SOT - 44. julkaisu 1/2021

Introducing
Purpose Built. Seamless Integration. Improved Care.
A suite of connected digital and robotic healthcare technologies
designed to deliver actionable insights with the goal of improving outcomes.
Learn more at
zimmerbiomet.eu/zbedge
This material is intended for healthcare professionals. Distribution to any other recipient is prohibited. Zimmer Biomet does not practice medicine. For indications, contraindications, warnings, precautions, potential adverse effects and patient counselling information, see the package insert or contact your local representative; visit www.zimmerbiomet.com for additional product information. Patients must have a compatible smart phone to utilize mymobility. Not all patients are candidates for the use of this product and surgeons should evaluate individually to determine which patients are appropriate for therapy at home. All names used in the mymobility app examples are fictitious. No identification with actual patients or health care professionals is intended or should be inferred. Microsoft, HoloLens 2 are trademarks of the Microsoft group of companies. Not for distribution in France. © 2021 Zimmer Biomet 3680.1-EMEA-en-Issue Date-2021-18-10


Julkaisija Suomen Ortopediyhdistys – Ortopedföreningen i Finland ry.
Publisher Finnish Orthopaedic Association
Toimituksen osoite:
SOT-lehti / Ville Puisto
Toimitus:
Internet: Taitto
Painopaikka ISSN
Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki [email protected]
Päätoimittaja Ville Puisto
Toimittaja
Heidi Danielson
Sairaala ORTON [email protected]
www.soy.fi Heli Roberts
AM Digipaino 0780-671X
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 1


Sisältö 1/2021
Pääkirjoitus Kurssiohjelma
Eturistisiteen uusintaleikkauksien suhteellinen osuus primaarileikkauksista vuosien 1975–2020 välillä: systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja metaregressioanalyysi
Rasmus Liukkonen, Ville T. Ponkilainen, Aleksi Reito
Artroskooppinen nivelkierukan osapoisto: oliko siitä koskaan hyötyä? - Kerronnallinen katsaus perustutkimuksesta mahdolliseen sairausmalliin ja kliinisen työn perusteisiin
Aleksi Reito, Ian Harris, Teemu Karjalainen
Operatiivisesti hoidetut nilkkamurtumat Suomessa vuosina 1987–2019
Ville Happonen, Reijo Sund, Markku Kuismin, Heikki Kröger
Ruuvia vai lankaa pronaatio-ulkokierto nilkkamurtumien syndesmoosivamman hoidoksi?
Ristomatti Lehtola, Hannu-Ville Leskelä, Tapio Flinkkilä, Harri Pakarinen, Jaakko Niinimäki, Olli Savola, Pasi Ohtonen, Tero Kortekangas
Ikä ei ole pelkkä numero – värttinäluun alaosan murtuman volaarista lukkolevytystä ja konservatiivista hoitoa vertaava systemaattinen katsaus ja meta-analyysi.
Lasse Linnanmäki, Teemu Hevonkorpi, Jussi Repo, Teemu Karjalainen
6 8 – 16
20 26
35 38
42
Rannemurtuman virheasennon radiologisten mittausparametrien toistettavuus
49 Ikääntyneiden kaatumisriskin itsearviointilomakkeen (KaatumisSeula®) ennustevaliditeetti 54
Katriina Paasikallio, Reijo Sund, Simo Miettinen, Sonja Kauranen, Hannu Sorsa, Heikki Kröger, Joonas Sirola Tommi Vilpunaho, Juho Kopra, Saija Karinkanta, Harri Sievänen, Joonas Sirola, Heikki Kröger, Toni Rikkonen
Reisiluun kaulan murtuman hoito kolmella ruuvilla Turun yliopistollisessa 60 keskussairaalassa 2012-2017
Jukka Honkanen, Elina Ekman, Ville Huovinen, Keijo Mäkelä, Mari Koivisto, Mikko Karvonen, Inari Laaksonen
Reisiluun yläosan metastaattisten murtumien kirurginen hoito 66
Kaarel Kilk, Gilber Kask, Jyrki Nieminen, Minna Laitinen
Aneurysmaattinen luukysta (ABC), populaation katsaus 69
Erleen Piir, Gilber Kask, Ville Haapamäki, Minna K Laitinen
Sentrisen ja perifeerisen kondrosarkooman kliiniset erot 72
M. K. Laitinen, S. Evans, J. Stevenson, V. Sumathi, G. Kask, L. M. Jeys, M. C. Parry
Koronaviruksen aiheuttamien rajoitusten vaikutus vammojen ja tyypillisten 75 murtumien ilmaantuvuuteen Suomessa
Henri Nygren, Juho Kopra, Heikki Kröger, Ilari Kuitunen, Ville M. Mattila, Ville Ponkilainen, Toni Rikkonen, Reijo Sund, Joonas Sirola
2 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Sairaalahoitoisten murtumien ja leikkaushoidon ilmaantuvuus raskausaikana ja 81 niiden vaikutus raskauteen – retrospektiivinen kohorttitutkimus Suomessa 1998 – 2017
Lauri Nyrhi, Ilari Kuitunen, Ville Ponkilainen, Tuomas T Huttunen, Ville M Mattila
Sairaalahoitoisten murtumien ja leikkaushoidon ilmaantuvuus lapsivuode- ja imetysaikana – 82 retrospektiivinen kohorttitutkimus Suomessa 1999 – 2018
Lauri Nyrhi, Ilari Kuitunen, Ville Ponkilainen, Tuomas T Huttunen, Ville M Mattila
Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin sekä geneettisten tekijöiden yhteys lasten murtumiin. 83
Roope Parviainen, Juha-Jaakko Sinikumpu
Monimuuttujamallit ortopedisessa tutkimuksessa: metodologinen katsaus kovariaattien 87 valinnasta ja syy-seuraussuhteista
Ville Ponkilainen, Mikko Uimonen, Lauri Raittio, Ilari Kuitunen, Antti Eskelinen, Aleksi Reito
Coxin regressioanalyysi tekonivelkirurgiassa: Metodologinen kirjallisuuskatsaus 93 malliin liittyvien taustaoletusten testauksesta.
Ville T Ponkilainen, Ilari Kuitunen Mikko M Uimonen, Antti Eskelinen, Aleksi Reito
Metalli-ionien toistomittaukset ja kliiniset tulokset Durom/MMC lonkan 99 kokotekonivelpotilailla
Sakari Pietiläinen, Erno Smedberg, Inari Laaksonen, Mikko S Venäläinen, Petteri Lankinen, Keijo T Mäkelä
Metalli-ionien toistomittaukset ja kliiniset tulokset Birmingham Hip Resurfacing 105 pinnoite- ja kokotekonivelpotilailla
Sakari Pietiläinen, Miro Lindström, Inari Laaksonen, Mikko S Venäläinen,Petteri Lankinen, Keijo T Mäkelä
Polven tekonivelleikkauksen jälkeinen narkoosimanipulaatio – 111 retrospektiivinen tutkimus 146 potilaasta
Julius Sala, Antti Jaroma, Reijo Sund, Jukka Huopio, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Retrospektiivinen väestöpohjainen kohorttitutkimus reisiluun alaosan operatiivisesti 117 hoidetuista periproteettisista murtumista
Simo Miettinen, Reijo Sund, Samuli Törmä, Heikki Kröger
Riskilaskurimallit tyypillisimmille lyhyen aikavälin komplikaatioille sekä kuolemalle 124 ensivaiheen lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeen perustuen Suomen
Endoproteesirekisterin tietokantaan
Mikko Venäläinen, Valtteri Panula, Riku Klén, Jaason Haapakoski, Antti Eskelinen, Mikko Manninen, Jukka Kettunen, Ari-Pekka Puhto, Anna Vasara, Keijo Mäkelä, Laura Elo
Periproteettinen reisiluun murtuma on yleisin varhaisen revision syy taper-slip -tyyppisillä reisikomponenteilla lonkan ensitekonivelleikkauksessa – 2765 potilaan aineisto Tekonivelsairaala Coxasta
Oskari Pakarinen, Perttu Neuvonen, Olli Lainiala, Aleksi Reito, Antti Eskelinen
131
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 3


Nilkan tekonivelen periproteettisen osteolyysin ilmaantuvuus on vähäistä 138 käytettäessä Trabecular Metal Total Ankle (TMTA) implanttia ja lateraalista avausta
Sami Kormi, Ia Kohonen, Helka Koivu, Hannu Tiusanen
Kipulääkkeiden ostot ennen ja jälkeen lonkan ja polven tekonivelleikkauksen – 142 329720 tekonivelleikkauksen rekisteritutkimus
Ville Turppo, Reijo Sund, Jukka Huopio, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisten mekaanisten komplikaatoiden ja 146 selän ryhdin välinen yhteys – systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Susanna Hiltunen, Jussi P. Repo, Teemu Karjalainen, Kati Kyrölä
Aikuisten selän deformiteettikirurgian 10 vuoden tulokset Keski-Suomen keskussairaalassa 151
Susanna Hiltunen, Jussi P. Repo, Hannu Kautiainen, Kati Kyrölä
Fyysisesti raskas työ voi altistaa lannerangan välilevyrappeumalle naisilla 157
Sami Salo, Heidi Hurri, Toni Rikkonen, Reijo Sund, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Liikuntakyky ja itsearvioitu hyvinvointi selkäleikkauksen jälkeen – 163 20 vuoden väestöpohjainen 7166 naisen tutkimus.
Samuli Juopperi, Reijo Sund, Toni Rikkonen, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Lannerankaleikkausten vaikutus kipulääkkeiden ostomääriin 168
Henri Mononen, Reijo Sund, Ville Turppo, Heikki Kröger, Joonas Sirola
4 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Pääkirjoitus
Hyvät Suomen Ortopediyhdistyksen jäsenet, Ortopedian päivän osallistujat ja lukijat
Vuosi 2021 on SOY:n juhlavuosi. Suomen Ortopediyhdistys perustettiin 70 vuotta sitten 17.3.1951. Ensimmäiseksi puheenjohtajaksi valittiin Fabian Langenskjöld. Oma yhdistys
tuli silloin tarpeelliseksi, kun aseptiikassa ja leikkaustekniikoissa saavutettiin ortopedisten leikkausten vaatima taso. Ortopedian ja traumatologian osaamista alettiin hakea ensin ulkomailta, koska siihen mennessä kehittynyt kirurgia ei tyydyttänyt ortopediaan erikoistuneita uranuurtajia. Ortopediyhdistys on kasvanut alun 20 perustajäsenestä Suomen suurimmaksi kirurgian erikoisalayhdistykseksi yli 600 jäsenellään.
Ortopedia ja traumatologia on kehittynyt harppauksin. Monet aikaisemmin isot osastohoitoa vaatineet nivelten avoleikkaukset ovat muuttuneet päiväkirurgisiksi tähystystoimenpiteiksi. 1960-luvulta lähtien tehty tekonivelkirurgia on tällä hetkellä yksi suurimmista toimenpideryhmistä tuottaen tehokkaasti kivutonta elämää ja liikuntakyvyn paranemista. Selkäkirurgian tekniikat ja instrumentaatiot ovat mullistaneet koko spinaalikirurgiaa. Traumatologiassa murtumien kiinnitysmenetelmät, nivelside-, jänne- ja muiden pehmytkudosten korjaustekniikat ovat nopeuttaneet ja parantaneet tapaturmapotilaiden kuntoutumista yhdessä nykyaikaisen fysioterapian kanssa.
Erikoisalana Ortopedia ja traumatologia on laaja kokonaisuus ihmisen tukielimistöstä. Länsimaissa Ortopedia ja traumatologia on suurin kirurgian erikoisala, sen volyymi on n. 35 % koko operatiivisesta toiminnasta. Myös ortopediassa ja traumatologiassa on ollut syytä keskittyä sen osa-alueisiin, koska koko erikoisalaa on mahdotonta hallita. Tänä päivänä Ortopedian päivilläkin on ortopedian eri osa-alueiden omia luentokokonaisuuksia. Tämä palvelee ennen kaikkea potilaita. He saavat tarvittaessa pitkälle kehittynyttä erikoisosaamista. Se vaatii myös ortopedien koulutusjärjestelmältä sitä, että nykyiset ja tulevat ortopedit saavat ajankohtaista tieteelliseen tutkimukseen perustuvaa sekä tietoa että taitoa tutkia ja hoitaa erilaisista tukirankaongelmista kärsiviä potilaita. Ortopedien koulutusuudistuksella pyritään siihen, että erikoisalan koulutus perustuu paitsi tutkittuun tietoon, mutta myös kokeneeen kollegan opastukseen kirurgian tekniikoissa. Ilahduttavaa on myös ortopedien tutkimusaktiivisuus. Näilläkin päivillä on 30 vapaata esitelmää erikoisalan omista tutkimuksista. Ortopedian ja traumatologia tutkimussäätiöllä on ilo tukea apurahoilla alan tutkimuksia.
Suomessa ollaan toteuttamassa massiivista uudistusta terveydenhoitojärjestelmässä. Maahamme on tulossa maakuntauudistus 2023 alkaen. Ortopedia ja traumatologia tulee säilyttämään asemansa. Jotta potilaat saavat jatkossakin korkeatasoista alan tutkimusta ja hoitoa, niin vastuullisessa asemassa olevien ortopedien tulee huolehtia alan resurssien riittävyydestä ja tasapuolisesta jaosta maakuntauudistuksen yhteydessä.


Marraskuussa 2021 elämme Covid-19 viruksesta johtuvaa maailman laajuista sopeutumisaikaa. Onneksi virusta vastaan on kehitetty rokote, ja väestö on rokotettu niin suurelta osin, että OT-päivienkin 2021 järjestäminen on turvallista.
Ortopedit tekevät luontevaa yhteistyötä eri alojen kirurgien, anestesiologien, muiden kollegoiden ja sidosryhmien kanssa. Yhteistyöllä turvaamme operatiivisten alojen päätösvallan, kun yhteiskunnassa muokataan lainsäädäntöä kohti uutta terveydenhuollon järjestelmää.
Kuopiossa 8.10.2021
Hannu Miettinen
Suomen Ortopediyhdistyksen hallituksen puheenjohtaja


SOY-juhlasymposium 18.11.2021
”Muuttunut ja muuttuva ortopedia”
14:15 Dosentti Antti Launonen - Alkusanat
14:20 Dosentti Eero Hirvensalo - Ortopedian ja traumatologian erikoisalan synty, oman
yhdistyksen perustaminen ja ensimmäisten vuosikymmenten toiminta 14:40 Dosentti Jarkko Pajarinen - Muutoksen tuulia Ortopedian ja traumatologian
palvelutuotannossa – mihin navigoimme ja kuka on kippari?
15:00 Professori Ilkka Helenius – Ortopedikoulutus: Jatkumo lääketieteen opiskelijasta alan
huippuosaajaksi 15:20 Kahvi
15:50 Dosentti Inari Laaksonen - Ortopedikoulutus: tulevaisuuden näkymät ja haasteet 16:10 Dosentti Aleksi Reito – Käsityöläisestä tieteeseen tuijottelijaksi – onko ortopedia
EBM:ää
16:30 Dosentti Antti Eskelinen - Ortopedian tulevaisuus, miten hoidamme tulevaisuudessa
potilaitamme 16:50 Keskustelu
17:00 Symposiumin lopetus


ORTOPEDIAN JA TRAUMATOLOGIAN PÄIVÄT 2021 Ohjelma
KESKIVIIKKO 8.00-9.00 9.00-10.30 10.30-11.00 11.00-15.00 12.30-13.30 11.00-14.30
14.30-14.45
17.11.2021
Ilmoittautuminen
Vapaat esitelmät ja OT-päivien puheenjohtajan tervehdyssanat Kahvi
Suomen Olkakirurginen yhdistys: Kuffissa reikä, eikä...
Lounas
Paikka
Sali A
Näyttelyalue
Sali A
Näyttelyalue
Suomen traumatologiyhdistys: Kiistanalaisia aiheita traumatologiassa – miten tulkita tutkimusnäyttöä potilaan parhaaksi Sali F
Kahvi (Sali F) Näyttelyalue


14.45-17.45
SSKY: Spinaalistenoosi Sali F
15.00-15.15 15.15-17.45
Kahvi (Sali A) Näyttelyalue
Suomen polvi-ja artroskopiayhdistys: Kaikki polven ligamenteista - milloin korjaan ja miten? Sali A
Cocktail-tilaisuus Näyttelyalue
17.45-19.45 TORSTAI 18.11.2021
7.00-8.00 8.00-10.00
8.00-10.00 10.00-10.30 10.30-12.00 12.00-13.00 13.00-13.45 13.45-14.15 14.15-17.00 19.00-24.00
Ilmoittautuminen
Suomen Artroplastiayhdistys: Ortopedi on hyvän leikkaustuloksen keskiössä vai onko?
SOTE: Kliinisiä vinkkejä ja mitä KOVA-lääkäri käytännössä tekee?
Kahvi
SOY vuosikokous
Lounas
Fabian Langenskiöld -luento
Kahvi
SOY 70 V JUHLASEMINAARI: Muuttunut ja muuttuva ortopedia Iltajuhla
Sali A Sali F
Näyttelyalue
Sali A
Näyttelyalue
Sali A
Näyttelyalue
Sali A Sali E


PERJANTAI 19.11.2021
7.45-8.15 8.15-9.35 9.35-10.00 10.00-11.30 11.30-12.15 12.15-15.15 13.15-13.30 12.15-15.30
Ilmoittautuminen Vapaat esitelmät Kahvi
Vapaat esitelmät Lounas
SuoJalka ja SROY yhteissessio / juhlasessio ”Reumajalka”
Kahvi
Suomen Lastenortopediyhdistys: Lasten muskuloskeletaalikasvaimet
Sali A
Näyttelyalue
Sali A
Näyttelyalue
Sali A
Näyttelyalue
Sali F


ORTOPEDIAN JA TRAUMATOLOGIAN PÄIVÄT 2021 Vapaat esitelmät
KESKIVIIKKO 17.11.2021
6 min/esitelmä ja yhteinen keskustelu
Puheenjohtajat: Rami Madanat ja Marko Neva
9.00 Eturistisiteen uusintaleikkauksien suhteellinen osuus primaarileikkauksista vuosien 1975– 2020 välillä: systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja metaregressioanalyysi
Rasmus Liukkonen, Ville T. Ponkilainen, Aleksi Reito
9.06 Artroskooppinen nivelkierukan osapoisto: oliko siitä koskaan hyötyä? - Kerronnallinen katsaus perustutkimuksesta mahdolliseen sairausmalliin ja kliinisen työn perusteisiin
Aleksi Reito, Ian Harris, Teemu Karjalainen
9.12 Operatiivisesti hoidetut nilkkamurtumat Suomessa vuosina 1987–2019
Ville Happonen, Reijo Sund, Markku Kuismin, Heikki Kröger


