คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม

93 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แสดงเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเติบโต ของเพศชาย อายุ 12 - 18 ปี เปรียบเทียบระหว่าง อายุ กับ น้ำหนัก อายุ ( ปี ) น้ำหนัก ( กิโลกรัม ) ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ เกณฑ์ปกติ สูงกว่าเกณฑ์ปกติ 12 ต่ำกว่า 28.00 28.00 - 54.50 สูงกว่า 54.50 13 ต่ำกว่า 32.50 32.50 - 58.50 สูงกว่า 58.50 14 ต่ำกว่า 35.50 35.50 - 61.50 สูงกว่า 61.50 15 ต่ำกว่า 40.00 40.00 – 64.00 สูงกว่า 64.00 16 ต่ำกว่า 44.00 44.00 – 66.00 สูงกว่า 66.00 17 ต่ำกว่า 46.50 46.50 – 67.00 สูงกว่า 67.00 18 ต่ำกว่า 48.00 48.00 – 68.00 สูงกว่า 68.00 เปรียบเทียบระหว่าง อายุ กับ ส่วนสูง อายุ ( ปี ) ส่วนสูง ( เซนติเมตร ) ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ เกณฑ์ปกติ สูงกว่าเกณฑ์ปกติ 12 ต่ำกว่า 135.50 135.50 - 164.50 สูงกว่า 164.50 13 ต่ำกว่า 141.00 141.00 – 170.00 สูงกว่า 170.00 14 ต่ำกว่า 147.50 147.50 – 173.00 สูงกว่า 173.00 15 ต่ำกว่า 153.50 153.50 – 176.00 สูงกว่า 176.00 16 ต่ำกว่า 158.50 158.50 – 177.00 สูงกว่า 177.00 17 ต่ำกว่า 160.50 160.50 - 177.50 สูงกว่า 177.50 18 ต่ำกว่า 161.50 161.50 – 179.00 สูงกว่า 179.00

94 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 เปรียบเทียบระหว่าง ส่วนสูง กับ น้ำหนัก ส่วนสูง ( เซนติเมตร ) น้ำหนัก ( กิโลกรัม ) ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ เกณฑ์ปกติ สูงกว่าเกณฑ์ปกติ 130 - 135 ต่ำกว่า 23.50 23.50 – 37.00 สูงกว่า 37.00 136 - 140 ต่ำกว่า 26.00 26.00 - 41.50 สูงกว่า 41.50 141 - 145 ต่ำกว่า 28.00 28.00 – 45.00 สูงกว่า 45.00 146 - 150 ต่ำกว่า 31.50 31.50 – 49.00 สูงกว่า 49.00 151 - 155 ต่ำกว่า 34.50 34.50 – 58.00 สูงกว่า 58.00 156 - 160 ต่ำกว่า 38.00 38.00 - 57.50 สูงกว่า 57.50 161 - 165 ต่ำกว่า 42.00 42.00 - 61.50 สูงกว่า 61.50 166 - 170 ต่ำกว่า 45.50 45.50 - 65.50 สูงกว่า 65.50 171 - 175 ต่ำกว่า 44.50 44.50 – 69.00 สูงกว่า 69.00 176 - 180 ต่ำกว่า 53.00 53.00 - 72.50 สูงกว่า 72.50 ข้อมูล : กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2542 เกณฑ์อ้างอิง น้ำหนัก ส่วนสูง และเครื่องชี้วัดภาวะโภชนาการของประชาชนคนไทย อายุ 12 - 19 ปี

95 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 เครื่องมือ และเอกสารที่เกี่ยวข้อง ด้านการคัดกรองนักเรียน 1. บบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ (ประถมศึกษา) 2. แบบคัดกรองบุคคลออทิสติก 3. แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเห็น 4. แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการได้ยิน 5. แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา 6. แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการพูดและภาษา 7. แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว หรือสุขภาพ 8. แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางพฤติกรรม หรืออารมณ์ 9. แบบสรุปผลการคัดกรองนักเรียนรายบุคคล 10. แบบสรุปผลการคัดกรองนักเรียนเป็นห้องเรียน

96 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ (ประถมศึกษา) ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. )............................................................................................... วัน เดือน ปี เกิด..................................................................อายุ ..................... ปี............. .....เดือน ระดับชั้น..................................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน......................................... คำชี้แจง ๑. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออก บ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย ลงในช่อง“ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรม นั้นๆ ของเด็กโดย เปรียบเทียบกับเด็กทั่วไปในชั้นเรียน ๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรอง นี้และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ครูผู้สอน ครูประจำชั้น เพื่อให้ เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง ๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ส่วนที่ ๑ การวิเคราะห์เบื้องต้น / ข้อมูลพื้นฐานของบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ๑ ดูฉลาดหรือปกติ ในด้านอื่น ๆ นอกจากในด้านการเรียน ๒ มีปัญหาทางการเรียน ซึ่งอาจทำไม่ได้เลยหรือทำได้ต่ำกว่า ๒ ชั้นเรียน ในด้านใดด้านหนึ่งหรือมากกว่า ๑ ด้าน ต่อไปนี้ ๑.๑ ด้านการอ่าน ๑.๒ ด้านการเขียน ๑.๓ ด้านการคำนวณ ๓ ไม่มีปัญหาทางด้านการเห็น การได้ยิน สติปัญญา หรือออทิสติก หรือจากการถูกละทิ้ง ละเลย หรือความด้อยโอกาสอื่นๆ เกณฑ์การพิจารณา ถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ควร สังเกตในส่วนที่ ๒ ต่อ ผลการพิจารณาจากส่วนที่ ๑ พบ ไม่พบ (ถ้าพบ สังเกตในส่วนที่ ๒ ต่อ)

