IPSG.1การช ี ้ บ ่ งผ ้ ู ป่ วยอย ่ างถ ู กต ้ อง Identify Patients Correctly IPSG.2 การพัฒนาการสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ Improve Effective Communication IPSG.3การพฒ ั นาความปลอดภ ั ยการใช ้ ยาความเส ี ่ ยงส ู ง Improve the Safety of High-Alert Medications IPSG.4 สร ้ างความม ั ่ นใจในการผ ่ าต ั ดถ ู กต าแหน ่ งถ ู กห ั ตถการถ ู กการผ่าตัด Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery IPSG.5การลดการติดเชื้อในโรงพยาบาล Reduce the Risk of Health Care–Associated Infections Hand hygiene IPSG.5.1 นโยบายป้ องกน ั และลดการต ิ ดเช ้ ื อในโรงพยาบาลโดยการ Bundles Reduce the Risk of Health Care–Associated Infections Bundles IPSG6ลดอตัราเสี่ยงการรับอนัตรายจากลื่นทรดพลดัตกหกล้มReducetheRiskofPatientHarm
IPSG.1 การช ี ้ บ ่ งผ ้ ู ป่ วยอย ่ างถ ู กต ้ อง Identify Patients Correctly
1. การระบ ุ ตว ั ผ ้ ู ป่ วยจะต ้ องใช ้2 ตัวชี้บ่ง คือคือ ชื่อ-สกล ุ และวน ั เด ือนปี เกิด 2. การบ ่ งช ี ้ ตว ั ผ ้ ู ป่ วยห ้ ามถามน าต ้ องใช ้Active communication ใน การระบ ุ ตว ั ผ ้ ู ป่ วยท ุ กรายร ่ วมกบ ั การทวนสอบแบบ Passive communication 3. ถ ้ าการระบ ุ ตว ั ผ ้ ู ป่ วยไม ่ ถ ู กต ้ องให ้ ระงบการปฏิบัติการนั้นไว้จนกว่ ั าจะ สามารถตรวจสอบได ้ ว ่ าบ ่ งช ี ้ ตว ั ผ ้ ู ป่ วยได ้ ถ ู กต้องจึงจะด าเนินการต่อไป 4.ห้ามใช้หมายเลขห้องหรือหมายเลขเตียงในการระบ ุ ตว ั ผ ้ ู ป่ วย
ใช้อย่างน้อย 2ตวับง่ ชี้ 1. ชือ่ -นามสกุล 2.วัน เดือน ปี VN ใช้ เรยี ก เพื อ ่ Alertผู้ป่ วย แต่ไม่ ถือว่าเป็ นการ ระบุตัวผู้ป่ วย
1. การส่งมอบยา (Drug Dispensing) และการบริหารยา (Drug Administratio n) 2. การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด (Blood Transfusion) 3. การบรก ิ ารอาหารท ี ม่ก ี ารจา กด ั 4. การท าหัตถการแบบ Invasive Procedure 5. การท าหต ั ถการฟอกเลอ ื ดดว ้ ยเคร ื อ่งไตเทย ี ม 6. การเจาะเลอ ื ดเพ ื อ่การตรวจวน ิ ิ จฉย ั (Blood Test) 7. การเกบ ็ สิ ่งส่ งตรวจ (Specimens Collection) 8. การตรวจและท าหัตถการตรวจวินิจฉัยทางร ังสีวิทยา 9.การระบุตัวทารกแรกเกิด (Newborn) 10.การระบุตัวผู้ป่ วยในทารกตายคลอด 11.การระบุตัวผู้ป่ วยหมดสติไม่รู ้สึกตัวหรือสับสน ผู้ป่ วยท ี จ่ดจา ไม ่ได ้ ผป้่วยทีก่ารรบัรบ้กพรอ่งผป้่วยตา่งชาตทิีไ่ม่สามารถสือ่สารโรงพยาบาลก าหนดให้ต้องระบุตัวผู้ป่ วยให้ ถ ู กตอ ้ งท ุ กคร ั ้ งโดยเฉพาะ
