73 t Intervention Evaluation..............…. ประเม นอาการผ ป วย ิ ู Hygiene care ด แลความสะอาดของร างกายท วไป และส งแวดล อม ู ั่ ่ิ รอบเต ยงให สะอาด ี Suction clear airway ด วยหล ก ั Aseptic Technique เชด็ขอตอตางๆดวยแอลกอฮอลกอนปลดและกอนตอทกุคร้งัเตร ยม ี Alcohol for hand ไว ในห อง/เต ยง ี ให การพยาบาลโดยใช หล ก ั WHAPO bundle ได แก - ประเม นความพร อมในการถอดท อช วยหายใจเป นระยะๆ ิ - ล างม อตามข นตอน 5 ื ั้ moment - ตรวจสอบ cuff pressure ใหอยรูะหวาง 25-30 ิ ิ ้ํ มลลเมตรนา ท ก 8 ช วโมง ุ ั่ - ู ั ํ ั ั ี ู -45 องศา ดแลปองกนการสาลก จดทานอนศรษะสง 30 ตลอดเวลา และ 1 ชว่ัโมงหลงั feed - เปลี่ยน ventilator circuits ตามแนวทางท่กีาํหนด เมอื่สกปรก หรอืหลังใชงานครบเดือน ดแูลไมใหนา้ํคางสายเครอ่ืงชวยหายใจ ้ํ เทนาคางในสาย ดแูลความสะอาดชองปาก Mouth care ุ ั่ NSS ทก 4 ชวโมง ดวย หร อ ื C2O ุ ั่ และ แปรงฟนทก 12 ชวโมง ว นวาย ุ จ ด ั Zone ท เหมาะสม/ปลอดภ ย ท งผ ป วย และญาต ี่ ั ั้ ู ิ ั เฝาระวงการ เก ดอ บ ต เหต ิ ุ ั ิ ุ ประเม นการร บร และพฤต กรรมการแสดงออกท ผ ดปกต ิ ั ู ิ ี่ ิ ิ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessmentป วยเป นโรค .... ...............35 Cardiac arrest การไหลเว ยนเล อดกล บมา ( ี ื ั ROSC) ไม ร ส กต ว ู ึ ั EKG show asystole/PEVT pules/VF คล า ํpulse ไม ได 36 Consult……….......………… ผ ป วยได ร บการด แลร กษา ู ั ู ั จาก…………….....……(Specialty) แพทย ม แผนการร กษา ี ั ให ........................เร อง ....... ื่
74 t Intervention Evaluation.................. ด แล ู restrained อยางปลอดภยัพรอมทั้งอธบิายความจาํเปนในการ restrained แกผ ปูวยและญาติตรวจเย ยมผ ป ี่ ู วยและตรวจด ผ วหน งบร เวณ ู ิ ั ิ restrained ท ก ุ 1 ช วโมง ั่ จนกว าจะ stable ด แลให ยาตามแผนการร กษา ู ั ยกท ก นเต ยงข นท กคร ง เม อออกจากเต ยงผ ป วย ี่ ั้ ี ึ้ ุ ั้ ื่ ี ู start CPR/Early Defibrillation ตาม algorithm EA/ VT/ รายงานแพทย ทราบท นท ั ี ด แลให ได ร บยา ู ั …...................................................ตามแผนการร กษา ั monitor EKG, SpO2, vital signs ด แลให ได ร บสารน าู ั้ํ….. ิ ั ................................... (ชนดและอตราการให) เตร ยมอ ปกรณ และช วยแพทย ใส ท อช วยหายใจ ี ุ ประสานแพทย แจ งอาการและการพยากรณ โรคก บญาต ร บทราบเป น ั ิ ั ระยะๆ ส งและต ดตามผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การพร อมรายงานแพทย ิ ิ ั ิ ประเม นและ ิต ิ ิ ี ดตามอาการใกลชด/รายงานแพทยหากมอาการ เปล ยนแปลง ี่ consult ................. เตร ยมให ี แพทย เข ยนใบ ี consult
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 37 Electrolyte Imbalance Electrolyte อยใูนเกณฑปกติม ีผล lab ………….....……… EKG ไมม ีarrhythmia ถ ายอ จจาระ ................... ุ ม ภาวะ คล นไส อาเจ ยน ท ี ื่ ี กล ามเน ออ อนแรง เกร งก ื้ ็ หมดสต ิ EKG ม ีarrhythmia 38 End of life care ได ร บการด แลในวาระส ดท าย ั ู ุ ของชวีติอยางสมศักดิ์ศรีผ ป วยอย ในวาระส ดท าย ู ู ุ ผ ป วยเส ยช ว ตโดยปราศจาก ู ี ี ิ ความเจ บปวดและท กข ทรมาน ็ ุ ญาตปิฏเิสธการชวยฟนคื ญาต ยอมร บอาการได ิ ั
75 t Intervention Evaluationประสานงานหน วยงาน............... ........................... และ ส ง consult พร อมเอกสารตามระบบ แจงผปูวยและญาตทิราบเกยี่วกบัแผนการรกัษา ด ูแลข ื่ ผ ป วย ณะเคลอนยาย ู ไป consult ท แผนกต างๆ ี่ ส งเกตอาการผ ป วยขณะเคล อนย ายไปพบแพทย ั ู ื่ ต ดตามผลการ ิ Consult และแนวทางการร กษาของแพทย ั ………………. ส งเกตและประเม นอาการของภาวะ ั ิ Electrolyte Imbalance ........... คร ง ั้ Record vital signs, I/O, EKG ท ก. ุ ........ช วโมง เพ อประเม น ั่ ื่ ิ อาการ เปล ยนแปลง ี่ ท องเส ย ี ดแูลใหรบั ประทานอาหารทมี่ปีระโยชน คร งละ ั้ น อย ๆ แต บ อยคร ง ั้ กระต ก ช กุ ั ด แลให สารน าทางหลอดเล อดด า ู ้ํ ื ํ และยา ตามแผนการร กษา ั ด แลให ให ยา.........ู ...................../เ ื ั กลอแรทดแทน ตามแผนการรกษา ด แลส งตรวจและต ดตามผล ู ิ Electrolyte และรายงานแพทย กรณ ท ี ี่ ผล lab ผ ดปกต ิ ิ บ นท กสารน าเข าั ึ้ํ -อ ุ ั่ อกจากรางกายทก 8 ชวโมง สร างส มพ นธภาพก บผ ป วยและครอบคร ว ั ั ั ู ั นชพี ใหผ ปูวยและญาตมิสีวนรวมในการตัดสินใจ ู ั ดแลใหการรกษาตาม ความประสงคของผปูวยและญาติ ประสานงานเพ อให ผ ป วยและญาต ได ร บข อม ลจากแพทย โดยตรง ื่ ู ิ ั ู