97 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ส่วนที่ ๒ การวิเคราะห์ความบกพร่องทางการเรียนรู้ของเด็กในแต่ละด้าน ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ๑. ด้านการอ่าน ๑ อ่านช้า อ่านข้าม อ่านไม่หมด ๒ จำคำศัพท์คำเดิมไม่ได้ ทั้งๆ ที่เคยผ่านสายตามาแล้วหลายครั้ง ๓ อ่านเพิ่มคำ ซ้ำคำ อ่านผิดตำแหน่ง ๔ อ่านสลับตัวอักษรหรือออกเสียงสลับกัน เช่น บก อ่านเป็น กบ ๕ สับสนในพยัญชนะคล้ายกัน เช่น ก ภ ถ, ฦ ฎ ฏ, ด ต ค ๖ จำศัพท์ใหม่ไม่ค่อยได้ ๗ มีปัญหาในการผสมคำ การอ่านออกเสียงคำ ๘ สับสนคำที่คล้ายกัน เช่น บาน/ บ้าน ๙ อ่านคำที่ไม่คุ้นเคยไม่ได้ ๑๐ อ่านคำในระดับชั้นของตนเองไม่ได้ ๒. ด้านการเขียน ๑ ไม่ชอบและหลีกเลี่ยงการเขียน หรือการลอกคำ ๒ เขียนไม่สวยไม่เรียบร้อย สกปรก ขีดทิ้ง ลบทิ้ง ๓ เขียนตัวอักษรและคำที่คล้ายๆ กันผิด ๔ ลอกคำบนกระดานผิด (ลอกไม่ครบตกหล่น) ๕ เขียนหนังสือไม่เว้นวรรค ไม่เว้นช่องไฟ ตัวอักษรเบียดกัน จนทำให้อ่านยาก ๖ เขียนสลับตำแหน่งระหว่างพยัญชนะ สระ เช่น ตโ ๗ เขียนตามคำบอกของคำในระดับชั้นตนเองไม่ได้ ๘ เขียนตัวอักษรหรือตัวเลขกลับด้าน คล้ายมองกระจกเงา เช่น , ๙ เขียนพยัญชนะหรือตัวเลขที่มีลักษณะคล้ายกันสลับกัน เช่น ม-น, ด-ค, พ-ย, b-d, p-q, ๖-๙ ๑๐ เรียงลำดับตัวอักษรผิด เช่น สถิติ เป็น สติถิ ๓. ด้านการคำนวณ ๑ นับเลขเรียงลำดับ นับเพิ่ม นับลดไม่ได้ ๒ ยากลำบากในการบวก,ลบ จำนวนจริง ๓ ยากลำบากในการใช้เทคนิคการนับจำนวนเพิ่มทีละ ๒, ๕, ๑๐, ๑๐๐ ๔ ยากลำบากในการประมาณจำนวนค่า ๕ ยากลำบากในการเปรียบเทียบ มากกว่า น้อยกว่า ๖ แก้โจทย์ปัญหาง่ายๆ ไม่ได้

98 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ๗ สับสนไม่เข้าใจเรื่องเวลา ทิศทาง ๘ บอกความหมาย หรือสัญลักษณ์ทางคณิตศาสตร์ ไม่ได้ เช่น +, -, ×, >, <, = ๙ เปรียบเทียบขนาด รูปทรง ระยะทาง ตำแหน่งไม่ได้ ๑๐ เขียนตัวเลขกลับ เช่น ๕ s , ๖ ๙ ๔.ด้านพฤติกรรมทั่วไป ๑ ไม่ทำตามคำสั่ง ทำงานไม่เสร็จ ๒ มีความยากลำบากในการจัดระบบงาน ๓ ทำของหายบ่อยๆ เป็นประจำ เช่น ของเล่น ดินสอ หนังสือ อุปกรณ์การเรียน ๔ ลืมทำกิจกรรมที่เป็นกิจวัตรประจำวัน ๕ สับสนด้านซ้าย ขวา ๖ วางสิ่งของเครื่องใช้ไม่เป็นระเบียบ ๗ เสียสมาธิง่ายมองไปยังทุกสิ่งที่เคลื่อนไหวผ่านสายตา ๘ มีอาการเครียดขณะอ่าน ๙ ใจไม่ค่อยจดจ่ออยู่กับงาน มองโน่นมองนี่บ่อยๆ ๑๐ หลีกเลี่ยงไม่ชอบหรือลังเลใจที่จะทำงานหรือการบ้านที่ต้องมีระเบียบแล ะใส่ใจในงาน เกณฑ์การพิจารณา ๑. ด้านการอ่าน ถ้าตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ด้าน การอ่าน ๒. ด้านการเขียน ถ้าตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ ด้านการ เขียน ๓. ด้านการคำนวณ ถ้าตอบว่าใช่ ๖ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการ คำนวณ ๔. ด้านพฤติกรรมทั่วไป ถ้าตอบว่าใช่ ๔ข้อขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ หากพบว่ามี แนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านใดด้านหนึ่ง หรือหลายด้าน ควรให้การ ช่วยเหลือตามความต้องการจ าเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป

99 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง O ด้านการอ่าน O ด้านการเขียน O ด้านการคำนวณ ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพิ่มเติม ............................................................................................................................. ..................... .................................................................................................................................................. ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว)............................................................................................................. เป็นผู้ปกครอง ของ (ด.ช. / ด.ญ.) ........................................................................................................ ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ.)............................................................ ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................)

100 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบคัดกรองบุคคลออทิสติก ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)....................................................................................... วัน เดือน ปี เกิด...............................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน ระดับชั้น...................................................................วัน เดือน ปี ที่ประเมิน......................................... คำชี้แจง 1 แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น 2 วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้น ๆ ของเด็ก 3 ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง 4 ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ด้านพฤติกรรม / อารมณ์ ๑ มีพฤติกรรมกระตุ้นตัวเอง ซึ่งเป็นพฤติกรรมซ้ำๆ เช่น สะบัดนิ้วมือ เล่นมือ ดม เคาะ หรือหมุนสิ่งของ เป็นต้น ๒ แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมประจำวัน เช่นเด็กไม่ยอมเปลี่ยนเส้นทางการไปโรงเรียน เด็กไม่ยอมเปลี่ยนเก้าอี้นั่งในห้องเรียน เป็นต้น ๓ มีพฤติกรรมหลีกหนีการสัมผัส เช่น เดินเขย่งปลายเท้า ไม่ชอบการกอดรัด ทนต่อเสียงบางอย่างไม่ได้ เป็นต้น ๔ มีพฤติกรรมอยู่ไม่นิ่ง เช่น ชอบวิ่ง เดินไปมารอบห้อง เป็นต้น ๕ ไม่เข้าใจอารมณ์ของผู้อื่น เช่น ไม่เข้าใจเวลาเพื่อนโกรธ เศร้า เสียใจ เป็นต้น ด้านการสื่อความหมาย ๖ แสดงความต้องการโดยการจูงมือ เช่น เด็กจะจูงมือผู้ปกครอง / ครู เพื่อนำไปทำสิ่งที่ต้องการ เป็นต้น ๗ ใช้ภาษาพูดของตนเองที่ผู้อื่นไม่เข้าใจ ๘ พูดเลียนแบบ หรือพูดทวนคำถาม ๙ พูดคำซ้ำๆ ที่เคยได้ยินบ่อย เช่น พูดตามโฆษณาที่ได้ยินจากโทรทัศน์ ๑๐ ไม่สามารถเริ่มต้นบทสนทนากับผู้อื่นได้ ๑๑ พูดเรื่องที่ตนเองสนใจโดยไม่สนใจผู้ฟัง ๑๒ ไม่เข้าใจคำที่เป็นนามธรรม เช่น การเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่

