คู่มือบันทึกทางการพย

0 พ.ศ.2560 คู่มือ การบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก จัดท าโดย คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

ค าน า คู่มือการบันทึกทางการพยาบาลฉบับนี้ จัดท าขึ้นเพื่อใช้ในการสื่อสารให้เจ้าหน้าที่ทุกคนใน โรงพยาบาลได้น าไปปฏิบัติให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน เจ้าหน้าที่ทุกคนสามารถแสดงความคิดเห็นและ ข้อแนะน าในการพัฒนาการใช้กระบวนการพยาบาลที่ผ่านช่องทางการบันทึกทางการพยาบาล โดยสื่อสาร กับ พยาบาลพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาลระดับหน่วยงาน (NPWN) ของท่าน ซึ่งคณะกรรมการจะน าไปใช้ในการวางแผนพัฒนาระบบการใช้กระบวนการพยาบาลที่ผ่านช่อง ทางการบันทึกที่ปลอดภัย ให้กับผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ และโรงพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพต่อไป คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาล กลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

สารบัญ เรื่อง หน้า แบบรายงานที่ต้องบันทึก 1 แนวคิดการบันทึกทางการพยาบาล 1 การบันทึกใบประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (MR 2: Link Focus) 5 การบันทึกใบประเมินความก้าวหน้าทางการพยาบาล (MR 9/ICU, IPD (gen-FDAR-C)) 8 ตัวอย่างการบันทึกของ ICU 9 ตัวอย่างการบันทึกของอายุรกรรม 22 ตัวอย่างการบันทึกของศัลยกรรม-พิเศษ 32 ตัวอย่างการบันทึกของออร์โธปิดิกส์ 49 ตัวอย่างการบันทึกของนารีเวช 58 การบันทึกใบการให้เลือด (MR9/Blood nurse note) 69 การบันทึกใบปรอท (MR 7) 69 การบันทึกสรุปการจ าหน่ายผู้ป่วย (MR 17) 70 การบันทึกใบDiabetic Chart (MR 18) 70 การบันทึกการบริหารยา (MAR) 70 ภาคผนวก ก. การเรียงเอกสารเวชระเบียน ตามเกณฑ์ สปสช.เมื่อจ าหน่าย 72 เกณฑ์การประเมิน Nurses’ note helpful ตามแบบ สปสช. 73 รายชื่อคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาลกลุ่มการพยาบาล 76 รายชื่อพยาบาลพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาลประจ าหน่วยงาน 77

สารบัญ (ต่อ) เรื่อง หน้า ภาคผนวก ข. แบบประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (MR 2: Link Focus) 80 แบบบันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาล (MR 9/ICU, IPD (gen-FDAR-C)) 82 แบบบันทึกใบการให้เลือด (MR9/Blood nurse note) 83 แบบบันทึกใบปรอท (MR 7) 84 แบบบันทึกสรุปการจ าหน่ายผู้ป่วย (MR 17) 85 การบันทึกใบ Record อื่นๆแต่ละสาขา (MR 18) 86 แบบบันทึกการบริหารยา (MAR) 87 แบบบันทึกการตรวจสอบความสอดคล้องของการบันทึกทางการพยาบาลกับการ จ าแนกประเภทผู้ป่วย 88

1 คู่มือการบันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล ในงานการพยาบาลสิ่งส าคัญของการปฏิบัติการพยาบาลต้องถูกบันทึกไว้ เพื่อเป็นหลักฐานของการ ปฏิบัติการดูแลผู้รับบริการ ซึ่งแบบรายงานที่ต้องบันทึกของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ประกอบด้วย แบบรายงานที่ต้องบันทึก 1. ใบประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (MR 2: Link Focus) 2. ใบบันทึกความก้าวหน้าของการพยาบาล (MR 9/ICU, IPD (gen-FDAR-C)) 3. ใบบันทึกการให้เลือด (MR9/ Blood Nurse Note) 4. ใบบันทึกปรอท (MR7) 5. ใบบันทึกสรุปการจ าหน่ายผู้ป่วย (MR 17) 6. ใบบันทึก Record อื่นๆแต่ละสาขา (MR 18) 7. ใบบันทึกการให้ยา (MAR) แนวคิดการบันทึกทางการพยาบาล

2 สามารถแก้ปัญหา ได้ด้วยพยาบาล ตามขอบเขตของ วิชาชีพ เหตุผลที่น าระบบ Focus Charting มาใช้ คือ มุ่งเน้นความส าคัญของการบันทึกกลับไปที่ตัวผู้ป่วย และให้ความส าคัญกับ ความต้องการของผู้ป่วย Focus risk: Patient concern 3 group of focus 1. อาการและอาการแสดงทั่วไป/วิกฤต 2. การดูแลเฉพาะ/ข้ามแผนก/เตรียมจ าหน่าย 3. ความปลอดภัย/ความเสี่ยง/ภาวะแทรกซ้อน

3

3 3

Buddhachinaraj N

4 Nursing Care Model Method-sum

5 ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป วัตถุประสงค์ 1. เพื่อจัดล าดับความส าคัญ ประเมิน และจ าแนกจ าแนกผู้ป่วย ในการจัดหาสถานที่ ที่เหมาะสมส าหรับผู้ป่วยแต่ละราย 2. เพื่อให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องอย่างเหมาะสม 3. เพื่อให้ทราบว่าข้อมูลที่ได้มานั้นมีความถูกต้องเชื่อถือได้หรือไม่ ส่วนที่ 1 ข้อมูลทวั่ไป วดป.ที่รับ...22..ก.พ.60.....เวลา....11.00..น... เดินมา รถนั่ง รถนอน อื่น ๆ ........................ รับใหม่จาก OPD ER Refer จาก.........................เอกสารที่ส่งมา ใบRefer Lab film อุปกรณ์.............................................การวินิจฉัยโรคแรกรับ........Rt.IIH...................... ผู้ให้ข้อมูล ผู้ป่วย บิดา/มารดา สามี ภรรยา บุตร ญาติ ผู้น าส่ง............................................................................................................ ส่วนที่ 2 ประวัติส่วนตัว วัตถุประสงค์ 1. เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการประเมินการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษา 2. เพื่อใช้วางแผนการดูแลผู้ป่วย ให้สอดคล้องกับหลักความเชื่อ และศาสนา 3. เพื่อวางแผนการรักษา วางแผนจ าหน่าย ที่มีความสอดคล้องกับอาชีพของผู้ป่วย 4. เพื่อเป็นข้อมูลเบื้องต้นที่จะติดต่อกับญาติ หรือใช้วางแผนในการดูแลหลังการจ าหน่าย ส่วนที่ 2 ประวัติส่วนตัว 1.สถานภาพสมรสโสด คู่ หย่า ................. 2.ระดับการศึกษา.......ป.4.... 3.ศาสนา พุทธ คริส อิสลาม.............. 4.อาชีพ ลูกจ้าง ข้าราชการ ท างานอิสระ ค้าขาย แม่บ้าน .................................. 5. บุคคลที่ติดต่อได้...นางมาลี....อยู่แจ้ง...............เกี่ยวข้องเป็ น........ภรรยา............สถานที่ติดต่อ................บดก..................................... โทร....080-888-8888........ การบันทึกใบประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (MR 2: Link Focus)

