ระบบปัจจัยพื้นฐานนักเรียนยากจน

ข้อมลู ระบบปัจจยั พื้นฐานนักเรยี นยากจน

ภายใต้โครงการพัฒนาระบบสารสนเทศเพื่อหลักประกนั โอกาสทางการเรียนรู้

ประจาปี 2565
ระดบั ชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ 2

โรงเรยี นบา้ นมอเจรญิ

สานกั งานเขตพื้นทก่ี ารศกึ ษาประถมศกึ ษากาแพงเพชร เขต 2

ขอ้ มลู นักเรียนระดบั ชั้นมธั ยมศึกษาปที ่ี 2

นกั เรยี นชนั้ ม.2/1 จำนวน 8 คน คัดกรองแลว้ 8 คน( 100.00 %) ไม่ได้คดั กรอง 0 คน( 0.00 %)
แจง้ สาเหตุ 0 คน( 0.00 %)

เลขประจำตวั ประชาชน ช่ือ-นามสกุล หอ้ งเรยี น สถานะ แจง้ สาเหตุ ทำขอ้ มลู พมิ พ์
ไมค่ ัดกรอง นร.01 เอกสาร
ม.2/1 [ยืนยนั ข้อมูลแลว้ ]
1318700091613 เดก็ ชายชานน สืบเทพ ม.2/1 [ยืนยนั ข้อมูลแลว้ ] - บันทึกแลว้
1329901495755 เด็กชายสรายทุ ธ ประดิษฐพงศ์ ม.2/1 [ยนื ยนั ข้อมลู แลว้ ] - บันทกึ แลว้
1101100295868 เดก็ หญิงกนกพร บญุ ทะการ ม.2/1 [ยืนยันข้อมลู แลว้ ] - บนั ทกึ แลว้
1729900810408 เด็กหญงิ อรวรรณ ดอกคำ ม.2/1 - บันทกึ แลว้
1100704067321 เดก็ ชายณฐั พงศ์ ทองมว่ ง ม.2/1 [ไดท้ ุนแล้ว] -
ม.2/1 [ได้ทนุ แล้ว]
1620900051143 เดก็ หญิงกาญจนา ทองเช้อื ม.2/1 [ได้ทุนแลว้ ] -
[ได้ทุนแล้ว]
1119902332169 เด็กหญิงภัทรภร พง่ึ พนั ธุ์ -

1629900833719 เด็กหญิงรุ่งนภาพร สกุ ร -

หมายเหตุ สถานะ ปรับปรงุ ข้อมูล หมายถึง นกั เรียนที่เคยคดั กรองแต่ไม่ผ่านเกณฑ์หรือนกั เรยี นทีข่ ้อมูลคัด
กรองไมส่ มบรู ณ์

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น บ้านมอเจรญิ สพป./สพม. สพป.กำแพงเพชร เขต 2
บญุ ทะการ ชนั้ มัธยมศึกษาปที ี่ 2 / 1
1. ข้อมลู นักเรยี น ช่ือนกั เรยี น เด็กหญงิ กนกพร นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 1 1 0 0 2 9 5 8 6 8

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชีวติ ทงั้ ค่/ู สาบสญู พ่อ/แมท่ อดท้ิง
นกั เรียนอาศยั อยกู่ ับ พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน

ช่ือผู้ปกครองนักเรียน นางสาว ศิรพิ ร นามสกลุ จับจดั ความสัมพันธ์กับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ มัธยมศึกษาตอนต้น อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรือนที่ตดิ ตอ่ ได้ 0627867649

เลขประจำตวั ประชาชน 1 6 2 0 5 0 0 1 1 8 6 4 0 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 6 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทีม่ ีคา่ ใชจ้ า่ ยร่วมกนั )

คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กบั นกั เรยี น สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่
า่ งกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ย้ี ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครวั 5,300.00
เคร่อื ง 0.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ 5,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอ่ืนๆ)
0.00 อ่ืๆ จาก, 0.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
- 600.00
1 เด็กหญิงกนกพร 1101100295868 นักเรียน มธั ยมศกึ ษา 13 - 0.00 0.00 0.00
บญุ ทะการ ตอนตน้ - 10,900.00
- 1,816.67
2 นางสาวศิริพร จบั จัด 1620500118640 มารดา มธั ยมศกึ ษา 34 - 5,000.00 0.00 300.00 0.00
ตอนต้น

3 นายวโิ ชติ จำปี 3620400654201 พ่อเล้ียง มธั ยมศึกษา 42 5,000.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น

