื ี่- การจ ดการเก ยวก บแผนการร กษาไม เหมาะสม ั่ี ั ั  2. โภชนาการและการเผาผลาญ (Nutrition/Metabolic) - ม ี  ุ ความไมสมดลขอล Electrolyte ในร างกาย  /หร อ ื เส ยง ี่ - ม ี  ้ํ /หร อเส ยง ภาวะพรองสารนา ื ี่ (Dehydration) - ภาวะท พโภชนาการ เก นุิ/ห ื ่ํ รอตา - ไ  ั ้ํ  ี    ดรบสารนาไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย - คล นไส อาเจ ยน ื่  ี - ภาวะน าตาลในเล อดต า ้ํ ื ่ํ /ส ง หร อเส ยงูื ี่- ภาวะกรดค โตนค งจากเบาหวาน ี ั่

9 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 การว น จฉ ยตามแบบของกอร ดอน ิ ิ ั  11 แบบแผน การวนิจิฉยัตามแบบของกอรดอน 11 แบบแผน 3. การข บถ าย ั  (Elimination) - กล นป สสาวะไม อย ั่   ู - ป สสาวะค งค าง  ั่  - ป สสาวะแสบข ด  ั - ท องผ ก  ู /ท องเด น  ิ - เล อดออกทางเด นอาหารส วนต น ื ิ   /ปลาย 4. ก จกรรมการออกก าล งกาย ิ ํ ั (Activity/Exercise) - ค ํ ิ วามสามารถการทากจกรรมลดลง - ร างกายอ อนเพล ย   ี - ปร มาณเล อดออกจากห วใจในหน งนาท ลดลง ิ ื ั ึ่ ี - หยาเคร่อืงชวยหายใจไมได - มีภาวะเจบ็แนนหนาอก/หวัใจเตนผดิจงัหวะ - พ  ู ั ี่ ั ........................(ระบ รองในการดแลตวเองเกยวกบ ุ) 5. การพ กผ อน นอนหล บ ั  ั (Sleep/Reset) - พ กผ อน ั  /หล บไม เพ ยงพอ ั  ี - หล บยาก ั 6. สต ป ญญาและการร บร ิ  ั ู (Cognitive-Perceptual) - การร บร ผ ดปกต ั ู ิ ิ (ว น เวลา สถานท ั ี่) - หลงล ม ื - สมาธ ส น ิ ั้ - หลงผ ด ิ 7. การรับรูตนเองและอัตมโนทัศน(SelfPerception/Self-Concept) - การส ญเส ยภาพล กษณ ู ี ั  - ส ญเส ยพล งอ านาจ ูี ั ํ- ซ มเศร า ึ  - ส นหว ง้ิ ั 8. บทบาทและส มพ นธภาพ ั ั (Role/Relationship) - ส ญเส ยบทบาทผ ด แล ูีูู- ส ญเส ยบทบาทความเป นบ ดา ูี  ิ-มารดา - ถ กแยกจากส งคมูั 9. เพศส มพ นธ และการเจร ญพ นธ ั ั  ิ ั ุ (Sexuality/Reproductive) - ไม สามารถม เพศส มพ นธ ได  ี ั ั   - ต ดเช ิ ื้อโรคตดิตอทางเพศสมัพนัธ - สารค ดหล งผ ดปกต ออกจากอว ยวะเพศ ั ั่ ิ ิ ั 10. ก ั ั ิ ี ารปรบตวและการเผชญความเครยด (Coping/Stress Tolerance) - ว ตกก งวล ิ ั - เคร ยด ี - กล ว ั - เส ยงต อการท าร ายร างกาย ี่  ํ   - เส ยงต อการฆ าต วตาย ี่   ั 11. ค ณค าและความเช อ ุ  ื่ (Value/Belief) - ม ข อจ าก ดในการปฏ บ ต ก จ ี  ํ ั ิ ั ิ ิ /พ ธ กรรมทางศาสนาหร อ ิ ี ื ความเชอ่ื - ความเข าใจผ ดของความเช อ  ิ ื่ 3. P : Planing การวางแผนการพยาบาล เม อได ข อว น จฉ ยการพยาบาล และข อม ลสน บสน นข อ ื่   ิ ิ ั  ู ั ุ  ว น จฉ ยการพยาบาล ล าด บต อไปค อ การก าหนดว ตถ ประสงค การก าหนดเกณฑ ผลล พธ ทางการพยาบาล ซ งต อง ิ ิ ั ํ ั  ื ํ ั ุ  ํ  ั  ึ่  สอดคล องก บป ญหา การวางแผนการพยาบาล  ั  ประกอบด วย  - จ ดล าด บความส าค ญของป ญหา ั ํ ั ํ ั  - ก าหนดเป าหมายและเกณฑ การประเม นผล ํ   ิ - ก าหนดก จกรรมว าจะท าอะไร อย างไร เม อใด ํ ิ  ํ  ื่- เข ยนแผนการพยาบาล ี

10 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 การกําหนดเกณฑผลลัพธทางการพยาบาล (Outcome) 1. ุ ี่ ู  ( ควรมงทผปวย Client-centered outcome) 2. สอดคลองกบัขอวนิิจฉยัการพยาบาล 3. ม ความเป นไปได ตามสภาพ ี   ร างกาย  จ ต ิ ใจ และ ส งคม ั 4. ว ดได ั ต วช ว ดมาจากการว ด การส งเกต การตรวจร างกาย ผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การ ค าบอกเล า ั้ีั ั ั   ิัิ ํ ของผ ป วยและครอบคร ว ฯลฯ ู  ั 5. หล กเล ยงนามธรรม หร อส ง ี ี่ ื ิ่ ท ต องแปลความหมายของข อม ลน น ี่   ู ั้ ๆ ทงั้นตี้องสมัพนัธกบัขอวนิิจฉยัการพยาบาล และวตัถปุระสงค ี  ิ ิ่  และหากมเกณฑการประเมนสงใด จะตอง มกีจิกรรมการพยาบาลนนั้ดวย ต วอย าง ั  ข อว น จฉ ยการพยาบาล  ิ ิ ั ว ตถ ประสงค ั ุ  เกณฑ การประเม น  ิ ม ภาวะพร องออกซ เจน ี  ิ (ป  ) ญหา ข อม ลสน บสน น  ู ั ุ S : ผปูวยใหประวตัิวาหายใจเหนื่อย O : RR 30/min, O2 Sat.94% ใช  กล ามเน อช วยหายใจ  ื้  1. เพ อให ร างกายได ร บ ื่    ั ออกซ เจนอย างเพ ยงพอ ิ  ี 1. อ ตราการหายใจอย ระหว าง ัู  16-20/min 2. ระด บ ั O2 Sat. ≥ 95% 3. ไม ม อาการแสดงของภาวะพร องออกซ เจน  ี  ิ เชนกระสบักระสาย ปลายมือเทาเยน็ซดี ใช กล ามเน อหน าท องในการหายใจ   ื้   4. ผ ป วยบอกว าหายใจสะดวก ไม ม หอบ ู    ี เหน ื่อย + เน องจาก ื่ + การต บแคบหร อการหดเกร งของ ี ื ็ หลอดลม (สาเหต ุ) ข อม ลสน บสน น  ู ั ุ O : ฟ งเส ยงปอดพบ  ี wheezing both lung 2. เพ อลดการต บแคบหร อ ื่ ี ื หดเกร งของหลอดลม ็ 5. ฟ งเส ยงปอดท งสองข างปกต  ี ั้  ิ หล กในการก าหนดก จกรรมพยาบาล ั ํ ิ - ส  ั  ิ ิ ั /เป าหมาย อดคลองกบขอวนจฉย  - ครอบคล ม ุ4 ิ ิ  ิ  ั ั  ู มต สงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟ - ครอบคล ม ุ 4 ด าน ร างกาย อารมณ ส งคม จ ตว ญญาณ    ั ิ ิ - ค  ู  ั ี   ู วรใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการดแลตนเอง - ครอบคล มก จกรรมท เก ยวก บการร กษา ความปลอดภ ย ป องก นอ นตรายท อาจเก ดข นุิ ี่ี่ั ั ั  ั ั่ี ิ ึ้ - ไม ข ดต อแผนการร กษา ควา  ั  ั ื่ ั มเชอ ศาสนา วฒนธรรม 4. I : Implementation การปฏ บ ต การพยาบาล ิ ั ิ เป นข นตอนการน าแผนการพยาบาลท วางไว มา  ั้ ํ ี่  ปฏบิตัจิรงิกบัผปูวย และตองบนัทกึไวเปนหลกัฐาน บทบาทหนาทขี่องพยาบาล แบงเปน

11 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 - บทบาทท เป นอ สระ ี่  ิ (Independent Intervention) - บทบาทก งอ สระ ึ่ ิ (Interdependent Intervention) - บทบาทไม อ สระ  ิ (Dependent Intervention) บทบาทอ สระ ิ บทบาทไม อ สระ  ิ แนะน าการปฏ บ ต ต วหล งผ าต ด ํ ิ ั ิ ั ั  ั การฉ ดยา ี การเช ดต วลดไข ็ ั  การให เล อด  ื การจัดทานอนศีรษะสงูการช วยแพทย เจาะปอด   ปลอบใจ ใหกาํลงัใจ ใหคลายกงัวล การสวนป สสาวะ  การพล กตะแคงต ว ิ ั การให สารน าทางหลอดเล อด  ้ํ ื การด แลให ผ ป วยร บประทานอาหารเฉพาะโรค ู  ู  ั การให ยาร บประทาน  ั ควรปฏิบตักิิจกรรมที่พยาบาลสามารถทําไดโดยอิสระกอน ท่จีะทํากิจกรรมที่ตองขึ้นกับการสั่งการของ บ คคลอ น ส งส าค ญร ุ ื่ ิ่ ํ ั วมก บการปฏ บ ต ก จกรรมการพยาบาลค อการประเม นการท าก จกรรม ั ิ ั ิ ิ ื ิ ํ ิ และรวบรวมข อม ล  ู เพ อ ื่ ปรบั ปรงุแผน ิ่ ิ และวางแผนการพยาบาลเพมเตม 5. E : Evaluation การประเม นผลการพยาบาล ิ เปนการประเมินผลการดแูลที่เกดิจากการปฏบิัติของ พยาบาล โดยประเมินตามเกณฑทตี่ั้งไวหากยังไมผานเกณฑการประเมิน ใหดําเนินตามข้ันตอน “ADPIE” อ ก ี อย างต อเน อง ข อสร ปการประเม น   ื่  ุ ิ 5.1 เปาหมายบรรลุตามเกณฑที่ตงั้ไวปญหาไดรับการแกไขหมดไป 5.2 เป าหมายบรรล ุบางส วน อาจม การปร บเปล ยนแผนเล กน อย  ี ั ี่ ็  5.3 เป าหมายไ  ม บรรล ควรปร บปร งแผนการพยาบาล ุัุ ื ิ  ู  ื่   ิ ิ ั หรอประเมนขอมลใหม เพอสรางขอวนจฉย การพยาบาลทแี่มนยาํขน้ึปญหาการใชกระบวนการพยาบาล 1. ม การใช ี กระบวนการพยาบาลในการปฏ บ ต งาน ิ ั ิ แต ย ังไม ครบท กข  ุ ั้นตอน แต ละข  ั้นตอนย ังท า ํ ไม  ครบถ วน  ประเม นภาวะส ขภาพผ ป วยไม ครบถ ว ิ ุ ู    น ต งว ตถ ประสงค การพยาบาลไม ช ดเจน ไม สอดคล องก บข อ ั้ ั ุ   ั   ั  ว น จฉ ยการพยาบาล ิ ิ ั อาจม สาเหต จาก ี ุ - ขาดท กษะในการประเม นภาวะส ขภา ั ิ ุ พ ขาดท กษะในการประเม นป ญหาของผ ร บบร การ ั ิ  ู ั ิ - ข ั ั และซ กประว ต การเจ าดทกษะการสงเกตั ัิ ็    ู  บปวยไดไมถกตอง - เขยีนขอวนิจิฉยัการพยาบาลไมครบถวน ไมครอบคลมุปญหาดานจติใจของผปูวย - ความไม ช า ํน ํ หนดข อว น จฉ ย าญในการกา  ิ ิ ั ม หลากหลายความค ด หลากหลายร ปแบบ ี ิ ู - Competency ของพยาบาล 2. ป จจ ยท ั ี่เป นอ ปสรรคต อการน ากระบวนการพยาบาลไปใช ุ ํ ใ ิ ั ิ   ู นการปฏบตงาน ไดแก การขาดความร และท กษะในการใช ั กระบวนการพยาบาล 3. แบบฟอร มบนัทึกการพยาบาลมกีารบนัทกึซา้ํ  ั ซอนกน ไม ม ร ปแบบการบ นท กทางการพยาบาลท  ี ู ั ึ ี่ใช ได  ง าย สะดวก รวดเร ็ว ขาดค ม อการเข ยนข อว ู ื ี  ิน ิจฉ ยการพยาบาล ั4. การน ากระบวนการพยาบาลไปใช ในการปฏ บ ต งานไม ช ํ  ิัิ  ั   ื่อง ขาดการน เทศ ท ดเจนและไมตอเน ิ ี่เป น ระบบ ไม ม ระบบท  ี ี่ปร ึกษา เพ ื่อให การช วยเหล อ ื

12 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ปจจ ยท ม ผลต ั ี่ ี อการพ ฒนาสมรรถนะการใช ั กระบวนการพยาบาล 1. ความร ูความเขาใจเก่ียวกบักระบวนการพยาบาลไม ี อการค ดว เคราะห เพยงพอต ิ ิ และการน าไปใช ํ ใน การใหการพยาบาลผ ูปวยได อยางเหมาะสม 2. ความร ูความเขาใจเก ยวก บเร องโรคและพยาธ สร รภาพ (ความร ี่ั ื่ิ ีูที่มีแยกโรค จึงเช่ือมโยงกลไกการ เปล ยนแปลงของโรคหลายโรคไ ี่ ม ได ) 3. ม ประสบการณ ี ในการว เคราะ ิ ห ในการจ ดล า ั ํ ด บความส า ั ํ ค ญของป ั ญหา และก จกรรมกา ิ รพยาบาลนอย 4. ต วอ ั ย าง  ในการเข ยน ี พยาธ สร รภาพและกระบวนการพยาบาลท ม ความช ดเจนในต าราแต ิ ี ี่ ี ั ํ ละเลม ม ี ความแตกตาง หลากหลาย ท า ํ ใหเก ดความเข ิ าใจส บสน ั 5. ฝกว เคราะ ิ ห และเข ยนการบ นท กการพยาบาลี ั ึ โดยใชกระบวนการพยาบาลจากโจทยสถานการณจร ง ิ ใหมากข นก ึ้ อนน า ํไปใชในสถานการณจร ง ิ 6. การใชหน งส ออ ั ื างอ ิงไม มากพอตอการว เคราะ ิ ห ปญหา และน ากระบวนการไปใช ํ ในการใหการ พยาบาลผ ูปวยไดอย าง  ครอบคล ม ท าให ุ ํ ผ ูปวยจะไ  ดร บการพยาบาลท ด และเหมาะสมก บป มไ ั ี่ ี ั ญหาความตองการ 7. ขาดท กษะในการ ั ส ม ั ภาษณและการรวบรวมขอม ลอย ู างเป นระบบจากผ ูร บบร การ และเห นค ณค ั ิ ็ ุ า และความส าค ญของ ํ ั กระบวนการพยาบาลไปใชในการพยาบาลนอย 2. บ นท กทางการพยาบาล ั ึ (Nursing Documentation) บ นท กทางการพยาบาล ั ึ ม ความส าค ญส าหร บว ชาช พพยาบาล ี ํ ั ํ ั ิ ี เพราะเป นหล กฐานท แสดงถ งการ  ั ี่ ึ ปฏ บ ต งาน ิ ั ิ ของพยาบาล เป นส งย นย นว าพยาบาลได  ิ่ ื ั  ด แลผ ป วยจร ง ถ าพยาบาลสามารถบ นท กทางการพยาบาลได ู ู  ิ  ั ึ  ถ กต อง ครบถ วน ตามมาตรฐานการบ นท ก บ นท กทางการพยาบาลน นจะม ประโยชน เป นอย างมาก เช น เป น ู   ั ึ ั ึ ั้ ี      เครื่องมือสื่อสารระหวางพยาบาลที่เกยี่วของ และสหสาขาวิชาชพีทาํ ใหทราบสภาวะผูปวย นําไปสูการดูแลผูปวย ได อย า    ื่   ํ ั ึ ิ ั ิ  ั ิ งตอเนอง เปนประโยชนสาหรบการศกษา การสอน การวจย การเบกคารกษาพยาบาลและบรการทาง การแพทย ผ ป วยใน  ู  (DRG) และสามารถใช เป นหล กฐานทางกฎหมายเม อม กรณ ฟ องร องได   ั ื่ ี ี    ในป จจ บ นย งพบป ญหาเก ดการฟ องร  ุ ั ั  ิ  องทางการแพทย เพ มมากข นเร อย  ิ่ ึ้ ื่ ๆ บ นท กทางการพยาบาล ั ึ ถ อ ื เป นหล กฐานทางกฎหมายท ส าค ญอย างหน งท ใช พ ส จน ข อเท จจร งของป ญหาท เก ดข น ถ าพยาบาลบ นท กได  ั ี่ ํ ั  ึ่ ี่  ิ ู   ็ ิ  ี่ ิ ึ้  ั ึ  ครบถวน ครอบคลมุและถกูตองตามความเปนจรงิที่เกดิขนึ้กจ็ะชวยใหรอดพนจากการถกูดาํเนนิคดตีามกฎหมาย แต หากการบ นท กไม ครอบคล มหร อไม ถ กต อง ก สามารถใช เป  ั ึ  ุ ื  ู  ็  นหล กฐานประกอบในการด าเน นคด ทางกฎหมายได ั ํ ิ ี  เชนกนับ นท กทางการพยาบาล ั ึ ค อ ื การเข ยนบ นท กเป นลายล กษณ อ กษรเก ยวก บ ภาวะส ขภาพ อาการ ป ญหาของ ี ั ึ  ั  ั ี่ ั ุ  ผ ร บบร การ ู ั ิ ก จกรรมท พยาบาลปฏ บ ต และผลการพยาบาล โดยครอบคล มท งด านร างกาย จ ตใจ อารมณ และ ิ ี่ ิ ั ิ ุ ั้   ิ  ส งคม เพ อให ผ ร บบ ั ื่  ู ั ร การได ร บการด แลท ง การร กษา การป องก น การส งเสร ม และการฟ นฟ ส ขภาพ โดยม การ ิ  ั ู ั้ ั  ั  ิ  ู ุ ี บ นท กอย างสม าเสมอและต อเน อง ใช เป นหล กฐานการปฏ บ ต งานของพยาบาลและแสดงถ งค ณภาพการด แล ั ึ  ่ํ  ื่   ั ิ ั ิ ึ ุ ู ผรูบับรกิาร ความส าค ญของการบ นท กทางการพยาบาล ํ ั ั ึ 1. เปนหลกัฐานแสดงถงึกจิกรรม/การปฏบิตัิงานของพยาบาลในการดแูลผูรบับรกิาร 2. เป นเคร องม อช วยในการค นหาป ญหา การวางแผนการพยาบาล และใช เป นแนวทางในการให การ  ื่ ื       พยาบาล และตดิตามประเมนิผล ชวยใหผรูบับรกิารไดรับการดแูล แกไขปญหาอยางตอเนอื่ง รวมทงั้ไดรบัการดูแล ท ปลอดภ ย ี่ ั