6 ส่วนที่ 3 ประวัติเจ็บป่วย วัตถุประสงค์ 1. เพื่อใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยระยะแรกรับ ระยะต่อเนื่อง และระยะจ าหน่าย 2. เพื่อใช้เป็นข้อมูลการส่งต่อการดูแลให้ต่อเนื่องในICU ส่วนที่ 3 ประวัติเจ็บป่ วย 1. อาการส าคัญ.....มีก้อนขาหนีบขวา..ปวดหน่วง.................................................ระยะเวลา.....1.เดือน......... 2. ประวัติเจ็บป่ วยปัจจุบัน...10..เดือนก่อนมา.ปวดหน่วงก้อนขาหนีบข้างขวา..เป็ นๆหายๆ..ก้อนเลื่อนขึ้นลงได้.. ปวดมากเวลายืน..1..เดือนก่อนมา..มีอาการปวดหน่วงมากขึ้น..ก้อนดันกลับล าบาก..จึงมาพบแพทย์เพื่อรักษา... วันนี้แพทย์นัดนอนเพื่อท าผ่าตัด........................................................................................................................ 3.ประวัติเจ็บป่ วยในอดีตที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่ วยครั้งนี้ ไม่มี มี ระบุ............................................ …………………………………………………………………………………………………………………… 4. โรคประจ าตัว ไม่มี มี () HT ( ) DM ( ) HD ( ) CKD ( )...................... ( )....................... 5.ประวัติผ่าตัด ไม่มี มี ระบุ.............................................................ผ่าตัดเมื่อ.................................... 6.ประวัติแพ้ยา………ปฏิเสธ……………..อาหาร……ปฏิเสธ…………..อื่นๆ............................................. 7.การตรวจร่างกาย(ดูฟังเคาะ คลา )………คล าพบก้อนที่ขาหนีบข้างขวาขนาด…5 x 5…เซนติเมตร…....… …………………………………………………………………………………………………………………… 8.ประวัติการรักษาหลังรับไว้ก่อนย้ายเข้าICU (ส าหรับICU))………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………ลงชื่อผู้บันทกึประวัติข้อ8...............................วดป................... Problem list 1...ปวดหน่วงก้อนขาหนีบข้างขวา..................... .........................วดป.สิ้นสุดปัญหา..................... 2...อาจเกิดความไม่พร้อมก่อนผ่าตัด................ ..........................วดป.สิ้นสุดปัญหา.................... Goal 1…ทุเลาปวด……………… 2…เข้าใจและพร้อมในการท าผ่าตัด…… ภาพประกอบการตรวจร่างกาย ............... ก้อนขนาด 5 x 5 ซม.

