7 37
3
8 38
3
9 39
40 ตัวอย่างการเขียน แนวทางในการการประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (problem list)ในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ ผู้ป่วยหญิงไทย รูปร่างผอมสูง อายุ 30 ปีการศึกษาจบ ปวส. อาชีพพนักงานบริษัท สถานภาพ สมรส สามีท างานบริษัทเช่นกันแต่อยู่คนละแห่ง มีบุตร 2 คน เป็นชาย และหญิง อายุ8 ปี และ 6 ปี ก าลัง เรียนหนังสือ ครอบครัวอยู่ด้วยกัน 4 คนพ่อ แม่ ลูก ให้ประวัติว่า 4 ชม. ก่อนมา ปวดทั่วท้อง รับประทานยาลดกรด อาการทุเลา 1 ชม.ก่อนมารพ.ปวด ท้องด้านขวาร้าวไปสะดือ มีไข้ จึง มาตรวจรพ.พุทธ. แพทย์ให้นอนรพ. ไม่มีโรคประจ าตัว นอกจากโรค ภูมิแพ้ เมื่อถูกฝุ่นละอองมีอาการไอ จามน้ ามูกไหล รับประทานยาแก้ แพ้ อาการจึงทุเลา ส่วนใหญ่ซื้อยากินเอง มีประวัติ แพ้ยา Penicillin เนื่องจากรับประทานยาปฏิชีวนะเป็นไข้หวัด มีผื่นขึ้นและแน่นหน้าอก ลงประวัติแพ้ยาที่รพ.แล้ว ชอบรับประทานอาหาร รสจัด และเค็ม รับประทานอาหารไม่ตรงเวลา ดื่มน้ ากรอง วันละ 8-10 แก้ว ขับถ่ายปกติ ไม่ดื่มเหล้าไม่สูบบุหรี่ ไม่เคยออกก าลังกาย งานอดิเรกคือปลูกไม้ดอกไม้ประดับ การนอนหลับวันละประมาณ 7 -8 ชม.เป็นคนหลับง่าย ไม่เคยใช้ยานอนหลับ นอนเตียง ไม่มีปัญหา เรื่องเพศสัมพันธ์ มีความวิตกกังวลในความเจ็บป่วยและนอนรพ. เนื่องจากกลัวการผ่าตัด และวิตกกังวลเรื่องไม่มีคน รับส่งลูกไปโรงเรียน นับถือศาสนาพุทธ ชอบท าบุญ มีความเชื่อเรื่องเครื่องรางของขลังบ้าง ชอบเครื่องยึดเหนี่ยวจิตใจ
41 41
42 42
43 43 ตัวอย่างการเขียนบันทึกการดูแลต่อเนื่องเพื่อแสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้า ตามแนวทางของ gen-FDAR –C (ตัวอย่างผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ) วันที่ เวร Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 เวรดึก - Pain - Early ambulation - Hygeine care - ท้องอืด - Early ambulation เตรียมความพร้อมก่อน จ าหน่าย เวรเช้า - รับใหม่ - ปวดท้อง - Set OR - เสี่ยงแพ้ยา - กลัวการผ่าตัด - ส่งเข้า OR - Step diet - ไข้ต่ าๆ - ท้องอืด - ท าแผล - D/C plan จ าหน่าย เวรบ่าย - ออก OR - Pain - คลื่นไส้อาเจียน - D/C plan - วิตกกังวล วิตกกังวลเรื่องลางาน 2 1 3 4 5 6 7 8 9 10
4
4 44
45
46
47
48
49 ตัวอย่างการบันทึกของออร์โธปิดิกส์ ตัวอย่างการเขียนแนวทางในการการประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (problem list)ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม - ผู้ป่วยชื่อ นายสวย สดใส สถานภาพสมรส คู่ อาชีพ ค้าขาย (ขายน้ าเต้าหู้)จบการศึกษาม.ศ.3 มีบุตร 3 คน (MR2 ส่วนที่2) - ให้ประวัติว่าปวดข้อเข่าทั้ง 2 ข้างๆซ้ายมากกว่าขวา 4 ปี รับการรักษาที่คลินิกรับยาทานดีขึ้นเป็นช่วงๆ 1 เดือนก่อน มาปวดมาก แพทย์นัดผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าซ้าย (MR2 ส่วนที่3) - แพทย์ที่นัดผ่าตัดอธิบายเรื่องการเปลี่ยนข้อเข่าให้เข้าใจ แล้ว มีประวัติ DM 10ปีรับยาสม่ าเสมอ (MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่1) - ชอบทานอาหารที่ต้องติดหวาน (MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่2) - ถ่ายอุจจาระ 2 วันครั้ง ปัสสาวะปกติ ลักษณะส้วมที่ใช้เป็น ส้วมนั่งยอง (MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่3) - ไม่เคยออกก าลังกายเดินใช้ไม้พยุงเดินปวดเข่าซ้ายมาก (MR2 ส่วนที่4 รูปแบบที่4) - ต้องนอนกลางวันเพราะขายของบ่ายถึงค่ า (MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่5) - การได้กลิ่นได้ยินปกติแต่จะปวดข้อเข่า2ข้างถ้ายืนขายของนานๆ (MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่6) - ผู้ป่วยรู้สึกไม่มั่นคงในการเดิน หงุดหงิดทุกครั้งเมื่อขายของดีแล้วขยับตัวล าบาก ช้า (MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่7) - ผู้ป่วยอยู่กับลูกชายคนสุดท้องพร้อมภรรยาห่วงลูกชายยังเรียนต้องใช้จ่าย ลูกสาว2คนแต่งงานแยก บ้านแล้ว (MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่8) - เมื่อหมอให้ผ่าตัดเปลี่ยนข้อรู้สึกกลัว จะค้าขายอีกไม่ได้(MR2 ส่วนที่4 แบบแผนที่10)
