The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by , 2017-01-04 16:08:40

urology

urology

101

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #8

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ
ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ


102 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #8 - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ

8.1 ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΟΡΧΕΩΣ
Η συστροφή του όρχεως είναι ένα από τα σοβαρότερα επείγοντα προβλήματα στην
ουρολογία. Πρόκειται για συστροφή του σπερματικού τόνου που χρήζει άμεσης
αντιμετώπισης. Ο σπερματικός τόνος συστρέφεται γύρω από τον άξονά του με
αποτέλεσμα τη διακοπή της αιματικής ροής προς τον όρχι, την ισχαιμία και νέκρωση
του οργάνου. Το κυριότερο αίτιο είναι μια συγγενής ανωμαλία κατά την οποία ο όρχις
κινείται ελεύθερα μέσα στο όσχεο σαν πλήκτρο καμπάνας (bell-clapper deformity). Η
συστροφή εμφανίζεται συχνότερα στη βρεφική ηλικία και στην εφηβεία σε ποσοστά
1:15000.
8.1.1 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Το ιστορικό και η κλινική εικόνα από μόνη της θέτει τις περισσότερες φορές τη
διάγνωση. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από την οξεία επιδιδυμίτιδα. Η υποψία
της διάγνωσης τίθεται από το ιστορικό που συνήθως αποκαλύπτει αιφνίδιο οξύ άλγος
στο ημιόσχεο σε ένα έφηβο, Στην κλινική εξέταση ο όρχις βρίσκεται σε ψηλότερο
σημείο και σε εγκάρσια θέση, είναι διογκωμένος και επώδυνος, ενώ αργότερα γίνεται
οιδηματώδης και συνυπάρχει ερυθρότητα του δέρματος. Το αντανακλαστικό του
κρεμαστήρα απουσιάζει. Μπορεί να συνυπάρχει ναυτία αλλά όχι πυρετος. Ανυψωση
του όρχι προς την ηβική σύμφυση αυξάνει τον πόνο σε αντίθεση με την επιδιδυμίτιδα


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #8 - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ 103

που ο πόνος υφίεται. Στα βρέφη τα κυριότερα κλινικά σημεία της συστροφής είναι το
επίμονο κλάμα, το δίπλωμα των ποδιών στην κοιλιά και οι έμετοι.

Η κυριότερη απεικονιστική εξέταση είναι το doppler υπερηχογράφημα του οσχέου που
εμφανίζει μειωμένη αρτηριακή ροή στον πάσχοντα όρχι. Αντίθετα στην επιδιδυμίτιδα
η ροή είναι αυξημένη. Το σπινθηρογράφημα με ενεργό τεχνήτιο έχει διαγνωστική
ακρίβεια που φτάνει το 88-100% άλλα δεν είναι εξέταση ρουτίνας και δεν πρέπει να
χαθεί πολύτιμος χρόνος για την εκτέλεσή του.

Η διάγνωση της τυπικής συστροφής είναι συνήθως εύκολη άλλα δυσκολία στη διάγνωση
μπορεί να υπάρξει όταν συνυπάρχει εμπύρετο ή λοίμωξη λόγω αλληλοεπικάλυψης
των συμπτωμάτων. Συστροφή έκτοπου όρχι ή κρυψόρχι καθώς και συστροφή των
αποφύσεων του όρχι μπορεί επίσης να προκαλέσουν διαγνωστικές δυσκολίες. Οι
αποφύσεις του όρχεως και της επιδιδυμίδας αποτελούν εμβρυικά κατάλοιπα των
μεσονεφρικών και παραμεσονεφρικών πόρων. Η συχνότερα συνευρισκόμενη απόφυση
είναι αυτή του όρχεως ή υδάτιδα απόφυση του Morgagni (κύστη Morgagni) που
βρίσκεται στον άνω πόλο και είναι η συχνότερα συστρεφόμενη (90%) απόφυση

8.1.2 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Με την παραμικρή υποψία ότι πρόκειται περί συστροφής η χειρουργική αποκάλυψη του
όρχι είναι προτιμότερη της καθυστέρησης και συντηρητικής θεραπείας. Η ανάταξη της
συστροφής χωρίς χειρουργική αποκάλυψη μπορεί να επιχειρηθεί αλλά είναι επικίνδυνη.
Ακόμη και αν αναταχθεί ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπίσει αργότερα το ενδεχόμενο της
στειρότητας λόγω βλάβης των σπερματικών κυττάρων. Η χειρουργική αποκάλυψη του
όρχι και η υπό όραση ανάταξη και ορχεοπηξία είναι η μόνη λύση εφόσον ο όρχις είναι
βιώσιμος. Η ορχεοπηξία πρέπει να περιλαμβάνει και τον ετερόπλευρο όρχι, αφού και
αυτός θεωρείται επιρρεπής σε συστροφή. Σε περίπτωση που ο όρχις είναι νεκρωμένος
συνιστάται ορχεκτομή και σύγχρονη ορχεοπηξία του ετερόπλευρου όρχι. Η σύγχρονη
τοποθέτηση ορχικής πρόθεσης από σιλικόνη αποκαθιστά το αισθητικό πρόβλημα.

8.2 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ

Βλ. κεφ. Υπογονιμότητας

8.3 ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΤΟΥ ΟΣΧΕΟΥ

Η γάγγραινα του Fournier αποτελεί μια βαρειά, ταχέως εξελισσόμενη νεκρωτική


104 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #8 - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ

φλεγμονή των γεννητικών οργάνων και του περινέου. Η πρώτη περιγραφή της έγινε
από τον Baurienne, η νόσος όμως φέρει το όνομα του Γάλλου Jean Alfred Fournier που
περιέγραψε πέντε περιστατικά το 1883. Προσβάλλει τους άνδρες ενώ έχουν περιγραφεί
ελάχιστα σποραδικά περιστατικά σε γυναίκες. Σε μελέτη του 2000 αναφέρεται ότι στην
αγγλόφωνη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί τουλάχιστον 1700 περιστατικά αλλά στην
πραγματικότητα είναι πολύ περισσότερα.

Στην πλειονότητα των περιστατικών αναγνωρίζονται 3-4 αερόβιοι και αναερόβιοι
μικροοργανισμοί. Σε μεγάλο ποσοστό οι ασθενείς είναι διαβητικοί και πολλοί πάσχουν
από αλκοολισμό, υποθερψία και είναι ανοσοκατασταλμένοι. Η βαρύτητα της λοίμωξης
είναι τόσο μεγάλη που χρειάζεται νοσηλεία σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Η
θνησιμότητα ανέρχεται στο 40% και ανεβαίνει το 70% αν στην εισαγωγή του ασθενή
έχει ήδη εγκατασταθεί σήψη.

Στο ιστορικό μπορεί να υπάρχει μικροεπέμβαση στην περιοχή του περινέου. Η κλινική
εικόνα της νόσου είναι χαρακτηριστική και θέτει τη διάγνωση. Στα αρχικά στάδια
εμφανίζεται περιορισμένη δερματική φλεγμονή που εξελίσσεται προοδευτικά νε
νέκρωση του δέματος με σχηματισμό φλυκταινών που εξελίσσονται σε εσχάρες. Στην
ψηλάφηση μπορεί να παρατηρηθεί κριγμός λογω παραγωγής αερίων από αεριογόνα
μικρόβια. Ο ασθενής εμφανίζει εικόνα σοβαρής λοίμωξης που εξελίσσεται σε σήψη.
Τελική εξέλιξη είναι η πολυοργανική ανεπάρκεια.

Η αντιμετώπιση της νόσου είναι επείγουσα χειρουργική. Η εκτεταμένη εκτομή των
προσβεβλημένων ιστών πρέπει να είναι άμεση με ταυτόχρονη κάλυψη αντιβιοτικών.
Χορηγείται πενικιλίνη ή κεφαλοσπορίνη, αμινογλυκοσίδη και μετρονιδαζόλη ή
κλινδαμυκίνη Το τραύμα αφήνεται ανοικτό για να επουλωθεί σε δεύτερο σκοπό. Αν
λείπουν μεγάλες επιφάνειες δέρματος αυτές καλύπτονται αργότερα με μοσχεύματα.

8.4 ΥΔΡΟΚΗΛΗ

Είναι η συλλογή υγρού στην κοιλότητα του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα του όρχεως
ή κατά μήκος του σπερματικού τόνου. Οφείλεται είτε σε ανωμαλίες της διάπλασης
(επικοινωνία με την περιτοναϊκή κοιλότητα) είτε σε αυξημένη παραγωγή υγρού από
τον ελυτροειδή χιτώνα. Η υδροκήλη δεν είναι σημαντική παθολογική οντότητα το
αίτιο όμως παραγωγής υγρού πρέπει να διερευνάται. Σε 80-90% των βρεφών υπάρχει
επικοινωνία με την περιτοναϊκή κοιλότητα. Στους ενήλικες το ποσοστό επικοινωνίας
είναι 20% αλλά μόνο 6% εμφανίζει κλινικά υδροκήλη. Φλεγμονές ή καρκίνος του όρχεως


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #8 - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ 105

πρέπει να αποκλειστούν πριν ή υδροκήλη χαρακτηριστεί ως πρωτοπαθής. Σημαντικό
ποσοστό ασθενών (7%) που υποβάλλονται σε απολίνωση της έσω σπερματικής για
διόρθωση κιρσοκήλης αναπτύσσουν δευτεροπαθώς υδροκήλη.

Στην κλινική εξέταση το όσχεο (ή ημιόσχεο) εμφανίζεται διογκωμένο. Η διόγκωση
είναι συνήθως ομαλή, μαλακή και ανώδυνη. Ο όρχις συνήθως ψηλαφάται εκτός αν η
υδροκήλη είναι μεγάλη ή υπό τάση. Η διαφανοσκόπηση (τοποθέτηση φωτεινής πηγής
στη μια πλευρά του οσχέου) είναι διαγνωστική. Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει την
παρουσία υγρού στο, ενώ ταυτόχρονα ελέγχεται και ο όρχις.

Η θεραπεία της υδροκήλης είναι χειρουργική. Ενδείξεις αποτελούν η αδυναμία
διαφορικής διάγνωσης από βουβωνοκήλη, η πιθανότητα ύπαρξης όγκου του όρχι ή
συστροφής, πόνος ή βάρος στην περιοχή και δυσκολία του ασθενή να περπατήσει και
τέλος ή επιθυμία του ασθενή να απαλλαγεί από τη διόγκωση.

8.5 ΠΡΙΑΠΙΣΜΟΣ

Ο πριαπισμός είναι η ακούσια, παρατεταμένη στύση που δεν σχετίζεται με τη σεξουαλική
διέγερση και δεν λύεται με εκσπερμάτωση. Η πάθηση απαιτεί άμεση αντιμετώπιση
καθώς η καθυστέρηση προκαλεί μόνιμη βλάβη του στυτικού ιστού.

Η διάγνωση και θεραπεία βασίζονται στις κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής
Ουρολογικής Εταιρείας. Αυτές οι συστάσεις περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Η πιο κοινή μορφή πριαπισμού είναι ο χαμηλής ροής, ισχαιμικός ή ιδιοπαθής
πριαπισμός. Ο αρτηριακός πριαπισμός συνδέεται συνήθως με αμβλύ τραύμα
περινέου.

• Η διάγνωση και η παθογένεια καθορίζονται από το ιστορικό και επιβεβαιώνεται με
τα εργαστηριακά ευρήματα

• Ο ισχαιμικός πριαπισμός, είναι επείγουσα πάθηση και η αντιμετώπισή της θα πρέπει
να αρχίσει εντός 4-6 ωρών. Περιλαμβάνει αποσυμπίεση των σηραγγωδών σωμάτων
με αναρρόφηση και ενδοσηραγγώδη έγχυση συμπαθομιμητικών φαρμάκων

• Επί αποτυχίας, συνιστάται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

• Ο πριαπισμός υψηλής ροής δεν είναι επείγουσα πάθηση. Η αντιμετώπιση με
επιλεκτικό εμβολισμό έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας


106 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #8 - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ

• Ο κύριος θεραπευτικός στόχος για τον υποτροπιάζοντα πριαπισμό είναι η πρόληψη
μελλοντικών επεισοδίων

Στον χαμηλής ροής πριαπισμό υπάρχει έντονος πόνος αν και ο πόνος μπορεί να
μειωθεί μετα πάροδο μερικών ωρών. Χαρακτηριστικά του πριαπισμού χαμηλής ροής
είναι η άκαμπτη στύση και η ισχαιμία των σηραγγωδών σωμάτων οπως προκύπτει
από το σκούρο αίμα μετά από αναρρόφηση των σηραγγωδών. Αυτοί οι ασθενείς δεν
αναφερουν τραυματισμό στο ιστορικό τους. Στο ιστορικό θα πρέπει να αναζητηθεί
η δρεπανοκυτταρική αναιμία, χορήγηση αντικαταθλιπτικών και ενδοπεϊκή ένεση
αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων και ιδιαίτερα προσταγλανδινης Ε. Καρκίνοι της πυέλου
(κύστεως, προστάτη) και λευχαιμία μπορεί να είναι αίτια πριαπισμού.

Στον πριαπισμός υψηλής ροής υπάρχει επικοινωνία μεταξυ αρτηριακού κλάδου
καθι των σηραγγωδών συνήθως απότοκος κάκωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις. δεν
αναφέρεται πόνος και μπορεί να εκδηλώνεται περιοδικά. Τα σηραγγώδη αιματώνονται
επαρκώς και είναι καλά οξυγονωμένα. Στο ιστορικό υπάρχει πρόσφατος τραυματισμός.

Οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις είναι:

• Γενική εξέταση αίματος για διαπίστωση αναιμίας, λευκοκυττάρωσης ή
θρομβοκυττάρωσης

• Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα πέους για τον εντοπισμό αρτηριοσηρραγώδους
επικοινωνίας σε πριαπισμό υψηλής ροής.

• Αερίων αίματος πέους για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ πριαπισμού υψηλής και
χαμηλής ροής

• Ομάδα αίματος και Rh ώστε να είναι δυνατή αφαιμαξομετάγγιση για την αντιμετώπιση
υποκείμενης δρεπανοκυτταρικής αναιμίας.

Για την αντιμετώπιση του πριαπισμού χαμηλής ροής γίνεται αναρρόφηση των
σηραγγωδών σωμάτων στη συνέχεια γίνονται πλύσεις και ενδοσηρραγώδης χορήγηση
φαινυλεφρίνης. Αραιωμένο διάλυμα φαινυλεφρίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί
στις πλύσεις. Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει, χειρουργική αποσυμπίεση των
σηραγγωδών σωμάτων με αναστόμωσή τους είτε με το σπογγιώδες σώμα είτε με την
σαφηνή φλέβα.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #8 - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ 107

Στον πριαπισμός υψηλής ροής εφόσον εντοπιστεί ο αρτηριακός κλάδος που είναι
υπεύθυνος γίνεται εκλεκτικός εμβολισμός του αγγείου με άμεσα αποτελέσματα.

Καθυστέρηση στην αντιμετώπιση του πριαπισμού χαμηλής ροής οδηγεί σε ίνωση των
σηραγγωδών σωμάτων και την επακόλουθη απώλεια της στυτικής λειτουργίας. Οι
ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται με την τοποθέτηση ενδοπεϊκών προθέσεων

8.6 ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΤΩΝ ΣΗΡΑΓΓΩΔΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ – ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ PEYRONIE

Ο πρώτος που περιέγραψε την παθολογική αυτή κατάσταση είναι ο François Gigot de
Peyronie το 1743. Η επίπτωση στον ανδρικό πληθυσμό είναι περίπου 3% και αυξάνεται
με την ηλικία. Η ακριβής αιτιολογία είναι άγνωστη. Χαρακτηρίζεται από κάμψη του
πέους κατά τη στύση που οφείλεται σε εντοπισμένη ίνωση του σηραγγώδους σώματος.
Συχνά συνυπάρχει στυτική δυσλειτουργία λόγω ελαττωμένης σκληρότητας του οργάνου
περιφερικότερα της βλάβης.

Στην κλινική εξέταση η σκλήρυνση που ονομάζεται «πλάκα» είναι ψηλαφητή. Η κάμψη
είναι ορατή κυρίως κατά τη στύση αλλά και κατά τη χάλαση του πέους. Στην αρχική
της εκδήλωση η βλάβη μπορεί να είναι επώδυνη ενώ αργότερα επασβεστώνεται και ο
πόνος υφίεται.

Ο μηχανισμός της βλάβης είναι άγνωστος. Η πιο σύγχρονη άποψη υποστηρίζει
ότι μπορεί να οφείλεται σε μικροτραυματισμούς που μπορεί να συμβούν κατά τη
σεξουαλική επαφή. Ο τραυματισμός του τοιχώματος προκαλεί μικροφλεγμονές και
εναπόθεση ινώδους με μεταγενέστερη δημιουργία ουλώδους ιστού. Στο παρελθόν
έχουν ενοχοποιηθεί άλλοι παράγοντες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, έλλειψη βιταμίνης
Ε και αυτοάνοσοι μηχανισμοί.

Για τη διάγνωση της παθολογικής αυτής κατάστασης δεν απαιτείται ιδιαίτερος
αιματολογικός ή απεικονιστικός έλεγχος. Η απλή ακτινογραφία μπορεί να δείξει
ασβέστωση της πλάκας και αυτό είναι σημείο ωρίμανσης και μη περαιτέρω εξέλιξης.
Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί το υπερηχογράφημα του πέους. Η βέλτιστη
θεραπευτική αντιμετώπιση της πάθησης δεν έχει καθοριστεί. Οι μελέτες για τη
συντηρητική (φαρμακευτική) αντιμετώπιση δεν έχουν επαρκή σχεδίαση και τα
αποτελέσματα είναι αμφισβητούμενα. Έχουν κυρίως χρησιμοποιηθεί βιταμίνη Ε και
POTABA (potassium aminobenzoate).

Το Δεκέμβριο 2013 το FDA ενέκρινε το νέο τοπικά ενέσιμο σκεύασμα για την πάθηση col-


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 117

Λοιμώξεις ουροποιητικού: προκαλούν μείωση του αριθμού και της κινητικότητας των
σπερματοζωαρίων.

10.2.2 ΟΡΧΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες

• ΣύνδρομοKlinefelter: είναι η πιο συχνή χρωμοσωμιακή ανωμαλία με καρυότυπο 47ΧΧΥ.
Απαντάται σε 1/600-1000 γεννήσεις αρρένων. Εξαιτίας της βλάβης των σπερματικών
σωληναρίων τα επίπεδα της FSH στο αίμα είναι πολύ υψηλά ενώ τα επίπεδα της LH
μπορεί να είναι αυξημένα ή φυσιολογικά και της τεστοστερόνης χαμηλά. Οι όρχεις
είναι μικροί και σκληροί και υπάρχει γυναικομαστία και αζωοσπερμία.

• Σύνδρομο αναστροφής του φύλου (46ΧΧ): Απαντάται σε 1/25000 γεννήσεις αρένων.
Έχουν τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου Klinefelter και χαρακτηρίζονται από χαμηλό
ύψος, υποσπαδία και πνευματική καθυστέρηση.

• Σύνδρομο ΧΥΥ (υπεράρρενος): Τα επίπεδα LH και τεστοστερόνης είναι φυσιολογικά με
αυξημένη την FSH και το σπέρμα κυμαίνεται από φυσιολογικό μέχρι αζωοσπερμικό.
Οι ασθενείς αυτοί είναι πολύ υψηλού αναστήματος και έχουν αντικοινωνική
συμπεριφορά. Απαντάται σε 1/750 γεννήσεις αρρένων.

• Σύνδρομο Noonan: πρόκειται για το αντίστοιχο του συνδρόμου Turner (45ΧΟ) στους
άνδρες. Οι ασθενείς χαρακτηρίζονται από βραχύ λαιμό, χαμηλή πρόσφυση τριχωτού
της κεφαλής, χαμηλό ανάστημα και βλαισούς αγκώνες.

Απλασία του σπερματικού επιθηλίου (Sertoli-cell-only-syndrome)

Χαρακτηρίζεται από αζωοσπερμία. Η τεστοστερόνη και η LH είναι φυσιολογικές, ενώ
η FSH είναι αυξημένη. Στην βιοψία των όρχεων παρατηρείται πλήρης έλλειψη των
κυττάρων του σπερματικού επιθηλίου, ενώ τα κύτταρα του Sertoli και Leydig είναι
φυσιολογικά.

Κιρσοκήλη

Κιρσοκήλη είναι η διάταση του φλεβικού δικτύου του όρχι. Το φλεβικό δίκτυο συνεχίζει
προς τα πάνω σχηματίζοντας τις σπερματικές φλέβες. Ανεπαρκείς φλεβικές βαλβίδες
(ιδιοπαθής) ή πίεση των φλεβών από άλλα όργανα ή όγκους (δευτεροπαθής) προκαλούν
την κιρσοκήλη. Η διάγνωση συνήθως τίθεται στις ηλικίες 15–30 ετών και αφορούν


118 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

το 15-20% των ανδρών. Συνηθεστέρα η κιρσοκήλη εντοπίζεται αριστερά λόγω της
κάθετης εκβολής της αριστερής σπερματικής φλέβας στην αριστερή νεφρική. Δεξιά η
σπερματική εκβάλει στην κάτω κοίλη φλέβα.

Η επίπτωσή της στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται στο 10-15%, ενώ στους υπογόνιμους
άνδρες το ποσοστό ανέρχεται στο 20%-40% περίπου. Η κιρσοκήλη εμφανίζεται
κυρίως αριστερά (90%), αμφοτερόπλευρα στο 30%-50% και μόνο 2% δεξιά. Στην
εμφάνιση δεξιάς κιρσοκήλης θα πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα νεοπλασίας του
οπισθοπεριτοναϊκού χώρου που πιέζει την δεξιά έσω σπερματική φλέβα.

Το 50% περίπου των ανδρών με την πάθηση έχει παθολογικό σπερμοδιάγραμμα που
χαρακτηρίζεται από ολιγοσπερμία (ελάττωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων),
ασθενοσπερμία (μείωση της κινητικότητας), τερατοσπερμία (αύξηση των παθολογικών
μορφών) και την εμφάνιση άωρων μορφών (σπερματοκυττάρων ή σπερματίδων).

Ο ασθενής είναι συνήθως ασυμπτωματικός. Σε μεγάλη διάταση μπορεί να υπάρχει
βάρος στο όσχεο. Σε αυτή την περίπτωση η κιρσοκήλη είναι συνήθως ορατή και μπορεί
να συνυπάρχει ατροφία του όρχι. Η ψηλάφηση που πρέπει να γίνεται σε όρθια θέση
ιδιαίτερα σε μεγάλη κιρσοκήλη έχει χαρακτηριστεί ως «ψηλάφηση σάκου με σκουλήκια».

Επειδή η κιρσοκήλη συνδέεται με ανωμαλίες στο σπερμοδιάγραμμα, πολλοί ασθενείς
ανακαλύπτουν την κιρσοκήλη μετά από υπερηχογράφημα του οσχέου που γίνεται σε
έλεγχο για υπογονιμότητα. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για το τι προκαλεί τη βλάβη
του σπέρματος. Οι κυριότερες είναι
• Η αύξηση της θερμοκρασίας των όρχεων από την κιρσοκήλη ασκεί βλαπτική

επίδραση στην σπερματογένεση.
• Η παλινδρόμηση αίματος από την αρ. νεφρική φλέβα μεταφέρει τοξικούς μεταβολίτες

(κατεχολαμίνες, προσταγλανδίνες)
• Η ανοξία που προκαλεί η κιρσοκήλη επίσης δρα βλαπτικά.
• Η κιρσοκήλη προκαλεί διαταραχή στην εκκριτική λειτουργία της επιδιδυμίδας με

αποτέλεσμα κυρίως την εμφάνιση ασθενοσπερμίας.
• η αύξηση της ενδοορχικής πίεσης με αποτέλεσμα διαταραχές της μικροκυκλοφορίας

στον όρχι.

Η διάγνωση τίθεται με την κλινική εξέταση όταν η κιρσοκήλη γίνει αντιληπτή από τον
ασθενή και επιβεβαιώνεται με το υπερηχογράφημα οσχέου που πρέπει να δείξει εύρος
φλεβών μεγαλύτερο από 2mm.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 119

Θεραπεία απαιτείται σε συμπτωματικούς ασθενείς, όταν υπάρχει σημαντική διαφορά
(σμίκρυνση) του σύστοιχου όρχι και όταν υπάρχει σημαντική διαταραχή στο
σπερμοδιάγραμμα.

Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική με απολίνωση της σπερματικής φλέβας στο επίπεδο
της λαγονίου ακρολοφίας οπισθοπεριτοναϊκά, ή κλάδων της εντός του βουβωνικού
πόρου ή περιφερικότερα στο έξω βουβωνικό στόμιο (υποβουβωνικά). Εάν έχει γίνει
οπισθοπεριτοναϊκή απολίνωση και υπάρξει υποτροπής κιρσοκήλης τότε γίνεται νέα
απολίνωση σε περιφερικότερο σημείο (υποβουβωνικά). Σε υποτροπή όταν έχει γίνει
υποβουβωνική τομή τότε επιχειρείται εμβολισμός του φλεβικού δικτύου.

Το ποσοστό βελτίωσης των παραμέτρων του σπέρματος είναι περίπου 60%.

Διάφορες άλλες παθήσεις των όρχεων

• Αναστολή ωρίμανσης σπερματοζωαρίων: Οι ασθενείς είναι συνήθως αζωοσπερμικοί
ή έχουν στο εκσπερμάτισμα τμήματα άωρων κυττάρων.

• Αμφοτερόπλευρη ανορχία: Μπορεί να οφείλεται σε συστροφή, τραύμα, αγγειακή
βλάβη ή λοίμωξη ενώ πολύ απάνια είναι συγγενής.

• Κρυψορχία: Το 50% και 30% των ανδρών με ιστορικό αμφοτερόπλευρης
και ετερόπλευρης κρυψορχίας αντίστοιχα, παρουσιάζουν διαταραχές της
σπερματογένεσης.

• Η μεταπαρωτιδική ορχίτιδα στους εφήβους και πιο σπάνια στα παιδιά, η φυματιώδης
ορχίτιδα, η συστροφή του όρχεως ή το ορχικό τραύμα, προκαλούν διαταραχές της
σπερματογένεσης ή ορχική ατροφία.

Μεταορχικά αίτια

Απόφραξη αποχετευτικής οδού σπέρματος

α. Συγγενής λόγω:
- απουσίας ή ατρησίας σπερματικών πόρων
- απουσίας σπερματικών ληκύθων ή κύστεων
- απουσίας επικοινωνίας ευθέων σωληναρίων με επιδιδυμίδα
- πλήρους ατρησία επιδιδυμίδας


120 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

β. Επίκτητη λόγω:
- ειδικών φλεγμονών (tbc, σύφιλη, ευλογιά)
- μη ειδικών φλεγμονών (επιδιδυμίτιδα, ουριθρίτιδα, προστατίτιδα
- χειρ. επεμβάσεις (υδροκήλη, κιρσοκήλη, ορχεοπηξία)

Διαταραχές εκσπερμάτισης

Παλίνδρομη εκσπερμάτιση είναι η κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής δεν βλέπει
σπέρμα να βγαίνει από την ουρήθρα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την μικροσκοπική
εξέταση των ούρων μετά από σεξουαλική επαφή ή αυνανισμό, οπότε βρίσκονται
σπερματοζωάρια. Παρουσιάζεται μετά από διουρηθρική ή ανοικτή προστατεκτομή,
κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του εντέρου, κακώσεις νωτιαίου μυελού, λήψη ταμσουλοσίνης
(α-αναστολέας που χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση των δυσουρικών ενοχλημάτων
λόγω καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη).

Σεξουαλικές δυσλειτουργίες
• Στυτική δυσλειτουργία, οργανική ή ψυχογενής.
• Αδυναμία εκσπερμάτισης στον κόλπο με τη μορφή της πρόωρης ή καθυστερημένης

εκσπερμάτισης, φίμωσης, συγγενούς κάμψης του πέους ή υποσπαδίας (περινεϊκός –
οσχεϊκός).
• Μειωμένη ερωτική επιθυμία (libido).

10.3 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ

10.3.1 ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οικογενειακό ιστορικό. Εξετάζεται η ύπαρξη υπογονιμότητας σε άλλα μέλη της
οικογένειας.

Αναπτυξιακό ιστορικό. Έχει σημασία ο χρόνος έναρξης της εφηβείας, καθώς και ο
ρυθμός ολοκλήρωσής της (τριχοφυΐα, μεταβολή της φωνής και έναρξη σεξουαλικών
επαφών).

Ουρολογικό – παθολογικό ατομικό αναμνηστικό. Αυτό περιλαμβάνει παθήσεις των
όρχεων (όπως μεταπαρωτιδική ορχίτιδα, συστροφή όρχεως, ορχικό τραύμα), λοιμώξεις
του ουροποιογεννητικού συστήματος (ειδικές και μη ειδικές), παρατεταμένες εμπύρετες
νόσους, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη,
νευρολογικά νοσήματα. Επίσης, διαταραχές υποθαλάμου–υπόφυσης, θυρεοειδοπάθεια,


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 121

επινεφριδική νόσος και υπογοναδισμός.

Χειρουργικό αναμνηστικό, όπως επεμβάσεις στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο
(λεμφαδενικός καθαρισμός για νεοπλάσματα όρχεων), οι επεμβάσεις στην πύελο, τη
βουβωνική χώρα (κήλες, κιρσοκήλη) ή το όσχεο (υδροκήλη, ορχεοπηξία κ. α.)

Έκθεση σε γοναδοτοξικούς παράγοντες. Εξετάζεται η έκθεση σε ακτινοβολία, τοξικές
χημικές ουσίες (φυτοφάρμακα, εντομοκτόνα, βαρέα μέταλλα κ.α.), χρόνια έκθεση σε
υψηλές θερμοκρασίες, ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία. Το κάπνισμα, το αλκοόλ, τα
παραισθησιογόνα και τα ναρκωτικά (μαριχουάνα, κοκαΐνη) φαίνεται να επηρρεάζουν
τη σπερματογένεση.

Φαρμακευτικές ουσίες, όπως η σπιρονολακτόνη, η κολχικίνη, η αλλοπουρινόλη, η
κυκλοσπορίνη, κετοκοναζόλη, σιμετιδίνη, τα συνήθη αντιβιοτικά (τετρακυκλίνες,
νιτροφουραντοϊνη, ερυθρομυκίνη, γενταμυκίνη, κινολόνες), καθώς και τα αναβολικά
στεροειδή μπορούν να επηρεάσουν τη σπερματογένεση.

Σεξουαλικό ιστορικό. Η στυτική δυσλειτουργία, η μειωμένη ερωτική επιθυμία και οι
τεχνικές συνουσίας παίζουν σημαντικό ρόλο στην επίτευξη εγκυμοσύνης.

