The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.

Home Explore SOT - 44. julkaisu 1/2021

View in Fullscreen

Like this book? You can publish your book online for free in a few minutes!

Related Publications

Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.

Published by Suomen Ortopedia ja Traumatologia -julkaisut, 2021-10-30 03:33:32

SOT - 44. julkaisu 1/2021

Pages:

Taulukko 1. Lonkka- ja potilaskohtaiset tiedot
Leikkaukset
N
272
Potilaat
N
250
N
(%)
N
(%)
Ikä
Ikä
18-59
63
(23)
18-59
54
(22)
60-69
98
(36)
60-69
91
(36)
70-
111
(41)
70-
105
(42)
Sukupuoli
Sukupuoli
Female
130
(48)
Female
122
(49)
Male
142
(52)
Male
128
(51)
Kuppi
Molemminpuoli- suus
Durom
219
(80)
No
228
(91)
MMC
53
(20)
Yes
22
(9)
Molemminpuo- lisuus
Kuppi
No
228
(84)
Durom
199
(80)
Yes
44
(16)
MMC
51
(20)
Aiempi leikkaus
No
258
(95)
Yes
14
(5)
Anteversiokulma
>0
257
(95)
≤0
15
(5)
Inklinaatio
0-29
6
(2)
30-49
197
(73)
50-
69
(25)
Tulokset
Durom-kokotekonivelpotilaiden kokoveren kromin geometrinen keskiarvo laski 2.2 ppb:sta (vaihtelu- väli 0.2-51) 1.5 ppb:hen (vaihteluväli 0.2-17) ja MMC-tekonivelpotilaiden kromin geometrinen keskiarvo laski 1.8 ppb:sta (vaihteluväli 0.8-24) 1.1 ppb:hen (vaihteluväli 0.2-9.4). Erot kromissa olivat tilastollisesti merkitseviä. Durom-potilaiden koboltin geometrinen keskiarvo laski 5.1ppb:sta (vaihte- luväli 0.4-140) 4.4ppb:hen (vaihteluväli 0.3-24) ja MMC potilailla koboltti laski 2.2ppb:sta (vaihteluväli 0.4-57) 2.1ppb:hen (vaihteluväli 0.4-13.2). Koboltin lasku ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Metalli-ionien muutokset kuvataan tarkemmin taulukossa 2.
Yleisesti ottaen 59% potilaiden kobolttiarvois- ta ja 15% kromiarvoista oli yli viitealueen ensim-
mäisessä mittauksessa. Viimeisimmässä mittauksessa 58% potilaista kobolttiarvo ja 8.3% kromiarvo oli yli viitealueen.
Yhteensä 122 potilaasta oli leikkauksenjälkeiset MARS-MRI-kuvat. Pseudotuumori löytyi 72 näistä (59%). Valtaosa, yhteensä 42 luokiteltiin Hart 2A ja Hart 2B pseudotuumoreiksi. Hart 3 pseudotuumori löytyi 8 lonkasta ja Hart 1 pseudotuumori 22 lonkasta. Lisäksi 33 potilaalle oli tehty toistomagneetti- kuvaus samaan lonkkaan. Näistä 10 olivat normaa- leja molemmissa kuvauksissa. Kuudella potilaalla oli ensimmäisessä kuvauksessa Hart 1 pseudotuumori, mutta toistokuvauksessa se oli hävinnyt. Toisaalta kolmella diagnosoitiin toistokuvauksessa pseudotuumori, ja aiempi kuvaus oli ollut normaali. Kuudella pseudotuumori kasvoi toistokuvauksessa, ja yhdellä pseudotuumorin koko ja gradus nousivat. Yhdessä
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 101

Taulukko 2. Metalli-ionien muutokset toistomittauksissa
Ensimmäinen mittaus Viimeisin mittaus p-arvo Durom kokotekonivel n=193 n=131
Koboltti
Mediaani 5.8 6.2
Geometrinen keskiarvo (SD, vaihteluväli) 5.1 (2.8, 0.4-140) 4.4 (2.9, 0.3-24) 0.67
Kromi
Mediaani 2.1ppb 1.5
Geometrinen keskiarvo (SD, vaihteluväli) 2.2 (2.1, 0.2-51) 1.5 (2.5, 0.2-17) <0.001
MMC kokotekonivel
Koboltti
Mediaani 1.6 2.1
Geometrinen keskiarvo (SD, vaihteluväli) 2.2 (2.8, 0.4-57) 2.1 (3.1, 0.4-13) 0.29
Kromi
Mediaani 1.6 1.1
Geometrinen keskiarvo (SD, vaihteluväli) 1.8 (1.9, 0.8-24) 1.1 (2.7, 0.2-9.4) <0.001
gradus laski mutta koko kasvoi. Neljällä potilaalla pseudotuumori oli ennallaan, ja yhdellä pseudotuumori oli pienentynyt.
Durom-kokotekonivelistä uusintaleikattiin 48 (22%) ja näistä 28 uusintaleikkauksen syynä oli me- tallihierrereaktio. MMC-proteeseista viidelle tehtiin uusintaleikkaus (9%), joista kolmessa syynä oli me- tallihierrereaktio. Durom-proteesien 10-vuotispysyvyys oli 81% ja 14-vuotispysyvyys 72%. MMC tekonivelillä 10-vuotispysyvyys oli 90%. Metallipe- räisten haittatapahtumien (pseudotuumori MRI:ssä, metalli-ionit yli viitealueen, tai metallihierrereaktiosta johtuva uusintaleikkaus) suhteen Durom-tekonivelten 14-vuotispysyvyys oli 18% ja MM- teko- nivelillä 10-vuotispysvyys oli 58%. Metalliperäisiä haittatapahtumia oli aineistossamme yhteensä 151.
OHS-oirepistekyselyvastauksia oli yhteensä 199, joista neljäsosa raportoi lonkan leikkauksenjälkeisek- si toiminnalliseksi tulokseksi kohtalaisen tai huonon (27 (14%) huono ja 21 (11%) kohtalainen). Toisaal- ta42(21%)potilastaraportoitoiminnalliseksitulok- seksi hyvän, kun 109 (55%) potilaalla lonkan toimintakyky oli erinomainen. Durom- ja MMC-potilailla
oli samanlainen jakauma OHS-pisteiden suhteen. Naissukupuoli oli riski uusintaleikkaukselle, (hasardisuhde [HR]=2.2, p=0.007), kun taas bilateraalinen toimenpide (HR=1.6, p=0.03) nosti riskejä metalli- peräisiä haittatapahtumia ajatellen.
Pohdinta
Päätavoitteemme oli arvioida kuinka kokoveren kromi- ja koboltti-ionitasot muuttuvat Durom- ja MMC-potilaiden pitkäaikaisseurannassa. Kromiar- vot laskivat seurannassa ja kobolttiarvot eivät nousseet seurannan aikana, kun metalli-ionimittausten mediaaniaikaväli oli kolme vuotta. Suurella osalla potilaista metalliarvot olivat yli viitealueen, mutta näiden osuus ei lisääntynyt seurannassa. Metallipe- räisiä haittatapahtumia oli paljon, mutta ne vaativat harvoin uusintaleikkausta.
Vaikka metalli-ionimittaukset ovat tärkeä osa metalli-metalliliukuparisten lonkan tekonivelpotilaiden seurantaa (14,20,21), niiden seurantavälistä ei ole mitään kansainvälistä suositusta (22). Suomes-
102 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

sa suositellaan vähintään joka toinen vuosi tehtäviä metalli-ionimittauksia, mutta esimerkiksi USA:ssa FDA ei suosittele rutiininomaisia metalli-ionimittauksia ollenkaan (18).
Eri metalli-metalliliukuparisten lonkan tekoni- velmallien pysyvyys (6,23), ja metallihierrereaktioiden määrä vaihtelevat, joten seurantaprotokollakin voisi olla implanttikohtainen. M2A-ReCap-Mag- num-kokotekonivelten ja BHR-pinnoitetekonivelten kohdalla kaksivuosittainen metalli-ionien mittausväli vaikuttaa turhan tiheältä (24–26). Tie- dossamme ei ole aiemmin tehtyjä vastaavanlaisia tutkimuksia Durom- tai MMC-tekonivelpotilaista, ja tämän tutkimuksemme perusteella vaikuttaa että Durom- ja MMC-tekonivelpotilaat eivät hyödy rutiininomaisista metalli-ionimittauksista edes kolmen vuoden välein, jos metalli-ionitasot ovat viiterajo- jen alapuolella. Ehdotamme pitkäaikaisseurannassa näille potilaille viiden vuoden mittausväliä.
Pseudotuumorien ilmaantuvuus Durom-tekoni- velpotilailla on aiemminkin raportoitu korkeahkok- si. Sutphen et al. (2016) ja Hart et al. 2012 raportoivat pseudotuumorin löytyvän 59-69%:lla potilaista, mutta heillä oli tutkimuksessaan myös muita metalli-metalliliukuparisia lonkan tekoniveliä (19,27). Tutkimuksessamme 75/125 (60%) potilaalla oli MRI-kuvantamisessa nähtävissä pseudotuumori, mutta protokollamme mukaisesti kuvasimme vain oireiset potilaat tai potilaat, joilla metalli-ionitasot olivat yli viitealueen. Valtaosalla potilaista toistettu MRI-tutkimus oli normaali, jos se aiemmin oli myös ollut normaali. Kuten Reito et al. aiemmin ehdotti, rutiiniomainen metalli-metalli-liukuparisen lonkan tekonivelen toistokuvantaminen MRI:llä ei vaikuta hyödylliseltä, jos kuvantamislöydös on aiemmin ollut normaali (28). Tekonivelten pysyvyys aineistossamme on samaa luokkaa kuin muuallakin maas- samme (29) ja ARMD oli tavallisin syy uusintaleikkaukseen (13% kaikista lonkista ja 59% revisioista).
Datamme perusteella Durom-tekonivelen pysyvyys on hieman huonompaa kuin MMC-tekonive- lellä, mutta toisaalta MMC-potilaita oli suhteellisen vähän. Pysyvyys metalliperäisten haittatapahtumien suhteen oli huono molemmilla tekonivelmalleilla, mutta siihen nähden OHS-oirepistekyselyt olivat suhteellisen hyviä. Proteesien pysyvyys naispotilailla oli huonompi kuin miehillä aineistossamme ja sa- mankaltaisia tuloksia on esitetty kirjallisuudessa aiemminkin (7,30). Tutkimuksessamme oli joitakin
heikkouksia. Tutkimusasetelma oli retrospektiivinen, ja MARS-MRI tehtiin vain oireisille potilaille tai potilaille, joilla metalli-ioniarvot olivat koholla. Optimiti- lanteessa meillä olisi ollut MARS-MRI-kuvat kaikilta potilailta. Hankalaoireiset potilaat on saatettu leikata jo ennen kuin he osallistuivat metalli-ionimittauksiin. Meillä ei ollut myöskään preoperatiivisia OHS-pistei- tä käytössä, ja kaikki potilaat eivät osallistuneet seu- rantaan. Yhteenvetona toteamme, että potilaiden kromi-ionitasot laskivat seurannassa ja kobolttitasot eivät nousseet. Tutkimuksemme perusteella kokoveren metalli-ionimittausten aikaväli voisi olla näiden potilaiden kohdalla pidempi. Metalliperäisiä haittatapahtumia oli paljon, mutta valtaosa näistä ei johtanut uusintaleikkaukseen.
Viitteet
1. Long WT, Dastane M, Harris MJ, et al. Failure of the durom metasul® acetabular component. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 400–405.
2. TGA (Therapeutic Goods Administration). Durom Acetabular Component.
3. Zimmer. Zimmer Holdings Inc. Annual Report, https:// investor.zimmerbiomet.com/~/media/Files/Z/ZimmerBi- omet-IR/documents/annual-reports/zimmer-2009-ar.pdf (2009).
4. Finnish Arthroplasty Register. https://www.thl.fi/far/.
5. MHRA. Medical Device Alert (Draft), https://
assets.publishing.service.gov.uk/media/5485abf6ed- 915d4c10000273/con155767.pdf (2012, accessed June 19, 2021).
6. AOANJRR. Annual Report 2020, https://aoanjrr.sahmri. com/annual-reports-2020.
7. Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, et al. Failure rates of stemmed metal-on-metal hip replacements: Analysis of data from the National Joint Registry of England and Wales. Lancet 2012; 379: 1199–1204.
8. Galea VP, Laaksonen I, Connelly JW, et al. What Is the Clinical Presentation of Adverse Local Tissue Reaction
in Metal-on-metal Hip Arthroplasty? An MRI Study. Clin Orthop Relat Res 2019; 477: 353–360.
9. Hayter CL, Gold SL, Koff MF, et al. MRI findings in painful metal-on-metal hip arthroplasty. Am J Roentgenol 2012; 199: 884–893.
10. Robinson E, Henckel J, Sabah S, et al. Cross-sectional imaging of metal-on-metal hip arthroplasties: Can we substitute MARS MRI with CT? Acta Orthop 2014; 85: 577–584.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 103

11. Hart AJ, Sabah SA, Sampson B, et al. Surveillance of patients with metal-on-metal hip resurfacing and total hip prostheses: A prospective cohort study to investigate the relationship between blood metal ion levels and implant failure. J Bone Joint Surg Am 2014; 96: 1091–1099.
12. Matharu GS, Mellon SJ, Murray DW, et al. Follow-Up of Metal-on-Metal Hip Arthroplasty Patients Is Currently Not Evidence Based or Cost Effective. J Arthroplasty 2015; 30: 1317–1323.
13. MacNair RD, Wynn-Jones H, Wimhurst JA, et al. Metal
Ion Levels Not Sufficient as a Screening Measure for Adverse Reactions in Metal-on-Metal Hip Arthroplasties. J Arthroplas- ty 2013; 28: 78–83.
14. Finnish Arthroplasty Society 2014. Recommendation for the use and follow-up of patients with metal-on-metal (MoM) hip arthroplasty 2014, https://www.saply.fi/wp-content/ uploads/2020/09/faa_mom_fu_recommendations.pdf.
15. van der Straeten C, Grammatopoulos G, Gill HS, et al. The 2012 Otto Aufranc Award: The interpretation of metal ion levels in unilateral and bilateral hip resurfacing. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 377–385.
16. Matharu GS, Berryman F, Brash L, et al. Can blood metal ion levels be used to identify patients with bilateral Birmingham Hip Resurfacings who are at risk of adverse reactions to metal debris? Bone Joint J 2016; 98-B: 1455–1462.
17. Donahue GS, Galea VP, Laaksonen I, et al. Establishing thresholds for metal ion levels in patients with bilateral Articular Surface Replacement hip arthroplasty. Hip Int 2019; Sep: 475–480.
18. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Medical devices -Metal-on-metal hip implants, Information for Orthopaedic Surgeons, https://www.fda.gov/medical-devices/metal-metal-hip-implants/information-orthopaedic-surgeons (2019).
19. Hart AJ, Satchithananda K, Liddle AD, et al. Pseudotu- mors in Association with Well-Functioning Metal-on-Metal Hip Prostheses. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 317–325.
20. TGA. Therapeutic Goods Administration: Metal-on-metal hip replacement implants. 2012, https://www.tga.gov.au/ metal-metal-hip-replacement-implants (2012, accessed July 1, 2021).
21. MHRA. All metal-on-metal (MoM) hip replacements: updated advice for follow-up of patients. 2017, https:// www.gov.uk/drug-device-alerts/all-metal-on-metal-mom- hip-replacements-updated-advice-for-follow-up-of-patients.
22. Hannemann F, Hartmann A, Schmitt J, et al. European multidisciplinary consensus statement on the use and monitoring of metal-on-metal bearings for total hip replacement and hip resurfacing. Orthop Traumatol Surg Re 2013; 99: 263–271.
23. FAR. Finnish Arthroplasty Register.
24. Van Der Straeten C, Van Quickenborne D, De Roest B, et
al. Metal ion levels from well-functioning Birmingham Hip Resurfacings decline significantly at ten years. Bone Joint J 2013; 95-B: 1332–1338.
25. Mäntymäki H, Lankinen P, Vahlberg T, et al. Repeated cobalt and chromium ion measurements in patients with large-diameter head metal-on-metal ReCap-M2A-Magnum total hip replacement. Acta Orthop 2019; 90: 243–248.
26. Pietiläinen S, Mäntymäki H, Vahlberg T, et al. Repeated cobalt and chromium ion measurements in patients
with bilateral large-diameter head metal-on-metal ReCap-M2A-Magnum total hip replacement. Acta Orthop 2020; 3674: 378–382.
27. Sutphen SA, MacLaughlin LH, Madsen AA, et al. Prevalence of Pseudotumor in Patients After Metal-On-Met- al Hip Arthroplasty Evaluated with Metal Ion Analysis and MARS-MRI. J Arthroplasty 2016; 31: 260–263.
28. Reito A, Elo P, Puolakka T, et al. Repeated magnetic resonance imaging in 154 hips with large-diameter metal-on-metal hip replacement. Acta Orthop 2014; 85: 570–576.
29. Seppänen M, Laaksonen I, Pulkkinen P, et al. High revision rate for large-head metal-on-metal THA at a mean of 7.1 Years:A registry study. Clin Orthop Relat Res 2018; 476: 1223–1230.
30. Haughom BD, Erickson BJ, Hellman MD, et al. Do Com- plication Rates Differ by Gender After Metal-on-metal Hip Resurfacing Arthroplasty? A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res 2015; 473: 2521–2529.
104 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Metalli-ionien toistomittaukset ja kliiniset tulokset Birmingham Hip Resurfacing pinnoite- ja kokotekonivelpotilailla
Sakari Pietiläinen 1,2,Miro Lindström2, Inari Laaksonen1,2, Mikko S Venäläinen3,4,Petteri Lankinen 1,2, Keijo T Mäkelä 1,2
1 Turku University Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology
2 University of Turku
3 University of Turku and Åbo Akademi University, Turku Bioscience Centre
4 Division of Medical Imaging, Department of Medical Physics, Turku University Hospital
Our aim was to evaluate long-term metal ion level changes and clinical outcomes of patients with a Birmingham Hip arthroplasty (BHR).BHR was the most used Hip Resurfacing Arthroplasty (HRA) in Turku University Hospital with 274 hips (233 patients). In addition to this, we identified 38 unilateral BHR-Synergy Total Hip Ar- throplasties (THA). Operations were performed between 2003 and 2010. Median follow up time was 14 years for BHR HRA (range: 0.6-17) and 11 years for BHR THA (range: 4.7-13). A Kaplan-Meier estimator was used to calculate the survivorship of the BHR HRA and BHR THA with metal related adverse events (pseudotumor, elevated metal ions above the safe upper limit, revision due to metallosis), or revision due to any reason as endpoints with 95% confidence intervals (CI). Individual differences in repeated metal ion measurements were calculated using random coefficient model.
In the BHR HRA group, geometric means of Cr and Co levels decreased from 2.1ppb to 1.6ppb (p<0.001) and 2.4ppb to 1.5ppb (p<0.001) respectively, during a 3.0 year measurement interval. Metal ion levels in the BHR THA group did not show notable increase. The survivorship of BHR HRA was 66% in 16 years and 34% for BHR THA at 12 years for any metal related adverse event. Metal ion measurements on a two year interval do not seem beneficial for patients with a well-functioning Birmingham Hip Arthroplasty. The amount of patients with metal related adverse events was rather high, but many of them did not require surgery.
Johdanto
Moderneja isonuppisia metalli-metalli liukuparisia lonkan tekoniveliä ei juuri käytetä korkean uusintaleikkausriskin vuoksi. Niitä on kuitenkin implantoi- tu maailmanlaajuisesti n. 1.5 miljoonaa, joista valtaosa on vielä paikallaan (1). MoM-tekoniveliin liittyy osalla potilaista haitallisia metallihierrereaktioita
(ARMD, adverse reactions to metal debris) joita voi tulla myöhemmässäkin vaiheessa. Huonosti toimiva metalli-metalliliukuparinen lonkan tekonivel voi myös nostaa veren kromi ja koboltti-ionipitoisuuksia (2). Metalli-metalli liukuparisten pinnoiteproteesien ja kokotekonivelien pysyvyys on keskimäärin huo- nompia kuin muilla liukupareilla (3). Birmingham Hip Resurfacing (BHR, Smith & Nephew, London,
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 105

United Kingdom) pinnoiteproteesin tulokset ovat kuitenkin olleet hieman muita pinnoitteita parem- pia. Suomessa BHR pinnoitteiden 10-vuotispysyvyys oli aiemmassa tutkimuksessa 91% (4) ja se on vieläkin marginaalisessa käytössä Isossa-Britanniassa ja Australiassa (5,6). BHR-kokotekoniveliä ei enää suositella käytettäväksi (7). BHR-pinnoitetekonive- lessä molemmat komponentin on valmistettu kromi-koboltti-molybdeeniseoksesta, BHR-kokoteko- nivelessä Tyks:ssa käytettiin reisiluukomponenttina Synergy-vartta, joka on valmistettu titaani-metalli- seoksesta. Suomen artroplastiayhdistys (SAPLY) ja eri maiden vastaavat auktoriteetit suosittavat metalli-metalli-liukuparisten säännöllistä seurantaa metallihierrereaktioiden havaitsemiseksi. Seuran- ta koostuu kuvantamistutkimuksista, kokoveren kromi- ja koboltti-ionimittauksista ja oirepisteky- selyistä. SAPLY suosittaa 5ppb (parts per billion) metalli-ionipitoisuutta hyväksyttävän rajana sekä kromille että koboltille (8). Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää kuinka metalli-ionit käyttäyty- vät BHR-pinnoite- ja BHR-kokotekonivelpotilaiden pitkäaikaisseurannassa. Lisäksi raportoimme kliiniset tulokset, kuvantamistulokset ja uusintaleikkaukset sekä uusintaleikkaukselle altistavat riskiteki- jät aineistossamme.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksemme oli retrospektiivinen kohorttitutkimus. Mukaan otettiin kaikki BHR-pinnoite- ja kokotekonivelpotilaat, joiden leikkaus oli tehty Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. BHR-pinnoitetekonivelleikkaukset oli tehty vuosien 2003 ja 2010 välissä ja kokotekonivellei- kaukset vuosien 2007 ja 2009 välissä. Dataa kerät- tiin vuoden 2019 loppuun. Metalli-metalli-liukuparisten lonkkien seurantaohjelmamme noudattelee kansallista SAPLY:n suositusta (8). Kaikki potilaat, joilla on metalli-metalli-liukuparinen tekonivel käyvät säännöllisesti seurantakontrolleissa. Oireet- tomiltakin potilailta katsotaan veren metalli-ionit 2 vuoden välein ja tavallinen lonkan natiivikuva 4 vuoden välein. Oirepistekyselyt ovat myös tärkeä osa seurantaa. Jos potilailla oli oireita, tai metalli-ionit olivat yli viitealueen heille ohjelmoitiin lonkan magneettitutkimus metalliprotokollalla (MARS- MRI, metal artefact reduction sequence magnetic
resonance imaging). MRI tutkimus saatettiin toistaa kliinisen tilanteen mukaan.
Data kerättiin sähköisestä sairaskertomuksesta ja sairaanhoitopiirin rekisteristä (Auria Tietopalvelu). Normaaliarvon ylärajana metalli-ioneille käytettiin 4.6ppb arvoa kromille ja 4.0ppb arvoa koboltille ai- kaisempaan tutkimukseen perustuen (9). Kuppien asennot mitattiin manuaalisesti natiivikuvista ja mus- kuloskeletaaliradiologi arvioi MRI-kuvat sekä luokit- teli mahdolliset pseudotumoorit Hart-pseudotuumo- riluokituksen mukaisesti (10). Uusintaleikkaukset ja uusintaleikkausten syyt tarkistettiin manuaalisesti sairaskertomuksesta. Tutkimukseen kuului yhteen- sä233BHR-pinnoitepotilasta,joista41olimolem- minpuolisia(bilateraaleja)ja38yksipuolisesta(unila- teraalisesta) BHR-kokotekonivelpotilasta. Potilaiden mediaani-ikä oli 53 vuotta (kvartaaliväli [IQR]=10). Potilas- ja lonkkakohtaiset tiedot on esitetty taulukossa 1. Kaikkiaan 171 pinnoitepotilaalla ja 19 ko- kotekonivelpotilaalla oli enemmän kuin 2 metalli-ionimittausta, ja mediaani-aikaväli ensimmäisen ja viimeisen metalli-ionimittauksen välillä oli 3 vuotta (vaihteluväli 0.8-6.8 vuotta). Käytössämme oli 151 potilaan MRI-kuvat ja 192 potilaan Oxford Hip Score -kyselytutkimuksen (OHS) pisteet. OHS-kyse- lytutkimus kertoo lonkan toimintakyvystä. Sen vaih- teluväli on 0-48 ja korkeampi arvo kuvaa parempaa toiminnallista tulosta.
Yksittäisen potilaan metalli-ionitasojen muutos laskettiin satunnaiskertoimien mallilla (random coeffcient model). Vinon jakauman vuoksi keski- arvoa kuvattiin geometrisella keskiarvolla ja eh- dollisissa malleissa käytettiin logaritmisia arvoja. Kaplan-Meier -estimaattia käytettiin proteesien kokonaispysyvyyden analysoimiseksi (revisio mistä tahansa syystä). Toisessa Kaplan-Meier -analyysis- sä arvioitiin proteesien pysyvyyttä metalliperäis- ten haitta-tapahtumien suhteen (pseudotuumori MRI:ssä, metalli-ionit yli viite-alueen, tai metallihierrereaktiosta johtuva uusintaleikkaus). Wilco- xonin testiä käytettiin verrattaessa MRI:llä kuvat- tujen potilaiden OHS-pisteitä (pseudotuumori vs. normaali). Mahdollisille metallihaittatapahtumille altistaville riskitekijiöille (ikä, sukupuoli, bilateraa- lisuus, kupin anteversio ja inklinaatio) laskettiin ha- sardisuhteet Coxin regressioanalyysin avulla. Suh- teellisten riskitiheyksien oletus testattiin käyttämällä Schoenfeldin residuaaleja. Alle 0.05 p-arvoa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
106 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Taulukko 1. Lonkka- ja potilaskohtaiset tiedot
Leikkaukset
N=
312
Potilaat
N=
271
(%)
(%)
Ikä
Ikä
18-49
96
(31)
18-49
83
(31)
50-59
156
(50)
50-59
136
(50)
60-
60
(19)
60-
52
(19)
Sukupuoli
Sukupuoli
Nainen
100
(32)
Nainen
89
(33)
Mies
212
(68)
Mies
182
(67)
Varsi
Molemminpuolisuus
BHR
274
(88)
Ei
230
(85)
Synergy
38
(12)
Kyllä
41
(15)
Molemminpuolinen leikkaus
Tekoniveltyyppi
Ei
276
(88)
Pinnoite
233
(86)
Kyllä
36
(12)
Totaalipro- teesi
38
(14)
Aiempi leikkaus
Ei
289
(93)
Kyllä
23
(7)
Anteversiokulma
>0
274
(88)
≤0
26
(8)
Inklinaatio
0-29
10
(3)
30-49
231
(74)
50-
62
(20)
Tulokset
BHR-pinnoiteproteesipotilaiden kokoveren koboltin geometrinen keskiarvo laski 2.1 ppb:sta (vaihte- luväli 0.2-122) 1.6 ppb:hen (vaihteluväli 0.1-100, p<0.001) ja kromin geometrinen keskiarvo laski 2.4 ppb:sta (vaihteluväli 0.7-56) 1.5 ppb:hen (vaih- teluväli 0.2-63, p<0.001). Ensimmäisen ja viimei- simmän mittauksen mediaaniaikaväli oli 3.0 vuotta. BHR-kokotekonivelpotilaiden kromi ja koboltti-ionitasot eivät nousseet seuranta-aikana (taulukko 2).
Kun koko kohortin potilaiden ensimmäistä ja viimeistä metalli-ionimittausta tarkasteltiin, potilaiden osuus, joilla metalli-ionit olivat viitealueen ylä- puolella, laski sekä koboltti- että kromi-ionin osalta. 26 potilaan metalli-ioniarvot olivat korkeat seurannan aikana (yli 10ppb) ja näistä 10:lle tehtiin uusintaleikkaus metallihierrereaktion vuoksi.
151 potilaan MRI-kuvat käytiin läpi ja näistä 62 potilaalla diagnosoitiin pseudotuumori. Näistä 24 oli Hart 1, 10 Hart 2A, 23 Hart 2B, ja viisi Hart 3 pseudotuumoreita. 18 potilaalla, joilla oli diagnosoi- tu pseudotuumori, oli enemmän kuin yksi MARS- MRI. Näistä 8 potilaan kohdalla kuvantamislöydös pysyi ennallaan, yhdessä lonkassa pseudotuumori oli hävinnyt toistokuvantamisissa. Kolmen potilaan kohdalla pseudotuumori pieneni toistokuvantamisissa ja viiden potilaan kohdalla pseudotuumori oli suurempi. Valtaosassa pseudotuumorin Hart-luokitus pysyi ennallaan ja vain yhdessä lonkassa se nousi. Toisaalta 26 potilaalta katsottiin toistetusti MARS-MRI vaikka ensimmäinen kuvantamistutkimus oli normaali. Valtaosalla se oli toistetusti normaali, mutta viidellä diagnosoitiin uusi pseudotuumori. Kun potilaiden metalli-ioniarvoja verrattiin, pseudotuumoripotilailla oli korkeammat metalli-io-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 107