50
51
ตัวอย่างการเขียนบันทึกการดูแลต่อเนืตามแนวทางของ gen-FDAR –วันที่ เวร Day 1 Day 2 เวรดึก - เตรียมผ่าตัด - นอนไม่หลับ - ได้ pกิจวั- ปวดเวรเช้า - ปวดข้อเข่าซ้าย - แพทย์Set OR for TKA Lt. Kneeพรุ่งนี้ - เข้า OR - ออก OR เวลา - ปวด- Off - Dres- เบิกWเวรบ่าย - เสี่ยงต่อความไม่พร้อมใน การผ่าตัด มีปัญหา DTX 160- 225mg% - ปวดแผล ได้ pethidine 50mg ทุก4 ชม. - Transamine - กระamb- งอเข- สอน
52 นื่องเพื่อแสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้า –C (ตัวอย่างผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม) Day 3 Day 4 Day 5 petidine, พร่อง ัตร ดแผล - ท้องอืด ไม่ถ่ายอุจจาระ - ควักอุจาระ - พักหลับได้,ทานขนม หวาน ดแผล cath ssing แผล Walker - Off Vac Drain - กระตุ้น Early ambulation - D/C plan แนะนาเรื่อง การใช้ ส้วมชักโครก การนั่ง การดูแลแผล ผ่าตัด - แพทย์อนุญาตให้D/C ตุ้น Early bulation ข่าบนเตียง นเดินด้วย Walker - ทุเลาปวดแผล - D/C plan ประเด็นการ ปรับตัวกับอาชีพที่ต้องยืน
53
54
55
56
57
58 ตัวอย่างการบันทึกของนารีเวช ตัวอย่างการเขียน แนวทางในการการประเมินภาวะสุขภาพแรกรับและระบุรายการปัญหา (Problem list) ในผู้ป่วยเนื้องอกในมดลูก ผู้ป่วยหญิงไทย รูปร่างสมส่วน อายุ 35 ปี อาชีพ รับจ้าง พนักงานบริษัท จบการศึกษา ม.6 สถานภาพคู่ มีบุตรชาย 1 คนอายุ 5 ขวบ ปัจจุบันอาศัยอยู่กับสามีและบุตร 1คน ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน 3 เดือนก่อนมา รพ. เวลาเป็นประจ าเดือนจะมามากกว่าปกติ ร่วมกับมี อาการปวดท้องมากเวลาเป็นประจ าเดือน 1 เดือนก่อนมา รพ. ไปตรวจที่คลินิก พบเป็นเนื้องอกในมดลูก แนะน าให้มานอนโรงพยาบาลเพื่อผ่าตัด 21 ก.พ. 60 มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ เนื่องจากกลัวว่าจะเป็นโรคร้ายแรง และ ไม่มีความรู้ เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนการผ่าตัดและการปฏิบัติตัวหลังการผ่าตัด รับประทานอาหาร ครบทุกมื้อ ดื่มน้ ากรองวันละ 8-10 แก้ว การขับถ่ายอุจจาระวันละ 1 ครั้ง ปัสสาวะวันละ 3-4 ครั้ง นอนหลับง่าย นอนบนเตียง เวลานอนประมาณ 22.00 น. - 06.00 น. ไม่ได้ใช้ยานอนหลับ การรับรู้ ประสาทสัมผัสปกติ มีอาการปวดท้องน้อยเวลาเป็นประจ าเดือน รับประทานยาแก้ปวด ทุเลาอาการปวด การเจ็บป่วยในครั้งนี้ ท าให้คนไข้ต้องขาดงานและเสียรายได้จากการเจ็บป่วย การเจ็บป่วยในครั้งนี้ ผู้ป่วยมีความกังวล ว่าการผ่าตัดเนื้องอกในมดลูกจะท าให้สมรรถภาพทางเพศ ลดลง ท าให้เกิดปัญหาครอบครัว การนับถือศาสนาพุทธ ท าบุญในวันส าคัญทางศาสนา
59
60
ตัวอย่างการเขียนบันทึกการดูแลต่อเนืตามแนวทางของ gen-FDAR –C วันที่ เวร Admit Day 1 เวรดึก - เตรียมผ่าตัด - ปวด- ช่วยเวรเช้า - รับใหม่ - ปวดท้องน้อย - วิตกกังวล - เข้าห้องผ่าตัด - ออกจากห้องผ่าตัด - ภาวะแทรกซ้อนหลัง ผ่าตัด - ปวดแผล - หลัง- กระam- ปวด- Ste- Off - Dreเวรบ่าย - เตรียมผ่าตัด - ให้ความรู้การปฏิบัติตัว ก่อนและหลังผ่าตัด - ปวดแผล - ช่วยเหลือกิจวัตร ประจ าวัน - กระam- ปวด 2 3 4 5 1
61 นื่องเพื่อแสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้า (ตัวอย่างผู้ป่วยเนื้องอกในมดลูก) Day 2 Day 3 Day 4 ดแผลผ่าตัด ยเหลือกิจวัตรประจ าวัน - ท้องอืด - ท้องผูก - พักผ่อนได้ งผ่าตัด Day 1 ะตุ้น Early bulation ดแผล p อาหาร cath essing แผล - วิตกกังวลเกี่ยวกับเรื่องการ ขาดงาน - วางแผนจ าหน่าย - จ าหน่าย ะตุ้น Early bulation ดแผล - วิตกกังวลเรื่องการมี เพศสัมพันธ์ 6 7 8 9 10 11 12 13
6
2 62
6
3 63
6
4 64
6
5 65
6
6 66
6