สรุปเนื้อหาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2

‘‘ สรปุ กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มี
ควำมผิดปกติของระบบผิวหนงั
กำรติดเช้ือ และระบบต่อไรท้ ่อ ’’

จดั ทำโดย
นำงสำวรง่ ุ ฤดี นอ้ ยสพุ รรณ

613230040-3

เสนอ
ผศ.ดร.ชจั คเณค์ แพรขำว

วิชำกำรพยำบำลผใู้ หญ่ 2 NU112 204
คณะพยำบำลศำสตร์ มหำวิทยำลยั ขอนแกน่

ก
คำนำ

จากการจัดทาหนังสือสรุปเน้ือหาในรายวิชา NU 112 204 การพยาบาลสุขภาพผู้ใหญ่ 2
หัวขอ้ การพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคทางระบบผิวหนงั การตดิ เชื้อ และระบบต่อมไร้ท่อ ซ่ึงเน้ือหาในเอกสารชุด
น้ี ประกอบด้วย ความรู้เกี่ยวกับการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบผิวหนัง การ
พยาบาลผู้ป่วยท่ีมีปัญหาการติดเชื้อ และการพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ โดย
จัดทาขึน้ เพื่อให้ผู้อ่านมคี วามเข้าใจมากย่ิงข้นึ และทาให้ผู้อ่านเรยี นรู้ดว้ ยตนเองได้มีเข้าใจมากย่ิงข้นึ

ทางผู้จัดทาหวังเป็นอย่างยิ่งว่าหนังสือสรุปเนื้อหาการให้การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติ
ของระบบผิวหนงั การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ีปญั หาการติดเช้ือ และการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของ
ระบบต่อมไร้ท่อ จะได้รวบรวมประโยชน์แก่ผู้ที่สนใจ และสามารถนาไปใช้ประโยชน์ต่อไปได้ ถ้าหากมี
ขอ้ ผิดพลาดประการใดของเอกสารชดุ นี้ ผู้จดั ทาขออภยั ณ ท่นี ้ี

รุ่งฤดี นอ้ ยสพุ รรณ
ผ้จู ัดทา

ข

สำรบัญ หนำ้

เรื่อง ก
ข
คานา 1
สารบัญ
1. การพยาบาลผู้ป่วยทม่ี คี วามผดิ ปกติของระบบผิวหนงั 15
2. การพยาบาลผปู้ ่วยที่มีปัญหาการติดเช้ือ 15
16
2.1 หลักในการประเมินการติดเชื้อในร่างกาย 19
2.2 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มปี ญั หาการติดเช้อื โรคเลปโตสไปโรสสิ (Leptospirosis) 20
2.3 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมีปัญหาโรคมาลาเรีย (Malaria) 21
2.4 การพยาบาลผู้ป่วยที่มปี ญั หาโรคเมลิออยโดสิส(Melioidosis) 24
2.5 การพยาบาลผูป้ ่วยที่มปี ัญหาโรคไข้หวัดนก (Avian Influenza)
2.6 การพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี ปี ญั หาโรคตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล (Nosocomial infections) 26
2.7 การพยาบาลผปู้ ่วยที่มปี ญั หาโรคตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID 19) 34
3. การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องต่อมไรท้ อ่ 39
3.1 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวาน 44
3.2 การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่มี คี วามผิดปกตขิ องตอ่ มใต้สมอง 47
3.3 การพยาบาลผู้ปว่ ยระบบต่อมหมวกไต 51
3.4 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มคี วามผิดปกตขิ องต่อมไทรอยด์
3.5 การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี คี วามผิดปกติของต่อมพาราไทรอยด์
อ้างอิง

1

กำรพยำบำลผู้ปว่ ยที่มคี วำมผิดปกติของระบบผวิ หนัง

1.โครงสร้ำงและหนำ้ ท่ขี องผวิ หนัง (Structure and function of skin)

ผิวหนังเป็นอวัยวะส่วนหน่ึงของร่างกายมนุษย์ท่ีมีพื้นที่มากท่ีสุด มีโครงสร้างที่ซับซ้อน
ประกอบด้วย เซลล์และเนื้อเยื่อหลายชนิด และมีหน้าท่ีสาคัญต่อร่างกายในการดารงชีวิต เช่น การ
ป้องกันเช้ือโรคหรือสิ่ง แปลกปลอม การป้องกันแสงอัลตราไวโอเล็ต การรับความรู้สึก การหายของ
บาดแผล รวมถึงมีผลต่อภาวะ จิตใจ ได้แก่ ด้านภาพลักษณ์ ความงาม เป็นต้น ในบทนี้จะเป็นการ
ทบทวนถึงโครงสร้างและหน้าท่ีของผิวหนัง ซึ่งการรู้และเข้าใจสามารถนาไปประยุกต์ใช้กับโรคหรือ
ภาวะผดิ ปกติของผวิ หนังใหเ้ ขา้ ใจได้งา่ ยขึน้

โครงสร้ำงของผิวหนัง (Structure of skin) ผิวหนังมนุษย์แบ่งได้ 3 ชั้น (รูปท่ี 1) เรียงจาก
ชั้นนอกไปในสดุ ตามลาดบั ดังน้ี

1. หนังกาพรา้ (Epidermis)
2. หนังแท้ (Dermis)
3. ผวิ หนงั ชัน้ ไขมัน (Hypodermis หรือ Subcutis

รปู ท่ี 1 โครงสรา้ งและส่วนประกอบของผิวหนัง
ผวิ หนังในแต่ละช้นั ประกอบด้วยเซลล์และโครงสร้างท่ีจาเพาะ ซึ่งทาให้มีคุณสมบัติและหน้าท่ี
แตกต่างกัน และในแต่ละบริเวณของร่างกายยังพบว่ามีสัดส่วนของผิวหนังแต่ละช้ันแตกต่างกันด้วย
ตัวอย่างเช่น ผิวหนังบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้า พบมีชั้นหนังกาพร้าหนา ชั้นหนังแท้บางและไม่มีขน ผิวหนัง
บรเิ วณอวยั วะเพศ มี ชั้นหนังกาพร้าบาง มีเม็ดสีเมลานินมาก พบมีขนเส้นใหญ่ ผิวหนังบริเวณหลังพบ
หนังแท้หนา มีขนเส้นเล็ก สาหรับผิวหนังท่ีศีรษะพบมีผมเส้นใหญ่ หนังกาพร้า หนังแท้ และชั้นไขมัน
หนา เปน็ ตน้
ผวิ หนงั ของรำ่ งกำย มี 3 ชน้ั ดงั น้ี
1. ช้ันหนังกำพร้ำ (Epidermis) เป็นช้ันที่อยู่นอกสุด ทาหน้าที่ช่วยปกป้องผิวเราจากสารพิษ,
แบคทีเรยี และการสญู เสียนา้ ช้นั หนังกาพรา้ น้ีจะมีอีก 5 ชั้นย่อย ซึ่งจะมีส่วนในกระบวนการผลัดเซลล์
ผวิ (Keratinisation)

2

2. Dermis (ชั้นหนังแท้) เป็นช้ันที่รวบรวมการทางานหลักของผิวหนังเลยก็ว่าได้ครับ ชั้นน้ีประกอบด้วย
Collagenและ Elastin เป็นหลัก ภายในน้ันประกอบด้วยอวัยวะหลายอย่างรวมตัวกันอยู่ และ ทาหน้าอย่าง
สอดคลอ้ งกัน ไมใ่ ชแ่ ตเ่ พียงเท่าน้ัน ผวิ หนังชัน้ นีย้ งั ทาหน้าท่ีในการสรา้ ง ขน ผม และ เลบ็
3. ชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat layer) หรือ ช้ันใต้ผิวหนัง ประกอบด้วยเซลล์ไขมันเป็นหลัก
ความหนาขึ้นกับปริมาณไขมันของแต่ละบุคคล ช้ันนี้ทาหน้าท่ีให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย คล้ายฉนวนกันความ
ร้อนช่วยลดแรงกระทบกระแทกจากภายนอก และชั้นไขมันท่ีมีมากโดยเฉพาะบริเวณสะโพก เอว ต้นขา ที่
เรียกว่า cellulite คือไขมัน ท่ีมีเน้ือเยื่อคล้ายพังผืดแทรกอยู่ทาให้เกิดการดึงรั้งผิวหนังเห็นเป็นลอนๆจาก
ภายนอกการเกิด celluliteไม่ข้ึนกับปรมิ าณของไขมันในรา่ งกายคนผอมก็มี cellulite

หน้ำท่ขี องผิวหนัง มีดงั น้ี
1.ป้องกนั อวัยวะภายในรา่ งกายจากอันตรายตา่ งๆ
2.ป้องกนั ไมใ่ ห้น้าภายนอกรา่ งกายเข้าและนา้ ภายในรา่ งกายละเหยออก
3.รับความรสู้ ึก
4.ควบคมุ อุณหภูมิ
5.ขับถ่ายของเสยี
6.สังเคราะห์สารท่ีเป็นประโยชน์ต่อร่างกาย เช่น วิตามนิ ดี

2. กำรประเมนิ ผู้ปว่ ยทีม่ ีควำมผดิ ปกติของระบบผิวหนงั
2.1 กำรซกั ประวัติ

ประวตั กิ ำรเจ็บปว่ ย: เวลาท่ีเริ่มเป็น และเวลาที่รอยโรคมีการเปล่ียนแปลงไปจากเดิม อาการแสดงเตือนก่อน
เกิดรอยโรค บรเิ วณรอยโรคที่มีอาการคัน ปวดแสบปวดร้อน การดูแลตนเองเบื้องต้น
ประวัตกิ ำรสัมผสั สง่ิ ต่ำงๆ ใน 1 เดือนที่ผ่ำนมำ: สภาพแวดล้อมที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง สัตว์ที่เป็นพาหะ
ก่อใหเ้ กดิ โรค
ปัจจยั สง่ เสรมิ เเละปัจจยั เส่ยี งทก่ี ่อใหเ้ กดิ โรค: ได้ยากดภูมิฯ กรรมพันธ์ุ
เเบบเเผนด้ำนจิตใจเเละอำรมณ:์ ภาพลักษณ์ การแก้ไข
ทีอ่ ยอู่ ำศยั เเละส่ิงเเวดล้อม: สิ่งแวดล้อม ทาเลทตี่ ั้ง
ประวตั สิ ุขภำพในอดีต: การเติบโต การแพ้ยา สารเคมี การเจบ็ ป่วย การผา่ ตดั
สภำพเศรษฐกจิ ของผู้ป่วยเเละครอบครัว: มผี ลต่อการดูแลความสะอาด

2.2 กำรตรวจสภำพรำ่ งกำย จติ ใจ สังคม จติ วญิ ญำณของผปู้ ว่ ยและครอบครวั
การตรวจดูและการคลา เป็นเทคนิคที่สาคัญของการประเมิน โดยเฉพาะการตรวจร่างกายตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า
ช่องปากและเล็ก ซ่ึงขณะท่ีตรวจควรจะกระทาในที่มีแสงสว่างอย่างเพียงพอ สาหรับการตรวจดูรอยโรค ควรดู
ตาแหน่ง การกระจาย ขนาด สี การยืดหยุ่น การกดเจ็บของรอยโรคว่าเปน็ อยา่ งไร รวมถึงกล่ินของแผล

3

ลกั ษณะความผดิ ปกตขิ องผวิ หนงั ประเมนิ จากรอยโรคและการกระจายของผวิ หนงั ดังน้ี
1. รอยโรค (Skin lesion) แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ

1.1 Primary lesion: รอยโรคเร่ิมแรกยังไมถ่ กู เปล่ยี นแปลง

รูปที่ 1 แสดงรอยโรคปฐมภูมิ
1.2 Secondary lesion : รอยโรคเกดิ จากการเกา การติดเช้อื หรอื ผลของการรักษา

รปู ที่ 2 แสดงรอยโรคทตุ ยิ ภูมิ

4

2. กำรกระจำยตวั ของรอยโรค (Distribution pattern of skin lrsion) มีลักษณะการเรียงตัวของ
รอยโรคหลายรูปแบบ ไดแ้ ก่
Linear การเรียงตวั เป็นทางยาวท่พี บใน Lichen striatus
Group การเรียงตัวอยู่เป็นกลุม่ เช่น เรมิ (Herpes simplex)
Reticular การเรียงตวั เป็นตาข่ายหรือรา่ งแห
Polycyclic การเรียงตวั เปน็ วงซ้อนหลายๆ วงตดิ กัน เช่น กลากหนุมาน (tinea imbricata)
Annular (circinate) การเรยี งตัวเป็นวงแหวน ขอบขยายออก ตรงกลางปกติ เช่น กลาก
Zosteriform การเรยี งตวั เป็นแนวยาวตามเสน้ ประสาท เช่น งูสวดั
Koebner phenumenon การเรยี งตวั เป็นทางยาวตามรอยเกาหรือบาดเจ็บ พบใน Psoriasis (หดู )
2.3 กำรรวบรวมผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำรและกำรตรวจพเิ ศษต่ำงๆ

1. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการทพี่ บบ่อย
- KOH preparation โรคกลากเปน็ สายยาว มีผนังแยก

โรคเกลอ้ื นเป็นสายส้ัน มีสปอรก์ ลมเปน็ กลุ่มๆ
โรคแคนดิดา สปอรก์ ลมหรือรี มแี ตกหน่อและสายย่ืนออก
- Patch test แปะแผน่ ยางทม่ี ีสารสงสยั ว่าแพ้ นาน 48 ชม. ถา้ แพม้ ีผน่ื แดงข้ึน
- Biopsy ตัดชน้ิ เนื้อตรวจ อาจมกี ารย้อมสี
3. ควำมผดิ ปกติของผวิ หนังที่พบไดบ้ อ่ ยและกำรรักษำ
1. กำรตดิ เชือ้ : เเบคทเี รยี
1.1 เซลลอ์ กั เสบ (Cellulitis)
เป็นการอกั เสบของผิวหนังในชนั้ subcutaneous
• มกี ารขยายตัวอย่างรวดเร็ว
• อาจเปน็ ก้อนหรอื ตุ่มใส แตกเปน็ นา้ เหลอื ง/ หนอง
• อาจมีเนอื้ ตายหรือไมก่ ็ได้

รักษำ: ทาความสะอาดดว้ ยสบู่ยา
• ให้ยาปฏชิ ีวนะ
• ถา้ ลุกลามทา Debridement
• ไม่เกาหรือสมั ผัสแผล

1.2 Necrotizing Fasciitis (NF)
ภาวะท่ีเกิดการติดเช้ือแบบรุนแรงและรวดเร็วของช้ันใต้ผิวหนังและสามารถแพร่กระจายเช้ือลึกลงไปถึง

บริเวณ deep fascia ปัจจยั ท่เี พ่ิมความเสี่ยงต่อภาวะน้ีคือ โรคเบาหวาน ผู้ที่ด่ืมสุราเร้ืองรัง พบได้ทั้งคนปกติ
และผูท้ เี่ ป็นโรคเรือ้ รงั เกิดจากเช้ือ Streptococcus pyogenes (streptococcal gangrene) มักพบรอยโรคที่
ขา ท้อง perineum และรอบแผลผ่าตดั
กำรรกั ษำ: ผา่ ตดั เอาเนอื้ ตายออก และให้ยาปฏชิ วี นะเหมาะกับเช้อื

5

1.3 ฝแี ละฝีฝักบวั (Furuncle and Carbuncle)

เปน็ การอกั เสบของรูขมุ ขนทมี่ ีอาการรุนแรง พบได้ทง้ั ในเดก็ และผ้ใู หญ่ มคึ ่อยรัหหกษษความสะอาดและ

มีภูมิต้านทานต่า เชน่ ไดร้ ับยา steroid ยาเบาหวาน Furuncle เริ่มจะเปน็ nodule สแี ดง แขง็ และเจบ็

กำรรักษำ

• รกั ษาความสะอาด

• ประคบน้าอนุ่

• ให้ยาปฏชิ ีวนะ

• กรีดหนองออก

Furuncle Carbuncle

2. กำรติดเช้อื : ไวรัส

2.1 อสี กุ อใี ส (Chicken pox, Varicella)

2.2 หัด (Measles) พบบอ่ ยในเด็ก

2.3 หดั เยอรมัน (Rubella, German Measles) พบบ่อยในเดก็ และผใู้ หญ่ อาการมไี ข้ ตอ่ มนา้

เหลือโตทค่ี อ หลังใบหู ผน่ื ขน้ึ 2-3 วัน

2.4 หดู (Verruca Vulgaris) และเนื้องอกหงอนไก่ (Condyloma Acuminata) พบทง้ั ในเด็ก

และผ้ใู หญ่

2.5 เรมิ (Herpes Simplex) มลี กั ษณะเปน็ vesicle อยรู่ วมกนั เป็นกลุ่ม

พบท่ีรมิ ฝึปาก (HSV 1) เเละอวยั วะเพศ (HSV2)

กำรรกั ษำ: หลกี เลีย่ งการสัมผัสรอยโรคโดยตรง และยาท่ีใชใ้ นการรักษา คือ zovirax

2.6 งสู วดั (Herpes Zoster) เกิดจากเช้ือ varicella zoster virus

เป็นไวรสั ชนิดเดยี วกันกบั ที่ทาใหเ้ กิดโรคอีสกุ อใี ส ทาให้มีอาการอักเสบของ

เส้นประสาท ทาใหม้ อี าการปวดแสบร้อน และมผี นื่ ขน้ึ ตามแนวเส้นประสาท

กำรรักษำ: รกั ษาตามอาการ เช่น ยาแก้ปวด ยาแก้คัน

หลีกเลยี่ งการสัมผัสรอยโรค รกั ษาความสะอาดของรา่ งกาย

3. กำรแพ้

3.1 ลมพิษ (Urticaria or hives ) แบ่งตามสาเหตุ

• Demographism เกิดจากการขัดผิวหนังเบาๆ เกดิ ผ่นื แดงตามรอยท่ีถูกขีด คนั เมอ่ื เกาหรอื เมือ่ เสยี ดสี

กับเสอ้ื ผา้ จะหายไปในเวลาประมาณ 30 นาที

• Physical urticaria จากการหลั่ง Acetylcholine เม่ือถกู ความร้อน เหงื่อออก วติ กกงั วล ผวิ หนังถูก

กดอย่นู าน เช่น รองเท้าบีบ เขม็ ขดั ทร่ี ดั

• Angioedema (ลมพิษยักษ์) เป็นลมพิษขนาดใหญ่

รอยโรคปรากฏช้าแต่คงอยู่นาน เกิดไดท้ ุกสว่ นของร่างกาย สาเหตุจากสารทท่ี าให้เกิด vasodilatation

กำรรักษำ: คน้ หาสาเหตุ หลกี เลยี่ ง สาเหตุทท่ี าใหเ้ กดิ อาการ รกั ษาตามอาการ

3.2 Eczema เปน็ กล่มุ ของโรคผวิ หนงั จากมีการอักเสบของ

ชั้นEpidermis และ Dermisแบ่งออกเปน็ 2 ชนดิ

• Contact dermatitis เกดิ จากการสมั ผสั สารระคายเคียง

เช่น สารเคมี ผงซักฟอก แพ้โลหะ

6

• Non contact dermatitis
พบบอ่ ยในกลมุ่ atopic dermatitis เกย่ี วกบั กรรมพันธ์ุ มีผนื่ แดง คนั กลายเป็นเมด็ พองใสเล็กๆ
แตกออกและตกสะเก็ด vesicle
กำรรกั ษำ: หาสาเหตุของการเกดิ การแพ้ และหลกี เลี่ยงปัจจยั ทาใหเ้ กดิ การแพ้ รักษาความสะอาด

3.3 Erythema Multiforms & Steven Johnson Syndrome เปน็ การอกั เสพของผวิ หนัง
ในลักษณะ hypersensitivity reactiong เกยี่ วกบั immune การแพ้ยา
• Erythema Multiforms เรมิ่ จากมไี ข้ เจ็บคอ มีผื่นกระจายตามตัว ผน่ื แดง
• Steven Johnson Syndrome เป็นผ่นื แดง ตุ่มแข็ง หรอื นา้ ใสพองตามผวิ หนงั
ลกั ษณะเหมอื น erythema multiforms
กำรรกั ษำ: แยกผู้ปว่ ย ระวงั การติดเชอื้ ใหย้ าATB ยาแกแ้ พ้
ทาแผลดว้ ย Burrow’s solution 1:40

3.4 Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) เกดิ จากการแพย้ ากลมุ่ sulfonamide, penicillin,
barbiturate, salicylate, ตดิ เชอ้ื E.coli มอี าการไข้ เจ็บคอ ปวดขอ้ มีผ่นื แดงๆ รอบๆปาก หนา้
อวยั วะดพศ กลายเป็น vesicle and bullar อยา่ งรวดเร็ว และมกี าร หลุกลอกของผวิ หนัง การหลดุ
ลอกของผวิ หนงั > 30 % ถา้ มากกว่า 90% เรยี กว่า Exfoliative dermatitis
กำรรกั ษำ: หลกี เลยี่ งยาที่ทาให้แพ้ ให้ยาATB ยาsteroid ดแู ลแผล

3.5 Exfoliative dermatitis มผี ิวหนงั แดง และผิวหนงั หลดุ ลอกตามรา่ งกาย
กำรรกั ษำ: หยดุ ยาทีแ่ พ้ รักษาตามอาการ และหลีกเลยี่ งสารระคายผวิ หนัง ยาsteroid
4.กำรถำ่ ยทอดทำงพนั ธุกรรมและกรรมพันธ์ุ (Genodermatosis)
4.1 เรือ้ นกวำง/สะเกด็ เงิน (Psoriasis) เกดิ ได้กบั ทุกส่วนของรา่ งกาย การแบ่งตัวหนังกาพร้า
ผดิ ปกติ เกิดผ่ืนแดง มีสะเกด็ ขาวลอกเป็นแผน่ ลักษณะสาคญั คือ Auspitz’ s sign มจี ุดเลอื ดออกเป็น
หย่อม เลบ็ จะหนา บมุ๋ เป็นหลุมเลก็
กำรรกั ษำ: หลกี เล่ียงปจั จยั กระต้นุ ทจ่ี ะทาใหโ้ รคกาเรบิ เช่น
ความเครียด แสงแดด แนะนาให้ผู้ปว่ ยรบั ประทานอาหารทม่ี ี
วติ ตามนิ เอสงู เชน่ มันหวาน, ผักตาลงึ , แครอท, ตับววั , ฟกั ทอง เป็นตน้
และรับประทานยา Steroid และ ยา Methrotrexate จะชว่ ยยบั ย้ังการแบง่ เซลล์
5. ระบบอมิ มนู / connective tissue disease

5.1 Systermic Lupus Erythomatosus : SLE อาการทางผวิ หนังท่พี บได้บอ่ ย

Butterfly rash Discoid rash Raynaud’s phenomenon

5.2 Scleroderma

• Cutaneous sclerosis อาการเริ่มแรกน้ิวมอื บวมแดง แข็ง งอหรอื เหยยี ดไม่สะดวก

ผวิ มอื เทา้ แขน ขาจะแข็งรัดตงึ ผวิ หน้าตึงไม่มีรอยย่น อ้าปากไดน้ อ้ ย เกิดรอยย่น

คลา้ ยหรู ดู รอบๆปาก กระดกล้ินไม่ได้

7

• Raynaud’s phenomenon เกดิ จากการท่ีหลอดเลอื ดสว่ นปลายบีบรัดตวั มากกวา่ ปกตจิ ากการถูกกระตนุ้ ด้วย

ความเยน็ อาการเริม่ แรกปลายนิ้วมอื ซดี และกลายเป็นมว่ งคล้า จะกลบั มาแดงใหม่

ปวดนว้ิ มอื มาก นานไปทาให้แผก เปน็ แผล เมื่อแผลหายจะเป็นแผลบุ๋มลงไป

• Telangiectasis ผน่ื สแี ดงไมน่ ูน เกดิ จากหลอดเลอื ดฝอยขยายตัวเวลากดผ่ืนจะหายไป

• Calcinosis cuits: มกี อ้ นแขง็ ชน้ั ไขมัน

• Pigmentation change

Salt and pepper pattern ผืน่ ขาวร่วมกับ มจี ุดดาตามรขู มุ ขน ในบรเิ วณที่เป็น

หนังแข็งจะพบสดี า และสขี าวเกดิ ข้นึ โดยไม่ไดอ้ ยซู่ ้อนกัน

• Nail changes

Onycholysis เลบ็ จะนูนเป็นสนั ตามยาว

ตวั เลบ็ ไม่ตดิ กับเน้อื ข้างลา่ ง

6. ผิวหนงั ถูกทำลำยไฟไหม้-น้ำร้อนลวก(Burn)

แผลไหม้ หมายถงึ การท่ผี ิวหนงั หรือเนือ้ เย่อื ของร่างกายในชน้ั ตา่ งๆ ถกู ความรอ้ นเผาไหม้หรือทาลาย จากความ