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 39 Hypercalcemia ปลอดภ ยจากภาวะ ั Hypercalcemia Serum Ca …………………ไม ม อาการของภาวะ ี Hypercalcemia ได แก คล นไส ื่ ปวดท อง อ อนเพล ย ตะคร ว ซ ม ี ิ ึ ส บส ั น ม อาการของภาวะ ี Hypeได แก คล นไส ปวดท อง อ ื่ ตะคร ว ซ ม ส บส ิ ึ ั น Serum Ca = 8.5-10.5 mg/dl
76 t Intervention Evaluationประเม นอาการ ิ การรบัรขูองครอบครวัอธบิายพ ให ทราบ ยากรณโรค เป นระยะๆ อธ บายให ทราบถ งส งท จะเก ดข นก บผ ป วย ิ ึ ิ่ ี่ ิ ึ้ ั ู ใหขอมลูทเี่ปนจรงิท่เีปน ประโยชน และเหมาะสมก บผ ป วย ั ู ด แล ู support ด าน จ ตใจผ ป วยและญาต ิ ู ิ เป ดโอกาสให ผ ป วยและญาต ได ระบายความร ส ก ู ิ ู ึ ช วยเหล อในการปฏ บ ต ก จกรรมทางศาสนาตามความเช อ ื ิ ั ิ ิ ื่ อาํนวยความสะดวกและชวยเตรียมความพรอมทงั้ดานครอบครวัการใชชวีิต และดานอ่นืๆ กอนวาระสดุทายของชวีิต จ ดสภาพแวดล อมให สะอาด โปร ง ั อากาศถ ายเทได สะดวก ด แลความส ขสบายท วไป ู ุ ั่ จ ดการบรรเทาอาการรบกวน ั ให การ พยาบาลด วยความน มนวล ุ ด แลให ยาระง บอาการปวด และอาการรบกวนอ นตามแผนการร กษา ู ั ื่ ั …..... mg/dl ประเม นอาการของภาวะ ิ Hypercalcemia, rcalcemia อ อนเพล ย ี Record vital signs qത.........................hr แนะนาํ ใหอาหารที่มีแคลเซียมและวติามินดสีงูเชนนม ปลาตวัเล็ก แนะนาํ ใหรบั ประทานอาหารท่มีฟีอสเฟตสงูเพ่อืจบักบัแคลเซียม เชน เนอ้ืสัตวตบัอาหารทะเล ผล ตภ ณฑ จากนม ิ ั
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 40 Hyperglycemia ไม เก ดอ นตรายจากภาวะ ิ ั Hyperglycemia เป น เบาหวานมา............ DTX 80-180 mg/dl หรอื DTX 50-180 mg/dl (ในเด ก ็ ) ผ ป วยเล าว าชอบร บประท ู ั หวาน และผลไม ท ี่ม รสหว ี ผปูวยมอีาการใจสั่น กระหอาหาร คลื่นไสอาเจียนหความร ส กต วลดลง ซ มลง ู ึ ั ึ ผลระดบันา้ํตาลในเลอืด. แพทย ว น จฉ ยว าเป นน าตา ิ ิ ั ้ํ ส ง ( ู hyperglycemia) 41 Hypoglycemia ไม เก ดอ นตรายจากภาวะ ิ ั Hypoglycemia เป น DM type................. ม
77 t Intervention Evaluationด แลให ได ร บสารน าและยาตามแผนการร กษา ู ั ้ํ ั และส งเกตอาการ ั ข างเค ยงของยา ี กระตุนใหด่มืนา้ํวนัละ 2-3 ล ตริ ื่ ั ี เพอชวยขบแคลเซยม ต ดตามผล ิ LAB แคลเซยีม .......……..ป ประเมินระดบัความรสูึกตวัผปูวย ทานขนม วาน ด แลให ได ร บอาหารตรงตามเวลาในปร มาณท เพ ยงพอก บความ ู ั ิ ี่ ี ั ต องการของร างกาย ้ํ ื่ หายนา เบอ หอบ ระดับ หมดสต ิ ส ังเกตอาการ Hyperglycemia ้ํ ไดแก ปสสาวะบอย กระหายนา อ อนเพล ย คล ี ื่นไส อาเจ ยน หอบ ระด บความร ส กต วลดลง ซ มลง ี ั ู ึ ั ึ หมดสต ิ .......mg/dl ตรวจว ด ั vital sign ท ก ุ 4 ช วโมง ถ าผ ดปกต รายงานแพทย ทราบท นท ั่ ิ ิ ั ี าลในเล อดื ดแูลใหผ ปูวยไดรบัยาลดนา้ํตาลในเลอืด และฉดียาอนิซลูนิตามการ ร กษาของแพทย ั ต ดตามผลเล อดเพ อประเม นการเปล ยนแปลงของระด บน าตาลใน ิ ื ื่ ิ ี่ ั ้ํ เล อด ื ถ าม ค าส งมากต องร บรายงานแพทย ทราบเพ อให การช วยเหล อ ีู ี ่ื ืต อไป ใหความรเูกี่ยวกบั โรคเบาหวานและภาวะแทรกซอนทอี่าจเกดิขึ้นได เพ อกระต นให ผ ป วยตระหน กถ งการเก ดภาวะแทรกซ อน ื่ ุ ู ั ึ ิ จากการม ี ระดบันา้ํตาลในเลอืดสูงนานๆโดยไมควบคุมใหอยใูนระดบัทปี่กติมา............ป ดแูลใหผ ปูวยไดรบัอาหารตรงตามเวลาในปริมาณที่เพยีงพอกบัความ ต องการของร างกาย
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment DTX 80-180 mg/dl ผ ป วยบอกวาม อาการ ู ี ม อสื ห วใจเต นเร ว ั ็ กระหายน า ้ํ รสูึกกงัวลรสูึกรอนหวิค DTX 50-180 mg/dl ในเด ก ็ผลระดบันา้ํตาลในเลอืด.. 42 Hyperkalemia ปลอดภ ยจากภาวะ ั Hyperkalemia ผล lab K…………………… ไม ม ีภาวะ Hyperkalemia ไดแกหวัใจเตนเรว็หรอืชากวาปกต คล นไส ท องเส ย ชา ิ ื่ ี กล ามเน ออ อนแรง ตะคร ว ื้ ิ คล นใส อาเจ ยน ื่ ี ถ ายเหลว แขนขาอ อนแรง ระด บ ั K ในเล อด ื = 3.5-5.1 mEq/L ห วใจเต นช าหร อเร วกว าปั ื ็ EKG ปกต ิ เป นตะคร ว ิ ผล EKG T WAVE ส ง ูQRcomplex กว าง
