borang n lampiran mohon bekal seragam

PERMOHONATI MEIVIBEKAL f MEHJUAL KELEHGKAPAI'I DAII PERALATAT'I PAKAIAN
SERAGAM AHC KATAN P ERTAtIAt'lAt'l AWAM

{Akta Pertahan*n Awam 1951 I Panduan Pakaian Seragam Pertahanan Awam {983}

{{Tandakan { } di petak yang borkenaan} 45
tU Fermit Berniaga Kelengkapan rian Peralatan Pakaian Seraganr APM

Permit Membekal KelenEkapan dan Peralatan Pakaian Seragam APM

PerrambahanlPengurangan Stok Kelengkapan dan Peralalaft
Pakaian Seragam APM

tAl KETERAI,IGAN FElllloH0H

1. Nama Penuh {seperti dalam kad pengenalan}

... .... MAZ}IVAN. S.HAI'i,BlN, lJJ " HARON.,. .
"

z. No kad pengenalan: ............q9.1197:.9.1:717. 1............

3. Tempat Lahir: JOHOR BAH RU

81200 JOHOR BAHRU, JOHOR.

6. No Telefon: ... Bimbit; ,..",,..,.,...Q19:7.1/.4l99.L^..

Rumal:

7. Adakah perm+honan anda pernah ditolak sebetum ini (beri keterangan lika pernah)

1

{B} KETFRANGANMENGENAIPEENIAGAAII

.1. \i*r::* ryp.i1i. KELAB gUKAN DA!)l KEBtulKAN PFRTAHANAN AWAM JOHOR BAHRU (KSKPA JB)

?. t-io Fenttaftnran syarikar . .qPM:q01:01:9?9?1?8p .

3 Alanrat premis perniesaan; 6-..2?1r lERTAtfflNA.l!.$I/4M lol9.l ?lIIUr
.. ]el-AN llDr MURNT, BANDAR BARU UDA,81200JOHOR BAHRU, JOHOR.

4. Kencieraar: yang dlgtnekair urilijk berni*Ea
{..Jika perr:lagaan dihuat ser.ara hefserak}

ai Jenis kenderann; ..",. .. ..Il4P8... ..

..bi Fj*mbar perdaftar*n; 11.*.?+

r;) Narna pernilik; ..,... T-IADA

rii Warna kendersant TIADA

iC} KETERANGAIq PTfiALATAN PAKAIAN SERASAM APM YAHS NINIAGA / BIBEKALKAH

1. Jika Peniaga: *ila nyatakan nTakiun:;:t pernbekal

r1 Nar*a lre.'!:ekai: ilrl?-%]"fAN DAN l(lBArl[tN lElrAHAl'l] lw{M roHoR

1.2. l:Io. Telefon: .... ..".9.L?:.4+4.991
A,....-I. Q rlidi!rdt
'J6A2L3A1N, 'PPEARDTIAMHUARNNANI; AWAM JOHOR BAHRU. JOHOR BAHRU, JOHOR.
BANDAfi BARU UDA; 81200

2 Jika Pembekai: *iia nyalakan suir:ber hekalan

it r,.l;rrrra pemlrsar. . KELAB SUKAN DAN KEBAJIKAN PERTAHANAN AWAM JOHOR
. rKSI(PA JB}

2.2. No. Teiefon; A!9:7L44991

2.3. Alarnel: 6231. PERTAHANAN AWAM JOHOR BAHRU.
IAIAN PADI MURNI BANDAR BARU UDA;81200JOHOR BAHRU, JOHOR.

{n} DOXUMEN YANG PERLU D'$ERTAKA}T

a. i3i Keping Garnhai Beiukurarr Fasp*d
b. il ) Salinan Kari Fengenaian Femoh*n
c. i1) Salinan Srjii Pendaftaran Syarikat

rl. {1) Saiinar Ca;'umarr KV,ISP S;iarrka{

e. {1i $alinan Penyata Bank Syarikar i3 bulan terakhiri
i. {1i $allnan CukeiFendepatar
g. {1i .Salinan Lesen Pern;agaar yaflg clikelr.rail<an rieh pBT

h, {1} $alinar: Surat Pelanjian Se,ffa Beli

i. {1} Salinan KebenaranlKeluiJsan Maj}is Deer*h
j. Senarai Peralatan Dan Pakarar: Seragar,r y:ing her:<!ak dini;lgakanirilbekaii(a$

I

IE} PENGAKUAN

$aya mengaku segala keterangan-keterangan terkandung di datam permohonan ini adalah
betul dan benar.