7 ส่วนที่ 4 ประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของกอร์ดอน วัตถุประสงค์ 1. เพื่อวิเคราะห์ข้อบกพร่องทางสุขภาพของผู้ป่วย ใช้ในการวางแผนป้องกัน ส่งเสริม และฟื้นฟูผู้ป่วย ส่วนที่ 4 ประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของกอร์ดอน 1. การรับรู้และการดูแลสุขภาพ : การดูแลตนเองในอดีตและปัจจุบันเกี่ยวก ับ โรค อาการที่เป็ นอยู่ 1.1ความรู้เกยี่วกบัโรคในการเจ็บป่วยคร้ังน้ี ไม่มี มีระบุ................................................... 1.2ความคาดหวงัต่อการรักษาคร้ังน้ี ไม่มี มีระบุ.....ผ่าตัดแล้วจะหาย........................ 1.3 ผู้ดูแลเมื่อเจ็บป่ วย ดูแลตนเอง มีผู้ดูแล ชื่อ...นางมาลี...............ความสัมพันธ์.....ภรรยา..... 1.4 ยาที่ใช้ประจ า ไม่มี มี กลุ่มยา.......ลดความดัน......... ยาชุด/ลูกกลอน........-.............. 1.5 สารเสพติด 1.5.1 เหล้า ไม่ดื่ม ดื่ม ปริมาณ/ความถี่..1-2 วัน/สัปดาห์.....เลิกมานาน........... 1.5.2 บุหรี่ ไม่สูบ สูบ ปริมาณ/ความถี่...................... เลิกมานาน...................... ปัญหา : ไม่มี มี Goal : การรับรู้และการดูแลสุขภาพถูกต้อง Problem list วดป. สิ้นสุด พร่องความรู้ในการดูแลตนเอง เสี่ยงต่อ ( ) ได้รับยาไม่ต่อเนื่อง ( ) ระดบัน้า ตาลในเลือดไม่คงที่ ( ) ภาวะพิษจากถอนสุรา( ) ติดเช้ือ …………….. ……………... …………….. ……………. 2. อาหารและการเผาผลาญสารอาหาร 2.1 รับประทานวันละ....3.....ม้ือ รสชาดที่ชอบ.....รสเค็ม..............อาหารที่ไม่รับประทาน…………… 2.2 การรับประทานอาหาร ทานเอง คนอื่นป้อน ทางสายยาง โดยให้ปริมาณ..........ml/คร้ัง 2.3 ชนิดน้า ดื่ม ระบุ.......น้า ประปา........................ ปริมาณ........3-5...............แก ้ว / วัน 2.4ลักษณะผิวหนังที่แสดงถึงภาวะโภชนาการ ( ) ปกติ ( ) ไม่ปกติ ระบุ............................... ปัญหา : ไม่มี มี Goal : ได้รับสารอาหารเพียงพอ Problem list วดป. สิ้นสุด เสี่ยงต่อ ( ) ติดเช้ือง่าย ( )ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ () ภาวะความดันโลหิตสูง …………….. ……………... ……………... 3. . การขับถ่าย 3.1 ปัสสาวะ......3-5...........คร้ัง / วนัลกัษณะ ปกติ ผิดปกติ ระบุ........................................ 3.2อุจจาระ...........-...............คร้ัง /วนัลกัษณะ ปกติ ผิดปกติ ระบุ .......3-4วนัถ่ายคร้ัง........ 3.3 มีความผิดปกติ ...............ท้องผูก....................... แก ้ไขโดย......รับประทานยาระบาย......................... 3.4 อื่นๆ...................................................................................................................................................... ปัญหา : ไม่มี มี Goal : การขับถ่ายเป็ นปกติ Problem list วดป.สิ้นสุด เสี่ยงต่อ ( ) ติดเช้ือระบบขับถ่าย ()แบบแผนการขับถ่ายผิดปกติ ……………... ……………... 4. กิจกรรมและการออกก าลังกาย 4.1งานอดิเรก...............-..................................................................... 4.2การออกก าลังกาย. ไม่เคยออก ออกก าลังกาย.............................ความถี่..........วัน/สัปดาห์ 4.3กจิวตัรประจา วนั (อาบน้า , แต่งตัว, รับประทานอาหาร, ขับถ่าย ฯลฯ) ท าได้เองท้งัหมด ท าได้บางส่วน เนื่องจาก............................... ท าไม่ได้เลย เนื่องจาก........................................ 4.4ความผิดปกติแขน-ขาโครงสร้างของร่างกาย เดินได้เอง ใช้อุปกรณ์ช่วย คนอื่นช่วย ระบุ............................................ ปัญหา :ไม่มี มี Goal: ปฏิบัติกิจวัตรได้ด้วย ตัวเอง Problem list วดป. สิ้นสุด บกพร่องในการเคลื่อนไหว เสี่ยงต่อ ( )การเกิดแผลกดทับ ( )กลา้มเน้ือลีบ ( ) ปอดอักเสบ …………….. ……………... …………….. 5.การพักผ่อนนอนหลับ 5.1 การหลับ หลับง่าย หลับยาก 5.2 นอนหลับวันละ.....5-7....... ชวั่โมง ต้งัแต่เวลา.....21.00.....น. ถึง.......5.00.........น. 5.3 ลักษณะที่นอน เตียง พ้ืน 5.4 ปัญหาการนอนกรน ไม่มี มี ............................. 5.5 การใช้ยานอนหลับ ไม่ใช้ ใช้ความถี่................................................................................ 5.6 สิ่งที่รบกวนขณะนอน (เช่นแสงเสียง) ระบุ..............เสียงดัง........................................................... ปัญหา : ไม่มี มี Goal : นอนหลับพักผ่อน เพียงพอ Problem list วปด .สิ้นสุด หลับพักผ่อนไม่เพียงพอ. เสี่ยงต่อ( ) เกิดอุบัติเหตุ ( ) ทางเดินหายใจอุดกล้นั ()แบบแผนการนอนเปลี่ยนแปลง …………..… …………..... …………….. ……………..

8 การบันทึกใบประเมินความก้าวหน้าทางการพยาบาล (MR 9/ICU, IPD (gen-FDAR-C)) MR 9: gen-FDAR-C gen General appearance = ผลการประเมิน ผู้ป่วยตั้งแต่ Head to toe สรุปการรักษาและอาการคร่าวๆโดยรวมที่ผ่านมา FDA-R C Focus risk = จุดส าคัญของปัญหา (เขียนให้น้อย point ชัด) Data = หลักฐานเชิงประจักษ์ที่น าไปบ่งบอก Focus risk Action = กิจกรรมของพยาบาลแสดงให้เห็นการลด risk Response = ประเมินการตอบสนองด้านร่างกาย จิตใจ ที่เป็นผลจากกิจกรรมพยาบาล Classification of patient = จ าแนกอาการหนักเบาของ ผู้ป่วยมี 10 ประเภท ต้องสอดคล้องกับ Action

9 ตัวอย่างการบันทึกของ ICU ใช้รูปแบบการบันทึก Gen - F-DAR- C ประกอบด้วย 3 ระยะ ตั้งแต่ระยะรับใหม่ ระยะต่อเนื่อง และระยะจ าหน่าย/ย้ายออก โดยยึดหลักความสอดคล้องกับกระบวนการพยาบาล (Nursing Process) ตาม กรอบแนวคิดการบันทึก ดังนี้ ระยะรับใหม่ ระยะต่อเนื่อง ระยะจ าหน่าย ประเมินแรกรับตามแบบ แผนของกอร์ดอน Gen FDAR C DMEDTHOD Nursing Process Nursing Process Nursing Process ตัวอย่างผู้ป่วย ผู้ป่วยชายไทย อายุ 65 ปี มาด้วยไข้ หายใจเหนื่อยหอบ ไป รพช. On ET-tube มี BP drop resuscitation ตาม sepsis 6 bundle แล้ว refer มา วินิจฉัย septic shock with pneumonia with meloidosis

10 วิธีการบันทึกทางการพยาบาลปฏิบัติดังนี้ ระยะรับใหม่ การบันทึกแรกรับให้ใช้ใบบันทึกการประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (MR 2: Link Focus) ดังนี้ซึ่งประกอบด้วย 4 ส่วน ดังนี้ ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป และส่วนที่ 2 ประวัติส่วนตัว ส่วนที่ 3 ประวัติเจ็บป่วย โดยเพิ่มในส่วนที่ 3 ประวัติเจ็บป่วย ข้อ 8 ประวัติการรักษาหลังรับไว้ก่อนย้ายเข้าICU (ส าหรับICU) โดย บันทึกดังนี้ประวัติเจ็บป่วยหลังรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนรับย้ายเข้า ICU เพื่อน าไปสู่การประเมินปัญหา ต่อเนื่องจากของผู้ป่วย ซึ่งในส่วนนี้ให้บันทึก problem list ที่ประเมินได้จากประวัติในส่วนนี้ ประวัติเจ็บป่วย ระบุปัญหา ปัญหาที่ 1 ปัญหาที่ 2 ปัญหาที่ 3