78 t Intervention Evaluationส น ั่ ใจส น ั่ เหง อออก ื่ คื่ ลนไส ให ค าแนะน าผ ป วยและญาต เก ยวก บการร บประทานอาหารท ํ ํ ู ิ ี่ ั ั ี่ เหมาะสมก บโรค ั ........mg/dl ส งเกตอาการ ั Hypoglycemia ได แก ม อส น ใจส น ห วใจเต นเร ว ื ั่ ั่ ั ็ กระหายนา้ํเหงอื่ออก รสูึกกังวล รสูึกรอน หิว คล่นืไส สอนใหผปูวยทราบเกี่ยวกบัอาการของ Hypoglycemia การด แล ู ตนเองในเบ องต น ื้ โดยการร บระทานน าหวาน ั ้ํ เจาะเล อดผ ป วยเพ อตรวจหาระด บน าตาลในเล อด เม อม อาการ ื ู ื่ ั ้ํ ื ื่ ี ผ ดปกต ิ ิ Record vital signs qഥ4 hr ต ดตามผลการตรวจ ิ DTX/Blood Sugar ตามแผนการร กษา ั ด แลให ู 50% glucose ตามแผนการร กษา ั …. mEq/L Record vital signs และ Monitor EKG ว อ อนเพล ย ี ถ าพบ T wave ส ง ูQRS Complex กว าง ร บรายงานแพทย ทราบ ี ปกต ิ ด แลให ได ร บ ู ั Kayexalate ตามแผนการร กษา ั ด แลให ู Glucose, Insulin และ Calcium Gluconate ตาม แผนการร กษา ั RS ด แลให ได ร บ ู ั NaHCO3 ทางหลอดเล อดด าตามแผนการร กษา ื ํ ั
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 43 Hypomagnesemia ระด บ ั Mg อย ในระด บปกต = ู ั ิ 1.8-2.6 mg/dl ผปูวยบอกมอีาการเวยีนศีตะคร ว ิ ไม ม อาการเกร งกระต ก ี ็ ุ Mg ในเล อด ื =................. แพทย ให ยา MgSO4 44 Hypernatremia ไมม ีชักเกรง็หรอืกลามเนอื้กระต ก ุผ ป วยม อาการง วงซ ม ู ี ึ Na 135 - 145 mEq/dl หง ดหง ดง าย ุ ิ EKG ไมม ีarrhythmia ป สสาวะออกน อย ผปูวยบอกมอีาการปากแห ส บสน ม นงง ปวดศ รษะ ั ึ ี อ หายใจเร ว ็ เจาะ Lab พบ Na> 145
79 t Intervention Evaluationแนะน างดอาหารท ม ํ ี่ ี potassium ส ง เช น กล วยหอม ส ม ู ศีรษะ เปน ประเมินสภาพผปูวย อาการออนเพลยีสบัสน เวยีนศีรษะ เหนบ็ชา ตะครวิกลามเนอ้ืออนแรง เกรง็กระตุก ...... mg/dl Record vital signs qത 4 hr Monitor EKG ส งเกต ั ภาวะห วใจเต นผ ดจ งหวะ ั ิ ั ด แลให ยา ู MgSO4 ตามแผนการร กษา และเฝ าระว งผลข างเค ยงจาก ั ั ี การได ร บยา ั HAD แนะนาํอาหารที่มีแมกนีเซียมสูง งดเครอื่งดมื่ท่มีีแอลกอฮอล ส งเกตอา ั การอาเจ ยน ท องเส ย ี ี ประเม นอาการและการแสดงของภาวะ ิ Hypernatremia ได แก ง วงซ ม ึ ส บสน ม นงง ปวดศ รษะ อาเจ ยน ปสสาวะออกนอย ั ึ ี ี แนะน าการร บประทานน าอย างเพ ยงพอ ํ ั ้ํ ี แนะนาํการงดรบั ประทานอาหารทมี่โีซเดยีมสงูจาํกดัเกลอืในอาหาร ทรี่บั ประทาน และหลีกเลี่ยงอาหารทมี่ีรสเค็ม หรือโซเดียมมาก เชนซอส, เคร องปร งรส ื่ ุ , อาหารตากแห ง , ของหม กดอง ั , เน อส ตว แปรร ป ื้ ั ู น าผลไม ้ํ , ขนมขบเค ยว เป นต น ี้ หงตาแหงดแูลใหไดรบัสารนา้ํทางหลอดเลอืดดาํยาและอาหารตามแผนการ ร กษาของแพทย ั อาเจ ยน ี ต ดตามผล ิ Electrolyte ตามแผนการร กษาพร อมรายงานแพทย ั record vital signs, Neuro signs qത ............................. hr 5 mEq/dl monitor EKG Observe arrhythmia
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment EKG ม ีarrhythmia 45 Hypocalcemia ปลอดภ ยจากภาวะ ั Hypocalcemia Serum Ca ต ากว า ่ํ 8.5 mม อาการของภาวะ ี Hypoไดแกหวัใจเตนชาชาแขนท องเป นตะคร ว ิ เกร งกระ็ กล ามเน ออ อนแรง ื้ 46 Hypokalemia ปลอดภ ยจากภาวะ ั Hypokalemia EKG ม ีarrhythmia Serum K ไม ต ากว า ่ํ 3.5 mEq/L Serum K ต ากว า ่ํ 3.5 mไม ม อาการ ี Hypokalemia ได แก ซ ม ส บสน ึ ั กล ามเน ออ อนแรง ื้ ผ ป วยม อาการ ู ี อ อนเพล ย ี EKG ไมม ีarrhythmia กล ามเน ออ อนแรง ื้ ท องผ ก ตะคร ว ู ิ
80 t Intervention Evaluationrecord I/O qത ..............................hr mg/dl ส งเกตภาวะ ั Hypocalcemia ได แก ห วใจเต นช า ชาแขนขา ั หน าท องเป นตะคร ว เกร งกระต ก ช ก กล ามเน ออ อนแรง ิ ็ ุ ั ื้ calcemia นขา ห นา ต ก ช ก ุ ั แนะนาํอาหารที่มีแคลเซียมสงูและลดการกินอาหารที่มฟีอสเฟตสงูได แก ผล ตภ ณฑ จากนม ิ ั เช น เนยแข ง ช ็ ็อคโกแลต ไอศกร ม เมล ดพ ช ี ็ ื และถ วต างๆ ั่ เน อส ตว เป นต น เพราะฟอสเฟตจะจ บก บแคลเซ ยมท า ื้ ั ั ั ี ํ ให แคลเซ ยมต า ี ่ํ ลงอ ก ีด แลให ยาตามแผนการร กษาของแพทย ู ั Record vital signs qത ..........hr ต ดตามผล ิ LAB แคลเซยีมและฟอสเฟต ส งเกตอาการและอาการแสดงภาวะ ั Hypokalemia เช น อ อนเพล ย ี ใจส น คล นไส ั่ ื่ อาเจ ยน ท องอ ด ี ื Eq/L ดแูลใหผ ปูวยพักผอนบนเตียง มีกิจกรรมเทาที่จาํเปน ระว งอ บ ต เหต ั ุ ั ิ ุ ยแนะน าให ร บประทานผ กและ ํ ั