Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel 12 RSE Angka Kesakitan menurut Karakteristik, 2021

Karakteristikhttps://klatenkab.bps.go.idAngka Kesakitan
(2)
(1)
Jenis Kelamin 6,30
Laki-laki 5,81
Perempuan
Kelompok Pengeluaran 6,97
40 Persen Terbawah 7,08
40 Persen Tengah 8,29
20 Persen Teratas 4,27
Kabupaten Klaten

88 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel 13 RSE Presentase Penduduk yang Menggunakan Jaminan Kesehatan
untuk Berobat Jalan menurut Karakteristik, 2021

Karakteristik Menggunakan Jaminan Kesehatan untuk Berobat Jalan

(1) https://klatenkab.bps.go.id (2)
Jenis Kelamin
Laki-laki 6,83
Perempuan 4,44
Kelompok Pengeluaran
40 Persen Terbawah 6,78
40 Persen Tengah 5,77
20 Persen Teratas 6,72
Kabupaten Klaten 3,74

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 89

Tabel RSE Presentase Penduduk Usia 15 Tahun ke Atas yang
14 Merokok dan Rata-rata Batang Rokok yang Dihisap per

Minggu menurut Karakteristik, 2021

Karakteristik RSE Presentase Rata-Rata Batang Rokok
Penduduk Usia 15 yang Dihisap per
(1) Tahun ke Atas yang Minggu
Kelompok Pengeluaran
40 Persen Terbawah Merokok (3)
40 Persen Tengah
20 Persen Teratas (2)
Pendidikan Tertinggi https://klatenkab.bps.go.id
SD ke bawah 6,97 4,96
SMP ke atas 6,12 4,27
Kabupaten Klaten 9,67 5,72

7,33 5,17
5,05 3,49
4,16 2,89

90 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel RSE Presentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang
15 Mempunyai Kartu Imunisasi dan Mendapat Imunisasi

Lengkap menurut Karakteristik, 2021

Karakteristik Memiliki Kartu Mendapat
Imunisasi* Imunisasi Lengkap

(1) (2) (3)
Jenis Kelamin
https://klatenkab.bps.go.id
Laki-laki 1,25 6,61
Perempuan 3,02 6,96

Kelompok Pengeluaran

40 Persen Terbawah 1,37 6,45
40 Persen Tengah 3,62 8,25
20 Persen Teratas
- 13,10

Pendidikan Tertinggi KRT

SD ke bawah 3,88 8,79
SMP ke atas 1,40 5,67

Kabupaten Klaten 1,61 4,79

*) Memiliki Kartu Imunisasi baik yang dapat ditunjukkan maupun tidak dapat
ditunjukkan

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 91

Tabel RSE Presentase Penduduk Umur 0-59 Bulan (Balita) yang
16 Pernah Mendapat Imunisasi menurut Karakteristik dan Jenis

Imunisasi, 2021

Jenis Imunisasi

Karakteristik BCG DPT Polio Campak/ Hepatitis

(1) MMR B
Jenis Kelamin
(2) (3) (4) (5) (6)
https://klatenkab.bps.go.id
Laki-laki 2,42 3,28 2,37 6,48 2,08
Perempuan 1,06 3,05 0,91 4,47 2,58

Kelompok Pengeluaran

40 Persen Terbawah 1,03 2,94 0,40 5,53 1,80
40 Persen Tengah
20 Persen Teratas 3,06 4,38 3,14 6,23 3,39

- 0,81 - 12,03 2,89

Pendidikan Tertinggi KRT

SD ke bawah 1,12 3,73 1,47 5,93 2,56
SMP ke atas 1,95 2,80 1,78 5,14 2,13

Kabupaten Klaten 1,32 2,24 1,27 3,92 1,65

92 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel RSE Presentase Penduduk Umur 0-23 Bulan (Baduta) yang
17 Pernah Diberi ASI dan Rata-rata Lama Pemberian ASI (Bulan)

menurut Karakteristik, 2021

Karakteristik RSE Presentase Rata-rata Lama
Baduta Pernah Pemberian ASI
(1)
diberi ASI (Bulan)

(2) (3)

Jenis Kelamin https://klatenkab.bps.go.id

Laki-laki - 8,94
1,98 10,53
Perempuan

Kelompok Pengeluaran

40 Persen Terbawah - 9,48
2,21 10,93
40 Persen Tengah
20 Persen Teratas - 13,38

Pendidikan Tertinggi KRT

SD ke bawah - 12,71
1,11 8,08
SMP ke atas 0,75 6,84

Kabupaten Klaten

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 93

Tabel RSE Presentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49
18 Tahun yang Pernah Melahirkan di Fasilitas Kesehatan

menurut Karakteristik, 2021

Karakteristikhttps://klatenkab.bps.go.idMelahirkan di Fasilitas Kesehatan
(2)
(1)
Kelompok Pengeluaran -
40 Persen Terbawah -
40 Persen Tengah -
20 Persen Teratas
Pendidikan Tertinggi -
SD ke bawah -
SMP ke atas -
Kabupaten Klaten

94 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel RSE Presentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49
19 Tahun yang Pernah Melahirkan dengan Penolong Persalinan

oleh Tenaga Kesehatan menurut Karakteristik, 2021

Karakteristikhttps://klatenkab.bps.go.idPenolong Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
(2)
(1)
Kelompok Pengeluaran -
40 Persen Terbawah -
40 Persen Tengah -
20 Persen Teratas
Pendidikan Tertinggi -
SD ke bawah -
SMP ke atas -
Kabupaten Klaten

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 95

Tabel RSE Presentase Perempuan Berumur 15-49 Tahun yang
20 Pernah Melahirkan Dua Tahun Terakhir menurut Karakteristik

dan Berat Badan Bayi yang Dilahirkan Terakhir, 2021

Karakteristik < 2, 5 kg ≥ 2,5 kg Tidak
(3) Ditimbang/
(1) (2) Tidak Tahu
Jenis Kelamin KRT
Laki-laki 32,62 (4)
Perempuan 53,95
https://klatenkab.bps.go.id 3,91 -
Kelompok Pengeluaran 54,23 10,45 99,16
40 Persen Terbawah 33,96
40 Persen Tengah 97,71 3,62 99,51
20 Persen Teratas 9,22 -
Pendidikan Tertinggi - 6,58 -
SD ke bawah 28,39
SMP ke atas 28,44 --
Kabupaten Klaten 3,90 99,73
3,65 99,74

96 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel RSE Presentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49
21 Tahun menurut Karakteristik dan Status Penggunaan

Alat/Cara KB, 2021

Status Penggunaan Alat/Cara KB

Karakteristik Pernah Sedang Tidak Pernah
Menggunakan Mengunakan Menggunakan
(1)
Kelompok Pengeluaran (2) (3) (4)
https://klatenkab.bps.go.id
40 Persen Terbawah 17,86 8,21 8,83

40 Persen Tengah 14,67 8,40 8,99

20 Persen Teratas 25,71 14,89 9,91

Pendidikan Tertinggi

SD ke bawah 26,82 13,96 13,40
SMP ke atas 11,29 5,97 5,84

Kabupaten Klaten 10,41 5,49 5,36

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 97

Tabel RSE Presentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan
22 Status Kepemilikan Bangunan Tempat Tinggal yang Ditempati,

2021

Status Kepemilikan Bangunan

Karakteristik

Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri*
https://klatenkab.bps.go.id
(1) (2) (3)
Jenis Kelamin KRT

Laki-laki 1,36 10,92
Perempuan 3,23 19,91

Kelompok Pengeluaran

40 Persen Terbawah 2,14 14,59
40 Persen Tengah 1,93 16,36
20 Persen Teratas 2,62 19,99

Pendidikan Tertinggi KRT

SD ke bawah 1,81 16,64
SMP ke atas 1,73 11,67

Kabupaten Klaten 1,26 9,58

*) Termasuk rumah lainnya adalah rumah dinas, rumah adat, dll

98 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel 23 RSE Presentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan
Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar, 2021

Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air
Besar

Karakteristik Sendiri Lainnya*
(2) (3)
(1) https://klatenkab.bps.go.id
Jenis Kelamin KRT 1,25 12,71
Laki-laki 2,75 26,94
Perempuan
Kelompok Pengeluaran 2,23 16,32
40 Persen Terbawah 1,54 19,92
40 Persen Tengah 2,21 27,16
20 Persen Teratas
Pendidikan Tertinggi KRT 1,98 16,32
SD ke bawah 1,36 19,92
SMP ke atas 1,14 27,16
Kabupaten Klaten

*Lainnya termasuk fasilitas bersama, MCK Umum, dan tidak ada/tidak menggunakan
fasilitas buang air besar.

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 99

Tabel 24 RSE Presentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan
Jenis Kloset yang Digunakan Rumah Tangga, 2021

Jenis Kloset

Karakteristik Leher Angsa Lainnya

(1) (2) (3)
Jenis Kelamin KRT
Laki-laki https://klatenkab.bps.go.id0,24 50,50
Perempuan --
Kelompok Pengeluaran
40 Persen Terbawah 0,23 99,95
40 Persen Tengah 0,44 58,24
20 Persen Teratas
Pendidikan Tertinggi KRT --
SD ke bawah
SMP ke atas 0,19 99,99
0,30 58,04

Kabupaten Klaten 0,19 50,52

* Rumah tangga yang memiliki fasilitas tempat buang air besar dengan penggunaan
sendiri atau bersama.

