คู่มือบันทึกทางการพย

7 67

6

8 68

69 ใบบันทึกการให้เลือด (MR9 / Blood Nurse Note) ให้บันทึกในแบบฟอร์มการให้เลือด (กระดาษครึ่ง A4) ซึ่งประกอบด้วย 3 ส่วนคือ 1. บันทึก การตรวจสอบก่อนให้เลือด 2. บันทึกชนิด ของเลือดและสารประกอบของเลือด 3. บันทึกการประเมินก่อนและหลังให้เลือด15นาที และติดไว้ในเวชระเบียนรหัส MR9/ Blood Nurse Note พร้อมใบตอบรับและการจ่ายเลือด การเรียงแบบบันทึก MR 9 / PNN และ MR 9 / Blood NN ให้เรียง MR 9 / IPD หรือ ICU / PNN ทุกแผ่นจนครบ และต่อด้วย MR 9 / Blood NN ตามล าดับ การบันทึกใบปรอท (MR 7) มีรายละเอียดเพิ่มเติม ดังนี้ 1. ช่อง Operation ให้เขียนชนิดของการผ่าตัดด้วยสีแดงโดยสามารถบันทึกคร่อมช่องได้ถ้าบันทึกไม่พอ 2. ช่อง SOS Score ให้บันทึกทุกครั้งที่วัด V/S อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง ให้บันทึกด้วยสีน้ าเงิน/ด า โดย SOS Score คือ ค่าคะแนนของ BP,T,P, R ,conscious และ urine ถ้า score รวมแล้วได้ คะแนน = 3 ต้อง Record Urine ทุก 4 ชม. กรณีเด็กเล็กประเมินด้วย Warning sign กรณีเด็กโตให้ประเมินด้วย PEW 3. ช่อง Pain Score ให้บันทึกตามแนวทางการจัดการความปวดเป็นตัวเลข ให้บันทึกด้วยสีน้ าเงิน/ด า 4. ช่อง Braden Score ให้ประเมินในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงของแต่ละสาขาการพยาบาลที่ก าหนด โดยระบุ เป็นตัวเลข ให้บันทึกด้วยสีน้ าเงิน/ด า โดยถ้าประเมินได้ >18-23 คะแนนในวันแรกให้ประเมินซ้ าทุก สัปดาห์ถ้า <18 ประเมินซ้ าวันละ 1 ครั้งเวรเช้า 5. การบันทึก I/O ให้รวม Total ด้วยสี แดง เป็นวัน คือ ดึก-เช้า-บ่าย ให้บันทึกด้วยสีน้ าเงิน/ด า 6. ในช่องว่างด้านล่างของช่อง Stool, Urine ให้บันทึกข้อมูลผลการตรวจต่างๆ เช่น Hct, DTX, ET-Tube, NG tube, F/C ฯลฯ ด้วยสีแดง 7. การรับใหม่ให้ลงเวลารับในช่อง 02.00 ทุกครั้งไม่ว่าจะรับใหม่เวลาไหน ก็ตามให้บันทึกด้วยสีน้ าเงิน/ ด า โดยเขียนว่า “รับใหม่เวลา.........” 8. การรับย้ายWard ของคนไข้ให้Ward ที่รับย้ายเป็นผู้ลงเวลารับเท่านั้น โดยเขียนว่า “รับย้ายจาก....... เวลา.........” Wardที่ย้ายไปไม่ต้องลง 9. การจ าหน่าย ให้ลงเวลาจ าหน่ายในช่องที่ผู้ป่วยกลับจริง ด้วยสีน้ าเงิน/ด า ยกเว้นจ าหน่ายโดยเสียชีวิต ให้บันทึก ด้วย สีแดง โดยเขียนว่า “จ าหน่ายโดย........./, Refer ไปโรงพยาบาล.........”ในช่องที่ใกล้ เวลาจ าหน่ายที่สุด

