SENARAI SEMAK PELAJAR TINGKATAN 1

BARANG KEPERLUAN PRLAJAR TINGKATAN 1

1. Bantal Dan sarung bantal
2. Kunci almari peribadi (kunci mangga)
3. Barang mandian / ( boleh juga di beli dari

koperasi)
4. Pelajar lelaki (Baju sukan/ baju melayu/

songkok/ kopiah/ sejadah)
5. Pelajar Perempuan (Baju sukan/ baju kurung/

tudung hitam Dan putih/ telekung/ sejadah)
6. Kasut sukan/ kasut PVC hitam/ selipar
7. Penyangkut baju/ penjepit kain
8. Botol air

LAMPIRAN A

Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.

BIL PERKARA LAMPIRAN SEMAKAN
1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19 PEGAWAI MRSM

2 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar

3 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga

4 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga

5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Ibu

6 Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu (Sila
buat satu salinan untuk simpanan sendiri)

7 12 keping gambar pelajar (ukuran passport)

8 Borang Maklumat Peribadi P1

9 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran MRSM A
B1, B2
10 Borang Keizinan Pembedahan dan Kebenaran C1, C2, C3
Rawatan Kecemasan
D
Borang Akuan Kebenaran Menyertai Aktiviti
11 Kokurikulum/Maktab dan Perakuan Kesihatan

Pelajar

12 Borang Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi

13 Laporan Pemeriksaan Kesihatan E1, E2, E3

LAMPIRAN 2

MAJLIS AMANAH RAKYAT
DEKLARASI KESIHATAN

Salam tuan/ puan,

Kami memandang serius ke atas status terkini jangkitan 2019 novel coronavirus (COVID-
19) yang dilaporkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM). Sehubungan itu, kami
mengambil langkah berjaga-jaga untuk mencegah penyebaran jangkitan tersebut di
Pusat Pentadbiran MARA. Kerjasama tuan/ puan amat penting bagi membantu kami
mengambil langkah berjaga-jaga untuk mengekang penyebaran wabak di premis ini.

Nama Pelawat: No. Telefon Bimbit:
No. Kad Pengenalan: Kewarganegaraan:
Nama syarikat/ organisasi pelawat:
Mesyuarat dihadiri/ Bahagian yang dilawat:

Deklarasi Kesihatan oleh Pelawat
Tiada gejala

Sekiranya tuan/puan mempunyai gejala di bawah. [Tandakan () pada kotak yang

berkenaan.

Demam Batuk kering Sakit badan Sakit kepala

Sakit tekak Selesema keletihan Sesak nafas

Lain-lain

Adakah tuan/puan pernah berurusan dengan pesakit COVID-19 dalam tempoh 14
hari yang lalu?

Ya Tidak

Adakah tuan/puan pernah melawati negara yang diisytiharkan mempunyai kes
penularan penyakit COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lalu?

Ya Tidak

Tandatangan pelawat: Tarikh:

Pengesahan Urusan: potong yang tidak perlu*
Pelawat *Dibenarkan / tidak dibenarkan masuk kerana bacaan suhu badan

14

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(BAPA/PENJAGA DAN PASANGAN YANG TIDAK MEMPUNYAI SLIP GAJI / PENYATA PENDAPATAN)

1. Saya _____________________________________________________________________

No MyKad : __________________________________ mengaku bahawa sumber pendapatan bulanan

saya dan pasangan saya adalah seperti pecahan di bawah:

BAPA / PENJAGA PASANGAN

Siri Sumber Pendapatan Pendapatan Siri Sumber Pendapatan Pendapatan
(RM) (RM)

a. *Pekerjaan: a. *Pekerjaan:

b. Pencen: b. Pencen:

c. **Bantuan bulanan/JKM/Zakat c. **Bantuan bulanan/JKM/Zakat

d. **Sewaan/Dividen/Hasil/Hartanah d. **Sewaan/Dividen/Hasil/Hartanah

e. Lain-Lain Pendapatan e. Lain-Lain Pendapatan

Jumlah Pendapatan Jumlah Pendapatan

*Sila nyatakan Jenis Pekerjaan dengan jelas seperti berniaga runcit, pemborong, Pengarah Syarikat dan sebagainya
** Potong yang tidak berkenaan

2. Saya mengaku bahawa pendapatan isi rumah saya adalah sebanyak RM ______________ (Jumlah

pendapatan bapa/penjaga dan pasangan) seperti yang tersebut di atas adalah betul dan benar.