ร้อนทส่ี ูงมาก กระแสไฟฟา้ รังสี และสารเคมี

ปจั จยั ทีม่ ผี ลตอ่ ควำมรนุ แรงของแผลไหม้
• ขนาดของบาดแผล (extent) แผลไหม้ >15% BSA (body surface area) ในผู้ใหญ่ หรือ >10% BSA ในเด็ก
• ความลึกของแผล (Depth)
• วัยของผปู้ ่วย (age) โดยเฉพาะเด็กอายตุ ่ากวา่ 5 ปี และผูส้ ูงอายุ มีอตั ราการเสียชีวติ สูง
• บริเวณที่มแี ผลไหมข้ องร่างกาย (part of body burned)
• มกี ารบาดเจ็บอ่นื รว่ มด้วย (concurrent injuries)
• ประวตั กิ ารบาดเจบ็ (post medical history)

พยำธิสรีรวทิ ยำของเเผลไหม้

การตอบสนองเฉพาะที่ (Local response)

8

การตอบสนองทั่วรา่ งกาย (Systemic response)

กำรตอบสนองของรำ่ งกำยในระยะเฉียบพลนั Acute phase
• ภายหลงั 72 ชัว่ โมงหลงั จากเกดิ แผลไหม้ มรี ะยะเวลาของชว่ งนอ้ี ยทู่ ี่ 10 วนั ถงึ 1 เดือน
• มีการกลบั ของสารน้าเข้าสหู่ ลอดเลือด
• มีอตั ราการเผาผลาญทส่ี งู ขึน้
• ปัสสาวะออกเพิ่มมากขึ้น การบวมลดลง
• ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ แผลตดิ เช้ือ หัวใจวายไตวาย การยดึ ตดิ ของข้อบรเิ วณท่ีมแี ผลไหม้ ลาไส้ไม่เคลื่อนไหว
และการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร
กำรตอบสนองของร่ำงกำยในระยะฟน้ื ฟู Rehabilitation phase
• เร่มิ ฟนื้ ฟสู ภาพเมอื่ แผลหายเหลือบริเวณท่ีมบี าดเผลไม่เกิน 20 %
• การมีขอ้ จากัดในการเคล่อื นไหวและการเกดิ ข้อยดึ ตดิ
• เกดิ การเปลีย่ นแปลงภาพลกั ษณ์
• การเปลยี่ นทางดา้ นบทบาท

กำรประเมนิ ผปู้ ว่ ยแผลไฟไหม้ น้ำรอ้ นลวก เช่นเดียวกันกับผู้ปว่ ยทว่ั ไป และเน้นการประเมินปัจจัยท่ีมีผลต่อ
ความรนุ แรงของแผลไหม้เพมิ่ เตมิ โดยประเมินขนาด ความลึก ระดบั ความรนุ แรงของแผลไหม้ เพ่ือแบ่งระดับ
ความรุนแรงและความรีบดว่ นในการรักษาพยาบาล
1. วธิ ีกำรประเมินขนำดของแผลไหม้ทนี่ ยิ มใช้ไดแ้ ก่

1.1 กฎเลขเก้ำ (rules of nine ) นยิ มใชใ้ นผ้ใู หญ่ โดยแบง่ รา่ งกายออกเป็นสว่ นๆ ส่วนรอ้ ยละ 9 ของ
พนื้ ท่ีผวิ หนงั โดนใชฝ้ า่ มอื นว้ิ ชิดกนั ของผู้ปว่ ยเทา่ กบั รอ้ ยละ 1 ของพ้นื ท่ีไหม้ และคิดเฉพาะที่ถกู ทาลายชัน้ หนงั
กาพรา้ ลงไป

9

ภาพแสดงการคานวณพ้ืนท่ขี องผิวหนัง โดยใช้กฎหมายเลขเก้า
1.2 การประเมินจากความลึกของบาดแผล และขนาดของบาดแผล ความลกึ ของบาดแผลไฟไหม้
แบ่งได้เป็น 3 ระดบั คือ
ระดบั แรก (First degree burn) ผิวหนังมสี แี ดง, ไมม่ ถี ุงน้าพองใส, มีอาการปวดแสบและกดเจบ็
ระดบั ทสี่ อง (Second degree burn) ผวิ หนังมีถุงน้าพองใสเกิดข้ึน ถ้าผนังของถุงน้าแตก จะเห็นผิวหนังสีชมพู
หรอื แดง และมนี ้าเหลอื งซมึ , ขนจะติดกับผิวหนงั และมอี าการปวดแสบแผล ความยดื หย่นุ ของผิวหนังยังปกติอยู่
ระดับที่สาม (Third degree burn) ผิวหนังจะถูกทาลายตลอดชั้นความหนาของผิวหนัง ซึ่งจะแห้ง, แข็ง, ไม่มี
ความยืดหยุ่น, เสน้ เลอื ดบริเวณ ผิวหนังอุดตัน, ขนหลุดจากผวิ หนัง, ไมม่ คี วามร้สู กึ เจบ็ ปวด
กำรรกั ษำ แบง่ ออกเป็น 3 ระยะ ไดแ้ ก่
1. ระยะฉกุ เฉิน (emergent period) อยูใ่ นชว่ ง 48-72 ช่ัวโมง ภายหลงั บาดเจ็บจนกระทงั่ มาถงึ
โรงพยาบาล ผปู้ ่วยได้รับการทาแผล เพือ่ ปอ้ งกันการติดเชอ้ื ภาวะชอ็ คและลดความรนุ แรงของแผลไหม้
2. ระยะเฉียบพลัน (acute period) เปน็ ระยะต่อจากระยะฉกุ เฉินจนกระทง่ั ไดร้ บั การปลกู ผวิ หนัง
ปัญหาท่ีพบได้พบได้แก่ การติดเช้ือ การขาดสารน้าและสารอาหาร ความเจ็บปวด เป็นต้น การรักษาจะ
(escharotmies) การทาแผลแบบเปดิ -ปิด การทาแผลโดยใช้สิ่งมีชีวติ และการปลูกผวิ หนัง (grafting) เป็นต้น
3. ระยะฟ้ืนฟสู ภำพ (rehabilitation period) เป็นชว่ งต่อจากระยะท่ีสอง จนกระทงั่ กลับบ้าน
4. แนวทำงในกำรรักษำ วิธีการรักษาแตกตา่ งกันตามความรนุ แรงของบาดแผลไฟไหม้ โดยอาศยั จาก
ความลึก และขนาดของบาดแผลไฟไหม้ดังกล่าวแลว้ โดยจาแนกแยกกลุ่มของคนไข้ออกเป็น 3 กลมุ่ คือ
4.1. กลมุ่ ทไ่ี ด้รบั บาดเจบ็ ไม่รุนแรง หรือรนุ แรงนอ้ ย สามารถใหก้ ารรักษาแบบคนไข้นอกได้ ได้แกค่ นไขท้ ม่ี ี
ลกั ษณะตอ่ ไปน้ี
4.1.1 First degree burn
4.1.2 Second degree burn ในเดก็ ที่มขี นาดของแผลน้อยกวา่ 10% ของพื้นผวิ ของ ร่างกายท้ังหมด
4.1.3 Second degree burn ในผู้ใหญ่ทม่ี ขี นาดของแผลนอ้ ยกวา่ 15% ของพน้ื ผิวของ รา่ งกายท้ังหมด
4.1.4 Third degree burn ท่ีมขี นาดของแผลน้อยกว่า 2% ของพ้ืนผิวของรา่ งกายทง้ั หมด
4.2. กลุ่มที่ไดร้ บั บาดเจ็บรุนแรงมาก ตอ้ งรบั ไวใ้ นโรงพยาบาล ได้แก่
4.2.1 Second degree burn ในเด็กทีม่ ีขนาดของแผล 10-15% ของพน้ื ผิวของร่างกายท้งั หมด
4.2.2 Second degree burn ในผู้ใหญท่ ม่ี ีขนาดของแผล 15-30% ของพนื้ ผิวของร่างกาย ทั้งหมด
4.2.3 Third degree burn ทม่ี ีขนาดของแผล 2-10% ของพืน้ ผิวของรา่ งกายทัง้ หมด
4.2.4 มบี าดแผลไฟไหม้ที่บรเิ วณใบหนา้ , มือ, เทา้ , บรเิ วณ perineum

10

4.2.5 มบี าดแผลเกดิ จากไฟฟา้ ชอ็ ต, บาดแผลจากการสัมผสั กับสารเคมี, มี inhalation injury รว่ มดว้ ยหรือ
สงสัยวา่ จะมี
4.2.6 มีโรคทางอายุรกรรมรว่ มด้วย หรือ มีกระดกู หกั บรเิ วณทีม่ ีบาดแผลไฟไหม้ หรอื มกี ารบาดเจ็บของ
อวัยวะหลายอยา่ งร่วมดว้ ย

4.3. กล่มุ ท่ีได้รับบาดเจบ็ รุนแรงในระดบั อันตราย ควรรบั ไวร้ ักษาในโรงพยาบาลทมี่ ศี ูนย์ดูแลรักษาคนไข้
ไฟไหมน้ า้ รอ้ นลวก (Burn Center) โดยเฉพาะ ได้แกค่ นไขใ้ นกลุม่ ตอ่ ไปน้ี
4.3.1 Second degree burn ในเด็กท่มี ีขนาดของแผลมากกวา่ 15%ของพ้ืนผวิ ของรา่ งกาย
4.3.2 Second degree burn ในผู้ใหญท่ ี่มีขนาดของแผลมากกว่า 30% ของพน้ื ผิวของร่าง กาย
4.3.3 Third degree burn ที่มขี นาดของแผลมากกวา่ 10% ของพ้ืนผิวของร่างกาย
ตวั อย่ำงขอ้ วนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำลและวำงแผนกำรพยำบำล
1. กำรพยำบำลผู้ป่วยแผลไหม้ระยะฉกุ เฉนิ
วัตถุประสงค์เพอื่ ปอ้ งกัน แกไ้ ขภาวะชอ็ ค บรรเทาอาการเจ็บปวดควบคมุ การติดเชื้อและดูดหรือคายความวติ ก
กงั วลตอ่ ภาวะเจ็บปว่ ย ซึง่ ข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาลที่มกั พบในระยะนี้ไดแ้ ก่
- มกี ารเปลี่ยนแปลงการกาซาบเลอื ดหรอื ออกซิเจนของเนือ้ เย่ือส่วนปลายลดลงเนอ่ื งจากมกี ารอุดกั้นทางเดิน
หายใจสว่ นต้นจากการบวมของหลอดลมหรอื มีแผลไหมร้ ะดบั 2-3
- การแลกเปลย่ี นแกส๊ บกพรอ่ ง เน่ืองจากการสูดดมควัน/พษิ ของคารบ์ อนมอนออกไซด์
- ไมส่ ุขสบาย : เจบ็ ปวด เนื่องจากผวิ หนังถกู ทาลายระดบั 2-3
2. กำรพยำบำลผปู้ ว่ ยแผลไหมร้ ะยะเฉยี บพลัน
วัตถุประสงค์เน้นปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื โดยการทาแผล เพอื่ รองรบั การปลูกผิวหนัง ส่งเสริมภาวะผโภชนาการ
ป้องกันภาวะแทรกซอ้ น บรรเทาปัญหาดา้ นจิตสงั คมและจติ วญิ ญาณ ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลท่ีมกั พบใน
ระยะนี้ไดแ้ ก่
- ความแขง็ แรงคงทนดูหนังบกพร่องหรอื ผวิ หนงั สญู เสียหน้าทเี่ นอื่ งจากผวิ หนงั ถกู ทาลายรอ้ ยละ...
- เสีย่ งต่อการติดเชือ้ ท่แี ผลไหม้ เนอ่ื งจากผิวหนังถกู ทาลายร้อยละ...
3. กำรพยำบำลผ้ปู ่วยแผลไหม้ระยะฟืน้ ฟสู ภำพ
วัตถุประสงค์เพ่อื ฟ้นื ฟูสภาพหน้าทีข่ องอวยั วะตา่ งๆ โดยการจัดทา่ การเขา้ เฝือกการออกกาลังกาย การดูแล
ผิวหนังบรเิ วณแผลไหม้ และการเตรียมผูป้ ว่ ยเพ่อื กลับเข้าสสู่ ังคมด้วยภาพลักษณท์ ีเ่ ปล่ียนแปลงในการดารง
บทบาทของตนเองทางสังคม ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาลท่มี กั พบในระยะนไ้ี ด้แก่
-วติ กกังวล/กลวั / สิน้ หวัง/ ภาพลกั ษณเ์ ปลย่ี นแปลง/ แยกตวั จากสังคม เนอื่ งจากการเปล่ยี นแปลงคงท้ังกาย
ภายหลังได้รบั บาดเจบ็
- มีการเปลยี่ นแปลงกระบวนการทางครอบครัว เนอื่ งจาก…

7. ผวิ หนังถกู ทำลำยจำกแผลกดทับ
แผลกดทับ (bed sore, pressure sore, decubitus sore, distortion sore) หมายถึง บริเวณผิวหนัง

และเนอ้ื เย่อื ใต้ผวิ หนังทีม่ กี ารทาลายเฉพาะที่เกิดจากแรงกด แรงเสียดสีและแรงเฉอื นทมี่ ากระทาอย่างต่อเนื่อง
จะพบผวิ หนงั มีลกั ษณะเป็นรอยแดงและมีการแตกท่ลี ายของผิวหนัง

พยำธกิ ำเนดิ ของแผลกดทบั (Pressure ulcer pathophysiology) แผลกดทับเกิดขึน้ จากหลาย
ปัจจัยปัจจยั ภายนอกท่สี าคัญท่สี ุดคอื แรงกดและแรงเฉือน นอกจากน้ันยังมปี ัจจัยภายในอกี หลายอย่างเช่น
การเคล่อื นไหวการรับความรสู้ ึกสารอาหารอายุความเปียกชน้ื ท่เี ป็นปัจจัย เสย่ี งตอ่ การเกดิ แผลกดทบั

10

ปจั จยั ภำยนอก
1. แรงกด (Pressure) คือแรงต่อหน่วยพ้ืนที่ ทก่ี ระทาตั้งฉากกับพื้นผิว แรงกดทีม่ ากกว่าความดัน ปดิ

ของหลอดเลือดฝอยในเน้ือเยือ่ เปน็ ระยะเวลานานส่งผลใหเ้ นื้อเยื่อภายใต้แรงกดน้นั เกดิ การขาดเลอื ด
(ischemia) แรงกดมากในระยะเวลาส้ันอาจทาให้เกิดแผลกดทับที่รุนแรงได้เท่ากับแรงกดน้อยแต่คงอยู่นาน
เน้ือเยือ่ ใตผ้ วิ หนังบรเิ วณปมุ่ กระดูกมีความทนของเนื้อเยอ่ื ตอ่ แรงกดน้อยกว่าตาแหน่งอ่ืน จึงมีโอกาสเกิดแผล
กดทับสูง
2. แรงเฉือน (shear) คอื แรงต่อหนว่ ยพ้นื ที่ท่กี ระทาในแนวขนานกบั พ้ืนท่ีผวิ เกิดขึน้ ในขณะทผ่ี วิ หนงั อยู่นิ่ง
แตเ่ น้อื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั มีการเคล่ือนท่ี การมีแรงกดรว่ มกับแรงเฉือนจะเพิ่มโอกาสเกดิ แผลกดทับสงู ข้ึนถึง 6 เทา่
3. แรงเสยี ดสี (friction) คือแรงต้านการเคลื่อนทท่ี ข่ี นานกับทิศทางท่ีสัมพันธ์กับพื้นผิวท้ังสอง แรงเสียดสี
แบง่ ออกเปน็ 2 ส่วนไดแ้ ก่

- Static friction คือแรงต้านการเคล่ือนทรี่ ะหวา่ งพนื้ ผิวสมั ผสั ทั้งสอง โดยไม่มีการเคลื่อนที่ (slidind) เช่น
แรงทตี่ ้านไม่ใหต้ วั ผปู้ ่วยไหลลงเมือ่ ปรับหวั เตียงสงู ขน้ึ และสามารถทาใหเ้ กดิ แรงเฉอื นบรเิ วณเนอ้ื เยอ่ื ฉนั ลึกได้

- Dynamic friction คือแรงต้านโดยมีการเคลื่อนท่ีของผิวสัมผัสทั้งสอง(slidind)อาจทาให้เกิดแผลจาก
บรเิ วณช้นั บน เชน่ ผิวหนงั ถลอก (abrasion) ถุงน้า (blister) เปน็ ตน้

ดังนั้นแรงเสียดสี (friction) เป็นสาเหตุทาให้เกิดแรงเฉือน บริเวณเน้ือเยื่อชั้นลึกทาให้เน้ือเย่ือบาดเจ็บ
นาไปส่กู ารเกิดแผลกดทับได้ แรงเสียดสีจึงถอื เปน็ ปัจจยั เสีย่ งไมใ่ ช่ สาเหตุโดยตรงของการเกิดแผลกดทับ

ปจั จยั ภำยใน ภาพแสดงกลไกการเกิดแผลกดทับ

ปจั จัยภายในท่สี ัมพนั ธ์กบั การเกิดแผลกดทับ มีดงั นี้

1. สงู อำยุ (Aging) ผวิ หนังมกี ารเปล่ยี นแปลงได้แก่ เซลล์ไขมันใตผ้ ิวหนงั ต่อมเหงือก หลอดเลอื ด มีจานวน

ลดลง ส่งผลตอ่ การควบคมุ อณุ หภมู ิของรา่ งกาย ผวิ หนงั บางลงและมีความยืดหยุ่นลดลง ทาใหม้ โี อกาสไดร้ บั

บาดเจบ็ ได้งา่ ยข้ึนและกระบวนการซอ่ มแซมผวิ หนังใช้เวลานานขน้ึ

2. กำรไมเ่ คลือ่ นไหว (Imnobility) มักเกดิ ในผปู้ ่วยทีม่ ีระดบั ความรู้สึกตัวบกพรอ่ ง ออ่ นแรง อมั พาต เชน่

ผู้ปว่ ยบาดเจบ็ ไขสันหลัง บาดเจบ็ สมอง หลอดเลอื ดสมองตบี /แตกเป็นต้น ทาให้จากดั ความสามารถในการ

เคล่อื นย้ายตวั เพม่ิ ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ

3. สูญเสียกำรรบั รคู้ วำมรู้สึก (Impaired sensation) เชน่ ความรสู้ กึ สัมผสั เจบ็

4. ภำวะทุโภชนำกำร (Malnutrition) ได้แก่

- ระดบั แอลภมู ลิ ต่า (hypoalbuminemia) ระดับโปรตนี ในเลอื ดตา่ (hypoproteinemia)

มีความสมั พนั ธใ์ นระดบั สงู กบั การเกิดแผลกดทับและแผลหายชา้

- การไดร้ ับสารอาหารหรอื เกลือแรไ่ ม่เพยี งพอเชน่ โปรตนี สังกะสี แคลเซยี่ ม แมกนเี ซียม

- การขาดวติ ามิน เชน่ วิตามนิ ซี วิตามนิ ดี วิตามนิ อี

- ภาวะขาดน้า (dehydration) ระดับไขมันในเลือดต่า

11

5. ภำวะเลอื ดจำง (Anemia) ทาใหอ้ อกซิเจนไปเลีย้ งบริเวณผวิ หนงั ลดลง
6. กำรสบู บหุ ร่ี (Smoking) carbon monoxide และ nicotinic acid ในบุหร่ี เป็นสารท่ีทาให้หลอดเลือด
หดตัว กระตุ้นการสรา้ งเม็ดเลือดแดง ทาให้เลือดมีความหนืดเพ่ิมข้ึน ลดการไหลเวียนเลือดบริเวณแผล ทา
ให้แผลขาดเลอื ด
7. อุณหภูมิกำยสงู (High body temperature) เพ่มิ เมตาบอลิซมึ ความตอ้ งการออกซเิ จนของเซลล์
8. ผิวหนงั เปยี กชืน้ และกลั้นอจุ จำระปัสสำวะไมไ่ ด้ ความช้ืนทมี่ ากเกนิ ไปทาใหเ้ นอ้ื เยอ่ื ฉันลึกของผิวออ่ นแอ
กำรประเมินแผลกดทบั (Assessment of Pressure Ulcer)

ควรอธิบายระดับความรุนแรง ลักษณะแผลกดทับ และระบุตาแหน่งของแผล สาหรับระดับความรุนแรง
ของแผลกดทับ (Staging of Pressure Ulcer) นิยมใช้ตาม National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP)
Stage 1 Pressure Injury: Non-blanchable erythema of intact skin

ผวิ หนังยังไมเ่ กิดการฉีกขาด เกิดรอยแดงเฉพาะทีแ่ ละรอยแดงยงั คงอยูเ่ มอ่ื ใชน้ ิว้ มือกด
บริเวณผวิ หนังทเ่ี ปน็ รอยแดง ในผู้ทีม่ ผี ิวคล้าลกั ษณะทแี่ สดงใหเ้ หน็ จะแตกตา่ งออกไป
อาจพบผวิ หนังมีรอยแดงและรอยแดงจางลงเมอ่ื ใช้น้ิวมือกด หรือมีการเปลย่ี นแปลงของ
การรบั ความรสู้ กึ การเปลย่ี นแปลงของอุณหภมู ิ หรือผิวหนังมีความแข็งการเปลี่ยนแปลง
ของสผี วิ ไม่รวมผิวหนงั ทีเ่ ปลยี่ นเป็นสีมว่ งหรอื สีแดงชา้ ซึ่งลกั ษณะดงั กลา่ วอาจเป็นการบาดเจ็บเน้อื เยือ่ ช้นั ลกึ

Stage 2 Pressure Injury: Partial-thickness skin loss with exposed dermis
มีการสญู เสียชัน้ ผวิ หนงั บางสว่ นจนมองเห็นชัน้ หนังแท้ ลักษณะพน้ื แผลมสี ีชมพูหรอื สี
แดง มีความชมุ่ ชืน้ หรืออาจพบลักษณะของตุ่มนา้ ใสหรอื เปน็ ต่มุ นา้ ใสท่แี ตก มองไม่
เหน็ ช้นั ไขมันหรือชนั้ ของเนอ้ื เยื่อท่ีอยลู่ ึก ไม่พบลกั ษณะของเนอื้ เยือ่ ใหม่สีแดง เนอ้ื ตาย
เปือ่ ยยยุ่ และเนอื้ ตายแห้งแข็ง โดยทว่ั ไปถา้ พบการบาดเจบ็ ของแผล ลกั ษณะน้บี ริเวณ
ผวิ หนงั เหนือกระดูกเชิงกรานมักเกิดจากความชน้ื และแรงไถล และถา้ พบบริเวณ

ส้นเทา้ มกั เกิดจากแรงไถล

Stage 3 Pressure Injury: Full-thickness skin loss
มกี ารสูญเสียของช้นั ผวิ หนงั ทง้ั หมด มองเห็นช้ันไขมันในแผล มีเน้อื เยอื่ ใหม่สแี ดงและ
ลักษณะขอบแผลมว้ น อาจพบเนอื้ ตายเปอื่ ยยุ่ยและ/หรือเน้ือตายแห้งแขง็ ระดับความ
ลกึ ของเนื้อเยอื่ ท่เี สียหายแตกต่างกนั ตามตาแหนง่ ทางกายวภิ าคทเี่ กดิ แผล บรเิ วณที่มี
ไขมนั มากมักจะเกิดเป็นแผลลกึ

Stage 4 Pressure Injury: Full-thickness skin loss and tissue loss
สญู เสียช้ันผวิ หนังทง้ั หมดและชน้ั เนื้อเย่อื ใต้ผิวหนัง มองเหน็ หรือสัมผัสได้โดยตรงของ
ชน้ั เนอ้ื เย่ือพังผืดกล้ามเน้อื เส้นเอ็น กระดกู อ่อน หรอื กระดกู ในบริเวณพน้ื แผล อาจพบ
เนือ้ ตายเปือ่ ยยุ่ยและ/หรือเนอ้ื ตายแห้งแข็งมกั พบขอบแผลมลี ักษณะมว้ นมโี พรงใต้ขอบ
แผลและ/หรือโพรงแผล ระดับความลกึ แตกต่างกนั ตามตาแหนง่ ทางกายวภิ าคทีเ่ กดิ แผล

12
Unstageable Pressure Injury: Obscured full-thickness skin and tissue loss

สูญเสียชั้นผวิ หนังทั้งหมดและชน้ั เนือ้ เย่อื ใต้ผวิ หนงั ไม่สามารถระบคุ วามลกึ ของ
ช้นั เนือ้ เยอื่ ท่ีถกู ทาลายไดเ้ นือ่ งจากถกู ปกคลมุ ด้วยเน้ือตายเปอื่ ยย่ยุ หรือเนอื้ ตาย
แหง้ แข็ง หากมกี ารตดั เนื้อตายออกจากแผลจะสามารถระบวุ า่ เป็นแผลกดทบั
ระดบั 3 หรอื ระดบั 4 ไดเ้ นอ้ื ตายแห้งแข็ง (แหง้ ยดึ ติดแน่น ไม่มีรอยแดง หรือไม่
มีลักษณะหยนุ่ ๆ คล้ายน้าขงั อย่ใู ต้แผล) ทบี่ รเิ วณสน้ เทา้ หรือบรเิ วณอวยั วะส่วนปลายทีเ่ กิดเนอ้ื ตายจากการ
ขาดเลือดไมค่ วรทาให้ออ่ นตัวหรือตัดออก
Deep Tissue Pressure Injury: Persistent non-blanchable deep red, maroon or
purplediscoloration แผลกดทบั ที่มกี ารบาดเจบ็ เนอ้ื เยื่อชั้นลกึ ผวิ หนังยงั ไม่
เกดิ การฉีกขาด หรอื ผวิ หนงั ฉกี ขาดเกดิ เป็นแผล มีรอยแดงคล้าเฉพาะทแ่ี ละ
รอยแดงยงั คงอยู่เมื่อใชน้ ้วิ มือกดบริเวณผวิ หนังท่เี ปน็ รอยแดงคลา้ มีการ
เปล่ียนแปลงสีผิวเปน็ สแี ดงช้าหรอื สีม่วง หรอื ผิวหนงั ชน้ั หนงั กาพร้าฉีกขาดเห็น
พน้ื แผลเป็นสดี า หรือพบเป็นลักษณะของตุ่มน้าท่มี เี ลือดอยู่ขา้ งใน
ตำแหนง่ ทม่ี เี กดิ แผลกดทับ