101 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ด้านสังคม ๑๓ ไม่มองสบตากับผู้อื่นขณะสนทนา ๑๔ ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลรอบข้าง เช่น ไม่เล่นกับเพื่อน ไม่สนใจ คนรอบข้าง เป็นต้น ๑๕ มีปฏิสัมพันธ์ต่อบุคคลรอบข้างไม่เหมาะสม เช่น เล่นกับเพื่อนแรง ๑๖ แสดงพฤติกรรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสังคมไม่เหมาะสม เช่น ส่งเสียงกรีดร้อง ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่นเมื่อถูกขัดใจ เป็นต้น ๑๗ แยกตัวออกมาอยู่ตามลำพัง เช่น ในขณะที่เพื่อนทำกิจกรรมกลุ่ม ไม่ยอมเข้าร่วมกิจกรรม ๑๘ ไม่สามารถปฏิบัติตามกฎกติกา ระเบียบหรือข้อตกลงได้ เช่น ไม่รู้จักการรอคอย ไม่รู้จักการเข้าแถว เป็นต้น เกณฑ์การพิจารณา ถ้าตอบว่าใช่ อย่างน้อย ๒ ด้านๆ ละ ๒ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลออทิสติก ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพิ่มเติม ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................ ................................................................ ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...................................................................... ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ด.ญ.)..................................................ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (.............................................)

102 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเห็น ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)....................................................................................... วัน เดือน ปี เกิด...........................................................อายุ……..... ปี ..............เดือน ระดับชั้น.......................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน.............................................................. คำชี้แจง ๑. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้น ๆ ของเด็ก ๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง ๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ๑ มักก้มศีรษะมองสิ่งของ หนังสือ รูปภาพหรือ นำเข้ามาดูใกล้ๆ ตา ๒ เมื่อดูป้ายข้อความ รูปภาพ วัตถุสิ่งของต่างๆ ตามสาธารณะ ต้องเข้าไปดูใกล้ๆ ๓ ขณะอ่านหนังสือ มักจะอ่านซ้ำบรรทัดเดิม หรืออ่านข้ามบรรทัด ๔ มักใช้ประสาทสัมผัสส่วนอื่น เพื่อสำรวจ / หาสิ่งของ ควบคู่กับการใช้สายตา ๕ บอกรายละเอียดของภาพหรือสิ่งของไม่ได้ ๖ เดินด้วยความระมัดระวังกว่าปกติ เดินไม่คล่องตัว มักชนและสะดุดวัตถุ ๗ หรี่ตา กระพริบตา ขยี้ตา กดตา เมื่อใช้สายตามากๆ ๘ เคลื่อนศีรษะไปมา เพื่อหาจุดที่มองเห็นชัดที่สุด ๙ มักมีอาการปวดศีรษะ ปวดตา ตาลาย คันตา มองเห็นสิ่งของเคลื่อนไหวไปมา ๑๐ บอกความแตกต่างของสีที่ใกล้เคียงกัน หรือสีที่ไม่ตัดกันไม่ได้ เช่น สีเขียวกับสีฟ้า สีแดงกับสีส้ม เกณฑ์การพิจารณา ถ้าตอบว่าใช่ ๕ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเห็น ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้จักษุแพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป

103 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพิ่มเติม ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................ ................................................................ ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................. เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ................................................................................ ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ.)...................................... ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................) ๓

104 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการได้ยิน ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)......................................................................................... วัน เดือน ปี เกิด..................................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน ระดับชั้น.....................................................................วัน เดือน ปี ที่ประเมิน......................................... คำชี้แจง ๑. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก ๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และ ควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง ๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ๑ ไม่หันศีรษะหาเสียงเมื่อเรียกชื่อจากข้างหลัง ๒ ไม่ตอบสนองหรือหันไปมองที่มาของเสียงซึ่งเกิดอยู่รอบๆ ห้อง ๓ มักใช้ท่าทางในการสื่อความหมายกับผู้อื่นไม่ใช้ภาษาพูด ๔ ออกเสียงในระดับเดียวกันแต่ไม่เป็นคำ ๕ ในการสนทนาจะมองปากหรือจ้องหน้าจ้องตาผู้พูดตลอดเวลา ๖ ตอบไม่ตรงคำถามหรือไม่ตอบคำถาม ๗ พูดตามหรือเลียนเสียงพูดไม่ได้ ๘ เป็นหรือเคยเป็นโรคหูน้ำหนวก ๙ การแสดงออกทางพฤติกรรมในชีวิตประจำวันที่ส่งเสียงดังมากกว่าปกติ เช่น การเดินลงส้นเท้า การรับประทานอาหารโดยช้อนกระทบจาน เป็นต้น เกณฑ์การพิจารณา ถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการได้ยิน ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง

105 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ความคิดเห็นเพิ่มเติม ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................ ................................................................ ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว)................................................................. เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./) ......................................................................................................... ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ.)......................................................... ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (...................................................) ๕

