La Revue Du Praticien N° 08 - 2018

SURDITÉ DE L'ENFANT

– l’audioprothésiste vérifie que l’appareillage par pro-
thèses auditives est optimisé, que le gain audioprothé-
tique est cohérent avec la perte auditive ;
– l’orthophoniste évalue le mode de communication de
l’enfant, son appétence à communiquer, son attention à
l’environnement, fait un bilan vocal linguistique ;
– le psychologue évalue les prérequis de la communica-
tion de l’enfant, ses capacités cognitives, l’absence de
traits psychotiques, l’adaptation des parents au handicap
de l’enfant.

Une réunion de synthèse est réalisée par l’équipe,
coordonnée avec le centre d’action médico-sociale pré-
coce (CAMSP) qui prend en charge l’enfant.

Quelles indications ? TsunamiFigure 2. Radiographie de face montrant l’implant
et le faisceau d’électrodes positionné dans la cochlée.
En 2009, les indications d’implantation cochléaire ont
fait l’objet d’une publication au Journal officiel. Elles la différence entre les deux déterminant la dynamique.
doivent être réalisées dans des centres référencés par les Plus la dynamique est importante, plus l’enfant peut uti-
agences régionales de santé. Chez l’adulte, elle est indi- liser une gamme d’intensité importante et recevoir un
quée lorsque l’intelligibilité est inférieure à 50 % à 60 dB, signal pertinent. Lors des premiers réglages, les niveaux
oreilles appareillées. Chez l’enfant sourd congénital, la d’intensité sont fixés à des valeurs faibles afin que la sti-
compréhension ne peut pas être mesurée, et l’implanta- mulation ne soit pas désagréable. Au fur et à mesure des
tion est indiquée lorsque les prothèses auditives ne per- réglages, les valeurs sont augmentées progressivement.
mettent pas le développement de la communication orale. Une dizaine de réglages sont nécessaires la première
Si les seuils auditifs avec prothèse auditive sont au-delà année, ils sont ensuite réalisés tous les 6 mois, puis tous
de 40 dB, ce qui correspond à une surdité sévère ou pro- les ans. L’enfant sera suivi toute sa vie. Si la partie in-
fonde, l’implant cochléaire est envisagé. Pour les surdités terne présente une panne ou subit un traumatisme, elle
congénitales, l’implant doit être posé le plus tôt possible. doit être changée lors d’une réintervention. La durée de
Chez les enfants ayant une surdité évolutive et ayant dé- vie moyenne de la partie implantée est estimée entre
veloppé un langage oral, il n’y a pas de limite d’âge. 20 et 25 ans.
Lorsque les deux oreilles n’ont plus de bénéfice audio-
prothétique, il est possible de poser un implant bilatéral. La réussite d’une implantation cochléaire est indis-
sociable du travail de rééducation orthophonique qui
Mise en place, activation et suivi doit l’accompagner. Ce travail doit débuter dès le diagnos-
de l’implant cochléaire tic de la surdité, avant l’implantation, et se poursuivre
pendant toute la scolarité de l’enfant. Il s’organise en
Du fait de la proximité des liquides labyrinthiques avec coordination avec les équipes pluridisciplinaires des
les espaces méningés, une vaccination antipneumococ- CAMSP. L’implantation s’inscrit dans un projet de déve-
cique est recommandée avant la chirurgie. L’interven- loppement d’une langue orale qui permet à l’enfant de
tion consiste à placer l’implant sous la peau rétro-auri- percevoir et comprendre la parole et développer une ex-
culaire, à fraiser la mastoïde pour permettre un accès à pression orale. Pour quelques enfants implantés très
la caisse du tympan, à insérer l’électrode dans la fenêtre précocement, l’oralisation se fait naturellement. Dans la
ronde de la cochlée pour permettre son placement dans majorité des cas, il faut du temps pour que l’implantation
la rampe tympanique. L’insertion est le plus atrauma- puisse donner une information auditive pertinente, et
tique possible pour éviter les lésions vestibulaires et un soutien par une communication non auditive peut
parfois pour préserver certaines fréquences acoustiques être utile. Il peut s’agir d’un appui par les signes de la
encore fonctionnelles. Des tests électrophysiologiques « langue des signes française » ou par le « langage parlé
vérifient la bonne impédance de chaque électrode et la complété » (LPC) qui utilise un code fait par les mains
bonne activation de la cochlée. Un cliché radiographique placées près du visage et qui exprime chaque phonème.
contrôle la position des électrodes (fig. 2). L’hospitalisa- Il permet une transition progressive vers l’oralisation.
tion est ambulatoire ou de courte durée.
Les équipes pluridisciplinaires des CAMSP entre-
L’implant est activé entre 10 jours et 1 mois après prennent un travail de guidance parentale qui consiste
l’intervention. L’activation consiste à placer la partie à accompagner la famille sur la connaissance de la sur-
externe, et régler le processeur en affectant à chaque dité, à adapter leur communication à son handicap.
électrode une bande fréquentielle, et en déterminant une
valeur minimale et une valeur maximale de stimulation, Vol. 68 _ Octobre 2018 871

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SURDITÉ DE L'ENFANT

Résultats des implants cochléaires Tsunamientendants dans le domaine du bien-être physique, de la
chez l’enfant vie de famille, de la vie scolaire. Ils restent plus faibles
pour l’humeur générale et la relation avec les amis.8
L’expérience clinique de ces 25 dernières années a montré
que lorsque l’implant est posé dans des indications favo- Lorsque l’implantation est bilatérale, la stimulation
rables, il permet à l’enfant de développer la communica- binaurale peut favoriser le développement de la stéréo-
tion orale. Pour les surdités sévères profondes, les résul- phonie, avec une meilleure localisation sonore spatiale
tats de l’implant sont très nettement supérieurs à ceux et une meilleure compréhension dans le silence et dans
des prothèses conventionnelles. Il permet de comprendre le bruit par rapport à une stimulation unilatérale.9
la voix, d’acquérir la parole, et l’insertion dans un cursus
scolaire traditionnel. Dès l’activation, l’enfant perçoit des Quelles en sont les limites ?
informations sonores. Les bruits de la vie quotidienne
commencent à être reconnus après quelques semaines. Le faisceau d’électrodes qui est placé dans la cochlée
Les éléments suprasegmentaux de la parole (rythme, du- comporte entre 12 et 22 électrodes et remplace les milliers
rée, intensité) sont reconnus après quelques mois d’im- de cellules ciliées. L’implant ne peut pas donner une au-
plantation. Après un an, l’enfant implanté reconnaît des dition aussi naturelle qu’une cochlée fonctionnelle et
syllabes et des mots proposés dans une liste fermée, puis délivre une sensation sonore plus artificielle.
progressivement la compréhension des mots et phrases
devient possible hors contexte en liste ouverte.2 Alors que les résultats sont très favorables chez les
enfants sourds profonds implantés jeunes, sans anomalie
L’implant permet la mise en place de la boucle audio- associée, certaines situations cliniques comme les mal-
phonatoire et le développement progressif de la produc- formations, les neuropathies auditives, les fibroses ou
tion vocale. Les études ont montré que les caractéristiques l'ossification de la cochlée, les handicaps associés, les
acoustiques de la voix d’enfants implantés précocement difficultés sociales peuvent contre-indiquer l’implant ou
sont meilleures que celles d’enfants réhabilités par pro- limiter les résultats.
thèses auditives et sont proches de celles d’enfants nor-
mo-entendants.3 L’aplasie de Michel est une malformation où la
cochlée est totalement absente, ce qui interdit l’insertion
Les progrès de la communication des enfants implan- du réseau d’électrodes. Dans les malformations mineures
tés leur permettent une intégration scolaire dans un de la cochlée, les résultats sont proches de ceux des en-
cursus traditionnel pour 80 % d’entre eux, et la moitié fants implantés sur une cochlée morphologiquement
accèdent à un cursus universitaire.4 Le niveau lexical, le normale. Dans les malformations majeures, les résultats
décodage, la lecture, l’orthographe, la compréhension des sont sensiblement inférieurs. La cochlée peut être de taille
tâches sont proches de ceux des enfants normo-enten- insuffisante pour recevoir le faisceau d’électrodes, et le
dants.5, 6 couplage entre les électrodes et le tissu sensoriel peut être
aléatoire. Certaines communications entre le fond de la
Il existe cependant une grande variabilité interindi- cochlée et le conduit auditif interne exposent au risque
viduelle de résultats, et plusieurs facteurs expliquent opératoire de fuite de liquide cérébrospinal lors du geste
ces différences. Les résultats à long terme de la compré- opératoire.10 Lorsque l’IRM montre une agénésie du nerf
hension, de la production vocale et de la scolarisation cochléaire, l’implant est contre-indiqué. Si le nerf est
dépendent de l’âge d’implantation. Les études sont hypoplasique, une implantation peut se discuter, mais les
toutes convergentes et montrent des différences impor- résultats perceptifs sont habituellement dégradés.
tantes entre chaque tranche d’âge d’implantation entre
1 et 5 ans, les enfants implantés plus jeunes ayant des Une fibrose ou une ossification de la cochlée peuvent
résultats meilleurs.2 Après 5 ans, l’implant ne permet survenir rapidement après une méningite bactérienne.
plus d’accéder à une communication orale de bonne L'implantation doit alors être réalisée avant l’obstruction
qualité. complète de la cochlée. Il s’agit de la seule indication
d’implantation en urgence. Si les électrodes ont pu être
Les autres facteurs influençant les résultats sont les placées correctement, les résultats sont satisfaisants. Si
facteurs environnementaux comme les facteurs sociaux l’ossification est avancée, l’insertion des électrodes peut
et l’investissement de l’entourage familial, qui est posi- être partielle, et les résultats sont habituellement déce-
tivement corrélé aux scores perceptifs et d’intelligibilité. vants. Lorsque l’ossification est complète, l’insertion est
La rééducation orale précoce ou en LPC a également un impossible, et la question se pose de l’implant du tronc
effet positif.6 cérébral ; ce dispositif comporte un faisceau d’électrodes
qui est placé au contact du noyau cochléaire sur le plan-
Outre le bénéfice en termes de communication, l’im- cher du quatrième ventricule ; les résultats sont sensible­
plant permet le développement cognitif de l’enfant, et ment moins bons que ceux de l’implant cochléaire et ses
notamment son quotient intellectuel. Il permet l’acqui- indications sont très rares chez l’enfant.
sition de compétences sociales comme l’appétence à la
communication, la socialisation et l’autonomie.7 La me- La surdité profonde peut être associée à d’autres han-
sure des scores de qualité de vie montre que ceux des dicaps. S’il s’agit d’un trouble visuel, celui-ci conforte
enfants implantés sont proches de ceux des normo- l’indication d’implantation pour permettre à l’enfant de

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SURDITÉ DE L'ENFANT

développer la perception spatiale de son environnement TsunamiRÉSUMÉ IMPLANT COCHLÉAIRE DE L’ENFANT
sonore. Dans les situations de retard mental, de trouble
psychologique ou psychiatrique, les troubles cognitifs Depuis la naissance, le développement des centres auditifs centraux n’est possible
peuvent limiter les résultats. Lorsque le retard est mo- que grâce aux stimulations sensorielles provenant des cochlées. Chez un enfant ayant
déré, l’implant peut aider la communication de l’enfant. une surdité congénitale sévère ou profonde, la pose d’un implant cochléaire peut être
Dans les retards sévères, le bénéfice peut être inexistant. envisagée lorsque les seuils auditifs sont trop bas pour permettre une réhabilitation
par prothèses auditives conventionnelles. Ce dispositif comporte une partie externe qui
Ces situations doivent être examinées au cas par cas capte et analyse le signal sonore, le transmet à une partie interne implantée chirurgi-
par l’équipe pluridisciplinaire. Lorsque des résultats li- calement qui comporte un faisceau d’électrodes placées dans la cochlée, et permettant
mités sont attendus, l’indication doit être bien discutée l’activation des voies auditives centrales. L’implantation est réalisée dans un centre
avec la famille et le CAMSP. L’implant peut donner des multidisciplinaire. Elle est suivie de nombreuses séances de réglages permettant
informations partielles permettant d’identifier l’environ- d’augmenter progressivement l’intensité de la stimulation. Elle est accompagnée d’une
nement sonore et aider à une communication visuelle, rééducation orthophonique prolongée. L’expérience clinique depuis 25 ans a montré
mais l’implantation et ses limites doivent rester en cohé- que l’implant cochléaire permet de développer une communication orale et de permettre
rence avec le projet global de communication de l’enfant. une insertion scolaire traditionnelle dans la majorité des surdités sévères et profondes
congénitales. L’implantation précoce est un facteur important de bon résultat. L’implant
DÉVELOPPER LA COMMUNICATION ORALE donne des résultats limités ou peut être contre-indiqué en cas d’ossification ou fibrose
de la cochlée, de malformation complexe de l’oreille interne, de neuropathie auditive,
L’implant cochléaire permet chez l’enfant sourd de de handicaps associés.
délivrer une stimulation acoustique suffisamment per-
tinente pour développer la communication orale. Sa mise SUMMARY COCHLEAR IMPLANT IN CHILDREN
en place nécessite un bilan et une prise en charge multi-
disciplinaire et doit être suivie de réglages et d’une réé- In a newborn, sensitive auditory stimulations allow the progressive central auditory
ducation prolongés. L’implant permet la compréhension development. In a congenital severe or profound deaf child, a cochlear implantation can
du langage, le développement de la parole et la scolarisa- be considered if auditory thresholds are too low to provide an efficient auditory stimu-
tion. La précocité de la mise en place est un élément es- lation with hearing aids. This device includes an external processor, which receives
sentiel de bon pronostic. Dans les malformations du nerf and analyses surrounding sounds, and send them to the internal part surgically im-
ou de la cochlée, les ossifications de la cochlée, certains planted. The electrode array placed in the cochlea stimulates auditory pathways. The
handicaps associés, l’implant peut donner des résultats implantation is performed in a multidisciplinary centre and is followed by long-term
limités ou être contre-indiqué. V implant fitting and speech therapy rehabilitation. 25 years of clinical experience since
shows that cochlear implant allows a good speech understanding, speech production
MOTS-CLÉS and mainstream schooling in a majority of severe and profound hearing loss. Early
surdité profonde, implant cochléaire, intelligibilité, langage, scolarisation. implantation is a major element of good performance. Implant can be contraindicated
or can provide limited results in cases of cochlear ossification or fibrosis, inner ear
KEYWORDS malformation, auditory neuropathy, or additional handicaps.
profound deafness, cochlear implant, speech understanding, language, schooling.

RÉFÉRENCES implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 8. Razafimahefa-Raoelina T, Farinetti A,
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Vol. 68 _ Octobre 2018 873

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SURDITÉ DE L'ENFANT

À RETENIR

Surdité de l’enfant : les messages clés

PATRICE 1 Tout jeune enfant distrait, inattentif, ou Tsunamifonction de leur gravité et de leur uni- ou
TRAN BA HUY bilatéralité, leur traitement est chirurgical,
Académie nationale de ayant un retard de langage doit faire l’objet médical ou prothétique.
médecine, Paris, d’un bilan ORL clinique et audiométrique
France incluantdestestssubjectifscomportementaux 6 Les surdités de perception sont liées à
patrice.tran-ba-huy et objectifs qui identifient, quantifient et
@aphp.fr localisent une éventuelle surdité. une pathologie de l’oreille interne ou, plus
rarement, des voies auditives. Le bilan causal
L'auteur déclare 2 Il est essentiel de dépister une surdité au leur reconnaît des causes génétiques,
n’avoir aucun lien infectieuses (congénitales ou acquises),
d’intérêts. stade prélingual afin de mettre en route au traumatiques, voire ototoxiques.
plus vite une prise en charge adaptée. Celle-ci
permet de prévenir les sérieuses conséquences 7 Le traitement d’une surdité de per­
d’un déficit auditif bilatéral négligé durant la
période où s’installe le langage. ception dépend là aussi de sa gravité et de
son uni- ou bilatéralité. Il fait appel à
3 Le dépistage néonatal de la surdité est l’appareillage prothétique ou à
l’implantation cochléaire.
aujourd’hui obligatoire. Il repose sur les oto-
émissions acoustiques ou sur les potentiels 8 L’implantation cochléaire a transformé
évoqués auditifs pratiqués en maternité.
Cela suppose la formation d’équipes le pronostic des surdités de perception
spécialisées, médicales et paramédicales. congénitales ou néonatales, bilatérales,
profondes ou totales. Pratiquée au mieux
4 Le mot « surdité » ne doit jamais être dans les deux premières années de vie, elle
restaure dans la plupart des cas une audition
prononcé par les soignants en maternité car utile et permet à l'enfant d'accéder à une
le dépistage ne recherche à ce stade que des communication orale.
« signes de l’audition ». Toute suspicion de
déficit auditif doit être confirmée par un 9 Une implantation cochléaire ne se
nouvel examen médical pratiqué rapidement
après la sortie afin de ne pas laisser les conçoit que dans des centres spécialisés,
familles dans le doute. Cela implique donc effectuée par une équipe pluridisciplinaire,
une parfaite organisation du suivi. regroupant médecins, chirurgiens, audio­
logistes, psychologues et orthophonistes.
5 Les surdités de transmission sont liées L’acte chirurgical aujourd’hui bien réglé doit
en effet être suivi d’une rééducation audio-
à une pathologie de l’oreille externe ou phonatoire assidue et prolongée et d’une
moyenne, malformative ou infectieuse. En guidance parentale rapprochée. V

874 Vol. 68 _ Octobre 2018
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1 Kérion de Celse NASSIBA ZERROUKI,
2 AFAF KHOUNA,
Cet enfant âgé de 9 ans consultait LOUBAB OMAHSAN,
pour des lésions du cuir chevelu SIHAM DIKHAYE,
évoluant depuis 15 jours. L’examen NADA ZIZI
montrait 8 tuméfactions du cuir Service de
chevelu alopéciques, arrondies, dermatologie,
douloureuses, de 1 cm à 9 cm, CHU Mohammed VI
rappelant l’aspect d’un macaron, d’Oujda, faculté
fistulisées, ramenant du pus et de médecine
surmontées de cheveux coupés et de pharmacie
à ras (fig. 1) avec des adénopathies d’Oujda, université
cervicales. L’interrogatoire notait la Mohammed Ier,
présence d’animaux de compagnie. Maroc.
L’étude mycologique objectivait des zerrouki.nassiba
spores endothrix (fig. 2). La culture était @gmail.com
négative. Le diagnostic d’un kérion Les auteurs déclarent
de Celse était retenu et le patient n’avoir aucun
traité par griséofulvine par voie locale lien d’intérêts.
et générale à raison de 20 mg/kg/j
avec une bonne évolution (fig. 3).
Tsunami
IMAGERIE
3 La teigne suppurée bactérien à pyogènes).
ou kérion de Celse est Le cheveu tombe, lais-
RÉFÉRENCES 2005;132:1041-5. une affection dermato- sant une plaque d’alo-
1. B alguerie X, Pletrini P, Macario-Barrel 2. C habasse D, Contet-Audonneau N. phytique particulière pécie.2 L’évolution est
par son aspect clinique régressive en quelques
A, et al. Analyse des dermatophytes Dermatophytes et dermatophytoses. très inflammatoire et le semaines ou mois.2 Le
responsables de kérions du cuir EMC (Elsevier Masson SAS Paris), risque d’alopécie séquel- diagnostic biologique
chevelu : étude rétrospective de Maladies infectieuses, 8-614-A-10, laire.1 Elle est provoquée est primordial. Les fac-
16 patients. Ann Dermatol Venereol 2011. par des dermatophytes teurs de risque sont le
zoophiles ou par des der- contact avec les animaux
matophytes telluriques et la fréquentation de sa-
qui n’émettent pas de lons de coiffure.2 Le trai-
fluorescence à la lumière tement repose sur la gri-
de Wood. Les kérions séofulvine orale, un an-
sont des tuméfactions tifongique topique, et sur
rondes, douloureuses, des mesures additives
inflammatoires. Une (utilisation d’un kérato-
goutte de pus qui tend à lytique, désinfection de
éliminer le champignon la literie et des bonnets
se forme au niveau de par un antifongique).
l’ostium folliculaire (le Des études ont montré
principal diagnostic l’efficacité de la terbina-
différentiel est l’abcès fine en 2e intention.2

Vol. 68 _ Octobre 2018 877

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IMAGERIE LARA VOLLE-
COUDERC*
Tsunami ANAÏS
BREDONTIOT**
* Médecin
généraliste,
Auterive, France
** Interne en
médecine générale,
Toulouse
abredontiot
@gmail.com
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun
lien d’intérêts.

Erythema ab igne Appelée aussi dermite a calore ou
dermite des chaufferettes, l’erythema
Cette jeune femme de 22 ans consultait ab igne est provoqué par une exposi-
pour des lésions dans le dos apparues tion prolongée et répétée à la chaleur
il y a quelques mois. Bleutées au début, et aux rayons infrarouges.1, 2
elles étaient devenues de couleur marron. Les mécanismes physiopathologiques
À l’examen, les lésions étaient maculaires, ne sont pas encore bien connus, mais
réticulées. Ces lésions n’étaient ni douloureuses, les biopsies réalisées montrent des
ni prurigineuses, ni desquamantes. lésions du plexus vasculaire du derme
L’interrogatoire notait que la patiente à type de vasodilatations et de dépôt
restait toujours placée devant un radiateur. d’hémosidérine, qui donnent cet aspect
Le diagnostic de dermite ab igne était typique réticulaire brunâtre.
alors évoqué. Après l’arrêt de l’exposition Auparavant, ces lésions étaient dues à
à la chaleur, les lésions disparaissaient. l’utilisation de bouillotes et de briques
chaudes, mais avaient progressive-
RÉFÉRENCES 2. C abrera Hernández A, Beà Ardebol S, Medina ment disparues avec les méthodes
1. S aint-Lézer A, Flabeau O, Marie J, Montalvo S, Trasobares Marugán L. Erythema ab de chauffage plus modernes. On
Igne. Reumatol Clin 2016;12:233‑4. observe cependant un retour de la
Bourdel-Marchasson I. Une éruption pigmentée. « dermite a calore » du fait d’une utili-
Rev Med Int 2012;33:532‑3. sation prolongée d’un ordinateur posé
sur les cuisses. Si ces lésions dispa-
raissent généralement après l’arrêt
de l’exposition à la source de chaleur,
il faut néanmoins de surveiller leur
évolution car il existe un risque rare
de transformation maligne.

RÉPONSES PAGE 875. B. CRYOGLOBULINÉMIE DE TYPE 1. PAGE 876. B. SARCOÏDOSE. WWW.LAREVUEDUPRATICIEN.FR

878 Vol. 68 _ Octobre 2018

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VIVRE AVEC…

UNE PERSONNE ATTEINTE DE LA MALADIE
À CORPS DE LEWY. Les fluctuations cognitives,

de vigilance ou comportementales sont caractéristiques de la maladie
mais souvent incomprises par les aidants et négligées par les médecins.

Une imprévisibilité déroutante

TÉMOIGNAGE TÉMOIGNAGE DE Tsunamiconversation tout à fait normale. comportement est toujours impré-
DE DORIS, AIDANTE DORIS, AIDANTE Une autre fois, alors que je cherchais visible. J’essaye de me dire qu’au
COMMENTAIRES DE SON MARI, 76 ANS les papiers de la voiture et qu’il était moins, quand il y a des bons mo-
DU PR FRÉDÉRIC pratiquement prostré dans notre ments, il faut en profiter.
BLANC La maladie à corps de Lewy a été salon, je l’entendis me dire : « Ils sont
Centre mémoire diagnostiquée chez mon mari en dans le tiroir de gauche du secrétaire. COMMENTAIRE DU
de recherche 2016. Avant même cette date, j’avais Tu les as rangés là la semaine der- PR FRÉDÉRIC BLANC
et de ressources, constaté des changements brusques nière ». Brusquement, il était pré-
pôle de gériatrie, et sans cause apparente dans son sent, se souvenant de ce que j’avais Des fluctuations ?
Hôpitaux comportement. D’un jour à l’autre, oublié, alors que l’instant d’avant
universitaires ou d’une minute à l’autre, il pouvait j’étais sûre qu’il était complètement Les fluctuations sont le symptôme
de Strasbourg être complètement différent. absent. clé que tout médecin doit chercher
et laboratoire ICube, Un jour où j’étais absente, il était Un des moments les pires fut quand face à des troubles cognitifs. La
université de prévu que les infirmières passent il a été hospitalisé pour une petite maladie à corps de Lewy représente
Strasbourg et CNRS, plusieurs fois par jour dans la mai- intervention de routine, le person- 10 à 20 % des patients ayant des
Strasbourg, France. son où il était seul. Je lui ai télépho- nel soignant était bien sûr prévenu troubles cognitifs importants, il
COMMENTAIRES né plusieurs fois. Nous avons évoqué que mon mari était malade. Pour- faut donc savoir reconnaître ce
DE PHILIPPE son repas, il m’a parlé du livre qu’il tant, un jour, une aide-soignante me symptôme et surtout aller le recher-
DE LINARES était en train de lire. Tout allait très dit : « On voit bien que votre mari, cher, afin de mieux diagnostiquer
RÉSEAU DES AIDANTS bien. Mais deux heures plus tard, il simule ». Elle n’avait pas cru que cette maladie. En effet, ce symptôme
MALADIE À CORPS j’essayai de le rappeler, en vain. L’in- les fluctuations pouvaient être est souvent considéré par le patient
DE LEWY firmière que j’avais alertée s’est d’une telle ampleur. et ses proches comme normal car
philippe.delinares précipitée à la maison pour le trou- C’est difficile à vivre pour l’entou- faisant partie des troubles cognitifs
@orange.fr ver prostré, angoissé, perdu der- rage. C’est d’autant plus difficile, en général, alors qu’en réalité il est
contact@ rière la porte, parlant de voleurs, que devant le médecin, en consul- spécifique d’une maladie. Les fluc-
aidantsmcl.fr de bruits… Il avait coupé la ligne tation, il est toujours très bien, au tuations peuvent être impression-
www.aidantsmcl.fr téléphonique. moins en apparence. Je me sou- nantes, comme dans le cas du mari
Deux heures plus tard, après un viens d’une consultation où juste de Doris, à tel point que médecins
D. Kofler et petit moment de repos, il avait re- avant il ne savait pas où l’on était et soignants peuvent ne pas y croire
P. de Linares trouvé un comportement tout à et ce qu’on allait faire et, à la fin de et « psychologiser » ce symptôme
déclarent fait normal et avait tout oublié de la consultation, le médecin disant : (simulation, psychogène, hysté-
n’avoir aucun cet épisode. « Je suis content, je trouve que vous rie...) ; mais elles peuvent aussi être
lien d’intérêts. Un autre jour, alors que la soirée allez plutôt bien… ». De retour à la discrètes et se résumer à des fluctua-
F. Blanc déclare avait été très difficile, il était perdu, maison, mon mari me prenait pour tions de l’attention, lors d’une
des liens ne savait plus où il était. Il marchait quelqu’un d’autre… conversation par exemple, et ce
ponctuels avec péniblement. Je l’avais aidé à se cou- On ne sait jamais à quoi s’attendre, parfois uniquement de quelques se-
Eisai et Axovant. cher. Je m’installais dans la pièce à ni pourquoi il y a ces grands chan- condes – mais souvent de façon ré-
côté pour ranger quelques papiers gements. Au début, je pensais que pétée. Les fluctuations peuvent être
quand je l’ai soudain vu arriver : c’étaient les traitements ou les mo- cognitives et/ou de vigilance. Lors
il n’arrivait pas à dormir et s’inquié- difications de traitement qui entraî- de l’interrogatoire du patient et de
tait de ce que je faisais. J’étais stu- naient ces grandes fluctuations, ses proches, il faut poser les ques-
péfaite. Nous avons alors eu une mais je me suis rendu compte que tions suivantes : « Vous arrive-t-il
cela n’avait rien à voir. Avec le même
traitement sur le long terme, son Vol. 68 _ Octobre 2018 879

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VIVRE AVEC…
LA MALADIE À CORPS DE LEWY

de somnoler en journée alors que La maladie à corps de Lewy est, en France, encore très mal diagnostiquée.
vous avez bien dormi la nuit d’avant ? Pour 60 000 malades diagnostiqués, il y aurait probablement 120 000 malades
Dormez-vous ou faites-vous une sieste non diagnostiqués.
de plus de 2 heures ? Vous arrive-t-il Cette maladie neurologique est apparentée à la maladie d’Alzheimer ou à la maladie
d’avoir le regard fixe pour de longues de Parkinson. Le diagnostic initial est presque toujours l’une de ces deux maladies.
périodes ? Vos idées ou votre langage Les fluctuations constituent, avec les troubles du comportement en sommeil paradoxal,
a-t-il tendance à s’embrouiller, à être les hallucinations, les défauts d’attention ou des symptômes parkinsoniens,
moins clair à certains moments ? ». Si un des principaux critères de diagnostic, mais elles passent très souvent inaperçues
le patient, ou plus souvent le proche, lors d’une simple consultation. C’est souvent l’entourage qui est le mieux à même de
répond favorablement à 3 de ces ques- percevoir ce symptôme.
tions sur les 4, le diagnostic de mala- Les aidants des malades à corps de Lewy peuvent trouver du soutien auprès
die à corps de Lewy est très probable. d’un réseau spécifique, soutenu par les associations France Alzheimer et France
De façon intéressante, les fluctua- Parkinson :
tions dans cette maladie ne sont www.aidantsmcl.fr et [email protected]
pas cantonnées à la cognition et la
vigilance, et fréquents sont les Tsunamisement déremboursés récemment, l’autre, d’une semaine ou d’un mois
patients et les proches qui décrivent permettent de diminuer un peu les à l’autre. Elle doit être connue des
des fluctuations émotionnelles (tris- fluctuations (l’absence de contre- soignants, être explicitée au patient
tesse majeure, puis amélioration...), indication notamment cardiaque et à ses proches, afin de diminuer la
des fluctuations de comportement doit évidemment être vérifiée aupa- charge mentale liée à la maladie à
(hallucinations à certains moments ravant). Pour les fluctuations des corps de Lewy. V
et pas à d’autres, agressivité varia- troubles du comportement, la cloza-
ble...), des fluctuations physiques pine à petites doses (le plus souvent VOIR DANS NOTRE
avec des moments de blocage de la 1/4 cp de 25 mg) est particulièrement NUMÉRO PRÉCÉDENT
marche, de la parole (épisodes de utile. Pour les fluctuations de l’hu- Verny M. Démence à corps de Lewy.
dysphonie...), ou de la déglutition. meur, un antidépresseur –w inhibi- Rev Prat 2018;68:771-4.
teurs de la recapture de la sérotonine
Expliquer pour ou de la sérotonine-noradrénaline,
mieux vivre tétracyclique (miansérine, mirtaza-
pine...) ou parfois un inhibiteur de
Au début de la maladie le patient la monoamine oxydase – est souvent
souffre de ces fluctuations, ensuite nécessaire. Compte tenu de la sensi-
c’est plus volontiers le proche qui en bilité des patients atteints de la mala-
souffre et qui surtout est dans l’incom- die à corps de Lewy à tout traitement
préhension. Le rôle du médecin est ici psychotrope, il faut commencer aux
majeur pour le patient et ses proches doses les plus faibles et augmenter
pour leur expliquer le rapport entre très progressivement quel que soit le
les fluctuations et la maladie, et ainsi médicament.
leur permettre de mieux l’accepter. L’imprévisibilité des symptômes
Dans le cas du mari de Doris, ne pas de la maladie est un facteur de souf-
intégrer le symptôme « fluctuation » france majeur pour le patient et ses
dans la maladie rend le malade proches ; ces fluctuations peuvent
« fautif  » et peut ainsi majorer sa apparaître d’une minute à l’autre,
souffrance et celle de ses proches. d’une heure à l’autre, d’un jour à

Quelques traitements

Il n’existe pas à ce jour de traitement
permettant de supprimer les fluctua-
tions. Pour autant, les anticholines-
térasiques (donépézil), malheureu-

880 Vol. 68 _ Octobre 2018
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MISE AU POINT

IST. La syphilis est en forte recrudescence, notamment dans la communauté
gay. Son dépistage doit être fréquent et il faut y penser systématiquement
devant de nombreuses manifestations cutanées.

