ตัวอย่างแบบสอบถาม

เลขท่ี ..... ..... ..... .....

แบบสอบถามสารวจความคิดเห็นประชาชน เร่อื ง : โรคพิษสุนัขบ้า และสารวจการถูกกัดปี 2561 .....

กรณุ าตอบตามความเป็นจรงิ โดยทาเคร่ืองหมาย √ ลงในชอ่ ง 

ท้ังนี้ คาตอบของทา่ นจะเป็นประโยชนใ์ นการวางแผนการดาเนินงานควบคุมป้องกันโรคระดับประเทศต่อไป

1. ทา่ นรู้หรือไมว่ ่า สตั วเ์ ลี้ยงลกู ด้วยนมทุกชนดิ สามารถป่วยเป็นโรคพษิ สุนัขบ้าได้

 1) รู้  2) ไม่รู้  3) ไมแ่ น่ใจ

2. ท่านคดิ วา่ สุนขั ทเ่ี ป็นโรคพิษสุนัขบา้ ต้องมอี าการดุรา้ ยทุกตัว

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไม่แนใ่ จ

3. ทา่ นคดิ ว่า สุนัขทีว่ ่ิงออกไปเล่นหรอื กัดกบั สุนขั นอกบา้ น มโี อกาสติดเชื้อโรคพิษสนุ ัขบ้าได้

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไม่แนใ่ จ

4. ทา่ นรู้หรือไมว่ ่า ลูกสนุ ขั อายุ 2-3 เดอื น ตอ้ งพาไปฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสนุ ัขบ้า

 1) รู้  2) ไม่รู้  3) ไม่แนใ่ จ

5. ท่านคดิ วา่ สุนขั และแมว ฉดี วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเข็มเดยี วสามารถป้องกนั โรคได้ตลอดชพี

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไม่แนใ่ จ

6. ท่านพาสัตวเ์ ลีย้ งของท่านไปรับการฉดี วัคซนี ป้องกนั โรคพิษสุนขั บา้ หรอื ไม่

 1) ไมเ่ คย  2) เคยฉดี ครั้งเดยี ว  3) ฉีดเปน็ ประจาทกุ ปี

7. หากทา่ นถูกสนุ ขั เลีย สัมผัสน้าลายหรอื เลือดสตั ว์ โดยผวิ หนงั ไม่มีแผลหรือรอยถลอก ไม่ตดิ โรคพิษสุนัขบา้

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไม่แน่ใจ

8. หากทา่ นถูกสุนขั ไมท่ ราบประวตั ิ ข่วนทีผ่ วิ หนังเปน็ รอยถลอกโดยไมม่ ีเลือดออก ไม่ตอ้ งไปพบแพทย์ก็ได้

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไมแ่ นใ่ จ

9. เม่ือท่านถูกสนุ ัข/แมวกดั หรือขว่ นจนมีเลือดออก ท่านทาอย่างไร

 1) ไมท่ าอะไร  2) ลา้ งแผล ใสย่ า  3) ลา้ งแผล ใส่ยา ไปหาหมอ กักสุนขั /แมวไวด้ อู าการ 10 วนั

10. ทา่ นคิดวา่ การลา้ งแผลดว้ ยนา้ สะอาด ฟอกสบู่หลายๆ ครั้ง และทายาเบตาดนี ช่วยลดปริมาณเชื้อท่ีบาดแผลได้

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไม่แน่ใจ

11. หากท่านฉีดวคั ซนี ไม่ครบชุด ไม่ตรงตามกาหนดนดั อาจตายได้ ถา้ สนุ ัขที่มากัดเปน็ สนุ ขั บ้า

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไมแ่ นใ่ จ

12. ท่านคดิ ว่า คนที่มีอาการของโรคพษิ สุนัขบ้าสามารถรักษาให้หายได้

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไม่แนใ่ จ

13. ท่านคิดวา่ การพาสตั ว์เลี้ยงไปฉีดวัคซนี ป้องกันโรคพิษสนุ ขั บ้า เป็นหน้าท่ีของใคร

 1) เจา้ หนา้ ท่ีสาธารณสุข  2) เจา้ หนา้ ทป่ี ศุสัตว์

 3) เจ้าหน้าทอ่ี งคก์ ารบริการสว่ นตาบล/เทศบาล  4) ตวั ท่านและครอบครัว

14. ทา่ นคดิ ว่าเรานาสนุ ขั หรือแมวไปปลอ่ ยทีว่ ดั หรือโรงเรียนได้ ถา้ เราไมส่ ามารถเลีย้ งได้

 1) ใช่  2) ไมใ่ ช่  3) ไมแ่ นใ่ จ

15. ท่านเคยไดย้ นิ คาถา 5 ย หรือไม่

 1) ไม่เคย  2) เคยได้ยิน โปรดระบุอย่างนอ้ ย 3 ย……………………………………………………………………..

