SOT - 44. julkaisu 1/2021

Aikuisten selän deformiteettikirurgian 10 vuoden tulokset Keski-Suomen keskussairaalassa
Susanna Hiltunen1,2, Jussi P. Repo1,3, Hannu Kautiainen4, Kati Kyrölä1
1. Keski-Suomen keskussairaala
2. Kuopion yliopistollinen sairaala
3. Tampereen yliopistollinen sairaala 4. Medcare Oy
Adult spinal deformity (ASD) is a complex three-dimensional entity of anatomical and functional disorders that affect the patient-reported health-related quality of life (HRQL). HRQL after ASD surgery can be measured with different patient-re- ported outcomes (PROs). Nonetheless, there is a lack of long-term results of PROs after ASD surgery.A total of 137 ASD patients (≥ 18 years old) were operated in Central Finland Central Hospital between 2008 and 2019. Patients’ HRQL was followed up with PRO questionnaires. Operation criterion were severe sagittal spinal deformity (pelvic incidence minus lumbar lordosis (PI-LL) > 10°, sagittal vertical axis (SVA) > 5 cm and pelvic tilt (PT) > 25°) and progressive symptomatic coronal thoracic or lumbar spinal deformity. The following PROs were collected preoperatively: the Oswestry Disability Index (ODI) and the Pain Visual Analog Scale (Pain-VAS). Patients completed the ODI, Pain-VAS and Scoliosis Research Society Questionnaire version 30 (SRS-30) postoperatively. Analyzes were performed for patients with at least one year of follow-up after ASD surgery and one or more of the postoperative PROs completed. Altogether 128 patients were included. After ASD surgery ODI (p<0.001), Pain-VAS of lower limb pain (p<0.001) and Pain-VAS of back pain (p<0.001) continued to improve for 4 to 5 years. The achieved result remained significant at 10-year follow-up. (p<0.01). The improvement achieved in the first year in SRS-30 did not deteriorate statistical- ly significant at 10-year follow-up. Patient-reported outcome after adult spinal deformity surgery improves up to 4-5 years postoperatively and remains remains significantly improved at 10-year follow-up.
Johdanto
Aikuisten selän deformiteetit eli muotovirheet syn- tyvät useilla eri mekanismeilla (1). Operatiiviseen hoitoon päätyvät ne potilaat, joilla on vaikea, kun- touttavaan hoitoon vastaamaton kipu ja toiminta- kykyhaitta (2). Tyypillisimmin kirurgialla kajotaan paitsi koronaaliseen käyryyteen, myös lantion kiin- tokulman ja lordoosin väliseen epäsuhtaan (PI-LL),
neuromuskulaariseen rangan hallintaan ja murtu- mien jälkitiloihin. Usein deformaatio on kompleksi kolmiulotteinen muutos, johon liittyy myös rangan toiminnallisia ongelmia. Yleisesti potilailla on mer- kittäviä lääketieteellisiä riskitekijiöitä ja yleissai- rauksia, luun laadun heikkoutta ja korkeahko ikä (3). Vaikka rangan mekaaniset, radiologiset para- metrit teknistä korjausta varten ovat vakiintumas- sa, itse potilasaineisto on hyvin heterogeenista. Yh-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 151


teisenä nimittäjänä on myös muuta selkäkirurgiaa keskimäärin korkeampi komplikaatioriski tarkasta indikaatio- ja potilasvalinnasta huolimatta (4). Me- kaanisen korjaustuloksen on osoitettu hiipuvan eri syistä hyvin pitkän ajan seurannassa. Neuromusku- laarisairauksissa itse perussairaus on usein etenevä. Potilaat ikääntyvät ja gerastenia vaikuttaa lihasmas- saan ja kykyyn kannatella tukirankaa (5). Luun laatu heikkenee ajan funktiona, ja proksimaalisen junkti- on kyfoosi on edelleen vaikeasti hallittava ja osin rat- kaisematon ongelma selän deformiteettikorjauksen jälkeen. Useat tutkimukset kuitenkin raportoivat ra- diologisen tuloksen pysyvyyttä. Hyviä, kattavia yli viiden vuoden ajan potilaan ilmoittaman tuloksen ja toimintakyvyn tutkimuksia on vähän (6–8). Usean aineiston ongelmana on potilasmäärän hävikki pit- kässä seurannassa.
Tässä tutkimuksessa selvitimme Keski-Suomen keskussairaalassa (K-SKS) hoidettujen aikuispoti- laiden selän deformiteettileikkauksen jälkeistä toi- mintakykyä ja elämänlaatua poikkileikkeenä toiste- tuilla kyselykaavakkeilla. Tutkimusta varten luotiin statistinen malli, jolla voidaan analysoida kattavaa pitkittäisaineistoa poikkileikemittareiden avulla. Mittareina käytettiin Oswestry Disability Indexiä (ODI)(9), VAS-janaa selkä- ja alaraajakivun suhteen (visual analogue scale) sekä SRS-30 (Scoliosis Re- search Society) kyselykaavaketta (10), joka mittaa erikseen toiminnallisuutta, kipua, henkistä terveyt- tä ja muista mittareista poiketen myös selkäspesifisti potilaan suhdetta omaan kehokuvaan sekä tyytyväi- syyttä hoitoon. Tavoitteena oli selvittää, miten poti- laiden toimintakyky ja elämänlaatu muuttuvat kym- menen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.
Aineisto ja menetelmät
Vuosien 2008-2019 välillä K-SKS:ssa leikattiin 137 yli 18-vuotiasta potilasta, joilla leikkauksen ensisijai- nen indikaatio ja metodi oli rangan ryhdin korjaa- minen. Raja-arvoina käytettiin merkittävää sagittaa- lista ryhtihäiriötä (PI-LL yli 10°, SVA yli 5 cm, PT yli 25°) (11) ja etenevää, oireista koronaalisuunnan käyryyttä rinta- tai lannerangan alueella. Ne alase- län luudutusleikatut potilaat, joilla pyrittiin muista syistä tehtävän fuusion yhteydessä myös harmoni- sen lordoosin (12) rakentamiseen, eivät kuuluneet tutkimusjoukkoon. Seuranta-aikana kuusi potilas- ta kuoli leikkaukseen liittymättömiin sairauksiin
ja yksi potilas leikkauskomplikaatioihin. Kaksi po- tilaista ei neurologisen sairautensa vuoksi pystynyt täyttämään oirekyselyitä. Potilaat täyttivät ennen leikkausta ODI ja VAS kyselyt sekä postoperatii- visesti edellisten lisäksi myös seuranta-aikana käyt- töön otetun SRS-30 kyselyn. Tuloksen pitkittäisa- nalyysissa käytettiin mixed-effects-mallia ja yksilön kovarianssin rakennemallia (Kenward-Roger mene- telmä vapausasteen määrittelyssä). Seuranta-aikaa analysoitiin myös kvadraattisella mallilla.
Tulokset
Analyysit tehtiin 128 potilaasta, joilla oli vähintään yhden vuoden seuranta-aika selän deformiteettileik- kauksen jälkeen ja yksi tai molemmat postopera- tiivisista kyselyistä täytettynä. Potilaista 87 (68 %) oli naisia, keskiarvoltaan (SD) 64.9 (9.1) vuotiaita (vaihteluväli 22-81 vuotta). Tutkimusryhmän leik- kausta edeltävät tiedot on esitetty Taulukossa 1.
Leikkauksen jälkeen ODI jatkoi paranemistaan 5 vuoden ajan ja ero verrattuna leikkausta edeltävään tilanteeseen oli tilastollisesti merkitsevä (p<0.001) (Kuva 1). Saavutettu tulos säilyi 10 vuoden seuran- nassa niin, että kahden ensimmäisen vuoden aikana saavutettu tulos ei poikennut 10 vuoden tulokses- ta tilastollisesti merkitsevästi (p<0.65, 95 % CI -12 - -1). Vielä yhden vuoden kuluttua leikkauksesta ODI oli merkitsevästi huonompi kuin myöhem- min, 10 v seurannassa (p=0.046, 95 % CI -7 - 5). ODI:n osalta sukupuolten välillä eroa ei todettu 10 vuoden seurannan aikana (p<0.41).
Alaraajakivun VAS (p<0.001) ja selkäkivun VAS (p<0.001) postoperatiiviset arvot paranivat tilastol- lisesti preoperatiiviseen lähtötilanteeseen verrattuna. Selkä- ja alaraajakipu vähenivät tämän jälkeenkin siten, että kymmenen vuoden kohdalla molemmat VAS:t olivat tilastollisesti merkitsevästi paremmat kuin ensimmäisen toipilasvuoden jälkeen (p<0.001).
SRS-30 kyselyn osioista parhaan tuloksen seu- ranta-aikana saivat tyytyväisyys hoitoon, kivunlievi- tys ja mielenterveys tässä paremmuusjärjestyksessä. Toimintakyky ja minäkuva ja ulkonäkö jäivät ma- talammalle pistetasolle. Heikoimman ja parhaan tu- loksen keskimääräisen tason välillä oli 0.45 pistettä (pisteytys 1-5). Ensimmäisenä vuotena saavutettu SRS-30 -tulos säilyi 10 vuoden seurannan aikana eikä se muuttunut seurannassa tilastollisesti merkit-
152 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Taulukko 1. Deformiteettileikkausta edeltävät tiedot tutkimusjoukossa (n=128).
sevästi (SRS-30 total score p <0.81, toimintakyky p< 0.69, kipu p<0.72, minäkuva p<0.68, mielenter- veys p<0.63, tyytyväisyys hoitoon p<0.78).
Pohdinta
Aineistossamme aikuisten selän deformiteettileik- kauksella saavutettiin merkitsevä potilaiden ilmoit-
tama toimintakyvyn ja kivun lievitys pitkälle ai- kavälille. ODI arvon lievä heikkeneminen liittyy tyypillisesti myös normaaliin ikääntymisen kymme- nen vuoden aikavälillä. Potilasjoukko on ominai- suuksiltaan vertailukelpoinen muuhun julkaistuun kirjallisuuteen aikuisdeformiteettien kirurgises- ta hoidosta (4). Tanskalaisessa aineistossa Peder- sen ym. (13) raportoivat rekisteritiedon pohjalta hoidon tarvetta ja kuolleisuutta kymmenen vuoden
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 153