11 ส่วนที่ 4 ประเมินภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนของกอร์ดอน ปัญหาที่ 4 ปัญหาที่ 5 ปัญหาที่ 6 ปัญหาที่ 7

12 สรุปการประเมินในระยะแรกรับ 1. ประเมินปัญหาแรกรับจากส่วนที่ 3 และ 4 ซึ่งควรบันทึกให้สัมพันธ์กัน 2. กรณีรับย้ายจาก IPD ซึ่งมีการประเมินปัญหาใน 11 แบบแผนของกอร์ดอนแล้วให้ ICU บันทึกเพิ่มใน ส่วนที่ 3 ข้อ 8 3. น าปัญหาที่ประเมินได้น าไปเขียนใน PNN 2 เวรแรกที่รับจากนั้นบันทึกตาม gen- F-DAR- C จากตัวอย่างสรุปปัญหาได้ดังนี้ 1. มีภาวะช็อค 2. มีภาวการณ์หายใจล้มเหลว 3. เสี่ยงต่อการเกิดแพ้ยาซ้ า 4. ระดับน้ าตาลในเลือดไม่คงที่ 5. ติดเชื้อในร่างกาย 6. ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน 7. ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวล 8. ขาดความรู้เรื่องการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคที่เป็ ปัญหาที่ 8 น าไปเขียนในระยะจ าหน่าย น าไปเขียนในระยะต่อเนื่อง

13 ระยะต่อเนื่อง ในระยะต่อเนื่องให้การบันทึกความก้าวหน้าและอาการเปลี่ยนแปลงโดยแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ PNN 1 ประกอบด้วยบันทึกการให้ยา สารน้ า สัญญาณชีพ สารน้ าเข้า/ออก และอื่นๆ เช่น DTX Lactate, O2 Sat และ PNN 2 ประกอบด้วยบันทึกความก้าวหน้าผู้ป่วยโดยยึดหลัก gen – F- DAR - C และ กระบวนการพยาบาล ซึ่งวิธีการบันทึกมีดังนี้ การบันทึก PNN 1 บันทึกดังนี้ 1. บันทึกสารน้ าชนิด ปริมาณ อัตราการหยด ด้วยปากกาสีน้ าเงิน 2. บันทึกการบริหารยาที่เป็นค าสั่ง One day ให้ตรงกับช่อง medication ด้วยปากาสีแดง 3. DTX Lactate O2 Sat และอื่นๆ ให้บันทึกในช่อง other 4. บันทึกสารน้ าเข้าทั้งทางหลอดเลือดด าและทางปากในช่อง intake และบันทึกปัสสาวะในช่อง output กรณีที่เป็นสารคัดหลั่งอื่นๆที่ออกจากร่างกายให้ระบุชนิดด้วยว่าเป็น output ชนิดใด 5. ไม่บันทึกอาการและการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วยในส่วน PNN 1 ให้บันทึกใน PNN 2

14 DTX249mg% CVP 22 cmH2O On Raphael FiO2 0.4 PCV mode PIP 24 cmH2O RR 20 /min PEEP 5 cmH2O ,Pressure cuff 30 cmH2O P ตัวอย่างบันทึก PNN 1 Date/time Medication/IV BP HR RR T Other Intake Out put Levophed8:250 RI 1:10 Fentanyl 10:1 10:1 O2 sat MAP 8.00 15 10 98/65 132 30 95 76 0 8.30 10 97/58 138 32 92 71 9.00 90/64 122 22 95 72 0 9.45 90/60 124 22 97 70 10.00 91/56 116 24 38.4 97 67 0 11.00 20 74/52 118 24 36.7 97 59 12.00 30 58/22 122 26 98 31 0 12.15 40 74/56 124 24 96 62 12.30 45 88/54 112 26 96 65 12.45 96/57 114 28 95 70 13.00 102/70 114 24 95 80 10 13.15 113/56 124 22 95 75 13.30 121/74 120 24 95 89 13.45 118/68 118 24 96 84 14.00 112/65 118 28 37.7 96 80 Cef 3 200 14.30 108/67 120 26 97 80 15.00 110/70 124 26 95 83 80 15.30 104/56 112 30 95 72 16.00 109/64 110 28 96 79 40 Lasix 40 mg Fentanyl 100µg