100 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel 25 RSE Presentase Rumah Tangga* menurut Karakteristik dan
Tempat Pembuangan Akhir Tinja, 2021

Tempat Pembuangan Akhir Tinja

Karakteristik Tangki septik/ IPAL/ Lainnya
SPAL
(1)
Jenis Kelamin KRT (2) (3)
Laki-laki
0,61 22,49
https://klatenkab.bps.go.id
Perempuan 1,09 65,08
Kelompok Pengeluaran 1,20 27,67
40 Persen Terbawah

40 Persen Tengah 0,66 36,32

20 Persen Teratas 0,77 73,55
Pendidikan Tertinggi KRT 0,90 31,91
SD ke bawah

SMP ke atas 0,66 28,61

Kabupaten Klaten 0,54 21,31

* Rumah tangga yang memiliki fasilitas tempat buang air besar dengan penggunaan
sendiri atau bersama.

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 101

Tabel RSE Presentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan
26 Sumber Air Utama yang Digunakan Rumah Tangga untuk

Mandi/Cuci/dll, 2021

Sumber Air Utama untuk Mandi/Cuci/dll

Karakteristik Air Sumur Sumur/ Sumur/
kemasan/ bor/ Mata air Mata air
Isi ulang Leding Pompa terlindung Lainnya*
(3) tidak (7)
(1) (2) (4) (5) terlindung

(6)

Jenis Kelamin KRT https://klatenkab.bps.go.id

Laki-laki - 8,69 5,41 5,09 24,44 15,89

Perempuan - 16,87 12,44 10,88 69,70 29,62

Kuintil Pengeluaran

40PersenTerbawah - 12,54 9,15 6,87 38,15 30,17

40PersenTengah - 12,00 7,40 7,47 32,22 29,61

20PersenTeratas - 16,80 9,73 10,73 65,43 17,68

Pendidikan Tertinggi KRT

SD ke bawah - 11,10 9,08 7,15 37,96 19,57

SMP ke atas - 10,66 5,84 6,04 29,08 20,01

Kabupaten - 7,73 4,97 4,62 23,09 14,03
Klaten

*Lainnya termasuk air permukaan (sungai, danau, waduk, kolam, irigasi), air hujan, dll.

102 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel RSE Presentase Anggota Rumah Tangga Berusia 5 Tahun ke
27 Atas menurut Karakteristik dan Penggunaan Teknologi

Informasi selama Tiga Bulan Terakhir, 2021

Karakteristik Menggunakan Telepon Seluler Mengakses Internet (Termasuk
(HP)/ Nirkabel atau Komputer Facebook, Twitter, Youtube,

(PC/ Desktop, Laptop/ Instagram, Whatsapp, dll)
Notebook, Tablet)

(1) https://klatenkab.bps.go.id (2) (3)
Jenis Kelamin KRT
Laki-laki 1,34 1,59
Perempuan 4,41 5,22
Kuintil Pengeluaran
40 Persen Terbawah 2,44 2,93
40 Persen Tengah 1,94 2,23
20 Persen Teratas 2,26 2,79
Pendidikan Tertinggi ART
SD ke bawah 2,84 3,35
SMP ke atas 1,30 1,58
Kabupaten Klaten 1,30 1,54

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 103

Tabel 28 RSE Presentase Rumah Tangga menurut Jenis Program
Perlindungan Sosial yang Diterima , 2021

Jenis Program Perlindungan Sosial RSE Presentase Rumah Tangga
yang Menerima

(1) (2)
Bantuan Pangan (BPNT/Program Sembako) 5,73
https://klatenkab.bps.go.id
Program Indonesia Pintar (PIP) 9,30

Kartu Perlindungan Sosial (KPS)/Kartu Keluarga 8,98
Sejahtera (KKS)*

Program Keluarga Harapan (PKH) 7,42

*) Menerima KPS/KKS baik yang dapat menunjukkan kartu maupun tidak dapat
menunjukkan kartu

104 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel 29 RSE Presentase Rumah Tangga menurut Jenis Jaminan Sosial,
2021

Jenis Jaminan Sosial RSE Presentase Rumah Tangga

(1) (2)
Jaminan pensiun/hari tua* 13,09
https://klatenkab.bps.go.id
Asuransi/PHK** 16,84

* Jaminan pensiun/hari tua terdiri dari: Jaminan pensiun dan Jaminan hari tua
** Asuransi/PHK terdiri dari: Asuransi kematian, Jaminan kecelakaan kerja, & Pesangon PHK

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 105

Tabel 30 RSE Presentase Rumah Tangga menurut Jenis Aset, 2021

Jenis Aset RSE Presentase Rumah Tangga

(1) (2)

Aset Fasilitas Rumah Tangga* 2,55

Aset Transportasi**https://klatenkab.bps.go.id1,61

*Aset Fasilitas Rumah Tangga terdiri dari: Lemari es/ kulkas, AC, Pemanas air, Televisi layar datar
(minimal 30 inci), Tabung Gas, dan Telepon Rumah.
**Aset Transportasi terdiri dari: Sepeda motor, Perahu, Perahu motor, dan Mobil.

106 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel RSE Rata-Rata Pengeluaran per Kapita Sebulan menurut
31 Kelompok Komoditas dan Kelompok Pengeluaran (Rupiah),

2021

Kelompok Pengeluaran Total
Rata-Rata
Kelompok Komoditas https://klatenkab.bps.go.id40 Persen 40 Persen 20 Persen Pengeluaran
Terbawah Tengah Teratas
(1) (3) (5)
1. Padi-padian (2) 1,96 (4) 1,34
2. Umbi-umbian 2,18 7,45 3,12 5,37
3. Ikan/udang/ cumi/kerang 9,45 5,90 9,87 4,49
4. Daging 8,28 5,44 8,36 4,20
5. Telur dan susu 5,68 7,01 7,63 5,53
6. Sayur-sayuran 4,49 3,35 11,11 2,39
7. Kacang-kacangan 2,93 4,44 5,20 2,84
8. Buah-buahan 3,90 4,42 5,88 4,13
9. Minyak dan kelapa 5,15 3,04 6,78 2,12
10. Bahan minuman 3,01 3,49 4,21 2,63
11. Bumbu-bumbuan 3,83 3,72 5,31 2,87
12. Konsumsi lainnya 3,94 4,65 5,62 3,31
13. Makanan dan minuman jadi 4,67 3,78 7,82 3,62
14. Rokok dan tembakau 5,01 7,41 5,10 5,69
8,16 11,11

Jumlah Makanan 1,50 1,69 3,01 2,00

15. Perumahan dan fasilitas 2,75 2,63 4,51 3,08
rumah tangga 4,68 4,00 8,66 5,98

16. Aneka barang dan jasa 5,51 5,68 9,27 6,33
15,13 16,72 24,00 21,13
17. Pakaian, alas kaki, dan tutup
kepala 4,34 3,88 7,54 4,52

18. Barang tahan lama 42,01 25,32 24,51 18,79

19. Pajak, pungutan, dan
asuransi

20. Keperluan pesta dan
upacara/kenduri

Jumlah Bukan Makanan 2,43 2,26 5,19 4,16
1,24 1,29 3,59 2,81
Rata-Rata Pengeluaran
Kabupaten Klaten

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 107

Tabel RSE Rata-Rata Konsumsi Kalori per Kapita Sehari menurut
32 Kelompok Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran

(Kkal), 2021

Kelompok Komoditas Kelompok Pengeluaran Total
Makanan Rata-Rata
40 Persen 40 Persen 20 Persen Konsumsi Kalori
(1) Terbawah Tengah Teratas
1. Padi-padian (3) (5)
(2) 1,95 (4) 1,32
2,15 3,17 5,16
8,23
8,08 11,13 4,72
2. Umbi-umbian https://klatenkab.bps.go.id 3,63
3,76
3. Ikan/udang/ 9,04 6,61 8,91 2,43
cumi/kerang 5,83 4,99 6,70 2,83
5,76 4,96 7,44 3,62
4. Daging 3,52 3,67 5,58 2,22
4,03 4,66 6,11 2,54
5. Telur dan susu 6,94 5,00 6,27 4,26
3,12 3,52 4,41 3,36
6. Sayur-sayuran 4,22 3,72 5,12
7,07 6,81 8,03 2,95
7. Kacang-kacangan 5,00 4,76 8,01 -

8. Buah-buahan

9. Minyak dan kelapa

10. Bahan minuman

11. Bumbu-bumbuan

12. Konsumsi lainnya

13. Makanan dan minuman 4,86 3,83 5,15
jadi - --

14. Rokok dan tembakau

Rata-Rata Konsumsi 1,31 1,46 2,41 1,14
Kabupaten Klaten

108 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Tabel RSE Rata-Rata Konsumsi Protein per Kapita Sehari menurut
33 Kelompok Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran

(Gram), 2021

Kelompok Komoditas Kelompok Pengeluaran Total
Makanan Rata-Rata
40 Persen 40 Persen 20 Persen Konsumsi
(1) Terbawah Tengah Teratas
1. Padi-padian (3) Protein
(2) 1,95 (4) (5)
2,14 3,18 1,32
7,82 5,05
8,18 10,33
2. Umbi-umbian https://klatenkab.bps.go.id 4,63
3,62
3. Ikan/udang/ 9,19 6,30 8,73 3,23
cumi/kerang 5,71 4,97 6,68 2,64
4,68 4,16 6,49 2,80
4. Daging 4,05 4,01 5,87 3,50
3,97 4,66 5,90 7,72
5. Telur dan susu 5,92 4,61 6,36 3,39
12,08 12,42 15,53 3,98
6. Sayur-sayuran 5,30 4,93 7,00 3,20
6,57 6,10 8,01
7. Kacang-kacangan 4,79 4,68 7,32 3,86
-
8. Buah-buahan
1,37
9. Minyak dan kelapa

10. Bahan minuman

11. Bumbu-bumbuan

12. Konsumsi lainnya

13. Makanan dan minuman 7,58 4,91 6,77
jadi - --

14. Rokok dan tembakau

Rata-Rata Konsumsi 1,65 1,69 2,72
Kabupaten Klaten

Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021 109

https://klatenkab.bps.go.id

110 Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Klaten 2021

Uji Coba 2
VSEN21.K

Dibuat 1 set untuk
BPS Kab/Kota

REPUBLIK INDONESIA

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2021

KETERANGAN POKOK ANGGOTA RUMAH TANGGA MARET
RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101 Provinsi https://klaten1. Perkotaan 2. Perdesaan
102 Kabupaten/Kota*) 
103 Kecamatan
104 Desa/Kelurahan*) 
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan



106 Nomor Blok Sensus

107 Nomor Kode Sampel 

108 Nomor Urut Bangunan Fisik
di Sketsa Peta WB

109 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga

110 Nama Kepala Rumah Tangga .....................................................................................

111 Alamat (Nama Jalan/Gang, ...........................................................................................
RT/RW/Dusun) ...........................................................................................