13 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 3. เป นเอกส  ารท ช วยให เก ดการเร ยนร แนวทางในการให การพยาบาล การค นหาป ญหาในโรคต างๆ ี่   ิ ี ู     ส า ํ หร บผ ท เร มเข าส ว ชาช พพยาบาล ั ู ี่ ิ่  ู ิ ี 4. เป นข อม ลท ใช ส อสารให พยา   ู ี่  ื่  บาลและบ คลากรในท มส ขภาพ ท ด แล ุ ี ุ ี่ ู เก ยวก บภาวะและความก าวหน า ี่ ั   ในอาการผรูบับรกิาร ทาํ ใหเกดิการดแูลผรูบับริการอยางถ กต อง ู  และต อเน อง  ื่ 5. ใชเปนเกณฑในการจาํแนกผรูบับรกิาร 6. น ามาใช เป นเคร องม อในการตรวจสอบค ณภาพการพยาบาลได ํ   ื่ ื ุ  7. ใชเปนเครื่องมือในกระบวนการประกันคุณภาพการดูแลรักษาผูรับบริการ และเปนหลักฐานในการ รบัรองคณุภาพบรกิารพยาบาลและโรงพยาบาล 8. การบนั ึ ี่ ี ุ  ิ่ ิ  ั ิ  (DRG) ทกทมคณภาพชวยเพมการเบกคารกษาพยาบาลและบรการทางการแพทย 9. ใชเปนหลกัฐานทางกฎหมาย 10. เปนขอมลูทมี่ปีระโยชนในดานการศึกษา วจิยัเพ่อืพฒันาคณุภาพของการพยาบาล สภาการพยาบาล ก าหนด มาตรฐานหล กของบร การพยาบาลและผด งครรภ เพ อน าไปส การบร การ ํ ั ิ ุ  ื่ ํ ู ิ พยาบาลท ม ค ณภาพ ได แก ี่ ี ุ   1. มาตรฐานการบร หารองค กรบร การพยาบาลและการผด งครรภ ิ  ิ ุ  ได แก การบร หารจ ดการทร พยากร   ิ ั ั บ คคล ุ การจ ดระบบกระบวนการให การพยาบาล เป นต น ั    2. มาตรฐานการปฏ บ ต การพยาบาลและผ ิ ั ิ ด งครรภ ุ  ม เป าหมายหล ก เพ อให ผ ร บ ี  ั ื่  ู ั บร การม ส ขภาพท ด ิ ี ุ ี่ ี ปญหาสขุภาพไดรบัการแกไข โดยพยาบาลตองปฏิบัติการพยาบาล 5 มาตรฐาน ดงันี้ มาตรฐานท 1 : ี่ ต องใช กระบวนการพยาบาล   ิ ั ิ  ู ั ิ ในการปฏบตพยาบาล แกผรบบรการ มาตรฐานที่2 : การรกัษาสทิธผิปูวย จรรยาบรรณวชิา ี ชพ มาตรฐานท 3 : ี่ การพ ฒนาค ณภาพการปฏ บ ต การพยาบา ั ุ ิ ั ิ ล เช น การน าความร จากการว จ ยมา  ํ ู ิ ั ประย กต ใช ุ   มาตรฐานท 4 : ี่ การจ ดการ การด แลต อเน อง เช น การพ ฒนาศ กยภาพผ ร บบร การในการด แลตนเอง ัู ื่ ั ั ูั ิูการใช แหล งประโยชน ในการด แลตนเอง    ู มาตรฐานท 5 : ี่ การบ นท กและการรายงานบ นท ก ั ึ ั ึ ให ครอบคล ม ครบถ วน ถ กต อง เป นจร ง ช ดเจน  ุ  ู   ิ ั กะทดัรดัมคีวามตอเนอื่ง และสามารถใชเพอื่ประเมนิคณุภาพบริการพยาบาลได 3. มาตรฐานผลล พธ การพยาบาลและการผด งครรภ ั  ุ  เป นส งท ใช ประเม นค ณภาพของบร การพยาบาล  ิ่ ี่  ิ ุ ิ โดยประเมนิจากผลลพัธของการปฏบิตักิารพยาบาลวาบรรลตุามเปาหมายทกี่ําหนดหรือไมมาตรฐานบ นท กทางการพยาบาล ั ึ ตามแนวทางของ สภาการพยาบาล 1. ต องม ความครอบคล มการพยาบาลในท กระยะ อย างต อเน อง ต งแต แรกร บจนถ งจ าหน าย และบ นท ก  ี ุ ุ   ื่ ั้  ั ึ ํ  ั ึ ในผ ป วยท กราย ู  ุ 2. ม ความช ดเจน ี ั ในกระบวนการพยาบาลท กข นตอน ุ ั้ 3. ม การใช แบบฟอร มการบ นท กท ม มาตรฐาน ท าให สามารถบ นท กได อย างครบถ วนและแปลผลการ ี   ั ึ ี่ ี ํ  ั ึ    บ นท กได อย างแม นย า ั ึ    ํ 4. ผลการบนัทึกสามารถสะทอนคณุภาพการพยาบาลและการผดงุครรภได 5. ม ระบบการตรวจสอบค ณภาพและความสมบ รณ ของบ นท กทางการพยาบาล เพ อการปร บปร งอย าง ีุ ู ั ึ่ื ัุสมาํ่เสมอ

14 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หล กการ ั บ นท กทางการพยาบาล ตามแนวทางของ ั ึ สปสช. กาํหน  ี ั ึ ุ ดใหการเขยนบนทกทางการพยาบาลครอบคลม ในเร อง ื่ การด แลเอาใจใส ให การพยาบาลแบบองค รวม ู    (Caring) การตอบสนองความต องการของผ ป วย  ู  (Giving) ความพร อมช วยเหล อสน บสน น   ื ั ุ (Supporting) การสอนใหคาํแนะนาํ (Teaching) การต ดตามตามแผนท วางไว ิ ี่  (Monitoring) ลายม อช อพยาบาลท สามารถส อถ งเจ าของลายม อช อได ื ื่ ี่ ื่ ึ  ื ื่  บ นท กท เข ยนโดยน กศ กษาพยาบาลไม สามารถใช ในการประ ั ึ ี่ ี ั ึ   เม น ยกเว นม ลายม อช อของพยาบาลเจ าของเวร ิ  ี ื ื่  ลงลายมอืชอื่กาํกบัการเข ยนบ นท กทางการพยาบาลท ด : ี ั ึ ี่ ี กองการพยาบาล 1. บ นท กข อม ลท เป นจร ง สมบ รณ ครบถ วน ั ึ  ู ี่  ิ ู   2. ม ความช ดเจน ม ความต อเน อง ี ั ี  ื่ 3. มลีาํดบัวนัที่เวลากาํกบัอยางชดัเจน 4. ใชอักษรยอทเี่ปนสากล 5. ลงนามผบูนัทึก หากแกไขตองมลีายเซน็กาํกบั6. สามารถต ดตามและแสดงป ญหาความก าวหน าของผ ป วยได ิ    ู   แนวในก ั ึ ั C : กองการพยาบาล ารบนทกทางการพยาบาลตามหลก 4 1. ความถ กต อง ู (Correct) ั ึ  ู ี่ ู   ิ ื่ ื  ถ กต องตามเกณฑ การบ นท ก : บนทกขอมลทถกตองเปนจรง เชอถอได ู   ั ึ บ นท กก จกรรมการพยาบาล ผลการปฏ บ ต การพยาบาล ผลล พธ ได สอดคล องก น ระยะความถ ในการบ นท ก ั ึ ิ ิ ั ิ ั    ั ี่ ั ึ ส มพ นธ ก บอาการผ ป วย ั ั  ั ู  2. ความครบถ วน  (Complete) : บ นท กข อม ลครบถ วน ครอบคล ม ป ญหา ร างกาย จ ตใจ อารม ส งคม ั ึ  ู  ุ   ิ  ั เศรษฐก จ ระบ ก จกรรมแก ป ญห ิ ุ ิ   าครอบคล ม 4 ม ต ค อการด แล ร กษา ป องก น ฟ นฟ ห วข อตามการตรวจสอบ ุิิ ืูั  ั ูั การบ นท กเวชระเบ ยน ั ึ ี 3. ความช ดเจน ั (Clear) : บันทึกขอมลูดวยตัวอักษร ตวัเลข ชดัเจน อานงาย ใชตวัยอสากล บนัทกึดวย หมกึสนีา้ํเ ิ /ด า ไม ม รอยลบ งนํ  ีหากตองการเปลี่ยนขอความตองขีดฆา ใหเห็นขอความเดมิแลวลงชื่อกาํกบั4. ได ใจความ  (Concise) : ขอความที่บันทึกกะทดัรัด สนั้ตรงประเดน็ตามสภาพความเปนจรงิอานแลว ได ใจความ  หล กการบ นท กทางการพยาบาล ั ั ึ 1. บ นท กในเวลาท ถ กต อง ั ึ ี่ ู  : เข ยนว น เวลาช ดเจน บ นท กี ั ั ั ึทันทีหลงัเหตกุารณไมบ ันทกึกอนปฏบิตัิจรงิ2. บนัทกึโดยใชภาษา วธิกีารที่ถกูตอง ชดัเจน ใช ค ากะท ดร ดได ใจความ ใช ส ญล กษณ ค าย อสากล ไม ใช  ํ ั ั   ั ั  ํ    ภาษาพ ด ถ าเข ยนผ ดให ข ดเส นผ าน 1 เส น แต ย งมองเห นข อความเด ม เข ยนให อ านง าย ช ดเจน เข ยนด วยหม กด า ู  ี ิ  ี     ั ็  ิ ี    ั ี  ึ ํ หร อน าเื้ํงิน กอนจบเขียนเสนจบใหเรียบรอย อยาปลอยชองวาง เพราะจะเปดโอกาสใหบคุคลอื่นมาเพ่มิไดเขียนชื่อ ต าแหน งผ เข ยนให ช ดเจน ํ  ู ี  ั 3. ส งท ควรได ร บการบ นท กให ครบถ วน ิ่ ี่  ั ั ึ   : การเปล ยนแปลงด านพฤต กรรม ด านร างกาย อาการ อาการ ี่  ิ   แสดงที่ไมปกติขอบงชี้ถึงการเกดิภาวะแท  ิ ั ิ  ๆ การตรวจเย ยมโดยบ คลากรทาง รกซอน การปฏบตการพยาบาลตาง ี่ ุ การแพทย ผลการปฏ บ ต การพยาบาล ผลการร กษา ผลการตรวจ ควรบ นท กอย างต อเน อง  ิ ั ิ ั ั ึ   ื่

15 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 รปูแบบการบนัทกึทางการพยาบาล 1. การบ นท กแบบเล าเร องราว ั ึ  ื่ (Narrative record) เป นว ธ การบ นท กท พยาบาลบอกเล าเร องราวตาม  ิ ี ั ึ ี่  ื่ ส งท ส งเกตได อาจบรรยายสร ปตามล าด บเหต การณ ท เก ดข น ก อน หล ง หร อบรรยายสร ปเก ยวก บป ญหา การ ิ่ ี่ ั  ุ ํ ั ุ  ี่ ิ ึ้  ั ื ุ ี่ ั  พยาบาล และการตอบสนองของผ ป วย ู  2. การบนัทกึโดยใชระบบปญหา (problem oriented record) 2.1 ร ปแบบท 1 ู ี่ ประกอบด วย  SOAP 2.2 ร ปแบบท 2 ประกอบด วย ู ี่  SOAPIE S คอืขอมลูทไี่ดจากการซักประวตัิหรอืคาํบอกเลาของผปูวย (subject data) O คอืขอมลูทไี่ดจากการสงัเกตหรอืการตรวจรางกายผปู วย (objective data) A ค อการประเม นป ญหาของผ ป วย ื ิ  ู  (assessment) P ค อการวางแผนแก ป ญหา ื   (plan) I คอืการปฏบิตักิารพยาบาล (implementation) E ค อประเม นผลของกระบวนการพยาบาล ื ิ (Evaluation) 3. ร ปแบบการบ นท กโดยใช แบบซ บ อ ู ั ึ  ี ี ี (CBE = Charging By Exception) เป นร ปแบบ การบ นท ก  ู ั ึ ทางการ ี่ ั ึ  ู ี่ ิ ิ ื ิ่งท เบ ยงเบนไปจากปกต เพ อให บ นท กได สะดวกรวดเร ว การ พยาบาลทบนทกเฉพาะขอมลทผดปกตหรอสี่ี่ิ่ื  ั ึ  ็บ นท กชน ดน ั ึ ิ ี้ต องม การ ีบนัทกึขอมลูปกตขิองผปูวย ู ั ควบคกนไป 4. ร ปแบบการบ นท กโดยใช กระบวนการพยาบาล ( ู ั ึ  Nursing process record) เป นว ธ หร อเคร องม อ  ิ ี ื ื่ ื หร อแนวทางการปฏ บ ต ท สามารถน าหร อแยกแยะให ื ิ ั ิ ี่ ํ ื เป นข นตอน ความเป นเหต เป นผล  ั้  ุ  และความเป นอ สระของ  ิ ว ชาช พ เป นการบ นท กท ม การระบ ป ญหา บอกถ งการวางแผน การปฏ บ ต การพยาบาล และผลของการปฏ บ ต ม ิ ี  ั ึ ี่ ี ุ  ึ ิ ั ิ ิ ั ิ ี ส วนการบ นท ก 3 ส วน ค อ การว น จฉ ยการพยาบาล ก จกรรมการพยาบาล การประเม นผลการพยาบาล  ั ึ  ื ิ ิ ั ิ ิ 5. การบ นท กแบบช เฉพาะ ั ึ ี้ (Focus charting record) เป นร ปแบบการบ นท กทางการพยาบาล ท บอก  ู ั ึ ี่ ใหทราบถึงปญหาของผูปวย สิ่งที่ผูปวยตองการ หรือสภาพผูปวย ซึ่งอาจเปนอาการหรือพฤตกิรรมท่เีปลี่ยนแปลง โดยช เฉพาะ ี้ (Focus) หร อ ระบ เหต การณ ส าค ญ ท ื ุ ุ  ํ ั ี่เก ดข นก บผ ป วย โดยบ นท กค า/ ิ ึ้ัู  ั ึ ํ ี ี่ ํ ัญท สามารถส อสาร วลทสาค ี่ ื่ ข อม ลท เก ดข นก บผ ป วย ก บท มผ ด แลร กษา สามารถ  ู ี่ ิ ึ้ ั ู  ั ี ู ู ั เข ยนแบบ ี Nursing Diagnosis ได เช น แผลกดท บระด บ 2   ั ั เสย่ีงตอการเกดิแผลกดทบัเปนตน จ ดประสงค ของการบ นท กช แบบช เฉพาะ ุ  ั ึ ี้ ี้ (Focus charting) 1. ลดความซา้ํซอนในการบนัทึก 2. ทําใหงายตอการบนัทึกเปนระบบ มองเห็นการใชกระบวนการพยาบาลอยางชัดเจน 3. ช ช ดในป ญหาท ผ ร บบร การให ความส าค ญ ไม จ าเป นต องเป นเพ ยงป ญหา แต อาจเป นส งท ผ ร บบร การ ี้ ั  ี่ ู ั ิ  ํ ั  ํ    ี    ิ่ ี่ ู ั ิ สนใจ เชนตองการทราบแนวทางการดแูลเดก็ทารก เปนตน 4. งายตอการสบืคนขอมลู5. ท าํ ใหมกีารรวบรวมปญหาไดอยางมปีระสทิธิภาพ การบ นท กแบบ ั ึ Focus charting ประกอบด วย 2 ส วน   1. ส วน  Focus List หร อ ื Nursing Diagnosis และ Goal/outcome 2. ส วนท เป นเน อหา  ี่  ื้Progress note ประกอบด วย  Focus, Assessment, Intervention และ Evaluation โด   ี  ั ึ ด งน ยแตละสวนมโครงสรางของบนทก ั ี้ 1. ส วนสร ปท ใช อ างอ ง  ุ ี่   ิ (Focus List) เป นการบ นท กรายการ (  ั ึ List) ประเด น ็ (Focus) หร อข อว น จฉ ย ื  ิ ิ ั ทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) เปนการแสดงรายการ Focus เร ยงล า ี ํ ด บต งแต ร บ ั ั้  ั ผ ป วยไว ในความด แลจน ู ู