ท่ำนหงำย: บริเวณที่พบแรงกดสงู สุดคอื ทา้ ยทอย เหนือกระดูกกน้ กบ กระดกู ตน้ ขา

ท่ำนอนตะแคง: พบแรงกดสงู สุกบรเิ วณ ป่มุ กระดกู ต้นขา

ทำนง่ั : พบที่บรเิ วณกระดูกเชิงกราน

13

กำรพยำบำลผู้ปว่ ยทม่ี แี ผลกดทับ
หลักในการดแู ลมี 3 ประเด็นคือ การลดแรงกดทับ การดแู ลแผลกดทับ และการมีโภชนาการทีด่ ี
1.กำรลดแรงกดทบั (pressure relief) มี 3 วธิ กี าร คอื

1.1การใช้อุปกรณ์รองรับ (support sufaces) ไดแ้ ก่ เตยี ง ฟกู หรอื ทีน่ อน (mattress) ท่ีรองนอน
เหนอื ฟูก หรอื เบาะรองนัง่ ซึ่งเพ่ือช่วยลดแรงกดทบั ทาใหแ้ ผลหาย และป้องกันแผลที่จะเกิดใหม่ โดยทดสอบ
วา่ อปุ กรณ์ รองรบั ใดมีคุณสมบัตชิ ว่ ยลดแรงกดทับไดด้ ี โดยให้ผดู้ แู ลหงายฝ่ามอื ขา้ งใดข้างหนึ่งขึ้นแล้วสอดมือ
เขา้ ตรงทรี่ า่ งกายนอนทับหรอื น่ังอยู่ หากมีช่องว่างระหวา่ งจดุ ที่มแี รงกดทับกบั มือที่สอดเข้าไป <1 น้ิว แสดง
ว่าอปุ กรณท์ ่ีใช้รองรบั มีคุณสมบตั ริ องรับไดไ้ มด่ คี วรเลือกอุปกรณร์ องรับประเภทอน่ื แทน

1.2 จดั ใหร้ า่ งกายอยใู่ นท่าทถี่ ูกต้อง (good body positions) การจัดทา่ ท่ถี กู ตอ้ งจะช่วยลดแรงกด
ทับตรงบรเิ วณแผลกดทับไดแ้ ละยังป้องกันการเกดิ แผลขึ้นใหมโ่ ดยการเปลย่ี นทา่ โดยปฏบิ ตั ดิ งั น้ี
- ท่านอน หา้ มนอนทบั บริเวณท่ีมีปมุ่ กระดกู หรอื มแี ผลกดทบั อาจใชแ้ ผ่นโฟมหรือหมอนรองรับ และเปล่ียนท่า
อย่างน้อยทกุ 2 ชั่วโมง
- ท่านอนตะแคง นอนตะแคงก่งึ หงายทามุม 30 องศา และอาจยกศรี ษะสงู 30 องศา
- ทา่ นอนหงาย ควรยกส้นเทา้ ให้สงู ผลพื้นเตียง อาจใช้แผ่นโฟมแบบบางรองหรือใช้หมอนรอง ไม่ควรใช้แผ่น
โฟมหรือหมอนรองเขา่ โดยตรงเพราะทา ให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก ไม่ควรใช้เบาะแบบโดนัทหรือวงแหวน
เพราะทาให้เลอื ดไหลเวยี นไมด่ ี
- ทา่ นัง่ บนเกา้ อี้หรอื นงั่ บนรถเขน็ ดูแลใหผ้ ปู้ ่วยน่งั ตวั ตรงให้ต้นขาอยูใ่ นแนวราบและวางเทา้ บนทีร่ องเท้าในท่า
ที่สบาย วางข้อศอก ต้นแขน และข้อมือไว้บนที่เท้าแขน โดยใช้เบาะรองน่ังแบบพิเศษมีการเปลี่ยนท่าทุก 1
ช่วั โมง เพือ่ ลดแรงกดทับหรือการกดทบั บรเิ วณทม่ี ีแผลโดยตรง
1.3 การเปลย่ี นทา่ (changing position) ควรเปลยี่ นทา่ อยา่ งนอ้ ยทกุ 1 ชัว่ โมงเม่ือนง่ั บนเกา้ อี้
และอยา่ งนอ้ ยทุก 2 ชั่วโมงในทา่ นอนบนเตียง อาจจดั ทาตารางพลกิ ตวั หรือใช้นาฬกิ าพลิกตวั ซึ่งมีการระบุท่า
ทจ่ี ะพลิกในคร้ัง ถดั ไปว่าเป็นทา่ อะไร วิธกี ารนี้ชว่ ยให้ทั้งผปู้ ่วยและผดู้ ูแลจาทั้งเวลาและถ้าท่คี วรพลิกตัวถัดไป
2.การดแู ลแผลกดทับ (pressure sore care) เพื่อช่วยใหแ้ ผลหายเร็ว ไดแ้ ก่ การทาความสะอาด
การกาจัดเนอ้ื ตาย(debridement) และการใชว้ สั ดปุ ดิ แผลหรือการพันแผล
2.1 กำรทำควำมสะอำดแผล แผลกดทบั จะหายเรว็ ถา้ เป็นแผลสะอาด แผลทีม่ เี นอื้ ตายและมสี ง่ิ ขับ
หลง่ั ในแผล ถ้าปล่อยไว้แผลจะหายชา้ และอาจติดเชอ้ื ได้ วิธที าความสะอาด คอื
- แผลท่สี ะอาด การทาแผลท่ถี กู วธิ ีและการใช้อุปกรณ์ทเี่ หมาะสมเป็นเร่ืองจาเปน็ ท่ีจะช่วยปกป้อง
เน้ือเย่อื ใหม่ไม่ให้บอบซา้ จากการทาความสะอาดแผล โดยใช้วิธีชะล้างหน้าแผลด้วยกระบอกฉีดยาที่ไม่สวม
หัวเข็มบรรจุ normal saline ที่ล้างรดหน้าแผลเบาๆ แทนการเช็ดด้วยสาลีชุบ NSS ซึ่งจะทาลาย
granulation tissue และไมค่ วรใช้น้ายาฆ่าเช้ือในระยะการงอกขยายเพราะทาใหแ้ ผลหายชา้
- แผลตดิ เชื้อ เพอื่ กาจัดเนือ้ ตายและแบคทีเรียในแผล ใช้กระบอกฉดี ยาขนาด 35 มล. และเขม็ เบอร์
19 เพอ่ื ใหไ้ ดแ้ รงดนั น้าขนาด 10-15 ปอนด/์ ตอ่ ตารางน้ิว แตใ่ นไทย ใช้กระบอกฉีดยาขนาด 20 มล. และเข็ม
เบอร์ 18 แทน ซึง่ แรงดนั ขนาดนจี้ ะไม่เปน็ อันตรายตอ่ แผลและช่วยชะล้างแผลไดด้ ี
2.2 กำรกำจัดเนื้อตำย เน้ือตายในแผลทาให้แผลหายช้าและอาจติดเชื้อแต่การกาจัดออกทาให้เจ็บปวดได้
ดงั นั้นควรใชย้ าลดปวดกอ่ นทาแผล 30 - 60 นาที และหลงั ทาแผลควรใช้วัสดุปิด แกที่มีลักษณะชุ่มใสในแผล
(Wet-to-dry dressing) เพื่อช่วยให้เนื้อตายหลุดลอกได้ง่าย วิธีนี้เหมาะกับแผลท่ีมีเน้ือตาย แต่ไม่ควรทาใน
แผลท่สี ะอาด

14

2.3 กำรใช้วสั ดปุ ดิ แผลหรอื กำรพนั แผล การเลือกใชว้ สั ดุปดิ แผลทเ่ี หมาะสมเป็นเร่อื งสาคญั ต่อการ
ดแู ลแผลกดทบั โดยพิจารณาจากตาแหนง่ แพรและสภาพแผล
3. มีโภชนำกำรทด่ี ี (Good nutrition) การมีโภชนาการท่ีดีเป็นส่งิ สาคัญท่ีจะชว่ ยให้แผลหายเรว็ การ
รบั ประทานอาหารท่ีมคี วามสมดุลทัง้ เชงิ ปริมาณและคุณภาพชว่ ยใหแ้ ผลหายเร็ว และชว่ ยปอ้ งกันไม่ให้เกดิ
แผลใหมข่ ึ้น
กำรเกิดภำวะแทรกซอ้ น
1. ควำมเจ็บปวด เป็นปัญหาท่ีพบเสมอ ความเจ็บปวดจะทาใหล้ กุ นง่ั หรอื เคลอื่ นไหวลาบากร่วมทงั้ ให้ความ
รว่ มมือในการทากจิ กรรมลดลง ถา้ ผปู้ ่วยรู้สกึ ปวดในขณะทาความสะอาดแผลหรือเปลีย่ นผ้าปิดแผล อาจให้ยา
ช่วยลดปวดกอ่ นทาแพ้ 30 - 60 นาที และหลังไดร้ บั ยาถา้ ผู้ป่วยยงั รูส้ กึ ปวด ควรแจง้ ให้แพทยแ์ ละพยาบาล
ทราบ
2. กำรตดิ เชือ้ (Infection) จะทาให้แผลหายชา้ และอาจมกี ารแพร่กระจายออกรอบๆ แผลทาให้เน้อื เย่อื
รอบแผลเกดิ การอกั เสบหรือลุกลามลงลึกจนทาให้กระดกู อักเสบ (osteomyelitis) หรือติดเชื้อเขา้ กระแส
เลอื ด และถา้ เกดิ การติดเชอ้ื ขึ้นตอ้ งรบี รักษาทนั ที โดยอธบิ ายให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบลักษณะการตดิ เช้ือ เพ่อื
สามารถแจง้ ให้แพทยห์ รือพยาบาลทราบ และเม่อื พบสิง่ ผดิ ปกตเิ ชน่ แผลกดทบั มขี นาดใหญ่ขนึ้ และลึกมากข้ึน
มสี ารของเหลวไหลออกจากแผลเพิม่ มากข้นึ แผลไมม่ อี าการบ่งบอกวา่ จะหายภายใน2-4 สปั ดาห์ หรอื ตรวจ
พบอาการแสดงของการตดิ เชอ้ื
- ลกั ษณะของการตดิ เชือ้ คอื มีสารของเหลวสเี ขยี วหรือสีเหลอื งข้น มีกนิ เหมน็ (foul order) แผลเป็นวงแดง
(redness) หรอื ผิวหนังรอบแผลอ่นุ เมือ่ กดรอบแผลจะนุ่ม มีการบวมของแผล เปน็ ต้น
- อาการรนุ แรงทีอ่ าจพบ คือออ่ นแรง มไี ขห้ รอื อาการหนาวสัน่ มอี าการสบั สน หรือกระสับกระส่าย หรืออตั รา
การเต้นหัวใจเรว็ ข้นึ เป็นตน้

15

กำรพยำบำลผู้ปว่ ยทีม่ ปี ญั หำกำรตดิ เชือ้

โรคตดิ เชื้อในผ้ใู หญ่และกำรพยำบำล

1. หลกั ในกำรประเมนิ กำรติดเชอื้ ในรำ่ งกำย
หลักในการประเมินการตดิ เชอื้ ในรา่ งกายโดยทวั่ ไปเนน้ สิ่งสาคัญทเ่ี ปน็ ปจั จยั ของการเกดิ โรคตดิ เชอ้ื คือ 1.เจา้
บา้ น 2. เชอื้ โรค 3. สงิ่ แวดล้อม โดยคานงึ ถงึ การตดิ ตอ่ และการแพร่กระจายของเช้ือโรค 3 วถิ ีทาง ไดแ้ ก่ การ
สัมภาษณก์ ารมตี วั กลางเปน็ สื่อนาโรคและการมสี ัตวต์ ่างๆ เป็นพาหะนาโรค
กำรประเมนิ กำรติดเชอ้ื ในรำ่ งกำย มดี ังนี้
1. กำรซักประวัติ
 การเจบ็ ปว่ ยด้วยโรคตดิ เช้อื ในครงั้ กอ่ น การกลับเป็นซ้า
 การเข้าไปในพื้นทที่ ่ีมีการตดิ เชื้อหรอื แพทยร์ ะบาดของโรค
 ประวัติการรบั ประทานอาหารนา้ ดื่มน้าหนักตัวลดลงในระยะกอ่ นการเจ็บป่วย
 สุขนิสยั ในการดาเนนิ ชวี ติ ประจาวัน
 ประวัติการได้รบั วัคซนี
 ประวัติการเปน็ โรคเร้อื รงั หรอื โรคประจาตวั
 อาการและอาการแสดงที่ผดิ ปกติ
 การไปตรวจตามนดั
 การรับประทานยาสมนุ ไพรหรือยาหมอ้
 สิ่งแวดลอ้ มทอี่ ยอู่ าศัย
2. กำรตรวจรำ่ งกำร
• ระบบผิวหนงั เปน็ ระบบทีต่ อ้ งมีการตรวจอยา่ งละเอยี ดตัง้ แตศ่ รี ษะจรดปลายเท้าวา่ มรี อยฉีกขาดถลอก มี

แผลแผล มีอาการปวด บวม มหี นองหรือไมเ่ พราะผิวหนังเป็นช่องทางเข้า-ออกของเช้อื เขา้ สรู่ า่ งกาย
• ประเมินสัญญาณชพี สงั เกตลกั ษณะ การหายใจ ฟงั เสียงปอด
• คลาต่อมนา้ เหลืองทัว่ รา่ งกาย
• สงั เกตสง่ิ คัดหลงั จากตา หู คอ จมูก รวมทั้งลกั ษณะเยื่อบุในบริเวณดงั กล่าวเปน็ ตน้
3. กำรตรวจทำงห้องปฏบิ ตั ิกำร

1. การตรวจเลอื ด เชน่ CBC, liver sonogram
2. การตรวจอน่ื ๆ เช่น CXR

กำรพยำบำลผปู้ ่วยท่มี ีปญั หำกำรตดิ เชือ้ โรคเลปโตสไปโรสิส (Leptospirosis)

Leptospirosis โรคนต้ี ิดต่อจากสตั ว์มาสู่คนที่พบได้ท่วั โลกแตห่ ากพบไดบ้ อ่ ยในประเทศแถบเขตร้อนเชน่
ประเทศไทย Leptospirosis เป็นเช้ือ Bacteria การตรวจวินจิ ฉยั โรคนี้ทาง Serology

เชอ้ื จะอยใู่ นทอ่ ไตสตั วซ์ ่งึ เปน็ host แต่ไม่แสดงอาการติดเชอ้ื และสามารถปล่อยเชือ้ ออกมากับปสั สาวะ
ของสัตวเ์ หลา่ นน้ั สัตว์ทเี่ ปน็ แหล่งของโลกได้แก่ สตั ว์เลี้ยงและสัตวป์ า่ เช่นสุนัข หมู หมา ววั ควาย แกะ แพะ

กลุ่มท่ีมีความเสย่ี งสูงในการติดโรคนี้ ได้แก่ เกษตรกร ผูเ้ ลย้ี งสตั ว์ คนงานโรงฆา่ สัตว์ นักท่องเท่ียวทีช่ อบ
เดินลุยน้า

สว่ นการแพร่กระจายโรคโดยตรงจากคนสู่คนนั้นมีรายงานวา่ สามารถตดิ ต่อจากแมส่ ู่ลกู ไดข้ ณะตัง้ ครรภ์
และคลอด การกินนมแม่โรคน้ีพบได้ในเพศชายมากกว่าเพศหญิง

16

พยำธิกำเนิดและพยำธิสภำพ
เชอื้ Leptospirosis เขา้ ทางผวิ หนงั หรอื เยอ่ื บทุ ีม่ ีแผล และเข้าสกู่ ระแสโลหิตภายใน 24 ช่วั โมงและการ

แพร่ไปตามอวยั วะตา่ งๆโดยเฉพาะไต ตบั เยอ่ื หุ้มสมองและเนือ้ สมอง
อำกำรและอำกำรแสดงทำงคลนิ ิก

โรคนมี้ ีระยะฟกั ตัวเฉลย่ี 2-26 วนั เฉลีย่ 10 วนั เม่อื เชอ้ื เขา้ สกู่ ระแสเลือด เช่น มไี ข้เฉยี บพลัน ออ่ นเพลีย
ตาแดง ปวดศีรษะรนุ แรง คอแขง็ ปวดกลา้ มเนอ้ื รุนแรงโดยเฉพาะกลา้ มเน้ือนอ่ งและหลัง ตาและตวั เหลอื ง
ตบั ม้ามโต ต่อมนา้ เหลืองโต คออกั เสบ คล่นื ไส้อาเจยี น ทอ้ งเดนิ เย่อื บสุ มองอักเสบและเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น
เชน่ ไตวาย จอตาอกั เสบ เลือดออกผิดปกติ กรณีผ้ปู ว่ ยทไ่ี ม่มอี าการรนุ แรงจะหายจากโรคนี้ภายใน 1 สัปดาห์
กำรรักษำ
1. กรณที ่ไี ม่รนุ แรงใหย้ าปฏิชีวนะ เปน็ เวลา 7 วนั ไดแ้ ก่

• Doxycycline ขนาด 100 มลิ ลกิ รัม วนั ละ 2ครั้งหลงั อาหารทนั ที นาน 7 วัน
• Amoxicillin ขนาด 500 มลิ ลิกรัม วนั ละ 3 ครง้ั ก่อนอาหาร ในผปู้ ว่ ยทีม่ อี าการคลืน่ ไสอ้ าเจียนหรอื มี
ขอ้ ห้ามในการใช้ยาDoxycycline
2. กรณีท่ีมอี าการรุนแรง ใหย้ าฉดี ทางหลอดเลือดดา ได้แก่ penicillin G sodium ,Doxycycline หรอื
Ceftriaxone เมื่อผปู้ ่วยอาการดขี น้ึ เปลี่ยนเป็นยารบั ประทานใหค้ รบ 7 วันและนัดมาเจาะเลอื ดซา้ เมือ่ มา
ติดตามการรกั ษา

กำรพยำบำลผู้ปว่ ยทีม่ ีปัญหำโรคมำลำเรยี (Malaria)

มาลาเรีย(Malaria) หรอื เรยี กอกี ชอื่ หนึง่ ว่าไขจ้ ับส่ัน นับเป็นโรคตดิ ต่อทเ่ี กิดจากเชื้อ Protozao ซง่ึ เปน็
โรคทางเขตร้อนท่ีสาคญั มากโรคหน่งึ
เชอ้ื กอ่ โรคมาลาเรียท่ีกอ่ ใหเ้ กิดโรคในคนซึ่งเกดิ จากเชื้อ Plasmodium ชนดิ ต่างๆซึง่ มี 4 ชนดิ
Plasmodium falciparum เปน็ เชือ้ ที่พบไดบ้ อ่ ย ก่อให้เกิดความรนุ แรง มีอัตราการตายสูง
Plasmodium vivax เปน็ เชื้อราที่เกดิ อาการรนุ แรงนอ้ ย ระยะเวลาฟกั ตวั 14 วัน
Plasmodium ovalae เปน็ เชื้อท่เี กิดอาการรนุ แรงได้น้อยที่สดุ ระยะเวลาฟกั ตัว 14 วนั
Plasmodium malariae
กำรตดิ ต่อ

เขา้ ทางกระแสเลือด เกดิ จากการทยี่ ุงก้นปลอ่ งเพศเมยี นอกจากนพ้ี บวา่ อาจติดต่อกนั โดยการถา่ ยเลือด
ปัจจัยทส่ี ำคัญของเชอื้
- Vector density ความหนาแนน่ ของยงุ ก้นปล่อง
- Host preference นิสัยการกินเลือดของยุง
- Frequency of man biting ความถีใ่ นการกดั คน

17

วงจรชีวติ ของมำลำเรีย

18

อำกำรและอำกำรแสดง
- มไี ขส้ งู หนาวส่นั
- เหงอ่ื ออกมาก
- ปวดศีรษะ
- คลืน่ ไส้ อาเจยี น
- ปวดเม่อื ยกลา้ มเนอ้ื
- ท้องเสีย
- ภาวะโลหติ จาง
- อุจจาระเป็นเลอื ด
- อาการหมดสตไิ มร่ ับรตู้ อ่ การกระตุ้นต่าง ๆ หรือโคมา่
กำรรกั ษำ
มาลาเรียรกั ษาได้ หากไดร้ ับการวินิจฉยั และการรกั ษาอย่างทันท่วงที แพทยจ์ ะรักษาดว้ ยการดแู ล
ประคับประคองอาการ รวมทง้ั บาบัดรักษาภาวะแทรกซอ้ น และใหย้ าฆา่ เช้ือมาลาเรีย (Antimalarial) ซึ่งการ
เลือกชนิดของยาหรอื รปู แบบการให้ยาจะประกอบไปดว้ ยหลายปจั จัยดว้ ยกนั เช่น ชนิดของโปรโตซวั ความ
รุนแรงของอาการ อายุของผ้ปู ่วย การตง้ั ครรภ์ รวมไปถึงการด้อื ยา
ยำตำ้ นมำลำเรียที่นำมำใช้บ่อย ไดแ้ ก่
- ยาคลอโรควิน (Chloroquine)
- ยาดอกซไี ซคลนิ (Doxycycline)
- ยาควนิ นิ ซลั เฟต (Quinine Sulfate)
- ยาไฮดรอกซีคลอโรควนิ (Hydroxychloroquine)
- ยาเมโฟลควิน (Mefloquine)
- ยาไพรมาควิน (Primaquine)
- การใชร้ ว่ มกันระหวา่ งยา Proguanil และ Atovaquone
- การใช้รว่ มกนั ระหว่างยา Artemether และ Lumefantrine
ภำวะแทรกซอ้ นของมำลำเรีย
ภาวะแทรกซอ้ นที่รุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิต ไดแ้ ก่
• ภาวะโลหติ จาง (Anaemia) เป็นภาวะทเ่ี ม็ดเลือดแดงไม่สามารถลาเลยี งออกซเิ จนไปยังกลา้ มเนือ้ และ
อวยั วะท่สี าคัญของรา่ งกาย เนอ่ื งจากเซลลเ์ ม็ดเลือดแดงถูกทาลาย
• มาลาเรียข้ึนสมอง (Cerebral Malaria) เชือ้ มาลาเรียสง่ ผลกระทบต่อสมอง ทาให้หลอดเลือดในสมอง
บวม ซึ่งสร้างความเสียหายให้สมองได้อยา่ งถาวร และอาจทาใหเ้ กิดอาการชักหรอื โคม่าได้
• ปอดบวมน้า (Pulmonary Oedema) เกิดการสะสมของเหลวในปอดทาให้มีปญั หาในการหายใจ
• อวัยวะภายในลม้ เหลว เช่น ตับ ไต หรือมา้ ม
• ม้ามบวมและแตก
• ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (Hypoglycaemia)
• ภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉยี บพลัน (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS)
• อาการช็อกเนือ่ งจากความดนั โลหิตลดลงอยา่ งรวดเรว็

19

กำรพยำบำลผู้ป่วยที่มีปัญหำโรคเมลิออยโดสิส (Melioidosis)

Melioidosis เป็นโรคตดิ เชื้อจากแบคทเี รียชนิดหน่งึ ทป่ี นเปื้อนไดใ้ นนา้ และดิน แพรก่ ระจายสคู่ น