Kuva 1. Aikuisten selän ryhtihäiriön kymmenen vuoden tulokset Oswestry Disability Index’illä (ODI), Scoliosis Research Society kyselyn versiolla 30 (SRS-30) ja Visual Analogue Scale -janoilla (VAS) mitattuna. Mallinnos poikki- leiketutkimuksista minimissään 1 vuosi indeksileikkauksesta. 0 = preoperatiivinen tulos. Katkoviivat: ODI yli 40 % vaikea toimintakyvyn heikentyminen, ODI alle 20 % vähäinen toimintakyvyn aleneminen.
ajalta ilman potilaiden ilmoittamaa tulosta. Alvara- do ym. (14) raportoi aikuisten ryhtihäiriökirurgian 10 vuoden kustannustehokkuudesta kirjallisuuskat- sauksella, jossa pisimmät seuranta-ajat leikkauksen jälkeen olivat kuitenkin 2-3 vuotta. Adogwa ym. (15) raportoivat prospektiivisessa 118 potilaan tut- kimuksessaan potilaiden ilmoittamien ryhdinkor- jausleikkausten jälkeisten tulosten kahden vuoden kohdalla korreloivan merkitsevästi viiden vuoden seuranta-ajan tuloksiin. Tutkimuksessa potilaiden ilmoittamat tulokset paranivat leikkauksen jälkeen
ensimmäisen kahden vuoden aikana tilastollisesti merkitsevästi, mutta kahden ja viiden vuoden välillä tuloksissa tapahtui huononemista, joka ei kuiten- kaan ollut tilastollisesti merkitsevää (15). Omassa aineistossamme keskimääräinen toimintakyky jatkoi paranemista jopa 5 vuoteen saakka leikkauk- sesta toisin kuin Adogwa ym. (15) tutkimuksessa. Adogwan ym. (15) tutkimuksessa aikapisteet olivat 0, 2 ja 5 vuoden kohdalla toisin kuin omassa aineis- tossamme, jossa tehtiin poikkileikkaustutkimukset ja seurantadatan tilastollinen mallinnus eri aikapis-
154 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


teistä. Parhaan käsityksemme mukaan tietokantoi- hin ei ole julkaistu vastaavaa kymmenen vuoden koko leikkauskohortin kattavaa seuranta-aineistoa, jossa leikkauksella saavutetun toimintakyvyn ja elä- mänlaadun tulos mitataan potilaan täyttämillä va- lidoiduilla kyselykaavakkeilla. Tyypillisimmin seu- ranta-aika on ollut useimpien julkaisujen vaatima minimiaika kaksi vuotta ja pisimmillään vertailu- materiaaleissa seurantaa oli 5 vuoteen saakka. Kan- sallisista hallinnollisista rekistereistä saadaan pitkän aikavälin tietoa, mutta sinne raportoitu tieto voi poiketa hoitavien yksiköiden datasta ja sisältää harvoin potilaiden raportoimaa elämänlaatutietoa (16). Suomalainen vuoden 2017 alussa toimintan- sa aloittanut Kansallinen Selkärekisteri sisältää myös potilaiden ilmoittaman toimintakyky- ja elämänlaa- tutiedon (17) tulevaa tutkimusta varten.
Potilaat odottavat leikkaushoidolta ensisijaisesti vaikean kivun lievitystä (18), mutta potilaan mie- liala vaikuttaa leikkauksen odotusarvoon. Toisaal- ta, parhaan hyödyn saivat potilaat, joilla oli myös ennen leikkausta paras odotusarvo kivun lievityk- selle (19). Potilaan tyytyväisyyttä hoitoon mitataan harvoissa kyselyissä. Tyytyväisyyteen vaikuttavat po- tilaan odotukset, luottamus hoitavaan yhteisöön ja kirurgiin. Korrelaatio yksittäisiin elämänlaatumitta- reihin, komplikaatioihin tai radiologisiin paramet- reihin voi olla heikko. (20,21) Passias ym. totesivat ettei uusintaleikkauksilla ole vaikutusta potilastyyty- väisyyteen (22) ja vaikka lantiokiinnityksen odote- taan vaikuttavan negatiivisesti sekä toiminnalliseen tulokseen että tyytyväisyyteen, vaikutus näihin oli vähäinen (23). Omassa aineistossamme korostuivat SRS-kyselyn parhaina osa-alueina kivun lievittymi- nen ja tyytyväisyys hoitoon. Tämä löydös on linjassa sen kanssa, että hyvät toimitakyky (ODI)- ja kipu- mittaritulokset (VAS) tuottavat myös hyvän tyyty- väisyyden saatuun hoitoon. Huonoa tulosta aiem- massa analyysissamme ennusti leikkausta edeltävä masennusdiagnoosi (8).
Tutkimuksemme vahvuutena on yhden kes- kuksen ja vakiintuneen leikkaustiimin tekemä ai- neisto, jossa on hyvin vähän hävikkiä pitkälläkään seuranta-ajalla. Vastaavaa tulosta ei parhaan tietom- me mukaan ole tähän saakka julkaistu. Aineisto on kattava koko väestön hoitotarvetta ja tyypillisiä in- dikaatioita edustava joukko ja siten yleistettävissä suomalaiseen tai pohjoismaalaiseen ympäristöön. Heikkoutena voidaan pitää heterogeenista potila-
saineistoa ja leikkausdiagnooseja sekä vain yhden keskuksen pientä potilasvolyymia. Kyselyitä ei tehty säännöllisinä aikapisteinä, vaan kahtena poikkileik- kaustutkimuksena, joista mallinnettiin yhtenäinen pitkän ajan seurantadata.
Yhteenveto
Aikuisten selän kirurgisen ryhdinkorjauksen jäl- keinen potilaan ilmoittama tulos paranee jopa 5 vuoteen saakka leikkauksesta ja säilyy merkittävänä kymmenen vuoden seurannassa.
Viitteet
1. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J 2005;14(10):925–48.
2. Pizones J, Pérez Martin-Buitrago M, Perez-Grueso FJS, Vila-Casademunt A, Alanay A, Obeid I, et al. Function and Clinical Symptoms are the Main Factors that Motivate Thoracolumbar Adult Scoliosis Patients to Pursue Surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(1):E31–6.
3. Miller EK, Lenke LG, Neuman BJ, Sciubba DM, Kebaish KM, Smith JS, et al. External Validation of the Adult Spinal Deformity (ASD) Frailty Index (ASD-FI) in the Scoli-RISK-1 Patient Database. Spine (Phila Pa 1976) 2018;1.
4. Sciubba DM, Yurter A, Smith JS, Kelly MP, Scheer JK, Goodwin CR, et al. A Comprehensive Review of Complica- tion Rates After Surgery for Adult Deformity: A Reference for Informed Consent. Spine Deform. 2015;3(6):575–94.
5. Kawabata A, Yoshii T, Sakai K, Hirai T, Yuasa M, Inose
H, et al. Sagittal alignment changes and postoperative complications following surgery for adult spinal deformity in patients with Parkinson’s disease: a multi-institutional retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1).
6. Klineberg EO, Passias PG, Poorman GW. Classifying Complications: Assessing Adult Spinal Deformity 2-Year Surgical Outcomes. Global Spine J. 2020;10(7):896-907.
7. Anand N, Baron EM, Khandehroo B, Kahwaty S. Long-term 2- to 5-year clinical and functional outcomes of minimally invasive surgery for adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(18):1566–75.
8. Kyrölä K, Kautiainen H, Pekkanen L, Mäkelä P, Kiviranta I, Häkkinen A. Long-term clinical and radiographic outcomes and patient satisfaction after adult spinal deformity correction. Scand J Surg 2019;108(4):343–51.
9. Pekkanen L, Kautiainen H, Ylinen J, Salo P, Häkkinen A. Reliability and validity study of the finnish version 2.0 of the oswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(4):332–8.
10. Kyrölä K, Häkkinen AH, Ylinen J, Repo JP. Further validation of the Scoliosis Research Society (SRS-30) ques-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 155