10.3.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα συστήματα με ιδιαίτερη έμφαση στην εξέταση των
έξω γεννητικών οργάνων και των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου. Με την
επισκόπηση εκτιμώνται τυχόν σημεία υπογοναδισμού: πτωχή ανάπτυξη δευτερευόντων
χαρακτηριστικών του φύλου, διαταραγμένες σκελετικές και σωματικές αναλογίες,
μη φυσιολογική μυϊκή διάπλαση, απουσία ανδρικής κατανομής της τρίχωσης,
ευνουχοειδής ανάπτυξη των έξω γεννητικών οργάνων, γυναικομαστία. Το πέος
ελέγχεται για υποσπαδία, συγγενή κάμψη ή φίμωση. Η εξέταση του οσχέου, όρχεων και
επιδιδιμίδων είναι απαραίτητη και πρέπει να γίνεται με τον ασθενή και σε όρθια θέση
για την αναζήτηση κιρσοκήλης.

Εργαστηριακός έλεγχος

10.3.3 ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ)

Περιλαμβάνει μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση. Το σπέρμα πρέπει να
λαμβάνεται μετά από σεξουαλική αποχή 2-5 ημερών. Η αρχική εκτίμηση γίνεται με


122 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

δύο διαφορετικά σπερμοδιαγράμματα σε διάστημα δεκαπέντε–είκοσι ημερών. Η
διερεύνηση είναι μακροσκοπική και μικροσκοπική.

Με τη μακροσκοπική εξέταση ελέγχεται η ρευστοποίηση. Φυσιολογικά, το σπέρμα,
αμέσως μετά την εκσπερμάτιση είναι ένα πήγμα και ρευστοποιείται μέσα στα
επόμενα 15-60 min. Η μη πλήρης ρευστοποίηση σε 60 min μετά την εκσπερμάτιση
υποδηλώνει φλεγμονή του προστάτη ή των σπερματοδόχων κύστεων. Ο όγκος του
εκσπερματίσματος πρέπει να είναι 2-6 ml. Το pH είναι αλκαλικό > 7,2. Τιμές μικρότερες
από 7 (όξινο) μπορεί να υποδηλώνουν απόφραξη της αποχετευτικής οδού ή φλεγμονή
των επικουρικών αδένων. Το χρώμα είναι γαλακτώδες.

Η μικροσκοπική εξέταση περιλαμβάνει: Τον αριθμό σπερματοζωαρίων που πρέπει
να είναι >15×106 /ml, ενώ για το συνολικό αριθμό τα 40×106. Η πλήρης απουσία
σπερματοζωαρίων ονομάζεται αζωοσπερμία και παρατηρείται σε βαριά βλάβη του
σπερματικού επιθηλίου ή σε πλήρη απόφραξη της αποχετευτικής οδού του σπέρματος.
Όταν ο αριθμός των σπερματοζωαρίων είναι <15×106/ml τότε έχουμε ολιγοσπερμία που
όμως δεν αποκλείει την πιθανότητα γονιμοποίησης.

Κινητικότητα: ζωηρή προς τα εμπρός κίνηση > 25%

Μορφολογία: Για τον έλεγχο της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων απαιτείται
η μονιμοποίηση και η βαφή με ειδικές χρωστικές ουσίες. Στο φυσιολογικό
σπερμοδιάγραμμα μπορεί να έχουμε ανώμαλες μορφές σε ποσοστό μέχρι 20-25%

Η παρουσία πυοσφαιρίων >1.000.000/ml δηλώνει φλεγμονή των επικουρικών
γεννητικών αδένων.

Αντισπερμικά αντισώματα: Προκαλούν συγκόλληση, ακινητοποίηση και καταστροφή
των σπερματοζωαρίων.

10.3.4 ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ.

α. Καλλιέργεια σπέρματος: Γίνεται για τον έλεγχο αερόβιων και αναερόβιων
μικροοργανισμών, μυκοπλάσματος, ουρεοπλάσματος και τεστ για χλαμύδια.

β. Βιοχημικές εξετάσεις σπέρματος: επίπεδα Zn, κιτρικού οξέως, όξινης φωσφατάσης,
L-καρνιτίνης, γλυκερυλφωσφοριλχολίνης. Δίδουν πληροφορίες για τη λειτουργία των
επικουρικών γεννητικών αδένων.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 123

10.3.5 ΒΙΟΨΙΑ ΟΡΧΕΩΝ

Είναι απαραίτητη κυρίως στη διαφορική διάγνωση μεταξύ της βλάβης του σπερματικού
επιθηλίου και της απόφραξης της αποχετευτικής οδού του σπέρματος. Απαιτείται,
επομένως, σε κάθε περίπτωση αζωοσπερμίας με φυσιολογική την FSH του πλάσματος.
Η απόφραξη αποδεικνύεται έμμεσα με την ανεύρεση στο βιοπτικό υλικό φυσιολογικών
σπερματικών σωληναρίων και κυττάρων όλων των σειρών της σπερματογένεσης.
Σήμερα, η εξέταση του υλικού γίνεται άμεσα μετά τη λήψη του και εφ’ όσον βρεθούν
σπερματοζωάρια καταψύχονται, ώστε να χρησιμοποιηθούν μελλοντικά για εξωσωματική
γονιμοποίηση.

10.3.6 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η υπερηχοτομογραφία του οσχέου και η doppler-υπερηχοτομογραφία αποτελούν
τις πλέον χρησιμοποιούμενες απεικονιστικές μεθόδους στη διερεύνηση της ανδρικής
υπογονιμότητας. Παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για τη δομή και το μέγεθος
των όρχεων και των επιδιδυμίδων, την παρουσία υδροκήλης, την διερεύνηση της
κρυψορχίας και την αναζήτηση κιρσοκήλης. Η διορθική υπερηχοτομογραφία επιτρέπει
την απεικόνιση του προστάτη, των σπερματοδόχων κύστεων και των εκσπερματιστικών
πόρων.

10.3.7 ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Θα πρέπει να γίνεται σε άτομα με βαριά ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία και σε εκείνους
που το ιστορικό και η κλινική εξέταση θέτουν την υποψία ενδοκρινοπάθειας. Ο
ορμονικός έλεγχος περιλαμβάνει συνήθως τον προσδιορισμό της τεστοστερόνης, της
ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH), της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) και της προλακτίνης.

10.3.8 ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ο χρωμοσωμιακός έλεγχος ενδείκνυται σε άτομα που κλινικά είναι ύποπτα για
σύνδρομα που προκαλούν υπογοναδισμό, όπως και σε άτομα με έντονη ολιγοσπερμία
(<5×106/ml) και μη αποφρακτική αζωοσπερμία που είναι υποψήφια για εξωσωματική
γονιμοποίηση και που παρουσιάζουν μικρούς όρχεις και αύξηση της FSH στον ορό.


124 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

10.4 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ

10.4.1 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσδιορισμός χρόνου και συχνότητας συνουσίας: Η ιδανική χρονική στιγμή της
σεξουαλικής επαφής πιστεύεται ότι είναι 48 ώρες πριν και 48 ώρες μετά την ωορρηξία,
επειδή τα σπερματοζωάρια επιζούν τουλάχιστον 48 ώρες στο περιβάλλον της τραχηλικής
βλέννας.

Ορμονική θεραπεία: Στον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό (επίκτητο ή πρωτοπαθή)
που οφείλεται σε ελαττωμένη έκκριση της GnRH χορηγείται εξωγενώς GnRH ή
ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG).

Σε αδενώματα της υπόφυσης και υπερπρολακτιναιμία χορηγούνται ανταγωνιστές
ντοπαμίνης(βρωμοκρυπτίνη). Επίσης μπορεί να γίνει ακτινοβολία του αδενώματος ή
χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Θεραπεία των λοιμώξεων: Οι λοιμώξεις του ουροποιογεννητικού συστήματος, κυρίως
οι προστατίτιδες, επιδιδυμίτιδες και οι λοιμώξεις από θετικές καλλιέργειες σπέρματος,
πρέπει να αντιμετωπίζονται με τα κατάλληλα αντιβιοτικά φάρμακα με βάση το
αντιβιόγραμμα.

Ανοσολογικοί παράγοντες (αντισπερμικά αντισώματα): Η χορήγηση κορτικοστεροειδών
μπορεί να φέρει καλά αποτελέσματα αν και κάποιες μελέτες αμφισβητούν την
αποτελεσματικότητά τους.

Εμπειρική θεραπεία: Εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση της ιδιοπαθούς ανδρικής
υπογονιμότητας (25-40%). Τα χορηγούμενα φάρμακα ανήκουν στους αναστολείς της
αρωματάσης (τεστολακτόνη), τις εξωγενείς γοναδοτροπίνες (hCG), τα ανδρογόνα, την
καλλικρεΐνη και τους αναστολείς των προσταγλανδινών.

10.4.2 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κιρσοκήλη. Η χειρουργική θεραπεία της συνίσταται στην απολίνωση της έσω
σπερματικής φλέβας.

Κρυψορχία. Όταν η συντηρητική αγωγή με χοριακή γοναδοτροπίνη σε ηλικία < 1 έτους
δεν επιφέρει την κάθοδο των όρχεων στο όσχεο, τότε η χειρουργική καθήλωση των
όρχεων στο όσχεο (ορχεοπηξία) κρίνεται απαραίτητη.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #10 - ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 125

Απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων. Εκτελείται διουρηθρική εκτομή των
εκσπερματιστικών πόρων στα σημεία που εκβάλλουν, στα πλάγια του σπερματικού
λοφιδίου.

Απόφραξη των σπερματικών πόρων. Μπορεί να γίνει εκτομή του αποφραγμένου
τμήματος και τελικοτελική αναστόμωση. Απαραίτητη η χρήση μεγενθυτικών φακών
(μικροχειρουργική). Τα αποτελέσματα δεν είναι πολύ ικανοποιητικά λόγω του μικρού
εύρους του αυλού του σπερματικού πόρου που δημιουργούνται μετεγχειρητικά
στενώματα

Απόφραξη του αυλού της επιδιδυμίδας. Στις περιπτώσεις αυτές εκτελείται τελικοτελική
ή τελικοπλάγια αναστόμωση του σπερματικού πόρου με τον πόρο της επιδιδυμίδας με
ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Συγγενής έλλειψη σπερματικών πόρων. Μπορεί να γίνει αναρρόφηση σπέρματος
από την επιδιδυμίδα με διάφορες τεχνικές ή χειρουργική λήψη σπέρματος από την
επιδιδυμίδα και στη συνέχεια να χρησιμοποιηθεί για τεχνητή γονιμοποίηση.

Ηλεκτροδιέγερση. Εφαρμόζεται με επιτυχία σε άνδρες που δεν έχουν εκσπερμάτιση
λόγω κάκωσης της σπονδυλικής στήλης. Η χρήση ειδικών ηλεκτροδιεγερτών επιτρέπει
στους ασθενείς αυτούς να εκσπερματίσουν και να μπορούν να γονιμοποιήσουν
φυσιολογικά.