การระบ ุ ตว ั ผ ้ ู ป่ วยเพ ื ่ อทา การเจาะเล ื อด 1. ก่อนเจาะเลือดพยาบาล/เจา ้ หนา ้ ท ี ห่อ ้ งปฏบ ิ ต ั ก ิ ารสอบถาม ชื อ่ – นามสกุล และวันเดือน ปีเกิดจากผู้ป่วยโดยตรง (Active Communication) และ ทวนสอบ โดยเทียบกับ IPAD และ Sticker 2.พยาบาลทา การเจาะเลอ ื ดผ ู ป้่ วย เม ื อ่ เจาะเลอ ื ดเสรจ ็ใหใ้ส่ Specimens ท ี ่ไดล ้ งใน Blood Tube ท ี ่ เตรย ี มไวต ้ อ ่ หนา ้ ผ ู ป้่ วย 3. พยาบาลติด Sticker ท ี ่ เขย ี น ชื อ่ -นามสกุล และวันเดือนปีเกิดของ ผ ู ป้่ วยท ี ่ Blood Tube เลือดต่อหน้าผู้ป่วย 4. พยาบาล ให้ผู้ป่วยตรวจสอบ Sticker ท ี ต่ด ิไวข ้ า ้ ง Blood Tube เลือด วา ่ ถก ู ตอ ้ งตรงกบ ั ตว ั ผ ู ป้่ วย กอ ่ นสง ่ ตรวจท ี ห่อ ้ งปฏบ ิ ต ั ก ิ าร
กรณ ี ผ ู ป้่ วยไม ่สามารถสื อ ่ สารได ้ หรอเป็ น ื ผ ู ป้่ วยตา ่ งชาตท ิ ี ่ไมส่ ามารถสื อ ่ สารภาษาไทย หรือภาษาอังกฤษได้ หรือเป็ นผู้ป่ วยเด็ก หรือ เป็ นผ ู ป้่ วยท ี ่ไม ่สามารถระบ ุ ตว ัไดด ้ ว ้ ยตนเอง เช่น ผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke),ผู้ป่ วย โรคสมองเสื อ ่ ม หรอ ื ผ ู ป้่ วยท ี ก ่ ารรบ ั ร ู บกพร่อง ้ ต้องให้บิดา / มารดา / ผู้ปกครอง / ญาติหรือ ล่ามรว่มในการระบตวัผป้่วยทกครั้ งกรณี อ ื น ่ ๆ
IPSG.2 การพัฒนาการสื่อสาร อย่างมีประสิทธิภาพ Improve Effective Communication
IPSG 2 แนวทางปฏบ ิ ต ั ใิ นการรบ ั คา สั ่ ง การรักษาทางวาจา IPSG 2.2 นโยบายการส่งต่อข้อมูล ผ้ป่วยIPSG 2 .1 แนวทางการรายงานค่าวิกฤตของผล ตรวจทางห้องปฏิบัติการและทางรังสี
แนวทางปฏิบัติในการรับ ค าสั่งการรักษาทางวาจา
เพ ื ่ อใหก ้ ารร ั บคา สงการ ั ่ รักษาด้วยวาจา / ทาง โทรศัพท์เป็นไปใน แนวทางเด ี ยวกน ั ทว ั ่ ท ้ ง ั องค์กร ซึ่งจะท าให้ผู้ป่ วย
แพทย์ที่สามารถสั่งการรักษาทางวาจา และทางโทรศัพท์ได้ คือ แพทย์ผ ้ ู ประกอบวช ิ าช ีพที่ ได้รับการลงทะเบียน เป็ นแพทย์ของโรงพยาบาล ราชพฤกษ์