16 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ผ ป วยจ าู  ํห  รงพยาบาล นายออกจากโ Focus List ช วยท าให เห นภาพรวมของป ญหา และความต องการของผ ป วยใน    ็   ู  แต ละช วงเวลาขณะอย ในโรงพยาบาล   ู ท า ํให การวางแผนการด แลม ความต อเน องและเป นองค รวมมากข น  ู ี  ื่   ึ้ Goal/Outcomes เป นบ นท กท เก ยวก บเป าหมายหร อผลล พธ ท คาดหว งในการให การพยาบาลผ ป วยท  ั ึ ี่ ี่ ั  ื ั  ี่ ั  ู  ี่ สอดคลองกบั ประเดน็สาํ ั คญ Focus โดยแสดงถ งการตอบสนองของผ ป วย ( ึ ู  Patient response) สะท อนให เห นว า   ็  ปญหาไดรบัการแกไข หรอืตอบสนองความตองการของผปูวย (patient needs) การบ นท ก ั ึ Goal/Outcome 1. เป นขอความที่บอกผลลัพธของผปูวยเมื่อสิ้นสดุการดูแล เปนการกาํหนดทศิทางในการดแูลผูปวย 2. เป นข อค   ี่ ุ ี่ ี ึ้ หล งได ร บกา วามทแสดงสภาวะสขภาพทดขน ั  ั รพยาบาล การด แลร กษา ู ั 3. เป นเป าหมายของผ ป วย  ู    ไมใชของพยาบาล 2. สวนของบนัทกึความกาวหนา (Focus note หรือ Progress note) มสีวนประกอบยอย 2 สวน 2.1 Focus 2.2 ส วนท เป นรายละเอ ยด ค อ  ี่  ี ื AIE A : Assessment  ู ี่ ั ุ Focus ข อม ล ขอมลทสนบสนน  ู Subjective data และ Objective data - Subjective data เปนขอมูลท่ีไ  ั  ื ํ กล าว หร อค า ดจากการสมภาษณ สอบถาม หรอคา  ื ํ ถาม ของผปูวย หรอืขอมลูทไ่ีดจากญาติครอบครวัหรอืบุคลากรในทมีสขุภาพอนื่ - Objective data เป   ู ี่   การส งเกตพฤต กรรม ข อม ลการ นขอมลทไดจากการตรวจรางกาย ั ิ  ู ตรวจวนิจิฉยัหรือผลการตรวจทางหอ ิ ั ิ ั ึ หร อข อม ลอ นๆ นอกเหน อจากส ง งปฏบตการบนทกทางการแพทยื ูื่ื ิ่ท่ผีูปวยพูด I : Intervention สิ่งท่ปีฏิบตัิทันทีหรือจะปฏิบตัิหรือแผนการดูแล เปนการปฏบิัตกิจิกรรมการ ด แลท ให ผ ป วยท สอดคล องก บประเด นส า ู ี่  ู  ี่  ั ็ ํ ค ญ ั Focus และเป นไปตามหล กการทางว ทยาศาสตร โดยอาศ ยความร  ั ิ  ั ู ความสามารถ ท กษะและการต ดส นใจของพยาบาลท สามารถปฏ ั ั ิ ี่ ิบ ต ได ั ิ  รวมท งก จกรรมการปฏ บ ต ตามแผนการ ั้ ิ ิ ั ิ ร กษาของแพทย และการประสานงานก บท มด แลร กษา ั  ั ีูัก ิ ี่ ิ ั ิ ั่ ิ จกรรมทพยาบาลปฏบตโดยทวไปประกอบกจกรรม หล กๆ ด งน ั ั ี้ - กจิกรรมการพยาบาลทปี่ฏบิัตติามแผนการรักษาของแพทย - กจิกรรมที่เกยี่วกบัการใหสุขวทิยาโดยทั่วไป - กจิกรรมที่เก่ยีวกับการจัดการสิ่งแวดลอม - กจิกรรมที่เกยี่วกบัการชวยเหลอืแกผ ปูวย - กจิกรรมที่เกยี่วกบัความปลอดภยั - กจิกรรมที่เกยี่วกบัการปองกนัภาวะแทรกซอน - กจิกรรมชวยเหลอื ปองกนั ฟนฟูรกัษา E : Evaluation ผลการตอบสนองของผ ป วยต อการปฏ บ ต การพยาบาล/การร กษา เ ู   ิ ั ิ ั ป นประโยค  ท แสดงให เห นผลล พธ ของการปฏ บ ต การพยาบาลว าบรรล เป าหมาย ี่  ็ ั  ิ ั ิ  ุ  หร อเป นไปในท ศทางท จะบรรล เป าหมาย ื  ิ ี่ ุ  บ นท กส วนน ใช พ จารณาต ดส นว า ข นตอนต างๆ ในการด แลร กษาม ประส ทธ ภาพในการแก ป ญหา หร อตอบส ั ึ  ี้  ิ ั ิ  ั้  ู ั ี ิ ิ   ื นอง ความตองการของผปู วยไดดมีากนอยเพยีงใด เปนการชวยใหผูรวมทีมการดแูลผปูวยทราบถงึการเปลยี่นแปลงของ ผ ป วย ต งแต ู  ั้ ก อนให การด แลร กษาจนถ งให การ   ู ั ึ  พยาบาลเสร จส นในแต ละเวร เพ อสา ็ ิ้  ื่ มารถต ดตามแก ไขป ญหาและ ิ   ให การด แลอย างต อเน อง และสามารถใช ในการตรวจสอบ  ู   ื่  เพ อการร บรองค ณภาพการปฏ บ ต การพยาบาลว าเป นไป ื่ัุิัิ  ตามมาตรฐาน ประเด นส าค ญท ควรน ามาก าหนดเป น ็ ํ ั ี่ ํ ํ  Focus 1. การเปล ยนแปลงสภาวะ/ ี่ อาการของผ ป วยฉ บพล น เู  ั ัชนหายใจลาํบากความดันโลหติต่ํา/ส ู ั  ู งชก ไขสง

17 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 2. การเปลยี่นแปลงที่เกดิกบัภาวะสขุภาพ เชน ร ั ู ึ ั  ั ู  ุ ี่ ะดบความรสกตวลดลง การไมรบรตอบคคล และสถานท 3. พฤต กรรมท แสดงให เห นถ งส งท เป นห วง เช น ว ตกก งวลต อการนอนโรงพยาบาล หร อ ความร ท กษะ ิ ี่  ็ ึ ิ่ ี่    ิ ั  ื ู ั การด แลแผลกดท บ การ ู ั Feed อาหาร 4. ปญหาทเี่กย่ีวกบัการทาํหนาที่ของรางกาย เชนความตองการนา้ํอาหาร ั  การหายใจ การขบถาย 5. ความต องการด านความร หร อการปร กษา เช น ความร ในการลดไข การบร หารข อไหล การค มก าเน ด   ู ื ึ  ู  ิ   ุ ํ ิ 6. ข อม ลท เป นงาน  ู ี่  routine ของพยาบาลท ม ในเอกสาร ่ีี Flow sheet อ่นืๆ ไมนาํมาบันทึกซ้ํา 7. เหต การณ ท ส าค ญในการร กษา ุ ี่ํ ั ั โดยเฉพาะท่ีเกี่ยวของกับค ั  refer การคลอด วามปลอดภย เชน การ การให เล อด การสวนป สสาวะ การผ าต ด การให ยา  ื   ั  Chemotherapy การเปล ยนแปลงของส งส งตรวจ ี่ ่ิ  8. การปร กษาแพทย หร อท มด แลร กษาว ชาช พอ น เช น ึ  ื ี ู ั ิ ี ื่  น กกายภาพบ าบ ด ั ํ ั โภชนาการ ความสอดคล องระหว าง   Focus Charting และ Nursing Process Focus Charting Nursing Process Focus จ ดเน น ป ญหา ุ   ข อว น จฉ ยการพยาบาล  ิ ิ ั A: Assessment ข อม ลสน บสน น  ู ั ุ การรวบรวมข อม ล  ู I: Intervention, การวางแผนและการพยาบาลต อเน อง  ื่ การวางแผนและการพยาบาลต อเน อง  ื่ E: Evaluation) ประเมนิผลท่ผีปูวยแ  ู ้ํ ละรวบรวมขอมลซา ประเมนิผลที่ผ ป วย ู  และรวบรวมข อม ลซ า  ู ้ํ การตรวจประเม นค ณภาพการบ นท กเวชระเบ ยนผ ป วยใน ตามเกณฑ ส าน กงานหล กประก น ิ ุ ั ึ ี ู   ํ ั ั ั ส ขภาพแห งชาต ุ  ิ (สปสช.) (ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ํ ั ั ัุ , 2563) ิNurse’s note : บนัทกึทางการพยาบาล เอกสารห ั ท ใช ประกอบการประเม นประกอบด วย ลก ี่  ิ  1. ั ึ ( ใบบนทกการพยาบาล Nurses’ note) 2. เอกสารท ใช เป นข อม ลประกอบในการประเม น ได แก ี่    ู ิ   2.1 บ นท กทางการพยาบาล ั ึ (nursing documents) อ่นื  ใบประเม นสมรรถ ๆ เชน ิ นะแรกร บ บ นท ก ั ั ึ การให ยา ใบ  บ นท ก ั ึสัญญาณชพี ฟอรม ปรอท 2.2 ใบบ นท กของสหสาขาว ชาช พ เช น ั ึ ิ ี  ใบค าส งการร กษาของแพทย ํ ั่ ั  progress note เวชระเบ ยน ี ผ ป วยนอก ผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การ ใบประเม น ู   ิ ั ิ ิ /ประเม นซ า เช น ิ ้ํ  (Search Out Severity Score : SOS score) เปนตน 3. บ ั ึ ี่ ี ั ึ     ู ิ ยกเว นพยาบาลว ชาช พได นทกทเขยนโดยนกศกษาพยาบาลไมสามารถใชเปนขอมลในการประเมน  ิ ี  ลงลายมอืชื่อก า ํก บการบ นท กน น และต องสามารถระบ ได ว าเป นผ ใด ั ั ึ ั้ุ ู 4. กรณ เวชระเบ ยนในระบบอ เล กทรอน กส ต องสามารถส บค นในระบบ ี ี ิ ็ ิ   ื  log in ได ว าช อพยาบาลผ ใดเป น   ื่ ู  ผ บ นท ก ู ั ึ โดยม เกณฑ ประเม นการให คะแนน ี  ิ  9 ข อ  เกณฑ ข อท   ี่ 1 การประเม นแรกร บ ิ ั ม ก ี ารบ นท กท สะท อนข อม ลส า ั ึ ี่ ูํคัญ   ไดแก 1.1 อาการส า ํ ค ัญ : อาการ ี่ ู  ั ากท ส ดท ต องม ทผปวยกงวลม ี่ ุ ี่  าพบแพทย โดยระบ อ  ุ าการหล ก เพ ยง ั ี 1-2 อาการ ระยะเวลาท เก ดอ ี่ ิ าการ ประว ต กัิาร ็   ุ ั ี ี่ ี่  ื ารซ กถ เจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ คอก ั ามถ งอ ึ าการ หร อ ื เหต ก ุ ารณ ก  ารเจ บป วยต งแต เร มต นของก ็  ั้ ิ่า ็  ึ  ุ ั ามล า รเจบปวย จนถงปจจบนต ํ ด บเวล ั า ท เก ดข นน น ี่ ิ ึ้ ั้ 1.2 อาการผ ป ู วยแรกร บ ครอบคล มต ั ุ ามสภาวะของผ ป วย และระบ เวล ู ุาแรกรบัผปูวยไวในความดแูล