15 การบันทึก PNN 2 บันทึกดังนี้ 1. General appearance(gen ) หมายถึง สภาพผู้ป่วยทั่วไป 1.1. เมื่อขึ้นรับเวรพยาบาลดูการมอบหมายงาน (assignment) เพื่อรับทราบผู้ป่วยที่ได้รับ มอบหมายการดูแลในแต่ละเวร 1.2. ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยที่ได้รับมอบหมาย โดยมีรายละเอียดดังนี้ - ประเมินระดับความรู้สึกตัว การสื่อสาร กรณีเป็นผู้ป่วยที่มีปัญหาจากระบบ ประสาทให้ประเมิน neuro sign ร่วมด้วย - ประเมินรูปร่างทั่วไป การผิดรูปของร่างกาย การเคลื่อนไหวของแขนขา การบวม การบาดเจ็บบริเวณผิวหนังต่างๆ - ประเมินต าแหน่งท่อช่วยหายใจและการตั้งเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Setting) พร้อมทั้งบันทึกใน ventilator record - ประเมินสารน้ าและยาที่ให้ โดยประเมินชนิด ปริมาณ อัตราการหยด ต าแหน่งที่ให้ และประเมินว่ามีการอักเสบของหลอดเลือดด า (Phlebitis) หรือไม่กรณีเป็นยา ความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) ให้ประเมินอาการแทรกซ้อนจากยาด้วย เช่น ให้ ยา levophed ต้องประเมินด้วยว่ามี extravasations หรือ vasoconstriction หรือไม่ พร้อมทั้งประเมินด้วยว่าติดป้าย HAD หรือไม่ - ประเมินอุปกรณ์ช่วยชีวิตที่สอดใส่ในร่างกายผู้ป่วยว่ายังท างานปกติหรือไม่ เช่น ICD, pace maker - ประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิวัตรประจ าวันและการช่วยเหลือ เช่น การใส่ NG tube for feeding, foley’s cath 1.3 บันทึกสิ่งที่ประเมินได้จากการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยเป็น General appearance โดยบันทึก เป็นร้อยแก้วเขียนยาวต่อกันจนสิ้นบรรทัด (ข้ามช่อง) 1.4 กิจกรรมที่ปฏิบัติเป็น routine ให้บันทึกใน General appearance เช่น suction พลิกตัว เป็นต้น 1.5 ก าหนดให้การตรวจเยี่ยมและการบันทึกจะต้องปฏิบัติให้เสร็จสิ้นก่อนการรับเวรเพื่อให้ พยาบาล ผู้ส่งเวรกับผู้รับเวรมีการตรวจสอบและประเมินสภาพผู้ป่วยร่วมกัน 2. Focus (F) หมายถึง ปัญหาหรืออาการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในระหว่างเวรที่ดูแล 2.1 ลักษณะของปัญหา ยึดหลัก 7 ลักษณะของ focus ได้แก่ - การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ป่วยอย่างฉับพลันมีความผิดปกติของ สัญญาณชีพหรือ เป็นตัวบอกเหตุ (trigger) เช่นหายใจลาบากชักไข้สูงความดัน โลหิตเพิ่มขึ้นหรือลดลง หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง

16 - เป็นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคนที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วงกังวลในขณะนั้น เช่น Nausea chest pain วิตกกังวลต่อ hospital admission การ feed อาหาร หรือความรู้และทักษะการดูแลกดทับ - เหตุการณ์ส าคัญเกี่ยวกับการดูแลหรือการรักษาของผู้ป่วยโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับ ความปลอดภัยของผู้ป่วยเช่น discharge planning การ Refer การคลอดการให้ เลือดเริ่มการรักษาด้วยออกซิเจน - ปัญหาที่เกี่ยวกับการทาหน้าที่ของร่างกายเช่นความต้องการน้าอาหารการหายใจ การขับถ่าย - ความต้องการด้านความรู้หรือการปรึกษาเช่นความรู้ในการลดไข้การให้ข้อมูล ค าปรึกษาเรื่อง - การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอื่นๆที่มีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแล ผู้ป่วย - สิ่งส าคัญที่ค้นพบอื่นๆที่ได้จากการประเมินและการประเมินซ้ าตลอดระยะเวลาการ ดูแลรักษา 2.2 รูปแบบการบันทึก F สามารถบันทึกได้3 แบบ ได้แก่ - อาการและการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วยทั่วไปและวิกฤติ - การดูแลข้ามแผนก/ เตรียมจ าหน่าย เป็นปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนย้าย ผู้ป่วยข้ามแผนก การ consult การเตรียมจ าหน่วย เช่น ส่งผู้ป่วยไปฟอกเลือดที่ไต เทียม เป็นต้น - ความปลอดภัยผู้ป่วย,ความเสี่ยง,ภาวะแทรกซ้อน เป็นปัญหาที่มีความเสี่ยงจะ เกิดขึ้นหากไม่ได้รับการวางแผนป้องกัน (Plan)หรือเฝ้าระวัง(Monitor)ที่ดี เช่น เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เป็นต้น 2.3 การบันทึก F ต้องบันทึกให้สัมพันธ์กับเวลาที่เกิดอาการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วย โดยต้องระบุ เวลาที่เกิดปัญหาในช่อง Date/T และเขียนตามล าดับเวลาโดยไม่เรียงความส าคัญของ ปัญหา 2.4 วิธีเขียน เช่น 14.00 น. F: หายใจเหนื่อยหอบ 2.5 ปัญหาควรครอบคลุมด้านจิตใจด้วย เช่น การวิตกกังวล หรือ ความต้องการข้อมูลต่างๆ 2.6 หลีกเลี่ยงการน า medical diagnosis มาเขียนเป็น F ควรเขียนปัญหาที่พยาบาล สามารถแก้ไขได้