tionnaire among adult patients with degenerative spinal disorder. Disabil Rehabil. 2021; 43(1):98-103.
11. Liu Y, Liu Z, Zhu F, Qian B, Zhu Z, Xu L, et al. Validation and Reliability Analysis of the New SRS-Schwab Classifi- cation for Adult Spinal Deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(11):902–8.
12. Yilgor C, Sogunmez N, Boissiere L, Yavuz Y, Obeid I, Kleinstück F, et al. Global Alignment and Proportion (GAP) Score. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(19):1661–72.
13. Pedersen A, Pitter FT, Lindberg-Larsen M, Pedersen AB. Readmissions, Length of Stay, and Mortality After Primary Surgery for Adult Spinal Deformity - A 10-Year Danish Nationwide Cohort Study. Spine (Phila Pa 1976) 2019;44(2):E107–16.
14. Alvarado AM, Schatmeyer BA, Arnold PM. Cost-Effec- tiveness of Adult Spinal Deformity Surgery. Global Spine J. 2021;11:73S-78S.
15. Adogwa O, Karikari IO, Elsamadicy AA, Sergesketter AR, Galan D, Bridwell KH. Correlation of 2-year SRS-22r and ODI patient-reported outcomes with 5-year patient-re- ported outcomes after complex spinal fusion: A 5-year single-institution study of 118 patients. J Neurosurg Spine. 2018;29(4):422–8.
16. Freitag R, Buckland A, Poorman G, Freitag R. National Administrative Databases in Adult Spinal Deformity Surgery: A Cautionary Tale. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(16):1248– 54.
17. Pekkanen, L, Salmenkivi J, Salo H, Haapakoski J,
Järvelin J, Keinänen M, ym. Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit –pilottihanke: Selkärekisteri https://thl.fi/ documents/2616650/4353715/Selkärekisterin+loppu- raportti+31.10.2020F.pdf/3514b1bb-740e-3b28-ab56-dadb- 5bcfbb2a?t=1608563633756
18. Ryu WHA, Platt A, O’Toole JE, Fontes R, Fessler RG. Patient Expectations of Adult Spinal Deformity Correction Surgery. World Neurosurg 2021; E931–9.
19. Raad M, Harris AB, Puvanesarajah V, El Dafrawy MH, Kebaish FN, Neuman BJ, et al. Preoperative patient expec- tations and pain improvement after adult spinal deformity surgery. J Neurosurg Spine. 2020;33(4):496–501.
20. Ring D, Leopold SS. Editorial—Measuring Satisfaction: Can It Be Done? Vol. 473, Clin Orthop Relat Res. 2015;3071– 3.
21. Hamilton DK, Kong C, Hiratzka J, Contag AG, Ailon
T, Line B, et al. Patient Satisfaction After Adult Spinal Deformity Surgery Does Not Strongly Correlate With Health-Related Quality of Life Scores, Radiographic Parameters, or Occurrence of Complications. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42(10):764–9.
22. Passias PG, Soroceanu A, Yang S, Schwab F, Ames C, Boniello A, et al. Predictors of Revision Surgical Procedure Excluding Wound Complications in Adult Spinal Deformity and Impact on Patient-Reported Outcomes and Satisfac- tion. J Bone Joint Surg Am 2016;98(7):536–43.
23. Hart RA, Hiratzka J, Kane MS, Lafage V, Klineberg E, Ames CP, et al. Stiffness After Pan-Lumbar Arthrodesis for Adult Spinal Deformity Does Not Significantly Impact
Patient Functional Status or Satisfaction Irrespective of Proximal Endpoint. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42(15):1151– 7.
156 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Fyysisesti raskas työ voi altistaa lannerangan välilevyrappeumalle naisilla.
Sami Salo1, Heidi Hurri1, Toni Rikkonen1, Reijo Sund1, Heikki Kröger1,2, Joonas Sirola1,2
Tuki- ja liikuntaelinsairauksien tutkimusyksikkö, Itä-Suomen yliopisto
Kuopion yliopistollinen keskussairaala, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka
Occupational physical loading has been reported to be associated with in- tervertebral disc degeneration. However, previous literature reports inconsist- ent results for different vertebral levels. The aim of our study was to investigate the association between lumbar disc degeneration (LDD) and the self-reported physical loading of earlier occupation. The study population consisted of 1,042 postmenopausal women and was based on the prospective Kuopio Osteoporo- sis Risk Factor and Prevention (OSTPRE) study cohort. The self-rated occupation- al physical loading was categorized into four groups: sedentary, light, moderate and heavy. The severity of LDD was graded from T2-weighted MRI images using the five-grade Pfirrmann classification. Five intervertebral levels (L1-L2 to L5-S1) were studied (total 5,210 discs). A clear trend of increasing disc degeneration with heavier occupational loading was observed at the L5-S1 level. Heavy oc- cupational physical loading group had higher odds for severe LDD at the L5-S1 lumbar vertebral level (OR 1.91, 95 % CI: 1.22-2.98, p=0.004) in comparison with the sedentary work group. Age, BMI, smoking history in years, and the total number of chronic medical conditions were significant covariates in the analysis. Controlling for these confounding factors did not alter the results. The present study suggests an association between occupational physical loading and severe disc degeneration at the lower lumbar spine in postmenopausal women.
Johdanto
Lannerangan välilevyrappeuman on havaittu olevan yhteydessä alaselkäkipuun (1–5) ja myös toistuviin alaselkäkipujaksoihin (6). Toisaalta välilevyrappeuma ei välttämättä aina aiheuta kipuoireita, ja degeneraa- tiomuutokset rangassa ovat huomattavan yleisiä myös oireettomilla henkilöillä (7–9). Välilevyrappeuman vaikeusaste lisääntyy ikääntymisen myötä (9,10).
Työn fyysisen kuormittavuuden on havaittu olevan yhteydessä välilevyrappeumaan (11,12). Me- kaaniset kuormitustekijät voivat kuitenkin vaikuttaa välilevyrappeumaan eri tavoin eri nikamatasoilla. (13,14). Työhön liittyvän pitkäaikaisen istumisen,
selkärangan toistuvien kiertoliikkeiden ja taivutus- ten, raskaiden esineiden nostamisen sekä työn voi- makkaan fyysisen kuormituksen on havaittu olevan yhteydessä välilevyrappeumaan (15). Vahva an- nos-vastesuhde on havaittu kumulatiivisen lanne- rangan kuormituksen ja välilevypullistumien sekä toisaalta myös välilevyjen madaltumisen välillä sekä miehillä että naisilla (16).
Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysis- sa löydettiin kohtalaista näyttöä työn kuormitta- vuuden ja välilevyrappeuman yhteydestä, kun rap- peuman arviointiin käytettiin MRI-kuvauksessa havaittavaa välilevyjen signaalin intensiteetin voi- makkuutta. Niukkaa näyttöä löydettiin kuormituk-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 157


sen ja välilevyjen madaltumisen yhteydestä, tulos- ten ollessa vaihtelevia eri nikamatasoilla. Niukkaa näyttöä löydettiin myös työn kuormituksen ja väli- levypullistumien, Modic-muutosten, osteofyyttien, Schmorlin hernioiden sekä muiden päätelevymuu- tosten välisestä yhteydestä (17).
Tutkimuksemme tavoitteena oli tutkia työn fyy- sisen kuormittavuuden ja lannerangan välilevyrap- peuman välistä yhteyttä suomalaisilla postmenopau- saalisilla naisilla, käyttäen viisiluokkaista Pfirrmannin välilevyrappeuman luokittelujärjestelmää (18).
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusotos pohjautui prospektiiviseen, nykyisen Itä-Suomen yliopiston osteoporoosin vaaratekijät ja ehkäisy (OSTPRE) tutkimuskohorttiin (19,20).
OSTPRE-tutkimus aloitettiin vuonna 1989 lä- hettämällä kaikille tuolloin Kuopion läänin alueella asuneille 1932–1941 syntyneille naisille kyselytutki- muskaavakkeet (N=14220). Ensimmäiseen kyselyyn vastasi 13100 naista. Kysely sisälsi erilaisia terveys- tilanteeseen, sairauksiin, lääkityksiin sekä antropo- metrisiin tietoihin liittyviä kysymyksiä. Yksi kysy- myksistä koski henkilön itsensä arvioimaa oman ammattinsa fyysistä kuormittavuutta neliportaisella luokitteluasteikolla. Luokat olivat: 1) istumatyö, 2) kevyt työ), 3) keskiraskas työ ja 4) raskas työ. Kyse- lytutkimusta on jatkettu tästä lähtien viiden vuoden välein ja tutkimuskohortin seuranta jatkuu edelleen. Vuonna 1994 tehtyyn viisivuotisseurantakyselyyn vastasi yhteensä 11954 naista.
Tutkimuksen seuranta-aikana (01/2003– 12/2015) viisivuotisseurantakyselyyn vastannees- ta 11954 naisesta yhteensä 1089 kävi Kuopion yli- opistollisessa keskussairaalassa (KYS) lannerangan MRI-kuvauksessa. Näistä 1089 naisesta yhteensä 1042 naiselle saatiin tutkimuksessa luotettava tieto ammatin fyysisen kuormittavuuden lisäksi pituu- desta, painosta sekä muista kroonisista sairauksista. Luotettava tieto samoista muuttujista niillä koehen- kilöillä, jotka eivät käyneet MRI-kuvauksessa, saatiin kokonaisuudessaan 10348 naiselta koko OSTPRE kohortista. Tätä ryhmää käytettiin verrokkiryhmänä MRI-ryhmälle tarkasteltaessa ryhmien välisiä eroja.
Kaikki MRI-kuvaukset tehtiin KYSissä kliinisil- lä indikaatioilla. Välilevyrappeuman vaikeusasteen arviointiin käytettiin ensimmäistä seurantajaksolla
otettua MRI-kuvaa. Välilevyrappeuman vaikeusas- te arvioitiin viidellä nikamavälitasolla L1-L2 tasolta L5-S1 tasolle. Vaikeusasteen arviointiin käytettiin viisiluokkaista nk. Pfirrmannin välilevyrappeuman luokitteluasteikkoa (18). Tämän luokittelujärjestel- män luotettavuus (18) ja toistettavuus (18,21) on osoitettu hyväksi.
Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin SPSS tilas- to-ohjelmalla (versio 27.0.1.0). Jokaiselle potilaalle laskettiin viiden välilevyn keskimääräinen degeneraa- tioaste. Analyyseja varten Pfirrmannin luokitteluas- teikon degeneraatioluokat 1–4 luokiteltiin ei-vaka- vaksi ja degeneraatioluokka 5 luokiteltiin vakavaksi degeneraatioksi. Vastaavasti keskimääräinen degene- raatioaste alle 4 luokiteltiin ei-vakavaksi ja yli 4 luoki- teltiin vakavaksi degeneraatioksi. Kovariaatteina ana- lyyseissä olivat ikä MRI kuvauspäivänä, painoindeksi (BMI), säännöllisen tupakoinnin kesto vuosina, vii- sivuotiskyselyn ja MRI-kuvauksen välinen aika sekä kroonisten sairauksien kokonaislukumäärä. Khii toiseen testiä käytettiin vakavan ja ei-vakavan degene- raation jakauman tutkimiseen eriasteisten työn fyysi- sen kuormittavuuden ryhmien välillä.
MRI-ryhmän ja verrokkiryhmän välisiä eroja tutkittiin riippumattoman otoksen T-testillä pituu- den, painon, painoindeksin ja tupakointihistorian pituuden osalta. Khii toiseen testiä käytettiin ryh- mämuuttujille, joita olivat työn fyysinen kuormit- tavuus ja tupakointi ikinä (kyllä/ei). Binaarista lo- gistista regressioanalyysia käytettiin vetosuhteiden laskemiseen ja istumatyötä käytettiin verrokkiryh- mänä. P<0.05 pidettiin tilastollisen merkitsevyy- den rajana. BMI:n ja työn fyysisen kuormittavuu- den välistä interaktiota tutkittiin käyttämällä näiden välistä interaktiomuuttujaa (BMI*työn fyysinen kuormittavuus) logistisessa regressioanalyysissa.
Tulokset
Tutkimusotoksen tunnusluvut on esitetty tau- lukossa 1. Keskimääräinen ikä MRI-kuvauksen aikaan oli 73,0 vuotta (SD 4,4 vuotta). Aika 5-vuo- tiskyselyyn vastaamisesta MRI kuvaukseen oli kes- kimäärin 15,9 vuotta (SD 3,7 vuotta). Työn fyy- sisen kuormituksen jakauma sekä keskimääräinen degeneraatioaste Pfirrmannin luokittelujärjestel- män perusteella arvioituna on esitetty myös taulu- kossa 1. Taulukossa ovat näkyvillä myös verrokki- ryhmän tunnusluvut soveltuvin osin.
158 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Luokiteltujen välilevyjen lukumäärä koko tutki- musotokselle (N=1042) oli yhteensä 5210 (L1-L2 tasolta L5-S1 tasolle). Suurin osa (98,0 %) välilevyis- tä kuului vakavampiin degeneraatioluokkiin 3–5, joihin välilevyt jakautuivat seuraavasti: 2171 (41,7 %) luokan 3 välilevyä, 2324 (44,6 %) luokan 4 vä- lilevyä sekä 610 (11,7 %) luokan 5 välilevyä. Dege- neraation vaikeusaste oli selkeästi suurempi kahdel- la alimmalla tutkitulla nikamavälitasolla. Vakavan degeneraation osuus oli L5-S1 tasolla keskimäärin 25,5 %. Vakavan degeneraation osuus L5-S1 tasolla oli raskaan fyysisen työn kuormittavuuden ryhmäs- sä suurempi (99/327, 30,3 %) kuin muissa ryhmissä (istumatyö 43/178 (24,2 %), kevyt työ 26/99 (26,3
%) ja keskiraskas työ 112/438 (25,6 %)). Tarkastel- taessa koko lannerangan viiden välilevyn keskimää- räistä degeneraatioastetta fyysisesti raskaan työn ryh- mässä havaittiin enemmän vakavaa degeneraatiota (97/327, 29,7 %) kuin muissa ryhmissä. Ero vakavan ja ei-vakavan degeneraation jakaumassa eri työn kuor- mittavuusryhmien välillä oli kuitenkin tilastollisesti merkitsevä ainoastaan L5-S1 tasolla (p=0.024). Kes- kimääräinen ikä oli hieman korkeampi useimmissa vakavan degeneraation ryhmissä.
Raskasta fyysistä työtä tekevillä oli suurempi to- dennäköisyys vakavaan välilevyrappeumaan kuin istumatyötä tekevillä (OR 1.91, 95 % CI: 1.22 – 2.98, p=0.004). Suurempi todennäköisyys vaka-
Taulukko 1. Potilasaineistoa kuvaavat tiedot sekä liikelaajuudet eri tilanteissa.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44 1 • 2021 SOT 159