70 บันทึกสรุปการจ าหน่ายผู้ป่วย (MR 17) เป็นการบันทึกสรุปตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษา จนถึงจ าหน่ายว่าสภาพอาการ อาการแสดง มี ความพร้อมทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล ก่อนจ าหน่าย อย่างไร บันทึกกิจกรรมพยาบาลที่สอดคล้องกับสภาพผู้ป่วย ปัญหาการดูแลที่ต้องส่งต่อเนื่อง การนัดตรวจครั้งต่อไป กรณีผู้ป่วยถึงแก่กรรม ให้ระบุกิจกรรมที่พยาบาล ต้องปฏิบัติในเรื่องค าแนะน าการแจ้งตาย การติดต่อประสานงานรวมถึงการ Support จิตใจญาติ ในช่องการ ปฏิบัติตนเรื่อง ยา อาหาร การมาตามนัดแทน การบันทึกใบ Record อื่นๆแต่ละสาขา (MR 18) เช่น Diabetic Chart ให้บันทึกด้วยสีน้ าเงิน / ด า จะบันทึกในกรณีที่แพทย์สั่งโดยมี Protocol การ ให้ยาร่วมด้วย ถ้าแพทย์ไม่มีค าสั่งโดยสั่งเป็นครั้งๆ ให้บันทึกใน MR 7 ด้วยสีแดง หรือMR 9 ใบบันทึกการให้ยา (MAR) ให้บันทึกการให้ยาแบบ Real time พร้อมเซ็นชื่อ ให้อ่านออก การบันทึกการให้ยา ให้สอดคล้องกับ แผนการรักษาของแพทย์ ทุกครั้งเช่นมียาสั่ง Stat dose ต้องลงรายการยาและเวลาเริ่มให้ยาไม่เกิน 30 นาที่ หลังจากเวลามีค าสั่งการรักษา การบันทึกการให้ยาเสพติดต้อง มีค าสั่งการรักษาเท่านั้น การบันทึกกรณีมีการ ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดด้วยการฉีด Insulin ในแต่ละช่วงเวลาให้ปั๊ม การบริหารยาใน ใบ MAR ด้วย

71 ภาคผนวก ก.

72 การเรียงเอกสารเวชระเบียน ตามเกณฑ์ สปสช.เมื่อจ าหน่าย (มีนาคม 2559) 1. รง.501 2. MR1. Inform consent 3. MR3. Medical History 4. MR4.Physical Examination 5. สรุปDischarge Summery (ที่ถ่ายรูปจากOPD card) 6. MR5. Progress notes 7. MR6. Consultation record (ใบเหลือง) 8. MR8. Doctor’s order (order reconciliation เรียงเป็นใบแรกของorder) 9. MR13. Anesthesia Record 10. MR14. Preanesthesia Record 11. MR14/1 Post Preanesthesia Record 12. MR10. ใบเตรียมผ่าตัด 13. MR11. ใบบันทึกการผ่าตัด 14. MR9/LR2. Labour Room Record 15. MR9/LR3. Labour Pantograph Record 16. ใบPathology Special Report (ผลชิ้นเนื้อ) 17. MR15. Laboratory report(สรุปผลLab เป็น A4) ตามด้วยใบReport จริง 18. X-ray Report 19. EKG 20. EEG 21. Other Special Clinical Report ได้แก่ ผลMRI IVP CT ส่องกระเพาะฯลฯ 22. MR6. / PMR Rehabilitation consultation (สีชมพู) 23. MR18 กิจกรรมกายภาพบ าบัด(สีขาว) 24. MR2. แบบบันทึกประวัติและการประเมินภาวะสุขภาพแยกตามสาขา 25. MR2/Plan ใบสรุปปัญหาและการวางแผนการพยาบาล 26. MR9. แบบบันทึกทางการพยาบาลแยกตามสาขา 27. MR9/Blood Nurse Note 28. MR12. บันทึกการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด 29. MR12/1 ใบบันทึกสิ่งตกค้างต่างๆหลังผ่าตัด 30. MR7. ฟอร์มปรอท 31. MR16. ใบMAR 32. MR18. บันทึกอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล 33. MR17. แบบสรุปจ าหน่าย 34. Autopsy Report 35. เอกสารค่าใช้จ่ายต่างๆ 36. เอกสารแสดงสิทธิการรักษา