4 เดก็ หญงิ กัลยา จำปี 1620900056463 น้องสาว ประถมศกึ ษ 11 0.00 0.00 0.00 0.00
า

5 เด็กชายภัครพล 1629200037677 พช่ี าย มธั ยมศึกษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00
บุญทะการ ตอนตน้

6 นายบุญชนะ จบั จัด 5620300008746 ตา ประถมศกึ ษ 67 0.00 0.00 600.00 0.00
า

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทตี่ รงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพงึ่ พงิ ดังนี้
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรื้อรงั มีผู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
เป็นพ่อ/แมเ่ ลยี้ งเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรยี น/นักศึกษา)
3.3 ลกั ษณะท่ีอยูอ่ าศัย (บนั ทกึ สิ่งท่ีเหน็ )
วัสดุทใี่ ช้ทำพนื้ บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ ุนบา้ น) ครวั เรอื นไม่มีภาวะพ่ึงพงิ

วัสดทุ ี่ใช้ทำฝาบ้าน อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่บู า้ นเช่า จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กับผอู้ ่นื /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสื่อน้ำมนั ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค

ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด

วสั ดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหล็ก/อลูมเิ นยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2
มีห้องสว้ มอยูท่ ีอ่ ย่อู าศยั /บรเิ วณ
ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไมก้ ระดาน
อนื่ ๆ

มี ไม่มี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ดี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ี่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดื่ม
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ดืม่ บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได)้
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ ีเคร่อื งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทใ่ี ชง้ านได้)
มไี ฟฟ้า [ เคร่อื งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ ่งั สว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอ่ื งซกั ผา้ ตเู้ ยน็ ไม่มีของใช้ดงั กล่าว

4. ข้อมลู ทวั่ ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเี้ ฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยูใ่ นครัวเรือนสถาบนั

ประเภทสถาบัน มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อน่ื ๆ
จังหวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผ้รู บั ผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายน้ีอยกู่ ับสถาบันตง้ั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรียนรายน้ีด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งินสด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ พ่ี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรยี นรายน้ี -

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบนั จำนวน -

สถาบันรบั การสนับสนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงินและสงิ่ ของ คดิ เป็นมลู ค่า - บาท/ปี

สถาบันมีท่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คัน

สถาบันมีความประสงค์รบั เงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเงอื่ นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากที่พกั อาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 4 กิโลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 15 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 30 บาท/เดอื น

วิธีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตวั

เรือสว่ นตัว จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ท่ีพกั อาศยั นักเรยี นในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 25 หมูท่ ่ี 11 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง หนิ ดาต อำเภอ/เขต ปางศลิ าทอง จังหวดั กำแพงเพชร รหัสไปรษณีย์ 62120

7. ภาพถ่ายท่พี ักอาศัยของนักเรยี นในปจั จบุ ัน คณุ ครูลงเยีย่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพท่พี ักอาศยั ของนักเรยี นไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรยี นคูก่ บั ป้ายโรงเรียน

ท่พี กั อาศยั อยู่ตา่ งจังหวัด ทพ่ี กั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของทพ่ี ักอาศยั ทงั้ หลงั ) รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พืน้ และบริเวณภายในของทีพ่ กั อาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบา้ นไม่ได้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมลู

ข้าพเจ้าขอให้การรับรองวา่ ข้อมูลในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั น้ี เปน็ ขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมูลส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่อื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญงิ กนกพร บญุ ทะการ ลงชอื่ ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ิร..พิ ..ร....จ..ับ...จ..ดั .............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ก..น..ก...พ...ร...บ...ญุ ...ท..ะ...ก..า..ร................)

นักเรยี นทมี่ อี ายุเกนิ 10 ปใี หล้ งนามส่วนนดี้ ้วย หากไมถ่ ึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3650600610127
ข้าพเจา้ นายวันชยั บุญโส
ตำแหนง่ ผใู้ หญ่บ้าน

ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งตน้ เป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรับรอง เนอ่ื งจาก -

ข้าพเจ้า นางสาววภิ า บานเยน็ ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าทข่ี องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ว..ัน...ช..ยั.....บ...ุญ...โ..ส.................................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านมอเจริญ

ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิภ...า...บ...า..น..เ..ย..็น............................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิภ...า...บ...า..น..เ..ย..็น............................)