Taulukko 2. Metalli-ionien muutokset toistomittauksissa
Ensimmäinen mittaus Viimeisin mittaus p-arvo
BHR pinnoite
Koboltti
Mediaani 1.8 1.4
Geometrinen keskiarvo (vaihteluväli) 2.1 (0.2-120) 1.6 (0.1-100) <0.001
Kromi
Mediaani 2.2 1.4
Geometrinen keskiarvo (vaihteluväli) 2.4 (0.7-56) 1.5 (0.2-63) <0.001 BHR kokotekonivel
Koboltti
Mediaani 3.6 4.9
Geometrinen keskiarvo (vaihteluväli) 4.5 (0.9-59) 4.2 (0.4-31) 0.58
Kromi
Mediaani 2.5 1.8
Geometrinen keskiarvo (vaihteluväli) 2.7 (0.9-24) 2.0 (0.6-12) 0.05
niarvot (koboltti: mediaani=5.8ppb [IQR=10.5]; kromi: mediaani=4.2ppb [IQR=4.7])” kuin potilailla, joiden kuvantamislöydös oli normaali, metalli-ioniarvot (koboltti: mediaani=1.8ppb [IQR=2.4]; kromi: mediaani=2.2ppb [IQR=1.8]).
Pinnoitetekonivelten 16-vuotispysyvyys osalta oli 83% ja kokotekonivelten 12-vuotispysyvyys oli 87%. 274 BHR-pinnoitetekonivelestä uusintaleikattiin 40, joista kymmenen uusintaleikattiin metallihierrereaktion vuoksi. BHR-kokotekonivelistä uusintaleikattiin viisi, joista kolmessa syynä oli me- tallihierrereaktio.
Metalliperäisten haittatapahtumien suhteen (pseudotuumori MRI:ssä, metalli-ionit yli viite-alueen, tai metallihierrereaktiosta johtuva uusintaleikkaus) pinnoitetekonivelten 16 vuotispysyvyys oli 63% ja kokotekonivelten 12vuotispysyvyys oli 34%. Metalliperäisiä haittatapahtumia oli seurannan aikana yhteensä 98. OHS-oirepistekyselyiden perusteella valtaosalla (175/192 (91%)) potilaista tekonivelen toimintakyky oli hyvä tai erinomainen. Vain kuusi pinnoitetekonivelpotilasta ja kolme kokotekonivelpotilasta raportoi lonkan toimintakyvyn huonoksi. Pseudotuumoripotilailla (MARS-MRI
varmistetut) OHS-pisteet olivat hieman huonom- pia (mediaani OHS=44 (IQR=9, vaihteluväli 3-48) kuin niillä joilla kuvantamislöydös oli normaali 46 (IQR=7, vaihteluväli 2-48), ja ero oli tilastollisesti merkitsevä (p=0.03). Coxin monimuuttuja-analyy- sissä ainoastaan kupin retroversio oli yhteydessä me- talliperäisiin haittatapahtumiin. Kupin retroversion hasardisuhde oli 3.9 verrattuna eteenpäin kallellaan oleviin kuppeihin (p<0.0001).
Pohdinta
Kokoveren metalli-ionitasot laskivat 16-vuotisseu- rannan aikana BHR-pinnoitetekonivelpotilailla ja ne eivät nousseet BHR-kokotekonivelpotilailla 12 vuoden seurannassa, kun mittausten mediaaniaika- väli oli 3 vuotta. Arvot pysyivät myös pääasiallisesti viitealueiden alapuolella.
Aiemmissa tutkimuksissa on todettu samankal- taisia tuloksia. Van der Straeten et al. raportoivat kokoveren metalli-ionien laskevan toistomittauksissa oireettomilla BHR-pinnoitetekonivelpotilailla 10-13 vuoden seuranta-aikana (11). Aiemmissa
108 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

tutkimuksissa sairaanhoitopiirimme alueella uni- ja bilateraalisilla ReCap-M2A-Magnum metalli-metalli-liukuparisilla lonkan kokotekonivelpotilailla on todettu samankaltaista metalli-ionien laskua toistomittauksissa kun mittausten aikaväli on ollut 2 vuotta. Näiden potilaiden ei ajateltu hyötyvän kahden vuoden välein tehtävistä rutiininomaisista metalli-ionimittauksista (12,13). Toisaalta, metalli-metalli-liukuparisella Articular Surface Replace- ment (ASR) -tekonivelellä on ollut selvästi huonompi pysyvyys kuin muilla metalli-metalliliukuparisilla lonkan tekonivelillä ja ainakin ASR-kokotekonivelpotilaat saattavat hyötyä tiheämmin toteutetusta metalli-ioniseurannasta (14).
MARS-MRI kuvantamistutkimus tehtiin vain oireisille potilaille, tai potilaille joilla oli korkeat metalli-ionitasot. Näin ollen korkea pseudotuumorien esiintyvyys ei kuvaa koko kohorttia. Potilailla, joilla oli pseudotuumori, myös lonkan toimintakyky oli huonompi kuin niillä, joilla kuvantamistutkimus oli normaali. Valtaosa potilaista kuitenkin raportoi lonkan toimintakyvyn hyväksi tai erinomaisek- si. Osan pseudotuumoreista tiedetään olevan oi- reettomia, ja oireiden yhteys pseudotuumoreiden ilmaantuvuuteen ei ole täysin suoraviivaista (15). Australian ja Iso-Britannian tekonivelrekistereis- sä BHR-pinnoitetekonivelten kokonaispysyvyys on hieman korkeampi kuin aineistossamme, mutta tekonivelten pysyvyys aineistossamme vaikuttaisi olevan samaa tasoa kuin muualla Suomessa (16–18).
Selvitimme myös lonkkien pysyvyyden metalli- peräisten haittatapahtumien suhteen, koska kokonaispysyvyys ei välttämättä kuvaa tekonivelen toiminnallista epäonnistumista. Osaa potilaista, joilla on todetttu pseudotuumori tai koholla olevat metalliarvot, ei ole uusintaleikattu. Metalliperäisten haittatapahtumien määrä oli aineistossamme suhteellisen korkea, mutta ne vaikuttivat johtavan harvoin uusintaleikkaukseen.
Tutkimuksessamme kupin retroversio oli yh- teydessä metalliperäisiin haittatapahtumiin. Kir- jallisuuden perusteella kupin virheasento saattaa altistaa tekonivelen liialliselle kulumiselle kun rei- siluukomponentti ja paine osuu kupin reunaan, tai vaihtoehtoisesti varsi saattaa osua ääriliikkeissä kupin reunaan (19,20).
Anteversiolla tai inklinaatiolla ei ollut yhteyttä metalliperäisiin haittatapahtumiin.
Pseudotuumoreita esiintyy myös hyväasentoi-
sissa tekonivelissä ja potilaskohtaiset tekijät vaikuttavat osaltaan pseudotuumorien muodostumiseen (21). Tutkimuksessamme oli joitakin heikkouksia. Metalli-ionien mittausaikaväli oli suhteellisen lyhyt. Lisäksi hankalimmin oireilevat tekonivelpotilaat on saatettu jo uusintaleikata ennen kuin he ovat osallistuneet metalli-ionimittauksiin. Meillä ei ollut käytös- sä MRI-kuvia tai OHS-pisteitä kaikille potilaille, ja niiden tarkasteluajankohta vaihteli. Tuloksemme ovat implanttikohtaisia eikä niitä voi soveltaa kaikkiin metalli-metalliliukuparisiin lonkan tekoniveliin.
Metalli-ionitasot laskivat tutkittujen potilaiden kohdalla, kun tarkasteltu ionimittausten aikaväli oli 3 vuotta. Jotta terveydenhuollon rajallisten resurs- sien käyttö näiden potilaiden seurannassa voitaisiin optimoida, mittausaikaväliä voisi pidentää ny- kyisestään. Tutkimustulostemme perusteella sopiva metalli-ionien tarkasteluaikaväli voisi olla 5 vuotta. Metalliperäisiä haittatapahtumia oli paljon, mutta nämä tarvitsivat harvoin uusintaleikkauksia.
Viitteet
1. MatharuGS,JudgeA,MurrayDW,etal.Outcomesafter Metal-on-metal Hip Revision Surgery Depend on the Reason for Failure: A Propensity Score-matched Study. Clin Orthop Relat Res 2018; 476: 245–258.
2. Langton DJ, Joyce TJ, Jameson SS, et al. Adverse reaction to metal debris following hip resurfacing:The influence of component type, orientation and volumetric wear. J Bone Jt Surg - Ser B 2011; 93 B: 164–171.
3. Howard JJ. Balancing innovation and medical device regulation: The case of modern metal-on-metal hip replacements. Med Devices Evid Res 2016; 9: 267–275.
4. Seppänen M, Karvonen M, Virolainen P, et al. Poor 10-year survivorship of hip resurfacing arthroplasty: 5,098 replacements from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2016; 87: 554–559.
5. Oak SR, Strnad GJ, O’Rourke C, et al. Mid-Term Results and Predictors of Patient-Reported Outcomes of Birmingham Hip Resurfacing. . J Arthroplasty 2017; 32: 110–118.
6. Harrison-Brown M, Scholes C, Ebrahimi M, et al. Predicting changes in the status of patient-reported outcome measures after Birmingham Hip Resurfacing: An observational cohort study with a median follow-up of ten years. Bone Jt J 2019; 101-B: 1431–1437.
7. TGA. Therapeutic Goods Administration (TGA) Australian Government. Birmingham Hip Modular Head - new hazard alert with updated revision rates, https://www.tga.gov.au/ alert/birmingham-hip-modular-head-used-hip-replacements (2016).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 109

8. Finnish Arthroplasty Society 2014. Recommendation for the use and follow-up of patients with metal-on-metal (MoM) hip arthroplasty 2014, https://www.saply.fi/wp-content/ uploads/2020/09/faa_mom_fu_recommendations.pdf.
9. van der Straeten C, Grammatopoulos G, Gill HS, et al. The 2012 Otto Aufranc Award: The interpretation of metal ion levels in unilateral and bilateral hip resurfacing. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 377–385.
10. Hart AJ, Satchithananda K, Liddle AD, et al. Pseudotum- ors in Association with Well-Functioning Metal-on-Metal Hip Prostheses. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 317–325.
11. Van Der Straeten C, Van Quickenborne D, De Roest B, et al. Metal ion levels from well-functioning Birmingham Hip Resurfacings decline significantly at ten years. Bone Jt J 2013; 95-B: 1332–1338.
12. Mäntymäki H, Lankinen P, Vahlberg T, et al. Repeated cobalt and chromium ion measurements in patients with large-diameter head metal-on-metal ReCap-M2A-Magnum total hip replacement. Acta Orthop 2019; 90: 243–248.
13. Pietiläinen S, Mäntymäki H, Vahlberg T, et al. Repeated cobalt and chromium ion measurements in patients
with bilateral large-diameter head metal-on-metal Re- Cap-M2A-Magnum total hip replacement. Acta Orthop 2020; 91: 378–382.
14. Reito A, Moilanen T, Puolakka T, et al. Repeated metal ion measurements in patients with high risk metal-on-metal hip replacement. Int Orthop 2014; 38: 1353–1361.
15. Kwon YM, Ostlere SJ, McLardy-Smith P, et al. “Asympto- matic” Pseudotumors After Metal-on-Metal Hip Resurfacing Arthroplasty. Prevalence and Metal Ion Study. J Arthroplasty 2011; 26: 511–518.
16. Finnish Arthroplasty Register. https://www.thl.fi/far/.
17. NJR. National Joint Registry for England and Wales (NJR
England-Wales) 17th Annual Report 2020, https://reports. njrcentre.org.uk/Portals/0/PDFdownloads/NJR 17th Annual Report 2020.pdf.
18. AOANJRR. Annual Report 2020, https://aoanjrr.sahmri. com/annual-reports-2020.
19. Langton DJ, Joyce TJ, Mangat N, et al. Reducing Metal Ion Release Following Hip Resurfacing Arthroplasty. Orthop Clin N Am 2011; 42: 169–180.
20. Matthies A, Underwood R, Cann P, et al. Retrieval analysis of 240 metal-on-metal hip components, comparing modular total hip replacement with hip resurfacing. J Bone Joint Surg Br 2011; 93: 307–314.
21. Matthies AK, Skinner JA, Osmani H, et al. Pseudotumors are common in well-positioned low-wearing metal-on-metal hips. Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 1895–1906.
110 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Polven tekonivelleikkauksen jälkeinen narkoosimanipulaatio – retrospektiivinen tutkimus 146 potilaasta
Julius Sala, Antti Jaroma, Reijo Sund, Jukka Huopio, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Itä-Suomen yliopisto
Kuopion yliopistollinen sairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka
Manipulation under anesthesia (MUA) is considered effective to treat stiffness after total knee arthroplasty (TKA). However, not all patients achieve a satis- factory range of motion (ROM) after MUA. The aim of the present retrospective study was to determine the outcome of MUA and identify factors affecting it. A total of 164 patients underwent MUA after stiff TKA in Kuopio University Hospital between 2009–2019. 18 patients did not attend follow-up visits, leaving 151 MUAs performed for 146 patients for the final sample. ROM (flexion and extension), Knee Society Score (KSS), Oxford Knee Score (OKS), and risk factors were collected from medical records. The influence of preoperative, perioperative, and postoperative risk factors for gain in flexion and flexion at post-MUA follow-up (an average of 60 days after MUA) were analyzed using ANOVA and linear regression analysis. An average of 26° gain in flexion and an average of 3° gain in extension was noticed at post-MUA-FU when comparing to the ROM before MUA. The mean post-MUA-FU flexion was 99° and the mean post-MUA-FU extension deficit was 4°. OKS (p=0.706) or KSS (p=0.299) scores did not improve significantly after MUA. Linear regression analysis showed that earlier MUA was associated with better gain in flexion (p=0.002). However, the timing did not significantly affect the flexion at post-MUA-FU (p=0,674). Con- sequently, extensive stiffness was managed by early MUA. MUA is an effective treatment for stiffness after TKA and none of the risk factors was associated with lower post-MUA-FU flexion, thus MUA should be a useful option to treat stiff knee after TKA.
Johdanto
Polven kokotekonivelleikkaus (Total Knee Ar- throplasty, TKA) on tehokas pitkälle edenneen nivelrikon hoitomenetelmä ja yleensä polven liikelaajuus leikkauksen jälkeen on riittävä vastaamaan päivittäisiä tarpeita (1). Kuitenkin 1,8–10,4 %:lla potilaista esiintyy leikkauksen jälkeistä jäykkyyt- tä (2–9). Narkoosimanipulaatiota (Manipulation Under Anesthesia, MUA) tulee harkita, kun polveen jää jäykkyyttä, jota ei saada fysioterapialla parane-
maan. Useissa tutkimuksissa on havaittu MUA:n olevan tehokas hoitomenetelmä postoperatiiviseen jäykkyyteen ja koukistussuuntaisen liikelaajuuden parantuneen 22°–39° (2–5,7,10–15). Kuitenkaan aina ei saavuteta hyvää lopputulosta MUA:n jälkeen (5,7,9,13,15). Useiden riskitekijöiden on esitetty lisäävän riskiä postoperatiiviseen jäykkyyteen sekä huonoon MUA:n jälkeiseen liikelaajuuteen (6,12,13,16,17). Diabetes ja aiemmat polvileik- kaukset on yhdistetty heikompaan liikelaajuuden kasvuun sekä heikompaan MUA:n jälkeiseen lii-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 111

kelaajuuteen (12,13). Proteesin mallin on havaittu vaikuttavan MUA:n lopputulokseen: liikelaajuus MUA:n jälkeen oli parempi käytettäessä PS-mallin proteesia kuin CR-mallin proteesia (12). Varhaisen MUA:n on havaittu johtavan parempaan liikelaajuuden kasvuun ja MUA:n jälkeiseen liikelaajuuteen kuin myöhäisen MUA:n (11,12). MUA:ta pidetään yleisesti turvallisena toimenpiteenä, mutta harvinai- sina komplikaatioina on raportoitu proteesin vie- reisiä reisiluun murtumia, patellajänteen repeämiä, leikkaushaavan repeämiä sekä veripolvia (9,16,18). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli määrittää MUA:n vaikutusta tekonivelpolven liikelaajuuteen ja toimintaan sekä riskitekijöiden ja ajoituksen vaikutusta MUA:n lopputulokseen.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen kohteena olivat potilaat, joille oli tehty MUA polven primaarisen kokotekonivelleikkauksen jälkeisen jäykkyyden hoidoksi. 1.1.2009– 31.12.2019 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) tehtiin 6282 primaarista polven kokoteko- nivelleikkausta. Näistä 169 (2,7 %) polveen tehtiin MUA. Viidelle potilaalle tehtiin MUA molempiin polviin, joten potilaita oli yhteensä 164. 18 potilasta ei saapunut MUA:n jälkeiseen kontrolliin, joten heidät rajattiin tutkimuksen ulkopuolelle. Lopulli- nen aineisto koostui 151 MUA:sta 146 potilaalle. Sairauskertomuksista kerättiin polven liikelaajuus (ojennus ja koukistus), polven toimintaa ja potilas- tyytyväisyyttä kuvaavat pisteet [Oxford Knee Score (OKS) (19) tai Knee Society Score (KSS) (20)] sekä potilaiden riskitekijät. Vuosina 2009–2017 KYS käytti KSS-pisteitä ja vuosina 2018–2019 OKS-pis- teitä polven toiminnan arvioinnissa. Liikelaajuus mitattiin esitarkastuksessa (pre-TKA), leikkauk- sessa ennen haavan sulkua (peri-TKA), kotiutu- mispäivänä osastolta (post-TKA), ennen MUA:ta (pre-MUA), kotiutumispäivänä MUA:n jälkeen (post-MUA) sekä kontrollissa noin kaksi kuukautta MUA:n jälkeen (post-MUA-FU). Tässä tutkimuksessa preoperatiivisista riskitekijöistä tarkasteltiin ikää, sukupuolta, painoindeksiä (Body Mass Index, BMI), ASA-luokitusta (21), diabetesta, tupakoin- tia, aiempia polvileikkauksia, tekonivelleikkauksen indikaatiota (diagnoosi) ja leikkausta edeltävää liikelaajuutta. Perioperatiivisista riskitekijöistä tarkas-
teltiin proteesimallia, patellakomponentin käyttöä, reisiluukomponentin ylitäyttöä (overstuffing) sekä leikkauksen aikaista liikelaajuutta. Postoperatiivisis- ta riskitekijöistä tarkasteltiin osastojakson pituutta, postoperatiivista liikelaajuutta sekä MUA:n ajoi- tusta. Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään tekonivelleikkauksen ja MUA:n välisen ajan mukaan: alle 8 viikkoa, 8–12 viikkoa ja yli 12 viikkoa. Potilaat jaettiin neljään ryhmään BMI:n mukaan: alle 25,0 kg/ m2, 25,0 kg/m2–29,9 kg/m2, 30,0 kg/m2–34,9 kg/ m2 ja yli 35,0 kg/m2. Riskitekijöiden yhteyttä liikelaajuuden muutokseen ja kontrollissa mitattuun liikelaajuuteen tutkittiin kategoristen muuttujien kohdalla vertaamalla ryhmää, jolla oli riskiteki- jä, ryhmään, jolla ei ollut riskitekijää. Tilastollise- na testinä käytettiin varianssianalyysiä (ANOVA). Tutkittaessa jatkuvien muuttujien yhteyttä liikelaajuuden muutokseen ja kontrollissa mitattuun liikelaajuuteen käytettiin lineaarista regressioana- lyysiä. Koukistussuuntaisen liikelaajuuden muutos määritettiin kontrollissa mitatun koukistussuuntaisen liikelaajuuden ja MUA:ta edeltävän koukistussuuntaisen liikelaajuuden erotuksena. Tilastollisen merkitsevyyden rajana käytettiin p-arvoa alle 0,05. Analyysit tehtiin IBM SPSS 27 -ohjelmistolla.
Tulokset
Potilasaineistoa kuvaavat tiedot sekä koukistussuuntaisten liikelaajuuksien keskiarvot ja luottamusvälit eri tilanteissa on esitetty taulukossa 1. Koukistus- suuntainen liikelaajuus kasvoi keskimäärin 26° (95 % CI 23°–29°), kun verrattiin ennen MUA:ta mi- tattua liikelaajuutta kontrollissa mitattuun liikelaajuuteen (73° vs. 99°, p<0,001). Vastaavasti ojennusvajaus pieneni keskimäärin 3° (95 % CI 2°–4°) (7° vs. 4°, p<0,001). 24 tapauksessa (16 %) MUA:ta edeltävä ojennusvajaus oli yli 10° (ka. 19°). Tämän osajoukon ojennusvajaukset parantuivat keskimää- rin 11° (95 % CI 8°–13°) ja kontrollissa mitattujen ojennusvajausten keskiarvo oli 9° (95 % CI 6°–11°). Koukistussuuntaisten liikelaajuuksien keskiarvo oli pienempi kontrollissa kuin MUA:n jälkeen osastolta kotiutuessa (99° vs. 104°, p=0,005), mutta ojennusvajausten keskiarvo pysyi samana (4° vs. 4°, p=0,592). Koukistussuuntaisten liikelaajuuksien keskiarvo kontrollissa jäi selvästi matalammak- si kuin esitarkastuksessa (99° vs. 113°, p<0,001),
112 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

