BUKU PANDUAN - PT KUTAI ENERGI

DAFTAR ISI

1. KARTU ACP HEALTH - PT KUTAI ENERGI ..............................................................................................1
2. DEFINISI ..................................................................................................................................................1
3. SISTEM PELAYANAN...............................................................................................................................4
4. URAIAN MANFAAT .................................................................................................................................5

RAWAT INAP/INPATIENT .....................................................................................................................5
RAWAT JALAN/OUTPATIENT ............................................................................................................10
RAWAT GIGI/DENTAL .......................................................................................................................12
RAWAT MELAHIRKAN/MATERNITY .................................................................................................13
5. KONDISI – KONDISI KHUSUS................................................................................................................14
6. PROSEDUR SAAT MENJALANI RAWAT INAP .......................................................................................18
7. PROSEDUR SANTUNAN DUKA .............................................................................................................20
8. BILA MEMILIKI DUA ATAU LEBIH ASURANSI.......................................................................................21
9. PROSEDUR APABILA KARTU HILANG...................................................................................................21
10. PESERTA BERHENTI............................................................................................................................21
11. EXCESS CLAIM ....................................................................................................................................21
12. PENGECUALIAN POLIS .......................................................................................................................22
13. ALUR PENJAMINAN PERAWATAN.....................................................................................................25
14. PENUTUP ............................................................................................................................................27
15. INFORMASI.........................................................................................................................................27

Setiap Peserta Asuransi Rawat Inap yang 1. KARTU ASURANSI ACP HEALTH PT. KUTAI ENERGI
telah didaftarkan oleh Perusahaan akan

mendapatkan Kartu Cakrawala. Kartu ini

hanya berlaku bagi masing - masing Peserta dan tidak dapat dipindah tangankan. Setiap Peserta bertanggung jawab penuh atas penggunaan dan

penyimpanan kartu Peserta secara benar.

Peserta dapat menggunakan pada Rumah Sakit rekanan ACP Health dengan menunjukkan kartu tersebut beserta bukti identitas lain dari Peserta seperti

KTP atau SIM kecuali untuk anak dibawah usia 17 tahun.

Contoh kartu Contoh kartu
bagian depan bagian belakang

2. DEFINISI  Penanggung

PT. Asuransi Cakrawala Proteksi Indonesia (ACP Health)
 Pemegang Polis

Badan yang mengadakan perjanjian asuransi kumpulan dengan Penanggung.

0 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

 Peserta
Karyawan dan Tanggungannya yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan, telah didaftarkan oleh Pemegang Polis dan disetujui oleh
Penanggung. Batas usia yang dapat dijamin mulai dari 0 hari sampai 65 tahun.

 Peserta Tambahan
Peserta yang kepesertaannya pada program asuransi kumpulan ini dimulai pada periode polis sedang berjalan.

 Kartu Peserta
Kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh ACP Health untuk mendapatkan jasa perawatan medis di Rumah Sakit/Klinik Rekanan dengan sistem
penggesekkan kartu di mesin EDC Admedika (Swipecard).

 Biaya yang Wajar dan Lazim
Adalah biaya untuk perawatan dan pelayanan medis yang tidak melebihi biaya umum yang dibebankan oleh pemberi perawatan dan
pelayanan medis lainnya bila diberikan untuk perawatan dan pelayanan medis yang sama atau sebanding kepada seseorang dengan jenis
kelamin dan usia yang sama untuk kondisi kesehatan yang sama dan di wilayah yang sama di wilayah Republik Indonesia

 Penggunaan Fasilitas Provider (Cashless)
Sistem yang memungkinkan peserta mendapatkan pelayanan medis tanpa mengeluarkan uang tunai karena ACP Health akan melakukan
penjaminan awal biaya medis yang terjadi. Sistem ini berlaku hanya di Rumah Sakit Provider/Rekanan ACP Health dan hanya berlaku pada saat
Peserta di Rawat Inap termasuk Rawat Jalan sesudah Rawat Inap, Rawat Jalan karena kondisi darurat dan akibat kecelakaan dan rawat gigi
akibat kecelakaan. Pengobatan sebelum Rawat Inap bersifat Rawat Jalan maka akan berlaku sistem reimbursement.

 Penyakit
Kondisi fisik yang ditandai oleh adanya penyimpangan patologis atau penyimpangan dari kondisi kesehatan normal dan termasuk pula
“Penyakit” yang diderita oleh Karyawan atau Tanggungan Karyawan yang diasuransikan

 Kecelakaan
Semua kejadian yang bersifat tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya berasal dari luar diri Peserta, ada unsur kekerasan dan penyebabnya dapat
dilihat, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa itu yang secara langsung merupakan satu-satunya penyebab
dari Cidera yang terjadi

 Cedera
Kerusakan pada tubuh akibat kecelakaan yang hanya disebabkan oleh penyebab yang berasal dari luar, bersifat kekerasan dan dapat dilihat,
yang tidak direncanakan maupun diharapkan, yang terjadi pada Karyawan atau Tanggungan Karyawan.

 Tempat Pelayanan Kesehatan
Suatu institusi/lembaga/badan hukum yang memiliki izin resmi sesuai ketentuan dan peraturan yang diberlakukan oleh pemerintah setempat
untuk melaksanakan pelayanan kesehatan. Institusi dimaksud dapat berupa:

1. Rumah Sakit
Institusi pelayanan kesehatan yang memiliki izin resmi dan terdaftar sebagai Rumah Sakit dari yang berwenang yang menyediakan fasilitas
perawatan Rawat Inap, Rawat Jalan dan Gawat Darurat untuk tujuan perawatan dan pengobatan bagi orang-orang yang sakit atau cedera,

bukan hanya berupa klinik, bukan Rumah Sakit untuk perawatan kecanduan obat, tempat peristirahatan, tempat untuk orang lanjut usia,
Rumah Sakit Jiwa, atau badan usaha sejenis lainnya.

2. Klinik/Poliklinik
Institusi pelayanan kesehatan yang memiliki izin resmi dan terdaftar sebagai Klinik/Poliklinik dari yang berwenang yang menyediakan fasilitas
perawatan Rawat Jalan dan Gawat Darurat untuk tujuan perawatan dan pengobatan bagi orang-orang yang sakit atau cedera.

3. Praktik Dokter
Institusi pelayanan kesehatan yang memiliki izin resmi dan terdaftar sebagai Klinik/Poliklinik dari yang berwenang yang menyediakan fasilitas
perawatan Rawat Jalan dan Gawat Darurat untuk tujuan perawatan dan pengobatan bagi orang-orang yang sakit atau cedera.

4. Laboratorium
Institusi atau unit pelayanan kesehatan yang memiliki izin resmi dan terdaftar sebagai laboratorium klinik yang melaksanakan
pelayanan.pemeriksaan spesimen klinis untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan seseorang terutama untuk penunjang diagnostik
penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.

5. Apotek
Suatu usaha yang memiliki izin resmi sebagai Apotek dengan Apoteker yang terdaftar untuk menyediakan/menjual obat-obatan dengan resep
dokter.