ผา่ นการสมั ผัสเชือ้ โดยตรงหรอื โดยการตดิ ต่อจากสัตวท์ ี่ติดเชอ้ื เชน่ สนุ ัข แมว หมู มา้ ววั ควาย แกะ แพะ
เป็นตน้ พบอัตราการป่วยมากทส่ี ุดในช่วงฤดูฝน โดยในประเทศไทยจะพบมากในแถบภาค
ตะวนั ออกเฉียงเหนอื นอกจากน้ี ยงั ถอื ว่าเปน็ โรคทม่ี อี ัตราการป่วยตายสูง
อำกำรและอำกำรแสดง
 การตดิ เช้ือทีป่ อด เกิดจากการสดู ดมเชื้อเข้าไป ซึ่งเปน็ รปู แบบการติดเชื้อท่ีพบไดบ้ ่อยท่ีสดุ ของโรคนี้
โดยการติดเช้ือที่ปอดน้ันอาจจะทาให้เกิดการอักเสบและทาให้มีฝีหนองในปอดตามมา อาการท่ีปรากฏให้
เห็นมีได้ต้ังแต่หลอดลมอักเสบชนดิ ไมร่ ุนแรงไปจนถึงอาการของโรคปอดบวมชนดิ รนุ แรง ส่งผลให้ผู้ป่วยมีไข้
ปวดศรี ษะ ไอ ไม่อยากอาหาร หายใจหอบเหน่ือย เจบ็ หน้าอก มีอาการเจ็บกล้ามเนื้อโดยทั่วไป รวมถึงอาจ
ไอเป็นเลือด บางคร้งั อาการเหลา่ นอี้ าจทาใหส้ บั สนกับวณั โรคหรอื โรคปอด ซง่ึ มีอาการคล้ายกัน
 การติดเชอ้ื เฉพาะทเี่ ฉียบพลนั เป็นการตดิ เชือ้ เฉพาะตาแหนง่ ที่สัมผสั เชือ้ โรค หากเปน็ ที่ผิวหนังจะทา
ใหผ้ วิ หนงั บรเิ วณทต่ี ดิ เชื้อมีอาการเจ็บ บวม มีแผลเป่ือยสีออกขาวเทา และอาจเกิดเป็นหนอง รวมถึงส่งผล
ใหม้ อี าการไขแ้ ละเจบ็ กล้ามเนอื้ ตามมา แตห่ ากติดเช้ือทตี่ อ่ มนา้ ลาย ต่อมน้าลายจะอักเสบบวม โต เจ็บ อาจ
เกิดหนอง หรอื หากเชื้อเข้าตาจะสง่ ผลให้เย่ือตาอกั เสบ นอกจากนี้ การอักเสบเฉพาะอวัยวะเหล่านี้จะส่งผล
ให้เกดิ การอักเสบของตอ่ มนา้ เหลอื งใกลเ้ คียงอวัยวะน้ัน ๆ ร่วมด้วย จนทาให้ต่อมน้าเหลืองโต คลาแล้วเจ็บ
และอาจเกดิ เป็นหนอง ทงั้ น้ี การตดิ เช้ืออาจจากดั อยทู่ ่ีบรเิ วณดงั กล่าวหรอื แพร่ผ่านกระแสเลือดต่อไปกไ็ ด้
 การติดเช้ือในกระแสเลอื ด ผู้ปว่ ยดว้ ยโรคที่มีความเสีย่ งตอ่ เช้อื เมลิออยด์ เช่น โรคเบาหวาน
ภาวะไตวาย หรอื ผ้ทู ีม่ ภี ูมคิ ้มุ กันต่า เป็นกลุ่มที่มีแนวโน้มจะติดเชื้อลักษณะน้ีมากที่สุด มักทาให้เกิดอาการ
ชอ็ ก และเสย่ี งตอ่ การเสียชวี ติ สงู ทัง้ นี้ หากเช้ือแบคทีเรียเมลิออยด์เข้าสู่กระแสเลือด อาจส่งผลให้มีอาการ
ปวดศรี ษะ มีไข้ หายใจลาบาก รู้สึกไม่สบายท้อง ปวดข้อต่อ และมีภาวะสูญเสียการรับรู้ด้านสถานท่ี เวลา
และบุคคลได้ ปกติการติดเช้อื ในลกั ษณะนี้จะแสดงอาการอยา่ งรวดเรว็ และอาจพบฝีทั่วร่างกาย โดยเฉพาะ
ในตับ ม้าม หรือต่อมลูกหมาก
 เชือ้ กระจายท่ัวรา่ งกาย เชอื้ เมลิออยดส์ ามารถแพรก่ ระจายจากผิวหนังผ่านเลอื ดไปสู่อวัยวะอื่น ๆ จน
กลายเป็นการติดเชื้อเร้ือรังที่อาจส่งผลต่อหัวใจ สมอง ตับ ไต ม้าม ต่อมลูกหมาก ข้อต่อ ต่อมน้าเหลือง
กระดูก และดวงตา ซ่ึงการติดเช้ือเหล่าน้ีอาจเกิดขึ้นอย่างฉับพลันหรือเรื้อรังก็ได้ สังเกตจากอาการของ
ผู้ป่วยทอ่ี าจมไี ข้ น้าหนกั ลด ปวดท้อง เจบ็ หนา้ อก ปวดกล้ามเนอ้ื หรอื ขอ้ ตอ่ ปวดศรี ษะ หรอื เกิดอาการชกั
กำรรักษำ

รักษาได้ด้วยการใช้ยาที่เหมาะสมกับตาแหน่งของการติดเชื้อและโรคประจาตัวของผู้ป่วย ซ่ึง
ผลการรกั ษาระยะยาวจะข้ึนอยู่กับชนิดของการติดเชื้อและการรักษาที่เลือกใช้ โดยท่ัวไปมักเร่ิมรักษาด้วย
การฉดี ยาต้านจลุ ชีพเข้าเสน้ เลือดนาน 10-14 วัน ตามดว้ ยการให้ยาต้านจลุ ชพี ชนิดรับประทานตอ่ เนื่องนาน
3-6 เดือน สาหรับยาฉีดเข้าเส้นเลือดอาจให้เซฟตาซิดิม (Ceftazidime) ทุก 6-8 ชั่วโมง หรือให้เมอโรเพ
เนม (Meropenem) ทุก 8 ชั่วโมง ส่วนยาชนิดรับประทานนั้นอาจใช้ไตรเมโทพริม ซัลฟาเมธอกซาโซล
(Trimethoprim-Sulfamethoxazole) หรือดอกซีไซคลีน (Doxycycline) โดยรับประทานทุก 12 ช่ัวโมง
ทัง้ นี้การเลือกใช้ยาตา้ นจุลชีพนั้นข้ึนกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา นอกจากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ
แลว้ ยังต้องประคับประคองรักษาตามอาการ เชน่ การให้ยาลดไขเ้ มือ่ มีไข้ การใหย้ าแกป้ วดเมอื่ มอี าการปวด
การให้ออกซิเจนช่วยหายใจ การใสท่ อ่ ช่วยหายใจเมอ่ื มีปัญหาการหายใจ และการให้สารน้าทางหลอดเลือด
ดาเมื่อกนิ ได้น้อย หรือในบางรายอาจตอ้ งผ่าตดั เช่น การผา่ ตดั ระบายหนองในขอ้ หนองในปอด เปน็ ต้น

20

ตวั อย่ำงแผนกำรพยำบำลสำหรบั ผู้ป่วย Melioidosis
ขอ้ วินจิ ฉยั ทำงกำรพยำบำล: เส่ยี งตอ่ การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพรอ่ งเนื่องจากมกี ารเปลย่ี นแปลงของ
Alveolar - capillary membrane changes จากการติดเชือ้ ฝีในปอด
กิจกรรมกำรพยำบำล
1. บันทึกสัญญาณชพี ทุก 4 ชัว่ โมง
2. บอกความจาเปน็ ของการท่ีผู้ปว่ ยต้อง Bes rest เพื่อสงวนการใชพ้ ลังงาน
3. จัดให้นอนทา่ ศรี ษะสงู และให้ออกซเิ จนตามแผนการรักษา
4. สอนการฝกึ หายใจเข้า-ออกลกึ ๆ เพ่ือป้องกนั การตดิ เชอื้ ในระบบทางเดนิ หายใจ
5. ฟังเสียงปอดอย่างน้อยเวรละครง้ั
6. จดั สภาพแวดล้อมให้สะอาดมอี ากาศถา่ ยเทสะดวก
7. ดแู ลความสะอาดของช่องปากด้วยการแปรงฟนั หรือบ้วนปากด้วยนา้ เกลอื นอรม์ ลั หรือนา้ ยาบว้ นปากบ่อยๆ
8. บันทกึ ปริมาณน้าท่ีไดร้ บั และขบั ออกจากร่างกาย
9. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษาและสงั เกตอาการขา้ งเคยี งของยา
10. กระตุน้ ใหก้ าลงั ใจและแนะนาผปู้ ว่ ยในการปฏิบตั ิตนเพือ่ ปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ นต่างๆ

กำรพยำบำลผปู้ ว่ ยท่ีมปี ญั หำโรคไข้หวดั นก (Avian Influenza)

เปน็ โรคท่ีเกดิ จากเช้ือไวรัส พบได้ในสัตว์ปีกทั่วโลก สัตว์อาจแสดงอาการป่วยต้ังแต่ระดับเล็กน้อยไปจนถึง
รุนแรงมากขึ้นอยู่กับสายพันธุ์ (strain) ของเช้ือ เชื้อไข้หวัดนกสายพันธุ์ที่ทาให้เกิดโรครุนแรงที่สุด คือ
ไขห้ วดั นกชนดิ ก่อโรครุนแรง (Highly Pathogenic Avian Influenza, HPAI)
อุบัตกิ ำรณแ์ ละระบำดวทิ ยำ

สายพนั ธุ์ H5N1 พบการระบาดในประเทศไทยครง้ั แรกปี พ.ศ. 2547 และมีการระบาดในประเทศ
แถบเอเชียตะวนั ออกเฉียงใต้ รวมทงั้ ประเทศจนี และฮอ่ งกง

สายพันธ์ุ H7N9 พบการระบาดในประเทศจีน ปี พ.ศ. 2556 แต่ไมพ่ บการระบาดในประเทศไทย
อำกำรและอำกำรแสดง

ไข้หวดั นกเป็นโรคติดเช้ือไวรสั ทีม่ รี ะยะเวลาในการฟักตัวของเช้ือก่อนแสดงอาการอยู่ที่ประมาณ 3-5
วัน ทั้งนี้หากเป็นเช้ือไวรัสสายพันธ์ุ H5N1 อาจใช้เวลาฟักตัวได้ถึง 17 วัน ในขณะที่สายพันธุ์ H7N9 จะใช้
เวลา 1-10 วัน แต่โดยปกติแล้วจะอย่ทู ีป่ ระมาณ 5 วัน โดยในช่วงที่เช้ือฟักตัวจะยังไม่มีอาการใด ๆ แต่หาก
เขา้ สู่ระยะแสดงอาการแล้ว อาการท่วั ไปทีพ่ บได้คือ
• มีไข้สูง
• ปวดกลา้ มเนื้อ
• ปวดศรี ษะ
• มปี ญั หาเกี่ยวกับระบบทางเดนิ หายใจ เชน่ ไอ หรอื มีนา้ มกู ไหล

21

กำรรกั ษำ
ไขห้ วัดนก สามารถรักษาใหห้ ายได้ หากได้รับการรกั ษาอย่างทันท่วงที โดยเม่ือแพทย์วินิจฉัยได้อย่างแน่

ชดั แล้วว่าผูป้ ว่ ยติดเชือ้ ไวรสั ไข้หวัดนก แพทย์จะใหผ้ ู้ป่วยรักษาตัวท่ีโรงพยาบาล โดยแยกผู้ป่วยออกจากผู้ป่วย
คนอ่นื ๆ และตอ้ งได้รับการดแู ลอยา่ งใกล้ชดิ เนื่องจากอาการของไข้หวัดนกค่อนข้างรุนแรง อีกท้ังยังสุ่มเสี่ยง
ต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ทั้งนี้ในช่วงรักษาตัว แพทย์จะแนะนาให้พักผ่อนมาก ๆ ด่ืมน้ามาก ๆ และ
รบั ประทานยาพาราเซตามอล (Paracetamol) เพอื่ ลดอาการไข้และอาการปวด ควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยา
ต้านเชอื้ ไวรัส ยาที่แพทยม์ ักใช้ในการรักษาโรคไขห้ วัดนก ไดแ้ ก่
 ยาโอเซทามิเวียร์ (Oseltamivir)
 ยาซานามิเวยี ร์ (Zanamivir)

กำรพยำบำลผู้ป่วยทมี่ ปี ัญหำโรคติดเชื้อในโรงพยำบำล (Nosocomial infections)

โรคติดเช้ือในโรงพยาบาล หมายถึง โรคติดเชื้อที่เกิดจากการได้รับเช้ือขณะที่ผู้ป่วยได้รับการตรวจและ
การรักษาในโรงพยาบาลและไมอ่ ยใู่ นระยะฟักตวั ของเชือ้ (โดยท่วั ไปโรคตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลมกั เกิดข้ึนในผู้ป่วย
ที่รบั ไว้รักษาในโรงพยาบาลแล้วนานเกิน 48-72 ชั่วโมง) โรคติดเช้ือในโรงพยาบาลไม่ให้เกิดขึ้นเฉพาะกับผู้ป่วย
เท่านั้น บคุ คลอื่น เช่น แพทย์ พยาบาล บคุ ลากรทางการแพทย์ หรอื ผ้มู าเย่ียมผู้ป่วย หากได้สัมผัสและรับเช้ือใน
โรงพยาบาลก็อาจเกดิ ติดเช้ือในโรงพยาบาลได้
ประเภทของกำรตดิ เชื้อในโรงพยำบำลและเชื้อกอ่ โรค

1. กำรติดเช้ือระบบทำงเดินหำยใจส่วนล่ำง หมายถึงการติดเชื้อที่ทาให้เกิดปอดอักเสบท่ีเกิดข้ึนใน
โรงพยาบาล (hospital acquired pneumonia: HAP) ซงึ่ สามารถวินิจฉัยได้จาก
 ภำพถ่ำยรงั สีทรวงอก (chest X-ay) ทีแ่ สดงถงึ ปอดมี infiltration, Consolidation, cavitation หรือ
มีน้าในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยไม่มีสาเหตุอ่ืนทั้งที่เกิดข้ึนใหม่หรือที่มีอยู่เดิมแต่มีความรุนแรงมากขึ้นและอาการ
แสดงต่อไปนอ้ี ยา่ งนอ้ ย 2 ขอ้

• มีไขม้ ากกว่าหรือเท่ากับ 38 c
• ไอมีเสมหะขนึ้ ใหมห่ รอื เพม่ิ ปรมิ าณขนึ้ จากเดมิ
• ปริมาณเม็ดเลือดขาว (white blood cells) ท่ีนับในการตรวจ complete blood count (CBC)> 12,
000 cells / mm หรอื or <4, 000 cells/mm3
การตดิ เชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนล่างหรือปอดอักเสบทเี่ กดิ ข้ึนในโรงพยาบาลสามารถแยกประเภทได้ดังนี้
1.1 ปอดอักเสบในโรงพยาบาล (hospital-acquired pneumonia, HAP) หมายถึงปอดอักเสบท่ีเกิดขึ้น
หลังจากรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลต้ังแต่ 48 ชั่วโมงข้ึนไปโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการสอดใส่ท่อช่วยหายใจใน
ขณะท่ีทาการวินจิ ฉยั โรค
1.2 ปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเคร่ืองช่วยหายใจ (ventilator-associated pneumonia, VAP) หมายถึง
ปอดอักเสบทีเ่ กดิ ขน้ึ หลังจากการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจตั้งแต่ 48 ช่วั โมงขึ้นไปจนถึง 48 ชัว่ โมงหลังถอดท่อช่วยหายใจ
ไม่วา่ จะต่อกบั เคร่ืองช่วยหายใจหรอื ไม่กต็ าม
1.3 ปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการบริการสุขภาพ (healthcare-associated pneumonia, HCAP)
หมายถึงปอดอักเสบท่ีเกิดข้ึนในผู้ป่วยท่ีเคยรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลนานต้ังแต่ 48 ชั่วโมงข้ึนไปจนถึงหลัง
จาหน่ายภายใน 90 วันก่อนเกิดปอดอักเสบหรือเกิดขึ้นในผู้ป่วยท่ีอาศัยในสถานบริการสุขภาพระยะยาวเช่น
nursing home หรือ long term care facility; หรือเกิดข้ึนในผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดายา
เคมบี าบดั หรอื ไดร้ บั การดูแลรักษาเรือ่ งบาดแผลภายใน 30 วนั กอ่ นเกิดปอดอักเสบหรือเกิดขนึ้ ในผ้ปู ่วยท่ีไดร้ ับ

22

กำรดูแลในคลนิ กิ กำรฟอกเลือด (hemodialysis unit)
นอกจากน้ียังสามารถแบง่ ชนิดของการเกดิ ปอดอกั เสบในโรงพยาบาลได้ตามระยะเวลาท่ีเกิดโรค คอื
• ปอดอักเสบในโรงพยาบาล / หรือปอดอกั เสบท่เี กีย่ วขอ้ งกับเคร่อื งช่วยหายใจท่ีเกิดขึ้นในระยะแรก (early
Onset HAP or VAP) หมายถึง HAP หรอื VAP ทีเ่ กดิ ข้นึ ในผปู้ ว่ ยหลังจากรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลต้ังแต่
48 ชัว่ โมง ถึง 4 วัน
• ปอดอักเสบในโรงพยาบาล / หรือปอดอักเสบท่ีเกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจที่เกิดข้ึนในระยะหลัง (late
Onset HAP or VAP) หมายถึง HAP หรือ VAP ท่ีเกิดข้ึนในผู้ป่วยหลังจากรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลนาน
กวา่ 4 วัน
2. กำรติดเชื้อระบบทำงเดินปัสสำวะ หมายถึงการอักเสบของทางเดินปัสสาวะเนื่องจากภาวะติดเชื้อ
หลังจากทผ่ี ปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลอาจบ่งบอกการติดเชื้อทางเดนิ ปสั สาวะตามตาแหน่งที่เกิดโดย
แบ่งได้ 2 ประเภทคือ

2.1 การตดิ เช้ือในทางเดินปสั สาวะส่วนล่าง หมายถงึ การตดิ เช้ือบรเิ วณกระเพาะปัสสาวะและ
2.2 การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน หมายถงึ การตดิ เชือ้ ของทอ่ ไตกรวยไตและเน้ือไต
การวินจิ ฉัยการติดเชอ้ื ระบบทางเดินปสั สาวะพจิ ารณาจาก 2 กรณตี ่อไปนี้
1. ผลการเพาะเชื้อจากปัสสาวะพบเชื้อ> 10 CFU / ml และมีเช้ือไม่เกิน 2 ชนิดและมีอาการแสดง
ต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อคือมีไข้ มากกว่าหรือเท่ากับ 38 °C หรือปัสสาวะกะปริดกะปรอย ปัสสาวะบ่อย
ปัสสาวะลาบาก หรือกดเจ็บบริเวณหวั เหนา่ หรือ
2 มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชอื้ ระบบทางเดินปสั สาวะอยา่ งน้อย 1 อยา่ ง
3. การติดเช้ือแผลผ่าตัด การติดเช้ือในโรงพยาบาลท่ีตาแหน่งผ่าตัด (Surgical site infection: SSI)
หมายถึง การติดเช้ือท่ีแผลผ่าตัดหรือที่บริเวณที่ทาหัตถการอันก่อให้เกิดการตัดผ่านผิวหนัง โดยการติดเชื้อ
อาจเกิดต้ังแต่ช้ันผิวหนัง เน้ือเย่ือใต้ผิวหนัง เนื้อเย่ือพังผืด ลึกลงไปถึงกล้ามเน้ือ และอวัยวะหรือช่องว่าง
ภายในอวัยวะภายใน
3. กำรติดเช้ือในกระแสเลอื ดในโรงพยำบำล (nosoc omial blood stream infection: BS) หมายถึง การ
ติดเชือ้ แบคทีเรยี (bacteremia) หรือเชือ้ รา (fungemia) ในกระแสเลือดหลังจากที่อยู่ในโรงพยาบาลแล้วไม่
ตา่ กวา่ 48 ช่วั โมงโดยที่ไม่มีการติดเช้ือที่อวัยวะอ่นื ๆและไม่มกี ารติดเช้ือท่ีบริเวณให้สารน้าทางหลอดเลือดดา
และการตดิ เช้ือท่ีสายสวนเข้าหลอดเลือดแดง artery ด้วยการติดเชื้อในกระแสเลือดในโรงพยาบาลสามารถ
วินิจฉัยได้เมือ่ ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงเขา้ ไดก้ บั เกณฑอ์ ย่างน้อย 1 ข้อดงั ต่อไปนี้
• การเพาะเช้ือจากเลือดพบเชื้อก่อโรคท่ีมักเป็นสาเหตุการติดเชื้อในกระแสเลือดเช่น S.aureus,
Enterococcus spp., E. coli, Pseudomonas spp., Klebshella spp., Candida spp., etc) ตั้งแต่ 1
ตวั อย่างและเชอ้ื นั้นไม่สัมพันธก์ บั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลทตี่ าแหน่งอ่ืน 1
• มีอาการหรอื อาการแสดงของการตดิ เชอ้ื อยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ ง เช่น มีไข้ > 38° C) หนาวส่ันความดันโลหิต
ตา่ (systolic blood pressure 890 mm Hg) ปสั สาวะออกนอ้ ยลง (แตไ่ มน่ ้อยกวา่ 20 m / ชัว่ โมง) และ
• พบเช้ือท่ีมักจะปนเปื้อนจากผิวหนังเช่น diphtheroids, bacillus sp., Propionibacterium sp.,
coagulase negative staphylococcd หรือ micrococci) จากการตรวจเพาะเชื้อในเลือดต้ังแต่ 2 ครั้งข้ึน
ไปเชน่ เก็บวนั เดยี วกนั แตค่ นละเวลา / เกบ็ คนละวนั (ไมเ่ กนิ 2 วนั )

23

ปจั จัยทเี่ กี่ยวขอ้ งกับโรคติดเช้ือในโรงพยำบำล

1. เชือ้ ก่อโรค (Agent) โรคติดเชอ้ื ในโรงพยาบาลเกิดจากเชอ้ื แบคทีเรยี เปน็ ส่วนใหญส่ ่วนน้อยเกิดจากเช้อื
ไวรัสปรสติ หรอื พยาธเิ ช้อื โรคทเ่ี ป็นสาเหตขุ องโรคติดเชอ้ื ในโรงพยาบาลสว่ นใหญเ่ ปน็ เชอื้ ประจาถิ่นหรอื เชือ้ ที่
พบบนรา่ งกายผูป้ ่วยเอง (normal flora หรอื colonization)
2. บคุ คล (Host) ผู้ที่ติดเช้อื ในโรงพยาบาลส่วนใหญเ่ ปน็ ผู้ปว่ ยแตก่ ็อาจจะเป็นบุคลากรในโรงพยาบาลก็ได้
ท้ังนี้ความแข็งแรงของบคุ คลหรอื ภูมติ า้ นทานโรค เป็นปจั จัยสาคัญท่ีมผี ลตอ่ ความยาก-งา่ ยในการตดิ เชือ้ โรค
ตดิ เชื้อในโรงพยาบาลจะพบมากในผู้ป่วยทมี่ ภี ูมติ า้ นทานโรคต่า
3. สง่ิ แวดล้อม (Environment) ถ้าสง่ิ แวดลอ้ มสกปรกหรอื มีการปนเป้ือนก็จะเปน็ แหล่งสะสมหรือ
เพาะพันธ์ขุ องเช้ือโรคและโอกาสทเ่ี ชื้อโรคจะเข้าส่ผู ู้ปว่ ยสูงขึ้นทาใหผ้ ู้ป่วยเสยี่ งต่อการติดเชอ้ื มากขึน้ วิถกี าร
แพร่เชือ้ การแพรเ่ ช้อื โรคจากแหล่งของเชื้อโรคเขา้ สผู่ ปู้ ่วยเกิดขึน้ ไดจ้ ากกลไกดังตอ่ ไปน้ี

1. การสัมผัส (contact) เปน็ กลไกการนาเช้อื โรคท่สี าคัญท่สี ดุ พบมากที่สดุ การสมั ผสั เกดิ ขน้ึ โดยตรงจาก
การจับตอ้ งผ้ปู ว่ ยโดยบุคลากรหรือโดยทางออ้ มจากการใชเ้ ครื่องมอื เครอ่ื งใชต้ า่ ง ๆ

2. การแพรท่ างอากาศ (air-borne) เชอ้ื ทแี่ พรท่ างอากาศได้คอื เชื้อก่อโรคระบบทางเดนิ หายใจเช่นไขห้ วดั
ไขห้ วดั ใหญว่ ัณโรคและผิวหนังเช่นแผล ฯลฯ

3. การแพร่โดยสตั ว์พาหะ (vector-borne) พาหะนาโรคเชน่ แมลงวนั แมลงสาบยุง ฯลฯ พบไดม้ ากใน
ประเทศไทยถ้าหากไม่เอาใจใส่ดูแลความสะอาดอย่างเขม้ งวดกอ็ าจจะนาโรคสูผ่ ปู้ ่วยหรอื บคุ ลากร
กำรปอ้ งกนั และควบคมุ กำรแพรก่ ระจำยเชอ้ื โรคจำกำรดูแลผปู้ ว่ ย
กำรปอ้ งกนั และควบคมุ กำรแพร่เช้อื