106 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................................ วัน เดือน ปี เกิด..................................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน ระดับชั้น.....................................................................วัน เดือน ปี ที่ประเมิน......................................... คำชี้แจง ๑. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก ๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง ๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ทักษะการสื่อสาร ๑ ใช้ภาษาไม่สมวัย ๒ ไม่เข้าใจคำสั่ง ไม่สามารถทำตามคำสั่งได้ ทักษะการดูแลตนเอง ๓ ไม่สามารถ หรือสามารถดูแลตัวเองในชีวิตประจำวันได้น้อย ในการรับประทานอาหาร / การอาบน้ำ / แปรงฟัน / การแต่งกาย ๔ ไม่สามารถทำความสะอาดหลังการขับถ่าย ทักษะการดำรงชีวิตภายในบ้าน ๕ ต้องกระตุ้นในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันอยู่เสมอ ๖ ช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวันได้ต่ำกว่าวัย ทักษะทางสังคม/การปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น ๗ ชอบเล่นกับเด็กที่มีอายุน้อยกว่า หรือไม่สามารถเล่นกับเพื่อนตามวัย ๘ เล่นเลียนแบบผู้อื่นอย่างไม่เหมาะสมกับวัย ทักษะการรู้จักใช้ทรัพยากรในชุมชน ๙ มีปัญหาด้านพฤติกรรมในการใช้สิ่งของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบทำลายหรือใช้อย่างไม่ระมัดระวัง ๑๐ ไม่รู้จักวิธีการใช้ การจัดเก็บ และการดูแลรักษา ของส่วนรวม

107 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ทักษะการรู้จักดูแลควบคุมตนเอง ๑๑ เอาแต่ใจตนเอง มีอารมณ์โกรธ ฉุนเฉียวบ่อย ๆ ๑๒ ไม่สามารถควบคุมตนเองทำตามสิ่งที่ต้องทำ ทักษะการนำความรู้มาใช้ในชีวิตประจำวัน ๑๓ ลืมง่าย / จำในสิ่งที่เรียนมาแล้วไม่ได้ ๑๔ ไม่สามารถนำทักษะที่เรียนรู้ไปแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้ ทักษะการทำงาน ๑๕ ช่วงความสนใจสั้น ไม่สามารถรับผิดชอบงานที่ต้องทำ ๑๖ ทำตามคำสั่งต่อเนื่อง ๒ คำสั่งขึ้นไปได้ยาก สับสนง่าย ทักษะการใช้เวลาว่าง ๑๗ สนใจสิ่งรอบตัวน้อย ๑๘ ใช้เวลาว่างแสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม ทักษะการรักษาสุขภาพอนามัยและความปลอดภัย ๑๙ ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทาน อาหารที่เป็นประโยชน์ ๒๐ มีความระมัดระวังเรื่องความปลอดภัยตนเองน้อย หมายเหตุ ทั้งนี้พฤติกรรมดังกล่าวต้องเทียบเคียงกับพัฒนาการของเด็กทั่วไป เกณฑ์การพิจารณา แต่ละทักษะจะต้องมีผลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ทั้ง ๒ ข้อ แสดงว่าไม่ผ่านทักษะ นั้นและ หากว่าพบทักษะการปรับตัวไม่ผ่านตั้งแต่ ๒ ทักษะขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่ มีความบกพร่อง ทางสติปัญญา ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้ แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง

108 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ความคิดเห็นเพิ่มเติม ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................................................................................ ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว)................................................................. เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................................................................ ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)............................................. ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................)

109 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 * หมายเหตุ ผู้คัดกรองควรอิงแบบพัฒนาการทางภาษาของเด็กทั่วไป ควบคู่การประเมิน แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการพูดและภาษา ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................................ วัน เดือน ปี เกิด..................................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน ระดับชั้น.....................................................................วัน เดือน ปี ที่ประเมิน......................................... คำชี้แจง ๑. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก ๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง ๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ๑ อวัยวะที่ใช้ในการออกเสียงมีความผิดปกติ ๒ ใช้หน่วยเสียงแทนกัน เช่น แทนที่จะพูดว่า“นาฬิกา” พูดว่า“นากิ๊กา” “เสือ” เป็น “เฉือ” เป็นต้น ๓ พูดด้วยน้ำเสียงไม่ชัดเจน เสียงเพี้ยนมาก หรือเป็นเสียงพึมพำ ฟังแล้วไม่เข้าใจ ๔ เสียงบางส่วนของคำขาดหายไป เช่น “ความ” เป็น “คาม” เป็นต้น ๕ ความบกพร่องของระดับเสียง เช่น เสียงสูงหรือต่ำตลอดเวลา หรือ เสียงที่พูดอยู่ในระดับเดียวตลอด เสียงผิดเพศ ผิดวัย ๖ พูดไม่ถูกลำดับขั้นตอน ไม่เป็นไปตามโครงสร้างของภาษา เช่น ฉันตลาดไป ข้าวกินฉัน เป็นต้น ๗ การเว้นวรรคตอนไม่ถูกต้อง เช่น “ผ้าสีเขียวขี้...ม้า” เป็นต้น ๘ อัตราการพูดเร็วหรือช้าเกินไป ๙ พูดตะกุกตะกักหรือพูดติดอ่าง ๑๐ บกพร่องในเรื่องความเข้าใจหรือการใช้ภาษาพูด หรือภาษาเขียน หรือระบบสัญลักษณ์

110 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 เกณฑ์การพิจารณา ถ้าตอบว่าใช่ ๕ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการพูด และภาษา ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพิ่มเติม ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................ ................................................................ ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็น ผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ....................................................................................... ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)..........................................................................ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................)

111 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว หรือสุขภาพ ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................................ วัน เดือน ปี เกิด..................................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน ระดับชั้น.....................................................................วัน เดือน ปี ที่ประเมิน......................................... คำชี้แจง ๑. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก ๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง ๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ด้านร่างกาย ๑ มีอวัยวะไม่สมส่วน หรือแขน ขา ลีบ ๒ มีอวัยวะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดำรงชีวิต ๓ มีการผิดรูปของกระดูกและข้อ ๔ มีลักษณะกล้ามเนื้อแขนขาเกร็ง ๕ มีลักษณะกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง ด้านการเคลื่อนไหว ๖ มีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ทิศทางการเคลื่อนไหว และจังหวะการ เคลื่อนไหว เช่น กระตุก เกร็ง ๗ ไม่สามารถนั่งทรงตัวได้ด้วยตนเอง ๘ ไม่สามารถลุกขึ้นยืนได้ด้วยตนเอง ๙ ไม่สามารถยืนทรงตัวได้ด้วยตนเอง ๑๐ ไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเอง

112 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ด้านสุขภาพ ๑๑ มีความเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาเป็นระยะเวลานาน และเป็น อุปสรรคต่อการศึกษา เช่น ๑๑.๑ ประสบอุบัติเหตุ ผ่าตัด เป็นต้น ๑๑.๒ เป็นโรคเรื้อรังหรือมีภาวะผิดปกติของระบบต่างๆ ดังต่อไปนี้ ระบบโลหิต เช่น ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ธาลัสซีเมีย ไขกระดูกฝ่อ ระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจพิการแต่กำเนิด โรคหัวใจรูมาติก ระบบไต เช่น โรคเนโฟรติก โรคไตเรื้อรัง ระบบประสาท เช่น อัมพาต สมองพิการ ลมชัก ระบบหายใจ เช่น หอบหืด โรคปอด ระบบภูมิคุ้มกันและภูมิแพ้ เช่น ข้ออักเสบ–รูมาตอยด์ , SLE (เอส แอล อี) ระบบต่อมไร้ท่อ เช่น โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ ระบบผิวหนัง เช่น เด็กดักแด้ เป็นต้น เกณฑ์การพิจารณา ด้านร่างกาย และด้านการเคลื่อนไหว ถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทาง ร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจ วินิจฉัยต่อไป ด้านสุขภาพ ถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหนึ่ง แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพ ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพิ่มเติม ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................ ................................................................ ๙

113 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็น ผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................. ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)............................................. ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................) ๑๐

114 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางพฤติกรรม หรืออารมณ์ ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)......................................................................................... วัน เดือน ปี เกิด..................................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน ระดับชั้น.....................................................................วัน เดือน ปี ที่ประเมิน......................................... คำชี้แจง ๑. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒. วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรมเบี่ยงเบนไปจากปกติ อย่างมากหรือเป็นไปอย่างต่อเนื่อง ทำให้ไม่สามารถเรียนหนังสือได้เหมือนเด็กปกติทั่วไป และการที่ เด็กไม่สามารถเรียนได้นั้น มิได้มีสาเหตุมาจากองค์ประกอบทางสติปัญญา การรับรู้และสุขภาพ หรือ ความบกพร่องทางร่างกาย โดยทำเครื่องหมาย/ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือ พฤติกรรมนั้นๆ ๓. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมินตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจนถูกต้อง ๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ๑ ก้าวร้าว ก่อกวนเป็นอันตรายแก่ตนเองและผู้อื่น ๑.๑ โหดร้าย ทารุณ รังแกสัตว์ ๑.๒ ชกต่อย ทำร้ายร่างกายตนเองและผู้อื่น ๑.๓ ข่มขู่ คุกคาม หวีดร้อง กระทืบเท้า ๒ การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ๒.๑ ไม่อยู่นิ่ง เคลื่อนไหวตลอดเวลาโดยปราศจากจุดมุ่งหมาย ๒.๒ มีความสนใจสั้น สนใจบทเรียนไม่ได้นาน ขาดสมาธิในการเรียน ๒.๓ ก่อกวนเพื่อน ๓ การปรับตัวทางสังคม มีการปรับตัวทางสังคมไม่ถูกต้อง มีการฝ่าฝืน กฎเกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับของสังคม ๓.๑ ทำลายสาธารณสมบัติ ๓.๒ ลักขโมย ๓.๓ การต่อสู้ระหว่างโรงเรียนที่เป็นคู่อริ วิวาทกับผู้อื่นเสมอ

115 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ๓.๔ ประทุษร้ายทางเพศ ๓.๕ ไม่เคารพ ไม่เชื่อฟัง ครูและพ่อแม่ ผู้ปกครองอย่างรุนแรง ๔ มีความรู้สึกวิตกกังวลและปมด้อย อย่างรุนแรงสม่ำเสมอ ๔.๑ ไม่กล้าพูด ไม่กล้าแสดงออก ๔.๒ มีการประหม่าอย่างมากเมื่อให้ออกไปแสดงออก เช่น รายงาน ๔.๓ มีอาการตัวร้อนเป็นไข้เมื่อมาโรงเรียน ๔.๔ ร้องไห้บ่อย ๕ การหนีสังคม การปลีกตัวออกจากสังคม อันมีผลต่อการเรียน ๕.๑ ไม่พูดคุย ไม่เล่นกับเพื่อน ๕.๒ ไม่ร่วมกิจกรรมที่ทางโรงเรียนจัดให้ ๕.๓ เจ้าอารมณ์ รุนแรง ๕.๔ ชอบอยู่คนเดียว ทำงานคนเดียวตลอดเวลา เกณฑ์การพิจารณา ถ้าตอบว่าใช่ ๑ ใน ๕ ข้อ และตอบใช่ ๒ ข้อย่อยในข้อใดข้อหนึ่ง ถือว่ามีแนวโน้มที่จะเป็น บุคคลที่มีความบกพร่องทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่ง ต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง ความคิดเห็นเพิ่มเติม ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................... ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................) ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง) (....................................................)

116 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).............................................................................................. เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) .............................................................................. ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง (....................................................)

117 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 บันทึกข้อความ ส่วนราชการ โรงเรียน.................................. อำเภอ...................... จังหวัด.............................. ที่ วันที่....................................... เรื่อง รายงานผลการเยี่ยมบ้านนักเรียนชั้น....................................... ปีการศึกษา...................... เรียน ผู้อำนวยการโรงเรียน........................................... ด้วยข้าพเจ้า .......................................................ตำแหน่ง ................................................... ครูที่ปรึกษาชั้น................................................ ได้รับมอบหมายจากโรงเรียนให้ดำเนินการคัดกรอง นักเรียน ของชั้น........................................ ปีการศึกษา ........................ ตามกระบวนการดำเนินงาน ระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียนนั้น บัดนี้ข้าพเจ้าได้ดำเนินการจัดทำข้อมูล สรุปผลการคัดกรองนักเรียของนักเรียน ชั้น ................................ ภาคเรียนที่......... ปีการศึกษา ........... เสร็จสิ้นเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้า จึงขอรายงานผลการคัดกรองนักเรียน ดังเอกสารที่แนบมานี้ จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ ลงชื่อ...................................... (.....................................) ครูที่ปรึกษานักเรียนชั้น..................................... ความคิดเห็นผู้อำนวยการโรงเรียน ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................... ................................................................. ............................................................................................................................. ................................... ลงชื่อ ...................................... (.....................................) ผู้อำนวยการโรงเรียน.................................. …….… /………. /………….