vaan välilevyrappeumaan havaittiin myös keskiras- kasta työtä tekevillä istumatyötä tekeviin verrattuna, mutta tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (OR 1.53, 95 % CI: 0,99 – 2.36, p=0.056). L5-S1 tasolla havaittiin vetosuhteiden selkeästi kasvavan työn fyy- sisen kuormituksen lisääntymisen myötä. Saman tyyppistä kasvua havaittiin myös L2-L3, L3-L4 ja L4-L5 tasoilla, mutta nämä tulokset eivät olleet ti- lastollisesti merkitseviä (Taulukko 2).
Kun mahdollisia sekoittavia tekijöitä käytettiin kovariaatteina vakioidussa logistisessa regressiossa, tulosten tilastollinen merkitsevyys ei muuttunut. Interaktio BMI:n ja työn fyysisen kuormittavuuden välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä kovariaatti millään tutkitulla nikamavälitasolla.
Pohdinta
Tässä väestöpohjaisessa poikkileikkaustutkimukses- sa tutkittiin itse arvioidun työn fyysisen kuormitta- vuuden ja välilevyrappeuman vaikeusasteen välistä yhteyttä. Välilevyrappeuman vaikeusasteen havait- tiin lisääntyvän työn kuormituksen lisääntyessä ja erityisesti fyysisesti raskaan työn havaittiin olevan yhteydessä vakavaan välilevyrappeumaan. Löydös oli tilastollisesti merkitsevä lannerangan alimmal- la nikamavälitasolla, L5- ja S1-nikamien välillä. Tulos säilyi merkitsevänä, kun analyyseissa otet- tiin huomioon mahdollisina sekoittavina tekijöi- nä ikä MRI-kuvauksen aikaan, BMI, tupakoinnin kesto vuosina, kroonisten sairauksien kokonaislu- kumäärä sekä aika ammatin kuormittavuutta kos- kevasta kyselystä MRI-kuvaukseen. Erityisesti ikä MRI-kuvauksen aikaan oli merkittävä kovariaatti ja välilevyrappeuman vaikeusaste lisääntyi odotetusti ikääntymisen myötä. Kokonaisuutena sekoittavien tekijöiden vaikutus lopullisiin tuloksiin oli kuiten- kin suhteellisen pieni.
Useissa aikaisemmissa tutkimuksissa on havait- tu työn fyysisen kuormituksen ja välilevyrappeuman vaikeusasteen välisen yhteyden olevan erilainen eri nikamavälitasoilla (13,14,22). Systemaattisessa kat- sauksessa ja meta-analyysissa löydettiin kohtalaista näyttöä työn kuormituksen ja välilevyrappeuman yhteydestä, kun arviointiin käytettiin MRI-kuvis- ta arvioitua välilevyjen signaalin intensiteettiä. Tut- kimusnäyttöä tukevien tutkimusten lukumääräs- tä ja laadusta riippuen näyttö arvioitiin vahvaksi,
kohtalaiseksi, niukaksi tai erittäin niukaksi GRA- DE-luokituksen mukaisesti. Työn kuormituksen ja nikamavälilevyjen korkeuden välisestä yhteydes- tä saatiin niukkaa näyttöä (17). Välilevyrappeuman vaikeusasteen arvioinnissa hyödynnettiin tutkimuk- sessamme signaalin intensiteetin heikkenemisen sekä nikamavälilevyjen madaltumisen yhdistävää nk. Pfir- rmannin luokitteluasteikkoa (18). Tutkimuksemme tukee näitä aiempia tuloksia. Löydöksemme vakavan välilevyrappeuman ja työn fyysisen kuormittavuu- den välisestä yhteydestä oli tilastollisesti merkitsevä vain L5-S1 tasolla. Kuitenkin useimmilla nikamavä- litasoilla havaittiin suuremman työn kuormituksen olevan jossain määrin yhteydessä vakavampaan välile- vyrappeumaan. Vähäisempi vakavan välilevyrappeu- man suhteellinen osuus ylemmillä nikamavälitasoil- la saattoi olla yksi tekijä siihen, että löydökset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä lannerangan yläosassa.
Keskimääräinen paino, BMI, kroonisten sai- rauksien kokonaislukumäärä sekä työn fyysisen kuormituksen jakauma erosivat MRI-ryhmän ja verrokkiryhmän välillä. Vaikka nämä erot olivat ti- lastollisesti merkitseviä, olivat ne kuitenkin suhteel- lisen pieniä. Istumatyötä ja fyysisesti raskasta työtä tehneistä koehenkilöistä hieman suurempi osa päätyi seuranta-aikanakliinisilläindikaatioillalannerangan MRI-kuvaukseen, verrattuna fyysisesti kevyttä ja keskiraskasta työtä tehneisiin koehenkilöihin. Tämä antaa viitteitä siitä, että raskas fyysinen työ ja toisaal- ta myös istumatyö voivat lisätä riskiä kliinisesti mer- kittäville alaselkäongelmille. Kevyeen työhön liitty- vällä kohtuullisella alaselän kuormituksella saattaa osittain olla jopa ennaltaehkäiseviä vaikutuksia klii- nisten alaselkäongelmien kehittymiselle.
Tutkimuksen vahvuutena oli, että se perustui laajaan väestöpohjaiseen, kokonaiseen ikäkohort- tiin. Tietojemme mukaan tutkimus on otoskooltaan suurin työn fyysisen kuormituksen ja MRI-kuvista arvioidun välilevyrappeuman välistä yhteyttä tarkas- televista tutkimuksista. Useita mahdollisia sekoitta- via tekijöitä käytettiin kovariaatteina analyyseissa ja tämä ei merkittävästi muuttanut tuloksia. Välilevy- rappeuman luokittelu toteutettiin siten, että työn fyysisen kuormittavuuden aineisto ei ollut käytös- sä luokittelun aikana ja luokittelu tehtiin kokonaan loppuun asti ennen analyyseja.
Tutkimukseen liittyy myös joitakin rajoituksia ja heikkouksia. Lopullinen tutkimusotos (N=1042) edusti melko pientä osaa koko alkuperäisestä
160 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Taulukko 2. Vakavan välilevydegeneraation vetosuhteet (OR) logistisesta regressioanalyysista, eri työn kuormitta- vuuden ryhmissä ja eri nikamavälitasoilla
OSTPRE kohortista. Ammatin rasittavuuskyse- lyn ja MRI-kuvausten välinen aika oli suhteellisen pitkä. Toisaalta tätä aikaeroa käytettiin kovariaatti- na analyyseissa, se ei ollut tilastollisesti merkitsevä, eikä se merkittävästi muuttanut tuloksia. Kaikki MRI-kuvaukset tehtiin kliinisillä indikaatioil- la KYSissä. Jos tutkimus olisi tehty satunnaisesti koko OSTPRE kohortista MRI-kuvaukseen vali-
tuilla koehenkilöillä, niin tässä tapauksessa kuva- ukseen olisi päätynyt myös oireettomia koehenki- löitä, joilta kuitenkin ikä huomioiden käytännössä varmasti olisi välilevyrappeumamuutoksia löyty- nyt. Tässä tapauksessa tutkimuksen tulokset olisi- vat saattaneet olla erilaiset. On myös mahdollista, että raskaamman fyysisen työn tekijöiden sosioe- konominen tilanne oli heikompi kuin istumatyötä
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 161


tekevillä, tätä ei kuitenkaan pystytty huomioimaan analyyseissa.
Johtopäätöksenä tässä tutkimuksessa todettiin selkeä yhteys itse arvioidun työn fyysisen kuor- mituksen ja vakavan välilevydegeneraation välillä postmenopausaalisilla naisilla. Yhteyden kausalitee- tista ei kuitenkaan voida tutkimuksen perusteella tehdä suoria johtopäätöksiä vaan tämän arvioimi- seen tarvitaan erilaisella tutkimusasetelmalla tehtyjä jatkotutkimuksia.
Viitteet
1. Chou D, Samartzis D, Bellabarba C, Patel A, Luk KDK, Kisser JMS, et al. Degenerative magnetic resonance imaging changes in patients with chronic low back pain: A systematic review. Vol. 36, Spine. Spine (Phila Pa 1976); 2011.
2. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, Carr CM, Kallmes
DF, Murad MH, et al. MRI findings of disc degeneration
are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: A systematic review and me- ta-analysis. American Journal of Neuroradiology. 2015 Dec 1;36(12):2394–9.
3. Zheng CJ, Chen J. Disc degeneration implies low back pain. Theoretical Biology and Medical Modelling. 2015 Nov 9;12(1).
4. Luoma K, Riihimäki H, Luukkonen R, Raininko R, Viikari-Juntura E, Lamminen A. Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine. 2000 Feb 15;25(4):487–92.
5. Cheung KMC, Karppinen J, Chan D, Ho DWH, Song YQ, Sham P, et al. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of
one thousand forty-three individuals. Spine. 2009 Apr 20;34(9):934–40.
6. Hancock MJ, Maher CM, Petocz P, Lin CWC, Steffens D, Luque-Suarez A, et al. Risk factors for a recurrence of low back pain. Spine Journal [Internet]. 2015 Nov 1 [cited 2021 May 6];15(11):2360–8. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/26169027/
7. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Hunter DJ. Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. Spine Journal. 2010 Mar;10(3):200–8.
8. Bezuglov E, Lazarev A, Petrov A, Brodskaia A, Lyubushkina A, Kubacheva K, et al. Asymptomatic Degen- erative Changes in the Lumbar Spine Among Professional Soccer Players. Spine. 2021 Jan 15;46(2):122–8.
9. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic
populations. Vol. 36, American Journal of Neuroradiology. American Society of Neuroradiology; 2015. p. 811–6.
10. Battié MC, Videman T, Parent E. Lumbar disc degener- ation: Epidemiology and genetic influences. Vol. 29, Spine. Spine (Phila Pa 1976); 2004. p. 2679–90.
11. Videman T, Levälahti E, Battié MC. The effects of anthro- pometrics, lifting strength, and physical activities in disc degeneration. Spine. 2007 Jun;32(13):1406–13.
12. Luoma K, Riihimäki H, Raininko R, Luukkonen R, Lamminen A, Viikari-Juntura E. Lumbar disc degeneration in relation to occupation. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health. 1998;24(5):358–66.
13. Hangai M, Kaneoka K, Kuno S, Hinotsu S, Sakane M, Mamizuka N, et al. Factors associated with lumbar interver- tebral disc degeneration in the elderly. Spine Journal. 2008 Sep;8(5):732–40.
14. Jang TW, Ahn YS, Byun J, Lee JI, Kim KH, Kim Y, et al. Lumbar intervertebral disc degeneration and related factors in Korean firefighters. BMJ Open [Internet]. 2016 Jun 1 [cited 2021 Mar 16];6(6):11587. Available from: /pmc/articles/ PMC4932319/
15. Zawilla NH, Darweesh H, Mansour N, Helal S, Taha FM, Awadallah M, et al. Matrix metalloproteinase-3, vitamin d receptor gene polymorphisms, and occupational risk factors in Lumbar disc degeneration. Journal of Occupational Reha- bilitation. 2014 Aug 24;24(2):370–81.
16. Bergmann A, Bolm-Audorff U, Ditchen D, Ellegast
R, Grifka J, Haerting J, et al. Do Occupational Risks for Low Back Pain Differ from Risks for Specific Lumbar Disc Diseases?: Results of the German Lumbar Spine Study (EPILIFT). Spine. 2017 Oct 15;42(20):E1204–11.
17. MacEdo LG, Battié MC. The association between occu- pational loading and spine degeneration on imaging- A systematic review and meta-analysis. Vol. 20, BMC Musculo- skeletal Disorders. BioMed Central Ltd.; 2019.
18. Pfirrmann CWA, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Magnetic resonance classification of lumbar interverte- bral disc degeneration. Spine. 2001 Sep 1;26(17):1873–8.
19. Sirola J, Honkanen R, Kröger H, Jurvelin JS, Mäenpää P, et al. Relation of statin use and bone loss: A prospective population-based cohort study in early postmenopausal women. Osteoporosis International. 2002;13(7):537–41.
20. Sjöblom S, Suuronen J, Rikkonen T, Honkanen R, Kröger H, Sirola J. Relationship between postmenopausal osteopo- rosis and the components of clinical sarcopenia. Maturitas. 2013 Jun 1;75(2):175–80.
21. Salo S, Leinonen V, Rikkonen T, Vainio P, Marttila J, Honkanen R, et al. Association between bone mineral density and lumbar disc degeneration. Maturitas. 2014 Dec 1;79(4):449–55.
22. Crites Battie M, Videman T, Gibbons LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K. 1995 volvo award in clinical sciences determinants of lumbar disc degeneration -a study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical twins. Spine. 1995;20(24):2601–12.
162 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Liikuntakyky ja itsearvioitu hyvinvointi selkäleikkauksen jälkeen – 20 vuoden väestöpohjainen 7166 naisen tutkimus.
Samuli Juopperi, Reijo Sund, Toni Rikkonen, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU), Institute of Clinical Medicine, School of Medicine, Univer- sity of Eastern Finland (UEF), Kuopio, Finland. Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, KYS
Lumbar spine herniation and spinal stenosis are common causes for surgical intervention when refractory to conservative treatment. Earlier studies have shown better clinical outcomes for patients with lumbar spinal stenosis surgery compared to conservative treatment. Lumbar disc herniation surgery has been shown to have benefits in the short-term, but long-term results have not been apparent. We use follow-up data gathered over a 20-year period combined with validated registry data to examine the long-term effects of surgery on self-re- ported physical capability (PC) and subjective wellbeing (SW). We contrast these results with women who did not undergo spinal surgery during the follow-up (the control). We show that spinal surgery patients report lower initial PC and SW. The PC of spinal stenosis patients showed a decrease of 12.1 % when compared to the control at 10- and 20-year follow-ups. Similarly, lumbar disc herniation patients showed an increase of 0.6% (10-year FU) and 0.8 % (20-year FU). Good SW was decreased by 24.5 % (10 -year FU) and 23.7% (20-year FU) for spinal stenosis patients. For lumbar disc herniation patients, the decreases were 11.9 % and 4.4 % respectively. Surgical intervention improves and helps to maintain PC and SW. Women who undergo surgery show marked improvement in both factors examined but are nevertheless not comparable to women without surgery.
Johdanto
Lannerangan alueen selkäydinkanavan ahtauma- ja välilevytyräpotilaiden operatiivista hoitoa tyypilli- sesti harkitaan, mikäli konservatiiviset hoitomene- telmät eivät ole tehonneet (1). Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet selkäydinkanavan ahtaumaleikkaus- ten parantavan kliinistä vastetta (2). Välilevytyrä- leikkausten on osoitettu alentavan kiputuntemuksia konservatiivisia menetelmiä paremmin, mutta pit- käaikaisesta vasteesta ei ole näyttöä (3).
Tutkimuksia, jotka kartoittavat leikkauksen klii-
nisiä- ja subjektiivisia hyvinvointivasteita on vähäi- sesti. Selkäydinkanavan ahtaumaleikkauksen on osoitettu kohottavan hyvinvointia lyhyellä aikavälil- lä (2 vuotta), mutta merkittäviä pitkäaikaisia seuran- tatutkimuksia ei ole tehty (4). Välilevytyräleikkauk- sen vasteesta hyvinvointiin on parempaa näyttöä. Varsinkin nuoremmalla iällä suoritetut leikkaukset parantavat merkittävästi hyvinvointia (5).
Tässä tutkimuksessa tarkastellaan itse raportoi- dun liikuntakyvyn ja itseraportoidun hyvinvoinnin muutoksia selkäydinkanavan ahtauma- ja välilevy- tyräleikkausten jälkeen 20 vuoden seuranta-aikana.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 163


Aineisto ja menetelmät
Kuopion Osteoporoosin Vaaratekijät ja Ehkäisy (OSTPRE) tutkimus on väestöpohjainen kohort- titutkimus, jonka kohderyhmänä olivat kaikki Kuopion läänin alueella asuvat 47-53 vuotiaat naiset vuonna 1989 (n=14 220). OSTPRE-tut- kimuksessa on kerätty kyselylomaketietoa viiden vuoden välein ja 30-vuotiskysely tehtiin vuonna 2019. Tähän tutkimukseen valittiin OSTPRE-ai- neistosta ne 7166 naista, joilta oli kattavasti tiedot liikuntakyvystä- ja itsearvioidusta hyvinvoinnista niin lähtötilanteessa kuin 10- ja 20-vuotisseuran- noissa. Tutkittavat valitsivat kyselyyn vastatessaan esivalmistellusta listasta vaihtoehdon, joka parhai- ten kuvaa heidän liikuntakykyään ja hyvinvoin- tiaan. Liikuntakykyä arvioitiin asteikolla: 1. täysin liikuntakykyinen; 2. en kykene juoksemaan; 3. voin liikkua alle 1000 metriä; 4. voin liikkua alle 100 metriä itsenäisesti; 5. voin liikkua vain sisäti- loissa; 6. olen väliaikaisesti liikuntakyvytön; 7. olen pysyvästi liikuntakyvytön. Vastaukset 1–2 yhdis- tettiin muuttujaksi hyvä liikuntakyky ja vastauk- set 4–7 yhdistettiin muuttujaksi huono liikuntaky- ky. Vastaavasti itsearvioitua hyvinvointia arvioitiin asteikolla: 1. erittäin hyvä; 2. hyvä; 3. keskinker- tainen; 4. heikko; 5. huono. Vastaukset 1–2 yh- distettiin muuttujaksi ”hyvä” ja vastaukset 4–5 yh- distettiin muuttujaksi ”huono”. Kontrolliryhmän muodostivat ne 6508 naista, joille ei seurannan aikana tehty selkärangan leikkauksia. Välilevyty- rän vuoksi leikattuja naisia oli 186, selkäydinka- navan ahtauma vuoksi leikattuja 440. Muita selän alueen leikkauksen käyneitä naisia oli 32. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin välilevytyrä- ja selkäy- dinkanavan ahtaumaleikkauksia (n=626).
Lisäksi OSTPRE-tutkimuksesta kerättyä kyse- lylomaketietoa yhdistettiin Terveyden- ja hyvin- voinnin laitoksen (THL) poisto- ja hoitoilmoi- tusrekistereihin, joista saatiin tiedot kohortille tehdyistäselkäleikkauksistavuodesta1986lähtien. Selkäleikattujen naisten liikuntakyky- ja itsearvi- oitua hyvinvointidataa verrattiin naisiin, joilla ei seurannan aikana ollut selän alueen leikkauksia.
Khiin neliötestillä tarkasteltiin eroja hyvän lii- kuntakyvyn ja hyvän itsearvioidun hyvinvoinnin jakaumissa.
Tulokset
Selkäleikatuilla naisilla oli lähtötilanteessa hei- kompi liikuntakyky sekä itsearvioitu hyvinvointi. Liikuntakyvyn ja hyvän itsearvioidun hyvinvoin- nin kehitystä tarkasteltiin suhteessa naisiin, joilla ei tutkimuksen aikana ollut selkäleikkauksia. Läh- tötilanteessa hyvän liikuntakyvyn (voi kävellä yli 1 km yhtäjaksoisesti) raportoineilla naisilla, joiden selkäydinkanavan ahtaumaleikkaus tehtiin ennen 10-vuotisseurantaa (n=51) hyvän liikuntakyvyn raportoineiden osuus aleni 12.1 %-yksikköä 10- vuoden seurantapisteessä, ja osuus aleni edelleen 12.1 %-yksikköä 20 vuoden seurantapisteessä. Vastaavasti välilevytyräleikkauksen läpikäyneiden naisten (n=110) hyvän liikuntakyvyn raportoinei- den osuus nousi 0.6 %-yksikköä 10-vuoden seu- rantapisteessä ja osuus nousi edelleen 0.8 %-yksik- köä 20 vuoden seurantapisteessä. Kontrolliryhmän hyvän liikuntakyvyn raportoineiden osuus aleni 7.0 %-yksikköä 10-vuoden seurantapisteessä ja edelleen 15.3 %-yksikköä 20 vuoden seurantapis- teessä (taulukko 1).
Selkäydinkanavan ahtaumapotilailla, joiden leikkaus suoritettiin ennen 10-vuotisseurantapis- tettä, hyvän hyvinvoinnin raportoineiden osuus aleni 24.5 %-yksikköä 10-vuoden seurantapis- teessä, ja edelleen 23.7 % 20-vuoden seuranta- pisteessä. Välilevytyräpotilailla hyvän hyvinvoin- nin raportoineiden osuus laski 11.9 %-yksikköä 10-vuoden seurantapisteessä, ja edelleen aleni 4.4 %-yksikköä 20-vuoden seurantapisteessä. Kont- rollien osalta hyvän hyvinvoinnin raportoineiden osuus nousi 4.8 %-yksikköä 10-vuoden seuranta- pisteessä, ja laski 4.8 %-yksikköä 20-vuoden seu- rantapisteessä (taulukko 2).
Pohdinta
selkäydinkanavan ahtauma- ja välilevytyräleikka- ukset ylläpitävät potilaiden hyvää liikuntakykyä ja itsearvioitua hyvinvointia. Parhaimmat tulokset havaittiin välilevytyräleikkauksen jälkeen. Tämä tut- kimus osoittaa, etteivät selkäleikkauksen läpikäy- neiden naisten liikuntakyvyn ja itsearvioidun hy- vinvoinnin muutokset vastanneet väestöosaa, joilla ei tehty selkäleikkauksia suerannan aikana.. Leikka- ushoidon seurauksena liikuntakyky ja itseraportoi-
164 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Taulukko 1: Selkärankaleikattujen ja kontrolliryhmän itseraportoitu liikuntakyky lähtöpisteessä, kymmenen vuo- den seurantapisteessä sekä kahdenkymmenen vuoden seurantapisteessä.
Täysin liikun- takykyinen (%)
Kävelee <1000 metriä (%)
Kävelee <100 metriä (%)
p-arvo
Kontrolliryhmä (ei sel- kärangan leikkauksia)
Lähtötilanne
94.1 (5782)
4.8 (295)
1.1 (65)
10 -vuotisseuranta
87.1 (5232)
8.5 (513)
4.3 (499)
20-vuotisseuranta
78.8 (4958)
12.0 (756)
9.2 (580)
Selkärangan leikkaus ennen 10-vuoden seurantapistettä
Välilevytyräleikatut
Lähtötilanne
84.5 (93)
13.6 (15)
1.8 (2)
0.652
10 -vuotisseuranta
87.7 (93)
8.5 (9)
3.8 (4)
20-vuotisseuranta
79.6 (90)
10.6 (12)
9.7 (11)
Spinaalistenoosilei- katut
Lähtötilanne
72.5 (37)
19.6 (10)
7.8 (4)
0.207
10 -vuotisseuranta
75.0 (39)
11.5 (6)
13.5 (7)
20-vuotisseuranta
66.7 (36)
18.5 (10)
14.8 (8)
Muut selkäleikkaukset
Lähtötilanne
75.6 (25)
24.2 (8)
0
0.211
10 -vuotisseuranta
65.6 (21)
21.9 (7)
12.5 (4)
20-vuotisseuranta
52.9 (18)
17.6 (6)
29.4 (10)
Selkärangan leikkaus 10- ja 20-vuoden mit- tauspisteiden välissä.
Välilevytyräleikatut
Lähtötilanne
95.5 (63)
4.5 (3)
0
0.431
10 -vuotisseuranta
72.3 (47)
23.1 (15)
4.6 (3)
20-vuotisseuranta
68.7 (46)
17.9 (12)
13.4 (9)
Spinaalistenoosilei- katut
Lähtötilanne
90.8 (337)
7.5 (28)
1.6 (6)
<0.001
10 -vuotisseuranta
72.7 (264)
17.6 (64)
9.6 (35)
20-vuotisseuranta
62.3 (233)
17.4 (65)
20.3 (76)
Muut selkäleikkaukset
Lähtötilanne
95.8 (23)
4.2 (1)
0
0.389
10 -vuotisseuranta
69.6 (16)
13.0 (3)
17.4 (4)
20-vuotisseuranta
46.2 (12)
15.4 (4)
38.5 (10)
tu hyvinvointi kohenivat, tai niiden heikkeneminen ainakin hidastui. On kuitenkin syytä pitää mieles- sä selkärankaa affisioivien sairauksien moninainen luonne, sillä selkäleikkaukseen päätyneillä potilail- la oli jo alkupisteessä merkittävästi isompi osuus
alhaisempaa liikuntakykyä ja heikon hyvinvoinnin tunnetta. Liikuntakykyä tai hyvinvointia ei mitattu standardoiduilla mittareilla, mutta tutkimuksessa käytetyn liikuntakykykysymyksen on aiemmin osoi- tettu korreloivan objektiivisiin mittaustuloksiin (6).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 165