Standard Precautions
1. ใส่ถงุ มือทุกครงั้ ทค่ี าดว่าจะมีการสมั ผสั เลือดสารนา้ หรือสารคดั หล่งั ของผู้ปว่ ย
2. ล้างมอื ทุกคร้งั หลงั สมั ผสั เลอื ดสารน้าหรือสารคัดหลง่ั ของผู้ป่วยและทกุ ครง้ั หลงั ถอดถงุ มือ
3. ใส่ผา้ ปดิ ปาก-จมูกและแว่นป้องกนั ตาทกุ ครง้ั ที่คาดว่าจะมกี ารกระเดน็ ของเลือดสารนา้ หรือสารคัดหล่งั ของ
ผู้ปว่ ยถูกบริเวณใบหนา้ และใสผ่ า้ กันเปือ้ น (ยางพลาสติก) หรอื รองเท้าบทู๊ เพื่อปอ้ งกันบริเวณลาตวั เทา้
Transmission-based Precautions
1. Airborne Precautions
1. แยกผปู้ ่วยไว้ในห้องแยกพิเศษและปดิ ประตูทุกคร้ังหลังเขา้ หรอื ออกจากห้องผ้ปู ่วย
2. ผู้ทจ่ี ะเขา้ ไปในหอ้ งผปู้ ่วยหรือดแู ลผู้ป่วยตอ้ งใส่ผ้าปดิ ปาก-จมูกชนิด N 95
3. สวมถงุ มือชนิดใช้คร้งั เดยี วทง้ิ ทกุ คร้ังทีส่ ัมผัสผปู้ ว่ ย
4. ลา้ งมอื แบบ hygienic hand washing หลงั ถอดถงุ มือและกอ่ นออกจากห้องแยก
5. ให้ผ้ปู ว่ ยใชผ้ ้าหรอื กระดาษปิดปาก-จมกู เวลาไอจามและใส่ผ้าปิดปาก-จมูกชนิดธรรมดาตลอดเวลายกเว้น
เวลารบั ประทานอาหารและแปรงฟนั
6. ถา้ ตอ้ งมีความจาเปน็ ในการเคลอ่ื นยา้ ยผู้ปว่ ยออกนอกหอ้ งให้ผ้ปู ่วยใส่ผ้าปิดปาก-จมกู ชนิดธรรมดา

24

2. Droplet Precautions
1. แยกผู้ปว่ ยไว้ในหอ้ งแยกและปดิ ประตทู ุกคร้งั หลังเข้าหรอื ออกจากหอ้ งผู้ปว่ ย
2. ผู้ท่จี ะเข้าไปในหอ้ งผูป้ ่วยหรอื ดแู ลผู้ปว่ ยตอ้ งใส่ผา้ ปิดปาก-จมกู ชนดิ N 95
3. สวมถุงมอื ชนดิ ใชค้ ร้ังเดยี วทง้ิ ทุกคร้งั ทีส่ มั ผสั ผ้ปู ว่ ย
4. ล้างมือแบบ hygienic hand washing หลงั ถอดถงุ มือและก่อนออกจากหอ้ งแยก
5. ให้ผู้ป่วยใชผ้ า้ หรอื กระดาษปิดปาก-จมูกเวลาไอจามและใส่ผ้าปิดปาก-จมูกชนดิ ธรรมดาตลอดเวลายกเวน้
เวลารับประทานอาหารและแปรงฟัน
6. ถา้ ตอ้ งมีความจาเปน็ ในการเคลื่อนยา้ ยผู้ปว่ ยออกนอกห้องให้ผู้ปว่ ยใส่ผา้ ปิดปาก-จมูกชนดิ ธรรมดา
Contact Precautions
1. แยกผ้ปู ว่ ยไวใ้ นหอ้ งแยกและปดิ ประตทู ุกคร้ังหลังเขา้ หรือออกจากห้องผู้ปว่ ย
2. สวมถงุ มือทุกครั้งเมือ่ สัมผสั ผู้ป่วยท้ังบคุ ลากรและญาติ
3. ลา้ งมือแบบ hygienic hand washing ทุกคร้ังหลังถอดถงุ มอื และก่อนออกจากหอ้ งแยก
กำรปอ้ งกันกำรเกิดภำวะปอดอักเสบท่ีสัมพันธ์กบั กำรใช้เครอ่ื งช่วยหำยใจ (VAP: Ventilator-
associated pneumonia)
1. ล้างมอื ก่อน-หลังสัมผัสผ้ปู ว่ ยทุกคร้งั
2. จดั ทา่ ให้หวั เตยี งสงู มากกว่าหรือเท่ากบั 30°ตลอดเวลา
3. การดดู เสมหะด้วย Aseptic technique / subglottic suction
4. วัดระดบั cuff pressure อยู่ในชว่ ง 25-30 cmH2O เวรละ 1 คร้ังหรอื เม่อื มีลมรัว่
5. Mouth Care ด้วย 0. 12% Chlorhexidine (โดยการใชไ้ มพ้ นั สาลี) ปรมิ าณทใ่ี ช1้ 5-20 ml อยา่ งน้อยวัน
ละ 2-4 คร้ัง, แปรงฟันเชา้ -เยน็
6. หลีกเลย่ี งการใหอ้ าหารแบบ bolus feeding
7. Daily sedation vacation

กำรพยำบำลผปู้ ว่ ยทม่ี ีปัญหำโรคตดิ เชื้อไวรสั โคโรนำ 2019 (COVID 19)

ไวรัสโคโรนา (COVID) คอื ไวรัสทมี่ ีเครอื ขา่ ยขนาดใหญ่สามารถพบได้ท้ังในคนสัตว์ โดยไวรัสโคโรนาเป็น
สาเหตุของความเจ็บป่วยหลากหลายระดับตั้งแต่ อาการหวัดธรรมดาจนไปถึงโรคระบบทางเดินหายใจ ซ่ึง
เกย่ี วขอ้ งกับหลายโรคร้ายแรงอย่าง MERS และ SARS ส่วนไวรัสโคโรนาในปัจจุบัน คือ โรค COVID-19 โดย
คาว่า COVID-19 มีท่ีมาดังน้ี Co มาจากคาว่า Corona, VI มาจากคาว่า Virus ส่วน D มาจาก Disease ซึ่ง
แปลว่าโรค ส่วน 19 คือ ปี 2019 สาหรับผู้ป่วยจะมีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจเป็นหลัก ซ่ึงระดับ
ความรนุ แรงคลา้ ยกันกับโรคทางเดินหายใจทั้งโรค MERS และ SARS
คณุ สมบตั ิทำงจุลชวี วิทยำ
• อยู่ใน Coronaviridae family
• มีเปลือกห้มุ (enveloped) => ฆา่ ไดด้ ้วย Alcohol H หรอื สบู่ / ผงซักฟอก
• รูปร่างกลมหรือมหี ลายแบบ
• ขนาด 80-120nm diameter (ใหญ่ทีส่ ุดของ RNA virus) (+) ssRNA virus => ติดตอ่ ได้งา่ ยและพบไวรสั
ในกระแสเลือดได้นาน 3 ระยะฟักตัว = 2-14 วันแพรโ่ รคไดเ้ มอื่ มีอาการและอาการแสดงแล้วเทา่ น้ันระยะ
ฟักตัวเฉลี่ย 5. 2 วนั (95% CI = 41-7. 0)

25

สำมำรถตดิ เช้ือทงั้ มนุษย์และสัตว์
• กอ่ โรคไดท้ ง้ั ในคนและสัตวห์ ลายชนดิ
• สัตวป์ ีก
• สัตวเ์ ลย้ี งลูกดว้ ยนม (เชน่ ม้าวัวแมวสุนขั ค้างคาวกระตา่ ยหนอู ฐู และสัตวป์ า่ อ่ืนๆ)
• สตั ว์เลอื้ ยคลานเช่น งู
• เป็นไวรัสที่ก่อโรคได้ทั้งในคนและสตั ว์โดยเฉพาะในระบบทางเดนิ หายใจและทางเดินอาหาร
• แพรจ่ ากสตั วไ์ ปกอ่ โรคในคนได้(zoonotic infection)
กำรติดต่อ ชอ่ งทางการแพร่เชอ้ื โรค รูปแบบการระบาด: คนสู่คน - ละอองฝอยน้ามูกน้าลาย - เช้ือขับออก
ทางอุจจาระ - การขย้ีตา สมั ผสั ใบหน้าและปาก
การมีชีวิตของเชื้อโรคในสิ่งแวดล้อม – พ้ืนผิว: โลหะ แก้ว ไม้ พลาสติก อยู่ได้นาน ประมาณ4-5วัน -
อณุ หภูมิ 4องศา ประมาณ 28 วนั -ความช้นื >50% จะมีชีวิตได้ดกี ว่าที่ 30%
อำกำรและอำกำรแสดงของโรค

มไี ข้ ไอ เจบ็ คอ น้ามูกไหล คัดจมูก หอบเหน่ือย แน่นหน้าอก เมื่อยเนื้อเมื่อยตัว ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย
ท้องเสยี คลื่นไส้ อาเจียน
กำรรกั ษำ

Treatment จะรักษาตามอาการของผู้ปว่ ย ซ่งึ ในปจั จุบนั ยงั ไม่มีวคั ซนี และยา เฉพาะของโรคน้ี โดยยาที่
ใช้ ในการรักษาที่นิยมใช้มี 3 ตัว ดังนี้ CHLOROQUINE (malaria) RITONAVIR (HIV) REMDESIVIR
(Ebola)
การทาลายเชื้อ โดย -70-95% Alcohol (ประมาณ 30 วินาที) -0.5 Hydrogen peroxide (ประมาณ 1
นาที) - 0.01% Na hypochlorite (ประมาณ 1 นาที) -0.23-0.47% Providine (ประมาณ 15 วินาที - 1
นาที ) - ความรอ้ น >50 องศา อยา่ งนอ้ ย 20 นาที (65 องศา นาน 5นาที) UV-C จากแสงแดด ระยะ 3 cm
นาน 15 นาที -กรด<5 หรอื เบส>9 (สบ)ู่
กำรป้องกัน
- รักษาระยะหา่ ง 1 เมตร -หลีกเลีย่ งการไปในสถานที่ทผี่ คู้ นหนาแน่น
- ล้างมอื ให้สะอาด ล้างอยา่ งนอ้ ย 20 วนิ าที
- ไมเ่ อามอื มาสัมผัสใบหนา้ ตา จมกู ปาก
- สวมใส่หนา้ กากอนามยั เมอื่ ตอ้ งออกไปข้างนอกบ้าน
- ไอ จาม ใสค่ อเสื้อหรอื แขนพับหลกี เลีย่ งการใชม้ ือปอ้ งปาก
- เช็ด ทาความสะอาด พน้ื ผิวทห่ี ยิบจบั สมั ผสั บอ่ ยๆ
- ปิดฝาชักโครกทกุ ครงั้ ทกี่ ดล้าง ป้องการฟงุ้ กระจายของไวรัส
- ควรฉดี วคั ซีนปอ้ งกันไขห้ วัดใหญ่

26

กำรพยำบำลผู้ป่วยที่มคี วำมผิดปกตขิ องตอ่ มไรท้ ่อ

กำรพยำบำลผู้ป่วยโรคเบำหวำน

เบาหวานเป็นกลุ่มโรคเกี่ยวกับการเผาผลาญอาหารซึ่งเป็นภาวะท่ีร่างกายมีระดับน้าตาลในเลือดสูง
เปน็ เวลานาน เน่อื งจากขาดฮอรโ์ มนอินซลู ิน หรือประสทิ ธภิ าพของอินซูลนิ ลดลง ซ่ึงมีผลต่อการทางานของ
ระบบต่าง ๆ ในร่างกาย
สำเหตุโรคเบำหวำน มหี ลายประการ ดงั น้ี
1. กรรมพันธุ์ เป็นสาเหตุสาคัญประการหนึ่ง ผู้ที่ญาติพ่ีน้องเป็นโรคเบาหวานมีโอกาสเป็นโรคเบาหวานได้
มากกวา่ ผู้ที่ไม่มีประวัตขิ องโรคเบาหวานในญาตพิ ี่นอ้ ง
2. การเปลย่ี นแปลงวถิ ีชวี ิต ผู้ทีเ่ ปน็ โรคเบาหวานชนิดที่ 2 จะเพิ่มมากขึ้นถ้ามีการเปล่ียนแปลงย้ายที่อยู่ใหม่
หรอื เปล่ียนแปลงความเป็นอยไู่ ปสู่ชีวิตทนั สมัย รวมทัง้ อาหารที่เปล่ียนแปลงไปจากเดิม
3. โรคอ้วนกับการรับประทานอาหารมากเกินไป แต่มีการออกแรงทางานน้อย เพราะความอ้วนทาให้เกิด
ความ ตา้ นทานตอ่ ฤทธ์ขิ องอนิ ซลู ิน
4. ความเครยี ดท่รี นุ แรง และยาวนาน ทาใหม้ ผี ลต่อฮอร์โมนท่ีเกยี่ วขอ้ งกับการใชค้ าร์โบไฮเดรต และอินซูลิน
ทส่ี รา้ งข้นึ
5. ยาและฮอร์โมนท่รี ่างกายไดร้ บั เช่น ยาขบั ปัสสาวะ ยาคุมกาเนิด แต่เม่ือหยดุ ยาแลว้ หรือร่างกายไม่ได้รับ
ฮอรโ์ มนต่อไปร่างกายก็จะกลบั สสู่ ภาพปกติ
6. โรคทเ่ี กดิ กบั ตบั ออ่ น เช่น การอักเสบของตบั ออ่ น มะเร็งท่ตี ับออ่ น หรือความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับตับอ่อน
ทาใหม้ ี อนิ ซูลนิ ไม่เพียงพอ
โรคเบำหวำน แบง่ ออกเปน็ 4 ชนดิ ตำมสำเหตขุ องกำรเกิดโรค

1. เบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) แต่เดิมใช้คาเรียกว่า Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (IDDM) หรือ Juvenile diabetes เป็นผลจากการทาลายเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อนจาก
ภมู ิคมุ้ กนั ของรา่ งกาย ส่วนใหญพ่ บในคน อายนุ อ้ ยกว่า 30 ปี รปู ร่างไม่อ้วน มีอาการปัสสาวะมาก กระหาย
นา้ ดมื่ น้ามาก ออ่ นเพลยี นา้ หนักลด อาจจะเกิดขนึ้ ได้อย่าง รวดเร็วและรุนแรง (มักพบในวัยเด็ก) ซึ่งในบาง
กรณพี บภาวะเลอื ดเปน็ กรดจากสารketoacidosis เปน็ อาการแสดง แรกของโรค หรือมีการดาเนินโรคช้าๆ
จากระดับน้าตาลท่ีสูงปานกลางแล้วเกิดภาวะ ketoacidosis เมื่อมีการติดเช้ือหรือส่ิง กระตุ้นชนิดอ่ืน ซ่ึง
มกั จะพบการดาเนินโรคในกรณีหลังน้ใี นผู้ใหญ่ การตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีสนับสนุนคือ พบระดับซีเป็ป
ไทด์ (C-peptide) ในเลือดต่ามาก และ/หรือ ตรวจพบปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อส่วนของเซลล์ไอส์เล็ท ได้แก่
Ant-San islet cell autoantibody, IA-2

27

ลักษณะของโรคทเ่ี กิดจากการขาดอินซลู ินโดยสิ้นเชิงเนื่องจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ ทาให้
ต้องรับการรักษาโดยการฉีดอนิ ซูลิน เมอ่ื ไมม่ อี ินซลู ินร่างกายก็ไมส่ ามารถนาน้าตาลเข้าสู่เน้ือเยื่อเพ่ือเผาผลาญ
ให้เกิดพลังงานไดท้ าให้ระดับนา้ ตาลในเลือดสงู ข้นึ ทาให้มอี าการปัสสาวะบ่อยและปัสสาวะจานวนมาก คอแห้ง
กระหายน้า น้าหนักลดอ่อนเพลีย เม่ือร่างกายไม่สามารถนาน้าตาลไปใช้พลังงานได้ ร่างกายจะมีการสลาย
ไขมันและโปรตีนมาใช้เป็นพลังงานทดแทนซงึ่ ใน กระบวนการสลายไขมันจะได้สารคีโตนซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรดและ
เปน็ พิษตอ่ รา่ งกายออกมาดว้ ย การขาดอนิ ซลู นิ จะทาใหเ้ กดิ การ สลายไขมันในอตั ราทเ่ี ร็วมากทาให้มีสารคีโตน
เกิดข้ึนมากจนทาให้เกิดภาวะกรดคีโตนคั่งในเลือด (diabetic ketoacidosis: DKA) เม่ือหายใจออกมาจะมี
กลิ่นเหมือนผลไม้ (fruity odor) มีอาการหายใจหอบลึก ชีพจรเต้นเร็ว ผิวหนังแห้งและอุ่น คลื่นไส้ อาเจียน
ปวดทอ้ ง ระดบั ความรูส้ ึกตัวจะค่อยๆลดลงและถา้ ไมไ่ ด้รบั การรกั ษาจะนาไปสกู่ ารหมดสติ (coma) จาก ภาวะ
กรดคโี ตนคั่งในเลอื ดได้

ภาวะ Diabetic ketoacidosis น้ีสามารถหลีกเล่ียงได้โดยการดูแลตนเองด้วยการฉีดอินซูลินตาม
แผนการรักษา หรือเมื่อมีการเจ็บป่วยเกิดข้ึน เช่น เป็นหวัด คออักเสบ ลาไส้อักเสบ อุจจาระร่วง เป็นต้น
ร่างกายจะตอบสนองต่อภาวะดังกล่าวเหมือนภาวะที่มีความเครียดเกิดขึ้น ทาให้ร่างกายมีการหล่ัง stress
hormone หลายตวั ท้าเห กลูโคสเข้าสู่กระแสเลือดมากขึ้น ผลก็คือเมื่อมีการเจ็บป่วยหรือมีความเครียดมาก
ขึ้น ผูป้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ยิง่ มีโอกาส เกดิ อันตรายจากการมีนา้ ตาลในเลือดสงู และมโี อกาสเกิดภาวะ
กรดคโี ตนคงั่ ในเลือดได้

2.เบาหวานวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) เป็นเบาหวานที่เกิดจากการขาดอินซูลิน
แต่ไม่มากเท่า ท่ี 1 ร่วมกับมีภาวะด้ือต่อการออกฤทธ์ิของอินซูลิน (Insulin Resistance) และมีการเพิ่มการ
ผลิตน้าตาลจากตับเพ่ิมมากขึ้น (Hapatic Gluconeogenesis) มักพบผู้ป่วยชนิดที่ 2 ในบุคคลที่มีอายุ 30 ปี
ขึ้นไป มีรูปร่างอ้วนหรือปกติก็ได้ อาการท่ี เกิดมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป มักมีประวัติโรคเบาหวานใน
ครอบครวั อาการทีเ่ กิดขน้ึ มีได้ตั้งแต่ไมแ่ สดงอาการเลยแต่ตรวจพบ โดยบังเอญิ หรอื มีอาการแบบคอ่ ยเปน็ ค่อย
ไปจนถงึ ขนั้ แสดงอาการรุนแรง เบาหวานชนดิ นผ้ี ปู้ ่วยไมถ่ งึ กับขาดอนิ ซลู นิ

3. โรคเบาหวานที่มสี าเหตจุ าเพาะ (other specific types)
4. โรคเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM)

28

อำกำรและอำกำรแสดงของโรคเบำหวำน
อาการและอาการแสดง ของโรคเกดิ ข้นึ เนื่องจากระดับตาลในเลือดสูงกว่าปกตอิ าการแสดงท่ีสาคัญมีอยู่

1. ถ่ายปัสสาวะจานวนมาก (polyuria) เม่ือระดับน้าตาลในเลือดสูงจนเกินขีดจากัดของไต (ปกติ
ประมาณ 180 มก.เปอรเ์ ซน็ ต์) ร่างกายจะขับน้าตาลออกทางปสั สาวะ ทาให้แรงดนั Osmotic ของปัสสาวะ
สูงข้นึ Renal tubule จึงไม่สามารถนานา้ กลบั คืนส่รู ่างกายได้ ผ้ปู ว่ ยจึงถ่ายปัสสาวะออกมาจานวนมากและ
บอ่ ยครง้ั

2. ด่ืมน้ามาก ๆ (polydipsia) เนื่องจากร่างกายเสียน้ามาก จึงเกิดการขาดน้าอย่างรุนแรง ทาให้มี
อาการกระหายมาก ดื่มบ่อย และจานวนมาก

3. น้าหนักลด (weight loss) ไม่สามารถนากลูโคสไปใช้เป็นพลังงานได้ร่างกายก็จะสลายไขมันและ
โปรตีนท่ีเป็น สะสมไว้ มาใช้เป็นพลังงานแทน จึงเกิดการสูญเสียเน้ือเย่ือร่วมกับภาวะที่ร่างกายขาดน้า
น้าหนักตวั จึงลดอย่างรวดเรว็ นอกจากน้ันยงั เกิดภาวะ negative nitrogen balance และเกดิ ketosis ได้

4. รบั ประทานอาหารจุ (polyphagia) จากการทีร่ ่างกายมกี ารสลายเอาเน้อื เย่ือตา่ งๆ มาใช้จึงทาให้เกิด
ภาวะขาดอาหาร (starvation) เกิดขน้ึ เพื่อชดเชยตอ่ ภาวะนผ้ี ูป้ ่วยจะมีอาการหิวบ่อย
กำรวนิ จิ ฉัยโรคเบำหวำน ทาได้โดยวิธใี ดวธิ หี น่ึงใน 4 วิธี ดงั ตอ่ ไปนี้

1. ผูท้ ีม่ ีอาการของโรคเบาหวานชดั เจนคือ หิวนา้ มาก ปัสสาวะบ่อยและมาก น้าหนักตัวลดลงโดยที่ไม่มี
สาเหตุ สามารถ ตรวจระดบั พลาสมากลูโคสเวลาใดก็ได้ ไม่จาเปน็ ต้องอดอาหาร ถ้ามีคา่ มากกว่าหรือเท่ากับ
200 มก./ดล. ให้การวนิ ิจฉัยว่า เป็นโรคเบาหวาน

2. การตรวจระดบั พลาสมากลูโคสตอนเช้าหลังอดอาหารข้ามคนื มากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG)
มคี า่ >126 มก./ดล.

