Imię i nazwisko: ................................................................... - PESEL: ..........................................
SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE im. św. Jana Pawła II spółka akcyjna
ul. Jana Pawła II 2 ● 57-320 Polanica Zdrój ● centrala: 74 86 21 100 ● FAX 74 86 21 102 ●
www.scm.pl
NIP: 883-178-85-49 REGON: 020493961 KRS: 0000438391,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał zakładowy wpłacony w całości: 36 800 000,00 PLN
I cz. Kod res.000000019866/ V cz. Kod res. 01
FORMULARZ ZGODY
I. Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody
IDENTYFIKATOR PACJENTA
Nazwisko i Imię: ………………… ................................................................. (MIP jeśli nadany)
Data urodzenia: .......................................... ..Płeć: ............................. ……………………………
Adres: ................................................................................................ Nr Ks. Gł.: .....................................
PESEL: ......................................................... Nr Ks. Oddz.: ................................
Oddział: ........................................
w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia
zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania:
Nazwisko i imię: ............................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................................
II. Nazwa procedury medycznej lub zabiegu
KORONAROGRAFIA I ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA
III. Proponowany sposób leczenia
Koronarografia jest to zabieg diagnostyczny, czyli badanie, które ma pokazać, jak wyglądają tętnice wieńcowe.
Tętnice wieńcowe są to dość cienkie (mają zazwyczaj do 3-4mm średnicy) naczynia krwionośne, którymi krew (a
wraz z nią tlen i inne składniki odżywcze) z aorty dostarczana jest do pracującego mięśnia sercowego.
Angioplastyka wieńcowa to zabieg leczniczy, w czasie którego znalezione zwężenia w tętnicach wieńcowych są
poszerzane balonikiem lub zatkane tętnice są udrażniane. Są to zabiegi przezskórne, czyli aby je wykonać trzeba
cewnik (czyli specjalny wężyk) wprowadzić przez skórę do jednej z tętnic i dalej wewnątrz tętnic aż do okolicy
serca – bez rozcinania klatki piersiowej. Wtedy poprzez taki cewnik wstrzykiwany jest kontrast do tętnicy wieńcowej
– pokazując na monitorze jej wygląd lub też wsuwane są baloniki i stenty służące do wykonania angioplastyki.
W niektórych przypadkach, gdy podczas koronarografii stwierdza się niewątpliwie istotne zwężenie w tętnicy
wieńcowej, a ewentualny zabieg angioplastyki jest obciążony tylko niewielkim ryzykiem – taką angioplastykę
proponuje się pacjentowi bezpośrednio po koronarografii. Podobna zasada obowiązuje w przypadku tzw. ostrego
zespołu wieńcowego, kiedy zwlekanie z przeprowadzeniem angioplastyki mogłoby być niekorzystne dla zdrowia
lub nawet groźne dla życia. Ponieważ podpisanie wówczas tego formularza zgody mogłoby być niemożliwe – już
przed koronarogorafią proponujemy pacjentowi wyrażenie zgody na taką ewentualną angioplastykę.
Najczęściej cewniki wprowadza się do tętnicy promieniowej, częściej prawej, przy nadgarstku od strony kciuka.
Tętnica ta jest cienka (zwykle 2-3mm średnicy) i lubi się silnie kurczyć przy podrażnieniu, dlatego czasem nie udaje
się wprowadzić do niej cewnika. Wtedy nakłuwa się tętnicę udową (w pachwinie, zwykle prawej). Tętnicę udową
nakłuwa się też, gdy potrzebny jest większej średnicy cewnik do niektórych zabiegów angioplastyki. Gdy i to
nakłucie jest niemożliwe, można cewniki wprowadzić do tętnicy ramiennej – w łokciu.
Koronarografia trwa zwykle 30-60min, angioplastyka do 60min, ale czasem dłużej. Zależy to od trudności zabiegu.
U pacjentów już po operacjach wszczepienia bypassów zabiegi również zwykle trwają dłużej.
W trakcie zabiegów nie stosuje się narkozy, nie ma takiej potrzeby. Zabieg zaczyna się od znieczulenia skóry i
tkanki podskórnej przez wstrzyknięcie cienką igłą środka znieczulającego miejscowo – w okolicę nadgarstka lub
pachwinową. Często jest to jedyny ból odczuwany przez pacjenta. Czasem usuwanie wkłucia z tętnicy
promieniowej (w więc z okolicy nadgarstka) odczuwane jest nieprzyjemnie, ale trwa to zwykle tylko chwilę. W
trakcie angioplastyki napełnienie balonika powoduje czasem ból w klatce piersiowej, który ustępuje po chwili.