9.18 Ruuvia vai lankaa pronaatio-ulkokierto nilkkamurtumien syndesmoosivamman hoidoksi?
Ristomatti Lehtola, Hannu-Ville Leskelä, Tapio Flinkkilä, Harri Pakarinen, Jaakko Niinimäki, Olli Savola, Pasi Ohtonen, Tero Kortekangas
9.24 Ikä ei ole pelkkä numero – värttinäluun alaosan murtuman volaarista lukkolevytystä ja konservatiivista hoitoa vertaava systemaattinen katsaus ja meta-analyysi.
Lasse Linnanmäki, Teemu Hevonkorpi, Jussi Repo, Teemu Karjalainen
9.30-9.45 Keskustelu
9.45 Ikääntyneiden kaatumisriskin itsearviointilomakkeen (KaatumisSeula®) ennustevaliditeetti
Tommi Vilpunaho, Juho Kopra, Saija Karinkanta, Harri Sievänen, Joonas Sirola, Heikki Kröger, Toni Rikkonen
9.51 Reisiluun kaulan murtuman hoito kolmella ruuvilla Turun yliopistollisessa keskussairaalassa 2012-2017
Jukka Honkanen, Elina Ekman, Ville Huovinen, Keijo Mäkelä, Mari Koivisto, Mikko Karvonen, Inari Laaksonen
9.57 Reisiluun yläosan metastaattisten murtumien kirurginen hoito
Kaarel Kilk, Gilber Kask, Jyrki Nieminen, Minna Laitinen
10.03 Aneurysmaattinen luukysta (ABC), populaation katsaus
Erleen Piir, Gilber Kask, Ville Haapamäki, Minna K Laitinen
10.09 Sentrisen ja perifeerisen kondrosarkooman kliiniset erot
M. K. Laitinen, S. Evans, J. Stevenson, V. Sumathi, G. Kask, L. M. Jeys, M. C. Parry
10.15-10.25 Keskustelu
10.25-10.30 OT-päivien järjestelytoimikunnan puheenjohtajan tervehdys
Liisa Pekkanen


PERJANTAI 19.11.2021
Puheenjohtajat Hannu Miettinen ja Ville Puisto
8.15 Koronaviruksen aiheuttamien rajoitusten vaikutus vammojen ja tyypillisten murtumien ilmaantuvuuteen Suomessa
Henri Nygren, Juho Kopra, Heikki Kröger, Ilari Kuitunen, Ville M. Mattila, Ville Ponkilainen, Toni Rikkonen, Reijo Sund, Joonas Sirola
8.21 Sairaalahoitoisten murtumien ja leikkaushoidon ilmaantuvuus raskausaikana ja niiden vaikutus raskauteen – retrospektiivinen kohorttitutkimus Suomessa 1998 – 2017
Lauri Nyrhi, Ilari Kuitunen, Ville Ponkilainen, Tuomas T Huttunen, Ville M Mattila
8.27 Sairaalahoitoisten murtumien ja leikkaushoidon ilmaantuvuus lapsivuode- ja imetysaikana – retrospektiivinen kohorttitutkimus Suomessa 1999 – 2018
Lauri Nyrhi, Ilari Kuitunen, Ville Ponkilainen, Tuomas T Huttunen, Ville M Mattila
8.33 Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin sekä geneettisten tekijöiden yhteys lasten murtumiin.
Roope Parviainen, Juha-Jaakko Sinikumpu
8.39 Monimuuttujamallit ortopedisessa tutkimuksessa: metodologinen katsaus kovariaattien valinnasta ja syy-seuraussuhteista
Ville Ponkilainen, Mikko Uimonen, Lauri Raittio, Ilari Kuitunen, Antti Eskelinen, Aleksi Reito
8.45-9.00 Keskustelu
9.00 Coxin regressioanalyysi tekonivelkirurgiassa: Metodologinen kirjallisuuskatsaus malliin liittyvien taustaoletusten testauksesta.
Ville T Ponkilainen, Ilari Kuitunen Mikko M Uimonen, Antti Eskelinen, Aleksi Reito
9.06 Metalli-ionien toistomittaukset ja kliiniset tulokset Durom/MMC lonkan kokotekonivelpotilailla
Sakari Pietiläinen, Erno Smedberg, Inari Laaksonen, Mikko S Venäläinen, Petteri Lankinen, Keijo T Mäkelä


9.12 Metalli-ionien toistomittaukset ja kliiniset tulokset Birmingham Hip Resurfacing pinnoite- ja kokotekonivelpotilailla
Sakari Pietiläinen, Miro Lindström, Inari Laaksonen, Mikko S Venäläinen, Petteri Lankinen, Keijo T Mäkelä
9.18 Polven tekonivelleikkauksen jälkeinen narkoosimanipulaatio – retrospektiivinen tutkimus 146 potilaasta
Julius Sala, Antti Jaroma, Reijo Sund, Jukka Huopio, Heikki Kröger, Joonas Sirola
9.24-9.35 Keskustelu
9.35-10.00 Kahvi
10.00 Retrospektiivinen väestöpohjainen kohorttitutkimus reisiluun alaosan operatiivisesti hoidetuista periproteettisista murtumista
Simo Miettinen, Reijo Sund, Samuli Törmä, Heikki Kröger
10.06 Riskilaskurimallit tyypillisimmille lyhyen aikavälin komplikaatioille sekä kuolemalle ensivaiheen lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeen perustuen Suomen Endoproteesirekisterin tietokantaan
Mikko Venäläinen, Valtteri Panula, Riku Klén, Jaason Haapakoski, Antti Eskelinen, Mikko Manninen, Jukka Kettunen, Ari-Pekka Puhto, Anna Vasara, Keijo Mäkelä, Laura Elo
10.12 Periproteettinen reisiluun murtuma on yleisin varhaisen revision syy taper-slip -tyyppisillä reisikomponenteilla lonkan ensitekonivelleikkauksessa – 2765 potilaan aineisto Tekonivelsairaala Coxasta
Oskari Pakarinen, Perttu Neuvonen, Olli Lainiala, Aleksi Reito, Antti Eskelinen
10.18 Nilkan tekonivelen periproteettisen osteolyysin ilmaantuvuus on vähäistä käytettäessä Trabecular Metal Total Ankle (TMTA) implanttia ja lateraalista avausta
Sami Kormi, Ia Kohonen, Helka Koivu, Hannu Tiusanen
10.24 Kipulääkkeiden ostot ennen ja jälkeen lonkan ja polven tekonivelleikkauksen – 329720 tekonivelleikkauksen rekisteritutkimus
Ville Turppo, Reijo Sund, Jukka Huopio, Heikki Kröger, Joonas Sirola
10.24-10.40 Keskustelu


10.24 Kipulääkkeiden ostot ennen ja jälkeen lonkan ja polven tekonivelleikkauksen – 329720
tekonivelleikkauksen rekisteritutkimus
Ville Turppo, Reijo Sund, Jukka Huopio, Heikki Kröger, Joonas Sirola
10.24-10.40 Keskustelu
10.40 Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisten mekaanisten komplikaatioiden ja selän ryhdin välinen yhteys – systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Susanna Hiltunen, Jussi P. Repo, Teemu Karjalainen, Kati Kyrölä
10.46 Aikuisten selän deformiteettikirurgian 10 vuoden tulokset Keski-Suomen keskussairaalassa
Susanna Hiltunen, Jussi P. Repo, Hannu Kautiainen, Kati Kyrölä
10.52 Fyysisesti raskas työ voi altistaa lannerangan välilevyrappeumalle naisilla.
Sami Salo, Heidi Hurri, Toni Rikkonen, Reijo Sund, Heikki Kröger, Joonas Sirola
10.58 Liikuntakyky ja itsearvioitu hyvinvointi selkäleikkauksen jälkeen – 20 vuoden väestöpohjainen 7166 naisen tutkimus.
Samuli Juopperi, Reijo Sund, Toni Rikkonen, Heikki Kröger, Joonas Sirola
11.04 Lannerankaleikkausten vaikutus kipulääkkeiden ostomääriin
Henri Mononen, Reijo Sund, Ville Turppo, Heikki Kröger, Joonas Sirola
11.10-11.30 Loppukeskustelu


Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44 1 • 2021 SOT 17






Eturistisiteen uusintaleikkauksien suhteellinen osuus primaarileikkauksista vuosien 1975–2020 välillä: systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja metaregressioanalyysi
Rasmus Liukkonen1, Ville T. Ponkilainen2, Aleksi Reito1
1. Tampereen yliopisto, Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta, Tampere 2. Keski-Suomen Keskussairaala Sairaala Nova, Jyväskylä
Numerous studies have been published on ligamentous knee injuries, including randomised controlled trials (RCTs) comparing optimal graft choices in primary ACL reconstruction. The aim of this study was to investigate whether previous research has impacted revision rates after primary ACL reconstruction. The PubMed database was searched from inception to 31 December 2020. The search was supplemented with the previously analysed RCTs. Logit transfor- mation was used to calculate the overall proportions. Metaregression analysis was used to assess whether revision rates decreased as a function of the year of operation. The overall revision rate was 3.29% (95% confidence interval [CI] 2.91%–3.72%) for all analysed studies with a median of 2.29 years for follow-up, 2.83% (95% CI 2.35–3.40%) for hamstring, and 2.67% (95% CI 2.08–3.41%) for bone-patellar tendon-bone (BPTB). For other graft types, the revision rate was 5.60% (95% CI 4.30–7.27%). The year of operation had a positive effect on revision rates, as a one-year increase in the operation year had a 0.0102 (95% CI -0.0051–0.0256) change in the logit-transformed scale. With all graft types considered, the revision rates did not decrease significantly. Although the revision rates were low, an increasing trend was seen in the hamstring subgroup, which was the most used graft in our study.
Johdanto
Polven eturistisiteen (ACL) korjausleikkaus on yksi yleisimmistä ortopedisistä toimenpiteistä (1). Vii- meisten vuosikymmenien aikana uusintaleikkauk- sien määrät ovat nousseet jopa 40 % (2,3). Lisään- tynyt tieto eturistisiteen normaalianatomiasta sekä potilaskohtaisista eroavaisuuksista ennusteessa ovat lisänneet ymmärrystä ACL-repeämän eri hoitomah- dollisuuksia sekä auttaneet tehokkaan postoperatii- visen kuntoutuksen kehittämisessä (4-7). Nykyään jaettu päätöksenteko onkin avainasemassa pohdit- taessa, miten revennyttä eturistisidettä tulisi hoitaa, jotta saavutetaan mahdollisimman hyvä lopputulos
(4,5,8). Primaarikorjausleikkausten tulokset ovat yleensä hyviä, ja suurin osa potilaista pystyy palaa- maan leikkausta edeltävälle aktiivisuustasolleen (9).
ACL-kirurgiasta on julkaistu tuhansittain tut- kimuksia, eikä tutkimusmäärän eksponentiaalisessa kasvussa ole näkyvissä hidastumista. Pelkästään Pub- Med-tietokannasta on löydettävissä yli 15,000 artik- kelia hakusanoilla ”ACL reconstruction”, joista yli puolet on julkaistu viime vuosikymmenen aikana. Massiivisesti lisääntyneen tutkimustiedon myötä on tarpeen kysyä, tarvitsemmeko lisätutkimuksia ai- heesta, joka on ollut jo vuosikausia aktiivisen tut- kimuksen kohteena? On myös tarpeellista pohtia, perustuvatko tutkimukset aidon kliinisen ongelman
20 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


ratkaisuun, ja onko tämä ongelma niin suuri, että siihen pystytään vaikuttamaan ilman täysin uusia in- novaatioita? (10,11).
Yksittäiselle potilaalle tämä lisääntyvä tutkimus- tieto tulisi näkyä parantuneena hoidon ennusteena, kuten esimerkiksi vähentyneenä uusintaleikkauk- sien määränä tai nopeampana kuntoutumisena. Tämän takia on tarpeellista tutkia, miten tutkimus- tiedon kasvu on vaikuttanut potilastasolla. Uusin- taleikkaus on yksi vakavimmista korjausleikkauksen komplikaatioista. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää, onko massiivisesti lisääntynyt tutkimustie- to vaikuttanut vuosien saatossa uusintaleikkauksien suhteelliseen osuuteen primaarileikkauksista.
Aineisto ja menetelmät
Kirjallisuushaussa PubMed-tietokannasta haet- tiin kaikki ennen 31.12.2020 julkaistut artikke- lit. Hakualgoritmi oli seuraava: (anterior cruciate ligament or acl or ligamentum cruciatum ante- rius), (reconstruction* or repair* or surgery* or operation* or reconstructive or graft*), and (fail* or reoperatio* or revision* or re-operation* or retear*). Lisähakuna sisällytimme kirjallisuuskat- saukseen Jeffrey ym. (2017) meta-analyysissään analysoimat artikkelit (12). Kirjallisuuskatsaus tehtiin PRISMA 2020 tarkistuslistan mukaisesti eikä haussa käytetty suodattimia. Hakustrategia on rekisteröity ja nähtävissä kokonaisuudessaan PROSPEROssa (CRD42021249477).
Kirjallisuushaun jälkeen tutkimus sisällytet- tiin seuraavan vaiheeseen, mikäli kaikki seuraavis- ta sisäänottokriteereistä täyttyivät: 1) tutkimuksen painopiste oli ACL korjausleikkaus, 2) kyseessä oli kliininen- tai rekisteritutkimus ja 3) siirteen repeämät ja/tai uusintaleikkauksien määrä oli ra- portoitu. Kokotekstin lukemisen jälkeen tutkimus suljettiin pois, jos yksikin seuraavista kriteereistä täyttyi: 1) seuranta alle 12kk, 2) seuranta yli 10v, 3) potilaiden keski-ikä alle 15v, 4) siirteen repeä- miä tai uusintaleikkauksia ei raportoitu, 5) ei eng- lanninkielinen, 6) tutkimus perustui kansallisiin rekistereihin tai vastaaviin (esimerkiksi Swedish Knee Ligament registry tai Kaiser-Permanente) tai 7) tutkimuksessa oli alle 10 potilasta.
Artikkeleista keräsimme otsikon, kirjoittajat, julkaisuvuoden sekä tiedon tutkimusasetelmasta
(RCT/prospektiivinen/retrospektiivinen). Lisäksi keräsimme ensimmäisen sekä viimeisen korjaus- leikkauksen leikkausvuoden, seuranta-ajan keston, potilaiden keski-iän sekä korjausleikkausten luku- määrän. Korjausleikkauksen lopputulosta kuvaa- vana muuttujana keräsimme uusintaleikkauksien määrän. Keräsimme myös uusintaleikkauksien syyn alkuperäisen kirjoittajan määritelmän mu- kaisesti, sisältäen siirteen repeämän, siirteen epä- onnistumisen sekä korjauksen epäonnistumisen (esim. suturoimalla korjattu ACL). Primaarileik- kauksessa käytetty siirre luokiteltiin yhteen seu- raavista kategorioista: hamstring, BPTB (bone-pa- tellar tendon-bone) tai ”muut siirretyypit”, joiden mukaan myös tutkittavat ryhmät muodostettiin. Ensisijainen tulosmuuttuja analyysissämme oli uusintaleikkauksien suhteellinen osuus primaari- leikkauksista. Tämä laskettiin jakamalla uusinta- leikkauksien määrä korjausleikkauksien määrällä. Korjausleikkauksen leikkausvuosi arvioitiin en- simmäisen ja viimeisen raportoidun leikkausvuo- den keskiarvoksi.
Kaikki siirretyypit analysoitiin samanaikaises- ti sekä erikseen siirretyypin mukaan ryhmiteltynä. Uusintaleikkauksien suhteelliset osuudet määritet- tiin erikseen jokaiselle tutkimukselle, ja yhdistetyt uusintaleikkausosuudet raportoitiin ryhmittäin 95 % luottamusvälejä (LV) hyödyntäen. Meta-analyy- seissä hyödynsimme logistista regressiota sekä käy- timme satunnaisten vaikutusten mallia yksittäis- ten tutkimusten välisen heterogeenisyyden vuoksi. Heterogeenisyyttä arvioitiin I2-arvoa hyödyntäen. Metaregressioanalyysin avulla selvitimme, kuinka leikkausvuoden muutos on vaikuttanut uusinta- leikkausosuuksiin. Regressiomallin muut vakioi- dut muuttujat olivat seuranta-ajan pituus sekä po- tilaiden keski-ikä primaarileikkauksessa. Mikäli kyseisiä muuttujia ei ollut raportoitu (n=76 artik- kelia, 5 342 potilasta), ei artikkelia sisällytetty me- taregressioanalyysiin. Lopuksi suoritimme herk- kyysanalyysit seuranta-ajan mukaisesti jaoteltuna. Kaikki analyysit suoritettiin ohjelmointikieli R:n meta-paketilla (version 4.0.3; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 21