ครูผูเ้ ยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล
ได้มกี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนแกผ่ ูใ้ หข้ อ้ มลู เรียบร้อยแล้ว

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ญั ...ญ...า..พ...ร.....ม..่นั...ร..อ..ด...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผ้บู นั ทึกขอ้ มูล นางสาวปัญญาพร มัน่ รอด บนั ทึกข้อมูล วันที่ 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน บ้านมอเจรญิ สพป./สพม. สพป.กำแพงเพชร เขต 2
สืบเทพ ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 2 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรียน ชือ่ นักเรียน เด็กชาย ชานน นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 8 7 0 0 0 9 1 6 1 3

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พ่อเสียชีวติ /สาบสญู แมเ่ สียชวี ิต/สาบสญู เสียชีวติ ทั้งค/ู่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดทง้ิ
นกั เรียนอาศัยอยูก่ บั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน

ชอื่ ผู้ปกครองนักเรยี น นาง ประเทอื ง นามสกลุ สบื เทพ ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา
การศกึ ษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทต่ี ิดตอ่ ได้ 0650069886

เลขประจำตวั ประชาชน 3 3 1 1 0 0 1 0 2 5 6 7 1 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถึง สมาชกิ ท่มี ีค่าใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรทีท่ างราชการ กบั นกั เรยี น สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉล่ยี ต่อ
่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ี้ยผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครัว 6,000.00
เครื่อง 0.00 ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเชา่ 7,000.00
หมาย /) อดุ หนุน และอืน่ ๆ)
อื่ๆ จาก, 13,000.00
- รฐั บาล) 0.00 4,333.33

1 เด็กชายชานน สบื เทพ 1318700091613 นกั เรียน มธั ยมศึกษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
-
2 นางประเทือง สบื เทพ 3311001025671 มารดา ประถมศกึ ษ 50 6,000.00 0.00 0.00 0.00
า

3 นายฉะออ้ น สืบเทพ 3320400229724 บิดา ประถมศึกษ 54 7,000.00 0.00 0.00 0.00
า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครือ่ งหมาย หนา้ ข้อทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพง่ึ พิง ดงั น้ี
มีคนพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
3.3 ลกั ษณะที่อยู่อาศยั (บนั ทกึ สง่ิ ทเ่ี หน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ลี้ยงเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรยี น/นักศึกษา)

วัสดทุ ่ีใช้ทำพืน้ บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพงึ่ พงิ
วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน
วสั ดทุ ี่ใช้ทำหลงั คา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่บู า้ นเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กบั ผู้อนื่ /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสือ่ นำ้ มนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดิน ไวนิล และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบล็อค สังกะสี

ไมอ้ ัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์ ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลมู ิเนยี ม) กระเบื้อง/เซรามิค ไมก้ ระดาน

ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยูท่ ีอ่ ยอู่ าศยั /บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดนิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ดี่ นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำด่มื บรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ที่ใช้งานได้)
มไี ฟฟ้า [ เคร่ืองปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]

รถยนตน์ ่งั ส่วนบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่อื งซกั ผา้ ตเู้ ย็น ไมม่ ขี องใชด้ งั กลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายนี้อยู่กบั สถาบันตัง้ แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย/์ ช่วงปิดภาคเรียน
สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ิง่ ของ ให้ท่พี ักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลย่ี ในการดแู ลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรียนในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบันรับการสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสิ่งของ คดิ เปน็ มูลค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ - คนั

สถาบันมีความประสงคร์ บั เงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 10 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 20 บาท/เดือน

วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตัว จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นกั เรียนในปัจจุบนั บา้ นเลขท่ี 203/2 หมู่ท่ี 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง หินดาต อำเภอ/เขต ปางศลิ าทอง จงั หวดั กำแพงเพชร รหสั ไปรษณยี ์ 62120

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนักเรยี นในปจั จุบนั

ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรียนไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเยยี่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยท่พี ักอาศัย/หอพกั ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรยี นค่กู บั ป้ายโรงเรียน

ที่พักอาศยั อยู่ต่างจังหวัด ทพ่ี กั อาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพที่พักอาศยั
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนงั ของท่ีพกั อาศยั ทัง้ หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เหน็ พน้ื และบริเวณภายในของท่พี กั อาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู า่ งอำเภอ/ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รบั อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มูล

ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองว่าขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนุนนักเรยี นยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล

ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย ชานน สืบเทพ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ป..ร..ะ...เ.ท...ือ..ง...ส..ืบ...เ.ท...พ............................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ช...า..น..น....ส...ืบ..เ..ท..พ..........................)