นโยบาย -จะไม ่ อน ุญาตให ้ ส ั ่ งคา ส ั ่ งทางโทรศ ั พท ์ เม ื ่ อผ ้ ู ส ั ่ งปรากฏตว ั อย ่ ู ใน ขณะนั้นและมีแฟ้มเวชระเบียน / IPAD/ PC อย ่ ู ตรงหน้า -คา ส ั ่ งทางวาจาจะอน ุญาตเฉพาะในสถานการณ์ดังต่อไปนี้ 1. เม ื ่ อแพทย ์ปฏ ิ บ ั ตห ิ น ้ าทอ ี ่ ย ่ ู ในสถานการณ ์ ฉ ุ กเฉ ิ น 2. ในขณะที่แพทย์ท าหัตถการปราศจากเชื้อ 3. ไม ่ อน ุญาตให ้ ส ั ่ งการร ั กษายาเคมบ ี าบัดทางวาจา และทางโทรศัพท์
ไม ่ อน ุญาตใหท ้ า การสั ่ งการรกษา ั ทาง Line อนุญาตให้เฉพาะกรณีส่งผล X-ray ผลตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ หรือ EKG ,NST ่ั้
CO-Sign By Doctor เพื อ่ Confirm Order ภายใน 24 ชม OPD/IPD
พยาบาลวิชาชีพ หรือเภสัช กร รบ ั คา สั ่ งการรก ั ษาทางวาจา และทางโทรศัพท ์ เขย ี นคา สั ่ งการรก ั ษา ( Write Down ) ลงในเวชระเบียน อา ่ นทวนคา สั ่ งการรก ั ษา ( Read Back ) หรือพูดทวน คา สั ่ ง การรก ั ษา ( Repeat Back ) กรณีCPR แพทย ์ สั ่ งการรก ั ษาทางวาจา และ/หรือทางโทรศัพท ์ ยน ื ยน ั คา สั ่ งการรก ั ษา (Confirm) ลงนาม (Co-sign) เพ ื อ ่ Confirm Order ภายใน 24 ชม. OPD/IPD
การบน ั ทก ึ คา สั ่ งการรก ั ษาท ี ่ เป็ นยา ควรบันทึกให้ครบ 6 ขอ ้ ดง ั น ี ้ 1. ชื อ ่ ยา 2. ความเข้มข้นเป็ นมิลลิกรัม,กรัม ฯลฯ หรืออัตราส่วนของยากับ สารละลายท ีใ่ ชผ ้ สม 3.ขนาดท ีใ่ ห ้ 4.ชอ ่ งทางท ีใ่ ห ้ เชน ่ ทางเสน ้ เลอ ืดด า, ทางกลา ้ มเน ื อ ้ ฯลฯ 5ความถี่ การบันทึกค าสั่งการรักษาที่เป็ นยา
แนวทางการรายงาน ค่าวิกฤตของผลตรวจ ทางห้องปฏิบัติการและ ทางรังสี
เพ ื อ ่ ใหผ ้ ู ป้่ วยท ี ่ มผ ี ลการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory, Pathology)/ทางรง ัสท ี ี ผ ่ ด ิ ปกตและ ิ การส่งตรวจท ี ม ่ ค ี วามสา คญ ั ต่อ ชีวิต ได้รับการดูแลรักษาใน เวลาท ี ่ เหมาะสม รวดเรว ็
Critical test หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory), พยาธิวิทยา (Pathology), ทางรังสี วิทยา (Radiology) ท ีซ ่ ึ ่ งเจา ้ หน ้ าท ี ท ่ าง ห้องปฏิบัติการ รังสีแพทย์ ต้องแจ ้ งผลต ่ อแพทย์ผู้ ส ่ งตรวจทน ั ท ีไม ่ ว ่ าผลการตรวจว ิ น ิ จฉ ั ยจะปกต ิ หร ื อผ ิ ดปกต ิ กต ็ าม Critical value หมายถึงผล การตรวจวิเคราะห ์ทาง หอ ้ งปฏบ ิ ต ั ก ิ าร หรอ ื ทางรง ัสว ี ท ิ ยา ท ี ม ่ ค ี วามผล เบย ี ่ งเบนไปจากค ่ ามาตรฐาน (reference range) ซึ ่ง ต้องรายงานแพทย์ทันที