Tulokset
PubMed-kirjallisuushaun tuloksena yhteensä 3 920 artikkelia vastasi hakualgoritmia. Sisäänottokritee- rien läpikäynnin sekä artikkelien luvun jälkeen 204 artikkelia jäi jäljelle. Lisäksi, 137 RCT:a sisällytet- tiin lisähausta, jonka jälkeen tutkimusaineistomme koostui yhteensä 341:ta artikkelista, sisältäen 612 tutkimuskohorttia ja 54 520 potilasta. Potilaiden keski-ikä vaihteli 15 ja 57 ikävuoden välillä, me- diaanin ollessa 28. Hamstring-siirre oli yleisin 43.3 % osuudella kaikista primaarileikkauksista. Koko tutkimuskohortin yhdistetty uusintaleikkausosuus oli 3.29 % (95 % LV 2.91–3.72 %), seuranta-ajan mediaanin ollessa 2.29 vuotta. Hamstring- ja BP- TB-ryhmissä uusintaleikkausosuudet olivat 2.83 %(95%LV2.35–3.40%)ja2.67%(95%LV 2.08–3.41 %). Muiden siirretyyppien uusintaleik- kausosuus oli 5.60 % (95 % LV 4.30–7.27 %). Yleisin uusintaleikkaukseen johtanut syy oli siirteen repeämä (51.8 %). (Taulukko 1)
Yhteensä 477 itsenäistä tutkimuskohorttia, si- sältäen 49 178 potilasta, sisällytettiin metaregres- sioanalyysiin. Hamstring-ryhmässä oli 21 621 po- tilasta, BPTB-ryhmässä 8 287 potilasta ja muiden siirretyyppien ryhmässä 5 422 potilasta. Kaikkien siirretyyppien yhteisessä analyysissä leikkausvuodel- la oli positiivinen vaikutus uusintaleikkausosuuk- siin, sillä yhden vuoden muutos aiheutti 0.0102 (95 % LV -0.0051–0.0256) muutoksen logistisella as- teikolla; luottamusvälit eivät kuitenkaan sulkeneet nollamuutosta pois. Potilaan iällä leikkaushetkenä olinegatiivinenvaikutus,yhdenvuodenaiheuttaes- sa 0.0378 (95 % LV -0.0574– -0.0183) yksikön ne- gatiiviseen muutoksen. Hamstring-ryhmän tulok- set olivat heikompia verrattuna muihin ryhmiin, sillä leikkausvuoden muutos kasvatti uusintaleik- kauksien osuutta, eivätkä luottamusvälit sisältäneet nollamuutosta. Leikkausvuoden muutos muilla siirretyypeillä oli negatiivinen sekä tilastollisesti epä- tarkempi. (Taulukko 1, Kuvaaja 1)
Herkkyysanalyysit suoritettiin erikseen jokaiselle ryhmälle. 2–4-vuoden kohortti oli suurin jokaisessa ryhmässä, sisältäen 13 124 potilasta hamstring-siir- teellä, 5 596 BPTB-siirteellä ja 4 471 potilasta muilla siirretyypeillä. Herkkyysanalyysin tulokset olivat hamstring-siirteellä samanlaisia, pois lukien 4–8-vuoden seurannat, jolloin leikkausvuodella oli negatiivinen vaikutus uusintaleikkausosuuksiin.
Myös BPTB-siirteillä sekä muilla siirretyypeillä tu- lokset olivat samanlaisia, pois lukien alle 2-vuoden seurannat, jolloin leikkausvuodella oli positiivinen vaikutus uusintaleikkausosuuksiin.
Pohdinta
Lääketieteellisen tutkimuksen tulisi kehittää ja pa- rantaa yksittäisen potilaan hoitoa, esimerkiksi pa- rantamalla kivunlievitystä tai yksittäisen leikkauksen onnistumisprosenttia. Tutkimuksemme tavoite oli selvittää, miten massiivisesti lisääntynyt tutkimus- tieto ACL-kirurgiasta on vaikuttanut uusintaleik- kauksien osuuksiin primaarileikkauksista vuosien 1975 ja 2020 välisellä ajanjaksolla. Olisi odotettavis- sa, että lisääntyneen tiedon myötä myös hoidon tu- lokset olisivat parantuneet. Kirjallisuuskatsaukseen sekä metaregressioanalyysiimme perustuen uusin- taleikkausten suhteellinen osuus ei ole kuitenkaan pienentynyt, vaan jopa suurentunut vuosien 1975 ja 2020 välillä.
Kaikki siirretyypit huomioon ottaen havaitsim- me uusintaleikkausprosentin olevan 3.29 % seu- ranta-ajan mediaanin ollessa 2.29 vuotta. Aiemmat meta-analyysit ovat raportoineet 2.80–7 % osuuksia uusintaleikkauksille (13-16). Etenkin primaarisen korjausleikkauksen eri siirretyypit ovat olleet suo- sittu tutkimusaihe, uusintaleikkauksen riskin ollessa vahvasti yhdistetty siirteen valintaan (16-20). Tut- kimuksessamme BPTB-siirteen uusintaleikkauspro- sentti oli alhaisin, sen ollessa 2.67 % 2.33 vuoden mediaaniseurannalla. Hamstring-siirteen uusinta- leikkausprosentti oli 2.83 %, seuranta-ajan mediaa- nin ollessa 2.12 vuotta. Yksittäisen potilaan näkö- kulmasta tämä pieni ero siirretyyppien välillä ei ole välttämättä ratkaiseva pohdittaessa, kuinka juuri hänen vammaansa tulisi hoitaa (8).
On huolestuttava löydös, että uusintaleikkauk- sien osuus ei ole laskenut, vaikka saatavilla olevan tiedon määrä lisääntyy eksponentiaalisesti vuosi vuodelta. Suoranaisesti emme voi kuitenkaan todeta, että valtavasta tutkimusmäärästä ei olisi ollut hyötyä uusintaleikkauksien näkökulmasta, sillä on mahdo- tonta arvioida, miten yksittäisten kirurgien ja leik- kausten indikaatiot sekä tavoitteet ovat kehittyneet kyseisellä ajanjaksolla. Tuloksemme voikin olla osit- tain selitettävissä primaarileikkausten muuttuneil- la leikkausindikaatioilla. Etenkin ACL-repeämän
22 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Taulukko 1. Tutkimusryhmät, yhdistetyt uusintaleikkausosuudet sekä metaregressioanalyysin tulokset. BPTB = bone-patellar tendon-bone, LV=luottamusväli, β = standardisoimaton regressiokerroin, SE=standard error.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44 1 • 2021 SOT 23


Kuvaaja 1.
ei-leikkauksellinen hoito on ottanut harppauksia eteenpäin tutkimusajanjaksollamme, ja on osoitet- tu, että onnistuneella kuntoutuksella päästään jopa samoihin tuloksiin kuin onnistuneella primaarileik- kauksella, mutta ilman leikkaukseen liittyviä riskejä (21). Voikin olla, että nykyään primaarileikkaukseen päätyy aiempaa riskialttiimpia potilaita, joiden leik- kausta edeltävä ennuste on kehnompi kuin menneinä vuosina. Toisaalta on myös mahdollista, että leikka- ustekniikoiden kehittymisen ansiosta myös uusinta- leikkauksien lopputulos on kehittynyt, ja täten siihen päädyttäisi aiempaa herkemmillä indikaatioilla.
ACL-repeämän hoito on pitkäkestoinen prosessi, jossa lääkärin tulee tehdä moniulotteisesti päätöksiä, eikä päätös leikkaushoidosta ole suinkaan ainoa. Po- tilailla ja lääkäreillä ei kuitenkaan ole aina samat ta- voitteet ja prioriteetit hoitoon liittyen, minkä takia hoidon suunnittelun tulisi perustua yhä enemmän jaettuun päätöksentekoon (8). Myös tutkimuksen tulisi jatkossa keskittyä yhä enemmän muihin ai- heisiin operatiivisen hoidon ulkopuolelta, sillä on tarpeen kyseenalaistaa, kuinka paljon ACL-kirurgian
lopputuloksia pystytään enää kehittämään vain op- timoimalla leikkaukseen liittyvä muuttujia. Väittely optimaalisesti siirrevalinnasta on ollut käynnissä jo vuosikausia, ja on hyvin epätodennäköistä, että ob- jektiivista totuutta tullaan koskaan saavuttamaan. Us- kommekin, että ACL-repeämän hoidon kehittämi- sessä seuraavat askeleet tulisi ottaa potilaskohtaisten tekijöiden huomioimisessa, ja siinä, miten ei-opera- tiivista hoitoa voidaan kehittää entistä varteenotetta- vammaksi vaihtoehdoksi kirurgian rinnalle.
Viitteet
1. Garrett WE Jr, Swiontkowski MF, Weinstein JN, Callaghan J, Rosier RN, Berry DJ, ym: American Board of Orthopaedic Surgery Practice of the Orthopaedic Surgeon: Part-II, Certification Examination Case Mix. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:660–667.
2. Zbrojkiewicz D, Vertullo C, Grayson JE: Increasing rates of anterior cruciate ligament reconstruction in young Australians, 2000–2015. Med J Aust. 2018;208:354-358.
24 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


3. Mall NA, Chalmers PN, Moric M, Tanaka MJ, Cole BJ, Bach BR Jr, ym: Incidence and Trends of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the United States. Am J Sports Med. 2014;42:2363-2370.
4. Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D: Anterior Cruciate Ligament Injuries: Anatomy, Physiology, Biome- chanics, and Management. Clin J Sport Med. 2012;22:349– 355.
5. van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F, Neeter C, van Tienen T, Hullegie W, ym: Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisci- plinary consensus. Br J Sports Med. 2016;50:1506-1515.
6. Musahl V, Karlsson J: Anterior Cruciate Ligament Tear. N Engl J Med 2019;380:2341-2348.
7. Markatos K, Kaseta MK, Lallos SN, Korres DS, Efstathopou- los N: The anatomy of the ACL and its importance in ACL reconstruction. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;23:747- 752.
8. Marmura H, Bryant DM, Birmingham TB, Kothari A, Spindler KP, Kaeding CC, ym: Same knee, different goals: patients and surgeons have different priorities related to ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021. doi: 10.1007/s00167-021-06550-7. Epub ahead of print.
9. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA: Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45:596-606.
10. Ioannidis JPA: Why Most Clinical Research Is Not Useful. PLoS Med. 2016;13:e1002049.
11. Archdeacon MT, Papp SR, Bernstein M, Giannoudis PV, Bhandari M, Harvey EJ: How Does Orthopaedic Research Affect Patient Care? J Orthop Trauma. 2018;32:S25–28.
12. Kay J, Memon M, Sa D, Simunovic N, Musahl V, Fu FH, ym: A Historical Analysis of Randomized Controlled Trials in Anterior Cruciate Ligament Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2017;99:2062–2068.
13. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, Stanfield D, Webster KE, Myer GD: Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2016;44:1861-1876.
14. Sepúlveda F, Sánchez L, Amy E, Micheo W: Anterior Cruciate Ligament Injury: Return to Play, Function and Long-Term Considerations. Curr Sports Med Rep. 2017;16:172-178.
15. Gabler CM, Jacobs CA, Howard JS, Mattacola CG, Johnson DL: Comparison of Graft Failure Rate Between Autografts Placed via an Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression. Am J Sports Med. 2016;44:1069-1079.
16. Samuelsen B, Webster K, Johnson N, Hewett TE, Krych AJ: Hamstring Autograft versus Patellar Tendon Autograft for ACL Reconstruction: Is There a Difference in Graft Failure Rate? A Meta-analysis of 47,613 Patients. Clin Orthop Relat Res. 2017;475:2459-2468.
17. Ekeland A, Engebretsen L, Fenstad AM, Heir S: Similar risk of ACL graft revision for alpine skiers, football and handball players: the graft revision rate is influenced by age and graft choice. Br J Sports Med. 2020;54:33-37.
18. Rousseau R, Labruyere C, Kajetanek C, Deschamps O, Makridis KG, Djian P: Complications After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Their Relation to the Type of Graft: A Prospective Study of 958 Cases. Am J Sports Med. 2019;47:2543-2549.
19. Persson A, Fjeldsgaard K, Gjertsen J, Engebretsen L, Hole RM, ym: Increased Risk of Revision With Hamstring Tendon Grafts Compared With Patellar Tendon Grafts After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Study of 12,643 Patients From the Norwegian Cruciate Ligament Registry, 2004-2012. Am J Sports Med. 2014;42:285-291.
20. Gifstad T, Foss OA, Engebretsen L, Lind M, Forssblad
M, Albrektsen G, ym: Lower Risk of Revision With Patellar Tendon Autografts Compared With Hamstring Autografts: A Registry Study Based on 45,998 Primary ACL Reconstruc- tions in Scandinavia. Am J Sports Med. 2014;42:2319-2328.
21. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS: A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. N Engl J Med. 2010;363:331-342.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 25


Artroskooppinen nivelkierukan osapoisto: oliko siitä koskaan hyötyä? - Kerronnallinen katsaus perustutkimuksesta mahdolliseen sairausmalliin ja kliinisen työn perusteisiin
Aleksi Reito1, Ian Harris2, Teemu Karjalainen3
1. TULE-keskus, TAYS
2. Ingham Institute for Applied Medical Research, South Western Sydney Clinical School, UNSW Sydney, Australia
3. Keski-Suomen keskussairaala
Arthroscopic partial meniscectomy (APM) is one the most common orthopedic surgical procedures. The most common indication for APM is a degenerati- ve meniscal tear (DMT). High-quality evidence suggests that APM does not provide meaningful benefits in patients with DMTs and may even be harmful in the longer term. This narrative review focuses on a fundamental question: considering the history and large number of these surgeries, has APM ever actually worked in patients with DMT? A truly effective treatment needs a valid disease model that would biologically and plausibly explain the perceived treatment benefits. In the case of DMT, effectiveness requires a credible framework for the pain-generating process, which should be influenced by APM. Basic research, pathoanatomy, and clinical evidence gives no support to these frameworks. Moreover, treatment of DMT with an APM does not align with the traditional practice of medicine since DMT is not a reliable diagnosis for knee pain and no evidence-based indication exists that would influence patient prognosis from APM. A plausible and robust explanation supported by both basic research and clinical evidence is that DMTs are part of an osteoar- thritic disease process and do not contribute to the symptoms independently or in isolation and that symptoms are not treatable with APM. This is further supported by the fact that APM as an intervention is paradoxical because the extent of procedure and severity of disease are both inversely associated with outcome. We argue that arthroscopic treatment of DMT is largely based on a logical fallacy: post hoc ergo propter hoc.
Yleinen toimenpide
Artroskooppinen nivelkierukan osapoisto on ollut kautta aikojen yksi yleisimmistä ortopedisistä toi- menpiteistä (1,2). Tuoreimman raportin mukaan Yhdysvalloissa tehtiin vuonna 2010 neljännesmil- joona nivelkierukan osapoistoa (3). Viime vuosina toimenpiteiden määrät ovat olleet kuitenkin las-
kussa ympäri maailmaa (4–6).
Yleisin indikaatio osapoistolle on ollut kieru-
kan rappeumaperäinen repeämä. Se on eri asia kuin tuore, akuutti kierukan repeämä, joka johtaa kor- keaenergisen polvivamman yhteydessä yleensä veri- polvitilanteeseen. Yleensä rappeumaperäisen kieru- kan vaurio on todettu pitkittyneen, ilman vammaa alkaneen polvikivun vuoksi tehdyn polven magneet- tikuvauksen (MK) yhteydessä.
26 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Artroskooppisen nivelkierukan osapoiston kehitys
Polvikipu tai polven ”häiriö” (”derangement”) oli kliinisesti haastava ongelma 1900-luvun alussa (7,8). Polven anatomia oli hyvin tiedossa jo tuohon aikaan, mutta kliininen tutkimus oli ainoa kajoa- maton keino selvittää polvikivun mahdollisia syitä. Polven artrotomia oli ainoa keino saada tarkempi diagnoosi polvikivulle.
Vuonna 1889 Thomas Annandale kuvasi ensim- mäisen nivelkierukan poiston (9). Sittemmin kieru- kan avoimesta poistosta muodostui vakiintunut pol- vikivun hoito (8). Useat tutkijat suosittivat kierukan poistoa heti, kun epäily sen vauriosta syntyi, koska sen ajateltiin kiihdyttävän polven kulumaa (10,11).
1960-luvulla julkaistiin ensimmäisiä tutkimuk- sia, joissa osoitettiin, että kierukan poisto lisää polven kulumaa ja nivelrikkoa (11–13). Tämän vuoksi kie- rukan poistosta siirryttiin säästävämpään osapois- toon. Moderni polven tähystyskirurgia kehitettiin 1960-luvulla ja ensimmäinen artroskooppinen kie- rukan osapoisto tehtiin vuonna 1962 Japanissa (14). Sittemmin toimenpide ja tähystysteknologia levisi- vät ympäri maailman ja artroskooppisesti tehdystä nivelkierukan osapoistosta tuli maailman yleisin or- topedinen toimenpide.
Nykynäyttö osapoiston hyödyistä
Muutama vertaileva tutkimus puhuu sen puoles- ta, että osapoistolla saavutetaan hyötyä polvikivun hoidossa (15,16). Toinen näistä oli satunnaistettu, vertaileva tutkimus tähystyskirurgian ja fysiotera- pian välillä (16). 1 vuoden kohdalla tähystyskirur- gialla saavutettiin parempi lopputulos, mutta 3 ja 5-vuoden seurannoissa hyöty oli hävinnyt ja itse asiassa kulumaa esiintyi enemmän kirurgisesti hoi- detuilla (17,18).
Moseleyn ja kumppaneiden vuonna 2002 jul- kaisema lumekirurgiakontrolloitu tutkimus osoitti, että polvinivelen puhdistuksella ei saavuteta potilas- kohtaista hyötyä nivelrikkopotilailla (19). Kirkley ja kumppanit totesivat saman vuonna 2008 julkaistus- sa tutkimuksessa, joskin he eivät käyttäneet lume- kirurgiaa (20). Useassa muussakin sokkouttamatto- massa tutkimuksessa on verrattu osapoiston hyötyä polvikivun hoitoon, ja tulosten perusteella voidaan
pois sulkea kliinisesti merkitsevä hyöty verrattuna fysioterapiaan, siitäkin huolimatta että lumevaiku- tus on voinut liioitella kirurgian hyötyjä (21–23). Kaikista paras näyttö osapoiston hyödyttömyydestä on saatu suomalaisesta FIDELITY-tutkimuksesta, jossa osapoistoa verrattiin pelkkään nivelen diagnos- tiseen tähystykseen (24).
Osapoiston vaikutukset polvinivelen kuormi- tusolosuhteisiin osoitettiin jo 1940-luvulla (25,26). Osapoistolla saattaa olla minimaalinen vaikutus polven toimintakykyyn lyhyellä aikavälillä, mutta tämä vaikutus on kliinisesti merkityksetön. Lisään- tyvä näyttö puoltaa sitä oletusta, että osapoisto it- seasiassa lisää polven kulumaa ja radiologista nivel- rikkoa. Lisäksi rekisteritutkimukset osoittavat, että potilaat, joille on tehty osapoisto ovat suuremmassa riskissä saada polven tekonivel (27,28). Näihin tut- kimukseen liittyy toki omat virhelähteensä.
Mietittäessä osapoistoleikkausten historiaa, sekä suurta määrää, on syytä kysyä, onko artroskooppi- nen nivelkierukan osapoisto koskaan ollut tehokas toimenpide polvikivun hoidossa. Olemmeko ope- roineet vuosikymmeniä potilaita vain loogisen vir- hepäättelyn vuoksi - post hoc ergo propter hoc (tämän jälkeen, siksi sen vuoksi)?
Mitä vaaditaan, että osapoisto auttaisi?
Osapoiston tarkoitus on hoitaa polvikipua. Polven lukkiutumisoire on myös perinteisesti ollut indi- kaatio osapoistolle, mutta kivun hoito on kuiten- kin pääasiallinen syy osapoistolle. Osapoiston pe- rimmäinen ajatus on siis vaikuttaa kipua tuottavaan prosessiin (poistaa sen syy).
Näin ollen on tärkeää kysyä, mistä kipu syntyy rappeumaperäisessä kierukkarepeämässä? Voimme tarkastella tätä perustutkimuksen viitekehyksessä ja pohtia lisäksi, miten sairausmalli selittäisi osapois- ton hyödyn sekä miten osapoisto toimii kliinisen käytännön (clinical practice) näkökulmasta.
Histologia: onko kivulle biologista selitystä?
Kierukan verenkiertoa on tutkittu varsin paljon ja vahva nykykäsitys on, että verenkierto on vilkkainta kierukan ulkokehällä, jossa ajatellaan olevan myös
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 27