118 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบสรุปผลการคัดกรองและช่วยเหลือนักเรียนเป็นรายบุคคล (สำหรับครูที่ปรึกษา) โรงเรียน............................... อำเภอ.............................. จังหวัดสุโขทัย สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ชื่อ …………………..………….....……. สกุล ……….…….………..…....………… ชื่อเล่น ……....….…... ชั้นประถมศึกษาปีที่ .………… วัน / เดือน / ปี (ที่คัดกรอง) …….….. / ……....… / ………..…. ครูผู้สรุปผล ……………………………………..............……….......……………………………….. จัดอยู่ในกลุ่ม กลุ่มพิเศษ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มมีปัญหา ปัญหาของนักเรียน 1. ด้านการเรียน คือ ……………………………………………………………………………....................................... 2. ด้านสุขภาพร่างกาย คือ ………………………………………………………………………….......................................... 3. ด้านสุขภาพจิต,อารมณ์ คือ …………………………………………………………………………….................................... 4. ด้านพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ คือ ……………………………………………………………………………......................... 5. ด้านเศรษฐกิจ คือ …………………………………………………………………………….................................................. 6. ด้านการคุ้มครองนักเรียน คือ …………………………………………………………………………......…........................... 7. ด้านพฤติกรรมทางเพศ คือ …………………………………………………………………………….................................... 8. ด้านยาเสพติด คือ …………………………………………………………………………….................................................. 9. อื่นๆ โปรดระบุ คือ ……………………………………………………………………………................................................ แผนการแก้ไขปัญหา จัดกิจกรรมในห้องเรียน โดย………………………………………………………………………….………………………..……… จัดกิจกรรมเสริมหลักสูตร โดย………………………………………………………………………………………………………… จัดกิจกรรมซ่อมเสริม โดย………………………………………………………………………………………………………….... จัดกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน โดย……………………………………………………………………………………………………… ติดต่อสื่อสารกับผู้ปกครอง โดย……………………………………………………………………….…………........................ การดำเนินงานแก้ไขปัญหา วัน / เดือน / ปี วิธีการ ผลการดำเนินงาน สรุปการดำเนินงาน นักเรียนดีขึ้น ยุติการช่วยเหลือ ดูแลต่อไปอีกประมาณ 3 เดือน ส่งต่อ ……………………........................................................……………………………………… ลงชื่อ……………………………………………. ( …………………………..…………………….) ครูที่ปรึกษาชั้นประถมศึกษาปีที่………. วันที่.................เดือน...........................พ.ศ....................

คู่มือ แบบสรุปผลกา ในระบบการดูแล ชั้นประถมศึกษาปีที่ ................ ................. โรงเรียน...... อำเภอ……………………

119 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 ารคัดกรองนักเรียน ลช่วยเหลือนักเรียน ........ ปีการศึกษา ……………………….. โดย ........................ ........................... ……….. จังหวัดสุโขทัย

คู่มือ 1. แบบสรุปการคัดกรองนักเรียน ชั้นประถม คำชี้แจง 1. ถ้านักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ให้ขีด / ในช่องนั้น 3. สำหรับนักเรียนทุกกลุ่ม ในช่องสัมพันธภาพทางสังคม ถ้าไม่มีจุ ช่องนั้น ๆ 5. ด้านความฉลาดทางอารมณ์ถ้านักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ ที่ ชื่อ - สกุล จัดอยู่ในกลุ่ม 1. ความสามารถ พิเศษของ นักเรียน กลุ่มพิเศษ 2. ด้านการ เรียน ส ร่ กลุ่ม พิเศษ กลุ่ม ปกติ กลุ่ม เสี่ยง กลุ่มมี ปัญหา ส ม 1 2 3 4 5 6 ลงชื่อ .......... (........

120 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 มศึกษาปีที่ ................. ปีการศึกษา ……………….. 2. ในกรณีที่นักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มพิเศษ ให้ระบุความสามารถพิเศษด้วย จุดแข็งให้ขีด / 4. ถ้านักเรียนมีภาวะเสี่ยง หรือมีปัญหาในด้านใดให้ขีด / ลงใน นึ่ง ให้ขีด / ในช่องนั้น กลุ่มเสี่ยง / กลุ่มมีปัญหา 7. ความ ฉลาด ทาง อารมณ์ (E.Q.) 3. ด้าน สุขภาพ ร่างกาย 4. ด้านพฤติกรรม (SDQ) 5.ด้านครอบครัว 6. ด้าน พฤติกรรม ที่ไม่พึง ประสงค์ ด้านที่1 ด้านที่2 ด้านที่3 ด้านที่4 ด้านที่5 อารมณ์ พฤติ กรรมเกเร ไม่อยู่นิ่ง ความ สัมพันธ์ กับเพื่อน สัมพัน ธภาพ ทาง สังคม เศรษฐ กิจ การคุ้ม ครอง ส ม ส ม ส ม ส ม ส ม ไม่มี จุดแข็ง ส ม ส ม ส ม ต่ำ ปกติ สูง ................................................ ครูที่ปรึกษา .................................................)

คู่มือ 2. การคัดกรอ ชั้นประถมศึกษาปี........................ เลขที่ ชื่อ - สกุล จัดอยู่ในกลุ่ม กลุ่ม พิเศษ กลุ่ม ปกติ กลุ่ม เสี่ยง กลุ่ม มีปัญห 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ลงชื่อ .... ( …….........