Syphilis : quoi de nouveau ?

GENTIANE MONSEL, L a syphilis est en recrudes- d’information, de dépistage et de sexuels).3 On notera enfin que les
ROMAIN PALICH, cence en France et touche diagnostic (CeGIDD). données épidémiologiques fran-
ÉRIC CAUMES particulièrement les hom- Chez les HSH, le nombre de cas de çaises sont tout à fait comparables
Département mes ayant des rapports syphilis récente n’a cependant pas à celles des États-Unis et d’Europe
des maladies sexuels avec d’autres hommes (HSH) augmenté en 2016. Cette tendance de l’Ouest, avec une épidémie tou-
infectieuses du fait de la reprise des comporte- est également observée chez les chant principalement les HSH, très
et tropicales, ments à risque (multiplication des hétérosexuels (fig. 1). souvent co-infectés par le VIH.
groupe hospitalier partenaires, rapports sexuels non Les patients diagnostiqués avec une
La Pitié-Salpêtrière, protégés). Elle pose surtout des syphilis récente étaient co-infectés Plusieurs tréponématoses
Paris, France problèmes diagnostiques, par son par le virus de l’immunodéficience
gentiane.monsel polymorphisme clinique et par la humaine (VIH) dans une proportion L’agent pathogène de la syphilis est
@aphp.fr difficulté d’interprétation des tests très élevée (environ 30 % des pa- une bactérie cosmopolite, spiralée,
G. Monsel déclare sérologiques. Il existe également des tients). Ce taux de co-infection était mobile, Treponema pallidum subsp.
des liens ponctuels problèmes thérapeutiques pour la plus important chez les HSH (36 % pallidum, qui appartient à l’ordre
(rapports d’expertise) prise en charge des localisations contre respectivement 14 % et 8 % des Spirochaetales avec les bactéries
avec Sandoz. neurologiques et ophtalmologiques chez les hommes et femmes hétéro- des genres Borrelia et Leptospira. T.
R. Palich déclare qui peuvent être précoces et mettre Tsunami
avoir été pris en jeu le pronostic fonctionnel.1,2 En-
en charge lors fin, depuis 2014, sont également ap- Figure 1. Évolution du nombre de cas de syphilis récente selon l’orientation
de congrès parues des difficultés thérapeutiques sexuelle, réseau RésIST, France, 2000-2016. D’après la réf. 3. HSH : hommes
par Janssen, en raison des ruptures de stock ré- ayant des relations sexuelles avec les hommes.
Gilead, MSD currentes en benzathine benzylpéni-
et ViiV Healthcare. cilline G*, qui est de loin le 1er choix Vol. 68 _ Octobre 2018 881
É. Caumes déclare thérapeutique pour le traitement
des liens ponctuels des syphilis non neurologiques.
avec Nukleus
et Takeda. Forte augmentation

Pour l’histoire de Toutes les infections sexuellement
la rupture de stock transmissibles (IST) bactériennes
de la benzathine progressent en France : en 1998, on
benzylpénicilline, assistait à la recrudescence de la
v. l’article p. 849. gonococcie, puis en 2000 à une résur-
gence de la syphilis et en 2003 à la
réémergence de la lymphogranu-
lomatose vénérienne. Les IST conti-
nuent leur progression en France
d’une manière particulièrement
préoccupante chez les HSH ; ainsi,
en 2016, 81 % des syphilis récentes
survenaient dans cette population.
Les syphilis récentes sont surveil-
lées à travers le réseau de cliniciens
RésIST. La plupart des patients dé-
clarés à travers ce réseau consultent
depuis 2016 dans les centres gratuits

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MISE AU POINT
SYPHILIS

Figure 2. Chancre syphilitique. Tsunami– par voie transplacentaire au cours rectale ou pharyngée. Cliniquement,
du 2e trimestre de la grossesse (ren- c’est une ulcération cutanée ou
pallidum n’est pas cultivable in vitro et dant compte des syphilis congénitales). muqueuse, superficielle, indolore,
il est donc impossible d’établir un anti- circonscrite, propre, reposant sur
biogramme. Le temps de division de Distinguer syphilis une base indurée (au palper protégé)
T. pallidum est long, de 33 heures dans précoce et tardive et unique dans deux tiers des cas
la syphilis précoce à plusieurs jours (fig. 2). Une surinfection locale peut
dans la syphilis tardive, ce qui oblige à La durée d’incubation de la syphilis modifier les caractéristiques habi-
des traitements longs ou retard. T. pal- est variable, en moyenne de 3 semai- tuelles du chancre et le rendre aty-
lidum subsp. pallidum est indifféren- nes, allant de 10 à 90 jours, en fonc- pique. Cependant, le clinicien doit
tiable des autres sous-espèces de T. pal- tion de l’importance de l’inoculum rester systématique et toute ulcé-
lidum : T. pallidum subsp. endemicum bactérien. ration génitale reste une syphilis
(agent du bejel), T. pallidum subsp. La syphilis précoce est définie par primaire jusqu’à preuve du contraire.
pertenue (agent du pian) et à un une évolution depuis moins de 1 an, Le diagnostic différentiel le plus
moindre degré T. carateum (agent de la à compter du 1er jour du chancre. C’est fréquent est l’herpès génital.
pinta ou caraté). Le bejel (ou syphilis la période contagieuse. La syphilis L’adénopathie satellite accompagne
endémique) et le pian sont des tréponé- précoce regroupe la syphilis primaire souvent le chancre génital et a une
matoses non vénériennes répandues (chancre), la syphilis secondaire valeur diagnostique rétrospective.
dans certains pays d’Afrique et dans (septicémie avec des localisations Elle est inguinale, uni- ou bilatérale,
une moindre mesure en Amérique viscérales variées dont neurolo- le plus souvent unique, froide, indo-
latine et en Asie. Il n’est pas possible à giques et ophtalmologiques), et la lore, non inflammatoire et ne fistuli-
l’examen microscopique direct de dis- syphilis latente (car asymptoma- sant pas à la peau, au contraire des
tinguer les tréponèmes responsables de tique) précoce (< 1 an). Affirmer le bubons associés à d’autres IST.
ces maladies et les tréponèmes sapro- caractère précoce de la syphilis L’évolution naturelle du chancre se
phytes des muqueuses digestives chez latente est parfois difficile et nécessite fait vers la guérison spontanée en 3 à
l’homme, et dans l’environnement. Les un interrogatoire précis (notion de 6 semaines, mais deux signes (adéno-
quatre tréponématoses positivent aus- chancre ou d’exanthème récent, séro- pathie satellite et induration) peuvent
si de manière identique le sérodiagnos- logie antérieure négative de moins persister plusieurs mois. En cas de
tic des tréponématoses. Ainsi, une sé- de 1 an, contamination récente). traitement efficace, le chancre dispa-
rologie « syphilitique » positive chez un La syphilis tardive est définie par raît rapidement en quelques jours.
sujet originaire d’un pays tropical n’est une évolution de plus de 1 an. La
pas synonyme de syphilis vénérienne. contagiosité est nulle. Elle regroupe Syphilis secondaire
Il existe trois modes de contamination la syphilis latente tardive (syphilis
possibles : de plus de 1 an d’évolution ou dont C’est la phase de bactériémie syphili-
– par voie sexuelle ou après un contact l’ancienneté ne peut être détermi- tique. Elle est inconstante (un tiers
non protégé avec des lésions conta- née) et la syphilis tertiaire (avec des patients infectés seulement). Elle
gieuses (risque de transmission esti- notamment ses complications neu- apparaît rapidement après le début
mé à un tiers des personnes exposées rologiques et cardiovasculaires). du chancre et toujours dans l’année
à une syphilis précoce) ; qui suit le chancre. Elle peut coexister
– par voie parentérale (limitée par le La classification thérapeutique (v. ta- avec le chancre d’inoculation (syphi-
dépistage tréponémique systématique bleau) distingue la syphilis récente ou lis primo-secondaire). Ses manifesta-
des dons du sang) ; tions dermatologiques sont polymor-
précoce (contagieuse et relevant d’un phes (c’est la « grande simulatrice »).
882 Vol. 68 _ Octobre 2018 traitement court), la syphilis tardive Elle peut persister jusqu’à 6 mois.
(non contagieuse et relevant d’un L’éruption cutanée évolue en deux
traitement plus long), et la neurosy- phases successives : d’abord la ro-
philis et l’ophtalmosyphilis (précoce séole (première floraison), exan-
ou tardive). thème peu visible, fait de macules
rose pâle, non prurigineuses, pou-
La syphilis reste la « grande vant facilement être confondu avec
simulatrice » d’hier un exanthème viral ou une toxider-
mie. Ensuite survient la seconde
SYPHILIS PRÉCOCE floraison : les syphilides papulo-
Syphilis primaire squameuses plus tardives (2e-4e mois),
Le chancre est constant (sauf dans faites de papules, rouge sombre
les syphilis congénitales et post- cuivré, à base indurée localisées
transfusionnelles), mais pas toujours sur le tronc (fig. 3) et le visage. La loca-
visible, comme par exemple dans lisation aux paumes des mains et aux
les localisations cervicale, vaginale,

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MISE AU POINT
SYPHILIS

plantes des pieds est caractéristique est normal par définition, mais doit TsunamiÀ l’inverse, devant toute syphilis tar-
mais inconstante (fig. 4). Ces lésions s’attacher à rechercher les manifesta- dive, un examen neurologique complet
cutanées sont contagieuses quand tions de syphilis tertiaire sus-décrites. doit être réalisé, recherchant une abo-
elles sont érosives. À ce stade, le ta- lition des réflexes photomoteurs ou
bleau clinique est très polymorphe, NEUROSYPHILIS ET ostéotendineux aux membres infé-
et la syphilis secondaire peut aisé- OPHTALMOSYPHILIS rieurs, des troubles de la proprioception
ment être confondue avec un psoria- La neurosyphilis, comme l’ophtal- ou des manifestations psychiatriques.
sis ou une dermite séborrhéique, mosyphilis,4 peut être précoce ou SYPHILIS CONGÉNITALE
un pityriasis rosé de Gibert, ou par- tardive : elle peut survenir à n’im- Le fœtus est contaminé surtout dans
fois même une acné. porte quel stade de la maladie, ce qui la deuxième moitié de la grossesse
Les plaques muqueuses sont des justifie son individualisation. par voie transplacentaire par la mère
lésions érosives, ou ulcérées, conta- Au même titre que la syphilis, la porteuse d’une syphilis en phase
gieuses, localisées au niveau de la neurosyphilis et l’ophtalmosyphilis secondaire. La syphilis congénitale
muqueuse buccale (plaques fauchées précoces sont en recrudescence se complique de perte fœtale et de
de la langue, pseudo-perlèche labiale) depuis 2000. La neurosyphilis peut décès néonatal précoce (50 %), de pré-
ou génitale (où elles peuvent être vé- se manifester cliniquement par une maturité (25 %) et de séquelles graves
gétantes à type de condyloma lata). méningite, une atteinte des paires chez les enfants survivants (20 %). Une
L’alopécie, classiquement en clai- crâniennes (principalement V, VII sérologie syphilitique doit être réali-
rière, postérieure, est rare. et VIII), une syphilis vasculaire céré- sée devant toute perte fœtale après
Les autres signes cliniques sont in- brale. L’ophtalmosyphilis est plus 20 semaines d’aménorrhée. Le dépis-
constants : fébricule, arthralgies, fréquente que la neurosyphilis, et tage est obligatoire en début de gros-
myalgies, polyadénopathies (épi- peut être responsable d’atteintes sesse, et doit être répété en cas de
trochléennes et trapéziennes), ar- diverses (uvéite antérieure ou pos- risque élevé d’exposition (prostituées,
thrite, ostéite, hépatite, gloméruloné- térieure, rétinite, kératite). Sa fré- toxicomanes, partenaires multiples,
phrite. Mais tous les organes peuvent quence est de 1 % des syphilis séropositivité pour le VIH).5
être atteints, notamment l’œil et le secondaires. L’atteinte ophtalmolo-
système nerveux central [v. infra]). gique doit être recherchée systéma- Diagnostic positif :
tiquement à l’interrogatoire devant vers de nouvelles
Syphilis latente précoce toute syphilis secondaire, et tout recommandations
signe ophtalmologique dans ce
Elle peut être affirmée en présence contexte doit conduire à un bilan UN DIAGNOSTIC DIRECT
d’une sérologie antérieure négative ophtalmologique spécialisé. DIFFICILE
de moins de 1 an. L’examen clinique La neurosyphilis tardive se présen- Le diagnostic direct repose sur la mise
est normal par définition. tait classiquement sous la forme en évidence au microscope de bactéries
d’une atteinte cordonale postérieure
SYPHILIS TARDIVE (tabès), de gommes, ou de paralysie Figure 3. Syphilides papulo-squameuses
Syphilis tertiaire générale. En fait, les formes clini- et croûteuses du tronc (2e floraison).
Elle est devenue exceptionnelle mais ques sont plus polymorphes, et le
ne doit pas être oubliée. Elle apparais- diagnostic de neurosyphilis tardive Vol. 68 _ Octobre 2018 883
sait jusqu’à 30 ans après le chancre doit être évoqué systématiquement
chez les sujets non ou insuffisamment devant des troubles du comporte-
traités. On pouvait voir des lésions ment, de la mémoire, une désorien-
cutanéo-muqueuses, osseuses, et tation temporo-spatiale, ou un signe
hépatiques, mais ce sont surtout les d’Argyll Robertson.
localisations cardiovasculaires (aor- Le diagnostic de neurosyphilis doit
tite, insuffisance valvulaire aortique, être confirmé par la ponction lom-
anévrisme de l’aorte), ophtalmolo- baire, qui montre de façon variable
giques et neurologiques qui faisaient une hyperprotéinorachie, une réac-
toute la gravité de la maladie [v. in- tion cellulaire, et une sérologie de
fra]). Les gommes sont des lésions, tréponématose positive dans le li-
habituellement granulomateuses, et quide céphalorachidien. La ponction
non contagieuses, localisées diverse- lombaire n’est pas réalisée systéma-
ment (peau, muqueuses, os, viscères, tiquement devant toute syphilis. Les
système nerveux central). principales indications sont des
anomalies cliniques neurologiques,
Syphilis latente tardive ophtalmologiques ou de la sphère
oto-rhino-laryngée (ORL).
Elle survient en cas de syphilis pré-
coce non traitée. L’examen clinique

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MISE AU POINT
SYPHILIS

Figure 4. Syphilides palmaires (2e floraison). TsunamiELISA). L’interprétation varie en pénicilline G], soit sous forme non
fonction du stade. Les sérologies
spiralées évocatrices de T. pallidum, se positivent avant le 10e jour du retard intraveineuse (IV) [v. tableau].1,
à partir de lésions du chancre ou de chancre (d’abord FTA-abs, puis
plaques muqueuses (pas de valeur au TPHA à J7-J10, puis VDRL à J10-J15). 2,7 Les macrolides ne sont plus utilisés.
niveau de la muqueuse buccale) ou de Dans la syphilis secondaire, toutes Depuis 2014, la France a rencontré
syphilides cutanées érosives, ou d’une les sérologies sont positives, alors plusieurs périodes de rupture de
ponction ganglionnaire. Il peut être que dans la syphilis tertiaire les tests stock de benzathine benzylpénicil-
fait classiquement avec un microscope peuvent être faiblement positifs, line G (en 2014 et fin 2017), liées à des
à fond noir, un microscope électro- voire négatifs. Dans la neurosyphi- problèmes de production. En consé-
nique, ou un microscope à contraste lis, toutes les sérologies sont posi- quence, la Société de pathologie
de phase. Cependant, ce diagnostic tives dans les formes précoces, mais infectieuse de langue française
direct est amené à disparaître car il le VDRL peut être négatif jusqu’à (SPILF) a proposé des alternatives
s’agit d’un test manuel dont la sensi- dans 25 % des formes tardives. Le à la benzathine benzylpénicilline G,
bilité et la spécificité dépendent de diagnostic est confirmé par la ponc- en fonction des différentes situations
l’opérateur. La polymerase chain reac- tion lombaire, un TPHA négatif cliniques.8
tion (PCR) est de plus en plus utilisée éliminant le diagnostic de neuro- La syphilis précoce est traitée par
mais n’est pas encore disponible par- syphilis et un VDRL positif pouvant une seule injection IM de 2,4 millions
tout et ne permet pas un diagnostic l’affir mer avec une sensibilité d’unités (MUI) de benzathine benzyl-
immédiat. Les autres tests diagnos- équivalente à celle de la PCR dans le pénicilline G (ou deux injections de
tiques directs (immunofluorescence liquide céphalorachidien. Dans la 1,2 MUI dans chaque fesse). Pour les
directe, culture sur l’animal, et colora- syphilis congénitale précoce, toutes patients ayant une syphilis tardive,
tion argentique sur biopsie) ne sont les réactions sont positives. 3 doses de 2,4 MUI de benzathine
pas de pratique courante. La Haute Autorité de santé (HAS) a benzylpénicilline G sont indiquées,
émis en 2015 de nouvelles recomman- espacées de 1 semaine chacune.
UN DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE dations concernant le diagnostic Les syphilis neurologiques, ou avec
BIENTÔT MODIFIÉ biologique de la syphilis. Elle prévoit atteinte ORL ou ophtalmologiques,
Les différents tests sérologiques ne ainsi pour le dépistage de la syphilis doivent être traitées par pénicil-
permettent toujours pas de distinguer un test tréponémique automatisé line G par voie IV à fortes doses (18-
entre elles les différentes tréponéma- (EIA, ELISA, CIA) qualitatif et, 24 MUI/24 h en 6 perfusions) pendant
toses, ce qui en complique l’interpré- seulement si celui-ci est positif, la
tation chez les personnes originaires réalisation d’un test non tréponé- 14 à 21 jours (v. tableau). La doxycycline
de pays d’endémie de tréponématoses mique (VDRL, RPR) avec titrage.6
non vénériennes. Ce n’est pas une Cependant, à la suite de à ces nou- pourrait suffire dans les atteintes
sérologie propre à la syphilis mais velles recommandations, la Nomen- ophtalmologiques isolées.
commune à toutes les tréponématoses. clature des actes de biologie médi- En cas d’allergie à la pénicilline ou
On distingue classiquement les tests cale n’a pour l’instant pas été modi- de rupture de stock, on recommande
non tréponémiques sensibles mais peu fiée. En conséquence, les deux tests la doxycycline (100 mg 2 fois par jour)
spécifiques (VDRL, RPR) et les tests (tréponémiques et non tréponémi- pendant 14 jours dans les formes
tréponémiques plus spécifiques ques) sont toujours actuellement précoces, et pendant 28 jours dans
(TPHA, FTA, FTA-abs, et maintenant pratiqués d’emblée par la plupart des les formes tardives, ou une désen-
laboratoires. Le titre du VDRL doit sibilisation à la pénicilline pour
884 Vol. 68 _ Octobre 2018 être impérativement quantifié car la pouvoir utiliser à nouveau cette
réponse au traitement est jugée sur classe antibiotique. En cas de neuro-
la décroissance du VDRL quantitatif. syphilis, une désensibilisation à la
pénicilline doit être proposée, même
Traitement simple si l’utilisation de la ceftriaxone peut
et efficace quand être discutée. Le risque d’allergie
la benzathine immédiate à la pénicilline recom-
benzylpénicilline G mande de garder le patient sous
est disponible ! surveillance pendant 30 minutes.
La réaction d’Herxheimer, plus
Le traitement de la syphilis dépend fréquente en cas de syphilis précoce
du stade, et fait toujours appel en que tardive, survient dans les heures
première intention à la pénicilline G, qui suivent le traitement antibio-
soit sous forme retard par voie intra- tique. Elle est bénigne sauf chez la
musculaire (IM) [benzathine benzyl- femme enceinte et les personnes
âgées chez lesquelles elle doit être
prévenue systématiquement. Elle
se manifeste par de la fièvre et une
exacerbation de l’éruption cutanée,

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MISE AU POINT
SYPHILIS

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DE LA SYPHILIS EN FONCTION DU STADE ET ALTERNATIVE

Stade Traitement de 1er choix Alternative Remarques
(allergie ou rupture de stock)

Syphilis précoce (primaire, secondaire, latente précoce) BBPG 2,4 MUI 1 injection 1. Doxycycline 100 mg x 2/j (14 j) Si allergie aux cyclines ou
IM 2. Ceftriaxone 1 g/j IM ou IV (10 j) grossesse : désensibilisation

Syphilis tardive (tertiaire, latente tardive) BBPG 2,4 MUI 3 injections Désensibilisation ou doxycyline
IM (J1, J8 et J15) 100 mg x 2/j (28 j)

Neurosyphilis, ophtalmosyphilis précoce ou tardive Pénicilline G IV Aucune Désensibilisation si allergie
(14 à 21 j)

Tableau. BBPG : benzathine benzyl pénicilline G ; MUI : millions d’unités internationales ; IM : voie intramusculaire ; IV : voie intraveineuse.

parfois une chute de la pression neurosyphilis, la pléïocytose dans leTsunami prochainement avec l’actualisation
artérielle. Elle peut être atténuée liquide céphalorachidien disparaît de la Nomenclature des actes de biolo-
par le paracétamol ou les corticoïdes plus rapidement (90 % de normalisa- gie médicale. Toute découverte de
(prednisone 0,5 mg/kg/j pendant les tion à 1 an) que l’hyperalbumino- syphilis imposera un bilan complet
3 premiers jours). rachie, et la négativation du VDRL des IST comprenant les sérologies
La surveillance de l’efficacité du trai- est plus longue que dans le sang pour le VIH, les hépatites B et C (selon
tement repose sur la décroissance du (2 ans). les situations), ainsi que des PCR
VDRL quantitatif, contrôlé à 3 mois, urinaires sur 1er jet d’urine pour
6 mois, 1 an et 2 ans. On doit observer Y PENSER SYSTÉMATIQUEMENT dépistage de Chlamydiae trachomatis,
une baisse du titre du VDRL dans un Neisseiria gonorrhoeae et Mycoplasma
rapport de 4 (deux dilutions) entre le La syphilis est en recrudescence, genitalium.
3e et le 6e mois, et schématiquement y compris pour les formes neuro- Le traitement de référence est la péni-
une négativation du VDRL à 1 an en logiques et ophtalmologiques. Le cilline retard par voie IM, qui pose
cas de syphilis primaire et à 2 ans diagnostic clinique de cette maladie parfois des problèmes de disponibilité.
en cas de syphilis secondaire. Mais n’est parfois pas évident et il faut Les séquelles sont fréquentes dans
la décroissance des titres est souvent savoir y penser assez systématique- les formes ophtalmologiques et neu-
plus lente et la négativation du VDRL ment devant des manifestations rologiques, obligeant à remettre au
est plus rare sans qu’il s’agisse dermatologiques variées. Le diag- goût du jour la prévention de toutes
d’échecs thérapeutiques. Une réas- nostic biologique repose principale- les IST par le safer sex (sexe à moin-
cension du VDRL témoigne d’une ment sur la sérologie (tréponémique dre risque). V
réinfection ou d’un échec. En cas de et non tréponémique), et l’algorithme
diagnostique devrait être modifié

RÉSUMÉ SYPHILIS : QUOI DE NOUVEAU ? en jeu le pronostic fonctionnel. Le traitement repose normalement sur lidum. It is strongly resurgent since the end of the 1990s especially
La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) due à la benzathine pénicilline retard par voie intramusculaire ou la doxy- in the MSM community. The diagnosis is serological, sometimes
une bactérie, Treponema pallidum. Elle est en forte recrudescence cycline per os. L’efficacité du traitement se juge sur la décroissance confirmed by the direct examination of a mucocutaneous lesion.
depuis la fin des années 1990, notamment dans la communauté du VDRL quantitatif. Neurological and ophthalmological localizations may be early and
homosexuelle. Le diagnostic est sérologique parfois confirmé par involve functional prognosis. Treatment normally relies on intramus-
l’examen direct d’une lésion cutanéo-muqueuse. Les localisations SUMMARY SYPHILIS: WHAT’S NEW? cular benzathine penicillin or oral doxycycline. The effectiveness of
neurologiques et ophtalmologiques peuvent être précoces et mettre Syphilis is a sexually transmitted disease caused by Treponema pal- the treatment is judged on the decrease of the quantitative VDRL.