mutta ojennusvajausten keskiarvo pysyi samana (4° vs. 4°, p=0,755). OKS- ja KSS-pisteet eivät parantuneet merkittävästi MUA:n jälkeen. OKS-pisteiden keskiarvo ennen MUA:ta oli 29/60 ja kontrollissa 28/60 (p=0,706). KSS-pisteiden keskiarvo oli ennen MUA:ta 121/200 ja kontrollissa 129/200 (p=0,299). OKS-pisteiden keskiarvo kontrollissa ei ollut tilastollisesti merkittävästi suurempi kuin esitarkastuksessa (25 vs. 28, p=0,197). KSS-pisteiden keskiarvo kontrollissa oli kuitenkin merkittävästi suurempi kuin esitarkastuksessa (96 vs. 129, p<0,001).
Riskitekijöistä BMI ja MUA:n ajoitus vaikuttivat lopputulokseen. Lineaarisella regressiolla tarkasteltuna BMI:n ja koukistussuuntaisen liikelaajuuden paranemisen välillä havaittiin tilastollisesti merkittä- vä yhteys (p=0,023). BMI:n ja kontrollissa mitatun koukistussuuntaisen liikelaajuuden välillä havaittiin myös yhteys, mikä ei kuitenkaan täysin saavutta- nut tilastollista merkittävyyttä (p=0,061). Kuiten- kin tarkasteltaessa osajoukkoja koukistussuuntaisten liikelaajuuksien muutosten keskiarvo (p=0,014) ja kontrollissa mitattujen koukistussuuntaisten liikelaajuuksien keskiarvo (p=0,003) olivat matalampia normaalipainoisilla (BMI < 25 kg/m2, n=24) potilailla kuin lihavilla (BMI > 30 kg/m2, n=58) potilailla. Lineaarisella regressiolla tarkasteltuna MUA:n ajoituksen ja koukistussuuntaisen liikelaajuuden muutoksen välillä havaittiin tilastollisesti merkittävä negatiivinen yhteys (p=0,002) (kuvaaja 1). Koukis- tussuuntainen liikelaajuus kasvoi alle 8 viikon ryh- mässä (n=49) keskimäärin 37° (95 % CI 30°–43°), 8–12 viikon ryhmässä (n=41) keskimäärin 28° (95 % CI 22°–33°) ja yli 12 viikon ryhmässä (n=61) keskimäärin 17° (95 % CI 13°–22°). Koukistus- suuntaisten liikelaajuuksien muutosten keskiarvot erosivat tilastollisesti merkittävästi ryhmien välillä (p<0,001). Kontrollissa mitattujen koukistussuuntaisten liikelaajuuksien keskiarvot eivät kuitenkaan eronneet tilastollisesti merkittävästi ryhmien välillä (102° vs. 100° vs. 97°, p=0,307). Myöskään lineaarisella regressiolla tarkasteltuna MUA:n ajoituksen ja kontrollissa mitatun koukistussuuntaisen liikelaajuuden välillä ei havaittu yhteyttä (p=0,674). Ikä, sukupuoli, diabetes, tupakointi, aiemmat polvi- leikkaukset, tekonivelleikkauksen indikaatio (diagnoosi), ASA-luokitus, tekonivelleikkausta edeltävä liikelaajuus, proteesityyppi, overstuffing, patellakomponentin käyttö, tekonivelleikkauksen aikainen liikelaajuus, osastojakson pituus sekä tekonivelleik-
kauksen jälkeinen liikelaajuus eivät liittyneet heikompaan koukistussuuntaisen liikelaajuuden muutokseen eivätkä heikompaan kontrollissa mitattuun koukistussuuntaiseen liikelaajuuteen. 151 tarkastel- lusta MUA:sta yhdessä (0,7 %) havaittiin toimenpiteen aikainen komplikaatio. Leikkaushaava aukesi kesken polven manipulaation ja potilas siirrettiin leikkaussaliin haavan sulkuun.
Pohdinta
Tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella MUA:n vaikutusta polven liikelaajuuteen ja toimintaan potilailla, joilla oli kehittynyt tekonivelleikkauksen jälkeistä jäykkyyttä polveen. Havaitsimme merkittävän paranemisen liikelaajuudessa verrattaessa MUA:ta edeltävää liikelaajuutta kontrollissa mitattuun liikelaajuuteen. Koukistussuuntainen liikelaajuus parani keskimäärin 26°, mikä vastaa aiemmissa tutkimuksissa tehtyjä havaintoja (2– 5,7,10–15). Ojennusvajauksen havaittiin korjaan- tuvan keskimäärin 3°. Tutkittaessa osajoukkoa, jonka ojennusvajaus oli yli 10° ennen MUA:ta, havaitsimme keskimäärin 11° ojennussuuntaisen liikelaajuuden kasvun. Havaintomme tukevat ny- kyistä käsitystä siitä, että MUA on tehokas hoi- tomenetelmä sekä koukistussuuntaisen liikelaajuuden vajauksen että vaikean ojennusvajauksen korjaamisessa (4,17). Tutkimuksessa havaittu koukistussuuntaisten liikelaajuuksien muutosten vaihtelu potilaiden välillä oli kuitenkin suurta (-25°–100°). Kuten aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, MUA:n vaikutus on yksilöllinen ja saavutettu lopputulos vaihtelee (5,7,9,13,15).
KSS- ja OKS-pisteet eivät parantuneet merkit- tävästi MUA:n jälkeen. KSS-pisteet kattavat pol- vinivelen anatomisten mittausten lisäksi polven toimintaa käsittelevän osuuden. OKS-pisteet kattavat vain polven toimintaa käsittelevän osuuden. Polven keskimääräinen liikelaajuus siis kasvoi MUA:n jälkeen, mutta polven aiheuttamat ra- joitteet toimintakyvylle eivät vähentyneet. Tämä saattaa selittyä kohtalaisen lyhyellä seuranta-ajalla: KSS- tai OKS-pisteet määritettiin kontrollissa (keskimäärin 60 päivää MUA:n jälkeen), jolloin polven kipu on saattanut edelleen haitata polven toimintaa. KSS- ja OKS-pisteissä havaittiin kuitenkin suurta vaihtelua potilaiden välillä.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 113

Taulukko 1. Potilasaineistoa kuvaavat tiedot sekä liikelaajuudet eri tilanteissa.
Keskiarvo Keskihajonta (vaihteluväli)
Ikä (vuosia) 62.0
BMI (kg/m2) 29.4 Osastojakso (päiviä) 3.8 Overstuffing (mm) 1.0
8.6 (42–83)
5.0 (18.8–45.7) 1.3 (1–12)
1.1 (0.0–5.0)
Keskiarvo 95 % luottamusväli
TKA–MUA (viikkoja) 13.2 11.1–15.3 MUA–kontrolli (viikkoja) 8.6 7.4–9.9
Osuus kaikista potilaista (%)
Sukupuoli (naisia) 70.2 Diabetes 19.9 Tupakoi 8.6 Aiempi polvileikkaus 41.7 Patellakomponentti 7.3 Diagnoosi
Primaarinen nivelrikko 88.1
Sekundaarinen nivelrikko 11.9 Proteesityyppi
CR 88.7 PS 9.9 LCCK 1.3
Liikelaajuus (koukistus) Keskiarvo (°) 95 % luottamusväli (°)
Pre-TKA 113 Peri-TKA 128 Post-TKA 72 Pre-MUA 73 Post-MUA 104 Post-MUA-FU 99
111–115 127–129 70–74 70–76 102–106 97–102
TKA = Total Knee Arthroplasty
MUA = Manipulation Under Anesthesia
Post-MUA-FU = narkoosimanipulaation jälkeinen kontrolli
114 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Kuvaaja 1. Koukistussuuntaisen liikelaajuuden muutoksen ja narkoosimanipulaation ajoituksen välinen yhteys.
Tutkimuksen tavoitteena oli myös selvittää riski- tekijöiden vaikutusta MUA:sta saatavaan hyötyyn ja lopputulokseen. Korkean BMI:n ei havaittu nostavan riskiä heikompaan lopputulokseen, mikä vastaa aiemmissa tutkimuksissa saatuja tuloksia (11,13– 15). Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että potilaat, joilla oli korkeampi BMI hyötyivät enemmän MUA:sta ja saavuttivat paremman kontrollissa mitatun liikelaajuuden. Merkittävin löydös riskite- kijöiden vaikutuksesta MUA:sta saatavaan hyötyyn oli MUA:n ajoitus: mitä myöhemmin MUA tehtiin, sitä heikompi koukistussuuntaisen liikelaajuuden kasvu havaittiin. MUA:n ajoitus ei kuitenkaan mer- kittävästi vaikuttanut kontrollissa mitattuun koukistussuuntaiseen liikelaajuuteen. Tähän vaikuttanee se, että vaikeaa postoperatiivista polven jäykkyyttä hoidettiin varhaisemmin MUA:lla. Lievempiä ta- pauksia hoidettiin myöhemmässä vaiheessa, jolloin liikelaajuuden kasvu oli heikompi, mutta lopputulos eli saavutettu koukistussuuntainen liikelaajuus oli keskimäärin sama kuin aiemmin hoidetuilla.
MUA:n ajoituksen ja ojennussuuntaisen liikelaajuuden muutoksen välinen yhteys on myös osoitettu useissa tutkimuksissa aiemmin (11,12,14). Tässä tutkimuksessa tarkastelluilla muilla riskitekijöillä ei havaittu olevan tilastollisesti merkittävää vaikutusta MUA:n lopputulokseen. Kirjallisuudessa MUA:n komplikaatioiden esiintyvyys on alle 1 % (9,16,18). Tässä tutkimuksessa havaittiin vain yksi komplikaatio, leikkaushaavan repeäminen, joten komplikaatioiden esiintyvyys oli 0,7 %.
Tämän tutkimuksen potilasjoukko oli yksi laa- jimmista MUA:ta käsittelevien tutkimusten potilas- joukoista. Kuitenkin tässä aineistossa monen riskite- kijän esiintyvyys oli pieni. Esimerkiksi tupakoinnin, patellakomponentin ja PS-mallin proteesin osuudet olivat alle 10 % kaikista tapauksista, joten tutkimuksen tilastollinen voima saattoi olla riittämätön osoittamaan mahdollisen vaikutuksen MUA:n lopputulokseen. Jatkossa tarvitaan tutkimuksia isom- milla potilasjoukoilla mahdollisten riskitekijöiden vaikutusten selvittämiseksi MUA:n lopputulokseen.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 115

Johtopäätökset
MUA:n havaittiin parantavan jäykän tekonivelpolven liikelaajuutta merkittävästi. MUA:n vaikutus liikelaajuuden kasvuun pieneni mitä kauemmin te- konivelleikkauksesta oli kulunut aikaa. Emme löytä- neet muita riskitekijöitä, jotka heikensivät MUA:n vaikutusta liikelaajuuteen. MUA on käyttökelpoi- nen toimenpide potilaille, joilla on tekonivelleikkauksen jälkeistä jäykkyyttä polvessa, jota ei ole saatu paranemaan fysioterapialla.
Viitteet
1. Tan MWP, Ng SWL, Chen JY, Liow MHL, Lo NN, Yeo SJ. Long-term functional outcomes and quality of life at minimum 10-year follow-up after fixed-bearing unicom- partmental knee arthroplasty and total knee arthroplasty for isolated medial compartment osteoarthritis. The journal of arthroplasty. 2021;36(4):1269-1276. doi: 10.1016/j. arth.2020.10.049.
2. Yeoh D, Nicolaou N, Goddard R, et al. Manipulation under anaesthesia post total knee replacement: Long term follow up. Knee. 2012;19(4):329-331. doi: 10.1016/j. knee.2011.05.009 [doi].
3. Rubinstein RA,Jr, DeHaan A. The incidence and results of manipulation after primary total knee arthroplasty. Knee. 2010;17(1):29-32. doi: 10.1016/j.knee.2009.07.001 [doi].
4. Cates HE, Schmidt JM. Closed manipulation after total knee arthroplasty: Outcome and affecting variables. Orthopedics. 2009;32(6):398-10. doi: 10.3928/01477447- 20090511-10 [doi].
5. Keating EM, Ritter MA, Harty LD, et al. Manipulation after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):282-286. doi: 89/2/282 [pii].
6. Newman ET, Herschmiller TA, Attarian DE, Vail TP, Bolognesi MP, Wellman SS. Risk factors, outcomes, and timing of manipulation under anesthesia after total knee arthroplasty. The journal of arthroplasty. 2018;33(1):245- 249. doi: 10.1016/j.arth.2017.08.002.
7. Ipach I, Schäfer R, Lahrmann J, Kluba T. Stiffness after knee arthrotomy: Evaluation of prevalence and results after manipulation under anaesthesia. Orthopaedics & traumatology, surgery & research. 2011;97(3):292-296. doi: 10.1016/j. otsr.2011.01.006.
8. Scranton PE,Jr. Management of knee pain and stiffness after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16(4):428- 435. doi: S0883-5403(01)72857-4 [pii].
9. Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, Ait Si Selmi T, Davies A, Neyret P. Stiffness after total knee arthroplasty: Prevalence, management and outcomes. Knee. 2006;13(2):111-117. doi: S0968-0160(05)00156-0 [pii].
10. Issa K, Rifai A, Boylan MR, Pourtaheri S, McInerney VK, Mont MA. Do various factors affect the frequency of manipulation under anesthesia after primary total knee arthroplasty? Clinical orthopaedics and related research. 2015;473(1):143-147. doi: 10.1007/s11999-014-3772-x.
11. Vanlommel L, Luyckx T, Vercruysse G, Bellemans J, Vandenneucker H. Predictors of outcome after manipulation under anaesthesia in patients with a stiff total knee arthroplasty. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy :. 2017;25(11):3637-3643. doi: 10.1007/s00167-016-4413-6.
12. Bawa HS, Wera GD, Kraay MJ, Marcus RE, Goldberg VM. Predictors of range of motion in patients undergoing manipulation after TKA. Clinical orthopaedics and related research. 2013;471(1):258-263. doi: 10.1007/s11999-012- 2591-1.
13. Ipach I, Mittag F, Lahrmann J, Kunze B, Kluba T. Arthrofi- brosis after TKA - influence factors on the absolute flexion and gain in flexion after manipulation under anaesthesia. BMC musculoskeletal disorders. 2011;12:184. doi: 10.1186/1471-2474-12-184.
14. Randsborg PH, Tajet J, Negård H, Røtterud JH. Manipu- lation under anesthesia for stiffness of the knee joint after total knee replacement. Arthroplast Today. 2020;6(3):470- 474. doi: 10.1016/j.artd.2020.05.019 [doi].
15. Choi HR, Siliski J, Malchau H, Freiberg A, Rubash H, Kwon YM. How often is functional range of motion obtained by manipulation for stiff total knee arthroplasty? Int Orthop. 2014;38(8):1641-1645. doi: 10.1007/s00264-014-2421-z [doi].
16. Issa K, Kapadia BH, Kester M, Khanuja HS, Delanois RE, Mont MA. Clinical, objective, and functional outcomes
of manipulation under anesthesia to treat knee stiffness following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2014;29(3):548-552. doi: S0883-5403(13)00580-9 [pii].
17. Kemp MA, Metcalfe AJ, Sayers A, Wylde V, Eldridge JD, Blom AW. Does overstuffing of the patellofemoral joint in total knee arthroplasty have a significant effect on postoperative outcomes? Knee. 2018;25(5):874-881. doi: S0968- 0160(18)30308-9 [pii].
18. Fox JL, Poss R. The role of manipulation following total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 1981 Mar;63(3):357-62. PMID: 7204431.
19. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A. Question- naire on the perceptions of patients about total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(1):63-69. doi: 10.1302/0301-620x.80b1.7859 [doi].
20. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the knee society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res. 1989;(248)(248):13-14.
21. Doyle DJ, Goyal A, Bansal P, Garmon EH. American society of anesthesiologists classification. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing LLC; 2021. NBK441940 [bookaccession].
116 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Retrospektiivinen väestöpohjainen kohorttitutkimus reisiluun alaosan operatiivisesti hoidetuista periproteettisista murtumista
Simo Miettinen1,2, Reijo Sund2, 3, Samuli Törmä1, Heikki Kröger1,2
1. Ortopedian osaamiskeskus, Kuopio yliopistollinen sairaala
2. Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU), Terveystieteiden TDK, Itä-Suomen yliopisto
3. Health and Social Economics Unit, Department of Health and Social Care Systems, Finnish Institute for Health and Welfare (THL)
The current literature lacks studies examining the annual incidence of operatively treated periprosthetic distal femoral fractures (PPDFF) per arthroplasty patient and per population living in precisely defined districts. In the future, this information will be valuable as the number of PPDFFs is predicted to increase. We reviewed the cases of patients with operatively treated PPDFFs (n = 108) between January 01 2004 and December 31 2016 at our institution. The primary outcome was to determine the population-based incidence of PPDFF; secondary outcomes were to evaluate associated complications, revisions and survival. The annual incidence of operatively treated PPDFF related to 1,000 people living with implanted TKA per year was 1.3 (SD 0.6, range 0.4–2.6) during the study period while there were 0,4 PPDFFs per 1,000 person years with TKA in 2004 and 1,7 PPDFFs per 1,000 person years with TKA in 2016 and the overall incidence was 3.2 per 100,000 person years (SD 1.8; range 0.8–6.9). Complications after PFF surgery were found in 24/108 (22%) of the PPDFFs. The cumulative incidence of death after PPDFF was 14.8% at 1 year (95%CI 8.9–22.2%), 47.7% at 5 years (95%CI 37.5–57.2%) and 64.9% at 10 years (95%CI 53.5–74.1%). The present study showed a four-fold increasing trend of PPDFF incidence from 2004 to 2016. Typically, PPDFF patients are elderly females with compromised physiological reserve and consequently, there is high rate of complication and mortality expected.
Johdanto
Polven periproteettiset murtumat tapahtuvat usein ikääntyneille, joiden toimintakyky on alentunut myös sairauksien vuoksi. Periproteettiset murtumat johtavat ikääntyneillä usein pysyvään toimintakyvyn alenemiseen, komplikaatioihin ja ennenaikai- seen kuolemaan (1-3). Polven tekonivelleikkausten
määrä on kasvanut vuosittain ja samaan aikaan potilaat elävät aiempaa pidempään tekonivelen kanssa, jolloin myöskin väestön määrä, joka voi saada periproteettisen murtuman, on kasvanut viime vuosina (4-5). Polven periproteettisten murtumien esiintyvyydeksi on arvioitu 2,4/100 000 henkilövuotta kohti ja polven primaaritekoniveliin nähden murtumien esiintyvyydeksi on arvioitu 3-5/1000 teko-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 117

nivelen kanssa elettyä vuotta kohden (2,5-6). Aiem- massa tutkimuksessa olemme todenneet reisiluun yläosan operatiivisesti hoidettujen periproteettisten murtumien esiintyvyydeksi 6,4/100 000 henkilö- vuotta kohden ja lonkan primaaritekoniveliä kohden 2,7/1000 esiintyvyyden (7).
Konservatiivisesti hoidetut reisiluun periproteettiset murtumat johtavat usein huonoon lopputulokseen, joten operatiivista hoitoa suositellaan ensisijaisena vaihtoehtona (8-10). Periproteettisiin murtumiin on todettu liittyvän 22 – 24% komplikaatioriski ensimmäisenä postoperatiivisena vuotena ja tavallisin komplikaatio on murtuman luutumattomuus, jota on todettu esiintyvän jopa 18 %:lla (11,12). Ensimmäisenä periproteettisen murtuman leikkaushoidon jälkeisenä vuotena kuolleisuuden on todettu olevan 8 – 27 % (10,11,13,14).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää vuosittainenoperatiivisestihoidettujenperiproteet- tisten reisiluun alaosan murtumien insidenssi per 1000 primaaria polven tekoniveltä kohden sekä per 100 000 henkilövuotta kohti. Samalla selvitettiin reisiluun alaosan periproteettisiin murtumiin liitty- viä komplikaatioita, uusintaleikkauksia ja kuolleisuutta sekä niiden riskitekijöitä.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 01.01.2004 – 31.12.2016 välisenä aikana operatiivisesti hoidetut reisiluun alaosan periproteettiset murtumat. Seuranta-aika päättyi 31.12.2019. Potilaiden kotikunnat tarkis- tetiin ja mukaan valittiin Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueen asukkaat. Sairaanhoitopiirin asuk- kaiden vuosittainen määrä selvitettiin ja samoin selvitettiin elossa olevien primaari polven tekonivelpotilaiden määrä vuosittain (15-18). Peripro- teettisen murtuman saaneet potilaat haettiin sairaalan potilastietojärjestelmästä diagnoosien (M05.8, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9, M79.6, M84.0, M84.1, M84.2, M84.3, M96.1, M96.2 M96.6, S72.3, S72.4, S72.8, S72.9, T02.6, T80.0, T81.0, T81.4, T84.0, T84.1, T84.3, T84.4, T84.5, T84.8, T84.9, T93.1 ja T93.2) ja toimenpidekoodien avulla (NFJ60, NFJ62, NFJ64, NFJ84, NFJ86, NFJ99, NFK99, NGC20, NGC30, NGC40 ja NGC99). Yhteensä näillä koodeilla
löytyi 2259 potilasta, joiden natiiviröntgenkuvat katsotiin ja varmistettiin, että kyseessä on reisiluun alaosan periproteettinen murtuma. Tutkimuksesta poissuljettiin potilaat, jotka hoidettiin konservatiivisesti sekä ne, joilla oli samassa reisiluussa lonkkapro- teesi, joilla oli intra-operatiivinen murtuma, patel- lamurtuma, sääriluun periproteettinen murtuma ja/ tai polven puolitekonivel. Yhteensä löytyi 108 ehdot täyttävää reisiluun alaosan periproteettista murtumaa (106 potilaalla).
Tutkivat päämuuttujat olivat vuosittainen operatiivisesti hoidettujen reisiluun alaosan periproteettisten murtumien ilmaantuvuus 1000 polven tekonivelen kanssa elettyä vuotta kohden ja per 100 000 henkilövuotta kohtden. Lisäksi tarkasteltiin vakavia komplikaatiota, uusintaleikkauksia ja kuolleisuutta sekä näiden riskitekijät.
Potilaiden demografiset tiedot (sukupuoli, ikä, leikkauspuoli, ASA-luokka, tapaturma-energia), leikkausmenetelmä, murtumatyppi Rorabeck-luo- kittelun mukaan (19), aika primaarileikkauksesta murtumaan ja postoperatiiviset komplikaatiot et- sittiin sairauskertomuksista. Vakavaksi komplikaa- tioksi määriteltiin luutumattomuus, syvä infektio, komponentin irtoaminen, uusi murtuma uuden trauman seurauksena ja hermovamma. Vakavat komplikaatiot analysoitiin erikseen sen mukaan, oliko komplikaatio johtanut uusintaleikkaukseen vai ei. Vähäisemmiksi komplikaatioiksi määritel- tiin mm. pinnalliset infektiot. Tutkimusaikana oli käytössä 10 erilaista levyä. Viidellä potilaalla todettiin niin distaalinen murtuma, että levytys ei tullut kyseeseen vaan kolmelle näistä laitettiin suoraan GMRS-tyypin (Stryker, USA) saranamallinen tekonivel ja kahdelle tehtiin suoraan reisiamputaatio huonon yleiskunnon vuoksi. Potilaita seuratiin ru- tiinisti 3-6 kuukautta polikliinisesti sekä röntgen- kuvin ja tarvittaessa seurantaa jatkettiin pidempään esim. luutumisen seuraamiseksi.
Tilastollisena menetelmänä käytettiin t-testiä ja Mann-Whitneyn U-testiä jatkuvien muuttujien osalta ja kategoriset muuttujat analysoitiin chi-square testil- lä. Kumulativinen päätetapahtumien (vakavat komplikaatiot, uusintaleikkaukset ja kuolleisuus) insidenssi laskettiin Nelson-Aalen estimaattorilla sekä Coxin regressiolla analysoitiin riskitekijät (ikä <75- ja ≥75- vuotta, sukupuoli, ASA-luokka ja murtuman korjaus (levytys vs. muut menetelmät) em. päätetapahtumil- le.P-arvoja<0,05pidettiintilastollisestimerkitsevinä.
118 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Analysointi tehtiin SPSS-ohjelmistolla (SPSS Inc., Chicago, IL, USA. Ver 27.0.0, IBM). Tutkimuksella on myönnetty Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin eetti- sen tmk:n lupa sekä sairaalan organisaatiolupa.
Tulokset
108 periproteettista murtumaa (106 potilasta) va- likoitui tutkimukseen ja keskimääräinen seuranta-aika oli 4,3 vuotta (SD 3,3; vaihteluväli 5 päivää – 15,5 vuotta). Potilaista 73/106 (68%) kuoli seuranta-aikana. Keskimääräinen aika primaari tekoni- velestä periproteettiseen murtumaan oli 7,1 vuotta (SD 4,8; vaihteluväli 0,2 – 25,6 vuotta). Primaari tekonivelen leikkausvuosi ei ollut tiedossa 46 potilaalta ja kaikki nämä olivat leikattu ennen vuotta 2004. Tekonivelistä 107/108 (99%) oli sementoitu- ja ja patella oli pinnoitettu 52/198 (48%) potilaalla. Tarkemmat demografiset tiedot ovat Taulukossa 1.
Vuosittainen operatiivisesti hoidetun periproteettisen reisiluun alaosan keskimääräinen insidenssi oli 1,3/1000 polven primaaritekonivelen kanssa elettyä vuotta ja 3,2/100 000 henkilövuotta kohden tutkimusaikana. Samaan aikaan primaaritekonive- lien keskimääräinen insidenssi oli 217/100 000 hen- kilövuotta kohden ja primaari tekonivelleikkausten määrä kasvoi 20%:lla. Vastaavasti distaalisten reisiluun periproteettisten murtumien ilmaantuvuus suhteessa primaarin polven tekonivelen kanssa elet- tyyn aikaan nelinkertaistui (v. 2004 0,4/1000:sta v. 2016 1,7/1000:een) vuositasolla tutkimusaikana.
Komplikaatiota todettiin 24/108 (22%) ja näistä 14/24 (58%) määriteltiin vakaviksi. Tavallisimmat vakavat komplikaatiot olivat murtuman luutumattomuus 5/108 (5%), syvä infektio 5/108 (5%) ja uusi murtuma uuden trauman seurauksena 3/108 (3%). Nämä kaikki edellä mainitut vakavat komplikaatiot johtivat uusintaleikkaukseen. Seuranta-ajan puitteissa keskimääräinen aika komplikaatioon oli 1,1 vuotta (SD 1,7; vaihteluväli 29 päivää – 6,9 vuotta). Kumulatiivinen vakavan komplikaation insidenssi oli 1. vuoden kohdalla 3% (95%CI 4,1– 14,5%), 10,2% 5. sekä 10. vuoden kohdalla 95%CI 5.4–16.7%). Uusintaleikkauksen kumulatiivien insidenssi oli 1. vuoden kohdalla 0,9% (95%CI 0,1–4,6%), 2,8% 5. vuoden kohdalla (95%CI 0,1–7,3%) ja 12,5% 10. vuoden kohdalla (95%CI 6,3–20,9%). Kuoleman kumulatiivien insidenssi oli
1. vuoden kohdalla 14,8% (95%CI 8,9–22,2%), 47,7% 5. vuoden kohdalla (95%CI 37,5–57,2%) ja 64,9% 10. vuoden kohdalla (95%CI 5,.5–74,1%) (Kuva 1). Coxin regressioanalyysissa vakavalle komplikaatiolle tilastollisesti merkittäväksi riskite- kijäksi osoittautui ASA-luokka 4 (p = 0,03), uusintaleikkaukselle riskitekijäksi osoittautui muu leikka- usmenetelmä kuin levytys (p = 0.01) ja kuolemalle riskitekijäksi osoittautui ikä ≥75-vuotta (p = 0.007). Muita tilastollisesti merkitseviä eroja Coxin regressioanalyysissa ei todettu vakavalle komplikaatiolle, uusintaleikkaukselle tai kuolemalle.
Johtopäätökset
Tässä tutkimuksessa reisiluun alaosan periproteettisten operatiivisesti hoidettujen murtumien insidenssin todettiin kasvaneen yli nelikertaiseksi seuranta-aikana kun samaan aikaan primaari tekonivelten insidenssi kasvoi vain 20%. Aiemmissa tutkimuksissa operatiivisesti hoidettujen reisiluun alaosan periproteettisten murtumien insidenssi on ollut 0,4 – 2,0% per 1000 tekonivelen kanssa elettyä vuotta kohden, mikä vastaa tässä tutkimuksessa todet- tua keskimääräistä ilmaantuvuutta 1,3% (20,21). Tämän tutkimuksen väestöön suhteutettu reisiluun alaosan murtuman ilmaantuvuus 3,2/100 000 vastaa aiempia tutkimushavaintoja, joissa ilmaantuvuus on ollut 2,4 – 8,7/100 000 (2,22). Tämän tutkimuksen matalahko ilmaantuvuus liittynee siihen, että mukaan tutkimukseen otettiin vain operatiivisesti hoidetut murtumat toisin kuin muissa vastaavissa tutkimuksissa mukana ovat olleet myös konservatiivisesti hoidetut potilaat.
Tutkimuksessa naisilla todettiin miehiä enemmän reisiluun alaosan periproteettisia murtumia. Riskitekijäksi vakavalle komplikaatioille todettiin ASA-luokka 4 ja riskitekijäksi kuolemalle todettiin ikä ≥75-vuotta. Nämä tutkimushavainnot tukevat aiempia havaintoja ja tulosten perusteella voidaan todeta, että valtaosa reisiluun alaosan murtumista tulee iäkkäille naisille, joiden yleiskunto on heikko ja siten taipumus selviytyä murtumasta on rajallinen (1,2,10,13,23-25).
Komplikaatioita todettiin 22%:lla, mikä on saman verran kuin aiemmissa vastaavissa tutkimuksissa on todettu eli 16 – 24% (3,11,23). Tavallisim- mat vakavat komplikaatiot olivat syvä infektio ja
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 119