73 เกณฑ์การประเมิน Nurses’ note helpful ตามแบบ สปสช. เอกสารที่ใช้ประเมิน 1. เอกสารหลักที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่ ใบบันทึกการพยาบาล (Nurses’ note) 2. เอกสารที่ใช้เป็นข้อมูลประกอบในการประเมิน ได้แก่ 2.1. บันทึกทางการพยาบาล (nursing documents) อื่นๆ เช่น ใบประเมินสมรรถนะแรกรับ บันทึกการให้ยา (Medicationadministrationrecord) ใบบันทึกสัญญาณชีพ ฟอร์มปรอท (Graphic sheet) เป็นต้น 2.2. ใบบันทึกของสหวิชาชีพ เช่น ใบค าสั่งการรักษาของแพทย์ ใบ progress note เวชระเบียน ผู้ป่วยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็นต้น 3. บันทึกที่เขียนโดยนักศึกษาพยาบาลไม่สามารถใช้เป็นข้อมูลในการประเมิน ยกเว้นพยาบาลวิชาชีพ ได้ลงลายมือชื่อก ากับการบันทึกนั้น และต้องสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ) เกณฑ์ข้อที่ 1 การประเมินแรกรับ : มีการบันทึกที่สะท้อนข้อมูลส าคัญ ได้แก่ อาการส าคัญ หรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล ระยะเวลาที่เกิดอาการ ประวัติการ เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีตที่เกี่ยวข้อง และ อาการผู้ป่วยแรกรับพร้อมระบุปัญหา ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 2 การระบุปัญหาทางการพยาบาล มีการระบุปัญหาการพยาบาลที่ส าคัญสอดคล้องกับอาการอาการแสดงด้านร่างกายและ หรือ ด้าน จิตใจ อารมณ์สังคม และจิตวิญญาณ ตั้งแต่แรกรับ จนกระทั่งจ าหน่าย เกณฑ์ข้อที่ 3 กิจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) ระบุกิจกรรมการพยาบาล และ การดูแลกิจวัตรประจ าวันที่สอดคล้อง ครอบคลุมอาการ หรือปัญหา ที่ส าคัญตามสภาวะของผู้ป่วย และ มีการประเมินช้ า โดยการเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงและ หรือวัดสัญญาณชีพที่สัมพันธ์กับอาการ หรือปัญหาที่ส าคัญ พร้อมระบุอาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติหรือรุนแรงขึ้น หรือข้อบ่งชี้ถึงการเกิด ภาวะแทรกซ้อน อย่างเหมาะสม ทันเหตุการณ์(early detection) และตัดสินใจรายงานแพทย์ได้ เหมาะสม รวดเร็วทันเวลา และ ระบุกิจกรรมที่ตอบสนองต่อการตรวจเยี่ยมร่วมกับทีมสุขภาพในปัญหา หรือ กิจกรรม ที่ส าคัญ (ถ้ามี)

74 เกณฑ์ข้อที่ 4 การตอบสนองการรักษาพยาบาล มีการระบุการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย ด้านพฤติกรรม ที่ตอบสนองต่อกิจกรรมการ พยาบาล การรักษาของแพทย์การบริหารยาในกลุ่มเสี่ยงสูง (ถ้ามี) หัตถการที่ส าคัญ และ การให้เลือด (ถ้ามี) มีการระบุผลการตรวจการให้การรักษาต่างๆ (ถ้ามี) เช่น การเจาะปอดการผ่าตัด บันทึก อาการก่อน ขณะ และหลังท าผลที่ได้เช่น น้ าจากการเจาะปอดลักษณะอย่างไร จ ารวน เท่าใด ส่งไปตรวจวินิจฉัย อะไรบ้าง เกณฑ์ข้อที่ 5 การให้ข้อมูลระหว่างการดูแล มีบันทึกการให้ข้อมูลที่จ าเป็นระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลเช่นข้อมูลการเจ็บป่วยการให้ ค าปรึกษาการแนะน าเกี่ยวกับสุขภาพอนามัยการแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือปัญหาด้านอื่นๆ เกณฑ์ข้อที่ 6 การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการดูแลตนเองต่อเนื่องที่บ้าน มีการระบุอาการและ หรือ ปัญหาส าคัญที่ต้องได้รับข้อมูลความรู้และหรือการฝึกทักษะ ที่จ าเป็น เป็นระยะ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้และ มีกิจกรรมการให้ข้อมูล ความรู้และหรือการฝึกทักษะที่เหมาะสมกับความต้องการของ ผู้ป่วย เพื่อ เสริมพลัง (Empowerment) และ มีข้อมูลที่สะท้อนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และความก้าวหน้าในการเรียนรู้และ หรือ การฝึกทักษะของผู้ป่ วย และครอบครัว เกณฑ์ข้อที่ 7 การเตรียมผู้ป่วยก่อนจ าหน่าย การระบุอาการ อาการแสดง รวมทั้งผลการประเมินความพร้อมของผู้ป่วย และ หรือ ผู้ดูแล ก่อน จ าหน่าย กิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยก่อนจ าหน่ายเช่น ค าแนะน า ก่อนกลับบ้าน การดูแลต่อเนื่อง และการนัดตรวจครั้งต่อไป (ถ้ามี) ระบุข้อมูลผู้ป่วยเพื่อต้องส่งต่อสถานบริการหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เกณฑ์ข้อที่ 8 การประสานการดูแลต่อเนื่อง มีการระบุข้อมูลอาการของผู้ป่วยที่รับและส่งต่อทั้งภายใน และภายนอกโรงพยาบาล มีข้อมูลผลการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน (ถ้ามี) เกณฑ์ข้อที่ 9 การบันทึกวันเดือนปีเวลา และการลงลายมือชื่อ 9.1 การบันทึกวันเดือนปีและเวลา แรกรับ : ระบุวันเดือนปีและเวลา แรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล ระหว่างการดูแล : - มีบันทึกวันเดือนปีและเวลา ชัดเจนในแต่ละเหตุการณ์และสัมพันธ์กับการ เปลี่ยนแปลง และการตัดสินใจรายงานแพทย์ในเวลาที่เหมาะสม ทันการณ์และ การตอบสนอง - มีบันทึกวันเดือนปีและเวลาในค าสั่งการรักษาของแพทย์