RÉFÉRENCES de surveillance des IST. Dupin N, et al. Syphilis pallidum (bactérie 2014;28:1581-93. Erratum de stock de benzathine
1. C aumes E, Janier M. Données au 31 décembre et grossesse. Presse responsable de la syphilis). in: J Eur Acad Dermatol pénicilline. Communiqué
2016. invs.santepublique.fr Med 2015;44:631-8. HAS, mai 2015. Venereol 2015;29:1248. de la SPILF, 23 novembre
Syphilis. Enc Med ou https://bit.ly/2Ndvt2l 6. Haute Autorité de santé. 7. J anier M, Hegyi V, 8. Société de pathologie 2017.
Chir 2012;8:039ª10. 4. R asoldier V, Caumes E. Modification de la Dupin N, et al. 2014 infectieuse de langue
2. Dupin N, Farhi D. Actualités dans Nomenclature des European guideline française. Alternatives
Syphilis. Presse Med la neurosyphilis. actes de biologie on the management pour le traitement des
2013;42:446-53. Lettre Infect 2017;4. médicale pour les actes of syphilis. J Eur Acad syphilis non neurologiques
3. Santé publique France. 5. Charlier C, Benhaddou N, de recherche du Treponema Dermatol Venereol dans un contexte de rupture
Bulletins des réseaux

Vol. 68 _ Octobre 2018 885

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MISE AU POINT

JEANNE Fertilité. Toute personne en âge de procréer exposée à un traitement
PERRIN*, ** ou à une pathologie potentiellement gonatoxique doit être informée
PATRICIA des risques pour sa fertilité et des possibilités de conservation de ses
FAUQUE***, # gamètes par un CECOS en vue de leur utilisation ultérieure au moyen
MARINE PACI*, ## d’une assistance médicale à la procréation.
HANAE PONS###, &
FLORENCE Conservation des gamètes :
BRUGNON ###, & quelles modalités ?
* Laboratoire
de biologie Qui peut conserver Tsunamition aux patientes sur cette possibi- Dans le cadre de la préservation de
de la reproduction- des gamètes ? lité doit être davantage développée. la fertilité avant le traitement d’un
CECOS, AP-HM, cancer, une coordination entre
La Conception, Les hommes et les femmes peuvent Quand doit-on conserver l’équipe d’oncologie et le CECOS est
Marseille, France. conserver leurs gamètes (sperma- des gamètes ? indispensable. Le(ou la) patient(e)
** Aix Marseille Univ, tozoïdes, ovocytes), qu’ils soient céli- est adressé(e) au CECOS après la
CNRS, IRD, bataires ou en couple, dans le cadre La conservation des gamètes étant consultation d’annonce, avant le
Avignon Univ, du traitement d’un cancer ou d’une réalisée en vue de leur utilisation début des traitements, avec une fiche
IMBE UMR 7263, autre pathologie médicale ou chirur- ultérieure en assistance médicale à de liaison comportant le diagnostic
Marseille, France gicale pouvant altérer leur fertilité.1 la procréation (AMP), elle doit être et les traitements envisagés. Il ren-
*** Laboratoire Pour les femmes, la cryoconservation réservée à des patients en âge de contre le médecin du CECOS pour
de biologie des ovocytes par vitrification n’est procréer. Il est inscrit dans la loi1, 2 une consultation d’information sur
de la reproduction- autorisée en France que depuis 2011. que « toute personne dont la fertilité le risque reprotoxique encouru en
CECOS, CHU Dijon, Pour les hommes, la congélation risque d’être altérée du fait d’une raison du traitement envisagé, sur
Dijon, France. des spermatozoïdes est maîtrisée sur pathologie ou de ses traitements ou les possibilités de conservation et
# Équipe génétique le plan technique depuis plusieurs dont la fertilité risque d’être préma- d’utilisation des gamètes, sur la
des anomalies décennies. En 2015, la Fédération turément altérée doit être informée vérification des sérologies régle-
du développement, française des centres d’étude et de des risques pour sa fertilité et des mentaires (sérologies pour les hépa-
UMR 1231 Inserm/ conservation des œufs et du sperme possibilités de conservation de ses tites B et C, le virus de l’immuno-
uB, Dijon, France. humains (CECOS) a réalisé environ gamètes ». Le Plan cancer 3 inscrit déficience humaine, et la syphilis)
## Université de 6 500 congélations de sperme, dont très clairement l’obligation de cette et sur la signature du contrat d’auto-
Marseille, Inserm, 40 % dans le cadre du cancer (indica- information aux patients. La cryo- conservation de gamètes. En cas de
GMGF UMR S910, tions principales : cancer du testi- conservation de gamètes est à réali- sérologies positives, la conservation
Marseille, France. cule, lymphomes hodgkinien et non ser impérativement avant la mise est réalisée dans un circuit spéci-
### CECOS, AMP, hodgkinien et leucémies) et 60 % en œuvre du traitement potentiel- fique au laboratoire.
CHU de Clermont- pour des affections non cancéreuses lement gonadotoxique (chimiothé-
Ferrand, CHU (altérations secondaires de la qualité rapie, radiothérapie…) afin d’éviter Chez l’homme
Estaing, Clermont- du sperme, risque chirurgical d’at- les effets délétères de ces traitements
Ferrand, France. teinte de la spermatogenèse et/ou de sur l’ADN des gamètes.4 Si l’urgence Les hommes réalisent au moins un
& IMOST, Inserm l’éjaculation, ou avant vasectomie). thérapeutique a empêché cette prélèvement de sperme par mastur-
1240, faculté Le nombre de nouveaux cas annuels conservation, une conservation de bation, avant le début des traite-
de médecine, de cancer chez l’homme en France gamètes peut être proposée en ments. Après réalisation d’un sper-
Clermont-Ferrand, entre 15 et 49 ans est d’environ 13 800. période de rémission à distance de mogramme puis la mise en contact
France. Les cancers du poumon, de la sphère l’arrêt du traitement. du sperme avec un milieu cryopro-
fbrugnon@chu- oto-rhino-laryngée et les mélanomes, tecteur,5 le sperme est conditionné
clermontferrand.fr bien que fréquents dans cette tranche Comment doit-on dans des paillettes qui sont soudées
d’âge, sont rarement reçus dans les conserver les gamètes ? par un système haute sécurité puis
CECOS pour préserver leur fertilité. congelées et stockées dans des cuves
Le nombre de cryoconservations ovo- PRINCIPALES ÉTAPES d’azote liquide. En cas d’azoosper-
cytaires augmente progressivement Le parcours du(ou de la) patient(e) mie (environ 5 % des patients at-
ces dernières années, mais l’informa- est résumé dans les figures 1 et 2. teints de cancer), une ponction
chirurgicale testiculaire peut être

Vol. 68 _ Octobre 2018 886

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MISE AU POINT
FERTILITÉ

P. Fauque déclare
des liens ponctuels
(interventions
et invitations
lors de congrès)
avec Merck Serono,
MSD et Ferring.
F. Brugnon, M. Paci,
J. Perrin et
H. Pons-Rejraji
déclarent n’avoir
aucun lien d’intérêts.

Tsunami
Figure 1. Principales étapes nécessaires pour la congélation des spermatozoïdes.

envisagée ; elle est de préférence cou- ainsi conçus. La congélation des grossesse une autogreffe des frag-
plée à une intervention chirurgicale ovocytes6 par vitrification et la ments ovariens plus ou moins asso-
programmée dans le cadre du traite- congélation du tissu ovarien7 sont ciée à une fécondation in vitro, tech-
ment. Si des spermatozoïdes sont deux avancées techniques qui per- nique déjà réalisée avec succès. En
retrouvés, ils sont alors cryoconser- mettent actuellement d’offrir cette cas d’urgence et lorsqu’il existe un
vés comme les spermatozoïdes éja- possibilité de préserver leur fertili- risque de réintroduire des cellules
culés (fig. 1). Dans le cadre de la pré- té aux femmes sans conjoint et aux cancéreuses lors de la réutilisation,
servation de la fertilité hors cancer, jeunes filles prépubères. La conser- une étape de maturation in vitro
environ 20 % des indications sont des vation des ovocytes est actuellement des gamètes est alors possible avant
troubles de l’éjaculation avec princi- principalement réalisée chez les leur conservation.
palement des éjaculations rétro- femmes, quel que soit leur statut Dans tous les cas, un compte-rendu de
grades (blessés médullaires, diabé- marital, par vitrification ovocytaire la conservation est adressé au(à la)
tiques, lésions post-chirurgicales). (v. infra). Cette technique nécessite patient(e) et au médecin correspon-
Il est alors possible de congeler des au préalable une stimulation ova- dant.
spermatozoïdes récupérés dans la rienne hormonale, à l’aide d’injec-
vessie, après une alcalinisation des tions quotidiennes de gonadotro- CONGÉLATION LENTE
urines (un traitement oral par bicar- phines pendant en moyenne 10 à ET PROGRESSIVE
bonate la veille et le jour du prélève- 15 jours, suivie d’une ponction ova- DES SPERMATOZOÏDES
ment est nécessaire pour assurer une rienne par voie vaginale. Toutefois, Les spermatozoïdes ont été les pre-
bonne survie des spermatozoïdes). lorsqu’une stimulation ovarienne mières cellules germinales à être
est impossible (chez les jeunes filles congelées et conservées efficacement
Chez la femme prépubères), contre-indiquée, ou dans l’azote liquide.5 La cryoconserva-
lorsqu’il y a nécessité de débuter tion est un procédé de conservation
Pour les femmes, la congélation em- en urgence un traitement potentiel- des cellules et des tissus à -196 °C. À
bryonnaire a longtemps été la seule lement gonadotoxique, une congé- cette température la machinerie
possibilité de préserver la fertilité. lation de tissu ovarien est proposée. cellulaire est stoppée, y compris les
Cette technique n’était possible que La cryoconservation de tissu ova- réactions provoquant la mort cellu-
pour les femmes adultes et en couple rien nécessite lors d’un projet de laire, permettant la conservation des
jusqu’à la réutilisation des embryons
Vol. 68 _ Octobre 2018 887

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FERTILITÉ

FOCUS TITRE

Tsunami
Figure 2. Principales étapes nécessaires pour la congélation des ovocytes et du tissu ovarien.

échantillons sans limite de temps. VITRIFICATION DES OVOCYTES ovocytes sont récupérés au sein des
Les spermatozoïdes, qu’ils soient issus La congélation des ovocytes est follicules par une ponction ova-
d’un éjaculat, de l’urine ou extrait complexe car leur contenu en eau rienne qui se fait par voie vaginale,
d’une ponction épididymaire et/ou est très important. En gelant, l’eau sous contrôle échographique et sous
d’une biopsie testiculaire, sont conge- prend du volume et se cristallise, anesthésie locale ou générale. Puis
lés selon la même technique. créant des altérations irréversibles il est nécessaire de retirer les cellules
Ils sont congelés dans un milieu adap- des ovocytes. La mise au point d’un qui entourent les ovocytes (cellules
té pour leur assurer la meilleure nouveau procédé de congélation folliculeuses) afin de vérifier la ma-
qualité de conservation et éviter la ultrarapide, la vitrification, permet turité des ovocytes, de permettre
formation de cristaux de glace trop de lever cet obstacle en empêchant l’action des cryoprotecteurs et un
nombreux ou trop volumineux. Le la formation des cristaux de glace. refroidissement efficace. Ce retrait
milieu de congélation est ajouté à En effet, la vitrification6 est un pro- s’effectue à l’aide d’un traitement
température ambiante et progres- cessus physique au cours duquel enzymatique (la hyaluronidase).
sivement aux spermatozoïdes afin un liquide passe à un état solide, dit
de réduire les chocs osmotiques et « vitreux », sans la formation de cris- STOCKAGE DES GAMÈTES
mécaniques liés à la déshydratation taux de glace. Cette transformation CRYOCONSERVÉS
cellulaire. Les spermatozoïdes sont est permise par la combinaison de Une fois la congélation lente ou la
conservés dans des contenants appe- deux paramètres : l’utilisation de vitrification terminées, les pail-
lés des paillettes identifiées au préa- milieux cryoprotecteurs à concen- lettes contenant les spermatozoïdes
lable et qui sont soudées aux deux tration élevée permettant une dés- ou les ovocytes sont stockées dans
extrémités (fig. 1). La congélation est hydratation cellulaire maximale, une cuve d’azote liquide (fig. 1 et 2).
réalisée par une descente en tempéra- et l’application d’une descente en Ce mode de stockage permet de
ture lente et contrôlée. Cette étape température ultrarapide. conserver les gamètes jusqu’à utili-
peut être programmée à l’aide un Le projet de conserver plusieurs sation en AMP sans altération de
congélateur automatique contrôlé ovocytes nécessite une stimulation leur qualité liée à la durée de stoc-
par ordinateur (fig. 1) ou réalisée par ovarienne à l’aide de traitements kage. L’identification des paillettes
une descente progressive dans les hormonaux en doses supraphysio- de spermatozoïdes et d’ovocytes se
vapeurs de l’azote liquide. logiques. À la fin de ce traitement, les fait par l’attribution d’un numéro

888 Vol. 68 _ Octobre 2018

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FERTILITÉ

Tsunami
Figure 3. Principales étapes nécessaires pour l’utilisation des spermatozoïdes, du tissu ovarien et des ovocytes autoconservés.
AMP : assistance médicale à la procréation ; FIV : fécondation in vitro ; ICSI : intra cyptoplasmic sperm injection.

unique attribué à chaque prélève- même. Les gamètes autoconservés est la technique la plus simple et la
ment,1 qui peut être une forme alpha- sont décongelés et utilisés en AMP moins invasive. Dans le cas contraire,
numérique ou un code-barres. après la demande du couple et l’ac- la fécondation in vitro classique ou
cord d’une équipe multidiscipli- avec injection de spermatozoïdes
Modalités d’utilisation naire. Pour obtenir la fécondation (ICSI) peut être utilisée quel que soit
des ovocytes vitrifiés et décongelés, le nombre de spermatozoïdes dispo-
Les modalités d’utilisation sont il est nécessaire de recourir à une nible. Après fécondation, le ou les
reportées dans la fig. 3. fécondation in vitro avec micro-in- embryons obtenus après culture in
Si le(ou la) patient(e) a un projet jection d’un spermatozoïde dans le vitro sont transférés dans l’utérus
parental, les gamètes congelés cytoplasme de chaque ovocyte (intra (dans la grande majorité, pas plus
peuvent être utilisés si sa fertilité cyptoplasmic sperm injection [ICSI]) de 2 embryons sont transférés). Une
est altérée ou si le projet parental est [fig. 3]. Pour les spermatozoïdes, la fois cette grossesse déclarée, son
trop proche d’un traitement poten- technique d’AMP utilisée est choisie suivi est le même que lors d’une gros-
tiellement tératogène ou géno- en fonction de la qualité des sperma- sesse hors AMP.
toxique.4 Les gamètes ne sont utili- tozoïdes conservés et notamment au
sés qu’après accord de la personne nombre de spermatozoïdes mobiles Modalités réglementaires
les ayant conservés, et de son vivant. et du bilan de fertilité de la conjointe.
Il n’existe pas de critères prédictifs Lorsque le nombre de sperma- Le CECOS qui conserve les gamètes
de récupération de la fertilité, qui tozoïdes mobiles le permet et qu’il interroge chaque année les patients
dépend à la fois de la pathologie, du n’y a aucune contre-indication fémi- concernés sur leurs souhaits de pour-
traitement et de la personne elle- nine, l’insémination intra-utérine suivre la conservation.1,2 La personne

Vol. 68 _ Octobre 2018 889

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FERTILITÉ

peut renoncer à l’autoconservation sous surveillance permanente à Si le(ou la) patient(e) demande à uti-
en consentant soit au don de ga- l’aide de sondes mesurant la tempé- liser un centre d’AMP situé à l’étran-
mètes, soit au don pour la recherche, rature et/ou le niveau d’azote. Les ger, une autorisation de l’Agence de
ou en demandant l’arrêt de la gamètes pourront être utilisés en la biomédecine est requise. En cas
conservation. Les gamètes sont AMP par le(ou la) patient(e) après de décès, les gamètes conservés du
conservés dans des cuves d’azote son consentement, et de son vivant. (ou de la) patient(e) sont détruits. V

RÉSUMÉ CONSERVATION DES et ponction ovarienne. Dans les deux cas, les gamètes sont fertility and the possibilities to cryopreserve their gametes.
GAMÈTES : QUELLES MODALITÉS ? conservés dans des paillettes qui sont stockées dans une Regional platforms of fertility preservation allow notably for
Les patient(e)s peuvent conserver leurs gamètes lors- cuve d’azote liquide jusqu’à utilisation en assistance mé- the coordination of the oncology teams and the CECOS. For
qu’ils(ou elles) sont exposé(e)s à une pathologie ou un dicale à la procréation (AMP). Le CECOS conservant les the men, sperm freezing is achieved by a slow and
traitement potentiellement gonadotoxique. Dans ce gamètes interroge chaque année par courrier les patients controlled temperature protocol. For the women, the oocytes
contexte, la loi de bioéthique énonce très clairement l’obli- concernés sur leur souhait de poursuivre, ou non, la are usually vitrified after hormonal stimulation and ovarian
gation d’informer les patients des risques pour leur fertili- cryoconservation. Les gamètes pourront être utilisés en punction. For both, the gametes are cryopreserved in straws
té et des possibilités de conservation de leurs gamètes. Les AMP par les patients de leur vivant et après leur consen- and stored in liquid nitrogen until use in assisted reproduc-
plateformes régionales de préservation de la fertilité as- tement, sans altération liée à la durée de stockage. tive treatment (ART). Each year, the CECOS keeping the
surent la coordination entre les équipes d’oncologie et les gametes interrogates patients on their wish to continue, or
centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme SUMMARY CRYOCONSERVATION not, the cryoconservation. The gametes can only be used
humains (CECOS) pour la mise en œuvre de cette préser- OF GAMETES: HOW TO PERFORM? in ART by the patients only during their lifetime and with
vation. Pour les hommes, la congélation des spermatozoïdes The patients can preserve their gametes when they are their consent, without alterations related to the duration of
est réalisée par une descente en température lente et exposed to potential gonadotoxic pathology or treatment. storage.
contrôlée. Pour les femmes, la cryoconservation des ovo- In this context, the French bioethical law clearly states the
cytes se fait par vitrification après stimulation hormonale obligation to inform the patients about the risks for their
Tsunami
RÉFÉRENCES médicale à la procréation. Critser JK. The cryobiology of slow-freezing versus vitrification to
1. Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 3. Plan cancer 2014-2019. spermatozoa. Theriogenology produce evidence for the development
2012;78:1682-99. of global guidance. Hum Reprod
relative à la bioéthique. www.e-cancer.fr 6. Rienzi L, Gracia C, Maggiulli R, Update 2017;23:139-55.
2. Arrêté du 30 juin 2017 modifiant 4. C haput L, Grémeau AS, Vorilhon S, et al. Oocyte, embryo and blastocyst 7. Donnez J, Dolmans MM. Ovarian
cryopreservation in ART: systematic tissue freezing: current status. Curr
l’arrêté du 11 avril 2008 modifié et al. Fertility preservation in oncology. review and meta-analysis comaring Opin Obstet Gynecol 2015;27:222-30.
relatif aux règles de bonnes pratiques
cliniques et biologiques d’assistance Bull Cancer 2018 ; sous presse.
5. B enson JD, Woods EJ, Walters EM,

DÉJA PARUS DANS LA REVUE DU PRATICIEN

Les Cecos (février 2018) AMP pour toutes (mai 2018)
Anonymat dans le don de gamètes (avril 2018) Devenir des embryons congelés en France (septembre 2018)

890 Vol. 68 _ Octobre 2018
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DOSSIER

BURN OUT

DOSSIER ÉLABORÉ Tsunami
SELON LES © ADOBE STOCK/BRIAN JACKSON
CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DE Mme MARIE PEZÉ,
Réseau de
consultations
« souffrance
et travail »,
Levallois-Perret
www.souffrance-
et-travail.com
[email protected]
M. Pezé déclare
n’avoir aucun
lien d’intérêts.

C e dossier est consacré au burn out, à la place essentielle que les médecins traitants
occupent dans la prise en charge des patients concernés. Sans leur suivi attentif, leur
connaissance des antécédents, sans la confiance que les patients leur accordent, nombre
d’entre eux seraient poussés au passage à l’acte suicidaire tant ils se sentent enfermés
dans une situation d’impasse.

La prise en charge du burn out est complexe, elle se situe aux confins des nouvelles méthodes
de management, du droit, de la médecine, de notre système médico-administratif. Les savoirs
pluridisciplinaires et croisés nécessaires à sa prise en charge ne peuvent être tenus par un
clinicien seul. Lui-même en butte à l’intensification de son travail, à la charge administrative
et procédurale, au contrôle de son travail, le médecin fait avec ses outils : l’écoute, limitée par
le temps, l’arrêt maladie, limité dans le temps, les médicaments, limités dans leurs effets.

Ce dossier a pour seule vocation d’informer les praticiens sur les outils existants, éprouvés,
efficaces, de leur donner des réponses pragmatiques, de les sortir aussi de leur isolement.

Marie Pezé

SOMMAIRE f P. 892 Qu’est-ce qu’un burn out ? f P. 896 Signes d’alerte, diagnostic précoce
f P. 905 Bilan neuropsychologique f P. 906 Prise en charge tardive : quel pronostic ?
f P. 910 Burn out des soignants f P. 912 Les ressources f P. 913 Les 10 messages

Vol. 68 _ Octobre 2018 891

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BURN OUT

Qu’est-ce que le burn out ?

Le lien avec le travail
est essentiel

CATHERINE THIERY L e burn out (ou syndrome d’épuisement profession- collectifs (non pathologiques) habituellement mis en place
Centre d’accueil nel) n’est pas actuellement référencé comme
psychiatrique, « maladie » dans les systèmes nosographiques pour « faire avec » l’activité (v. encadré 1). Ces mécanismes
Nice, France. internationaux, mais figure au chapitre 21 de la
[email protected] 10e version de la Classification internationale des mala- seraient mis à mal en raison de bouleversements trop
C. Thiery déclare dies (CIM-10), rubrique des « Facteurs influant sur l’état rapides et délétères de l’organisation du travail, nuisibles
n’avoir aucun de santé et motifs de recours aux services de santé » sous à la coopération et à la qualité des collectifs de travail,
lien d’intérêts. le code Z73. repérés ici comme facteurs protecteurs de la santé men-
tale des travailleurs.
Nourri de recherches en psychologie sociale, à partir
des années 1970, initialement dans le milieu soignant, Des modalités défensives plus radicales (répression,
puis dans d’autres sphères, ce concept souffre d’un déni de perception, clivage…) sont parfois convoquées
manque de consensus dans sa définition. Le terme de pour « tenir » malgré la baisse du sentiment d’accomplis-
« burn out » est largement répandu dans le langage courant sement dans son activité et la perte de sens, menaçant
sous des acceptions les plus diverses, ce qui entretient une l’intégrité psychique et somatique du sujet. Souvent
certaine confusion. Il peine à s’individualiser car d’autres renforcées par des procédés « auto-calmants » tels que
entités peuvent entretenir un lien avec le travail, par l’activisme ou la consommation de substances, elles
exemple la dépression avec laquelle il partage de nom- entraînent malheureusement le sujet dans une spirale
breuses caractéristiques.1 Mais dans le cas du burn out négative, dégradant davantage son rapport à l’activité
le lien avec le travail est essentiel. et l’isolant du collectif.

Quelques repères chronologiques Qu’observe-t-on en clinique ?
Tsunami
Les années 1970 représentent pour ce concept une période Voir le tableau 1.
* Pour mémoire, charnière, à la fois pour lui fournir une assise scientifique Un ensemble de troubles fonctionnels non spécifiques,
le stress est (dans la lignée des travaux de recherche sur le stress*)
considéré comme mais aussi pour le lier à la notion d’une dégradation du dont il faut noter le caractère inhabituel, eu égard au
un déséquilibre rapport subjectif au travail.2 Les travaux les plus impor- tempérament du sujet, susceptibles d’apparaître simul-
entre les exigences tants ont été réalisés par Freudenberger puis Maslach, tanément ou successivement, d’aggravation progressive,
environnementales à la suite d’observations dans les métiers du soin. Ils ont touchant les sphères affective, cognitive, comportemen-
et les ressources donné lieu à un modèle tridimensionnel et séquentiel**, tale et physiologique.
pour y faire face. Voir résultant d’un stress cumulatif en lien avec l’activité,
les travaux de Selyes. et à un outil d’évaluation encore le plus couramment Une rupture dans son rapport subjectif à l’activité
** Triade classique : utilisé de nos jours dans les enquêtes épidémiologiques : professionnelle, en référence à un état antérieur.
épuisement le Maslach Burnout Inventory (MBI).
émotionnel, cynisme Des modalités évolutives caractéristiques au regard
vis-à-vis du travail, À partir des années 1980, le burn out est décrit et étudié de l’activité.
diminution de dans d’autres sphères que les métiers du soin et s’est
l’accomplissement peu à peu étendu à toutes les catégories professionnelles, Complications évolutives
personnel au travail. soulevant de nombreuses interrogations quant à la vali-
dité de ce concept dans un champ élargi. Elles vont surgir en cascade en l’absence de repérage
précoce et soins appropriés :
Changement de perspective dans les années 1990 avec – conflits au sein du collectif, passages à l’acte violent
la psychodynamique du travail,3 qui postule que la souf- auto- ou hétéro-agressifs, désignation en bouc émissaire,
france au travail ne se résume pas à un simple effet cumu- licenciement pour faute... ;
latif lié aux contraintes inhérentes à l’activité (renvoyant – retentissement dans la sphère familiale (rupture
plutôt au concept de « pénibilité ») mais découle de la du couple, épuisement du conjoint, maltraitance des
mise en échec des mécanismes de défense personnels et enfants...) ;
– accidents de santé (accident de travail, de trajet-travail,
accès hypertensif, accident vasculaire,4 chute brutale
et massive du tonus, addictions, décompensations

892 Vol. 68 _ Octobre 2018

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BURN OUT

QUELQUES CLÉS DE COMPRÉHENSION DU BURN OUT SELON LA PSYCHODYNAMIQUE
DU TRAVAIL

Nous ne ferons que citer le concept de centralité du sentiment d’accomplissement à son travail, contribuent à dégrader encore davantage son
travail développé par Christophe Dejours pour conjuguée néanmoins à la nécessité de « tenir » à rapport à l’activité et à l’isoler du collectif.
rappeler l’importance de l’activité dans la son poste, pour des raisons économiques évidentes
construction identitaire d’un sujet (armature de la mais aussi parce qu’il n’est parfois pas aisé de De véritables procédés « auto-calmants »,
santé mentale) tout au long de son existence.3, 7 renoncer à tout ce que l’on a pu mettre en jeu dans comme s’il s’agissait d’éviter à tout prix l’éclosion
l’activité, sans risquer d’amorcer un processus de de la crise, visent à faire barrage à la douleur
Il est évident que le choix d’un métier et d’un crise majeure au plan identitaire. psychique, conjurer la peur de perdre son poste ou
collectif n’est pas le fruit d’un pur hasard mais le sentiment d’insécurité induit par la perception de
s’enracine dans l’histoire du sujet, son éducation, En santé psychique au travail, le burn out est ressources insuffisantes pour faire face :
les valeurs qui le structurent... S’accomplir au référencé parmi les « pathologies de surcharge ». — activisme : sorte de fuite en avant qui ne permet
travail résulte d’un fragile équilibre construit pas à plus l’ajustement aux autres dans l’activité, altérant
pas autour de différentes notions qu’il est Pour canaliser cette tension psychique les processus de coopération, négligeant les
impossible de détailler ici, telles que « travailler », croissante qui ne peut plus s’écouler selon les besoins corporels… ;
« coopérer » mais aussi « vivre ensemble »... Les modalités habituellement mises en œuvre dans — consommation de substances (alcool,
gestes de métier, les savoir-faire acquis par des l’activité, le sujet doit intensifier ses stratégies de médicaments...). V
années de pratique, « incorporés » contribuent à défense habituelles, voire recourir à d’autres
façonner en retour notre identité, avec de beaucoup plus coûteuses pour la santé (répression
nombreuses implications dans la sphère des affects, déni de perception des signaux émis
personnelle, familiale.9 par le corps et l’environnement, clivage...). Celles-ci
représentent une véritable menace pour son
La souffrance au travail résulte d’une baisse du intégrité psychique (mais aussi physique) et
Tsunami
REPÈRES CLINIQUES DU BURN OUT

Symptômes fonctionnels Sphère affective Détachement, froideur, indifférence ou au contraire hypersensibilité, irritabilité, hypervigilance...

Sphère cognitive Troubles de la concentration, de la mémoire, difficultés à traiter des tâches complexes, indécision...

Sphère comportementale Inhibition, retrait, passivité, soumission, scrupulosité extrême ou au contraire activisme, vérifications
excessives, prises de risque inconsidérées, impulsivité, comportements agressifs

Sphère physiologique Symptomatologie neurovégétative (tremblements, bouche sèche, palpitations, hypersudation...),
algies diverses, troubles du transit, troubles évoquant une baisse des défenses immunitaires
(infections à répétition, certaines dermatoses...), fatigue intense ne cédant pas au repos, insomnie
ou hypersomnie, prise ou perte de poids...

Altération du rapport Cynisme, perte de croyance dans le sens du travail, désengagement, froideur, distance, doute quant à la valeur ou l’utilité de
subjectif à l’activité l’action, ou quant à ses propres capacités à mener à bien sa tâche, désintérêt inhabituel, voire véritable dégoût concernant son
travail, sentiment de manque de ressource voire d’impasse, ressentiment vis-à-vis des collègues, sentiment d’insécurité, peur de la
faute, de sanctions, sentiment de culpabilité ou, au contraire, attitude de projection sur autrui des problèmes, radicalisation des
postures professionnelles témoignant d’une perte de confiance en soi et les autres...

