46 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 15. หากม ญาต มาด วยให ญาต เซ นเป นพ ี ิ ิ ็ ยานดวย (พยานฝายผูปวย) หากผูปวย/บิดา/มารดา ผูเซ็น อน ญาตมาคนเด ยว ช องลงนามพยานฝ ายผ ุ ี ูปวย ใหลงวาผปูวยมาคนเดยีว/บดิามาคนเดียว/มารดามาคนเดยีว 16. ลงความสมัพนัธทเี่กยี่วของกบัผปู วย 17. แพทย เจ าของไข เซ นช อในช องลงนามแพทย กรณ แพทย ไม ได ็ ื่ ี เซ น อาจเป นบ คลากรทางการแพทย ็ ุ ในหน วยงานเซ นเป นผ ให ข อม ล ็ ู ู 18. เจ าหน าท (บ คลากรทางการแพทย ) เซ นเป นพยานฝ ายเจ าหน าท ี่ ุ ็ ี่ 19. ลงวนัเดอืน ปเวลา ทใ่ีหเซน็ยนิยอม ส วนท 2 ใช กรณ ให เซ นย นยอมกรณ ม การท าห ตถการ/ ี่ ี ็ ิ ี ี ํ ั การผ าต ด การระง บความร ส ก/ ั ั ู ึ การตรวจพ เศษ ิ หร ออ นๆ ให ระบ ว ธ ทางเล อกในการร กษา ข อด ข อเส ย ภาวะแทรกซ อนท อาจเก ดข น ลงนามย นยอมเช นเด ยวก บ ื ื่ ุ ิ ี ื ั ี ี ี่ ิ ึ้ ิ ี ั การลงนามย นยอมร บการร กษาเป นผ ป วยใน ิ ั ั ู ส วนท 3 กรณ ผ ป วย/ญาต ประสงค ไม ให การย นยอมในการร กษา หร อท าห ตถการ การผ าต ด การตรวจ ี่ ี ู ิ ิ ั ื ํ ั ั พ เศษ กิารระงบัความรสูกึ ใหอธบิายถงึผลเสยีที่อาจจะเกดิขนึ้ใหผ ปูวย/ ิ ั ญาตรบทราบ แจงแพทยเจาของไขทราบ 1. บ นท กสาเหตการท ไม ย นยอม เช น ไม สม ครใจอย ั ึ ี่ ิ ั ู เน องจาก...... ื่ ............................................................. 2.ขอไปรบัการรักษาทส่ีถานพย ื่ เน องจาก าบาลอน ื่ .................................................................................... 3. เหตผุลอนื่ๆ ุ (ระบ) 4. กรณ ผ ป วยเป นผ เซ นย นยอมร กษา ให เข ยนช อ ีู ู็ ิ ั ี ื่- ุ ู ี ู ั ุ ิ ิ ิ สกลผปวย กรณผปวยยงไมบรรลนตภาวะ ญาต (บ ดา/มารดา ิ หร อญาต สายตรง ื ิ ) เปนผูเซน็ยินยอม ใหเขยีนชื่อ-ส ุ ิ ิ /ญาต สายตรง กล ญาต (บดา/มารดา ิ ) 5. หากม ญาต มาด วยให ญาต เซ นเป นพยานด วย (พยานฝ ายผ ป วย) หากผ ป วย ี ิ ิ ็ ูู / ิ ู ็ บดา/มารดา ผเซน อน ญาตมาคนเด ยว ช องลงนามพยานฝ ายผ ุ ี ูปวย ใหลงวาผปูวยมาคนเดยีว/บดิามาคนเดียว/มารดามาคนเดยีว 6. บ นท ก ั ึ ั ั ี่ ี่ ั ผ ป วยในฐานะ.......(บ ดา/มารดา) ความสมพนธทเกยวของกบ ู ิ 7. เจาหนาที่(บคุลากรทางการแพทย)เซน็เปนพยานฝายเจาหนาท่ี8. ลงวนัเดอืน ปเวลา ทลงนามไม ี่ให การไม ย นยอม ิ ในการร กษา ั
47 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หนงัสอืแสดงความยินยอมรบัโลหติและสวนประกอบของโลหติ โรงพยาบาลนครปฐม 1 2 3 4 5 6 7 8
48 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หน งส อแสดงความย นยอมร บโลห ตและส วนประกอบของโลห ต ั ื ิ ั ิ ิมแีนวทางการบนัทกึดงันี้ เมอื่ผปูวยจาํเปนตองใหเลอืดหรือสวนประกอบของเลือด บนัทกึรายละเอยีดตามชองวาง ตาง ๆ ไดแก 1. ว น เด อน ป ท ให เล อด ั ื ี่ ื 2. ใส ช อ ื่-สกลุผปูวย กรณผีปูวยยงัไมบรรลนุติภิาวะใสชอื่- ุ ิ ึ่ ู ิ สกล บดา/มารดา ซงเปนผใหการยนยอม 3. ระบ ช อ ุ ื่ -สก ล (ข อ ุ 2) เปน ใคร เปนผปูวย หรอืผแูทนทใี่หการยนิยอม 4. ระบคุวามสมัพนัธท ี่เกยี่วของกบัผปู วยในฐานะ เชนบดิา มารดา 5. ใส ช อ ื่ -สก ลผ ป วย ุ ู กรณทีผ่ีปูวยไมไดใหการยนิยอมดวยตนเอง 6. ผ ป ู วยเซ นช อให การย นยอมร บเล อด/ ็ ื่ ิ ั ื ส วนประกอบของเล อด ในช องลายม อช อ หากผ ป วยย งไม บรรล ื ื ื่ ู ั ุ นติภิาวะใหบดิา/มารดา หรอืญา ิ ็ ู ุ ตสายตรง เซนเปนผอนญาต 7. ญาต ผ ป วยเซ นช อเป นพยานฝ ายผ ป วย กรณ มาคนเด ยว ให เข ยนในช องลงลายม อช อพยานฝ ิู ็ ื่ ู ี ี ี ื ื่ายผปูวย ว า ผ ป วยมาคนเด ยว/บ ดามาคนเด ยว/ ู ี ิ ี มารดามาคนเด ยว ี 8. พยาบาลเซ นช อเป นพยาน ในช องลงลายม อ ็ ื่ ื
49 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบบ นท กแผนการสอนการด แลส ขภาพ ( ั ึ ู ุ Discharge Planning) และสร ปจ าหน าย ุ ํ 1 2 3 ต ดสต กเกอร ช อ ิ ิ๊ ื่ -นามสก ล ุ
50 S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 แบบบ นท กแผนการสอนการด แลส ขภาพ ( ั ึ ู ุ Discharge Planning) และสร ปจ าหน าย ุ ํ ม แนวทางการบ นท ก ด งน ี ั ึ ั ี้ 1. ท าเคร องหมาย ํ ื่ ลงในชองวิธกีารใหความรู(แผนพบัสาธิต อธิบาย) วันเดือน ปที่สอน ชื่ ู อผสอน พรอมประเมนิความเขาใจ/การปฏบิตัิของผปู วย/ ิ ื ิ ั ิ ื ี ญาต วาเขาใจหรอไม ปฏบตไดหรอไม โดยมรายการแผนการสอน ไดแกความรูเรื่องโร ิ ิ ู ั อาการข างเค ยง ว ธ ก ค ความผดปกต การดแลรกษา ยา/ ี ิ ี ารใช ยา อ น ื่ ๆ (ระบ )...... ุ ...... การ จ ดเตร ยมสภาพแวดล อมท บ าน การเตร ยมของใช ั ี ี่ ี ส ํ ั ู ิ ิ ั าใช จ าย แนะน าแหล งประโยชน าหรบผปวย สทธการรกษา/ค ํ / การขอความช วยเหล อ กา ื รท าความสะอาดร างกาย การพล กต ว/ ํ ิ ั การเคล อนไหว การด แลแผล การด แลเฉพาะอ นๆ ื่ ู ู ื่ ข อจ าก ดในการปฏ บ ต ก จกรรม พฤต กรรมส ขภาพท เหมาะสมก บโรค การด แลด านจ ตใจ การมาตรวจตามน ด ํ ั ิ ั ิ ิ ิ ุ ี่ ั ู ิ ั อาการผ ดปกต ท ต องมาพบแพทย สถานบร การในช มชน อาหารเฉพาะโรค การเตร ยมอาหาร ิ ิ ี่ ิ ุ ี 2. บ นท ก สร ปการจ าหน าย ได แก ว นท น ดตรวจ ห องตรวจ ต องส งต อหน วยเย ยมบ านหร อไม ั ึ ุ ํ ั ี่ ั ี่ ื ช อ ื่ พยาบาลเย ยมบ าน ป ญหาท ต องด แลต อ ช อ ี่ ีู่ ื่-ส ุ ู ั ั ื่ -สก ลพยาบาลผ จ าหน าย กลผรบกลบ ชอ ุ ู ํ 3. ต ดสต กเกอร ท ประกอบด วย ช อ นามสก ล อาย ิ ิ ี่ ื่ ุ ุ HN, AN หอผ ป วย ท บร เวณม ม ู ี่ ิ ุ ล าง ด า นขวาม อ ื
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ต วอย างการเข ยน ั ี Focus, Goal/Outcoหมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment1 เกดิแผลกดทบัขนาด จ านวน ํ และระด บของ ั แผลกดท บไม เพ มมากข น ั ิ่ ึ้ สภาพผ ป วย/อาย /โรคปร ู ุ ต าแหน งท เก ดแผลกดท บ/ ํ ี่ ิ ั แผล คะแนน Braden Scale 2 จ าหน ายกล บบ านโดย ํ ั แพทยอนญุาต สงเสรมิใหไดรบัการดูแลอยาง ต อเน อง ื่ แพทย จ าหน ายกล บบ าน ํ ั (อาการผปูวย).................