6. Dokter Umum
Seorang yang berwenang untuk melakukan tindakan kedokteran sesuai ilmu kedokteran dan telah mendapatkan ijin praktek dari instansi yang
berwenang sesuai dengan definisi UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran berikut setiap perubahan dan peraturan pelaksanaannya
atau undang-undang lain yang mengatur tentang praktek kedokteran dan tidak mempunyai hubungan kepentingan pertanggungan dengan
Peserta/Tanggungan.

7. Dokter Spesialis
Dokter Umum yang telah mendapatkan ijin praktek sebagai Dokter Spesialis dari instansi yang berwenang sesuai dengan definisi UU No. 29

1 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran berikut setiap perubahan dan peraturan pelaksanaannya atau undang-undang lain yang mengatur
tentang praktek kedokteran.
8. Perawatan Medis
Perawatan medis yang diperlukan berarti pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan merupakan pengobatan yang biasa dilakukan
terhadap penyakit yang dijamin dan sesuai dengan standar praktek medis yang baik, tidak demi keuntungan Dokter ataupun tertanggung dan
bukan atas permintaan tertanggung, yang mana biayanya masuk akal dan sesuai untuk penyakit tersebut.

9. Biaya Pembedahan
Segala biaya yang dibayarkan terkait dengan tindakan pembedahan untuk suatu operasi termasuk didalamnya biaya Dokter Bedah termasuk
visit Dokter Bedah di ruangan perawatan, Dokter Anestesi, sewa Ruangan Operasi, Obat-obatan maupun semua biaya yang terjadi selama
pembedahan di dalam ruangan pembedahan.

10. Obat-Obatan yang berdasarkan resep
Obat-obatan yang diberikan menurut standar medis kedokteran sesuai dengan diagnosis, yang diresepkan oleh Dokter Umum atau Dokter
Spesialis dan dibeli di Apotek.

11. Rumah Sakit Provider
Rumah Sakit yang mempunyai hubungan kerjasama dengan Penanggung.

3. SISTEM PELAYANAN

Bagaimana sistem yang digunakan?
Dalam hal perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan & Rawat Jalan sistem yang digunakan adalah :
1. Sistem Penggantian (Reimbursement) :
Adalah sistem ganti rugi atas biaya dibayarkan terlebih dahulu oleh peserta yang selanjutnya ditagihkan ke ACP Health, dan ACP Health akan
mengganti sesuai dengan hak peserta yang tercantum di dalam tabel manfaat Polis.
Besarnya penggantian biaya rumah sakit adalah sampai batas maksimum seperti tertera pada daftar jaminan pada lampiran. Bila biaya melebihi
batasan tersebut, tiap kelebihan yang ada akan menjadi tanggungan karyawan sendiri

Dengan sistem ini Peserta bebas memilih Rumah Sakit ataupun Dokter yang Anda kunjungi untuk mendapatkan perawatan kesehatan.
*Mohon anda memperhatikan besar jaminan untuk biaya kamar rumah sakit yang Anda miliki, sebelum memutuskan untuk mendapat
perawatan disuatu Rumah Sakit tertentu.

2. Sistem Network Provider
ACP Health telah menjalin kerjasama dengan Rumah Sakit yang berada di seluruh wilayah Indonesia.
Pembayaran selama perawatan akan diselesaikan antara ACP Health dengan Rumah Sakit yang bersangkutan. Dalam hal terdapat kelebihan
biaya untuk Rawat Inap atau adanya biaya yang tidak dijamin, maka:
A. Peserta akan melunasi kelebihan biaya atau biaya yang tidak dijamin tersebut pada saat keluar dari Rumah Sakit (Contohnya: Selisih Kelas
Kamar & Biaya Non Medis) atau

B. ACP Health akan menjamin terlebih dahulu kelebihan biaya untuk Rawat Inap atau biaya yang tidak dijamin dan selanjutnya akan menagihkan
biaya tersebut kepada peserta melalui Perusahaan

4. URAIAN MANFAAT

Manfaat Asuransi Kesehatan yang ditanggung ACP Health sampai dengan batas manfaat yang tercantum pada polis.
 Rawat Inap/Inpatient
 Rawat Jalan/Outpatient
 Rawat Jalan Gigi/Dental
 Rawat Melahirkan/Maternity

RAWAT INAP/INPATIENT

Perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan atau penyakit, termasuk apabila terjadi
pembedahan. Syarat minimum 6 jam, apabila peserta terdaftar sebagai pasien Rawat Inap di suatu Rumah Sakit dan ada tagihan biaya kamar

2 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

maka akan dijamin dalam manfaat Rawat Inap. Termasuk pembedahan yang tidak perlu menginap (One Day Surgery / One Day Care). Batas
manfaat Rawat Inap untuk Peserta yang terdaftar di pertengahan polis dihitung secara penuh.

Biaya-biaya yang ditanggung adalah:

1. Biaya Kamar dan Makan
Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh rumah sakit untuk akomodasi kamar, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap
hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di rumah sakit atas rekomendasi dokter. Manfaat yang terperinci dalam Daftar Jaminan
adalah batas harian dan jumlah maksimum hari per perawatan inap sebagaimana yang terdapat di dalam Daftar Jaminan.

2. Biaya Perawatan Intermediate / Semi ICU
Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh rumah sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di ruang
perawatan Intermediate atau ruang perawatan Isolasi dari Rumah sakit asalkan dinyatakan secara medis diperlukan oleh dokter yang merawat.
Batas jaminan yang dijelaskan dalam Daftar Jaminan adalah batas harian dan jumlah maksimum hari per perawatan inap tidak boleh melebihi
sebagaimana tercantum dalam Daftar Jaminan. Khusus untuk PT KUTAI ENERGI, biaya perawatan intermediate dijamin dalam benefit Perawatan
Intensif / ICU

3. Biaya Unit Perawatan Intensif (ICU / ICCU)
Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh rumah sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit
Perawatan Intensif meliputi: kamar ICU /ICCU /NICU /PICU asalkan dinyatakan secara medis diperlukan oleh Dokter yang merawat.
Batas jaminan yang dijelaskan dalam Daftar Jaminan adalah batas harian dan jumlah maksimum hari per perawatan inap tidak boleh melebihi
sebagaimana tercantum dalam Daftar Jaminan.

4. Biaya Kunjungan Dokter yang Merawat
A. Mengganti biaya-biaya konsultasi dengan Dokter utama yang melakukan Perawatan Medis peserta baik Dokter Spesialis maupun Dokter
Umum sebagai Dokter penanggung jawab selama dirawat di Rumah Sakit.
B. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, ditambahkan satu kali kunjungan jika diperlukan
sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.

5. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit
A. Mengganti biaya-biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis selain Dokter Spesialis Utama yang melakukan perawatan Peserta selama
menjalani Perawatan
Rumah Sakit sesuai rekomendasikan secara tertulis oleh dokter yang merawat.
B. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, ditambahkan satu kali kunjungan jika diperlukan
sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.

6. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
A. Mengganti biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis
diperlukan selama periode Rawat Inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, Obat-obatan
yang diresepkan setelah tanggal Peserta selesai Rawat Inap, perban, plester, biaya pengobatan, fisioterapi, pemeriksaan laboratorium dan
sinar-X, elektrokardiogram, infus, pemeriksaan diagnostik lainnya, transfusi darah (termasuk biaya screening darah dan biaya pembelian
darah), oksigen, dokter ruangan, alat bantu yang ditanam dalam tubuh termasuk operasi cimino kecuali alat pacu jantung, biaya penyewaan
kursi roda, biaya penyewaan tongkat penyangga, peralatan medis sejenis yang diperlukan secara medis termasuk biaya administrasi Rumah
Sakit.
B. Batas jaminan ini adalah per satu kejadian sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
C. Tidak menjamin biaya Non Medis yang tidak sesuai dengan indikasi medis
D. Menjamin vitamin/ multivitamin jika sesuai dengan indikasi medis tidak berdiri sendiri, diresepkan oleh dokter yang merawat, dalam jumlah
yang wajar, maksimal 1 jenis vitamin per satu resep, dan bukan bertujuan untuk pencegahan.

7. Biaya Pembedahan
A. Mengganti biaya-biaya sehubungan Penyakit atau Cedera yang memerlukan Pembedahan yang diperlukan secara medis. Biaya-biaya
Pembedahan dijamin sesuai masing-masing jenis operasi meliputi:
- Limit Biaya Dokter Bedah (pembedahan) terdiri dari biaya Dokter Bedah dan Asisten Bedah, termasuk biaya kunjungan Dokter Bedah selama
perawatan di Rumah Sakit.
- Limit Biaya Kamar Operasi terdiri dari biaya sewa kamar operasi, obat-obatan yang diberikan pada saat pembedahan terkait dengan

3 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

tindakan pembedahan, alat bantu yang tidak termasuk pengecualian polis,
biaya kamar observasi setelah pembedahan dan alat-alat yang digunakan selama operasi;
- Biaya Anestesi terdiri dari biaya Dokter Anestesi, kunjungan Dokter Anestesi, asisten anestesi dan biaya obat anestesi
- Pada Manfaat Inner Limit: Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) tindakan pembedahan dalam satu sayatan yang sama/tunggal, penggantian
biaya yang dibayar adalah sebesar salah satu tindakan pembedahan yang biayanya terbesar di mana penggantian sesuai dengan biaya dari
pembedahan terbesar tersebut dengan tetap memperhatikan jumlah maksimum biaya pembedahan yang tercantum dalam Daftar Jaminan
- Pada manfaat Inner Limit: Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) sayatan pembedahan di tempat berbeda, maka penggantian biaya yang dibayar
adalah sebesar salah satu tindakan pembedahan yang biayanya terbesar di mana penggantian sesuai dengan batasan maksimum dari
pembedahan terbesar tersebut yang tercantum dalam Daftar Jaminan.
B. Ketentuan khusus lainya terkait biaya pembedahan yaitu:
- Pre/Post kasus pembedahan dijamin pada dalam benefit pre/post biasa.
- Pembedahan minor juga menjamin One Day Care/One Day Surgery dan Operasi gigi.
- Menjamin gips dan katarak.
- Menjamin biaya pembedahan transplantasi organ (tidak termasuk pembelian organ dan perawatan pendonornya).

8. Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Gawat Darurat
A. Mengganti biaya-biaya perawatan sebagai akibat keadaan gawat darurat, yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit di mana dilakukan
tindakan (invasif) atau dilakukan observasi sebagai pasien Rawat Jalan dalam jangka waktu 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam setelah
keadaan gawat darurat terjadi.
B. Batas Jaminan ini adalah sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
C. Menjamin perawatan lanjutan setelah perawatan Rawat Jalan Darurat akibat Gawat Darurat selama 14 hari

9. Biaya Rawat Gigi Darurat Akibat Kecelakaan
A. Mengganti biaya-biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat,
hanya jika perawatan dilakukan dalam 2x24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera dan dilakukan dalam
klinik gigi atau Rumah Sakit yang terdaftar secara resmi.
B. Batas Jaminan ini adalah sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
C. Menjamin perawatan lanjutan setelah perawatan Rawat Jalan akibat kecelakaan selama 14 hari

10. Perawatan oleh Juru Rawat Pribadi
A. Mengganti biaya-biaya perawatan oleh seorang juru rawat yang terdaftar dan berijazah selama perawatan di Rumah Sakit, yang diminta
untuk merawat Tertanggung secara khusus dan jika hal ini dilakukan atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas.
B. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.

11. Biaya Ambulans
A. Mengganti biaya yang dikenakan oleh Rumah Sakit atau Organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Peserta
Gawat Darurat ke Rumah Sakit atau dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya yang dibutuhkan secara medis untuk perawatan Rawat Inap
di Rumah Sakit.
B. Batas jaminan ini adalah per satu kejadian sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.

12. Biaya Sebelum dan Setelah Perawatan Rumah Sakit
Mengganti biaya-biaya seperti jasa konsultasi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Obat-obatan dan Tes Laboratorium yang terjadi dalam waktu
30 (tiga puluh) hari sebelum dan 90 (sembilan puluh) hari sesudah perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit yang diagnosanya berhubungan
langsung dengan diagnose.

13. Hemodialisa dan Kemotheraphy
Mengganti biaya-biaya perawatan untuk tindakan Hemodialisa dan Kemotheraphy yang dilakukan melalui prosedur rawat inap maupun tanpa
rawat inap dengan batasan jaminan adalah sesuai dengan limit dalam tabel manfaat rawat inap

14. Pembedahan Rawat Jalan / One Day Surgery
Mengganti biaya-biaya perawatan untuk tindakan atau perawatan yang memerlukan pembedahan bukan karena kondisi gawat darurat
(tindakan elektif) dan dilakukan tanpa prosedur rawat inap. Batasan jaminan ini adalah per kasus sesuai dengan limit dalam tabel manfaat
rawat inap.

15. Penyakit Bawaan (Congenital), Herediter dan Gangguan Tumbuh Kembang
Mengganti biaya-biaya perawatan untuk tindakan Penyakit Bawaan (Congenital), Herediter dan Gangguan Tumbuh Kembang yang dilakukan

4 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

melalui prosedur rawat inap maupun tanpa rawat inap dengan batasan jaminan adalah sesuai dengan limit dalam tabel manfaat rawat inap

16. Komplikasi Kehamilan
Tidak menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat Inap akibat komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan dimana Rawat Inap
dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin dan tidak termasuk biaya pengakhiran kehamilan (melahirkan / keguguran).

17. Penyewaan Alat-alat
A. Mengganti biaya penyewaan kursi roda, penyewaan tongkat penyangga dan peralatan medis yang lain yang diperlukan secara medis selama

Tertanggung dirawat di Rumah Sakit.
B. Batas jaminan ini adalah per satu kejadian sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.

18. Santunan Kecelakaan (Cacat Tetap Total)
Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta mengalami kecelakaan selama penyebabnya tidak termasuk
pengecualian dalam Polis ini. Penanggung akan membayarkan manfaat asuransi kepada yang ditunjuk melalui Pemegang Polis dengan
maksimal limit sesuai dengan limit pada tabel manfaat rawat inap.