3. การตรวจความทนต่อกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถ้าระดับพลาสมา
กลโู คส 2 ช่วั โมงหลงั ดืม่ นา้ ตาล > 200 มก./ดล. ให้การวนิ จิ ฉยั ว่าเป็นโรคเบาหวาน

4. การตรวจวัดระดับ hemoglobin A1c (HbA1c) ถ้าค่าเท่ากับหรือมากกว่า 6.5% ให้การวินิจฉัยว่า
เปน็ โรคเบาหวาน วิธีน้นี ยิ มใช้ในต่างประเทศ
ภำวะแทรกซอ้ นของโรคเบำหวำน แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภทคือ
1. ภำวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน (Acute complications) ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันที่พบได้ในผู้ป่วย
เบาหวานมีดังต่อไปนี้ Diabetic ketoacidosis (DKA). Hyperglycemic hyperosmotic nonketatic
coma (HHNS), ภาวะตดิ เชื้องา่ ย และภาวะน้าตาลในเลือดต่า

1.1 Diabetic ketoacidosis (DKA) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงท่ีพบในโรคเบาหวานชนิดท่ี1 แต่
พบนอ้ ยมากในโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 ใน ภาวะแทรกซอ้ นน้ีจะมีการเปลี่ยนแปลงเน่ืองจากการขาดอินซูลิน
และมีระดับกลูคากอนสูงกว่าปกติมักเกิดจาก 1) การขาด อินซูลิน เพราะผู้ป่วยละเลยไม่ฉีดตามแนวการ
รกั ษา ทาให้เกดิ ภาวะ Insulin withdrawal ท่ีกระตุ้นให้มีการหล่ังกลูคากอน เพิ่มขึ้น หรือ 2) การกระตุ้น
ของ Epinephrine, Norepinephrine ที่มีจานวนเพิ่มข้ึนเน่ืองจากผู้ป่วยมีภาวะเครียดทางด้าน ร่างกาย
เชน่ การติดเช้อื การผา่ ตดั หรือภาวะเครยี ดทางดา้ นจิตใจ (เช่นการสูญเสียบุคคลหรือส่ิงของท่ีรัก ต้องฉีดยา
ทุกวัน หรือการเจบ็ ปว่ ยเรื้อรัง) ผูป้ ว่ ยกลุ่มหลงั นจี้ ะยงั คงฉีดอินซูลินตามปกติ แต่ที่เกิดอาการแทรกซ้อนขึ้น
เพราะนอกจาก Epinephrine จะกระตุ้นให้มีระดับ กลูคากอนสูงกว่าปกติแล้ว สาร Epinephrine ยังไป
ออกฤทธยิ์ บั ยั้งการหล่ังอนิ ซูลินของ ร่างกาย (ซึ่งอาจยังพอมีเหลืออยู่บ้าง) และในขณะเดียวกันก็ออกฤทธิ์
ยับย้งั การทางานของอนิ ซูลนิ ทีร่ ะดบั เนื้อเยอ่ื

29

การเปล่ียนแปลงปริมาณฮอรโ์ มนเหล่าน้ีทาใหเ้ กดิ DKA ท่มี ีความผดิ ปกติทสี่ าคญั 2 อย่างคือ
1) ภาวะนา้ ตาลเกินในเลือด (Hyperglycemia) เนื่องจากมกี ารใชก้ ลูโคสลดลงแต่มกี ารสร้างกลูโคส
เพิม่ ข้ึนจากกระบวนการ Gluconeogenesis
2) ภาวะเลอื ดเป็นกรดจากเมตาบอลสิ ม (Metabolic acidosis) เนอ่ื งจากการกระตนุ้ การสร้าง
อำกำรของ DKA

เร่ิมด้วยอาการเบ่ืออาหาร คล่นื ไส้ อาเจยี น ปัสสาวะบ่อย อาจพบอาการปวดท้องร่วมด้วย ถ้าไม่ได้
รับการรักษาในระยะนี้ ผู้ป่วยจะซึมลงจนไม่รู้สึกตัว จากการตรวจจะพบอาการหายใจหอบลึกแบบ
Kussmual respiration และอาการขาดนา้ อณุ หภูมิของรา่ งกายอาจปกตหิ รือต่ากวา่ ปกติ แตจ่ ะมีไข้ถ้า
มีการติดเช้ือ มักพบจานวนเม็ดเลือดขาวเพ่ิมขึ้น (แม้จะไม่มีการติดเชื้อ) การที่มีระดับ Acetoacetic
acid และ 8-hydroxybutyric acid สูงในเลือด ทาให้ตรวจพบ Anion gap และมี Metabolic
acidosis อาจพบ ระดบั Amylase ในเลอื ดเพม่ิ ข้นึ และมีตบั ออ่ นอักเสบร่วมด้วย แม้ว่าผู้ป่วยจะขาด
โปตัสเซย่ี ม แตก่ ารตรวจเลือดจะพบระดบั โปแตสเซี่ยมปกตหิ รอื สูงกวา่ ปกติ เน่ืองจาก ในระยะแรกของ
ภาวะ Metabolic acidosis รา่ งกายจะดงึ โปแตสเซ่ยี มไอออนออกจากเซลล์แลกท่ีกับไฮโดรเจนไอออน
ส่วน โซเดยี มในเลอื ดอาจลดลงเล็กน้อยเน่อื งจากมกี ารดึงน้าจากเซลล์เข้ามาในกระแสเลือด ในพวกท่ีมี
Hypertriglyceridemia รว่ มด้วยจากภาวะ Hyperglycemia มักจะพบระดบั โซเดียมในเลอื ดลดลงมาก

1.2 Hyperglycemic hyperosmotic State (HHS)
เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีพบบ่อยในโรคเบาหวานชนิดที่ 2โดยผู้ป่วยไม่รู้ตัวมาก่อนว่าเป็นโรคเบาหวาน
หรอื อาจเกิดจากปจั จยั ส่งเสริมต่างๆ ในภาวะแทรกซอ้ นนจ้ี ะมรี ะดบั นา้ ตาลในเลอื ดสูงมากและทาให้เกิด
Osmotic diuresis ทาให้ร่างกายเสียน้าทางปัสสาวะ แต่ผู้ป่วยได้รับน้าเข้าไปชดเชยไม่เพียงพอ อาจ
เน่ืองจากมกี ารเจบ็ ปว่ ยอื่นร่วมด้วย เช่น ติดเช้ือ ท้องเสีย คล่ืนไส้ อาเจียน อัมพาตจากโรคหลอดเลือด
สมอง สูงอายุและไม่มีคนดูแล เปน็ ต้น ประกอบกบั ภาวะนี้ไม่มี Ketoacidosis ร่วมด้วยเหมือนใน DKA
ซึง่ มีอาการเหนื่อยหอบนามากอ่ น ดงั นั้นกวา่ จะรถู้ ึงความผิดปกตนิ ี้ผ้ปู ว่ ยก็มีการขาดน้า และเกลือแร่
อำกำรของ HHNS
ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยการมีระดับกลูโคสในเลือดสูงมาก มีความเข้มข้นของเลือดสูง
(Hyperosmolality) และมีการขาดนา้ รนุ แรง เช่น ความตึงตัวของผิวหนังลดลง ตาโบ๋ ปลายมือ ปลาย
เท้าเย็น ชพี จรเบา เร็วรว่ มกับอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) เช่น ชัก ไม่รู้สึกตัว อาการชัก
ที่พบบ่อยนี้จะเป็นแบบ Jacksonian คือมีอาการชักท่ีส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายหรือทั่วร่างกาย
ในขณะท่ีมี HHS อาจพบภาวะแทรกซ้อนอ่ืนร่วมด้วย เช่น Transient hemiplegia การติดเชื้อ
โดยเฉพาะเชือ้ พวกกรมั ลบซึ่งทาใหก้ ารพยากรณโ์ รคไม่ดี ดังนน้ั ผ้ปู ว่ ยมักจะไดร้ ับการ ตรวจเพาะเชอ้ื จาก
เลือดและน้าไขสันหลงั เพ่ือประเมนิ ภาวะติดเช้อื

1.3 ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (Hypoglycemia) หมายถึงการวัดระดับน้าตาลในเลือดได้ต่ากว่า
70 mg% ไม่ว่าจะมหี รอื ไมม่ ีอาการนา้ ตาลต่า เน่ืองจากผู้ป่วยบางคนไม่สามารถ ระบุและตัดสินได้ว่ามี
อาการของนา้ ตาลในเลือดต่า ในบางครัง้ ผปู้ ่วยมีอาการรู้สึกน้าตาลต่าชัดเจน แต่เม่ือตรวจระดับน้าตาล
พบว่าสูงกว่า 100 mg% เป็นไปได้ว่าเนื่องจากผู้ป่วยก่อนหน้านี้มีระดับน้าตาลสูงมานาน เมื่อมีระดับ
นา้ ตาลลดลง adrenergic symptom จึงเกิดข้ึนได้

30

ปจั จัยทที่ ำให้เกดิ ภำวะน้ำตำลในเลือดตำ่ ในผู้ปว่ ยโรคเบำหวำน ไดแ้ ก่
1) ได้รับอนิ ซลู นิ ในจานวนมากเกนิ ความต้องการของร่างกาย
2) รับประทานอาหารนอ้ ย มเี หตุการณ์ที่จาเป็นตอ้ งงดอาหารหรอื เปล่ยี นเวลารับประทานอาหาร
3) ออกกาลงั กายมากเกนิ ไปเมอื่ เปรียบเทียบกบั อาหาร และยาลดน้าตาลในเลอื ดหรอื อินซูลินท่ีได้รับ
4) มีความเครียดทางอารมณ์
5) อาเจยี น ท้องเสีย การดูดซึมอาหารลดลง

การมีอาการแสดงของภาวะน้าตาลในเลือดต่าในผปู้ ่วยแต่ละรายน้ันมีความแตกต่างกันบ้าง บางคนอาจ
มีอาการแสดง ท้ังๆทร่ี ะดบั น้าตาลในเลือดมากกว่า 70 mg% ถ้าการลดน้าตาลในเลือดเกิดข้ึนรวดเร็ว อาการ
ของภาวะน้าตาลในเลือดต่าน้ีเกิด จากการทางานของระบบประสาทอัตโนมัติที่ตอบสนองต่อภาวะน้าตาลใน
เลอื ดตา่ และเกดิ จากการเปลยี่ นแปลงการทางานของ ระบบประสาทสว่ นกลางเพราะเซลลส์ มองขาดกลูโคส
อำกำรและอำกำรแสดงของภำวะน้ำตำลในเลือดต่ำ

อาการแบ่งเป็น 2 ชนิด ไดแ้ ก่ อาการออโตโนมคิ (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลโู คส
(neuroglycopenic symptom)
1. อาการออโตโนมิค ได้แก่ ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว รู้สึกหิว รู้สึกร้อน เหง่ือออก มือสัน รู้สึกกังวล คลื่นไส้
ความดันโลหติ กระสบั กระส่าย และ ซา อาการดงั กล่าวเป็นสัญญาณเตือนให้ผู้ป่วยรู้ว่ามีภาวะน้าตาลในเลือด
เกิดข้ึน (hypoglycemia awareness) และต้องแก้ไข เช่น กินอาหารก่อนท่ีจะมีอาการสมองขาดกลูโคสที่
รนุ แรงเกดิ ขน้ึ
2. อาการสมองขาดกลูโคส ไดแ้ ก่ อ่อนเพลีย ร้สู ึกร้อนท้งั ท่ผี ิวหนงั เย็นและช้นื อุณหภูมิกายต่า มีนงง บวก การ
ทางานสมองด้าน cognitive บกพร่อง ปฏิกิริยาตอบสนองช้าลง สับสน ไม่มีสมาธิ ตาพร่ามัว พูดช้า ง่วงซึม
หลง พฤติกรรมเปล่ยี นแปลง อัมพฤกษ์ครึ่งซีก (hemiparesis) คล้ายโรค หลอดเลือดสมอง (stroke) หมดสติ
และชกั
อำกำรของภำวะนำ้ ตำลในเลือดตำ่ แบ่งออกได้เปน็ 4 ระยะ ดงั น้ี

ระยะท่ี 1 เป็นระยะที่มีการตอบสนองของประสาทพาราชิมพาเทติกต่อการท่ีร่างกายมีระดับน้าตาลใน
เลือดตา่ ผูป้ ว่ ยจะมีอาการกระสบั กระส่าย กระวนกระวายใจ ออ่ นเพลยี หิว คลื่นไส้ ชีพจรเต้นช้าลงและความ
ดันโลหติ ต่า

ระยะที่ 2 เป็นระยะที่มีการทางานของสมองลดลง มีอาการเชื่องซึม เพิกเฉยต่อสิ่งแวดล้อม มีความ
ยากลาบากในการพดู และการรวบรวมสมาธิ

ระยะท่ี 3 เป็นระยะที่มีการตอบสนองของประสาทพาราซิมพาเทติก เกิดอาการเหง่ือออก มือสั่น
กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ ขนลุก หัวใจเตน้ เรว็ และความดนั โลหิตสูง

ระยะท่ี 4 เป็นระยะทมี่ กี ารทางานของสมองผิดปกตมิ าก มอี าการสับสน โคมา่ และชัก
กำรรักษำ เป็นไปตามแนวทางเวชปฏิบตั ิสาหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 กลา่ วคอื
1. การจดั การเม่อื มีภาวะนา้ ตาลในเลอื ดต่าระดบั เล็กน้อยถึงปานกลาง คือ กลุ่มที่มีระดับน้าตาล ในเลือดน้อย
กวา่ 70 มลิ ลิกรมั /เดซลิ ติ ร(อยใู่ นชว่ ง 50 – 69 มิลลกิ รัม/เดซลิ ติ ร)
2. การจัดการทางการพยาบาลเม่ือผู้ป่วยมีภาวะน้าตาลในเลือดต่าในระดับรุนแรง คือ ระดับน้าตาลในเลือด
น้อย กวา่ 50 มิลลิกรมั /เดซลิ ิตร

31

1.4 ภาวะตดิ เช้อื ง่าย
ผปู้ ว่ ยเบาหวานมโี รคติดเชื้อเกดิ ขน้ึ ได้งา่ ยแม้ว่าจะเปน็ เพยี งเชื้อโรคท่ีติดอยู่ตามผิวหนังของตัวเองก็ตาม เพียง
ไดร้ บั การขดี ขว่ น กจ็ ะเกิดการอักเสบขึน้ ได้ ท้ังนี้เพราะ ระดับน้าตาลในเลือดสูงทาให้เม็ดเลือดขาว ทาหน้าท่ี
ไมไ่ ด้ เต็มที่อยา่ งปกติ นอกจากผวิ หนังมกี ารอกั เสบ เปน็ ฝีหรือเปน็ ฝีฝักบัว ซึ่งจะพบเป็นกลางหลังหรือบริเวณ
ต้นคอ การอักเสบที่ เท้า อาจเป็นที่นิ้วเท้า ส้นเท้าหรือเป็นที่ฝ่าเท้า หนองลุกลามเข้าไปในบริเวณ ใต้ฝ่าเท้า
หลอดเลือด อาจถูกทาลายหรือถูก บีบรัดจากอาการที่บวมของเนื้อเยื่อบริเวณที่อักเสบ ทาให้ส่วนนั้นขาด
เลอื ด ทาใหเ้ กดิ เปน็ แผลเน่าเน้ือตาย ซ่ึงเป็นสภาพที่ รุนแรง ถ้าหากเป็นบริเวณเล็กๆ หรือเป็นเฉพาะต้ืนๆ ก็
จะไม่รนุ แรง อวยั วะอนื่ ท่มี กั มกี ารตดิ เช้อื ได้แกก่ ระเพาะปัสสาวะ กรวยไต ปอด (วัณโรคปอด)
กำรรักษำและกำรพยำบำลผู้ป่วยโรคเบำหวำน
การรักษาและการพยาบาลผู้ปว่ ยโรคเบาหวานใหม้ รี ะดับนา้ ตาลในเลอื ดอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีหลักการดงั น้ี
1. กำรควบคุมอำหำร เป็นองค์ประกอบที่สาคัญที่สุด ในการดูแลรักษาโรคเบาหวาน แต่ก็เป็นสิ่งที่ผู้ป่วย
ปฏบิ ัติได้ ยากท่สี ดุ ดงั นน้ั พยาบาลต้องชี้ให้ผู้ป่วยเห็นว่าส่ิงนี้มีความสาคัญต่อผู้ป่วยโรคเบาหวานมาก เพราะ
ทาใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั อาหาร เหมาะสมกับความตอ้ งการของรา่ งกาย ลดระดับน้าตาลในเลือดและภาวะแทรกซ้อน
ตา่ งๆ เป็นส่ิงท่ีต้องทาอย่างสม่าเสมอ
2. กำรออกกำลงั กำยอย่ำงสมำ่ เสมอ จะช่วยให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดีขึ้นและ
ยังช่วย ควบคุมน้าหนักตัวด้วย ประโยชน์ท่ีสาคัญจากการออกกาลังกายอีกประการหน่ึงคือทาให้หัวใจและ
หลอดเลือดแข็งแรง และ ลดระดับไขมันในเลือด ทาให้ลดความเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจและเหลอดเลือดได้
ดว้ ย ควรแนะนาให้ผู้ป่วยเบาหวานออก กาลังกายปานกลางแบบ aerobic (moderate intensity aerobic
physical activity) อย่างน้อย 150 นาทีตอ่ สปั ดาห์ หรอื 30-45 นาที/วัน 3-5 วัน/สัปดาห์หรือออกกาลังกาย
อย่างหนัก 90 นาทีต่อสัปดาห์ หรือ ออกกาลังกายอย่างหนัก 30-40 * - รูปสัปดาห์ นอกจากนี้กรณีไม่มีข้อ
ห้ามในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ควรทา resistance exercise, เช่นการยกน้าหนัก โดยทา 8-10 คร้ัง/ชุด 3
ชุด/วัน อย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์ การทา resistance exercise จะช่วยเพ่ิมความกดอินซูลิน (Insulin
sensitivity)
3. กำรใช้ยำ เพื่อลดระดับน้าตาลในเลือดมีความจาเป็น เมื่อร่างกายขาดปริมาณอินซูลินอย่างมาก หรือไม่
สามารถ ควบคมุ เบาหวานไดด้ ้วยการควบคุมอาหาร และการออกกาลังกาย ยาทีใ่ ชล้ ดระดับน้าตาลในเลือด
มี 2 ประเภท คอื ยาชนิด รับประทาน และ ยาชนิดฉีด
ยำชนดิ รับประทำน ที่ใชก้ ันอยู่ในปจั จบุ ันมี 2 กลุ่ม คือ
1. Biguanides เป็นยาทอ่ี อกฤทธ์ยิ ับยง้ั การดดู ซมึ กลูโคส และกรดอะมิโน จากลาไส้เล็ก ขัดขวางการสร้างกล
โกส โดยตบั และเนื้อเยือ่ ต่าง ๆ สามารถลดระดบั น้าตาลในเลือดได้ แม้แต่ในภาวะไม่มีเบต้าเซลล์ทาหน้าท่ีอยู่
เลย ดงั น้ันอาจใช้ ยากลุม่ น้รี ว่ มกบั อนิ ซลู ินหรอื ยากลมุ่ sulfonyl ureas ได้ เม่อื ใช้ตามลาพังยากลุ่มน้ีไม่ทาให้
เกดิ นา้ ตาลในเลือดต่า แตผ่ ลเสยี จากยา ท่ีสาคัญคือ สามารถทาให้เกิดการค่ังของกรดแลคติค ( lactic acid )
ในกระแสเลอื ดได้ โดยเฉพาะเม่อื ใชใ้ นผปู้ ว่ ยท่มี ีการทางานของหัวใจ ตับและไตล้มเหลว หรือมีโรคปอดเรื้อรัง
ยากลมุ่ น้ีได้แก่ phenformin (DBI) , phernformin TD (DBI - TD) ซึ่งออกฤทธิ์ได้นาน 4 - 6 ช่ัวโมง และ 8
– 12 ช่ัวโมงตามลาดับ นอกจากน้ียังมี metformin ซึ่งมี ฤทธิ์นาน 8 – 12 ชั่วโมง ยากลุ่มน้ีอาจทาให้เกิด
อาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น แน่นท้องหรอื ทอ้ งเสียได้ จงึ ควรรบั ประทานพรอ้ ม อาหาร เพือ่ ป้องกนั การเกิดอาการ

32

2. Sulfonylureas มีฤทธช์ิ ่วยลดระดับน้าตาลในเลือดสูง โดย กระตุ้นเบต้าเซลล์ให้หลั่งอินสุลินออกมามาก
ขน้ึ และ ช่วยให้อินซูลินออกฤทธ์ทิ ่เี นอ้ื เยื่อตา่ ง ๆ เช่น กล้ามเนือ้ ไขมันและตับไดด้ ขี น้ึ ดังนั้นยากลุ่มน้ีจึงใช้ไม่
ไดผ้ ลในผ้ปู ว่ ยที่มเี บตา้ เซลลน์ อ้ ยมากหรือไมม่ ีเลย ยาสว่ นใหญ่จะถูกทาลายท่ีตับและขับออกทางไต จึงใช้ใน
ผูป้ ่วยทเ่ี ป็นโรคตับ และโรคไตไมไ่ ด้ ยาจะออกฤทธ์ิหลงั รับประทานอาหารภายใน 1 ช่วั โมง อาการข้างเคียงท่ี
พบในยากล่มุ น้ีได้แก่ มีผื่นตามผวิ หนงั คลืน่ ไส้ ตัวเหลอื ง ซดี เมด็ เลอื ดขาวและเกล็ดเลือดดา
3. Alpha – glucosidase inhibitor เป็นยาที่ไม่มีฤทธิ์ต่อการสร้างอินซูลินหรือการเผาผลาญสารอาหาร
กลโู คสแต่ ใชไ้ ดด้ ีใน NIDDM ยาในกลมุ่ น้ี คือ Acrabose
Alpha – glucosidase เป็นเอ็นไซมส์ทีเ่ คลือบผนงั ของทางเดินอาหารและเป็นเอนไซมส์ที่จาเป็นการดูดซึม
คาร์โบไฮเดรต การยับย้ังการทางานของเอนไซมส์น้ีโดย Acrabose มีการดูดซึมคาร์โบไฮเดรตได้ช้าลง ลด
การเพิ่มระดับ น้าตาลในเลือดในระยะหลังรับประทานอาหาร (Post-prandial hyperglycemia) ไม่ว่าจะ
เป็นการรักษาด้วยยาชนิดน้ีอย่าง เดียวหรือให้ร่วมกับ Sulfonylureas ขนาดของ Acrabose ท่ีใช้ คือ 50-
100 mg วันละ 3 คร้งั รับประทานพร้อมอาหารโดย เค้ียวชา้ ๆ แตเ่ นอื่ งจากยานจี้ ะทาให้เกิดอาการข้างเคียง
คือทอ้ งอดื และแนน่ ทอ้ งได้ ดังนัน้ แพทย์อาจพิจารณาให้ใน ขนาดไม่มาก เช่น 50 mg. วันละครั้งแล้วค่อยๆ
เพมิ่ เปน็ 50 mg. วนั ละ 3 ครงั้ ภายใน 1 หรือ 2 สัปดาห์
ชนดิ ของอนิ ซลู ิน

อินซูลินที่สกัดจากตับอ่อนของวัวจะแตกต่างจากคน ที่กรดอะมิโน 3 ตัวและอินซูลินที่สะกัดจากตับ
อ่อนของ หมู จะแตกต่างจากของคนที่กรดอะมิโนเพียงตัวเดียว อินซูลินท่ีมีใช้กันอยู่ในปัจจุบันนี้มีท้ังเป็น
อินซูลินของหมู และ ฤทธิ์ คือ สว่ นผสมท่มี ีทงั้ อินซูลินของวัวและหมู สามารถแบ่งชนิดของอินซูลินออกเป็น
5 กลุม่ ใหญ่ตามความยาวนานของการออกฤทธิ์ คือ
1) อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็วมาก (rapid acting insulin ) อินซูลินกลุ่มน้ีจะเริ่มออกฤทธ์ิหลังฉีดใต้ผิวหนัง
ประมาณ 10-15 นาที ส่วนใหญ่จะออกฤทธ์ิอยู่ได้นานประมาณ 3-5 ช่ัวโมง ออกฤทธ์ิสูงสุด ท่ี 1-3 ชั่วโมง
อินซลู นิ พวกนีส้ ่วนใหญ่จะมลี กั ษณะใส ใชฉ้ ีดเมื่อตอ้ งการลดระดับน้าตาลในเลือดหลังรับประทานอาหารม้ือ
น้นั ๆ ได้แก่ Humalog
2) อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ส้ัน (short acting insulin) อินซูลินกลุ่มนี้จะเร่ิมออกฤทธ์ิหลังฉีดใต้ 30-60 นาที
ส่วนใหญ่จะออกฤทธ์ิอยู่ได้นานประมาณ 5-7 ชั่วโมง ออกฤทธ์ิสูงสุด ที่ 2 - 4 ช่ัวโมง ข้อบ่งช้ีในการใช้
อนิ ซลู ิน กล่มุ นี้ คอื

1. กรณีท่ีจะต้องการให้ระดับน้าตาลในเลือดต่าลง อย่างรวดเร็วเช่นในการรักษา diabetic
ketoacidosis : hyperosmolar

2. ในภาวะท่นี า้ ตาลในเลอื ดสงู ขึน้ มากเป็นครงั้ คราว ในบางกรณที ่ผี ปู้ ว่ ยมรี ะดับนา้ ตาลหลังอาหาร ก็อาจ
ใช้อนิ ซลู นิ กลุ่มน้ผี สมกบั อนิ ซูลินท่ีออกฤทธิ์นานปานกลางได้ ผู้ป่วยเบาหวานท่ีไม่มีอินซูลินอยู่ในร่างกายเลย
ไดร้ ับการผ่าตัดตับออ่ นออก อาจจาเปน็ ตอ้ งไดอ้ ินซลู นิ ทีอ่ อกฤทธ์สิ ั้นก่อนอาหารทกุ ม้อื (ฉดี คร่ึงช่วั โมงกอ่ นรับ
อาหาร) อินซูลินกลุ่มน้ีไดแ้ ก่ Semilente, Regular Insulin (RI). Actrapid และ Humulin R อินซูลินพวกนี้
ส่วนใหญจ่ ะลักษณะใส ยกเวน้ semilente ซงึ่ จะขุน่ เล็กน้อย เนื่องจากมีส่วนผสม ของธาตุสังกะสี (Zn) ทา
ใหอ้ อกฤทธ์ชิ ้าและนานกวา่ ตวั อ่นื

33

3) อินซูลินชนิดออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting insulin) ได้แก่ อินซูลิน 1-1 Isophane
(NPH) , Lentard , Monotard, Protaphane, Humulin N และ Rapitard ยากลุ่มนี้จะมีลักษณะขุ่น
เพราะมี ส่วนผสมของธาตุสังกะสี หรือโปรตีนพวก protamine จะเริ่มออกฤทธ์ิหลังฉีดประมาณ 1 ช่ัวโมง
ยกเว้น Rapitard ซึง่ ออกฤทธิ์เปน็ 2 ระยะ
4) อินซูลินชนิดออกฤทธ์ิยาว (long acting insulin) อินซูลินกลุ่มน้ีแทบจะไม่มีท่ีใช้แล้วในปัจจุบัน ได้แก่
พวก protamine zinc insulin (PZI) และ ultralente เริ่มออกฤทธ์ิหลังฉีดประมาณ 4 – 6 ชั่วโมง มีฤทธ์ิ
อยไู่ ด้ประมาณ 24 - 36 ช่วั โมง และออกฤทธิส์ ูงสุดที่ 14 - 24 ช่วั โมง
5) อนิ ซูลนิ ชนิดผสม ซง่ึ นาอนิ ซูลินชนดิ ออกฤทธิ์เร็วมาผสมกับชนดิ ออกฤทธิ์ปานกลางในอัตราส่วน ต่างๆกัน
ได้แก่ Actaphane เป็นส่วนผสมระหว่าง Actrapid 30% กับ Protaphane 70% Humulin NIR ซึ่งมี
อัตราสว่ นของอินซูลนิ ทีม่ ฤี ทธิ์ปานกลางกบั อนิ ซลู ินทีม่ ีฤทธิ์สนั้ 70/30, 80/20, 60/40
กำรพยำบำลและกำรฉีด Insulin
1. เกบ็ อนิ ซลู นิ ไวใ้ นท่ีเย็นเสมอ
2. ต้องแน่ใจว่าความเข้มข้นของอินซูลินตรงกับมาตราของ Syringe ที่ใช้ เช่น อินซูลิน U-100 ต้องใช้
Syringe U-100 อนิ ซูลิน U-40 ต้องใช้ Syringe U-40
3. คลึงขวดอินซูลินในมือแทนการเขย่าขวดยา ไม่ควรเขย่าขวดเพราะจะทาให้เกิดฟองอากาศ ซ่ึงมีผล
เกี่ยวกับความละเอียดในการดูดยา การคลึงขวดยาแบบน้ี ยังเป็นการทาให้ยาอุ่นเท่าอุณหภูมิห้อง ซ่ึงจะ
ป้องกนั การเที่ยวลบี ของเนอื้ เยอื่
4. การฉีดอินซูลินเข้าใต้ผิวหนังสามารถทาได้ในตาแหน่งต่อไปนี้ ต้นแขน หน้าขา หน้าท้องและสะโพก แต่
ควรมีการวางแผนหมุนเวียนบรเิ วณทฉี่ ดี ยา และบันทึกบริเวณที่ฉีดในแต่ละครั้ง หลีกเลี่ยงการฉีดอินซูลินใน
บริเวณทีม่ ี การเทยี่ วลบี ของเนอื้ เยอ่ื หรอื บริเวณที่บวม เพราะอินซูลินจะดูดซึมได้ไม่ดีหรือไม่สามารถดูดซึมได้
ในบริเวณดงั กล่าว