นักเรียนทีม่ ีอายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนีด้ ว้ ย หากไม่ถึงให้ผ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ทีข่ องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3650600610127
ข้าพเจา้ นายวันชัย บญุ โส
ตำแหน่ง ผ้ใู หญบ่ า้ น

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนกั เรียนจรงิ
ไม่ขอรับรอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นางสาววิภา บานเย็น ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ทข่ี องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ว..ัน...ช..ยั.....บ...ุญ...โ..ส.................................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น บา้ นมอเจรญิ

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ภิ...า...บ...า..น..เ..ย..็น............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ภิ...า...บ...า..น..เ..ย..็น............................)

ครูผเู้ ย่ียมบ้าน/สำรวจข้อมลู
ได้มกี ารแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนุนนกั เรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ขอ้ มลู เรยี บร้อยแลว้

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ัญ...ญ...า..พ...ร.....ม..่ัน...ร..อ..ด...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผูบ้ ันทึกขอ้ มูล นางสาวปัญญาพร มัน่ รอด บนั ทกึ ข้อมลู วันท่ี 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตั้งข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น บา้ นมอเจริญ สพป./สพม. สพป.กำแพงเพชร เขต 2

1. ข้อมลู นกั เรียน ช่ือนกั เรียน เดก็ ชาย สรายทุ ธ นามสกลุ ประดิษฐพงศ์ ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีที่ 2 / 1

เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 2 9 9 0 1 4 9 5 7 5 5

สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ รา้ ง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสญู แม่เสยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวิตทง้ั คู่/สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิ้ง
นักเรียนอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั

ช่ือผ้ปู กครองนกั เรียน นาย สามารถ นามสกุล ประดิษฐพงษ์ ความสมั พันธ์กบั นกั เรียน บิดา
การศึกษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา อาชีพ กอ่ สร้าง เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ีติดตอ่ ได้ 0624608946

เลขประจำตวั ประชาชน 3 6 2 0 4 0 0 6 4 9 4 6 1 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 5 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครัวเรอื นสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถึง สมาชกิ ทมี่ คี ่าใช้จา่ ยร่วมกนั )

คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กับนกั เรียน สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ียตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ยี้ ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครวั 15,000.00
เครอ่ื ง 0.00 ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เชา่ 15,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอนื่ ๆ)
0.00 อๆื่ จาก, 0.00
- รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กชายสรายทุ ธ 1329901495755 นักเรยี น มธั ยมศกึ ษา 14 - 0.00 0.00 0.00 30,000.00
ประดิษฐพงศ์ ตอนต้น - 6,000.00
-
2 นายสามารถ 3620400649461 บดิ า ประถมศึกษ 44 0.00 15,000.00 0.00 0.00
ประดิษฐพงษ์ า

3 นางสาวกรกนก 3620500970059 มารดา ประถมศกึ ษ 40 0.00 15,000.00 0.00 0.00
อนิ ทราศรี า

4 เด็กหญิงรชั นก 1620900047936 พีส่ าว มัธยมศึกษ 16 0.00 0.00 0.00 0.00
ประดษิ ฐพงษ์ าตอนปลาย

5 เดก็ ชายพงศกร 1620900065047 นอ้ งชาย ตำ่ กวา่ ประถ 3 0.00 0.00 0.00 0.00
ประดษิ ฐพงษ์ มศกึ ษา

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หน้าขอ้ ทตี่ รงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพง่ึ พงิ ดงั นี้
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเร้อื รงั มผี ู้สงู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะทีอ่ ย่อู าศัย (บนั ทึกสิ่งทีเ่ ห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ียงเดีย่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)

วสั ดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครวั เรือนไม่มีภาวะพงึ่ พิง
วัสดทุ ีใ่ ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดุที่ใชท้ ำหลงั คา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อยู่กบั ผอู้ ื่น/อยฟู่ รี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบือ้ งยาง/เสือ่ น้ำมนั ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค
ไม้กระดาน
ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด

โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมเิ นยี ม) กระเบื้อง/เซรามิค

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อืน่ ๆ

มหี อ้ งสว้ มอยู่ท่อี ยอู่ าศยั /บริเวณ

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ีด่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ดี่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทด่ี นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่ืม
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า น้ำด่ืมบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ท่ีใช้งานได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มีเคร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อ่ืน ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ท่ีใช้งานได้)
มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ]

รถยนต์น่ังสว่ นบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่ืองซกั ผา้ ตูเ้ ย็น ไมม่ ีของใช้ดังกล่าว