Taulukko 1. Reisiluun alaosan operatiivisesti hoidettujen periproteettisen murtuman saaneiden potilaiden demo-
grafiset tiedot.
Sukupuoli, n (%)
Nainen
Mies
Keski-ikä, vuotta (SD, vaihteluväli) Sukupuolten keski-iät, vuotta (SD, vaihteluväli)
Naiset
Miehet Ikäryhmät, n (%)
< 75-vuotta Naiset
Miehet
≥ 75-vuotta
Naiset
Miehet
ASA luokitus, n (%)
1 2 3 4
Leikkauspuoli Oikea
Vasen
Luunlaatuun ja liikkumiskykyyn vaikuttavat sairaudet
Alzheimerintauti Osteoporoosi
Nivelreuma Parkinsonintauti
Alkoholin haitallinen käyttö Dementia
Ei tiedossa
Primaari polven tekonivel tyyppi, n (%)
Fixed bearing, cruciate retaining Posterior stabilized
Total stabilized
Ei tiedossa
Rorabeck-luokittelu, n (%) Type II
Type III Vammaenergia
Matala
Korkea
Tapaturma mekanismi
Kaatuminen sisätiloissa Kaatuminen ulkotiloissa Kaatuminen portaissa
Sängystä putoaminen Putoaminen yli 1m korkeudelta Muu
*Independent-samples t-test. †Chi squared test.
p-arvo
93/108 (86)
15/108 (14) 79.7 (9.4, 52.9–94.6)
0.001* 80.9 (8.0, 57.6–94.6)
72.3 (13.4, 52.9–92.1)
0.006†
19 (18) 8 (7)
74 (68) 7 (6)
1 (1) 13 (12) 69 (64) 25 (23)
58 (54) 50 (46)
14 (13) 10 (9) 5 (5) 5 (5) 3 (3) 2 (2) 56 (51)
64 (57) 13 (12) 5 (5) 26 (24)
103/108 (95) 5/108 (5)
104/108 (96) 4/108 (4)
75 (69) 22 (20) 5 (5) 4 (4) 1 (1) 1 (1)
120 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Kuva 1. Kumulatiivisen insidenssin kuvaaja. Vakavan komplikaation insidenssi oli 1. vuoden kohdalla 3% (95%CI 4,1–14,5%), 10,2% 5. sekä 10. vuoden kohdalla 95%CI 5.4–16.7%) (katkoviiva). Uusintaleikkauksen kumulatiivien insidenssi oli 1. vuoden kohdalla 0,9% (95%CI 0,1–4,6%), 2,8% 5. vuoden kohdalla (95%CI 0,1–7,3%) ja 12,5% 10. vuoden kohdalla (95%CI 6,3–20,9%) (pisteviiva). Kuoleman kumulatiivien insidenssi oli 1. vuoden kohdalla 14,8% (95%CI 8,9–22,2%), 47,7% 5. vuoden kohdalla (95%CI 37,5–57,2%) ja 64,9% 10. vuoden kohdalla (95%CI 5,.5–74,1) (musta viiva).
luutumattomuus, joita kumpaakin oli 5%, mikä on myös vastaava määrä kuin aiemmissa vastaavissa tutkimuksissa (3,23,26). Uusintaleikkauksia oli 13%:lla, mikä sekin vastaa aiempia tuloksia 9 - 19% (2,24,25,27).
Uusintaleikkaukselle riskitekijäksi todettiin Coxin regressioanalyysissa muu leikkausmenetel- mä kuin levytys eli GMRS-tekonivel, reisiamputaatio, pelkkä murtuman vaijerointi/ruuvaus/muu kiinnitys. Erilaisten levyjen vertaaminen ei tässä tutkimuksessa ollut mahdollista erilaisten levyjen suuren määrän vuoksi. Kuolleisuus periproteettisen operatiivisen hoidon jälkeen oli tässä tutkimuksessa 14,8% ensimmäisen vuoden seuranta-aikana, mikä on samansuuntainen kuin aiemmissa tutkimuksissa havaittu 9 – 25% (10,11,14,23). Suora kuolleisuuden vertailu muihin tutkimuksiin
on vaikeaa heterogeenisten tutkimusaineistojen vuoksi, mutta tulosten perusteella voidaan todeta, että kuolleisuus kasvaa periproteettisen murtuman jälkeen.
Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat laaja po- tilastietojen läpikäyminen tarkan ilmaantuvuuden selvittämiseksi sekä potilaiden yksityiskohtaisten tietojen selvittäminen riskitekijöiden löytämisek- si. Heikkoutena voidaan pitää suhteellisen pientä vuosittaista murtumien esiintyvyyttä, heterogee- nista potilasaineistoa ja retrospektiivisyyttä.
Yhteenvetona voidaan todeta, että reisiluun alaosan periproteettisten murtumien esiintyvyys on kasvussa ja potilaat ovat valtaosin iäkkäitä huo- nokuntoisia naisia, joiden voimavarat selviytyä murtumasta ovat rajalliset.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 121

Viitteet
1. Poole WEC, Wilson DGG, Guthrie HC, Bellringer SF, Freeman R, Guryel E, Nicol SG. 'Modern' distal femoral locking plates allow safe, early weight-bearing with a high rate of union and low rate of failure: five-year experience from a United Kingdom major trauma centre. Bone Joint J. 2017;99-B:951-57. https://doi.org/10.1302/0301-620X.99B7. BJJ-2016-0585.R1.
2. Elsoe R, Ceccotti AA, Larsen P. Population-based epidemiology and incidence of distal femur fractures. Int Orthop. 2018;42:191-96. https://doi.org/10.1007/s00264-017- 3665-1.
3. Quinzi DA, Ramirez G, Kaplan NB, Myers TG, Thirukumaran CP, Ricciardi BF. Early complications and reoperation rates are similar amongst open reduction internal fixation, intramedullary nail, and distal femoral replacement for periprosthetic distal femur fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2021. https://doi.org/10.1007/s00402-021-03866-4. Epub ahead of print.
4. Robertsson O, Bizjajeva S, Fenstad AM, Furnes O, Lidgren L, Mehnert F, Odgaard A, Pedersen AB, Havelin LI. Knee arthroplasty in Denmark, Norway and Sweden. A pilot study from the Nordic Arthroplasty Register Association. Acta Orthop. 2010;81:82-9. https://doi. org/10.3109/17453671003685442.
5. Della Rocca GJ, Leung KS, Pape HC. Periprosthetic fractures: epidemiology and future projections. J Orthop Trauma. 2011;Suppl2:S66-70. https://doi.org/10.1097/ BOT.0b013e31821b8c28.
6. Pitta M, Esposito CI, Li Z, Lee YY, Wright TM, Padgett DE. Failure After Modern Total Knee Arthroplasty: A Prospective Study of 18,065 Knees. J Arthroplasty. 2018;33:407-14. https:// doi.org/10.1016/j.arth.2017.09.041.
7. Miettinen SSA, Törmä S, Lappalainen J, Sund R, Kröger H. Retrospective population-based cohort study of incidence, complications and survival of 202 operatively treated periprosthetic femoral fractures. J Arthroplasty. 2021;36:2591-96.
8. Moran MC, Brick GW, Sledge CB, Dysart SH, Chien
EP. Supracondylar femoral fracture following total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1996;324:196-209. https:// doi.org/10.1097/00003086-199603000-00023.
9. Herrera DA, Kregor PJ, Cole PA, Levy BA, Jönsson A, Zlowodzki M. Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981-2006). Acta Orthop. 2008;79:22-7. https://doi. org/10.1080/17453670710014716.
10. Streubel PN, Ricci WM, Wong A, Gardner MJ. Mortality after distal femur fractures in elderly patients. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1188-96. doi: 10.1007/s11999-010- 1530-2.
11. Eschbach D, Buecking B, Kivioja H, Fischer M, Wiesmann T, Zettl R, Oberkircher L, Barthel J, Aigner R, Ruchholtz S, Bliemel C. One year after proximal or distal periprosthet-
ic fracture of the femur -two conditions with divergent outcomes? Injury. 2018;49:1176-82. https://doi.org/10.1016/j. injury.2018.04.025.
12. Campbell ST, Lim PK, Kantor AH, Gausden EB, Goodnough LH, Park AY, Bishop JA, Achor TS, Scolaro JA, Gardner MJ. Complication Rates after Lateral Plate Fixation of Periprosthetic Distal Femur Fractures: A Multicenter Study. Injury. 2020;51:1858-62. https://doi.org/10.1016/j. injury.2020.05.009.
13. Myers P, Laboe P, Johnson KJ, Fredericks PD, Crichlow
RJ, Maar DC, Weber TG. Patient Mortality in Geriatric Distal Femur Fractures. J Orthop Trauma. 2018;32:111-5. https://doi. org/10.1097/BOT.0000000000001078.
14. Larsen P, Ceccotti AA, Elsoe R. High mortality following distal femur fractures: a cohort study including three hundred and two distal femur fractures. Int Orthop. 2020;44:173-7. https://doi.org/10.1007/s00264-019-04343-9.
15. Sotkanet. Finnish institute for health and welfare 2020, https://sotkanet.fi/sotkanet/en/index [accessed 10 May 2021].
16. PERFECT. Finnish institute for health and welfare, https:// thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja-hank- keet/perfect/osahankkeet/tekonivelkirurgia/perusraportit [accessed 10 May 2021].
17. Finnish Arthroplasty Register, https://www.thl.fi/ far/#html/welcome [accessed 10 May 2021].
18. Turppo V, Sund R, Sirola J, Kröger H, Huopio J. Cross-Val- idation of Arthroplasty Records Between Arthroplasty and Hospital Discharge Registers, Self-Reports, and Medical Records Among a Cohort of 14,220 Women. J Arthroplasty. 2018;33:3649-54. https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.08.010.
19. Rorabeck CH, Angliss RD, Lewis PL. Fractures of the femur, tibia, and patella after total knee arthroplasty: decision making and principles of management. Instr Course Lect. 1998;47:449-58.
20. Berry DJ. Epidemiology: hip and knee. Orthop Clin North Am. 1999;30:183-90. https://doi.org/ 10.1016/s0030- 5898(05)70073-0.
21. Welch T, Iorio R, Marcantonio AJ, Kain MS, Tilzey JF, Specht LM, Healy WL. Incidence of Distal Femoral Peripros- thetic Fractures after Total Knee Arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis 2013;74:287-92.
22. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37:691-7. https://doi. org/10.1016/j.injury.2006.04.130.
23. Ross LA, Keenan OJF, Magill M, Brennan CM, Clement ND, Moran M, Patton JT, Scott CEH. Management of low periprosthetic distal femoral fractures. Bone Joint J. 2021;103-B:635- 43. https://doi.org/10.1302/0301-620X.103B4.BJJ-2020-1710. R1.
24. Hoellwarth JS, Fourman MS, Crossett L, Goodman M, Siska P, Moloney GB, Tarkin IS. Equivalent mortality and complication rates following periprosthetic distal femur fractures managed with either lateral locked plating or a distal femoral replacement. Injury. 2018;49:392-7. https://doi. org/10.1016/j.injury.2017.11.040.
25. Ruder JA, Hart GP, Kneisl JS, Springer BD, Karunakar MA. Predictors of Functional Recovery Following Periprosthet-
ic Distal Femur Fractures. J Arthroplasty. 2017;32:1571-5. https://doi.org/10.1016/j.arth.2016.12.013.
122 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

26. Karam J, Campbell P, David M, Hunter M. Comparison of outcomes and analysis of risk factors for non-union
in locked plating of closed periprosthetic and non-periprosthetic distal femoral fractures in a retrospective cohort study. J Orthop Surg Res. 2019;14:150. https://doi. org/10.1186/s13018-019-1204-z.
27. Gausden EB, Lim PK, Rabonivich A, Shaath MK, Mitchell PM, Hartline B, Achor TS, Warner SJ. Outcomes of periprosthetic distal femur fractures following total knee arthroplasty: Intramedullary nailing versus plating. Injury. 2021;52:1875-9. https://doi.org/10.1016/j. injury.2021.05.007.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 123

Riskilaskurimallit tyypillisimmille lyhyen aikavälin komplikaatioille sekä kuolemalle ensivaiheen lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeen perustuen Suomen Endoproteesirekisterin tietokantaan
Mikko Venäläinen1, Valtteri Panula2, Riku Klén1, Jaason Haapakoski3, Antti Eskelinen4, Mikko Manninen5, Jukka Kettunen6, Ari-Pekka Puhto7, Anna Vasara8, Keijo Mäkelä2, Laura Elo1,9
1. Turun biotiedekeskus, Turun yliopisto ja Åbo Akademi
2. Turun yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka, Turun yliopisto
3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
4. Tekonivelsairaala Coxa, Tampere
5. Sairaala Orton, Helsinki
6. Kuopion yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka
7. Oulun yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka, operatiivinen vastuualue 8. Helsingin yliopistollinen keskussairaala
9. Biolääketieteen laitos, Turun yliopisto
The number of performed total hip arthroplasties (THAs) has been increasing. This has also led to increased number of complications following THA which can lead to substantial individual suffering and healthcare costs. Total of 25,919 primary THAs were included to our analyses which were performed in Finland between May 2014 and January 2018. The multivariable Lasso regression model was used to analyze possible predictors for the most frequent adverse outcomes based on the data of randomly selected training cohort (N=17,279; 2/3 of the data). Independent test cohort (N=8,640 primary THAs; 1/3 of the data) was used to validate the performances of all the developed models. Pe- riprosthetic joint infection (1.1%), dislocation (0.7%), or periprosthetic fracture (0.5%), and death (0.7%) were the most common outcomes for revision operation within six months after the primary THA. Among the 17 available risk factors, the Lasso regression modeling identified subset of variables required for accurately predicting each outcome. In terms of areas under the receiver operating characteristic curve (AUROC), the discrimination performances in the test cohort were 0.84 for death, 0.68 for periprosthetic joint infection, 0.65 for periprosthetic fracture and 0.64 for dislocation. We developed successfully risk prediction models to assess the risk of revision for the most frequent complications and death within six months after the primary THA.
124 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Johdanto
Lonkan kokotekonivelleikkausten määrät ovat kas- vaneet merkittävästi viimeisen kahden vuosikym- menen aikana (1,2). Siitä huolimatta, että toimenpiteen lopputulos sekä sen jälkeiset potilaiden ilmoittamat tyytyväisyystulokset ovat olleet hyviä, osa lonkan tekonivelleikkauksista johtaa epäsuo- tuisaan komplikaatioon lyhyellä aikavälillä ensitoi- menpiteestä. Näihin komplikaatioihin kuuluvat bakteeri-infektio, periproteettinen murtuma, sijoiltaanmeno ja proteesikomponenttien kiinnittymät- tömyys (3–6). Lonkan tekonivelleikkauksiin liittyy myös kuolleisuutta. Uusintaleikkaus on yleensä vai- keampi kuin ensileikkaus, eikä uusinnan lopputulos ole aina paras mahdollinen. Uusintatoimenpi- teeseen liittyvät kustannukset ovat myös suurempia verrattuna ensivaiheen leikkaukseen (3,7). Lonkan tekonivelleikkausten määrän kasvaessa merkittäväs- ti jo pienikin määrä komplikaatioita koskettaa yhä useampaa potilasta. Komplikaatioista aiheutuu potilaille ylimääräistä kärsimystä ja ne nostavat myös terveydenhuollon kustannuksia.
Jotta komplikaatioiden vaikutukset saadaan mi- nimoitua, tulee niihin johtavat riskit ymmärtää ja huomioida hoidossa mahdollisimman hyvin. Vaikka on tunnistettu useita lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin johtavia riskitekijöitä, ne eivät välttämättä kerro suoraan yksittäisen potilaan komplikaatioriskiä. Riskilaskureiden avulla voidaan arvioida komplikaatioriskiä ja eri riskite- kijöiden kumulatiivista vaikutusta potilaskohtaises- ti. Muutamia riskilaskureita on jo kehitetty, mutta niissä ei tyypillisesti ole otettu huomioon leikkaus- ja implanttikohtaisia muuttujia, joka mahdollistaisi hoidon optimoinnin kullekin potilaalle ja helpottai- si leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden minimoi- misessa. (8–10) Aiempien riskilaskurien kehittämi- sessä on nojattu tyypillisesti myös perinteisempiin mallinnusmenetelmiin, joiden ennustustarkkuutta voitaisiin parantaa koneoppimisen avulla erityisesti silloin kun päätetapahtumia on vähän (11).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kehittää koneoppimisen avulla helposti käytettävät riskilas- kurit tyypillisimmille lyhyen aikavälin komplikaatioille ensivaiheen lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeen. Näiden kehitettyjen riskilaskureiden tarkoituksena on helpottaa ortopedejä tunnistamaan korkean riskin potilaita aikaisemmassa vaiheessa
hoitoa. Siten riskilaskureiden avulla voidaan mahdollisesti vähentää tulevaisuudessa uusintaleikkausten määrää sekä terveydenhuollon kustannuksia. Kehittämiämme riskilaskureita on mahdollista hyö- dyntää kaikissa suurissa integroiduissa terveydenhuollon yksiköissä myös Suomen ulkopuolella.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineistomme sisälsi Suomen Endoproteesi- rekisteristä saadut potilas- ja leikkauskohtaiset tiedot lonkan ensivaiheen tekonivel- ja uusintaleikkauksista vuosilta 2014–2018. Tutkimuksen seuranta-aika oli vähintään kuusi kuukautta ensileikkauksesta. Päätetapahtumana oli ensimmäinen uusintaleikkaus mistä tahansa syystä tai potilaan kuolema ensim- mäisten kuuden kuukauden kuluessa toimenpiteestä. Mikäli potilaalta oli leikattu molemmat lonkat, tutkimukseen sisällytettiin vain ensimmäinen leikkaus. Nämä edellä mainitut kriteerit täyttäviä lonkan ensivaiheen kokotekonivelleikkauksia sisältyi materiaa- leihin 25 919 kappaletta. Kriteerit täyttäneet lonkan ensivaiheen kokotekonivelleikkaukset jaettiin riskilaskurimallien kehittämistä varten satunnaisesti kou- lutusmateriaaliin (N=17 279, 2/3 materiaalista) sekä itsenäiseen testimateriaaliin (N=8 640, 1/3 materiaalista). Testimateriaali pidettiin täysin erillään koulu- tusmateriaalista ja sitä käytettiin ainoastaan kuvaa- maan luotujen riskilaskureiden toimivuutta.
Tutkimusmateriaalimme sisälsi sekä potilas- (esim. ikä, sukupuoli ja painoindeksi) että leikkaus- kohtaisia (esim. käytetty fiksaatio- sekä anestesiame- netelmä ja implantti) muuttujia, joista määritettiin mahdolliset riskitekijät tarkasteltavalle haittatapah- tumalle Lasso (least absolute shrinkage and selection operator) regressiomallin avulla. Mallien luokitte- lukykyä mitattiin AUROC (area under the receiver operating characteristic curve) -arvon avulla. Koulutusvaiheessa mallien koulutukseen käytettiin vain niitä leikkauksia, joilla ei ollut puuttuvia arvoja (N=13 585). Mallien koulutus tehtiin vaiheittain siten, että ensin tunnistettiin iteratiivisesti kaikki päätetapahtumaa mahdollisesti ennustavat muuttujat toistamalla mallin sovittaminen 100 kertaa. Lo- pulliset mallit koulutettiin käyttämällä vain iteratii- visen prosessin aikana tunnistettuja muuttujia.
AUROC-arvojen lisäksi luokittelimme potilaat matalan, keskitason ja korkean riskin alaluokkiin pe-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 125

rustuen koulutusmateriaalissa ennustettujen yksilöl- listen riskien avulla. Matalan riskin ryhmään kuului riskijakauman ensimmäinen tertiili, keskitason riskin ryhmään jakauman toinen tertiili ja korkean riskin ryhmään kolmas tertiili. Riskiryhmien välisiä eroja haittatapahtumien suhteen vertailtiin Kaplan- Meier -estimaattorin avulla.
Tulokset
Tutkimuksessamme yleisimmät komplikaatiot kuuden kuukauden kuluessa ensitoimenpiteestä olivat syvä bakteeri-infektio (1,1%), sijoiltaanmeno (0,7%), periproteettinen murtuma (0,5%) sekä kuolema (0,7%). Näiden lisäksi seuranta-aikana tehtiin uusintaleikkauksia 0,4% myös muista syistä. Sisällytimme kuitenkin riskilaskurimallien kehitykseen toistaiseksi syvän bakteeri-infektion, periproteettisen murtuman, sijoiltaanmenon ja kuoleman näihin yhdistettyjen suurempien aineistossa esiintyvien ilmaantuvuuksien vuoksi.
Lasso-regressio malli tunnisti merkittäviksi riskiä kasvattaviksi tekijöiksi bakteeri-infektiolle miessukupuolen sekä korkean painoindeksin, ASA-luokan ja yleisanestesian. Korkea ASA-luokka oli merkittävä riskitekijä kaikille tutkituille päätetapahtumille. Reisiluun kaulan murtumadiagnoosi, aiemmat toimenpiteet, 32 millimetrin nuppikoko ja taka-avaus suurensivat riskiä sijoiltaanmenolle. Korkea ikä sekä sementitön fiksaatio suurensivat riskiä periproteettiselle murtumalle.
Suurentunutta riskiä kuolemalle ennustivat korkea ikä sekä reisiluun kaulan murtumadiagnoosi leik- kaukseenjohtaneenasyynä.
Paras todellisten tapausten erottelukyky oli kuolemaa ennustavalla mallilla sekä koulutus- [AUROC=0,82 (95% luottamusväli (confidence interval, CI): 0,78–0,86)] että testimateriaalissa [AUROC=0,84 (95% CI: 0,78–0,90)]. Kaikki muut kehitetyt mallit saavuttivat kohtuullisen tai hyvän luotettavuustason. Kehite- tyistä malleista yhdenmukaisin tulos sekä koulutus- [AUROC=0,70 (95% CI 0,67–0,74)] että testimateriaalissa [AUROC=0,68 (95% CI 0,62– 0,74)] oli syville bakteeri-infektioille. Periproteet- tisen murtuman mallinnuksessa testimateriaalin tulos [AUROC=0,65 (95% CI 0,58–0,72)] oli heikompi kuin koulutusmateriaalin [AUROC=0,70 (95% CI 0,64–0,76)]. Matalin erottelukyky oli sijoiltaanmenolle sekä koulutus- [AUROC=0,65 (95% CI 0,60–0,70)] että testimateriaalissa [AUROC=0,64 (95% CI 0,56–0,72)] (Taulukko 1).
Ennustetun riskin perusteella korkeimpaan riskiryhmään luokitelluilla potilailla oli myös suurin todellinen riski eri haittatapahtumille. Ver- rattaessa riskitiheyssuhdetta (Hazard ratio, HR) matalan ja suuren riskiryhmien välillä, suurin ero ryhmien välillä ilmeni kuolemalle (testimateriaali, HR=14,0, 95% CI 5,6—35,2, p<0,001). Testi- materiaalissa riskitiheyssuhteet korkean ja matalan riskiryhmien välillä olivat bakteeri-infektiolle 3,5
Taulukko 1. Kehitettyjen riskilaskurimallien luokittelukyvyn arviointi tietylle päätetapahtumalle AUROC-arvojen perusteella koulutus- ja testimateriaalissa. Taulukkoon on sisällytetty ensivaiheen leikkaustoimenpiteiden ja saatavilla olevien päätetapahtumien lukumäärät.
Malli
Koulutusmateriaali
Testimateriaali
N=17279
N=8640
N 1 N 2 AUROC N 1 N 2 AUROC (95% CI) (95% CI)
Syvä bakteeri-infektio Sijoiltaanmeno
Periproteettinen murtuma
Kuolema
15127 199 15907 109
16291 74 16466 109
0.70 (0.67–0.74) 0.65 (0.60–0.70)
0.70 (0.64–0.76) 0.82 (0.78–0.86)
7506 86 7929 51
8140 44 8226 56
0.68 (0.62–0.74) 0.64 (0.56–0.72)
0.65 (0.58–0.72) 0.84 (0.78–0.90)
*N 1 = saatavilla olevien leikkaustoimenpiteiden lukumäärä, N 2 = tutkittujen päätetapahtumien lukumäärä, AUROC = area under the receiver operating characteristic curve, CI = luottamusväli
126 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