ั ผลไมทม่ีีโพแทสเซยีมสูง เชน กลวย สมมะเขอืเทศ แครอท ซ กประว ต โรคประจ าต ว เช น ผ ป วยม ภาวะ ไตวาย ั ั ิ ํ ั ู ี ภาวะ Hypothyroidism ซ กประว ต การใช ยาบางชน ดท ม ผลให ระด บโพแทสเซ ยมในเล อดต า ั ั ิ ิ ี่ ี ั ี ื ่ํ เช น ยาข บป สสาวะ ั thiazide diuretics ภาวะ Adrenal insufficiency ด แลให ได ร บยา ู ั KCL โดยการร บประทาน หร อให สารน าท ผสม ั ื ้ํ ี่ KCL ทางหลอดเล อดด า ื ํ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 47 Hyponatremia Na อย ในช วง ู 135-145 mEq/L เจาะLab พบ Na น อยกว mEq/L ไมม ีชักเกรง็ ผ ป วยม อาการ ปวดศ รษะ ู ี ี EKG ไมม ีarrhythmia คล นไส ท ก.... ื่ ุ ..........ช วโม ั่ กระสบักระสาย กล ามเน ออ อนแรง เกร งก ื้ ็ หมดสต ิ ภาวะบวม เช น CHF, cirrwith ascites EKG ม ีarrythmia
81 t Intervention Evaluationต ดตามอาการข างเค ยงหล งการให ยา ิ ี ั ได แก ท องเส ย คล นไส ี ื่ อาเจ ยน ี ทองอดืหวัใจเตนชา ต ดตามผล ิ Lab Monitor EKG Record vital signs, neuro signs. qത ......................hr Record I/O qത ....................hr ว า 135 ประเม นสภาพอาการและอาการแสดงของภาวะ ิ Hyponatremia เช น conscious คล นไส อาเจ ยน กล ามเน ออ อนแรง ื่ ี ื้ ปวดศ รษะ ี กระสบักระสาย หงุดหงิดงาย เบอื่อาหาร ประเมิน skin turgor ะแนะนาํการจาํกัดนา้ํด่มื มงอาเจ ยน ี ใหรบั ประทานอาหารตามแผนการรักษาของแพทย/แนะนาํการงด ร บประทานอาหารท ม รสเค ม ั ี่ ี ็ กระต ก ช กุ ั ซ กประว ต โรคประจ าต ว ั ั ิ ํ ั เช น ผ ป วยม ภาวะ ไตวาย ภาวะ ู ี Hypothyroidism rhosis ผ ป วยใช ยาข บป สสาวะ ู ั thiazide diuretics ภาวะ Adrenal insufficiency ด ให สารน าทางหลอดเล อดด า ู ้ํ ื ํ ตามแผนการร กษาของแพทย ั ด แลให ได ร บโซเด ยมตามแผนการร กษา ู ั ี ั ใหรบั ประทานอาหารตามแผนการรักษาของแพทย/แนะนาํการ ร บประทานอาหารท ม รสเค ม ั ี่ ี ็ Record vital signs, I/O qത ......................... hr เพอ่ืประเมินอาการ เปล ยนแปลง ี่ keep > 0.5-1 ml/kg/hr monitor EKG observe arrhythmia
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment48 Hypotension BP > 90/60 mmHg ตรวจว ดส ญญาณช พ ั ั ี BP mmHg MAP > 65 mmHg MAP > …………… mmHurine output < 0.5-1/30 ml/hr SpO2 sat > 95% 49 Hypoxia ไม ม ีcyanosis ตามปลายม อ ื ปลายเทา O2 sat = ……………………ไม เก ดภาวะพร องออกซ เจน ิ ิ ม ีcyanosis ตามปลายม อ ื ได ร บออกซ เจนอย างเพ ยงพอ ั ิ ี หายใจม ี retraction O2 sat ≥95%
82 t Intervention Evaluation > ………….. จ ดท านอนหงายราบ ั g ประเมินระดบัความรสูึกตวั kg/hr หรอืด แลให ได ร บออกซ เจนอย างเพ ยงพอ ู ั ิ ี ด แลให ู IV fluid loading...................................ตามแผนการรร กษา ั ด แลให ยา ู ………...........……….(Vasopressor/Inotropic drug) ตาม แผนการร กษา ั ประเม น ิ vital signs ท ก ุ 15 นาท จนอาการด ข น และท ก 1 ี ี ึ้ ุ ช วโมง ั่ จนกว าจะ Stable record urine output qത .......... hr (1-4 hr ประเม นตาม ิ clinical) รายงานแพทย ร บทราบอาการ ั แจ งญาต ทราบอาการ ิ ……..………% ประเม นอาการ/อาการแสดงของภาวะพร องออกซ เจน การหายใจ/ ิ ิ ภาวะ cyanosis อ ปลายเท า ฟงเสียงหายใจและเสียงปอด ป ิ ํ ิ ระเมนตาแหนงและปรมาณเสมหะ เพ อเคาะป ื่ อด suction จ ดท าให ผ ป วยนอนศ รษะส ง/ ั ู ี ู นอนตะแคง เพ อให หายใจได สะดวก่ื และช วยระบายน าลายและเสมหะในปากให ไหลออกมาได ง าย ้ํ ด แลให ู O2 …………..... ตามแผนการร กษา ั Keep O2Sat ≥ 95% ด แล ู On ventilator และ setting ตามแผนการร กษาของแพทย ั Keep O2Sat ≥ 95% พร อมลงบ นท ก ั ึ สอนการไออย างม ประส ทธ ภาพ ี ิ ิ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 50 Palliative care ความเจ บปวดท กข ทรมาน ็ ุ บรรเทาลง ผ ป วย ู อย ใน ู ระยะส ดท ายุ ข ญาต ร บทราบ เข าใจ และ ิ ั ยอมร บแนวทางการด แลผ ป วย ั ู ู แบบประคบั ประคอง แพทย ให การร กษาแบบ ั ประคบั ประคองสง ปรกึษPalliative ญาตขิอรักษาแบบประคบั