4. ข้อมลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน

ชื่อสถาบัน - จังหวดั -
เบอร์โทรศัพท์ -
ชอ่ื ผู้รบั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรียนรายน้ีอย่กู ับสถาบนั ตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรียนรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงินสด ใหส้ งิ่ ของ ให้ทพ่ี ักอาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ -
บาท/ปี
สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน

สถาบันรบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงินและส่ิงของ คดิ เป็นมลู คา่ -

สถาบนั มที ีด่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คัน ตอ้ งการ ไม่ตอ้ งการ
สถาบนั มคี วามประสงคร์ บั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรับนกั เรียน รายน้ีหรือไม่

5. การเดินทางจากท่พี กั อาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 0 กิโลเมตร 600 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วิธีเดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถสว่ นตวั

เรือส่วนตวั จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ทพี่ กั อาศยั นกั เรยี นในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 18/1 หมู่ท่ี 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง หินดาต อำเภอ/เขต ปางศิลาทอง จงั หวดั กำแพงเพชร รหัสไปรษณีย์ 62120

7. ภาพถา่ ยท่ีพกั อาศัยของนกั เรียนในปจั จุบัน คุณครลู งเยย่ี มบ้านด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพท่ีพักอาศัยของนักเรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศัย/หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายนักเรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรียน

ทีพ่ กั อาศัยอยตู่ ่างจงั หวดั ท่พี กั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทีพ่ กั อาศยั ท้งั หลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พ้ืนและบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศยั )

หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรยี นค่กู ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ทไี่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กชาย สรายุทธ ประดิษฐพงศ์ ลงชือ่ ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่อื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ย..ส...า..ม..า..ร..ถ....ป..ร..ะ...ด..ษิ ...ฐ..พ...ง.ษ...์ .................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ส...ร..า..ย..ุท...ธ...ป...ร..ะ..ด..ษิ...ฐ..พ...ง..ศ..์..........)

นกั เรียนทมี่ ีอายุเกนิ 10 ปีให้ลงนามสว่ นนด้ี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3650600610127
ขา้ พเจ้า นายวนั ชัย บญุ โส
ตำแหนง่ ผใู้ หญ่บ้าน

ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ข้างต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจ้า นางสาววภิ า บานเย็น ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรัฐ
ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ว..ัน...ช..ยั.....บ...ญุ ...โ..ส.................................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียน บา้ นมอเจรญิ

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ภิ...า...บ...า..น..เ..ย..็น............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ภิ...า...บ...า..น..เ..ย..น็ ............................)

ครผู เู้ ยยี่ มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ได้มกี ารแจง้ วตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรับ
เงินอุดหนนุ นักเรียนยากจนแกผ่ ู้ให้ข้อมลู เรียบร้อยแล้ว

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ัญ...ญ...า..พ...ร.....ม..่นั...ร..อ..ด...................)

ตำแหน่ง............................................................

ผู้บันทึกขอ้ มลู นางสาวปญั ญาพร มัน่ รอด บนั ทกึ ขอ้ มลู วนั ที่ 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ตง้ั ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรียน บา้ นมอเจริญ สพป./สพม. สพป.กำแพงเพชร เขต 2
ดอกคำ ช้ัน มธั ยมศึกษาปที ่ี 2 / 1
1. ข้อมลู นักเรียน ช่ือนักเรียน เด็กหญงิ อรวรรณ นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 2 9 9 0 0 8 1 0 4 0 8

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยูด่ ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ รา้ ง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสูญ แม่เสยี ชีวติ /สาบสูญ เสียชีวิตท้งั ค/ู่ สาบสญู พอ่ /แมท่ อดทงิ้
นักเรยี นอาศยั อย่กู ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผูอ้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั

ชือ่ ผู้ปกครองนักเรียน นางสาว อารี นามสกลุ ดอกคำ ความสมั พนั ธก์ ับนักเรียน มารดา
การศกึ ษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา อาชพี เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0626538248

เลขประจำตวั ประชาชน 0 0 6 2 0 1 1 0 5 4 9 9 1 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรอื นหมายถึง สมาชกิ ท่มี ีค่าใชจ้ า่ ยรว่ มกัน)