(95% CI 2,0—6,2, p<0,001), periproteettiselle murtumalle 4,4 (95% CI 1.9—10,0, p<0,001) ja sijoiltaanmenolle 3,5 (95% CI 1,4—8,5, p=0.001) (Taulukko 2).
Pohdinta
Riskilaskurimallien avulla on mahdollista tunnistaa korkean uusintaleikkausriskin potilaita. Siten riskilaskurimallien avulla voitaisiin tulevaisuudessa mahdollisesti vähentää uusintaleikkausten lukumäärää. Kehitimme onnistuneesti riskilaskurimallit tyypillisimmille lyhyen aikavälin komplikaatioille kuuden kuukauden kuluessa ensivaiheen lonkan kokoteko- nivelleikkauksesta. Hyödynsimme uutta tietosisäl- löltään laajennettua Suomen Endoproteesirekisterin
tietomateriaalia, johon sisältyi sekä potilas- että leik- kausriippuvaisia muuttujia. Tyypillisimmät lyhyen aikavälin komplikaatiot olivat syvä bakteeri-infektio, periproteettinen murtuma, sijoiltaanmeno ja kuolema. Kehittämiemme riskilaskureiden avulla ha- vaittujen potilaskohtaisten riskitekijäpainokertoimien avulla voidaan arvioida potilaan yksilökohtaista riskiä tyypillisimmille lyhyen aikavälin komplikaatioille.
Lasso-regressiomallinnus tunnisti miessukupuolen sekä korkean painoindeksin, korkean ASA-luokan ja yleisanestesian suurentavan riskiä syvälle bakteeri-infektiolle. Kaikki edellä mainitut muuttujat ovat jo aiemmin laajasti kirjallisuudessa tunnistettuja riski- tekijöitä infektiolle (12–14). Liitännäissairauksien on myöskin todettu nostavan riskiä bakteeri-infektiolle (15). Meidän tutkimuksessamme ei ollut saatavilla
Taulukko 2. Riskitiheyssuhteet (HR) eri riskiryhmien välillä koulutus- ja testimateriaalissa.
Koulutusmateriaali
Testimateriaali
Riskiryhmä Matala Keskitaso Korkea
Kynnysarvo 0.0%
0.8%
1.3%
Syvä bakteeri-infektio
HR (95% CI) p-arvo Vertailuryhmä -
1.8 (1.1—3.0) 0.01 4.8 (3.2—7.3) <0.001
Syvä bakteeri-infektio
HR (95% CI) p-arvo Vertailuryhmä -
1.6 (0.8—3.2) 0.04 3.5 (2.0—6.2) <0.001
Riskiryhmä Matala Keskitaso Korkea
Sijoiltaanmeno
Kynnysarvo HR (95% CI) p-arvo 0.0% Vertailuryhmä -
0.5% 1.8 (1.0—3.5) 0.05 0.8% 3.6 (2.0—6.5) <0.001
Sijoiltaanmeno
HR (95% CI) p-arvo Vertailuryhmä -
2.0 (0.8—5.1) 0.1
3.5 (1.4—8.5) 0.001
Riskiryhmä Matala Keskitaso Korkea
Kynnysarvo 0.0%
0.3%
0.5%
Periproteettinen murtuma
HR (95% CI) p-arvo Vertailuryhmä -
2.5 (1.1—5.8) 0.03 5.4 (2.7—10.6) <0.001
Periproteettinen murtuma
HR (95% CI) p-arvo Vertailuryhmä -
2.3 (0.8—6.4) 0.1
4.4 (1.9—10.0) <0.001
Riskiryhmä Matala Keskitaso Korkea
Kuolema
Kynnysarvo HR (95% CI) 0.0% Vertailuryhmä 0.5% 3.9 (1.5—10.1) 0.8% 21.3 (9.3—48.7)
p-arvo -
0.005 <0.001
Kuolema
HR (95% CI) p-arvo Vertailuryhmä -
1.4 (0.3—5.0) 0.7 14.0 (5.6—35.2) <0.001
*Potilaat luokiteltiin matalan, keskitason ja korkean riskin alaluokkiin perustuen koulutusmateriaalissa ennustettuihin yksilöllisiin riskijakaumiin.
**CI = luottamusväli, HR = Hazard ratio
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44 1 • 2021 SOT 127

tietoa potilaiden liitännäissairauksista. Hyödynsimme ASA-luokkaa, koska se kuvaa melko tarkasti potilaan sen hetkistä somaattista vointia.
Sijoiltaanmenolle riskilaskuri tunnisti riskiteki- jöiksi korkean ASA-luokan, reisiluun kaulan murtu- madiagnoosin, aikaisemmat leikkaustoimenpiteet, 32 millimetrisen nuppikoon verrattuna 36 milli- metriseen nuppikokoon ja taka-avauksen. Kyseiset muuttujat ovat myöskin jo aiemmin kirjallisuudessa tunnistettuja riskitekijöitä (16–20). Sijoiltaan- menoriskin on todettu olevan suurentunut reisiluun kaulan murtumapotilailla, joilla ensivaiheen hoitona reisiluun ydinnaulaus on epäonnistunut ja heille on tämän jälkeen tehty lonkan kokotekonivelleikkaus (21). Lisäksi potilaat, joille on aiemmin tehty lonkan ydinnaulaus tai liukuruuvilevyfiksaatio (DHS, dynamic hip screw), ja jotka joudutaan myö- hemmin protetisoimaan, ovat alttiimpia komplikaatioille, kuten sijoiltaanmenolle (22).
Periproteettiselle murtumalle riskitekijöiksi tunnistettiin korkea ASA-luokka sekä ikä ja semen- titön fiksaatio. Aikaisemmissa tutkimuksissa kyseiset riskitekijät ovat myös yhdistetty periproteettiseen murtumaan (23–26). Vastaavasti kuolemalle riskilaskuri tunnisti riskitekijöiksi korkean iän sekä ASA-luokan ja reisiluun kaulan murtumadiagnoo- sin. Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaiden ikä 80 vuotta tai enemmän (27), korkea ASA-luokka (≥ III) (28) ja reisiluun kaulan murtumadiagnoosi (29) ovat merkittäviä riskitekijöitä kuolemalle tekonivelleikkauksen jälkeen.
Tutkimuksessamme komplikaatioiden esiinty- vyyksien havaittiin olevan yleisimpiä potilaiden keskuudessa, jotka oli luokiteltu kehittämiemme riskilaskurimallien avulla korkeisiin riskiryhmiin. Yleisesti ottaen yksilökohtaiset riskit komplikaatioille olivat matalia. Verrattaessa kuitenkin korkean ja matalan riskiryhmien potilaita keskenään saattoi riski haittata- pahtumalle olla jopa 4–14-kertaa suurempi korkean riskiryhmän potilaiden keskuudessa. Tämän vuoksi olisikin tärkeää hyödyntää kehittämiämme riskilaskureita tunnistamaan korkean riskiryhmän potilaita ja suunnittelemaan tekonivelleikkauksessa käytettä- vät menetelmät siten, että riskit mahdollisille tuleville komplikaatioille minimoidaan. Lisäksi kyseisiä korkeaan riskiryhmään kuuluvia potilaita tulisi seurata tiheämmin toimenpiteen jälkeen.
Vaikka kehittämiemme riskilaskureiden erotte- lutarkkuudet olivat vähintään kohtuulliset tai hyvät,
on silti tärkeää muistaa, että osa potilaista saatetaan virheellisesti luokitella kuuluvaksi joko matalaan tai korkeaan riskiryhmään. Riskilaskurimalleja kehitet- täessä raportoituja tapahtumia liittyen epäsuotui- siin komplikaatioihin oli suhteellisen vähän, joten mallien suoristuskykyä voidaan todennäköisesti yhä parantaa, kun tutkimusaineistoa kertyy lisää ja yhä useampia leikkauksia sekä uusia muuttujia saadaan hyödynnettyä mallinnuksessa. Infektioriskiä en- nustavan mallin tarkkuutta voidaan myös parantaa muun muassa lisäämällä liitännäissairaudet mal- linnukseen, jotka eivät nyt olleet saatavilla. Toinen mallien tarkkuutta mahdollisesti parantava tekijä on kirurgin leikkauskokemus, jota ei nyt ollut saatavilla. Yksi tärkeä jatkokehityskohde riskimalleille on myös ominaisuus, jonka avulla voitaisiin laskea virherajat riskiennusteille.
Tämän rekisteritutkimuksen vahvuutena on laaja sekä monipuolinen tietomateriaali, joka on kerätty prospektiivisesti. Heikkoutena on, että Suomen En- doproteesirekisteriin on raportoitu kaikista tehdyistä uusintaleikkauksista ainoastaan 81%:a Hoitoilmoi- tusrekisteriin verrattuna (30). Ilmoituskattavuudel- taan ongelmallisia ovat esimerkiksi päivystysaikana tehtävät infektiolonkkien DAIR-puhdistusleikkauk- set (debridement, antibiotics and implant retention). Tutkimusmateriaalissamme puutteellisesti raportoi- tujen uusintaleikkausten lukumäärät saattavat aiheut- taa aliarviointia uusintaleikkausriskissä verrattaessa todelliseen riskiin. Näistä syistä tulevaisuudessa olisi hyödyllistä vielä vahvistaa kehittämiemme riskilaskurimallien toimivuus toisissa tekonivelrekistereissä.
Tutkimuksen yhteenvetona voidaan todeta, että kehitimme helposti hyödynnettävät riskilaskurimallit tyypillisimmille lyhyen aikavälin komplikaatioille lonkan ensivaiheen kokotekonivelleikkauksen jälkeen. Kehitettyjen mallien avulla saattaa tulevaisuudessa olla mahdollista vähentää komplikaatioiden lukumäärää. Mallien tuottami- en riskiarvioennusteiden avulla hoitoa pystytään kohdistamaan juuri kyseiselle hoidetavalle potilaalle optimaaliseksi muun muassa vaikuttamal- la leikkausriippuvaisiin tekijöihin. Potilaat ovat myöskin tavanomaista tyytyväisempiä, kun heidät otetaan mukaan päätöksentekoon ja kun he saavat tarkempaa yksilöllistä hoitoa.
128 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Viitteet
1. Kurtz S, Mowat F, Ong K, Chan N, Lau E, Halpern M. Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(7):1487–97.
2. Pabinger C, Geissler A. Utilization rates of hip arthroplasty in OECD countries. Osteoarthr Cartil. 2014;22(6):734– 41.
3. Weber M, Renkawitz T, Voellner F, Craiovan B, Greimel F, Worlicek M, et al. Revision Surgery in Total Joint Replacement Is Cost-Intensive. Biomed Res Int. 2018;2018:1–8.
4. Badarudeen S, Shu AC, Ong KL, Baykal D, Lau E, Malkani AL. Complications After Revision Total Hip Arthroplasty in the Medicare Population. J Arthroplasty. 2017;32(6):1954–8.
5. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Vail TP, Berry DJ. The Epidemiology of Revision Total Hip Arthroplasty in the United States. J Bone Jt Surgery-American Vol. 2009;91(1):128–33.
6. AOANJRR. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry (AOANJRR). Hip, Knee & Shoulder Arthroplasty: 2018 Annual Report. [cited 2019 Mar 17]. Available from: https://aoanjrr.sahmri.com/annual-reports-2018
7. Vanhegan IS, Malik AK, Jayakumar P, Ul Islam S, Haddad FS. A financial analysis of revision hip arthroplasty: the economic burden in relation to the national tariff. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(5):619–23.
8. Bozic KJ, Ong K, Lau E, Berry DJ, Vail TP, Kurtz SM, et al. Estimating Risk in Medicare Patients With THA: An Electronic Risk Calculator for Periprosthetic Joint Infection and Mortality. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(2):574–83.
9. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD. Systematic review of risk prediction scores for surgical site infection or periprosthetic joint infection following joint arthroplasty. Epidemiol Infect. 2017;145(09):1738–49.
10. Paxton EW, Inacio MCS, Khatod M, Yue E, Funahashi T, Barber T. Risk Calculators Predict Failures of Knee and Hip Arthroplasties: Findings from a Large Health Maintenance Organization. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(12):3965–73.
11. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR, Guttmann O, Elliott P, King M, et al. How to develop a more accurate risk prediction model when there are few events. BMJ. 2015;351:h3868.
12. Smith JO, Frampton CMA, Hooper GJ, Young SW. The Impact of Patient and Surgical Factors on the Rate of Postoperative Infection After Total Hip Arthroplas- ty—A New Zealand Joint Registry Study. J Arthroplasty. 2018;33(6):1884–90.
13. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD, INFORM Team. Patient-Related Risk Factors for Periprosthet- ic Joint Infection after Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(3):e0150866.
14. Scholten R, Leijtens B, Hannink G, Kamphuis ET, Somford MP, van Susante JLC. General anesthesia might be associated with early periprosthetic joint infection: an
observational study of 3,909 arthroplasties. Acta Orthop. 2019 Jul;1–9.
15. Haverkamp D, Klinkenbijl MN, Somford MP, Albers GHR, van der Vis HM. Obesity in total hip arthroplasty—does it really matter? Acta Orthop. 2011;82(4):417–22.
16. Hailer NP, Weiss RJ, Stark A, Kärrholm J. The risk of revision due to dislocation after total hip arthroplasty depends on surgical approach, femoral head size, sex, and primary diagnosis. An analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2012;83(5):442–8.
17. Zijlstra WP, De Hartog B, Van Steenbergen LN, Scheurs BW, Nelissen RGHH. Effect of femoral head size and surgical approach on risk of revision for dislocation after total hip arthroplasty: An analysis of 166,231 procedures in the Dutch Arthroplasty Register (LROI). Acta Orthop. 2017;88(4):395– 401.
18. Ferguson RJ, Silman AJ, Combescure C, Bulow E, Odin D, Hannouche D, et al. ASA class is associated with early revision and reoperation after total hip arthroplasty: an analysis of the Geneva and Swedish Hip Arthroplasty Registries. Acta Orthop. 2019;90(4):324–30.
19. Ravi B, Pincus D, Khan H, Wasserstein D, Jenkinson R, Kreder HJ. Comparing Complications and Costs of Total Hip Arthroplasty and Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fractures. J Bone Jt Surg. 2019;101(7):572–9.
20. Mjaaland KE, Svenningsen S, Fenstad AM, Havelin LI, Furnes O, Nordsletten L. Implant survival after minimally invasive anterior or anterolateral vs. conventional posterior or direct lateral approach. J Bone Joint Surg Am. 2017; 99: 840–847.
21. Smith A, Denehy K, Ong KL, Lau E, Hagan D, Malkani A. Total hip arthroplasty following failed intertrochanteric hip fracture fixation treated with a cephalomedullary nail. Bone Joint J. 2019;101-B(6_Supple_B):91–6.
22. Pui CM, Bostrom MP, Westrich GH, Della Valle CJ, Macaulay W, Mont MA, et al. Increased complication rate following conversion total hip arthroplasty after cephalomedullary fixation for intertrochanteric hip fractures: a multi-center study. J Arthroplasty. 2013;28(8 Suppl):45–7.
23. Peters RM, van Steenbergen LN, Stewart RE, Stevens M, Rijk PC, Bulstra SK, et al. Patient Characteristics Influence Revision Rate of Total Hip Arthroplasty: American Society of Anesthesiologists Score and Body Mass Index Were the Strongest Predictors for Short-Term Revision After Primary Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2020; 35(1):188–192. e2
24. Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-year experience. Bone Joint J. 2016;98-B(4):461–7.
25. Lindberg-Larsen M, Jørgensen CC, Solgaard S, Kjersgaard AG, Kehlet H, Lunbeck Foundation Centre for Fast-track Hip and Knee Replacement. Increased risk of intraoperative and early postoperative periprosthetic femoral fracture with uncemented stems. Acta Orthop. 2017;88(4):390–4.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 129

26. Thien TM, Chatziagorou G, Garellick G, Furnes O, Havelin LI, Mäkelä K, et al. Periprosthetic femoral fracture within
two years after total hip replacement: analysis of 437,629 operations in the nordic arthroplasty register association database. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(19):e167.
27. Rhee C, Lethbridge L, Richardson G, Dunbar M. Risk factors for infection, revision, death, blood transfusion and longer hospital stay 3 months and 1 year after primary total hip or knee arthroplasty. Can J Surg. 2018;61(3):165–76.
28. Belmont PJ, Goodman GP, Hamilton W, Waterman BR, Bader JO, Schoenfeld AJ. Morbidity and Mortality in the Thirty-Day Period Following Total Hip Arthroplasty: Risk Factors and Incidence. J Arthroplasty. 2014;29(10):2025–30.
29. Hailer NP, Garland A, Rogmark C, Garellick G, Kärrholm J. Early mortality and morbidity after total hip arthroplasty in patients with femoral neck fracture. Acta Orthop. 2016;87(6):560–6.
30. FAR. Finnish Arthroplasty Register. Finnish institute for Health and Welfare. 2021 [cited 2021 Apr 10]. Available from: https://thl.fi/far/#index
130 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Periproteettinen reisiluun murtuma on yleisin varhaisen revision syy taper-slip -tyyppisillä reisikomponenteilla lonkan ensitekonivelleikkauksessa – 2765 potilaan aineisto Tekonivelsairaala Coxasta
Oskari Pakarinen, Perttu Neuvonen, Olli Lainiala, Aleksi Reito, Antti Eskelinen Tekonivelsairaala Coxa, Tampere
In 2016, the CPT stem replaced the Exeter stem as the main cemented stem at our institution. We assessed the prevalence of revision for periprosthetic femoral fracture (PFF) in patients operated on with either CPT or Exeter stem and compared the risk for revision between these stems. Primary total hip arthroplasties either performed in 2012-2015 with Exeter stem (n=1443) or in 2017-2018 with CPT stem (n=1322) were included. The prevalence of revision for PFF was compared. The Kaplan-Meier estimated survivorships were calculated for the two stem designs. The risk for revision was analyzed using the Cox proportional hazard regression model. At 2 years, PFF was the most common reason for revision in the study population (1.3% prevalence, comprising 35% of all revisions). Moreover, 1.6% (95% confidence interval [CI] 1.0-2.4) of the CPT and 1.0% (95% CI 0.6-1.6) of the Exeter stems had been revised due to PFF. The 3-year Kaplan-Meier probability estimates for all-cause revision were 4.8% for the CPT (95% CI 3.6-6.0) and 3.3% for the Exeter stem (95% CI 2.3-4.3). The hazard ratio for revision due to any reason was 1.1 (95% CI 0.3-3.8) during the first 2 weeks, and 1.8 (95% CI 1.2-2.7, P 0.006) from 2 weeks onwards for the CPT compared with the Exeter stem. The considerable number of PFF revisions with taper-slip stems, especially with CPT stems, is a matter of concern. Alternative cemented stems should be considered in patients at high risk for PFF.
Johdanto
Periproteettinen reisiluun murtuma on pahimmil- laan potilaalle katastrofaalinen ja yhteiskunnalle kallis lonkan tekonivelleikkauksen jälkeinen komplikaatio (1–4). Koska sementittömiin varsikom- ponentteihin liittyy yleisesti ottaen sementtivarsia suurempi murtumariski (5), sementillisiä varsia suositaan iäkkäillä ja haurailla potilailla (6–8).
Exeter (Stryker, Mahwah, NJ, USA) ja CPT (Zimmer Biomet, Warsaw, IN) ovat samantyyppisiä
kauluksettomia, kiillotettuja sementtivarsia, jotka toimivat nk. taper-slip -periaatteella. Taper-slip -varret ovat kiillotettua metallia ja kiilautuvat kuor- mituksen myötä ympäröivään sementtimantteliin yhä tiukemmin. Sementtimantteli jakaa kuormitus- ta ympäröivään luuhun, mikä teoriassa edesauttaa proteesin pitkäaikaiskestävyyttä luun remodellaa- tion kautta (9). Sekä CPT:tä että Exeteriä on käy- tetty laajasti, ja pitkäaikaistulokset ovat olleet hyviä (7,10,11). Taper-slip -varsiin on kuitenkin raportoitu liittyvän suurentunut periproteettisen murtu-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 131