51 omes, Assessment และ Intervention t Intervention Evaluation ะจ าต วํ ั ประเม นความเส ยงการเก ดแผลกดท บโดยใช แบบประเม น ิ ี่ ิ ั ิ Braden Scale ประเม นตามว ตถ ิ ั ุ ประสงคและเกณฑ การประเม นผล ิ /ระด บของั hygiene care และด แล ู ผ วหน งไม ให อ บช น ิ ั ั ื้ เปร ยบเท ยบผลท ี ี ี่ เก ิดข ึ้นก บเกณฑ ั ท ี่ คาดหว ง ั จ ดท านอนตะแคงศ รษะส ง ั ี ู 30 องศา เพ อลดแรงกดท บ ื่ ั (กรณไีมม ีข อห าม) ด แลท นอนให สะอาด ู ี่ ไม เป ยกช น ื้ และ เรียบตงึเพอื่ลดการเสยีดสทีี่บรเิวณผวิหนงั ด แลให นอนท นอนลมหร อโฟมเพ อช วยกระจายแรงกดท บ ู ี่ ื ื่ ั ใชผารองยกตวัทุกครงั้ที่มีการเคล่อืนยาย ไม ใช ว ธ ลากเพ อป องก น ิ ี ื่ ั การเกดิการเสยีดสี พล กตะแคงต วิ ัอ ท ก ยางนอย ุ 2 ช วโมง ั่ ใช หมอนรองใต ป มกระด กต างๆ ุูของผปูวย ประเมินสภาพผวิหนงัโดยการสงัเกตวามีรอยแดงหรือรอยกดทบั โดยเฉพาะบร เวณป มกระด กต างๆ ิ ุ ู Dressing แผลกดท บ และประเม น ั ิ ขนาด และความล กของแผล ึ พร อมท งลงบ นท กทางการพยาบาล ั้ ั ึ ด แลให ได ร บสารอาหารครบถ วนตามแผนการร กษา ู ั ั ..................แจ ง ู ิ ั ข นตอนการจ าหน ายหล ง ผปวยและญาตรบทราบ ั้ ํ ั แพทย อน ญาต ุ ให กล บบ านได ั เปดโอกาสใหผ ปูวยและญาติซักถามถงึขอสงสัย
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment ผ ป วยเข าใจในการปฏ บ ต ตนหล ง ู ิ ั ิ ั จ าหน าย ํ - 3 ต ดเช อ ิ ื้ ……………………(ระบ ุต าแหน งแผล/อว ยวะ) เช น ํ ั แผลไม ม หนอง ี มแีผล (ผาตัด/แผลเปด)ที........................................ต ดเช อของผ วหน ง ิ ื้ ิ ั เท าข างขวา ผล…………………...Culture ปกต ิ แผลม ล กษณะ (บวม แดง ี ั ........................................ไม เก ด ิ septic shock ม ไข ี > 38 ๐C
52 t Intervention Evaluationประเม นอาการและอาการแสดง ิ ให ค าแนะน าในการปฏ บ ต ต วเม อกล บไปอย บ าน ํ ํ ิ ั ิ ั ื่ ั ู ได แก - การร บประทานยา ั อย างต อเน อง ื่ ั ี การสงเกตอาการขางเคยงจาก การใช ย า - การร บประทานอาหารท ม ประโยชน ั ี่ ี เช น เน อส ตว ต างๆ นม ไข ผ ก ื้ ั ั ผลไม เป นต น - การออกก าล งกาย ํ ั /การท ากายภาพ ฟ นฟ ท บ านหร อสถานพยาบาล ํู่ี ื ใกลบาน ั ตามความเหมาะสมกบโรค - ํ ี ................................................................ การทาแผล (ถาม)............ - การมาตรวจตามแพทย น ด ั และส งเกตอาการผ ดปกต ั ิ ิถ าม อาการ ี ผ ดปกต ิ ิ เช น แผลบวมแดง ม หนองไหล ี ......................................... ให มาพบแพทย ก อนน ด ั - แนะน าํ ิ ี่ ั ิ ี ิ สถานบรการใกลบานทสามารถมารบบรการไดกรณเกด ภาวะฉ กเฉ น ุ ิ Record vital signs กอนกลบัและใหญาตทิรี่บักลบั/เซ็นเอกสารรับ ผ ป วย/บ ตรกล บ ู ุ ั (ใช ส าเนาบ ตรประจ าต วประชาชนผ ร บกล บกรณ ท ํ ั ํ ั ู ั ั ี ี่ ไม ใช บ ดา มารดาร บกล บ) ิ ั ั ท่ี............... ..................ด แลให การพยาบาลตามหล ก ู ั Aseptic Technique ง อ กเสบ)ั ..................ล างม อก อน ื -หล งส มผ สผ ป วยเสมอ ั ั ั ู ด แล ู Hygiene care และสงิ่แวดลอมรอบเตยีงใหสะอาด
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment ผลตรวจ CBC พบ WBC… 4 เตร ยมความพร อมก อน ี การจ าหน าย ํ ผ ป วยและญาต ร บทราบ ู ิ ั เข าใจ ค าแนะน า ม ความพร อมก อน ํ ํ ี การจ าหน าย ํ แพทย วางแผนจ าหน าย ํ Discharge Planning ผ ป วยและครอบคร วสามารถ ู ั ด แลตนเองได อย างถ กต อง ู ู ผ ด แลตอบค าถามเร องการด แล ู ู ํ ื่ ู ผ ป วยได ถ กต อง ู ู
53 t Intervention Evaluation……….……… ส งเกตอาการแสดงของการต ดเช อ ั ิ ื้ เชน มไีขสูง หนาวสั่น ลกัษณะ และDischarge ท ออกจากแผล ี่ Record Vital signs ท ุก 4 ช วโมง โดยเฉพาะอ ณหภ ม ร างกาย ั่ ุ ู ิ ต ดตาม ิ SOS score ท ก ุ 4 ช วโมง และรายงานแพ ั่ ทย ถ าม คะแนน ี 4 ข นไป ึ้ ด ว Dressing แผล…...............(OD, BID, prn) โดยใช หล กปราศจากเช อ ั ื้ ประเม นอาการบวม แดง รอบๆ แผล และ ิ discharge ท ซ มออกจาก ี่ ึ แผล แนะนาํ ไมใหแกะเกาแผล และไมใหแผล ื้ เปยกชน ด แลให ยา ู ATB ตามแผนการร กษา ั ส งเกตอาการแพ และผลข างเค ยง ั ีจากการใช ยา ี ี ิ ั ี ื่ ั กรณมอาการ ผวหนงแดง มผน คน ปากบวม ใหแจง พยาบาลท นท ั ี ต ดตามผล การตรวจทางห องปฏ บ ต การ/ผลเพาะเช อ..... ิ ิ ั ิ ื้ ................./ ผล Pus C/S, CBC พร อมรายงานแพทย บ นท กล กษณะแผลและ ั ึ ั discharge ส กล นและจ านวน ี ิ่ ํ แจ งผูปวย/ญาติ/ผูดูแลผปูวย เพอ่ืเตรียมความพรอมกอนจาํหนาย เป ดโอกาสให ผ ป วยและญาต ซ กถามข อสงส ย ู ิ ั ั ประเม นความสามารถ ิ /ความพร อม ั ู ู ของ ทกษะในการดแลผปวย ญาต /ผ ด แลผ ป วย ิ ู ู ู น ดผ ป วย ญาต /ผ ด แล เพ อ ั ู ิ ู ู ื่ เร ยนร ี ูเร องต างๆ ื่ โดยการสอน อธ บาย ิ สาธ ต ให ค าแนะน า ิ ํ ํ เร อง ื่ ...................................................................... และทวนสอบความสามารถของญาต ในการด แลผ ป วย ิ ู ู
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 5 เตร ยมความพร อมก อน ี ท า ํ…………..…..…...(ผ ั / าตด ห ตถการ ั ) ผ ป วยพร อม ู ร บการผ าต ด ั ั …..........................................…..ผ ป วยได ร บการว น จฉ ย.... ู ั ิ ิ ั แพทย set ……………………ผ ป วยม ความพร อมในการท า ู ี ํ ผ าต ด ั /ห ตถการ ั