83 t Intervention Evaluationด แลให ได ร บยาขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะตามแผนการ ู ั ร กษาและประเม นผลข างเค ยงของยา ั ิ ี ด แลเคาะปอด ู suction clear air way prn record vital signs ท ก ุ 15-30 นาทีเพอื่ประเมินการเปลย่ีนแปลง monitor O2 saturation qത 1 hr keep O2 sat ≥ 95% monitor EKG ประเม นภาวะการหายใจล มเหลว ิ เตร ยมความพร อมในการใส ท อช วยหายใจ และเตร ยมช วยแพทย ี ี ใสทอชวยหายใจตามแผนการรักษา ประสานแพทย แจ งอาการให ญาต ร บทราบ/ความจ าเป นของการใส ิ ั ํ ETT ต ดตาม ิ blood gas ตามแผนการร กษา ั ต ดตาม ิ CXR ตามแผนการรร กษา ั ี ิ ของชวต สร างส มพ นธภาพก บผ ป วยและญาต ั ั ั ู ิ ษาทมีเป ดโอกาสให ผ ป วยและญาต ระบายความร ส ก ู ิ ู ึ บ ประคอง ด แล ู support ด าน จ ตใจผ ป วยและญาต ิ ู ิ ประเมินความเชอื่ความตองการของผปูวยและครอบครวัรวมทง้ัการยอมร บต อความเจ บป วย ั ็ ช วยเหล อในการปฏ บ ต ก จกรรมทางศาสนาตามความเช อ ื ิ ั ิ ิ ื่
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 51 Refer Out หน วยบร การท ร บส งต อได ร บ ิ ี่ ั ั ข อม ลผ ป วยครบถ วน ู ู อาการ.............................Refer back ผ ป วยปลอดภ ยระหว างการส งต อ ู ั แพทยพ ิจารณาสงตอ โรงพ........................................
84 t Intervention Evaluationค นหาความคาดหว ง ส งค างคาใจ การเตร ยมอ ปกรณ ั ิ่ ี ุ ประสานแพทย แจ งอาการและการพยากรณ โรคก บญาต ร บทราบเป น ั ิ ั ระยะๆ ดแูลกิจวตัรประจาํวัน hygiene care ดแูลใหการพยาบาลดวยความนมุนวล และ ญาต ม ส วนร วมใน ให ิ ี ก จกรรมต างๆ ิ ด แลให ได ร บยาระง บอาการปวดและอาการรบกวนอ น ู ั ั ื่ ๆ ตาม แผนการร กษา ั ดแูลใหผ ปูวยไดรบัการพกัผอน ลดการรบกวน consult ท ม ี palliative care ตามแผนการร กษา ั .................. Check vital signs ก อน refer พยาบาล..... ประสานแพทย แจ งอาการ และอธ บายให ิ ผ ป วยและญาต ทราบถ ง ู ิ ึ เหต ผลการส งต อ ุ .................. อธบิายความเสยี่งทอี่าจเกิดขึ้นขณะสงตอและเปดโอกาสใหญาติซักถามขอสงสัย เตร ยมความพร อมก อน ี Refer Out/Refer back ได แก เตร ยมเอกสาร ี ประว ต การร กษา ั ิ ั ใบ refer, film ผล lab/ผลการตรวจพ เศษต างๆ ิ Check สทิธบิตัร ติดตอสงเวร และแจงญาติใหรบัทราบ เตร ยมรถเพ อการส งต อ ี ื่ ประสานงานสงตอรายละเอยีด และอาการของผปูวยแกหนวยงานที่ร บ ั refer เพ่อืใหการดูแลรักษาพยาบาลตอเนอ่ืง
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment 52 Respiratory distress ไม ม อาการ ี Tachypnea, Retraction, Grunting, nasal Preterm, GA ................flaring, Apnea ม หายใจ ี retraction หาย nasal flaring ผล blood gas ปกต ิ Grunting, Apnea, อ ตรา ั > 60/min อ ตราการหายใจ ั 40-60 bpm (NB) หอบเหน อย ื่ stridor ใช ก หนาทองในการหายใจ O2Sat ≥ 95% if GA ≥ 37 weeks, O2Sat 90-95% if GA < 37 weeks อ ตราการหายใจ ั ตามอาย ุ, keep SpO2 > 95%
85 t Intervention Evaluationด แลเปล ยนเส อผ า เก บของใช เตร ยมพร อม ู ี่ ื้ ็ ี ส ง refer out/refer back ... weeks ด แลประเม นอาการ อาการแสดง การหายใจ ู ิ ภาวะ dyspnea ภาวะ cyanosis และรายงานอาการเปล ยนแปลงให แพทย ทราบ ี่ ยใจเร ว็ ดแูลจดัทานอน ี ู ศรษะสง าการหายใจ ด แลให ออกซ เจน ู ิ …...................ตามแผนการร กษา ั ล ามเน อ ื้ ด แล ู On ventilator และ setting ตามแผนการร กษาของแพทย ั ด แลเคาะปอด ู suction clear air way prn record vital signs ท ก ุ 15-30 นาท / ี1 ช วโมง/ ั่ 2 ช วโมง/ ั่ 4 ช วโมง ั่ เพ อประเม นการเปล ยนแปลง ื่ ิ ี่ monitor O2 Sat qത ..........hr keep O2 Sat ≥…………….% monitor EKG ถ าอาการไม ด ข น ี ึ้ รายงานแพทย พ จารณาใส ิ ETT N0…….Mark……... แจ งอาการให ญาต ร บทราบอาการและความจ าเป นของการใส ิ ั ํ ETT ต ดตาม ิ blood gas ตามแผนการร กษา ั ต ดตามการตรวจ ิ CXR เป นตามแผนการรร กษา ั ให ยาตามแผนการร กษา ั
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment53 Risk for fall ไม เก ดอ บ ต เหต ิ ุ ั ิ ุ พล ดตก หกล ม ั ตกเต ยง ี สภาพผ ป วย/อาย /ยาท ร บ ู ุ ี่ ั คะแนน Fall risk assesstool : Morse score 54 Risk for Hypovolemic shock/Hypovolemic shock ไม เก ดภาวะ ิ Hypovolemic shock BP > 90/60 mmHg BP = …………………………HR = ………………………… ปลอดภ ยจากภาวะ ั Hypovolemic shock CVP = …………. mmHg ได ร บการ ั control fluid/ blood loss ม การส ญเส ยน า/เล อด ี ู ี ้ํ ื … ได ร บเล อด/สารน า/ยาทดแทน ั ื ้ํ ท นเวลา ั BP > 90/60 mmHg capillary refill < 3 sec.