Taulukko 2: Selkärankaleikattujen ja kontrolliryhmän itseraportoitu hyvinvointi lähtöpisteessä, kymmenen vuoden seurantapisteessä sekä kahdenkymmenen vuoden seurantapisteessä.
n
Hyvä (%)
Keskinkertainen (%)
Huono (%)
p-arvo
Kontrolliryhmä (ei selkä- rangan leikkauksia)
Lähtötilanne
46.6 (2950)
43.4 (2743)
10.0 (633)
10 -vuotisseuranta
49.5 (3175)
46.5 (2983)
4.1 (262)
20-vuotisseuranta
41.8 (2649)
51.4 (3259)
6.8 (431)
Selkärangan leikkaus ennen 10-vuoden seu- rantapistettä
Välilevytyräleikatut
Lähtötilanne
36.5 (42)
39.1 (45)
24.3 (28)
0.311
10 -vuotisseuranta
37.6 (44)
55.6 (65)
6.8 (8)
20-vuotisseuranta
37.4 (43)
53.0 (61)
9.6 (11)
Spinaalistenoosileikatut
Lähtötilanne
11.1 (6)
53.7 (29)
35.2 (19)
0.127
10 -vuotisseuranta
25.0 (13)
67.3 (35)
7.7 (4)
20-vuotisseuranta
18.1 (10)
67.3 (37)
14.5 (8)
Muut selkäleikkaukset
Lähtötilanne
29.4 (10)
38.2 (13)
32.3 (11)
0.344
10 -vuotisseuranta
34.3 (12)
62.9 (22)
2.9 (1)
20-vuotisseuranta
17.1 (6)
68.6 (24)
14.3 (5)
Selkärangan leikkaus 10- ja 20-vuoden mit- tauspisteiden välissä.
Välilevytyräleikatut
Lähtötilanne
38.8 (26)
43.2 (29)
17.9 (12)
0.483
10 -vuotisseuranta
39.1 (27)
53.6 (37)
7.2 (5)
20-vuotisseuranta
30.3 (20)
63.6 (42)
6.1 (3)
Spinaalistenoosileikatut
Lähtötilanne
40.3 (152)
46.2 (174)
13.5 (51)
0.003
10 -vuotisseuranta
35.7 (136)
58.0 (221)
6.3 (24)
20-vuotisseuranta
27.5 (103)
54.4 (204)
18.1 (68)
Muut selkäleikkaukset
Lähtötilanne
32.0 (8)
60.0 (15)
8.0 (2)
0.501
10 -vuotisseuranta
30.8 (8)
65.4 (17)
3.8 (1)
20-vuotisseuranta
15.4 (4)
61.5 (16)
23.1 (6)
166 SOT 1 • 2021 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Viitteet
1. You JJ, Bederman SS, Symons S, et al. Patterns of care after magnetic resonance imaging of the spine in primary care. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(1):51-59. doi:10.1097/ BRS.0b013e3182611182
2. Ma X long, Zhao X wen, Ma J xiong, Li F, Wang Y, Lu B. Effectiveness of surgery versus conservative treatment for lumbar spinal stenosis: A system review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2017;44:329-338. doi:10.1016/j.ijsu.2017.07.032
3. Machado GC, Ferreira PH, Harris IA, et al. Effectiveness of surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(3). doi:10.1371/ journal.pone.0122800
4. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbar spinal stenosis: Attempted meta-analysis of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(1):1-8. doi:10.1097/00007632- 199201000-00001
5. Strömqvist F, Strömqvist B, Jönsson B, Karlsson
MK. Surgical treatment of lumbar disc herniation in different ages—evaluation of 11,237 patients. Spine J. 2017;17(11):1577-1585. doi:10.1016/j.spinee.2017.03.013
6. Juopperi S, Sund R, Rikkonen T, Kröger H, Sirola J. Cardiovascular and musculoskeletal health disorders associate with greater decreases in physical capability in older women. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1). doi:10.1186/s12891-021-04056-4
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 167


Lannerankaleikkausten vaikutus kipulääkkeiden ostomääriin
Henri Mononen, Reijo Sund, Ville Turppo, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Kuopion yliopistollinen sairaala, Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka
Itä-Suomen yliopisto, Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU)
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Terveystaloustiede ja palveluiden oikeudenmukaisuus -yksikkö, Helsin- ki ja Kuopio
Prolonged pain medication use after lumbar surgery has been noted to be more common than previously thought. In this registry-based study data from the PERFECT-project was used to investigate the prescription fills of neuropathic pain medications, NSAIDs, opioids and paracetamol. We determined how lumbar spinal surgery performed due to degenerative disc disease, discus herniation, spinal stenosis, spondylolysis, or spondylolisthesis affects to the use of these medications. Neuropathic pain medication consumption increased after surgeries performed due to discus herniation from 9.2 % (1 year pre-op) to 15.1 % (3 years post-op), spinal stenosis from 20.0 % (1 year pre-op) to 24.2 % (3 years post-op) and spondylolysis and spondylolisthesis from 24.8 % (1 year pre-op) to 26.5 % (3 years post-op). NSAID consumption increased after surgeries performed due to degenerative disc disease from 14.0 % (1 year pre-op) to 17.6 % (3 years post-op), discus herniation from 4.7 % (1 year pre-op) to 5.7 % (3 years post-op) and spinal stenosis from 14.4 % (1 year pre-op) to 18.4 % (3 years post-op). Opioid consumption increased after surgeries performed due to degenerative disc disease from 41.4 % (1 year pre-op) to 43.3 % (3 years post-op), discus herniation from 9.9 % (1 year pre-op) to 16.0 % (3 years post-op), spinal stenosis from 21.5 % (1 year pre-op) to 27.4 % (3 years post-op) and spondylolysis and spondylolisthesis from 24.6 % (1 year pre-op) to 27.5 % (3 years post-op). The consumption of paracetamol decreased after surgeries performed due to degenerative disc disease from 49.6 % (1 year pre-op) to 33.1 % (3 years post-op), discus herniation from 28.9 % (1 year pre-op) to 22.5 % (3 years post-op), spinal stenosis from 44.7 % (1 year pre-op) to 27.8 % (3 years post-op) and spondylolysis and spondylolisthesis from 44.1 % (1 year pre-op) to 27.4 % (3 years post-op).
Johdanto
Selkäkipu on yleinen ongelma, joka koskettaa 38% väestöstä vuosittain (1). Vaikka nykyiset hoitosuosi- tukset suosittelevat selkäkivun hoidoksi ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja ja kipulääkkeistä ensisijaisesti NSAID- ja neuropaattisen kivun lääkkeitä (2), kui-
tenkin opioidit ovat käytetyin kipulääkeryhmä sel- käkipuun (3), vaikka niiden pitkäaikaiskäytöstä ei ole kunnollista näyttöä selkäkivun hoidossa (4).
Kun selkäkipu tai jalkaan säteilevä kipu jatkuu yli 6 kuukautta hyvin toteutetusta konservatiivises- ta hoidosta huolimatta tai kuvantamistutkimuksilla on saatu todennäköinen patoanatominen syy selkä-
168 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