รายงานแพทยท ์ น ั ท ีไม ่ ว ่ าผลการตรวจว ิ น ิจฉัย ิืิิ็Critical test ทน ั ท ี ท ่ ี ่ ตรวจ วิเคราะห ์ เสร็จแต่ไม่ เกิน 15 นาที Blood gas Troponin-T Stroke fast track Laboratory Radiology
Critical value หมายถึง ผลการตรวจวิเคราะห์ ทางห้องปฏิบัติการ หรือทางรังสี วท ิ ยา ท ี มผ ี ลเบ ี ย ่ งเบนไปจากคา ่ มาตรฐาน (reference range) หาก ไม่ได้รับการรักษาโดยเร่งด่วน อาจมี อันตรายถึงแก่ชีวิตผู้ป่วยได้ ป็้์ัี
Laboratory TEST ค่าต ่าวิกฤต ค ่ าส ู งวก ิ ฤต Glucose (mg/dl) <60 mg/dL >500mg/dL Dextrostix(mg%) :Adult :Pediatrics :New born <60 mg/dL <70 mg/dL <40 mg/dL >500 mg/dL >200 mg/dL >150 mg/dL BUN (mg/dl) <3 mg/dL >100mg/dL Creatinine(mg/dl) <0.3 mg/dL >7.4 mg/dL Sodium(mmol/L) : Adult :Pediatrics <115 mmol/L <120 mmol/L >160mmol/L HP >160mmol/L -IPSG-002.1 ผลเบี่ยงเบนไปจากค่ามาตรฐานรายงานทันที
Critical Value TEST ค่าต ่าวิกฤต ค ่ าส ู งวก ิ ฤต Potassium(mmol/L) :Adult :Pediatrics <2.5 mmol/L <2.5 mmol/L > 6.0 mmol/L > 6.0 mmol/L Magnesium (mg/dl) <1.0 mg/dL > 5.0 mg/dL TSH ( New born ) - >25(mU/L) WBC count <1.5 x103 /μL >30.0 x103 /μL Hematocrit <15 % (new born <33 %) > 60 % (newborn >65 %)
กรณีแพทย ์อยู่ใน โรงพยาบาลแพทย ์ กด Acknowledge ใน ระบบ กรณีแพทย ์ไม่อยู่ใน โรงพยาบาล พยาบาลจะ Print ผล LABประทับตรายาง
การรายงานผลการตรวจ วเ ิ คราะหท ์ ีส่ ่ งตรวจหน ่ วยงาน ภายนอก ได้แก่ Pathology ,Genetic 1. กรณ ี ผ ู ป้่ วยยง ั คงรก ั ษาท ี ่แผนกผ ู ป้่วยใน นักเทคนิคการแพทย์จะต้องรายงานพยาบาล หว ั หนา ้ เวรของหน ่ วยงานท ีส่ ่ งตรวจหลง ัได้รับแจ้ง ผลภายใน 5 นาท ี พรอ ้ มท ั ้ งบ ั นท ึ ก ว ั นเวลาท ี ่ รายงานลงในระบบคอมพิวเตอร ์ โดยพยาบาล สามารถเข้าดูในระบบHIS เพ ื อ่แจง ้ แพทย ์ 2.กรณีผู้ป่วยถูกจ าหน่ายออกจากโรงพยาบาล นักเทคนิคการแพทย์จะต้องรายงานต่อแพทยผ ์ ู ส้ ั ่ง การรักษาหลังจากได้รับผลภายใน 24 ช ั ่วโมง และ บ ั นท ึ ก ว ั นเวลาท ี ่รายงานแพทยล ์ งในระบบ คอมพิวเตอร์