54 t Intervention Evaluationเตรยีมความพรอมของผปูวยและญาติในเรอื่งตอ ไปนี้ - แนะน าการเตร ยมสถานท ํ ี ี่ อ ปกรณ ุ - การร บประทานอาหารท ม ประโยชน ั ี่ ี เชนเนอ้ืสตัวตางๆ นม ไขผกัผลไม เป นต น - แนะน าการออกก าล งกาย ตามความเหมาะสมก บโรค ํ ํ ั ั - การร บประทานยา/ ั ั ี การสงเกตอาการขางเคยงจากการใชยา - การมาตรวจตามน ด ั ความผดิปกตทิตี่องมาพบแพทยกอนวันนดั - สถานบร การใกล บ านท สามารถมาร บบร การได กรณ เก ดภาวะ ิ ี่ ั ิ ี ิ ฉ กเฉ น ุ ิ และการใช บร การ ิ 1669 - ํ ู ... แนะนาการดแลเฉพาะ ...............................(แผล เฝ อก traction) เป ดโอกาสให ผ ป วยและญาต ซ กถามข อสงส ย ู ิ ั ั ส งต อข อม ลให งานเย ยมบ าน (ตามเกณฑ ู ี่ ท ก าหนด) ี่ ํ .................. ……............ ประสานให แพทย แจงแผนการรักษากบัญาติและผปู วยรบัทราบ ใหคาํแนะนาํเก่ยีวกบัการปฏบิตัิตนกอนและหลงัผาตดั/ห ั ตถการ แกผ ปูวยและญาติ สอนและสาธ ต ิ การไอและหายใจอย างม ประส ทธ ภาพและ ี ิ ิ Early ambulation เป ดโอกาสให ผ ป วย/ญาต สอบถาม ู ิ และตอบข อ ซ ักถาม พ ดค ย ู ุอธ บายเก ยวก บโรค และการร กษาผ าต ด ิ ี่ ั ั ั การด แลหล งผ าต ดและ ู ั ั ภาวะแทรกซ อนท อาจเก ดข น ี่ ิ ึ้
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 6 เตรียมความพรอมกอน ท า ํ………………………..………. Invasive/Non invasive) ผ ป วยพร อม ู ร บการท า ั ํ ……......... .................................(ห ตถการ ั / ตรวจพ เศษ) ิ ผ ป วยม ู ี.........................................................(ป ญหา (ห ตถการ ั /ตรวจพ เศษ) ิ ผ ป วยม ความพร อมในการท า ู ี ํ ห ตถการ ั /ตรวจพ เศษ) ิ แพทยม ีความเหน็ตองท ํ า........................................(LP, echo, Ultrasound, double lumen, PICC, line, ICD, Gastroscopy, Suture wound, cut down)
55 t Intervention Evaluationประสานการเตรียมความพรอมกอนผาตดักบัหองผาตดั เตรียมเอกสารการผาตดั ั /หตถการ ดูแลใหผ ปูวยและญาตลงนามใน ิ ใบยนิยอม ั การผ าต ด/ห ตถการ รบ ั ั อธ บาย/ ิ ด แลให ู NPO ตามแผนการร ก ั ษา โกนขนบร เวณ ิ ..........................(ท ผ าต ด ี่ ั /ท าห ตถการ ํ ั ) ตามแผนการ ร กษา ั อธ บาย/ ิ ด แลถอดฟ นปลอมและแนะน าเก บของม ค า ู ํ ็ ี ก อนไปห องผ าต ด ั ตรวจสอบความถูกตองของการผาตดัการระบตุวับุคคล ป ื ายขอมอ การผาตัดทไ่ีดรบัหรือตาํแหนงของการผาตัด ตรวจสอบความพร อม ผลตรวจทางห องปฏ บ ต การ ิ ั ิ การจองเล อด ผล ื ตรวจคล นห วใจ ผลตรวจทางร งส ื่ ั ั ี เตร ยมยาก อนไปห องผ าต ด ี ั ให สารน าตามแผนการร กษาของแพทย ้ํ ั ................. า/อาการ) ประสานให แพทย แจ งแผนการร กษา ั เหต ผลในการท า. ุ ํ ...................... ภาวะแทรกซ อนท อาจเก ดข นก บญาต และผ ี่ ิ ึ้ ั ิ ูป วย และเป ดโอกาสให ซ กถาม ั ........ า........ .................. ด แลให ผ ป วยและญาต ู ู ิลงนามในใบย นยอมการ ิ ท า ํห ตถการ ั /ตรวจ พเิศษ แนะนาํการปฏบิตัติวักอนและหลงัทาํ.................................................
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 7 เตร ยมความพร อมมารดา ี ก อนทารกจ าหน าย ํ มารดาม ความร ความเข าใจและ ี ู สามารถด แลบ ตร ู ุ หล งจ าหน ายได ั ํ มารดาทองแรกไมมปีระสการเล ยงด บ ตร ี้ ู ุ เด็กคลอดกอนกาํหนดต อนาน มารดาไม ม ความร ในการด ี ู ู หลงักลบับานทารกไมสามได เอง ต องใส ................... สายใหอาหาร/มีcolosto 8 เตรียมชวยแพทยทาํ.......... ........................ (หตัถการ/ ตรวจพ เศษ) ิ ผ ป วยปลอดภ ยจากการท า......... ู ั ํ ..................................(ห ตถการ/ ั ตรวจพ เศษ)) ิ แพทย Set ท า................ ํ
56 t Intervention Evaluationตรวจสอบความพร อมผ ิ ั ิ ท เก ยวข อง ลตรวจทางหองปฏบตการ ี่ ี่ (BUN, Cr, CBC ด ค า ู Platelet)ตรวจสอบความถูกตองของการระบตุวับคุคล ั ดวยการซกถามและ ตรวจสอบป ายข อม อ ื เตร ยมความพร อมอ ปกรณ .................................................................. ี ุ สบการณใน แจ งมารดาทราบเพ อเตร ยมความพร อมก อนจ าหน าย ื่ ี ํ องอ ู ย รพ.ประเม นความร ความเข าใจของมารดา ิ ู ด แลบ ตรู ุ ให ค าแนะน า ํ ํ ิ ิ ั ิ ื่ ี้ สาธต ฝกปฏบต มารดาในเรองตอไปน มารถดดูนม .................. - การเล ยงล กด วยนมแม บ บเก บน านม การชงนม ี้ ู ี ็ ้ํ และประเม นผล ิ การฝ กปฏ บ ต ิ ั ิ omy - ส งเกตอาการผ ดปกต และการแก ไข ั ิ ิ - การให ยา ตามแผนการร กษา ั - ิ ั ว ย การสงเสรมพฒนาการตาม ั - การพาบ ตรไปร บว คซ น ุ ั ั ี - การมาตรวจตามน ด ั ..................- Identify ผ ป วย ู และห ตถการ ให ถ กต อง ถ กคน ถ กข าง ตาม ั ู ู ู แผนการร กษา ั - ตรวจสอบความพร อมของเคร องม อ อ ปกรณ ื่ ื ุ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 9 ท องผ ก ู ผปูวยสามารถขบัถายไดผปูวยบนแนนทอง ท องอ ด ไม ผายลม ื ไม ถ าย อ จจาระ ุ ................เอกซเรย พบอ จจาระค งค า ุ ั่ 10 ท องอ ด ื ผายลมได อาการทองอดืทุเลา ผ ป วยบอกแน นท อง ู ท องอ ดโตมากข น ไม ถ าย ื ึ้ Bowel sound 8-10 คร ง/นาท ั้ ี Bowel sound...............