man riski muun tyyppisiin sementtivarsiin verrattuna (12–18). Lisäksi tuoreessa rekisteritutkimuksessa CPT:llä oli suurempi revisioriski periproteettisen murtuman vuoksi kuin Exeterillä (16).
CPT korvasi Exeterin Tekonivelsairaala Coxan pääsementtivartena kilpailutusprosessin jälkeen vuonna 2016. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää A) Mikä on yleinen periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi taper-slip -varsilla, ja B) onko CPT:n ja Exeterin välillä havaittavaa eroa 1) periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssissa ja 2) yleisessä revisioriskissä Coxan ensitekonivelleikkaus- potilaista koostuvassa aineistossa.
Potilaat ja menetelmät
Tutkimukseen otettiin Tekonivelsairaala Coxassa vuosina 2012-2015 tehdyt lonkan ensitekonivelleikkaukset, joissa oli käytetty Exeter-vartta (n=1443), ja lonkan ensitekonivelleikkaukset vuosilta 2017- 2018, joissa oli käytetty CPT-vartta (n=1322). Siir- tymävaiheen (v. 2016) leikkaukset jätettiin pois, jotta mahdollinen oppimiskäyrä ei vaikuttaisi tuloksiin. Leikkaukset, joissa käytettiin dual-mobility -kuppia, lukkolineria, revisiokuppia tai <28 tai >36 mm:n kokoisia tekonivelnuppeja jätettiin pois ana- lyyseistä. Revisio määriteltiin uudeksi leikkaukseksi, jossa vähintään yksi tekonivelkomponentti vaihdet- tiin tai poistettiin.
Tilastolliset analyysit
Seuranta-aika alkoi operaatiopäivänä ja päättyi revisioon, potilaan kuolemaan tai 21.10.2020 (da- tankeräyspäivä). Koska ensisijaisia päätetapahtumia (periproteettisen murtuman vuoksi tehty revisio) oli vähän, varsinaisia survival-analyysejä ei voitu tehdä sen osalta. Sen sijaan näiden revisioiden prevalensseja verrattiin 6 kk:n, 1 ja 2 vuoden kohdalla, sillä kiinnostuksen kohteena olivat erityisesti varhaiset periproteettiset murtumat. Lisäksi kahden vuoden jälkeen CPT-varsien lyhyempi keskimääräinen seuranta-aika olisi vääristänyt tuloksia.
Kaplan-Meier -estimaatit yleiselle revisioriskil- le (kaikki revisioiden syyt) CPT:n ja Exeterin osalta raportoitiin 1, 2 ja 3 vuoden kohdalta. Yleistä re-
vision riskiä näiden kahden välillä verrattiin Coxin regressioanalyysillä. Monimuuttuja-analyysiin valittiin muuttujat käyttäen directed acyclic graph -me- netelmää (19).
Kaikki edellä mainitut analyysit tehtiin erikseen myös primaarin nivelrikon vuoksi leikatuille potilaille. Lisäksi periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden 2 vuoden prevalenssi raportoitiin erikseen potilasryhmille, joita pidettiin riski- ryhminä periproteettiselle murtumalle: Yli 80-vuo- tiaat, reisiluun kaulan murtuman vuoksi operoidut, ASA-luokka 3 tai yli sekä miespotilaat.
Periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalensseille laskettiin 95%:n luotta- musvälit (LV) Wilsonin menetelmällä. Proportio- nal hazard -oletus tarkistettiin Coxin regressiomallin osalta tarkastamalla log -log -käyrät, ja 95% LV:t laskettiin riskitiheyssuhteelle (hazard ratio, HR). Alle 0.05 p-arvoja pidettiin tilastollisesti merkitse- vinä. Analyysit tehtiin SPSS 25.0 -ohjelmalla (IBM, Armonk, USA).
Tulokset
Potilasdemografiat ovat nähtävissä Taulukossa 1. Seuranta-aikana tehtiin yhteensä 124 revisiota tut- kimuskohortin potilaille. Yleinen periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi kahden vuoden kohdalla primaarileikkauksesta oli 1,3% (35/2765, 95%:n LV 0,9-1,8). Yleisimmät revision syyt tutkimuspopulaatiossa koko seuranta-aikana olivat periproteettinen murtuma (1,6%, 36% kaikista revisioista), luksaatio (1,4%; 32%) ja infektio (1,2%; 27%).
Periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi 2 vuotta primaarileikkauksesta oli CPT:llä 1,6% (LV 1,0-2,4) ja Exeterillä 1,0% (LV 0,6-1,6) (Taulukko 2A). Primaarin nivelrikon vuoksi leikatuilla potilailla vastaavat luvut olivat CPT:llä 1,4% (LV 0,9-2,3) ja Exeterillä 0,7% (LV 0,4-1,4) (Taulukko 2B).
Riskiryhmien periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssit on esitetty Taulu- kossa 2C. Näistä potilasryhmistä korkeimmat prevalenssit 2 vuotta primaarileikkauksesta olivat reisiluun kaulan murtuman vuoksi leikatuilla potilailla (5,7% CPT:llä ja 2,7% Exeterillä) ja miespotilailla (2,4% CPT:llä ja 2,3% Exeterillä).
132 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Taulukko 1. Potilasdemografiat
N
Seuranta-aika (mediaani, IQR) Ikä (keskiarvo, vaihteluväli) BMI (keskiarvo, vaihteluväli)
Sukupuoli (n,%)
Mies Nainen
Leikkausindikaatio (n,%)
Primaari nivelrikko
Reisiluun kaulan murtuma Avaskulaarinen kaputnekroosi Nivelreuma
Muu
ASA-luokitus (n,%)
1 2 3 4
Diabetes mellitus (n,%)
Ei (tai ruokavaliohoitoinen) Kyllä, ei elinvaurioita
Kyllä, elinvaurioita
Osteoporoosi (n,%) Dementia (n,%)
Postoperatiivinen kuolleisuus vuosi leikkauksen jälkeen
Käytetty avaus (n,%)
Posteriorinen Anteriorinen Puuttuva tieto
Kupin malli (n,%)
Continuum Pinnacle Trident Contemporary Exeter
Exceed Other
Liukupinta (n,%)
Metalli-muovi Keraami-muovi Keraami-keraami
Nupin koko (n,%)
36 mm 32 mm 28 mm
Exeter CPT
1443 1322
6.0 (5.1-7.0) 2.8 (2.3-3.3) 74 (31-97) 72 (34-92) 28 (16-46) 28 (16-49)
469 (33) 382 (29) 974 (67) 940 (71)
1163 (81) 1173 (89) 147 (10) 70 (5.3) 30 (2.1) 20 (1.5) 35 (2.4) 14 (1.1) 68 (4.7) 45 (3.1)
30 (2.1) 122 (9.2) 612 (42) 606 (46) 743 (51) 561 (42) 58 (4.0) 33 (2.5)
1203 (83) 1080 (82) 226 (15.7) 222 (17) 14 (1.0) 20 (1.5)
52 (3.6) 37 (2.8) 32 (2.2) 39 (3.0)
32 (2.2) 18 (1.4)
1345 (93) 1277 (97) 31 (2.1) 45 (3.4) 67 (4.6) 0 (0.0)
77 (5.3) 1241 (94) 698 (48) 0 (0.0) 259 (18) 0 (0.0) 237 (16) 0 (0.0) 162 (11) 0 (0.0)
0 (0.0) 31 (2.3) 10 (0.7) 50 (3.8)
1249 (87) 427 (32) 146 (10) 883 (67) 48 (3.3) 12 (0.1)
1048 (73) 1074 (81) 381 (26) 199 (16) 14 (1.1) 49 (3.7)
IQR = interquartile range, interkvartaalivaihiteluväli; BMI = body mass index, painoindeksi; ASA-luokitus = American Society of Anesthesiologists -luokitus
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44 1 • 2021 SOT 133

Kaplan-Meier -estimaatit revisiolle mistä tahansa syystä 1, 2 ja 3 vuoden kohdalla olivat CPT:llä 3,6% (LV 2,6-4,6), 4,7% (LV 3,5-5,9) ja 4,8% (LV 3,6- 6,0) ja Exeterillä 2,0% (LV 1,2-2,8), 2,7% (LV 1,7- 3,7) ja 3,3% (LV 2,3-4,3).
Coxin regressianalyysissä seuranta-aika jaettiin kahteen osaan (0-2 viikkoa ja 2 viikosta eteenpäin), sillä proportional hazard -oletus ei täyttynyt koko seuranta-ajan osalta. Ensimmäisten 2 viikon ajalta havaittavaa eroa yleisessä revisioriskissä ei löytynyt (HR 1,1; LV 0,3-3,8), mutta 2 viikosta eteenpäin CPT:hen liittyi suurempi revisioriski Exeteriin verrattuna (HR 1,8; LV 1,2-2,7). Kun analyysiin otettiin vain primaarin nivelrikon takia leikatut potilaat, CPT:llä oli edelleen korkeampi yleinen revisioriski Exeteriin verrattuna jälkimmäisellä aikajaksolla (en- simmäiset 2 viikkoa HR 1,0; LV 0,3-3,5; 2 viikosta eteenpäin HR 1,9; LV 1,2-3,1).
Pohdinta
Tutkimuksessamme 1,3% kaikista taper-slip -varren saaneista potilaista (1,6% CPT-varsista ja 1,0% Exe- ter-varsista) joutui revisioon periproteettisen murtuman vuoksi 2 vuoden sisällä primaarileikkauksesta. Periproteettinen murtuma oli yleisin revision syy koko tutkimuspopulaatiossa. CPT-varren saaneilla potilailla oli suurempi yleinen revisioriski verrattuna Exeter-varren saaneisiin potilaisiin.
Periproteettinen murtuma on yksi vakavimmis- ta ja kalleimmista lonkan tekonivelleikkauksen jäl- keisistä komplikaatioista. Siihen liittyy korkea kuolleisuus ja revisiot ovat usein haastavia (1,20,21). Korkea ikä, naissukupuoli, reisiluun murtuma sekä lonkkanivelen synnynnäinen kehityshäiriö primaarileikkauksen syynä ovat mahdollisia riskitekijöitä periproteettiselle murtumalle (5). Varsityyppi saattaa kuitenkin vaikuttaa siihen, mitkä potilaslähtöiset tekijät lisäävät periproteettisen murtuman riskiä: taper-slip -varsilla korkea ikä ja miessukupuoli on yhdistetty kohonneeseen riskiin (16,22).
Rekisteritutkimuksissa periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi on sementtivarsilla 0,07-0,15%, CPT:llä 0,46% ja Exe- terillä 0,12-0,14% (14,16). Tutkimuksessamme periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi oli moninkertaisesti näitä lukuja korkeampi. Ruotsalaisissa kliinisissä sarjoissa on ra-
portoitu korkeita (2,2-3,8%) periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalensseja, kun CPT:tä on käytetty iäkkäillä potilailla (15,23,24). Erään suuren keskuksen pitkän aikavälin tutkimuksessa periproteettisen murtuman 20 vuoden kumulatiivinen todennäköisyys sementtivarsilla (n=15 178) oli 2,1%. Kyseisessä tutkimuksessa vain 36% periproteettisista murtumista hoidettiin revisiolla (25). Tutkimuksessamme periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden yleinen prevalenssi oli varsin korkea, vaikka potilaat olivat keskimäärin selvästi nuorempia kuin ruotsalaisissa tutkimuksissa, ja seuranta-aika kattoi vain varhaiset periproteettisen murtuman vuoksi tehdyt revisiot. On myös huomattava, että Coxan rekisteriin päätyvät vain Coxassa tehdyt leikkaukset. Alueellamme murtumat, joissa varren ajatellaan olevan kiinni ehjässä sementtimanttelissa (yleisimmin Vancouver C) hoi- detaan levytyksellä ilman komponenttien vaihtoa Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) ortopedian yksikössä. Siksi rekisterissämme olevat periproteettisen murtuman vuoksi tehdyt revisiot kattavat vain osan kaikista alueellamme hoidetuista periproteettisista murtumista. Tuloksiemme voidaan kuitenkin ajatella olevan kohtuullisen kattavat, koska taper slip -varsiin liittyy yleisimmin Vancouver B -tyypin murtumat, joissa on varauduttava varsirevi- sioon, joten Pirkanmaalla nämä leikkaukset tehdään Coxassa (26). Joka tapauksessa vaikuttaisi siltä, että periproteettisten murtumien todellinen prevalenssi on selvästi suurien kansallisten rekisterien lukuja korkeampi - ainakin taper-slip -varsilla.
Sekä CPT:tä että Exeteriä käytetään maailmal- la laajasti, ja pitkäaikaistulokset ovat olleet hyviä (7,10,11,27). Tutkimuksessamme todettu korkea periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi erityisesti CPT:llä on kuitenkin huolen aihe - etenkin kun sementtivarsia suositaan vanhoilla ja haurailla potilailla, joilla on jo lähtökoh- taisesti suurempi murtumariski. Tässäkin tutkimuksessa reisiluun kaulan murtuman vuoksi leikatuilla potilailla periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi oli korkea, mutta lisäksi myös miespotilaiden kohdalla murtumariski näytti korostuneelta ja ylipäänsä murtuma oli yleisin revision syy kattaen noin kolmasosan revisioista myös primaarin nivelrikon takia leikatuilla potilailla (Tau- lukko 2). Vaikuttaa siltä, että taper-slip -tyyppiset varret eivät ole optimaalisia, jos potilaalla on korkea
134 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

riski periproteettiseen murtumaan. Periproteetti- sen murtuman riskiä voidaan pienentää käyttämällä composite beam -tyyppisiä varsia (24). Koska periproteettisten murtumien määrän on ennustettu kas- vavan (28), tämän komplikaation ehkäisyn merkitys korostuu. Jatkossa on tärkeää selvittää vielä tarkemmin implantti- ja potilaskohtaisia riskejä, jotta murtumariski voitaisiin minimoida ensitekonivelleikkauksessa.
Tutkimuksessamme CPT-varren saaneilla potilailla oli korkeampi periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi kuin Exeterin saaneilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Syy näiden samankaltaisten varsien eroavaisuuteen murtumariskin suhteen ei ole tiedossa, mutta liittynee eroihin reisiluun työstössä, sementtimanttelin ominaisuuksiin tai voiman jakautumiseen eri tavalla potilaan kaatuessa (16,22,29). Tutkimuksessamme CPT:n saaneilla potilailla oli kohonnut yleinen revisioriski, mutta tämä ei selity yksin suuremmalla periproteettisten murtumien määrällä, sillä CPT-ryhmäs- sä oli myös enemmän infektion ja luksaation vuoksi tehtyjä revisioita, vaikka keskimäärin CPT-ryhmässä potilaat olivat terveempiä (Taulukko 1). Suurempi luksaatioiden määrä selittyy todennäköisesti CPT:n
yhteydessä käyttöön otettuun Continuum-kupin neutraalilineriin liittyvällä luksaatioriskillä, jonka havaitsimme aiemmin yksikössämme (30).
Tutkimuksessamme on muutamia heikkouksia. Koska tutkimme kahta potilasryhmää, jotka on ope- roitu eri ajanjaksoilla, on mahdollista, että muutokset yksikön toimintatavoissa tai leikkaustekniikoissa ovat aiheuttaneetharhaatuloksiin.Tietääksemmemerkit- täviä muutoksia näissä ei kuitenkaan ole tutkimus- jakson aikana tapahtunut. Erot potilasdemografioissa viittaavat siihen, että ryhmien välillä on valikoitu- misharhaa. Koska potilaat olivat terveempiä heikom- min pärjänneessä CPT-ryhmässä, valikoitumisharha kuitenkaan tuskin selittää eroja revisioriskissä, vaan saattaa ennemmin aliarvioida todellisia eroja. Koska periproteettinen murtuma on melko harvinainen komplikaatio, emme kyenneet tekemään varsinaisia survival-analyysejä pelkästään periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden osalta, vaan ainoastaan vertaamaan sen prevalensseja. Käytim- me toisena päätemuuttujana revisiota mistä tahansa syystä. Näissä analyyseissä varren malli on vaikuttanut todennäköisesti vain osaan revisiosta, mikä tekee ver- tailusta vähemmän luotettavan.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimuk-
Taulukko 2. Periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssi (A) 6 kuukauden, 1 ja 2 vuoden kohdalla primaarileikkauksen jälkeen koko tutkimuspopulaatiossa ja (B) primaarinivelrikon vuoksi leikatuilla potilailla, sekä (C) 2 vuoden kohdalla primaarileikkauksen jälkeen riskiryhmiksi arvoiduilla potilasryhmillä.
Revisio periproteettisen murtuman vuoksi
(A) Kaikki potilaat 6 kk
1 vuosi
2 vuotta
(B) Primaarin nivelrikon vuoksi operoidut
6 kk
1 vuosi 2 vuotta
(C) Riskiryhmät 2 vuotta primaarileikkauksesta
Ikä ≥80 vuotta
ASA-luokitus ≥ 3
Reisiluun kaulan murtuma leikkausindikaationa Miespotilaat
1 tai useampi yllä olevista kriteereistä täyttyy
Exeter n (%)
3 (0.2) 7 (0.5) 14 (1.0)
3 (0.3) 6 (0.5) 8 (0.7)
1/359 (0.3) 7/801 (0.9) 4/147 (2.7) 11/469 (2.3) 13/1088 (1.2)
95% LV
0.07-0.6 0.2-1.0 0.6-1.6
0.09-0.8 0.2-1.1 0.4-1.4
0.05-1.6 0.4-1.8 1.1-6.8 1.3-4.2 0.7-2.0
CPT n (%)
9 (0.7) 14 (1.1) 21 (1.6)
8 (0.7) 12 (1.0) 17 (1.4)
4/239 (1.7) 12/594 (2.0) 4/70 (5.7) 9/382 (2.4) 16/835 (1.9)
95% LV
0.4-1.3 0.6-1.8 1.0-2.4
0.3-1.3 0.6-1.8 0.9-2.3
0.7-4.2 1.2-3.5 2.3-14 1.3-4.4 1.2-3.1
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44 1 • 2021 SOT 135

sessamme periproteettinen murtuma oli yleisin revision syy taper slip -varsilla kattaen noin kolman- neksen kaikista revisioista. CPT:hen liittyi suurempi yleinen revision riski Exeteriin verrattuna, osaltaan suuremman periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden prevalenssin vuoksi. Vaikka emme löytäneet tilastollisesti merkitseviä eroja periproteettisen murtuman vuoksi tehtyjen revisioiden preva- lenssien suhteen, ne olivat linjassa aiemman kirjal- lisuuden kanssa, sillä korkeimmat prevalenssit olivat CPT-varren saaneilla potilailla, miespotilailla ja reisiluun kaulan murtuman vuoksi operoiduilla potilailla. Koska periproteettisen murtuman riski näyt- täisi olevan taper-slip -varsilla kliinisesti merkittävä ongelma, suosittelemme harkitsemaan muun tyyp- pisten sementtivarsien käyttöä korkean murtumariskin potilaille lonkan ensitekonivelleikkauksessa.
Viitteet
1. Bhattacharyya T, Chang D, Meigs JB, Estok DM 2nd, Malchau H. Mortality after periprosthetic fracture of the femur. J Bone Joint Surg Am. 2007 Dec;89(12):2658–62.
2. Young SW, Walker CG, Pitto RP. Functional outcome of femoral peri prosthetic fracture and revision hip arthroplasty: a matched-pair study from the New Zealand Registry. Acta Orthop. 2008 Aug;79(4):483–8.
3. Phillips JRA, Boulton C, Morac CG, Manktelov ARJ. What is the financial cost of treating periprosthetic hip fractures? Injury. 2011 Feb;42(2):146–9.
4. Gitajn IL, Heng M, Weaver MJ, Casemyr N, May C, Vrahas MS, et al. Mortality Following Surgical Management of Vancouver B Periprosthetic Fractures. J Orthop Trauma. 2017 Jan;31(1):9–14.
5. Carli A V, Negus JJ, Haddad FS. Periprosthetic femoral fractures and trying to avoid them: what is the contribution of femoral component design to the increased risk of periprosthetic femoral fracture? Bone Joint J. 2017 Jan;99-B(1 Supple A):50–9.
6. Singh JA, Jensen MR, Harmsen SW, Lewallen DG. Are gender, comorbidity, and obesity risk factors for postoperative periprosthetic fractures after primary total hip arthroplasty? J Arthroplasty. 2013 Jan;28(1):122–6.
7. National Joint Registry. for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. Annual Report 2020. Date last accessed 2021 May 23. https://reports.njrcentre.org.uk/ Portals/0/PDFdownloads/NJR%2017th%20Annual%20 Report%202020.pdf. 2020.
8. Jämsen E, Eskelinen A, Peltola M, Mäkelä K. High Early Failure Rate After Cementless Hip Replacement in the Octoge- narian. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2014;472(9):2779–89.
Available from: https://doi.org/10.1007/s11999-014-3641-7
9. Shen G. Femoral stem fixation. An engineering interpretation of the long-term outcome of Charnley and Exeter stems. J Bone Joint Surg Br. 1998 Sep;80(5):754–6.
10. Junnila M, Laaksonen I, Eskelinen A, Pulkkinen P, Ivar Havelin L, Furnes O, et al. Implant survival of the most common cemented total hip devices from the Nordic Ar- throplasty Register Association database. Acta Orthop. 2016 Dec;87(6):546–53.
11. Australian Orthopaedic Association. Annual Report 2020. Date last accessed 2021 May 23. https://aoanjrr.sahmri.com/ annual-reports-2020. 2020.
12. Lindahl H, Malchau H, Herberts P, Garellick G. Peripros- thetic femoral fractures classification and demographics of 1049 periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register. J Arthroplasty. 2005 Oct;20(7):857–65.
13. Sarvilinna R, Huhtala H, Pajamäki J. Young age and wedge stem design are risk factors for periprosthetic fracture after arthroplasty due to hip fracture. A case-control study. Acta Orthop. 2005 Feb;76(1):56–60.
14. Thien TM, Chatziagorou G, Garellick G, Furnes O, Havelin LI, Makela K, et al. Periprosthetic femoral fracture within
two years after total hip replacement: analysis of 437,629 operations in the nordic arthroplasty register association database. J Bone Joint Surg Am. 2014 Oct;96(19):e167.
15. Mukka S, Mellner C, Knutsson B, Sayed-Noor A, Skoldenberg O. Substantially higher prevalence of postoperative peri-prosthetic fractures in octogenarians with hip fractures operated with a cemented, polished tapered stem rather than an anatomic stem. Acta Orthop. 2016 Jun;87(3):257–61.
16. Palan J, Smith MC, Gregg P, Mellon S, Kulkarni A, Tucker K, et al. The influence of cemented femoral stem choice on the incidence of revision for periprosthetic fracture after primary total hip arthroplasty: an analysis of national joint registry data. Bone Joint J. 2016 Oct;98-B(10):1347–54.
17. Kristensen TB, Dybvik E, Furnes O, Engesæter LB, Gjertsen J-E. More reoperations for periprosthetic fracture after cemented hemiarthroplasty with polished taper-slip stems than after anatomical and straight stems in the treatment of hip fractures: a study from the Norwegian Hip Fracture Register 2005 to 2016. Bone Joint J. 2018 Dec;100- B(12):1565–71.
18. Scott T, Salvatore A, Woo P, Lee Y-Y, Salvati EA, Gonzalez Della Valle A. Polished, Collarless, Tapered, Cemented Stems for Primary Hip Arthroplasty May Exhibit High Rate of Peri- prosthetic Fracture at Short-Term Follow-Up. J Arthroplasty. 2018 Apr;33(4):1120–5.
19. Shrier I, Platt RW. Reducing bias through directed acyclic graphs. BMC Med Res Methodol. 2008 Oct;8:70.
20. da Assunção RE, Pollard TCB, Hrycaiczuk A, Curry J, Glyn-Jones S, Taylor A. Revision arthroplasty for periprosthetic femoral fracture using an uncemented modular tapered conical stem. Bone Joint J. 2015 Aug;97-B(8):1031–7.
21. Fuchtmeier B, Galler M, Muller F. Mid-Term Results of 121 Periprosthetic Femoral Fractures: Increased Failure and
136 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Mortality Within but not After One Postoperative Year. J Arthroplasty. 2015 Apr;30(4):669–74.
22. Lamb JN, Jain S, King SW, West RM, Pandit HG. Risk Factors for Revision of Polished Taper-Slip Cemented Stems for Periprosthetic Femoral Fracture After Primary Total
Hip Replacement: A Registry-Based Cohort Study from
the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of M. J Bone Joint Surg Am. 2020 Sep;102(18):1600–8.
23. Brodén C, Mukka S, Muren O, Eisler T, Boden H, Stark A, et al. High risk of early periprosthetic fractures after primary hip arthroplasty in elderly patients using a cemented, tapered, polished stem. Acta Orthop [Internet]. 2014/10/03. 2015 Apr;86(2):169–74. Available from: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/25280133
24. Mohammed J, Mukka S, Hedbeck C-J, Chammout G, Gordon M, Sköldenberg O. Reduced periprosthetic fracture rate when changing from a tapered polished stem to an anatomical stem for cemented hip arthroplasty: an observational prospective cohort study with a follow-up of 2 years. Acta Orthop. 2019 Oct;90(5):427–32.
25. Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-year experience. Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):461–7.
26. Chatziagorou G, Lindahl H, Kärrholm J. The design
of the cemented stem influences the risk of Vancouver type B fractures, but not of type C: an analysis of 82,837 Lubinus SPII and Exeter Polished stems. Acta Orthop. 2019 Apr;90(2):135–42.
27. Westerman RW, Whitehouse SL, Hubble MJW, Timperley AJ, Howell JR, Wilson MJ. The Exeter V40 cemented femoral component at a minimum 10-year follow-up: the first 540 cases. Bone Joint J. 2018 Aug;100-B(8):1002–9.
28. Pivec R, Issa K, Kapadia BH, Cherian JJ, Maheshwari A
V, Bonutti PM, et al. Incidence and Future Projections of Periprosthetic Femoral Fracture Following Primary Total Hip Arthroplasty: An Analysis of International Registry Data. J Long Term Eff Med Implants. 2015;25(4):269–75.
29. Windell L, Kulkarni A, Alabort E, Barba D, Reed R, Singh HP. Biomechanical Comparison of Periprosthetic Femoral Fracture Risk in the Exeter V40, CPT, and DePuy C-Stem in a Sawbone Model. J Arthroplasty. 2020 Jul;
30. Pakarinen OA, Neuvonen PS, Reito ARP, Eskelinen
AP. Increased risk for dislocation after introduction of the Continuum cup system: lessons learnt from a cohort of 1,381 THRs after 1-year follow-up. Acta Orthop [Internet]. 2020 Apr 1;1–7. Available from: https://doi.org/10.1080/174 53674.2020.1744981
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 137

