SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA/ SUAMI/ KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Saya yang bertanda, dengan ini menyatakan bahwa benar telah memebrikan izin

kepada anak kami yang bernama .................. untuk bekerja ke ............... sebagai
tenaga kesehatan Bidan sesuai dengan peraturan perundang-undangan RI atau

dengan perjanjian kontrak yang telah disepakati, berikut data pribadi anak kami.

Nama :
Tempat & Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
terkait, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat Kami

Dibuat di :
Tanggal :

Yang diberi izin Yang memberikan izin

Materai 10.000

(...............................) (......................................)

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah: