SURAT KEBENARAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM /
AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Guru Besar;

............................................................. . ..........................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program

Tarikh Program
Masa
Tempat

Anjuran

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….



KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / AKTIVITI KOKURIKULUM ~ KELAB & UNIT BERUNIFORM & PERSATUAN
AKTIVITI SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA 16 JANUARI 2019 TARIKH AKHIR 20 NOVEMBER 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Guru Besar;

............................................................. . ..........................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

AKTIVITI KOKURIKULUM ~ KELAB & UNIT BERUNIFORM & PERSATUAN
Nama Program

Tarikh Program 16 JANUARI 2019 – 20 NOVEMBER 2019, SETIAP HARI RABU
Masa
Tempat 0740 – O840 PAGI (KELAB)
0230 – 0330 PETANG (UNIT BERUNIFORM & PERSATUAN)

SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU

Anjuran UNIT KOKURIKULUM SK SERI BARU

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / KEJOHANAN BOLA BALING MSSD BAGAN DATUK 2019
AKTIVITI SMK SERI MUARA

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA 13 FEBRUARI 2019 TARIKH AKHIR 14 FEBRUARI 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Guru Besar;

............................................................. . ..........................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Pengenalan :

Beralamat di

No.Telefon : mengaku adalah * IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS * kepada murid
bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi * KEBENARAN / TIDAK MEMBENARKAN * kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

KEJOHANAN OLAHRAGA KALI KE-26 & AKTIVITI KELOLAAN UNIT
Nama Program KOKURIKULUM SK SERI BARU

Tarikh Program SEPANJANG TAHUN 2019
Masa 0800 PAGI – 0600 PETANG
Tempat SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

Anjuran UNIT KOKURIKULUM SK SERI BARU

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas * ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan *

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / KEJOHANAN OLAHRAGA KALI KE-26 & AKTIVITI KELOLAAN UNIT
AKTIVITI KOKURIKULUM SK SERI BARU

TEMPAT AKTIVITI PADANG SERI BARU

TARIKH MULA SEPANJANG TAHUN 2019 TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

KEJOHANAN BOLA BALING MSSD BAGAN DATUK 2019
Nama Program

Tarikh Program 13 & 14 FEBRUARI 2019U
Masa 0800 PAGI – 0600 PETANG
Tempat SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI MUARA, BAGAN DATUK

Anjuran UNIT KOKURIKULUM SK SERI BARU

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD BAGAN DATUK 2019
AKTIVITI STADIUM MINI SABAK BERNAM

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA 04 MAC 2019 TARIKH AKHIR 07 MAC 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD BAGAN DATUK 2019
Nama Program

Tarikh Program 04 – 07 MAC 2019
Masa 0700 PAGI – 0600 PETANG
Tempat STADIUM MINI SABAK BERNAM, SELANGOR

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / PROGRAM MURNI KASIH TAMBATAN HATI PPIM
AKTIVITI PERINGKAT DAERAH BAGAN DATUK 2019

TEMPAT AKTIVITI SK SIMPANG EMPAT, HUTAN MELINTANG

TARIKH MULA 08 MAC 2019 TARIKH AKHIR 09 MAC 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

PROGRAM MURNI KASIH TAMBATAN HATI PPIM
Nama Program PERINGKAT DAERAH BAGAN DATUK 2019

Tarikh Program 08 – 09 MAC 2019
Masa 3 PETANG (08 MAC 2019) – 12 TENGAHARI (09 MAC 2019)
Tempat SK SIMPANG EMPAT, HUTAN MELINTANG

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / KARNIVAL KESENIAN ISLAM PERINGKAT DAERAH BAGAN DATUK 2019
AKTIVITI SMA AL-ULUM AL-SYAR’IYYAH & SK BAGAN PASIR

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA 03 APRIL 2019 TARIKH AKHIR 03 APRIL 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

KARNIVAL KESENIAN ISLAM PERINGKAT DAERAH BAGAN DATUK 2019
Nama Program

Tarikh Program 03 APRIL 2019
Masa 8.00 PAGI – 5.00 PETANG
Tempat SMA AL-ULUM AL-SYAR’IYYAH & SK BAGAN PASIR

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / PERTANDINGAN SAHIBBA BAHASA MELAYU SEKOLAH-SEKOLAH RENDAH
AKTIVITI PPD BAGAN DATUK 2019

TEMPAT AKTIVITI DEWAN GEMILANG SK SIMPANG TIGA

TARIKH MULA 09 APRIL 2019 TARIKH AKHIR 09 APRIL 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

PERTANDINGAN SAHIBBA BAHASA MELAYU SEKOLAH-SEKOLAH RENDAH
Nama Program PPD BAGAN DATUK 2019

Tarikh Program 09 APRIL 2019
Masa
Tempat 8.30 PAGI – 5.00 PETANG
DEWAN GEMILANG SK SIMPANG TIGA

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / PERTANDINGAN CATUR MSSD BAGAN DATUK 2019
AKTIVITI SJKT LADANG TELUK BULOH, HUTAN MELINTANG

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA 02 MEI 2019 TARIKH AKHIR 02 MEI 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL
NO. TELEFON RUMAH (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

PERTANDINGAN CATUR MSSD BAGAN DATUK 2019
Nama Program

Tarikh Program 02 MEI 2019
Masa
Tempat 8.00 PAGI – 5.00 PETANG
SJKT LADANG TELUK BULOH, HUTAN MELINTANG