17 3. Data (D) หมายถึงข้อมูลสนับสนุนทั้ง Subjective และ objective 3.1 บันทึกข้อมูลสนับสนุนที่ตรงกับปัญหา ประกอบด้วย อาการผู้ป่วย สัญญาณชีพ การ บอกความ ต้องการของผู้ป่วย ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษต่างๆ โดยเขียนเฉพาะข้อมูลที่สอดคล้องกับปัญหานั้นๆ 3.2 ข้อมูลควรเป็นปัจจุบันที่สุดและสอดคล้องกับเวลาที่เกิดปัญหาเพื่อให้เห็นการ เปลี่ยนแปลง 4. Nurse Action (A) หมายถึง กิจกรรมที่พยาบาลกระท าเพื่อแก้ไขปัญหาผู้ป่วยซึ่งประกอบด้วย กิจกรรมที่กระท าแล้วและกิจกรรมที่วางแผนจะท า(Plan) ด้วย 4.1 ให้เขียนกิจกรรมที่ส าคัญที่แก้ไขปัญหานั้นก่อนแล้วจึงตามด้วยกิจกรรมทั่วไปหรือการ เฝ้าระวัง เช่น F: respiratory failure A: ที่ส าคัญที่สุดคือ ดูแลช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วย หายใจแล้วจึงตามด้วยการ observe การหาย, monitor O2 sat เป็นต้น 4.2 การเขียน action เรื่องการให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติให้ระบุเรื่องที่ให้ด้วย เช่น ให้ข้อมูล เรื่องอาการทรุดลง,การผ่าตัด,การตรวจพิเศษ,การย้ายออก,palliative care เป็นต้น ไม่เขียนกว้างๆว่า ให้ข้อมูล 4.3 กรณีให้ยา HAD ให้เขียน action การเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากยาด้วย 4.4 กรณีให้เลือดให้เขียน action การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการให้เลือดด้วย 4.5 เขียนให้เป็น action ของพยาบาลไม่ใช่ action ของแพทย์ เช่น ดูแลให้ได้รับยา….. 5. Response (R) หมายถึง การตอบสนองของผู้ป่วยต่อกิจกรรมการพยาบาลที่ให้ 5.1 เขียนระบุการตอบสนองของผู้ป่วยว่าดีขึ้นหรือไม่ อย่างไร ไม่ควรเขียนว่าพยาบาลท า กิจกรรมครบหรือไม่ 5.2 เขียนอาการที่เฉพาะเจาะจง โดยอาจจะไม่ต้องประเมินครบทุกกิจกรรมแต่ให้ประเมิน สรุปว่าการตอบสนองของผู้ป่วยเป็นอย่างไร 5.3 กรณีที่การตอบสนองยังไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงหรือน าไปสู้การเกิดปัญหาใหม่ ให้น าข้อมูล R ไปเขียนเป็น D ของปัญหา F ใหม่ เช่น ผู้ป่วยมีปัญหา K 5.4 ไม่สูงมากยังไม่เกิด Arrthymia ก็เขียน F: hyperkalemia ให้ Action แล้ว R: Repeat lab K สูงขึ้น เป็น 6.2 และเกิด tall peak T น าไปสู่ F ใหม่ คือ Arrthymia ก็น าข้อมูล K สูงขึ้น เป็น 6.2 ไปเป็น D ของ F: Arrthymia 5.4 กรณีที่การตอบสนองอาการคงเดิมและวางแผน observe หรือ วางแผน repeat lab ให้เขียนเป็นการวางแผนการพยาบาล(Plan) ไว้ใน R ได้ 5.5 กรณีที่มี Action ว่า observe หรือ repeat lab หรือ ติดตามผล จะต้องเขียน R เมื่อ ถึงเวลาที่ก าหนดไว้ เช่น 12.00 น. A: ดูแลให้ได้รับยา Lasix, record urine หลังฉีด 1 ชม. ดังนั้นเวลา 14.00 น. จะต้อง R ว่า urine ออกเท่าไร

18 5.6 การเขียน R เขียนให้สัมพันธ์กับเวลาที่พยาบาลเข้าไปประเมินผู้ป่วยจริงซึ่งบางปัญหา ประเมินได้ทันทีที่ action เช่น การใส่ foley’s cath จะประเมินได้ทันทีว่า urine ออกมาเท่าไร แต่บาง action ไม่สามารถประเมินการได้ทันที เช่น วัดไข้ซ้ า, การ หายใจ, urine หลังฉีด Lasix, pain หลังให้ยา เป็นต้น ดังนั้นให้เขียนที่ประเมินจริง 5.7 กรณีเป็นการประเมินหลังให้ยาจะต้องสัมพันธ์กับการออกฤทธิ์ของยาด้วย เช่น การ ประเมินอาการ hypoglycemia หลังได้รับยา insulin ซึ่งออกฤทธิ์สูงสุด 30 นาที ดังนั้นจึงต้อง R หลังได้รับยา 30 นาที เป็นต้น 6. Classification (C) หมายถึง การสรุปจ าแนกประเภทผู้ป่วย 6.1 บันทึกการจ าแนกผู้ป่วยในเวรเวลา 7.00 น., 15.00 น. และ 23.00 น. ของแต่ละเวร โดยยึดอาการในเวรของตนเองเท่านั้น ไม่จ าแนกตามเวรที่ผ่านมาหากอาการไม่ เหมือนเดิม 6.2 ประเภทผู้ป่วยยึดข้อมูลที่บันทึกให้เห็นอาการผู้ป่วยและความต้องการการช่วยเหลือ ตามข้อก าหนดของสภาการพยาบาลทั้ง 10 ประเภท .

19 ตัวอย่างการบันทึกPNN 2 Date/ Time F= Focus A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 8.00 น. แรกรับเวรรู้สึกตัวดี ลืมตามองไม่สื่อสาร E4VtM4 ON ET-Tube with Ventilator หายใจเหนื่อยหอบsuction ทุก 2 ชม. ปฏิบัติตาม WHAPS ON levophed แขนซ้าย No extravasations Drip RI ขาขวา ไม่มีอาการเหงื่ออกตัวเย็น retained foley’s cath urine คาสายสีเหลืองเข้ม ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้เอง 8.30 น F:Dyspnea D: หายใจหอบ RR 32 ครั้ง/นาที O2sat 92-95% A:รายงานแพทย์, ดูแลให้ได้รับยา fentanyl , observe การ หายใจ V/S หลังให้ยา, monitor O2sat , CXR และติดตามผล 9.00 น R:ทุเลหอบ RR 22-24 ครั้ง/นาทีO2sat 95-97%, V/S stable 9.45 น R: ผล CXR infiltration RUL รายงานแพทย์ดู Film no Rx เพิ่ม 10.00 น. F: Fever D:T 38.4 C A:ดูแลให้ยาลดไข้ , เช็ดตัว,วัดไข้ซ้ าหลังให้ยา 11.00 น. R: วัดไข้ซ้ า T 36.7 12.00 น. F: Septic shock D:BP 58/22 mmHg MAP 31 mmHg urine = 0 ml/hr. A:ดูแลช่วยแพทย์ท า C-Line,ดูแลปรับยา levophed, เฝ้าระวัง extravasation, วัด BP ทุก 15 นาที, ประเมิน perfusion, CXR หลังท า C-Line 12.30 น R: MAP > 65 mmHg CVP 22 cmHO2 แต่ urine ยังไม่ออกไม่ มีextravasation 12.45 น R: ผล CXR หลังท า C-Line ต าแหน่งเหมาะสม no pneumothorax 12.50 น F:วิตกกังวล A:ให้ข้อมูล เรื่อง อาการผู้ป่วย และการท าหัตถการ C-line D:ญาติสีหน้ากังวล ซักถามอาการ R:ยังสีหน้ากังวล Planให้ข้อมูลเป็นระยะ 13.00 น. F: ปัสสาวะออกน้อย D: urine ออก 10 ml/hr A:ดูแลให้ได้รับยา Lasix และ record urine หลังให้ยา 1ชม 14.00 น. R: urine ออก 200 ml 14.00 น. F: Hyperglycemia D:DTX 249 mg% A:รายงานแพทย์, ดูแลปรับเพิ่ม RI ,เฝ้าระวังภาวะน้ าตาลในเลือด ต่ าหลังให้ยา 14.10 น F: เสี่ยงต่อการเกิดแพ้ยาซ้ า D:ประวัติแพ้ penicillin ได้รัยยา ceftriazone A: รายงานแพทย์เพื่อยืนยันการใช้ยา,แจ้งเภสัช,เฝ้าระวังอาการ ขณะให้ยา, ประเมิน V/S 14.25 น R:ขณะให้ยาและหลังให้ยาไม่มีอาการแพ้ยา V/S ปกติ 14.30 น. R: หลังเพิ่ม RI no hypoglycemia plan เจาะ DTX เวลา 18.00 น 15.00 น. F:ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ D:ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤติ A: ดูแล partial bath , แปรงฟัน,flush , ดูแลความสะอาดเสื้อผ้า R: ร่างกายสะอาด ช่องปากสะอาดชุ่มชื้น 16.00 น. ผู้ป่วยประเภท 4a ปัญหาที่ 1 ปัญหาที่ 6 ปัญหาที่ 3 ปัญหาที่ 4 ปัญหาที่ 7 ปัญหาที่ 5 ปัญหาที่ 2

