KURSUS ORIENTASI HOSPITALPENGURUSAN REKOD PERUBATAN ARIFFIN BIN HUSSINPENOLONG PEGAWAI TADBIR EXT 157JABATAN REKOD PERUBATAN23 SEPTEMBER 2025
PENGENALAN & FUNGSI UNIT2UNIT LAPORAN PERUBATAN & PENTADBIRAN1 3UNIT PENGURUSAN REKODUNIT STATISTIK & PENGEKODAN KLINIKAL
UNIT PENGURUSANREKOD
MENGENDALI DAN MENGURUS REKOD PERUBATAN PESAKIT (RPP)
BUKU GARIS PANDUAN YANG DIGUNAPAKAI SURAT PERKELILING KETUA PENGARAH KESIHATAN BIL 5/2023DIKELUARKAN OLEH :BAHAGIAN PERKEMBANGAN PERUBATAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
1.0 PENGENALAN• Garis panduan ini mengariskan perkara yang perlu dilaksanakan disemua fasiliti KKM bagi meningkatkan kualiti pengurusan Rekod Perubatan • Garis panduan ini perlu dibaca bersama dengan dokumen berikut : • Arahan Keselamatan semasa yang berkuatkuasa• Akta Arkib Negara 2003 (Akta 629)• Jadual Pelupusan Rekod Perubatan semasa yang berkuatkuasa• Medical Record Manual (March 2001)• General Hospital Operational Policy In ICT Environment 2016• Garis Panduan dan pekeliling yang berkaitan
2.0 OBJEKTIF UMUM• Mewujudkan mekanisme di semua fasiliti KKM berkenaan tindakantindakan yang perlu diambil melalui prosedur yang lebih efisien, sistematik dan seragam ke atas pengurusan RPPOBJEKTIF KHUSUS• Menyediakan satu garisan panduan khusus untuk pengurusan RPP di fasiliti KKM
DEFINISI /TAFSIRANREKOD PERUBATAN PESAKIT (RPP) REKODPERUBATAN- Dokumen penting di dalam perkhidmatan rawatan perubatan. Setiap individu yang mendapat rawatan di fasiliti KKM akan mempunyai RPP masing-masing yang disimpan oleh semua fasiliti KKM- RPP merupakan kompilasi maklumat berkaitan perawatan kesihatan pesakit secara fizikal dan juga Electronic Medical Record (EMR)- Ia mengandungi data-data penyakit yang dialami pada masa kini dan lampau serta rekod rawatan yang dicatat oleh pengamal Perubatan yang terlibat dalam memberikan rawatan atau jagaankesihatan kepada pesakit berkenaan
JENIS - JENIS RPP1. RPP PESAKIT DALAM - Melibatkan kemasukan seorang pesakit yang menduduki sebuah katil, katil kanak-kanak untuk pemerhatian, penjagaan, diagnosis atau perawatan REKODPERUBATAN
JENIS - JENIS RPP2. RPP PESAKIT LUAR - Pesakit yang menghadiri Klinik Pesakit Luar termasuk Unit Kecemasan, Klinik Pakar, Klinik Pergigian, Pregnancy Asessment Centre (PAC) dan semua klinik di fasiliti KKM untuk perawatan , diagnosis serta pemerhatian
JENIS - JENIS RPP3. RPP SOKONGAN KLINIKAL - RPP Sokongan Klinikal adalah RPP seperti fisioterapi, pemulihan carakerja, kaunseling, preskripsi ubat, imej radiologi, keputusan makmal, dietetik untuk pesakit pesakit luar
JENIS - JENIS RPP4. RPP RAWATAN HARIAN - RPP perkhidmatan klinikal yang dijadualkan dan disempurnakan dalam hari yang sama dan tidak memerlukan pesakit bermalam di hospital (dialysis, mata & chemotherapy)• TCA• Tidak bermalam• Procedure• Pemerhatian5. RPP FORENSIK- Segala rekod kes-kes kematian (Kad BID, DID, Draf PM, Buku Daftar Kematian, Borang Penguburan, dll) yang telah dijalankan bedah siasat oleh Pegawai Perubatan atas arahan pihak polis (Pol. 61) atau tuntutan perundangan
1Merekodkan penyakit dan rawatan. Membantu dalam proses perawatan pesakit dan sebagai alat perhubungan antara pesakit dengan Pegawai Perubatan dan lain-lain pengamal perubatan.