19. Santunan Kematian
Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta meninggal dunia oleh sebab apapun selama penyebabnya tidak
termasuk pengecualian dalam Polis ini. Penanggung akan membayarkan manfaat asuransi kepada yang ditunjuk melalui Pemegang Polis
dengan maksimal limit sesuai dengan limit pada tabel manfaat rawat inap.

RAWAT JALAN/OUTPATIENT

PENANGGUNG dengan ini setuju untuk memperluas pertanggungan untuk menanggung Jaminan Rawat jalan sejauh tunduk pada Definisi,
Ketentuan Umum, Ketentuan Khusus, pengecualian dan Endorsemen yang terlampir pada Polis. Setiap Peserta berhak atas penggantian
sebesar persentase sesuai yang tercantum di dalam tabel manfaat dari biaya yang sesungguhnya, yang diperlukan dan wajar nilainya atas
pelayanan yang timbul di bawah jaminan tersebut atau batas maksimum yang tercantum dalam daftar jaminan mana saja yang lebih
rendah. Jaminan yang diberikan berlaku di seluruh dunia selama 24 (dua puluh empat) jam per hari.

1. BIAYA KONSULTASI & TINDAKAN KE DOKTER UMUM
Penggantian biaya-biaya konsultasi dan tindakan sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter Umum untuk 1 (satu) kali kunjungan
ke Ruang Praktek atau Klinik termasuk biaya administrasi. Batas jaminan yang tercantum sesuai dengan Daftar Jaminan.

2. BIAYA KONSULTASI & TINDAKAN KE DOKTER SPESIALIS
Penggantian biaya-biaya konsultasi dan tindakan sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Spesialis untuk 2 (dua kali kunjungan ke Ruang
Praktek atau Klinik Dokter Spesialis tanpa memerlukan rujukan dari seorang Dokter Umum termasuk untuk Konsultasi pada Dokter Spesialis
Anak (untuk anak yang berusia kurang dari 12 tahun), Dokter Spesialis Kandungan, Dokter Spesialis Mata, Dokter Spesialis THT, Dokter
Spesialis Bedah Tulang, Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin untuk perawatan atas “ketidakmampuan secara fisik,” termasuk biaya
administrasi, dan biaya refraksi mata oleh Dokter Spesialis Mata. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah maksimum
dua kunjungan per hari.

3. KONSULTASI, TINDAKAN DAN OBAT-OBATAN
Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas gabungan dari konsultasi Dokter Umum dan tindakannya (bila ada) serta obat-obatan yang
diresepkan, di mana biaya Dokter tidak dipisahkan, termasuk biaya administrasi. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan
adalah maksimum satu kunjungan per hari.

4. OBAT- OBATAN YANG DIRESEPKAN OLEH DOKTER
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya atas obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter Umum atau Dokter Spesialis yang harus dibeli
dari apotik yang terdaftar. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah untuk satu tahun Polis.

5. TEST-TEST DIAGNOSTIK
Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas pemeriksaan atau test – test diagnostik yang dirujuk secara tertulis oleh dokter, berdasarkan
diagnosa yang berhubungan langsung dengan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin oleh Polis. Batas jaminan yang tercantum dalam
Daftar Jaminan adalah untuk satu tahun Polis.

6. FISIOTERAPI
Penggantian biaya-biaya sebenarnya untuk fisioterapi yang direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter, dengan batas maksimum
1 (satu) kunjungan per hari. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah maksimum satu kunjungan per hari.

5 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

7. BIAYA KELUARGA BERENCANA
Menjamin IUD, Injection, Implan, dan Pil pelayanan KB dijamin meliputi dokter berikut obat-obatan, termasuk: pil, suntik, IUD, dan implan
untuk wanita yang sudah menikah. Khusus untuk IUD tidak menjamin kontrol rutin selama pemasangan IUD.

8. IMUNISASI DAN VAKSIN LAINNYA
Menjamin imunisasi dasar (BCG, DPT/Non Infantrix, Polio, Hepatitis B, Campak) dengan usia anak maksimal 5 tahun sesuai dengan maksimal
limit sesuai dengan tabel rawat jalan.
Untuk vaksin lainnya dijamin tanpa batasan usia namun terbatas pada

a. Vaksin Covid
i. Vaksin Covid sudah diperjual-belikan di faskes umum (RS/ Klinik/ Dokter) sesuai regulasi pemerintah seperti vaksin lain (hepatitis, dll
ii. Dijamin selama limit tahunan masih mencukupi
iii. Diluar vaksin gotong royong dan vaksin dari pemerintah

b. Vaksin Serviks dijamin untuk peserta Wanita, berstatus Single/ belum menikah

9. PAP SMEAR
Menjamin pemeriksaaan Pap Smear dengan indikasi medis sebelumnya dengan limit sesuai tabel pada manfaat rawat jalan. Benefit Pap
Smear tidak menjamin pemeriksaan Pap Smear rutin yang bertujuan untuk sreening atau General Check Up rutin.

RAWAT GIGI/DENTAL

1. PERAWATAN DASAR
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Dasar, yaitu: rontgent/sinar-X, penambalan gigi,
pencabutan gigi serta perawatan saluran akar/saraf gigi dan obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi. Batas jaminan yang tercantum dalam
Daftar Jaminan adalah batasan per tahun.

2. PERAWATAN GUSI
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Gusi, yaitu: kuretase dan obat-obatan yang
diresepkan Dokter gigi. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah batasan per tahun.

3. PERAWATAN PENCEGAHAN
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Pencegahan, yaitu: Pembersihan Karang gigi (2
kali pertahun), Prophylaxis dan Obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah batasan
per tahun.

4. PERAWATAN KOMPLEKS
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Kompleks, yaitu: Pembedahan Gigi dan Jaringan
sekitar Gigi, Apicoectomy Geraham, pencabutan yang memerlukan pembedahan (termasuk pembedahan gigi bungsu) dan obat-obatan yang
diresepkan Dokter gigi. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah batasan per tahun.

5. PERAWATAN PERBAIKAN
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Perbaikan, yaitu: Cappings, Mahkota, Jembatan
dalam bentuk plastik atau porselen dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi, tidak termasuk proses implant untuk pemasangan mahkota
gigi. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah batasan per tahun.

6. PERAWATAN PERBAIKAN
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Perbaikan, yaitu: Cappings, Mahkota, Jembatan
dalam bentuk plastik atau porselen dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi, tidak termasuk proses implant untuk pemasangan mahkota
gigi. Batas jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah batasan per tahun.

7. GIGI PALSU

6 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Gigi Palsu (cekat lepas bukan permanen/implant) dalam
bahan akrilik atau porselen termasuk tindakan yang berhubungan dengan pemasangan, yang diperlukan sehubungan dengan kehilangan gigi
yang sebelumnya telah dijamin di bawah Polis ini yang disebabkan oleh penyakit atau kecelakaan dan Obat-obatan yang diresepkan Dokter
gigi. Biaya pembuatan gigi palsu yang dapat diganti hanya gigi yang masih ada pada tanggal efektif Polis. Batas jaminan yang tercantum dalam
Daftar Polis adalah batasan per tahun.