20 ระยะจ าหน่าย/ ย้ายออก การจ าหน่ายผู้ป่วย ICU เป็นการย้ายออกไป IPD ดังนั้นการบันทึกในระยะจ าหน่ายจึงเป็นการ บันทึกข้อมูลผู้ป่วย 2 ส่วน ได้แก่ ข้อมูลที่ต้องการส่งต่อ IPD เพื่อการดูแลต่อเนื่องจนถึงการจ าหน่ายออกจาก โรงพยาบาล และข้อมูลที่ให้ผู้ป่วย บันทึกโดยยึด DMETHOD ดังนี้

21 ตัวอย่างการบันทึก ก่อนจ าหน่ายหรือย้ายออกให้กลับไปทบทวนวันสิ้นสุดปัญหาใน MR 2 ทุกครั้ง Date/Ti me Focus A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 8.00 น. แรกรับเวรรู้สึกตัวดี สื่อสารเข้าใจ หายใจไม่เหนื่อยหอบ ปฏิบัติกิจวัตรช่วยเหลือตัวเองบนเตียงได้ 10.00 น. F: transfer to ward อญ 1 D: อาการดีขึ้น พ้นจากภาวะวิกฤติ แพทย์ตรวจ เยี่ยมอาการให้ย้ายออกได้ A: แจ้งผู้ป่วยและญาติ , เตรียมเอกสาร,เบิกยา,เตรียม ผู้ป่วยก่อนย้ายส่งเวรกับพยาบาล อญ 1 ตาม DMETHOD ดังนี้ D = แจ้งโรคที่เป็นคือติดเชื้อในกระแสเลือดจากปอด อักเสบ M= ให้ยา ABO ต่ออีกจนครบ 7 วัน E= ป้องกันการติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อม ใส่รองเท้าบูท T= ถ้าย้ายไปแล้วเหนื่อยหอบให้แจ้งพยาบาลทราบ H= ฝึกหายใจเข้าออกลึกๆ O=ถ้ากลับบ้านพยาบาล อญ 1 จะแจ้งนัดอีกครั้ง D= รับประทานอาหารเบาหวาน 11.00 น. A: โทรแจ้งเปลมารับผู้ป่วย 12.00 น. R :เปลมารับผู้ป่วย ย้ายออกโดยมีพยาบาลวิชาชีพไป พร้อมผู้ป่วย เวลา 12 .00 น 12.00 น. ผู้ป่วยประเภท 2b ปัญหาที่ 8

22 ตัวอย่างการบันทึกของอายุรกรรม ตัวอย่างการเขียน แนวทางในการการประเมินภาวะสุขภาพแรกรับ และระบุรายการปัญหา (problem list)ในผู้ป่วยเบาหวาน ข้อมูลทั่วไปผู้ป่วยหญิงไทยวัย 70 ปีเชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ การศึกษาชั้นประถมปีที่ 4 ภูมิล าเนา อ.เมือง จ.พิษณุโลก มีบุตร 2 คน อาศัยอยู่กับบุตรสาว รับไว้ในรพ. 2- 4 มีนาคม 2560 อาการส าคัญ หมดสติไม่รู้สึกตัว 30 นาที ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน เป็น DM type II มา 15 ปี 1 wks. ก่อนมาโรงพยาบาล รับประทานอาหาร ได้น้อย เบื่ออาหาร 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล ญาติพบนอนซึมปลุกไม่ตื่น เจาะDTX ที่ ER = 34 mg% ให้ 50% glucose 50 ml. และ on 10%DN/2 1,000 ml vein drip 80 ml/hr. เริ่มรู้สึกตัว แพทย์ให้ admit ข้อมูลจากซักประวัติส่วนที่ 4 - ผู้ป่วยชอบรับประทานขนมหวานผลไม้รสหวาน รับประทานอาหารไม่ตรงเวลาตรงเวลา (MR2 แบบแผนที่ 1,2) - ผู้ป่วยฉีดยา insulin เองบุตรสาวไปทางาน ดูดยาไม่ตรงจ านวน เนื่องจากตามัวมองไม่ชัด และไม่ เปลี่ยนต าแหน่งบริเวณที่ฉีดยา (MR2 แบบแผนที่1,2,6) - ผู้ป่วยบอกว่า สงสารลูกต้องลางานมาดูแลตนเอง ตนเองก็อายุมากเป็นเบาหวานมาหลายปีตอนนี้เริ่ม เป็นโรคไตแล้ว บางครั้งกินน้อยน้ าตาลก็ต่ า กินมากน้ าตาลก็ขึ้น (MR2 แบบแผนที่7) - ผู้ป่วยชอบเดินเท้าเปล่าไม่ใส่รองเท้า (MR2 แบบแผนที่ 1,4)