112 Koordinat Lokasi Rumah Tangga Latitude (lintang) : °’”
Longitude (bujur) :T °’”

*) Coret yang tidak perlu

1

SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM. KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI KEADAAN

SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI PENDIDIKAN, KESEHATAN, PEKERJAAN, PERUMAHAN DAN

PENGELUARAN RUMAH TANGGA. UNTUK ITU KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA

RUMAH TANGGA (ART) LAINNYA. SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI, AKAN DIRAHASIAKAN

DAN HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN. BOLEH SAYA MULAI

WAWANCARA SEKARANG?

 Ya bersedia → Mulai wawancara
 Bersedia dengan perjanjian di lain waktu → Blok XXIII. Catatan
 Tidak bersedia → Lengkapi isian Blok I, Blok II, dan Blok XXIII Catatan. Lampirkan Berita Acara

Nonrespon. Selesai dan segera laporkan ke pengawas
nkab.bps.go.id
BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN

Uraian Nama dan Kode/NIP Jabatan Waktu Tanda Tangan

Staf BPS Provinsi.............. 1
 201. Pencacah Tgl
………….................… Staf BPS Kab/Kota............ 2 Bln
KSK................................... 3
Mitra.................................. 4

Staf BPS Provinsi.............. 1
202. Pengawas Tgl
………….................… Staf BPS Kab/Kota............ 2 Bln
KSK................................... 3
 Mitra.................................. 4

203. Hasil pencacahan rumah tangga Terisi lengkap.....................................................1 
Terisi tidak lengkap............................................2
Tidak ada ART/responden yang dapat memberi Blok XXIII.
Catatan
jawaban sampai akhir masa pencacahan .....3

Responden menolak..........................................4
Rumah tangga pindah/bangunan sensus

sudah tidak ada. .............................................5

BLOK III. RINGKASAN 

301 Banyaknya anggota rumah tangga
302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0-4 tahun 
303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas 
304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas
305 Banyaknya perempuan berumur 10-54 tahun berstatus pernah kawin 

1

PETUNJUK PENGISIAN

Dalam pengisian daftar, perlu diperhatikan tata tertib sebagai berikut:

1. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei.

2. Tulis isian sejelas-jelasnya dengan pensil hitam pada tempat yang disediakan, agar mudah dibaca.

3. Gunakan blok catatan untuk mencatat hal-hal penting yang perlu diketahui oleh pengawas dan pengolah.

Bagian kosong dari kuesioner juga dapat digunakan untuk mencatat hal-hal yang ditemui saat wawancara berlangsung.

4. Pencacah harus meneliti/memeriksa seluruh isian daftar dan memperbaiki setiap kesalahan, sebelum

daftar isian diserahkan ke pengawas.

5. Perhatikan dan patuhi tanda-tanda atau alur pertanyaan yang tertera pada daftar isian.

6. Pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak dengan huruf kapital harus dibacakan, sedangkan L
pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak menggunakan huruf kecil tidak perlu dibacakan. i
p
7. Kode pilihan jawaban yang menggunakan huruf kapital seperti A, B, C, dan seterusnya, boleh dilingkari a
lebih dari satu pilihan jawaban. Kode pilihan jawaban yang menggunakan angka seperti 1, 2, 3, dan
seterusnya, hanya boleh dilingkari salah satu.

8. Blok I tentang keterangan tempat diisi sebelum ke lapangan. t

9. Isikan Blok IV terlebih dahulu sampai selesai sebagai panduan untuk mengisi pertanyaan dalam format roster.
https://klaten
Lipat bagian kertas yang ada tanda garis putus-putus dan tulisan lipat disini pada Blok IV halaman 2 d
sebagai panduan mengisi pertanyaan-pertanyaan yang terdapat pada halaman genap. Sementara itu, untuk i
panduan mengisi pada halaman ganjil, kertas pada halaman 2 tidak perlu dilipat (dilebarkan saja). s
i
10.Pertanyaan dalam format roster (nama anggota rumah tangga (ART) per baris) seperti pada Blok IV n
sampai dengan Blok XIII diselesaikan dahulu dalam satu roster kemudian lanjut ke roster berikutnya.
i
11.Tanda garis tebal pada pertanyaan roster menunjukkan batas pertanyaan untuk ART, isikan jawaban

pertanyaan di dalam tanda garis tebal untuk seluruh ART, lalu berpindah ke pertanyaan selanjutnya.
12.Tanda garis dua pada pertanyaan roster menunjukkan perbedaan tema pertanyaan dari setiap blok.

13.Contoh cara penulisan informasi penerimaan Bantuan Pangan adalah menggunakan format rata kanan:

5 5 000
50

14. Tabulasi umur responden yang sudah berulang tahun pada bulan Maret 2021:

Tahun lahir 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006

Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tahun lahir 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991
Umur 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tahun lahir 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976

Umur 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Tahun lahir 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961
Umur 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

2

Waktu mulai wawancara: :

: BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI

NAMA APAKAH APAKAH APAKAH KAPAN BERAPA- Jika Jika No.
ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART), (nama) (nama) berstatus berstatus urut
HUBUNGAN STATUS LAKI - DILAHIRKAN? KAH pernah ART
SEBUTKAN SIAPA SAJA Tgl/Bln/Thn UMUR kawin kawin
YANG BIASA TINGGAL (nama) PER- LAKI (DD/MM/YYYY) (404= 2) (404=2,3, pem-
DI RUMAH TANGGA INI DAN ATAU (nama)? APAKAH atau 4) beri
DENGAN KAWINAN SUAMI/ infor-
KEPENGURUSAN MAKANNYA PEREM- Umur PADA masi
No. KEPALA (nama)? PUAN? harus ISTRI
urut DIKELOLA DARI SATU DAPUR. diisi. UMUR
ART RUMAH 1.Belum 1.Laki- Jika≥97 (nama)
MULAI DARI KEPALA kawin laki tahun, BERAPA
L TANGGA? tulis BIASANYA
i RUMAH TANGGA, PASANGANNYA, 2.Perem- ‘97’ (nama)
p ANAK YANG BELUM MENIKAH, puan (Dalam TINGGAL MELANG-
ANAK YANG SUDAH MENIKAH, tahun) DIRUMAH
TANGGA SUNGKAN
MENANTU, CUCU,
ORANG TUA/MERTUA, INI? PER-
PEMBANTU/SOPIR, FAMILI LAIN, 1.Ya
5.Tidak KAWINAN
DAN LAINNYA.
nkab.bps.go.id 2.Kawin PERTAMA?

3.Cerai
hidup

4.Cerai
(Kode) mati

a 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410
t1
1   __/__/____   __

d2    __/__/____   __
i    __/__/____   __
s3

i    __/__/____   __
n4

i 5    __/__/____   __

6    __/__/____   __

7    __/__/____   __

8    __/__/____   __

9    __/__/____   __

10    __/__/____   __

Pastikan seluruh anggota rumah tangga tercatat dan tidak ada yang terlewat.
Cek sekali lagi, apakah kepengurusan makan seluruh anggota rumah tangga di kolom 402 dikelola
dari satu dapur.
Jika terdapat ART yang kepengurusan makannya tidak dari satu dapur, maka keluarkan dari daftar.