121 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 องด้านการเรียน (I.Q.) ......... ปีการศึกษา …………………………. ชั้นประถมศึกษาปีที่ ................... ผลการเรียนเฉลี่ย ม หา ภาคเรียนที่ 1 ภาคเรียนที่ 2 ผลการเรียน เฉลี่ย ติด 0 มผ. รายวิชา ผลการเรียน เฉลี่ย ติด 0 มผ. รายวิชา ................................... ครูที่ปรึกษา ..................…………………………… )

คู่มือ 3. การคัดกรอ ชั้นประถมศึกษาปีที่ ........... คำชี้แจง 1. ถ้านักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ให้ขีด / ในช่องนั้น 2. ผลการเปรียบเทียบอายุ/น้ำหนัก/ส่วนสูง ให้ขีด / ใน 3. ผลการทดสอบสมรรถภาพ ให้ขีด / ลงในช่องผ่านหรื 4. ถ้ามีความบกพร่องทางร่างกายด้านใด ให้ขีด / (กรณี 5. ถ้ามีโรคประจำตัว ให้ ระบุโรค เลขที่ ชื่อ - สกุล จัดอยู่ในกลุ่ม ชื่อเล่น อายุ ( ปี) น้ำหนัก (ก.ก.) ส่วนสูง (ซ.ม.) กลุ่ม ปกติ กลุ่ม เสี่ยง กลุ่มมี ปัญหา ต 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

122 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 องด้านสุขภาพร่างกาย .......... ปีการศึกษา …………………. น นช่อง ต่ำกว่าปกติหรือ ปกติ หรือสูงกว่าปกติ รือไม่ผ่าน หู,ตา) ส่วนร่างกายให้ระบุความบกพร่อง ผลการเปรียบเทียบ ผลการทดสอบ สมรรถภาพ ความบกพร่อง ทางร่างกาย โรค ประจำตัว (ระบุ) อายุ/ น้ำหนัก อายุ/ ส่วนสูง น้ำหนัก/ ส่วนสูง ผ่าน ไม่ผ่าน หู ตา ร่าง กาย ต ป ส ต ป ส ต ป ส (ระบุ)

คู่มือ 4. การคัดกรองด้า ชั้นประถมปีที่ ............. คำชี้แจง 1. ถ้านักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ให้ขีด / ในช่องนั้น 2. สำหรับนักเรียนทุกกลุ่ม ในช่องสัมพันธภาพทางสังคม ถ้าไม่มี 3. ถ้านักเรียนมีภาวะเสี่ยง หรือมีปัญหาในด้านใดให้ขีด / ลงใ ที่ ชื่อ - สกุล จัดอยู่ในกลุ่ม ด้า กลุ่ม ปกติ กลุ่ม เสี่ยง กลุ่มมี ปัญหา อา ส 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

123 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 านพฤติกรรมนักเรียน ( SDQ.) ... ปีการศึกษา ....................... มีจุดแข็งให้ขีด / ถ้ามีให้ว่างไว้ นช่องนั้น ๆ ด้านพฤติกรรม (SDQ) นที่ 1 ด้านที่ 2 ด้านที่ 3 ด้านที่ 4 ด้านที่ 5 ารมณ์ พฤติกรรมเกเร อยู่ไม่นิ่ง ความสัมพันธ์ กับเพื่อน สัมพันธภาพ ทางสังคม ม ส ม ส ม ส ม ไม่มีจุดแข็ง

คู่มือ 5. การคัดก ชั้นประถมศึกษาปีที่ ……… คำชี้แจง 1. ถ้านักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ให้ขีด / ในช่องนั้น 2. ถ้านักเรียนมีภาวะเสี่ยง หรือมีปัญหาในด้านใดให้ขีด / ที่ ชื่อ - สกุล จัดอยู่ในกลุ่ม ปกติ เสี่ยง มี 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ลงชื่อ………… ( ……....

124 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 กรองด้านครอบครัว … ปีการศึกษา ……………………. น ลงในช่องนั้น ๆ ด้านครอบครัว เศรษฐกิจ การคุ้มครอง มีปัญหา ส ม ส ม ……………………………………… ครูที่ปรึกษา ..................…………………………… )

คู่มือ 6. การคัดกรองด้าน ชั้นประถมศึกษาปีที่ ……… คำชี้แจง 1. ถ้านักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ให้ขีด / ในช่องนั้น เลขที่ ชื่อ - สกุล จัดอยู่ในกลุ่ม ปกติ เสี่ยง มีปัญหา บุหรี่ เหล้า / เบ เครื่องดื่ม แอลกอฮ ส ม ส ม ลงชื่อ ……… ( …….....

125 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 นพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ ……………. ปีการศึกษา ……………. 2. ถ้านักเรียนมีภาวะเสี่ยง หรือมีปัญหาในด้านใดให้ขีด / ลงในช่องนั้น ประเภทสารเสพติด เพศ สัมพันธ์ก่อนวัย อันควร ลักขโมย การพนัน ก้าวร้าว ทะเลาะ วิวาท บียร์ มมี ฮอล์ กาว กัญชา ยาบ้า ม ส ม ส ม ส ม ส ม ส ม ส ม ส ม …………………………………… ครูที่ปรึกษา ................…………………………… )

คู่มือ 7. การคัดกรองด้านคว ชั้นประถมศึกษาปีที่ ...... คำชี้แจง 1. ถ้านักเรียนจัดอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ให้ขีด ในช่องน 2. อักษรย่อ ต หมายถึง ต่ำกว่าปกติ , ป หมายถึง เลขที่ ชื่อ - สกุล จัดอยู่ในกลุ่ม ด้านดี ต่ำกว่า ปกติ ปกติสูงกว่า ปกติ ควบคุมอารมณ์ เห็นใจผู้อื่น รับผิดช ต ป ส ต ป ส ต ป ลงชื่อ ………………… ( .......................

126 อครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 วามฉลาดทางอารมณ์ (E.Q.) .......... ปีการศึกษา …………….. นั้น ปกติ , ส หมายถึง สูงกว่าปกติ ด้านเก่ง ด้านสุข ชอบ มีแรงจูงใจ ตัดสินใจและ แก้ปัญหา สัมพันธภาพกับ ผู้อื่น ภูมิใจในตนเอง พึงพอใจ ในชีวิต สงบสุข ทางใจ ส ต ป ส ต ป ส ต ป ส ต ป ส ต ป ส ต ป ส …………………………… ครูที่ปรึกษา ..................................... )

127 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 เครื่องมือและเอกสารที่เกี่ยวข้อง ด้านการส่งเสริมและพัฒนานักเรียน 1. แบบบันทึกการจัดกิจกรรมโฮมรูม 2. การประสานสัมพันธ์กับผู้ปกครองในชั้นเรียน 3. แบบันทึกการจัดประชุมผู้ปกครองชั้นเรียน