18 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 เกณฑ ข อท   ี่ 2 การระบ ป ญหาทางการพยาบาล ุ  ม ก ี ารระบ ป ญห ุ  าการพยาบาลท ส า ี่ ํ ค ญสอดคล องก บ ั  ั อาการ อาการแสดงด านร างกาย และ/หร อด ื านจ ตใจ อ ิ ารมณ ส งคม และจ ตว ญญ  ั ิ ิ าณ ต งแต แรกร บจนกระท ง ั้  ั ั่ จ า ํหน าย เกณฑ ข อท   ี่ 3 ก จกรรมการพยาบาล ิ 3.1 ระบ ก จกรรมก ุ ิ ารพยาบาล ท ครอบคล มอ ีุ่ากา ื  าท ส า รแสดง หรอปญห ี่ ํ ค ญต ั ามสภาวะ ของผ ป วย ู  3.2 ม ก ี ารประเม นซ า ิ้ํผปูวยไดรับกา ิ ้ํ ตามช วงเวล รประเมนซา  าท เหม ี่ าะสม เพ อประเม นก ื่ ิ ารตอบสนอง ต อก  ารร กษ ั าพยาบาล โดยในบ นท กก ั ึ ารพยาบาล ควรระบ อาการหร อ อาการแสดงท ไม ปกต หร อร นแรงข นุื ี่ ิ ืุ้ึห ื ข อ รอ  บ งช ถ งการเก ดภาวะแทรกซ อน  ี้ ึ ิ  อย างเหมาะสม ท นเหต การณ  ั ุ  (early detection) และต ดส นใจรายงานแพทย ได ั ิ   เหมาะสม ท นเวลาั 3.3 ระบ ก จกรรมท ตอบสนอง ต อกุิ ี่าร ี่  ั ี ุ าพในป ญห ตรวจเยยมรวมกบทมสขภ  า หร อก จกรรมท ส า ื ิ ี่ ํ ค ญ ั เกณฑ ข อท   ี่ 4 การประเม นการตอบสนองต อการร กษาพยาบาล ิ  ั 4.1 ม บ นท กก ี ั ึ ารเปล ยนแปลงของก ี่ ารเจ บป วย ท ตอบสนองต อก จกรรมก ็  ี่  ิ ารพยาบาล หร อ ก ื ารร กษ ั า ของแพทย  4.2 ม ี ั ึ ารตรวจ หร อก บนทกก ื ารให ก  ารร กษ ั าท ส า่ีํ ั (ถ คญ าม ี) เช น ก  ารเจาะปอด การผ าต ด โดยบ นท ก ั ั ึ ว นเด อนป และเวล ั ื  า อาการก อน ขณะ และหล งท า  ั ํตลอดจนผลที่ไดเชน น้ําจากการเจาะปอดลกัษณะเปนอยางไร จ า ํนวนเท าใด ส งไปตรวจว น จฉ ยอะไรบ  ิิ ั าง เกณฑ ข อท   ี่ 5 การให ข อม ลระหว างการร กษา   ู  ั ม บ นท กก ี ั ึ ารให ข อม ลท จ า  ู่ีํเ  ารช วยเหล อด ปนและก  ื าน ร างกาย และหร อ ด ื านอารมณ จ ตใจ และค า  ิ ํ ปร กษ ึ าท ี่เหมาะสมสอดคล องก บป ญห  ั  าความต องก  ารของผ ป วย ู  / ครอบครวั เกณฑ ข อท   ี่ 6 การเตร ยมความพร อมผ ป วยเพ อการด แลต อเน องท บ าน ี ู  ืู่ ื่ี่ (Discharge plan) 6.1 ม ก ี ารบ นท กระบ อ ั ึ ุ าการ หร อป ญห ื  าส า ํค ัญ หร อคว ื ามต องก ารของผปูวยที่อาจ ิ ึ้ ั ํ หน เกดขนหลงจา าย 6.2 ม ก ี ารบ นท ก ั ึ 6.2.1 การให ข อม ลท จ า   ู ี่ ํ เป นและก  ารช วยเหล อให เก ดก  ื  ิ ารเร ยนร ส า ี ู ํ หร บก ั ารด แลตนเองให ม ู  ี พฤต กรรมส ขภิุาพท่ีเอื้อตอการ ี ุ าพด มสขภ ี และหร ออ ื าจม ก ี ารจ ดก จกรรม เสร มท กษะท จ า ั ิ ิ ั่ีํเ    ู  / ปนใหแกผปวย ครอบครวัสามาร ิ ั ิ   ถปฏบตไดดวยตนเอง 6.2.2 ม ก ี ารระบ ข อม ล ท สะท อนคว ุ  ู ี่  ามก าวหน าในการเร ยนร และหร อ ฝ กท กษะของผ ป วย ี ู ื  ั ู  / ครอบครวั เกณฑ ข อท   ี่ 7 การประสานการด แลต อเน อง ู  ื่ 7.1 ม ก ี ารระบ ป ญห ุ  า ความต องก  าร ข อม ลอ  ู าการของผ ป วยท ต องได ร บก ู  ี่ ัาร ู  ื่ ั้ ดแลตอเนอง ทงใน โรงพยาบาล ื  และในเครอขาย/ชมุชน 7.2 ม บ นท กก ี ั ึ ารน ดหม ัายผปูวยกลับมาร ั ารร กษ บกัา  ื่ ื่ ี   ี้ ั้ างการช วยเหล อ ตอเนองเมอมขอบงช รวมทงแนวท  ื และให ค า  ํ ปร กษึา เกณฑ ข อท   ี่ 8 การจ าหน ายผ ป วย ํ  ู  8.1 ม ก ี ารสร ปอ ุ าการ อาการแสดงและส ญญ ั าณช พ รวมท งผลก ี ั้ ารประเม นคว ิ ามพร อมของ ผ ป วย  ู  และหร อ ื ผ ด แลก อนจ าูู ํ  หนาย

19 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 8.2 ม ก ี ารระบ ุก จกรรมก ิ ารพยาบาลท สอดคล องก บอ ี่  ั าการ และอาการแสดงของผ ป วย ก อน ู   จ า ํหน าย เชนคาํแนะนํากอนกลบับาน กา ู  ื่ ารน ดตรวจคร งต อไป รดแลตอเนอง และกั้ั  ( ถาม ี) 8.3 ระบ ข อม ลผ ป วยเพ อต องส งต อสถุูู ื่  า ิ าร หร อหน วยง นบรก ื  านท เก ยวข อง ี่ ี่  เกณฑ ข อท   ี่9 ั ึ ั ื  ื ื่ การบนทกวนเดอนป เวลา และการลงลายมอชอ 9.1 การบ นท กว นเด อนป และเวล ั ึ ั ื า 9.1.1 แรกร บั ุ ั เด อน ระบวน ื ป และเวล า ั ู   ามด แล แรกรบผปวยไวในคว ู 9.1.2 ระหว างการด แล ู : 9.1.2.1 ม บ นท กว นเด อนป และเวล ี ั ึ ั ื  าช ดเจนในแต ละเหต ก ั  ุ ารณ และส มพ นธ ก บ  ั ั  ั การ เปล ยนแปลง และก ี่ ารต ดส นใจร ั ิายงา  าท เหม นแพทยในเวล่ีา ั ารณ และก ะสม ทนก  ารตอบสนอง 9.1.2.2 ม บ นท กว นเด อนป และเวล ี ั ึ ั ื  า ในค า ํส งก่ัา ั าของแพทย กรณ รรกษ  ีม ก ี ารเปล ยนแปลง ี่ การร กษ ั า 9.1.2.3 ม บ นท กว นเด อนป ี ั ึ ั ื  และเวลาในใบการให ย  า (medication administration record) ท สอดคล องก บค า ี่  ั ํ ส ั่งการร กษ ั า 9.1.3 ก อนจ า  ํ  หนาย ระบ ว นเด อนป ุ ั ื  และเวลา ท จ า่ีํ  หนายช ดเจน ั 9.2 การบ นท กและลงล ั ึาย ื ื่ มอชอ 9.2.1 บ นท กด วยล ั ึ  ายม อท อ ื ี่ านออกได  9.2.2 ม ก ี ารลงลายม อช อ และน ื ื่ ามสก ล ของพย ุ าบาลว ช ิ าช พผ บ นท กท กคร ง โดยส ีู ั ึุั้ามา ุ  รถระบได ว าเป นผ ใด  ู ยกเว นใบบ นท กก  ั ึ ารให ย  า (medication administration record) ท ให ลงเฉพ ี่า ื่   ุ ะชอ ไมตองระบ นามสก ลได โดยอน โลมให ผ ุ  ุ  านเกณฑ เน องจ่ืากมขีอจาํก ั ื้ ี่ ารบ นท ก ดของพนทในกั ึหมายเหต ห ก ุั 1 คะแนน จาก ี่  ี ี ารบ นท กไม ต อเน องท กว นและท กเวร คะแนนทไดในกรณมก ั ึ   ื่ ุ ั ุ แนวทางการบ นท ก ั ึ Nursing Document Nursing Care Plan (1) เป นการบ นท กรายการประเด น (  ั ึ ็ Focus) หร อข อว น จฉ ยทางการพยาบาล ( ื  ิ ิ ั Nursing Diagnosis) เป น  แบบบนัทกึทใี่ชควบคูกบัการบนัทกึสวนของเนื้อหา โดยทาํหนาที่เปนดชันีหรือการอางองิสงิ่ทเี่ปนปญหาหรอืความ ต องการของผ ป วย แบบบ นท กน เป นการแสดงรายการ  ู  ั ึ ี้  Focus เร ยงล าด บต งแต ร บผ ป วยไว ในความด แล ี ํ ั ั้  ั ู   ู จนผ ป วย ู  จ าหน ายออกจากโรงพยาบาล ํ  ว ตถ ประสงค การใช ั ุ   1. เพ อเป นการสร ป ื่  ุ ประเด นป ญหา ็  ความต องการของผ ป วยต งแต แรกร บจนถ งจ าหน าย  ู  ั้  ั ึ ํ  และใช เป น   ข อม ลอ างอ งในการด แลผ ป วยได อย างรวดเร ว  ู  ิ ู ู    ็ สงผลใหการวางแผนการดแูลมคีวามตอเนื่อง และเป นองค รวม   2. เพ อใช ก าหนดเป าหมายและผลล พธ การพยาบาลท คาดหว งในการให การ ื่  ํ  ั  ี่ ั  พยาบาลผ ป วย สอดคล อง ู   ก บ ั ประเด นส าค ญ ็ ํ ั Focus โดยแสดงถ งการตอบสนองของผ ป วย สะท อนให เห นป ญหาได ร บการตอบสนองความ ึ ู    ็   ั ต องการ  ของผปูวย แนวทางในการเข ยน ี Focus 1. เป นขอมูลท่ีแสดงถึงก ี่ ื ู   ี ั ี ิ ิ ารเปลยนแปลงสภาวะหรออาการของผปวยอยางเฉยบพลน มความผดปกต ของสญัญาณชพีหรอืเปน trigger เช น เหน อย ไข ส ง ความด นโลห ตเพ มข นหร อลดลง  ื่  ู ั ิ ิ่ ึ้ ื

20 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 2. เป นการเปล ยนแปลงท เก ดข นก บสภาวะส ขภาพหร อพฤต กรรมของผ ป วย เช น ไม ร บร ต อเวลา และ  ี่ ี่ ิ ึ้ ั ุ ื ิ ู    ั ู  สถานท หร อระี่ืด ั ู ึ ั ี่ บความรสกตวเปลยนแปลง 3. เปนพฤตกิรรมของผปูวยแตละคนทแี่สดงใหเหน็ถงึสงิ่ที่เปนหวงกงัวลในขณะนนั้เชน nausea, chest pain ว ตกก งวลต อโรคของตนเอง ิ ั  4. เหตกุารณสาํคญัเกยี่วกับการดแูลหรือการรักษาของผปูวย โดยเฉพาะที่เก่ยีวของกบัความปลอดภัยของ ผ ป ู วย เช น การได ร บเล อด การให ออกซ เจน การผ าต ด การให ยาเคม บาบ ด   ั ื  ิ  ั  ี ั 5. การเฝาระวังหรือการชวยแกปญหาท่ีเกี่ยวกับการทําหนาที่ของรางกาย เชน ความตองการน้ําและ อาหาร การปสสาวะ การขบัถาย 6. การสอนหร อการให ค าปร กษาต างๆ เช น สอนการฉ ดยาอ นซ ล นด วยตนเอง ื  ํ ึ   ี ิูิ   ํ ํ ื่ ุ ํ ิ ใหคาแนะนาเรองคมกาเนด 7. การปร กษาท มด แลร กษา สหสาขาว ชาช พอ นๆ ท ม ส วนร วมในการวางแผนการด แลผ ป วย เช น การ ึ ี ู ั ิ ี ื่ ี่ ี   ู ู   ปรกึษาเภสชักร หรอืนกักายภาพบําบดั8. ส งส าค ญท ค นพบอ นๆ ท ได จากการประเม นและการประเม นช าตลอดระยะเวลาในการให การด แล ิ่ ํ ั ี่  ื่ ี่  ิ ิ ้ํ  ู ร กษา ั 9. ก จว ตร ิ ั ประจ าว นท เปล ยนแปลงและการเปล ยนแปลงไปจากแบบแผนส ขภาพ ํ ั ี่ ี่ ี่ ุ สามารถเข ยน ี Focus ด วยภาษาท เข าใจได ง าย  ี่    หล กเล ยงภาษาท ต องแปลความ เช น ปวด ปวดแผล ี ี่ ี่   10. เม อทราบสาเหต ของป ญหาท เก ดข น ควรปร บร ปแบบการเข ยนโดยใช แนวทางการเข ยนแบบข อ ื่ ุ  ี่ ิ ึ้ ั ู ี  ี  ว น จฉ ยทางการพยาบาล ิ ิ ั แบบบ นท ก ั ึ Focus และ Goal/outcome NURSING CARE PLAN (1) No Focus Goal/ Outcome ActiveResolved Nursing Care Plan (1) ม แนวทางการ ี บ นท ก ั ึดงันี้ 1. No บ นท กหมายเลขเร ยงล าด บตามเวลาท ประเม นพบประเด นส าค ญ ป ญหาและความต องการของ ั ึ ี ํ ั ี่ ิ ็ ํ ั   ผปูวย/ครอบครัว ขอวนิจิฉยัการพยาบาล ทบี่นัทกึใน Nursing Focus กรณ ประเม นพบประเด นส าค ญเด มท บรรล ี ิ ็ ํ ั ิ ี่ ุ เปาหมายไปแลว (Resolved) ใหใชหมายเลขลาํดบัซํา้ 2. Focus เป นการบ นท กประเด น  ั ึ ็ส ํ ั ู    ี ั ั ี่ ั ึ าคญของผปวย และเปนขอความเดยวกนกบทบนทกใน Nursing Progress Note (2) เร ยงล า ี ํ ด บเหต การณ ต งแต แรกร บ ั ุ  ั้  ั จนถ งจ าหน าย โดยจะเป นการสะท อนให เห นภาพรวมของ ึ ํ     ็ ต ดสต กเกอร ช อ ิ ิ๊  ื่ -นามสก ล ผ ป วยุู 1 2 3 4 5 6

21 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ประเด นส าค ญป ญหาและความต องการของผ ป วย/ครอบคร ว ข อว น จฉ ยการพยาบาล รวมท งการด แลร กษาท ็ ํ ั   ู  ั  ิ ิ ั ั้ ู ั ี่ ผ ูป วยได ร บ   ั 3. Goals/Outcomes มแีนวทางการบนัทกึดงันี้ - ม งผลล พธ ของผ ป วย โดยเป นพฤต กรรมของผ ป วย เช น ไม พบแผลกดท บข ุ ั  ู   ิ ู    ั ณะพ กร กษาต วใน ั ั ั โรงพยาบาล เป นต น   - ม ความเป นไปได จร ง สามารถท าให บรรล ผลล พธ ได ขณะอย ร กษาในโรงพยาบาล ี   ิ ํ  ุ ั   ู ั - วดัผลและสงัเกตไดเชนผปูวยสามารถฉดียา Insulin ดวยเทคนคิทถี่กูตอง เปนตน - ชดัเจนและกระชับ เชนผปูวยทราบวนัเวลา สถานทใี่นการมาตรวจตามนดัภายหลงัจาํหนาย เปนตน - ม กรอบเวลาช ดเจน เช น ไม ม ไข อ ณหภ ม กาย ี ั   ี  ุ ู ิ 36.5-37.4 ๐ C ตลอดระยะเวลาท พ กร กษาต วใน ี่ ั ั ั โรงพยาบาล เป นต น   4. Active เป นการบ นท ก ว น เด อน ป ท พบป ญหาและความต องการของผ ป วย/ครอบคร ว ประเด นส าค ญ  ั ึ ั ื  ี่   ู  ั ็ ํ ั หร อข อว น จฉ ยการพยาบาล เช น 24 ส.ค. 65 ื  ิ ิ ั  , 31/11/65 เปนตน 5. Resolved เป นการบ นท ก ว น เด อน ป  ั ึ ั ื  ท บรรล ตามเป าหมายหร อผลล พธ ท ได ก าหนดไว เช น 31 ส.ค. ี่ ุ  ื ั  ี่  ํ   65, 3/09/65 เปนตน 6. ต ด ิ สต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ๊  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ู บรเิวณมมุลางดานขวามือ หมายเหต ุ 1. การบ นท ก ั ึ Focus จะต องบ นท กให เป นป จจ บ น  ั ึ    ุ ั บ นท กท กคร งท ม การเปล ยนแปลงป ญหาและความ ั ึุ้ั ี่ี ี่ต องการหร อประเด นส าค ญ  ื ็ ํ ั 2. ประเดน็สาํคญั ใดทยี่งัไม Resolved เม อย ายผ ป วยไปหอผ ป วยอ น ย งคงไม ลงว นท ในช อง 5 และต อง ื่  ู  ู  ื่ ั  ั ี่   ด แลต อเน อง ู  ื่ และมกีารเขยีนตอ ใน Nursing Progress Note (2) ต วอย าง ั  Focus Nursing Care Plan (1) NO Focus Goal/Outcomes ActiveResolved1. เกดิแผลกดทับ ขนาด จ านวน ํ และระด บของแผลกดท บ ั ั 24 ส.ค. 65 31 ส.ค. 65 แผลไม เพ มมากข นตลอดระยะเวลาการ  ิ่ ึ้ ร กษาต วในโรงพยาบาล ั ั 2. ไมสขุสบายเนื่องจากปวด อาการปวดท เลาลง ุ 2 ก.ย. 65 5 ก.ย. 65 Pain score ≤ 3 คะแนน (เต ม 10 ็ คะแนน) Nursing Progress Note (2) เป นส วนของเน อหาการบ นท กแบบบรรยาย โดยม การแยกส วนให เห นช ดเจน   ื้ ั ึ ี   ็ ั เพ อให ง ายต อการส อสาร ื่    ื่ โดยน า ํ focus ใน Nursing Care Plan (1) มาบ นท ก ั ึ การร กษา ั พยาบาล และผลของการร กษา ั พยาบาล รวมท ง ั้ เหตกุารณสาํคญัท่เีกดิขนึ้กบัผปูวย โดยมกีารบนัทกึในสวนของ Assessment, Intervention และ Evaluation ว ตถ ประสงค ั ุ  1. เพ อส อสารให ท มด แลทราบประเด นป ญหา/ข อม ลการประเม นผ ป วย และก จกรรมการพยาบาล ื่ ื่  ี ู ็   ู ิ ู  ิ ท ี่ ผปูวยไดรบัรวมทงั้ปญหาที่ตองดแูลตอเนื่องและการประเมนิผลการใหการพยาบาล 2. เปนสวนทสี่ะทอนใหเหน็การใชกระบวนการพยาบาลในทุกขนั้ตอน ต ดิ