57 t Intervention Evaluation- ด แลท าความสะอาดบร เวณท จะท าห ตถการ ู ํ ิ ี่ ํ ั - Check vital signs และส งเกตอาการ ั กอนทาํขณะทาํหลงัทาํ - จ ดท านอน.............................................(ให เหมาะสมตามห ตถการ) ั ั - ด แลช วยแพทย ท า ู ํ ...........................................................(ห ตถการ) ั กระตุนใหด่มืนา้ํมากๆ 1,500-2,000 cc/day ยกเว นม ข อจ าก ด ี ํ ั แนะน าให ร บประทานอาหารท ม กากใยส ง ํ ั ี่ ี ู เช น ผ กใบเข ยว มะละกอ ส ม ั ี .............ว น ั แนะน าการนวดล าไส ํ ํ นวดเป นวงกลมตามเข มนาฬ กาประมาณ ็ ิ 10 รอบ (กรณ ไม ม ข อห าม) ี ี างในล าไส ํ กระต นให ผ ป วยออกก าล งกายเบาๆ เช นการเด น ุ ู ํ ั ิ เพอ่ืใหลาํ ไสมกีาร เคล อนไหว (กรณ ไม ม ข อห าม) ื่ ี ี รายงานแพทย เพอ่ืพิจารณาใหยาระบายหรอืสวนอจุจาระ หากให การพยาบาลแล วไม ด ข น ี ึ้ ด แลให ได ร บยาระบายตามแผนการร กษา ู ั ั กระต นและช วยเหล อให เคล อนไหวร างกาย ุ ื ื่ ไม ผายลม observe การผายลม การขบัถาย bowel sound (ปกต ิ5-10 คร ง/ ั้ นาท ) ี ..คร ง/นาท ั้ ี ประเม ินสาเหต ของอาการท องอ ดและให การช วยเหล อตามสาเหต ุ ื ื ุจ ดท า ั Fowler's position ใหผ ปูวยสขุสบาย ส งเกตส และปร มาณของ ั ี ิ NG content ท ออกมา ี่ รายงานแพทย ถ าอาการท องอ ดไม ด ข นหร อเป นมากข น ื ี ึ้ ื ึ้
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 11 ประส ทธ ภาพในการ ิ ิ ท างานของไตลดลง ํ ไม เก ดภาวะไตวาย ิ ค า e GFR น อยกว า 15 ค า Cr อย ในช วง ู 0.55-1.02 mg/dL ค า Cr มากกวา 1.02 mgค า e GFR > 90 Urine output น อยกว า 0.5ml./kg/hr Urine output 0.5-1 ml/kg/hr BUN มากกว า 20 mg/d BUN 10-20 mg/dL ผ ป วยม อาการ ป สสาวะอ ู ี หรอืไมมปีสสาวะออกเลย ขาบวม กดบ ม ุ คล นไส อาเจ ยน เบ ออาห ื่ ี ื่ ร างกาย ม ภาวะเล อดเป นกรด ี ื เปนโรคทมี่ผีลตอการทาํงเช น SLE 12 ประส ทธ ภาพการท างาน ิ ิ ํ ของห วใจลดลง ั /ม ภาวะ ี ห วใจล มเหลว ั /Risk for CHF ไม เก ดภาวะห วใจล มเหลว ิ ั BP < 90/60mmHg HR > 120/min EKG arrhythmia อ ตราการหายใจ ั 18-24 คร งต อ ั้ นาท ี capillary refill < 3 sec
58 t Intervention Evaluationด แลให ยาแก ท องอ ด ตามแผนการร กษา ู ื ั ส งเกตอาการของเส ยค งในร างกาย ั ี ั่ ได แก อ อนเพล ย ม นงง เบ ออาหาร ี ึ ื่ นอนไม หล บ หมดสต ั ิ g/dL ด แลให ได ร บสารน าและยาตามแผนการร กษา ู ั ้ํ ั /จ าก ดน าตามแผนการ ํ ั ้ํ ร กษา ั Record vital signs ท ก... ุ ........................................................ช วโมง ั่ L record I/O ท ก ....... ุ .............................................................. ช วโมง ั่ อกน อย ย ให งดร บประทานอาหารท ม ั ี่ ีโพแทสเซ ยมและฟอสฟอร สส ง ี ั ู ให ร บประทานอาหาร ั low salt diet หาร ค นตาม ั ต ดตามผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การ ิ ิ ั ิ านของไต ด แลให ได ร บออกซ เจนตามแผนการร กษา ู ั ิ ั c record vital signs ത hr รายงานแพทย เม อ ื่ Pulse < 50, > 120 คร ง/นาท ั้ ี BP < 90/60 mmHg
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment MAP ≥ 65 mmHg ปลายม อปลายเท าเย น ื ็ Intake/output balance EKG 13 ผ ป วยเส ยช ว ต ู ี ี ิ ญาติยอมรบัเหตุการณรายท่ี เก ดข นได ิ ึ้ EKG monitor change Vasystole, PEA ญาต ร บทราบ ิ ั เข าใจข นตอนใน ั้ การด าเน นการเก ยวก บศพ ํ ิ ี่ ั ว ดส ญญาณช พไม ได ั ั ี ญาต ยอมร บการส ญเส ยบ คคลใน ิ ั ู ี ุ ครอบคร วได ั
59 t Intervention Evaluationด แลให ยา ู Inotropic drugs ตามแผนการร กษา ั monitor EKG record I/O ท ก ุ ...............….ช วโมง ตามแผนการร ก ( ั่ ั keep urine > 25 cc/hr)ด แลให ยา ู .................................ตามแผนการร กษา ั และส งเกตอาการ ั ข างเค ยงของยา ี ต ดตามผลตรวจทางห องปฏ บ ต การ ิ ิ ั ิ (Pro BNP) และรายงานแพทย ดแูลใหรบั ประทานอาหาร low salt diet VT, VF, ประเม นการเส ยช ว ต คล าช พจร ิ ี ี ิ ํ ี ฟ ง HR ด ูEKG Monitor show Asystole ประสานแพทย ให ข อม ลญาต ู ิ เป ดโอกาสให ญาต ซ กถามข อสงส ยต างๆ ิ ั ั และระบายความร ส ก พร อมูึ ด ู ิ ํ ั ิ แลดานจตใจและใหกาลงใจญาต ด แลความสะอาดร างกายและ ู ถอดอ ปกรณ การแพทย ออกจากต ว ุ ั ผ ป วย ู เตร ยมเอกสาร ให ี แพทย เข ยนใบร บรองการเส ยช ว ต ี ั ี ี ิ พร อมตรวจสอบ ความถ กต อง ู แนะน าํขั้นตอนการปฏิบตัิเม่อืผูปวยเสียชวีิต ได แก - เอกสารการร บศพ ั - ฉ ดยาศพ ี - การขอร บศพ ั - การแจ งตาย
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 14 ม ภาวะซ ด ี ี (จาก acute/chronic) ไม เก ดอ นตรายจากภาวะซ ด ิ ั ี ม แผล ี .................... (ผ าต ด ับรเิวณ............................Hct อยใูนเกณฑปกติ> 30% ม ีเล อดออก ื ช มก อส...... ุ ....Drain ม ีcontent ออก…ส แดงสด ี ผ ป วยใบหน าเหล องซ ด ู ื ี Hct ……….......................15 ม ภาวะ ี DKA ไม เก ดอ นตรายจากภาวะ ิ ั DKA หายใจหอบล ก ึ RR >………และใช muscle retrac ระด บความร ส กต ว และ ั ู ึ ั ส ญญาณช พปกต ั ี ิ หายใจม กล นผลไม ส ก ี ิ่ ุ ไม ม ภาวะหายใจหอบ ี ล ก ึ (kussmaul breath) ผล Ketone ในเล อด ื = . Ketone < 0.6 mmol/dl ผล DTX = ……………......Arterial Blood Gas อย ใน ู เกณฑ ปกต ิ pH 7.35 - 7.45 ผล ABG =……...............