86 t Intervention Evaluationบประทานประเม นแบบฟอร ม ิ Fall risk assessment tool : Morse sment แนะน าผ ป วย/ญาต ํ ู ิในการป องก นอ บ ต เหต พล ดตก หกล มท อาจ ั ุ ั ิ ุ ั ี่ เกดิข้นึได แนะน าญาต ด แลใกล ช ด ํ ิ ู ิ และไมปลอยผปูวยไวเพยีงลาํพงั แนะน าการกดส ญญานเร ยกพยาบาล ํ ั ี ด แลยกไม ก นเต ยงท กคร งหล งให การพยาบาล ู ั้ ี ุ ั้ ั ด แลสถาพแวดล อมรอบต วผ ป วย ู ั ู จดัเกบ็สงิ่ของตางๆ ให เร ยบร อย ี ไมเกะกะ จดัเปนระเบยีบ งายตอการหยบิจบั ประเม น ิ MASS/RASS score ..mmHg …../min Record vital signs qത ............................hr 15-30 นาท ี ประเมินระดบัความรสูึกตวั …..…….ml ประเมินการสูญเสยีเลอืดหรือสารนา้ํ ในรางกาย Check Hct keep 30% รายงานแพทย ด แลให ได ร บยาและสารน าตามแผนการร กษา รายงานแพทย ู ั ้ํ ั Record I/O, observe urine output qത 1 hr
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment55 risk for Respiratory distress ไม ม อาการ ี Tachypnea, Retraction, Grunting, nasal ม หายใจ ี retraction หาย nasal flaring flaring, Apnea Grunting, Apnea, อ ตรา ั ……………./min ผล blood gas ปกต ิ หอบเหน อย ื่ stridor ใช ก หนาทองในการหายใจ อ ตราการหายใจ ั 40-60 bpm (NB) O2Sat ≥ 95 % if GA ≥ 37 weeks, O2Sat 90-95 % if GA < 37 weeks อ ตราการหายใจ ั =……..…. (ตาม อาย ุ), keep O2Sat > 95% 56 Urinary Retention Void ได เอง มารดาหล งคลอด ั 8 ชม. ป ไม ออก Bladder ไม full ตรวจรางกายพบ bladde
87 t Intervention Evaluationยใจเร ว็ , ด แลประเม นอาการ อาการแสดง การหายใจ ู ิ ภาวะ dyspnea ภาวะ cyanosis รายงานอาการเปล ยนแปลงให แพทย ทราบ ี่ าการหายใจ ดแูลจดัทาศรีษะสูง ล ามเน อ ื้ ด แลให ออกซ เจน.. ู ิ .................................................ตามแผนการร กษา ั ด แล ู On ventilator และ setting ตามแผนการร กษาของแพทย ั ด แลเคาะปอด ู suction clear air way prn record vital signs qത 15-30 นาท ี/……………… ช วโมง ั่ เพอ่ืประเมิน อาการเปล ยนแปลง่ีmonitor O2 Sat qത ………..........hr keep O2 Sat ≥………………..% monitor EKG ถ าอาการไม ด ข นรายงานแพทย พ จารณาใส ี ึ้ ิ ETT No…….Mark…….... แจ งอาการใหญาต ร บทราบอาการและความจ าเป นของการใส ิ ั ํ ETT ต ดตาม ิ blood gas ตามแผนการร กษา ั ต ดตามการตรวจ ิ CXR เป นตามแผนการรร กษา ั ป สสาวะ ประเม นภาวะ ิ bladder full er full ซ กประว ต เพ มเต ม หาสาเหต การป สสาวะไม ออก ั ั ิ ิ่ ิ ุ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 หมายเลข Focus Focus Goal/Outcomes Assessment ป สสาวะระบายออกได มารดาผ าต ดคลอดหล ง/ผ ั ั ูผ าต ดน าสายสวนป สสาวะ ั ํ ป สสาวะไม ออก ผ ป วยไม ป สสาวะภายใน ู 8ได ร บยา ั sedation ป สสาวะไม ออก ม ีBladdปวดท อง
88 t Intervention Evaluationผ ป วยหล งู ั ะออก 8 ชม. ส งเสร มให ได ร บน าอย างเพ ยงพอ อย างน อยว นละ ิ ั ้ํ ี ั 6-8 แก ว หรอืประมาณ 1,500-2,000 ml 8 ชม. ด แลพาผ ป วยเข าห องน า ู ู ้ํ ด แลประคบเย นบร เวณห วเหน า ู ็ ิ ั der full กระต นให ป สสาวะภายใน 8 ช วโมง ถ าป สสาวะย งไม ออกรายงาน ุ ั่ ั แพทย พ จารณาใส สายสวนป สสาวะ ิ ด แลให สารน าทางหลอดเล อดด า ู ้ํ ื ํ ตามแผนการร กษา ั ใหยาขบั ปสสาวะตามแผนการรักษา สวนป สสาวะตามแผนการร กษา ั แนะน าการปฏ บ ต ตนขณะใส สายสวนป สสาวะ ํ ิ ั ิ ส งเกตและบ นท กปร มาณ ส และล กษณะของป สสาวะ ั ั ึ ิ ี ั ส งป สสาวะตรวจตามแผนการร กษา ั
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ต วอย าง ั MindAcute Myelo
89 d Map โรคส าค ญ ํ ั oid Leukemia
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Basal ganglia he
90 emorrhage (BGH)
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Basal ganglia hem
91 morrhage (BGH) (ต อ)