Kode 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga (KRT)
1. KRT 3. Anak kandung/tiri 5. Menantu 7. Orang tua/mertua 9. Lainnya(famili lain,orang yang tidak ada
2. Istri/suami 4. Anak angkat 6. Cucu 8. Pembantu/sopir hubunganfamili denganKRT)

2

https://klaten KONSEP DAN DEFINISI

➢ Pertanyaan 203: Hasil Pencacahan Rumah Tangga
- Terisi lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih dan memperoleh informasi

secara lengkap.
- Terisi tidak lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, tetapi tidak dapat

memperoleh informasi secara lengkap. Misalnya sampai batas akhir waktu pencacahan, informasi
mengenai rumah tangga tersebut tidak diperoleh secara lengkap karena responden pergi keluar kota.
- Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan, apabila
petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, namun tidak ada ART/responden yang dapat
memberikan informasi mengenai rumah tangga sampai akhir masa pencacahan.
- Responden menolak, apabila responden menolak untuk diwawancarai.
- Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada, apabila petugas tidak berhasil
menemukan rumah tangga/bangunan sensus terpilih sampai batas akhir masa pencacahan. Misalnya:
rumah tangga pindah keluar blok sensus, bangunan digusur, dan bangunan terbakar/runtuh karena
gempa/banjir/bencana lain.
➢ Pertanyaan 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga
Kepala rumah tangga (KRT) adalah salah seorang dari anggota rumah tangga yang bertanggung
jawab atas kebutuhan sehari-hari rumah tangga. Pada kasus tertentu, misalnya beberapa anak
sekolah mengontrak/menyewa rumah bersama-sama, maka KRT adalah seseorang yang ditunjuk di
antara anak sekolah tersebut sebagai KRT.
➢ Pertanyaan 408: Apakah Suami/Istri Biasanya Tinggal di Rumah Tangga Ini?
Yang dimaksud dengan suami/istri biasanya tinggal di rumah tangga ini adalah jika dalam
6 bulan terakhir, suami/istri tinggal di rumah lebih dari 3 bulan, meskipun tidak berturut-turut.
➢ Pertanyaan 607: Apakah Sedang/Pernah Mengikuti Pendidikan Prasekolah?
Pendidikan prasekolah adalah pendidikan yang diselenggarakan sebelum jenjang pendidikan dasar,
baik melalui jalur pendidikan formal maupun nonformal.
➢ Pertanyaan 609, 610, dan 611: Apakah Dapat Membaca dan Menulis Kalimat Sederhana dalam
Bahasa Sehari-Hari?
Dapat membaca dan menulis yang dimaksud adalah jika seseorang dapat membaca dan menulis
kalimat sederhana dalam huruf latin, huruf arab, atau huruf lainnya.
Kalimat sederhana adalah kalimat yang mengandung kata-kata yang umum dipakai dalam kehidupan
sehari-hari dan setidaknya mengandung subjek dan predikat, misalnya ”saya membaca”.
➢ Pertanyaan 612: Apakah Bersekolah (Termasuk Mengikuti Program Paket A/B/C)?
Bersekolah: apabila seseorang terdaftar dan aktif mengikuti proses belajar baik di suatu jenjang
pendidikan formal maupun nonformal, khususnya program kesetaraan (Paket A/B/C) yang berada di
bawah pengawasan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Kemdikbud) maupun kementerian
lainnya. Aktif mengikuti paket A, paket B, atau paket C: apabila dalam sebulan terakhir pernah
mengikuti proses belajar pada kegiatan paket.
➢ Pertanyaan 613: Apa Jenjang Pendidikan Tertinggi yang Sedang/Pernah Diikuti?
Jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diduduki: jenjang pendidikan tertinggi yang
sedang diduduki oleh seseorang yang masih bersekolah atau yang pernah diduduki oleh seseorang
yang sudah tidak bersekolah lagi, baik jenjang pendidikan formal maupun nonformal kesetaraan
(Paket A/B/C).

3

nkab.bps.go.id KONSEP DAN DEFINISI

➢ Pertanyaan 614: Apa Tingkat/Kelas Tertinggi yang Sedang/Pernah Diduduki?
Tingkat/kelas tertinggi adalah tingkatan/kelas terakhir atau paling tinggi yang dilalui seseorang pada suatu
jenjang pendidikan baik formal maupun nonformal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta.
Tamat sekolah/satuan pendidikan adalah menyelesaikan pelajaran yang ditandai dengan lulus ujian
akhir pada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang baik pendidikan formal maupun nonformal (Paket
A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta dengan mendapatkan tanda tamat belajar/ijazah. Seseorang
yang belum mengikuti pelajaran pada kelas tertinggi, tetapi sudah mengikuti ujian akhir dan lulus,
dianggap tamat sekolah/satuan pendidikan.

➢ Pertanyaan 615: Apa Ijazah/STTB Tertinggi yang Dimiliki?
Ijazah/STTB adalah lembaran atau tanda bukti kelulusan yang diberikan kepada seseorang yang sudah
menyelesaikan semua persyaratan akademik pada suatu jenjang pendidikan tertentu.

➢ Pertanyaan 702: Selama Seminggu Terakhir, Apa Saja Kegiatan yang Dilakukan (nama)?
Bekerja adalah kegiatan melakukan pekerjaan dengan maksud memperoleh atau membantu
memperoleh penghasilan atau keuntungan paling sedikit selama satu jam dalam seminggu terakhir.
Bekerja selama satu jam tersebut harus dilakukan berturut-turut dan tidak terputus.
Sekolah adalah kegiatan bersekolah di sekolah formal maupun sekolah non formal (Paket A/B/C), baik pada
pendidikan dasar, pendidikan menengah atau pendidikan tinggi. Tidak termasuk yang sedang libur/cuti.
Mengurus rumah tangga adalah kegiatan mengurus rumah tangga/membantu mengurus rumah tangga
tanpa mendapat upah/gaji. Anggota rumah tangga yang melakukan kegiatan kerumahtanggaan, seperti
memasak, mencuci dsb. digolongkan sebagai mengurus rumah tangga.
Lainnya selain kegiatan pribadi adalah kegiatan selain bekerja, sekolah, dan mengurus rumah tangga.

➢ Pertanyaan 904: Sejak 1 Januari – 31 Desember 2020, Apakah Pernah Menjadi Korban Kejahatan
Pencurian, Penganiayaan, Pencurian dengan Kekerasan, Pelecehan Seksual, atau Lainnya?
Korban kejahatan adalah seseorang yang diri atau harta bendanya selama setahun terakhir mengalami
atau terkena tindak kejahatan atau usaha/percobaan tindak kejahatan.

➢ Pertanyaan 1101: Jaminan Kesehatan Apa Saja yang Dimiliki (nama)?
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan:
Peserta penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir
miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayar oleh pemerintah.
Peserta bukan PBI terdiri atas:
a.Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pegawai Negeri Sipil; b) Anggota TNI;
c) Anggota Polri; d) Pejabat negara; e) Pegawai pemerintah nonpegawai negeri; f) Pegawai swasta;
dan g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima upah.
b.Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pekerja di luar hubungan kerja
atau Pekerja mandiri dan b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah.
c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja
di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
c.Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: a) Investor; b) Pemberi kerja; c) Penerima
pensiun; d) Veteran; e) Perintis kemerdekaan; dan f) Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a
sampai dengan huruf e yang mampu membayar Iuran.

3

No. Urut APAKAH (nama) BLOK V. KETERANGAN NOM
MEMPUNYAI
Keluarga Nomor Induk Kependudukan
NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN? (Tuliskan Nomor Induk Kependudukan setiap ART

No.
Urut 1. Ya
ART 5. Tidak

ART
Berikutnya/
Blok VI

401 501 502 503

1       
https://klaten
2       
3       
4       
5       
6       
7       
8       
9       
10      
• Keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri atas suami-istri, atau suami, istri, dan anaknya,
Termasuk keluarga apabila seseorang yang berstatus pernah kawin dan tinggal sendiri (tanpa pasangan ata

• Nomor Induk Kependudukan (NIK) adalah nomor identitas penduduk yang bersifat unik atau khas, tungga

• NIK berlaku seumur hidup dan selamanya, yang diberikan oleh pemerintah dan diterbitkan oleh instansi pela

4

MOR INDUK KEPENDUDUKAN

Kode Jenis Kelamin ART Sumber Data (Diisi oleh
berdasarkan NIK Nomor Induk pengawas)

T) (Cek digit ke-7 NIK pada isian 503) Kependudukan Apakah isian 504
sama dengan
nkab.bps.go.id1. Laki-laki 1. KK isian 405?
Jika angka pada digit ke-7 NIK 2. KTP
adalah 0, 1, 2, atau 3
2. Perempuan 3. Lainnya (Cek isian 405)

Jika angka pada digit ke-7 NIK 1. Sama
adalah 4, 5, 6, atau 7
5. Tidak dapat ditentukan (Lanjut ke
ART Berikutnya/
Jika tidak termasuk kode 1 atau 2 Blok VI) 2. Berbeda

  504 505 506
 
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 
, atau ayah dan anaknya, atau ibu dan anaknya. Penentuan keluarga didasarkan pada ikatan perkawinan.

au anak), sedangkan yang berstatus belum kawin tidak dianggap keluarga.

al, dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai penduduk Indonesia.
aksana kepada setiap penduduk setelah dilakukan pencatatan biodata.

4

BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI, A

No. Urut Untuk ART Semua Umur
Ibu
DI MANAKAH TEMPAT LAHIR (nama)?
Kandung Tempat lahir adalah tempat tinggal ibu (nama) ketika melahirkan (nama).

Lihat Tuliskan nama tempat
No. Blok IV (Kode tempat diisi oleh pengawas)
Urut (Isikan 00
ART bila ibu PROVINSI/NEGARA KABUPATEN/KOTA PRO
kandung
tidak
tinggal Jika lahir di Kota,
di rumah tuliskan “Kota”
tangga ini) sebelum nama kota

401 601 602 603

  1 .........................
............................................... ..............................................
  2 https://klaten
............................................... .............................................. .........................

  3
............................................... .............................................. .........................

  4
............................................... .............................................. .........................

  5
............................................... .............................................. .........................

  6
............................................... .............................................. .........................

  7 .........................
............................................... ..............................................

  8
............................................... .............................................. .........................

  9
............................................... .............................................. .........................

  10
............................................... .............................................. .........................