34

กำรพยำบำลผู้ปว่ ยท่มี คี วำมผดิ ปกตขิ องต่อมใตส้ มอง

ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) เป็นต่อมไร้ท่อที่สาคัญมาก เพราะผลิต hormone หลายชนิด ซ่ึงทา
หน้าท่ี สาคัญในการควบคุมการทางานของร่างกาย จึงมีช่ือเรียกอีกชื่อว่า “Master gland” การสร้างและ
หล่ัง hormone ของ pituitary gland จะอยู่ภายใต้การควบคุมของ hypothalamus และ target organ
โดย hypothalamus จะหลั่ง releasing หรือ inhibiting hormone ผ่านมาตาม portal vessel ทาให้มี
การกระตุ้นหรือยับยั้งการหล่ัง hormone ของเซลล์ใน pituitary gland ส่วน target organ ควบคุมการ
หลั่ง hormone โดยกลไกย้อนกลับ (negative feedback mechanism) คือเม่ือระดับของ hormone ท่ี
target organ สูงเพียงพอ ก็จะยบั ยง้ั การหลัง่ hormone ท่ี pituitary gland
ตอ่ มใตส้ มอง ประกอบดว้ ย 2 สว่ น คือ ส่วนหน้า anterior lobe และสว่ นหลัง (posterior lobe)

1. ต่อมใต้สมองส่วนหน้ำ (anterior lobe) หรือเรียกว่า adenohypophysis ถือได้ว่าเป็นต่อมไร้
ท่อที่แท้จริง เน่ืองจากสามารถสร้างฮอร์โมนได้โดยได้รับการกระตุ้นจาก releasing hormone ท่ีสร้างจาก
neurosecretory cell ทีม่ ีตวั เซลลอ์ ย่ทู ี่ hypothalamus

2. ตอ่ มใตส้ มองส่วนหลัง (posterior lobe) หรือเรียกว่า neurohypophysis ซ่ึงต่อมใต้สมองส่วน
หลังไม่ได้ สร้างฮอรโ์ มน แตม่ ปี ลาย axon ของ neurosecretory cell จาก hypothalamus มาส้ินสุด และ
หลงั hormone ออกมาสกู่ ระแสเลือด
ควำมผิดปกตขิ อง Anterior Pituitary Gland

1. Hypopituitarism คือภาวะท่ี anterior pituitary gland สร้างและหลัง hormone ได้น้อยกว่า
ปกติ ส่วน ใหญ่มีสาเหตุจาก hypothalamus ถูกทาลาย ความผิดปกติทางพันธุกรรม เนื้องอกสมอง หรือ
pituitary gland ไม่ สามารถทางานได้ โดยอาการและอาการแสดงจะขึ้นอยู่กับชนิดและปริมาณของ
hormone ที่ขาดหรอื พรอ่ งไป

2. Hyperpituitarism คือภาวะที่ anterior pituitary gland สร้างและหลัง hormone มากกว่าปกติ
ส่วนใหญ่ มีสาเหตุจากเนื้องอกท่ี hypothalamus หรือ pituitary gland โดยอาการและอาการแสดงจะ
ขน้ึ อยู่กบั ชนิดและ ปรมิ าณของ hormone ที่ถกู หล่ังมากเกนิ ไป
โรคท่เี กดิ จำกควำมผดิ ปกตขิ อง Anterior pituitary gland
จะกล่าวถึงเฉพาะโรค acromegaly เท่านัน้ เนอ่ื งจากเปน็ โรคทเี่ กิดจากความผดิ ปกตขิ องการหล่ัง GH
ในผใู้ หญ่
1. Acromegaly
สาเหตุ เกดิ จากการหล่ัง GH มากผิดปกติ ซึ่งเกิดภายหลังจากที่ epiphysis ปิดแล้ว เน้ืองอกของ pituitary
gland เปน็ สาเหตุทีส่ าคญั ของการหลงั่ GH มากเกนิ ไป
อำกำรและอำกำรแสดง
1. Tumor pressure เนอื่ งจากตาแหนง่ ของ pituitary gland ต้งั อยู่ในสมอง ขนาดของ pituitary gland ที่
ใหญ่ข้ึนเนื่องจากเนื้องอกท่ีเบียดเนื้อสมอง ทาให้แรงดันในสมองเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ การ
มองเห็น ผิดปกติ สูญเสียการรับภาพบางส่วนหรือท้ังหมด เกิดความผิดปกติของเส้นประสาทสมองที่ 3, 4
และ 6 อาจพบ อาการสับสน ความจาเส่ือม มีความผิดปกติของระบบย่อยอาหาร การนอนหลับ และการ
ควบคมุ อณุ หภูมิ

35

2. Growth hormone excess
2.1 การหล่ัง GH มากเกินไปทาให้เกิดภาวะน้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เน่ืองจาก GH มีผล

ยับยัง้ การใชก้ ลูโคส และตอ่ ต้านการออกฤทธข์ิ อง insulin
2.2 ระดับฟอสเฟตในซีรัมและแคลเซียมในปสั สาวะสงู เนื่องจาก GH เพิม่ จากดูดกลบั ฟอสเฟตและ

ขับแคลเซียม ซง่ึ ความเขม้ ข้นของแคลเซียมในปสั สาวะสูงเปน็ สาเหตทุ าใหเ้ กดิ น่ิวทไ่ี ตได้
2.3 ตอ่ มเหงื่อและตอ่ มไขมนั ทางานมากกวา่ ปกติ
2.4 ความดันโลหติ สงู พบได้ประมาณร้อยละ 25 โดยไม่ทราบสาเหตุ
2.5 การเพ่ิมของ GH อาจมีผลต่อ hormone ตัวอ่ืนๆ เช่น prolactin, ACTH และ gonadotropins

ต้องการทางเพศลดลง และมีขนข้ึนผิดปกติ ทาใหเ้ กิดการหล่ังน้านมมากผิดปกติ และขาดประจาเดือนในเพศ
หญงิ อวยั วะเพศไมแ่ ข็งตวั ในเพศชาย ความต้องการทางเพศลดลง และมีขนขึ้นผิดปกติ
3. Musculoskeletal hypertrophy การหลงั่ GH มากเกนิ ไปทาให้ขนาดของกระดกู กลา้ มเนอื้ และเนอื้ เยอ่ื
ใหญ่ข้ึน ที่เห็นได้ชัดเจนคือ มือและเท้าจะโตขึ้นและหนา นิ้วแต่ละนิ้วมีขนาดอ้วนข้ึน หน้าผากและคางย่ืน
โหนก แก้มสูง จมกู หู ล้นิ และริมฝีปากโตหนา กรามขยายและฟันห่าง กล่องเสียงหนาข้ึนทาให้เกิดพูดเสียง
ต่าลง กระดกู ซีโครงและไหปลารา้ ขยายใหญ่ ขาโก่ง ผวิ หนงั หนาและมัน
กำรรกั ษำ
1. ผา่ ตดั เอากอ้ นเนอื้ งอกออก (Transphenoidal hypophysectomy)
2. การฉายแสง
3. การให้ยาลดระดับ GH เชน่ Bromocriptine

กำรพยำบำลผปู้ ่วย Acromegaly กำรพยำบำลผู้ปว่ ย acromegaly ทส่ี ำคัญ ๆ มดี ังน้ี
1. ภาพลักษณ์เปลีย่ นแปลงเน่ืองจากการร่างกายมขี นาดใหญ่ขน้ึ จาก มีการหลง่ั Grwoth hormoneปริมาณ
มากกว่าปกติ
2. ปวดศรี ษะไม่สขุ สบายเนอื่ งจากการกดเบียดของเนอ้ื งอกในสมอง
3. มโี อกาสบาดเจบ็ จากการพลัดตกหกลม้ เนื่องจากการมองเหน็ เปล่ยี นแปลง
4. มีความวิตกกงั วลเน่ืองจากสภาวะสขุ ภาพทเ่ี ปลีย่ นแปลง
5. มภี าวะนา้ ตาลในเลือดสงู เน่ืองจาก GH มผี ลยบั ย้ังการใช้กลโู คสและตอ่ ตา้ นการออกฤทธิข์ อง insulin
6. มคี วามคบั ขอ้ งใจเนื่องจากการสอื่ สารบกพรอ่ งจากพยาธสิ ภาพของโรค
7. มโี อกาสไดร้ บั อันตรายเกิดภาวะการไหลเวยี นบกพรอ่ งจากปรมิ าณฮอร์โมน ADH ลดลงหลังผา่ ตดั
8. มีโอกาสได้รบั อันตรายเกดิ ภาวะ ICP จากการการมสี มองบวม เลือดออกในสมองจากการผ่าตดั
โรคท่ีเกิดจำกควำมผดิ ปกติของ Posterior Situitary gland
ในที่น้ีจะกล่าวถึงเฉพาะโรคเบาจืด (diabetes insipidus) และ Syndrome of inappropriate secretion
of antidiuretic hormone (SIADH) เท่าน้ัน

โรคเบาจืด (Diabetes Insipidus หรือ DI) คือ โรคท่ีเกิดจากความล้มเหลวของ posterior pituitary
grand ในการหลัง่ ADH ทาให้เกิดความพรอ่ ง หรือขาด ADH ส่งผลให้ไตไม่สามารถดูดกลับน้าได้ ร่างกายไม่
สามารถควบคุมปริมาณน้าและ plasma osmolality ให้คงท่ีได้ ทาให้มีปัสสาวะออกมาก (polyuria) และ
กระหายน้ามาก (polydipsia) โรคเบาจดื แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

36

1. Neurogenic หรอื Central D1 เกดิ จากมคี วามผิดปกตขิ อง hypothalamus, infundibular stem
หรือ posterior pituitary ทาให้มีผลกระทบต่อการหล่ังของ ADH ความผิดปกติอาจเกิดจาก primary
brain tumors, hypophysectomy, aneurysms, thrombosis, infections หรือ immunologic
disorders DI ชนดิ น้อี าจเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นของ closed-head trauma ได้
2. Nephrogenic DI เกิดจากหลอดไตโดยเฉพาะส่วนของ collecting tubules ไมส่ ามารถตอบสนอง
ต่อ ADH โดยท่ัวไป nephrogenic DI มักเกี่ยวข้องกับการเกิดความผิดปกติทางกรรมพันธ์ุ ความผิดปกติ
ของไต เช่น pyelonephritis, amyloidosis, destructive uropathy, polycystic disease และ
intrinsic renal disease หรือยาที่มี ฤทธิ์ทาลายหลอดไต เช่น lithium carbonate, general
anesthetics, methoxyflurance และ demeclocycline
พยำธิสภำพ

โรคเบาจืดที่เกิดจากความผิดปกติของต่อมใต้สมองจึงเรียกว่า Neurogenic DI หรือ Central DI
พยาธิสภาพDI ส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน การหลั่งของ ADH ที่ไม่เพียงพอทาให้เกิดการถ่าย
ปัสสาวะจานวน มาก โดยปัสสาวะมีลักษณะเจือจาง ความถ่วงจาเพาะของปัสสาวะ (urine specific
gravity) ต่า ประมาณ 1.00-1.005 มีการเพิ่มของ plasma osmolality ปัสสาวะท่ีออกจะมากน้อย
แตกต่างกนั ข้นึ อย่กู ับความรุนแรงของโรค การขาด ADH ข้นั รนุ แรงจะทาให้มีปัสสาวะออกมากถึงประมาณ
12 ลิตรต่อวัน หากผู้ป่วยไม่ได้น้าทดแทนจะเกิดการขาดน้า (dehydration) และเกิดความไม่สมดุลของ
โซเดยี มขึ้นได้อย่างรวดเรว็
อำกำรและอำกำรแสดง และภำวะแทรกซ้อน
อาการและอาการแสดงของ DI ไดแ้ ก่
- ปัสสาวะออกมากประมาณ 4-20 ลิตรต่อวัน ปัสสาวะบ่อยทุก 30-60 นาที รวมทั้งปัสสาวะตอนกลางคืน
(nocturia) ปัสสาวะจางมาก ความถว่ งจาเพาะของปสั สาวะตา่
- มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Dehydration เช่น hypotension, tachycardia, week pulses,
p00* skin tugor, ผิวแห้ง ปากแห้ง มอี าการกระหายน้าอย่างตอ่ เน่อื ง (Continuous thirst)
- Plasma osmolality จะสงู กว่า urine Osmolality หลังจากมีการสญู เสยี นา้ ประมาณ 8 ช่วั โมง
- ผู้ป่วยท่ีเป็น DI นานๆ มักเกิดการพัฒนาของ bladder ให้มีความจุมากข้ึน และเกิดภาวะ
hydronephrosis ข้นึ ได้

37

กำรวินจิ ฉยั โรค
DI มักจะแตกต่างจาก ภาวะปสั สาวะมากจากสาเหตุอื่น เช่น เบาหวาน ภาวะ osmolarity ของเลือด

สูง ทาให้มีการขับถ่ายปัสสาวะมาก (osmotically induced diuresis) และภาวะดื่มน้ามาก (primary
polydipsia)
การประเมินและวินจิ ฉัยโรค ทาไดด้ งั น้ี
 การทดสอบโดยการจากดั น้า (water restriction) พบว่าในคนปกติ การขับถา่ ยปสั สาวะจะลดลง
อย่างรวดเรว็ แตใ่ นผู้ป่วย DI ปริมาณปัสสาวะที่ขับออกมาจะไม่เปล่ียนแปลงและคงระดับของ osmolality
ประมาณ 100 mOsmต่อกิโลกรัม ถ้าวัดระดับ osmolality ของเลือดและบัง เปรียบเทียบกันจะพบว่า
ระดับ urine/plasma osmolality จะน้อยกว่า 1 ส่วนคนปกติจะพบว่ามาก การทาการทดสอบนี้ควร
ระมัดระวังเร่ือง ภาวะขาดน้าเพราะในผู้ป่วย DI อาจทาให้เกิด circule collapse or hypertonic
encephalopathy ได้
 การวัดหาคา่ ความถ่วงจาเพาะและ osmolarity ของปัสสาวะพบวา่ มีค่าตา่ กวา่ ปกติ แต่โซเดียมแล
Osmolality ในเลือดจะสงู ข้ึน
กำรรักษำ
ให้ ADH ทดแทน นยิ มใช่ยาพน่ หรือยาฉดี มากกวา่ ยารบั ประทาน
• การรกั ษา neurogenic DI ขน้ึ อยกู่ บั ความพรอ่ งของ ADH และปจั จัยส่วนบคุ คล เชน่ อายุ สภาพของ
ต่อมไรท้ ่อและหัวใจ และการดาเนนิ ชีวติ ในผู้ปว่ ยที่มปี ัสสาวะมากกวา่ 9 ลิตรต่อวัน และ urine osmolality
นอ้ ยกว่า 100 mOsm ตอ่ กโิ ลกรัม หลงั จากการทดสอบโดยการจากัดน้าผูป้ ว่ ยควรไดร้ ับ ADH พร้อมกบั
ด่ืมนา้
• การรักษา neurogenic DI มกั ให้ synthetic vasopressin (desmopressin) ทางหลอดเลือด
• การรักษาโดยใหย้ ากระตุน้ การปลอ่ ย ADH จาก hypothalamus เช่น

- Chlorpropamide ใช้รักษาผูป้ ่วย DI ที่มีภาวะพร่อง ADH ไม่มาก
- Clofibrate และ carbamazepine ใช้กบั ผปู้ ว่ ย DI ท่ีมีอาการระดับนอ้ ยถงึ ปานกลาง
ตัวอย่ำงข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล แบบแผนในการนอนหลับถูกรบกวน เน่ืองจากการปัสสาวะบ่อย
ปัสสาวะมาก และปสั สาวะตอนกลางคนื
ขอ้ มลู สนบั สนนุ
- ปสั สาวะตอนกลางคืน
- ปัสสาวะบอ่ ย E ปัสสาวะมาก
- บ่นอ่อนเพลีย เหน่อื ย พักผ่อนไมเ่ พยี งพอ
วัตถปุ ระสงค์
เพ่อื ใหไ้ ด้รบั การพกั ผ่อนท่ีเพยี งพอ
เกณฑ์กำรประเมิน
- ไม่บน่ ว่าพักผอ่ นนอ้ ย เหนื่อย ออ่ นเพลยี งว่ ง ไมส่ ดช่ืน
- มีจานวนการนอนที่ต่อเนื่องกนั 2 ชม ตอ่ ครัง้ อย่างนอ้ ย 3 cycle ต่อวนั

38

กิจกรรมกำรพยำบำล
- ประเมนิ อาการนอนหลับพักผ่อนน้อย ได้แก่ อาการออ่ นเพลยี เหน่อื ย ง่วง ไม่สดชนื่ หาวบอ่ ย ขอบตาคลา้
- ดูแลให้ผ้ปู ่วยมกี ารพักผ่อนนอนหลบั ชดเชยในเวลากลางวนั โดยจดั สิง่ แวดลอ้ มให้สงบ มอี ากาศถ่าย
ท่ีสะดวก และควรจัดเวลาทากิจกรรมการพยาบาลอยา่ งเหมาะสม มีจานวนการนอนทตี่ ่อเน่ืองกนั
ชมต่อคร้ัง อยา่ งนอ้ ย 3 cycle ต่อวนั
- อธบิ ายให้ญาตแิ ละผทู้ ี่มาเยี่ยมเขา้ ใจในเรือ่ งความต้องการการพักผ่อนของผปู้ ว่ ย โดยไม่ควรปลก
ผู้ป่วยในขณะนอนหลบั และใหเ้ วลาผู้ป่วยในการพักผอ่ น
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH)

มีการหล่ังของ ADH มากอย่างตอ่ เน่ือง มีผลใหม้ กี ารค่ังของสารน้านอกเซลล์เพมิ่ ข้นึ ทาให้เกิดโซเดยี ม
ต่าซง่ึ ตรงกันขา้ มกับโรคเบาจืด
สำเหตุ
1. ความผดิ ปกติของกระบวนการทางานของ hypothalamus และ pituitary gland
2. ยา pharmacologic agents
3.Transient SIADH : หลังผา่ ตัด pituitary gland
4. มีการติดเชอื้ ทป่ี อด ผ้ปู ว่ ยโรคจิตทดี่ รี ับการรักษาดว้ ยยาหลายชนดิ
พยำธสิ ภำพของโรค
ฮอร์โมน ADH จะหล่ังอยา่ งต่อเน่ือง ทาใหม้ กี ารดดู กลับนา้ ท่ไี ตมากข้นึ จงึ ทาให้เกิดการค่ังของน้า การเพม่ิ
ประมาณน้านอกเซลลแ์ ละเกิดภาวะโซเดยี มตา่
อำกำรและอำกำรแสดง

1. ปวดศรี ษะ สับสน ระดบั ความรูส้ ึกตวั ลดลง ออ่ นเพลยี ไมม่ ีแรง ตะคริวท่ีบรเิ วณทอ้ ง
คล่ืนไสอ้ าเจยี น เบอื่ อาหาร
2. Urine osmolarity มคี ่าสูงผดิ ปกติ (> 100 mosm/kg)
3. Urine Na > 20 mmol/day
4. มีภาวะ Normovolemia
5. มกี ารทางานของต่อมหมวกไต ไต และ thyroid ท่ปี กติ
6. สมดุลยก์ รดด่าง และโปตสั เซียมปกติ
7. hyponatremia และ hypoosmolarity
กำรวนิ จิ ฉัย
• วนิ จิ ฉยั อาการและอาการแสดง
• ระดบั serum electrolye โดยระดบั ของโซเดยี มต่ากว่า 120 mEq/L.
• Serum osmolarily ตา่ กวา่ ปกติ
• Urine osmolarity > 100 mosm/kg.
กำรพยำบำลผูป้ ว่ ย SIADH
 จากดั นา้ <1000 cc/day
 ใหย้ าขับปัสสาวะ
 สงั เกตอาการ Hyponatremia
 แก้ไขภาวะโซเดยี วในเลอื ดต่าโดยให้ hypertonic saline (3% - 5%) ทางหลอดเลอื ดดา
 ใหย้ าไปยบั ยง้ั ADH เพื่อช่วยในระดบั โซเดยี วในกระแสเลือดกลับคืนปกติ เชน่ ยา Demeclocycline
Lithium Carbonate

39

กำรพยำบำลผูป้ ว่ ยระบบต่อมหมวกไต

ตอ่ มหมวกไต (Adreal Glands) ต้งั อยทู่ ีช่ อ่ งวา่ งด้านหลงั เยื่อบชุ อ่ งท้อง ติดอยู่ที่ข้ัวบนของไตทั้ง 2 ข้าง
มีโครงสร้างเป็นรูปสามเหล่ียม ต่อมหมวกไตข้างซ้ายมีขนาดโตกว่าข้างขวา น้าหนังต่อมละ 4-6 กรัม เลือด
ท่ีมาเล่ียงต่อมนี้มาจาก aorta , inferior , phrenic และ renal artery ในบางคนจะมีแขนงของ
intercostals arteries และจาก ovarian หรือ spermatic arteries มาเลย้ี งด้วย

ต่อมหมวกไตหลง่ั สารฮอร์โมนซึง่ มีความสาคัญสาหรับร่างกายในการคงไว้ซ้ึงความสมดุลของร่างกายโดย
อาศัยการทางานด้านเมตาบอลิซึม (metabolism) ความสมดุลของอิเล็คโทรลัยท์ (electrolyte balance)
และการทางานของระบบประสาท

ตอ่ มหมวกไต แบง่ ออกเปน็ 2 ส่วน คือ
1. ตอ่ มหมวกไตชัน้ นอก (adrenal cortex) เจริญมาจากเน้อื เย่ือ coelomic mesoderm
แบ่งย่อยเปน็ 3 ช้ัน คือ

1.1 ช้ันนอกสดุ คอื zona glomerulosa ผลิตและหลง่ั ฮอรโ์ มนกลุ่ม mineralocorticoids ซึ่งออกฤทธ์ิ
ควบคุมสมดุลยข์ องเกลือแร่และน้าในร่างกายตัวอย่างของฮอร์โมนทส่ี าคัญในกลมุ่ น้ี คือ aldosterone

1.2 ชั้นกลาง คือ zona fasciculata ผลิตและหลั่งฮอร์โมนกลุ่ม glucocorticoids ซ่ึงออกฤทธ์ิควบคุม
เมตาบอลิสม (metabolism) ของสารอาหารต่าง ๆ ในร่างกาย ตัวอย่างของฮอร์โมนที่สาคัญในกลุ่มนี้ คือ
cortisol , corticosterone และ cortisone

1.3 ช้นั ในสุด คือ zona reticularis ผลิตและหลั่งฮอร์โมนเพศ ได้แก่ กลุ่มฮอร์โมนเพศชาย คือ แอนโดร
เจน (androgen)และกลุ่มฮอรโ์ มนเพศหญงิ คอื เอสโตรเจน (estrogen)และโปรเจสเตอโรน (progesterone)
2. ต่อมหมวกไตช้นั ใน (adrenal medulla) เจรญิ มาจากเนือ้ เย่ือ ectodermal neural crest
เป็นแหล่งผลิตและหล่ังสาร cathecolamines คือ epinephrine และnorepinephrine ซ่ึงจะออกฤทธ์ิต่อ
อวัยวะตา่ ง ๆ ในร่างกายคลา้ ยการกระตุ้นประสาทซิมพาเธติค และยังมผี ลเพม่ิ เมตาบอลสิ มของรา่ งกายดว้ ย