SUMBER RUJUKAN, KESINAMBUNGAN PERAWATAN, PENYELIDIKAN PENYAKIT DAN RAWATAN TERTENTUPENYELIDIKKAJIAN PENYAKIT / KEBERKESANAN UBAT - UBATPELAJARRAWATANSUSULANDOKTOR KES AWAM2KAWALAN PENYAKIT BERJANGKIT UNIVERSITY
PERUNDANGAN & TUNTUTANPOLIS PEGUAM INSURANS AGENSI3PENYEDIAAN LAPORAN PERUBATAN / BEDAH SIASAT
PERUNDANGAN DAN TUNTUTAN4KES MAHKAMAHKES MEDICOLEGAL
PENGUMPULAN STATISTIK KESIHATAN
PERKARA YANG PERLU DIBERI PERHATIAN SEMASA MENDOKUMENTASIREKODPERUBATAN.• Maklumat “Allergy” atau “No Known Allergy” yang telah disahkan oleh Pegawai Perubatan perlu dipaparkan dengan jelas di folder RPP.
DOKUMENTASI RPP FIZIKALREKODPERUBATAN.Borang Dan Format RPPBorang dan format yang digunakan di dalam RPP adalah seperti yang ditetapkan oleh KKM atau yang diluluskan melalui Mesyuarat Jawatankuasa Rekod Perubatan peringkat Hospital
• Infographic StyleUNIT PENTADBIRANMenguruskan Urusan Pentadbiran Kakitangan JRPMenguruskan Urusan Cuti, Surat Masuk & Keluar, Hrmis dan Sebagainya Berkenaan Kakitangan Jabatan Rekod Perubatan Sahaja
UNIT LAPORAN PERUBATANMenguruskan permohonan :Laporan Ringkas/ Pendapat disediakan PakarLaporan Perubatan Terperinci disediakan PakarLaporan Perubatan Biasa yang disediakan oleh pegawai perubatan
Laporan Perubatan adalah dokumen yang disediakan oleh pengamal perubatan berdaftar atau pengamal pergigian berdaftar yang berkhidmat dengan Kerajaan Malaysia (Akta Fi 1951–Perintah Fi (PERUBATAN) 1982 mengenai masalah kesihatan dan rawatan yang diperolehi oleh seseorang pesakit di hospital atau mana-mana kemudahan kesihatan berdasarkan rekod perubatan pesakit tersebut”. Medical reports are documents prepared by a practitioner on a patient based on Medical Records. Opinion by an Expert may also be part of a Medical Report. Petikan dari Guideline of TheMalaysian Medical Council- Jan 2007)APA ITU LAPORAN PERUBATAN ???