75 - มีบันทึกวันเดือนปีและเวลาในใบการให้ยา (MedicationAdministrationRecord) ก่อนจ าหน่าย: ระบุวันเดือนปีและเวลา ที่จ าหน่ายชัดเจน 9.2 การลงลายมือชื่อ บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ มีการลงลายมือชื่อ และนามสกุล ของพยาบาลผู้บันทึกทุกครั้ง โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด (ยกเว้นใบบันทึกการให้ยา: Medicationadministrationrecord) ที่ให้ลงเฉพาะชื่อ ไม่ต้องระบุ นามสกุลได้โดยอนุโลมให้ผ่านเกณฑ์ เนื่องจากมีข้อจ ากัดของพื้นที่ในการบันทึก) หมายเหตุ หัก 1 คะแนนข้อละ 1 คะแนน จากคะแนนที่ได้ในกรณีต่อไปนี้ 1) มีการบันทึกไม่ต่อเนื่องทุกวัน ทุกเวร 2) บันทึกวัน เวลา ในใบบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record) ไม่ สอดคล้องกับค าสั่งการรักษา

76 รายชื่อคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาล กลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ที่ปรึกษา 1. หัวหน้าพยาบาล 2. ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านการบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยทางการพยาบาล 3. ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านสารสนเทศ 4. หัวหน้างานการพยาบาลทุกสาขา คณะกรรมการ 1. นางรัชนีวัลย์ รักเกียรติเผ่า พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ ประธานคณะกรรมการ 2. นางสาวบรรจงพร กันเผือก พยาบาลวิชาชีพช านาญการ รองประธานคณะกรรมการ 3. นางสาวจ าเนียร มาเนตร พยาบาลวิชาชีพช านาญการ รองประธานคณะกรรมการ 4. นางพะเยาว์ ทองเพชร พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 5. นางกรรณิการ์ เกียรติสนธิ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 6. นางส ารี ชมบริสุทธิ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 7. นางสาวสุรีพรย์ อินทรทัศน์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 8. นางสาวสุวรรณี คุ้มอินทร์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 9. นางสาวเยาวรัตน์ ดุสิตกุล พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 10. นางเบญจมาศ ปิงเมือง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 11. นางติญาพร ทองชุบ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 12. นางสาวพรรณี ชูศรี พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 13. นางสาวนาตยา ค าสว่าง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 14. นางวิธศมน วุฒิศิรินุกูล พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ 15. นางบุศญา คงปรีดา พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการและเลขานุการ 16. นางสาวทัศวรรณ เสือเปรม พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 17. นางสุพัตรา พูลนุช พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. ทบทวนและปรับปรุงแบบบันทึกทางการพยาบาลให้เหมาะสมในการบันทึกทุกหน่วยงานทางการ พยาบาล 2. ทบทวนและพัฒนาเกณฑ์การประเมินคุณภาพการตรวจสอบเวชระเบียนและการบันทึกการพยาบาล 3. นิเทศการตรวจสอบเวชระเบียนและการบันทึกการพยาบาล 4. น าผลการประเมินมาวางแผนปรับปรุงแก้ไข 5. สรุปผลการพัฒนาเสนอกรรมการบริหารกลุ่มการพยาบาลทุก ๓ เดือน