paras paranemispotentiaali korjatuille repeämille. Sisempänä verenkierto on vähäisempää ja siksi osa- poisto on perusteltu sisäosan repeämissä. Histolo- gissa tutkimuksissa on osoitettu, että kierukan ul- kokehällä on sirkulaarisia hermorakenteita (29–33). Lisäksi useissa tutkimuksissa on todettu, että ulko- kehältä kulkee radiaalisia hermosäikeitä kierukan sisäosiin. Joidenkin tutkimukseen mukaan nämä kulkevat aina sisäosiin asti, mutta toisten tutkimus- ten mukaan sisäosiin ei kulje mitään hermosäikei- tä eli se olisi aneuraalista. Useissa tutkimuksissa on sen sijaan osoitettu että etu- ja takasarvi sisältävät runsaasti hermopäätteitä, mutta runko-osassa niitä on vähemmän (32). Rappeumaperäiset repeämät sijaitsevat siis yleensä kaikista vähiten hermotetulla alueella: kierukan runko-osan sisäkehällä.
Kierukalla on keskeinen rooli polven nosisep- tiossa eli kipuaistimuksessa ja varsinkin nivelrikossa. Kierukassa olevat hermopäätteet ovat substanssi P -positiivisia hermopäätteitä, jolla on tärkeä merkitys
kipuaistimuksen syntymisessä. Tuoreet tutkimukset osoittavat myös, että nivelrikkotaudissa kalsitosiini- geeniin liittyvä peptidi -positiiviset hermopäätteet työntyvät kierukkaan sekä rustoon nivelrikkopro- sessin aikana. Tämä selittää ainakin osittain kipuais- timusta nivelrikkotaudissa. Denervaatioteoria osa- poiston kipua poistavana mekanismina ei ole siis perusteltu.
Sairausmalli: voimmeko selittää kipua?
Lääketieteen ja kliinisen käytännön perusta on sai- rausmalli (34,35). Sillä pyritään yhdistämään oireet ja löydökset diagnoosiin, joka puolestaan ohjaa hoitoa. Sairausmalli pyrkii siis rakentamaan selitys- mallin hoidon vaikutukselle.
Rappeumaperäiselle kierukkarepeämälle voidaan esittää kaksi erilaista teoriaa (Kuva 1). Ensimmäinen olkoon ns. meniskopatia. Siinä polvikivun aiheuttaa
Kuva 1: Kaksi mahdollista sairausmallia rappeumaperäiselle kierukkarepeämälle.
28 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


kierukan repeämä (sairaus), ja poistamalla sairaus saavutetaan helpotus polvikipuun. Satunnaistetut vertailukokeet eivät tue tätä teoriaa. Toiseksi, miten osapoisto voisi vaikuttaa kipua tuottavaan proses- siin, jos vain avaskulaarista ja aneuraalista kudosta poistetaan kierukasta. Kolmanneksi, mikään kliini- nen seurantatutkimus ei osoita, että repeämän il- maantuminen korreloisi potilaan kokemaan kipuun. Polvikivun ja ns. kierukkaperäisten oireiden ilmaan- tuminen korreloi vain rustovaurioiden ilmaantumi- seen (36–39).
Toisen, vastakkaisen teorian mukaan rappeu- maperäinen kierukkarepeämä ei ole oma erillinen sairaus vaan se kuuluu nivelrikkotaudin kulkuun. Tässä sairausmallissa osapoistolla, kuten ei osteofyy- tinkään poistolla, ole mitään vaikutusta kipua tuot- tavaan prosessiin. Sekä kliininen tutkimus että pe- rustutkimus tukevat tätä tulokulmaa.
Kipuaistimus nivelrikossa syntyy useiden eri me- kanismien jatkumona. Makroskooppisella tasolla kipuun vaikuttavat ainakin luuydinmuutokset ja synoviitti (40–43). Mikroskooppisella tasolla ni- velrikkoprosessi saa aikaan erilaisten ruston hajoa- mistuotteiden vapautumista nivelonteloon, jotka puolestaan potentoivat kipuaistimukseen liittyvien välittäjäaineiden vapautumista. Nämä saavat aikaan erityisesti kipuaistimuksen herkistymistä, mikä se- littää, että tavallisesti kivuttomat ärsykkeet saavat aikaan kiputuntemusta (44,45). Sairausmallin nä- kökulmasta rappeumaperäinen kierukkarepeämä kuuluu nivelrikkotautiin eikä osapoistolla ole mer- kittävää vaikutusta itse sairauteen.
Lääketieteen käytäntö ja diagnoosi
Lääketieteen käytäntö (practice of medicine) perus- tuu perinteisesti kolmeen konseptiin: 1) diagnoosi, 2) ennuste ja 3) hoito. Diagnoosi on kaiken perusta, koska se jakaa ihmiset terveisiin ja sairaisiin (46,47). Diagnoosi pitää sisällään paitsi patofysiologian, niin myös ennusteen ja ohjaa hoidon valinnassa.
Diagnostiikka ja taudin selvittelyt TULE-vai- voissa perustuvat anamneesiin, kliiniseen tutkimuk- seen sekä kuvantamiseen. Potilaat eivät hakeudu lää- käriin sen takia, että heillä on kierukkarepeämä vaan sen takia, että heillä on polvi kipeä. Jotta osapois- to toimisi lääketieteen käytännön näkökulmasta, meidän pitäisi pystyä diagnosoimaan kivulias rap-
peumaperäinen kierukkarepeämä luotettavasti. Väestötutkimusten mukaan polvikipu ei ennusta mitenkään rappeumaperäistä kierukkavauriota (48,49). Löydös on yhtä yleinen oireisilla ja oireet- tomilla keski-ikäisillä ihmisillä. Kivun lokalisaatio ei myöskään ennusta mitään repeämää, joskin asiaa on tutkittu hämmästyttävän vähän. Mikään näyttö ei myöskään tue kliinisten testien osuvuutta repeä- män diagnostiikassa (50). Tutkimukset, joissa on selvitetty erilaisten kierukkatestien osuvuutta ovat sisältäneet lähinnä nuoria potilaita. Meillä ei ole siis mitään keinoa tunnistaa ja diagnosoida MK:ssa to- dettua rappeumaperäistä kierukkarepeämää oireisiin
tai löydöksiin perustuen.
Repeämän diagnoosista osapoiston indikaatioon
Kertooko repeämän diagnoosi meille mitään en- nusteesta? Jos kirurginen toimenpide parantaa en- nustetta jonkin diagnoosin kohdalla, niin diag- noosia voidaan ajatella mahdollisena indikaationa leikkaukselle. Leikkauksen indikaatio on siis tekijä, jonka ajatellaan olevan vuorovaikutuksessa diagnoo- sin ja ennusteen kanssa; leikkaus siis muuttaa ennus- tetta (verrattuna ennusteeseen ilman leikkausta).
Ennen ensimmäisiä vertailututkimuksia, osa- poisto ja nivelen puhdistus olivat rutiinitoimenpide potilaille, joilla oli kivulias polven nivelrikko. Tut- kimusten myötä osapoisto vakiintui hoidoksi niille, joilla ei ollut todettu nivelrikkoa (51,52). Tuorein näyttö ei tue osapoiston hyötyjä tässäkään ryhmäs- sä (53,54). Toisin sanoen repeämä ei ole indikaatio osapoistolle, koska se ei muuta potilaan ennustetta kivun suhteen. Se saattaa jopa huonontaa sitä.
Nivelrikon ja kierukkavammojen hoidosta on julkaistu useita hoitosuosituksia (55–60). Niissä ku- vataan varsin vaihtelevat indikaatiot osapoistolle. Nykyinen käytäntö on myös tehdä osapoisto niille potilaille, jotka eivät ole hyötyneet konservatiivises- ta hoidosta. Tosin sanoen huono vaste konservatiivi- selle hoidolle on ollut indikaatio leikkaukselle. Mie- lenkiintoista on se, että tämän ajatuksen toi esille jo Thomas Annandale 135 vuotta sitten, jolloin hän totesi: ”[operaatio puolikuuruston sijoiltaanmenon hoidoksi] voi nyt muodostua vakiintuneeksi tavaksi kun yksinkertaisimmat keinot eivät toimi” (9). Mikään näyttö ei kuitenkaan tue sitä, että osapoisto
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 29


parantaisi potilaan ennustetta vaikka 3 kuukauden konservatiivinen hoito ei olisi auttanut.
”Mekaanisten” oireiden on ajateltu olevan lähes absoluuttinen indikaatio osapoistolle. Tätä ei edes käsitelty vuonna 2012 julkaistussa konsensusjulkai- sussa, koska sitä pidettiin itsestään selvyytenä (61). Useammassakin tutkimuksessa on sittemmin osoi- tettu, että osapoistolla ei ole ”mekaanisten” oireiden- kaan kohdalla mitään suotuista vaikutusta (53,54). Diagnoosi pitäisi määrittää ennuste ja toisaalta hoidon pitäisi vaikuttaa ennusteeseen–diagnoosin pitäisi käsittää sekä patologia (oireiden syy) sekä bio- logisesti pätevä mekanismi hoidon teholle. Mikään näistä ei pidä paikkaansa rappeumaperäisessä kie- rukkarepeämässä ja kierukan osapoistossa. Kieruk- karepeämä ei noudata lääketieteen perusperiaattei- ta: se ei vaikuta ennusteeseen ja patologian poisto ei vaikuta oireisiin (Kuva 2). Repeämä on vain kuvan- tamis- tai anatominen poikkeavuus, joka ei erottele potilaita terveisiin ja sairaisiin.
Osapoiston paradoksaalinen vaikutus
Annos-vaste-suhde on tavallinen ilmiö lääketietees- sä. Yleensä mitä vaikeampi tauti, sitä parempi vaste kun syy hoidetaan. Tässä suhteessa osapoiston vai- kutukset ovat paradoksaalisia. Mitä laajempi kieru- kan poisto tehdään, sitä nopeammin kehittyy ku- lumamuutoksia ja sitä huonompi on leikkauksen lopputulos (62–64). Näin ollen olisi siis järkevin- tä olla poistamatta kierukasta juuri mitään. Tämä taas ei ole looginen päätelmä osapoiston kohdalla, koska tarkoitus on poistaa oletettu kivun syy. Toki poiston laajuus riippuu taudin vaikeudesta: kieru- kan ekstruusio ja laajemmat repeämät ennustavat huonompaa lopputulosta.
Kliinisen kokemuksen ristiriita
Varsinkin FIDELITY-tutkimus sai aikaan valtaisan vastalauseiden ryöpyn (65–69). Peruste sille miksi tutkimusnäyttöä ei tarvitse huomioida, on se, että kliininen kokemus osoittaa toisin: potilaan hakeutu- vat lääkäriin polvikivun vuoksi ja osapoiston jälkeen potilaan paranevat (post hoc ergo propter hoc).
Lisäksi kriitikot ovat tuoneet esille sitä, että tu- lokset ovat vinoutuneet, koska tutkimusjoukko ei
ole ollut edustava ja tutkimukset ylipäänsä eivät ole osoittaneet eroa potilaiden genetiikan, hoitoryh- mää vaihtaneiden suuren osuuden tai oheistoimen- piteiden vuoksi. Kukaan ei ole kuitenkaan kyennyt osoittamaan, mikä on osapoiston tehon todellinen suuruus, josta tulokset ovat vinoutuneet. Vaikuttaa, että satunnaistettujen tutkimusten tulokset ovat vi- noutuneet ainoastaan kirurgien omista ajatusvinou- mista:tutkimustulokset osoittavat kaikki samaan suuntaan ja huolimatta vuosikausien tutkimuspa- nostuksesta todellinen vaikutus ei tule esille laaduk- kaissakaan tutkimuksissa.
Potilaiden kokema hyöty osapoiston jälkeen johtuu monesta eri syystä. Ensinnäkin potilaat ha- keutuvat lääkäriin silloin, kun oireet ovat hankalim- millaan. Tässä vaiheessa mikä tahansa toimenpide vaikuttaa tehokkaalta, koska regressio kohti keskiar- voa -ilmiö saa aikaan oireen helpotusta, vaikka ky- seessä on vain kroonisen taudin luonnollinen vaih- telu (70). Toiseksi, osa koetusta hyödystä johtunee tähystyksessä tehdystä nivelen huuhtelusta, joka saa aikaan kipuaistimusta synnyttävien tulehdusvälit- täjäaineiden poistumisen. Ja toisaalta, jos osapois- to vaikuttaisi kipua tuottavaan prosessin niin miksi hyöty ilmenee vasta pitkän ajan kuluessa eikä muu- tamassa viikossa kivun syyn poistamisen jälkeen. Kolmanneksi, kirurginen lumevaikutus saattaa selit- tää osan koetusta hyödystä (71,72).
Loppuyhteenveto
Patoanatomian perustutkimus ei anna tukea teo- rialle, jonka mukaan rappeumaperäinen kierukka- vaurio olisi oma erillinen sairautensa, joka voidaan tehokkaasti hoitaa kierukan osapoistolla. Kliiniset tutkimukset eivät myöskään tue ajatusta sairaudesta nimeltä meniskopatia. Lisäksi osapoisto on parad- oksaalinen toimenpide, koska toimenpiteen laajuus ja repeämän vaikeusaste korreloivat käänteisesti lop- putuloksen kanssa. Loogisin ja todennäköisin selitys on, että rappeumaperäinen kierukkarepeämä on osa nivelrikkotaudin kulkua eikä osapoistolla ole sen suhteen mitään roolia. Tälle oletukselle löytyy vankka tutkimusnäyttö.
30 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Kuva 2: Osapoisto kliinisen lääketieteen käytännön näkökulmasta.
Viitteet
1. Liebensteiner MC, Khosravi I, Hirschmann MT, Heuberer PR, Board of the AGA-Society of Arthroscopy and Joint-Sur- gery, Thaler M. Massive cutback in orthopaedic healthcare services due to the COVID-19 pandemic. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jun;28(6):1705–11.
2. Howard DH. Trends in the use of knee arthroscopy in adults. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1557–8.
3. Hall MJ, Schwartzman A, Zhang J, Liu X. Ambulatory surgery data from hospitals and ambulatory surgery centers: united states, 2010. Natl Health Stat Report. 2017 Feb;(102):1–15.
4. Karelson MC, Jokihaara J, Launonen AP, Huttunen
T, Mattila VM. Lower nationwide rates of arthroscopic procedures in 2016 compared with 1997 (634925 total arthroscopic procedures): has the tide turned? Br J Sports Med. 2020 Apr 2;
5. Lee SMS, Awal W, Vertullo C. Changing practice: incidence of non-reconstructive arthroscopic knee surgery in people over 50 years of age, Australia, 2008-2018. Med J Aust. 2020;212(1):29–30.
6. Holtedahl R, Brox JI, Aune AK, Nguyen D, Risberg MA, Tjomsland O. Changes in the rate of publicly financed knee arthroscopies: an analysis of data from the Norwegian
patient registry from 2012 to 2016. BMJ Open. 2018 Jun 15;8(6):e021199.
7. Tenney B. I. The Anatomy and Surgery of the Internal Derangements of the Knee-Joint. Based on a Study of 150 Dissected Joints and the Literature. Ann Surg. 1904 Jul;40(1):1–34.
8. Jones R. II. derangements of the knee: based upon a personal experience of over five hundred operations. Ann Surg. 1909 Dec;50(6):969–1001.
9. Annandale T. Excision of the Internal Semilunar Cartilage, Resulting in Perfect Restoration of the Joint-Mo- vements. Br Med J. 1889 Feb 9;1(1467):291–2.
10. Wynn Parry CB, Nichols PJ, Lewis NR. Meniscectomy: a review of 1,723 cases. Ann Phys Med. 1958 May;4(6):201–15.
11. Gear MW. The late results of meniscectomy. Br J Surg. 1967 Apr;54(4):270–2.
12. Jackson JP. Degenerative changes in the knee after meniscectomy. Br Med J. 1968 Jun 1;2(5604):525–7.
13. Jackson RW, Abe I. The role of arthroscopy in the management of disorders of the knee. An analysis of 200 consecutive examinations. J Bone Joint Surg Br. 1972 May;54(2):310–22.
14. Macmull S, Gupte CM. (ii) Basic knee arthroscopy: a
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 31


brief history, surgical techniques and potential complica- tions. Orthop Trauma. 2015 Feb;29(1):6–11.
15. Merchan ECR, Galindo E. Arthroscope-guided surgery versus nonoperative treatment for limited degenerative osteoarthritis of the femorotibial joint in patients over 50 years of age: A prospective comparative study. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1993 Dec;9(6):663–7.
16. Gauffin H, Tagesson S, Meunier A, Magnusson H, Kvist J. Knee arthroscopic surgery is beneficial to middle-aged patients with meniscal symptoms: a prospective, randomised, single-blinded study. Osteoarthr Cartil. 2014 Nov;22(11):1808–16.
17. Gauffin H, Sonesson S, Meunier A, Magnusson H, Kvist J. Knee Arthroscopic Surgery in Middle-Aged Patients With Meniscal Symptoms: A 3-Year Follow-up of a Prospective, Randomized Study. Am J Sports Med. 2017 Jul;45(9):2077– 84.
18. Sonesson S, Kvist J, Yakob J, Hedevik H, Gauffin H. Knee Arthroscopic Surgery in Middle-Aged Patients With Meniscal Symptoms: A 5-Year Follow-up of a Prospective, Randomized Study. Orthop J Sports Med. 2020 Jan 27;8(1):2325967119893920.
19. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81–8.
20. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1097–107.
21. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675–84.
22. van de Graaf VA, Noorduyn JCA, Willigenburg NW, Butter IK, de Gast A, Mol BW, et al. Effect of early surgery vs physical therapy on knee function among patients with nonobstructive meniscal tears: the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1328–37.
23. Herrlin S, Hållander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Apr;15(4):393–401.
24. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515–24.
25. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br. 1948 Nov;30B(4):664–70.
26. Baratz ME, Fu FH, Mengato R. Meniscal tears: the effect of meniscectomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee. A preliminary report. Am J Sports Med. 1986 Aug;14(4):270–5.
27. Abram SGF, Judge A, Beard DJ, Carr AJ, Price AJ. Long-term rates of knee arthroplasty in a cohort of 834 393 patients with a history of arthroscopic partial meniscecto-
my. Bone Joint J. 2019 Sep;101-B(9):1071–80.
28. Rongen JJ, Rovers MM, van Tienen TG, Buma P, Hannink G. Increased risk for knee replacement surgery after arthroscopic surgery for degenerative meniscal tears: a mul- ti-center longitudinal observational study using data from the osteoarthritis initiative. Osteoarthr Cartil. 2017;25(1):23– 9.
29. Wilson AS, Legg PG, McNeur JC. Studies on the innervation of the medial meniscus in the human knee joint. Anat Rec. 1969 Dec;165(4):485–91.
30. Assimakopoulos AP, Katonis PG, Agapitos MV, Exarchou EI. The innervation of the human meniscus. Clin Orthop Relat Res. 1992 Feb;(275):232–6.
31. Mine T, Kimura M, Sakka A, Kawai S. Innervation of nociceptors in the menisci of the knee joint: an immunohis- tochemical study. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(3– 4):201–4.
32. Lin Y, Zhang K, Li Q, Li J, Xu B. Innervation of nociceptors in intact human menisci along the longitudinal axis: semi-quantitative histological evaluation and clinical impli- cations. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Jul 22;20(1):338.
33. Day B, Mackenzie WG, Shim SS, Leung G. The vascular and nerve supply of the human meniscus. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1985 Jan;1(1):58– 62.
34. Tinetti ME, Fried T. The end of the disease era. Am J Med. 2004 Feb 1;116(3):179–85.
35. Agusti A. The disease model: implications for clinical practice. Eur Respir J. 2018 Apr 12;51(4).
36. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jan;85(1):4–9.
37. Englund M, Niu J, Guermazi A, Roemer FW, Hunter DJ, Lynch JA, et al. Effect of meniscal damage on the development of frequent knee pain, aching, or stiffness. Arthritis Rheum. 2007 Dec;56(12):4048–54.
38. Hare KB, Stefan Lohmander L, Kise NJ, Risberg MA, Roos EM. Middle-aged patients with an MRI-verified medial meniscal tear report symptoms commonly associated with knee osteoarthritis. Acta Orthop. 2017 Dec;88(6):664–9.
39. MacFarlane LA, Yang H, Collins JE, Brophy RH, Cole BJ, Spindler KP, et al. Association Between Baseline “Meniscal symptoms” and Outcomes of Operative and Non-Operative Treatment of Meniscal Tear in Patients with Osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar 1;
40. Felson DT, Niu J, Guermazi A, Roemer F, Aliabadi P, Clancy M, et al. Correlation of the development of knee pain with enlarging bone marrow lesions on magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum. 2007 Sep;56(9):2986–92.
41. Mapp PI. Innervation of the synovium. Ann Rheum Dis. 1995 May;54(5):398–403.
42. Ayral X, Pickering EH, Woodworth TG, Mackillop N, Dougados M. Synovitis: a potential predictive factor of structural progression of medial tibiofemoral knee osteoar- thritis -- results of a 1 year longitudinal arthroscopic study in
32 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