126

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11

ΣΤΥΤΙΚΗ
ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Ε. ΜΑΥΡΟΜΑΝΩΛΑΚΗΣ


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 127

Σαν στυτική δυσλειτουργία ορίζεται η προσωρινή ή μόνιμη αδυναμία του άνδρα να
επιτύχει αλλά και να διατηρήσει τη στύση του για μια ικανοποιητική σεξουαλική επαφή.
Σύμφωνα με αυτό τον ορισμό, οι περιπτώσεις ανδρών με πρόβλημα στύσης είναι πολλές
και δεν αφορά μόνο αυτούς που δεν έχουν καθόλου στύση, αλλά συμπεριλαμβάνονται
και οι άνδρες που μπορεί να έχουν στύση αλλά δεν μπορούν να τη διατηρήσουν μέχρι
να επιτευχθεί μια ικανοποιητική σεξουαλική επαφή

11.1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ

Η στύση είναι ένα πολύπλοκο νευροαγγειακό φαινόμενο διαφορετικών συστημάτων που
συνεργάζονται μεταξύ τους. Αγγειακοί και νευρολογικοί μηχανισμοί που αλληλεπιδρούν
μεταξύ τους αυξάνουν την πίεση του αίματος στα σηραγγώδη σώματα με αποτέλεσμα
την επίτευξη σκληρότητας ικανής για διείσδυση στον κόλπο. Ο στυτικός ιστός
αποτελείται από τους αιματικούς κόλπους που επικοινωνούν μεταξύ τους. Το τοίχωμα
των κόλπων αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες, ελαστίνη και κολλαγόνο. Οι λείες μυικές
ίνες είναι αυτές που καθορίζουν τη χάλαση και τη στύση του πέους ανάλογα με την
κατάσταση που βρίσκονται. Έτσι σε ηρεμία του πέους οι ίνες βρίσκονται σε σύσπαση
και δεν επιτρέπουν να εισέλθουν μεγάλες ποσότητες αίματος στα σηραγγώδη σώματα,
ενώ κατά τη στύση επέρχεται χάλαση των λείων μυικών ινών με αποτέλεσμα την αθρόα
παροχή αίματος στα σηραγγώδη σώματα με τελικό αποτέλεσμα την σκληρότητα του
πέους Η ανεπάρκεια ενός και μόνο από τους αγγειακούς ή νευρολογικούς παράγοντες,
οδηγεί σε μείωση ή απουσία στύσης. Η χάλαση και η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών
βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του αυτόνομου νευρικού συστήματος.


128 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

11.1.1 ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ

Διακρίνουμε 6 συνολικά φάσεις της στύσης:

1. Φάση χάλασης ή ηρεμίας

Χαρακτηρίζεται αιμοδυναμικά από χαμηλή αιματική ροή και χαμηλή ενδοσηραγγώδη
πίεση. Η ποσότητα του αίματος που εισέρχεται στα σηραγγώδη σώματα είναι ίση με
αυτή που εξέρχεται.

2. Φάση πλήρωσης

Χαρακτηρίζεται από τη χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αγγείων του πέους και των
σηραγγωδών σωμάτων. Για τη χάλαση των λείων μυικών ινών το βασικότερο ρόλο
παίζει το ΝΟ που απελευθερώνεται από τα σηραγγώδη νεύρα μετά από σεξουαλικό
ερεθισμό. Αποτέλεσμα της χάλασης είναι η απελευθέρωση της ροής του αίματος στα
σηραγγώδη σώματα

3. Φάση διόγκωσης (αρτηριακή φάση)

Σ’ αυτή τη φάση η χάλαση των λείων μυϊκών ινών των σηραγγωδών σωμάτων συνεχίζεται
εξ αιτίας μεγάλης απελευθέρωσης του ΝΟ από το ενδοθήλιο. Το πέος διογκώνεται και
αυξάνει σε μήκος. Διογκώνονται τα σηραγγώδη σώματα και συμπιέζονται τα φλεβίδια
που βρίσκονται στην εσωτερική επιφάνεια του ινώδους χιτώνα. Αυτός ο μηχανισμός
εμποδίζει το αίμα να διαφύγει από τα σηραγγώδη σώματα με αποτέλεσμα να αυξάνει
η ενδοσηραγγώδης πίεση.

4. Φάση πλήρους στύσης

Στην διάρκεια της φάσης αυτής το πέος φτάνει στη μέγιστη χωρητικότητα του λόγω
της παύσης της απαγωγής του αίματος, ως αποτέλεσμα της μέγιστης χάλασης των
λείων μυικών ινών των σηραγγωδών σωμάτων και της απόφραξης -λόγω συμπίεσης-
των φλεβών.

5. Φάση άκαμπτης στύσης

Στη φάση αυτή συμμετέχουν οι ισχυοσηραγγώδεις μύες που συσπώνται μα αποτέλεσμα,
η ενδοσηραγγώδης πίεση να αυξάνει σε επίπεδα μεγαλύτερα εκείνων της συστολικής
πίεσης με αποτέλεσμα την άκαμπτη στύση. Η αρτηριακή παροχή σταματά. Η διάρκεια


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 129

της φάσης αυτής είναι πολύ μικρή.

6. Φάση αποδιόγκωσης (σμίκρυνσης, πτώσης)

Σ’ αυτή τη φάση,οι λείες μυικές ίνες των σηραγγωδών σωμάτων και των αρτηριολίων του
πέους συσπώνται, μειώνεται ο τόνος του ισχυοσηραγγώδους και βολβοσπογγιώδους
μυός, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση της φλεβικής αποχέτευσης. Αυτό οδηγεί στη
μείωση της ενδοσηραγγώδους πίεσης λόγω κένωσης των σηραγγωδών σωμάτων και
το πέος επανέρχεται στην αρχική του μορφή. Η φάση της αποδιόγκωσης συμβαίνει
αμέσως μετά την εκσπερμάτιση ή τον οργασμό.

11.1.2 ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ

Το κέντρο στύσης βρίσκεται στον υποθάλαμο. Άλλα δυο κέντρα βρίσκονται στο νωτιαίο
μυελό: το θωρακοοσφυικό κέντρο (Θ11-Ο2) που ξεκινούν συμπαθητικές νευρικές ίνες και
το ιερό κέντρο (Ι2-Ι4) που αποτελεί το αντανακλαστικό κέντρο στύσης και περιλαμβάνει
παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες αλλά και σωματικές νευρικές ίνες (αιδιοικό νεύρο).

Όταν οι λείες μυικές ίνες των αιματικών κόλπων των σηραγγωδών σωμάτων και των
ελικοειδών αρτηριών είναι σε σύσπαση, το πέος βρίσκεται σε χάλαση. Η διαδικασία της
στύσης αρχίζει όταν οι λείες μυικές ίνες βρίσκονται σε φάση χάλασης. Στη διαδικασία
της χάλασης τον κύριο λόγο έχει η απελευθέρωση του ΝΟ που συντίθεται από την
L-Αργινίνη παρουσία της συνθετάσης του ΝΟ κατά τη διάρκεια του σεξουαλικού
ερεθισμού. Επίσης ΝΟ απελευθερώνεται και από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Το ΝΟ δρα
πάνω στο ένζυμο γουανιλκυκλάση που μετατρέπει την GTP σε cGMP. Η αύξηση των
συγκεντρώσεων του cGMP προκαλεί τη μείωση της συγκέντρωσης ιόντων Ca ++ με
αποτέλεσμα τη χάλαση των λείων μυικών ινών. Στη συνέχεια το cGMP με τη βοήθεια της
φωσφοδιεστεράσης Ε5 διασπάται με αποτέλεσμα και πάλι την αύξηση των ιόντων Ca++

στο λείο μυικό κύτταρο και τη
σύσπασή του, οπότε επέρχεται
η χάλαση.

εικόνα


130 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

11.2 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Οι αιτίες της στυτικής δυσλειτουργίας διακρίνονται σε οργανικές, ψυχογενείς και
μεικτές γιατί στο μεγαλύτερο ποσοστό των ανδρών που υπάρχει κάποιος οργανικός
παράγοντας συνυπάρχει και ο ψυχογενής.

11.2.1 ΨΥΧΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ

Παλαιότερα θεωρούσαν ότι οι κύριες αιτίες Στ. Δ. ήταν ψυχογενείς σε ποσοστό 90-95%.
Με την ανάπτυξη της Ανδρολογίας και τις διαγνωστικές μεθόδους που εφαρμόζονται,
φαίνεται πως οι ψυχογενείς αιτίες δεν ξεπερνούν το 5-10% των περιπτώσεων.

Οι κυριώτερες αιτίες ψυχογενούς Στ. Δ. είναι το άγχος επίδοσης ή το άγχος αποτυχίας,
διάφορες μορφές στρες, φοβίες, ένταση στις σχέσεις του ζευγαριού, θρησκευτικοί
λόγοι. Επίσης άτομα με κατάθλιψη και άλλες ψυχικές διαταραχές για τις οποίες παίρνουν
ψυχιατρικά φάρμακα.

11.2.2 ΟΡΓΑΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

1. Αρτηριακά αίτια: Η αρτηριοσκλήρυνση είναι μια βασική αιτία που προκαλεί Στ. Δ. Η
φλεβική διαφυγή καθώς και οι ιατρογενείς βλάβες των αγγείων μετά από επεμβάσεις
στην ελάσσονα πύελο, με βλάβη και των νεύρων,προκαλούν μείωση της ροής του
αίματος και πτώση της πίεσης στα σηραγγώδη σώματα.

Σε επίπεδο φλεβών του πέους, ο ανεπαρκής βαλβιδικός μηχανισμός επιτρέπει τη
συνεχή απαγωγή του αίματος από τα σηραγγώδη και δεν μπορεί να επιτευχθεί στύση

2. Νευρογενή αίτια: Οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού, οι επεμβάσεις στην ελάσσονα
πύελο, κάκωση του αιδοιικού νεύρου, Ν. Parkinson και Ν. Alzheimer αποτελούν τις
κυριότερες νευρολογικές αιτίες Στ. Δ.

3. Ενδοκρινή – ορμονικά αίτια: Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί το συχνότερο
ενδοκρινικό αίτιο λόγω της διαβητικής αγγειοπάθειας και νευροπάθειας που προκαλεί.
Ο υπογοναδισμός και η υπερπρολακτιναιμία οδηγούν σε μειωμένη libido. Άνδρες με
θυρεοειδοπάθεια (υπερ- ή υποθυρεοειδισμός) έχουν μειωμένη libido λόγω αύξησης
των επιπέδων οιστρογόνων στο αίμα. Επίσης φαίνεται να υπάρχει σχέση Στ. Δ. και
νεφρικής ανεπάρκειας.