77 รายชื่อคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาลประจ าหน่วยงาน ที่ปรึกษา 1. ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านการบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยทางการพยาบาล 2. ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านสารสนเทศ 3. หัวหน้างานการพยาบาลทุกสาขา 4. หัวหน้าหอผู้ป่วยทุกหน่วยงาน หน้าที่ความรับผิดชอบ ให้ค าปรึกษา สนับสนุน แนะน า นิเทศ การด าเนินงานการพัฒนาคุฯภาพการใช้กระบวนการพยาบาล รายชื่อพยาบาลพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาลประจ าหน่วยงาน 1. นางสาวทวี แก้วต่าย พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยพิเศษ พพร. 2. นางนิตยา วิเศษแสง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยพิเศษ 3 3. นางมัทนา บัณชาโต พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยพิเศษ 44 กรุณาล่าง 4. นางยุพา สกุลปิยะเทวัญ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยพิเศษกันตบุตร 5. นางบุปผา พิพัฒน์พันธ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยจักษุ 6. นางฉวีวรรณ เกตุน้อย พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก 7. นางธนพร ฉัตรศรีพงษ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย1 8. นางล าไพ ภุมรินทร์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย2 9. นางสาวพอตา ผดุงญาติ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง1 10. นางสาววรัญญา พูลสุวรรณ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง2 11. นางส าลี ปิงวงษ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท 12. นางสาวเมธินี ตะนะทิพย์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก 13. นางอรพิน จิณสิทธ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยศัลยกรรมระบบทางเดิน ปัสสาวะและตกแต่ง 14. นางสาวรุ่งทิวา วงศ์วิริยชาติ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม 15. นางสุชาดา เชื้อปาน พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาท 16. นางสุพัตรา พูลนุช พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรมหัวใจและ ทรวงอก 17. นางวรรณภา มีชม พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ชาย1 18. นางดารณี อยู่รอด พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ชาย2 19. นางสมัด สอนศิลป์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์หญิงและเด็ก 20. นางสาวสุรีย์พร อินทรทัศน์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม1 21. นางสาวดวงพร โลหะกฤษณะ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม2

78 22. นางล าดวน สุจริต พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม3 23. นางสาวกมลชนก มากมา พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด1 24. นางพัทธรินทร์ พีระพันธ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด2 25. นางสาวรุ่งเพชร หอมสุวรรณ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม 26. นางอรัญญา วิชิตนาค พยาบาลวิชาชีพช านาญการ งานห้องคลอด 27. นางละอองทิพย์ รถมณี พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอด 28. นางสาวภัทรินทร์พร เลิศลักษมี พยาบาลวิชาชีพ หอผู้ป่วยนรีเวช 29. นางธัญกานต์ สังข์ยัง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยพิเศษสูติ-นรีเวชกรรม 30. นางอรพิณ นาใจ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย1 31. นางสาวน้ าค้าง ยกตรี พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย2 32. นางน้ าหว้า แตงอ่ า พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย3 33. นางอิสราภรณ์ แรงขิง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง1 34. นางวราภรณ์ พรหมมา พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง2 35. นางทองแย้ม ธูปเหลือง พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง3 36. นางสาวสว่าง ปานบัว พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม1 37. นางกัญญา วุฒิกานต์นนท์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม2 38. นางอัญชลี ข ารัก พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม3 39. นางประจวบ ทองเนียม พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยหนักหัวใจ 40. นางพวงเพ็ชร เอมหยวก พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยทั่วไป 41. นางรุ่งทิพย์ โตอิน พยาบาลวิชาชีพช านาญการ ห้องปฏิบัติการสวนหัวใจและหลอดเลือด 42. นางสุลักคณา ลูกอินทร์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หอผู้ป่วยเคมีบ าบัด 43. นางลัดดา วิริยะวงษ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ งานตรวจพิเศษอายุรกรรม 44. นางสุจินดา สร้อยเพชรเกษม พยาบาลวิชาชีพช านาญการ งานวิสัญญี 45. นางสาววรพักตร์ สวัสดิเทพ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ งานห้องผ่าตัด หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. ส่งเสริมและพัฒนาการใช้กระบวนการพยาบาลในทุกหน่วยงาน 2. ทบทวน และส่งเสริมให้หน่วยงานตนเองใช้แบบบันทึกทางการพยาบาล ให้เหมาะสมในการบันทึก ทางการพยาบาลทุกหน่วยงาน 3. ทบทวน และส่งเสริมการใช้เกณฑ์การประเมินคุณภาพการตรวจสอบเวชระเบียน และการบันทึก ทางการพยาบาล 4. นิเทศการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยที่จ าหน่ายในหน่วยงานของตนเอง ตาม จ านวนที่ก าหนด สามารถเพิ่มเติมในส่วนของพยาบาลให้สมบูรณ์ตามความเป็นจริง และให้ ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับข้อมูลที่ต้องบันทึกในเวชระเบียนแก่ผู้เกี่ยวข้อง 5. นิเทศการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล 6. น าผลประเมินมาวางแผนปรับปรุงแก้ไข 7. สรุปผลการพัฒนาคุณภาพการใช้กระบวนการพยาบาลทุก 3 เดือน