กรณีการรายงานค่า วิกฤต DTX ( POCT) พยาบาลท ี ต่รวจพบคา ่ วก ิ ฤตบน ั ทก ึ>>> โทรแจ้งแพทย ์ >> บันทึก ในCentrix >> โทรแจ้งห้อง LAB ให้ออกผลในระบบ >> แพทย ์ Acknowledge กรณีแพทย ์อยู่ในโรงพยาบาลแพทย ์กด Acknowledge ในระบบ กรณีแพทย ์ไม่อยู่ใน โรงพยาบาล พยาบาลจะ Print ผล LAB ประทับตรายางการรายงานค่าวิกฤตให้แพทย ์ ลงนามรับทราบ
Flow การรายงาน ผลการตรวจที่เป็นผลวิกฤตทางห้องปฏิบัติการ นักเทคนิคการแพทย์ติดต่อรายงานพยาบาลหัวหน้าเวรของ หน่วยงานที่ส่งตรวจ แพทย์ผู้สั่งตรวจ พยาบาลหัวหน้าเวรติดต่อแพทย์ผู้สั่งตรวจ แพทย์สั่งการรักษากับพยาบาล กรณีพยาบาลหัวหน้าเวรหน่วยงานที่ส่งตรวจติดต่อ แพทย์ผู้สั่งตรวจไม่ได้ให้รายงานแพทย์เวรในหรือ แพทย์ที่อยู่ในพื้นที่ตามสาขานั้น เพื่อสั่งการรักษา พยาบาลหัวหน้าเวรติดต่อแพทย์ผู้สั่งตรวจ แพทย์สั่งการรักษากับพยาบาล Yes NO ไม่เกิน 15 นาที
แนวทางการรายงานผลวิกฤติทางรังสี Critical value / Critical result
หมายถึง การตรวจทางรังสี (Radiology) และผลการตรวจอ ื น ่ ๆเช่น U/S ,EKG , Echocadiogram ท ี ผ ่ ด ิ ปกตม ิ ีความส าคัญต่อชีวิต และจ าเป็นต้อง ไดร ้ บ ั การด ู แลรก ั ษาในเวลาท ี ่ เหมาะสมรวดเร็วผลวิกฤติ ทางรังสี
No. การตรวจวินิจฉัย อวัยวะ/ส่วนที่ตรวจ Critical Result 1 CT CHEST - Pneumothorax - Aorticdissection - Rupturedaortic aneurysm ABDOMEN -Pneumo - /Hemo peritoneum -Aortic dissection -Ruptured aortic aneurysm
No. การตรวจวินิจฉัย อวัยวะ/ส่วนที่ตรวจ Critical Result 2 Ultrasound ABDOMEN & PELVIS - Ovarian torsion - Testicular torsion 3 Portable Ultrasound ABDOMEN & PELVIS - Ovarian torsion - Testicular torsion
No. การตรวจวินิจฉัย อวัยวะ/ส่วนที่ตรวจ Critical Result 4 Plain Film X-ray CHEST - Pneumothorax - Misplace of tube and device (ET tube, ICD, Aortic balloon pump, central line, NG tube) 5 Portable x-ray CHEST - Pneumothorax - Misplace of tube and device (ET tube, ICD, Aortic balloon pump, central line, NG tube) 6 Echocardiogram Hearth -Pericardial effusion -Pulmonary Embolism
