แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน

แบบบันทกึ การเย่ยี มบ้านนกั เรยี น
วิทยาลัยเทคนคิ บรุ ีรมั ย์

สำนักงานคณะกรรมการการอาชีวศกึ ษา กระทรวงศกึ ษาธกิ าร

รหัสประจำตัวนกั เรยี น ………………………………….
คำนำหน้า ………………………… ชอ่ื ……………………………………………...สกุล ……………...………………………………...............
นกั เรยี นระดบั ชน้ั ……......................... หอ้ ง…...................เบอรโ์ ทรศัพทน์ ักเรียน…………..…………………………................
บา้ นเลขท่ี …………………….หม…ู่ .....….บา้ น…………….……ตำบล…................……อำเภอ………………………………................
จังหวัด………….…………………….……รหสั ไปรษณยี …์ ………..…………….......ชือ่ ผปู้ กครอง……...……………………...................
เบอรโ์ ทรผู้ปกครองนักเรียนที่ติดตอ่ ได…้ ….…………………………………ชอื่ิ -นามสกลุ บิดา …………………………….…...............
ชอื่ มารดา……………………………………………………...................….นกั เรียนเป็นบตุ รลำดับท่ี…......จำนวนพี่นอ้ ง.....…..คน
ชาย........คน หญงิ ……………...คน บ้านที่พกั อาศยั …….……………………...………. ลักษณะบา้ น........................................
สภาพแวดลอ้ ม…….…..…………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน……………………….…..….…..........................
อาชีพผปู้ กครอง…………...………………………….….. สถานท่ีทำงานของบิดามารดา...…......................................................
สถานภาพบดิ ามารดา ..…….…..…..………….……….โรคประจำตวั นกั เรียน..….……..รักษาโดย ………...………….………………
ความสัมพนั ธ์ของสมาชกิ ในครอบครัว ……………………………..…………………………………………………………………..…….…...
ความรสู้ กึ ของผูป้ กครองท่ีมีตอ่ นักเรยี น …………………………..………………………………………………….…….……………….……..
วิธีการอบรมเลี้ยงดนู กั เรยี นของผ้ปู กครอง.……………………...……….……………………………………………………………………….
การปฏิบัติตนของนักเรยี นขณะอยบู่ า้ น…………….……..…………………..……….…………………………………...……………………..
หน้าที่รบั ผิดชอบประจำของนักเรยี น……………………..………………..…………………………………………………………………….....
หน้าท่รี ับผิดชอบเป็นครงั้ คราวของนักเรยี น……………………..………………..……………………………………………………………....
รายได้ของครอบครวั ผปู้ กครองมีรายไดต้ อ่ ปปี ระมาณ…………..……………………………………………..……………………………...
รายไดก้ บั การใชจ้ า่ ยในครอบครวั ..…..……..…….…….………………การหารายไดพ้ เิ ศษของนักเรยี น ………………..….............
จากการทำงาน…………….………ประมาณ………...…...บาท/วนั ลกั ษณะเพอ่ื นเลน่ ทีบ่ ้านของนักเรียน…………………….......
การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน …………………………………………………………………………………...……………………........
ความต้องการของผู้ปกครอง เม่ือนกั เรยี นจบช้ันสงู สดุ ของโรงเรียน …………………………………………………………...…………
ทศั นคติ/ความรู้สกึ ของผู้ปกครองทมี่ ตี ่อโรงเรียน …………………………………………………………………………………...………....
ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกับใครมากท่สี ดุ ………………………………………………………………………………………………….
เม่อื นกั เรียนมีปัญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..………………………..……..…....…………..………
ความชว่ ยเหลอื เพิม่ เติมทีต่ ้องการใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………………………………………
ปัญหาทพ่ี บในการจัดการเรยี น ……….………………………………………………………...……………………..……………………….......
พฤติกรรมทน่ี า่ เปน็ ห่วงและตอ้ งการให้วิทยาลัยดแู ลแก้ไข..............................................................................................

ข้อเสนอแนะเพ่ิมเติมจากผู้ปกครอง

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

รหสั ประจำตัวนกั เรยี น..............................................ชื่อ-นามสกลุ ............................................................................
ชั้น................หอ้ ง..................ท่ีอย่ทู ี่นกั เรยี นพกั อาศัย ชื่อหมู่บา้ น...............................บา้ นเลขที่..............................
หมทู่ ี.่ ................ตำบล.......................................อำเภอ.......................................จังหวดั ...........................................

ภาพกิจกรรมเย่ียมบ้านนักเรยี นในบ้าน

ภาพกิจกรรมเยีย่ มบ้านนักเรียนนอกบา้ น

ลงชื่อ.............................................. ลงชอ่ื ..............................................
(.........................................................) (.........................................................)

นักเรียน ผู้ปกครอง

ลงช่อื .............................................. ลงช่อื ..............................................
(.........................................................) (.........................................................)

ครทู ปี่ รึกษาคนที่ 1 ครทู ปี่ รึกษาคนที่ 2