Nilkan tekonivelen periproteettisen osteolyysin ilmaantuvuus on vähäistä käytettäessä Trabecular Metal Total Ankle (TMTA) implanttia ja lateraalista avausta
Sami Kormi1, Ia Kohonen2, Helka Koivu3, Hannu Tiusanen1
1. Turun yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka 2. Turun yliopistollinen keskussairaala, kuvantamiskeskus
3. Pohjola Sairaala Turku
Peri-implant osteolysis is one of the major complications related to total ankle replacement. Our aim was to investigate the short- to midterm incidence of peri-implant osteolysis using computed tomography (CT) as imaging method for the Trabecular Metal Total Ankle (TMTA) implant. 104 consecutive patients who had a primary TMTA were included. A helical CT was undertaken preoper- atively and of the 80 patients available to follow up at least 12 months postop- eratively. Eight of 80 patients had altogether 11 osteolytic lesions around the components. We conclude that the risk of peri-implant osteolysis with the TMTA implant is minimal in short to midterm. The anatomic configuration, unique material, and surgical technique may all contribute to the low rate of peri-implant osteolysis.
Periproteettinen osteolyysi on ollut yksi haastavim- mista nilkan tekonivelleikkauksiin liittyvistä komplikaatioista. Osteolyysi voi johtaa merkittävään luun häviämiseen ja komponenttien irtoamiseen. Lisäksi osteolyyttisten kystien hoito on varsin vaativaa (1,2). Useilla proteeseilla on raportoitu erittäin korkeita osteolyysin ilmaantuvuuksia, kuten Ankle Evoluti- ve System (AES) jopa 70 % (3), AKILE (Lavender Medical Limited) 67 % (4), STAR (Stryker GmbH) 38 % (5) ja Hintegra (Integra)(6) 48 %. Osteolyysin etiologiaa pidetään monisyisenä. Osteolyysiprosessis- sa biologiset tai mekaaniset tekijät aiheuttavat paikal- lisen immuunivasteen periproteettisessa kudoksessa, mikä lopulta johtaa implantin irtoamiseen. Implan- tista tai sen pinnoitteista kulumisen seurauksena ir- toavat partikkelit, paikallinen verenkierron vaurioitu- minen, nivelnesteen paine ja virtaus sekä paikalliset mekaaniset tekijät vaikuttavat osteolyysin kehittymi-
seen (7). Tuore katsausjulkaisu osoitti merkittävän yhteyden kystien ja epäanatomisten mallien, hyd- roksi-apatiitti(HA)-pinnoitteen, mobile-bearing ja kölittömien tibiaimplanttien välillä (8). Tekonivelen koronaalitason asemoinnin on osoitettu vaikuttavan merkittävästi kystien määrään ja paikkaan (9).
Uusilla materiaalivalinnoilla, implanttienmalli- en kehittymisellä ja parempien leikkaustekniikoiden avulla kystistä johtuvien komplikaatioiden määrää uskotaan saavan vähennettyä. Trabecular Metal Total Ankle (TMTA) (Zimmer) on monella tapaa vanhois- ta malleista poikkeava proteesi. Sen erityisiä omi- naisuuksia ovat kongruentti malli luisten sahauslin- jojen ollessa kaarevat tasaisten sijaan, ristiinlinkattu polyeteeni-insertti sekä lujan osteintegraation mah- dollistava poroottinen tantaalimetallipinnoite. Trabekulaarimetallin hyödyistä polven ja lonkan te- konivelortopediassa sekä selkäortopediassa on julkais-
138 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

tu lukuisia laadukkaista tutkimuksia. TMTA proteesi asetetaan lateraalisella tekniikalla fibulan osteotomian kautta ulkoista kehikkoa (frame) apuna käyttäen. TMTA proteesilla hoidettujen potilaiden lyhyen seurannan tulokset vaikuttavat lupaavilta (10,11).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää lyhyen ja keskipitkän seurannan aikavälin periproteettisen osteolyysin ilmaantuvuus TMTA proteesilla. Kuvantaminen suoritettiin tietokonetomografialla.
Aineisto ja menetelmät
104:lle potilaalle (51 miestä ja 53 naista) suoritettiin Turun yliopistollisessa keskussairaalassa nilkan tekonivelleikkaus käyttäen TMTA proteesia. Potilaiden keski-ikä oli 60,7 vuotta. Toimenpiteiden indikaati- ot olivat loppuvaiheen posttraumaattinen nivelrikko 67 potilaalla, reumaattinen nivelrikko 35 potilaalla ja idiopaattinen nivelrikko 2 potilaalla. 85 potilaalla (81 %) oli vaativa nivelrikko (Larsen score > 4). 36:lla potilaalla oli varus virheasento, keskiarvo 14,3 astetta, joka korjautui leikkauksella lähes 0:aan asteeseen (keskiarvo 1,4 astetta), joka säilyi koko seurannan ajan (keskiarvo 2,1 astetta). 37:llä potilaalla oli val- gusvirheasento (keskiarvo 11 astetta), joka niinikään korjaantui neutraaliksi ja seurannan lopussa keskiarvo oli 2,0 astetta. Radiologinen seuranta suoritettiin va- rauksellisista röntgenkuvista 3 ja 6 kk kohdalla ja siitä eteenpäin 12 kk välein. Lopulliseen arviointiin otettiin viimeisin kuvantaminen. Proteesien ympärillä olevat kirkastumalinjat jaoteltiin paksuuden mukaan mukaan joko < 2mm tai > 2mm. Osteolyysit ja kirkastumalinjat jaoteltiin sijainnin mukaan.
Tietokonetomografia suoritettiin ennen operaatiota kaikille potilaille poislukien potilaat, joille oli tehty magneettikuvaus ennen toimenpidettä. Leik- kauksen jälkeen tietokonetomografia toistettiin 1 vuoden kohdalla ja tämän jälkeen 2 vuoden välein. Lopullisessa seurantaryhmässä oli jäljellä 80 potilasta. Osteolyyttisten leesioiden sijainti kirjattiin suhteessa tibian ja taluksen komponentteihin ja suurimpien muutosten tilavuus laskettiin.
Leikkaustekniikka
Noin 10 cm pituinen ihoviilto tehtiin fibulan dis- taalipäähän. Anteriorinen talofibulaariligamentti
(ATFL) irroitettiin. Kalkaneofibulaariseen ja poste- rioriseen talofibulaariligamenttiin ei koskettu. Fibu- laan tehtiin viisto osteotomia noin 1cm nivellinjan proksimaalipuolelle ja distaalikappale käännettiin pois edestä. Nilkan linjauksessa käytettiin ulkoista kehikkoa, jalka asetettiin 5 - 10 asteen sisärotaatioon ja kiinnitettiin kehikkoon kalkaneuksen, taluksen ja tibian K-piikeillä. Luiset resektiot tehtiin ohjaimen kautta poralla sekä korkeakierrosporalla. Kölien urat porattiin ja lopullinen implantti asetettiin paikal- leen. Fibulan kiinnittämiseen käytettiin levyä (78 potilasta), ydinnaulaa (8 potilasta) tai ruuveja (18 potilasta). Ruuvien käyttö on vakiintuneet nykyi- seksi metodiksi. ATFL kiinnitettiin ankkurilla pai- kalleen ja haava suljettiin kerroksittain. Leikkauksen jälkeen immobilisaationa käytettiin lyhyttä kipsi- saapasta 6 viikon ajan, josta 2 viikkoa varaamatta, 2 viikkoa puolipainolla ja viimeiset 2 viikkoa potilas sai varata täydellä painolla.
Tulokset
Kahdeksalla potilaalla 80:stä (10 %) todettiin seurannassa osteolyyttisiä leesioita komponenttien ym- pärillä, kolmella potilaalla oli 2 erillistä muutosta. Seitsemän muutosta oli tibian ympärillä, kolme taluksen ympärillä ja yksi distaalisessa fibulassa. Viisi muutosta ei ollut kosketuksissa proteesin kanssa, 4 mediaalisessa ja 1 lateraalisessa malleolissa. Seu- rannan keskimääräinen pituus operaation ja kuva- uksen välillä oli 39 kuukautta (vaihteluväli 12 – 85 kk). Muutosten keskimääräinen ilmaantuvuus oli 42 kuukauden kohdalla (vaihteluväli 24 – 66 kk). Muutosten koko vaihteli 7 ja 20 mm välillä ja ti- lavuuden keskiarvo oli 689 mm3 (vaihteluväli 110 – 2350 mm3). Röntgenkuvissa 14 potilaalla oli < 2mm paksuinen kirkastumalinja proteesin myötäi- sesti. 8:lla potilaalla muutos havaittiin vain tibian puolella, 4:llä potilaalla taluksen puolella ja 2:lla potilaalla molemmilla puolilla. Neljällä näistä 14:sta potilaasta oli myös TT kuvat, joissa ei ollut havaittavaa osteolyysiä ja 10:llä potilalla ei ollut TT-kuvia saatavilla. Kellään niistä 20 potilaasta, joilla TT ei ollut saatavilla, ei ollut havaittavaa osteolyysiä natii- viröntgenkuvissa. Yhdellä niistä 8 potilaasta, joilla oli TT:ssä havaittava osteolyyttinen leesio, oli myös natiiviröntgenkuvassa havaittava kysta, jonka sijainti oli yllämainittu lateraalinen malleoli.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 139

Pohdintaa
Tässä lyhyen ja kaskipitkän seurannan tutkimuksessa TT:lla havaittavan TMTA proteesin periproteettisen osteolyysin ilmaantuvuus oli erittäin pieni, vain 8:lla potilaalla oli osteolyyttisia leesioita. Kolmel- la potilaalla oli 2 kystaa, joten vain 11 kystaa löy- dettiin 80 potilaalta. Tämän tutkimuksen kystien 10 %:n ilmaantuvuus on huomattavasti alhaisem- pi kuin aikaisemmin raportoiduissa sarjoissa. Lintz (9) löysi vähintään yhden kystan 81 % tutkimuksen nilkoista; keskimäärin 2,9 kystaa nilkassa. Heidän tutkimuksessansa kystan koko oli keskimäärin 623 mm3 ja keskimääräinen seuranta-aika oli 44,6 kuukautta, mikä vastasi meidän tulostamme, hieman ly- hemmällä seuranta-ajalla (689 mm3, 39 kk).
Periproteettisten kystien etiologiaa ei vielä täysin tunneta. On osoitettu merkittävä yhteys kystien suuremmalle esiintyvyydelle epäanatomis- ten mallien, hydroksiapatiitti-pinnoitteisten, mobile-bearing mallien ja kölittömien tibiakomponen- tin omaavien proteesien ympärillä (8). Proteesin pinnoitteen on raportoitu olevan merkittävä riski- tekijä etenkin AES ja STAR malleissa.(12–14) Tan- taalimetallipinnoite saattaa olla parempi alusta lui- selle tarttumiselle ja näin ollen vähentää osteolyysin riskiä. Lisäksi TMTA proteesin kinematiikka poik- keaa tavanomaisista proteeseista. Lateraalinen tek- niikka mahdollistaa paremman näkyvyyden nilkan rotaatiokeskipisteeseen, parantaa proteesin asemoin- tia, säilyttää deltaligamentin luonnollisen stabilitee- tin ja tarvittava luun resektion määrä on pienempi. Lisäksi kaareva resektiolinja sekä proteesin ja luun välinen laajempi pinta-ala saattaa lisätä stabiliteettia. Tässä tutkimuksessa hoidetuilla potilailla ei myös- kään käytetty sementtiä.
Epätarkoituksenmukaisen lievän proteesileik- kauksen jälkeisen nilkan varus tai valgus virheasennon merkitys on vielä hieman ristiriitainen. Virheasennol- la on osoitettu selkeä yhteys osteolyysin syntyyn (9), mutta on myös sarjoja, joissa yhteyttä ei ole osoitettu (15).
Merkittävän verenkierron vaurioitumisen leikkauksen yhteydessä on esitetty nostavan osteolyysin ilmaantuvuuden riskiä. Lateraalisessa avauksessa etenkin peroneaalivaltimo saattaa vaurioitua. Toisaal- ta TMTA proteesin parempien tulosten osasyy saattaa johtua lateraalisesta avauksesta, jossa tibian ja taluksen välinen anteriorinen kapseli säästyy ehjänä.
On myös esitetty, että osa operaation jälkeen to- detuista kystistä olisi potilaalla jo ennen varsinaista operaatiota, sillä kystat ovat osa normaalia loppuvaiheen nivelrikkoa. Jopa 78%:lla potilaista todettiin preoperatiivisesti TT:ssa kystiä sellaisissa paikois- sa, jotka eivät tule poistetuksi operaation aikana (16). Kuitenkin meidän tutkimuksessamme jokai- nen todettu kysta kehittyi operaation jälkeen, eikä ainuttakaan niistä kyetty havaitsemaan ennen ope- raatioita otetuista kuvista. Meidän tutkimuksessamme havaituista kystistä 5:llä ei ollut kontaktia komponentteihin. Lateraalimalleolissa olevasta kystasta otettiin näytteet, jotka viittasivat mahdolliseksi ai- heuttajaksi potilaalla olleen lateraalisen pinnallisen infektion. Muiden kystien etiologia jää epäselväksi.
Peroproteettisten kystien hoitomuodot ovat vaihtelevat,muttalaaja-alainenosteolyysiaiheuttaamer- kittävän riskin uusintaleikkaukselle ja nilkkanivelen luudutukselle. Näin ollen etenkin vanhoilla proteeseilla hoidettujen potilaiden seuranta on suositeltavaa. Tietokonetomografia toimii parempana kuvantamis- modaliteettina ja sen avulla voidaan havaita jopa 60% enemmän kystiä verrattuna natiiviröntgenkuvanta- miseen (16). Keskimääräinen efektiivinen säteilyan- nos nilkan tietokonotomografiasta on vain 0,07 mSv (17) ja kuvantaminen helpottaa jatkohoitolinjausten tekemistä, jonka vuoksi pre- ja postoperatiivista tie- tokonetomografiaa suositellaan tehtäväksi (18–21). Meidän tutkimuksessa myös havainnollistui tietoko- netomografien tehokkuus, sillä vain yksi muutos on nähtävissä natiiviröntgenkuvissa.
14 potilaalla havaittiin < 2mm paksuiset pro- teesinmyötäiset kirkastumalinjat röntgenkuvissa, näistä potilasta neljällä oli otettu myös TT-kuvat, joissa muutoksia ei havaittu. Näin ollen osittainen < 2mm kokoinen kirkastumalinjalla ei näyttäisi olevan merkki komponenttien irtoamisesta eikä näyttäisi meidän tulkinnan ja löydösten mukaan kehittyvän periproteettiseksi kystaksi.
Tämän tutkimuksen vahvuutena on nilkkapro- teesitutkimukseksi laaja potilasmäärä, vaikka jokai- nen 104 TMTA potilaasta ei ollut kuvannettavissa. Heikkoutena on operaation jälkeisen kuvantamisen ajankohdan vaihtelu huolimatta suunnitellusta seu- rantaprotokollasta. Tutkimuksessa hoidettavat potilaat tulevat laajalta maantieteelliseltä alueelta ja heitä ovat seuranneet useat eri lääkärit. Näin ollen tarkat leesioiden syntymähetket jäävät epäselviksi. Lisäksi seuranta-aika on verrattain lyhyt eikä kaikki operaa-
140 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

tion jälkeiset kystat ole vielä välttämättä kehittyneet. Uskomme kuitenkin, että tällä tutkimuksella osoitettu tietokonetomografialla havaittava vähäinen osteolyysin ilmaantuvuus on merkittävä ja lupaava löydös hoidettaessa nilkan nivelrikkoa tekonivelellä.
Yhteenveto
Tämän tutkimuksen perusteella toteamme, että periproteettisen osteolyysin riski TMTA implanttia käy- tettäessä vaikuttaisi olevan matala lyhyessä ja keski- pitkässä seuranta-ajassa. Osteolyysin tarkka etiologia on vielä selvittämättä. TMTA proteesin anatominen rakenne, ainutlaatuiset materiaalivalinnat sekä lateraalinen leikkaustekniikka saattavat osaltaan vaikuttaa positiivisesti matalaan osteolyysin ilmaantuvuuteen.
Viitteet
1. Gross CE, Huh J, Green C, Shah S, DeOrio JK, Easley M, et al. Outcomes of Bone Grafting of Bone Cysts After Total Ankle Arthroplasty. Foot Ankle Int 2015;37:157–64.
2. Kohonen I, Koivu H, Tiusanen H, Kankare J, Vahlberg
T, Mattila K. Are periprosthetic osteolytic lesions in ankle worth bone grafting? Foot Ankle Surg 2017;23:128–33.
3. Koivu H, Kohonen I, Mattila K, Loyttyniemi E, Tiusanen H. Medium to long-term results of 130 Ankle Evolutive System total ankle replacements—Inferior survival due to peri-implant osteolysis. Foot Ankle Surg 2017;23:108–15
4. Lucas y Hernandez J, Laffenêtre O, Toullec E, Darcel V, Chauveaux D. AKILETM total ankle arthroplasty: Clinical and CT scan analysis of periprosthetic cysts. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100:907–15
5. Koivu H, Kohonen I, Mattila K, Loyttyniemi E, Tiusanen H. Long-term Results of Scandinavian Total Ankle Replacement. Foot Ankle Int 2017;38:723–31.
6. Deleu PA, Devos Bevernage B, Gombault V, Maldague P, Leemrijse T. Intermediate-term results of mobile-bearing total ankle replacement. Foot Ankle Int 2015;36:518–30
7. Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT, Wimmer MA, Holinka M. Osteolysis around total knee arthroplasty: A review of pathogenetic mechanisms. Acta Biomater 2013;9:8046–58
8. Arcângelo J, Guerra-Pinto F, Pinto A, Grenho A, Navarro A, Martin Oliva X. Peri-prosthetic bone cysts after total ankle replacement. A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg 2019;25:96–105
9. Lintz F, Mast J, Bernasconi A, Mehdi N, Netto C de C, Fernando C, et al. 3D, Weightbearing Topographical Study of Periprosthetic Cysts and Alignment in Total Ankle Replacement. Foot Ankle Int 2019;41:1–9
10. Barg A, Bettin CC, Burstein AH, Saltzman CL, Gililland J. Early clinical and radiographic outcomes of trabecular metal total ankle replacement using a Trans fibular approach. J Bone Jt Surg - Am Vol 2018;100:505–15
11. Tiusanen H, Kormi S, Kohonen I, Saltychev M. Results of Trabecular-Metal Total Ankle Arthroplasties With Transfibu- lar Approach. Foot Ankle Int 2020;41:411–8
12. Besse JL, Lienhart C, Fessy MH. Outcomes Following Cyst Curettage and Bone Grafting for the Management of Periprosthetic Cystic Evolution After AES Total Ankle Replacement. Clin Podiatr Med Surg 2013;30:157–70
13. Koivu H, Kohonen I, Sipola E, Alanen K, Vahlberg T, Tiusanen H, et al. Severe periprosthetic osteolytic lesions after the Ankle Evolutive System total ankle replacement The Medical Imaging Centre of Southwest Finland. J Bone Jt Surg [Br] 2009:91–907
14. PL W, S D. Total ankle replacement. The results in 200 ankles. J Bone Joint Surg Br 2003;85:334–41
15. Braito M, Dammerer D, Reinthaler A, Kaufmann G, Huber D, Biedermann R. Effect of Coronal and Sagittal Alignment on Outcome after Mobile-Bearing Total Ankle Replacement. Foot Ankle Int 2015;36:1029–37
16. AA N, Y G, AJ G. Bone Cysts and Osteolysis in Ankle Replacement. Foot Ankle Int 2021;42:55–61
17. Biswas D, Bible JE, Bohan M, Simpson AK, Whang PG, Grauer JN. Radiation exposure from musculoskeletal computerized tomographic scans. J Bone Jt Surg - Ser A 2009;91:1882–9
18. Hanna RS, Haddad SL, Lazarus ML. Evaluation of Periprosthetic Lucency After Total Ankle Arthroplasty: Helical CT Versus Conventional Radiography. Foot Ankle Int 2016;28:921–6
19. Koivu H, Kormi S, Kohonen I, Tiusanen H. The motion between components in a mobile-bearing total ankle replacement measured by cone-beam CT scanning. Foot Ankle Surg 2021 https://doi.org/10.1016/j.fas.2021.04.002
20. Viste A, AL Zahrani N, Brito N, Lienhart C, Fessy MH, Besse JL. Periprosthetic osteolysis after AES total ankle replacement: Conventional radiography versus CT-scan. Foot Ankle Surg 2015;21:164–70
21. Kohonen I, Koivu H, Pudas T, Tiusanen H, Vahlberg T, Mattila K. Does Computed Tomography Add Information on Radiographic Analysis in Detecting Periprosthetic Osteolysis After Total Ankle Arthroplasty? 2013;34:180–8.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 141

Kipulääkkeiden ostot ennen ja jälkeen lonkan ja polven tekonivelleikkauksen – 329720 tekonivelleikkauksen rekisteritutkimus
Ville Turppo, Reijo Sund, Jukka Huopio, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Itä-Suomen yliopisto, Tuki- ja liikuntaelinsairauksien tutkimusyksikkö
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Terveystaloustiede ja palveluiden oikeudenmukaisuus -yksikkö, Helsinki ja Kuopio
Department of Orthopaedics, Traumatology and Hand Surgery, Kuopio University Hospital, Kuopio Kuopion yliopistollinen sairaala, Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian poliklinikka
Our aim was to study purchases of paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), opioids and neuropathic pain medication before and after total hip (THA) and knee (TKA) arthroplasty. We used data from the PERFECT (PERFormance, Effectiveness and Cost of Treatment episodes) -project. PERFECT was established to monitor specialised medical care treatment episodes with high number of patients and high costs. It includes data from the Finnish arthroplasty register, Care Register for Health Care both of which include arthroplasty data. Prescription data was provided by the Finnish social insurance institution. All THAs and TKAs in Finland during 1998-2018 were searched (n 329,720) and then combined with data on analgesics purchases three years before and after arthroplasty. At six months post-operatively purchases of paracetamol, NSAIDs and opioids (2-34 %) were lower than they were during final year before arthroplasty. Depending on joint, sex and drug, 4-25 % of patients are purchasing analgesic at the end of follow-up. Patients with constant prolonged analgesics purchases, should be followed to reveal the reason for buying the drugs.
Johdanto
Nivelrikon edetessä ja kivun lisääntyessä voidaan kivun hoitoon käyttää usean eri ryhmän lääkkeitä. Suositusten mukaan parasetamoli ja Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID / tulehduskipu- lääke) ovat ensisijaisia kipulääkkeitä. Näiden ollessa riittämättömiä myös opioideja voidaan käyttää (1-3). Nivelrikkoon liittyvän kivulle herkistymisen johdosta joillekin voi olla hyötyä myös neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä (masen- nus- ja epilepsialääkkeet) (1). Loppuvaiheen lonkan
ja polven nivelrikossa toimintakyvyn heikentyessä ja kivun lisääntyessä lääkkeistä huolimatta on seuraa- va askel yleensä tekonivelleikkaus. Tekonivelleikkaus on yleensä tehokasta kivunhoitoa, ja se palauttaa myös heikentynyttä toimintakykyä (1). Kuitenkin jopa yli 20 % lonkan ja polven tekonivelleikkauksen läpikäynneistä kokee pitkittynyttä kipua leikkauksen jälkeen (4,5). Tässä rekisteritutkimuksessa selvitämme parasetamolin, tulehduskipulääkkeiden, opioidien ja neuropaattisen kivun hoitoon käytet- tyjen lääkkeiden ostoja ennen ja jälkeen lonkan tai polven tekonivelleikkauksen.
142 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen aineisto perustuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen PERFECT (Performance, Effecti- veness and Cost of Treatment episodes) -projektiin, joka on aloitettu vuonna 2004. Se keskittyy tutki- maan potilasmäärältään tai kuluiltaan merkittäviä sairauksia. Tässä tutkimuksessa käytimme PERFE- CT-projektia varten yhdistettyjä tietoja Suomen tekonivelrekisteristeristä (FAR), hoitoilmoitusjär- jestelmästä (HILMO), sekä Kansaneläkelaitoksen (KELA) rekistereistä. FAR:sta ja HILMO:sta saadut vuosina 1998–2008 tehtyjen lonkan ja polven tekonivelleikkausten tiedot on yhdistetty KELA:n rekis- teristä vuosina 1997–2018 löytyviin tietoihin lää- keostoista. Lääkeostoissa olivat mukana seuraavat lääkkeet: parasetamoli (myös yhdistelmät), kaikki suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet, kaikki suun kautta ja laastarina käytettävät opioidit, mielia- lalääkkeistä venlafaksiini, duloksetiini, amitriptyliini sekä nortriptyliini ja epilepsialääkkeistä pregabaliini sekä gabapentiini. Suomessa osaa parasetamolival- misteista ja tulehduskipulääkkeistä on ostettavissa ilman reseptiä. Kuitenkin jatkuvaan käyttöön tarvit- tavia suurempia pakkauksia varten tarvitaan resepti. KELA korvaa myös osan reseptillä ostetuiden lääk- keiden hinnoista, jolloin on kuitenkin mahdollista ostaa enintään 3 kuukauden edestä lääkkeitä ennak- koon. Tämän takia tekonivelpotilaiden lääkeostot jaettiin 3 kuukauden jaksoihin tässä tutkimuksessa. Ostoja seurattiin 3 vuoden ajan ennen ja jälkeen leikkauksen.
PERFECT-aineistolle on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) myöntämä lupa (THL/538/6.02.00/2019).
Tulokset
Lonkan tekonivelleikkauksia löytyi seuranta-aikana 149 146 ja polven tekonivelleikkauksia 180 574. Ennen tekonivelleikkausta kaikkien lääkkeiden ostot lisääntyivät tasaisesti viimeisiin leikkausta edel- täviin kuukausiin asti. (Taulukko 1 ja Kuvaaja 1). Juuri ennen leikkausta tai leikkauksen ajankohdassa kaikkien lääkkeiden ostot lisääntyivät jopa aiempaa enemmän ja nousivat moninkertaisesti aiempaa kor- keammalle tasolle (9–67 % riippuen lääkkeestä, ni- velestä ja sukupuolesta). Leikkauksen jälkeen lääk-
keiden ostot vähenivät nopeasti 3–6 kuukauden aikana tasolle 2–34 % riippuen lääkevalmisteryh- mästä (Kuvaaja 1.). Parasetamolin, tulehduskipu- lääkkeiden ja opioidien ostot vähenivät lonkka- ja polvitekonivelleikatuilla molemmilla sukupuolilla alemmalle tasolle kuin mitä ne olivat 3–12 kuukautta ennen tekonivelleikkausta. (Kuvaaja 1) Lääkkeestä, nivelestä ja sukupuolesta riippuen 4–25 % potilaista osti lääkkeitä kolme vuotta leikkauksen jälkeen. Tar- kasteltaessa lääkeostoja yhtä vuotta ennen lonkan tai polven tekonivelleikkausta, vain parasetamolin ostot olivat vähentyneet tähän nähden (p <0.0001).
Teimme sensitiivisyysanalyysin, jotta uusintaleikkausten ja toisten nivelien tekonivelleikkausten vaikutus tuloksiin saataisiin selvitettyä. Jos potilaalla tuli ensimmäisen leikkauksen jälkeen uusintaleikkaus tai toisen nivelen tekonivelleikkaus, niin ai- neiston seuranta lopetettiin ennen leikkausta. Myös näillä potilailla kaikkien lääkeryhmien ostot lisään- tyivät tasaisesti ennen tekonivelleikkausta, ja lähellä leikkausajankohtaa nähtiin runsas ostojen lisäänty- minen. Leikkauksen jälkeen ostot vähenivät nopeasti. Seurannan lopussa kipulääkkeitä ostettiin 4–24 % lääkeryhmästä, leikatusta nivelestä ja sukupuolesta riippuen.
Sekä lonkka- että polvitekonivelleikatuilla os- tetuimmat lääkeryhmät olivat isoimmasta pienim- pään: parasetamoli, tulehduskipulääkkeet, opioidit ja neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitetut lääk- keet. (Taulukko 1 ja Kuvaaja 1)
Pohdinta
Ostettujen kipulääkkeiden määrien perusteella nivelrikkoon liittyvän kivun hoito toteutuu lääkkei- den osalta kansainvälisten ja suomalaisten suositusten mukaisessa järjestyksessä (1). Aiemmassa suoma- laisessa tutkimuksessa tulehduskipulääkkeet olivat käytetyin lääkeryhmä lonkan ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Kyseisessä tutkimuksessa lääk- keiden käyttö oli hieman vähäisempää kuin meidän tutkimuksessamme todetut lääkkeiden ostot. Leik- kauksen jälkeen parasetamolia käytti 9–11 %, tu- lehduskipulääkkeitä käytti 12–16 % ja heikkoja opioideja käytti 5–8 % lonkan ja polven tekonivelleikatuista (6). Lonkan ja polven tekonivelleikkaus lopetti parasetamolin, tulehduskipulääkkeiden, ja opioidien ostojen suurimman kasvun, jota tapahtui
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 143