128 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 แบบบันทึกการจัดกิจกรรมโฮมรูม ( Homeroom ) วันที่ ……….. เดือน …………. พ.ศ. ………..….. สถานที่จัด …………………..…….………………………... ชั้นประถมศึกษาปีที่…….. จำนวนนักเรียนทั้งหมด ……...…… คน แยกเป็นชาย …...… คน หญิง ……….. คน จำนวนนักเรียนที่เข้าโฮมรูม ……... คน ไม่เข้าโฮมรูม …..….. คน ได้แก่ ………………………………………...................................................... เรื่อง …………………………………………………….………………………………………………………………………….. วัตถุประสงค์ ………………………………………………………………………………………………………………….... กิจกรรม ผลที่ได้รับ ข้อเสนอแนะ …………………………………………………………………………………………………………………….. (ลงชื่อ) ……………………………….. ครูที่ปรึกษา (……………………………………………….) วันที่ ……….. เดือน ………………………. พ.ศ. ………..….. สถานที่จัด …………………..…….…………… ชั้นประถมศึกษาปีที่ ……..... จำนวนนักเรียนทั้งหมด ……...…… คน แยกเป็นชาย ……...… คน หญิง …….…….. คน จำนวนนักเรียนที่เข้าโฮมรูม …………... คน ไม่เข้าโฮมรูม …..….. คน ได้แก่ ……………………………….............................................................. เรื่อง …………………………………………………….………………………………………………………………………….. วัตถุประสงค์ …………………………………………………………………………………………………………………... กิจกรรม ผลที่ได้รับ ข้อเสนอแนะ …………………………………………………………………………………………………………………….. (ลงชื่อ) ……………………………….. ครูที่ปรึกษา (…………………………………………………….)

129 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 การประสานสัมพันธ์กับผู้ปกครองในชั้นเรียน (Classroom meeting) รายชื่อผู้ปกครองนักรเยนที่เข้าประชุมประสานสัมพันธ์ชั้นประถมศึกษาปีที่ ................ เลขที่ ชื่อ-สกุล นักเรียน ชื่อ-สกุล ผู้ปกครองนักเรียน เกี่ยวข้องเป็น เบอร์โทรศัพท์ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ลงชื่อ .......................................... ครูที่ปรึกษา (.......................................................................)

130 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 บันทึกการประชุมผู้ปกครอง ครั้งที่ ................ ภาคเรียนที่ ................ ปีการศึกษา.............................. วันที่ ....... เดือน ......................... พ.ศ. .......... ประเด็นอภิปราย เรื่องที่ผู้ปกครองวิตกกังวลในตัวบุตรหลาน วิธีแก้ไข และอื่น ๆ ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................... ........................................................................................................................................ ........................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................................................................... ............. ............................................................................................................... ................................................. ............................................................................................................................. ................................... .............................................................................................................................................................. .. .......................................................................................................................... ...................................... ............................................................................................................................. ................................... ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ................................... ลงชื่อ .......................................... ครูที่ปรึกษา (.......................................................................) ลงชื่อ .......................................... ครูที่ปรึกษา (.......................................................................)

131 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 การประชุมผู้ปกครองในชั้นเรียน ครั้งที่ ....... ประจำภาคเรียน ......... ปีการศึกษา ............. รายชื่อคณะกรรมการเครือข่ายผู้ปกครองในชั้นเรียน ระดับชั้น.................................................... ที่ ชื่อ - สกุล ลายมือชื่อ ตำแหน่ง เป็นผู้ปกครองของ 1 ประธาน 2 รองประธาน 3 กรรมการ 4 กรรมการ 5 กรรมการ 6 เลขานุการ ลงชื่อ .......................................... ครูที่ปรึกษา (.......................................................................) ลงชื่อ .......................................... ครูที่ปรึกษา (.......................................................................)

132 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 เครื่องมือ และเอกสารที่เกี่ยวข้อง ด้านการป้องกันและแก้ไขปัญหานักเรียน 1. บันทึกการให้คำปรึกษาเบื้องต้น 2. ประสานสัมพันธ์ผู้ปกครองกับครูที่ปรึกษา 3. แบบบันทึกพฤติกรรมและการเฝ้าระวังดูแลช่วยเหลือนักเรียน 4. แบบบันทึกการดูแลช่วยเหลือนักเรียนเป็นรายบุคคล 5. แบบสรุปผลการดำเนินการป้องกันและแก้ไขปัญหานักเรียน 6. แบบบันทึกสรุปรายงานผลการดูแลช่วยเหลือนักเรียนของครูที่ปรึกษา

133 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 บันทึกการให้คำปรึกษาเบื้องต้น ของครูที่ปรึกษา 1. ชื่อ (นักเรียน) ……………….………………... สกุล ……….….............………. ชื่อเล่น …..…….อายุ ……... ปี ที่อยู่ปัจจุบัน ชื่อหมู่บ้าน.....................เลขที่….…หมู่…..………ตำบล ………..…… อำเภอ …...........…. จังหวัด …………...….. ชั้นประถมศึกษาปีที่ ….....…... โดยมี .......................…………. เป็นครูที่ปรึกษา 2. ชื่อบิดานักเรียน………………………………………….…........ อายุ ……….….. ปี อาชีพ …..………………..... ชื่อมารดานักเรียน……………………………………….…….….. อายุ ………….. ปี อาชีพ …..………………....... ปัจจุบันสถานภาพของครอบครัว …………………………………………………………................................... ................................................................................................................................................................ 3. กระบวนการให้คำปรึกษา กรณี ปัญหา…………………………………………………………………………………………………………………..........… สถานที่ให้คำปรึกษา ………………………….……..………………………………....….…………………………............. วันที่ …………..... เดือน ……………………………………..…. พ.ศ. ……..…………… เวลา ................................น. 3.1 ขั้นการสร้างสัมพันธภาพ กับนักเรียน ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………...………………………… 3.2 ขั้นการพิจารณาทำความเข้าใจกับปัญหา ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.3 ขั้นกำหนดวิธีการ และดำเนินการแก้ไขปัญหา ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………...…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

134 คู่มือครูที่ปรึกษาโรงเรียนควบรวม สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุโขทัย เขต 2 3.4 ขั้นยุติการให้คำปรึกษา ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชื่อ.................................................ผู้ให้คำปรึกษา ลงชื่อ............................................ผู้รับคำปรึกษา (....................................................) (....................................................) วันที่...........เดือน.........................พ.ศ.............. วันที่...........เดือน...........................พ.ศ………