4. Πεϊκές αιτίες: Ο πριαπισμός αν δεν αντιμετωπισθεί τις πρώτες ώρες προκαλεί


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 131

προβλήματα στύσης. Οι τραυματισμοί στο πέος και η ινώδης πλαστική σκλήρυνση των
σηραγγωδών σωμάτων (Ν. του Peyronie), αποτελού αιτίες Στ. Δ.

5. Φαρμακευτικά αίτια: Όλα τα φάρμακα που καταστέλουν το ΚΝΣ, όπως αυτά με
αντιχολινεργική, ντοπαμινεργική, σεροτονινεργική και αδρενεργική δράση προκαλούν
προβλήματα στύσης. Έτσι διάφορα ψυχοφάρμακα (SSRI), αντιυπερτασικά και
συμπαθητικολυτικά ανήκουν σ’ αυτές τις κατηγορίες. Τα διουρητικά (σπειρονολακτόνη)
και οι Η2 αναστολείς ενοχοποιούνται ότι προκαλούν μείωση της libido και αύξηση της
προλακτίνης.

Διάφορες συνήθειες και ουσίες όπως το κάπνισμα, η υπερβολική χρήση αλκοόλ, τα
ναρκωτικά προκαλούν προβλήματα στη στύση λόγω μείωσης της τεστοστερόνης και
της ντοπαμινεργικής τους δράσης.

11.3 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Η διάγνωση βασίζεται στο ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τις
εργαστηριακές εξετάσεις που μπορεί να είναι βασικές ή ειδικές.

11.3.1 ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΑΙ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού με ιδιαίτερη βαρύτητα στο σεξουαλικό
ιστορικό θέτει τη διάγνωση στο 85% των πριπτώσεων.

Πολλές παθήσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία, καρδιολογικές
παθήσεις (στεφανιαία νόσος), υπέρταση, αγγειοπάθειες, νευρολογικές και ψυχιατρικές
παθήσεις, υπερ- ή υποθυρεοειδισμός, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια,
αποτελούν αιτίες στυτικής δυσλειτουργίας. Χειρουργικές επεμβάσεις, όπως ριζική
προστατεκτομή (σε ποσοστό 60-90%), ολική κυστεοπροστατεκτομή, επεμβάσεις
στο παχύ έντερο και την ελάσσονα πύελο, ακτινοθεραπεία στην ελάσσονα πύελο,
οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός και επεμβάσεις στο πέος προκαλούν
προβλήματα στη στυτική λειτουργία. Κάποιες συνήθειες όπως το κάπνισμα, η λήψη
ναρκωτικών ουσιών και ο αλκοολισμός πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπ’ όψιν, επειδή
ενέχονται στην εμφάνιση των διαταραχών της στύσης.

Πρέπει να είναι ιδιαίτερα λεπτομερής η λήψη του σεξουαλικού ιστορικού και να
διαφοροδιαγνωσθεί αν πρόκειται για οργανικής ή ψυχογενούς αιτιολογίας σεξουαλική
διαταραχή. Ο χρόνος έναρξης, η παρουσία νυχτερινών ή πρωινών στύσεων, η απουσία


132 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

libido, η ξαφνική εμφάνιση του προβλήματος, το άγχος επίδοσης, η παρουσία
φυσιολογικών στύσεων με άλλη σύντροφο συνηγορούν υπέρ της ψυχογενούς στυτικής
δυσλειτουργίας.

Η ύπαρξη στυτικής δυσλειτουργίας, σε πολλές περιπτώσεις, υποδηλώνει τη συνύπαρξη
μεταβολικού συνδρόμου και θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για σακχ. διαβήτη,
αγγειοκαρδιοπάθεια, υπέρταση και υπερλιπιδαιμία. Η ύπαρξη μεταβολικού συνδρόμου
υποδηλώνει σχεδόν πάντα την ύπαρξη στυτικής δυσλειτουργίας οργανικής αιτιολογίας.

Η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να υποδηλώνει υποκείμενα νοσήματα:
– Διαβήτης
– Υπέρταση
– Δυσλιπιδαιμίες
– Στεφανιαία νόσο
– Κατάθλιψη

Η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να οδηγήσει σε:
– Άγχος
– Μειωμένη αυτοεκτίμηση
– Επιδείνωση της ποιότητας ζωής
– Διαταραχή των σχέσεων

11.3.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Πρέπει να είναι λεπτομερής. Η κατανομή της τριχοφυίας, η γυναικομαστία, η κατανομή
λίπους, η βρογχοκήλη, το σ. Cushing οδηγούν σε ορμονικού τύπου στυτ. δυσλειτουργία.
Η κλινική εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων, μικροί ή ατροφικοί όρχεις, μικροφαλία,
διάφορες παθήσεις όπως κάμψη του πέους (ν. του Peyronie), φλεγμονές των επικουρικών
γεννητικών αδένων (επιδιδυμίτιδα, προστατίτιδα), βοηθά πολλές φορές τη διάγνωση.
Η νευρολογική εξέταση κρίνεται απαραίτητη σε αρκετούς άνδρες με πρόβλημα στυτ.
λειτουργίας γιατί μια νευρολογική διαταραχή στα νεύρα που ευθύνονται για τη στύση,
μπορεί να είναι η αιτία του προβλήματος.

11.3.3 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Σε κάθε άνδρα με στυτική δυσλειτουργία πρέπει να γίνονται απλές εξετάσεις όπως
γενική αίματος, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, χοληστερίνη, τριγλυκερίδια. Ο ορμονικός
έλεγχος περιλαμβάνει τεστοστερόνη συνολική και ελεύθερη και προλακτίνη.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 133

11.3.4 ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

H Doppler υπερηχοτομογραφία είναι μια απλή μέθοδος που μας παρέχει χρήσιμες
πληροφορίες που αφορούν στην αιμοδυναμική του πέους, τόσο στα σηραγγώδη
σώματα όσο και στα αγγεία. Γίνεται σε φάση χάλασης και στη συνέχεια σε φάση
τεχνικής στύσης. Δίνει καλές πληροφορίες για φλεβική απόφραξη ή φλεβική διαφυγή.

11.3.5 ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Σηραγγομετρία-Σηραγγογραφία: Πρόκειται για επεμβατική μέθοδο έγχυσης
σκιαγραφικού στα σηραγγώδη σώματα και δίνει ακριβή διάγνωση του σημείου μιας
φλεβικής απόφραξης ή της φλεβικής διαφυγής. Θεωρείται μέθοδος εκλογής για τη
διάγνωση αυτών των διαταραχών.

Αγγειογραφία της έσω αιδοιικής: Δίνει ακριβείς πληροφορίες για το αποχετευτικό
φλεβικό δίκτυο του πέους

Εξειδικευμένος νευρολογικός και ψυχιατρικός έλεγχος

Καταγραφή νυχτερινών στύσεων (NTPR: Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity):
Γίνεται με μια συσκευή που λέγεται Rigiscan που καταγράφει κατά τη διάρκεια του ύπνου
τον αριθμό, τη διάρκεια και την ποιότητα των στύσεων. Κάθε άνδρας χωρίς οργανικό
πρόβλημα, κατά τη διάρκεια του ύπνου, κάνει στύση 3-5 φορές. Έτσι διαπιστώνεται
πως αν έχει νυχτερινές στύσεις πρόκειται για ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία. Αν δεν
έχει τότε πρόκειται για οργανική βλάβη.

Συσκευή RIGISCAN για την καταγραφή των νυχτερινών στύσεων


134 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

11.4 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Στόχος της αντιμετώπισης της ΣΔ είναι η αποκατάσταση μιας ικανοποιητικής
σεξουαλικής σχέσης, άρα και ποιότητας ζωής του ζευγαριού. Δεν αφορά μόνο στην
ποιότητα της στύσης αλλά έχει ψυχολογικές και κοινωνικές προεκτάσεις

1. Αγωγή από το στόμα: Αποτελεί την πρώτης γραμμής επιλογή επειδή είναι εύκολη η
λήψη, όποτε το επιθυμεί, με προβλέψιμο αποτέλεσμα, απουσία άμεσων επιπλοκών και
άριστη ασφάλεια σε μακροχρόνια χρήση.

Οι α2–ανταγωνιστές με σεροτονινική δράση όπως η υοχιμβίνη, η τραζοδόνη και η
φαιντολαμίνη, χρησιμοποιούνταν από πολλά χρόνια με αμφίβολη αποτελεσματικότητα.
Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (iPDE5) έχουν πολύ καλό αποτέλεσμα.
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η σιλδεναφίλη (Viagra), η Βαρδεναφίλη (Levitra) και
η Tαδαλαφίλη (Cialis). Δρουν μόνο μετά από σεξουαλικό ερεθισμό και αναστέλλουν
τη δράση του ενζύμου φωσφοδιεστεράση που μετατρέπει το cGMP σε 5GMP. Έτσι
η συγκέντρωση του cGMP αυξάνεται, ενεργοποιώντας την πρωτεϊνική κινάση που
επιτρέπει στα ιόντα ασβεστίου να εξέλθουν από το λείο μυικό κύτταρο με αποτέλεσμα
τη χάλασή του. Η αποτελεσματικότητα των iPDE5 ξεπερνά το 70-80% των περιπτώσεων.

Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις για τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων.

Οι απόλυτες αντενδείξεις είναι αυτές στις οποίες αντεδείκνυται η σεξουαλική
δραστηριότητα
• Ασταθής στηθάγχη
• Καρδιακή ανεπάρκεια ΙΙΙ και ΙV βαθμού
• Πρώτοι 3 μήνες από έμφραγμα του μυοκαρδίου
• Πρόσφατο εγκεφαλικό αιμορραγικό επεισόδιο
• Όταν χορηγούνται νιτρώδη
• Όταν χορηγείται ριτοναβίρη, ινδιναβίρη
• Σε άνδρες ≥75 ετών όταν χορηγείται ιτρακοναζόλη, ή κετοκοναζόλη από του στόματος,

ερυθρομικίνη

Οι σχετικές αντενδείξεις είναι:
• Ασθενείς που παίρνουν περισσότερα του ενός αντιυπερτασικά
• Ενεργό έλκος στομάχου
• Ανατομικές παραμορφώσεις πέους (κάμψη, ίνωση σηρ. σωμάτων)
• Ασθενείς που έχουν προδιάθεση για πριαπισμό(δρεπανοκ. αναιμία).