JENIS LAPORAN WARGANEGARA BUKAN WARGANEGARALAPORAN PERUBATAN BIASARM 40.00 RM 120.00LAPORAN RINGKAS/PENDAPATRM 80.00 RM 240.00LAPORAN PERUBATAN TERPERINCIRM 200 – RM 1000 RM 400 – RM 2000Bagi permohonan salinan laporan perubatan asal bagi tujuan yang sama dikenakanbayaran 50% dari kadar caj asal termasuk laporan oleh pakarCAJ BAYARAN UNTUK LAPORAN PERUBATAN
PENGECUALIAN BAYARANPesakit yang mendapat surat akuan dari JKM dan menyertakan Kad Pendaftaran JKMBorang BAT F117 untuk tentera yang disertakan bersama surat pengesahan dan Pegawai Pemerintah.Biro Bantuan GuamanJabatan Kerajaan (untuk tujuan pentadbiran)PDRM
JENIS PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN YANG DITERIMAIndividuPeguam KWSPJabatan Kerajaan/Swasta Ejen InsuransDi Jabatan Rekod Perubatan, menerima pelbagai jenis permohonan bagi penyediaan laporan perubatan seperti :PERKESOMYSALAM
PEMANTAUAN KUALITIHospital Negeri – 4 mingguHospital Berpakar - 4 mingguHospital Tanpa Pakar – 2 mingguTempoh masa penyediaan laporan perubatan dikira dari tarikhpermohonan yang lengkap diterima sehingga tarikh laporanperubatan siapTempoh masa penyediaan laporan perubatan :
Carta alir Pengurusan Laporan Perubatan14 HARI8 HARI3 HARI3 HARI
Carta alir Pengurusan Laporan Perubatan (Bedah Siasat)
TANGGUNGJAWAB PAKAR/PEGAWAI PERUBATAN• Menyediakan laporan perubatan (termasuk memastikan laporan disemak dan ditandatangani) dalam tempoh yang ditetapkan selepas menerima arahan tugas• Semua laporan perubatan perlu menggunakan format KKM/LP/2008 melainkan borang tertentu yang telah disediakan oleh pemohon.• Laporan perubatan hendaklah disediakan dengan lengkap , jelas dan teratur, serta menggunakan bahasa yang mudah difahami• Penggunaan kata singkatan (abbreviation) tidak dibenarkan• Jika bagi satu kemasukkan, pesakit dirawat oleh pelbagai displin maka displin utama yang merawat pesakit hendaklah menyediakan laporan yang menyeluruh termasuk menyatakan rujukan pesakit ke lain-lain displin dan keputusan pemeriksaan pengimejan dan makmal
TANGGUNGJAWAB PAKAR / PEGAWAI PERUBATAN• >>> Salinan keputusan ujian/pemeriksaan diagnostik tidak boleh dilampirkan bersama laporan perubatan yang telah disediakan• >>> Laporan terperinci untuk pengimejan dan makmal diagnostik akan disediakan oleh Pakar berkenaan sekiranya terdapat permohonan• >>> Bagi pesakit yang kemasukkan ulangan untuk diagnosa yang sama, hanya satu laporan perubatan yang akan disediakan untuk merangkumi semua kemasukkan• >>> Pakar/Pegawai Perubatan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas kesahihan dalam laporan
TANGGUNGJAWAB PAKAR / PEGAWAI PERUBATAN• >>> Perlu memaklumkan kepada Penyelaras/KetuaJabatan sekiranya menghadapi masalah untukmenyelesaikan laporan dalam tempoh yangditetapkan• >>> Jika ada kesilapan dalam laporan dan perlupindaan, ianya perlu dipotong dengan satu garisanlurus (strike through). Buat pindaan yang diperlukandan tandatangan ‘intial’ serta tarikh pembetulan.
FORMAT KKM/LP/2008
INDICATOR 14: PERCENTAGE OF MEDICAL REPORTS PREPARED WITHIN STIPULATED PERIODSTATE & SPECIALIST HOSPITAL : ≤ 4 WEEKSOTHER HOSPITAL : ≤ 2 WEEKSSTANDARD : ≥ 85%HOSPITAL PERFORMANCE INDICATIOR FOR ACCOUNTABILITY (HPIA) & NIA 2023
UNIT STATISTIK & PENGEKODAN KLINIKAL
✰ SMRP – PD 301✰ PENGEKODAN - ICD 10 DAN ICD 9 CM✰ RETEN PESAKIT LUAR , RAWATAN HARIAN , SOKONGAN KLINIKAL✰ LAIN LAIN✰ BANCI HARIAN PD 103TUGAS UNIT
SIMPANAN 2 TAHUN SIMPANAN 10 TAHUN PENYIMPANAN BHTSTORWAD 2STORPERMAISTOR SEMASASIMPANAN 6 TAHUN 2020-2025 2018-2019 2017-2007pinjaman yang melibatkan stor separa aktif akan mengambil masa