Critères évolutifs au Lien essentiel avec le travail subodoré par la mise en perspective de l’historique de l’organisation du travail et celle de la
regard de l’activité dégradation de l’état de santé
À la phase d’état :
— r ésistance de la fatigue à la coupure quotidienne ou du week-end contrairement à la fatigue ordinaire ou à la simple surcharge

d’activité
— lors d’un repos plus prolongé (congé, arrêt de travail), trois phases possibles :

sentiment de vide, de désarroi
récupération
réapparition des symptômes dès la reprise, voire les jours qui précèdent, si rien n’a été modifié au niveau de l’organisation du
travail

Tableau 1.

Vol. 68 _ Octobre 2018 893

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BURN OUT

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU BURN OUT

Diagnostic Descriptif Sens donné à l’activité Évolution
Stress chronique Peut évoluer vers
Dépression Stress prolongé auquel l’organisme est incapable Conservé un burn out
Trouble de l’adaptation de répondre efficacement Complique parfois
un burn out
État de stress Perte de l’élan vital (noyau dur) concernant toutes +/- altéré, pas seulement dans la sphère travail Trouble anxieux ou
post-traumatique les sphères de l’existence dépressif caractérisé
Workaholism possible
Symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse Conservé
Tableau 2. à un stress identifiable, les critères de la dépression, L’altération du vécu subjectif n’est pas Comorbidité possible
des troubles anxieux ou de l’état de stress post- spécifiquement liée à l’activité professionnelle, avec le burn out
traumatique n’étant pas réunis qui ne perd pas son sens pour le sujet
Peut évoluer vers
Dans les suites d’un évènement provoquant effroi Conservé un burn out
et sidérant les capacités d’un sujet à l’intégrer Syndrome
de répétition, hyperréactivité, stratégies d’évitement

Addiction au travail Conservé
Notion renvoyant davantage à une disposition personnelle
qu’à un processus réactionnel à des difficultés
organisationnelles
Tsunami
*** Tente de somatiques ou psychiatriques diverses non spécifiques sant les capacités d’adaptation), les diverses déclinaisons
rationaliser en fonction de sa structure...) du « lean management »***, du concept de « qualité totale »,
au plus près les des évaluations individualisées de performance, boos-
moyens de production À toutes les étapes du processus, le risque suicidaire tées par l’explosion des technologies de l’information,
et de les ajuster doit être évalué avec soin, même en l’absence de dépression ont été étudiées pour leurs effets pathogènes sur les
en temps réel aux caractérisée car la situation, vécue comme une impasse, collectifs de travail (conflits de rôle, perte de contrôle,
lois et fluctuations peut pousser le sujet qui veut juste que ça s’arrête au rap- ruine de la coopération, altérations du vivre ensemble…)
du marché, tus imprévisible. Le sujet s’en défend fréquemment, il faut en rendant inopérants les mécanismes de régulation
le « toujours plus, donc être attentif à ses meilleurs prédicteurs comme la habituels.7
toujours mieux » difficulté de projection dans un avenir proche, le sentiment
étant le mot d’ordre de désespoir, de douleur insupportable, d’isolement... Facteurs de risque, facteurs
des organes chargés de protection
de la rentabilité Diagnostic différentiel
et de la qualité. Facteurs de risque liés au travail
# Rapport du Collège D’autres troubles psychiques sont observés en médecine (risques psychosociaux)
d’expertise sur Le rapport8 Gollac les a regroupés en six rubriques
le suivi des risques professionnelle (v. tableau 2) dont les modalités de déclen- considérées comme des indicateurs pertinents de suivi
psychosociaux en entreprise (v. encadré 2).#
au travail, faisant chement et l’évolutivité ne sont pas superposables au burn
suite à la demande out, mais peuvent le compliquer ou vice versa.5 Facteurs de risque individuels
du ministre du Des antécédents de dépression, des accidents ou trauma-
Travail, de l’Emploi Quelle cause ? tismes antérieurs sont repérés comme des facteurs
et de la Santé. de vulnérabilité. En revanche, la trajectoire sociale, les
Le lien avec l’activité de travail est essentiel mais ne se ressources extra-professionnelles, les traits de person-
résume pas à une exposition prolongée à des facteurs nalité sont plus délicats à interpréter : ils peuvent repré-
de risque. Il apparaît dans les suites d’un changement senter, selon les sujets et le contexte, des facteurs de
significatif dans l’organisation du travail. La méthodolo- vulnérabilité ou d’adaptabilité. Il est d’ailleurs souvent
gie spécifique d’entretien développée dans les consulta- repéré dans les situations cliniques que certaines dispo-
tions spécialisées de souffrance professionnelle5 qui sitions subjectives mises au service de l’activité et initia-
cherche à mettre en perspective l’historique de l’organi- lement valorisées, façonnant le style personnel et parfois
sation du travail et celle de la dégradation de la santé met le talent, véritables moteurs de l’engagement, deviennent
en lumière « un avant et un après » dans le rapport subjec- a contrario des facteurs de vulnérabilité à la faveur de
tif que le sujet entretient avec son activité, avant que les réorganisations significatives de l’activité.9
premiers signes de dégradation de sa santé n’apparaissent.

L’apparition de nouvelles organisations du travail
(à un rythme accéléré dans les années 1980-1990, dépas-

894 Vol. 68 _ Octobre 2018

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BURN OUT

Facteurs protecteurs LES SIX INDICATEURS DE SUIVI ## Expression des
Bien sûr, il faut citer la qualité du collectif de travail et DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX conflits de critères
notamment : la préservation des espaces de délibération EN ENTREPRISE. d’exécution du travail,
sur les critères d’exécution du travail##,10 la qualité pour ne pas assumer
des régulations institutionnelles qui garantissent la D’après le rapport Gollac, la réf. 8. seul les contradictions
cohérence du système de production, la protection Intensité et complexité du travail : rythmes, objectifs inhérentes à l’activité
des travailleurs et préservent les postures éthiques… irréalistes, flous, polyvalence, responsabilités, instructions (P. Davezies).
Mais aussi le soutien social, au sein du collectif de contradictoires et interruption d’activité, sous-qualification, ### Le programme
travail notamment entre pairs, comme dans la sphère nouvelles technologies, facteurs d’ambiance matérielle. de surveillance des
personnelle… Temps de travail : durée, organisation, conciliation maladies à caractère
travail-hors travail. professionnel.
Quelques repères épidémiologiques Exigences émotionnelles  : relations avec le public,
contact avec la souffrance, devoir cacher ses émotions,
Il ne peut s’agir que d’approximation, en l’absence de peur.
consensus sur la définition et les modalités de repérage. Autonomie : autonomie dans la tâche, prévisibilité
Selon un programme français dont les données sont du travail, développement culturel, monotonie.
recueillies par les services de santé au travail### :11 la Rapports sociaux : intégration, justice, reconnaissance,
souffrance psychique en lien avec le travail arriverait relations avec les collègues, avec la hiérarchie, avec
en deuxième position, après les troubles de l’appareil l’extérieur, violences internes.
locomoteur et son taux de prévalence a augmenté pendant Conflits de valeurs : conflits éthiques, qualité empêchée,
la période d’étude. La probabilité de signalement d’une travail inutile.
souffrance psychique en lien avec le travail augmente avec Insécurité de la relation de travail : sécurité de l’emploi,
l’âge, avec la catégorie sociale (plus élevée chez les cadres), soutenabilité, changements. V
le secteur d’activité jouant, lui, un rôle moins important. Tsunami
MOTS-CLÉS
Pour l’interprétation des résultats, il faut tenir compte burn out, syndrome d’épuisement professionnel, souffrance professionnelle,
de la médiatisation croissante du burn out, d’une meil- risque psychosocial, stress professionnel.
leure sensibilisation des acteurs au repérage mais aussi
d’une dégradation constante des conditions de travail. KEYWORDS
Concernant le cas précis du burn out, on peut s’attendre burn out, mental suffering, psychosocial factors, work-related stressors.
à une sous-estimation du fait de la posture de déni intrin-
sèque au phénomène. RÉSUMÉ QU’EST-CE QUE LE BURN OUT ?
Cette mise au point précise les caractéristiques cliniques et évolutives du burn out. La
QUESTIONNER SUR LE TRAVAIL compréhension de sa genèse et la connaissance de ses particularités évolutives sont in-
dispensables tant pour les efforts en matière de prévention primaire que pour un repérage
Le repérage du burn out est souvent tardif, au stade des le plus précoce possible, gage d’un pronostic clinique plus favorable et d’une prévention
complications. Il est évident qu’il ne faut guère espérer de la rupture en termes d’insertion professionnelle.
de la part du sujet, dans le déni des risques encourus, une
demande d’aide spontanée en amont de l’effondrement. SUMMARY WHAT IS BURN OUT?
De fait, le repérage est délicat en visite de routine de la This article provides an overview of the clinical and evolutionary features of burn out. The
médecine professionnelle. L’entourage professionnel ou understanding of its genesis and the knowledge of its evolutionary peculiarities are essen-
personnel a donc un rôle majeur à jouer dans l’incitation tial for the efforts in primary prevention as well as for the earliest possible identification,
à consulter. Mais du côté des professionnels de santé, guarantee of a more favorable clinical prognosis and a prevention of the rupture in term
penser à questionner systématiquement le travail, même occupational integration.
devant une situation de crise dans la sphère personnelle,
ne va pas encore de soi.

Au vu du caractère protéiforme et non spécifique de
la symptomatologie, un entretien clinique classique ne
permet pas de poser de manière certaine le diagnostic mais
peut établir des hypothèses pour orienter le patient vers
les professionnels dont il aura besoin dans son parcours
de soins, indispensables pour prévenir la chronicisation
et les impasses administratives qui en découlent souvent.

Enfin, il faut rappeler que dans la mesure où le burn
out n’est pas référencé dans le système nosographique,
il n’est pas recommandé d’utiliser cette terminologie
dans les certificats et les formulaires d’arrêt maladie
mais plutôt des formulations génériques comme « trouble
de l’adaptation » ou « trouble anxio-dépressif  ». V

Vol. 68 _ Octobre 2018 895

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BURN OUT

RÉFÉRENCES Williams DR, Albert MA. Job strain, job 6. Pezé M. Principes de l’expertise 9. P ezé M. Corps et souffrance au travail.
1. P rivitera MR. Is burnout a form of depression? insecurity, and incident cardiovascular en psychopathologie du travail. Corps 2009;1:15-21.
disease in the Women’s Health Study: Ann Med Psychol 2016;174:598-601.
Medscape 2018. www.medscape.com ou results from a 10-year prospective study. 10. Davezies P. La santé au travail,
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Gohier B, Garré JB, Roquelaure Y. Troubles 2012;1:75-91.
35 years of research and practice. CDI 2009; psychiatriques rencontrés en consultation 11. Khireddine I, Lemaître A, Homère J, et al. ;
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https:/ /bit.ly/2D7S5xu centre hospitalier universitaire d’Angers. psychosociaux de risque au travail en lien avec le travail chez les salariés actifs
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augmentée. Paris : Bayard Éditions, 2015. Ministère du Travail et de l’Emploi, 2011. MCP. Bull Epidemiol Hebd 2015;23:431-8.
4. S lopen N, Glynn RJ, Buring JE, Lewis TT, www.anact.fr ou https://bit.ly/2xuydhV

Signe d’alerte de burn out et diagnostic précoce

Prendre en charge à temps

MARIE PEZÉ C omment faire le diagnostic précoce d’un Tsunami les malaises survenant sur le lieu du travail dans les suites
Réseau de syndrome protéiforme, dont les symptômes d’un fait accidentel précis (agression physique ou verbale,
consultations sont loin d’être figés dans le marbre comme altercation, entretien d’évaluation punitif…) peuvent être
« souffrance ceux du syndrome de stress post-traumatique ?
et travail », Comment établir ce diagnostic alors que les premiers déclarés en accident du travail (v. tableau 1), sous l’intitulé
Levallois-Perret signaux d’alerte sont soigneusement enfouis dans la
www.souffrance- vie professionnelle, dans la vie familiale, rendant leur « état de stress aigu », procédure plus simple* que pour la
et-travail.com dépistage difficile au décours d’une consultation d’une maladie professionnelle. En 2016, d’après la CNAM,
[email protected] quinzaine de minutes ? Signaux d’alerte visibles de l’ex- 10 000 lésions psychiques liées au travail ont été reconnues
M. Pezé déclare térieur pour l’entourage mais déniés par le patient qui en A.T.
n’avoir aucun veut « tenir » à tout prix, par peur de perdre son travail
lien d’intérêts. et qui ne vient consulter que trop tard ? Cet article a donc pour but de donner au clinicien
des outils de repérage et de prise en charge précoce qui
* www.souffrance- Syndrome de désadaptation à des organisations ne font pas partie de son arsenal thérapeutique habituel.
et-travail.com du travail devenues redoutablement pathogènes, d’une
ou https://bit. accélération frénétique de nos fonctionnements neuro- Impact sur la santé des nouvelles
ly/2D7tngB physiologiques, le burn out est de surcroît dans une phase formes d’organisation du travail
de récupération médiatico-sociale qui écrase la possibi-
896 lité de faire un diagnostic nuancé. D’autres tableaux Pour comprendre la décompensation de son patient,
cliniques liés au travail existent mais sont méconnus, le praticien doit comprendre l’impact sur la santé des
au profit d’intitulés venus d’ailleurs, bore out, brown out, nouvelles formes d’organisation du travail.
alors qu’ils sont plus fréquemment reconnus en maladie
professionnelle devant le Comité régional de reconnais- L’envahissement
sance des maladies professionnelles (trouble anxieux Celui qui réussit de nos jours n’est plus comme autrefois
généralisé, dépression, stress post-traumatique). Le burn le plus intelligent ou le plus fort, mais le plus rapide. Les
out nécessite d’atteindre 25 % d’incapacité permanente nouvelles organisations du travail, leur puissante procédu-
partielle (IPP), état clinique lourd. L’indemnisation par ralisation des tâches avec l’aide des technologies du numé-
la caisse « accidents du travail-maladies professionnelles » rique génèrent des contraintes corporelles, sensorielles,
(AT-MP) n’est que forfaitaire, donc loin d’être la meilleure cognitives, psychologiques sans précédent, aboutissant à
solution pour un salarié qui bénéficie d’une prévoyance un envahissement. S’y ajoute la norme d’être au top, perfor-
compensant ses pertes de salaire s’il reste dans le cadre mant en permanence, le moindre sentiment de fatigue étant
de l’Assurance maladie. Cette ingénierie médico-adminis- perçu comme un signe d’insuffisance personnelle, comme
trative doit être maîtrisée car c’est un outil thérapeutique un risque de mise au ban, de déchéance sociale à venir.
à part entière qui soigne la peur et l’anxiété du patient
mieux que les médicaments ou les psychothérapies. Ainsi, Le travail en mode dégradé, terreau
de l’épuisement professionnel
Vol. 68 _ Octobre 2018 L’organisation scientifique du travail influe directement

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BURN OUT

DÉCLARATION EN ACCIDENT DU TRAVAIL
Présomption d’imputabilité
Lésion survenant dans un temps voisin du fait accidentel
Tribunal des affaires de Sécurité sociale de Côte-d’Or, 17 décembre 2002 (dossier Marie/Roland SA)
Motif évoqué par reconnaissance en accident du travail d’une décompensation dépressive
« Comme en matière d’accident atteignant l’intégrité physique déjà usée par les gestes professionnels d’un salarié,
un accident atteignant son psychisme peut revêtir le caractère de soudaineté lié à un événement précis du travail
alors même que l’apparition d’une pathologie psychique est progressive. »

Tableau 1. Tsunamiêtre lourde de conséquences :
– peut-on dire à l’ouvrière qui souffre des 27 bouchons
sur la qualité du travail, y compris d’ailleurs celle du qu’elle visse par minute que, du fait de sa structure psy- ** https://bit.
médecin : chique, elle ne mérite que les postes non qualifiés où ly/2pitLPR
– procéduraliser à outrance le travail asphyxie le travail- le geste est pauvre et qu’elle est donc responsable de
leur sous des tâches de traçabilité, de reporting ; son canal carpien, de sa tendinite et de son épuisement ?
– travailler de façon trop séquencée, sans vision du produit – peut-on dire à la personne harcelée qui s’effondre à son
fini, entraîne une perte de sens de son travail ; cette taylo- poste qu’elle s’est prêtée à cette maltraitance et qu’elle
risation a envahi tous les métiers ; aurait pu partir plus tôt, alors que démissionner lui ferait
– travailler à la limite du « mal faire » et de l’illégalité, sans perdre tous ses droits sociaux ?
les moyens, le temps, les effectifs, génère des souffrances – les Françaises apporteraient-elles leur consentement
éthiques surtout lorsque la sécurité du client, du patient pulsionnel à être payées 20 à 25 % de moins que les hommes
est impliquée ; à poste égal, tout en assumant encore majoritairement la
– donner trop de travail permet d’obtenir un surcroît prise en charge des travaux ménagers et de la garde des
de productivité mais place le travailleur dans une hyper- enfants ?
activité compulsive qui l’empêche de penser.
Le patient épuisé est pris dans les rouages de sa
La prise en charge d’un patient en épuisement profes- culpabilité et a besoin d’entendre que l’organisation
sionnel nécessite, du fait de sa complexité, la mobilisation scientifique du travail vient chercher son besoin de
de savoir-faire médicaux, psychologiques, médico-admi- reconnaissance, que le présentéisme est une manie
nistratifs, juridiques, organisationnels qu’aucun clinicien française considérée comme de l’incompétence dans
ne peut, seul, maîtriser. La prise en charge est de fait plu- les pays où l’équilibre vie privée/vie professionnelle est
ridisciplinaire et chronophage. fondamental, que les objectifs inatteignables qu’on lui
prescrit le placent en situation de « faute prescrite ».
Les facteurs de protection au travail
Ils sont connus mais de plus en plus absents : Pour dépister, chercher des signes discrets
– faire un travail de qualité dans lequel on peut se recon- et non spécifiques
naître ; Le praticien doit remonter son curseur clinique vers
– dans un collectif de travail soudé qui partage les mêmes des signaux infraliminaires appartenant à la sphère com-
valeurs d’exécution du travail ; portementale, éducative, éthique de ses patients et qu’il faut
– avec une hiérarchie qui arbitre de manière équitable rechercher par un entretien semi-directif. Un question-
et qui vient en appui dans les difficultés. naire** d’auto-évaluation sur l’épuisement professionnel
est disponible sur notre site internet « souffrance-et-travail ».
Une prise en charge au cas par cas
Nous donnons ci-dessous quelques exemples de ques-
La prise en charge du burn out se fait au cas par cas, pa- tions illustrant les phases de l’épuisement professionnel.
tient par patient, car c’est un tableau clinique complexe.
DES SIGNAUX FAIBLES
Les cliniciens déploient beaucoup d’efforts pour iden- Le risque d’épuisement, c’est d’abord une manière de
tifier les personnalités fragiles, toxiques, perverses, ma- travailler, en rien pathologique, sauf à penser que la
sochistes, hyperactives, ce qui tend à psychologiser le conscience professionnelle est devenue une pathologie :
syndrome d’épuisement professionnel et risque d’en faire c’est dans le besoin de reconnaissance, d’être utile au
un problème à traiter individuellement, en minimisant monde par son travail que s’ancrent l’efficacité de la
ses causes organisationnelles et sa dimension sociale et productivité demandée et le piège de l’épuisement.
collective. Si la connaissance des structures psychiques
et de leur ligne de faille apporte un précieux socle diagnos- « Les valeurs du travail bien fait, de l’engagement, de
tique, la méconnaissance des conséquences de l’assujet- l’utilité sociale sont ancrées en vous par votre éducation
tissement des corps dans l’organisation du travail peut

Vol. 68 _ Octobre 2018 897

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BURN OUT

MONSIEUR R., DIRECTEUR D’UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ ET ANCIEN SYNDICALISTE,
EN CONTRADICTION AVEC SES VALEURS

Monsieur R., 60 ans, est directeur d’un TsunamiMonsieur R. va travailler sans élan, traverse remplacer les anciennes équipes récalcitrantes
établissement de santé. Il travaille dans la structure des couloirs où les regards du personnel sont pleins par des nouvelles plus dociles.
depuis 15 ans, à différents postes, sans jamais de reproches, va à des réunions de direction où rien
mesurer son temps de travail, très investi n’est jamais suffisant. Si sa posture de syndicaliste Le concept de burn out a bon dos et ne suffit
dans les missions de l’établissement mais aussi lui donne encore des velléités de prise de parole pas pour expliciter sa situation dans ses différents
en tant que syndicaliste de longue date. pour défendre ses règles de métier, sa conception aspects : moraux, psychiques, professionnels,
Son excellente insertion, sa progression de du soin, le mépris et le silence qui suivent juridiques. Il est temps de voir un avocat et de
carrière ont largement récompensé son implication, ses prises de position finissent par le décourager. s’arrêter mais monsieur R. ne s’y résout pas et
de même que la participation à une œuvre Le monde lui paraît avoir changé ; quand il écoute dit vouloir tenir encore. La prise de conscience du
commune. Le passage à la tarification à l’activité les positions de la nouvelle gouvernance, il ne s’y patient est souvent décalée par rapport à la réalité
(T2A) a, comme dans tous les établissements, retrouve pas, se sent vieux, dépassé. de la situation. Mais les temporalités humaines sont
entraîné une profonde modification de l’organisation ainsi, on ne peut pas forcer les choses. Le temps
des soins et du travail. La logique même du soin Un audit est réalisé en 2013, qui aboutit à un de la prise de conscience psychologique n’est pas
s’en est trouvée modifiée. L’établissement, connu nouveau plan de préconisations avec, entre autres, celui de l’entreprise, ni d’ailleurs non plus le temps
pour la qualité de ses prestations médicales, la mise en place d’une nouvelle direction médicale. de l’action juridique ou judiciaire quand on s’y
se voit pris en tenaille entre sa réputation Monsieur R. se dit contraint de « débarquer » engage. Peu de jours après il est convoqué par la
humaniste et les injonctions de productivité. le médecin coordonnateur, le responsable direction générale, qui lui demande tout simplement
Monsieur R. commence à être gêné dans ses administratif et financier, le cadre responsable de démissionner ! Au mépris de ses droits, de la
valeurs. Les changements dans le travail, tant de la logistique, tous là depuis des années et perte de ses indemnités, de son droit au chômage !
en termes d’organisation que de règles morales, compétents. On lui impose d’imposer des ruptures Il sort de cet entretien bouleversé, apeuré mais
l’écartèlent. Il est moins à l’aise au travail, doit conventionnelles, des négociations de départ aussi en fureur et, alors qu’il rentre chez lui
sans cesse expliquer à ses équipes les fondements arbitraires et même, pour l’un, un licenciement en vélo comme à son habitude, il fait une chute
d’une réforme de la tarification qu’il n’approuve pour faute grave sur la base d’un faux témoignage grave ! Fracture maxillaire et orbitale complexe,
pas vraiment, la logique financière qu’il ne partage de harcèlement sexuel monté de toutes pièces. nécessitant une intervention chirurgicale lourde,
pas vraiment. Les frictions sont fréquentes dans cet Il est dans un état de souffrance éthique majeure, la pose de plusieurs plaques de métal.
établissement très syndicalisé. ces nouvelles méthodes, malpropres, étant en
contradiction complète avec son passé de militant Arrêté 3 mois, il va très vite s’effondrer
Une nouvelle gouvernance a bien sûr été syndical, avec ce qui était la philosophie des psychologiquement dans un épisode dépressif
mise en place, et l’association-mère qui regroupe établissements avant qu’ils ne deviennent un aux causes multiples que le terme de burn out
plusieurs sites est devenue un groupe. Ces groupe. Il s’exécute car il a peur pour son emploi. ne suffit pas à expliciter : l’accumulation d’années
changements d’intitulés ne sont pas neutres de surcharge de travail, certes, mais compensées
quant à l’organisation du travail. Ils ont abouti Sans doute considéré comme pas assez zélé jusque-là par la forte reconnaissance de ses
à la classique « mutualisation des moyens » dans l’exécution de ces départs, il devient bientôt compétences, son sentiment d’utilité et de
sur les quatre établissements et à la mise en lui aussi la cible. Lors de l’entretien annuel participation à une œuvre collective. La mise
place d’indicateurs chiffrés : sous la poussée d’évaluation, il fait l’objet d’intenses reproches de à mal progressive, jusqu’à l’entretien final,
des instances officielles, il faut diminuer le nombre la part de la direction générale qui lui reproche une de ses valeurs, de son engagement syndical,
de lits, raccourcir les séjours et réduire les quatre gestion peu rigoureuse et de nouvelles économies de sa défense du droit du travail, d’un travail
directions d’origine à une seule avec un directeur à faire. Deux mois plus tard, on lui supprime exécuté dans les règles de métier. La participation
général, un directeur administratif et un responsable sa délégation de pouvoir. Au décours des réunions par peur et par posture de cadre aux vilaines
qualité. L’intensification du travail est valable pour de l’établissement qu’il préside encore, la direction méthodes managériales utilisées pour se
tous mais, pour monsieur R., elle se double, étant générale se déplace pour le remettre en cause, débarrasser d’une équipe de direction rétive.
donné son rôle de directeur, du statut de « cible » publiquement bien sûr, et le délégitimer devant
des critiques, des plaintes, des revendications. ses équipes. Elle lui retire bientôt tous ses dossiers Ce patient devra faire un long travail de
La reconnaissance du travail se perd tant du côté et ne le convoque plus aux réunions de tutelles. déconstruction pour surmonter l’effondrement
des usagers – les patients qui, au lieu d’être On a déshabillé son poste classiquement, dans un dépressif devant les changements du travail
traités comme autrefois de façon très personnalisée, processus de harcèlement stratégique le poussant sur son lieu professionnel, récupérer de son
se retrouvent dans un système – que du côté des vers la sortie. Il dort mal la nuit, va travailler la peur épuisement certes, mais surtout de l’ébranlement
collaborateurs qui n’ont plus le temps de se parler, au ventre, a des troubles cognitifs, dit ne plus rien de ses valeurs devant les nouvelles pratiques
de délibérer du travail, aux prises avec des tableaux « imprimer », la tête vide. Il vient consulter pour un managériales en vigueur, du cynisme avec lequel
de bord, des reportings incessants. Sans oublier burn out et au terme d’un long entretien comprend on s’est comporté avec lui, jusqu’à lui demander
une direction centrale jamais satisfaite des objectifs qu’il souffre surtout de la perte des valeurs de son de démissionner, en le privant de ses droits sociaux.
d’optimisation des procès atteints ! établissement, d’une direction devenue totalement Après quelques mois d’arrêt maladie, il sera
financière et capable de pratiques douteuses pour déclaré inapte à tout poste dans l’établissement
et obtiendra un licenciement légal. V

898 Vol. 68 _ Octobre 2018

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BURN OUT

familiale. Vous êtes considéré comme un bon petit soldat Tsunamichologique (v. focus, p. 905) s’impose car il permet de mettre
car vous participez au travail collectif de l’entreprise ou
de l’institution. » en évidence les conséquences de la surcharge de travail
sur l’intelligence. Le médecin du travail peut s’en
LA PÉRIODE DE SURCHAUFFE emparer pour renvoyer l’employeur à son obligation
À ce stade, lorsqu’un salarié est averti de ses droits et de protection de la santé physique et mentale du salarié
de ses devoirs, il va voir les membres du « comité social (article L4121 du code du travail). Le bilan peut devenir
et économique » (fusion des délégués du personnel et du une pièce maîtresse de la reconnaissance en maladie
comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail), professionnelle.
son supérieur hiérarchique (N+1) si on peut lui parler et,
surtout, outre son médecin traitant, son médecin du L’ENGRENAGE
travail car cette surcharge de travail qui s’éternise doit À ce stade, tous les cercles vicieux se sont mis en route !
être surveillée par les acteurs de prévention de l’entre- Le besoin d’être reconnu au travail et de gagner sa vie
prise. À ce stade, les mesures correctrices ne demandent « scotche » le salarié dans une situation où son état de
que du bon sens. Mais la France pratique peu la prévention santé attaqué le rend de plus en plus incompétent,
primaire, et les salariés sont rendus mutiques par la peur aggravant son sentiment de culpabilité et sa peur
de perdre leur travail. de perdre son travail. Tout chez lui tourne en rond,
son intelligence, son endurance, ses compétences. Le
« Vous savez que depuis quelque temps vous manquez stade de la récupération est dépassé !
d’effectifs, de moyens et de temps pour faire votre travail,
mais vous faites avec. « Vous vous réveillez en pleine nuit et vous êtes assailli
par tout ce que vous n’avez pas fait, tout ce que vous avez
Vous essayez, quand c’est trop difficile, de faire remon- encore à faire.
ter vos difficultés auprès de votre encadrement mais ils
vous répondent que c’est temporaire, un simple coup de Vous démarrez toutes vos journées avec un sentiment
collier à donner… que c’est comme ça et qu’on ne peut pas de faute, de culpabilité puisque vous n’êtes pas à jour.
faire autrement.
Vous êtes pris dans un engrenage : vous êtes fatigué donc
Comme cela dure, vous en reparlez et là on vous répond moins performant. Vous travaillez de manière compulsive.
que vous devez mieux définir vos priorités, hiérarchiser vos Vous vous auto-accélérez.
tâches.
Vous faites des erreurs, vous vous trompez de mots, vous
Avec le discours qu’on vous renvoie, vous avez l’impres- vérifiez mal, vous laissez passer des procédures, vous vous
sion de ne pas être à la hauteur de ce qu’on attend de en apercevez puis, bientôt, vous ne vous en apercevez plus. »
vous. Vous vous dites que c’est vous qui n’en faites pas assez,
ou pas assez bien. À ce stade, le médecin traitant doit consacrer une
consultation longue à son patient pour le persuader
Vous travaillez chez vous le soir, les week-ends. de s’arrêter, de se soigner, de voir le médecin du travail
Mais même avec tous ces efforts, vous n’arrivez plus à et un clinicien spécialisé afin de faire le point sur la
vous mettre à jour. » situation. Test de propagation du burn out, liste des
techniques de management pathogènes, informations
À ce stade, le médecin traitant prescrit souvent à sur le bilan de compétences et la formation possibles
son patient un traitement médicamenteux léger car il pendant l’arrêt maladie, contrat de prévoyance sont les
doit « tenir ». Tenir ne sera pas possible sur le long terme. soutiens à mettre en œuvre.
Envoyer son patient vers le médecin du travail permet à
ce dernier de se mobiliser collectivement par une alerte LA DÉSOCIALISATION
« risque psychosocial » ou individuellement, par une étude À ce stade, le salarié comprend qu’il doit se soigner car
de la charge de travail, du poste, par un suivi renforcé. ce n’est pas ça, la vie, juste « tenir » jusqu’au lendemain.