60 t Intervention Evaluation- อธ บายิเหตผุลในการสงนิติเวช (กรณีในรายทจี่ําเปนตองสงตรวจ ทางน ต เวช) และแจ งว นร บผล ิ ิ ั ั เคล อนย ายศพไปห ื่ องเก บเม อครบ 2 ชม. ็ ื่ ด /แผลเป ด) ..................ด แลให ได ร บเล อดู ั ื /ผ ิ ั ื ตามแผนการร กษารวมท ง ลตภณฑของเลอด ั ั้ ส งเกตอาการแพ เล อดขณะให เล อดและหล งให เล อด ั ื ื ั ื .............ผ ืน check vital signs ตามแนวทางปฏ บ ต การให เล อด ิ ั ิ ื ……….cc/hr ส งตรวจ และ ต ดตามผล ิ CBC, Hct ตามแผนการร กษา ั Observe bleeding ตามอว ยวะต างๆ ั และทาง Drain ดแูลใหรบั ประทานยาบาํรงุเลอืดตามแผนการรักษา .……….....% observe อาการเว ยนศ รษะ หน าม ด เป นลม ี ี ื ดแูลใหยาหามเลอืด เชน Vitamin K, Transamine และเฝ าระว ง ั อาการแทรกซอนจากยา …คร ง/นาท ั้ ี record vital signs ท ก ุ .......................................…………………ช วโมง ั่ ประเม นิ ั ู ึ ั ั ระดบความรสกตว ลกษณะการหายใจ .................. record I/O ท ก ุ…............................................................………ช วโมง ั่ .................. NPO ตามแผนการร กษา ั ......……..…. ด แลให ได ร บยา ู ั Insulin/โซเด ยมไบคาร บอเนต ี /………...…………. ตาม แผนการร กษา ั พร อมต ดตาม ภาวะ ิ Hypoglycemia และรายงาน
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment SpO2 95-100 PaO2 80-100 mmHg PCO2 35-45 mmHg HCO3 22-26 mEq/L DTX 80-180 mg./dl. 16 ไมสขุสบายเนอ่ืงจากปวด ...…..…… (แผล/อว ยวะ) ั อาการปวดท เลาลง ุ Pain score ≤ 3 คะแนน ผ ป วยบอกปวดแผล ู Pain score < …………. คะแนน (ก มาร) ุ ส หน าไม ส ขสบาย ี ุ ประเม น ิ Pain score=……ม แผลผ าต ดบร เวณหน าท ี ั ิ 17 ไมสขุสบายเนอ่ืงจากมไีข ไข ลดลง T 36 - 37.4๐ C T = ................................ผ ป วยบอกว าส ขสบายข น ู ุ ึ้ ผ วกายร อน ิ ป องก นไม ให เก ดภาวะ ั ิ Sepsis สาเหต ของไข ุ ป องก นไม ให เก ด ั ิ อาการช ก ั (ในเด ก) ็
61 t Intervention Evaluationแพทย ท นท ท ม อาการ ั ี ี่ ี เหง อออก ม อ ื่ื- ็ ั่ ื เทาเยน ใจสน หนามด เปนลม ระด บความร ส กต ว ั ู ึ ั เปล ยนแปลง ี่ ด แลให สารน าและอ เลคโทรไลต ู ้ํ ิ ตามแผนการร กษา ั เฝาระวงัภาวะโปแตสเซียมในเลอืดตา่ํจากการใหInsulin ด แลเจาะ ู DTX, Ketone, Electrolyte, Blood Gas ตามแผนการ ร กษา ั จ ดท านอนให ส ขสบาย ั ุ เบ ยงเบนความสนใจ ด วยก จกรรมต างๆ เช น พ ดค ย อ านหน งส อ ี่ ิ ู ุ ั ื ด หน ง ฟ งเพลง ฯลฯ ู ั …..…คะแนน จ ดส งแวดล อมให เง ยบสงบเพ อเอ อต อการพ กผ อนของผ ป วย ั ิ่ ี ื่ ื้ ั ู อง /............ ด แลประคบ (ร อน/เย น) บร เวณท ปวด ู ็ ิ ี่ กรณไีมทเุลาปวด ื่ ิ รายงานแพทยเพอพจารณาใหยาลดปวด ด แลให ยาแก ปวดตามแผนการร กษา ู ั ส งเกตอาการข างเค ยงหล งได ร บยาแก ปวด ั ี ั ั ประเม น ิ pain score/Sedation score และ ส ญญาณช พ ั ี หล งได ร บยาแก ปวด ั ั (HAD) .............๐ C เช ดต วลดไข ็ ั เม อ ื่ T > 38 ๐ C ด แลให ผ ป วยได ร บน า/สารน าอย างเพ ยงพอ ู ู ั ้ํ ้ํ ี Check vital signs ท ก ุ 4 ชม ประเม นสาเหต ของไข เช น ส งเกตล กษณะของแผล ิุ ั ั /เสมหะ/ ะ ปสสาว
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment18 ย ายไป ……..................……. ปลอดภ ยขณะเคล อนย าย ั ื่ case : …………...........……Dx...................................ผ ป วยได ร บการด แลอย างต อเน อง ู ั ู ื่ สภาพผ ป วย...... ู ...............ย ายไป Ward..................19 ร บย าย ั ผ ป วยจาก..... ู ......... ผ ป วยได ร บการด แลร กษาอย าง ู ั ู ั ต อเน องและปลอดภ ย ื่ ั case : Dx...................................ร บย ายจาก ั Ward...........แรกร บ : ั ระบ อาการ/สภา ุ
62 t Intervention Evaluationด แลให ยาลดไข /ยาปฏ ช วนะ ตามแผนการร กษา ู ิ ี ั กรณไีขไมลด หรือ T > 38 ๐ C รายงานแพทย เพ อพ จารณา ื่ ิ Septic work up ส งตรวจ Lab ตามแผนการร กษา พร อม ั ต ดตามผล ิ ส งเกตอาการเปล ยนแปลง ั ี่ ……………….. ..................แจงผปูวยและญาตริบัทราบ พร อมท งอธ บายเหต ผลในการย าย ั้ ิ ุ หนวยงาน .................. ประเมินสภาพผปูวย .................. Check vital signs/Neuro signs ก อนย ายหน วยงาน รวบรวมเอกสารใน chart/เอกสารการร บรองส ทธ ยา ั ิ ิ์ และอ ปกรณ ุ ของผปูวยใหครบถวน ส งต อข อม ล ู ของผ ป วยก บห วหน าเวรท ร บย ายเพ อการ ู ั ั ี่ั ื่ ี ุ เตรยมอปกรณ และด แลต อเน อง ู ื่ เตร ยมอ ปกรณ ทางการแพทย ท เหมาะสมในการเคล อนย าย (เช น ี ุ ี่ ื่ artery clamp) ด แลเคล อนย าย ู ื่ ผ ป วยอย างปลอดภ ย ู ั ...................เตร ยมความพร อมเต ยง อ ปกรณ ในการร บผ ป วย (เช น ี ี ุ ั ู Oxygen suction, Infusion pump) ................... ประเม นอาการแรกร บ ิ ั าพผ ป วยู Check vital signs/neuro signs แนะนาํสถานที่และขอ ปฏบิตัิตางๆ ของหน วยงาน
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 20 ร บใหม ั ผ ป วย ู /ญาต ิร บทราบ ั เข าใจ ขนั้ตอนการปฏบิตัิตนขณะพัก ร กษาต วในโรงพยาบาล ั ั case : Dx...................................ผ ป วยได ร บการตรวจประเม น ู ั ิ อาการแรกร บ และ ั การตรวจ ร กษาตามแผนการร กษา ั ั มาด วย: CC.....................ผ ป วยร บทราบเข าใจเก ยวก บ ู ั ี่ ั ส ทธ การร กษาและ ิ ิ์ ั สถานท ี่ U/D+แพ ยา : .................สภาพแรกร บ ั : .......................................................21 ลากล บบ าน ั ได ร บการร กษาอย างต อเน อง ั ั ื่ ผ ป วยขอลากล บบ านเน อง ู ั ื่ ผ ป วยปลอดภ ย ู ั และกล บมา ั ร กษาต อตามแผนการร กษา ั ั