Kode 606: Kepemilikan Akta Kelahiran Kode 607: Partisipasi Prasekolah

1. Ya, dapat ditunjukkan 1.Masih mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran in
2. Ya, tidak dapat ditunjukkan 2.Pernah mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran i
5. Tidak memiliki 3. Pernah mengikuti pendidikan prasekolah sebelum tahu
8. Tidak tahu 4.Tidak/belum pernah mengikuti pendidikan prasekolah

5

AKTA KELAHIRAN, DAN PENDIDIKAN

Untuk ART Berumur 5 Tahun ke Atas Untuk ART Untuk ART Berumur
Berumur 0-10 Tahun
0-17 Tahun
DI MANAKAH TEMPAT TINGGAL (nama) APAKAH APAKAH Jika
5 TAHUN YANG LALU (MARET 2016)? (nama) (nama) pernah/
SEDANG/ masih
Tuliskan nama tempat MEMILIKI (607 =
(Kode tempat diisi oleh pengawas) AKTA KELAHIRAN PERNAH 1,2, atau 3),
nkab.bps.go.id MENGIKUTI
OVINSI/NEGARA KABUPATEN/KOTA DARI KANTOR PENDIDIKAN APA JENIS
PENDIDIKAN
Jika di Kota, CATATAN SIPIL? PRA-
tuliskan “Kota” BOLEH SAYA SEKOLAH? PRASEKOLAH-
sebelum nama kota MELIHATNYA? NYA?
(Kode)
(Kode) (Kode)

604 605 606 607 608

 ............................  
.............................................  
 ............................  
.............................................  
 
 ............................  
.............................................  
 
 ............................  
.............................................  

 ............................
.............................................

 ............................
.............................................

 ............................
.............................................

 ............................
.............................................

 ............................
.............................................

 ............................
.............................................

ni (2020/2021) Kode 608: Jenis Prasekolah
ini (2020/2021) 1. Taman Kanak-kanak
un ajaran 2020/2021 2. Bustanul Athfal
h 3. Raudatul Athfal
4. Satuan PAUD Sejenis (PAUD terintegrasi BKB/Taman Posyandu, PAUD-

TAAM, PAUD-PAK, PAUD-BIA,TKQ, dll.)
5. Kelompok Bermain
6. Taman Penitipan Anak

5

BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI, A

Untuk ART berumur 5 tahun ke atas

APAKAH (nama) DAPAT MEMBACA APAKAH (nama) APA JENJANG APA TINGKAT/ APA IJAZ
DAN MENULIS KALIMAT SEDERHANA BERSEKOLAH? STTB
PENDIDIKAN KELAS TERTINGGI
DALAM BAHASA SEHARI-HARI (termasuk TERTINGGI TERTING
DENGAN MENGGUNAKAN: mengikuti YANG SEDANG/ YANG
program paket YANG SEDANG/
No. PERNAH DIDUDUKI DIMILIK
A/B/C) PERNAH
Urut HURUF HURUF HURUFLAINNYA? DIIKUTI (nama)? (nama
ART LATIN/ ARAB/ (CONTOH: JAWA, (Kode)
ALFABET? HIJAIYAH? KANJI,CINA,DLL.) (nama)? (Kode
Jika kode =1
1.Ya 1.Ya 1.Ya ke 616 (Kode) (Kode)
5.Tidak 5.Tidak 5.Tidak

401 609 610 611 612 613 614 615

1      
https://klaten
2       
3       
4       
5       
6       
7       
8       
9       
10      

Kode 612 dan 618: Kode 613 dan 619: Jenjang Pendidikan dan Kode 615: Ijazah/S
Partisipasi Sekolah
01.Paket A 06. SMP LB 11. SMA 16. D3
1.Tidak/belum pernah bersekolah
2.Masih bersekolah 02.SDLB 07. SMP 12. MA 17. D4
3.Tidak bersekolah lagi 03.SD 08. MTs 13. SMK 18. S1
04.MI 09. Paket C 14. MAK 19. Profesi
05.Paket B 10. SMLB 15. D1/D2 20. S2

6

AKTA KELAHIRAN, DAN PENDIDIKAN

Untuk ART berumur 5-24 tahun

ZAH/ DALAM SETAHUN TERAKHIR, DALAM SETAHUN Untuk ART yang masih bersekolah atau tidak
B APAKAH (nama) TERAKHIR, bersekolah lagi (612 = 2 atau 3)

GGI MEMILIKI APAKAH (nama) APAKAH (nama) APA JENJANG APA
PENDIDIKAN TINGKAT/KELAS
G KARTU INDONESIA PINTAR MEMPEROLEH BERSEKOLAH
KI (KIP)?
a)? 1.Ya, dapat ditunjukkan PROGRAM
INDONESIA
2.Ya,tidak dapat ditunjukkan PINTAR (PIP)?
5.Tidak
1.Ya
e) 5.Tidak
nkab.bps.go.id PADA TAHUN AJARAN YANG DIIKUTI YANG DIDUDUKI
SEBELUMNYA (nama) (nama)
WAKTU ITU? WAKTU ITU?
(2019/2020)?
(Kode)
Jika kode = 1 atau 3
Ke ART berikutnya/
Blok VII (Kode) (Kode)

616 617 618 619 620

    
    
    
    
    
    
    
    
    
    

STTB Kode 614 dan 620: Tingkat/Kelas

21. S3 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (Tamat & Lulus)
22. Tidak punya ijazah SD • Jika masih kuliah Profesi, kode 1
• Jika masih kuliah S2, kode 6
i • Jika masih kuliah S3, kode 7

6

BLOK VII. KETERANGAN KEPEMILIKAN

Untuk ART Umur SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, DARI KEGIATAN YANG Unt
5 Tahun ke Atas
Jika tidak beker
APAKAH (nama) APA SAJA KEGIATAN YANG DILAKUKAN SELAMA (702 pilihan A
tidak dilingkar
MEMILIKI REKENING DILAKUKAN (nama)? SEMINGGU TERAKHIR,
SELAMA SEMINGGU TER
No. TABUNGAN (Pilihan jawaban harus KEGIATAN APAKAH YANG APAKAH (nama) MEMP
Urut BAIK ATAS NAMA
dibacakan) MENGGUNAKAN WAKTU PEKERJAAN/USAH
SENDIRI ATAU TERBANYAK?
ART BERSAMA-SAMA A.BEKERJA 1.BEKERJA →705 TETAPI SEMENTAR
B.SEKOLAH 2. SEKOLAH
DI LEMBAGA KEUANGAN C.MENGURUS RUMAH TANGGA.. 3.MENGURUS RUMAH TIDAK BEKERJA?
D.LAINNYA SELAIN KEGIATAN PRIBADI 1. Ya
(PERBANKAN, X.TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN TANGGA 5. Tidak
KOPERASI)?
4.LAINNYA SELAIN ART Berikutnya
1. Ya Blok VIII
5. Tidak Jika X terpilih →704
KEGIATAN PRIBADI

401 701 702 X 703https://klaten 704
X
1 ABCD X  
2 ABCD X  
3 ABCD X  
4 ABCD X  
5 ABCD X  
6 ABCD X  
7 ABCD X  
8 ABCD X  
9 ABCD  
10 ABCD  

• Responden dikatakan memiliki rekening tabungan di bank jika memiliki nomor (
rekening meskipun rekening tabungan tersebut kosong.

• Keikutsertaan tabungan tidak harus sesuai dengan wilayah tempat tinggalnya,
yang penting responden masih dapat mengakses tabungannya.

7

TABUNGAN DAN KETENAGAKERJAAN

ntuk ART Umur 10 Tahun ke Atas

rja Jika bekerja atau sementara tidak bekerja (702 = pilihan A terpilih atau 704 =1)
A
ri)nkab.bps.go.id SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, SELAMA SELAMA SELAMA
RAKHIR,
APA LAPANGAN USAHA ATAU SEMINGGU SEMINGGU SEMINGGU
PUNYAI BIDANG PEKERJAAN UTAMA
TERAKHIR, TERAKHIR, TERAKHIR,
HA, DARI TEMPAT PEKERJAAN (nama)? APA STATUS/
BERAPA BERAPA
RA Tuliskan selengkap-lengkapnya KEDUDUKAN JUMLAH JUMLAH
JAM KERJA JAM KERJA
? (Kode lapangan usaha atau bidang (nama)
pekerjaanutama diisioleh pengawas. DARI DARI
a/ DALAM PEKERJAAN SELURUH
Kode dapat dilihat pada PEKERJAAN
halaman terakhir VSEN21.K) UTAMA? PEKERJAAN?
UTAMA?
(Jam) (Jam)
(Kode)

705 706 707 708

   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................

