SPECJALISTYCZNE CENTRUM MEDYCZNE im. św. Jana Pawła II spółka akcyjna
ul. Jana Pawła II 2 ● 57-320 Polanica Zdrój ● centrala: 74 86 21 100 ● FAX 74 86 21 102 ● www.scm.pl
NIP: 883-178-85-49 REGON: 020493961 KRS: 0000438391,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał zakładowy wpłacony w całości: 36 800 000,00 PLN
I cz. Kod res.000000019866/ V cz. Kod res. 01
FORMULARZ ZGODY
I. I.Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody
IDENTYFIKATOR PACJENTA
Nazwisko i Imię: …………………
(MIP jeśli nadany)
Data urodzenia: ..Płeć: ……………………………
Adres: . Nr Ks. Gł.:
PESEL: Nr Ks. Oddz.:
Oddział:
w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego
wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania:
Nazwisko i imię:
Adres:
I. II. Nazwa procedury medycznej lub zabiegu
discektomia lędźwiowa
III. III. Opis przebiegu proponowanej procedury medycznej lub operacji
Zabieg polega na usunięciu fragmentu krążka międzykręgowego (dysku) i odbarczeniu korzeni nerwowych / worka
oponowego. Celem leczenia jest: zmniejszenie dolegliwości bólowych, czasem poprawa funkcji neurologicznej.
III. IV. Opis innych dostępnych metod leczenia
Możliwa alternatywa dla proponowanego leczenia operacyjnego to: leczenie zachowawcze, kontrola
radiologiczna i neurologiczna.
III. V. Opis powikłań standardowych związanych z proponowaną procedurą medyczną lub operacją
Możliwe powikłania związane z wykonaną operacją to między innymi:
• Utrata krwi wymagająca transfuzji i związane z tym ryzyko przeniesienia chorób, niedokrwistości
(anemii) mogące prowadzić do zawału serca i udaru mózgu
• Uszkodzenie rdzenia kręgowego powodujące paraliż, utratę czucia, brak kontroli zwieraczy odbytu
i pęcherza wymagające stosowania cewnika moczowego.
• Uszkodzenie korzeni nerwowych i nerwów mogące prowadzić do osłabienia mięśni kończyn,
zaburzeń czucia, drętwienia, zaburzonych lub całkowicie nieobecnych odruchów.
• Uszkodzenie worka oponowego (błona pokrywająca rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe) czego
następstwem może być między innymi wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, utrudnione gojenie rany, ból
głowy, światłowstręt, zaburzenia funkcji seksualnej, możliwe zaburzenia erekcji i ejakulacji u mężczyzn,
nudności i wymioty.
• Infekcja wymagająca stosowania doustnych lub dożylnych antybiotyków. Ponadto w przypadku
głębokiej infekcji może być konieczna kolejna operacja a w zabiegach z użyciem implantów może być
konieczne ich usunięcie.
• Problemy związane z cięciem skórnym, w tym infekcja rany, bolesna lub odrętwiała rana,
przerośnięte lub szerokie miejsce po cięciu chirurgicznym, martwica skóry wokół rany (zwłaszcza po
reoperacjach oraz w zabiegach na wielu poziomach a także gdy linie cięcia przecinają się), rozejście się
rany, problemy z gojeniem (zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, reumatyzmem, palaczy tytoniu a także
otrzymujących leki steroidowe). Możliwe jest wytworzenie blizny wokół rdzenia kręgowego, korzeni
nerwowych oraz nerwów mogące prowadzić do nawrotu dolegliwości.
• Możliwe powikłania znieczulenia ogólnego to między innymi zatrzymanie krążenia, zawał serca,
udar, zgon i ślepota związana z długotrwałym leżeniem na brzuchu. Istnieje ryzyko uszkodzenia skóry w
postaci odleżyn oraz uszkodzenia nerwów w związku z długotrwałym leżeniem w ustalonej pozycji.
Ponadto możliwe są dolegliwości związane ze stosowaniem rurki intubacyjnej w postaci bólu przy
przełykaniu i chrypki.
• Jako następstwo zastoju krwi w kończynach dolnych podczas zabiegu możliwa jest choroba
zakrzepowo-zatorowa, która w niektórych przypadkach może spowodować zatorowość płucną często
objawiającą się dusznością, a w niektórych przypadkach prowadzącą do nadciśnienia płucnego i zgonu.
Powikłanie to może wymagać długotrwałego stosowania leków przeciwkrzepliwych oraz przeprowadzenia
dodatkowych operacji.
• Wiele z powikłań opisanych powyżej występuje częściej u pacjentów z towarzyszącymi
schorzeniami (zwłaszcza niesystematycznie leczonymi), takimi jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
choroby immunologiczne, zbyt wysoki poziom cholesterolu i/lub choroby przewlekłe, w tym płuc, nerek
oraz wątroby. Ponadto zwiększone ryzyko wymienionych w powyższych punktach powikłań występuje u
pacjentów stosujących leki steroidowe, immunosupresyjne oraz u palaczy tytoniu.
• Ból związany z operacją.
• Brak poprawy po operacji.
III. VI. Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta
(Miejsce w formularzu do indywidualnego wypełnienia przez lekarza opiekującego się pacjentem)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
III. VII. Oświadczenie pacjenta
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez lekarza o możliwości wystąpienia bólu po zabiegu
operacyjnym lub w trakcie hospitalizacji, skutecznych metodach jego łagodzenia, systematycznym jego
kontrolowaniu w razie nasilenia a także przyjętym przez szpital sposobie oceny bólu (skala NRS). Zostałem
poinformowany/na o konieczności zwrócenia uwagi personelowi oddziału, w którym przebywam w przypadku
odczuwania bólu, bądź jego nasilenia oraz otrzymaniu skutecznych leków przeciwbólowych. Przyjąłem/am do
wiadomości i rozumiem iż w skutek zabiegu, znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego mogą
wystąpić działania niepożądane np.: nudności, zawroty głowy. Potwierdzam, że Zapoznałem/am się z ulotką
informacyjną na temat bólu oraz sposobu jego uśmierzania.
Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/am istotnych informacji dotyczących
stanu zdrowia, badań, oraz przebytych chorób.
W pełni zrozumiałem/am informacje w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem.
Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że spełnione zostały moje wymagania co do informacji na temat: rozpoznania, metod
diagnostycznych i leczniczych dających się przewidzieć ich następstw, rokowania i powikłań związanych z tym
zabiegiem.
Miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i otrzymałem/am na nie
odpowiedź.
Zostałem poinformowany o obniżeniu odporności przez zabieg w zakresie zakażeń bakteriologicznych,
wirusowych w tym koronawirusem
Bez zastrzeżeń (lub z poniższymi zastrzeżeniami) zgadzam się na przeprowadzenie u mnie zabiegu operacyjnego
oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okazały się niezbędne w trakcie przeprowadzenia operacji w
razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………….
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub
opiekuna prawnego
Nie zgadzam się na proponowany mi zabieg operacyjny, zostałem/am poinformowany/na o możliwych
negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.
……………………………………….
………………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza data i podpis pacjenta lub
opiekuna prawnego
Podpisanie formularza przez pacjenta jest niemożliwe z powodu :
………………………………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Data, pieczątka i podpis lekarza