RAWAT MELAHIRKAN/MATERNITY

PENANGGUNG dengan ini setuju untuk memperluas pertanggungan untuk menanggung jaminan Melahirkan sejauh tunduk pada Definisi,
Ketentuan Umum, Ketentuan Khusus, pengecualian dan Endorsemen yang terlampir pada Polis.
Penggantian sebesar persentase sesuai yang tercantum di dalam tabel manfaat dari biaya yang sesungguhnya, yang diperlukan dan wajar
nilainya atas pelayanan yang timbul di bawah jaminan tersebut atau batas maksimum yang tercantum dalam daftar jaminan mana saja yang
lebih rendah.
1. MELAHIRKAN TANPA OPERASI (NORMAL, VACCUM & FORCEPS)
Penggantian biaya-biaya meliputi jasa Dokter atau Bidan yang berizin praktek, akomodasi kamar dan menginap, jasa ambulans untuk
mengangkut seorang Peserta ke rumah sakit pada saat diperlukan, pelayanan perawatan umum dan makan selama perawatan-inap, obat-
obatan yang diresepkan oleh dokter, alat-alat yang diperlukan dalam proses melahirkan, laboratorium, radiologi, tranfusi darah, oksigen dan
biaya administrasi sebagai pasien yang terdaftar di rumah sakit/klinik/rumah bersalin. Termasuk dalam penjaminan ini adalah biaya
perawatan bayi lahir sehat. Jaminan ini berlaku sejak didaftafkan dalam benefit maternity dalam periode pertanggungan Polis.

2. MELAHIRKAN DENGAN OPERASI (SECTIO CAESARIA)
Penggantian biaya–biaya yang terjadi dalam proses melahirkan dengan pembedahan meliputi akomodasi kamar dan menginap, pelayanan
perawatan umum dan makan selama perawatan-inap, operasi caesar oleh dokter ahli kandungan, biaya pembiusan, biaya kamar bedah, jasa
Ambulans untuk mengangkut seorang Peserta ke rumah sakit pada saat diperlukan, obat-obatan yang diresepkan oleh dokter, alat-alat yang
diperlukan dalam proses melahirkan abnormal, laboratorium, radiologi, tranfusi darah, oksigen dan biaya administrasi. Termasuk

dalam penjaminan ini adalah biaya perawatan bayi lahir sehat. Jaminan ini berlaku sejak didaftafkan dalam benefit maternity dalam periode
pertanggungan Polis. Jika proses melahirkan dengan pembedahan tanpa indikasi medis maka penggantian biaya yang berlaku adalah sesuai
biaya melahirkan tanpa operasi.

3. KEGUGURAN KANDUNGAN (INDIKASI MEDIS)
Penggantian biaya yang terjadi karena keguguran kandungan yang diperlukan secara medis meliputi biaya dokter umum/dokter ahli kebidanan
dan dokter anastesi, akomodasi kamar dan menginap, obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, infus, tranfusi darah, Test Diagnostik, USG,
oksigen, biaya perawatan umum dan makanan selama perawatan-inap, dan biaya administrasi sebagai pasien yang terdaftar di Rumah
sakit/Klinik/Rumah Bersalin. Jaminan ini berlaku sejak didaftafkan dalam benefit maternity dalam periode pertanggungan Polis.

4. PEMERIKSAAN SELAMA KEHAMILAN DAN SETELAH MELAHIRKAN
a. Penggantian biaya konsultasi Dokter Umum, Dokter Kandungan, Bidan yang berizin praktek, Obat-obatan, USG Standar 2 dimensi serta Test
Diagnostik lainnya yang berhubungan dengan kehamilan. Test awal kehamilan, Torch dan ACA tidak dijamin.
b. Pemeriksaan setelah melahirkan yang dijamin adalah pemeriksaan yang dilakukan kurang dari 40 (empat puluh) hari setelah melahirkan.
c. Batasan Jaminan yang tercantum dalam Daftar Jaminan adalah terbatas satu kali kehamilan per tahun dan jaminan ini berlaku sejak awal
kehamilan dan masuk dalam periode Polis.
d. Pemeriksaan selama kehamilan dan setelah melahirkan berlaku sistem reimbursement.

5. KONDISI – KONDISI KHUSUS

Selisih Biaya Medis (Excess Claim)

Kelebihan biaya perawatan atas manfaat yang menjadi haknya akan ditanggung terlebih dahulu oleh ACP Health sebagai penalangan dana dan
akan ditagihkan melalui HRD.

 Rawat Inap/Inpatient
 Rawat Jalan/Outpatient
 Rawat Gigi/Dental

7 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

 Rawat Melahirkan/Maternity

Rawat Inap

1. BATASAN JAMINAN
Batasan jaminan tersebut di atas terdapat di dalam Daftar Jaminan. Batasan dalam daftar jaminan adalah batasan per “ketidakmampuan secara
fisik” kecuali jika dinyatakan lain.

2. PEMULIHAN JAMINAN RAWAT INAP
Jaminan Rawat Inap yang telah habis terpakai untuk ketidakmampuan secara fisik yang sama serta komplikasinya dapat dipulihkan kembali 7
hari untuk kasus bedah dan non bedah (dengan syarat ada pernyataan tertulis dari Rumah Sakit, bahwa klien / pasien dinyatakan telah SEHAT)
dengan diagnosa yang sama dan 0 hari untuk diagnosa yang berbeda.

3. HAK KAMAR PERAWATAN

3.1. Apabila Peserta memilih untuk menempati kamar perawatan yang lebih tinggi ATAS KEINGINAN SENDIRI, maka pelayanan tetap dapat
diberikan secara cashless untuk perawatan di Rumah Sakit Provider dengan menanggung seluruh kelebihan biaya / excess claim sejak
hari pertama

3.2. Apabila kamar perawatan sesuai hak Peserta TIDAK TERSEDIA atau PENUH (sesuai pernyataan tertulis dari RS), maka ketentuan yang
berlaku adalah:

3.2.1. Peserta diperkenankan dirawat di kamar perawatan 1 (satu) tingkat lebih tinggi dari kelas kamar yang menjadi haknya selama
perawatan dan untuk benefit lainnya dijamin maksimal sesuai dengan benefit yang menjadi hak nya (tabel benefit).

3.2.2. Ketentuan ini TIDAK BERLAKU untuk tindakan PEMBEDAHAN ELEKTIF (DAPAT DIRENCANAKAN).
3.3. Atas keinginan Peserta sendiri, sejak pihak staf Administrasi rumah sakit menyampaikan bahwa kamar perawatan sesuai hak TIDAK

TERSEDIA atau PENUH, Peserta dapat meminta bantuan Customer Service PENANGGUNG untuk membantu pengurusan pemindahan
perawatan rumah sakit, agar Peserta dirawat di rumah sakit lain yang memiliki kamar perawatan sesuai dengan hak dan fasilitas sesuai
kebutuhan medis Peserta.
Manfaat Lanjutan
Apabila peserta masih dirawat di rumah sakit untuk ketidakmampuan secara fisik pada tanggal berakhirnya Pertanggungan, Peserta masih
dijamin dan Pertanggungan atas namanya akan berakhir sampai dengan maksimal 30 hari dari tanggal berakhirnya jangka waktu
pertanggungan atau saat jaminannya untuk ketidakmampuan secara fisik tersebut telah habis terpakai karena telah mencapai jaminan yang
diberikan, mana saja yang lebih dahulu terjadi. Ketentuan ini tidak berlaku apabila PEMEGANG POLIS membatalkan Polis secara sepihak.