ผลการตรวจอ ื น ่ ๆ ท ี ่ เป็ นผล 1. การตรวจ Ultrasound วิกฤต แล้วพบว่า มีภาวะเลือดออกในช่องท้อง (Ruptured major abdominal organ) , ท้องนอกมดลูก (Ruptured ectopic pregnancy) รังสีแพทย ์ รายงาน แพทย์ผู้ส่งตรวจ ภายใน 15 นาที สูตินรีแพทย์หรือศัลยแพทย ์เป็ นผู้ท า Ultrasound เอง ก็จะรักษา 2ผู้ป่ วยโดยทันที . การตรวจคล ื น่ ไฟฟ้ าหว ัใจ (EKG) ได้แก่ ผล EKG ท ี ่ เคร ื อ่งแปลผลเป็ น ST-Elevation ,ST Depression , พยาบาลวิชาชีพผู้ตรวจต้องรายงาน แพทย ์ภายในเวลา 15 นาที 3. การตรวจดว ้ ยเคร ื อ่งประเมน ิ ภาวะส ุ ขภาพของทารกในครรภ( ์Non Stress Test: NST ) พยาบาลวิชาชีพผู้ตรวจต้องรายงานแพทย ์เจ้าของไข้ ภายในเวลา 15 นาท ีไม ่ วา ่ ผลน ั น ้ จะปกต ิ หรอ ื ผด ิปกตแ ิ ละใหบ ้ นทึก ั การรายงานโดยบันทึกในใบผลตรวจสขภาพของทารกในครรภ์FETAL
การรายงาน ผลการตรวจที่เป็น ผลวิกฤตทางรังสี รังสีแพทย์รายงาน แพทย์ผู้สั่งตรวจ ไม่เกิน 15 นาที
ไม่เกิน 15 นาที การรายงาน รังสีแพทย์ โทรรายการก่อน การบันทึกผลจริง
นโยบายการส ่ งต ่ อข ้ อม ู ลผ ้ ู ป่ วย
1. เพ ื อ ่ ใหก ้ ระบวนการสง ่ มอบการด ู แล ผู้ป่ วยมีประสิทธิภาพ สอดคล้อง และมีแนว ปฏิบัติเป็ นมาตรฐานเดียวกัน 2 เพ ื อ ่ ใหผ ้ ู ใ้ หก ้ ารด ู แลส ุ ขภาพ สามารถ สื อ ่ สารระหวา ่ งกน ัไดอ ้ ย ่ างถ ู กตอ ้ งครบถ้วน เพ ื อ ่ ความปลอดภย ั ของ ผ ู ป้่ วย 3. เพ ื อ ่ ใหผ ้ ู ใ้ หก ้ ารด ู แลส ุ ขภาพสามารถ สื อ ่ สารกบ ั ผ ู ป้่ วยและครอบครว ัไดอ ้ ย ่างมี
1.แพทย์บันทึกข้อมูลการดูแลรักษาผู้ป่วยโดยใช ้ SOAP - กรณีผู้ป่วยนอก ให้บันทึกใน OPD Card - ส่วนกรณีผู้ป่วยใน บันทึกในใบ Admission Note ให้เหตุผลการ Admit - แผนการการรักษา และ Progress Note ให้เขียน SOAP โดยต้องมี รายละเอียด เพย ี งพอสา หรบ ั แพทยผ ์ ู อ ้ื น ่ สามารถใหก ้ ารดแ ู ลตอ ่ เน ื ่ องและในกรณี ฉุกเฉินได้ 2. กรณ ีปรก ึ ษาแพทยต ์ า ่ งสาขาเพ ื อ ่ รว ่ มดแ ู ลผ ู ป้่ วย - กรณีผู้ป่วยนอก แพทย์ผู้ขอปรึกษาบันทึกข้อมูลการขอปรึกษาในใบ OPD Card ่ี้ป่ใ์้ปึัึ้ปึใแพทย ์ กับ แพทย์ S O A P
แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นัก กายภาพบ าบัดนักโภชนากร1. วน ั เวลาท ี พ ่ บปั ญหา / ปัญหา 2. ความต้องการ, เป้ าหมายการดูแล 3แผนการดแลและวนัที่ ครอบคลุม ถึงข้อมูล หว่างสหสาขาวิชาชีพ Multidisciplinary Problem List And Plan