AU BOUT DE 6 MOIS, LE STRESS CHRONIQUE « Vous n’allez plus prendre un café à la machine ni
Le patient arrive au stade où le stress chronique, l’anxiété, de déjeuner à la cafétéria, d’abord ça vous fait perdre du
la culpabilité, la fatigue, les douleurs constituent des temps et puis écouter vos collègues vous agacent.
symptômes qu’il faudrait traiter et qui pourraient se ré-
sorber rapidement. Mais il est déjà prisonnier du rythme, Vous ne sortez plus car vous n’en avez plus l’énergie.
de la cadence, de la peur. Pendant les vacances, vous vous connectez pour conti-
nuer à suivre votre travail.
« Votre capacité d’attention et de concentration est satu- Vous avalez vite fait un sandwich sur le coin de votre
rée, vous n’imprimez plus tout ce que vous devez retenir. bureau.
Vous n’avez plus le temps d’aller courir.
Vous avez du mal à trouver le sommeil quand vous vous Vous n’avez plus le temps de faire vos courses. »
couchez car vous surfonctionnez tellement pendant la jour- À ce stade, le médecin traitant doit prendre le temps
née que, le soir, vous ne redescendez pas. » de poser des questions précises au patient (qui lui dit que
tout va bien) et de lui expliquer les bénéfices de l’arrêt
À ce stade, le médecin traitant doit impérativement maladie, du traitement, pour rebondir sur un nouveau
prendre en charge la fatigue qui se chronicise, le sommeil poste une fois prêt en ayant fait une formation ou un bilan
qui se perd et les atteintes cognitives. Le bilan neuropsy-
Vol. 68 _ Octobre 2018 899

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AURÉLIE, CLOUÉE AU LIT UN MATIN
Aurélie est embauchée en contrat à durée supérieur hiérarchique (N+1) d’Aurélie équivalent à l’ancien, car on ne lui permet
indéterminée (CDI) dans une grande lui annonce que seuls les résultats pas d’accéder à un niveau plus important
banque et semble évoluer sans difficulté. à venir seront considérés et que dorénavant malgré ses 5 ans d’expérience. Elle va
De chargée d’accueil, elle devient elle n’est plus « connue » et doit donc décompenser en 6 mois et un matin
conseillère clientèle privée. Aurélie faire à nouveau ses preuves ! Désormais, ne pas arriver à poser le pied par terre.
a des traits de personnalité perfectionniste il ne sera plus toléré de sortir fumer La prise en charge par une consultation
sans être pathologique pour autant. à plusieurs (les allées et venues seront spécialisée lui permet de négocier son
Elle aime bien faire les choses, c’est contrôlées via les caméras du sas d’entrée départ et une formation pour rebondir sur
un trait de personnalité, pas une maladie. et en particulier le soir afin de savoir un nouveau poste.
De milieu modeste, Aurélie a toujours qui reste travailler). D’être trop souvent
été soucieuse d’avancer socialement en congé (alors qu’il y a 20 jours Pour dépister le burn out le plus
et n’a jamais ménagé son énergie et son de récupération du temps de travail [RTT] en amont possible, le médecin traitant
temps. Aurélie décrit un management très et 26 jours de congé annuel [CA] par an), doit avoir en tête des marqueurs cliniques
pesant et stressant, lié au comportement de s’arrêter en cas de maladie (certaines ne relevant pas de sa formation :
de sa directrice d’agence, en particulier personnes sont traitées « d’éclopées »). une femme qui reprend son poste
avec les jeunes femmes : interdiction Le travail au quotidien est compliqué par après une grossesse est souvent déclassée
de boire du café, il faut le prendre en la mise en place de nouvelles procédures dans sa carrière. Les changements
« cachette » dans les toilettes ; interdiction administratives et commerciales. Ses de direction et d’organisation transforment
de sortir fumer : il faut attendre qu’elle soit compétences sont minimisées et son travail les salariés en novices éternels. La rigidité
en rendez-vous pour sortir discrètement de jugé négativement devant ses collègues. managériale, intentionnellement ou pas,
l’agence ; interdiction de fermer la porte de peut s’avérer maltraitante. L’épuisement
son bureau… mais réprimande si la porte Fin février 2010, elle annonce professionnel n’est donc pas seulement
reste ouverte… ; interdiction de rester sa grossesse. Très vite, la N+3 tente dû à la surcharge de travail mais aussi
travailler après la fermeture de l’agence, de lui faire dire, lors d’un entretien à son incohérence, à sa mauvaise
considéré comme de l’inorganisation. en présence de sa directrice, que ses organisation et surtout à l’impossibilité,
résultats ne sont pas bons parce qu’elle faute de moyens et de temps, de faire
En 2008 s’opère un changement est enceinte et moins performante. du beau travail. V
de l’équipe d’encadrement. Le nouveau À son retour, elle doit reprendre un poste
Tsunami
de compétences pendant cet arrêt, et l’intérêt du conseil vous arrêter mais vous avez dit non, ce n’est pas possible.
juridique pour négocier sa sortie de l’entreprise. Si vous vous arrêtez, personne ne fera le travail, ça

LES TROUBLES ET LES LÉSIONS va s’accumuler et quand vous reviendrez, ce sera l’enfer.
Le salarié n’est plus capable de prendre la décision ration- Si vous vous arrêtez, votre hiérarchie le prendra mal.
nelle de s’arrêter. Il n’est plus qu’anxiété, peur, soucis de Si vous vous arrêtez, vos collègues le prendront mal.
santé multiples. Finalement, vous décidez de vous arrêter trois jours par-

« Torticolis, lumbagos, névralgies de tous ordres, ci, trois jours par-là, en espérant que ça ne se verra pas trop. »
palpitations cardiaques, malaises, vertiges, prise ou À ce stade, le médecin traitant est « la » personne de
perte de poids, cholestérol, triglycérides augmentés,
otites, angines, psoriasis... » confiance encore présente dans l’entourage du patient,
c’est dire si ses conseils vont être fondamentaux. S’il
À ce stade, le médecin traitant est dans son domaine s’avère difficile d’attendre de lui qu’il maîtrise tous les
habituel mais doit avoir une vision à moyen et long terme, rouages de ces prises en charge, il est important qu’il
en mobilisant le médecin du travail et un clinicien spécia- puisse dire à son patient qu’ils existent et sont protecteurs
lisé car la prise en charge va nécessiter une ingénierie du poste ou du devenir professionnel.
médico-sociale complexe.
LE RECOURS AUX EXPÉDIENTS
L’ISOLEMENT Suivant les tribus professionnelles, produits licites et/ou
La solitude aggrave la peur. Le patient se sent dans un illicites deviennent les béquilles incontournables pour
piège, incapable d’en sortir. doper un corps-machine.

« Les gens du bureau ne vous disent plus bonjour de toute « Votre médecin vous a prescrit de quoi dormir, calmer
façon, déjà parce que plus personne n’a le temps mais aussi votre anxiété, être moins fatigué.
parce que vous vous êtes isolé, éloigné et que, vous ne le savez
pas, mais ils ne comprennent pas votre attitude. À la pharmacie, en achetant vos médicaments, vous
avez aussi acheté des vitamines, le dernier produit anti-
Vous êtes allé voir votre médecin traitant qui voulait quelque chose exposé sur le comptoir ou celui qu’une amie
vous a conseillé.

900 Vol. 68 _ Octobre 2018

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Vous fumez, vous prenez un petit verre en préparant Tsunami SIGNAUX SPÉCIFIQUES PRÉCOCES
le dîner. Puis deux, puis trois. Un petit joint sur le canapé À RECHERCHER SYSTÉMATIQUEMENT
pour décompresser. (VOIRE À AFFICHER DANS LA SALLE D’ATTENTE)

Une boisson dynamisante dans la matinée pour tenir, Une fatigue indéracinable, un repos qui ne repose plus
ou une ligne de quelque chose puisque tout le monde le fait,
ou des amphétamines… Une perte du plaisir à aller travailler

Un calmant, quand vous vous couchez pour casser le Le recours aux « produits » softs ou durs, pour « tenir »
surrégime du moteur.
Tableau 2.
Malgré les produits, la fatigue est de retour. »
À ce stade, l’interrogatoire du médecin traitant doit conforme aux besoins du sujet et que ses modalités d’exer-
être directif pour prendre la mesure de la situation. Le cice permettent le libre jeu du fonctionnement mental et
patient a basculé dans la phase compulsive de la fatigue, corporel, le travail est central pour la préservation de la
il ne s’arrêtera pas seul. Il faut l’arrêter. santé. Pour beaucoup encore, l’adage se vérifie. En contre-
partie de la contribution qu’il apporte à l’organisation du
L’EFFONDREMENT travail, le sujet attend une rétribution ; pas simplement
Il se traduit par des signes divers. un salaire mais aussi de la reconnaissance. La reconnais-
sance de la qualité du travail accompli est « la » réponse
« Ce matin, vous n’arrivez pas à poser le pied par terre. aux attentes subjectives quant à l’accomplissement de soi.
Sur le trajet vers le travail, la panique vous serre comme Alors les doutes, les difficultés, la fatigue s’évanouissent
un étau, vous êtes en sueur, votre cœur bat à tout rompre. devant la contribution à l’œuvre collective et la place que
Sur le quai du métro, vous entendez la rame arriver l’on a pu se construire parmi les autres.
et vous vous dites : “ Si je me jette, tout va s’arrêter, je vais
pouvoir me reposer. ” Réhabiliter la fatigue comme
Vous éclatez en sanglots pendant la réunion devant mécanisme protecteur
votre équipe. La fatigue, avec son cortège de symptômes, constitue un
Vous vous évanouissez dans le couloir. mécanisme protecteur qui engage à ralentir ou inter-
Vous renversez votre bureau et votre ordinateur, pris rompre la dépense d’énergie. Elle n’a qu’un but : conserver
d’une rage intense. l’équilibre de la vie, nous permettre de vivre des intérêts
Votre N+1 parle mais vous ne l’entendez plus, vous sans toucher à notre capital santé. Le travail de l’homme
êtes obsédé par la fenêtre ouverte derrière lui. » obéit aux mêmes lois de la thermodynamique et va s’ajou-
Cette liste d’états psychologiques et physiques montre ter à la dépense d’énergie nécessaire au maintien des
à quel point le burn out est un processus progressif, sou- fonctions vitales. La fatigue est l’échec temporaire ou
vent imperceptible pour celui qui s’y enfonce surtout permanent de l’effort d’équilibrer les forces du sujet
quand il est entouré de collègues dans le même état. Toutes avec les contre-forces de son milieu. Si la période de
ces situations cliniques peuvent être déclarées en accident récupération ne succède pas à la dépense d’énergie,
du travail selon la procédure de la lettre réseau AT-MP.* le bilan énergétique devient rapidement déficitaire
et peut aboutir à l’apparition de lésions irréversibles.
Le devenir du syndrome dépend
de plusieurs facteurs LES 4 STADES D’ÉVOLUTION DE LA FATIGUE
Il dépend de : À L’ÉPUISEMENT PROFESSIONNEL
– la sévérité du tableau lorsque le patient se décide à Stade 1 : la réponse de l’organisme reste dans les limites
consulter ; physiologiques. Les fonctions respiratoire, circulatoire,
– la rapidité de la prise en charge ; le catabolisme sont momentanément augmentés, mais la
– la qualité du soutien professionnel et des mesures fatigue disparaît avec le repos.
de prévention primaire, secondaire et tertiaire mises
en place dans l’entreprise ; Stade 2 : lorsque l’effort se prolonge ou se répète à une
– l’environnement familial ; cadence telle que les mécanismes de récupération ne
– les antécédents personnels. peuvent que s’amorcer, le sujet évolue vers le surmenage.

Que faire le plus en amont possible, Stade 3 : l’évolution pathologique provoque l’appari-
dans le temps de consultation ? tion de troubles digestifs, de douleurs diffuses, d’un amai-
grissement, d’une irritabilité, de dépression, de troubles
Se souvenir que travailler, du sommeil, de lassitude au réveil, de recours au coup de
ce n’est pas seulement produire, fouet des stimulants pour tenir.
c’est se transformer soi-même
L’importance du travail dans notre construction identi- Stade 4 : au stade de l’épuisement, l’organisme capitule
taire est primordiale pour comprendre la décompensation devant les facteurs d’agression ; c’est la destruction des
de celui qui travaille. Lorsque le choix d’un métier est mécanismes régulateurs, et l’apparition de dommages
irréversibles.

Vol. 68 _ Octobre 2018 901

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UN DIRECTEUR QUALITÉ DANS LE SECTEUR AUTOMOBILE EN BURN OUT
« J’ai intégré un groupe industriel à informer le directeur général de l’état que j’ai besoin de me reposer. Je reste
automobile de taille internationale Tsunamid’avancement ! ainsi couché sans être capable de me
mi-juillet 1994, mon poste de responsable lever jusqu’au dimanche après-midi
qualité étant fait sur mesure en regard Sorti de ce programme, je dois où ma femme insiste pour m’accompagner
de mes compétences. Dans le secteur prendre en charge le fameux programme aux urgences, vu mon état. Elle me porte
automobile comme bien d’autres secteurs innovant appelé dans le milieu automobile jusqu’à la voiture. Je suis incapable
du domaine industriel, les congés « le programme de tous les dangers », de me tenir debout et d’ouvrir les yeux
d’été démarrent à la mi-juillet pour c’est dire ce qui m’attend... Ce programme avec toujours cette phrase : « je suis
prendre fin la troisième semaine du mois intègre plusieurs défis industriels très fatigué, je suis fatigué... ». Arrivés aux
d’août. Pendant cette période, les chaînes audacieux. L’équipe qui m’a été confiée urgences de Fontainebleau, la salle
industrielles s’arrêtent et les presses, est réduite au minimum. Les relations d’attente est pleine. Là, je comprends
les outillages sont ouverts pour leur avec le client se durcissent. Tous les que je dois avoir une sale tête, car
maintenance annuelle. Le personnel courriers envoyés au client sont validés à ma vue l’interne mobilise une dizaine
part en congé, seul le personnel par un juriste. La tension des relations de membres du personnel médical,
de maintenance et un dirigeant sont était à son paroxysme. Notre équipe, on m’allonge sur une table. Un médecin
présents. Seul au sein de la direction heureusement très soudée, fait face me demande où j’ai mal. Je réponds
qualité groupe, je consulte les manuels, aux difficultés. Assez souvent, j’oublie toujours avec les yeux fermés :
procédures et différents documents de prendre un déjeuner, tellement pris « je suis fatigué, je suis fatigué ».
qualité pour intégrer l’organisation dans les analyses et décisions à prendre, On mesure ma pression artérielle,
et le fonctionnement des processus ma collaboratrice me reprend sur ce fait puis plusieurs infirmières s’activent
de chacun des services des différents et m’apporte régulièrement un sandwich. autour de moi avec des appareils,
sites composant le groupe (à l’époque, Sans parler des problèmes de dos qui seringues... C’est le seul moment
environ 15 000 personnes sur une persistent et commencent à m’handicaper qui me reste en mémoire. Je ne me
vingtaine de sites industriels en Europe). sérieusement. D’autant que les souviens plus de la semaine qui suivit.
Cela dure deux jours. Le troisième jour, déplacements en voiture (70 000 km Je me souviens seulement d’une
un appel téléphonique retentit : notre par an pendant toute la durée du projet) consultation une dizaine de jours plus
plus gros client exige (le mot est faible) n’arrangent rien. Je faisais fi également tard avec le médecin urgentiste qui
de parler au directeur qualité. Il faut de mes problèmes d’estomac qui me dit que j’étais en train de partir
régler le retard de 400 kits de systèmes occasionnent plusieurs fibroscopies par épuisement total, mes batteries
d’automobiles qui auraient dû être livrés et biopsies. Plusieurs membres de mon étant complètement à plat et que j’avais
avant les congés. Je regarde autour équipe ont également des symptômes fait un sérieux burn out.
de moi, je constate que je suis seul de fatigue et d’usure, des problèmes
dans le bureau. Aucun bruit, et pour de dos, fument plus que jamais, perdent De retour dans ma société, je prends
cause, tout le personnel était en congé... le sommeil. Toute l’équipe est en alerte, contact avec le médecin du travail
Pire que ça, toutes les lignes de production usée par ces tensions. J’écourte mes qui avait été informé de mon état
et outillages de presse étaient ouverts pour congés, il m’est fréquent de revenir et m’explique que je ne peux retourner
la maintenance. avec une partie de l’équipe travailler à mon poste en l’état et qu’il se voit
le week-end. À deux reprises, il faut contraint de me considérer comme inapte
Je dois remettre en production que je mette ma démission en jeu. Trois au poste. Ma hiérarchie, consciente
chacun des sous-ensembles de ces kits architectes produits se succèdent dans de ce que j’avais vécu tout au long
afin de pouvoir livrer au plus tôt notre mon équipe, trois contrôleurs financiers de ce programme, m’invita à prendre
client, et bien sûr en le tenant informé et huit ingénieurs commerciaux devant du repos. On m’octroya même ce jour-là
au jour le jour de la situation. Je passe ces difficultés relationnelles incessantes, une augmentation salariale de 30 %.
les quatre semaines suivantes à faire je suis le seul à conserver la mémoire Nous étions à cette époque trois
remettre en service des outillages, continue de toute la durée du programme directeurs de programme, l’un d’entre
à motiver du personnel pour qu’il sur les difficultés commerciales et eux a démissionné au bout de deux
revienne de congé et à assurer des économiques, et il faut donc que j’assure. années de pilotage de son programme,
tâches opérationnelles, à coordonner le deuxième a subi en urgence une grave
des équipes sur des sites différents, Puis un jeudi en fin d’après-midi, opération cardiaque liée au stress, et le
à informer le client chaque matin très fatigué, je décide de rentrer chez moi troisième, moi, en épuisement professionnel
du planning de la journée et chaque me reposer. Le soir, ma femme vient me complet. »  V
soir pour l’informer du respect du planning, voir pour me proposer de partager le dîner.
Je lui réponds que je suis très fatigué et

902 Vol. 68 _ Octobre 2018

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À RETENIR POUR FAIRE LA DIFFÉRENCE s’entendre répondre : « Vous ne savez pas vous débrouiller * Si on s’attache
AVEC LA FATIGUE LIÉE À LA DÉPRESSION et hiérarchiser vos tâches ! » ; aux sinogrammes
Il faut souligner que les symptômes de la dépression – peur de passer pour un salarié incompétent, insuffisant, qui le composent,
peuvent être comparables avec ceux du burn out/épuise- fragile, faible, manquant de dynamisme ; le terme japonais
ment professionnel : – peur que cela ait des conséquences sur l’entretien annuel de karoshi se traduit
– tristesse quasi permanente ; d’évaluation et donc sur l’avancement, les primes, les de différentes façons :
– perte d’intérêt ou de plaisir pour toute activité ; bonus, le poste lui-même ; mort par excès
– troubles de l’appétit ; – peur de s’entendre répondre que c’est comme ça et qu’il de travail, mort
– troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie) ; faut faire avec, ce qui renvoie à l’impuissance, puis au par trop de
– agitation ou ralentissement flagrant ; désespoir… ; travail, mort
– fatigue excessive ; – peur de parler aux collègues de bureau qui ont l’air de par surmenage
– sensation de culpabilité inappropriée ; s’en sortir, eux, et qui risqueraient de mettre à l’écart. au travail,
– difficultés de concentration ; mort par surtravail.
– « idées noires »... UN MÉDECIN TRAITANT AUX PREMIÈRES LOGES ** www.souffrance-
et-travail.com
Mais, arrêté précocement, le patient en burn out Le médecin traitant est désormais aux premières loges ou https://bit.
peut récupérer rapidement son énergie et reprendre ses d’une pathologie d’origine sociale. Les solutions doivent ly/1N52lke
activités sportives, associatives ou autres. On le pense être élaborées dans le cadre d’une coopération entre les
alors rétabli et on le renvoie au travail, ce qui, les mêmes Tsunamidifférents acteurs (médecin du travail, médecin traitant,
causes produisant les mêmes effets, déclenchera sa psychiatre, psychologue), coopération essentielle pour
rechute. Le burn out ne concerne donc que l’activité pro- une prise en charge optimale du patient. Ces situations
fessionnelle (voire seulement telle tâche), là où la perte cliniques chronophages et complexes nécessitent souvent
de l’élan vital touche l’ensemble des activités profession- des regards croisés. Adresser le patient aux services de
nelles et personnelles dans la dépression. pathologies professionnelles ou aux consultations spé-
cialisées de souffrance au travail peut être nécessaire
Le praticien doit se souvenir que la femme travaille, pour le suivi médico-administratif**.
en France, dans une organisation exigeant du présen-
téisme peu compatible avec la gestion de la sphère fami- L’arrêt maladie doit être un temps de coordination des
liale, contrairement aux autres pays européens. Sa fatigue acteurs de soins. C’est un temps nécessaire pour que le
est à surveiller de près. patient se repose, qu’il prenne le temps de comprendre ce
qui lui arrive et, avec ses médecins, de réfléchir à l’avenir.
LES PRINCIPALES ÉVOLUTIONS
POSSIBLES DU BURN OUT Le médecin traitant prescrit un traitement médica-
Ce sont : menteux et un suivi psychothérapique. Être arrêté, mé-
– l’effondrement physique majeur, l’impossibilité un dicamenté et suivi atteste de la gravité de l’état du patient
lundi matin de se lever pour aller travailler ; vis-à-vis du médecin-conseil de la Sécurité sociale et
– la décompensation d’un organe impliqué dans le circuit éventuellement, si le salarié entame une action juridique,
des hormones de stress, pancréas (diabète), cœur (acci- vis-à-vis de la justice. La seule approche médicamenteuse
dent cardiaque et/ou cardiovasculaire massif, karoshi*), ne peut suffire. Elle est utile dans un premier temps
cerveau (troubles cognitifs importants avec séquelles car elle aide à tamponner la souffrance, de la même façon
résiduelles définitives), muscle et squelette (troubles que le repos aide à recharger la batterie à plat. Mais ni
musculo-squelettiques, douleur chronique, syndrome les médicaments ni l’arrêt maladie ne vont régler les
de fatigue chronique, fibromyalgie.) problèmes du retour au travail, de la charge de travail
Mais aussi : excessive, de la mauvaise ambiance, de l’incompréhen-
– une crise de panique à l’idée de prendre la ligne de métro sion de la hiérarchie, bref de tout ce qui se passe au travail.
conduisant au travail, l’évolution vers une décompensa-
tion psychiatrique (état dépressif majeur, trouble anxieux Le médecin du travail doit voir le patient pendant son
généralisé, addictions) ; arrêt, dans le cadre de visites de préreprise, pour l’aider
– une crise de nerfs sur le lieu de travail ou une crise agres- à mieux comprendre la dégradation de la situation de tra-
sive violente contre le matériel, un collègue, un supérieur ; vail et évaluer le retour possible ou pas sur le même poste,
– un raptus suicidaire dont les « incidents voyageurs » de sur un autre poste, et le plus souvent la nécessaire coupure
transports en commun de plus en plus nombreux rendent du lien réel et symbolique avec l’entreprise, par le biais
compte, ou les suicides dédicacés au travail. de l’inaptitude à tout poste.

Le premier signe clinique à traiter est la peur Pris en charge à temps, la grande majorité des patients
Dans les consultations spécialisées, quelle que soit la pa- renouent un rapport positif au travail sur un autre poste,
thologie présentée, burn out ou autres, ce que les salariés dans le même domaine ou dans un domaine touchant au
expriment massivement, c’est la peur : bien-être, dans un statut assurant leur autonomie. Les
– peur de parler de ce qui ne va pas dans le travail et de plus jeunes mettent en place un nouveau rapport au travail,
avec des stratégies de désengagement, d’investissement
de la vie privée, des activités professionnelles, stratégies
avec lesquelles les entreprises vont devoir faire. V

Vol. 68 _ Octobre 2018 903

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BURN OUT

RÉFÉRENCES MOTS-CLÉS
1. D ejours C. Observations cliniques en psychopathologie du travail. burn out, diagnostic précoce.

Paris : Presses universitaires de France, 2010. KEYWORDS
2. Gomez PY. Le travail invisible. Enquête sur une disparition. burn out, early diagnosis.

Paris : François Bourin Éditeur, 2013.
3. P ezé M. Le burn out pour les nuls. Paris : First éditions, 2017.

RÉSUMÉ SIGNE D’ALERTE DE BURN OUT ET DIAGNOSTIC PRÉCOCE
Syndrome de désadaptation à des organisations du travail devenues redoutablement pathogènes, d’une accélération frénétique de nos fonctionnements neurophysiologiques, le burn out
est de surcroît dans une phase de récupération médiatico-sociale qui écrase la possibilité de faire un diagnostic nuancé. Sa prise en charge relève de protocoles médico-administratifs
et juridiques complexes. Cette ingénierie médico-administrative doit être maîtrisée car c’est un outil thérapeutique à part entière qui soigne la peur et l’anxiété du patient mieux que les
médicaments ou les psychothérapies. Ces outils de repérage et de prise en charge précoces ne font pas partie de son arsenal thérapeutique habituel. Le médecin traitant suit son patient
depuis longtemps, connaît ses antécédents médicaux, physiques et psychiques, et saura déterminer si son intense épuisement est en lien avec un épisode dépressif, une maladie physique
non diagnostiquée, ou s’il est consécutif au travail. Il est souvent le seul capable de lui faire entendre les arguments de sagesse et de protection de sa santé.

SUMMARY ALERT SIGN OF BURN OUT AND EARLY DIAGNOSIS
The syndrome of mis-adaptation to toxic work organisations and of a frantic acceleration of our neuro-physiological functions, the concept of burn-out is being appropriated by the media
and social sphere, rendering nuanced diagnostics impossible. Handling a burn-out requires complex administrative, judicial and medical protocols. This administrative and medical en-
gineering must be mastered, as it’s a therapeutic tool that assuages a patient’s fear and anxiety better than drugs or therapy. These tools of identification and early care are not part of
their usual therapeutic arsenal. The referring physician has been following his patient for a long time, is aware of his medical, physical and psychological history, and will know how to
determine if their intense exhaustion is due to a depressive episode, an undiagnosed physical illness, or their work conditions. Often, only he is able to convey the proper arguments of
wisdom aiming at the protection of the patient’s health.
Tsunami

904 Vol. 68 _ Octobre 2018
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BURN OUT

FOCUS Bilan neuropsychologique d’un patient
en burn out

L a mission du bilan neuropsycho- BURN OUT : DES TROUBLES COGNITIFS, PSYCHIQUES ET PHYSIQUES ELSA MERLE*
logique est de mettre en évidence Troubles de l’attention MARIE PEZÉ**
de façon quantitative les troubles Troubles de la concentration, inattention, au premier plan * Centre médico-
cognitifs qui apparaissent chez les Distractibilité social de l’OSE,
patients : troubles qui ont émergé à la Troubles de la récupération Paris, France
fin de la période de travail mais aussi Difficultés à hiérarchiser, à nuancer, à prendre des décisions, à faire plusieurs tâches à la fois ** Réseau de
ceux liés à la prise en compte de la Ralentissement psychomoteur, consultations
situation : stress vis-à-vis de l’avenir, État de stress, d’inquiétude vis-à-vis de l’avenir, anxiété, crises d’angoisse « souffrance
gestion de dossiers difficiles, question- Tristesse, dévalorisation, dépression, idées noires et travail »,
nement, perte de confiance, d’estime Troubles du sommeil, fatigue majeure Levallois-Perret
de soi, perte de ses capacités.1 Situations rappelant le travail qui sont insurmontables www.souffrance-
Tensions musculaires, maux de tête, vertiges et-travail.com
On note qu’il apparaît de façon Tableau. [email protected]
systématique chez tous les patients Tsunami E. Merle et M. Pezé
une triade de troubles cognitifs, psy- déclarent n’avoir
chiques, physiques (v. tableau). aucun lien d’intérêts.