,^- >r lwbaA

JOHOR Tarikh:
BAHRU
Tandatangan
Dan Cop Syarikat (Joho4
,r9S7/s8

Perhatian:

Penohon dikehendaki mengisi borang perrnohonan dengan lengkap dan majukan sendiri
perrnohcnan itu ke Bahagian Pengurusan Angkatan, lbu Pejabat Angkatan Pertahanan
Awam,

Syor Bahagian Pengurusan Angkatan: Nama :

Cop Rasml:

Ulasan Pelulus: Nama :
lrlo rujukan kelulusan
Cop Rasmi;

!:: ;: :

Lampiran B s
SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON
&,e
is3x I ft2-01 -55?
ISLWAAfi,'GAI{LEEOLAARKIA
ffi

MAZIYAN Si-'.iii 81ti
}iARON

filrttE,,lr;.riy!('

.*WY*rl

T'anufcfhi XETUA PESGA#H @,a 8ox-
PEIIOAFTAUN NEGAS

s31102-01-5571{3-01
{71 S5251}

SALINAN KAD ANGGOTA

,t:'.f1f^i,.-.-.T1-,:.,r.'i5e?.. I AlrGKArAlrF$tE*m A$rlMirALAYslA i,f 's.a., i.
PESTAXUAT{ FEI.AH"f It{AH ir
l'1". ,"*

r,..',. MAZWAN SHAH
BIN }IJ HARON

\5 K.j: 631102-01-5571

r.jr i.:irc:.r 11208

i-1a.r,ai,rrj.,i JOHOR tsAHRU

He. stR! 3156U [l

Tempoh Sah: dilantik

Maktab
Darul Ehsan.

04.05.20?3

Pt. (PA) Haji Nothafrfr bin Hal lsnail
TfibdM f@tua PetuNhjaya (Opaasi)

Lampiran C : SALINAN SIJIL PENDAFTARAN

I}IALAYSIA

AKTA PERTUBUHAN }966

PERATTIRAN-PERATURAN PERTUBUHAN 1 984

BORANC 3

5)

AF'-r'AEq.TN

i..lji \r: : ,r,::ili lk5ltl'.\t
hari ini didaftarkan sebagai
Akta Perrubuhan 1966 dem sfiy{t

PPM-OO1

1:

Septernber

..::' :,:.| t! rl .:i

(pasMoNp pAs MTCHAEL pAs)
b.p. Pendaftar Pertubuhan,
Malaysia

Disahkan bahawa maklumat di atas adalah seperti yang dicalat daiam Daftar Pertubuhan

Tarikh migrasi: &3 haribulan Februari}Llf No. Migrasi: JHR0803/85

Dokumen ini adalah cetakan komputer. Tandatangau tidak diperlukan.

Lampiran J

SENARAI PERALATAN DAN PAKAIAN SERAGAM YANG HENDAK DI BEKALKAN

Bil Perka ra

1.. Baju T-Shirt Oren Lengan Panjang
7. Baju T-Shirt Oren Lengan Pendek

Baju Tshirt Oren Lengan Panjang /Pendek BELAKANG

HADAPAN

F€&Y&g*e#SH

t':

€19&ffi

LOGO WARNA PENUH PTMTAHfiH&H

AHT&ilUT

TULISAN WARNA BIRU SAIZ A4

Lampiran J

SENARAI PERALATAN DAN PAKAIAN SERAGAM YANG HENDAK DI BEKALKAN

Bil Perka ra

1. Baju T-Shirt Oren Lengan Panjang
7. Baju T-Shirt Oren Lengan Pendek

Baju Tshirt Oren Lengan Panjang /Pendek BELAKANG

HADAPAN

ffi#ffiY&,*{&ffi&ffi

ew&ffi

LOGO WARNA PENUH PERTAHftH&H

AltrAilUI

TULISAN U/ARNA BIRU SA|Z 44