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รทที่ างราชการ กับนักเรียน สูงสุด คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ้ยี ผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหัก ครอบครวั 5,000.00
เครอ่ื ง 0.00 ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เช่า
หมาย /) อุดหนนุ และอืน่ ๆ) 0.00
อ่ืๆ จาก,
- รัฐบาล) 0.00 5,000.00
1,666.67
1 เดก็ หญงิ อรวรรณ 1729900810408 นกั เรียน มธั ยมศกึ ษา 13 - 0.00 0.00 0.00
ดอกคำ ตอนต้น
-
2 นางสาวอารี ดอกคำ 0062011054991 มารดา ประถมศกึ ษ 36 5,000.00 0.00 0.00 0.00
า

3 เดก็ หญงิ ลลิตา 1620900056901 นอ้ งสาว ประถมศึกษ 10 0.00 0.00 0.00 0.00
ดอกคำ า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ีตรงกับความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพง่ึ พงิ ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รัง มผี สู้ ูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะทอี่ ยอู่ าศยั (บนั ทึกสง่ิ ทเ่ี ห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา)

วสั ดุทีใ่ ชท้ ำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครวั เรอื นไมม่ ภี าวะพึ่งพงิ
วัสดทุ ใ่ี ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดุทีใ่ ชท้ ำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยูบ่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อย่กู บั ผูอ้ ืน่ /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน
อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอื่นๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สงั กะสี

ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหลก็ /อลมู ิเนียม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยทู่ ี่อยู่อาศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ด่ี ินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ีดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได้)
ไม่มไี ฟฟ้า/ไมม่ เี ครื่องกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได)้
มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ ่งั สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครือ่ งซกั ผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใชด้ งั กล่าว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อื่นๆ
ประเภทสถาบัน มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอย่กู บั สถาบนั ตง้ั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทิตย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)

ใหเ้ งนิ สด ให้ส่ิงของ ใหท้ พี่ ักอาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลย่ี ในการดูแลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - คน

สถาบันรับการสนับสนนุ /รบั บริจาคในรปู เงินและสงิ่ ของ คิดเปน็ มูลคา่ - บาท/ปี

สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พกั อาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 800 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์สว่ นตวั รถสว่ นตัว

เรือสว่ นตวั จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปจั จุบัน บา้ นเลขที่ 18 หมทู่ ี่ 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง หนิ ดาต อำเภอ/เขต ปางศิลาทอง จงั หวัด กำแพงเพชร รหัสไปรษณยี ์ 62120

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน

ภาพท่พี กั อาศยั ของนักเรยี นได้มากจาก คณุ ครูลงเย่ยี มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรยี นถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพี่ ักอาศยั /หอพกั ของนักเรียน ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบัน
ภาพถ่ายนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรียน

ท่พี กั อาศัยอย่ตู า่ งจังหวดั ทพี่ ักอาศยั อยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของท่พี กั อาศัยทง้ั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นพนื้ และบริเวณภายในของท่พี ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ข้าพเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบุคคล

ข้าพเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองข้อมลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญงิ อรวรรณ ดอกคำ ลงช่อื ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..อ...า..ร..ี .ด..อ...ก..ค..ำ..............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....อ..ร..ว..ร..ร..ณ.....ด..อ..ก...ค..ำ....................)

นกั เรยี นทมี่ อี ายเุ กิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจา้ หน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3650600610127
ขา้ พเจา้ นายวนั ชัย บญุ โส
ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ ้าน

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนอ่ื งจาก -

ข้าพเจา้ นางสาววิภา บานเยน็ ลงช่อื ................................................................เจา้ หน้าที่ของรฐั
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ว..ัน...ช..ัย.....บ...ญุ ...โ..ส.................................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียน บ้านมอเจรญิ

ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิภ...า...บ...า..น..เ..ย..น็............................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ภิ...า...บ...า..น..เ..ย..็น............................)

ครผู เู้ ย่ยี มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ไดม้ ีการแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแกผ่ ู้ให้ข้อมลู เรยี บรอ้ ยแลว้

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ญั ...ญ...า..พ...ร.....ม..น่ั...ร..อ..ด...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผบู้ นั ทึกข้อมลู นางสาวปญั ญาพร มั่นรอด บนั ทึกข้อมลู วนั ที่ 21 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จดั ตง้ั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตัง้ อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

ระบบปัจจยั พ้ืนฐานนกั เรยี นยากจน

ภายใตโ้ ครงการพัฒนาระบบสารสนเทศเพื่อหลกั ประกันโอกาสทางการเรียนรู้

ประจาปี 2565

โรงเรยี นบ้านมอเจริญ

สานักงานเขตพื้นท่ีการศกึ ษาประถมศึกษากาแพงเพชร เขต 2