22 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Nursing Progress Note (2) Nursing Progress Note (2) Date/Time Focus Progress Note (A: Assessment, I: Intervention, E: Evaluation)Recorder แบบบ นท ก ั ึ Nursing Progress Note (2) ม แนวทาง ี การบ นท ก ั ึ ด งน ั ี้ 1. Date/Time บ ั ึ ั ื   ั ึ -16) เวรบ ายบ นท ก (16 นทก วน เดอน ป และเวร โดย เวรเชาบนทก (8  ั ึ -24) และเวรด ก ึ บ นท ก (24 ั ึ- ั  ั ึ  -8) 8) ตวอยางการบนทก เชน 24 ส.ค. 65 (24 , 3 ก.ย. 65 (8-1   6) เปนตน และ Time สามารถบ นท ก ั ึ เวลาที่พบปญหาหรือความตองการของผูปวย ขอวินิจฉัยการพยาบาล ประเมินพบประเด็นสําคัญตามเวลาที่ปฏ บ ต การพยาบาลจร ง และ เวลาท ประเม นผลล พธ ทางการพยาบาล โดยไม ต องบ นท กหน วยของเวลา ต วอย าง ิ ั ิ ิ ี่ ิ ั    ั ึ  ั  การบ นท ก เช น 8:15 ั ึ  , 15:05, 20:40 เป นต น   2. Focus บ นท กป ญหาหร อความต องการของผ ป วย ประเด นส าค ญ ข อว น จฉ ยการพยาบาล โดยใช ั ึ  ื  ู  ็ ํ ั  ิ ิ ั  คาํเดยีวกบัทร่ีะบุใน Nursing Care Plan (1) 3. Nurse’s Progress Note บนัทกึโดยใชรปูแบบ AIE ด งน ั ี้ A หมายถ ง ึ Assessment โดยบ นท กข อม ล ั ึ  ู Subjective Data (S) และ Objective Data (O) ท ี่ สน บสน นข อความ ั ุ  Focus หรอือธบิายเหตุการณสาํ ั ี่ ั ็  คญทสงเกตเหนได I หมายถ ง ึ Intervention โดยบนัทกึสงิ่ทปี่ฏบิตัทินัทีหรอืจะปฏบิตัิหรอืแผนการดแูลทมี่พีนื้ฐานจาก ข อม ล  ู Assessment E หมายถ ง ึ Evaluation โดยบันทึกการตอบสนองของผปูวยตอ Intervention หร อผลล พธ ของการ ื ั  รกัษาพยาบาล และบนัทกึใหสอดคลองกบั Goals/Outcomes ท บ นท กไว ใน ี่ ั ึ  Nursing Care Plan (1) 4. Recorder เขยีนชอ่ืผบูนัทกึและตาํแหนง ใหอานออกไดโดยงาย 5. ต ด ิ สต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ๊  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ู บรเิวณมมุลางดานขวามือ ต วอย าง ั  Nursing Progress Note (2) Date Focus Progress note (A: Assessment, I : Intervention, E: Evaluation) Recorder 24 ส.ค. 65 ไม ส ขสบายเน องจากม  ุ ื่ ี A : อณุหภมูิรางกาย 38๐ C ผวิกายรอน 10.00 น. ไข  I : - เช ดต วลดไข ็ ั  - ว ด ั ส ญญาณช พ ั ีทกุ4 ช วโมง่ั - ด แลให ยาลดไข /ยาปฏ ช วนะ ตามแผนการร กษา ู   ิ ี ั - ดูแลใหผูปวยไดรับน้ํา/สารนํา้อยางเพียงพอ - ประเมนิสาเหตุของไขเชนสงัเกตลกัษณะของปสสาวะ Name……………………........................Age………… Ward………..…………... HN ……………… AN……………........4 3 1 5 2 F/M – NUR – REC –002 Rev.0 Eff. 04/04/2556 ตดิสติ๊กเกอรช่ือ-นามสก ลผ ป วย ุ ู 

23 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Date Focus Progress note (A: Assessment, I : Intervention, E: Evaluation) Recorder ไอ หร อืแผล - กรณ ไข ไม ลด รายงานแพทย เพ อพ จารณา ี    ื่ ิ Septic work up - สงตรวจ Lab และต ดตามผล ส งเกตอาการเปล ยนแปลง ิ ั ี่ 14.00 น. E : อณุหภมูิรางกาย 37.4 ๐ C  ั ั ไดรบยาตามแผนการรกษาของ แพทย ผ ป วยบอกว าส ขสบายข น ู   ุ ึ้ สมศร สวยส ด ี ุ RN 14.30 น. ไม ส ขสบายเน องจาก  ุ ื่ A : ผปูวยบอกปวดศรีษะ pain score = 7 ส หน าไม ส ขสบาย ี   ุ ปวดศ รษะ ี I : - รายงานแพทย เพ อพ จารณาให ยาลดปวด ่ื ิ  - ด แลให ยาแก ปวดตามแผนการร กษาู  ั - ิ ประเมน pain score/Sedation scoreหล งได ร บยาแก ปวด ั  ั  - ว ดัสญัญาณชีพหลงัไดรับยาแกปวด - ส งเกตอาการข างเค ยงหล งได ร บยาแก ปวด ั  ี ั ั  - จ ดท านอนให ส ขสบาย ั  ุและ ั ิ่   ี จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ เพ อเอ อต อการพ กผ อนของผ ป วย ื่ ื้  ั  ู  16.00 น. E : pain score = 4 ส หน าสดช นข น ี  ื่ ึ้ สมศร สวยส ด ี ุ RN

24 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบประเม นสภาพผ ป วยแรกร บ ิ ู  ั ติดสตกิ๊เกอรช ื่อ-น ุ ู  ามสกลผปวย

25 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566

26 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบประเม นสภาพผ ป วยแรกร บ ิ ู  ั ม แนวทางการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ ใช ประเม นผ ป วยท ร บใหม ท กราย โดยท าเคร องหมาย  ิ ู  ี่ ั  ุ ํ ื่ หน าข อความ   ท ตรงก บสภาพ/ข อม ลของผ ป วย ี่ ั  ู ู  รายการบ นท กม 24 ข อ ั ึ ี  ดงัน้ี1. ว นท เด อน ป เวลา ั ี่ ื  ท ผ ป วยมาถ ง ีู่  ึห  นวยงาน 2. รบัผปูวยจาก.......... (OPD ER อ นๆ..... ื่ ..... ส งต อมาจาก.....   .....) 3. มาถงึหอผปูวยโดย......... (เดนิมา รถนงั่รถนอน ......... ผนูาํมาโรงพยาบาล..........) 4. ผ ให ข อม ลู ู.......... (ผปู วย ญาติผนูําสง อ่นืๆ..........) 5. อาการส าค ญท มาโรงพยาบาล.... ํ ั ี่ .......ให บ นท กอาการท เป นสาเหต  ั ึ ี่  ุน าผ ป วยมาโรงพยาบาล โดยระบ ํ ู  ุ อาการหล กเพ ยง ั ี 1-3 อาการ และระยะเวลาท เจ บป วย เช น เป นไข มา 1 ส ี่ ็     ัปดาห  พร อมระบ การว น จฉ ยเบ องต น  ุ ิ ิ ั ื้  6. ประว ต เจ บป วยป จจ บ น ัิ ็  ุั  ั ึ ื ุ  ็  ั้  ิ่  ็  ใหบนทกอาการหรอเหตการณการเจบปวยตงแตเรมตนของการเจบปวย จนถ งป จจ บ น ตามล าด บเวลาการเก ด ึ  ุ ั ํ ั ิ เช น 1 ส ปดาห ก อนมาโรงพยาบาล  ั   ม ไข 3 ี  ว นก อนมาโรงพยาบาล ั  ม ไอ ี ม ี เสมหะ น าม กไหล ้ํ ู 7. สญัญาณชพีแรกรับ ไดแกอณุหภมูิชีพจร อตัราการหายใจ ความดนัโลหติ8. การรับรูและการตอบสนอง ใหบันทึก ระดับความรูสึกตัว (รูตัวดีสับสน ซึม ไมรูสึกตัว) ู การพด อาการรบกวน (ปวดบร เวณ...... ิ .... ระบ ระด บคะแนนปวด.... ุ ั ......) 9. ประว ต การเจ บป วยในอด ต ให บ ั ิ ็  ี  ันท ก โรคประจ าต ว ประว ต การเข าร กษาต วในโรงพยาบาล (ระบ ึ ํ ั ั ิ  ั ั ุ ประว ต เวลาคร งส ดท ายท ผ ป วยนอนโรงพยาบาล สาเหต /โรคท ท าให ต องนอนโรงพยาบาล) ประว ต การผ าต ด (ระบ ั ิ ั้ ุ  ี่ ู  ุ ี่ ํ   ั ิ  ั ุ ประว ต เวลาคร งส ดท ายท ผ ป วยผ าต ด สาเหต ั ิ ั้ ุ  ี่ ู   ั ุท ต องผ าต ด) ่ี  ั ั ิ ็  ุ ั ุ ประวตการเจบปวยของบคลในครอบครว (ระบ ความสมัพนัธกบัผปูวย โรคทเี่ปน ) สงิ่เสพตดิ (การสบูบหุรี่การดมื่สรุา ระบจุาํนวน ระยะเวลา) 10. ประว ต การแพ ยา ระบ ชน ดยา อาหาร สารท แพ ั ิ  ุ ิ ี่  11. การหายใจ ให บ นท ก ล กษณะทางเด นหายใจ (โล งด อ ดกล นบางส วน อ ดก นท  ั ึ ั ิ  ี ุ ั้  ุ ั้ ั้งหมด) ล กษณะการ ั หายใจ (ปกติหายใจหอบ หายใจลาํบาก ไมหายใจ ชวยโดย..........)   ี ะ ไอม เสมหะ ข บออกได การไอ (ไมไอ ไอไมมเสมห ี ั  ข บออกยาก ั ) เส ยงปอด ( ี Normal sound Wheezing Crepitation อน่ืๆ..........) 12. การไหลเว ยนโลห ต ให บ นท ก ต าแหน งท คล าช พจร พร อมระบ ว ี ิ  ั ึ ํ  ี่ ํ ี  ุ าคล าได ช ดหร อไม หร อว าคล าไม ได ํ  ั ื  ื  ํ  ตําแหนงที่มีเลือดออก (ระบุบริเวณที่มีเลือดออก จาํนวนเลือดท่ีออก) อาการรบกวน (เวียนศีรษะ เจ็บหนาอก เหน อยง ายเม อออกแรง เหน อยแม ขณะพ ก ใจส น) ื่  ื่ ื่  ั ั่ 13. สขุอนามยัผวิหนงัมรีายการบนัทกึ ไดแกผวิ (ปกติซดีเ ี ิ ื ็ ื้ ขยวบรเวณ............... แดง เหลอง เยน ชน/ เหง อออก) ความต งต ว (ด ลดลง) ความแข งแรง ( ื่ ึ ั ี ็ Intact แห ง ม ผ น ม รอยแดงฟกซ า ม แผลบร เวณ............ขนาด  ี ื่ ี ้ํ ี ิ ของแผล..........) ผม (สะอาด poor hygiene) เล บ ็ (สะอาด poor hygiene) 14. ค าแนะน า ให บ นท กว าได ให ค าแนะน าก บใคร (ผ ป วย ญาต ไม ได ให ค าแนะน า) เร องท ให ค าแนะน า ํ ํ  ั ึ    ํ ํ ั ู  ิ    ํ ํ ื่ ี่  ํ ํ (การใชอ ปุกรณ/สถานที่ระเบยีบการเยย่ีม การขอความชวยเหลอืการเกบ็ของมคีาการลงนามยนิยอม อนื่ๆ.........) 15. ภาวะโภชนาการ ม ห วข อในการประเม น 4 ห วข อ ได แก ี ั  ิ ั    ผ ป วยม น าหน กลดลงโดยไม ได ต งใจในช วง ู  ี ้ํ ั   ั้  6 เด อนท ผ านมา ผ ป วยได ร บอาหารน อยกว าท เคยได ( ื ี่  ู   ั   ี่  > 7 ว น) ั BMI < 18.5 หร อ ื > 25 กก/ตร.ม. ผ ป วยม ภาวะ ู  ี โรควกิฤตหรอืกงึ่วกิฤตรวมดวย หมายเหต ุ ถ า  ≥2 ข อ ท าการประเม นภาวะโภชนาการต อ ถ า  ํ ิ   < 1 ข อ  ให ค ดกรองซ า  ั ้ํ ส ปดาห ละ ั  1 คร ง ในช วงท อย โรงพยาบาล ั้  ี่ ู การรบั ประทานอาหาร มหีวัขอ ในบนัทกึ ไดแกความอยากอาหาร (ปกติเบอื่อาหาร) อาการรบกวน (ไมม ี) อาเจ ยน ท องอ ด ปวดท องบร เวณ............ เค ยวล าบาก) ช องปาก (ปกต แผลในปาก ล นเป นฝ า ฟ นผ ม ฟ นปลอม ี  ื  ิ ี้ ํ  ิ ิ้    ุ ี 