Kode 706: Status/Kedudukan dalam Pekerjaan

(Jika (704=1), 706 tidak boleh berkode 5 atau 6)

1. Berusaha sendiri 5. Pekerja bebas
2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar 6. Pekerja keluarga atau tidak dibayar
3. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar

4. Buruh/karyawan/pegawai

7

BLOK VIII. KETERANGAN TEKNOLO

DALAM 3 DALAM 3 BERAPA DALAM 3 BULAN DALAM 3 BULAN MEDIA A
TERAKHIR, TERAKHIR,
BULAN BULAN JUMLAH SIMCARD AKTIF DIGUNAKA
TERAKHIR, TERAKHIR, APAKAH (nama) MENGGUN
YANG DIGUNAKAN APA SAJA JENIS
(nama) PADA HP,
APAKAH APAKAH KOMPUTER YANG PERNAH (Pilih
(nama) (nama) TABLET, ATAU PERANGKAT DIGUNAKAN (nama)? harus
MENGGUNAKAN A. PC/D
MEMILIKI/ LAINNYA, MENURUT INTERNET (TERMASUK B. LAPT
No. MENGGUNAKAN PROVIDER/OPERATOR (Pilihan jawaban FACEBOOK, TWITTER, C. TABL
Urut TELEPON MENGUASAI harus dibacakan) YOUTUBE, INSTAGRAM, D. HP/P
ART SELULER TELEPON BERIKUT: A. PC/DESKTOP E. LAIN
B. LAPTOP/NOTE BOOK WHATSAPP, DLL.?
(HP)/ SELULER C.TABLET 1. Ya
NIRKABEL? (HP)/ 5. Tidak
NIRKABEL? TELKOMSEL?
INDOSAT?
1. Ya 1. Ya XL AXIATA?X.TIDAK MENGGUNAKAN ART Berikutnya/
5. Tidak 5. Tidak LAINNYA? Blok IX
KOMPUTER
https://klaten
401 801 802 803 804 805 806 807 808

1   A B C X  AB
2  AB
3   A B C X  AB
4  AB
5   A B C X  AB
6  AB
7   A B C X  AB
8  AB
9   A B C X  AB
10  AB
  A B C X

  A B C X

  A B C X

  A B C X

  A B C X

• Telepon seluler: perangkat telekomunikasi elektronik yang • Menggunakan HP yang dimaksud
mempunyai kemampuan dasar yang sama dengan telepon tetap kabel, dimiliki sendiri atau dibeli/diba
namun dapat dibawa kemana-mana (portable, mobile) dan tidak perlu menggunakan.
disambungkan dengan jaringan telekomunikasi kabel. Termasuk
telepon seluler adalah handphone dan smartphone, tetapi tidak • Memiliki/menguasai HP apabila
memiliki/menguasai HP dengan min
termasuk tablet meskipun bisa digunakan untuk menelepon. terakhir.

8

OGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

APA SAJA YANG DI MANA SAJA (nama) UNTUK APA SAJA (nama) MENGGUNAKAN INTERNET?
MENGGUNAKAN INTERNET? (Pilihan jawaban harus dibacakan)
AN (nama) UNTUK (Pilihan jawaban harus
NAKAN INTERNET? A. MENDAPAT INFORMASI/BERITA
han jawaban dibacakan) B. MENDAPATKAN INFORMASI UNTUK PROSES PEMBELAJARAN
s dibacakan) C.MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL
A.RUMAH SENDIRI D.MEDIA SOSIAL/JEJARING SOSIAL (FACEBOOK, TWITTER,
DESKTOP B.BUKAN RUMAH SENDIRI
C.TEMPAT BEKERJA/KANTOR YOUTUBE, INSTAGRAM, WHATSAPP, DLL.)
TOP/NOTE BOOK D.GEDUNG SEKOLAH/KAMPUS E. PEMBELIAN BARANG/JASA
E.TEMPAT UMUM (GRATIS) F.PENJUALAN BARANG/JASA
BLET F.TEMPAT UMUM (BERBAYAR) G.HIBURAN (DOWNLOAD/MAIN GAME, NONTON TV,DOWNLOAD/
PONSEL G.DALAM KONDISI BERGERAK
NNYA NONTON FILM/VIDEO, RADIO, DOWNLOAD GAMBAR DAN MUSIK)
nkab.bps.go.id H.FASILITAS FINANSIAL (E-BANKING)
809 810 I. MENDAPAT INFORMASI MENGENAI BARANG/JASA
J. LAINNYA
C D E ABCDEFG
811

ABCDEFGHIJ

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

C D E ABCDEFG A B C D E F G H I J

d tidak harus menggunakan HP yang • Menggunakan internet: apabila seseorang meluangkan waktu
ayar sendiri oleh individu yang untuk menggunakan internet, sehingga ia dapat memanfaatkan
a anggota rumah tangga tersebut atau menikmati fasilitas internet. Termasuk menggunakan
nimal 1 kartu yang aktif dalam 3 bulan internet walaupun tidak memiliki kemampuan untuk membuka
dan menutup (log in dan log out) internet. Siapa saja dimasukkan
menggunakan meskipun hanya tinggal melanjutkan.

8

BLOK IX. KETERANGAN BEPERG

SEJAK 1 JANUARI- (Jika 901=1), SEJAK 1 JANUARI - BERAPA KALI (n
31 DESEMBER 2020, BERAPA KALI (nama) 31 DESEMBER 2020,
APAKAH (nama) PERNAH
BEPERGIAN (KE OBYEK WISATA MELAKUKAN BEPERGIAN APAKAH (nama)

PERNAH MENJADI KORBAN
KOMERSIAL? MENGINAP DI KEJAHATAN PENCURIAN,
No. AKOMODASI KOMERSIAL? SELAMA PERIODE: PENGANIAYAAN, PENCURIAN PENCURIAN

Urut ATAU MENEMPUH JARAK 1 JANUARI 1 JULI DENGAN KEKERASAN,
ART 2020 2020 PELECEHAN SEKSUAL, JUMLAH JUMLAH
≥ 100 KM PP)? YANG TIDAK ATAU LAINNYA? KEJADIAN KEJADIA

UNTUK SEKOLAH ATAU
BEKERJA SECARA RUTIN? YANG
1.Ya SAMPAI SAMPAI 1. Ya DILAPOR
5.Tidak→904 DENGAN DENGAN 5. Tidak
ART berikutnya/ KAN
30 JUNI 31 DESEMBER KE POLI
1. 2020 2020 Blok X

401 901 902 903 904 905 906

1      
https://klaten
2      

3      

4      

5      

6      

7      

8      

9      

10      

Tindakan pelecehan seksual dapat berupa: e.Dipaksa oleh seseorang untuk melakukan
a.Pernah dipaksa secara fisik oleh pasangan untuk berhubungan f. Disentuh/diraba bagian tubuh yang menga
g.Mendengarkan membaca pesan yang bern
seksual saat tidak ingin. h.Dipaksa menyentuh bagian tubuh tertentu
b.Melakukan hubungan karena takut kepada suami. i. Melihat gambar yang berbau seksual yang
c. Dipaksa suami/pasangan untuk melakukan tindakan seksual j. Tindakan seksual lainnya.

yang menurutnya memalukan atau merendahkan.
d.Dipaksa suami/pasangan untuk melakukan hubungan seksual

dengan orang lain.

9

GIAN DAN KORBAN KEJAHATAN

nama) MENJADI KORBAN KEJAHATAN DAN BERAPA KEJADIAN YANG DILAPORKAN KE POLISI? (Jika 906, 908, 910,
(Jika ≥ 7 kejadian, Tulis ‘7’) 912, atau 914≠0)
KETIKA KEJADIAN

PENGANIAYAAN PENCURIAN DENGAN PELECEHAN LAINNYA TERSEBUT DALAM

KEKERASAN SEKSUAL PROSES PELAPORAN

H JUMLAHnkab.bps.go.idJUMLAHJUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH KE POLISI, APAKAH
AN KEJADIAN KEJADIAN (nama) MENDAPATKAN/
G KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
YANG YANG YANG YANG DITEMANI BANTUAN
R-
DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- HUKUM?
ISI
KAN KAN KAN KAN 1.Ya
5.Tidak
KE POLISI KE POLISI KE POLISI KE POLISI

907 908 909 910 911 912 913 914 915

      913  
   914
     915
    916  
     917  
   
      
     
     
     
     
hubungan seksual.      
arah ke seksual.      
nada seksual yang tidak diinginkan. Suatu peristiwa kejahatan dianggap telah
kepada pelaku. dilaporkan ke polisi apabila:
g tidak diinginkan.
a. Korban kejahatan telah melaporkannya ke polisi.
9
b. Orang lain melaporkan peristiwa kejahatan tersebut ke polisi.

c. Polisi mengetahuinya sendiri.
Pelaporan kepada polisi tidak harus dilakukan di kantor polisi.



BLOK X. KETERANGAN GANGGUAN FUNGS

Isikan APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama)

kode 1 jika MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI
Umur ≥ 2
KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGU
tahun PENGLIHATAN? PENDENGARAN? BERJALAN ATAU MENGGUNAKAN
NAIK TANGGA? MENGGERAKKAN
TANGAN/JARI?
No. atau 1.Ya, sama sekali tidak 5.Ya, sama sekali tidak 1.Ya, sama sekali tidak 5.Ya, sama sekali tid
Urut kode 0 jika bisa melihat bisa mendengar bisa berjalan/naik
ART Umur < 2 tangga bisa menggunakan
2.Ya, banyak kesulitan 6.Ya, banyak kesulitan menggerakkan
tahun 3.Ya, sedikit kesulitan 7.Ya, sedikit kesulitan 2.Ya, banyak kesulitan tangan/jari
1 → 1002 4.Tidak mengalami 8.Tidak mengalami 3.Ya, sedikit kesulitan 6.Ya, banyak kesulita
0 → ART 4.Tidak mengalami 7.Ya, sedikit kesulita
kesulitan kesulitan 8.Tidak mengalami
berikutnya kesulitan
kesulitan

401 1001 1002 1003 1004 1005
608
1   
6010
https://klaten 610
2   

3    

4    

5    

6    

7    

8    

9    

10    

• Penyandang disabilitas adalah setiap orang yang mengalami keterbatasan • Petugas tidak diper
fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik dalam jangka waktu lama yang secara kasat mata.
dalam berinteraksi dengan lingkungan dapat mengalami hambatan dan
kesulitan untuk berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan warga negara • Gangguan/keterbat
lainnya berdasarkan kesamaan hak. memahami/hilang in
bergerak, kesulitan

• Setiap orang bisa

1

SIONAL (UNTUK ART BERUMUR 2 TAHUN KE ATAS)