Strona 1 z 4
Imię i nazwisko: ................................................................... - PESEL: ..........................................
IV. Oczekiwane korzyści
Znajomość anatomii tętnic wieńcowych pozwala na zaplanowanie leczenia zabiegowego. Z kolei w wielu
wypadkach wykonanie poszerzenia zwężenia jednoczasowo zmniejsza ryzyko dalszych powikłań lub przynajmniej
przynosi zmniejszenie objawów niedokrwienia serca.
V. Zaniechanie wykonania zabiegu operacyjnego może spowodować następujące, dające się przewidzieć skutki:
Nieznajomość anatomii tętnic wieńcowych nie pozwala zaplanować optymalnego leczenia i w uzasadnionych
przypadkach wykonać potrzebnego poszerzenia zwężeń lub skierowania na leczenie kardiochirurgiczne.
VI. Ryzyko przeprowadzenia zabiegu może być następujące
Ryzyko jest małe, ale mogą wystąpić powikłania miejscowe: np. krwiak w miejscu wkłucia, a bardzo rzadko ogólne:
zawała serca, udar mózgu, zaburzenia rytmu serca, a nawet zgon. Jednak poważne powikłania występują rzadko z
częstością 1:1000 koronarografii. Ryzyko angioplastyki jest uzależnione od rodzaju i umiejscowienia zwężeń, w
większości przypadków również jest małe.
VII. Powikłania po zabiegu mogą być następujące
Koronarografia oraz angioplastyka wieńcowa są to zabiegi inwazyjne, czyli takie, podczas których należy dostać
się do wnętrza naczyń krwionośnych. Pomimo to powikłania występują bardzo rzadko. Najpoważniejsze, czyli zgon
lub udar mózgu w przypadku koronarografii są wyjątkowo rzadkie (ok. 1 na 1000-2000 badań).
Z kolei ryzyko angioplastyki może być bardzo różne. To ryzyko zależy od stanu pacjenta, czy choroba jest stabilna,
czy ostra, a także od rodzaju planowanego zabiegu. Zwykle jest zabiegiem bezpiecznym, ale w niektórych
przypadkach może dojść do zawału serca, a wyjątkowo nawet zgonu. Dlatego propozycję wykonania angioplastyki
lekarz składa zawsze po rozważeniu ryzyka, a z drugiej strony spodziewanych korzyści i konieczności takiego
zabiegu. Zawsze pacjent otrzymuje informację, jakie jest to ryzyko w jego przypadku.
W razie dostępu w okolicy pachwinowej – mogą wystąpić krwawienia z miejsca wkłucia, czasem wymagające
specjalnego leczenia (w przypadku samej koronarografii w ok. 1 przypadku na 100 badań, częściej w razie
angioplastyki - w ok. 2 przypadkach na 100 zabiegów). Wkłucie przy nadgarstku może czasem powodować
dyskomfort lub ból w trakcie zabiegu lub przy usuwaniu wkłucia, ale krwawienia praktycznie nie występują.
Inne dość rzadkie powikłania obu rodzajów zabiegów to uszkodzenie nerek przez kontrast, reakcja uczuleniowa na
kontrast, zaburzenia rytmu serca, nasilenie objawów niewydolności serca (zwłaszcza jeśli konieczne jest długie
leżenie po zabiegu).
VIII. Ewentualnie inny sposób postępowania
Leczenie zachowawcze – bez inwazyjnego badania tętnic wieńcowych i bez poszerzania zwężonych miejsc w
tętnicach wieńcowych. W niektórych sytuacjach – w stanach ostrych oraz w przypadku ciężkiej zaawansowanej
choroby wieńcowej leczenie zachowawcze jest gorsze od zabiegowego, jest wtedy, zwłaszcza w dłuższej
perspektywie, obarczone większych ryzykiem powikłań , w tym groźnych dla życia. W mniej zaawansowanych
niektórych przypadkach przewlekłej choroby wieńcowej leczenie zachowawcze jest tak samo bezpieczne, jak
leczenie zabiegowe, ale pod warunkiem poznania anatomii naczyń wieńcowych.
W niektórych przypadkach zamiast koronarografii można wykonać tomografię tętnic wieńcowych, ale w wielu
sytuacjach jednak nie daje ona tylu informacji co klasyczna koronarografia
IX. Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta
(Miejsce w formularzu do indywidualnego wypełnienia przez lekarza opiekującego się pacjentem)
……………………………………………………………………………………………………...….…………………………...
