แบบฟอร์มหลักฐานจิตอาสา

หลักฐานการเข้าร่วมโครงการ/ กิจกรรมทีม่ ุ่งเนน้ จติ อาสา
ภาคเรยี นท่ี 1 ปกี ารศึกษา 2565

กิจกรรมท.่ี ........ ช่อื กจิ กรรม/โครงการ............................................................................................................................. ...............
ลักษณะกิจกรรม.........................................................................................จำนวนชว่ั โมงจิตสาธารณะท่ไี ดร้ ับ.........................ชวั่ โมง
วนั ท่ีทำกิจกรรม.........................................................................................เวลา................................. ................................................
หลกั ฐานแนบประกอบ ได้แก่

........... 1) วุฒิบัตร (กรณีเป็นกิจกรรมออนไลน์)
...........2) ภาพประกอบการทำกิจกรรม (กรณีที่ไม่ใชก่ จิ กรรมออนไลน์)
............3) สำเนาบตั รประจำตวั ประชาชนของผรู้ ับรองกิจกรรม (กรณีไม่ใช่กิจกรรมออนไลน์) โดยผรู้ ับรองเซน็ สำเนา

เอกสารถูกต้องและลงชอื่ กำกับ (ไม่ต้องนำสำเนาบตั รประชาชนใสใ่ นแบบฟอร์มน้ี ใหแ้ นบมาต่างหาก)
............4) อน่ื ๆ โปรดระบุ...............................................................................................................
หมายเหตุ* ข้อ 2 – 3 กรณเี ปน็ กิจกรรมเดยี วกันใหเ้ ลือกใช้หลกั ฐานอย่างใดอยา่ งหนึง่

ขา้ พเจ้าขอรบั รองว่าไดท้ ำกจิ กรรมดงั กลา่ วจริง
ลงช่อื ...................................................................
(.....................................................................)