27 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 อ นๆ ื่ ) อ ปน ส ยการร บประทานอาหาร (ตรงเวลา ไม ตรงเวลา ร บประทานจจ บจ บ) ร บประทานอาหารว นละ..... ุิั ั  ัุิ ั ั.....คร ง อาหารท ชอบ (ประเภท ั้ ี่ /รสชาต ) อาหารท ไม ร บประทาน ความเช อเร องอาหารแสลง (ไม ม ม (ระบ )...........) ิ ี่ ั ื่ื่ ี ีุการดมื่นาํ้(ปกตินอย มาก) ต ดสต กเกอร ท ป ิ ิ  ี่ ระกอบด วย ช อ นามสก ล อาย  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ู ี่ ิ ุ  ื ทบรเวณมมบนดานขวามอ 16. การข บถ ายป สสาวะ ระบ จ านวนคร งในการถ ายป สสาวะ (ถ ายป สสาวะกลางว น.........คร ง ั   ุ ํ ั้     ั ั้ (ต งแต ั้  เวลา 6.00 น. - 18.00 น.) กลางค น ื ........คร ง ั้ (ต งแต เวลา ั้  18.00 น. – 6.00 น.) อาการรบกวน (ไมม ีปสสาวะลาํบาก กลนั้ไมไดถายกะปรดิกะปรอย ใสสายสวน สวนทงิ้เปนครงั้คราว ม ี ู    ื่ (ระบ )... รเปดทางหนาทอง อนๆ ุ ...........) 17. การขบัถายอจุจาระ ระบวุาผปูวยถายอุจจาระทกุวนัหรือไมวนัละกคี่รงั้ถาไมถายทกุวนักวี่นัถงึถาย อ จจาระ ุ ต องม การใช ยาระบายหร อไม ถ าใช ค อยาอะไร อาการรบกวน (ปกต ท องเส ย ท องผ ก ถ ายด า ม ร เป ดทาง  ี  ื    ื ิ  ี  ู  ํ ี ู  หน าท อง ร ดส ดวงทวาร อ นๆ (ระบ )..   ิ ี ื่ ุ ........) 18. ความปลอดภ ยการเคล อนไหว ม ห วข อในการบ นท ก ั ื่ ี ั  ั ึ ได แก การมองเห น (ช ดเจน ไม ช ดเจน ตาบอด   ็ ั  ั ข าง...  ....... อ ปกรณ ช ุ วย (ระบ ). ุ.........) การพดู (ชดัเจน ไมชดัเจน หูหนวก อุปกรณช วย (ระบ)ุ...... ิ ิ ....) การเดน (เดน ได เอง อาศ ยคนช วย อ ปกรณ ช วย (ระบ )............) การเคล อนไหว (ปกต กล ามเน ออ อนแรงบร เวณ........... อ มพาต  ั  ุ   ุ ื่ ิ  ื้  ิ ั (ระบ อว ยวะ....... ุั. ู ั .) ..) กระดกหก.............. 19. ความสามารถในการปฏบิตัิมหีวัขอ ในการบนัทกึ ไ   ั ํ ดแก การรบประทานอาหาร ทาความสะอาดปาก ฟนแตงตวัอาบนา้ํขบัถาย ใหประเมนิระดบัความสามารถในแตละเรื่องวาผปูวยทาํ ไดเองในระดบั ไหน ไดแกทาํเอง ไดทง้ัหมด ทาํเองไดบางสวน ทาํเองไมไดเลย ใชอ ปุกรณชวย (ระ ุ บ) 20. การพ กผ อนและการนอนหล บ ม ห วข อในการบ นท ก ั  ั ี ั  ั ึ ได แก   จํานวนช่วัโมงในการนอนแตละวนันอน กลางวนัหรอืไมสงิ่ชวยใหนอนหลบั (ไมม ีใชยานอนหลบั (ระบ)ุ.......... อ่นืๆ..........  ี  ั ) อาการรบกวน (ไมม นอนไมหลบ นอนหลบัยาก นอนหลบัๆ ื่   อ นๆ..........) ตนๆ ฝนราย่ื21. การเจร ญพ นธ ม ห วข อในการบ นท ก ิ ัุ ีั  ั ึ ไดแกความวติกกังวลเรื่องเพศสมัพันธกบัการเจบ็ ปวย ปญหา การม ประจ าเด อน ว ธ การค มก าเน ด ประว ต การม ประจ าเด อนคร งส ดท าย ( ี ํ ื ิ ี ุ ํ ิ ั ิ ี ํ ื ั้ ุ  LMP) 22. สภาพจติใจ อารมณสงัคม มหีวัขอ ในการบนัทึก    ไดแก การแสดงออกดานพฤต กรรม (เฉยๆ กระวน ิ กระวาย ไมสนใจผอูื่น ถอนหายใจบอยๆ รองไหกาวราว เอะอะโวยวาย ไมรวมมอือ่นืๆ............) การแสดงออก ทางอารมณ (ส หน าม ความก งวล โกรธ หง ดหง ด ต นเต น กล ว อ นๆ..........) ล กษณะน ส ยอารมณ โดยท วไป (อารมณ ด /  ี  ี ั ุ ิ ื่  ั ื่ ั ิ ั  ั่  ี ใจเย น อารมณ ร อน ็   โมโหง าย ชอบส งสรรค เก บต ว เจ าระเบ ยบ ง ายๆ  ั  ็ ั  ี  ตามสบาย อ นๆ.............) ื่ 23. ค ณค าและความเช อ ม ห วข อในการประเม นความเช อของผ ป วย ได แก ความเช อเก ยวก บสาเหต ุ  ื่ ี ั  ิ ื่ ู    ื่ ี่ ั ุ ความเจ็บปวย ความเชื่อเก่ียวกับการรักษาในโรงพยาบาล สิ่งยึดเหนี่ยวทางใจขณะเจ็บปวย ความ  ตองการการ ปฏ บ ต ก จกรรมทางศาสนา ิ ั ิ ิ 24. แหล งประโยชน ในช มชน ให บ นท กช อสถานบร การสาธารณส ขใกล บ าน   ุ  ั ึ ื่ ิ ุ   อสม./พยาบาลประจ า ํ ครอบครวั

28 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบฟอร มปรอท  1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 8 12 14 15 16 17 18 19 20 ติดสตกิ๊เกอรช ื่อ-น ุ ู  ามสกลผปวย

29 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ฟอร มปรอท ม แนวทางการบ นท กด งน  ี ั ึ ั ี้ 1. ร บใหม จาก ั  (OPD/ER)........เวลา........น. ร บ ั Refer จากรพ. ..........เวลา.........น. เป นการบ นท กข อม ล  ั ึ  ู การร บใหม จาก ั  OPD/ER/โรงพยาบาลอ นๆ ื่ ส งต วมา (โดยไม ผ าน  ั   ER) ตามด วยเวลา โดยลงเวลาตามใบ  Summary ด วยปากกาน าเง น  ้ํ ิ ในแนวนอน 2. Date เปนการบนัทกึวนัที่เดอืน พ.ศ. ที่รับผูปวย ด  ้ํ ิ  65 หร อ 2/2/65 วยปากกานาเงน เชน 2 ก.พ. ื 3. Day After 3.1 Admission การลงบ นท กล าด บของว นท อย ร กษาในโรงพยาบาล ด วยปากกาน าเง น ลงในช อง ั ึ ํ ั ั ี่ ู ั  ้ํ ิ  Admission ชองแรกดวย 1 ในวนัทรี่บัผปูวยครงั้แรก 3.2 Operation หมายถ ง การลงบ นท กล า ึ ั ึ ํ ด บเลขของจ านวนว นท หล งผ าต ด ั ํ ั่ี ั  ัห ื ั ี รอหลงคลอด ม รายละเอ ยดการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ 3.2.1 การผ าต ด ให ลงส ญล กษณ  ั  ั ั X (ส แดง) ี ในช อง  Operation ในว นท ท าผ าต ด และเร มบ นท ก ั ี่ ํ  ั ิ่ ั ึ ลําดบัของจํานวนวันหลังผาตดัในชองถัดไปดวยตัวเลขสีแดง โดยเร่ิมเลข 1 แทนหล งผ าต ดว นท ั  ั ั ี่ 1 และบ นท กใน ั ึ ช องต อๆ  ไปในแตละวนัดวยเลข 2, 3, 4.....ฯ ตามลําดบักรณผีปู วยผาตดัหลายครั้ง ใหบนัทกึทําเครอื่งหมาย X ลง ในชอง Operation ทบัลาํดบัเลขของจํานวนวนัหลงัผาตัดทตี่รงกับวันทผี่าตัดครงั้ใหมและในชองถดัไปของแตละวัน ใหบนัทกึลาํดบัเลขของจาํนวนวนัหลงัผาตัดในแตละครั้งใหครบถวน โ ี ื่ ั่ ั ั ี่ จะ ดยมเครองหมายคน (,) โดยตวเลขตวท 1 แทนลําดับเลขของจํานวนวันหลังผาตัดครั้งแรก ตัวเลขตัวที่2 แทนลําดับเลขของจํานวนวันหลังผาตัดครั้งท่ี2 และเร อยไปตามล าด บ ื่ ํ ั พร อมก บเข ยนชน ดการผ าต ดในแนวขวาง ในช องว นท ผ ป วยผ าต ด เช น  ั ี ิ  ั  ั ี่ ู   ั  Explore Lap ̅Appendectomy 3.2.2 การคลอด ใส ส ญล กษณ ในช อง  ั ั   Operation ในว นคลอด ถ าเป นการคลอดทางช องคลอด ั    ให บ นท กโดยท าส ญล กษณ  ั ึ ํ ั ั  >O< (วงกลมส น าเง น ส วนเส น ี ้ํ ิ   >< ใช ส แดง) และใส เลข  ี  1 ในวงกลมด วยส แดง และ  ี บนัทกึวนัตอๆ ไ  ปดวยเลข 2, 3, ..…ฯ กรณ คลอดหล งเวลา ี ั 18.00 น. ให ใส เลข   1 ในวนัถดัไป และวนัตอๆ  ไป เปน 2, 3, …..ฯ เช นก น หร อกรณ ท เป นการผ าต ดคลอด ให บ นท กเช นเด ยวก บการผ าต ด โดยการท าเคร องหมาย  ั ื ี ี่   ั  ั ึ  ี ั  ั ํ ื่ X (ส ี แดง) และเร มบ นท กล าด บของจ านวนว นหล งคลอด ในช องถ ดไปด วย 1 เป นหล งผ าต ดว นท 1 และบ นท กในช อง ิ่ ั ึ ํ ั ํ ั ั  ั   ั  ั ั ี่ ั ึ  ต อๆ  ไป ในแต ละว นด วยเลข 2  ั  , 3, ....ฯ ตามล าด บ ด วยปากกาแดง ํ ั  และให เข ยน  ี C/S แนวขวางในช องว นท ผ ป วย  ั ี่ ู  ได ร บการผ าต ดคลอด กรณ คลอดปกต ให เข ยนแนวขวางคลอดเวลา ....................น. เช น คลอด  ั  ั ี ิ  ี  เวลา 19.50 น. 4. อ ณหภ ม ุ ู ิ เป นการบ นท กระด บอ ณหภ ม ต งแต แรกร บ ลงในช องระด บอ ณหภ ม ด วยจ ดส น าเง น โดย  ั ึ ั ุ ู ิ ั้  ั  ั ุ ู ิ  ุ ี ้ํ ิ บ นท กในช องเวลา ั ึ  2.00น., 6.00น., 10.00น., 14.00น., 18.00น. หร อ 22.00น. ณ ช วงเวลา ท ื  ี่ใกล เค ยงก บเวลาท  ี ั ี่ ร บผ ป วย ั ู  พร อมท งเข ยนต ว  ั้ ี ั T บรเิวณหนาจดุบนัทึกอณุหภมูคิรงั้แรก หลงัจากนนั้ใหลงบนัทึกทกุ4 ชวั่โมง ลากเสนตอระหวางจดุระดบัอณุหภมูทิบี่นัทกึไวเดมิดวยปากกานา้ํเงินเช นก น  ั 5.Pulse เป นการบ นท กจ า  ั ึ ํ นวนคร ้ัง  ี ี ของผ ป วย การเตนของชพจร ในเวลา 1 นาทู เ ื่ ั ั ึ มอแรกรบ บนทกใน ช องช พจรของว นท ท ร บผ ป วยใหม ด วยจ ดส  ี ั ี่ ี่ ั ู    ุ ีแดง โดยบ นท กในช องเวลา 2.00 ั ึ  น., 6.00 น., 10.00 น., 14.00 น., 18.00 น. หร อ 22.00 ืน. ณ ชวงเวลา ที่ใกลเคียงกับเวลาที่รับผูปวย พรอม ั เข ยนต ว กบ ี ั P (ส แดง) ี บร เวณหน าจ ด ิ  ุ บ นท ก ั ึ ช พจรคร งแรก ี ั้ หล งจากน นให ลง ั ั้  บ นท ก ั ึ ท ก 4 ช วโมง ลากเส นต อระหว างจ ดระด บอ ณหภ ม ท บ นท กไว เด ม ุ่ั   ุัุ ูิ ี่ั ึ  ิด วยปากกา แดง  ั เชนกน 6. Respiration เป นบ นท กต วเลขจ า  ั ึ ั ํ นวนคร งข้ัอ ั ู  ั ี งการนบการหายใจผปวยแรกรบในเวลา 1 นาท (Respiration rate/Min) ลงในช องของว นท เด อน ป ท ร บใหม ท ตรงก บช องเวลาท บ นท กระด บอ ณหภ ม และ  ั ี่ ื  ี่ ั  ี่ ั  ี่ ั ึ ั ุ ู ิ จ า ํ นวนคร งของช พจรแรกร บใหม ้ั ี ั ห ื  ด วยปากกาส น า รอยาย  ี ้ํ เง น โดยไม ต องลงหน วยน บ ิ    ั ั ั้  บ นท ก หลงจากนนใหลง ั ึ ท ก ุ 4 ช วโ ั่ มง กรณ ผ ป วยใช เคร องช วยหายใจ ให ใส อ กษร ี ู   ื่    ั B กรณ ใช ี  Bird respirator หร อ ื V กรณ ใช ี  Ventilator แล ว  ตามดวยจาํนวนครงั้ทผี่ปูวยหายใจ (อาจตรงหรือไมตรงกบัทตี่ง้ัเครอื่งไว)

30 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 7. B.P. (Systolic/Diastolic) เป นการบ นท กเฉพาะต วเลขท เป นค าความด นโลห ตซ สโตล ค และไดแ  ั ึ ั ี่   ั ิ ิ ิ อสโตล ค ิ ท ว ดได ของผ ป วยแรกร บใหม หร อ ี่ ั  ู  ั  ื ร บ ั ย ายท กประเภท ท กเพศ และท กว ย ลงในช องส า  ุ ุ ุ ั  ํ หร บบ นท ก ั ั ึ B.P. Systolic และ B.P. Diastolic โดยบ นท กในช องเวลา 2.00 ั ึ  น., 6.00 น., 10.00 น., 14.00 น., 18.00 น. หร อ 22.00 ื น. ณ ช วงเวลา  ท ใกล เค ยงก บเวลาท ร บผ ป วย ี่ ี ั่ีัู ด  ้ํ ิ หล งจากน นให ลง วยปากกานาเงน ั ั้  บ นท ก ั ึ ท ก 4 ช วโมงุ่ัหร อเวรละ ื 1 คร ง ั้ ตามประเภทของผปูวย 8. Weight (kgs/gms)/Hight (cms) เป นการบ นท กข อม ลน า  ั ึ  ู ้ํ หน กและส วนส ง ั  ู เม อแรกร บ และต อเน อง ื่ั ่ือาท ตย ละคร ิ  ั้ง ด วยปากกาส น า  ี ้ํ เง น ิ โดยนา้ํหนกับนัทกึหนวยเปนกิโลกรมัสวนในเดก็ทารกแรกเกิด บนัทึกเปนกรมั 9. Diet เปนการบันทึกขอมลูประเภทอาหารทผี่ปู วยไดรับในแตละวนัตามแผนการรักษาของแพทยเชนอาหารอ อน อาหารธรรมดา  BD. 100 cc X 4F นม 10 cc X 8F เปนตนก ี ้ํ ี  รณงดนาและอาหารเขยนวา NPO 10. Pain Score การบ นท กค าคะแนนความปวดด วยจ ดส น าเง น โดยบ นท กลงในช องเวลา 02.00 ั ึ   ุ ี ้ํ ิ ั ึ  น., 06.00 น., 10.00 น., 14.00 น., 18.00 น. หร อ 22.00 น. ช วงเวลาใดเวลาหน งท ตรงหร อใกล เค ยงก บเวลาท ร บ ื  ึ่ ี่ ื  ี ั ี่ ั ใหม หร อร บย าย หล งจาก  ื ั  ั น นให ล้ั ง ั ึ ุ บนทกทก 4-8 ช วโมง ลากเส นตรงต อระหว างจ ดระด บคะแนนความปวดท ั่    ุ ั ี่ บ นท กไว เด มด วยปากกาส น าเง นเช นก น ั ึ  ิ  ี ้ํ ิ  ั 11. Sedation score เต มคะแนนท ประเม นได ให ตรง/ใกล เค ยงก บช วงเวลาท ประเม น โดยประเม นท ก ิ ี่ ิ    ี ั  ี่ ิ ิ ุ .................ช วโมง ั่ (ตามสภาพผ ป วย) ู 12. Fall score โ ิ ี่  ั   ดยประเมนความเสยงตอการพลดตกหกลม (ใช Morse Fall Risk Assessment) บ นท ก ั ึ คะแนนท ประเม นได ให ตรง/ ี่ิ   ใกลเคียงกับชวงเวลาทปี่ระเมนิ โดยประเมนิครงั้แรกที่รบัผูปวยไวในความดแูล (รับใหม/ ร บย าย) ถ าได คะแนน ั    MFS อย ในช วง 0 ู  -50 คะแนน ให ประเม นต อท ก 7 ว น ถ าคะแนน  ิ  ุ ั  MFS > 51 คะแนน ให  ประเมนิตอทกุ3 วนั13. Braden score ประเม นและเฝ าระว งความเส ยงในผ ป วยกล มเส ยงเม อแรกร บ และประเม นซ าท ก ิ  ั ี่ ู  ุ ี่ ื่ ั ิ ้ํ ุ สปัดาหไดแก ไมรสูกึตวัอมัพาต ถกูจาํกดัการเคลื่อนไหว หลงัผาตัดไดรบัยาระงบัความรสูึก/ชวยเหลือตัวเองไ   มได น าหน กเก น ้ํ ั ิ BMI > 30 อายุ70 ปขน้ึไป/ม ี ํ ื่ ื้ ั ื ็ ี ุ ั ี ความจาเสอม โรคเรอรงหรอมะเรงมภาวะทโภชนาการ (ระดบ 4/ภาวะซด/ อ ลบ ม นต า) ั ู ิ ่ํ เต มคะแนนท ประเม นได ให ตรง/ ิ ี่ ิ   ใกล เค ยงก บช วงเวลาท ประเม น  ี ั ่ี ิ14.Fluid Intake - ในช อง  Oral Fluid ให บ นท กยาก น น า อาหาร (  ั ึ ิ ้ํ BD/นม) ท ผ ป วยได ร บใน 24 ช วโมง ี่ ู   ั ั่ - ในช อง  Parenteral ให บ นท กสารน าต าง ั ึ ้ํ  ๆ ท ผ ป วยได ร บ ี่ ู   ั เช น  IV Fluid TPN เล อด ื เป นต น   ท ี่ ผปูวยไดรบัใน 24 ชวั่โมง 15. Fluid Output - Urine บ นท กจ านวน ั ึ ํ urine ท ออกใน 24 ช วโมง ี่ ั่ - Emesis บ นท กจ านวนั ึ ํ ี ท ออกใน 24 ช วโมง อาเจยน ี่ ั่ - Drainage บ นท กส งท ออกมาจาก ั ึ ิ่ ี่ drain ต าง  ๆ เช น  ICD, Radivac drain, Jackson drain นํ้าที่ได จากการเจาะท อง   เจาะปอด ท ออกใน 24 ช วโมง่ี ั่ - Aspirate บ นท กจ านวน ั ึ ํ content ทดี่ดูออกมาจากทาง NG ใน 24 ช วโมง ั่ 16.Stool เปนการบนัทกึขอมลูจาํนวนครงั้ของการขบัถายอุจจาระ ใน 1 วัน โดยบนัทึกทุก 12 ชั่วโมง - ช องตรงก บเวลา 2  ั น. - 6 น. เป นจ านวนคร งของการข บถ าย  ํ ั้ ั  อ จจาระ ุ ต งแต เวลา ั้  18.00 น. – 06.00 น. - ช องตรงก บเวลา  ั 18 น. - 22 น. เป นจ านวนคร งของการข บถ าย  ํ ั้ ั  อ จจาระ ุ ต งแต เวลา 06.00 ั้  น.- 18.00 น.