11
พยาบาลและพยาบาล ในแต่ล่ะช่วงเวร บันทึกข้อมูลผู้ป่ วยในเวร และสรุปปัญหาความต้องการ ท ีส ่ ง ่ ตอ ่ ใหด ้ ู แลในเวรตอ ่ ไป ไวใ้ นใบ Nurse’s Note โดยใช้ SBAR - ครอบคล ุ มสภาวะผ ู ป้่ วยในขณะน ั น ้ - ข้อมูลด้านคลินิก - ปั ญหาท ี ต ่ อ ้ งการการด ู แล และสิ ่ งท ี ต ่ อ ้ งเฝ้าระวังหรือ สง ่ ตอ ่ เพ ื อ ่ การด ู แลผ ู ป้่ วยอย ่ างตอ ่ เน ื ่ องโดยอย่างน้อย ตอ ้ งบน ั ทก ึใหค ้ รอบคล ุ มปั ญหาท ี ต ่ อ ้ งการด ู แลและ ระหว่างพยาบาลกับพยาบาล
11
ก าหนดให้การจ าหน่ายผู้ป่ วยในจะต้องส าเนาใบ Discharge Summary ( FM-MSO-002 ) จ านวน 1 ฉบับ ให้กับผู้ป่ วย /ครอบครัวโดยมอบให้ผู้ป่ วยเม ื อ ่ พรอ ้ ม จา หน ่ ายออกจากโรงพยาบาลซึ ่ งกระบวนการน ี จะ ้ ยกเว้น กรณีจ าหน่ายแบบไม่แจ้งให้บุคลากรของ โรงพยาบาลทราบ หรือกรณีถึงแก่กรรม โดยฉบับ จริงเก็บไว้ใน เวชระเบียนผู้ป่ วย ระหว ่ างโรงพยาบาลกบ ั ผ ้ ู ป่ วยและญาต ิ
กรณีที่ไม่ต้องใช้ใบ HAND OFF FORM
S B A R Situation คือ สถานการณ์ของผู้ป่ วย ณ ปัจจุบัน เช่น ระบุตัวผู้ป่ วย: ชื อ่ -นามสกุล, วันเดือนปี เกิด, อายุ, เพศ ระบุปัญหา/ ของผูป้่วยท ีส่ ่งตอ่ โดยสง ั เขป: ส่งไปตรวจวินิจฉัย, ส่ง admit, ส่งท า หัตถการ ผูร ้ บ ั และส่งตอ่ขอ ้ มูลของผูป้่วย หน่วยงานท ี ร่บ ั-ส่ง ผู้ป่ วย Background คือ ข้อมูลภูมิหลังด้านคลินิกของผู้ป่ วย เช่น การแพ้ยา/ อาหาร, รายการยาส าคญ ั ท ี ผ่ ูป้่วยไดร ้ บ ั ระดับความรู ้สึกตัว และสัญญาณชีพล่าสุด Assessment คอ ื การประเมน ิ หรอ ื บ ่ งชีป ้ ั ญหาของผ ู ป้่ วยท ี ต่อ ้ งการการ ด ู แล ประเมน ิ อาการผ ู ป้่ วยถา ้ มอ ี าการเปล ี ย่นแปลงใหม ้ ก ี ารประเมิน Vital sign ก่อนส่อต่อ Recommendation คือ ข้อแนะน าหรือความต้องการของพยาบาลวิชาชีพ/ เจา ้ หน ้ าท ี ท่ีส่ ่งตอ่เพ ื อ่การดูแลผูป้่วยอย่างตอ่เน ื ่อง เชน่ การเฝ้ าระวง ั การดา เนินของโรค หรอ ื การเปล ี ย่นแปลงของอาการ การเปล ี ย่นแปลงคา สั ่งการรก ั ษาของแพทย ์ ความต้องการเฉพาะของผู้ป่ วย การเตรย ี มการดูแลผูป้่วยดว ้ ยเคร ื อ่งมอ ื อปุกรณท ์ างการแพทย ์
Thank you