kivulle, tulee selkäleikkaus harkintaan (5). Selkäleikkauksessa hermorakenteet vapaute- taan puristuksesta (6). Potilaiden yleinen odotus leikkausta kohtaan on, että selkäkipu ja kipulääk- keiden tarve loppuvat (7). Kuitenkin kipulääkkei- den, etenkin opioidien, käyttö voi jatkua pitkään selkäleikkauksen jälkeen (8) ja jopa lisääntyä (9,10). Leikkauksen jälkeisen pitkäaikaisen opioidien käytön merkittävin riskitekijä on leikkausta edeltävä pitkäaikainen opioidien käyttö (11). Jopa 61% leik- kaukseen tulevista potilaista käyttää opioideja (12) ja heistä 30-34% käyttää niitä vielä vuoden jälkeen leikkauksesta (8). Myös gabapentiinin, pregabalii- nin, SSRI ja bentsodiatsepiinien käyttö yhdistyvät pitkittyneeseen leikkauksen jälkeiseen opioidien käyttöön (13,14). Masennuksesta ja ahdistuksesta kärsivät potilaat käyttävät kipulääkkeitä enemmän ennen leikkausta (15), mutta myös leikkauksen
jälkeen (16).
Tässä tutkimuksessa tarkoituksena on selvittää
koko Suomen kattavasta yli 130000 potilaan ai- neistosta opioidien, tulehduskipulääkkeiden, pa- rasetamolin ja neuropaattisen kivun lääkkeiden ostomääriä ennen ja jälkeen välilevyrappeuman, vä- lilevytyrän, spinaalistenoosin ja spondylolyysin sekä -listeesin takia tehtyjen leikkausten.
Aineisto ja menetelmät
Potilaat jaettiin neljään ryhmään lannerangan leik- kauksen syyn perusteella ICD-10 mukaisilla diag- noosikoodeilla. Leikkauksien syinä olivat välilevyn rappeuma (M47.82 ja M51.3), välilevypullistuma (M51.1), spinaalistenoosi (M47.1, M47.2, M47.9 ja M48.0), spondylolyysi (M43.0) ja spondylolistee- si ja (M43.1), joista spondylolyysi ja -listeesi yhdis- tettiin yhdeksi ryhmäksi.
Lääkekäytön tutkimiseksi potilaiden lääkeostot etsittiin KELA:n Lääkeostorekisteristä ATC-koo- dien perusteella. Lääkeostot jaettiin kolmen kuu- kauden jaksoihin, koska apteekista lääkkeitä pystyy ostamaan kolmeksi kuukaudeksi kerrallaan, ja ole- tettiin lääkeoston kolmen kuukauden jaksossa tar- koittavan lääkkeen käyttöä. Lääkkeet jaettiin neljään ryhmään vaikuttavan aineen ja lääkkeen käyttötar- koituksen perusteella. Lääkeryhmät olivat neuro- paattisen kivun lääkkeet, NSAID:t, opioidit ja para- setamoli muodosti yksin neljännen ryhmän.
Lääkeostoja tarkasteltiin 15 vuoden ajalta ennen ja jälkeen leikkauksen jokaisen leikkaussyyn osalta. Varsinaisessa tilastollisessa analyysissä verrattiin po- tilaiden lääkeostoja yhtä vuotta ennen leikkausta kolmen vuoden leikkauksen jälkeisiin lääkeostoi- hin. Χ2-testiä käytettiin lääkeostojen muutoksen ti- lastollisen merkitsevyyden määrittämiseksi. P-arvo <0,05 katsottiin olevan tilastollisesti merkitsevä.
Tulokset
Vuosien 1998–2018 välillä tehtiin 138356 lan- nerangan leikkausta. Välilevyn rappeuman takia tehtiin 9000 leikkausta, välilevyprolapsin takia tehtiin 63916 leikkausta, spinaalistenoosin takia tehtiin 59553 leikkausta ja spondylolyysin ja -lis- teesin takia tehtiin 5882 leikkausta. Potilaiden kes- ki-ikä oli 53,9 vuotta. Potilaista miehiä oli 50,7 % ja naisia 49,3 %. Liitännäissairauksien esiintyvyydet ovat taulukossa 1.
Lääkeostajien osuudet vuosittain kolmen vuoden ajalta ennen ja jälkeen selkäleikkauksen ja osuus leikkauksen aikana ovat taulukossa 1. Lääke- ostajien osuuden muutosta koko 30 vuoden seuran- ta-aikana on kuvattu kuvassa 1.
Välilevyn rappeuman takia tehdyissä lannerangan leikkauksissa neuropaattisen kivun lääkkeiden os- tajien osuus seurannassa olevista potilaista oli 35,7 % vuosi ennen leikkausta ja 35,6 % kolme vuotta
Tutkimuksessa aineistona hyödynnettiin Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen (THL) PERFECT-hank- keessa (PERformance, Effectiveness and Cost of Treatmentepisodes,kerättyjätietoja.PERFECTyh- distää tietoja Hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO), sairaaloiden poistorekistereistä ja useista Kansanelä- kelaitoksen (KELA) rekistereistä (17). PERFECT-tie- tokannassa on jokaisesta potilaasta tiedot vähintään vuoden seuranta-ajalta. Myös potilaiden liitännäissai- raudet sisältyvät tietokantaan (18). tätä tutkimusta varten aineistosta liitännäissairaudet saatiin vuosilta 1999–2014 ja potilaiden ensimmäiseltä leikkauksel- ta, mikä kattaa 61,8 % koko aineistosta.
Tässä tutkimuksessa haettiin vuosien 1998 ja 2018 välillä Suomessa lannerankaleikatut po- tilaat HILMO:stä The Nordic Medico-Statisti- cal Commitee:n (NOMESCO) toimenpidekoo- deilla ABC07, ABC16, ABC26, ABC36, ABC56, ABC66, ABC99, NAG60-67, NAG99 ja NAB92.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 169


Taulukko 1. Aineiston potilaiden keski-ikä, sukupuolijakauma ja liitännäissairauksien osuudet leikkauksen syyn perusteella.
Välilevyn rappeuma
Välilevyprolapsi
Spinaalistenoosi
Spondylolyysi ja -listeesi
n
8999
63916
59553
5882
keski-ikä (vuosia)
52,2
44,4
64,8
50,1
miehiä (%)
38,2
58,5
45,0
43,1
verenpainetauti (%)
35,8
35,1
34,9
34,8
sepelvaltimotauti (%)
9,2
9,3
9,0
9,0
eteisvärinä (%)
5,1
4,9
4,9
5,0
sydämen vajaatoiminta (%)
2,1
2,0
1,9
2,1
diabetes (%)
8,6
8,3
7,9
8,1
hyperkolesterolemia (%)
12,2
12,0
12,0
11,9
mielenterveyden häiriö (%)
3,2
3,6
3,5
3,4
Parkinsonin tauti (%)
1,8
1,8
1,6
1,8
dementia (%)
1,0
0,9
0,8
1,1
päihderiippuvuus (%)
2,7
2,9
2,9
2,6
syöpä (%)
6,9
6,2
6,4
6,2
COPD ja astma (%)
15,4
14,1
14,4
13,2
uremia (%)
0,1
0,3
0,2
0,1
valtimoahtaumatauti (%)
2,2
2,0
1,9
1,8
MS-tauti (%)
0,2
0,3
0,3
0,2
leikkauksen jälkeen. Muutos ei ollut tilastollises- ti merkitsevä (p=0,920). Sen sijaan NSAID:ien ostajien osuus oli 14,0 % vuosi ennen leikkaus- ta ja 17,6 % kolme vuotta leikkauksen jälkeen (p<0,001). Opioidien ostajien osuus oli 41,4 % vuosi ennen ja 43,3 % kolme vuotta leikkauksen (p=0,016). Parasetamolin ostajien osuus oli 49,6 % vuosi ennen leikkausta ja 33,1 % kolme vuotta leikkauksen jälkeen (p<0,001).
Vuosi ennen välilevyprolapsin takia tehtyä leik- kausta neuropaattisen kivun lääkkeiden ostajien osuus oli 9,2 % ja 15,1 % kolme vuotta leikkauk-
sen jälkeen (p<0,001). NSAID:ien ostajien osuus oli 4,7 % vuosi ennen leikkausta ja 5,7 % kolme vuotta leikkauksen jälkeen (p<0,001). Opioideja ostavien osuus oli 9,9 % seurannassa olevista vuosi ennen leikkausta ja 16,0 % kolme vuotta leik- kauksen jälkeen (p<0,001). Parasetamolin ostajien osuus laski 28,9 %:sta 22,5 %:iin (p<0,001).
Vuotta ennen spinaalistenoosin leikkausta neuropaattisen kivun lääkkeitä ostajien osuus oli 20,0 % ja kolme vuotta leikkauksen jälkeen osuus oli 24,2 % (p<0,001). NSAID:ien ostajien osuus oli 14,4 % vuosi ennen leikkausta ja 18,4 % kolme
170 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


Kuva 1. Neuropaattisen kivun lääkkeiden, NSAID:ien, opioidien ja parasetamolin ostajien osuudet 180 kuukautta ennen ja jälkeen lannerankaleikkausten.
vuotta leikkauksen jälkeen (p<0,001). Opioidien ostajien osuus oli 21,5 % vuosi ennen leikkaus- ta ja 27,4 % kolme vuotta leikkauksen jälkeen (p<0,001). Parasetamolin ostajien osuus oli 44,7 % vuosi ennen leikkausta ja 27,8 % kolme vuotta leikkauksen jälkeen (p<0,001).
Ennen Spondylolyysin tai spondylolisteesin takia tehtyä leikkausta neuropaattisen kivun lääk- keiden ostajien osuus oli 24,8 % seurannassa ole- vista, ja kolme vuotta leikkauksen jälkeen osuus oli 26,5 % (p=0,044). NSAID:ien ostajien osuus laski 12,0 %:sta 11,6 %:iin, mutta muutos ei ollut tilas- tollisestimerkitsevä(p=0,165).Opioidienostajien osuus oli vuosi ennen leikkausta 24,6 % ja kolme vuotta leikkauksen jälkeen 27,5 % (p<0,001). Pa- rasetamolin ostajien osuus laski 44,1 %:sta 27,4 %:iin (p<0,001).
Pohdinta
Neuropaattisen kivun lääkkeiden ostajia oli tilastol- lisesti merkitsevästi suurempi osuus kolme vuotta leikkauksen jälkeen verrattuna ostajien osuuteen vuosi ennen leikkausta, kun leikkauksen syynä oli välilevyprolapsi, spinaalistenoosi, spondylolyysi tai spondylolisteesi. NSAID:ien ostajia oli tilastollises- ti merkitsevästi suurempi osuus kolme vuotta leik- kauksen jälkeen verrattuna ostajien osuuteen vuosi ennen leikkausta, kun leikkauksen syynä oli välile- vyn rappeuma, välilevyprolapsi tai spinaalistenoo- si. Opioidien ostajien osuus kasvoi tilastollisesti merkitsevästi kaikkien neljän leikkaussyyn vuoksi tehdyn leikkauksen jälkeen ja parasetamolin ostaji- en osuus väheni jokaisen leikkaussyyn vuoksi tehdyn leikkauksen jälkeen.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 171