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / KARNIVAL BAHAS MELAYU KELAB RUKUNEGARA SEKOLAH-SEKOLAH
AKTIVITI RENDAH DAERAH BAGAN DATUK 2019

TEMPAT AKTIVITI SK SIMPANG EMPAT, HUTAN MELINTANG

TARIKH MULA 04 MEI 2019 TARIKH AKHIR 04 MEI 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-

(Dapatkan dari pihak sekolah) 19

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

KARNIVAL BAHAS MELAYU KELAB RUKUNEGARA SEKOLAH-SEKOLAH
Nama Program RENDAH DAERAH BAGAN DATUK 2019

Tarikh Program 04 MEI 2019
Masa 8.00 PAGI – 5.00 PETANG
Tempat SK SIMPANG EMPAT, HUTAN MELINTANG

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / KARNIVAL BAHASA INGGERIS PERINGKAT TEAM BAGAN DATUK 4 (TBD4) 2019
AKTIVITI SK SUNGAI BULOH, TELUK INTAN

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA 12 JUN 2019 TARIKH AKHIR 12 JUN 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-

(Dapatkan dari pihak sekolah) 19

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

KARNIVAL BAHASA INGGERIS PERINGKAT TEAM BAGAN DATUK 4 (TBD4) 2019
Nama Program

Tarikh Program 12 JUN 2019
Masa 8.00 PAGI – 5.00 PETANG
Tempat SK SUNGAI BULOH

Anjuran SEKOLAH-SEKOLAH TBD 4 , PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….



KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / PERTANDINGAN SCRABBLE SEKOLAH RENDAH PERINGKAT DAERAH BAGAN
AKTIVITI DATUK 2019

TEMPAT AKTIVITI SK KHIR JOHARI, SUNGAI SUMUN

TARIKH MULA 19 JUN 2019 TARIKH AKHIR 19 JUN 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-

(Dapatkan dari pihak sekolah) 19

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

PERTANDINGAN SCRABBLE SEKOLAH RENDAH PERINGKAT DAERAH BAGAN
Nama Program DATUK 2019

Tarikh Program 19 JUN 2019
Masa 2.00 PETANG
Tempat SK KHIR JOHARI, SUNGAI SUMUN

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / KARNIVAL PUTERI ISLAM DAERAH BAGAN DATUK 2019
AKTIVITI SK SIMPANG EMPAT, HUTAN MELINTANG

TEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA 26 JUN 2019 TARIKH AKHIR 26 JUN 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-

(Dapatkan dari pihak sekolah) 19

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

KARNIVAL PUTERI ISLAM DAERAH BAGAN DATUK 2019
Nama Program

Tarikh Program 26 JUN 2019
Masa 08.00 PAGI – 5.00 PETANG
Tempat SK SIMPANG EMPAT, HUTAN MELINTANG

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / PERTANDINGAN PIDATO BAHASA MELAYU & BAHASA INGGERIS ‘PROGRAM
AKTIVITI MENYEMAI SEMANGAT KESETIAAN KEPADA RAJA’ 2019

TEMPAT AKTIVITI SMK TUN ABDUL RAZAK, SELEKOH

TARIKH MULA 03 JULAI 2019 TARIKH AKHIR 03 JULAI 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/SB NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-

(Dapatkan dari pihak sekolah) 19

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :………………………………………………………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

PERTANDINGAN PIDATO BAHASA MELAYU & BAHASA INGGERIS ‘PROGRAM
Nama Program MENYEMAI SEMANGAT KESETIAAN KEPADA RAJA’ 2019

Tarikh Program 03 JULAI 2019
Masa 08.00 PAGI – 5.00 PETANG
Tempat SMK TUN ABDUL RAZAK, SELEKOH

Anjuran PPD BAGAN DATUK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, 36000 TELUK INTAN, PERAK

NAMA PROGRAM / PROGRAM PEMBANGUNAN INSANIAH PENDIDIKAN LUAR (PPIPL)
AKTIVITI 2019

TEMPAT AKTIVITI PUSAT KOKURIKULUM PULAU PANGKOR

TARIKH MULA 12 JULAI 2019 TARIKH AKHIR 14 JULAI 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA
NO. KP/SB
NO. TELEFON RUMAH NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-19
(Dapatkan dari pihak
sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan
tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga / Waris, Disahkan oleh Guru Besar;

................................................................ .......................................................
Tarikh : Tarikh :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK. Seri Baru,
Kampung Ladang Baru,
36000 Teluk Intan, Telefon: 05 - 6223485
Perak Darul Ridzuan Faks : 05 - 6214458
Emel : [email protected]

SURAT AKUAN KEBENARAN

Saya No Kad
Beralamat di Pengenalan :

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : No.Kad Pengenalan / S.Lahir :
Tahun :

Sekolah :SEKOLAH KEBANGSAAN SERI BARU, TELUK INTAN, PERAK

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

PROGRAM PEMBANGUNAN INSANIAH PENDIDIKAN LUAR (PPIPL)
Nama Program 2019

Tarikh Program 12 JULAI 2019 – 14 JULAI 2019
Masa 1130 PAGI
Tempat PUSAT KOKURIKULUM PULAU PANGKOR

Anjuran PUSAT KOKURIKULUM PULAU PANGKOR

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau
perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru :
Besar / Cop rasmi ………………………………………………….