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης 135

Οι παρενέργειες από τη λήψη αυτών των φαρμάκων είναι:
• Πονοκέφαλος 16%
• Εξάψεις 10%
• Γαστρεντερικές διαταραχές 7%
• Ρινική συμφόρηση 4%
• Ανωμαλίες όρασης 3%
• Διάρροια 3%
• Ζαλάδες 2%
• Κνησμός 2%

2. Συσκευές κενού: Είναι αντλίες
κενού που τοποθετούνται στο
πέος και λόγω της αρνητικής
πίεσης επιτρέπουν αύξηση της
αιματικής ροής στα σηραγγώδη
σώματα και τη διόγκωσή τους.

Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών ουσιών Αποτελεί δεύτερης γραμμής
αντιμετώπιση της Στ. Δ. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η παπαβερίνη, η
φαιντολαμίνη και η προσταγλανδίνη Ε1 (αλπροσταδίλη). Μπορεί να δοθεί μια μόνο
ουσία, ή δυο (bimix) ή τρεις μαζι(trimix). Η δόση εξατομικεύεται για κάθε περίπτωση
και ο χρήστης εκπαιδεύεται να κάνει μόνος του την ένεση στο σηραγγώδες σώμα. Η
στύση επιτυγχάνεται σε 10 λεπτα και η διάρκειά της κυμαίνεται από 40 λεπτα μέχρι
2 ώρες. Οι κυριώτερες επιπλοκές είναι ο πόνος στο σημείο της ένεσης, η ίνωση των
σηραγγωδών σωμάτων και σπάνια (2-5%) ο πριαπισμός.


136 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #11 - ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Ε. Μαυρομανωλάκης

Αγγειοδραστικά φάρμακα για ενδοουρηθρική χορήγηση (MUSE) Η ενδοουρηθρική
χορήγηση προσταγλαδίνης Ε1 σε μορφή ένθετου, τοποθετείται στην ουρήθρα
(σκαφοειδή βόθρο) και έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα στο 40% περίπου των
ασθενών. Δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα.

Χειρουργική αντιμετώπιση Αποτελεί την τρίτη γραμμή
αντιμετώπισης όταν οι δύο προηγούμενες δεν έχουν
αποτέλεσμα.

εικόνα 11.1 1. Επεμβάσεις επαναγγείωσης και επεμβάσεις φλεβικής
διαφυγής: Σκοπό έχουν την επαναγγείωση του πέους
ώστε να αυξάνεται η ροή του αρτηριακού αίματος στα
σηραγγώδη σώματα ή επεμβάσεις απολίνωσης της
ραχιαίας φλέβας του πέους με σκοπό την αποφυγή μιας
φλεβικής διαφυγής. Οι επεμβάσεις αυτές σήμερα έχουν
περιορισθεί λόγω και του αμφιβόλου αποτελέσματος.

2. Πεϊκές προθέσεις: Αποτελούν την καλύτερη λύση
όταν όλες οι μέθοδοι αντιμετώπισης αποτύχουν.
Υπάρχουν τρία είδη πεϊκών προθέσεων. Οι εύκαμπτες ή
μαλακές, οι ημίσκληρες και οι μεταβλητών διαστάσεων
(υδραυλικές). Ανάλογα με τα τμήματα που αποτελούνται
διακρίνονται σε προθέσεις ενός τμήματος, δύο
τμημάτων και τριών τμημάτων [εικ. 11.1, 11.2, 11.3].

εικόνα 11.2 Οι κυριότερες επιπλοκές που αναφέρονται είναι οι
λοιμώξεις και τα τραύματα στο πέος, κυρίως στην
περιοχή της βαλάνου (διάβρωση της βαλάνου). Τα
αποτελέματα είναι άριστα και ξεπερνούν το 95% της
πλήρους ικανοποίησης.

εικόνα 11.3


137

ΚΕΦΑΛΑΙΟ #12

ΚΑΚΩΣΕΙΣ
ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ


138 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #12 - ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

12.1 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΝΕΦΡΟΥ

Οι κακώσεις του νεφρού αντιπροσωπεύουν περίπου το 3% του συνόλου των εισαγωγών
στα νοσοκομεία. 10% των ασθενών με κοιλιακό τραύμα έχουν κάκωση του νεφρού. Στα
περισσότερα κέντρα τραύματος, το κλειστό τραύμα είναι πιο συχνό από το διατιτραίνον
τραύμα.

Η αντιμετώπιση του νεφρικού τραύματος έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια. Οι
περισσότερες κακώσεις αντιμετωπίζονται συντηρητικά και μόνο σοβαρές ρήξεις
απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση που είναι συνήθως νεφρεκτομή

12.1.1 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ
(Από την Αμερικανική Ένωση για τη χειρουργική του τραύματος -ΑΑST)

Βαθμός Περιγραφή
1
2 Θλάση ή μη επεκτεινόμενο υποκάψιο αιμάτωμα, χωρίς ρήξη.

3 Mη επεκτεινόμενο περινεφρικό αιμάτωμα, ρήξη φλοιού <1 cm σε βάθος
4 χωρίς διαφυγή σκιαγραφικού.

5 Ρήξη φλοιού >1 cm χωρίς διαφυγή σκιαγραφικού.

Ρήξη: μέσω φλοιομυελικής συμβολής προς την αποχετευτική μοίρα ή
αγγειακά: τμηματική κάκωση νεφρικής αρτηρίας ή φλέβας με σχηματισμό
αιματώματος

Ρήξη: πολλαπλές ρήξεις παρεγχύματος (θρυμματισμός) ή αγγειακά:
τραυματισμός αγγειακού μίσχου ή πλήρης απόσπασή του.

12.1.2 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Από το ιστορικό θα πρέπει να διερευνηθεί ο χρόνος και ο τόπος του συμβάματος καθώς
και αν υπάρχει ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στο νεφρό ή γνωστές ανατομικές
νεφρικές ανωμαλίες. Η κλινική εξέταση πρέπει να συμπεριλάβει την εξέταση της κοιλιάς
για κάκωση άλλων οργάνων εκτός ουροποιογεννητικού συστήματος και δακτυλική
εξέταση. Εργαστηριακά θα διερευνηθεί η βαρύτητα της αιματουρίας, με διαδοχικές
μετρήσεις αιματοκρίτη και η κρεατινίνης ορού.

Οποιοσδήποτε βαθμός αιματουρίας μετά από διατιτραίνον κοιλιακό ή θωρακικό
τραύμα πρέπει να ελεγχθεί με επείγουσα απεικόνιση. Η αξονική τομογραφία με και
χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς είναι απαραίτητη.


146 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης

υφίεται μετά την ούρηση. Αργότερα, τα συμπτώματα ξαναρχίζουν”.

Ακόμη και ο όρκος του Ιπποκράτη αναφέρει την πάθηση κάνοντας μνεία στο ότι δεν
θα πρέπει επεμβάσεις για λιθίαση να γίνονται από τους ιατρούς της εποχής αλλά από
εξειδικευμένους - αν και όχι ιατρούς- ανθρώπους θέτοντας έτσι από τότε τη βάση της
ειδικότητας στην ουρολογία.

13.2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η πιθανότητα εμφάνισης νεφρολιθίασης κατά τη διάρκεια της ζωής στις Ηνωμένες
Πολιτείες είναι περίπου 12% για τους άνδρες και 7% για τις γυναίκες. Περίπου 2
εκατομμύρια ασθενείς θα προσέλθουν στα εξωτερικα ιατρεία νοσοκομείων στις
Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο. Μετά το πρώτο επεισόδιο λιθίασης το ποσοστό
υποτροπής είναι 14%, 35% και 52% στα 1, 5, και 10 έτη αντίστοιχα.

Η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης λιθίασης στον κόσμο φαίνεται να σχετίζεται με την
κοινωνικοοικονομική κατάσταση του πληθυσμού. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, λίθοι
της ουροδόχου κύστης εμφανίζονται συχνότερα από το ανώτερο ουροποιητικό πιθανά
λόγω διαιτητικών διαφορών. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η ηλικία, το φύλο, η
γεωγραφίκή θέση και το κλίμα, ή διατροφή, η πρόσληψη υγρών, το γενετικό υπόβαθρο
και το επάγγελμα

13.3 ΛΙΘΟΓΕΝΕΣΗ

Λίθοι ασβεστίου σχηματίζονται όταν τα ούρα είναι υπερκορεσμένα με τα συστατικά
ιόντα που αποτελούν την πέτρα. Ως εκ τούτου, υπερκορεσμός με ιόντα ασβεστίου και
οξαλικού θα προωθήσει τον σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου. Υπερκορεσμός
των ούρων με ιόντα ασβεστίου και φωσφορικών θα προωθήσει το σχηματισμό
λίθων φωσφορικού ασβεστίου. Υπερκορεσμός συμβαίνει όταν το προϊόν της ιοντικής
δραστικότητα του ασβεστίου [Ca2 +] και οξαλικού [Oxalate2-] υπερβαίνει το προϊόν
διαλυτότητας για το οξαλικό ασβέστιο ή το προϊόν της ιοντικής δραστικότητα του
ασβεστίου [Ca2 +] και φωσφορικών [HPO4 2-], υπερβαίνει την διαλυτότητα του
φωσφορικού ασβεστίου.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης 147

13.4 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

13.4.1 ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΦΥΛΟ

Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσουν λιθίαση στην ηλικία των 20-49 ετών. Οι ασθενείς
με πολλαπλή ή υποτροπιάζουσα λιθίαση εμφανίζουν το πρωτο επισόδειο στη δεύτερη
και τρίτη δεκαετία της ζωής τους. Εμφάνιση λιθίασης μετά την ηλικία των 50 ετών
και στα παιδιά είναι σχετικά σπάνια. Όπως προαναφέρθηκε η νεφρολιθίαση είναι
συχνότερη στους άνδρες (αναλογία 3:1). Λιθίαση από μεταβολικά ή ορμονικά αίτια είναι
εμφανίζεται ισότιμα και στα δύο φύλα. Η φλεγμονώδης λιθίαση είναι πιο συχνή στις
γυναίκες παρά στους άνδρες.

13.4.2 ΦΥΛΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ

Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος είναι πολύ πιο συχνή στους Ασιάτες και τους
λευκούς σε σχέση με τους Ιθαγενείς Αμερικανούς, Αφρικανούς, Αφροαμερικανούς, και
λαούς της περιοχής της Μεσογείου.Παρά το γεγονός ότι ορισμένες διαφορές μπορούν
να αποδοθούν στη γεωγραφική θέση, η διατροφή και η κληρονομικότητα συμβάλλουν
στην εμφάνιση λιθίασης.