31 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเหต ุบางหนวยงาน เชน หองผูปวยหนักกุมารเวชกรรม บันทึกจํานวนครั้งของการขับถาย อ ุจจาระ ท ก ุ 8 ชว่ัโมง (เ ึ วร ดก เช า บ าย) 17. Urine เปนการบนัทกึขอมลูจาํนวนครั้งของการขบัถายปสสาวะใน 1 ว ั ั ึ ุ ั่ น โดยบนทกทก 12 ชวโมง - ช องตรงก บเวลา 2  ั น. - 6 น. เป นจ านวนคร งของการข บถ ายป สสาวะ ต งแต เวลา  ํ ั้ ั   ั้  18.00 น. - 06.00 น. - ช องตรงก บเวลา  ั 18 น. - 22 น. เป นจ านวนคร งของการข บ  ํ ั้ ั ถ ายป สสาวะ ต งแต เวลา 06.00   ั้  น.- 18.00 น. หมายเหต ุบางหนวยงาน เชน หองผูปวยหนักกุมารเวชกรรม บันทึกจํานวนครั้งของการขับถาย ป สสาวะท ก  ุ 8 ช วโมง ( ั่ เวร ด ึก เช า บ าย) 18. Medication/ Rx - บ ั ึ นทกยา Antibiotic ทผ่ีปูวยไดรบัดวยปากกาสแีดงกรณเีปนยาฉดีกรณยีากนิใหเขยีนดวยปากกา น าเง น ้ํ ิ - บ นท กห ตถการท ผ ป วยได ร บ เช น ั ึ ั ีู่  ั  ETT. No. 3 ข ด 8 ี , LP, Doubble Lumen Rt. Leg Fr.4 ยาว 5 cms, UAC No. 5 ข ด ี 10 เป นต น ด วยปากกาส แดง    ี - กรณ มารดาหล งคลอด ใช ส าหร บลงบ นท กล กษณะน าคาวปลา ( ี ั  ํ ั ั ึ ั ้ํ Lochia) ได แก  rubra serosa alba และระด บยอดมดล ก ( ั ู High fundus : HF) เชน 3นว้ิ โดยใหบนัทกึวนัละครงั้ 19. บ นัทึกประเภทการจําหนายผูปวย กรณี ํ   ุ จาหนายโดยแพทยอนญาต Refer หน กล บ ให บ นท กด วย ี ั  ั ึ  ปากกาส น าเง น เช น จ าหน ายโดยแพทย อน ญาต เวลา 18.00 ี ้ํ ิ  ํ   ุ น. จ าหน ายโดย ํ  Refer ไปโรงพยาบาลศ ร ราช เวลา ิ ิ 17.30 น. ส วนกรณ เส ยช ว ต ให บ นท กด วยส แดง เช น จ าหน ายเส ยช ว ต เวลา 20.05  ี ี ี ิ  ั ึ  ี  ํ  ี ี ิ น. เส ยช ว ตเวลา 18.55 ี ี ิ น. Dead เวลา 21.25 น. เป นต น   20. ต ด ิ สต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ๊  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ู  บร เวณกล องม มล างด านขวาม อ ิ ุ  ื

32 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ใบแจ งการให ยา   ม แนวทางการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ แยกรายการบ นท กในแต ละใบ ด งน ั ี  ั ี้ - ยาร บประทาน ั One day - ยาร บประทาน ั Continuous - ยาฉ ด ี One day - ยาฉ ด ี Continuous - ยาทา/  ยาพน ถ าม เพ ยง  ี ี 1-2 รายการ รวมในใบยาฉ ด ได ี  1. บนัทกึวนัเดือน ปท ี่   ใหยา เชน 6/6/66, 6 ม .ย. ิ 66 2. บ นท กช อยา ขนาดยา ทางท ให ความถ ในการให เช น ั ึ ื่ ี่  ี่   Genta 20 mg. V OD. 3. ลงลายมอืชอ่ืผคูดัลอกยา จากคาํสงั่แพทย 4. ลงลายมอืชอ่ืผตูรวจสอบ เพอื่ทวนสอบการคดัลอดกบัคําสงั่การรกัษาของแพทยอกีครั้ง 5. บ นท กเวลาท ก าหนด เช น ั ึ ี่ ํ  - กรณ ให ยาท ก 24 ช วโมง ( ี  ุ ั่ OD) บ นท กเป น ั ึ  10 น./12 น./18 น./24 น. - กรณ ให ยาท ก 8 ช วโมง บ นท กเป น ี ุ่ั ั ึ  6 น. 14 น. 22 น. - กรณ ให ยาท ก 6 ช วโมง บ นท กเป น 6 ี ุ่ั ั ึ น. 12 น. 18 น. 24 น. - กรณ ให ยาท ก 12 ช ี  ุ ั่วโมง บ นท กเป น 6 น. ั ึ  และ 18 น./10 น. และ 22 น./12 น. และ 24 น. 6. เวลา เป นการบ นท กเวลาท ให ยาก บผ ป วย  ั ึ ี่  ั ู  โดยบ นท กเป น ั ึ  real time เชน 17.43 น. 7. ลงชอื่ผใูหยา โดยเขยีนดวยลายมอืที่อานออก 1 2 ตดิสตกิ๊เกอรช ื่อ- ุ ู  นามสกล ผปวย ผ ค ดลอก ู ั ................/ผ ตรวจสอบ 3 ู .............. 4 6 5 7 8 9 ผ ค ดลอก ู ั ................/ผ ตรวจสอบ ู .............. 3 4 ผคูดัลอก................/ ู ผตรวจสอบ .............. 3 4

33 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 8. ต ด ิ สต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ๊  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ู  บร เวณกล องท ม มขวาล างของ ิ  ี่ ุ  แบบฟอร ม  9. บ นท กข อม ลการแพ ยาหร อไ ั ึ  ู  ื ม กรณ ผ ป วยม ประว ต การแพ ยา  ี ู  ี ั ิ  หร อพบผ ป วยม อาการแพ ยา ให ท า ื ู  ี   ํ เคร องหมาย ื่ ในช องหน าข อความ แพ ยา พร     อมท งระบ ช อยาท แพ ไว ด วย ส วนกรณ ัุ้่ื่ี     ีไ    ํ ื่ มแพยา ใหทาเครองหมาย ในช องหน าข อความ    “ไม ม ี” ใบแจ งการให เล อด   ื ใบแจ งการให เล อด   ื มแีนวทางการบนัทกึดงันี้1. ั ึ ุ ื ู  บนทกกรปเลอดของผปวย 2. บ นท ก ั ึ Rh ของผ ป วย ู  3. ลงว น เด อน ป ั ื  ท ผ ป วยได ร บเล อด ี่ ู   ั ื 4. ลงชนิดเลือดทผีู่ปวยไดรับ พรอม กรุปเลือดที่ผปู วยไดรบัเชน LPRC gr. O, FFP gr. B, Cryoprecipitate 11 ตดิสติ๊กเกอรช่อื-นามสกุล ผปูวย 1 2 3 4 5 8 6 9 10 7

34 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 5. ให ใส เคร องหมาย   ื่- ( ั ิ ั  ิ  ื่ ู ิ ิ   ุ ั     ยตภงค) เดมจะใสชอผบรจาคโลหต แตปจจบนไมตองใสแลว 6. ใส หมายเลขของเล อด/ผล ตภ ณฑ จากเล อดท ผ ป วยได ร บ  ื ิ ั  ื ีู่  ั7. บ นท กจ านวนเล อด/ผล ตภ ณฑ จากเล อดท ผ ป วยได ร บ เช น 1 ั ึ ํ ื ิ ั  ื ี่ู ั  Unit 350 ml 20 ml 8. บ นท กเวลาท เร มให เล อด/ผล ตภ ณฑ เช น 10.35 ั ึ ี่ ิ่  ื ิ ั   น. 9. บ นท กช อผ ให เล อด และ/ ั ึ ื่ ู  ื ช อผ ตรวจสอบ เช น ช ต มา/ดวงพร ื่ ู  ุ ิ 10. ระหว างให เล อด และหล งให เล อด ส งเกต ปฏ ก ร ยาจากการให เล อด เช น ผ น ปวดศ รษะ ไอ คล นไส   ื ั  ื ั ุ ิ ิ ิ  ื  ื่ ี ื่  อาเจียน ปสสาวะแดง แนนหนาอก ฯลฯ เปนตน ถาพบอาการใดใหบันทึกลงไป พรอมบันทึกช่ือพยาบาลผูพบ อาการผ ดปกต ิ ิ 11. ตดิสตกิ๊เกอรท ี่ประกอบดวย ช่ือ นามสกุล อายุ HN, AN หอผ ป วย ู  บร เวณม มล างด านขวาม อ ิ ุ   ื ใบ Record Vital Signs Record Vital Signs Date Time T P R BP CVP Hct. O2Sat Urine/hr อาการผบู้นัทกึ ใบ Record Vital Signs ม แนวทางการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ กรณีผูปวยมีอาการเปลี่ยนแปลง ตองสังเกตอาการใกลชิด มีความจ ํ   ั ึ ั ี ี่  าเปนตองบนทกสญญาณชพถกวา ปกติเชนทกุ15 นาที30 นาที1 ชวั่โมง 2 ชวั่โมง ใหบนัทกึในใบ Record Vital Signs โดย 1. บ นท กว นท เด อน ป ั ึ ั ี่ื  2. บ นท กเวลาท ว ดส ญญาณช พ หร อว ดค า ั ึ่ีั ั ี ื ั  CVP, Hct, O2 Sat, Urine/hr 3. ั ึ ุ ู ิ   ี บนทกอณหภม หนวยเปน องศาเซลเซยส 4. บ นท กช พจร หน วยเป น ั ึ ี  ครง้ั/นาที5. บ นท กอ ตราการหายใจ หน วยเป น คร ง/นาท ั ึ ั   ้ั ี6. บ นท กค าความด นโลห ต หน วยเป น ั ึ  ั ิ   mmHg. 1 6 5 4 13 ติดสตกิ๊เกอรช ื่อ-น ุ ู  ามสกล ผปวย 2 3 7 8 10 9 11 12

35 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 7. บ นท กกรณ ม การตรวจว ดค า ั ึ ี ี ั  CVP หน วยเป น   cmH2O 8. บ นท กค า ั ึ  Hct. หน วยเป น เปอร เซ นต    ็  9. บ นท กค า ั ึ  O2 Sat. หนวยเปนเปอรเซน็ต 10. บ นท ก ั ึ Urine/hr หน วยเป น ซ ซ   ี ี 11. ในช องอาการ ให บ นท กอาการท ส าค ญของผ ป วยขณะน น เช น หายใจเหน อย เปล ยนเป นออกซ เจน   ั ึ ี่ํ ัู  ั้่ื ี่  ิHFNC 30 LPM FiO2 0.5 เร มยา ิ่ Dopamine 20 cc/hr (20 mcg/Kg/min) 12.  ื่ ู ั ึ    ื ี่  ใหลงชอผบนทก ในแตละชวงเวลาดวยลายมอทอานออก 13. ิ ิ  ี่  ช อ นามสก ล อาย ตดสตกเกอรทประกอบดวย่ืุ ุ HN, AN หอผ ป วย ู  ี่ ิ ุ   ื ทบรเวณมมลางดานขวามอ หมายเหต ุ หากรายการใดไม ม การว ดในช วงเวลาท ม การลงบ นท กให ใส เคร องหมาย  ี ั  ี่ ี ั ึ   ื่ - (ย ต ภ งค ) ั ิ ั  ใบบ นท กจ านวนน าท เข า ั ึ ํ ้ํ ี่  -ออกทางร างกาย  ใบบนัทกึจาํนวนนาํ ีÊทเÉ ้ -ออกทางร างกายขา ่ ว นท ั ีÉเวร น ํา ีÊทÉนาํเข้าสู่ร่างกาย น ํา ีÊทÉอ ่ อกจากรางกายผ้บูันทกึสารน าทางหลอดเล อด ํÊ ื ทางปาก ทางสายยางรวมป สสาวะ ั DrainageContent รวมชน ด ิจาํนวน จาํนวนทÉ ้ ใีห …../……/..… เชา้ บ่าย ด ก ึ รวม 24 ชม. 6 ต ดสต กเกอร ช อ ิ ิ๊  ื่ -นามสก ลผ ป วย ุ ู  1 2 3 4 3 5

36 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ใบบ นท กจ านวนน าท เข า ั ึ ํ ้ํ ี่  – ออกทางร างกาย มีแนวทางการบนัทึก ดงันี้1. ในช อง  น าท เข า ํ้ี่สูรางกาย ใ  ั ึ จ านวน หบนทก ํ ยาก น น า อาหาร ( ิ ้ํ BD/นม) สารน าต าง ้ํ  ๆ (IV Fluid TPN) เลอืด ี ื ยาฉดทางหลอดเลอด ท ผ ป วยได ร บใน ี่ ู   ั แต ละเวร  2. ในช อง  น าท ํ้ี่อ  ให บ นท ก อกจากรางกาย  ั ึ จ านวน ป สสาวะ ( ํ  Urine) อาเจ ยน ี (Emesis) ส งท ออกมาจาก ่ิ ี่drain ต าง  ๆ เช น  ICD, Radivac drain, Jackson drain น าท ได จากการเจาะท อง เจาะปอด ้ํ ี่   ท ออกในแต ละเวร ี่  3. ชองรวม 24 ชั่วโมง เปนการรวมนา้ํที่เขาสูรางกาย และนํ้าทอี่อกจากรางกาย ใน 24 ชั่วโมง 4. บ นท กช อผ บ นท กในแต ละเวร ั ึ ืู่ ั ึ  5. ร ํ ั้ ื่ วมจานวนทงหมดเมอครบ 3 เวร และน าผ ํ ลท ได ไปลงบ นท กใน ี่  ั ึ ช อง  Fluid intake และ Fluid output ในฟอร ปรอท 6. ต ดสต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ ิ  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ท บร เวณม มล างด านขวาม อ ู  ี่ ิ ุ   ื Diabetic Chart NAKHONPRATHOM HOSPITAL DIABETIC CHART Diabetic Chart ม แนวทางการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ 1. บ นท ก ว นท เด อน ป ั ึ ั ี่ ื  2. บ นท กเวลา ั ึ 3. บ นท กค า ั ึ  Blood sugar ท ตรวจได ่ี  4. บ นท กยาท ผ ป วยได ร บ ั ึ ี่ ู   ั 5. ลงชอื่ผบูนัทกึดวยลายมอืทอี่านออก 6. ต ดสต กเกอร ท ิ ิ  ี่ประกอบ ด วย ช อ นามสก ล อาย  ืุ่ ุ HN, AN หอผ ป วย ท บร เวณม มล างด านขวาม อ ู  ี่ ิ ุ   ื 1 2 3 4 5 6 ติดสตกิ๊เกอรช ื่อ-น ุ ู  ามสกล ผปวย

37 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Neurological Flow Sheet 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 ต ดสต กเกอร ช อิ ิ๊  ื่-น ุ ู  ามสกล ผปวย