422 patients. Osteoarthr Cartil. 2005 May;13(5):361–7.
43. Scanzello CR, McKeon B, Swaim BH, DiCarlo E, Asomugha EU, Kanda V, et al. Synovial inflammation in patients undergoing arthroscopic meniscectomy: molecular characterization and relationship to symptoms. Arthritis Rheum. 2011 Feb;63(2):391–400.
44. Liu-Bryan R, Terkeltaub R. Emerging regulators of the inflammatory process in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2015 Jan;11(1):35–44.
45. Miller RE, Tran PB, Obeidat AM, Raghu P, Ishihara S, Miller RJ, et al. The role of peripheral nociceptive neurons in the pathophysiology of osteoarthritis pain. Curr Osteoporos Rep. 2015 Oct;13(5):318–26.
46. Chauffard A. Address in medicine, ON MEDICAL PROGNOSIS: ITS METHODS, ITS EVOLUTION, ITS LIMITATIONS: delivered at the seventeenth international congress of medicine. Br Med J. 1913 Aug 9;2(2745):286–90.
47. Croft P, Altman DG, Deeks JJ, Dunn KM, Hay AD, Hemingway H, et al. The science of clinical practice: disease diagnosis or patient prognosis? Evidence about “what is likely to happen” should shape clinical practice. BMC Med. 2015 Jan 30;13:20.
48. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1108–15.
49. Horga LM, Hirschmann AC, Henckel J, Fotiadou A, Di Laura A, Torlasco C, et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiol. 2020 Jul;49(7):1099–107.
50. Smoak JB, Matthews JR, Vinod AV, Kluczynski
MA, Bisson LJ. An Up-to-Date Review of the Meniscus Literature: A Systematic Summary of Systematic Reviews and Meta-analyses. Orthop J Sports Med. 2020 Sep 9;8(9):2325967120950306.
51. Beaufils P, Becker R, Kopf S, Matthieu O, Pujol N. The knee meniscus: management of traumatic tears and degenerative lesions. EFORT Open Reviews. 2017 May 11;2(5):195–203.
52. Stone JA, Salzler MJ, Parker DA, Becker R, Harner CD. Degenerative meniscus tears - assimilation of evidence and consensus statements across three continents: state of the art. J ISAKOS. 2017 Mar;2(2):108–19.
53. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2018;77(2):188–95.
54. Thorlund JB, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Fristed
JV, Lohmander LS, et al. Conundrum of mechanical knee symptoms: signifying feature of a meniscal tear? Br J Sports Med. 2019 Mar;53(5):299–303.
55. Hohmann E, Angelo R, Arciero R, Bach BR, Cole B,
Cote M, et al. Degenerative meniscus lesions: an expert consensus statement using the modified delphi technique. Arthroscopy. 2020;36(2):501–12.
56. Abram SGF, Beard DJ, Price AJ, BASK Meniscal Working Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
Group. Arthroscopic meniscal surgery: a national society treatment guideline and consensus statement. Bone Joint J. 2019;101-B(6):652–9.
57. Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, Rotigliano N, Ollivier M, Pereira H, et al. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Apr;28(4):1177–94.
58. Australian Knee Society. Position statement from the australian knee society on arthroscopic surgery of the knee, including reference to the presence of osteoarthritis or degenerative joint disease: updated october 2016. Orthop J Sports Med. 2017 Sep 28;5(9):2325967117728677.
59. Stone OD, Duckworth AD, Curran DP, Ballantyne JA, Brenkel IJ. Severe arthritis predicts greater improvements in function following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Aug;25(8):2573–9.
60. Van Arkel ERA, Koëter S, Rijk PC, Van Tienen TG,
Vincken PWJ, Segers MJM, et al. Dutch Guideline on Knee Arthroscopy Part 1, the meniscus: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop. 2021 Feb;92(1):74–80.
61. Lyman S, Oh LS, Reinhardt KR, Mandl LA, Katz JN, Levy BA, et al. Surgical decision making for arthroscopic partial meniscectomy in patients aged over 40 years. Arthroscopy. 2012 Apr;28(4):492-501.e1.
62. Northmore-Ball MD, Dandy DJ, Jackson RW. Arthrosco- pic, open partial, and total meniscectomy. A comparative study. J Bone Joint Surg Br. 1983 Aug;65(4):400–4.
63. Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after me- niscectomy. Arthritis Rheum. 2004 Sep;50(9):2811–9.
64. Kise NJ, Aga C, Engebretsen L, Roos EM, Tariq R, Risberg MA. Complex Tears, Extrusion, and Larger Excision Are Prognostic Factors for Worse Outcomes 1 and 2 Years After Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerati- ve Meniscal Tears: A Secondary Explorative Study of the Surgically Treated Group From the Odense-Oslo Menisce- ctomy Versus Exercise (OMEX) Trial. Am J Sports Med. 2019 Jul 12;47(10):2402–11.
65. Krogsgaard MR, Lind M, Jørgensen U. A positive viewpoint regarding arthroscopy for degenerative knee conditions. Acta Orthop. 2014 Dec;85(6):681–2.
66. Rossi MJ, D’Agostino RB, Provencher MT, Lubowitz JH. Could the new england journal of medicine be biased against arthroscopic knee surgery? Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014 May;30(5):536–7.
67. Lubowitz JH, Provencher MT, Rossi MJ. Could the New England Journal of Medicine be biased against arthroscopic knee surgery? Part 2. Arthroscopy. 2014 Jun;30(6):654–5.
68. Sutherland AG, Cuthbertson BH, Campbell M. Sham Surgery Studies. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014 Nov;30(11):1389.
69. Sochacki KR, Mather RC, Nwachukwu BU, Dong D, Nho SJ, Cote MP, et al. Sham Surgery Studies in Orthopedic Surgery May Just Be a Sham: A Systematic Review of Randomized Placebo-Controlled Trials. Arthroscopy. 2020 May 14;
1 • 2021 SOT 33


70. Barnett AG, van der Pols JC, Dobson AJ. Regression to the mean: what it is and how to deal with it. Int J Epidemiol. 2005 Feb;34(1):215–20.
71. Harris I. When the placebo effect is not an effect. Acta Orthop. 2021 Aug 25;1–2.
72. Doherty M, Dieppe P. The “placebo” response in osteo- arthritis and its implications for clinical practice. Osteoarthr Cartil. 2009 Oct;17(10):1255–62.
34 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Operatiivisesti hoidetut nilkkamurtumat Suomessa vuosina 1987–2019
Ville Happonen, Reijo Sund, Markku Kuismin, Heikki Kröger
Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala. Kuopio Musculo- skeletal Research Unit (KMRU), Itä-Suomen yliopisto (UEF)
Ankle fractures are one of the most common fractures requiring operative treatment. The aim of this registry study was to analyze inpatient data of operatively treated ankle fractures during a period of 33 years from the com- prehensive nationwide register data. A total of 118 929 ankle fractures were treated operatively. These included lateral malleolar fractures 40,130 (33%), bi- or trimalleolar fractures 60,174 (51%), medial malleolar fractures 8466 (7%), and other fractures 10,159 (9%). Mean age was 53 (SD 17) years for women and 43 (16) for men. An average annual incidence rate was 69 per 100 000 person-years. The number of operatively treated ankle fractures has leveled off during the last 33 years. However, nowadays we operate on more difficult fractures in elderly patients with comorbidities.
Johdanto
Nilkkamurtumat ovat yksi yleisimmistä operatii- vista hoitoa vaativista murtumista. Nilkkamurtu- mien yleisyydeksi on arvioitu 179–187 per 100 000 henkilövuotta (1,2). Tutkimusten mukaan nilkka- murtumat ovat yleisimpiä postmenopausaalisilla naisilla ja nuoremmilla miehillä (2). Laajassa ruot- salaisessa rekisteritutkimuksessa sairaalassa hoidet- tujen nilkkamurtumien yleisyys oli 71 per 100 000 henkilövuotta ja näistä 83 % piti hoitaa operatiivi- sesti (3). Aikaisemmissa tutkimuksissa nilkkamurtu- mien yleisyyden on arvioitu olevan nousussa (4,5). Nousua selittävät mm. ikääntyvän väestön lisäänty- vät aktiviteetit (6).
Koska väestö ikääntyy ja nilkkamurtumamäärien on arvioitu lisääntyvän, voisikin olettaa, että jou- dumme hoitamaan enenevissä määrin operatiivises- ti nilkkamurtumapotilaita, jotka ovat sairaampia, ja murtumat ovat vaikeampia esimerkiksi heikon luun laadun vuoksi. Toisaalta viime vuosina tutkimukset ovat osoittaneet, että osa nilkan murtumista, jotka
on aiemmin totuttu hoitamaan operatiivisesti, voi- daankin hoitaa konservatiivisesti (7–9). Halusim- me selvittää ja analysoida operatiivisesti hoidettujen nilkkamurtumien esiintyvyyttä, vuotuista trendiä, ikä- ja sukupuolijakaumaa, potilaiden sairastavuut- ta ja kausivaihtelua Suomessa vuosina 1987–2019.
Menetelmät
Kyseessä on koko Suomen väestön kattava rekiste- ritutkimus vuosilta 1987–2019. Keräsimme kaik- kien operatiivisesti hoidettujen nilkkamurtumapo- tilaiden tiedot 1.1.1987–31.12.2019 väliseltä ajalta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämästä hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO, ent. poistoil- moitusrekisteri). Väkiluvut keräsimme Tilastokes- kuksen ylläpitämästä tilasto- ja indikaattoripankista (StatFin).
Käytimme haussa diagnoosikoodeja, jotka viit- taavat nilkkamurtumiin yhdessä toimenpidekoodi- en (nilkkamurtuman reduktio ja fiksaatio) kanssa.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 35


Vuosien 1987–1995 haussa käytimme ICD9-koo- deja 8240A-8249A ja sairaalaliiton toimenpideni- mikkeistön koodeja 9128 (avoin reduktio ja sisäi- nen kiinnitys), 9126 (suljettu reduktio ja sisäinen kiinnitys) ja 9130 (ulkoinen kiinnitys). Vuosien 1996–2019 haussa käytimme ICD10-koodeja S82.3–S82.9 ja Nordic Medico-Statistic Committee (NOMESCO) -toimenpidekoodeja NHJ10 (nilkan murtuman sisäinen kiinnitys), NHJ12 (nilkan mur- tuman sisäinen kiinnitys bioimplantilla) ja NGJ70 (säären murtuman ulkoinen kiinnitys).
Tarkastelimme rekisteristä kerättyä tietoa vuo- sitasolla, ikäryhmittäin (0–19, 20–49, 50–69 ja yli 70-vuotiaat), sukupuolittain ja vuodenajoittain (kesä/talvi). Laskimme operatiivisesti hoidettujen nilkkamurtumien yleisyyden 100 000 henkilövuot- ta kohden kokonaismäärissä, eri sukupuolilla ja ikä- ryhmittäin.
Potilaiden sairastavuuden arviointiin käytimme Charlsonin komorbiditeetti-indeksiä, joka on tie- teellisesti kuvattu ja validoitu menetelmä sairauksien luokittelemiseksi ICD-diagnoosikoodien perusteel- la (10). Ilmaantuvuuden arvioimiseen muodostim- me Poissonin regressiomallin, jossa vuodenajat (kesä ja talvi) ovat ennustetekijänä yhdessä ikäryhmien ja sukupuolten kanssa. Mallissa vertailuryhmänä ovat 0–19-vuotiaat naiset.
Tulokset
Vuosien 1987 ja 2019 välisenä aikana Suomessa hoidettiin operatiivisesti yhteensä 118 929 nilkka- murtumaa. Näistä lateraalimalleolin murtumia oli 40 130 (33 %), bi- tai trimalleolaarisia murtumia 60 174 (51 %), isoloituja mediaalimalleolin murtu- mia 8 466 (7 %) ja muita murtumia 10 159 (9 %). Molemmilla sukupuolilla vuosittainen ilmaantu- vuus lisääntyi 2000-luvun vaihteeseen saakka, jonka jälkeen naisten operatiivisesti hoidettujen nilkka- murtumien ilmaantuvuus tasaantui ja miesten alkoi laskea (Kuva 1).
Suurin ilmaantuvuus 122 per 100 000 henki- lövuotta oli naisilla ikäryhmässä 50–69 vuotta ja miehillä 92 per 100 000 henkilövuotta ikäryhmäs- sä 20–49 vuotta. Ikäryhmässä yli 70-vuotiaat naiset bi- ja trimalleollaristen murtumien ilmaantuvuus on kohonnut kolmen vuosikymmenen aikana 126 %. Seuranta-aikana leikattujen nilkkamurtumien il- maantuvuus laski eniten 20–49-vuotiaiden miesten ikäryhmässä. Kausivaihtelua tarkasteltaessa keski- määrin kesäkuukausina (huhti–lokakuu) hoidettiin 241 murtumaa per kuukausi operatiivisesti (211.5; 274.4, 95% luottamusväli) ja talvikuukausina (marras–maaliskuu) 383 (345.6; 423.3) murtumaa per kuukausi.
Kuva 1.
Operatiivisesti hoidettujen nilkkamurtumien ilmaantuvuus per 100 000 vuosina 1987–2019. Yhtenäiset viivat kuvaavat LOESS-tasoitusta (50 % tasoituksella) datapisteille.
36 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Charlsonin komorbiditeetti-indeksin sairausryhmistä krooniset sairaudet kuten diabetes, krooniset keuhko- sairaudet ja maligniteetit ovat tavallisimpia. Indeksin mukaan liitännäissairaudet lisääntyvät ikääntyessä. Ikäryhmissä 50–69-vuotiaat ja yli 70-vuotiaat komor- biditeetit ovat lisääntyneet seuranta-aikana ja ikäänty- neillä miehillä niitä on enemmän. Poisson-regression analyysissä, jossa 50–69-vuotiailla on 5,4-kertainen riski saada operatiivisesti hoidettava nilkkamurtuma kuin 0–19-vuotiailla. Miehillä IRR (Incidence Rate Ratio) on 5 % suurempi kuin naisilla. Talvikuukausi- na IRR on 59 % suurempi.
Pohdinta
Tutkimuksemme osoittaa, että operatiivisesti hoi- dettujen nilkkamurtumien määrät ovat tasoittuneet naisilla ja alkaneet laskea miehillä 2010-luvulla.
Naisilla hankalammat bi- ja trimalleolaariset murtumat ovat tavallisempia ja keski-ikä korkeam- pi. Yli 70-vuotiaiden naisten ikäryhmässä ilmaantu- vuus kohoaa. Miehillä ilmaantuvuus laskee kaikissa muissa ikäryhmissä, mutta yli 70-vuotialla se on ta- sainen. Vaikuttaisi siltä, että nilkkamurtumat liitty- vät lisääntyvissä määrin ikääntymiseen ja tähän liit- tyvään luun heikkouteen.
Uutena mielenkiintoisena löydöksenä 20–49-vuo- tiailla miehillä ilmaantuvuus on laskenut eniten. Tämä voisi selittyä konservatiivisemmalla hoitolinjalla 2010- luvun tutkimusten myötä (8,17,18).
Sairastavuus näyttää lisääntyneen vuosien aikana erityisesti vanhemmilla, mutta muutokset voidaan havaita jo työikäisten 50–69-vuotiaiden joukossa. Selityksenä muutokselle voikin olla, että hoidamme sairaampia potilaita operatiivisesti useammin kuin ennen. Tähän voi vaikuttaa myös parantuneet leik- kaustekniikat ja instrumentaatiot.
Tutkimuksemme on kattava ja yksi suurimmis- ta aiheesta julkaistuista. Vahvuutena voidaan pitää pitkää seuranta-aikaa ja koko Suomen kattavaa dataa luotettavasta rekisteristä, jonka tietojen katta- vuus ja luotettavuus tiedetään hyväksi (11,12). Tut- kimuksen heikkouksia ovat luokitusten ja rekisteri- en muutokset ajan myötä. Muutoksista huolimatta luvut käyttäytyvät johdonmukaisesti ja odotetusti, mikä viittaa siihen, että tulokset ovat luotettavia. On myös huomioitava, että aineisto käsittää vain opera- tiivisesti hoidetut nilkkamurtumat.
Yhteenvetona voikin sanoa, että operatiivisesti hoi- dettujen nilkkamurtumien kokonaismäärät eivät ole kasvaneet 2000-luvulla. Nilkkamurtumien il- maantuvuus lisääntyy kuitenkin iäkkäillä, joilla on enemmän liitännäissairauksia, mikä voi johtaa li- sääntyviin komplikaatioihin.
Viitteet
1. Daly PJ, Fitzgerald RH,Jr, Melton LJ, Ilstrup DM. Epidemiol- ogy of ankle fractures in Rochester, Minnesota. Acta Orthop Scand 58:539-544, 1987
2. Juto H, Nilsson H, Morberg P. Epidemiology of Adult Ankle Fractures: 1756 cases identified in Norrbotten County during 2009-2013 and classified according to AO/OTA. BMC Musculoskelet Disord 19:441-x, 2018
3. Thur CK, Edgren G, Jansson KA, Wretenberg P. Epidemi- ology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004: a population-based study of 91,410 Swedish inpatients. Acta Orthop 83:276-281, 2012
4. Bengnér U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Epidemiology of ankle fracture 1950 and 1980. Increasing incidence in elderly women. Acta Orthop Scand 57:35-37, 1986
5. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Järvinen M. Increasing number and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnish statistics during 1970-2000 and projections for the future 31:430-433, 2002
6. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review 37:691-697, 2006
7. Van Schie-Van der Weert, E. M., Van Lieshout EM, De Vries MR, Van der Elst M, Schepers T. Determinants of outcome in operatively and non-operatively treated Weber-B ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg 132:257-263, 2012
8. Sanders DW, Tieszer C, Corbett B, Canadian Orthopedic Trauma Society. Operative versus nonoperative treatment of unstable lateral malleolar fractures: a randomized multicenter trial. J Orthop Trauma 26:129-134, 2012
9. Mittal R, Harris IA, Adie S, Naylor JM, CROSSBAT Study Group. Surgery for Type B Ankle Fracture Treatment:
a Combined Randomised and Observational Study (CROSSBAT). BMJ Open 7:e013298-013298, 2017
10. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitu- dinal studies: development and validation. J Chronic Dis 40:373-383, 1987
11. Mattila VM, Sillanpaa P, Iivonen T, Parkkari J, Kannus P, Pihlajamaki H. Coverage and accuracy of diagnosis of cruciate ligament injury in the Finnish National Hospital Discharge Register 39:1373-1376, 2008
12. Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: a systematic review. Scand J Public Health 40:505-515, 2012
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 37