13.4.3 ΔΙΑΙΤΑ

Με βάση τα υπάρχοντα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, έχουν συνταχθεί κατευθυντήριες
γραμμές σχετικά με τις διαιτητικές οδηγίες που πρέπει να λαμβάνουν οι ασθενείς,
ώστε να μειώνεται η πιθανότητα υποτροπής. Οι παρακάτω συστάσεις δεν αποτελούν
άκαμπτο κανόνα.

Πίνακας 13 1. Αναθεωρημένες συστάσεις δίαιτας και συμπληρωμάτων

Διαιτητικός παράγοντας Σύσταση
Ασβέστιο
Αποφυγή σοβαρού διατητικού

περιορισμού ασβεστίου, Διατήρηση

πρόσληψης ασβεστίου έως 800-1000

mg/ημέρα


148 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης

Οξαλικά Περιορισμός πρόσληψης (<100 mg/
ημέρα). Περιορισμός πρόσληψης των
Πρωτεϊνες παρακάτω τροφών:καρύδια, σοκολάτα,
Υδατάνθρακες τσάι, σπανάκι, μπρόκολο, ραβέντι,
Νάτριο παντζάρια, φασόλια, σόγια, τόφου,
Συμπληρώματα ασβεστίου φυστικοβούτυρο.μπάμιες, γλυκοπατάτες,
Συμπληρώματα βιταμίνης C σουσάμι, ταχίνι, βατόμουρα, σύκα,
Συμπληρώματα βιταμίνης D δαμάσκηνα, πίτουρο σιταριού

Μέτριος περιορισμός πρόσληψης ζωικών
πρωτεϊνών (κόκκινο κρέας, πουλερικά,
ψάρια) έως 0,8-1,0 g/kg/ημέρα

Περιορισμός πρόσληψης επεξεργασμένων
υδατανθράκων (< 20 g/ημέρα)

Περιορισμός πρόσληψης νατρίου (1-3 g/
ημέρα)

Αποφυγή

Περιορισμός πρόσληψης βιταμίνης C (< 1
g/ημέρα)

Αποφυγή

13.4.4 ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΥΓΡΩΝ

Υπάρχουν δυο σημαντικοί διακριτοί στόχοι της προληπτικής/θεραπευτικής παρέμβασης
με τη χορήγηση υγρών στο πλαίσιο της ουρολιθιασικής νόσου. Ο πρώτος στόχος
είναι η αύξηση του όγκου των ούρων που οδηγεί σε ελάττωση της συγκέντρωσης
διαλυμένων ουσιών (αραίωση) και άρα των επιπέδων κορεσμού των αλάτων που
προκαλούν λιθίαση. Ο στόχος αυτός μπορεί να επιτευχθεί εφόσον οι ασθενείς μπορούν
να διατηρήσουν όγκο ούρων 24 ώρου > 2,0-2,5 L. που αντιστοιχεί σε κατανάλωση >2,5-
3,0 L νερού ημερησίως.

Ο δεύτερος στόχος είναι η μεταβολή της χημικής σύστασης των ούρων, ώστε να
μειωθούν τα επίπεδα κορεσμού ως αποτέλεσμα φυσικοχημικών διεργασιών παρά ως
αποτέλεσμα αραίωσης. Τα μέχρι τώρα όμως δεδομένα δεν είναι αρκετα τεκμηριωμένα
για να οδηγήσουν σε έγκυρες και ασφαλείς συστάσεις πρόσληψης οποιουδήποτε
αφεψήματος.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης 149

13.5 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΣΕ ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ

13.5.1.1 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ

Ως ασβεστιουρία ορίζεται η αποβολή στα ούρα >200 mg ασβεστίου/24ωρο με
συγκεκριμένη πρόσληψη ασβεστίου και νατρίου ημερησίως. Ανάλογα με την
παθοφυσιολογία της η υπερασβεστιουρία κατατάσσεται σε τρεις κατηγορίες.

Υπερασβεστιουρία λόγω εντερικής απορρόφησης

Τύπος Ι: Στην περίπτωση αυτή έχουμε ανώμαλα αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου
από το έντερο ανεξάρτητη διαιτητικής πρόσληψης. Η θεραπεία συνίσταται στην λήψη
φωσφορικής κυτταρίνης με τα γεύματα που δεσμεύει το ασβέστιο στο έντερο και
διουρητικά τύπου θειαζίδης που αυξάνουν την επαναρρόφηση του ασβεστίου στους.

Τύπος ΙΙ: Στην περίπτωση αυτή έχουμε αυξημένη απορρόφηση λόγω αυξημένης
πρόσληψης. Αποτελεί συνηθισμένη αιτία υπερασβεστιουρίας και νεφρολιθιάσεως. Η
θεραπεία είναι περιορισμός κατανάλωσης στα 400-600mg/24ωρο.

Τύπος ΙΙΙ: Σπάνια αιτία υπεύθυνη (5% λίθων ασβεστίου). Η αρχική διαταραχή φαίνεται
να είναι η απώλεια φωσφόρου από τους νεφρούς που οδηγεί σε αύξηση της σύνθεσης
βιταμίνης D και επακόλουθη αυξημένη απορρόφηση από το έντερο.

Υπερασβεστιουρία λόγω απορρόφησης ασβεστίου από τα οστά: Έχουμε αυξημένη
δράση παραθορμόνης λόγω υπερπαραθυρεοειδισμού, η οποία απορροφά ασβέστιο
από τα οστά μέσω οστεοκλαστικής δράσης. Επίσης υπάρχει και αύξηση απορρόφησης
από το έντερο λόγω αυξημένης δράσης βιταμίνης D.

Υπερασβεστιουρία λόγω νεφρικής διαρροής: Υπάρχει ελάττωμα στην επαναρρόφηση
του ασβεστίου από τα νεφρικά σωληνάρια. Η αιτία δεν έχει ξεκαθαριστεί. Σε αυτές
τις περιπτώσεις απεκκρίνονται μεγαλύτερες ποσότητες ασβεστίου από το διήθημα σε
βάρος του ασβεστίου του ορού με αύξηση έκκρισης παραθορμόνης και δραστηριότητας
βιταμίνης D. Το ασβέστιο ούρων 24ωρου μετά από στέρηση ασβεστίου παραμένει υψηλό
στην νεφρική διαρροή σε αντίθεση με την περίπτωση της εντερικής απορρόφησης
όπου μειώνεται.

13.5.1.2 ΥΠΕΡΟΞΑΛΟΥΡΙΑ

Η ίδια ασυμφωνία όπως στην περίπτωση του ασβεστίου υπάρχει σχετικά με τον


150 ΚΕΦΑΛΑΙΟ #13 - ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - Χ. Μαμουλάκης

ρόλο της υπεροξαλουρίας στην λιθιασική νόσο. Αυτό διότι εκτός της περίπτωσης της
ιδιοπαθούς υπεροξαλουρίας, μιας εξαιρετικά σπάνιας γενετικής διαταραχής, η αύξηση
της αποβολής οξαλικού στα ούρα δεν συνδέεται πάντα με την προδιάθεση για λιθίαση.
Είναι όμως βέβαιο πως ή αύξηση της συγκέντρωσης του οξαλικού σε σχέση με αυτή
του ασβεστίου δημιουργεί ευκολότερα συνθήκες υπερκορεσμού. Η υπεροξαλουρία
ανάλογα με την αιτιολογία της χωρίζεται σε πρωτοπαθή και υπεροξαλουρία από
εντερική απορρόφηση

Πρωτοπαθής: Σπάνια γενετική διαταραχή που αφορά στην ανεπάρκεια ηπατικών
ενζύμων στο μεταβολισμό του οξαλικού οξέως (αλανινο-γλυκοξυλική αμινοτρανφεράση
(τύπου Ι), και η D-γλυκερινική αφυδρογονάση και γλυκοξυλική αναγωγάση (τύπου ΙΙ))
με αποτέλεσμα περίσσεια οξαλικού οξέως που εναποτίθεται στους ιστούς. Συνυπάρχει
νεφρασβέστωση και νεφρολιθίαση. Η ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος-νεφρού
προσφέρει μία ελπίδα θεραπείας σε αυτή την θανατηφόρο ασθένεια.

Εντερικής απορρόφησης: Το 80% του οξαλικού οξέος των ούρων συντίθεται στο ήπαρ
ενώ μόνο το 10-15% προέρχεται από την διατροφή. Μόνο το 3% του οξαλικού της
διατροφής απορροφάται από το έντερο στα φυσιολογικά άτομα. Καταστάσεις που
μειώνουν το διαθέσιμο ασβέστιο αυξάνουν το ποσοστό του οξαλικού σε ελεύθερη
μορφή και άρα τη συνολική ποσότητα που απορροφάται. Τέτοιες είναι οι καταστάσεις
δυσαπορρόφησης όπως σε χρόνια διάρροια, σύνδρομα βραχέως εντέρου, επεμβάσεις
παράκαμψης των ούρων. Η θεραπεία της συνίσταται στην χορήγηση συμπληρωμάτων
ασβεστίου με σκοπό να δεσμεύσουν το ελεύθερο οξαλικό οξύ του εντέρου.

13.5.1.3 ΥΠΕΡΟΥΡΙΚΟΖΟΥΡΙΑ

Είναι η αποβολή >800 mg mg ουρικού οξέως το 24ωρο. Υπάρχουν ασθενείς που
παρουσιάζουν υπερουρικοζουρία ακόμη και με δίαιτα φτωχή σε πουρίνες λόγω
αυξημένης ενδογενούς παραγωγής. Περίπου 80-90% των ασθενών με λίθους
ουρικού είναι άνδρες. Το ουρικό οξύ προκαλεί κρυστάλλωση οξαλικού ασβεστίου σε
υπερκορεσμένο διάλυμα. Η κρυστάλλωση γίνεται γύρω από ένα αρχικό πυρήνα ουρικού
οξέως.. Ασθενείς με λίθους ουρικού έχουν όξινα ούρα.

13.5.1.4 ΚΥΣΤΙΝΟΥΡΙΑ

Δυσλειτουργία του νεφρικού σωληναρίου που αφορά την αδυναμία επαναρρόφησης
των αμινοξέων κυστίνη, ορνιθίνη, λυσίνη και αργινίνη. Από αυτά μόνο η κυστίνη είναι
δυσδιάλυτη στο όξινο περιβάλλον των ούρων. Στα φυσιολογικά άτομα η κυστίνη


Click to View FlipBook Version
Previous Book
Luxury- Belle Rose
Next Book
Daniel Fast 2017 2 (1)