63 t Intervention Evaluationด แลให การพยาบาลตามแผนการร กษาของแพทย อย างต อเน อง ู ั ื่ ส งเกตอาการเปล ยนแปลง ั ี่ ..................ซ กประว ต และประเม นอาการสภาพแรกร บ ั ั ิ ิ ั .................. Check vital signs/neuro signs .................. รายงานแพทย .......................................................................ร บทราบ ั .................. ..................ประสานแพทย ใ ู /ทบทวนเก ยวก บโรค แผนการร กษา หขอมล ี่ ั ั และ การลงนามในใบย นยอมการร กษา ิ ั ก บผ ป วย/ญาต ั ู ิ ให การพยาบาลตามแผนการร กษาของแพทย ั แนะนาํการปฏบิตัติน สถานที่/ขอ ปฏบิตัติางๆ และการรบัรองสทิธิ์ เป ดโอกาสให ซ กถามข อม ลเพ มเต ม ั ู ิ่ ิ งจาก.......... รายงานแพทย พ จารณาอน ญาตผ ป วยขอลากล บบ านเร อง....... ิ ุ ู ั ื่ .......... พร อมบ นท กในค าส งการร กษา ั ึ ํ ั่ ั แจงเหตผุลทแี่พทยใหลากลบับาน เชน การเล อนผ าต ด ื่ ั แนะน าการปฏ บ ต ต ว การร บประทานยา ํ ิ ั ิ ั ั และอาการผ ดปกต ท ต อง ิ ิ ี่ มาพบแพทย check vital signs และประเม นอาการก อนกล บบ าน ิ ั
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment22 ว ตกก งวลเก ยวก บ ิ ั ี่ ั ………… ……………........................… ส หน าคลายความว ตกก งวลลง ี ิ ั ผ ป วยม ส หน าเคร ยด ว ตก ู ี ี ี ิ …...... (ญาต /บ ดา/มารดา) ิ ิ ว ตกก งวลเก ยวก บ ิ ั ี่ ั …............ (โรค การร กษา) ั ผ ป วยและญาต ม ความร ความ ู ิ ี ู เข าใจเก ยวก บ ี่ ั ……………….(โรค แนวทางการร กษา) ั ผปูวย/ญาติซักถามเกี่ยวและการร กษา ท จะได ร บ ั ี่ ั ยอมรบัสภาพความเจบ็ ปวย ผ ป วย/ู ิ ั ญาตบอกกลวการนอนไม หล บ ั 23 ส งเสร มการหายของแผล ิ แผลสมานด ( ี wound healing) ไม ม ีdischarge ม แผล........ ี ........บร เวณ... ิ ล กษณะแผล ั
64 t Intervention Evaluationจ ดเตร ยมยาตามแผนร กษาให ครบตามระยะเวลาท ลากล บบ าน ั ี ั ี่ ั ด แล ู ให ลงนาม ใบย นยอมร บความเส ยงหากต องการออกนอก ิ ั ี่ โรงพยาบาล กก งวลั ประเม นความว ตกก ง ิ ิ ั วลของผ ป วย ู กบั โรค ตรวจเยยี่มใหคาํ ปรกึษากับผ ป วย ู และครอบคร ว ให ข อม ลเก ยวก บ ั ู ี่ ั แผนการร กษา ั ั รรกษา/ สร างส มพ นธภาพท ด ก บผ ป วย/ญาต ั ั ี่ ี ั ู ิ แนะน าเทคน คการผ อนคลาย เช น การฝ กหายใจ อ านหน งส อ ํ ิ ั ื ฟงเพลง ใหผ ปูวยไดพดูคุย ร ู ึ ี่ ั ็ ะบายความรสกเกยวกบการเจบปวย กระตุนใหญาตมิีสวนรวมในการใหกาํลงัใจ พรอมทง้ัชวยเหลอืผปูวย ในการปฏ บ ต ต ว ิ ั ิ ั ด แลส งแวดล อมให ผ ป วยพ กผ อน ลดส งรบกวนต างๆ ู ิ่ ู ั ิ่ รายงานแพทยในกรณผีปูวยวติกกังวลเพิ่มขึ้น .................ประเม นบาดแผล ิขนาด (กวาง ยาว ลึก (กรณีแผลเปด) ั ี ลกษณะ ส กล่นิรวมทงั้ลักษณะ Discharge (ถ าม ) ี ด แล ู Dressing แผล โดยใช หล กปราศจากเช อ ั ื้ และใชนา้ํยาสาํหรบัDressing แผลตามแผนการร กษา (ถ าม ) ั ี
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes AssessmentLAB: Albumin...............24 เสี่ยงตอการเกดิแผลกดทบั ไม ม แผลกดท บ ี ั สภาพผ ป วย/อาย /โรคปร ู ุ คะแนน Braden scale
65 t Intervention Evaluation.................. Hygiene care ด แลความสะอาดของร างกายท วไป ู ั่ ด แลความสะอาดของส งแวดล อมรอบเต ยงให สะอาด ู ิ่ ี ด แลให ยา ู ATB และ ตามแผนการร กษา ั บ นท ก ขนาด ล กษณะ ส กล น ของแผล รวมท งล กษณะ ั ึ ั ี ิ่ ั้ ั Discharge แนะนาํ ใหอาหารโปรตีน แคลเซียม และวติามนิซีสงูเ ื้ ั ชน เนอสตว ไข ถ วชน ดต างๆ ผ กใบเข ยว ั่ ิ ั ี แนะน าการด แลบาดแผล เช น ไม แกะ เกาแผล ํ ู ไม ท าแผลเป ยกน า ํ ้ํ ยกบร เวณแผลให ส ง ิ ู กระต นให ุ Ambulate เพ อให เล อดไหลเว ยนด ื่ ื ี ี ะจ าต วํ ั ประเม นความเส ยงการเก ดแผลกดท บ ิ ี่ ิ ั โดยใช แบบประเม นของ ิ The Braden scale for Predicting. Pressure sore Risk ปฏ บ ต ตาม ิ ั ิ guideline ของ Braden Scale ด แล ู hygiene care และผวิหนงัไมใหอบัชื้น ด แลป ท นอนให สะอาดและ ู ู ี่ เรียบตงึเพอื่ลดการเสียดสทีบี่ริเวณ ผ วหน ง ิ ั ด แลให นอนูบนทนี่อนลมหรอืโฟมเพื่อชวยกระจายแรงกดทบั ใชผารองยกตวัทุกครงั้ที่มีการเคล่อืนยาย ไม ใช ว ธ ลากเพ อป องก น ิ ี ื่ ั การเกดิการเสยีดสีพล กตะแคงต วท ก ิ ั ุ 2 ช วโมง ั่ ใช หมอนรองใต ป มกระด กต างๆ ุูของผปูวย ประเมินสภาพผวิหนงัโดยการสงัเกตวามีรอยแดงหรือรอยกดทบั โดยเฉพาะบร เวณป มกระด กต างๆ ิ ุ ู
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment25 เสี่ยงตอการตดิเชอื้………… ไม ม ไข ี T < 37.5o c ม ไข ี > 38oC (ระบุตาํแหนงแผล/อวยัวะ) ไม ม ล กษณะการอ กเสบ ี ั ั บรเิวณ……….........................…… ล กษณะแผล..................(ผ ั เป ด) บวม แดง ปวด เสี่ยงตอการตดิเชอื้ของ แผลผ าต ดท ม สายระบาย ั ี่ ี ออกจากแผล ไม เก ด ิ septicemia ม สายระบายเล อดออกจาี ื สาย content ส .. ี ...........เสี่ยงตอการตดิเชอื้บรเิวณ กระจกตา ไม เก ดการอ กเสบต ดเช อ ิ ั ิ ื้ ท กระจกตา ี่ เจ บตาข าง...................ตา็ และน าตาไหลตลอดเวลา ้ํ ผล culture …………………ผล CBC ……………………… 26 เสี่ยงตอการเกดิภาวะ แทรกซ อนหล งท า ั ํ ……..…… …..(ผ าต ด/ห ตถการ) ั ั เข น ป องก นการ ั เก ดภาวะแทรกซ อน ิ หล งผ าต ด ั ั /ห ตถการ ั ผ ป วยผ าต ด...... ู ั ม แผลผ า ี ........................... และม ีสdrain……….......สาย
66 t Intervention Evaluationด แลให ได ร บสารอาหารอย างเพ ยงพอ ู ั ี ให การพยาบาลตามหล ก ั Aseptic technique ผ าต ด/แผล ั Hygiene care ดแูลความสะอาดของรางกายทั่วไป และสง่ิแวดลอม รอบเต ยงให สะอาด ี ากแผล........ .................. ประเม นอาการและอาการแสดงของการต ดเช อ เช น ม ไข ส ง หนาว ิ ิ ื้ ี ู ส น ล กษณะ ั่ ั และ Discharge ท ออกจากแผล ี่ าแดง ม ข ตา ี ี้ ตาม วั Record vital signs ത 4 hr ุ ู ิ โดยเฉพาะอณหภมรางกาย ………………. ประเม นอาการบวม แดง รอบๆ แผล ิ ส กล น ปร มาณ ี ิ่ ิ discharge ท ี่ ซ มออกจากแผล ึ /ตา …….………… Dressing แผล โดยใชหลักปราศจากเชอ้ืสงัเกตลักษณะและ discharge ท ซ มจากแผล ี่ ึ /ตา Off invasive line (ทุกชนิดเมอื่หมดความจําเปน ) แนะนาํ ไมใหแผลเ ื้ ปยกชน Eye care ป ดตาด วย eye pad ต ดตามผล ิ Septic work up และ CBC พร อมรายงานแพทย ด แลให ยา ู ATB ตามแผนการร กษา ั ต ดบร เวณั ิ สายระบาย/ Check vital signs ത 15 นาท ีx 4 คร ง ั้ത 30 นาท ีx 2 คร ง ั้ ത 1 hr Until stable