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ต วอย างการเข ยนั ี Acute MyeloFocus Goal/Outcomes Assessmเส ยงต อการต ดเช อในร างกาย ี่ ิ ื้ เน องจากภ ม ต านทานของร างกาย ื่ ู ิ ลดลงจากไขกระด กถ กกดการท างาน ู ู ํ ANC > 2,000 ANC < 2,000T 36.5-37.4 องศาเซลเซ ยส ี : ม ไข ี ผลตรวจทางห อง ิ ั ิการ ปฏบต อย ในเกณฑ ปกต ู ิ (CBC) : ผลการตรวจทางหองปฏบิตัิการพบ เสย่ีงตอภ ื ุ าวะเลอดออกงายหยดยาก จากเกล ดเล อดต า ็ ื ่ํ ไม ม อาการ ี Internal Bleeding, External Bleeding Plt < 140,000: ม จ ดจ าเล อดตาม ี ุ ้ํ ื
92 น Focus โรคส าค ญ ํ ั oid Leukemia ent Intervention Evaluation - ด แลให พ กบร เวณท จ ดให (แยกจากผ ป วยอ น ู ั ิ ี่ ั ู ื่ ) - ด แล ู septic work up ตามแผนการร กษา ั การตดิเชอ้ื - ด แลให ู ATB ภายในสองช วโมงหากม ไข ตามแผนการ ั่ ี ร กษา ั - Record V/S Observe fever - ด แลให ทานอาหาร ู low bacteria - แนะนาํการปฏบิตัติวัเพอื่หลกีเลยี่งการตดิเชื้อ การดแูลรกัษาความสะอาดรางกาย - หากม ไข หร อม อาการไข เช น ปวดเม อยต ว ร ส กร อนๆ ี ื ี ื่ั ูึ หนาวๆ ให ร บแจ งเจ าหน าท ี ี่- ต ดตาม ิ ผล CBC ตามแผนการร กษา ั - Observe อาการต อ ร างกาย - ด แลให พ กในบร เวณท จ ดให ู ั ิ่ีั
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Focus Goal/Outcomes Assessmไมม ีจดุเลอืดออก ไมมรีอย ฟกชาํ้บริเวณรางกาย เกล ดเล อดเพ มข นอย ในเกณฑ ็ ื ิ่ ึ้ ู ปกต 140 ิ ,000-400,000 ม ภาวะซ ด ี ี ได ร บเล อดทดแทน ั ื , ดซูดีลดลง อ อนเพล ยลดลง ี HCT ≤ 30 %, HBอาการเหน อยง ายลดลง ื่ เย อบ ตาซ ด ื่ ุ ี อ อนเพ งาย HCT ≥ 30 % , HBG ≥ 10
93 ent Intervention Evaluation- record vital signs, Neuro signs ത 4 hrs - แจ งผ ป วยระม ดระว งการเก ดอ บ ต เหต และการกระทบ ู ั ั ิ ุ ั ิ ุ กระแทก - หล กเล ยงการฉ ดยาเข ากล ามเน อี ี่ี ื้ - ระม ดระว งการฉ ดยาและให สารน าทางหลอดเล อดด า ั ั ี ้ํ ื ํ - แนะน าบ วนปาก ํ หรอืใชแปรงสฟีนที่ขนออนนมุ- ร ั ี ํ บประทานอาหารออนยอยงาย งดอาหารสดาแดง - ส งเกตอาการผ ดปกต พร อมท งแจ งผ ป วยในการส งเกต ั ิ ิ ั้ ู ั อาการผิดปกติเชน จดุจ้ําเลือดตามรางกาย เลือดออก ตามไรฟ น ปวดม นศ รษะมาก เป นต น ให ร บแจ ง ึ ี ี เจ าหน าท ท นท ี่ ั ี BG ≤ 10 - ประเม นอาการและอาการแสดงท วไป ิ ั่ พล ย เหน อยี ื่ - ด แลให พ กผ อนอย างเพ ยงพอ ู ั ี - ด แลให ร บประทานอาหารท ม โฟเลตส ง ู ั ี่ ี ู เช น เน อส ตว ื้ ั ไขแดง - ด ู ั ื ั และด แล แลใหไดรบเลอดทดแทนตามแผนการรกษา ู ใหPremed ก อนให เล อด ื - Check vital signs ตาม protocol การให เล อด ื เฝ าระว งการแพ เล อด ั ื
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Focus Goal/Outcomes Assessm ไดรบัยาเคมบีําบดั ผ ป วยได ร บยาครบถ วน ู ั ถกูตองและปลอดภยัผปูวยไดรบัยาเคมบี.............................
94 ent Intervention Evaluation- แนะนาํญาตดิแูลใกลชดิระวงัการพลดัตกหกลมจากอาการหน าม ดได ื - ต ดตามอาการเปล ยนแปลงต อ ิ ี่ บาํบดัสตูร .................. - ประเม นอาการและอาการแสดงท วไป ิ ั่ - ตรวจสอบความถ กต องของยาเคม บ าบ ดและสารน าู ี ํ ั ํ้ตามหล ก 10 ั R - อธ บายให ผ ป วยทราบถ งการป ิ ู ึ ฏ บ ิ ัต ต วขณะท ได ร บยา ิ ั ี่ ั เคม บ าบ ด และส งเกตอาการผ ดปกต เช น ปวด บวม ี ํ ั ั ิ ิ แดง รอน บรเิวณทใี่หยาเคมบีาํบดั - ด แลให ยา ู โดยเล อกหลอดเล อดด าท ม ขนาดเหมาะสม ื ื ํ ี่ ี ยดืหยนุแดง ไม ใกล ข อพ บหร อข อต อ ต างๆ ท ม การขย บ ไม ม ั ื ี่ ี ั ี ล กษณะของการอ กเสบบวม แดง ร อน ในบร เวณน น ั ั ิ ั้ หรอืใกลเคยีงและตรวจสอบใหไมม ีการรั่วซึมตลอดการ ใหยาเคมบีาํบดั - Record vital signs ท ก 15 นาท 4 คร ง ุ ี ั้ ในการเร มยา ิ่ เคมบีาํบดัทุกตัว ทกุ30 นาที2 ั้ ุ ั่ ครง และทก 1 ชวโมง จนกว ายาจะหมดในยากล ม ุ Hypersensitivity และ ท ก 4 ช วโมงุั่ใ ุ ี่ นกลมทไมใช Hypersensitivity - เฝ าระว งภาวะแทรกซ อนท เก ดข นจากยาเคม บ าบ ด เช น ั ี่ ิ ึ้ ี ํ ั ไขคลนื่ไสอาเจยีน เวยีนศรีษะ ป ี ็ วดบบเกรงในชองทอง
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Focus Goal/Outcomes Assessm เฝ าระว งภาวะแทรกซ อนจาการ ั ไดรบัยาเคมบีําบดั ไม เก ด/ปลอดภ ยจาก ิ ั ภาวะแทรกซอนหลงัไดรบัยาเคม บ าบ ด ี ํ ั ผปูวยไดรบัยาเคมบี............................. post CMT ส ตร .. ู Day ..................... ผ ป วยและญาต ม ความว ตกก งวล ู ิ ี ิ ั เก ยวก บโรค ี่ ั คลายความว ตกก งวล ิ ั ยอมร บแผนการร กษาและ ั ั ให ความร วมม อในการร กษา ื ั ผปูวยและญาตมิสีีหวติกกงัวล