Rawat Jalan

1. BATASAN JAMINAN
Batasan Klaim Per tahun untuk satu tahun Polis tercantum dalam Daftar Jaminan.

2. IMUNISASI
Imunisasi yang dapat dibayarkan adalah imunisasi dasar, Tindakan Vaksinasi oleh Bidan yang berizin praktek diberlakukan sama seperti tindakan
dokter dan batas yang berhak atas jaminan tersebut adalah anak dengan usia max 5 tahun, sebagaimana tercantum dalam perincian manfaat
atau benefit. Batas jaminan yang tercantum adalah batasan per tahun.

3. KELUARGA BERENCANA
Menjamin tindakan Keluarga Berencana (KB) terbatas pada IUD, Injection, Implan, dan Pil pelayanan KB. Benefit yang dijamin meliputi dokter
berikut obat-obatan, termasuk: pil, suntik, IUD, dan implan untuk wanita yang sudah menikah, khusus untuk IUD tidak menjamin kontrol rutin
selama IUD terpasang

4. TINDAKAN ACUPUNTURE
Menjamin tindakan Acupunture apabila dilakukan oleh Dokter yang mempunyai kemampuan dan sertifikasi di bidang akupuntur.

5. VITAMIN & MULTIVITAMIN
Menjamin vitamin/ multivitamin jika sesuai dengan indikasi medis tidak berdiri sendiri, diresepkan oleh dokter yang merawat, dalam jumlah
yang wajar, maksimal 1 jenis vitamin per satu resep, dan bukan bertujuan untuk pencegahan

6. OBAT-OBATAN BERULANG
Menjamin pembelian obat berulang (iter) sesuai dengan indikasi medis dan rujukan Dokter dengan frekuensi iter maks. 3 kali. Pengajuan klaim
iter harus disertakan copy resep yang pertama kali.

7. BATASAN LIMIT TAHUNAN
Batasan manfaat rawat jalan adalah tahunan dan tidak ada pemulihan jaminan. Sehingga setelah limit tahunan habis maka seluruh biaya
perawatan akan menjadi excess dan ditagihkan melalui perusahaan.

8 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Perawatan Gigi / Dental

Perawatan gigi dijamin untuk beberapa tindakan sesuai table benefit dengan limit tahunan. Termasuk didalamnya pembedahan untuk gigi
selain gigi bungsu.

1. GIGI PALSU
Gigi Palsu mengganti biaya-biaya untuk Gigi Palsu khusus Acrilic / Porcelaine yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi yang dijamin
dibawah Polis ini karena penyakit atau Kecelakaan.

2. ADMINISTRASI
Menjamin biaya administrasi dalam masing-masing benefit dengan limit mengikuti jenis item benefit yang dipergunakan saat perawatan
gigi.

3. BATASAN LIMIT TAHUNAN
Batasan manfaat rawat gigi adalah tahunan dan tidak ada pemulihan jaminan. Sehingga setelah limit tahunan habis maka seluruh biaya
perawatan akan menjadi excess dan ditagihkan melalui perusahaan.

Perawatan Melahirkan / Maternity

1. KEPESERTAAN
Peserta yang berhak mendapatkan benefit maternity adalah wanita berusia s/d 45 tahun, sudah menikah dan menjamin sampai dengan
kehamilan anak ke-3

2. PERSALINAN KEMBAR
Persalinan kembar dianggap sebagai persalinan tunggal dan dijamin dalam 1 (satu) benefit.

3. PEMERIKSAAN KEHAMILAN DAN SETELAH MELAHIRKAN
Menjamin pemeriksaan rutin atas kehamilan yang terjadi selama periode kehamilan dan pemeriksaan 40 hari setelah melahirkan dengan
batasan limit sesuai dengan limit pada tabel manfaat melahirkan.

4. BATASAN LIMIT TAHUNAN
Batasan manfaat melahirkan adalah tahunan dan tidak ada pemulihan jaminan. Sehingga setelah limit tahunan habis maka seluruh biaya
perawatan akan menjadi excess dan ditagihkan melalui perusahaan.

6. PROSEDUR SAAT MENJALANI RAWAT INAP

1. Prosedur Rawat Inap di Rumah Sakit Rekanan Asuransi Cakrawala
A. Peserta berkonsultasi ke Dokter Umum atau Spesialis dan mendapatkan surat rujukan Rawat Inap dengan indikasi medis.
B. Peserta wajib memberikan Kartu Peserta ke Bagian pendaftaran Rawat Inap Rumah Sakit Rekanan (Provider) untuk selanjutnya digesek ke
mesin Admedika, beserta dengan Kartu Tanda Pengenal Peserta seperti KTP/SIM/PASPORT atau Kartu Pelajar.
C. Peserta mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan oleh petugas Rumah Sakit.
D. Kemudian petugas konfirmasi kepada Asuransi Cakrawala dalam hal penjaminan dan kesesuaian kamar.
E. Peserta akan menjalani Rawat Inap.
F. Sebelum meninggalkan Rumah Sakit, Peserta menandatangani Surat Persetujuan Rawat Inap dan meminta tembusan dari pihak Rumah
Sakit. Peserta harus meminta dan meneliti rincian biaya yang dikeluarkan untuk setiap kali perawatan.
G. PERHATIAN
 Kondisi Emergency/diluar jam kerja/hari libur: peserta langsung menunjukkan kartu Asuransi Cakrawala dan penjaminan Rawat Inap tetap
bisa dilayani.

9 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

 Jika mengalami kendala di Rumah Sakit Rekanan Asuransi Cakrawala peserta dapat menghubungi layanan pelanggan 24 jam di nomor yang
tertera di bagian belakang kartu Asuransi Cakrawala.

 Apabila terdapat biaya-biaya melebihi batas jaminan Asuransi atau perawatan yang tidak ditanggung Asuransi, maka peserta diwajibkan
menyelesaikan selisih biaya tersebut pada saat ditagihkan selesainya perawatan (mohon merujuk ke Ekses Claim).

UNTUK KENYAMANAN
Peserta diharapkan secara pro-aktif menindaklanjuti ke
Bagian Administrasi/Bagian Kasir untuk mempersiapkan
billing apabila dokter yang merawat telah mengijinkan
pulang dan informasi kepulangan telah diterima oleh

Bagian Perawat/Nurse Station. Hal ini untuk
menghindari waktu tunggu yang lama pada saat hendak

meninggalkan Rumah Sakit.