38 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Neurological Flow Sheet ม แนวทางการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ 1. ลงว นท เด อน พ.ศ. ท ปฏ บ ต การประเม น ั ี่ ื ี่ ิ ั ิ ิ Neuro signs 2. ลง เวลา ทปี่ฏบิตัิการประเมนิ Neuro signs 3. ประเม นการล มตา ิ ื : คะแนนเต ม 4 คะแนน ม ห วข อในการประเม น และการให คะแนน ด งน ็ ี ั  ิ  ั ี้ ให คะแนน  4 คะแนน เม อผ ป วยล มตาได เอง ื่ ู  ื  ให คะแนน  3 คะแนน เม อ ื่ ผ ป วยล มตา ู ื ื่ ั่ เมอสง ให คะแนน  2 คะแนน เม อผ ป วยล มตา ื่ ู  ื เม อเจ บ ื่ ็ ให คะแนน  1 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  ไม ล มตา ื 4. ประเม นการพ ดท ด ท ส ด ิ ู ี่ ี ี่ ุ : คะแนนเต ม ็ 5 คะแนน ม ห วข อในการประเม น และการให คะแนน ด งน ี ั  ิ  ั ี้ ให คะแนน  5 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  พ ดค ยได ไม ส บสน ู ุ   ั ให คะแนน  4 คะแนน เม อผ ป วยพ ดค ยได ื่ ู  ู ุ แต ส บสน ั ให คะแนน  3 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  พ ดเป นค า ู  ํ ๆ ให คะแนน  2 คะแนน เม อผ ป วย ืู่   ิ   ํ ู สงเสรมไมเปนคาพด ให คะแนน  1 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  ไม ออกเส ยง  ี 5. ื่ ี่ ี ี่ ุ : คะแนนเต ม การเคลอนไหวทดทสด็ 6 ี ั  ิ  ั ี้ คะแนน มหวขอในการประเมน และการใหคะแนน ดงน ให คะแนน  6 คะแนน เม อผ ป วย ืู่  ํ ั่  สามารถทาตามสงได ให คะแนน  5 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  ทราบต าแหน งท เจ บ ํ  ี่ ็ ให คะแนน  4 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  ช กแขนขาหน ั ี ให คะแนน  3 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  ม แ ี ขนงอผ ดปกต ิ ิ ให คะแนน  2 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  ม แขนเหย ยดผ ดปกต ี ี ิ ิ ให คะแนน  1 คะแนน เม อผ ป วย ื่ ู  ไม ม การเคล อนไหว  ี ื่ 6. รวมคะแนน : คะแนนท ได จากการรวม ี่ ในหัวขอ การลมืตา การพูดทดี่ทีี่สดุการเคลอื่นไหวที่ดีท่สีดุ การแปลผลคะแนนรวม 15 คะแนน หมายถ ง ึ Normal 13-14 คะแนน หมายถ ง ึ Mild head injury 8-12 คะแนน หมายถ ง ึ Moderate head injury < 8 คะแนน หมายถ ง ึ Severe head injury 7. ด ูPupil ด านซ าย และขวา   : เปนการบนัทึกขนาดและปฏกิิรยิาตอแสง เ ื่   ี่  มอใชไฟฉายสองไปทตาแต ละข าง  - บ นท กขนาดของ ั ึ pupil (1-9 mm) - ปฏ ก ร ยาต อแสง ิ ิ ิ  บ นท ก ด งน ั ึ ั้ี R หมายถ ง ึ ม ปฏ ก ร ยาต อแสงไฟฉาย ี ิ ิ ิ  (Reaction) S หมายถ ง ึ ชากวา ปกติ(Sluggish) N หมายถ ง ึ ไม มปีฏกิิรยิาตอแสงไฟฉาย (No Reaction) C หมายถ ง ึ ตาป ด  (Close) 8. Motor Power ของแขน ขา ท ง ั้ 2 ข าง  : บนัทกึกาํลงัของ แขน ขา แตละขาง - กรณ ลงบ นท กแขน/ ี ั ึ ขา ด านขวา ให เข ยนต วอ กษร   ี ั ั R ลงในช องท ตรงก บระด บ ของ  ี่ ั ั Motor Power ของผ ป วย ู  - กรณ ลงบ นท กแขน/ขา ี ั ึ ด าน  ซ าย  ี ั ั ใหเขยนตวอกษร L ลงในชองท่ตีรงกบัระดบัของ Motor Power ของผ ป วย ู  - การลงระด บ ของ ั Motor Power ม 5 ระด บ ค อ ี ั ื

39 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 gr. 0 หมายถ ง ึ ไม ม การ ี เคล อนไหว ื่ gr. 1 หมายถ ง ึ ไม เคล อนไหว  ื่ แต ม การหดร ดต วของกล ามเน อ  ี ั ั  ื้ gr. 2 หมายถ ง ึ ขย บในแนวราบ ั ตานแรงโนมถวงไมได gr. 3 หมายถ ง ึ อ อนแรงมาก  สามารถยกต านแรงโน มถ วงได แต ต านแรงผ ตรวจไม ได       ู   gr. 4 หมายถ ง ึ อ อนแรงเล กน อย ็   ู  ตานแรงผตรวจไดพอควร gr. 5 หมายถ ง ึ ก าล งปกต ํ ั ิ 9. บ นท กช อผ ประเม น ด วยลายม อท อ านออก ั ึ ื่ ู ิ  ื ี่  10. กรณ ท เด กอาย ี ี่ ็ ุ < 5 ป ให ด   ูscale verbal ตามตารางด านบน  11. ต ดสต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ ิ  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ู  ท บร เวณม มล างด านขวาม อ ี่ ิ ุ   ื

40 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบประเม นและเฝ าระว งความเส ยงการเก ดแผลกดท บโรงพยาบาลนครปฐม ิ  ั ี่ ิ ั 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

41 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบประเม นและเฝ าระว งความเส ยงการเก ดแผลกดท บ ิ  ั ี่ ิ ั ม แนวทางการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ 1. ต ดสต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ ิ  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ท บร เวณม ม ู  ี่ ิ ุ บนด าน  ซ าย  ม อ ื 2. บ นท กว นท ั ึ ั ี่ เด อน ป ท ื  ี่ Admit บ นท กว น เด อน ป ท จ าหน าย บ นท กจ านวนว นนอนโรงพยาบาลรวม ั ึ ั ื  ี่ ํ  ั ึ ํ ั ..............ว น ั 3. ประเม นแรกร บว าผ ป วยม แผลกดท บหร อไม ถ าม เป นแผลท มาจากบ าน หร อมาจากหน วยงานอ น ิ ั  ู  ี ั ื   ี  ี่  ื  ื่ พรอมประเมนิระดบัความลกึของแผล (ระดบั 1- 4) 4. บ นท กช อโรคท ผ ป วยมาร บการร กษา ั ึ ื่ ี่ ู  ั ั (Dx.) 5. บนัทกึโรครวม 6. ประเม น ิ ประเภทผ ป วย ู  ได แก ไม ร ส กต ว อ มพาต ถ กจ าก ดการเคล อนไหว หล งผ าต ดได ร บยาระง บ    ู ึ ั ั ู ํ ั ื่ ั  ั  ั ั ความร ส ก/ ู ึ ช วยเหล อต วเองไม ได น าหน กเก น ื ั   ้ํ ั ิ BMI > 30 อาย 70 ป ข นไป/ม ความจ าเส อม โรคเร อร งหร อมะเร งม ุ  ึ้ ี ํ ื่ ื้ ั ื ็ ี ภาวะท ุพโภชนาการ (ระด บ ั 4/ภาวะซีด/อัลบมูินตํา่) 7. ว นท ประเม นความเส ยง ั ี่ ิ ี่ 8. ประเม นและเฝ าระว งความเส ยงในผ ป วยกล มเส ยงเม อแรกร บ และประเม นซ าท กส ปดาห ิ  ั ี่ ู  ุ ี่ ื่ ั ิ ้ํ ุ ั  ส งท ต อง ่ิ ี่ประเม น ิ ได แก  ระด บความร ส กต ว ั ู ึ ั การเป ยกช น  ื้ การท าก จกรรม ํ ิ การเคล อนไหว่ืภาวะโภชนาการ ี ี การเสยดสและ แรงเส ียดทาน 9. รวมคะแนนท ได จากการประเม นในข อ 7 ี่  ิ  10. จดัระดบัความเสยี่ง ระดบัความเสยี่งจําแนกตามคะแนน ดงันี้ H : เสยี่งสงูคะแนน < 12 M : เส ยงปานกลาง ี่ คะแนน 13-14 L : เส ยงต า่ี่ํ คะแนน 15-16 และ 18 ในอาย ุ > 70 ป  11. ประเม ินว าม แผลกดท บเก ดข นหร อไม  ี ั ิ ึ้ ื  ถ าม ม ก แผล  ี ีี่ ระด บแผลกดท บ ม 4 ระด บ ั ั ี ั ระด บ 1 ม รอยแดงไม จางหายใน 24 ช วโมง ั ี  ั่ ระด บ 2 ผ วหน งเป นรอยถลอกหร อพองเป นต มน า ั ิ ั  ื  ุ ้ํ ระด บ 3 แผลล กถ งช นใต ผ วหน ง ั ึ ึ ั้  ิ ั ระด บ 4 แผลล กถ งเน อเย อ กล ามเน อ กระด ก ั ึ ึ ื้ ื่  ื้ ู 12. ลงช อผ ื่ ูบ นท กด วยลายม อท อ านออก ั ึ  ื ี่  13. บนัทึกกจิกรรมพยาบาลทผี่ปู วยไดรับ ไดแกต ิ   ั ึ ิ ั ุ ั่ ใส ท นอนลม ดปาย/ใสใบบนทกการพลกตวทก 2 ชวโมง  ี่ จ ดท านอน/ใส อ ปกรณ ป องก น ั   ุ   ั ด แลผ วหน ง ู ิ ั ก จกรรมให ความร /แจกเอกสาร ิ ู 14. ก อนจ าหน ายผ ป วย สร ปแผลกดท บระด บ 2  ํ  ู  ุ ั ั -4 ม ท งหมดก แผล ว น ี ั้ ี่ ั ท จ าหน าย ล กษณะของแผล ี่ ํ  ั แผลหาย/ย ั ี ั ิ ั งมแผลกดทบบรเวณ..................../ระดบ..............

42 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบประเม นความเส ยงต อการพล ดตกหกล ม ( ิ ี่  ั  Fall Risk Assessment) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

43 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบประเมนิความเสยี่งตอการพลดัตกหกลมมแีนวทางการบนัทกึดงันี้1. ต ดสต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ ิ  ี่  ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ท บร เวณม ม ู  ี่ ิ ุ บนด านซายม ื อ 2. บ นท ก ั ึ Diagnosis……........…. ว นท ั ี่Admit……....……… ว นท ร บย าย.... ั ี่ ั  ............... 3. บันทึกการประเมนิ ปจจยัเสี่ยงตอการพลดัตกหกลมของผูปวย ไดแก - ป ั ิ ั  ระวตการพลดตกหกลม - การเคล อนไหว/การเด น/ก าล งกล ามเน อ ท ไม ปกต ื่ ิ ํ ั  ื้ ี่  ิ - การใช ยาท เป นป จจ ยเส ยงต อการ  ี่   ั ี่ - อ ุ (≥ 65 าย ; ≤ 10 ป ) พล ดตกหกั ลมสงู - ม ภาวะพร องการได ย น ี   ิ การมองเห น ็ - ม อาการป สสาวะบ อย/กล นป สสาวะไม อย ี   ั้  ู - ม ี ี ี ึ อาการเวยนศรษะ มนงง - การผดิรปูและอาการเจบ็ ปวดท่ีเทาเวลาเดนิ - โรคระบบทางเดนิหายใจ โรคทางเดนิหายใจอดุกลนั้เรอื้รงั โรคซมึเศรา โรคขออกัเสบ - พฤต กรรมการท าก จกรรมน อย ิ ํ ิ  - การร บร ของประสาทส มผ สส วนปลายลดลง เช นผ ป วยเบาหวาน ั ูั ั  ู  - สภาวะทางจติใจ (สบัสน ความจําบกพรอง มีพยาธสิภาพทางสมอง ี ี่ มภาวะเปลยนแปลงทางสมอง) 4. ประเม น ิ ยาท ี่ผปูวยไดรบัที่เปน  ั ี่  ั  ู ปจจยเสยงตอการพลดตกหกลมสง 5. ประเม นความเส ยงต อการพล ดตกหกล ม ( ิ ี่  ั  Morse Fall Risk Assessment) เต มคะแนนท ประเม นได ิ ี่ ิ  ให ตรง/  ใกล เค ยงก บช วงเวลาท ประเม น  ี ั  ี่ ิ โดยประเม นเม อคร งแรกท ร ิ ื่ ั้ ี่ ับผ ป วยไว ในความด แล (ร บใหม / ู   ู ั  ร บย าย) ถ าได ั    คะแนน MFS อย ในช วง 0 ู  -50 คะแนน ให ประเม นต อท ก 7 ว น ถ าคะแนน  ิ  ุ ั  MFS > 51 คะแนน ให ประเม นต อท ก  ิ  ุ 3 ว ัน 6. รวมคะแนนทปี่ระเมนิไดจากขอ 5 7. ประเมนิระดบัความเสยี่งตอการพลดัตกหกลม 8. บ นท กช อผ ประเม นด วยลายม อท อ านออก ั ึ ื่ ู ิ  ื ี่ 

44 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หนงัสอืแสดงความยินยอมและไมใหความยินยอมในการตรวจรกัษา โรงพยาบาลนครปฐม เวลา ..................... เวลา ..................... F/M-PHY-PFR-002 Rev.0 Eff. 09/09/2562 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 16 17 18 19

45 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หนงัสอืแสดงความยินยอมและไมใหความยินยอมในการตรวจรกัษา โรงพยาบาลนครปฐม ม แนวทางการ ี บนัทกึดงันี้บนัทกึทกุครงั้ที่รบัผปู วยนอนรกัษาตวัในโรงพยาบาล หรอืเมอื่มกีารทําหตัถการตางๆ ซง่ึเปนการที่ผปู วย เซน็ชอื่ไวเปนหลกัฐาน ใ ี ี่ ู  ั ุ  ึ  นกรณทผปวยยงอายไมถง 18 ป ญาติ(บดิา/มารดา) เปนผเูซน็ชอื่ในการใหการยนิยอมใหแพทย ท าการร กษาตามโรคท ผ ป วยเป น  ํ ั ี่ ู   หร อย น ื ิ ยอมให แพทย ท าห ตถการต าง   ํ ั  ๆ เช น เจาะหล ง (  ั LP) ใส สายสวน  หลอดเล อดด าส วนกลาง ( ื ํ  Double/Tripple Lumen) เจาะปอด ฯลฯ เป นต น   สวนที่1 1. บ ันทึกรายละเอยีดตามชองวาง ตางๆ ไดแกคํานาํหนาชอื่-สกุล อายุของผูปวย 2. กรณผีปู วยเปนผูเซน็ยนิยอมรกัษา ใหเขยีนชอื่-ส ุ ู  ี ู  ั  ุ ิ ิ ิ กลผปวย กรณผปวยยงไมบรรลนตภาวะ ญาต (บดิา/มารดา) เปนผูเซน็ยนิยอม ใหเขยีนช่อื-ส ุ ิ ิ กล ญาต (บดา/มารดา) 3. บนัทึกความสมัพนัธท ี่เกย่ีวของกบัผปูวยในฐานะ.......(บดิา/มารดา) 4. บ นท ก ั ึช่ือ- ุ ผ ป วย สกล ู  5. ระบุโรค/อาการทผี่ปูวยเปน 6. บนัทึกวิธกีารรักษา 7. บนัทึกทางเลือกในการรกัษา 8. บ นท กข อด ั ึ  ี 9. บ นท กข อเส ย ั ึ  ี 10. บ นท กภาวะแทรกซ อนท อาจเก ดข น ั ึ  ี่ ิ ึ้ 11. บ นท กระยะเวลาในการร กษาโดยประมาณ ั ี ั 12. ท าเคร องหมาย ํ ื่  ิ ื  ิ  ู  ิ ในชอง ยนยอม หรอ ไมยนยอม ตามความประสงคของผปวย/ญาต 13. ท า ํเคร องห ื่ มาย ในช อง ผ ป วยมาคนเด ยว/ผ ป วยย งไม บรรล น ต ภาวะ/  ู ีู  ั ุิิ ู   ู ึ ั ผปวยไมรสกตว ตามสภาพ ผ ป วย ู  14. ผปูวยเซน็ชอื่ใหการยนิยอมรักษาในชองลงนามผอูนญุาต หากผปูวยยงัไมบรรลนุติิภาวะใหบดิา/ มารดาเซ นเป นผ อน ญาต ็  ู ุ เวลา ..................... F/M-PHY-PFR-002 Rev.0 Eff. 09/09/2562 1 2 3 4 5 6 6 7 8