95 ent Intervention Evaluation- เฝ าระว งการเก ด ั ิ Phlebitis, Hypersensitivity หาก พบใหหยดุยาและรายงานแพทยทนัที บาํบดัสตูร .................. - ประเม นอาการและอาการแสดงท วไป ิ ั่ ................... ................... - ประเม นความร ของผ ป วยและญาต ในการด ิู ู ิูแลตนเอง เพ อป องก นภาวะแทรกซ อน ื่ ั - ให ข อม ลเก ยวก บภาวะแทรกซ อนต อระบบต างๆ จาก ู ี่ ั สตูรยาเคมบีาํบดัทผี่ปูวยไดรบั - Record Vital signs ത 4 hr Observe fever - แนะน าการร บประทานอาหารท ม พล งงานและโปรต น ํ ั ี่ ี ั ี สงูมธีาตเุหลก็สงูเชน ไขตมวนัละ 6-9 ฟอง - แนะน าการด มน าอย างเพ ยงพอ 2 ํ ื่ ้ํ ี -3 ล ตรต อว น ในราย ิ ัท ไม ม ข อห าม ี่ ี - แนะน าการออกก าล งกายเบาๆ และการป องก นการ ํ ํ ั ั เก ดอ บ ต เหต ิ ุ ั ิ ุ- แนะนาํการปฏบิตัติวัเพอื่หลกีเลยี่งการตดิเชื้อ การดแูลรกัษาความสะอาดรางกาย - Observe อาการและภาวะแทรกซ อน หนาเครยีด - ประเมนิความรแูละความเขาใจของผปูวยและญาติ
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Focus Goal/Outcomes Assessmผ ป วยและญาต ร อง ู ิ แพทย แจ งการพยา
96 ent Intervention Evaluationงไห หล งจาก ั ากรณ โรค - สรางสมัพนัธภาพทดี่กีบัผปูวยดวยสหีนาทยี่มิ้แยม - ตรวจเย ยมให ค าปร กษาก บผ ป วย ให ข อม ลเก ยวก บ ี่ ํ ึ ั ู ู ี่ ั แผนการร กษา ั - เป ดโอกาสให ผ ป วยและญาต ได สอบถามข อสงส ย ู ิ ั - พดูคยุใหกาํลังใจทงั้ผูปวยและญาต ให ญาต ม ส วนร วมใน ิ ิี การใหกาํลงัใจ พรอมทงั้ชวยเหลอืผปูวยในการปฏบิตัติวั - แนะน าเทคน คการผ อนคลาย เช น การฝ กหายใจ ํ ิ อานหนงัสอื - ให ผ ป วยได พ ดค ย ระบายความร ส กเก ยวก บการ ู ู ุ ู ึ ี่ ั เจ บป วย ็ - ดแูลส่งิแวดลอมใหผ ปูวยพกัผอน ลดสงิ่รบกวนตางๆ - รายงานแพทยในกรณผีปูวยวติกกงัวลเพมิ่ขนึ้
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 ต วอย างการเข ยน ั ี Focus โรค Focus Goal/Outcomes Assessment เสย่ีงตอภาวะ IICP ไม เก ดภาวะแทรกซ อนจาก ิ IICP ม ีCushing reflex(pupchange, wide pulse pressure, dyspnea) ร ความร ส กต วลดลง ู ึ ั , GCSมากกว า เท าก บ ั 2 คะแปวดศ รษะเพ มมากข น ี ิ่ ึ้ ,พ ง ุ, ความด นโล ั ห ติ ู สง, ค monitor มากว าหร อเท ื mmHg
97 Basal Ganglia Hemorrhage Intervention Evaluation pil ระด บ ั S ลดลง แนน, ี อาเจยน ค า ICP ท าก บ ั 20 - จ ดท านอนศ รษะส ง ั ี ู 30 องศา ล าคอและสะโพกไม พ บงอ ํ ั มากกว า 90 องศา - หลงัผาตดั Record V/S, N/S ท ก ุ 15 นาท ี4 คร ง ั้ ท ก ุ 30 นาที2 คร ง ั้ท ก ุ 1 ชม. จนเข าส ภาวะปกต ู ิ - กรณ ม ไข ให ยาลดไข หร อเช ดต วลดไข หร อใช ี ี ื ็ ั ื cooling blanket - ส งเกตอาการเต อนของภาวะ ั ื IICP - ด แลป องก นไม ให เก ดภาวะความด นส งในช องท องและ ู ั ิ ั ู ช องอก เช น หล กเล ยงการไอจาม ี ี่ หลกีเลย่ีงการใชเคร อง ื่ ชวยหายใจทม่ีคีวามดนับวก (PEEP) ถาเลยี่งไมไดพจิารณา ปร บแรงด นอย ในช วง ั ั ู 5-10 cmH2O กรณ ท องผ กให สวน ี ู อจุจาระ หามเบงถาย - ประเม นความเจ บปวดตามสภาพอาการผ ป วยพร อม ิ ็ ู บรหิารจดัการใหผ ปูวยสขุสบาย - ู ั ึ ั้ ดแลแผลผาตดและทอระบายใหไหลสะดวก ไมดงรง พร อมบ กท กล กษณะ ส จ านวน ั ึ ั ี ํ - ด แลให ยาลด ู สมองบวมและสารน าตามแผนการร กษา ้ํ ั - ั ึ บนทก I/O ท ก ุ 8 hr - ั ิ่ ี ุ จดสงแวดลอมใหเงยบสงบลดการกระตน
S/D-I-NUR-QPS-001 Rev.0 Eff. 19/09/2566 Focus Goal/Outcomes Assessment เสย่ีงตอภาวะพรองออกซิเจน ไม เก ดภาวะพร ิ องออกซ เจน ิ , SpO2 มากกว า เท าก บ ั 95% หายใจเหน อย ื่ RR>24หายใจไมสมัพนัธกบัเครืหายใจ,ม การใช กล ามเน ี ื้ทองชวยหายใจปกจมูกAir hunger, SpO2<9กระส บกระส าย ั ต วลาย ั เข ยว ี ไม ส ขสบายจากอาการปวด ุ อาการปวดลดลง pain score < 4 ผปูวยพกัผอนไดบอกปวดแผล ปวดศ รษี pain score>4 กระส บ ั BP > 140/90 mmHg