Ruuvia vai lankaa pronaatio-ulkokierto nilkkamurtumien syndesmoosivamman hoidoksi?
Ristomatti Lehtola1, Hannu-Ville Leskelä1, Tapio Flinkkilä1, Harri Pakarinen1,2, Jaakko Niinimäki3, Olli Savola4, Pasi Ohtonen5, Tero Kortekangas1
1. Oulun yliopistollinen sairaala, Ortopedia ja traumatologia 2. Pohjola Sairaala, Oulu
3. Oulun yliopistollinen sairaala, Radiologia
4. Pohjola Sairaala, Helsinki
5. Oulun yliopistollinen sairaala, Kirurgian klinikka
Suture button devices have gained popularity in the treatment of syndesmosis injuries. Short-term follow-up results show better functional and radiograph- ical outcome for suture button devices compared to syndesmosis screw fixation. However, 5-year follow-up results of a randomised controlled trial showed increasing malreduction rates for both implants during follow-up. We conducted an extension of a previous randomised controlled trial to evaluate the maintenance of syndesmosis reduction when using suture button or syndesmosis screw in the treatment of pronation-external rotation ankle fractures after a minimum of six years of follow-up.
Johdanto
Syndesmoosivamman leikkaushoidossa käytetään yleisimmin metallista syndesmoosiruuvia tai jänni- telankasidosta (1-3). Lyhyen seuranta-ajan (keski- määrin 21 kuukautta) tutkimuksissa jännitelanka- sidoksen käyttöön liittyy vähemmän syndesmoosin virheasentoja, rikkoutuneita kiinnitysmateriaaleja ja uusintaleikkauksia kiinnitysmateriaalien poiston vuoksi (4-9). Pisin seuranta-aika näitä kahta syn- desmoosin kiinnitysmenetelmää vertailevissa tutki- muksissa on viisi vuotta (10). Syndesmoosivamman pitkäaikaisvaikutukset nilkkanivelen toimintaan eivät kuitenkaan ole tarkkaan tiedossa ja esimerkik- si vamman jälkeisen nivelrikon kehittyminen saattaa nykykäsityksen mukaan kestää jopa yli kymmenen vuotta (11,12). Näin ollen tarvitaan pidemmän seu- ranta-ajan tutkimuksia.
Aineisto ja menetelmät
Toteutimme Oulun yliopistollisessa sairaalas- sa eettisen toimikunnan hyväksymän ja ennak- koon rekisteröidyn (Clinicaltrials.gov) jatkoseu- rantatutkimuksen aikaisemmasta prospektiivisesta, satunnaistetusta tutkimuksesta, jossa verrattiin syn- desmoosin asemointia ja sen pysyvyyttä käytettäessä ruuvia tai jännitelankasidosta pronaatio-ulkokierto (PER) nilkkamurtumiin liittyvien syndesmoosivam- mojen hoidossa. Kahden vuoden tulokset on rapor- toitu aikaisemmin (5,13).
Tutkimukseen rekrytoitiin tammikuun 2010 ja joulukuun 2011 välillä 43 yli 16-vuotiasta potilasta, joilla oli PER4/Weber C nilkkamurtuma ja siihen liittyen epävakaa syndesmoosivamma (14,15). Tut- kimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli ollut ai- kaisempi nilkkamurtuma, liitännäisvammana säären murtuma, patologinen murtuma, neuropatia, riittä- mätön ko-operaatio tai viive vammasta leikkaushoi-
38 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


toon oli yli viikon. Ruuvi-ryhmään satunnaistettiin 22 potilasta ja jännitelanka-ryhmään 21 potilas- ta. Voimalaskennan perusteella riittävä ryhmäkoko oli 19 potilasta (5,13). Leikkaushoito toteutettiin viikon sisällä tapaturmasta.
Leikkauksessa kehräsluiden murtumat kiinni- tettiin AO-periaatteiden (Arbeitsgemeinsschaft für osteosynthesefragen) mukaisesti. Kehräsluiden mur- tumien kiinnityksen jälkeen potilaat satunnaistet- tiin ruuvi- tai jännitelanka-ryhmään. Syndesmoo- si kiinnitettiin yhdellä 3,5 mm trikortikaalisella täyskierteisellä ruuvilla tai Tightropella (Arthrex). Syndesmoosin asemointi varmistettiin molempien nilkkojen leikkauksen aikaisella O-kaari kuvauksel- la. Molemmissa ryhmissä jatkohoito toteutettiin 6 viikon kipsihoidolla ja osapainovarauksella (20 kg).
Tämän seurantatutkimuksen päävastemuuttuja oli syndesmoosin asemointi, joka arvioitiin mini- missään kuuden vuoden seuranta-ajan jälkeen järjes- tetyssä kontrollissa. Kontrollin yhteydessä potilaille tehtiin molempien nilkkojen kartiokeila-tietoko- netomografia seisten. Virheellinen syndesmoosin asemointi määriteltiin > 2 mm puolieroksi syndes- moosin keskimääräisessä leveydessä nilkkojen välillä (16). Kartiokeilakuvista arvioitiin myös nilkan vamman jälkeisen nivelrikon aste (17). Lisäksi ar- vioitiin toiminnallista tulosta (Olerud-Molander Ankle Score, OMAS;18) ja elämänlaatua (RAND- 36 Item Health Survey for Quality-of-Life, RAND- 36;19). Molemmissa kyselyissä pisteytetään löydök- set asteikolla 0-100 ja isommat lukemat tarkoittavat parempaa toimintakykyä tai elämänlaatua.
Ryhmien välistä eroa arvioitiin Studentin t- tai Welchin testillä (jatkuvat muuttujat) ja -testil- lä tai Fisherin tarkalla testillä (luokkamuuttujat). Ryhmien välisiä toistomittaustuloksia arvioitiin käyttäen toistomittausten varianssianalyysiä (repeat- ed-measures mixed-model ANOVA, RMMMA). Analyyseissa käytettiin SPSS (versio 25.0) ja SAS (versio 9.4) ohjelmistoja.
Tulokset
Ruuvi-ryhmästä 16 ja jännitelanka-ryhmästä 13 poti- lasta osallistui kontrolliin, palautti kyselyt ja kävi kar- tiokeilakuvissa. Lisäksi neljä potilasta (ruuvi=3, jän- nitelanka=1) palautti kyselyt mutta ei halunnut tulla kontrolliin. Seuranta-ajan keskiarvo oli 7,1 vuotta
(vaihteluväli 6,2-7,9 vuotta) ja potilaiden keski-ikä oli51,7vuotta(vaihteluväli28,1-81,2vuotta).
Kahdella potilaalla ruuvi-ryhmässä (n=2/16, 13 %) ja yhdellä jännitelanka-ryhmässä (n=1/13, 8 %) todettiin syndesmoosin virheellinen asemoin- ti. Ruuvi- ja jännitelankaryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa syndesmoosin asemoinnissa. Vir- heasentojen määrä ei myöskään lisääntynyt edellisen kontrollin (vähintään kahden vuoden seurannan) jälkeen (Taulukko 1).
Ruuvi-ryhmässä OMAS oli keskimäärin 88 pis- tettä ja jännitelanka-ryhmässä 78 (keskiarvojen ero 7,1, 95 % luottamusväli: −7,0 – 21,1, p > 0.05). RAND-36 tuloksissa ei todettu eroja ryhmien välillä (Taulukko 1).
Myöskään nivelrikon esiintyvyydessä ryhmien välillä ei todettu eroja (p > 0.05) ja ainoastaan nel- jällä potilaalla nivelrikko muutosten todettiin eden- neen edelliseen kontrolliin (vähintään 2 vuoden kohdalla) verrattuna (Taulukko 1).
Seuranta-aikana ruuvi jouduttiin poistamaan paikallisen ärsytyksen vuoksi neljältä potilaalta. Lisäksi yhden potilaan syndesmoosiruuvi oli poikki. Kaikkien ehjänä paikallaan olevien syndesmoosiruu- vien todettiin löystyneen. Yhden potilaan kohdalla jännitelankasidos jouduttiin poistamaan ja korvaa- maan ruuvilla aikaisen vaiheen syvän leikkaushaa- vainfektion vuoksi.
Pohdinta
Keskimäärin seitsemän vuoden seurannan jälkeen syndesmoosin asemoinnin todettiin säilyneen hyvin sekä ruuvi- että jännitelanka-ryhmissä hoidettaessa PER4/Weber C nilkkamurtumia, joihin liittyi epä- vakaa syndesmoosivamma.
Aikaisemmissa tutkimuksissa syndesmoosin virheellistä asemointia on esiintynyt 4-70 % syn- desmoosiruuvia käytettäessä ja 0-72 % jännitelan- kasidosta käytettäessä (5-8,10,20). Lisäksi viiden vuoden seurannassa Raeder ym. raportoivat vir- heasentojen määrän lisääntyvän 32 %:sta 72 %:iin (10). Omassa tutkimuksessamme emme todenneet näin suuria määriä (ruuvi 13 %, jännitelanka 8 %). Myöskään virheasentojen määrä ei lisääntynyt seu- rannan aikana verrattuna aikaisempiin tuloksiin tästä samasta potilasaineistosta (5). Virheasentojen korkeaa määrää muissa tutkimuksissa saattaa selittää
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 39


Taulukko 1. Syndesmoosin virheellinen asemointi seurannan aikana ja toiminnallinen sekä radiologinen tulos loppukontrollissa.
virheasennon määritelmien erot, käytetyt kuvanta- mismenetelmät ja se, että Raederin ja kumppanei- den tutkimuksessa syndesmoosiruuvit poistettiin rutiininomaisesti (5-8,10,20,22).
Nilkan nivelrikko on lähes poikkeuksetta vamman jälkeistä alkuperää (23-25). Weber C poh- jeluun murtuma, syndesmoosin virheellinen ase- mointi ja sisäkehräsluun murtuma, riippumatta pohjeluun murtuman tyypistä, ovat itsenäisiä oirei- levan vamman jälkeisen nilkan nivelrikon riskiteki- jöitä (26,27). Tutkimuksessamme nivelrikon esiin- tyvyydessä ryhmien välillä ei todettu merkittäviä eroja. Tulee huomioida, että nivelrikon arviointi ei ollut tutkimuksemme päätarkoitus eikä suoria joh- topäätöksiä nivelrikon esiintyvyydestä voida tämän tutkimuksen perusteella tehdä.
Molemmissa ryhmissä toiminnallinen tulos oli pääosin erinomainen tai hyvä, kuitenkaan tutki- muksemme päätarkoitus ei ollut arvioida toiminnal- lista tulosta. Aikaisemmassa tutkimuksessa todettiin
tilastollisesti merkittävästi paremmat toiminnalliset tulokset 5 vuoden seurannan jälkeen käytettäessä jännitelankasidosta kuin ruuvia syndesmoosivam- man hoidossa mutta tulosten kliininen merkittävyys jäi kuitenkin epäselväksi (10).
Johtopäätökset
Keskimäärin seitsemän vuoden seurannan jälkeen PER4/Weber C nilkkamurtumissa syndesmoosin asemointi säilyy hyvin käytettäessä syndesmoosi- ruuvia tai jännitelankasidosta. Toiminnalliset tu- lokset olivat pääosin hyviä eikä nivelrikkoa esiinty- nyt poikkeavan paljon. Näitä kahta syndesmoosin kiinnitysmenetelmää vertailevia tutkimuksia pi- demmällä seuranta-ajalla ja isommilla potilasryh- millä tarvitaan erityisesti vamman jälkeisen ni- velrikon kehittymisen ja toiminnallisen tuloksen arvioimiseksi.
40 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Viitteet
1. Bava E, Charlton T, Thordarson D. Ankle fracture syndesmosis fixation and management: the current practice of orthopedic surgeons. Foot and ankle 2010;44:59.
2. Van Heest TJ, Lafferty PM. Injuries to the ankle syndesmosis. JBJS 2014;96(7):603-13.
3. van den Bekerom, M. P., Hogervorst M, Bolhuis HW, van Dijk CN. Operative aspects of the syndesmotic screw: review of current concepts. Injury 2008 Apr;39(4):491-8.
4. Coetzee JC, Ebeling PB. Treatment of syndesmoses disruptions: a prospective, randomized study comparing con- ventional screw fixation vs TightRope® fiber wire fixation-me- dium term results. SA Orthopaedic Journal 2009;8(1):32-7.
5. Kortekangas T, Savola O, Flinkkilä T, Lepojärvi S, Nortunen S, Ohtonen P, et al. A prospective randomised study comparing TightRope and syndesmotic screw fixation for accuracy
and maintenance of syndesmotic reduction assessed with bilateral computed tomography. Injury 2015;46(6):1119-26.
6. Laflamme M, Belzile EL, Bédard L, van den Bekerom, Michel PJ, Glazebrook M, Pelet S. A prospective randomized multicenter trial comparing clinical outcomes of patients treated surgically with a static or dynamic implant for acute ankle syndesmosis rupture. J.Orthop.Trauma 2015;29(5):216-23.
7. Colcuc C, Blank M, Stein T, Raimann F, Weber-Spickschen S, Fischer S, et al. Lower complication rate and faster return to sports in patients with acute syndesmotic rupture treated with a new knotless suture button device. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2018;26(10):3156-64.
8. Andersen MR, Frihagen F, Hellund JC, Madsen JE, Figved W. Randomized trial comparing suture button with
single syndesmotic screw for syndesmosis injury. JBJS 2018;100(1):2-12.
9. Shimozono Y, Hurley ET, Myerson CL, Murawski CD, Kennedy JG. Suture button versus syndesmotic screw for syndesmosis injuries: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am.J.Sports Med. 2019;47(11):2764-71.
10. Ræder BW, Figved W, Madsen JE, Frihagen F, Jacobsen SB, Andersen MR. Better outcome for suture button compared with single syndesmotic screw for syndesmosis injury: five-year results of a randomized controlled trial. The Bone & Joint Journal 2020;102(2):212-9.
11. Lubbeke A, Salvo D, Stern R, Hoffmeyer P, Holzer N, Assal M. Risk factors for post-traumatic osteoarthritis of the ankle: an eighteen year follow-up study. Int.Orthop. 2012 Jul;36(7):1403-10.
12. Stufkens SA, Knupp M, Horisberger M, Lampert C, Hintermann B. Cartilage lesions and the development of osteoarthritis after internal fixation of ankle fractures: a prospective study. J.Bone Joint Surg.Am. 2010 Feb;92(2):279-86.
13. Kortekangas T, Savola O, Flinkkilä T, Lepojärvi S, Nortunen S, Ohtonen P, et al. Prospektiivinen, satunnais- tettu ja vertaileva tutkimus syndesmoosin kiinnityksen tarkkuudesta ruuvin ja Tightropen välillä. SOT 2/2014 (vol. 37):194-204.
14. LAUGE-HANSEN N. Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch.Surg. 1950 May;60(5):957-85.
15. Weber BG. Die Verletzungen des oberen Sprungge- lenkes. Aktuelle Probleme in der Chirurgie. : Verlag Hans HuberVienna; 1972.
16. Mukhopadhyay S, Metcalfe A, Guha AR, Mohanty K, Hemmadi S, Lyons K, et al. Malreduction of syndesmosis— are we considering the anatomical variation? Injury 2011;42(10):1073-6.
17. Morrey BF, Wiedeman Jr GP. Complications and long-term results of ankle arthrodeses following trauma. The Journal of Bone and Joint surgery.American Volume 1980;62(5):777-84.
18. Olerud C, Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Arch.Orthop.Trauma.Surg. 1984;103(3):190-4.
19. Aalto A, Aro A, Teperi J. RAND 36 terveyteen liittyvän elä- mänlaadun mittarina (RAND 36 as a measure of quality of life. [In Finnish]). Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy; 1999.
20. Sanders D, Schneider P, Taylor M, Tieszer C, Lawendy A. Improved Reduction of the Tibiofibular Syndesmosis With TightRope Compared With Screw Fixation: Results of a Randomized Controlled Study. J.Orthop.Trauma 2019;33(11):531-7.
21. Schepers T, Van Lieshout EM, de Vries MR, Van der Elst M. Complications of syndesmotic screw removal. Foot & ankle international 2011;32(11):1040-4.
22. Hsu Y, Wu C, Lee W, Fan K, Tseng I, Lee P. Surgical treatment of syndesmotic diastasis: emphasis on effect of syndesmotic screw on ankle function. Int.Orthop. 2011;35(3):359-64.
23. Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, Dougall H, Hintermann B. Etiology of ankle osteoarthritis. Clinical Ort- hopaedics and Related Research® 2009;467(7):1800.
24. Horisberger M, Valderrabano V, Hintermann B. Postt- raumatic ankle osteoarthritis after ankle-related fractures. J.Orthop.Trauma 2009;23(1):60-7.
25. Saltzman CL, Salamon ML, Blanchard GM, Huff T, Hayes A, Buckwalter JA, et al. Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. Iowa Orthop.J. 2005;25:44.
26. Lubbeke A, Salvo D, Stern R, Hoffmeyer P, Holzer N, Assal M. Risk factors for post-traumatic osteoarthritis of the ankle: an eighteen year follow-up study. Int.Orthop. 2012 Jul;36(7):1403-10.
27. Ray R, Koohnejad N, Clement ND, Keenan GF. Ankle fractures with syndesmotic stabilisation are associated with a high rate of secondary osteoarthritis. Foot and Ankle Surgery 2019;25(2):180-5.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 41