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessmentairway obstruction EBL ….............................Bleeding คล นไส ื่ อาเจ ยน ี หนาวส น ั่ 27 เสี่ยงตอการเกดิ/เกดิCLABSI ผล Hemo Culture ไมพบการ ต ดเช อ ิ ื้ ผ ป วยม ไข ู ี BT≥38๐C หายใจเร ว/เหน อย ็ ื่ บรเิวณที่ใสสายไมมกีารอักเสบ Apnea ใส central line (UVC, UA-line, PICC line doub.....................................ว นับรเิวณที่ใสสายสวนบวมdischarge
67 t Intervention Evaluation...………..cc ประเมินสภาพผปูวยหลงัผาตัด กระต นให ล กน ง ลงจากเต ยงภายใน ุ ุ ั่ ี 24 ช วโมง ั่ จ ดท านอนศ ั ีรษะส ง ู 30 องศา (กรณ ไม ม ข อห าม) ี ี จ ดท านอนให ส ขสบาย ั ุ จัดสงิ่แวดลอมใหเงยีบสงบเพื่อเอื้อตอการ พกัผอนของผปูวย แนะน าการปฏ บ ต ต วหล งการผ าต ด ํ ิ ั ิ ั ั ั หากม อาการผ ี ิดปกต แจ ง ิ เจ าหน าท ทราบ ี่ ประเมินอาการผปูวยหลงัผาตัด Pain score, ระด บความร ส กต ว ั ู ึ ั bleeding แนะนาํการดูแลแผลผาตดัและสายระบายจากแผล ี (ถาม) ด แลให ยาและสารน าตามแผนการร กษา และ ู ้ํ ั ส งเกต ั ภาวะแทรกซ อน จากยาท ได ร บ ี่ ั บนัทึกสารนา้ํเขาออกรางกายตามแผนการรักษา (ถาม)ี ต วเย น ั ็ ให การพยาบาลด วยหล ก ั Aseptic technique ใช maximal sterile barriers ขณะใส สายสวน หลอดเล อดด า ื ํ ส วนกลาง UAC, ble lumen) น Hygiene care/ดแูลความสะอาดของรางกายทวั่ไป และสง่ิแวดลอม รอบเต ยงให สะอาด ี ม แดง ม ี ท าความสะอาดแผลด วย ํ ……( 2% chlorhexidine/70% Alcohol) และเปล ยน ี่ sterile transparent dressing ท ก... ุ ..........ว นหร อท นท ั ื ั ี เม อม เล อดออกบร เวณใส สวน ื่ ี ื ิ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes AssessmentCBC WBC ……........………Platelet count ............CRP.........mg/L DTX.... 28 เสี่ยงตอติดเชอื้ทางเดิน ป สสาวะ ไม เก ดภาวะต ดเช อทางเด น ิ ิ ื้ ิ ป สสาวะ ป สสาวะข นม ตะกอน ุ ี ป สสาวะส เหล องใส ไม ม ตะกอน ี ื ี ผ ป วยคาสายป สสาวะเป น ู T < 37.5 oC ม ไข ี > 37.5oC ป สสาวะ ได ปกต ิไ ั มแสบขด ผ ป ู วย complain เจ บบร ็ ิท องน อย ผลUA พบ WBC ส งกว าปู
68 t Intervention Evaluation…........./uL, ........... /uL ส งเกตอาการผ ดปกต บร เวณท ใส สายสวน เช น บวม แดง ม ั ิ ิ ิ ี่ ี Discharge ซ ม หร อม การร วของสารน ารอบๆ แผล ึ ื ี ั่ ้ํ ท กเวร ุ ......mg/dL Record vital signs ത 4 hr เผ าระว งอาการแสดงภาวะต ดเช อ ได แก ั ิ ื้ BT ≥ 38 oC ต วเย น ั ็ หายใจเร ว/เหน อย ็ ื่ Apnea BP ลดต าลง ่ํ ปดบริเวณขอตอของสายสวนหลอดเลอืดดาํ ู ดแลใหอย ในระบบป ด ู และทาํความสะอาดบ ิ ด วย รเวณขอตอ Aseptic technique เช ดท าความสะอาดรอยต อด วย ็ ํ 2% chlorhexidine หร อ ื 70% Alcohol ก อนให สารน าหร อฉ ดยา ้ํ ื ี เปลี่ยนชดุสารนาํ้ตามชนิดของสารนา้ํ (IV ธรรมดา เปล ยน ี่ set IV ท ก ุ 3 ว น/ ั TPN เปล ยนท กว น) ี่ ุ ั แนะนาํ ไมใหสัมผัสบริเวณทใี่สสายไว เพ อป องก นน าเช อโรคผ านเข า่ื ั ํ ื้ ส ร างกาย ู ประเม นความจ าเป นในการใส สายสวนหลอดเล อดด าส วนกลาง ิ ํ ื ํ ท ก.. ุ ..................ว น ั และขอ off สาย กรณ หมดความจ าเป น ี ํ ต ดตามผล ิ Hemo culture, CBC, ESR, CRP ตามแผนการร กษา ั พร อมรายงานแพทย observe ล กษณะของป สสาวะ ั (ส ตะกอน กล น ี ิ่ ) พร อมบ นท ก ั ึ นเวลานานobserve vital signs และ ส งเกตภาวะไข หนาวส น ป สสาวะแสบข ด ั ั่ ั สวนป สสาวะด วยหล ก ั aseptic technique ร เวณิ ล างม อก อนและหล งเทป สสาวะท กคร งและเช ดด วย 70% ื ั ุ ั้ ็ alcohol ท ี่outlet ท กคร ง ุ ั้ ปกต ิ กระต นให ผ ป วยด มน ามากๆ ุ ู ื่ ้ํ 2-3 ิ ั ี ี่ ี ลตร/วน ในกรณทไมมขอหาม
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessmentผล MUC พบเช อ ..... ื้ ......29 เสี่ยงตอภาวะพรอง ออกซ เจน ิ อ ตราการหายใจ ั = 16-24 คร ง ั้ ต อนาท /ตามเกณฑ อาย ของเด ก ี ุ ็ อ ตราการหายใจ ั >24 ครRisk for hypoxia ได ร บออกซ เจนอย างเพ ยงพอ ั ิ ี SpO2 > 95% ล กษณะการหายใจม ั ี muretraction ไม ม ีcyanosis ตามปลายม อ ื ปลายเทาหายใจม เส ยงเสมหะ ี ี ไม เก ดภาวะพร องออกซ เจน ิ ิ SpO2 ิ้ ปลายนง>95%
69 t Intervention Evaluation. > 105 แนะน างดกล นป สสาวะ ในรายท ป สสาวะเอง ํ ั้ ี่ ท าความสะอาดบร เวณ ํ ิ perineum ว นละ ั 2 คร ง เม อใส สายสวนคา ั้ ื่ ด วยน า และ สบ รวมท งพ จารณา ้ํ ู ั้ ิ off เม อผ ป วยหมด ื่ ู condition แนะน าล างท าความสะอาดอว ยวะส บพ นธ ท กคร งท ข บถ าย และไม ํ ํ ั ื ั ุ ุ ั้ ี่ ั กล้นั ปสสาวะ ดแูล แนะนาํระวังการดงึรั้งของสายปสสาวะ ดูแลไมใหสายหักพบังอ ดแูลแขวนถงุเกบ็ ปสสาวะตา่ํกวากระเพาะปสสาวะ ุ ั ั พ น ถงไมสมผส้ื ในกรณที่ตีองยกสายสงูกวากระเพาะปสสาวะควรพบัสายปสสาวะ ช ั่วคราว ด แลสายสวนป สสาวะให อย ในระบบป ด ไม ให ม ร วซ ม ู ู ี ั่ ึ เปล ยนสายสวนป สสาวะและถ งป สสาวะท ก 1 เด อน ี่ ุ ุ ื หร อเม อถ งร ว ื ืุ่่ัหร อสกปรก ื เทป สสาวะท ก ุ 8 ช.ม.หร อเม อม ป สสาวะ ื ื่ ี 2 ใน 3 ของถงุปสสาวะ ร ง/นาท ั้ ี ด แลประเม นอาการ ู ิ อาการแสดงของภาวะพร องออกซ เจน ิ uscle รายงานอาการเปลี่ยนแปลงใหแพทยทราบ จ ดท านอนศ รษะส ง ั ี ู ด แลให ผ ป วยพ กผ อนบนเต ยง ู ู ั ี ด แลให ู O2 cannular ….........… LPM/On HFNC …......… LPM FiO2 …..... ตามแผนการร กษา ั Keep O2 Sat ≥ 95% ด แล ู On ventilator และ setting ตามแผนการร กษาของแพทย ั
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 30 เสี่ยงตอภาวะเลอืดออกงาย หย ดยาก ุ ไม พบเล อดออกในส วนต างๆของ ื ร างกาย เช น ไรฟ น เล อดก าเดา ื ํไหล จ าเล อด อ จจาระม เล อดปน ้ํ ื ุ ี ื มจีุดจา้ํเลอืดตามรางกาย vital signs อยใูนเกณฑปกติม เล อดออก .. ี ื ..................ผลเกล ดเล อดอย ในเกณฑ ปกต ็ ื ู ิ ไม ต ากว า 150 ่ํ ,000 cell/mm3ผล Plt =………...............ผล INR =…….................ได ร บยาละลายล มเล อด ั ิ่ ื ป วยเป นโรค .... ...............