79 ภาคผนวก ข.

80

81

82

83 83

84

85 แบบสรุปการจ าหน่ายผู้ป่วย (Discharge Nurse’ s Summary) วันที่รับผู้ป่วย....................................... วันที่จ าหน่าย..................................เวลา....................น. รวม............วัน จ าหน่ายโดย ( ) แพทย์อนุญาต ( ) ไม่สมัครใจอยู่ เนื่องจาก.................... ( ) Refer ระบุ......................... การผ่าตัด ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ.................................................................................................. อุปกรณ์การรักษาที่ติดกลับบ้าน ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ........................................................................... ความต้องการการดูแล ( ) ต้องการผู้ดูแลบางครั้ง ( ) ต้องการผู้ดูแลตลอดเวลา ( ) ไม่ต้องการผู้ดูแล ปัญหาที่ต้องส่งต่อดูแลต่อเนื่อง ( ) ไม่มี ( ) มี ระบุ....................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. สถานที่ส่งต่อ........................................................................................................................................... สภาพก่อนกลับบ้าน T………….…C PR/HR……………….…/min RR……………..……./min BP…………………….…mmHg ระดับความรู้สึกตัว ( ) รู้สึกตัวดี ( ) สับสน ( ) ซึม ( ) ไม่รู้สึกตัว การประเมินความรู้ความเข้าใจและการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน เกี่ยวกับ 1. โรค.............................................................................................................................................................. 2. การปฏิบัติตน เรื่อง - การรับประทานยา............................................................................................................. ................. - การรับประทานอาหาร........................................................................................................................ - การสังเกตอาการผิดปกติ...................................................................................................................... - การมาตรวจตามนัด............................................................................................................................... - การดูแลแผล ระบุ.................................................................................................................................. - การออกก าลังกาย / การท างาน........................................................................................... ............................. สิ่งที่ผู้ป่วยได้รับก่อนกลับบ้าน ( ) ยา ( ) ใบรับรองแพทย์ ( )บัตรนัด ( ) อื่นๆ ระบุ................ ผู้รับผู้ป่วยกลับบ้าน ( ) บิดา/มารดา ( ) สามี/ภรรยา ( ) บุตร/ธิดา ( ) อื่น ระบุ................... ที่อยู่ของผู้ป่วยหลังจ าหน่าย............................................................................................................................... ชื่อผู้ดูแล...........................................................................................โทรศัพท์..................................................... ผู้บันทึก...................................................................ผู้ต าแหน่ง.................................................................. ชื่อ-สกุล...........................................................อายุ.................ปี HN……………..………AN…………….…… การวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย..........................................หอผู้ป่วย........................แพทย์เจ้าของไข้.............. MR 17

86 Diabetic Chart Date Time Blood Urine Medication / IV ผู้บันทึก CBG BS Ketone Sugar acetone ชื่อ-สกุล...............................................................อายุ.............ปี Ward………………………….เตียง.................... HN…………………………..AN……………………………แพทย์........................................... หมายเหตุ CBG = Capillary Blood Glucose , BS = Blood Sugar MR 18/Diabetic Chart ปรับปรุงและเริ่มใช้ 1 มค.55

87

88

8