Ikä ei ole pelkkä numero – värttinäluun alaosan murtuman volaarista lukkolevytystä ja konservatiivista hoitoa vertaava systemaattinen katsaus ja meta-analyysi.
Lasse Linnanmäki1, Teemu Hevonkorpi1, Jussi Repo2, Teemu Karjalainen1 1. Sairaala Nova Keski-Suomen Sairaanhoitopiiri
2. TAYS
This meta-analysis compared clinical outcomes after non-operative versus volar locking plate (VLP) treatment of distal radius fractures (DRF) in adults and assessed the association between treatment effect and age. We performed searches in the MEDLINE, Embase, and CENTRAL databases until April 16, 2020 and included randomized controlled trials comparing VLP with non-operative treatment. The main outcomes were function, pain, quality of life, and global satisfaction, and adverse events at 3, 6, 12, and 24 months. We performed a meta-regression to estimate how mean age of the participants was associated with the treatment effect (measured by DASH score).We included ten studies including 1 215 participants. Compared with non-operative care, VLP probably does not provide clinically important benefit in mean function (moderate certainty, MD 5.2 points better [95% CI 1.9 to 8.4], MCID 10), mean pain (moderate certainty, MD 0.1 points better [95% CI –0.3 to 0.5] with VLP, MCID 1.5), or mean quality of life (low certainty, MD 0.04 points better [95% CI –0.009 to 0.09] at 12 to 24 months. We are uncertain whether VLP causes fewer adverse events (risk ratio 0.8 [95% CI 0.5 to 1.3]). Treatment effect decreased by 2.8 points for every ten years of mean age in the included studies (p = 0.009). Non-operative treatment is suitable option for most elderly people with DRF. However, mean scores may not apply across the typical age range in elderly people with dital radius fracture: while people over 70 likely experience no benefit from surgery, people under 60 may gain clinically relevant benefits from VLP.
Johdanto
Värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) on yleisin yläraajan murtumista. Sen ilmaantuvuus on kaksihuippuinen; ensimmäiseksi dominoivat kasvui- käiset pojat, sittemmin naiset vaihdevuosien jälkeen. (1,2) Nuoremmissa potilasryhmissä epästabiilin mur- tuman hoito on usein operatiivinen, mutta vanhem- pien rannemurtumapotilaiden optimaalisesta hoito- muodosta on käyty paljon keskustelua.
Korkea ikä on yksi merkittävimmistä rannemurtu- man asennon pettämistä ennustavista tekijöistä.(3) Toisaalta iäkkäät potilaat sietävät virheasentoa nuoria paremmin eikä radiologisen ja toiminnallisen lop- putuloksen välillä ole voimakasta yhteyttä. Useam- massa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimukses- sa on todettu, ettei iäkkään rannemurtumapotilaan anatomian palautus operatiivisen hoidon keinoin tuo merkittävää hyötyä kivun tai ranteen toimin- nan suhteen, vaikka radiologinen lopputulos olisi-
42 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


kin merkittävästi parempi. Tämän vuoksi aiemmissa systemaattisissa katsauksissa on suositeltu, että sul- jettu repositio ja kipsi olisi ensisijainen hoitomuoto iäkkään potilaan rannemurtumassa.(4)
Koska ikä vaikuttaa merkittävästi murtuman virheasennosta aiheutuvaan haittaan, se saattaa olla merkittävä myös operatiivisen hoidon hyödyn kan- nalta. Tällöin yli 70-vuotiaita potilaita sisältävi- en tutkimusten data ei olisi suoraan sovellettavissa 60-vuotiaisiin potilaisiin, jotka saattavat vielä olla työelämässä ja joilla rannemurtuma on niin ikään yleinen. Tähän saakka tehdyt yksittäiset satunnaiste- tut kontrolloidut tutkimukset ovat olleet liian pieniä arvioimaan, voisiko ikä olla merkittävä vaikutuksen muovaaja (effect modifier). Useiden tuoreiden tutki- musten julkaisun myötä, voisi olla mahdollista arvi- oida kuinka ikä vaikuttaa hoitovaikutukseen.
Tämän systemaattisen katsauksen ja meta-ana- lyysin tavoitteena on verrata rannemurtuma volaa- risen lukkolevytyksen ja konservatiivisen hoidon tuloksia aikuispotilailla. Toisena tavoitteena oli ar- vioida, onko potilaiden iällä yhteyttä kirurgisen hoidon ja konservatiivisen hoidon väliseen eroon ja onko operatiivisesti tai konservatiivisesti hoidetuil- la erilainen hajonta (enemmän huonoja tuloksia)
Aineisto ja menetelmät
Noudatimme tutkimuksessa PRISMA-ohjeistusta (5).
Tähän katsaukseen sisällytettiin satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset, joissa verrattiin volaa- rista lukkolevytystä konservatiiviseen hoitoon ai- kuisten värttinäluun alaosan murtumissa. Syste- maattiset haut tehtiin MEDLINE-, Embase- ja CENTRAL-tietokantoihin. Viimeinen hakupäivä- määrä oli 16.4.2020.
Kolme tutkijoista (LL, TH ja JR) kävivät läpi tutkimusten otsikot ja abstraktit sekä lukivat sovel- tuvien tutkimusten kokotekstit pareittain työsken- nellen. Mikäli tutkimuksen sisällyttämisen suhteen oli epäselvyyttä, tehtiin päätös tutkimusryhmän kesken keskustellen.
Katsauksessa huomioitiin tulosmuuttujina toi- mintakyky, kipu, terveyteen liittyvä elämänlaatu, yleinen tyytyväisyys ja hoidon komplikaatiot. Tutki- muksen päätulosmuuttuja oli toimintakyky 12–24 kuukautta seurannan alusta. Mikäli tutkimuksessa
raportoitiin molemmat ajanhetket, sisällytettiin pidempi seuranta-aikapiste. Mikäli tutkimuksessa raportoitiin useita toimintakykymittareita, ensisi- jaisesti sisällytettiin Disabilities of Shoulder, Arm andHand(DASH)-pisteytystaiQuickDASH-pis- teytys. Kumpikin kysely on yläraajaspesifinen ja saa pisteitä väliltä 0–100 (mitä suurempi, sitä suurem- pihaitta).Sorenseninym.(6)katsauksenperusteel- la pienin kliinisesti merkittävä ero (minimal clini- cally important difference, MCID) on 10 pistettä.
Toissijaisia tulosmuuttujia olivat kipujana (visual analogue skaala, VAS) tai numeerinen ki- puasteikko (numeric rating skaala, NRS), tervey- teen liittyvä elämänlaatu, yleinen tyytyväisyys ja komplikaatiot. Kipumittarit skaalattiin välille 0–10 ja MCID arvona käytettiin oli 1,5 pistettä (7). Terveyteen liittyvistä elämänlaatumittareista ensisijaisesti valittiin EQ-5D (0–1, pienempi piste- määrä kuvaa parempaa elämänlaatua). Mikäli tut- kimuksessa ei raportoitu EQ-5D-mittaria, huomi- oitiin Short Form 36 -kyselyn fyysinen osio (SF-36 PCS,0–100,suurempipistemääräkuvaaparempaa elämänlaatua) tai Short Form 12 -kysely (SF-12, 0–100, suurempi pistemäärä kuvaa parempaa elä- mänlaatua). EQ-5D-mittarin MCID on 0,09 (8). Yleistä tyytyväisyyttä arvioitaessa yhdistimme tut- kimusten potilasryhmät, jotka raportoivat vastauk- sena ”tyytyväinen” tai ”hyvin tyytyväinen”.
Tutkimuksista kerättiin mahdollisuuksien mukaan seuraavat tiedot: osallistujien lukumää- rä, keski-ikä, sukupuolijakauma, vammapuoli, AO-luokitusjatulosmuuttujat3,6,12ja24kuu- kautta seurannan alusta. Komplikaatioiden määrä kerättiin seuranta-ajan lopussa. Ensisijaisesti kerät- tiin intention to treat -periaatteen mukaisesti ra- portoidut tulokset, mutta mikäli näitä ei ollut saa- tavilla, käytettiin per protocol -tuloksia.
Jatkuvista tulosmuuttujista kerättiin keskiarvo ja keskihajonta. Mikäli keskiarvoa ei ollut rapor- toitu, kerättiin mediaani. Mikäli keskihajontaa ei ollut raportoitu, arvioitiin se 95 % luottamusvälin, arvojoukon tai interkvartiilialueen avulla.
Meta-analyyseissä käytettiin satunnaisvaiku- tusmallia (random effect model), yhdistäen tutki- musdata käänteisen varianssin painotuksella. Ti- lastollisen merkitsevyyden raja-arvoksi valittiin 0,05, mutta kliinistä merkittävyyttä arvioitiin tu- losmuuttujan piste-estimaatin 95 % luottamusvä- lin ja MCID-arvon avulla. Heterogeenisyyttä arvi-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 43


oitiin I2-arvojen ja forest plot -kuvaajien visuaalisen tarkastelun avulla.
Pääaikapisteessä poolattiin 12 ja 24 kuukauden tulokset yhteen, mutta kummastakin aikapisteestä tehtiin erilliset meta-analyysit sensitiivisyysanalyysinä.
Hoitoryhmien välisen varianssieron määrit- tämiseksi tehtiin DASH-pisteytyksen hajonnasta meta-analyysi yhdistäen log-transformoidut variaa- tiosuhteet kustakin tutkimuksesta. Tulokset rapor- toitiin riskisuhteena, jossa lukema alle 1 kuvastaa tilannetta, jossa volaarisella lukkolevytyksellä vaih- telu on pienempi verrattuna konservatiiviseen hoi- toryhmään.
Huonon tuloksen (DASH-pistemäärän) riskiä (Kuva 1A, jakauman alapuolinen pinta-ala) arvioi- tiin kummankin hoitomuodon huonon toiminta- kyvyn riskien erotuksen avulla (). Sen sijaan, että olisi valittu yksittäinen kuvitteellinen arvo kuvaa- maan huonoa toimintakykyä, kuvattiin riskierotusta DASH-pisteytyksen vaihteluvälillä. Number needed to treat (NNT) -luku, joka kuvaa sitä, kuinka monta potilasta on hoidettava, jotta vältetään yksi huono lopputulema, laskettiin .
Meta-analyysit tehtiin RStudio-ohjelmalla (1.3.1093) käyttäen meta-pakettia.
Kolme tutkijaa (LL, TH ja JR) määrittivät si- sällytettyjen tutkimusten julkaisuharhan pareittain työskentelemällä. Julkaisuharhan määrityksessä käy- tettiin Cochrane Handbook 5.1.0 -käsikirjassa esi- tettyä työkalua. Mikäli määrityksessä oli epäselvyyt- tä, kolmas tutkija (TK) ratkaisi ne. Tutkimusnäytön epävarmuus määriteltiin hyvin epävarmasti (emme
Kuva 1.
pysty antamaan arviota efektistä) hyvin varmaan (estimaatti on niin varma, ettei lisätutkimuksetkaan enää muuta johtopäätelmää) GRADE-käsikirjan mukaisesti (9).
Tulokset
Systemaattinen haku tuotti 681 tulosta ja 28 ko- kotekstin lukemisen jälkeen ja kolmen muun tut- kimuksen, jotka tunnistettiin muista lähteistä, sisäl- lytimme analyysiin kymmenen tutkimusta (10–19).
Kymmenessä mukana olleessa tutkimukses- sa satunnaistettiin yhteensä 1 215 potilasta. Näistä 604 hoidettiin volaarisella lukkolevytyksellä ja 611 ei-leikkauksella. Keski-iän mediaani oli volaarisen lukkolevytyksen osalta 72 vuotta ja ilman leikka- usta 73 vuotta. Useimmat murtumat olivat nivelen sisäisiä (AO-tyyppi C). Kaikissa tutkimuksissa oli suuri riski suoritus- ja havaitsemisharhalle osallis- tujien sokkouttamisen puutteen vuoksi. Lisäksi kahdessa tutkimuksessa arvioitiin olevan suuri riski valintaharhalle (17,19).
DASH -pisteet
Kymmenestä mukana olevasta tutkimuksesta saadut todisteet viittaavat siihen, että volaarinen lukkolevytys ei todennäköisesti tarjoa kliinises- ti merkittäviä etuja verrattuna konservatiiviseen hoitoon (kohtalainen varmuus, epävarmuus liittyy lähinnä sokkouttamisen). Keskimääräinen funktio oli 14,4 pistettä ei-leikkaushoidolla ja 5,2 pistet- tä parempi (95% CI 1,9 parempi 8,4 parempi I2
44 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


= 86%; MCID 10) volaarisella lukkolevytyksellä. Kolmen kuukauden, 6 kuukauden, 12 kuukauden ja 24 kuukauden havainnot olivat olennaisesti samanlai- set, ja piste -arviot olivat pienimmän merkittävän klii- nisen eron (MCID) arvon alapuolella. (taulukko 1)
Hajontojen vaihtelusuhde viittasi siihen, että ei-operatiivisesti hoidetuilla ryhmillä oli yleensä suu- rempi vaihtelu, eli niissä oli enemmän huonoja toi- minnallisia tuloksia.
Kipu
Kolmesta tutkimuksen perusteella ((10,13,14) volaa- rinen lukkolevytys ei todennäköisesti vähennä kipua verrattuna konservatiiviseen hoitoon. Luottamusvä- lit viittaavat siihen, että kliinisesti merkittävä ero on epätodennäköinen. Vuoden kohdalla keskimääräinen kipu konservatiivisesti hoidetuilla oli 1,2 ja 0,1 pistettä pienempi (95 %: n luottamusväli-0,3 – 0,5, I2 = 0 %) volaarisella lukkolevytyksellä hoidetuilla. Muina ajan- kohtina tehdyt analyysit tukivat ensisijaisen analyysin arvioiden tuloksia (taulukko 1)
Terveyteen liittyvä elämänlaatu
Kuuden tutkimuksen tulokset yhdistämäl- lä (11–13,15–17) nähtiin, että leikkaus ei vält- tämättä paranna yleistä terveyteen liittyvää elä- mänlaatua verrattuna konservatiiviseen hoitoon verrattuna (näyttö epävarma vinoumariskin ja es- timaatin epätarkkuuden vuoksi. Keskimääräinen ero oli 12 kuukauden kohdalla 0,2 keskihajonnan verran (SMD) (95 %:n luottamusväli –0,1–0,5, I2 = 72 %), suosien volaarista lukkolevytystä. SMD vastaa alkuperäisellä EQ-5D-asteikkolla (asteikko 0–1, korkeampi on parempi) 0,04 pistettä (kuva 6) joka on alle kliinisesti merkittävän eron. (Taulukko 1).
Käden toiminnan ja osallistujien iän yhteys
Ikä muokkasi kirurgisen hoidon vaikutusta (verrattu- na kipsihoitoon) DASH:ssa (kuva 1) niin, että vaiku- tus pieneni keskimäärin 2,8 pistettä (95 %:n luotta- musväli 0,7 - 4,9) jokaista 10 ikävuotta kohden (p = 0,009). Tutkimuksissa, joissa rekrytoitiin pääasiassa alle 60-vuotiaita, keskimääräinen ero lähestyi kliinises- ti merkittävää arvoa.
Huonon lopputuloksen riski
Kuvasimme riskieron (hoitojen välillä) yhdistet- tyjen keskiarvojen keskihajontojen perusteella käyttämällä huonon tuloksen raja-arvoja 10-30
DASH-pisteissä. Absoluuttinen riski huonosta lopputuloksesta luonnollisesti pieneni, kun valit- tiin suurempi raja-arvo mutta riskiero oli suhteel- lisen vakio ja vaihteli välillä 11 % (95 %:n luotta- musväli 7,5-14 %; DASH-pistemäärällä 30) ja 15 % (95 %:n luottamusväli 7,2-21 % DASH -piste- määrällä 19) (kuva 1B). Tämä vastaa NNT -arvoa välillä 7 – 9 eli jokaista 7-9 leikattua potilasta kohden vältämme yhden huonon lopputuloksen riippumatta siitä, miten valitsemme huonon lop- putuloksen raja-arvon.
Yleinen tyytyväisyys
Yksi tutkimus raportoi yleisen tyytyväisyyden, joka oli parempi operoiduilla RR 1,2 (9 5%:n luotta- musväli 1,0-1,5, p = 0,06). (13). Toisessa tutki- muksessa raportoitiin, että mediaani tyytyväisyys ranteen toimintaan (arvioituna numeerisella luo- kitusasteikolla, vaihteluväli 1 [huonoin mahdolli- nen tila] 10 [paras mahdollinen tila]) ja havaittiin MD 2.0 (95 %:n luottamusväli 1,4–2,6). (12)
Haittavaikutukset
Haittatapahtumia oli vähän, joten riskisuhteen estimaatti on epävarma. Haittavaikutuksia oli 111/525 (21 %) volaarisen lukkolevytyksen ryh- mässä ja 165/519 (32%) ei-leikkaushoitoryh- mässä RR 0,8 (95 %:n luottamusväli 0,5 - 1,3, p=0,33,I2 =74%).
Pohdinta
Rannemurtuman volaarinen lukkolevy ei keskimäärin tuota iäkkäälle rannemurtuma kliinisesti merkittävästi parempaa hoitotulosta kuin repositio ja kipsaus. Kes- kimääräistä eroa ei tule kuitenkaan soveltaa huomioi- matta potilaan ikää, koska ikä näyttäisi muokkaavan hoitovaikutusta (hoitojen välistä eroa). Voimme olla kohtuullisen luottavaisia, että yli 70 vuotiailla leik- kaushoidon keskimääräiset hyödyt ovat merkitykset- tömiä, mutta toisaalta 60 vuotiailla ja nuoremmilla käden toimintakyky DASH pisteillä mitattuna voi olla parempi leikatuilla kuin kipsihoidetuilla. Ero tässä ikäryhmässä asettuu kliinisesti merkityksellisen rajan tuntumaan. Eroa voi kuvata myös huonon tuloksen riskillä, joka on n. 11-15% suurempi konservatiivi- sesti hoidetuilla: Kun kipsihoidetuilla keskiarvotulos on vähän huonompi, ja tulosten hajonta vähän le-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 45