70 t Intervention Evaluationด แลเคาะปอด ู suction clear air way prn. สอนการไออย างม ประส ทธ ภาพ ี ิ ิ ประเม นสภาพการหายใจ/ภาวะ ิ cyanosis/dyspnea ด แลพ นยา ู ขยายหลอดลม............................ (Ventolin/ Berodual) ตามแผนการร กษา ั record vital signs qത 15-30 นาท เพ อประเม นการเปล ยนแปลง ี ื่ิ่ี monitor O2 saturation ท ก ุ ..........…... ชม keep O2 sat ≥ 95% รายงานแ ื่ ื่ ี พทยทราบ เมอหายใจเหนอยหอบ/มภาวะหายใจลมเหลว เตรียมอปุกรณในการชวยแพทยใสทอชวยหายใจและเตรียม เคร องช วยหายใจให พร อมใช ื่ CXR หล งใส ั ETT ต ดตามผล และรายงานแพทย ด ิ ู film ต ดตาม ิ Blood gas และรายงานแพทย ประเม น ิ vital signs, neuro signs qത 4 hr .................. ปองกันการเกดิอบุตัิเหตุและการกระทบกระแทก .........……… หล กเล ยงการฉ ดยาเข ากล ามเน อ ี ี่ ี ื้ ............…… ระม ดระว งการฉ ดยา การเจาะเล อดและให สารน าทางหลอดเล อดด า ั ั ี ื ้ํ ื ํ .................. แนะนาํบวนปากหรอืใชแ ปรงสฟีนทมีขีนนมุ ร บประทานอาหารอ อนย อยง าย งดอาหารส ด าแดง ั ี ํ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment31 เสี่ยงตอการเกดิHypoglycemia/ Hyperglycemia ไม เก ดภาวะ ิ Hypoglycemia/ Hyperglycemia เป น DM type………..มา.ไม ม อาการเหง อออก ม อ ี ื่ ื -เท าเย น ็ ใจส น หน าม ด เป นลม ั่ ื ระด บัความรสูึกตวัเปลยี่นแปลง ผ ป วยร บประทานอาหารไู ั ไม ครบ 3 ม อ ื้ DTX = 80-180 mg% DTX/FBS <50mg% >ไม ม อาการ ใจส น ช พจรเบาเร ว ี ั่ ี ็ ซ ม หมดสต ช ก ึ ิ ั ให ประว ต เป น ั ิ DM และเค อาการ Hypoglycemia/Hyperglycemia
71 t Intervention Evaluationส งเกตอาการผ ดปกต ั ิ ิจ ดจ าเล อดตามร างกาย ุ ้ํ ื ด แลให ยาตามแผนการร กษา ู ั ต ดตามผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การ ิ ิ ั ิ CBC, Coagulogram ตาม แผนการร กษา ั ........……..ป สงัเกตระดบัความรูสึกตวัและอาการเปลี่ยนแปลงของผปูวย เชนซึม กระวนกระวาย ช กหร อหมดสต ั ื ิ ไม ตรงเวลา ด แลให ได ร บอาหารตรงตามเวลาในปร มาณท เพ ยงพอก บความ ู ั ิ ี่ ี ั ต องการของร างกาย > 200 mg% ส งเกตอาการ ั Hypoglycemia/ Hyperglycemia คยเก ดิ / แนะน าผ ป วยส งเกตอาการของ ํ ู ั Hypoglycemia เม อเร มม อาการ ื่ ิ่ ี ให ร บประทานอาหารประเภทคาร โบไฮเดรตท ด ดซ มเร ว เช น น าหวาน ั ี่ ู ึ ็ ้ํ ลกูอม นา้ํตาล ผลไมท ี่มรีสหวาน เปนตน record vital signs qത 4 hr ถ าผ ดปกต รายงานแพทย ทราบท นท ิ ิ ั ี ให ค าแนะน าผ ป วยและญาต เก ยวก บ ํ ํ ู ิ ี่ ั - การร บประทานอาหารท เหมาะก บโรค ั ี่ั - ออกกาํลังกายอยางตอเน่อืงเม่อืกลบับาน - ย าให ตระหน กถ งความส าค ญของการฉ ดยาอ นซ ล น ้ํ ั ึ ํ ั ี ิ ู ิ - ร บประทานยาลดน าตาลในเล อดตามการร กษาของแพทย อย าง ั ํ้ื ั เคร งคร ด ั - ร บประทานอาหารให เพ ยงพอและตรงตามเวลาท กม อ เพ อ ั ี ุ ื้ ื่ ป องก นภาวะแทรกซ อนท จะเก ดข นจากระด บน าตาลในเล อดส ง ั ี่ ิ ึ้ ั ้ํ ื ู หรอืตาํ่เกนิไป
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment32 เสี่ยงตอการเกดิ septic shock ไม เก ด ิ septic shock BP …................……………เก ดภาวะ ิ septic shock ปลอดภ ยจาก ั septic shock MAP = …...........…….…… BP > 90/60 mmHg Urine output……………. MAP > 65 mmHg. Lactate = ….....…………. Urine output 0.5-1 ml/kg/hr WBC >12000cell/ <40 CXR ด ข น ี ึ้ม การต ดเช อท ..... ี ิ ื้ ี่ ............ผล culture พบ ……………ลดลง 33 เสี่ยงตอการเกดิ VAP ไม เก ด ิ VAP CXR พบ infiltration
72 t Intervention Evaluation….….mmHg ประเมินสภาพผปูวย ระดบัความรูสกึตวั (conscious) ……..mmHg ประเม นความร ส กต ว หายใจ ิ ู ึ ั HR ผ วหน งปลายม อปลายเท าเข ยวเย น ิ ั ื ี ็ ....…ml/hr แนะนาํ ใหญาตสิังเกตอาการผิดปกติเชนซึมลง สบัสน หายใจเรว็ให แจ งพยาบาลท นท ั ี .. mmol/L ด แลให ู oxygen ตามแผนการร กษา กรณ ั ี O2 sat < 95% 000 cell ประเม น ิ SOS Score .................. record vital signs qത 15-30 นาท / ี...……….ช วโมง เพ อประเม นการ ั่ ื่ ิ เปล ยนแปลง ี่ keep map > 65 mmHg EKG monitor, Observe HR, อ ตราการหายใจ ั arrhythmia ด แลให สารน า ตามแผนการร กษาของแพทย ู ้ํ ั Retain foley's cath, Record I/O keep urine ≥ 0.5 ml/kg/hr ด แลยาให ู vasopressor or inotropic drug ตามแผนการร กษา ั เฝ าระว งภาวะแทรกซ อนจากการให ยา ั HAD ประเม น ิ Extravasation/Phlebitis ด แลให ู สารน า ้ํ และส วนประกอบของเล อดตาม ื แผนการร กษา ั เฝ าระว งภาวะ ั organ dysfunction ท กระบบ โดยการต ดตาม ุ ิ อาการ/อาการแสดง/ผล lab ต างๆ ด แลให ยา ู ATB ตามแผนการร กษาและส งเกตอาการแพ ยา ั ั ต ดตามผล ิ Lab Culture ให การพยาบาลด วยหล ก ั Aseptic technique
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessmentเก ด ิ VAP ปลอดภ ยจาก ั VAP ผล Sputum พบเช อ...... ื้ ผล Sputum Culture ปกต ิ อ ณหภ ม ร างกายส ง/ต า ุ ู ิ ู ่ํ CXR Infiltration ลดลง ไอ สาํลักมเีสมหะมากล กษณะเสมหะปกต ั ิ 34 Agitation ผ ป วยไม ว นวาย ู ุ ผ ป วยส บสนไม ยอมนอน วู ั ก าวร าว ผ ป วยและบ คคลรอบข าง ู ุ ปลอดภ ยไม ได ร บอ นตราย ั ั ั ด ม ื่ ส รา ุ เป นประจ า ํ