Opioidien käytön jatkuminen lannerangan leik- kauksen jälkeen on havaittu myös muissa tutki- muksissa. Deyo et al. retrospektiivisessä tutkimuk- sessa 2419 lannerankaluudutetusta potilaasta oli opioidien pitkäaikaiskäyttäjiä 1045 ennen leik- kausta ja 1094 leikkauksen jälkeen. Myös 44,8 % opioideja ennen leikkausta käyttäneistä potilaasta käytti lääkettä suuremmalla annoksella leikkauksen jälkeen. (10) Anderson et al. julkaisussa, jossa tut- kittiin 1002 työtapaturmavakuutuksen perusteella lannerankaluudutettujen potilaiden opioidien pre- ja post-operatiivista käyttöä, yli vuoden kestävään opioidikäyttöön luudutusleikkauksen jälkeen päätyi 57,4 % potilaista (9). Toisaalta Schoenfeld et al. tut- kimuksessa 9991 opioideja käyttämättömästä lanne- rankaleikatusta potilaasta vain 0,1 % käytti opioide- ja 6 kuukauden päästä leikkauksesta (19).
Pitkäaikainen leikkausta edeltävä opioidien käyttö on leikkauksen jälkeisen opioidien käytön ris- kitekijä (11). Syyksi tähän on esitetty riippuvuuden kehittymistä sekä toleranssin syntymistä lääkkeelle ja opioidien indusoimaa hyperalgesiaa (20). Lanne- rankaleikkauksen vaikutusta parasetamolin, NSAI- D:ien ja neuropaattisen kivun lääkkeiden käyttöön on tutkittu huonosti.
Tämän tutkimuksen vahvuutena on suuri, 138356 potilaan, aineisto, jonka voidaan katsoa edus- tuvan koko Suomea. Vahvuutena on myös pitkä, 15 vuoden, seuranta-aika pre- ja post-operatiivinen seu- ranta-aika. THL:n PERFECT dataa voidaan pitää luotettavana (21,22).
Tutkimuksessa on myös heikkouksia. Liitännäis- sairauksien vaikutusta ei huomioitu tilastollisissa ana- lyyseissä. Aineistosta ei eroteltu potilaita, joille oli tehty vain yksi lannerangan leikkaus potilaista, joille oli tehty useita lannerangan leikkauksia. Lääkekäytön tutkimiseksi käytimme lääkeostoja ja teimme oletuk- sen, että lääkkeen ostaminen tarkoittaa käyttämistä. Absoluuttisia lääkemääriä tai todellista lääkekäyttöä ei ollut käytettävissä.
Johtopäätöksenä voidaan sanoa, että pääsään- töisesti lannerankatoimenpiteiden jälkeen opioidi- en ja neuropaattisen kivun lääkkeiden ostajien osuus kasvoi ja parasetamolin ostajien osuus laski. Opioi- dien ja neuropaattisen kivun lääkkeiden ostajien suuri osuus lannerankaleikkauksen jälkeen voi johtua muista tuki- ja liikuntaelimistön sairauksista, yleises- tä multimorbiditeetista ja lisäksi tiettyjen lääkeainei- den käyttöön tottumisesta. Lannerangan leikkauksen
läpikäyneitäpotilaitatulisisiistarkkaillalääkeostojen suhteen ja selvittää lääkeostojen taustalla olevat syyt. Näitä seikkoja tulee myös tutkia tarkemmin laajoissa rekisterijaväestöpohjaisissaaineistoissa.
Viitteet
1. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheuma- tology. 2010 Dec 1;24(6):769–81.
2. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514–30.
3. Ivanova JI, Birnbaum HG, Schiller M, Kantor E, Johnstone BM, Swindle RW. Real-world practice patterns, health-care utilization, and costs in patients with low back pain: the long road to guideline-concordant care. The Spine Journal. 2011 Jul 1;11(7):622–32.
4. Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC. Opioids Compared With Placebo or Other Treatments for Chronic Low Back Pain: An Update of the Cochrane Review. Spine [Internet]. 2014;39(7). Available from: https://journals.lww.com/spinejournal/Fulltext/2014/04010/ Opioids_Compared_With_Placebo_or_Other_Treatments.10. aspx
5. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478–91.
6. Williams KD, Park AL. Lower Back Pain and Disorders of Interverterbral Discs. In: Canale ST, Beaty J, editors. Campbell’s Operative Orthopaedics. 11th ed. London: Mosby; 2007. p. 2159–236.
7. Carragee EJ, Cheng I. Minimum acceptable outcomes after lumbar spinal fusion. The Spine Journal. 2010 Apr 1;10(4):313–20.
8. Connolly JI, Javed Z, Raji MA, Chan W, Kuo Y-F, Baillargeon J. Predictors of Long-term Opioid Use Following Lumbar Fusion Surgery. Spine [Internet]. 2017;42(18). Available from: https://journals.lww.com/spinejournal/Fulltext/2017/09150/ Predictors_of_Long_term_Opioid_Use_Following.12.aspx
9. Anderson JT, Haas AR, Percy R, Woods ST, Ahn UM, Ahn NU. Chronic Opioid Therapy After Lumbar Fusion Surgery for Degenerative Disc Disease in a Workers’ Compensation Setting. Spine. 2015;40(22):1775–84.
10. Deyo RA, Hallvik SE, Hildebran C, Marino M, O’Kane N, Carson J, et al. Use of prescription opioids before and after an operation for chronic pain (lumbar fusion surgery). PAIN. 2018 Jun;159(6):1147–54.
11. Armaghani SJ, Lee DS, Bible JE, Archer KR, Shau DN, Kay H, et al. Preoperative Opioid Use and Its Association With Perioperative Opioid Demand and Postoperative Opioid In-
172 SOT 1 • 2021
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44


dependence in Patients Undergoing Spine Surgery. Spine [Internet]. 2014;39(25). Available from: https://journals. lww.com/spinejournal/Fulltext/2014/12010/Preopera- tive_Opioid_Use_and_Its_Association_With.10.aspx
12. TyeEY,AndersonJT,FaourM,HaasAR,PercyR, Woods ST, et al. Prolonged Preoperative Opioid Therapy in Patients With Degenerative Lumbar Stenosis in a Workers’ Compensation Setting. Spine [Internet]. 2017;42(19). Available from: https://journals.lww.com/spinejournal/ Fulltext/2017/10010/Prolonged_Preoperative_Opioid_ Therapy_in_Patients.17.aspx
13. SunEC,DarnallBD,BakerLC,MackeyS.Incidenceof and Risk Factors for Chronic Opioid Use Among Opioid-Na- ive Patients in the Postoperative Period. JAMA Internal Medicine. 2016 Sep 1;176(9):1286–93.
14. ClarkeH,SonejiN,KoDT,YunL,WijeysunderaDN. Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: population based cohort study. BMJ. 2014 Feb 11;348:g1251.
15. ArmaghaniSJ,LeeDS,BibleJE,ArcherKR,ShauDN, Kay H, et al. Preoperative Narcotic Use and Its Relation to Depression and Anxiety in Patients Undergoing Spine Surgery. Spine. 2013 Dec;38(25):2196–200.
16. O’ConnellC,AzadTD,MittalV,VailD,JohnsonE,
Desai A, et al. Preoperative depression, lumbar fusion, and opioid use: an assessment of postoperative prescription, quality, and economic outcomes. Neurosurgical Focus FOC. 2018 Jan 1;44(1):E5.
17. HäkkinenU.PERFECT-PERFormance,Effectiveness and Cost of Treatment episodes [Internet]. Finnish institute for health and welfare. 2019 [cited 2021 Sep 21]. Available from: https:// thl. fi/ en/ web/ thlfi- en/ researchand- expertwork/ projects- and- programmes/ perfect- performance- effectiveness- andcost- of- treatment- episodes
18. PeltolaM,JuntunenM,HäkkinenU,RosenqvistG, Seppälä TT, Sund R. A methodological approach for regis- ter-based evaluation of cost and outcomes in health care. Annals of Medicine. 2011 Jun 1;43(sup1):S4–13.
19. SchoenfeldAJ,NwosuK,JiangW,YauAL,Chaudhary MA, Scully RE, et al. Risk Factors for Prolonged Opioid Use Following Spine Surgery, and the Association with Surgical Intensity, Among Opioid-Naive Patients. JBJS [Internet]. 2017;99(15). Available from: https://journals. lww.com/jbjsjournal/Fulltext/2017/08020/Risk_Factors_ for_Prolonged_Opioid_Use_Following.1.aspx
20. DeyoRA,VonKorffM,DuhrkoopD.Opioidsforlow back pain. BMJ. 2015 Jan 5;350:g6380.
21. SundR.QualityoftheFinnishHospitalDischarge Register: A systematic review. Scand J Public Health. 2012 Aug 1;40(6):505–15.
22. TurppoV,SundR,SirolaJ,KrögerH,HuopioJ. Cross-Validation of Arthroplasty Records Between Arthro- plasty and Hospital Discharge Registers, Self-Reports, and Medical Records Among a Cohort of 14,220 Women. The Journal of Arthroplasty [Internet]. 2018 Aug 13; Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S088354031830682X
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 44
1 • 2021 SOT 173




Medical
PARANNA MAHDOLLISUUKSIA
VÄHENNÄ INFEKTIORISKIÄ
Infektioriskin väheneminen* kun käytetään kahta antibioottia sisältävää luusementtiä korkean riskin potilailla
34% Primäärissä lonkan & polven tekonivel-
kirurgiassa
69% Reisiluun kaulan murtumassa
57% Aseptisessa polven revisioleikkauksessa
* tutkimustulosten mukaan
www.heraeus-medical.com
10750