โปรดกรอก...

F:\Test_2561\Rabies_DogbiteSurvey_2561-06-01-Up2.doc

โปรดกรอก ข้อมูลสว่ นบุคคล ของท่าน

1. เพศ  1) ชาย  2) หญิง

2. อายุ  1) 15-24 ปี  2) 25-34 ปี  3) 35-44 ปี
 4) 45-54 ปี  5) 55-64 ปี  6) 65 ปขี ึ้นไป

3. การศึกษา  1) ประถมหรือตา่ กวา่  2) มัธยมตน้  3) มัธยมปลาย/ปวช.
 4) อนปุ ริญญา/ปวส.
 5) ปริญญาตรี/สูงกว่า

4. รายได้เฉล่ียต่อเดือน  3) 10,001-15,000 บาท
 1) ต่ากว่า 5,000 บาท  2) 5,001-10,000 บาท  6) 25,000 บาทขึ้นไป
 4) 15,001-20,000 บาท  5) 20,001-25,000 บาท
 7) อ่ืน ๆ ระบ.ุ ............................

5. อาชพี  1) เกษตรกร  2) รบั จา้ งทั่วไป  3) นักเรียน / นกั ศกึ ษา
 4) ธุรกจิ ส่วนตัว  5) พนกั งานบริษทั เอกชน  6) รับราชการ / รฐั วสิ าหกจิ
 7) อืน่ ๆ ระบุ..............................

6. ครอบครวั ของทา่ นเลี้ยง สุนขั ............... ตัว แมว........... ตัว สัตว์อ่ืนๆ (ระบุชนิด/จานวนตวั )......................…………..ตวั

B1. ปี พ.ศ. 2561 ทา่ นเคยถูกสตั วเ์ ล้ียงลกู ด้วยนา้ นม กัด หรอื ข่วน หรือไม่ (หากเคยถกู สัตวม์ ากกวา่ 1 ชนิดกดั

เชน่ สนุ ัข-แมว เวลากรอกขอ้ มูล 23 ถา้ เปน็ สุนัข-แมว-หนู กรอก 234 ใหก้ รอกติดกนั ไม่ตอ้ งเว้นวรรค )

 1) ไมเ่ คย (จบการสอบถาม ไมต่ ้องถามข้อ 8-9)
 2) สุนขั  3) แมว  4) หนู  5) ลงิ  6) สัตวอ์ น่ื ๆ ระบุ...................

B2. กรณเี คยถูกกดั -ขว่ น กรุณาระบจุ านวนครัง้ (เฉพาะการสมั ผัสโรคปี 2561 เทา่ นน้ั )

 1) เคย จานวน 1 ครง้ั
 2) เคย จานวน 2 ครั้ง
 3) เคยถูกกดั -ขว่ น กวา่ มาก 2 ครง้ั

B3. เมอื่ ถูกกดั -ข่วน ท่านไปพบแพทยท์ กุ ครง้ั ตามกาหนดนัดหรือไม่
 1) ไมเ่ คยพบแพทย์
 2) ไปพบแพทยท์ ุกครงั้ ที่ถูกกัดข่วน และรบั วัคซนี ตามนดั ทกุ ครั้ง
 3) ไปพบแพทย์ทุกครง้ั ที่ถกู กดั ขว่ น แต่ไปรับวคั ซนี ไมค่ รบตามนดั (โปรดระบเุ หตผุ ล หากมีมากกว่า 1 เหตผุ ล เชน่

เพราะ “ไม่ทราบกาหนดนัดรบั วคั ซนี และ ไมม่ คี า่ เดนิ ทาง” ใหก้ รอกขอ้ มลู 12 ใส่เลขติดกันไมต่ ้องเว้นวรรค)

 1) ไมท่ ราบกาหนดนัดรับวคั ซนี
 2) ไมม่ ีคา่ เดินทาง
 3) ไมม่ ีคนพามารับ / เดินทางไมส่ ะดวก
 4) ไม่มเี วลา / มีภาระกจิ อน่ื
 5) ฉดี แลว้ มีอาการแพ้ ไม่สบายทาให้ไมต่ อ้ งการรับ

  

F:\Test_2561\Rabies_DogbiteSurvey_2561-06-01-Up2.doc