Les troubles cognitifs sont majori- environ 5 ans ; deux malaises cardia- demandée. BREF à 14/18. Contrôle
tairement des troubles de l’attention et ques sur son lieu de travail dont le inhibiteur défaillant. Sensibilité à l’inter-
de la concentration, avec des scores dernier a entraîné l’arrêt de travail). férence. TMT B inférieur au centile 10.
obtenus aux épreuves inférieurs à ce Ralentissement idéomoteur majeur.
qui est attendu compte tenu du niveau Madame D. avoue « ne plus être Fluences verbales très abaissées tant
d’études. capable de rien », chaque acte de la sur le plan littéral que sémantique.
vie quotidienne est devenu un effort
Les degrés d’atteinte cognitive et/ incommensurable et une contrainte. Le tableau cognitif qui s’accom-
ou de souffrance psychique vont être Elle ressent une fatigue extrême et pagne de céphalées vient rompre
différents selon les personnes, ce passe beaucoup de temps à dormir. avec le fonctionnement antérieur et les
qu’elles ont traversé (surcharge de Elle ne sort plus de chez elle. Elle ne habiletés signalées par la patiente.
travail, harcèlement, humiliations), peut plus aider sa fille pour ses devoirs,
selon le soutien de l’entourage, selon gérer ses papiers, faire ses comptes, Des épreuves attentionnelles plus
la personnalité prémorbide.2, 3 faire des courriers, lire, suivre un film spécifiques pourraient être proposées
tant la concentration est défaillante. en complément du bilan. Leur intérêt est
La régression des troubles est Elle ne peut plus voir un smartphone, à discuter lorsque des épreuves de base
fonction de la précocité et de la qualité un ordinateur, une voiture du même permettent de mettre en évidence la dif-
de la prise en charge, qui se doit d’être modèle que sa voiture de fonction sans ficulté et entraînent déjà suffisamment
pluridisciplinaire : psychologue-psy- être prise de panique. de fatigue, d’efforts, de mise en échec. V
chothérapeute, psychiatre, traitements,
relaxation, sophrologie… Dans la ma- Son bilan neuropsychologique RÉFÉRENCES professionnel. Paris :
jorité des cas, les troubles vont régres- fait état d’un fléchissement de son 1. Grebot E. Stress et burn out Les Arènes, 2011.
ser très progressivement avec le temps fonctionnement cognitif global. Mini
avec parfois des paliers qui peuvent mental state MMS à 27/30. Rappel au travail : identifier, prévenir, VOIR AUSSI
être longs. Dans quelques cas on se libre en mémoire épisodique bas. guérir. Paris : Eyrolles, 2008. Pezé M. Ils ne mouraient pas
retrouve face à une décompensation Empan endroit (mémoire immédiate) 2. Ferreri F, Peretti C S, Mattei PO. tous, mais tous étaient frappés.
psychiatrique ou somatique. limite (5), empan envers (mémoire de Stress et cognition. Act Med Int – Paris : Flammarion, coll. Champs -
travail) fragile (4). Recherche du mot Psychiatrie, décembre 2004;10. Actuel, 2008.
Le cas de madame D juste, expression ralentie. Dysfonction- 3. M aslach C, Leiter MP. Burn out :
Madame D. 47 ans, était cadre supé- nement exécutif franc. Incapacité à le syndrome d’épuisement
rieur dans une société avec beaucoup maintenir son attention sur la tâche
de responsabilités, et très investie dans
son travail qui la passionnait. Elle est
adressée pour un état anxiodépressif
sévère réactionnel à un burn out
(éléments insidieux de chantage et de
harcèlement à son encontre pendant

Vol. 68 _ Octobre 2018 905

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BURN OUT

Devenir et pronostic des patients en burn out pris en charge
tardivement

Coordonner autour
du patient une équipe de soins,
parfois pendant des années

PHILIPPE BOUHOURS L e syndrome d’épuisement professionnel, ou burn ou la créativité du sujet face au travail et que l’intensifica-
Paris, France out, affecte autant les femmes que les hommes tion du travail s’accroît, apparaissent les pathologies de
philippe.bouhours dans toutes les catégories de métiers. Nous envi- surcharge telles que des troubles musculo-squelettiques
@wanadoo.fr sagerons ici la situation où il est découvert tardi- pour l’un, un syndrome de burn out pour l’autre.2
P. Bouhours déclare vement, souvent après plusieurs années d’évolution et ce
n’avoir aucun lien que cela implique pour sa prise en charge et les stratégies Le repérage par le médecin des dimensions patho-
d’intérêts (hormis médico-administratives qui en découlent. gènes du travail est essentiel à la prise en charge du
des actions du groupe patient.3 Il permet de se recentrer sur l’origine de la
Johnson & Johnson). Pour que le patient puisse avoir les meilleures chances pathologie et d’établir un lien circonstancié avec le patient
d’en guérir, il est nécessaire que se constitue autour de autour du mécanisme causal. Il est fréquent que cette
lui, de manière coordonnée, une équipe de soins capable évocation du passé pour le patient soit difficile, parfois
de communiquer entre elle et d’agir sur une période qui impossible, tant il a dû répéter ce discours sans être en-
peut durer plusieurs années, et où d’emblée le médecin tendu dans sa souffrance ou tout simplement parce qu’il
traitant doit occuper une place centrale. Cela requiert ne l’a jamais clairement formulée. C’est un des enjeux
pour le praticien la constitution d’un réseau de profes- de la prise en charge tardive de ces pathologies. La nar-
sionnels et du temps pour la gestion, notamment admi- ration est indispensable, mais peut se révéler, au moins
nistrative, de la situation du patient. en première intention, très anxiogène pour le patient et
Tsunami l’objet de confusions dans le récit et sa chronologie.
Recueil de l’anamnèse
D’autres éléments importants du parcours du patient
En tout premier lieu, il convient de qualifier les conditions sont repérables au cours de l’anamnèse.
du burn out et de son évolution.
Les conditions de travail sont spécifiques, en parti-
Depuis les travaux originaux d’Herbert Freudenber- culier s’il existe un harcèlement managérial ou moral.
ger en 1974 et Christina Maslach en 1976, le syndrome La nature des troubles impose de réfléchir au risque
d’épuisement professionnel est compris comme un suicidaire, à la possibilité d’actes médico-légaux si le
processus de dégradation du rapport subjectif au travail patient est en décompensation et si son jugement est
en fonction de trois dimensions caractéristiques : l’épui- altéré. Il n’est pas rare de devoir procéder en urgence
sement professionnel, le cynisme vis-à-vis du travail à l’hospitalisation en milieu psychiatrique, afin de proté-
ou dépersonnalisation (déshumanisation, indifférence), ger le patient et de permettre la prise en charge médi-
la diminution de l’accomplissement personnel au travail camenteuse qui s’impose.
ou la réduction de l’efficacité professionnelle.1
Un point particulier sera fait sur les éléments de
Au cours de l’anamnèse, il est nécessaire d’apprécier biographie du patient pouvant signifier l’existence d’une
certains facteurs associés propres à la psychopathologie vulnérabilité au préalable du déclenchement du burn out,
du travail : le travail du sujet est-il pathogène ou struc- notamment des critères portant sur la personnalité.
turant pour sa santé mentale ? De cette question, pour L’existence d’un neuroticisme, un perfectionnisme, une
un individu donné, dans certaines circonstances parti- addiction au travail, une difficulté face au stress sont
culières, dépend l’appréciation du syndrome de burn out. autant de facteurs qui peuvent entrer en ligne de compte
C’est pourquoi souvent le premier mot utilisé par les dans l’apparition d’un burn out.
patients pour décrire la nature de leur rapport au travail
est celui de souffrance. Étape diagnostique

Quand les mécanismes de défense intrapsychiques L’étape diagnostique est complexe : le syndrome de burn
s’effondrent, que disparaissent l’accomplissement de soi out ne fait pas partie des classifications usuelles pour les

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BURN OUT

troubles mentaux de l’Organisation mondiale de la santé Tsunamiencore, les temps de soins et de suivi médical sont essen-
(OMS) [10e révision de la Classification internationale tiels, afin de protéger le patient par un étayage constant.
des maladies ou CIM-10] et ne figure pas dans la 5e édition
du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux Suivi médical et thérapeutique
(DSM-5). Toutefois, la prochaine classification CIM-11,
qui vient d’être publiée sur le site internet de l’OMS et Le clinicien doit s’attacher dans cette phase de soins à
qui sera finalisée et définitivement utilisable en 2022, rechercher les éléments psychologiques et physiques
donne une définition du burn out tout à fait superposable constitutifs du burn out.
aux critères développés par Maslach. Il y figure dans la
section 24 des « Facteurs influençant l’état de santé ou Tout d’abord, la dépression ; il existe de nos jours
les contacts avec les services de santé ». Pour l’Académie un débat scientifique qui suggère que le burn out est une
nationale de médecine dans son rapport de 2016, « l’expan- forme de dépression plutôt qu’une forme différenciée d’un
sion du terme de burn out est une source de confusion type de pathologie spécifique.5 Il n’en demeure pas moins
en raison des limites imprécises de cette réalité ».4 que si la dépression est déclenchée, elle doit être prise
en charge de manière adaptée. La discussion n’est pas
En pratique quotidienne, toutefois, il est possible close par cet article et il paraît peut-être plus logique de
de repérer la constitution progressive du burn out jusqu’à s’intéresser au continuum temporel entre l’émergence
sa confirmation. Il semble qu’un processus se déclenche, d’un burn out et la constitution d’une dépression que
allant d’un travail excessif au désinvestissement des de chercher à en faire un diagnostic différentiel ou d’ex-
relations et des activités. clusion entre les deux.

Dans le cadre de cet article qui traite du diagnostic La dépression se manifeste par des symptômes usuel-
tardif, tous les états cliniques initiaux sont dépassés, et lement décrits : humeur triste, perte d’intérêt ou de plaisir,
le trouble est constitué, il est marqué le plus souvent perte ou gain de poids, insomnie ou hypersomnie, agita-
par un état de stress post-traumatique, un état dépressif tion psychomotrice ou ralentissement, fatigue ou manque
majeur caractérisé ou un trouble anxiodépressif, des d’énergie, sentiment d’inutilité ou de culpabilité, difficulté
troubles cognitifs et des manifestations somatiques. de concentration, pensées de mort ou idées suicidaires.

Les symptômes sont bruyants, invalidants et durables. Le burn out peut être classé dans les troubles de l’adap-
Dans son hétérogénéité, le syndrome peut être déconcer- tation, comme une réponse émotionnelle et comportemen-
tant pour le clinicien, d’autant que chaque patient y tale inadaptée face à des facteurs de stress identifiables.
exprime ses propres représentations, et cela souvent Dans la situation décrite dans cet article, il est fréquent
dans un contexte conflictuel avec un employeur, ce qui de voir un patient en état de stress post-traumatique avec
teinte son discours d’agressivité, d’injustice, de culpabi- son cortège de symptômes allant des répétitions liées
lité ou de honte. à l’événement (réminiscences, flashbacks, cauchemars)
aux évitements phobiques et à la présence de signes
Position psychologique du patient d’hyperactivité dont l’hypervigilance.6

Si nous nous intéressons au discours du patient et à son Le syndrome ainsi constitué associe une dépression
vécu, il existe des points de repère qui caractérisent la et un état de stress post-traumatique évoluant vers la
pathologie. Un des points cardinaux est la fatigue extrême chronicité.
exprimée par le patient. Un épuisement physique et
psychique global, sans que le repos compensateur ne Le bilan médical est complété par le dépistage des
soit efficace. Le repos est souvent impossible tant le troubles cardiovasculaires et métaboliques.
patient, y compris en arrêt de travail, est incapable
d’inverser son rythme de vie et son surmenage. Le repos Une étude multicohorte récente7 montre une augmen-
est culpabilisé et objet de dévalorisation. La fatigue est tation substantielle du taux de mortalité chez les hommes
un des premiers symptômes à apparaître et un de ceux ayant une maladie cardiométabolique à l’inclusion et
qui va persister le plus longtemps, souvent plusieurs un travail stressant, y compris après ajustement sur des
années. De plus, il existe de nombreux symptômes, en variables classiques liées au mode de vie (tabac, alcool,
particulier des troubles du sommeil, insomnie d’endor- activité physique…).
missement, réveils nocturnes ou précoces, teintés de
cauchemars marqués par des rappels des situations Le patient en burn out a souvent négligé son état
professionnelles anxiogènes. Dans la journée dominent de santé et son suivi médical. De nombreux symptômes
les troubles cognitifs, troubles de la mémoire (immédiate somatiques sont observés, dont l’exploration doit être
et de travail) et de l’attention, ralentissement idéatoire systématique. Le bilan neuropsychologique est très
et moteur, dysfonctionnement exécutif. Ces troubles important, les tests permettant de mieux caractériser
cognitifs entraînent beaucoup de détresse chez un sujet les troubles cognitifs.
qui auparavant fonctionnait normalement et condi-
tionnent une peur de ne jamais pouvoir récupérer. Là Le choix des traitements médicamenteux résulte des
aspects symptomatiques, une place particulière étant
réservée aux psychotropes, antidépresseurs et anxioly-
tiques, et dépend de l’habilité du clinicien à les prescrire,
sachant qu’aucune classe pharmacologique ne domine
sur une autre en termes de réponse thérapeutique.

Vol. 68 _ Octobre 2018 907

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BURN OUT

La pratique de la psychothérapie est prépondérante TsunamiCaisse primaire d’assurance maladie. Il faut tenir compte
dans la prise en charge. En dehors de la psychothérapie de la sensibilité et de la réactivité du patient qui peut,
classique ou d’inspiration analytique, les thérapies au moment de la consultation avec ce dernier, se trouver
comportementales et cognitives y trouvent une fonction en état de détresse, de sidération et être incapable d’expli-
centrale. Aujourd’hui, en raison de l’évolution et de la quer sa situation médicale et sociale. Un courrier d’ac-
sophistication des méthodes, un programme de soins compagnement précisant les conditions pathologiques
« sur mesure » peut être proposé au patient : un entraî- est indispensable. Il est au demeurant factuel, simple,
nement aux habilités sociales, à l’assertivité et à l’affir- informatif et centré sur la description sémiologique.
mation de soi, afin de mieux gérer la relation aux autres, Du médecin-conseil dépendent de nombreuses décisions :
la méditation de pleine conscience pour la réduction évaluation de la régularité médicale de l’arrêt de travail,
du stress, les techniques eye movement desensitization attribution de l’affection de longue durée, mise en invali-
and reprocessing (EMDR) applicables en cas de stress dité. À chacune de ces étapes, le patient doit pouvoir se
post-traumatique ou l’acceptance and commitment therapy sentir écouté, protégé et respecté.
(ACT) pour le burn out.8, 9
Le rapport avec le médecin du travail est tout aussi
Une équipe pluridisciplinaire essentiel, il est souvent le premier à référer au médecin
au service du patient traitant le patient en situation de souffrance au travail.
Il va aussi pouvoir à la demande du patient lui commu-
La constitution d’un réseau de soins autour du médecin niquer son dossier médical, le revoir en visite de (pré)-
traitant est importante pour que le traitement de ce reprise ou au contrainte pour déclarer l’inaptitude
patient confronté à de nombreux écueils médicaux, temporaire ou définitive au travail, notamment en cas
sociaux et administratifs soit efficace.10 Le médecin d’invalidité.
coordonnateur doit pouvoir faire appel à ses correspon-
dants et en tout premier lieu à un psychiatre et/ou un Avec le temps et la qualité des relations profession-
psychologue clinicien spécialisé dans le domaine des nelles s’établit un réseau de soins plus ou moins formel
risques psychosociaux et de la souffrance au travail. Le où chaque intervenant trouve sa place. Le médecin
psychiatre détermine la conduite à tenir en fonction de traitant est la cheville ouvrière de ce dispositif.
la psychopathologie (choix des traitements et indication
d’hospitalisation, si la situation du patient l’exige en rai- Le suivi du patient s’organise dans tous les secteurs
son de la dépression ou d’un risque suicidaire). Il conduit administratifs qui sont hors du champ médical. En
aussi le suivi en psychothérapie ou peut facilement orien- particulier le recours à un avocat est nécessaire selon
ter le patient vers un psychologue. La qualité de la relation la gravité du burn out et les conditions de travail qui l’ont
entre le médecin traitant et le psychiatre conditionne pour engendré. Dans certaines circonstances, il peut exister
partie la réussite de la prise en charge du patient. un harcèlement managérial ou moral caractérisé de
la part de la hiérarchie vis-à-vis d’un salarié. Toutes les
En effet, si nous décrivons la condition la plus usuelle, professions sont touchées, et la condition d’un salarié
le patient est en arrêt de travail pour une période plus n’est pas la seule, ces situations sont observées dans
ou moins longue, de quelques semaines à quelques mois, les professions libérales, artisanales où les protections
au moment du début du suivi psychiatrique ambulatoire. sociales ne sont pas aussi sécurisantes.
En fonction de l’intensité et de la gravité des symptômes
psychiatriques, le psychiatre informe le médecin traitant L’appel à l’avocat se fait dans un temps où le patient
de la nécessité de poursuivre l’arrêt de travail ou prend à est fragile, bien incapable de formaliser les épreuves su-
son compte la prolongation. Il est fréquent de voir dans bies ; or de la qualité de son récit et des preuves matérielles
les pathologies sévères la prolongation de l’arrêt de travail apportées dépend la constitution d’un dossier juridique
sur une période de deux à trois ans. Les diagnostics moti- solide. Bien trop souvent, il est indispensable de réagir en
vant l’arrêt de travail portent sur la dépression et le stress urgence face aux problèmes engendrés par la situation du
post-traumatique, l’aggravation de maladies chroniques patient : arrêt de versement des indemnités journalières,
ou l’apparition de nouvelles maladies très invalidantes non-versement des salaires, prévoyance non déclenchée
(cancers, pathologies cardiaques). Le patient accepte dans les délais, licenciement pendant l’arrêt de travail,
souvent difficilement le principe d’un arrêt de travail contexte administratif de reconnaissance d’un accident
de longue durée. Il est ressenti comme dévalorisant ou du travail ou d’une maladie professionnelle. Beaucoup de
comme un abus vis-à-vis de la société et des bien-portants. situations deviennent contentieuses et inextricables.
L’arrêt de travail en lui-même ne résout rien, mais il per- Elles provoquent inexorablement l’aggravation de la
met de mettre en sécurité et au repos un sujet en grave maladie comme autant d’événements de vie vis-à-vis
souffrance psychique. Il constitue un temps nécessaire desquels le patient se sent impuissant.
aux soins et à l’amélioration de l’état de santé du patient.
La prise en charge des patients par un réseau de soins
Dans la continuité de la prise en charge, une interface a pour objet d’améliorer la rapidité du diagnostic et d’ac-
essentielle se constitue avec le médecin-conseil de la tiver l’intervention de l’équipe pluridisciplinaire. Plus
l’intervention est rapide, plus la possibilité d’une amélio-
ration clinique est envisageable dans un délai maîtrisé
qui se compte souvent en mois.

908 Vol. 68 _ Octobre 2018

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BURN OUT

Le temps de soin médical est différent du temps Enfin, la plupart des patients qui gardent des séquelles
psychologique ou cognitif qui lui-même est différent définitives sont protégés socialement, ce qui permet un
du temps juridique ou administratif. L’ancrage doit se suivi s’inscrivant au long cours.
faire en premier sur le traitement de la dépression dont
la guérison conditionne les capacités de rebond du patient. UN RÉSEAU DE SOINS AUTOUR DU MÉDECIN

En revanche, dans une prise en charge tardive et en Comprendre et traiter le burn out dans les conditions
raison de la gravité intriquée des pathologies, le pronostic de diagnostic tardif nécessitent pour le praticien, de
global est moins bon. Il est difficile de chiffrer quel est nos jours, des compétences qui sont bien plus vastes
le pourcentage des patients qui guérissent – restitutio ad que l’approche médicale traditionnelle. Plus que jamais,
integrum –, probablement un faible pourcentage et selon agir afin de traiter un patient souffrant de burn out
un délai de plusieurs années. La grande majorité des implique des connaissances biologiques, psychologiques
patients qui peuvent reprendre un travail le font en et sociales. La constitution d’un réseau de soins autour
choisissant une formation nouvelle, une orientation d’un médecin coordinateur s’avère une méthodologie
professionnelle différente de leur métier d’origine et ne à encourager au bénéfice du patient et de la société en
réintègrent pas leur entreprise ou leur fonction initiale. son ensemble. V

RÉSUMÉ DEVENIR ET PRONOSTIC DES médecin traitant assure la coordination des soins et pilote needs to coordinate the treatment and drives a multidisci-
PATIENTS EN BURN OUT PRIS EN une équipe pluridisciplinaire afin de gérer la difficulté du plinary team able to address the difficulty of the medical,
CHARGE TARDIVEMENT suivi médical, social et administratif. social and administrative follow-up.
Aujourd’hui, en France, le burn out peut être considéré
comme un fléau médical et social. Dans ses formes de SUMMARY PATIENTS’ BURN OUT: MOTS-CLÉS
prise en charge tardive, il se présente régulièrement sous EVOLUTION AND PROGNOSIS IN CASE burn out, dépression, stress post-traumatique,
les aspects cliniques de la dépression et du stress OF DELAYED SUPPORT médecin traitant, coordination des soins, équipe
post-traumatique, accompagné de nombreux troubles In France burn out can be considered as a medical and pluridisciplinaire.
psychologiques, somatiques et de maladies chroniques, social scourge. In his late care, it is regularly associated
tout en s’inscrivant dans le parcours professionnel d’un with depression, post-traumatic stress, psychological and KEYWORDS
individu. Son tableau clinique est complexe en raison de somatic burden and chronic diseases. The clinical aspects burn out, depression, post-traumatic stress, general
sa diversité symptomatologique et de l’hétérogénéité des are complex based on its symptomatic diversity and causal practitioner, care coordination, multidisciplinary team.
facteurs qui le déclenchent. Le patient doit être placé au heterogeneous factors. Patient’s care is central and his/
centre du dispositif de soins et sa plainte reconnue. Le her suffering should be recognized. The general practitioner
Tsunami
RÉFÉRENCES d’épuisement professionnel dépression sévère : Manuel Diabetes Endocrinol 2018;6:705-13.
1. Schaufeli WB, Tadeusz M, Maslach C ou burn-out. Fiche mémo HAS, pluridisciplinaire de la thymie. 8. B oudoukha AH. Burn-out et stress
mars 2017:1-148. Louvain-la-Neuve : De Boeck,
(ed). Professional burnout: Recent 4. Olié JP, Légeron P. Le burn-out. 2016:75-93. post-traumatique. Paris ; Dunod, 2016.
developments in theory and research. Académie nationale de médecine, 6. Z awieja P. Le burn out. Paris : 9. Seznec JC. ACT : applications
London and New York. Routledge 2016. Presses universitaires de France,
library editions, Taylor and Francis 5. B ianchi E. Schonfeld IS. Laurent E. Coll « Que sais-je ? » 2015 : n° 4017. thérapeutiques : Anxiété, phobies,
Group, 2017 (vol. 33). Burnout et dépression, entre normal 7. K ivimäki M. Pentti J. Ferrie JE, TCA, image de soi, dépression,
2. Gernet I. Psychopathologie en et pathologique ? Histoire d’une et al. Work stress and risk burn-out, TOC, thérapies de couple...
clinique du travail. EMC psychiatrie, différenciation hasardeuse. of death in men and women Dunod, Paris 2015.
sous presse, EM consulte 2018. In : E. Laurent & P. Vandel (Eds.), with and without cardiometabolic 10. P ezé M. Le Burn-out pour les nuls.
3. Haute Autorité de santé. Repérage et De l’humeur quotidienne à la disease: a multicohort study. Lancet Paris : First Editions, 2017.
prise en charge cliniques du syndrome

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BURN OUT

FOCUS Burn out des soignants

RICHARD « T ous les jours, mains moites, Tsunamiprendre un café, le local fumeurs est travail et sa surcharge, au nom de la pro-
TORRIELLI boule au ventre, sur le trajet supprimé. De quoi aurait-il l’air s’il allait ductivité et des économies financières.1-3
Spécialiste de l’hôpital ou du cabinet. se plaindre au syndicat ? Plutôt prendre
des Hôpitaux, Angoisse diffuse et sans objet d’avoir un petit tranquillisant dans la pharmacie Des ressources
ancien PH à se confronter aux patients et à leurs du service, ou taper dans les échantil- La mise en perspective psychosociolo-
au CHU de problèmes, gérés jusque-là sans souci. lons laissés au cabinet par les labos. gique dans les organisations, à la suite
Bordeaux, France Et ce mal au dos persistant, ces palpita- Revendiquer, ce n’est pas son genre, me de travaux comme ceux de Christophe
richard. tions incongrues, cette fatigue au petit plaindre non plus. C’est son problème Dejours et de l’expérience clinique de
torrielli@ matin, qui pousse à ralentir, comment à lui, rien qu’à lui. Comment tout mettre Marie Pezé avec la mise en place de
orange.fr faire avec, sans déserter le terrain et sur le dos de l’organisation du travail, consultations souffrance et travail et du
R. Torrielli abandonner ses collègues ? comme ces enragés d’éternels protes- site correspondant (v. p. 910), a servi
déclare n’avoir tataires, ou sur l’exigence de la pratique de point d’appui dans le domaine de la
aucun lien Gérer la maladie, la souffrance, la libérale ? Ni lui ni moi n’aimons jouer santé aux organisations syndicales,
d’intérêts. mort, c’est mon métier. En être blindé ? la victime... Il n’est plus à la hauteur, associations, collèges professionnels,
Voire... Connaître “ théoriquement ” la voilà tout, moi non plus... Il n’est plus et au Conseil national de l’Ordre des
910 nécessité de mettre à distance les affects capable, il a la tête ailleurs et l’accident médecins (CNOM) qui ont initié des
pour préserver son intégrité psychique, le guette, l’erreur fatale, et ça, il ne le outils d’assistance et de recherche.4-6
sa vie familiale. Être sur le point de re- supporterait pas. Il deviendrait victime
noncer à bien faire son travail, se conten- à son tour, à son corps défendant ! En 2009, le Syndicat national des
ter de remplir les cases des check-lists praticiens hospitaliers anesthésistes-
et des évaluations. Faire ce qui est recom- Il y a bien la médecine du travail, réanimateurs élargi (SNPHAR-E) inau-
mandé par les procédures, la supposée mais ils sont submergés, ils te gardent gure un Observatoire de la souffrance
bonne pratique, et pas davantage, point cinq minutes, et encore, une fois tous au travail (OSAT). Il collige tous les cas
final. Être envahi par le dégoût de soi, les dix ans... Il y a bien ce Numéro Vert de déclaration de souffrance à l’hôpital,
devenu un professionnel si éloigné de gratuit, peut-être va-t-il appeler, si c’est et apporte une réponse personnalisée
l’idéal qui m’avait conduit au choix de ce anonyme. Il se sent si seul... » à celle ou celui qui demande à être
métier de dévouement et de don de soi. contacté(e). La réponse est syndicale :
Épuisé par les exigences de productivité C’est le miroir de sa propre condition rappel des règlements, de la législation,
de la hiérarchie, éreinté par les journées humaine que le soignant côtoie au fil des de la conduite à tenir vis-à-vis des hié-
sans fin, déboussolé par les boulever- jours. De sa fragilité et de sa finitude. rarchies, propositions d’aide directe par
sements du planning, mécanisé par la Pourtant, il se doit d’incarner la force, la courrier ou déplacement d’une personne
technicité omniprésente. sérénité, la certitude, dans une relation sur place. Le dialogue qui s’installe
singulière avec un patient, quelles que concerne aussi la santé de l’appelant,
Et ces patients vulnérables, eux- soient les médiatisations techniques et que son altération soit la conséquence
mêmes soucieux d’une immortalité complémentaires qui s’interposent entre et/ou la cause d’un dysfonctionnement
autrefois pensée comme un au-delà, les deux êtres, soignant et soigné. Plus ou d’une dégradation des conditions
aujourd’hui phantasmée comme possible que tout autre professionnel, il se sent de travail. Des conseils simples de
ici-bas ! Des patients peu à peu passés investi d’une mission vis-à-vis de ses sauvegarde sont prodigués. Des inva-
d’une confiance exagérément aveugle semblables. Il sait le caractère relation- riants émergent : abus de pouvoir, mise
aux soignants, à une défiance encline à nel, impliquant, indispensable à un soin au placard, désaveu, disgrâce, harcèle-
saisir la justice à la moindre défaillance ! de qualité digne de ce nom. ment, dysfonctionnements et désorga-
Seraient-ils ingrats ? Et leurs familles, ne nisations des conditions de travail.
voient-elles pas qu’on fait le maximum ? En France, dans l’univers hospitalier, L’OSAT est mis en œuvre aujourd’hui par
le burn out est parfois présenté comme l’intersyndicale Action praticien hôpital
Ma colère surgit à la moindre occa- une pathologie de la relation d’aide, (APH) qui regroupe quatorze syndicats
sion ! En arriver à comprendre pourquoi singularité épistémologique qui semble professionnels.
ce collègue a mis fin à ses jours dans écarter d’un revers de manche toute
la chambre de garde, pourquoi cette explication trop poussée par les facteurs La commission Santé des médecins
compagne de promotion est arrêtée organisationnels ou sociologiques. anesthésistes-réanimateurs au travail
depuis plus de six mois pour dépres- Comme si la souffrance au travail était (SMART) du Collège français des
sion, pourquoi cet autre a arraché ses un prix à payer par l’individu, dont seules anesthésistes-réanimateurs (CFAR) a
gants en quittant le bloc opératoire au les conséquences seraient prises en élaboré un service intégré où les profes-
milieu de l’intervention. Ne même plus charge par les institutions (« les psycho- sionnels en souffrance psychique ou
pouvoir en parler avec les collègues, logues sont sur place »), mais sans en physique ont accès à un Numéro Vert
plus le temps, il est interdit d’aller traiter les causes sur les conditions de