APAKAH (nama) MENGALAMI APAKAH (nama) APAKAH (nama) MENGALAMI APAKAH (nama) MENGALAMI
KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN
MENGALAMI GANGGUAN
UAN DALAM HAL MENGINGAT PERILAKU DAN/ATAU BERBICARA DAN/ATAU UNTUK MENGURUS DIRI
N/ ATAU BERKONSENTRASI? EMOSIONAL? MEMAHAMI/ SENDIRI?
N BERKOMUNIKASI (SEPERTI MANDI, MAKAN,
DENGAN ORANG LAIN? BERPAKAIAN, BUANG AIR
dak 1.Ya, selalu mengalami 5.Ya, selalu mengalami 1.Ya,sama sekali tidak bisa BESAR, BUANG AIR KECIL)
n/ kesulitan gangguan
nkab.bps.go.id2.Ya, seringkali memahami/dipahami/ 5.Ya, sama sekali tidak bisa
6.Ya, seringkali berkomunikasi mengurus diri sendiri
mengalami kesulitan mengalami gangguan 2.Ya, banyak mengalami 6.Ya, banyak mengalami
an 3.Ya, sedikit mengalami 7.Ya, sedikit mengalami kesulitan kesulitan
an gangguan 3.Ya sedikit mengalami 7.Ya, sedikit mengalami
kesulitan 8.Tidak mengalami kesulitan kesulitan
4. Tidak mengalami gangguan 4. Tidak mengalami 8. Tidak mengalami

kesulitan kesulitan kesulitan

1006 1007 1008 1009

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

rkenankan memutuskan bahwa responden tidak mengalami disabilitas tertentu berdasarkan apa yang dilihat

tasan fungsi antara lain: kesulitan melihat, kesulitan mendengar, berbicara tidak lancar, kesulitan
ngatan/gangguan jiwa, lambat dalam belajar/memahami pelajaran, keterbatasan berjalan, keterbatasan
mengambil barang kecil menggunakan tangan/jari.
mengalami lebih dari satu jenis gangguan.

10

BLOK XI. KETERANGAN KELUHAN

JAMINAN KESEHATAN DALAM SEBULAN APAKAH DALAM DALAM APA

APA SAJA YANG DIMILIKI (nama)? TERAKHIR, KELUHAN SEBULAN SEBULAN 01.Tid
A.BPJS Kesehatan Penerima APAKAH (nama) KESEHATAN 02.Tid
TERSEBUT TERAKHIR, TERAKHIR, 03.Tid
Bantuan Iuran (PBI) MEMPUNYAI KELUHAN MENGAKIBATKAN 04.W
B.BPJS Kesehatan Non-PBI/ TERGANGGUNYA APAKAH APAKAH 05.Me
No. Mandiri KESEHATAN (PANAS, 06.Tid
Urut C.Jamkesda BATUK, PILEK, DIARE, PEKERJAAN, (nama) (nama) 07.Me
ART D.Asuransi swasta SEKOLAH,
PUSING, PENYAKIT PERNAH PERNAH
KRONIS, DSB.)? ATAU KEGIATAN MENGOBATI
RAWAT
SEHARI-HARI? SENDIRI?
JALAN?
1.Ya 1.Ya
E.Perusahaan/kantor 1.Ya 5.Tidak 5.Tidak 08.Kh
X.Tidak punya 5.Tidak 09.Fa
ART berikutnya/ 1. Ya →1107 be
Blok XII 5.Tidak 10.La

(La

401 1101 1102 1103 1104 1105 https://klaten

1 ABCDE X   
2 ABCDE X   
3 ABCDE X   
4 ABCDE X   
5 ABCDE X   
6 ABCDE X   
7 ABCDE X   
8 ABCDE X   
9 ABCDE X   
10 A B C D E X   

• Jaminan kesehatan yang dimiliki adalah jaminan dalam bentuk kartu atau apapun yang dapat • Terganggun
digunakan untuk pembiayaan kesehatan bila nama yang tertera dalam kartu atau lainnya (bekerja, sek
melakukan perawatan kesehatan seperti: ke dokter, puskesmas, rumah sakit, dan sebagainya.
• Rawat jalan
• Keluhan kesehatan adalah keadaan seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau mendapatka
kejiwaan, baik karena gangguan/penyakit yang sering dialami penduduk seperti panas, pilek, diare, termasuk me
pusing, sakit kepala, maupun karena penyakit akut, penyakit kronis (meskipun selama sebulan
terakhir tidak mempunyai keluhan), kecelakaan, kriminalitas atau keluhan lainnya. • Menggunak
sebagian di

1

N KESEHATAN DAN RAWAT JALAN

A ALASAN UTAMA (nama) TIDAK DALAM SEBULAN TERAKHIR, DALAM JAMINAN KESEHATAN
RAWAT JALAN? DI MANA SAJA TEMPAT (nama)
SEBULAN APA SAJA YANG DIGUNAKAN
dak punya biaya berobat RAWAT JALAN?
dak ada biaya transpor A.RS Pemerintah TERAKHIR, (nama) UNTUK RAWAT JALAN?
dak ada sarana transportasi B.RS Swasta A. BPJS Kesehatan Penerima
Waktu tunggu pelayanan lama C.Praktik dokter/bidan BERAPA
engobati sendiri D.Klinik/Praktik dokter bersama Bantuan Iuran (PBI)
dak ada yang mendampingi E.Puskesmas/Pustu KALI B. BPJS Kesehatan Non-PBI/
erasa tidak perlu F.UKBM (Poskesdes, Polindes,
hawatir terpapar Covid-19 (nama) Mandiri
asilitas kesehatan tidak Posyandu, Balai Pengobatan) C. Jamkesda
eroperasi karena Covid-19 G.Praktik pengobatan tradisional/ RAWAT D. Asuransi swasta
ainnya E. Perusahaan/kantor
anjut ke ART berikutnya/ alternatif JALAN? X. Tidak menggunakan
H.Lainnya
Blok XII)
nkab.bps.go.id (Kali)
1106 1107 1109
1108
 ABCDEFGH ABCDE X
 ABCDE X
 ABCDEFGH  ABCDE X
 ABCDE X
 ABCDEFGH  ABCDE X
 ABCDE X
 ABCDEFGH  ABCDE X
 ABCDE X
 ABCDEFGH  ABCDE X
 ABCDE X
 ABCDEFGH 

 ABCDEFGH

 ABCDEFGH

 ABCDEFGH

 ABCDEFGH

nya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari adalah tidak dapat melakukan kegiatan secara normal
kolah, atau kegiatan sehari-hari) sebagaimana biasanya.

n adalah upaya anggota rumah tangga yang mempunyai keluhan kesehatan untuk memeriksakan diri dan
an pengobatan dengan mendatangi tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa menginap,
endatangkan petugas kesehatan ke rumah.

kan jaminan kesehatan untuk rawat jalan adalah bila biaya berobat jalan anggota rumah tangga seluruhnya atau
ibiayai oleh penjamin kesehatan.

11

BLOK XII. KETERANGAN RAWAT IN

DALAM DALAM SETAHUN TERAKHIR, DALAM JAMINAN KESEHATAN APAKAH (nama)
SETAHUN DI MANA SAJA TEMPAT (nama)
TERAKHIR, DIRAWAT INAP? SETAHUN APA SAJA YANG DIGUNAKAN PERNAH MELAKUKAN
RAPID TEST ATAU
APAKAH A.RS Pemerintah TERAKHIR, (nama) UNTUK RAWAT INAP?
B.RS Swasta A. BPJS Kesehatan SWAB TEST-PCR
(nama) C.Praktik bidan BERAPA HARI UNTUK COVID-19?
D.Klinik/Praktik dokter Penerima Bantuan Iuran
No. PERNAH (nama) (PBI) A.Ya, pernah
urut DIRAWAT bersama DIRAWAT INAP? B. BPJS Kesehatan Non- rapid test
ART PBI/ Mandiri
INAP? C. Jamkesda B.Ya, pernah
D. Asuransi swasta swab test-PCR
1.Ya E.Puskesmas
5.Tidak F.Praktik pengobatan X.Tidak pernah
E. Perusahaan/kantor 1208
1205 tradisional/ alternatif X. Tidak menggunakan
G.Lainnya (Hari)

401 1201 1202 1203 1204 1205

 1 A B C D E F G ABCDE X ABX
ABX
 2 A B C D E F G https://klatenABCDE X ABX
ABX
 3 A B C D E F G ABCDE X ABX
ABX
 4 A B C D E F G ABCDE X ABX
ABX
 5 A B C D E F G ABCDE X ABX
ABX
 6 A B C D E F G ABCDE X

 7 A B C D E F G ABCDE X

 8 A B C D E F G ABCDE X

 9 A B C D E F G ABCDE X

 10 A B C D E F G ABCDE X

• Rapid Test adalah tes cepat Covid-19 yang bertujuan untuk mendeteksi kasus secara dini Kode 1206: Alasa
dan dilakukan dengan mengambil darah untuk melihat antibodi. A. Syarat melaku
B. Syarat untuk m
• Swab Test-PCR adalah tes Covid-19 melalui pengambilan sampel pada nasofaring C. Kewajiban dar
(rongga hidung) dan atau orofarings (tenggorokan) dengan cara mengusap (swab) rongga D. Khawatir terha
nasofaring dan atau orofaring dengan menggunakan alat seperti kapas lidi khusus. Adapun E. Pernah kontak
PCR adalah singkatan dari polymerase chain reaction yang merupakan metode F. Lainnya
pemeriksaan Covid-19 dengan mendeteksi DNA virus. Swab test-PCR merupakan uji yang
direkomendasikan untuk penegakan diagnosa Covid-19.