23

24

25 ตัวอย่างการเขียนบันทึกการดูแลต่อเนื่องเพื่อแสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้า ตามแนวทางของ gen-FDAR –C (ตัวอย่างผู้ป่วยเบาหวาน) วันที่ เวร Day 1 Day 2 Day 3 เวรดึก - พร่องกิจวัตรประจ าวันผู้ป่วย สูงอายุ 70 ปีอ่อนเพลีย ไม่ ค่อยมีแรง - Record V/S ทุก 4 hr. - ผู้ป่วยเดินเข้าห้องน้ าไม่ใส่ รองเท้า - Record V/S ทุก 8 hr. เวรเช้า - On 10%DN/2 1,000 ml vein drip 80 ml/hr. - เจาะ DTX ทุก 2 hr. - ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการ อ่อนเพลียใจสั่นรับประทาน อาหารไม่ได้ - พฤติกรรมการรับประทาน อาหารไม่เหมาะสมชอบ รับประทานขนมหวานผลไม้ รสหวาน รับประทานอาหาร ไม่ตรงเวลา ฉีดยา insulin เองเนื่องจากบุตรสาวไปท า - เจาะ DTX ก่อนอาหาร 3 ac, hs - Record V/S ทุก 4 hr. อาการทุเลาแพทย์อนุญาตให้ กลับบ้านได้ เวรบ่าย - มีโอกาสพลัดตกหกล้ม เนื่องจากผู้ป่วยสูงอายุมี อาการอ่อนเพลีย ไม่ค่อยมี แรง - On 10%DN/2 1,000 ml vein drip 80 ml/hr. - เจาะ DTX ทุก 4 ชั่วโมง - Record V/S ทุก 4 hr. - ผู้ป่วยรู้สึกท้อแท้กับโรคที่ เป็นอยู่บอกว่านอนไม่หลับ สงสารลูกต้องลางานมาดูแล ตนเอง ตนเองก็อายุมากเป็น เบาหวานมาหลายปีตอนนี้ เริ่มเป็นโรคไตแล้ว บางครั้ง กินน้อยน้ าตาลก็ต่ า กินมาก น้ าตาลก็ขึ้น

26

2

7 27

2

8 28

2

9 29

3

0 30

3

1 31

32 ตัวอย่างการบันทึกของศัลยกรรม-พิเศษ ตัวอย่างการเขียนแนวทางในการการประเมินภาวะสุขภาพแรกรับ และระบุรายการปัญหา (problem list)ในผู้ป่วยไส้เลื่อน ผู้ป่วยชื่อนายไสว อยู่แจ้ง อายุ 50 ปี อาชีพรับจ้างทั่วไป จบการศึกษาประถมศึกษาปีที่ 4 สถานภาพสมรสคู่ มีบุตร 2 คน นับถือศาสนาพุทธ (MR2 ส่วนที่ 2) ให้ประวัติว่า ปวดหน่วงก้อนขาหนีบข้างขวาเป็นๆหายๆประมาณ 10 เดือน ก้อนเลื่อนขึ้นลงได้ จะ ปวดมากเวลายืน และมีอาการปวดหน่วงมากขึ้น ในเดือนที่ผ่านมา ก้อนดันกลับล าบาก จึงมาพบแพทย์เพื่อ รักษา วันนี้แพทย์นัดนอนโรงพยาบาลเผื่อท าผ่าตัด (MR2 ส่วนที่ 3) ไม่เคยท าผ่าตัด ไม่มีแพ้ยาแพ้อาหาร(MR2 ส่วนที่ 3) ประวัติเป็นความดันโลหิตสูงมา 5 ปี รับยาสม่ าเสมอ มีความหวังว่าการผ่าตัดครั้งนี้จะท าให้หายดี ดื่มสุรา 1-2 วัน/สัปดาห์ ไม่สูบบุหรี่ (MR2 ส่วนที่ 4 - ข้อที่1) เป็นคนชอบรับประทานอาหารรสเค็ม(MR2 ส่วนที่ 4 - ข้อที่2) มีอาการท้องผูกเป็นประจ า บางครั้งต้องใช้ยาระบาย (MR2 ส่วนที่ 4 - ข้อที่3) ไม่ได้ออกก าลังกายท างาน อย่างเดียว ปฏิบัติกิจวัติประจ าวันได้เอง (MR2 ส่วนที่ 4 - ข้อที่4) ปกติเป็นคนหลับง่าย แต่มักจะตื่นเมื่อมีเสียงดัง (MR2 ส่วนที่ 4 - ข้อที่5) สายตาปกติไม่เห็นภาพซ้อน การ ได้กลิ่น และการได้ยินปกติ (MR2 ส่วนที่ 4 - ข้อที่6) อาศัยอยู่กับภรรยา มีบุตร 2 คน มีครอบครัวแล้วแยกบ้านอยู่ แต่บ้านของบุตรสาวคนเล็กอยู่ใน ละแวกเดียวกัน รู้สึกกังวลที่ต้องนอนโรงพยาบาล กลัวการผ่าตัด และต้องหยุดงานท าให้ขาดรายได้ แต่ก็หวัง ว่าผ่าตัดแล้วจะดีขึ้น เพื่อที่จะกลับไปท างานได้เหมือนเดิม(MR2 ส่วนที่ 4 - ข้อที่7-11)

33 33

34 34

35 35 ตัวอย่างการเขียนบันทึกการดูแลต่อเนื่องเพื่อแสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้า ตามแนวทางของ gen-FDAR –C (ตัวอย่างผู้ป่วยไส้เลื่อน) วันที่ เวร Day 1 Day 2 Day 3 เวรดึก - เตรียมผ่าตัด - ความดันโลหิตสูง (BP160/100 mmHg) - ทุเลาปวดแผล - หลับพักได้ - Early Ambulation เช้า เวรเช้า - รับใหม่แพทย์นัดท าผ่าตัด - ปวดหน่วงก้อนขาหนีบข้าง ขวา - D/C Plan - เข้าห้องผ่าตัด - ออกจากห้องผ่าตัด - ปวดแผลผ่าตัด - แผลไม่ซึมลุกเดินได้ - แพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน เวรบ่าย - เตรียมผ่าตัด - นอนไม่หลับกังวลการผ่าตัด - ปวดแผลผ่าตัด, ให้ pethidine - มีปัญหาความดันโลหิตสูง (BP 150/110 mmHg) 1 2 5 4 3 6 7

36

3