Tandatangan @ Cap Ibu Jari :
Nama & No KP :
Tarikh :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENGESAHAN

Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah munasabah dan
benar, berdasarkan pengetahuan saya.

Tandatangan dan cop rasmi :
Nama & No KP :
Jawatan :
Tarikh :

Catatan: Pengesahan boleh dibuat sama ada oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional /
Penghulu / Ketua Kampung.

* Pemohon yang didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, boleh disabitkan kesalahan di bawah Seksyen 193 Kanun Keseksaan

(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara tidak lebih daripada 3 tahun dan juga boleh dikenakan denda atau kedua-duanya sekali.

SENARAI SEMAK & BORANG PENDAFTARAN MRSM TINGKATAN ______ TAHUN _______

Senarai semak borang : Sila tandakan (/) untuk lampiran yang telah disiapkan.

BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN SEMAKAN
PELAJAR PEGAWAI
1. Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19
2. Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran MRSM MRSM

A

3. Borang Keizinan Pembedahan dan Kebenaran B1,B2

Rawatan Kecemasan

4. Borang Maklumat Peribadi C

5. Borang Keahlian Koperasi dan Pembelian Saham D1,D2

Koperasi (Tambahan)

6. Borang Akuan Kebenaran Menyertai Aktiviti E1, E2, E3

Kokurikulum / Maktab dan Perakuan Kesihatan

Pelajar

7. Borang Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi F

8. Borang Permohonan Bantuan Kewangan G
9. Borang Permohonan Pemeriksaan Kesihatan H1, H2, H3

NAMA PELAJAR: _____________________________________________

NO KP : ___________________________________________________

TINGKATAN : __________________________ TAHUN : __________

MRSM : ____________________________________________________

Disemak oleh : _____________________________________ (Tanda Tangan Ibu/ Bapa/ Penjaga)

( ) (Nama Ibu/Bapa/ Penjaga)

Untuk Kegunaan Pejabat MRSM

Disemak oleh : ________________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM )
() (Nama Pegawai MRSM)

Catatan :

Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM

Senarai semak dokumen : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.

BIL PERKARA TINDAKAN SEMAKAN
PELAJAR
1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19 PEGAWAI
MRSM
2 Laporan Pemeriksaan Kesihatan Pelajar
3 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar

4 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga

5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga

6 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Ibu

7 Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu (Sila
buat satu salinan untuk simpanan sendiri)

8 12 keping gambar pelajar (ukuran passport)

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO KP : ________________________________

TINGKATAN : _______ TAHUN ___________

MRSM : ___________________________________________

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga)

( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)

Untuk Kegunaan Pejabat MRSM

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM)

( ) (Nama Pegawai MRSM)

Catatan :

Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM

LAMPIRAN A

BORANG PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN MRSM

Kepada Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ________________________

Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................
No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
MENERIMA tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ......................................
Tingkatan SATU / EMPAT
Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar
Baharu dan bersedia untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM.

Yang benar, Disahkan oleh,

............................................................ .......................................................
(Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

............................................................ ........................................................
(Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................... Tarikh :.................................

* Potong yang tidak berkenaan

** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA
Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan

LAMPIRAN B1

BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ............................................

Kelas: ..................................................

Homeroom: ............................................

Penasihat: ..............................................

(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*) Maklumat Ibu
Maklumat Bapa/Penjaga Nama Ibu
No Kad Pengenalan
Nama Bapa/Penjaga

No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah No Telefon Bimbit
No Telefon Bimbit Ibu
Bapa / Penjaga

Nama Pelajar
No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan*
saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya
adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua,
Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani
borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan
dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan
dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh
penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / Tandatangan ibu
penjaga

Nama bapa / penjaga Nama ibu

Tarikh Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

LAMPIRAN B2

BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS

BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN
(Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………

No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………

Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….
No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya
yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama
dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh
pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak
/ jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika
perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan
tersebut.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat
Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.

Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________

Alamat Surat-menyurat: …………..………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Poskod …………………………… Negeri …………………………………..

No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):………………………………………………

(Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..……

Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan:

(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)

Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………

No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………

LAMPIRAN C

Lekatkan BORANG MAKLUMAT PERIBADI
Gambar
Terbaru Untuk Kegunaan Pejabat
Ukuran No. Maktab: ..........................
Pasport Kelas:…………………………
Homeroom: ..........................
Penasihat: ............................

(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*)

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI
A. Maklumat Pelajar:

1. Nama Penuh:
2. Alamat Rumah:

3. No. Telefon (R):

4. No. HP : 5. No KP :
6. Jantina: 7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :

B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:

B.1. BAPA

1. Nama :

2. No. Telefon Bimbit :

3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
6. Agama :
5. Keturunan : 8. Tempat Bekerja :
10. No. Telefon Pejabat :
7. Pekerjaan
9. Pendapatan : 4. Tempat Lahir :
6. Agama
B.2. IBU 8. Tempat Bekerja :
10. No. Telefon Pejabat :
1. Nama :

2. No. Telefon Bimbit :

3. No. K.P.:

5. Keturunan :

7. Pekerjaan :
9. Pendapatan :

B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)

1. Nama :

2. Alamat Rumah:

3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :

4. No. K.P.: 5. Tempat Lahir :
6. Keturunan : 7. Agama :

8. Pekerjaan 9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :

C. Adik-beradik (termasuk pelajar)

Bil Nama Umur Hubungan Pekerjaan/Sekolah

BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN
a. Berat:.......... kg.
b. Tinggi: ................cm.
c. Pantang/Allergy (jika ada) :
d. Lain-Lain (jika ada) :

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK
A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah

BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS
a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila

berlaku kecemasan.

PENAMA 1

1. Nama:

2. No.Telefon Bimbit :

3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

5. No. Tel :

6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :

PENAMA 2 4. Alamat Rumah :
1. Nama: 5. No. Tel :
2. No.Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan :

6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :

b) ** Pengakuan
Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

________________________

()

Tarikh :..................................

* Potong yang mana tidak berkenaan
** Tanda tangan dan nama ibu / bapa / penjaga

LAMPIRAN D1

BORANG KEAHLIAN KOPERASI

Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab:
Kelas:
Homeroom:
Penasihat:

(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri)

Nama Penuh
:...................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .....................................................................................

Alamat Rumah:
................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R)............................................

Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM
....................................
Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang
Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.

Tandatangan Pelajar: ............................................
Tarikh : ............................................

NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.

LAMPIRAN D2

BORANG PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)

Untuk Kegunaan Pejabat No.
Maktab : .........................................
Kelas: .........................................
Homeroom: .................................

Penasihat: ...................................

Saya ____________________________________________________ no. kad pengenalan
_________________________ memohon untuk membeli saham koperasi (tambahan) sebanyak
________ unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham yang
saya pohon.

Tandatangan Pelajar :..............................................................
Tarikh : ...........................................

LAMPIRAN E1

BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ..............................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : ..............................................................................................................................

Beralamat : ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :

Nama Pelajar : ................................................................................................................

Tingkatan : ................................................................................................................

No. KP : ................................................................................................................

Sekolah : ................................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program :

Tarikh :

Tempat :

Anjuran :

Kelolaan :

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................

Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................

Nama : .......................................................................

No. Kad Pengenalan : ......................................................................

Tarikh : .......................................................................

Cop Rasmi : .......................................................................

LAMPIRAN E2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN PEAJAR SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH PELAJAR NO. INSURANS TAKAFUL
NO. K.P (Dapatkan dari pihak sekolah)
JANTINA
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN: Ya Tidak
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau

cirit-birit?

Kumpulan Darah Rhesus RH + RH-
A B AB O

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................
() ()

LAMPIRAN E3

BORANG KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB

Untuk Kegunaan Pejabat
Nama ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*) Kelas: ...............................................

Homeroom:
...............................................

Penasihat:
...............................................

Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….

Nombor Telefon: (R).................................................

(Bimbit)................................................

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai sebarang
aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama anak/anak jagaan* saya belajar di
MRSM .............................................sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya
sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat
MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan- tindakan yang sewajarnya.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)
Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................
No. KP : .............................................
*Potong yang tidak berkenaan. Tarikh : ................................................

LAMPIRAN F

BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI

Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*) Maklumat Ibu
Nama Ibu
Maklumat Bapa/Penjaga
Nama Bapa / Penjaga

No Kad Pengenalan No Kad
Alamat Rumah Pengenalan

No Telefon Rumah No Telefon
No Telefon Bimbit Bapa / Bimbit Ibu
Penjaga

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak
jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana
keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan
Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM
menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi
tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta
membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan
anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya
disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / Tandatangan
penjaga ibu

Nama bapa / penjaga Nama ibu

Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan

LAMPIRAN G

BKM01

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
MAKTAB RENDAH SAINS MARA

Untuk Kegunaan Pejabat 2. Lengkap / tidak lengkap
1. Tarikh terima : 4. WC :
3. Jumlah Pendapatan Keluarga :
5. Tarikh kuatkuasa : WS :

PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan
2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.
3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.
4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :

a. Slip gaji terkini.

b. Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain

c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.

d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.

A. MAKLUMAT PELAJAR
1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: : 4. TARIKH DAFTAR :
3. NO. MAKTAB : 6. TING :
5. HOMEROOM :

7. MRSM :

B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *
(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)

1. NAMA :

2. NO KAD PENGENALAN

3. ALAMAT RUMAH :

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN : .00
6. PENDAPATAN SEBULAN : RM
7. NAMA MAJIKAN :
8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN :

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM .

C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN IBU
BAPA / PENJAGA
1 Hasil Tanah
2 Rumah Sewa
3 Lain-Lain (Nyatakan)

a.
b.
c.

D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*

Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA

1

2

3

4

5

6

7

8

*Potong yang tidak berkenaan

E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA
1. Sebab tinggal dengan penjaga :
2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :

F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*
Saya bapa / penjaga* kepada Pelajar dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.

G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*
Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Encik/Puan*

telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :

Nota :

1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan
hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan
Kump Pengurusan dan Profesional.

H. MAKLUMAT IBU

PERINGATAN
: Bahagian ini
mesti diisi oleh
ibu pelajar
kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.
1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

* Potong yang tidak berkenaan

(sambungan maklumat ibu) (HP)
4. NO. TELEFON :(R )

8. ALAMAT MAJIKAN :

J. PENGAKUAN IBU ibu kepada pelajar
Saya
dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.

Tandatangan ibu : Tarikh :

K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU telah memberikan maklumat

Saya dengan ini mengesahkan bahawa
Puan
yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan

Nota :

1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,
pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK
atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.

LAMPIRAN H1

Bahagian Pendidikan Menengah MARA
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan MARA,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26132000
Fax : 03- 26911658

Kepada :

...........................................................

...........................................................

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

Dimaklumkan bahawa pelajar seperti butiran di bawah telah ditawarkan memasuki Maktab Rendah
Sains MARA (MRSM) bagi kemasukan Tingkatan Satu / Empat MRSM tahun 2019.

Nama : __________________________________________

No MyKaD : __________________________________________

MRSM : __________________________________________

MRSM merupakan sekolah berasrama penuh dan mewajibkan semua pelajar untuk tinggal di
asrama. Sebelum pelajar ini dapat diterima masuk ke MRSM, pelajar ini dikehendaki menjalani
pemeriksaan kesihatan di hospital / klinik kerajaan atau swasta.

Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran H2 dan Lampiran H3 serta membuat pengesahan kesesuaian pelajar
untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM. Lampiran H2, Lampiran H3 dan filem XRay
hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke MRS M berkenaan semasa Hari
Pendaftaran Pelajar.

Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah
tanggungjawab ibu dan bapa / penjaga pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

Pengarah
Bahagian Pendidikan Menengah b.p.
Ketua Pengarah
MARA





















Nota / Catatan / Lampiran / Komen :

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________