1

NAP, TES COVID-19, DAN MEROKOK

Jika P1205 Kode A dilingkari Jika P1205 Kode B dilingkari Untuk ART berumur 5 tahun ke atas
APA SAJA ALASAN (nama)
AN APA SAJA ALASAN (nama) SELAMA SELAMA APAKAH DULU,
MELAKUKAN SWAB TEST-PCR
MELAKUKAN RAPID TEST UNTUK COVID-19? SEBULAN SEBULAN SEBELUM
SEBULAN
? UNTUK COVID-19? TERAKHIR, TERAKHIR,
APAKAH (nama) BERAPA
TERAKHIR
MEROKOK BATANG ROKOK (nama) PERNAH
TEMBAKAU? RATA-RATA
nkab.bps.go.id MEROKOK
1.Ya, setiap hari PER MINGGU TEMBAKAU?
2.Ya, tidak YANG (nama)
setiap hari HISAP? 1.Ya, setiap hari
2.Ya, tidak
5.Tidak→1210 setiap hari
8.Tidak tahu 5.Tidak
(Kode) (Kode) (Batang) 8.Tidak tahu
ART
1206 1207 berikutnya/
Blok XIII
ABCDEF ABCDEFG
1208 1209 1210

  

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

ABCDEF ABCDEFG   

an Melakukan Rapid Test untuk Covid-19 Kode 1207: Alasan Melakukan Swab test-PCR untuk Covid-19
ukan perjalanan A. Syarat melakukan perjalanan
mendapatkan layanan kesehatan B. Syarat untuk mendapatkan layanan kesehatan
ri tempat kerja C. Kewajiban dari tempat kerja
adap kondisi kesehatan D. Khawatir terhadap kondisi kesehatan
k erat dengan pasien positif Covid-19 E. Pernah kontak erat dengan pasien positif Covid-19
F. Tindak lanjut dari hasil rapid test positif
G. Lainnya

12

BLOK XIII. KETERANGAN PEMAN

Isikan DALAM APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK PERNAH MEMANFAATKAN DALAM APA SAJA ALASA
JKN/JAMKESDA UNTUK PEMERIKSAAN KESEHATAN? SETAHUN MENGALAMI PENOLA
kode 1 SETAHUN A.Tidak mengalami keluhan kesehatan
jika 1101 B.Mengobati sendiri TERAKHIR, KESEHATAN MEN
pilihan TERAKHIR, C.Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan kesehatan APAKAH JKN/JAMKESDA T
No. A, B, atau C D.Prosedur/persyaratan sulit dipenuhi A.Tidak memenuh
Urut dilingkari. APAKAH E.Kartu JKN tidak aktif (nama) B.Tidaksesuaijadw
(memiliki F.Tidak ada faskes yang mudah dijangkau dari C.Jenis pelayanan
(nama) PERNAH
JKN/ DITOLAK diminta tidak dic
PERNAH PERIKSA

MEMANFAAT- KESEHATAN

KAN

JKN/
ART Jamkesda) JAMKESDA rumah responden MENGGUNA- D.Tidak ada tenag
UNTUK G.Tidak ada petugas pemberi pelayanan jaminan KAN yang dibutuhkan
Lainnya PEMERIKSAAN kesehatan JKN/ pemberi layana
kode 0 H.Tidak ada biaya (transportasi,dll.) JAMKESDA? E.Tidak ada obat
1 →1302 KESEHATAN? I. Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang 1.Ya F.Tidak memiliki
1. Ya
0 → ART 1304 J. Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda
berikutnya 5. Tidak K.Lainnya 5.Tidak pemeriksaan pe
1306 G.Lainnya

401 1301 1302 1303 1304 1305

1  ABCDEFGHIJK  ABCD
https://klaten
2  A B C D E F G H I J K ABCD

3  A B C D E F G H I J K ABCD

4  A B C D E F G H I J K ABCD

5  A B C D E F G H I J K ABCD

6  A B C D E F G H I J K ABCD

7  A B C D E F G H I J K ABCD

8  A B C D E F G H I J K ABCD

9  A B C D E F G H I J K ABCD

10   A B C D E F G H I J K ABCD

• Pemeriksaan kesehatan yang dimaksudkan disini adalah pemeriksaan • Responden tergolong
kesehatan baik dalam keadaan memiliki keluhan maupun tidak dalam JKN/Jamkesda untu
keadaan memiliki keluhan. responden pernah m
Contoh pemeriksaan tidak dalam keluhan adalah pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan keseha
imunisasi, keluarga berencana, dan lainnya. kesehatan tersebut s

1

NFAATAN JAMINAN KESEHATAN

AN (nama) DALAM APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK PERNAH DALAM APA SAJA ALASAN (nama) MENGALAMI
SETAHUN MEMANFAATKAN JKN/JAMKESDA UNTUK RAWAT INAP? SETAHUN
AKAN PERIKSA A.Tidak mengalami gangguan kesehatan yang TERAKHIR, PENOLAKAN RAWAT INAP MENGGUNAKAN
NGGUNAKAN TERAKHIR, membutuhkan rawat inap
TERSEBUT? APAKAH B.Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan JKN/JAMKESDATERSEBUT?
hi prosedur APAKAH
walpelayanannkab.bps.go.id(nama)kesehatan A.Tidak memenuhi prosedur
n yang C.Prosedur/persyaratan sulit dipenuh (nama) B.Tidaksesuaijadwalpelayanan
cakup PERNAH D.Kartu JKN tidak aktif C.Jenis pelayanan yang diminta
ga medis E.Tidak ada faskes yang mudah dijangkau PERNAH
n sebagai MEMANFAAT- tidak dicakup
an KAN JKN/ dari rumah responden DITOLAK D.Tidak ada tenaga medis yang
F.Tidak ada petugas pemberi pelayanan
enunjang JAMKESDA RAWAT INAP dibutuhkan sebagai pemberi
UNTUK jaminan kesehatan layanan
RAWAT G.Tidak ada biaya (transportasi, akomodasi, dll.) MENG- E.Tidak ada obat
H.Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang F.Tidak memiliki pemeriksaan
INAP? I. Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda GUNAKAN penunjang
J. Lainnya G.Tidak ada kamar
1.Ya JKN/ H.Lainnya
1308 JAMKESDA?
1. Ya
5. Tidak 5.Tidak

ART
berikutnya

5 1306 1307 1308 1309

EFG  A B C D (EKodeF) G H I J  ABCDEFGH

 E F G ABCDEFGH
ABCDEFGHIJ

 E F G
ABCDEFGHIJ ABCDEFGH

 E F G ABCDEFGH
ABCDEFGHIJ

 E F G ABCDEFGH
ABCDEFGHIJ

 E F G ABCDEFGH
ABCDEFGHIJ

 E F G ABCDEFGH
ABCDEFGHIJ

 E F G ABCDEFGH
ABCDEFGHIJ

 E F G
ABCDEFGHIJ ABCDEFGH

 E F G ABCDEFGH
ABCDEFGHIJ

g pernah memanfaatkan • Responden tergolong pernah memanfaatkan JKN/Jamkesda
uk pemeriksaan kesehatan apabila untuk rawat inap apabila responden pernah memanfaatkan
memanfaatkan JKN/Jamkesda untuk JKN/Jamkesda untuk rawat inap sampai dengan rawat inap
atan sampai dengan pemeriksaan tersebut selesai.
selesai.

13

PERTANYAAN BALITA 1

Nama dan No. Urut .......................................__ __
(Salin dari Blok IV 402 dan 401): .......................................__ __
Nama & No. Urut Pemberi Informasi

BLOK XIV. KETERANGAN IMUNISASI, ASI, DAN MP-ASI (DITANYAKA

1401. Umur (nama balita) dalam bulan b
(Hitung dari Blok IV 406)

IMUNISAS

SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI IMUNISASI

1402. SELAMA PANDEMI COVID-19 (MARET 2020 S.D. SAAT Imunisasi sesuai jadwal ....................1→14
PENCACAHAN), BAGAIMANA PEMBERIAN IMUNISASI Menunda pemberian imunisasi..............2
(nama balita)? Tidak diberikan imunisasi .................3

Sudah menerima imunisasi lengkap.......4→

1403. (Jika 1402=2 atau 3) APA ALASAN UTAMA MENUNDA https://klaten
ATAU TIDAK MEMBERIKAN IMUNISASI KEPADA (nama Khawatir terpapar Covid-19..............1
balita)? Fasilitas kesehatan tidak beroperasi ....... 2
Tidak ada biaya.................................3

Lainnya, tuliskan: ________________ 4

1404. APAKAH BAPAK/IBU MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS ATAU Ya, dapat ditunjukkan .......................1→14
KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS Ya, tidak dapat ditunjukkan....................2→
TANGGAL IMUNISASI (nama balita)? BOLEHKAH SAYA Tidak ada kartu/buku ........................5
MELIHATNYA?

1405. APAKAH BAPAK/IBU PERNAH MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS Ya ......................................................1→14
ATAU KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS Tidak .......................................................5→
TANGGAL IMUNISASI (nama balita)?

1406. Salin dari kartu, tanggal, bulan, dan tahun imunisasi Tanggal Bulan Tahu
untuk setiap jenis imunisasi.
Tulis ‘44’ di kolom tanggal, bulan, dan tahun, jika kartu
menunjukkan bahwa imunisasi diberikan, tetapi
tanggal, bulan, dan tahun tidak ada.

a. BCG __ __ __ __ __ _

b. POLIO 1 __ __ __ __ __ _

c. POLIO 2 __ __ __ __ __ _

d. POLIO 3 __ __ __ __ __ _

e. POLIO 4 __ __ __ __ __ _

1