……………………………………………………………………………………………………...….…………………………...
……………………………………………………………………………………………………...….…………………………...
……………………………………………………………………………………………………...….…………………………...
X. Oświadczenie pacjenta
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez lekarza o możliwości wystąpienia bólu po zabiegu
operacyjnym lub w trakcie hospitalizacji, skutecznych metodach jego łagodzenia, systematycznym jego
kontrolowaniu w razie nasilenia a także przyjętym przez szpital sposobie oceny bólu (skala NRS). Zostałem
poinformowany/na o konieczności zwrócenia uwagi personelowi oddziału, w którym przebywam w przypadku
odczuwania bólu, bądź jego nasilenia oraz otrzymaniu skutecznych leków przeciwbólowych. Przyjąłem/am do
wiadomości i rozumiem iż w skutek zabiegu, znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego mogą
wystąpić działania niepożądane np.: nudności, zawroty głowy. Potwierdzam, że zapoznałem się z ulotką
informacyjną na temat bólu oraz sposobu jego uśmierzania.
Strona 2 z 4
Imię i nazwisko: ................................................................... - PESEL: ..........................................
Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/am istotnych informacji dotyczących stanu
zdrowia, badań, oraz przebytych chorób.
W pełni zrozumiałem/am informacje w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem.
Oświadczam, że spełnione zostały moje wymagania co do informacji na temat: rozpoznania, metod
diagnostycznych i leczniczych dających się przewidzieć ich następstw, rokowania i powikłań związanych z tym
zabiegiem.
Miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i otrzymałem/am na nie odpowiedź.
Bez zastrzeżeń (lub z poniższymi zastrzeżeniami) zgadzam się na przeprowadzenie u mnie zabiegu operacyjnego
oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okazały się niezbędne w trakcie przeprowadzenia operacji w
razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
Zostałem poinformowany o obniżeniu odporności przez zabieg w zakresie zakażeń bakteriologicznych, wirusowych
w tym koronawirusem.
Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
W związku z powyższym oświadczam, że wyrażam pełną i świadomą zgodę na
KORONAROGRAFIĘ, A TAKŻE NA JEDNOCZASOWĄ ANGIOPLASTYKĘ WIEŃCOWĄ W RAZIE
ISTNIENIA WSKAZAŃ
oraz w razie konieczności na poszerzenie zabiegu lub zmiany metody zabiegu.
………………………………………. ………………………………………………..
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub opiekuna prawnego
Nie zgadzam się na proponowany mi zabieg operacyjny, zostałem/am poinformowany/na o możliwych
negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.
………………………………………. ………………………………………………..
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub opiekuna prawnego
Podpisanie formularza przez pacjenta jest niemożliwe z powodu :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………….
Data, pieczątka i podpis lekarza
Strona 3 z 4
Imię i nazwisko: ................................................................... - PESEL: ..........................................
Oświadczenie pacjentki (między 18-55 rokiem życia) przed zabiegami operacyjnymi z użyciem
promieniowania jonizującego o bezspornych okolicznościach wykluczających jej ciążę (Dz. U. z 2005 Nr
194, poz. 1625 z póz. zm. §22)
Oświadczam, że:
• Zostałam poinformowana przez lekarza, że planowany względem mojej osoby zabieg operacyjny odbywać
się będzie w promieniowaniu jonizującym tzn. pod kontrolą aparatu rentgenowskiego
• Odstępuję od wykonania testu ciążowego, ponieważ nie jestem w ciąży. Potwierdzam również, że istnieją
bezsporne okoliczności świadczące o niemożności zajścia w ciążę (m.in. systematyczne stosowanie
antykoncepcji, bezpłodność, menopauza, usunięcie chirurgiczne macicy lub przydatków). Z pełną
świadomością zgadzam się na wykonanie zabiegu operacyjnego z użyciem promieniowania jonizującego
tzn. pod kontrolą aparatu rentgenowskiego
………………………………………. …………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza data i czytelny podpis pacjentki
Wypełnić w przypadku braku podpisania powyższego oświadczenia
Oświadczam, że:
• Zostałam poinformowana przez lekarza, że planowany względem mojej osoby zabieg operacyjny odbywać
się będzie w promieniowaniu jonizującym tzn. pod kontrolą aparatu rentgenowskiego
• Nie mam pewności czy jestem w ciąży i świadomie wyrażam zgodę na wykonanie testu ciążowego z krwi
………………………………………. …………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza data i czytelny podpis pacjentki
Strona 4 z 4