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BURN OUT

gratuit (écoute par un psychologue et des modules gratuits de formation et indestructible (80 % d’entre eux pra-
diplômé 24 h/24, 7 j/7), à des autotests dans toute la France en partenariat avec tiquent autodiagnostic et automédica-
pour repérer un burn out, évaluer sa souffrance-et-travail. Elle soutient un tion), est relayée par une quarantaine
dépendance à l’alcool, mesurer sa réseau territorial de psychologues, de partenaires en France et à l’étranger
fatigue, à une aide bibliographique thé- généralistes et psychiatres capables (dont le ministère de la Santé et le
matique et une documentation en ligne, d’accompagner les professionnels en CNOM).##
à un réseau addictologie.* santé en souffrance dans toutes les ré-
gions et, pour les cas les plus difficiles, Burn out, épuisement professionnel,
D’autres initiatives similaires ont des unités dédiées d’hospitalisation souffrance au travail chez les médecins
été prises. Plusieurs organisations sont dans chaque région. et les soignants sont aujourd’hui suffi-
réunies par le Programme aide solidarité samment documentés pour affirmer la
soignants (PASS)**. De son côté, l’as- Un médecin traitant pour nécessité de prendre au plus tôt dans
sociation Soins aux professionnels de chaque médecin la vie professionnelle les systèmes de
santé (SPS)*** a l’ambition de rassem- Last but not least, Max-André Doppia# prévoyance les plus protecteurs pos-
bler tous les experts et toutes les actions a initié la campagne « Dis doc, t’as ton sibles. La prévention primaire du burn
dans cette optique : pour le repérage, doc ? » afin que chaque médecin ait out est le meilleur garant d’un soin de
l’orientation et la prise en charge, SPS son propre médecin traitant. Cette qualité par un professionnel heureux
propose elle aussi un Numéro Vert campagne, véritable révolution culturelle dans son métier.7-8 V
gratuit d’écoute ouvert 24 h/24, 7 j/7, levant le tabou du médecin omniscient
un blog (expressionsdesoignants.fr),

* https://cfar.org/sante-au- soignants (APSS), Association Tsunami *** http://www.asso-sps.fr/ réanimateurs, et a présidé
travail-smart/ régionale d’entraide du Nord-Est association.html Avenir hospitalier (AH).
** Le PASS, constitué en partenariat (ARENE), le réseau Aide pour les # Max-André Doppia (1953-2017), ## « Dis doc, t’as ton doc ? » :
avec le CNOM, regroupe les soignants en Rhône-Alpes (ASRA), praticien hospitalier anesthésiste- http:/ /solidarites-sante.gouv.fr/
associations suivantes : Association Association santé des soignants réanimateur au CHU de Caen, ou https://bit.ly/2OyNIwF
d’aide professionnelle aux médecins de Poitou-Charentes (ASSPC), a présidé la commission SMART,
et aux soignants (AAPMS), Entraide régionale des médecins a été secrétaire général adjoint du
Association pour les soins aux de Bretagne ERMB), Médecin Collège français des anesthésistes-
organisation travail santé (MOTS).

RÉFÉRENCES relative to the general U.S. population. Rev Med Liege 2013;68:371-6. anesthésistes-réanimateurs et les
1. Privitera MR. Is burnout a form of Acad Med 2014;89:443-51. 6. G alam E, Komly V, Le Tourneur A, autres praticiens des hôpitaux
4. M yhren H, Ekeberg O, Stokland O. publics en France (enquête SESMAT).
depression? It’s not that simple. Job satisfaction and burnout Jund J. Burnout among French GPs Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:782-94.
Medscape Psychiatry 2018, May 16. among intensive care unit nurses in training: a cross-sectional study. 8. D esprès P, Grimbert I, Lemery B,
2. M ion G, Doppia MA. Prise en charge and physicians. Crit Care Res Pract Br J Gen Pract 2013;63:e217-e224. et al. Santé physique et psychique
des professionnels souffrant de burnout. 2013;2013:786176. 7. D oppia MA, Estryn-Béhar M, Fry C, des médecins généralistes. Paris :
Prat Anesth Reanim 2014;18:193-200. 5. S cheen AJ. « Workaholism » : Guetarni K, Lieutaud T ; comité DRESS, Études et Résultats 2010:731.
3. Dyrbye LN, West CP, Satele D, et al. la dépendance au travail, de pilotage de l’enquête SESMAT.
Burnout among U.S. medical students, une autre forme d’addiction. Enquête comparative sur le syndrome
residents, and early career physicians d’épuisement professionnel chez les

Vol. 68 _ Octobre 2018 911
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BURN OUT

FOCUS Souffrance et travail : les ressources

MARIE PEZÉ La création du site souffrance- Figure 1.
Réseau de et-travail.com et du réseau des
consultations 150 consultations souffrance et
« souffrance travail est une réponse de la société ci-
et travail », vile aux évolutions profondes des orga-
Levallois-Perret nisations du travail, à la spécificité
www.souffrance- des pathologies qu’elles génèrent,
et-travail.com à l’impasse des moyens classiques,
mmpeze@ à la construction des outils nécessaires
gmail.com à cette clinique de la complexité.

M. Pezé déclare Le site souffrance-et-travail.com PowerPoint téléchargeables sur tous et surtout des acteurs de soins dans un
n’avoir aucun Il a été créé en 2010 par Marie Pezé, sous les tableaux cliniques. Le site contient pragmatisme médico-administratif qui
lien d’intérêts. l’égide de l’association Diffusion des la liste des 150 consultations souffrance est un outil thérapeutique à part entière ;
connaissances sur le travail humain et travail disponibles en France. — un entretien spécifique, prolongé,
(DCTH), dont les membres sont méde- Tsunami outillé qui, au-delà des écrits qui en
cins, médecins du travail, médecins ins- Un certificat de spécialisation découlent (certificats, expertises), est
pecteurs du travail, psychiatres, inspec- Le premier certificat de spécialisation en centré sur la reconstitution d’une dou-
teurs du travail, magistrats, sociologues. psychopathologie du travail est créé au ble chronologie, celle de la dégradation
Il vise à informer de ses droits et de ses Conservatoire des arts et métiers en des conditions de travail, celle de la
devoirs tous les « travailleurs » par la mise 2008 à la demande de Christophe De- dégradation de l’état de santé ;
en ligne en temps réel des connaissances jours, sous la responsabilité pédagogique — le rappel à la loi, au droit à la dignité,
scientifiques sur la souffrance au travail, de Marie Pezé. Il a pour but d’articuler les à la santé ;
ses conséquences médicales, adminis- données théoriques de diverses spécia- — une pluridisciplinarité qui n’est pas de
tratives, juridiques. La section « outils de lités (médecine, psychiatrie, psychodyna- façade. Les consultations spécialisées
formation » propose des vidéos d’ensei- mique du travail, psychanalyse, psycho- ont des carnets d’adresses riches et
gnement et des présentions au format somatique, droit) aux outils pragmatiques réactifs ;
de la prise en charge de terrain. — nous défendons l’existence de ta-
Figure 2. Page d’accueil du site. bleaux cliniques spécifiques : patholo-
Un réseau de consultations gies de surcharge, pathologies de
912 Vol. 68 _ Octobre 2018 spécialisées la solitude, syndrome de stress post-
Les consultations sont soit hospitalières traumatique dans les situations de
(le plus souvent adossées aux services harcèlement, paranoïa situationnelle,
de pathologies professionnelles), soit libé- épuisement professionnel, conflits
rales. Le champ des professionnels qui éthiques, suicides dédicacés, karoshi*,
y ont recours s’est élargi : médecins somatisations au niveau de la sphère
(généraliste ou spécialiste, du travail), gynécologique chez les femmes en
avocats, caisses d’assurance retraite et situation de harcèlement sexuel ;
de la santé au travail (Carsat), inspection — nous prenons le temps de donner
du travail, encadrement, représentants du temps (plusieurs heures), pour laisser
du personnel, bouche-à-oreille et le site la pensée du patient souvent sidérée
santé-et-travail. Ces consultations se remettre en route et parce que les
peuvent être prescrites comme « examen protocoles de prise en charge sont
complémentaire » par le médecin du tra- chronophages. V
vail, et prises en charge par le service de
médecine du travail. Certaines mutuelles * karoshi : si on s’attache aux sinogrammes
remboursent désormais une dizaine de qui le composent, le terme japonais de karoshi
séances de psychothérapie par an. se traduit de différentes façons : mort par
excès de travail, mort par trop de travail, mort
Les fondamentaux des prises par surmenage au travail, mort par surtravail.
en charge
— un travail de coordination des dossiers

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BURN OUT

À RETENIR

Burn out : les 10 messages clés

MARIE PEZÉ 1 Réhabiliter la fatigue du patient comme symptôme protecteur. La fatigue n’a qu’un but : conserver l’équilibre
Réseau de
consultations de la vie, nous permettre de vivre des intérêts sans toucher à notre capital santé.
« souffrance
et travail », 2 Repérer des signaux spécifiques précoces : un repos qui ne repose plus ; une perte du plaisir à aller travailler ;
Levallois-Perret
www.souffrance- le recours aux produits pour tenir.
et-travail.com
[email protected] 3 Combattre l’aspect culturel français de l’hyperprésence au travail à contre-courant du modèle anglo-
M. Pezé déclare
n’avoir aucun saxon ou européen où l’on part à 17 h 30, car l’équilibre personnel est fondamental et rester au travail tard est signe
lien d’intérêts. d’incompétence.

4 Soigner la peur, mauvaise conseillère, en devenant un travailleur averti de ses droits et de ses devoirs.

Un salarié averti n’est pas forcément devenu procédurier. C’est un salarié adulte qui, par cette démarche, passe
du statut de victime à celui de « sujet de droit ».
Tsunami
5 Être conscient que tout ne vient pas de la personnalité ! Peut-on dire à l’ouvrière qui souffre des 27 bouchons

qu’elle visse par minute que son « œdipe » y est pour quelque chose ? Peut-on dire au salarié harcelé qui s’effondre à
son poste, « partez au lieu de supporter cette souffrance », alors que démissionner lui ferait perdre ses droits sociaux ?
Les Françaises apportent-elles leur consentement à être payées 25 % de moins que les hommes ?

6 Les outils médico-administratifs sont fondamentaux à maîtriser mais chronophages et imposent de

constituer son réseau : test de propagation*, bilan neuropsychologique, système de prévoyance, courriers et contacts
avec le médecin du travail, le médecin-conseil, le psychiatre.

7 Rien ne peut se faire sans le médecin du travail, seul habilité à entrer dans l’entreprise. Attention ! depuis la

suppression du suivi régulier, envoyer à la demande du salarié en visite chez le médecin du travail, sans en informer
l’employeur.

* Ce test évalue 8 Déclarer en accident du travail au décours d’un événement unique est plus simple que déclarer en maladie
les étapes franchies
par le patient professionnelle, parcours du combattant.
depuis un état
d’investissement 9 Le salarié peut désormais faire un bilan de compétences et une formation pendant l’arrêt maladie.
normal du travail
jusqu’à la phase 10 Accepter de chuter… mais pas seul, et bien s’entourer pour changer sa vie.
compulsive.

Vol. 68 _ Octobre 2018 913
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Histoire contemporaine de la médecine. Il y a 400 millions d’années,
le système rénine-angiotensine-aldostérone pourrait avoir permis le passage

des vertébrés de la mer à la vie terrestre. Son décryptage progressif
(quoique inachevé) au xxe siècle constitue, par ses retombées thérapeutiques,

une des grandes avancées de la médecine moderne.

HISTOIRE DE LA
DÉCOUVERTE du système

rénine angiotensine

PIERRE CORVOL L’ histoire de la rénine est une « success story » Tsunamiet cliniciens-chercheurs a permis d’aboutir au schéma
Professeur émérite comme on aimerait en compter beaucoup classique du système rénine-angiotensine tel qu’il est
au Collège de France en médecine. Une observation d’un physiolo- enseigné aujourd’hui aux étudiants et décrit dans les
pierre.corvol@ giste qui aboutit quelque 80 ans plus tard à manuels de physiologie et de pharmacologie. C’est sur
college-de-france.fr l’utilisation de médicaments qui ont profondément ces bases que repose l’utilisation en thérapeutique
bouleversé la thérapeutique cardiovasculaire. Nom- des inhibiteurs du système rénine-angiotensine. De
breux sont les chercheurs qui ont rapporté une partie nouveaux apports au système dit « classique » sont
de son histoire.1-5 Elle est issue d’histoires individuelles apparus mais ils ne seront pas discutés ici car leur
de chercheurs de disciplines diverses. contribution à l’ensemble reste encore à préciser.
Notre histoire couvrira la période s’étendant de la mise
Ici, l’accent est mis sur l’apport de la recherche en évidence initiale d’un effet hypertenseur du rein
fondamentale, depuis la découverte de la rénine et des
premiers bloqueurs du système rénine jusqu’aux années (1898) jusqu’aux années 2000 (v. tableau 1).
2000, date depuis laquelle les inhibiteurs du système
rénine-angiotensine sont utilisés mondialement avec La préhistoire de la rénine,
succès dans de nombreuses affections cardiovasculaires une découverte d’un physiologiste
et rénales. scandinave

Des décennies et de multiples La rénine a été découverte en 1898 par Robert Tiger-
contributions stedt,6 un physiologiste finlandais intéressé par la
circulation centrale. Il dit avoir été inspiré par les
Il est toujours instructif d’étudier l’histoire d’une décou- travaux de Brown-Séquard au Collège de France, qui
verte. Elle amène à suivre le cheminement des cher- montraient que les organes produisaient des substances
cheurs, à retrouver l’influence qu’ont exercé sur eux les actives sécrétées dans le sang et affectant la fonction de
idées et les concepts de leur époque. Le processus de l’organisme. Le rein, pensait Tigerstedt, pourrait
découverte est rarement linéaire, il procède plus souvent contrôler la pression artérielle. Il observe que l’injection
par à-coups, avec des périodes de latence et de brutales d’extraits aqueux salins de rein de lapin provoque une
accélérations liées aux avancées technologiques. élévation marquée et prolongée de la pression artérielle
Telle est l’histoire de la découverte du système rénine- après une courte baisse initiale. Le produit presseur
angiotensine. Une histoire qui va au-delà de la décou- est seulement présent dans le cortex du rein et le sang
verte de la seule rénine puisqu’il s’agit de celle de tout veineux rénal, il est non dialysable, détruit par la cha-
un « système biologique » composé de plusieurs éléments leur et l’alcool, ce qui est en faveur d’une nature pro-
qui participent à la régulation de l’hémodynamique téique. Tigerstedt le nomme renin, suggère qu’il peut
cardiovasculaire et du métabolisme de l’eau et du sel. agir sur le tonus des muscles lisses vasculaires et émet
l’hypothèse que la rénine pourrait jouer un rôle dans
Il a fallu plusieurs décennies pour décrypter l’en- l’hypertrophie cardiaque observée dans de nombreuses
semble des différents constituants du système rénine. affections rénales. Cette découverte cruciale est restée
La contribution de physiologistes, biochimistes, pour l’essentiel ignorée pendant plus de 35 ans. La notice
chimistes, pharmacologues, biologistes moléculaires
Vol. 68 _ Octobre 2018 917

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HISTOIRE CONTEMPORAINE DE LA MÉDECINE

HISTOIRE DE LA RÉNINE. PRINCIPAUX FAITS MARQUANTS (1898-2000) d’un chien, le rein controlatéral étant enlevé. Il montre
1898 Découverte de la rénine par Robert Tiegerstedt que l’ischémie du rein provoquée par la constriction
de l’artère rénale génère une hypertension marquée ;
1934 Création d’une hypertension expérimentale par ischémie rénale il établit expérimentalement un lien entre la souffrance
par H. Goldblatt du rein et l’élévation de la pression artérielle.7 Ces
observations rejoignent les descriptions anatomo-cli-
1940-1970 Découverte de l’angiotensine niques de Bright qui avait constaté des anomalies car-
Synthèse de l’angiotensine II diaques chez les patients ayant une « néphrite », et ce dès
Mesure de la rénine par dosage biologique les années 1835. Goldblatt suggère que l’hypertension
Principaux effets physiologiques et pharmacologiques chez l’animal rénovasculaire expérimentale est proche de l’hyperten-
et chez l’homme sion humaine et qu’elle est due au relargage par le rein
Rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone dans le bilan hydrosodé d’une substance hypertensive. Avec le rein ischémique,
on tenait un coupable, restait à connaître son identité.
1970-1990 Dosage radio-immunologique de l’angiotensine
Purification de la rénine PREMIÈRE CARACTÉRISATION BIOCHIMIQUE
Anticorps anti-rénine, immunohistochimie, dosage radio-immunologique ET PHYSIOLOGIQUE DU SYSTÈME RÉNINE
Clonage de la rénine, cristallisation, modélisation La quête pour caractériser le principe plasmatique,
Captopril et inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I la rénine, responsable de l’élévation de la pression arté-
Antagonistes du récepteur AT1 de l’angiotensine II rielle débute. Elle durera plusieurs années et impliquera
Tsunamila recherche d’équipes basées aux États-Unis, en Argen-
1990-2000 Génétique du système rénine-angiotensine tine et au Royaume-Uni. La rénine extraite du cortex
Clonage de l’ensemble des gènes du système rénine rénal et administrée dans une préparation d’artère isolée
Études d’association et de liaison des variants des gènes du système en solution aqueuse n’est pas vasoconstrictrice par elle-
rénine avec l’hypertension et les maladies cardiovasculaires chez l’homme même en l’absence de plasma. La rénine est une enzyme
Souris génétiquement modifiées : inactivation des gènes du système rénine qui doit agir sur un substrat, une globuline plasmatique,
et surexpression dans des tissus cibles pour générer une substance vasopressive, dialysable,
Traitement de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque, ayant un effet hypertenseur bref mais puissant. Le pro-
du post-infarctus et de la néphropathie diabétique par les inhibiteurs duit de l’action de la rénine sur son substrat (qui sera
du système rénine appelé ultérieurement angiotensinogène) sera découvert
en 1940 indépendamment et concomitamment par Page
Tableau 1. et Helmer aux États-Unis au Lilly Laboratory for Clinical
Research à Indianapolis8 et par l’équipe de Braun Mené-
nécrologique de Tigerstedt (1853-1923) dans les journaux ndez à Buenos Aires, dans l’environnement de Bernard
scientifiques de l’époque ne la mentionne pas. Houssay, Prix Nobel de médecine et de physiologie.9 Le
peptide hypertenseur et vasoconstricteur de huit acides
Il est piquant de noter que cette recherche apparem- aminés est appelé « hypertensine » par Braun-Menéndez
ment aussi triviale – injecter des broyats d’organe dans et « angiotonine » par Page. Le terme « angiotensine »
un organisme entier et en observer les conséquences – résulte d’un compromis entre les deux équipes et fait
aurait du mal aujourd’hui à être subventionnée par les officiellement son entrée en 1958. L’angiotensine I est
agences de recherche. Pourtant, l’idée simple que les un décapeptide dont la première séquence établie
produits extraits d’organes tels que le rein, le cœur et chez le cheval est publiée par Elliot et Peart en 1956 au
les surrénales permettent de découvrir de nouvelles St Mary’s Hospital à Londres (fig. 1).10
hormones circulantes a été fructueuse en physiologie
cardiovasculaire. Le peptide atrial natriurétique a été Un autre chercheur contribuera de façon détermi-
découvert en 1981 par DeBold à partir de broyats d’au- nante au décryptage de ce qui sera désormais nommé le
ricules cardiaques, et le peptide hypotenseur, l’adréno- « système rénine-angiotensine ». Skeggs travaille aussi
médulline, par Kitamura en 1993 à partir d’injection de à Cleveland (« Hypertension city » de l’époque) et isole non
tissu surrénalien. pas une mais deux angiotensines en 1956. Ces deux
peptides sont séparés par une technique laborieuse
Période 1940-1970 de contre-courant à partir de 3 750 L de plasma de porc,
là où aujourd’hui une simple chromatographie liquide
APPORT DE LA CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE à haute pression permettrait d’obtenir le même résultat
AU LIEN ENTRE RÉNINE ET HYPERTENSION en quelques heures. Il dénomme ces peptides angioten-
Ce n’est pas la fonction de la rénine que cherche sine I et angiotensine II. Ils ne diffèrent que par la pré-
Goldblatt, chirurgien et anatomo-pathologiste améri- sence de deux acides aminés additionnels en position
cain, à Cleveland, lorsqu’il crée un modèle d’hyperten- C-terminale pour l’angiotensine I. L’angiotensine I est
sion expérimentale en posant un clip sur l’artère rénale inactive, seule l’angiotensine II possède des propriétés
vasoconstrictrices et agit sur le cortex surrénalien.
918 Vol. 68 _ Octobre 2018

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HISTOIRE CONTEMPORAINE DE LA MÉDECINE

Rénine

Angiotensinogène Inhibiteurs de rénine

Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Val-Ile-His… Pepstatin (1972)
Aliskiren(2003)
Angiotensine I ECA
Inhibiteurs de l’ECA
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu
Téprotide (1970)
Angiotensine II }Récepteur AT1 Captopril (1977)
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe
Angiotensine III Antagonistes du récepteur AT1
Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe Saralasine (1971)
Losartan (1988)

Tsunami
Figure 1. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine : premiers inhibiteurs peptidiques et premiers médicaments actifs per os.
AT1 : angiotensine I ; ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine I ; SRA : système rénine-angiotensine.

Skeggs postule l’existence d’une enzyme dépendante rénales. Elle y a d’abord été détectée dans des granules
du chlore, capable de convertir l’angiotensine I en angio- de sécrétion par Goormaghtigh en 1939.13 L’indice de
tensine II. Il la caractérise partiellement et la nomme granularité des cellules juxtaglomérulaires mis au point
angiotensin-I converting enzyme (enzyme de conversion grâce à un marqueur histochimique par Hartroft varie
de l’angiotensine I). Cette découverte ouvrira la voie à en fonction du bilan sodé chez le rat, suggérant un lien
la recherche d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion. entre contenu en rénine du rein et bilan sodé. Ces
premières observations sont confirmées en 1958 par
Skeggs a aussi purifié l’angiotensinogène de porc les travaux de Gross (fig. 2) : un bilan sodé positif induit
(à partir de 3 750 L de plasma !) et en a séquencé les 14 der- par l’administration d’un minéralocorticoïde s’accom-
niers acides aminés qui contiennent l’angiotensine I.11 pagne d’une baisse de l’indice de granularité en rénine,
Skeggs ne s’est pas contenté d’être un pionnier du sys- et l’inverse est observé lors d’un bilan sodé négatif.14 En
tème rénine. Il a inventé le principe de l’auto-analyseur outre, Gross montre une relation entre le métabolisme
colorimétrique et l’a commercialisé sous le nom de Tech- hydrosodé et la production d’aldostérone.15 Ses travaux
nicon qui a permis les premiers dosages automatiques rejoignent ceux du physiologiste américain Davis qui
d’urée sanguine. Ses royalties lui ont sans doute permis dès les années 1960 avait montré par circulation croisée
de s’affranchir des demandes de subsides publiques chez le chien qu’un facteur humoral stimulait la produc-
pour la poursuite de ses recherches… tion d’aldostérone à partir du cortex surrénalien. Ce
facteur a été identifié comme étant l’angiotensine II
Plus tard, en 1970, Yang et Erdös découvrent que la par les groupes de Laragh à New York et de Genest à
bradykinine, un peptide vasodilatateur, est inactivée Montréal qui montrent que la perfusion d’angiotensine II
par une enzyme, la dipeptidyl carboxypeptidase, qui est chez l’homme élève le taux d’aldostérone plasmatique.
présente dans le plasma et les cellules endothéliales.12 Ainsi le système rénine s’enrichit d’un nouveau parte-
Cette enzyme s’avère être identique à l’enzyme de naire, l’aldostérone, elle-même découverte en 1953, et
conversion de l’angiotensine I. Ainsi, la même enzyme devient le système rénine-angiotensine aldostérone dont
active à la fois un système vasoconstricteur via la géné- le rôle dans l’homéostasie sodée apparaît déterminant.
ration d’angiotensine II et inactive un système vasodi- En 1969, Conn (pour la découverte de l’hyperaldostéro-
latateur, le système kinine-kallikréine-kinine. L’inhibi- nisme primaire tumoral), Genest, Gross et Laragh seront
tion de l’enzyme de conversion de l’angiotensine bloque également récompensés pour cette découverte par l’at-
la formation de l’angiotensine II et en même temps tribution d’un grand prix sur l’hypertension artérielle
potentialise l’effet vasodilatateur de la bradykinine. de l’American Society of Cardiology.