2. Pengajuan Klaim Rawat Inap dan Rawat jalan melalui Prosedur Klaim Sistem Reimbursement
Definisi reimbursement adalah peserta membayar terlebih dahulu seluruh biaya perawatan dan kemudian mengajukan klaim ke Asuransi
Cakrawala dikarenakan perawatan dilakukan di Rumah Sakit yang bukan menjadi provider rekanan Asuransi Cakrawala Proteksi.

Peserta mengajukan reimbursement penggantian biaya berobat ke Asuransi Cakrawala dengan menyertakan dokumen-dokumen klaim sebagai
berikut:

Dokumen Klaim Reimbursement Manfaat Rawat Inap dan Rawat Jalan:
1. Formulir klaim Rawat Inap / Rawat Jalan dengan melengkapi identitas pasien dan karyawan yang ditandatangani oleh karyawan dan Dokter

yang merawat
2. Diagnosa penyakit didalam formulir klaim / resume medis. Untuk kasus rawat jalan diagnose penyakit dapat dituliskan di kwitansi biaya Konsul

Dokter
3. Kwitansi asli biaya pengobatan dilengkapi materai yang berlaku
4. Perincian kwitansi dan perincian biaya obat dan tindakan
5. Copy resep obat-obatan dan informasi obat-obatan selama perawatan yang diresepkan dokter
6. Copy hasil penunjang pemeriksaan diagnostik
7. Surat rujukan untuk tindakan fisioterapi atau prosedur lainnya
8. Fotokopi SIM yang valid (untuk kasus kecelakaan)
Semua berkas harus diajukan ke Asuransi Cakrawala paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal kwitansi perawatan.

Untuk klaim pengajuan ulang, maksimal dokumen dapat diajukan ulang 60 (enam puluh) hari sejak tanggal surat pemberitahuan kekurangan
dokumen. Setelah batas waktu tersebut maka akan dinyatakan kadaluarsa, selama pendemi (force majure) masa kadaluarsa klaim dapat
diperpanjang dengan mengirimkan scan file sebagai notifikasi awal pengajuan klaim.
Apabila terdapat kekurangan dokumen/informasi setelah dokumen klaim dikirimkan, maka Asuransi Cakrawala akan mengembalikan berkas klaim
tersebut dan pengumpulan kekurangan dokumen/informasi klaim tersebut dapat dikirimkan kembali ke Asuransi Cakrawala selambat-lambatnya
dalam kurun waktu 60 (enam puluh) hari setelah batas waktu tersebut maka akan dinyatakan kadaluarsa.

Pembayaran penggantian klaim ke Peserta akan dilakukan maksimal 10 (Sepuluh) hari kerja setelah dokumen/informasi klaim yang asli dan lengkap
diterima oleh Asuransi Cakrawala.

Apabila terdapat biaya klaim yang tidak dijamin sesuai manfaat dalam polis, maka peserta akan menerima surat penolakan klaim berikut rincian
alasan penolakannya

7. PROSEDUR SANTUNAN DUKA

Dokumen Klaim Santunan Duka:

10 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

1. Surat pemberitahuan klaim meninggal dunia dari HRD PT. KUTAI ENERGII.
2. Asli/fotokopi Legalisir Surat Keterangan Dokter penyebab meninggal.
3. Kartu peserta Asuransi Cakrawala.
4. Asli/fotokopi Legalisir Surat Kematian dari yang berwenang.
5. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga.
6. Surat keterangan lain yang dipandang perlu oleh Penanggung.
7. Asli/Copy legalisir Surat Laporan Kepolisian dan visum dokter (untuk kasus kematian karena kecelakaan).
Klaim meninggal diajukan paling lambat 90 (Sembilan puluh) hari dari tanggal peserta meninggal termasuk untuk kelengkapan
kelengkapan dokumen diberikan waktu 60 (enam puluh) hari.

Koordinasi Manfaat (COB) :
1. Surat keterangan dan rekap pembayaran klaim dari pihak penjamin pertama
2. Kwitansi asli biaya yang menjadi beban peserta (excess klaim yang tidak ditanggung pihak penjamin pertama)
3. Copy dokumen legalisir oleh penjamin pertama berupa resume medis, kwitansi dan rincian biaya, details pemakaian obat dan biaya

pemeriksaan diagnostic, laporan hasil operasi atau tindakan dan semua dokumen yang ada pada pihak penjamin pertama
4. Diajukan selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari terhitung dari tanggal pengobatan termasuk untuk kelengkapan dokumen diberikan

waktu 60 (enam puluh) hari

Hospital Cash Plan (HCP) :
1. Formulir klaim yang diisi oleh karyawan / peserta dan ditandatangan
2. Copy resume medis/ resume pasien pulang
3. Copy Surat Eligibilitas Penjaminan (SEP) yang diterbitkan BPJS Kesehatan
4. Dokumen seperti COB untuk Asuransi lain (kecuali kwitansi asli)
5. Diajukan selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari terhitung dari tanggal pengobatan termasuk untuk kelengkapan dokumen diberikan

waktu 60 (enam puluh) hari

8. BILA MEMILIKI DUA ATAU LEBIH ASURANSI

Peserta mengajukan klaim terlebih dahulu ke Asuransi Kesehatan yang pertama, bila masih ada kelebihan biaya yang belum dibayarkan
maka dapat diajukan ke Asuransi Cakrawala dengan melampirkan seluruh copy kwitansi yang telah di legalisir oleh pihak Asuransi Pertama
dan disertai dengan surat pernyataan dari Asuransi Pertama mengenai jumlah klaim yang telah dibayar. Asuransi Cakrawala hanya
membayar dari sisa biaya yang belum terganti, dan sampai batas maksimal plafon. Proses ini dapat dilakukan sebaliknya dimana peserta
mengajukan klaim terlebih dahulu ke Asuransi Cakrawala.

9. PROSEDUR APABILA KARTU HILANG

Apabila kartu hilang segera lapor ke Penanggung melalui HRD PT. KUTAI ENERGI untuk segera dilakukan proses cetak ulang kartu dengan
biaya cetak kartu Rp. 10.000,- per kartu.

10. PESERTA BERHENTI

Bagi peserta yang sudah berhenti sebagai karyawan maka kartu Asuransi Cakrawala tersebut harus segera dikembalikan kepada HRD PT.
KUTAI ENERGI

11. EXCESS CLAIM

Excess Claim dapat terjadi karena hal berikut namun tidak terbatas pada:
1. Biaya non-medis (telepon, tissue, masker, koran, dsb).
2. Menaikkan kamar dan makan dipertengahan perawatan atas keinginan sendiri.
3. Biaya melebihi batas Jaminan Asuransi.
4. Perawatan yang tidak ditanggung Asuransi atau termasuk dalam pengecualian Polis Asuransi.
5. Diagnosa di awal saat masuk Rumah Sakit berbeda dengan diagnosa akhir.

Karyawan bertanggung jawab dalam penyelesaian pembayaran seluruh excess claim yang akan ditagihkan oleh pihak Asuransi Cakrawala

11 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

pada saat selesainya perawatan.

12. PENGECUALIAN POLIS

Manfaat tidak akan dibayarkan untuk jenis-jenis layanan, produk atau kondisi yang timbul dan disebabkan oleh hal-hal tersebut di bawah ini, kecuali
jika secara khusus dimasukkan dalam daftar jaminan atau apabila ditentukan lain secara khusus yang dicantumkan dalam ketentuan tambahan
polis (endorsement).

1. Pemeriksaan kesehatan atau fisik secara berkala/rutin.

2. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian penuh dari BPJS ketenagakerjaan, BPJS kesehatan dan/atau
Perusahaan Asuransi lain di luar PENANGGUNG.

3. Biaya non medis seperti tidak terbatas pada:
a. Telepon, televisi, radio, faks, salon, laundry, dll;
b. Biaya pembelian peralatan penunjang seperti baterai, adaptor, dan alat pengukur tekanan darah.
c. Produk bebas atau yang dibeli secara bebas atau tanpa resep dokter seperti namun tidak terbatas pada: segala jenis sabun mandi, tisu,

pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, segala jenis obat gosok/oles (tidak terbatas pada: balsem, minyak angin, lotion,/pelembab,
cream), susu (terkecuali susu low lactosa untuk anak penderita diare yang dirawat inap dan susu jenis lain yang diberikan sesuai indikasi
medis sebagai penunjang terapi), makanan bayi, obat-obatan yang dibeli di luar apotik, food supplement serta vitamin dan yang secara medis
tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya.
4. Biaya makanan tambahan baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter, biaya vitamin tanpa rekomendasi dokter
atau tidak ada indikasi medis.
5. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan
Peserta
6. Layanan/prosedur medis pada perawatan atau pengobatan atau bedah yang bersifat percobaan (experimental) atau pelayanan kesehatan
yang belum diakui sebagai pengobatan medis standar di bidang kedokter (Depkes RI) dan oleh organisasi profesi medis serta komplikasi yang
ditimbulkan misalnya chelation therapy, iridology, cell implant therapy, pijat, dukun, tabib, etc.
7. Pengobatan keletihan (fatigue), kelelahan pada mata (asthenia), lelah mental atau lelah fisik termasuk istirahat untuk pemulihan atau
perawatan di sanatorium dan pengobatan di rumah sakit khusus.
8. Semua perawatan/ pengobatan/ operasi yang berhubungan dengan tujuan estetika/kecantikan termasuk pengobatan jaringan parut,
bedah/perawatan kosmetik, bedah

9. plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah kecelakaan.
10. Perawatan yang berhubungan dengan hal-hal yang bersifat ritual (keagamaan, adat istiadat, tradisi dan budaya), contoh: sunat, dll
11. Setiap tindakan preventif, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter (tidak termasuk vaksinasi dan/atau imunisasi) dan

perawatan yang secara khusus untuk kegemukan (obesitas), pengurangan atau penambahan berat badan, peningkatan tinggi badan
12. Pemeriksaan kesehatan (medical check up/general check up/regular check up), seleksi kesehatan termasuk tes TORCH, uji hepatitis,

mammography, paps smear (pemeriksaan lab pada hapus vagina untuk mengetahui ada tidaknya sel-sel kanker), uji alergi dan uji lain untuk
tujuan screening.
13. Obstructive sleep apnea (OSA).
14. Semua perawatan dan/ atau pengobatan yang berhubungan dengan.
a) Infertilitas
b) Penyakit hubungan seksual
c) Disfungsi seksual, micro penis, macro penis, ejakulasi dini, Impotensi, frigiditas, dan operasi ganti kelamin/tindakan transgender.
d) penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV-AIDS
e) perawatan dengan transplantasi organ terkait pembelian organ, komplikasi pasca transplantasi dan perawatan yang berhubungan dengan
pendonor
f) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan gangguan mental, penyakit jiwa dan/atau gangguan syaraf, pengobatan fisik dan
mental akibat gangguan psikis (psikosomatis), retardasi mental dan pengobatan-pengobatan yang berkaitan dengan psikolog/psikiater,
gangguan kepribadian, gangguan tidur.
g) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat, penggunaan alcohol, dll kecuali pemakaian obat penenang
berdasarkan indikasi medis dan rekomendasi dokter.
h) Semua biaya pemeriksaan, perawatan dan pengobatan rumah sakit yang dimulai sebelum Tanggal Efektif
i) Tindik, tattoo dan komplikasi yang ditimbulkannya

12 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

13. ALUR PENJAMINAN15. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari
RAWAT INAP – CASHLESSa) Terlibat aktif dalam perang, tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak
b) Luka yang disengaja, tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri.
c) Peserta sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan

keamanan dan ketertiban umum.
d) Perbuatan melanggar hukum.
e) Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya sebagai atlet / professional.
f) Pengobatan Rawat Jalan, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Rawat Jalan.”
g) Pengobatan Rawat Gigi, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Perawatan Gigi."
h) Penggantian kacamata dan konsultasi dokter yang disebabkan oleh gangguan refraksi mata, lensa kontak dan yang berkaitan dengan

kemampuan baca mata, pemeriksaan mata termasuk bedah mata untuk diagnosis astigmatism, myopia, hypermiopia atau presbyopia kecuali
jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Kacamata.”
i) Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan rumah sakit khusus termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti
lelah mental atau lelah fisik.
j) Semua biaya-biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yang dikecualikan, di mana.
a) Jika diketahui saat diagnosa awal maka tidak dapat diberikan surat jaminan.
b) Jika diketahui saat diagnosa akhir maka biaya yang timbul sebelum diagnosa terakhir termasuk biaya yang dikecualikan.
16. Biaya pemberi jasa medis/perawatan yang dikenakan oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan peserta, keluarga/kerabat
dekat, rekan sekerja atau oleh orang yang biasa tinggal di rumah peserta.
17. PENANGGUNG akan mengurangi pembayaran/ penggantian biaya perawatan peserta yang terjadi, apabila peserta juga berhak atas
penggantian biaya perawatan tersebut dari pihak ketiga, sehingga jumlah seluruh pembayaran/penggantian biaya perawatan peserta yang
dilakukan oleh PENANGGUNG dan pihak ketiga tersebut, tidak akan melebihi biaya perawatan sebenarnya yang dibebankan pada peserta.
18. Dan ketentuan-ketentuan lain tercantum dalam buku polis.

13 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan

14 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan 13. ALUR PENJAMINAN
RAWAT INAP – CASHLESS

14. PENUTUP
Beberapa hal yang belum dicakup dalam buku ini, diatur dalam Polis Asuransi antara perusahaan PT. KUTAI ENERGI dengan PT. Asuransi
Cakrawala Proteksi Indonesia.

15. INFORMASI
PT SOCIETO GENERALE SINERGI
WISMA KODEL 8TH Fl.
Jl. Rasuna Said Kav B-4
Setiabudi, Jakarta. 12920
Emergency Contact SGS :
 Liga Farhana (081212899213 )

[email protected]
 Retno Wulandari (081316284743)

[email protected]
 Dessy Siregar (081381411952)

[email protected]

15 | Buku Panduan Asuransi Kesehatan