Taulukko 1.
Muuttuja
Toiminta 3 kk
Toiminta, 6 kk
Toiminta,1-2 v
Kipu, 3 kk
Kipu 6kk
Kipu 1-2v
Elämänlaatu 3kk
Elämänlaatu 6kk
Elämänlaatu 1 v
Yleinen tyytyväisyys 3kk
Yleinen tyytyväisyys 6kk
Haittatapahtu- mat
Mittari
DASH Skaala: 0-100 s MCID: 10. 728 koehenkilöä
DASH Skaala: 0-100, lower parempi. MCID: 10
317 koehenkilöä
DASH Skaala: 0-100 MCID: 10
1 072 koehenkilöä
VAS / NRS. Skaala: 0-10. MCID: 1.5 237 koehenkilöä.
VAS Skaala: 0-10 MCID: 1.5 73 koehenkilöä
VAS and NRS. Skaala: 0-10 MCID: 1.5 334 koehenkilöä
EQ-5D index, SF-36 PCS, and SF-15. Skaala: 0-1
MCID: 0.09
751 koehenkilöä.
EQ-5D index / SF-36 PCS.
Skaala: 0-1
MCID: 0.09
176 koehenkilöä. EQ-5D index / SF-36 PCS. Skaala: 0-1
MCID: 0.09
767 koehenkilöä
164 koehenkilöä
164 koehenkilöä
1 044 koehenkilöä
Tulos
Kipsi Volaarinen levy
24.6 9.2 pistettä parempi
(95% CI 5.1 parempi – 13.4 parempi).
11.7 6.0 pistettä parempi
(95% CI 2.7 parempi – 9.3 parempi).
14.4 5.2 pistettä parempi
(95% CI 1.9 parempi – 8.4 parempi).
1.6 0.4 pistettä parempi
(95% CI 0.1 huonompi – 0.9 parempi).
1.0 0.3 pistettä parempi
(95% CI 1.1 huonompi – 0.5 parempi).
1.2 0.1 pistettä huonompi
(95% CI 0.5 huonompi – 0.3 parempi).
MD 0.05 pistettä parempi
(95% CI 0.001 pahempi – 0.1 parempi
MD 0.1 pistettä parempi
(95% CI 0.006 parempi – 0.2 parempi). MD 0.04 pistettä parempi
(95% CI 0.009 huonompi – 0.09 parempi).
54/85 RR 1.2
(95% CI 1.0 to 1.5).
57/85 RR 1.3
(95% CI 1.1 to 1.6).
165/525 RR 0.8
(95% CI 0.5 to 1.3).
Luotettavuus
Matala
Kohtalainen
Kohtalainen
Kohtalainen
Kohtalainen
Kohtalainen
Matala
Matala
Erittäin matala
Matala
Kohtalainen
Erittäin matala
46 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


veämpi, niin huono hoitotulos on todennäköisem- pi. Terveydenhuollon perspektiivistä tarkasteltuna riskiero vastaa NNT-lukua 7-9 eli jokaista 7-9 leik- kausta kohti yksi potilas välttää huonon lopputu- loksen.
Toissijaisissa tulosmuuttujissa ei todettu klii- nisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä muutoin kuin yleisen tyytyväisyyden osalta. Yleisen tyytyväi- syyden tulkintaa vaikeuttaa se, että se saattaa olla herkkä sokkoutuksen puutteelle. Kivun ero oli sel- västi alempi kuin kliinisesti merkittävä ero. Myös yleinen terveyteen liittyvä elämänlaatu ei näyttä- nyt parantuvan leikkaushoidolla. Komplikaatioita kirurgisesti hoidetuilla oli vähemmän, mutta ris- kisuhteen luottamusvälit sisältävät arvoja molem- piin suuntiin eli kumpi tahansa hoidoista voi olla riskittömämpi. Näin ollen riskiarvion luotettavuus on matala ja tarvitsemme lisää tutkimusta aiheesta.
Koska sokkouttamattomien tutkimusten perus- teella on epätodennäköistä, että hoitojen välillä on eroa yli 70 vuotiailla, on varsin epätodennäköistä, että uudet sokkoutetut tukimukset löytäisivät mer- kittäviä eroja.
Johtopäätöksemme ovat pääsääntöisesti saman- suuntaiset kuin aiempienkin systemaattisten katsa- usten(4,20). Verrattuna aiempiin katsauksiin, use- ammat mukaan otetut tutkimukset mahdollistivat tarkemman hoitovaikutuksen arvion. Lisäksi ana- lyysimme näytti, ettei aiempia keskiarvovaikutuk- sia voi soveltaa kaikkiin potilaisiin – iällä on mer- kitystä tässä potilasryhmässä.
Meta-analyysimme perusteella valtaosalle eläke- ikäisistä rannemurtumapotilaista voi ensisijaises- ti suosittaa konservatiivista hoitoa. Potilaille on kuitenkin syytä kertoa, että huonon lopputulok- sen riski voi olla suurempi konservatiivisesti hoi- detuilla ja etenkin alle 60-vuotiailla lopputuloksen ero voi olla jopa kliinisesti merkittävä. Mielestäm- me paras lähestymistapa hoidosta päättäessä on se, että potilas informoidaan hoitovaikutusten eroista tärkeimpien tulosmuuttujien osalta käyttäen esi- merkiksi tämän meta-analyysin arvioita, ja päätös lopullisesta hoitolinjasta tehdään yhteisymmärryk- sessä potilaan kanssa.
Viitteet
1. Khosla S, Melton L, Dekutoski M, Achenbach S, Oberg A, Riggs B. Incidence of childhood distal forearm fractures over 30 years: a population-based study. JAMA. 2003 Sep 17;290(11):1479–85.
2. Flinkkilä T, Sirniö K, Hippi M, Hartonen S, Ruuhela R, Ohtonen P, et al. Epidemiology and seasonal variation of distal radius fractures in Oulu, Finland. Osteoporos Int. 2011 Aug 1;22(8):2307–12.
3. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R. Prediction of instability in distal radial fractures. J bone Jt Surg Am Vol. 2006 Sep 1;88(9):1944–51.
4. Luokkala T, Laitinen MK, Hevonkorpi TP, Raittio L, Mattila VM, Launonen AP. Distal radius fractures in the elderly population. EFORT Open Rev. 2020;5(6):361–70.
5. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009 Jul;6(7):e1000097.
6. Sorensen AA, Howard D, Tan WH, Ketchersid J, Calfee RP. Minimal Clinically Important Differences of 3 Pa- tient-Rated Outcomes Instruments. J Hand Surg Am. 2013 Apr;38(4):641–9.
7. Hao Q, Devji T, Zeraatkar D, Wang Y, Qasim A, Siemieniuk RAC, et al. Minimal important differences for improvement in shoulder condition patient-reported outcomes: a systematic review to inform a BMJ Rapid Re- commendation. BMJ Open. 2019 Feb 20;9(2):e028777.
8. Marti C, Hensler S, Herren DB, Niedermann K, Marks M. Measurement properties of the EuroQoL EQ-5D-5L to assess quality of life in patients undergoing carpal tunnel release. J Hand Surg Eur Vol. 2016 Nov;41(9):957–62.
9. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013.
10. Arora R, Gabl M, Gschwentner M, Deml C, Krappinger D, Lutz M. A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating. J Orthop Trauma. 2009 Apr 1;23(4):237–42.
11. Bartl C, Stengel D, Bruckner T, Gebhard F. The treatment of displaced intra-articular distal radius fractures in elderly patients. Dtsch Arztebl Int. 2014 Nov 14;111(46):779–87.
12. Hassellund S, Williksen J, Laane M, Pripp A, Rosales C, Karlsen Ø, et al. Cast immobilization is non-inferior to volar locking plates in relation to QuickDASH after one year in patients aged 65 years and older: a randomized controlled trial of displaced distal radius fractures. Bone Joint J. 2021 Feb 1;103-B(2):247–55.
13. Lawson A, Naylor J, Buchbinder R, Ivers R, Balogh Z, Smith P, et al. Surgical Plating vs Closed Reduction for Fractures in the Distal Radius in Older Patients:
A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021 Mar 1;156(3):229–37.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 47


14. Martinez-Mendez D, Lizaur-Utrilla A, De-Juan-Herrero J. Intra-articular distal radius fractures in elderly patients: a randomized prospective study of casting versus volar plating. J Hand Surg Eur Vol. 2018 Feb 1;43(2):142–7.
15. Mulders MAM, Walenkamp MMJ, Van Dieren S, Goslings JC, Schep NWL. Volar plate fixation versus plaster immobi- lization in acceptably reduced extra-articular distal radial fractures: A multicenter randomized controlled trial. J Bone Jt Surg - Am Vol. 2019 May 1;101(9):787–96.
16. Saving J, Severin Wahlgren S, Olsson K, Enocson A, Ponzer S, Skoldenberg O, et al. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Randomized Controlled Trial. J Bone Jt Surg - Am Vol. 2019;101(11):961–9.
17. Tahir M, Khan Zimri F, Ahmed N, Rakhio Jamali A, Mehboob G, Watson K, et al. Plaster immobilization versus anterior plating for dorsally displaced distal radial fractures in elderly patients in Pakistan. J Hand Surg Eur Vol. 2021 Jul 1;46(6):647–53.
18. Sirniö K, Leppilahti J, Ohtonen P, Flinkkilä T. Early palmar plate fixation of distal radius fractures may benefit patients aged 50 years or older: a randomized trial comparing
2 different treatment protocols. Acta Orthop. 2019 Mar 4;90(2):123–8.
19. Sharma H, Khare G, Singh S, Ramaswamy A, Kumaraswamy V, Singh A. Outcomes and complications of fractures of distal radius (AO type B and C): volar plating versus nonoperative treatment. J Orthop Sci [Internet]. 2014 [cited 2021 Sep 29];19(4):537–44. Available from: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24668311/
20. Stephens AR, Presson AP, McFarland MM, Zhang C, Sirniö K, Mulders MAM, et al. Volar Locked Plating Versus Closed Reduction and Casting for Acute, Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Bone Joint Surg Am. 2020 Jul;102(14):1280–8.
48 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Rannemurtuman virheasennon radiologisten mittausparametrien toistettavuus
Katriina Paasikallio, Reijo Sund, Simo Miettinen, Sonja Kauranen, Hannu Sorsa, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Kuopion yliopistollinen sairaala, Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Itä-Suomen yliopisto, Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU)
Distal radius fracture (DRF) is the most common fracture in adults. Most of the displaced fractures are treated conservatively with reduction and immobiliza- tion in a cast. The choice of treatment is based on guidelines of acceptable radi- ographic parameters of the DRF. In the Finnish Current Care Guidelines (FCCG) measurements used to assess DRF dislocation are radial inclination, radial shortening, dorsal/volar tilt, intra-articular step and gap. The aim of our study was to determine repeatability of these measurements.
The study is based on the Kuopio Osteoporosis Risk Factor and Prevention (OSTPRE) study. All self-reported DRF’s during the OSTPRE follow-up were retrieved and 50 DRF were randomly selected for the study. Five independent viewers measured dislocation parameters and wrist position in a cast from the radiographs. Linear mixed model was used to estimate concordance correlation coefficient (CCC) and total deviance index (TDI) that were used to evaluate intra- and inter-observer repeatability. For radial inclination, radial shortening and dorsal/volar tilt intra- and inter-observer correlations were high (CCC >0.76). In addition, measurements of wrist position in a cast had high correlations (CCC > 0.78). Intra-articular gap and step had poor correlations (CCC < 0.52) and therefore use of these measurements as guidelines should be reconsidered.
Johdanto
Rannemurtuma on aikuisten tavallisin murtuma. Arviolta noin 18 % kaikista murtumista on ranne- murtumia (1). Suomessa todetaan arviolta noin 14 000 rannemurtumaa vuosittain. Miehillä esiintyvyys on kaksijakoinen, murtumia on eniten 16-20-vuo- tiailla ja yli 80-vuotiailla. Naisilla esiintyvyys on eri ikäryhmissä tasaista aina 50 ikävuoteen saakka, jonka jälkeen esiintyvyys lähtee nousemaan ekspo- nentiaalisesti jatkuen 80 ikävuoteen (2).
Rannemurtuman alkuhoito toteutetaan aina reponoimalla ja kipsaamalla murtuma (3). Ranteen
anatomiassa on suurta yksilöllistä vaihtelua ja näin ollen täysin absoluuttisia hoitorajoja rannemurtu- man asennosta ei ole pystytty määrittämään. Yhteys radiologisen ja toiminnallisen lopputuloksen välillä on epäselvä (4). Käypä hoito -suosituksen mukaan operatiivisen hoidon kriteerit alle 65-vuotiaalla ovat yli 3 mm lyhentymä värttinäluussa, radioul- naarinen inklinaatio (ns. inklinaatiokulma) alle 15 astetta, yli 15 asteen dorsaalinen kallistuskul- ma, yli 20 asteen volaarinen kallistuskulma, yli 1 mm pykälä nivelpinnalla tai yli 1 mm rako nivel- pinnalla (5). Yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä ranne- murtuman operatiivisen hoidon hyödyllisyydestä
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 49


verrattuna konservatiiviseen hoitoon ei ole saatu luotettavaa näyttöä (6). Käypä hoito -suosituksen mukaan konservatiivisessa hoidossa kokonaiskip- sausaika on 4-5 viikkoa. Kipsausasennoksi suositel- laan funktioasentoa (kämmenluiden linja poikkeaa 0–20 astetta ojennussuuntaan värttinäluun linjasta). Ennen nykyistä vuonna 2016 päivitettyä suositusta kipsausasennoksi suositeltiin fleksiota yhdistettynä ulnaarideviaatioon. Kipsauskulman vaikutuksesta murtuman asennon pysymiseen on niukkaa tutki- musnäyttöä ja Käypä hoito -suosituksessa näytön as- teeksi on annettu C viiden tutkimuksen perusteella (7-11). Kipsausasento voidaan arvioida mittaamal- la ranteen deviaatio AP-suunnan röntgenkuvasta ja fleksio/ekstensio sivukuvasta.
Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää ran- nemurtuman asennon arvioimiseksi käytettyjen ra- diologisten parametrien sekä kipsauskulman mittaa- misen toistettavuutta.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineisto koostuu Kuopion Osteoporoosin Vaaratekijät ja Ehkäisy (OSTPRE)-projektin aineis- tosta. OSTPRE on vaihdevuosi-ikäisiin naisiin koh- distettu prospektiivinen seurantatutkimus, jossa on vuodesta 1989 lähtien seurattu kaikkia 14220 silloi- sen Kuopion läänin alueella asunutta vuosina 1932- 1941 syntynyttä naista viiden vuoden välein (1994, 1999, 2004, 2009, 2014 ja 2019) postikyselyin ja pienemmälle otokselle myös kliinisin mittauk- sin. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan vuoden 2010 jälkeiset OSTPRE-tutkimuksessa raportoidut rannemurtumat (N=737), jotka on validoitu tar- kastamalla tiedot sairauskertomuksista. Näistä 50 murtumaa satunnaistettiin mukaan tutkimukseen. Potilaiden röntgenkuvat haettiin henkilötunnuksel- la Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella käytössä olevasta PACS-järjestelmästä (Picture Archiving and Communication System, Sectra Ab, Sweden). Tutki- muksessa mittaukset tehtiin reposition ja kipsauksen jälkeen otettuihin kontrolliröntgenkuviin. Murtu- man asennon määrittämiseksi mitattiin inklinaatio- kulma, värttinäluun lyhentymä, nivelpinnan pykälä, nivelpinnan rako, ad-latus siirtymä sagittaalikuvassa ja nivelpinnan kallistuskulma (dorsaalinen/volaari- nen). Myös kipsausasento mitattiin röntgenkuvista. Ranteen fleksio/ekstensio määriteltiin mittaamal-
la sivukuvasta värttinäluun pitkittäisen akselin ja kolmannen kämmenluun välinen kulma. Ranteen ulnaarinen/radiaalinen deviaatio määriteltiin mit- taamalla sama edellä mainittu kulma AP-kuvasta. Mittaajia oli yhteensä viisi. Kaksi ortopedian ja trau- matologian erikoislääkäriä, yksi ortopediaan ja trau- matologiaan erikoistuva lääkäri ja kaksi lääketieteen opiskelijaa. Kaikki suorittivat mittaukset kahteen kertaan,niinettämittaustenvälissäoliainakinyksi viikko taukoa eikä tietoja aikaisemmasta mittaukses- ta ollut käytettävissä.
Tilastolliset menetelmät
Mallinsimme usean mittaajan tilanteen toistetta- vuutta lineaarisella sekamallilla (12). Toistettavuu- den arviointiin käytimme mallista saatuja konkor- danssikorrelaatiokertoimien 95% luottamusvälien alarajoja (concordance correlation coefficient eli CCC). CCC arvioi kahden muuttujan eli tässä tut- kimuksessa kahden samasta röntgenkuvasta tehdyn mittaustuloksen yhdenmukaisuutta.
Arvioidaksemme yhdenmukaisuuden laajuutta määritimme myös 90 % TDI arvot (total deviance index). TDI arvon ylempi luottamusraja (ucl) mää- rittää parametrin alkuperäisellä mittausskaalalla vaihteluvälin ±ucl, johon 90 % mittausten eroista osuu 95 % todennäköisyydellä.
Yksittäisten jatkuvien parametrien lisäksi olimme kiinnostuneita myös mittaajien yksimie- lisyydestä hoitolinjan valintaa koskevien para- metrien osalta. Parametrien raja-arvoiksi valittiin Käypä hoito -suosituksen mukaiset konservatiivi- sen hoidon kriteerit (dorsaalinen kallistuskulma ≤ 15°, värttinäluun lyhentymä ≤ 3 mm, pykälä ni- velpinnassa ≤ 1 mm, rako nivelpinnassa ≤ 1 mm ja inklinaatiokulma ≥ 15°), joiden kaikkien täyttyessä hoitolinja-parametri sai arvon 1 ja muuten arvon 0. Tämän binaarisen muuttujan osalta mittaajien yhdenmukaisuutta arvioitiin käyttämällä Cohenin kappaa. Cohenin kappa laskee yhdenmukaisuuden asteen ja ottaa sattuman vaikutuksen huomioon. Kappa-arvolle ei ole yleisesti hyväksyttyjä raja-ar- voja, mutta arvon suurentuessa yhdenmukaisuus paranee. On esitetty, että kappa-arvon ollessa alle 0.40 yhdenmukaisuus on heikko, 0.40-0.75 hyvä ja yli 0.75 erinomainen.
50 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44