RELATIONS ENTRE RÉNINE, BILAN SODÉ, La découverte de l’angiotensine II, puis sa synthèse
REIN ET ALDOSTÉRONE réalisée la même année (1957) par des chercheurs
La rénine est présente dans les cellules juxtaglomérulaires
Vol. 68 _ Octobre 2018 919

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HISTOIRE CONTEMPORAINE DE LA MÉDECINE

Tsunami
académiques (Bumpus, Peart, Skeggs) et de l’industrie Figure 2. Journées rénine-angiotensine dans l’apparition et le maintien
pharmaceutique (Schwyzer chez Ciba à Bâle) font pro- médicales de de l’hypertension essentielle, voire sa participation à
gresser les connaissances sur les effets physiologiques l’hypertension rénovasculaire. D’autres approches que
du système rénine-angiotensine. L’action de l’angioten- l’hôpital Broussais, seule la mesure de la rénine dans différentes circons-
sine II est étudiée dans différentes préparations tissu- Paris, 1964. tances physiologiques et pathologiques s’avèrent néces-
laires in vitro et dans de nombreux modèles expérimen- saires. De nouveaux arguments viendront des connais-
taux in vivo. Ainsi sont découvertes les multiples actions Au centre : Paul Milliez, sances de la structure moléculaire des différents
de l’angiotensine sur la régulation de la fonction rénale, à sa droite Cesare composants du système rénine-angiotensine, de la
la potentiation du système nerveux sympathique, la production d’anticorps monoclonaux anti-rénine
stimulation de la soif, la sécrétion de vasopressine. Le Bartorelli, à sa gauche permettant son identification de façon précise et du
système rénine s’intègre dans l’analyse quantitative Franz Gross. développement d’inhibiteurs spécifiques du système.
de la circulation de Guyton, qui donne au rein un rôle Ces Journées
clé dans l’hémodynamique cardiovasculaire.16 Période 1970-1980
ont précédé de peu
Au début des années 1970, l’équipe de Laragh montre la création d’une STRUCTURE MOLÉCULAIRE DE LA RÉNINE
que le système rénine est un élément essentiel de la ré- Société américaine ET DES COMPOSANTS DU SYSTÈME RÉNINE
gulation de la pression artérielle et du bilan hydrosodé puis européenne La rénine
(fig. 3).17 Il mesure le taux de rénine dans l’hypertension d’hypertension Début 1970, on ne connaît que peu de choses sur la rénine
humaine et classe les hypertendus en fonction de leur elle-même car les tentatives de purification de cette
niveau de rénine plasmatique. Selon lui, la rénine pour- artérielle. protéine ultra-minoritaire dans le rein (la rénine ne re-
rait être le facteur causal des hypertensions dites à présente que le 1/500 000e des protéines rénales) sont
« rénine haute », et son élévation serait en outre un fac- infructueuses. Elle est mesurée par un essai biologique
teur de gravité, mais ces points de vue ne font pas l’una- en suivant l’élévation de la pression artérielle chez le rat,
nimité. Plusieurs mettent en doute le rôle du système

920 Vol. 68 _ Octobre 2018

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HISTOIRE CONTEMPORAINE DE LA MÉDECINE

LA RÉNINE, UNE HORMONE MASQUÉE, l’ADN complémentaire de son ARN messager. Si clonage
UNE ENZYME BÂTARDE ? et séquençage des gènes sont les techniques de base uti-
La rénine est une enzyme qui agit sur un artérielle. L’angiotensine II, le produit lisées par les étudiants en master de sciences aujourd’hui,
substrat et un seul, l’angiotensinogène, ce Tsunamide son activité enzymatique, freine la ces méthodes étaient appliquées pour la première fois à
qui en soi est inhabituel car les enzymes production de rénine au niveau des cellules une protéine essentielle du domaine cardiovasculaire.
de la famille des protéases acides clivent juxtaglomérulaires (feedback rétroactif Ultérieurement, l’unité U36 poursuivra ses travaux de
de nombreux substrats. La rénine est direct [fig. 3]), un type de mécanisme recherche sur la rénine et le système rénine-angiotensine
synthétisée sous la forme d’une proenzyme aussi observé dans des cellules endocrines. tant sur le plan de sa structure et de sa fonction que sur
inactive, la prorénine, et est activée Il existe une forme très rare d’hypertension celui de sa régulation et de sa pharmacologie.
en rénine par clivage d’un prosegment artérielle sévère, due à une tumeur
N-terminal de façon similaire au à rénine qui se développe à partir des La rénine (v. encadré ci-contre) est synthétisée sous la
mécanisme mis en jeu lors de l’activation cellules juxtaglomérulaires. La tumeur
des prohormones en hormone active. La est bénigne, l’hypertension traitable forme d’une protéine inactive, la prorénine, qui contient
rénine est produite, maturée et sécrétée par des bloqueurs du système rénine et un prosegment peptidique de 46 acides aminés situé
dans des cellules rénales très particulières, guérissable de façon définitive par exérèse à son extrémité N-terminale. Schématiquement, le
les cellules juxtaglomérulaires, situées de la tumeur. Les tumeurs à rénine sont prosegment interagit avec le site catalytique de la rénine
dans la média des artères rénales. Ces précieuses pour l’étude de la production et l’inactive. Après clivage du prosegment dans les tissus
cellules contiennent à la fois des grains de rénine et sa maturation en rénine active et le plasma par une enzyme dont on ignore toujours la
de sécrétion de rénine et des myofibrilles, en culture cellulaire.1 L’ensemble de ces nature exacte, la rénine est activée. Le modèle de la ma-
signant un double caractère de cellule données, totalement inhabituelles pour turation de la prorénine en rénine a été établi en culture
endocrine et de cellule musculaire une enzyme banale, amène à considérer de cellules provenant d’une tumeur à rénine. Le clonage
lisse vasculaire. La prorénine stockée que la rénine partage plusieurs des de la rénine a permis : d’analyser le site catalytique de
dans les grains de sécrétion des cellules caractéristiques d’une hormone, qu’elle est l’enzyme et de montrer définitivement qu’elle appartient
juxtaglomérulaires est activée et sécrétée en quelque sorte une « enzyme bâtarde ». à la famille des aspartyl protéases (dont font aussi partie
en fonction des besoins de l’organisme la pepsine, la cathepsine D et l’aspartyl protéase du virus
sous l’effet de divers stimulus RÉFÉRENCE de l’immunodéficience humaine [VIH]) ; de produire
(hypovolémie, système nerveux 1. Galen FX, Devaux C, Houot AM, et al. Renin l’enzyme en grande quantité afin de générer des anti-
sympathique…). Sa production est freinée corps monoclonaux pour le dosage direct de la rénine
lors du rétablissement de l’homéostasie biosynthesis by human tumoral juxtaglomerular active et de la prorénine ; de localiser la rénine en
hydrosodée ou du niveau de la pression cells. Evidence for a renin precursor. J Clin Invest immunocytochimie ; de cristalliser la rénine, de la
1984;73:1144-55. modéliser et d’établir une stratégie rationnelle pour la
recherche d’inhibiteurs anti-rénine.20 Une bonne partie
ce qui rend laborieux l’étude de ses variations en physio- de ces travaux ont été réalisés en France et ont alimenté
logie et en pathologie. La mise au point du dosage radio- les réflexions d’un club informel, le « club rénine », qui
immunologique du produit de la réaction de la rénine réunissait régulièrement un biologiste moléculaire
sur son substrat dans le plasma, l’angiotensine I, est un (Rougeon), un cristallographe (Mornon), un pharmaco-
progrès notable car il permet de mesurer de façon simple logue (Roques), un immunologiste (Pau), un médecin
et reproductible l’activité rénine plasmatique.18 La pro- scientifique (Corvol) et les chimistes de Sanofi dans le
chaine étape sera le dosage direct de la rénine elle-même but de découvrir un inhibiteur de la rénine.
grâce à l’obtention d’anticorps anti-rénine spécifiques.
Les autres composants du système
La rénine se trouve en grande quantité dans la glande rénine-angiotensine
sous-maxillaire de certaines espèces de souris et y est
quasi absente dans d’autres, sans qu’on en comprenne L’élucidation de la structure moléculaire des autres
d’ailleurs la signification physiologique. En exploitant composants du système rénine-angiotensine a suivi de
cette source extrarénale de rénine, le groupe d’Inagami quelques années celle de la rénine, toujours grâce aux
à Nashville et le nôtre à Paris ont établi la structure techniques de biologie moléculaire : angiotensinogène,
de la rénine en utilisant des stratégies radicalement enzyme de conversion de l’angiotensine I et les deux récep-
différentes.19 Inagami a isolé la rénine et séquencé pas teurs de l’angiotensine AT1 et AT2. Le récepteur AT1 est
à pas les acides aminés de la protéine selon la technique le récepteur responsable de l’ensemble des actions physio-
conventionnelle de Sanger. Notre unité de recherche, logiques dites « classiques » de l’angiotensine II ; le récep-
« Pathologie vasculaire et endocrinologie rénale » (In- teur AT2 est exprimé principalement au cours de la vie
serm U36), s’est appuyée sur le progrès technologique fœtale mais sa fonction exacte est encore sujette à débat.
majeur de l’époque qui permet de déduire la séquence
de la protéine à partir du séquençage nucléotidique de Période 1980-2000

INHIBITEURS DU SYSTÈME RÉNINE
Les premiers inhibiteurs, des peptides
Dans les années 1960-1970, les arguments physiologiques
s’accumulent pour faire du système rénine-angiotensine

Vol. 68 _ Octobre 2018 921

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Figure 3. Schéma
de régulation
- cybernétique
du système
rénine-angiotensine
aldostérone : rétroaction
longue et courte
(feedback négatif direct
de l’angiotensine II sur
la production de rénine).

un élément clé de la régulation du métabolisme de l’eau Tsunamil’angiotensine I pour contrôler la formation d’angioten-
et du sel et de l’ajustement de la pression artérielle en sine II mérite d’être étudiée ». Il faudra attendre le début
fonction du bilan hydrosodé. Ils reposent sur l’établis- des années 1970 pour que soit synthétisée la saralasine,
sement de relations ou de corrélations entre l’activité le premier antagoniste peptidique du récepteur de l’an-
du système rénine-angiotensine telle qu’elle peut être giotensine II. C’est un peptide dérivé de l’angiotensine II
mesurée à l’époque et différents types d’états physiopa- dont le dernier acide aminé est substitué par une ala-
thologiques. Toutefois, il manque un argument direct nine. La saralasine abaisse la pression artérielle dans
qu’apporteront les bloqueurs du système rénine-angio- l’hypertension rénovasculaire chez le rat, et un « test
tensine pour établir de façon solide le rôle de la rénine à la saralasine » est pratiqué en clinique pour savoir si
dans diverses situations physiopathologiques. une hypertension artérielle est ou non « dépendante »
de la rénine. Toutefois, cet inhibiteur a l’inconvénient
Une nouvelle classe thérapeutique d’antihyper- de mimer en partie les effets de l’angiotensine II du fait
tenseurs naît, celle des inhibiteurs du système rénine- d’un effet agoniste partiel. Le test à la saralasine sous-
angiotensine. Elle est radicalement différente des estime la participation de la rénine au niveau tensionnel
classes déjà existantes : diurétiques, ganglioplégiques, en cas de bilan sodé positif et sera abandonné.
inhibiteurs du système nerveux sympathique, antihy-
pertenseurs centraux, vasodilatateurs, bêtabloquants. Il était logique de penser que l’inhibition de la pre-
Elle est fondée sur une hypothèse physiopathologique mière étape, l’action de la rénine sur son substrat, l’an-
bien spécifique, le blocage du système rénine-angioten- giotensinogène, serait la plus prometteuse de toutes car
sine. La conception des inhibiteurs résulte des connais- elle est totalement spécifique et située en amont de toute
sances sur les molécules impliquées dans la cascade de la cascade conduisant à la production des angiotensines.
réactions enzymatiques aboutissant à la production Elle s’avèrera en fait la plus difficile pour des raisons
d’angiotensine II (fig. 1). Le blocage peut se faire au ni- techniques et les premiers anti-rénine apparaîtront
veau de la rénine ou de l’enzyme de conversion de quelque 20 ans après les inhibiteurs de l’enzyme de
l’angiotensine I, ou encore au niveau du récepteur AT1 conversion de l’angiotensine. Les tout premiers inhibi-
de l’angiotensine II. Ce tournant de la recherche phar- teurs de l’enzyme de conversion sont des peptides et leur
macologique a demandé du temps et s’est fait progres- découverte a lieu hors du champ de la rénine. L’histoire
sivement, certains étant sceptiques sur l’intérêt de l’in- débute en 1965 par la découverte par un pharmacologue
hibition du système rénine-angiotensine ou en limitant brésilien, Ferreira, de la présence de peptides hypoten-
l’indication aux hypertensions sévères à rénine haute seurs dans le venin d’une vipère Bothrops jararaca.21
et aux hypertensions rénovasculaires. Pourtant, Page Ces peptides inhibent l’enzyme de conversion de l’an-
théorise dès 1958 que « la possibilité d’agir sur la rénine, giotensine et potentialisent le système vasodilatateur
c’est-à-dire de prévenir ou de contrôler la formation kallikréine-kinine qui était la cible étudiée par l’équipe
d’angiotensine, ou d’agir sur l’enzyme de conversion de brésilienne. Ils bloquent aussi la génération d’angioten-

922 Vol. 68 _ Octobre 2018

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sine II. L’un de ces peptides, le téprotide, fut utilisé en Tsunamirecherche des laboratoires Squibb à Princeton, aboutis-
clinique et s’avérait prometteur dans les hypertensions sant à la fin des années 1970 à la synthèse du captopril, le
sévères et rénovasculaires, mais du fait de sa structure premier bloqueur du système rénine-angiotensine actif
peptidique il ne fut pas considéré comme une piste à par voie orale.22 La synthèse du captopril est considérée
suivre. Certains, comme Gross en 1974, voyaient en eux comme l’un des premiers exemples de conception ration-
au mieux des outils de diagnostic et possiblement des nelle d’un médicament. Les chercheurs se sont fondés sur
agents thérapeutiques en cas d’urgence hypertensive un modèle théorique du site actif de l’enzyme qui reposait
(« Much attention is paid today to substances that interfere essentiellement sur les caractéristiques enzymatiques
with the RAS. We have AngII antagonists, converting propres de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I
enzyme inhibitors and may expect perhaps also inhibitors comparées à celles d’autres carboxypeptidases. Ces tra-
of the reaction of renin with its substrate. However, vaux ont été conduits bien avant que la structure même
all of these compounds will remain limited to diagnosis de l’enzyme de conversion de l’angiotensine soit connue
and perhaps emergency therapeutics. It is hardly to be à la suite de son clonage en 1988 et de sa cristallisation.
expected that these polypeptides will form a major part Grâce au captopril, on disposait du premier outil phar-
of antihypertensive therapy in the future »). macologique puissant, spécifique et de maniement facile
qui permettait l’étude et le traitement de divers états
L’invention du captopril physiopathologiques où le système rénine-angiotensine
apparaissait intervenir chez l’animal et chez l’homme.
Cushman et Ondetti ont rapporté l’histoire de la concep- Cushman et Ondetti reçurent le prix Lasker en 1999 pour
tion des premiers inhibiteurs non peptidiques de la découverte et le développement du captopril.
l’enzyme de conversion de l’angiotensine au centre de
DE L’IN VITRO À L’ANIMAL PUIS À L’HOMME
L’ÉMERGENCE DU SYSTÈME RÉNINE,
UNE HISTOIRE DE 400 MILLIONS D’ANNÉES Chez le sujet sain, les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion confirment que l’effet du système rénine-angioten-
Le système rénine-angiotensine-aldostérone est l’un des systèmes les plus importants sine dépend étroitement du bilan sodé : ce système est
de régulation de la volémie et du bilan hydrosodé. Il pourrait avoir été opérationnel peu opérant en régime normosodé, tandis qu’il devient
très tôt dans l’évolution des vertébrés. Le passage de la vie aquatique à la vie terrestre déterminant dans le contrôle de la pression artérielle
a requis le développement de puissants mécanismes de rétention de l’eau et du sel.1 en régime désodé. Les premières études relatant l’effet
Parmi ceux-ci, la construction d’un système rénine-angiotensine-aldostérone fonctionnel de l’inhibition du système rénine-angiotensine dans
peut avoir été un élément essentiel de l’adaptation à la vie terrestre qui s’est produite l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque chez
il y a 395 à 360 millions d’années. l’animal et chez l’homme datent du début des années 1970.
Tous les constituants essentiels du système rénine-angiotensine, rénine, angiotensinogène, Initialement conçus comme des antihypertenseurs censés
enzyme de conversion de l’angiotensine I et récepteurs de l’angiotensine II, étaient présents agir essentiellement dans des pathologies à rénine haute,
au cours du paléozoïque, il y a près de 400 millions d’années. Les gènes du système le captopril et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
rénine-angiotensine ont été caractérisés par leur homologie de séquence ADN avec celle sont d’abord prescrits à forte dose. Il s’avèrera qu’ils sont
observée aujourd’hui. L’angiotensine II exerce une action vasoconstrictrice et hypertensive dans aussi efficaces dans l’hypertension essentielle tout-
toutes les espèces de vertébrés étudiés, elle stimule le système nerveux sympathique et induit venant. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ne
la soif au niveau central. Elle exerce une action directe sur la fonction rénale et augmente peuvent pas être considérés comme des inhibiteurs tota-
la production de minéralocorticoïdes, d’aldostérone ou de corticostérone, selon les espèces. lement sélectifs du système rénine-angiotensine
Les différents composants du système rénine proviennent de gènes ancestraux et ont puisqu’ils potentialisent la bradykinine en même
conservé certaines propriétés de leur superfamilles fondatrices. Ainsi, la rénine appartient temps qu’ils inhibent la formation d’angiotensine II.
à la famille des aspartyl-protéases dont fait aussi partie l’aspartyl-protéase du VIH. Pour démontrer de façon certaine le rôle du système ré-
Celle-ci partage avec la rénine le même site catalytique, et les premiers inhibiteurs de nine, il fallait disposer d’un agent bloquant sélectivement
cette protéase ont été conçus à partir d’inhibiteurs de la rénine. Certains gènes du système le seul système rénine. La synthèse des inhibiteurs des
rénine-angiotensine préexistent à la période du paléozoïque alors même qu’il n’y a pas récepteurs de l’angiotensine II dans les années 1990,23 puis
de système rénine constitué. C’est, par exemple le cas de l’enzyme de conversion qui celle plus tardive des inhibiteurs de la rénine dans les
est présente chez certaines bactéries, chez les annélides et la drosophile. Ces espèces années 200024 apporteront cette preuve supplémentaire.
sont dépourvues des autres éléments du système rénine, mais l’enzyme de conversion chez Les résultats obtenus avec ces trois catégories d’inhibi-
ces espèces possède déjà plusieurs des caractéristiques de l’enzyme de conversion de teurs, qui agissent à des niveaux différents de la cascade
l’angiotensine I des mammifères : il hydrolyse l’angiotensine et est inhibé par le captopril. du système rénine-angiotensine, sont similaires (fig. 2).
Il joue un rôle dans la digestion finale des protéines, la morphogenèse et la reproduction.
L’autre découverte d’importance est l’efficacité des
RÉFÉRENCE inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans plu-
1. Corvol P, Elghozi JL. Sortir de l’eau : de la vie aquatique à la vie terrestre. Paris : Odile Jacob, 2011. sieurs pathologies où le rôle du système rénine-angioten-
sine n’était pas a priori suspecté ou du moins mésestimé :
l’insuffisance cardiaque congestive, le post-infarctus,
la néphropathie du diabète de type 2 (tableau 2). Les inhi-
biteurs du système rénine-angiotensine ont transformé

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RECHERCHE TRANSLATIONNELLE SUR LE SRA CHEZ L’HOMME

1970 1980 1990 2010

Santé publique HTA sévère HTA, insuffisance cardiaque HTA, affections cardiovasculaires
et rénales

Recherche clinique HTA rénovasculaire Insuffisance cardiaque Génétique du SRA chez l’homme
Pharmacologie IEC: captopril Néphropathie diabétique Inhibiteurs de la rénine
Physiologie intégrative HTA rénovasculaire Antagonistes du récepteur
Biologie moléculaire Clonage des composants du SRA de l’angiotensine II Souris génétiquement modifiées
Angiotensine II : facteur de
croissance

Tableau 2. Recherche translationnelle sur le système rénine-angiotensine chez l’homme. HTA : hypertension artérielle ; SRA : système rénine-angiotensine.

le pronostic de ces affections. L’une des raisons du succèsTsunami 35 mmHg,29 la présence d’anomalies morphologiques
des inhibiteurs du système rénine est leur bonne tolé- rénales et une fonction rénale altérée, soit un ensemble
rance générale et l’absence de contre-réaction à leur effet de résultats qui pouvaient être en grande partie déduits
antihypertenseur, notamment l’absence de stimulation des études physiologiques et pharmacologiques du sys-
réflexe du système nerveux sympathique et de rétention tème rénine-angiotensine. Parmi les résultats inatten-
hydrosodée pouvant amenuiser leur effet. dus, on note en l’absence de système rénine fonctionnel
une anémie, suggérant que l’angiotensine II pourrait
GÉNÉTIQUE ET RÉNINE jouer un rôle dans l’hématopoïèse.30
Il existe une composante génétique dans l’hypertension
artérielle, rendant compte de 30 % de la variance du LA RÉNINE NE MANQUE PAS DE FUTUR
niveau tensionnel. Les premières recherches de variants Il y a dans l’histoire de la rénine (v. encadré p. 8) une
génétiques du système rénine pouvant expliquer cette certaine beauté qui tient à la logique et la rigueur avec
variance études datent de la fin des années 1980. L’hypo- laquelle s’est conduite la recherche et les découvertes
thèse d’un rôle du gène rénine a été évaluée chez une qui en ont résulté. Elle s’est construite avec l’apport de
population de patients hypertendus avec antécédents chercheurs et de cliniciens du milieu académique et
familiaux d’hypertension suivis à l’hôpital Broussais de l’industrie pharmaceutique, certains ayant pu d’ail-
en comparant la fréquence allélique de variants du gène leurs partager leurs activités entre les deux secteurs.
rénine à une population témoin normotendue, sans Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont
qu’une différence puisse être notée.25 Jeunemaitre et son une des plus grandes réussites thérapeutiques de ces
équipe26 ont montré dans des hypertensions familiales trente dernières années et n’ont pas été égalés dans le
sévères une relation entre le génotype de l’angiotensi- domaine cardiovasculaire. Ils ont ouvert la porte à une
nogène, le taux de l’angiotensinogène plasmatique et thérapeutique dont l’efficacité a dépassé le champ même
l’hypertension artérielle, mais ces résultats prometteurs de l’hypertension. Leur succès pourrait assécher pour
n’ont pas été retrouvés dans d’autres études. Il existe une partie la recherche sur l’hypertension artérielle et son
relation entre le génotype I/D de l’enzyme de conversion traitement. Les chercheurs et les cliniciens qui travail-
de l’angiotensine I et son taux plasmatique qui est doublé laient de façon étroite avec l’industrie pharmaceutique
chez les patients porteurs du génotype DD27 mais il n’y sur le système rénine « classique » et le développement
a pas de lien avec une élévation de la pression artérielle. des inhibiteurs du système rénine-angiotensine voient
Même si les études génétiques du système rénine- tarir l’intérêt des grandes industries pharmaceutiques
angiotensine ne sont pas concluantes, on ne peut pas pour une recherche sur l’hypertension et de nouveaux
formellement exclure une participation des gènes antihypertenseurs, d’autant que les inhibiteurs du sys-
du système rénine-angiotensine dans certaines formes tème rénine-angiotensine sont devenus pour la plupart
d’hypertension ou dans d’autres affections telles que la des médicaments génériques. Pourtant, l’élaboration
néphropathie diabétique.28 de nouvelles stratégies de blocage du système rénine-
angiotensine existent, notamment au niveau central.31
La création de souris génétiquement modifiées
a apporté à la fin des années 1990 un supplément d’infor- L’HISTOIRE CONTINUE…
mation sur la fonction des gènes du système rénine-
angiotensine. Quel que soit le gène inactivé, on observe L’histoire de la rénine continue… Place aux études épidé-
une baisse uniforme de la pression artérielle d’environ miologiques, aux essais thérapeutiques de prévention

924 Vol. 68 _ Octobre 2018

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primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. rang desquels les gènes candidats du système rénine.
Le système se raffine aussi. Il serait tentant de penser L’hypertension artérielle ne fait pas exception à la com-
qu’un siècle de recherche sur la rénine a permis de faire plexité des maladies polygéniques et multifactorielles.
le tour de ses propriétés, qu’il est inutile de continuer Complexité aussi due à la puissance et la sensibilité des
à travailler sur un système qui a été exploré et exploité méthodes modernes de caractérisation des peptides,
de bout en bout. Mais, chemin faisant, le schéma simple d’imagerie et de clonage qui ont révélé la présence et la
des années 2000 s’est considérablement complexifié. De synthèse (controversée) de rénine dans les tissus extra-
nombreuses questions restent sans réponse : l’origine des rénaux, l’existence d’autres angiotensines et de voies
cellules productrices de rénine dans le rein, la participa- alternes de leur production. Au système rénine « clas-
tion des gènes du système rénine-angiotensine à la géné- sique » s’ajoutent encore d’autres enzymes et d’autres
tique de l’hypertension et des maladies cardiovasculaires. récepteurs. Leur rôle exact et leur importance restent
à préciser en l’absence d’inhibiteurs spécifiques et de
Il a fallu corriger la vue simpliste que nous avions pathologies qui leur soient associés. Autant de sujets
d’une série limitée de gènes impliqués dans la régulation de recherche pour les prochaines décennies ! V
de la pression artérielle et l’hypertension, au premier

DÉBATS ET CONTROVERSES Tsunamipour les hypertensions à rénine basse ; indispensable de la rénine dans les états de
– des tests aigus de blocage pharmacologique du déplétion sodée importante, d’insuffisance cardiaque
La rénine est-elle la cause système rénine-angiotensine (tests à la saralasine – congestive et de choc. La même conclusion
de l’hypertension artérielle ? antagoniste de l’angiotensine II et au téprotide – s’applique aujourd’hui. Le système rénine n’est
La discussion dure depuis des décennies. La seule inhibiteur de l’enzyme de conversion de pas indispensable chez le sujet sain en présence
hypertension artérielle purement dépendante de l’angiotensine I) ont cherché à corréler la baisse d’un apport sodé habituel mais devient vital
la rénine est l’exceptionnelle tumeur à rénine dont de la pression artérielle à celle observée en traitement en cas de déplétion sodée majeure pour préserver
l’exérèse guérit le patient. L’hypertension chronique ; l’hémodynamique générale et au premier chef
rénovasculaire dépend de la production de rénine et – il est logique de penser que la réponse la fonction rénale. Par ailleurs, le système
du bilan sodé, elle est ainsi partiellement dépendante aux inhibiteurs spécifiques du système rénine- rénine-angiotensine est indispensable au
de la rénine. Un taux élevé de rénine plasmatique, angiotensine pourrait être corrélée à l’un des développement embryonnaire, comme le faisaient
une bonne réponse aux inhibiteurs du système génotypes du système rénine-angiotensine. suspecter les effets délétères de la prise d’inhibiteur
rénine-angiotensine ne sont pas des arguments Déception : le dosage de la rénine dans l’hypertension de l’enzyme de conversion au cours de la grossesse.4
suffisants pour faire de la rénine un facteur causal essentielle, le profilage rénine et les tests aigus Une pathologie autosomale récessive rare, la
d’hypertension essentielle. Il est difficile de répondre d’inhibition du système rénine-angiotensine n’ont dysgénésie tubulaire rénale, est due à un inactivation
à la question car l’activation du système rénine pas tenu leurs promesses après avoir été source bi-allélique de l’un des quatre gènes du système
ne peut s’interpréter qu’en fonction du bilan sodé, de nombreuses controverses. Les études cherchant rénine classique.5 Elle entraîne un hydramnios,
lui-même particulièrement difficile à évaluer. une corrélation entre le génotype des composants une anurie chez le fœtus et le décès néonatal
L’hypertension essentielle pourrait-elle être due du système rénine-angiotensine et la baisse de la ou périnatal. Elle montre l’importance du système
à une sécrétion inappropriée de rénine en regard pression artérielle ne sont pas non plus concluantes ; rénine au cours du développement de l’embryon
de la balance hydrosodée ? L’hypothèse émise par elles ne permettent pas aujourd’hui de prédire et révèle qu’il n’y a pas de système physiologique
Ménard dès 1967 reste séduisante.1 au niveau individuel la réponse d’un patient à l’un capable de suppléer le système rénine.5
Peut-on prévoir la réponse aux inhibiteurs ou l’autre des inhibiteurs du système rénine-
du système rénine-angiotensine angiotensine. Un taux élevé de rénine plasmatique, RÉFÉRENCES
chez les patients hypertendus ? contrairement à ce qu’avait écrit Laragh, n’est pas 1. Ménard J, Meyer Ph, Milliez P. L’hypertension d’origine
À première vue, le système rénine-angiotensine un facteur certain de mauvais pronostic. Nous
présente plusieurs caractéristiques qui en font sommes encore loin d’une médecine de précision ! rénale : une sécrétion inappropriée de rénine. Presse Med
un bon candidat pour prédire chez un hypertendu Peut-on vivre sans rénine ? 1967;75:2083-5.
la réponse à un inhibiteur de l’enzyme de conversion, En 1980, Brunner et Gavras posaient la question 2. L aragh JH, Sealey JE. Renin system understanding for analysis
un antagoniste du récepteur de l’angiotensine ou de la nécessité du système rénine. Elle méritait and treatment of hypertensive patients. In: Hypertension.
un antirénine. Trois approches ont été entreprises : d’être traitée au moment où se développaient le Pathophysiology, Diagnosis and Management. Laragh JH and
– le dosage de la rénine plasmatique rapportée captopril et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion3 Brenner BM ed. New York:Raven Press, 1995:1813-36.
au métabolisme sodé, apprécié sommairement car ils observaient d’un côté des effets secondaires 3. Brunner HR, Gavras H. Is the renin system necessary?
par l’excrétion urinaire de Na+, a amené Laragh et sur la fonction rénale en cas de fonction rénale Am J Med 1980;69:739-45.
son équipe2 à classer les hypertensions essentielles préalablement altérée et de l’autre la quasi-absence 4. B arr M. Teratogen update: angiotensin-converting enzyme
en rénine haute, normale ou basse et à proposer d’effets sur la pression artérielle chez des patients inhibitors. Teratology 2018;50:399-409.
un traitement en conséquence dans les années 1970 : sains en régime normosodé. Ils concluaient au rôle 5. G ribouval O, Gonzales M, Neuhaus T, et al. Mutations in the renin
inhibiteurs du système rénine-angiotensine pour les angiotensin system are associated with autosomal recessive
hypertensions à rénine haute/normale et diurétiques renal tubular dysgenesis. Nature Genet 2005;37:964-68.

Vol. 68 _ Octobre 2018 925

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