Taulukko 1. Kipulääkkeitä ostaneiden potilaiden osuus lonkan (THA) ja polven (TKA) tekonivelleikatuista.
Kuvaaja 1. Kipulääkkeitä ostaneiden potilaiden osuus lonkan (THA) ja polven (TKA) tekonivelleikatuista.
viimeisen 12 kuukauden aikana ennen leikkausta. Näiden lääkkeiden ostojen määrät olivat 6–12 kuukauden kuluttua leikkauksesta vähäisempiä kuin ne olivat olleet 3–6 kuukautta ennen leikkausta. Tätä voidaan pitää odotettuna tuloksena, kun tiedetään tekonivelleikkauksen olevan hyvää kivunhoitoa (1). Kipulääkkeiden ostot vakiintui- vat ensimmäisten leikkausten jälkeisten kuukau-
sien jälkeen. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu jopa yli 20 % lonkan ja polven tekonivelleikatuista kokevan pitkittynyttä leikkauksen jälkeistä kipua (4,5). Myös nykyisessä tutkimuksessa parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä ja opioideja osti merkit- tävä osuus potilaista seurannan lopussa. Ostojen määrä myös pysyi tasaisena leikkauksen jälkeisen nopean vähenemisen jälkeen.
144 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Sensitiivisyysanalyysin perusteella tulokset eivät oleellisesti muuttuneet, kun tarkasteltiin vain henki- löiden ensimmäisiä tekonivelleikkauksia ja kun seuranta lopetettiin mahdollisiin muihin tekonivelleikkauksiin. Lääkkeitä ostaneiden potilaiden osuudet erosivat alkuperäisistä tuloksista useimmiten vain yksittäisiä prosenttiyksikköjä.
Käytetty tutkimusasetelma ja -data eivät mah- dollistaneet yksittäisten potilaiden lääkeostojen seu- raamista eikä myöskään tiedetä, käytettiinkö ostetut lääkkeet. Potilailla saattoi olla muita kipulääkkeiden käyttöä lisääviä sairauksia kuten muiden nivelten nivelrikkoa tai selkäsairauksia. Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat koko maan laajuiset rekisterit, joihin on kerätty kaikkien tekonivelleikkauksien ja resepti- lääkeostojen tiedot Suomessa tutkimusaikana. Rekis- terit myös mahdollistavat pitkät seuranta-ajat.
Tutkimuksemme perusteella huomattava osa potilaista ostaa tasaisesti parasetamolia, tulehduskipu- lääkkeitä ja opioideja vielä 3 vuotta lonkan ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Näille potilaille pitäisi järjestää tarkempi seuranta lääkkeiden käytön syyn selvittämiseksi.
Viittet
1. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Orthopaedic Assocation. Knee and Hip osteoarthritis 2021 2018 www.kaypahoito.fi www. kaypahoito.fi
2. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tugwell P, American College of Rheumatology, American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74
3. Johnson VL, Hunter DJ, The epidemiology of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2014; 28(1):5-15
4. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe
P, What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ Open 2012; 2(1):e000435,000435. Print 2012
5. Mercurio M, Gasparini G, Carbone EA, Galasso O, Segu- ra-Garcia C, Personality traits predict residual pain after total hip and knee arthroplasty. Int Orthop 2020; 44(7):1263-70
6. Rajamäki TJ,Jr, Puolakka PA, Hietaharju A, Moilanen T, Jämsen E, Use of prescription analgesic drugs before and after hip or knee replacement in patients with osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord 2019; 20(1):427-4
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 145

Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisten mekaanisten komplikaatoiden ja selän ryhdin välinen yhteys – systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Susanna Hiltunen1,2, Jussi P. Repo1,3, Teemu Karjalainen1, Kati Kyrölä1
1. Keski-Suomen keskussairaala
2. Kuopion yliopistollinen sairaala
3. Tampereen yliopistollinen sairaala
Despite the advances in surgical technique and improvements in the implant design, dislocation is still a common complication after total hip arthroplasty (THA), leading to an early revision surgery. THA affects pelvic posture and spinal alignment. These postural changes may further predispose to mechanical complications such as hip dislocation after THA. Recent studies on THA revision and THA dislocation rarely acknowledge the aspect of spinal alignment, imbalance or mobility. The aim of this study was to conduct a systematic review to investigate whether there are high quality studies assessing the association between a spinal alignment and mechanical complications after THA. Medline, Elsevier's Scopus, Clarivate’s Web of Science, the Cochrane Central Register of Controlled Trials and Medic were searches resulting a total of 2544 studies. Altogether six articles met the inclusion criteria for the present systematic review. Several studies confirmed the importance of the global sagittal balance when planning THA, but in practice mainly investigated pelvic mobility instead of global sagittal balance as a risk factor for THA dislocation. Radiological follow-up imaging practices vary, and studies focus on individual spinopelvic parameters.The result of the present review suggests that the relationship of the spinopelvic parameters (spinal alignment) and mechanical complications after THA should be further investigated. This could increase our knowledge of the connection between mechanical complications after THA and spinal alignment or spinal imbalance.
Johdanto
Rangan sagittaaliset ryhti- ja tasapainohäiriöt sekä niihin liittyvät kompensatoriset mekanismit ovat yleisiä aikuisilla (1,2). Varhaisimpia muutoksia ryhtihäiriön kehittymisessä on lantion kääntymi- nen retroversioon (1,3,4). Tällä on merkitystä, kun suunnitellaan lonkan kokotekonivelleikka-
usta, sillä myös leikkauksen tiedetään vaikuttavan lantion asentoon ja selän ryhtiin (5-10). Nämä muutokset voivat altistaa tekonivelen mekaani- sille komplikaatioille, kuten sijoiltaanmenolle (5,6,8,11). Selän ryhti- ja tasapainohäiriöt huo- mioidaan tutkimuksissa harvoin, kun pohditaan lonkan tekonivelen uusintaleikkaukseen johtanei- ta syitä (6,12).
146 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisten mekaanisten komplikaatioiden riski kasvaa, jos potilaalla on entuudestaan rangan sagittaalinen ryh- tihäiriö (5,6,8,11,17). Näillä potilailla on usein retroversioon kallistunut lantio, mikä johtaa liial- liseen lonkkamaljan anteversioon (18). Potilailla, joilla on jäykkä ranka tai aiemmin tehty lannerangan luudutusleikkaus, esiintyy myös enemmän lonkan tekonivelen sijoiltaanmenoja, mikäli ryhtiä ei ole huomioitu lonkkamaljan kupin asemoinnis- sa tekonivelleikkauksen aikana (5,6,8,11,19,20). Vaikka lonkkamaljan kuppikomponentti olisikin asetettu nk. Lewinnekin turvarajojen mukai- seen asentoon, voi rangan tasapainohäiriö ja siitä johtuva lantion liikkuvuuden vähentyminen johtaa siihen, että kuppi ei olekaan potilaan liikkuessa turvarajojen mukaisessa asennossa. Tämä voi selit- tää lonkan tekonivelen sijoiltaanmenoa silloin, kun kuppi on asetettu Lewinnekin turvarajojen mukai- seen asentoon (7,12,21,22). Jotta leikkausta edel- tävää ryhtiä ja mahdollisia ryhtihäiriöön liittyviä kompensatorisia mekanismeja voidaan arvioida, on koko rangan seisten otettu sagittaalinen rönt- genkuva välttämätön (1,6,23).
Lonkan tekonivelen sijoiltaanmeno ja tekonivelen komponentin irtoaminen ovat edelleen kaikista yleisimpiä syitä uusintaleikkauksille siitä huolimatta, että leikkaustekniikka ja tekonivelkomponentit ovat kehittyneet (13,14,15,16). Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli selvittää jo olemas- sa olevaa tutkimustietoa aikuisen selän ryhdin ja lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeisten mekaanisten komplikaatioiden välisestä yhteydestä.
Materiaalit ja menetelmät
Kirjallisuushaussa huomioitiin 1/2000-5/2021 jul- kaistut tutkimukset, joissa käsiteltiin sekä selän ryhtiä että lonkan kokotekonivelleikkauksia. Haku tehtiin seuraaviin tietokantoihin: Medline, El- sevier's Scopus, Clarivate’s Web of Science, the Cochrane Central Register of Controlled Trials ja Medic. Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli tutkittavien ikä ≥18 vuotta, primaari lonkan kokotekonivel, preoperatiivisesti ja vähintään 6 kk postoperatiivisesti seisten otetut sagittaaliset spinopelviset röntgenkuvat, spinopelviset parametrit ilmoitettuna ja maininta mahdollisista postoperatiivisista mekaa-
nisista komplikaatioista (yleinen maininta tai eritel- tynä sijoiltaanmeno, subluksaatio, impingement tai aseptinen irtoaminen). Poisjättökriteereinä olivat ta- pausselostustutkimukset, kirjallisuuskatsaukset, epä- sopivat aiheet, että englanninkielistä versiota koko tutkimuksesta ei ollut saatavilla ja, mikäli ei selväs- ti mainittu oliko kyseessä primaari tekonivel. Tut- kimuksen haun vaiheet havainnollistetaan Prisma 2009 -vuokaaviossa (24, Taulukko 1). Tutkimus- ten laadunarviointiin hyödynnettiin The Quality In Prognosis Studies (QUIPS) –työkalua (25, 26).
Tutkimuksista selvitettiin:
Spinopelvisten parametrien muutokset lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeen.
Mekaaniset komplikaatiot lonkan kokotekonivelleikkauksen jälkeen 6 kk seurannan aikana.
Tulokset
Eri tietokantoihin tehdyillä hauilla löytyi kaksois- kappaleiden poisto jälkeen yhteensä 2230 artikkelia, joista yhteensä kuusi tutkimusta täytti sisään- ottokriteerimme (Taulukko 2). Nämä tutkimukset on julkaistu 2017-2020 välisenä aikana. Kaikissa tutkimuksissa on yhteenlaskettuna 648 osallistu- jaa. Tutkittavien ikä on 27-84 vuotta (keski-ikä 62,7 vuotta). Tutkimuksista kaksi on julkaistu Ranskassa, kaksi Yhdysvalloissa, yksi Turkissa ja yksi Japanissa.
Kaikissa tutkimuksissa on otettu preoperatiivisesti ja vähintään 6 kk postoperatiivisesti spinopelvinen rangan sagittaalinen röntgenkuva, mikä oli sisäänottokriteerinä. Osassa tutkimuksista spinopelvinen röntgenkuva on otettu lisäksi istuen. Kussakin artikkelissa ilmoitetuista spinopelvisistä parametreis- tä ja niiden postoperatiivisista muutoksista tehtiin taulukko. Taulukosta havaittiin, että useat spinopelviset parametrit on mitattu vain muutamassa tutkimuksessa. Ristiluun kallistuma (sacral slope, SS) oli ainoa parametri, joka oli mitattu kaikissa tutkimuksissa. Tutkimuksissa ilmoitettujen pre- ja postopera- tiivisten arvojen perusteella laskettiin kunkin spin- opelvisen parametrin muutos leikkauksen jälkeen. Eri tutkimusten spinopelvisten parametrien muutoksista seisten otetuissa kuvissa laskettiin lisäksi keskiarvo: lantion kiintokulma (pelvic incidence, PI) kasvoi 0,99 ° (laskettu 3/6 artikkelista keskiarvo), ristiluun kallistuma pieneni 1,09 ° (laskettu 6/6 artikkelista keskiarvo), lannerangan notko (lumbar
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 147

Taulukko 1. Prisma 2009 -vuokaavio systemaattisen katsauksen kirjallisuushaun vaiheista.
lordosis, LL) pieneni 0,38 ° (laskettu 4/6 artikkelista keskiarvo), lantion kallistuma (spinopelvic tilt, SPT) kasvoi 2,16 ° (laskettu 3/6 artikkelista keskiarvo), PI-LL muutos kasvoi 4,48 ° (laskettu 1/6 artikkelista keskiarvo), lantion etuosan tason kallistuma (anterior pelvic plane, APP) kasvoi 2,35 ° (laskettu 1/6 artikkelista keskiarvo), sagittaalinen vertikaali- nen linja (sagittal vertical axis, SVA) pieneni 5,85 mm (laskettu 2/6 artikkelista keskiarvo) ja sagittaalinen spinopelvinen siirtymä (sagittal spinopelvic translation, SSPT) kasvoi 10,8 mm (laskettu 1/6 artikkelista keskiarvo).
Kahdessa tutkimuksessa kuudesta esiintyi me- kaanisia komplikaatioita seurannan aikana (Parilla ym. 2019 ja Lazennec ym. 2020). Yhteensä 29 tut- kittavaa 646:sta (4,5 %) sai mekaanisen komplikaation. Näistä 11 oli tekonivelen sijoiltaanmenoja, neljä subluksaatioita, viisi aseptisia komponentin ir- toamisia ja yhdeksän periproteettisia murtumia.
Tutkimusten laadunarviointiin käytettiin QUIPS-työkalua (25, 26). Arvioimme kolme tutkimuksista (Lazennec ym. 2017, Sahin ym. 2019 ja Lazennec ym. 2020) matalan, kaksi (Berliner ym. 2018 ja Hagiwara ym. 2020) keskisuuren ja yhden (Parilla ym. 2019) korkean systemaattisen virheen riskin tutkimukseksi.
Pohdinta
Kuusi artikkelia täytti sisäänottokriteerimme. Näistä vain osa käsitteli varsinaista kiinnostuksen kohdet- tamme, vaikka kriteerit täyttyivätkin. Vaikka tutkimukset korostivatkin koko rangan sagittaalisen tasapainon arviointia lonkan tekonivelleikkausta suunnitellessa, keskittyivät useat tutkimukset käy- tännössä lähinnä lantion liikkuvuuden arviointiin tekonivelen sijoiltaanmenon riskiä arvioidessa. Lisäksi tutkimusten perusteella kuvantamiskäytännöt ovat vaihtelevia ja tutkimuksissa keskitytään vaihtelevasti yksittäisiin spinopelvisiin parametreihin.
Johtuen tutkimusten vähäisestä määrästä, tutkimuksissa olevien tutkittavien vähäisestä määrästä ja epätäydellisestä heterogeenisesta ”reikäisestä” aineis- tosta koskien mitattuja spinopelvisia parametreja, ei erityisiä johtopäätöksiä tutkimuksista voida tehdä, vaikka kolme artikkelia arvioitiinkin laadultaan matalan systemaattisen virheen riskin tutkimuksiksi.
Tämän kirjallisuuskatsauksen perusteella voidaan päätellä, että korkealaatuisia tutkimuksia selän ryhdin ja lonkan kokotekonivelleikkausten jälkeisten mekaanisten komplikaatioiden välisestä yhteydestä ei juuri ole. Mikäli lonkan kokotekoni-
148 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Taulukko 2. Sisäänottokriteerit täyttäneet kuusi tutkimusta.
Kirjoittajat
Julkaisuvuosi
Tutkimuksen nimi
Viiteluettelossa
Lazennec ym.
2017
Acetabular and Femoral Anteversions in Standing Posi- tion are Outside the Proposed Safe Zone After Total Hip Arthroplasty
7
Berliner ym.
2018
What preoperative factors predict postoperative sitting pelvic position one year following total hip arthroplasty?
5
Sahin ym.
2019
Three-dimensional analysis of acetabular cup orientation and an evaluation of the relationship with pelvic sagittal parameters
10
Parilla ym.
2019
Does It Matter: Total Hip Arthroplasty or Lumbar Spinal Fusion First? Preoperative Sagittal Spinopelvic Measu- rements Guide Patient-Specific Surgical Strategies in Patients Requiring Both
20
Hagiwara ym.
2020
Impact of spinal alignment and stiffness on impingement after total hip arthroplasty: a radiographic study of pre- and post-operative spinopelvic alignment
6
Lazennec ym.
2020
Sagittal Spinopelvic Translation Is Combined With Pelvic Tilt During the Standing to Sitting Position: Pelvic Inci- dence Is a Key Factor in Patients Who Underwent THA
27
velleikkausten jälkeisten mekaanisten komplikaatioiden määrää halutaan edelleen vähentää, tarvitaan lisää korkealaatuisia tutkimuksia spinopelvisten parametrien ja lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisten mekaanisten komplikaatioiden välisestä yhteydestä.
Viitteet
1. Kyrölä K. Adult spinal deformity : Imaging, diagnostics and outcome. University of Helsinki 2019; 41-44.
2. Schwab F, Dubey A, Gamez L, El Fegoun AB, Hwang
K, Pagala M, et al. Adult scoliosis: prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population. Spine (Philadelphia, Pa. 1976) 2005;30:1082-1085.
3. Le Huec J, Charosky S, Barrey C, Rigal J, Aunoble S. Sagittal imbalance cascade for simple degenerative spine and con- sequences: algorithm of decision for appropriate treatment. Eur Spine J 2011;20:699-703.
4. Berjano P, Lamartina C. Classification of degenerative segment disease in adults with deformity of the lumbar or thoracolumbar spine. Eur Spine J 2014;23:1815-1824.
5. Berliner JL, Esposito CI, Miller TT, Padgett DE, Mayman DJ, Jerabek SA. What preoperative factors predict postoperative sitting pelvic position one year following total hip arthroplasty? Bone Joint J 2018;100-B:1289-1296.
6. Hagiwara S, Orita S, Nakamura J, Inage K, Kawasaki Y, Shiko Y, et al. Impact of spinal alignment and stiffness on impingement after total hip arthroplasty: a radiographic
study of pre- and post-operative spinopelvic alignment. Eur Spine J 2020;30:2443-2449.
7. Lazennec, JY, Thauron F, Robbins CB, Pour AE. Acetabular and Femoral Anteversions in Standing Position are Outside the Proposed Safe Zone After Total Hip Arthroplasty. J. Arthroplasty 2017;32:3550-3556.
8. Luthringer TA, Vigdorchik JM. A Preoperative Workup of a “Hip-Spine” Total Hip Arthroplasty Patient: A Simplified Approach to a Complex Problem. J. Arthroplasty 2019;34:S57-S70.
9. Ranawat CS, Ranawat AS, Lipman JD, White PB, Meftah M. Effect of Spinal Deformity on Pelvic Orientation from Standing to Sitting Position. J. Arthroplasty 2015;31:1222- 1227.
10. Sahin A, Simsek ME, Gursoy S, Akkaya M, Isik C, Bozkurt M. Three-dimensional analysis of acetabular cup orientation and an evaluation of the relationship with pelvic sagittal parameters. J Orthop Surg (Hong Kong) 2019;27:2309499019861225.
11. DelSole EM, Vigdorchik J, Schwarzkopf, Ran, M.Sc,
Errico T, Buckland, AJ. Total Hip Arthroplasty in the Spinal Deformity Population: Does Degree of Sagittal Deformity Affect Rates of Safe Zone Placement, Instability, or Revision? J. Arthroplasty 2016;32:1910-1917.
12. Homma Y, Ishii S, Yanagisawa N, Ochi H, Baba T, Nojiri H, et al. Pelvic mobility before and after total hip arthroplasty. Int Orthop 2020;44:2267-2274.
13. Gwam C, Mistry JB, Mohamed N, Thomas M, Bigart KC, Mont MA et al. Current Epidemiology of Revision Total Hip Arthroplasty in the United States: National Inpatient Sample 2009 to 2013. J. Arthroplasty 2017;32:2088-2092.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 149

14. Burapachaisri A, Elbuluk A, Abotsi E, Pierrepont
J, Jerabek SA, Buckland AJ, et al. Lewinnek Safe Zone References are Frequently Misquoted. Arthroplast Today 2020;6:945-953.
15. Dobzyniak M, Fehring TK, Odum S. Early failure in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2006;447:76-78.
16. Bozic K, Kurtz S, Lau E, Ong K, Vail T, Berry D. The Epide- miology of Revision Total Hip Arthroplasty in the United States. J Bone Joint Surg Am 2009;91:128-133.
17. Stefl M, Lundergan W, Heckmann N, McKnight B, Ike
H, Murgai R, et al. Spinopelvic mobility and acetabular component position for total hip arthroplasty. Bone Joint J 2017;99-B:37-45.
18. Buckland AJ, Vigdorchik J, Schwab FJ, Errico TJ, Lafage R, Ames C et al. Acetabular Anteversion Changes Due to Spinal Deformity Correction: Bridging the Gap Between Hip and Spine Surgeons. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1913-1920.
19. Katakam A, Bedair HS, Melnic CM. Do All Rigid and Unbalanced Spines Present the Same Risk of Dislocation After Total Hip Arthroplasty? A Comparison Study Between Patients With Ankylosing Spondylitis and History of Spinal Fusion. J. Arthroplasty 2020;35:3594-3600.
20. Parilla FW, Shah RR, Gordon AC, Mardjetko SM, Cipparrone NE, Goldstein WM, et al. Does It Matter: Total Hip Arthroplasty or Lumbar Spinal Fusion First? Preoperative Sagittal Spinopelvic Measurements Guide Patient-Specific Surgical Strategies in Patients Requiring Both. J. Arthroplas- ty 2019;34:2652-2662.
21. Tezuka T, Heckmann ND, Bodner RJ, Dorr LD. Functional Safe Zone Is Superior to the Lewinnek Safe Zone for Total Hip Arthroplasty: Why the Lewinnek Safe Zone Is Not Always Predictive of Stability. The J. Arthroplasty 2019;34:3- 8.
22. Lewinnek G, Lewis J, Tarr R, Compere C, Zimmerman J. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978;60:217-220.
23. Lamartina C, Berjano P. Classification of sagittal imbalance based on spinal alignment and compensatory mechanisms. Eur Spine J 2014;23:1177-1189. 10.1007/ s00586-014-3227-9.
24. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med 2009;339:78.
25. Hayden JA, Cote P, Bombardier C. Evaluation of the Quality of Prognosis Studies in Systematic Reviews. Ann Intern Med 2006;144:427-437.
26. Hayden JA, van der Windt, DA, Cartwright JL, Cote P, Bombardier C. Assessing Bias in Studies of Prognostic Factors. Ann Intern Med 2013;158:280-286.
27. Lazennec JY, Kim Y, Folinais D, Pour AE. Sagittal Spinopelvic Translation Is Combined With Pelvic Tilt During the Standing to Sitting Position: Pelvic Incidence Is a Key Factor in Patients Who Underwent THA. Arthroplast Today 2020;6:672-681.
150 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44

Pages:

Click to View FlipBook Version