40

โรคทเ่ี กิดจำกควำมผิดปกติของ Adrenal cortex
Cushing’s syndrome

เป็นกลุ่มอาการท่ีเกิดจากมี glucocorticoid โดยเฉพาะฮอรโ์ มน cortisol ออกฤทธ์ิมากผดิ ปกติ ซง่ึ มัก
เกิดจากมีการสรา้ งฮอร์โมน cortisol ปริมาณมากเกนิ ปกติ ทาให้มรี ะดับของฮอร์โมน cortisol ในกระแส
เลือดสงู ผดิ ปกติ และสูญเสียลักษณะของ diurnal rhythmicity ของ cortisol secretion
สาเหตุ เกิดได้จาก
1. Primary Cushing’s syndrome การหลัง่ ของ cortisol ที่มากไปเกดิ จากเน้อื งอกของ
ตอ่ มหมวกไตเอง เช่น adrenoma หรือ carcinoma
2. Secondary Cushing’s syndrome การหลงั่ ของ cortisol ทม่ี ากไปเกิดจากความผดิ ปกตินอก
ตอ่ มหมวกไต

2.1 Pituitary – dependent Cushing’s syndrome หรอื เรยี กวา่ Cushing’s disease พวกนมี้ ีการ
สรา้ งATCH มากกว่าปกติ ซ่งึ อาจเป็นผลจากเนื้องอกของ anterior pituitary gland หรอื มีรอยโรคท่ี
hypothalamus

2.2 Ectopic Cushing’s syndrome มีการสร้างATCH หรือ cortisol มากกวา่ ปกติ โดยเกดิ จากเน้ืองอก
ที่อยู่ต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต
3. Exogenous Cushing’s syndrome เกดิ จากได้รับการรกั ษาด้วย glucocortid หรอื ATCH เป็นเวลานาน
อำกำรและอำกำรแสดง
1. อำกำรทั่วไป พบไดใ้ นผู้ปว่ ย Cushing’s syndrome ทุกคนโดยไมข่ ึน้ กบั สาเหตุ ซ่ึงเปน็ ผลมาจาก
ฮอร์โมน cortisol ต่อเน้อื เยอื่ หรอื อวัยวะต่าง ๆ เช่น อาการที่พบได้ทัว่ ไป ไดแ้ ก่ หวิ บ่อย กนิ จุ น้าหนักเพ่ิม
ใบหนา้ อว้ นกลม (moon face) อว้ นขน้ึ โดยเฉพาะกลางลาตวั มพี ุง แตแ่ ขนขาลบี มีกอ้ นไขมันสะสมบริเวณ
สว่ นกลางลาตัว สว่ นบน และดา้ นหลังคอ นอนไม่หลับ ปสั สาวะมากและบ่อย
2. อำกำรเฉพำะท่ี ซง่ึ จะเปน็ อาการทพี่ บได้แตกตา่ งกนั ในแต่ละคน ข้นึ อย่กู บั สาเหตทุ ที่ าใหเ้ กิด
Cushing’s syndrome เชน่ หากเปน็ เนือ้ งอกตอ่ มใตส้ มอง มักจะพบอาการปวดศรี ษะเร้ืองรัง และมีความ
ผดิ ปกตใิ นการมองเหน็ ภาพ หากเป็นเนอ้ื งอกตอ่ มหมวกไต มกั ไมม่ อี าการเฉพาะท่ี มีแตอ่ าการทัว่ ไป

ลกั ษณะผู้ปว่ ย Cushing’s syndrome

41

กำรวินจิ ฉัย
เน่ืองจากอาการและอาการแสดงของภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง เป็นอาการท่ีไม่จาเพาะเจาะจง จึง

จาเป็นต้องมีการวินิจฉัยเพ่ือยืนยันว่ามีภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องหรือไม่ และทาการแยกประเภทว่าเป็น
primary หรือ secondary adrenal insufficiency พร้อมทั้งหาสาเหตุ เพ่ือการรักษาท่ีเหมาะสมและมี
ประสทิ ธิภาพตอ่ ไป ดงั น้ันการวนิ จิ ฉัยโรคจึงต้องประกอบด้วย
1. การซักประวัตผิ ู้ปว่ ย หรอื ผูใ้ กล้ชิด เก่ียวกับอาการทีม่ ี ระยะเวลาทีเ่ ร่มิ มีอาการ โรคประจาตัวอน่ื ๆ ทผี่ ู้ป่วย
เปน็ ประวตั กิ ารใช้ยาทั้งแผนปจั จุบันและยาสมนุ ไพร รวมท้งั ผลติ ภัณฑเ์ สรมิ อาหารที่ผู้ปว่ ยรับประทาน
2. อาการและอาการแสดง
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เชน่
- วดั ระดับ cortisol และ ACTH ในเลอื ด ในคนปกตมิ ีความแตกต่างของระดับ cortisol ตามชว่ งเวลา
ท่ีแตกต่างกันของวันเรียกว่ามี diurnal variation โดยในช่วงเช้าระดับ cortisol 5-25 ไมโครกรัม/ดล.และ
ลดต่าลงในเวลาเย็นและต่าลงอีกในเวลากลางคืน ในผู้ป่วย Cushing syndrome มีการสูญเสีย diurnal
variation ทาให้ระดับ cortisol ในชว่ งเยน็ และกลางคนื ยงั คงมีค่าสูง
- Overnight dexamethasone suppression test โดยให้รบั ประทาน dexamethasone 1 มก. ทางปาก
เวลาเที่ยงคืน และตรวจหาระดับ plasma cortisol เวลา 8.00 น. ในวันรุ่งข้ึน พบว่าค่า cortisol จะสูง
มากกว่า 5 ไมโครกรมั /ดล. ในผูป้ ว่ ย Cushing’s syndrome
กำรรักษำ
- ผ่าตัด transphenoidal pituitary surgery
- ผ่าตัด bilateral adrenectomy
- ลดการสรา้ ง & หลง่ั cortisol โดยให้ยาระดบั cortisol: Bromocriptine ,
Ketoconasole, aminoglutethimide, metyrapone,
- ฉายแสง
- หยดุ ยา glucocorticoid: steroid
กำรพยำบำลผู้ปว่ ย Cushing
1. อาหารจืด Low Salt (2-4 gm/day) , Low CHO, Low fat,
2. High biological Value Protein
3. จากัดน้า 2,000 CC / day
4. BW OD, I/O
5. Observe Volume overload, Hypernatremia, Hypokalemia
6. แนะนาให้กนิ ผกั ผลไม้ อาหารมีแคลเซยี มสูง
7. หา้ มหยุดยา Prednisolone เองเมื่ออาการดขี น้ึ

42

ต่อมหมวกไตทำงำนนอ้ ยกวำ่ ปกติ (Hypo function of the adrenal gland)
คอื ภาวะทีม่ กี ารหล่งั adrenal steroid hormones ในปรมิ าณตา่ กว่าความตอ้ งการของร่างกาย

แบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ คอื Primary adrenal insufficiency และ Secondary adrenal insufficiency
1. Primary adrenal insufficiency เกิดจากตอ่ มหมวกไตผิดปกติ ทาใหข้ าด adrenocortical
hormones หากมีภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องแบบเร้ือรัง จะถูกเรียกว่า chronic primary adrenal
insufficiency หรือ Addison’s disease
พยำธิสรรี วิทยำของโรค
1. ขาด aldosterone ทาให้การขับน้าออกไปเพ่ิมขึ้น ปริมาตรขอของเหลวนอกเซลล์ไม่เพียงพอ ทาให้เกิด
การขาดนา้ ความดนั โลหติ ลดลง cardiac output ลดลง หัวใจขนาดเล็กลง
2. ขาด glucocorticoid ทาให้ gluconeogenesis ลดลง ทาใหร้ ะดับน้าตาลในเลือดตา่ และไกลโคเจนในตับ
ลดลง ผปู้ ่วยมอี าการออ่ นเพลีย เหน่อื ยง่าย อิดโรย มอี ารมณแ์ ปรปรวน อารมณห์ วัน่ ไหวหรอื ซมึ เศร้า
3. ขาดandrogen ในเพศชายจะไม่แสดงอาการเพราะว่าtestes ให้ฮอร์โมนเพศชายอย่างเพียงพอ แต่เพศ
หญงิ ยงั คงต้องอาศัยฮอร์โมนเพศชายจากต่อมน้ี
กำรรักษำ: โรคนผี้ ูป้ ่วยจะไดร้ ับ corticosteroids ทดแทนไปตลอดชีวติ ทีด่ ีทส่ี ุดคือ cortisol 30 มก. ตอ่ วนั
2. Secondary adrenal insufficiency หรอื ภาวะตอ่ มหมวกไตบกพรอ่ งแบบทตุ ยิ ภูมิ เปน็ ความ
ผดิ ปกตทิ ีเ่ กดิ จากพยาธิสภาพของอวัยวะอื่น เช่น ความผิดปกติที่ hypothalamus หรือ anterior pituitary
gland ซ่ึงมีหน้าที่สาคญั ในการควบคุมการทางานของ adrenal cortex
กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบัติกำร
1. ระดบั steroid ในเลือด

1.1 ระดับของcortisol เป็นวิธีทดสอบเพ่ือใช้ประเมินการทางานของต่อมโดยการวัดปริมาณของ
cortisol ในเลือดทเ่ี วลาเฉพาะ

1.2 ระดบั aldosterone เปน็ การวดั ปรมิ าณของระดบั ของ aldosterone ยงั ขนึ้ อยูก่ ับปรมิ าณของ
โปแตสเซียมท่ไี ดร้ บั การจากัดเกลอื โซเดยี ม ท่านง่ั

คา่ ปกตใิ นผใู้ หญ่ ทีไ่ ด้รบั อาหารเกลือปกติ
ท่านอนหงาย 5.4-9.8 mg/dl
ท่าน่ัง 8.9-58 mg/dl
ถา้ ไดอ้ าหารจดื จะมีคา่ มากกว่าปกติ 2-4 เทา่
1.3 ระดบั ของ Testosterone เปน็ การวดั ปรมิ าณของtestosterone ซึ่งมีระดับแตกต่างกันระหว่างวัน
น้อยมาก แม้วา่ คา่ ในตอนเชา้ อาจสูงข้นึ เพยี งเลก็ นอ้ ย
คา่ ปกติ ชาย: 300-1100 mg/dl
หญิง: 20-100 mg/dl
2. ระดบั ของฮอร์โมนในปสั สำวะ
2.1 ทดสอบปัสสาวะ 24 ชัว่ โมง สาหรบั 17-hydroxycorticosteroids(17-OHCS),
17-ketosteroids(17-KS) หรอื 17-ketogenic steroids(17-KGS) ใช้ประเมนิ การทางานของต่อม

43

ควำมผดิ ปกตขิ องตอ่ มหมวกไตช้ันในทสี่ ำคัญ
Pheochromocytoma หล่ัง epinephrine & norepinephrine มากผิดปกติ ทาให้เกิดความดัน

โลหิตสงู การเผาผลาญสารอาหารสูง ระดบั นา้ ตาลในเลอื ดสูง กลา้ มเน้อื หวั ใจอ่อนแรง หลอดเลือดในสมอง
แตก (stroke)*เสียชีวิต พบเพศชายและเพศหญิงสัดส่วนเท่ากัน วัยรุ่นถึงวัยกลางคน พบในครอบครัวที่
สมาชิกมปี ระวตั ิเปน็ มาก่อน สว่ นใหญ่เปน็ มะเร็งชนิดไมร่ า้ ยแรง & เปน็ ทต่ี อ่ มหมวกไตขา้ งเดียว
อำกำรและอำกำรแสดง
“5 Hs” ไดแ้ ก่
Headache ปวดหวั
Hyperrhidrosis เหงอื่ ออกมาก
Hypertension ความดันโลหิตสูง
Hypermetabolism; palpitation, tremor, weight loss การเผาผลาญสูง
Hyperglycemia น้าตาลในเลอื ดสูง
กำรประเมินทำงกำรพยำบำล
• ซักประวตั ิ; โรคประจาตัว การรบั ประทานยา การรบั ประทานอาหาร
• ประเมิน S/S ; ทเ่ี หน็ ชัด severe headache, palpitation, hyperhidrosis
• การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร
• Vanillylmandelic acid-VMA (ระดับ free catecholamines) ในปัสสาวะ 24 ช่ัวโมงและ
catecholamines metabolites ในเลอื ดจะสูงขึน้
• Lab; BS (hyperglycemia), Hct สูง
• การตรวจทางรงั สี เช่น CT, MRI เพื่อหาตาแหนง่ ของเนือ้ งอก
กำรเกบ็ ตวั อย่ำงปัสสำวะ ตรวจหำ VMA
• งดอาหารและยาท่ีมีผลกระทบต่อการตรวจวัด VMA เป็นเวลาอย่างน้อย 3 วันก่อนการเก็บตัวอย่าง
ปัสสาวะ
• อาหารทม่ี ผี ลกระทบตอ่ การตรวจวดั ไดแ้ ก่ วนิลา ชา กาแฟ ซ๊อคโกเลต กล้วย ผลไม้จาพวกส้ม เช่น ส้มโอ
มะนาว
• ส่วนยาได้แก่ Bromsulfophthalein, Phenolsulfophthalein, Aminosalicylic acid, Glycerol
guaiacolate, Methocarbamol, Mephenesin, Methyldopa, Oxytetracycline, Phenazopyridine
และ Stigophen เป็นตน้
กำรรกั ษำ
1. Rest ศรี ษะสงู เพื่อปอ้ งกันภาวะ orthostatic hypotension
2. monitor EKG
3. ใหย้ ากลุม่ alpha adrenergic blocking agents เช่น Phentolamine และยาคลายกลา้ มเนื้อ
4. ผ่าตัด adrenalectomy ในกรณีท่ีมีเน้ืองอกขนาด 8-10 ซม. โดยควบคุม BP ก่อน 7-10 วัน โดยให้
Phentolamine หรอื Prazosin
5. หลังการผ่าตัดบางรายอาจต้องได้รับฮอร์โมนทดแทนในกลุ่ม corticosteroid เพื่อป้องกันภาวะต่อม
หมวกไตทางานไม่เพยี งพอ (adrenal insufficiency) เชน่ Solu-Medrol หรอื Prednisolone
6. หลังผ่าตัด BP อาจต่า และ Hypoglycemia เนื่องจากขาด cathecolamine จานวนมาก ต้องประเมิน
อาการอย่างใกลช้ ิด
7. กรณีเนอื้ งอกทไี่ ม่สามารถผ่าตัดไดห้ มดอาจใช้ I131 metaiodobenzylguanidine ในขนาดสงู

44

กำรพยำบำลผปู้ ว่ ยทีม่ ีควำมผดิ ปกตขิ องต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยด์เป็นอวยั วะทมี่ คี วามสาคัญในระบบต่อมไร้ทอ่ เพราะมีหน้าท่ีผลิตฮอร์โมนที่มีต่อเมตาบอลิซึม
การเจรญิ เตบิ โต และพฒั นาการของรา่ งกาย
สรรี วิทยำของต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยดต์ ้ังอยู่บรเิ วณคอด้านหน้าและต่าลงมาจากลูกกระเดือก มีสีออกน้าตาลแดง ลักษณะคล้าย
ปีกผีเสื้อ แบ่งออกเป็น 2 กลีบ คือ กลีบซ้ายและกลีบขวา โดยมีสะพานเช่ือมกลีบท้ังสองเรียกว่า Isthmus
ไทรอยด์ได้เลือดมาเลี้ยงจาก Superior และ Inferior thyroid arteries และมีเส้นประสาทของกล่องเสียง
(Laryngeal nerve) ทอดผา่ น (ดังภาพ)

ภาพที่1: กายวภิ าคของต่อมไทรอยด์
กลไกของกำรหล่งั ไทรอยดฮ์ อร์โมน

ตอ่ มไทรอยด์ประกอบด้วยเซลล์2ชนิด คือ Follicular cells และ Parafollicular cells โดยส่วนใหญ่จะ
เป็นชนิด Follicular cells ซึ่งทาหน้าที่หลั่งฮอร์โมน Triiodothyronine (T3) และ Tetraiodothyronine
หรือ Thyroxine (T4) ส่วนParafollicular cells ( C cells) จะหลง่ั ฮอร์โมนท่ชี ือ่ ว่า Calcitonin

กลไกของการหล่ัง T3 และ T4 เริ่มต้นที่ไฮโปทาลามัส ซึ่งสังเคราะห์และเก็บ Thyrotropin-releasing
hormone (TRH) เมื่อถูกกระต้นุ จากความเย็น ภาวะเครยี ด ไฮโปทาลามสั จะหลงั่ TRH เพ่อื ไปกระตุ้นต่อมใต้
สมองสว่ นหน้าทสี่ ังเคราะห์และเกบ็ T-SHIRT ไส้ ให้ปล่อย TSHออกมา TSHจะไปจับกับตัวรับที่เยื่อหุ้มเซลล์
ของ Follicular cells ก่อน หลังจากน้ันจะออกฤทธิ์กระตุ้นให้เซลล์เพิ่มการสังเคราะห์และหลั่งT3และT4
ตามปกตติ อ่ มไทรอยดป์ ลิดT3มากกว่าT4 การทาหน้าที่ของT3และT4 มดี งั นี้

• ควบคมุ การสลายโปรตีน ไขมนั และคาร์โบไฮเดรต รวมท้งั อตั ราเมตาบอลิซมึ ของเซลล์
• กระตุ้นการหลง่ั เอนไซม์ในระบบทางเดนิ อาหาร
• เพม่ิ อตั ราการบบี ตัวของหัวใจ
• ส่งเสรมิ การผลิตเมด็ เลือดแดง
เมอื่ T3 และ T4 มรี ะดบั ที่เพยี งพอ จะทาหน้าทเี่ ปน็ กลไกย้อนกลับ (Negative feedback) ไปยับย้ังการหลั่ง
TRH ทไี่ ฮโปทาลามัส และ TSH ท่ีต่อมใต้สอมสว่ นหนา้ ซง่ึ ปฏกิ ริ ยิ าดงั กล่าวถือเป็นกลไกช่วยรักษาสมดุลของ
การหลงั่ ไทรอยดฮ์ อร์โมนในรา่ งกาย (ดังภาพ)

45

ส่วน Calcitonin หรอื Thyrocalcitonin เปน็ ฮอร์โมนมหี นา้ ที่ลดระดบั แคลเซยี มในเลอื ดเมื่อร่างกายมี
ระดบั แคลเซยี มสงู กวา่ ปกติ โดนยับยงั้ การสลายแคลเซยี มออกจากกระดกู และเพิม่ การขบั แคลเซียมออกทาง
ไตซ่ึงการทาหน้าทีข่ องcalitoninจะตรงข้ามกับพาราไทรอยด์ฮอร์โมน

ภาพท่ี2: กลไลการหล่ัง T3 และ T4
ภำวะท่มี ีไทรอยดฮ์ อรโ์ มนมำกหรอื นอ้ ยกวำ่ ปกติ

1. ภำวะที่มีไทรอยด์ฮอรโ์ มนมำกกว่ำปกติ(Hyperthyroidism)
สำเหตุ: ภาวะน้อี าจเรยี กอกี อย่างหนึ่งว่าต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis) เกิดจากต่อมไทรอยด์หล่ัง
T3และT4 ออกมามากกว่าปกติจนทาให้เกิดความผิดปกติของระบบตา่ งๆในร่างกายดังนี้
- Graves’disease พบมากถึงรอ้ ยละ 70 ของผู้ป่วยทง้ั หมด เกิดจากความผิดปกติของภูมิคุ้มกันในร่างกาย
โรคนม้ี ผี ลทาใหต้ ่อมไทรอยด์มีขนาดโตข้นึ ระบบประสาทซมิ พาเทตกิ ทางานมากขึ้น และทาให้เกิดอาการตา
โปน กล้ามเนื้อตาอ่อนแรง เส้นประสาทที่ตาถูกทาลาย มองเห็นไม่ชัด กลัวแสง ระคายเคือง และปวดตา
รวมถงึ อาจทาให้ตาบอดได้ คอหอยพอกเป็นพิษ ,มะเรง็ ของตอ่ มไทรอยด์, การอักเสบของต่อมไทรอยด์
- คอหอยพอกเปน็ พษิ (Toxic nodular goiter) ส่วนใหญ่พบในผูส้ งู อายุ และเป็นภาวะแทรกซ้อนจาก
การมคี อหอยพอกเปน็ เวลานาน ผู้ป่วยมักมีคอหอยพอกหลายก้อน และมีอาการและอาการแสดงท่ีเกิดจาก
ระบบซมิ พาเทตกิ ทางานมากขนึ้
อำกำรและอำกำรแสดง
ภาวะทม่ี ี T3 และ T4 มากกวา่ ปกตจิ ะสง่ ผลต่อระบบตา่ งๆ ของร่างกาย ดังน้ี
ระบบตอ่ มไรท้ อ่ ทาให้เกดิ คอหอยพอก อาจฟังไดย้ นิ เสยี ง Bruitทตี่ อ่ มไทรอยด์
ระบบหัวใจและหลอดเลือด ใจสัน่ ชพี จรเร็วจังหวะไมส่ ม่าเสมอ เกดิ ความดันโลหิตสงู
ระบบประสาท กระวนกระวาย มอื สาน เหนอ่ื ย ออ่ นเพลยี
ระบบทางเดินอาหาร ทาใหห้ วิ บ่อย น้าหนักตวั ลด คลืน่ ไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง
ระบบผวิ หนงั ทนความร้อนไม่คอ่ ยได้ เหง่ือออกมาก ผมรว่ ง
กำรรักษำ

- การรักษาดว้ ยยาไทรอยด์ เช่น Propylthiouracil (PTU) ช่วยให้ฮอร์โมน T3 และ T4 กลับสู่ระดับปด
ติได้เร็ว ผลข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น มีผื่นคันที่ผิวหนัง มีไข้ ปวดตามข้อ เป็นต้น และอาจมีจานวนเม็ด
เลือดขาวลดลง ผลข้างเคียงท่ีอาจจะเกิดขึ้นได้อีกอย่างหนึ่ง คือ ตับถูกทาลาย โดยเฉพาะการรักษาด้วยยา
PTU หากผู้ป่วยมีอาการ เช่น ตาตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม เหน่ือยอ่อนเพลียมาก ปวดท้อง ควรแนะนาให้
หยุดยาและมาพบแพทยท์ ันที

- การรกั ษาดว้ ย Radioactive iodine มวี ตั ถปุ ระสงค์เพ่ือทาลายเซลลผ์ ดิ ปกตขิ องตอ่ มไทรอยด์

46

ภำวะทีม่ ไี ทรอยดฮ์ อร์โมนนอ้ ยกว่ำปกติ (Hypothyroidism)
สำเหตุ: ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนนอ้ ยกว่าปกตแิ บ่งออกเป็น 2 ชนดิ คือ ชนดิ ปฐมภมู แิ ละชนดิ ทุติยภูมิ โดยชนิด
ปฐมภูมิเกิดจากความบกพรอ่ งในการสังเคราะหฮ์ อร์โมนของต่อมไทรอยด์ ซงึ่ เป็นผลเน่ืองจาก

1. Acute thyroiditis ตอ่ มไทรอยดอ์ ักเสบเฉียบพลันจากการติดเชือ้ แบคทเี รีย
2. Subacute thyroiditis ตอ่ มไทรอยดอ์ กั เสบกง่ึ เฉยี บพลันจากการตดิ เชอ้ื ไวรัส
3. Autoimmune thyroiditis หรือ Hashimoto disease
4. Thyroid carcininoma
5. การขาดไอโอดีน
อำกำรและอำกำรแสดง
ภาวะท่ีมีไทรอยดฮ์ อร์โมนน้อยกวา่ ปกติมผี ลต่อการทาหนา้ ที่ของระบบต่างๆ ในรา่ งกาย และทาให้เกิดอาการ
และอาการแสดง ดังต่อไปนี้
ระบบต่อมไร้ทอ่ ทาใหต้ อ่ มใต้สมองส่วนหนา้ หลัง่ TSH มากข้ึน ร่วมกบั ระดับ Prolactin ในเลอื ดสูง
ระบบทางเดินอาหาร ทาใหอ้ ัตราเมตาบอลซิ มึ ของโปรตีนลดลง ผปู้ ่วยอาจมีอาการเบ่ืออาหาร ท้องผูก และ
นา้ หนกั เพ่มิ
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ทาให้อัตราการหดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อลดลง ผู้ป่วยจะมีการ
เคลอื่ นไหวตวั ชา้ อาจมอี าการปวดและเกรง็ กลา้ มเนอ้ื
ระบบผิวหนงั ตัวเยน็ ผวิ แหง้ ไมค่ อ่ ยมเี หงอื่
ระบบหัวใจและหลอดเลือด หวั ใจเต้นช้า
ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ทาให้เลือดถูกส่งไปที่ไตน้อยลง ส่งผลให้อัตราการกรองของไตลดลง ผู้ป่วยจะมีน้า
คง่ั ในรา่ งกาย เกดิ อาการบวม รว่ มกับมรี ะดบั โซเดยี มในเลือดต่า
ระบบเลอื ด เกิดภาวะโลหิตจางเนอื่ งจากมีการสรา้ งเมด็ เลอื ดแดงนอ้ ยลง
กำรรกั ษำ
เป้าหมายของการรักษา คือ ทาให้ไทรอยด์ฮอร์โมนT4และTSHอยู่ในระดับปกติ โดยให้ไอโอดีนทดแทน
เช่น Levothyroxine, Levothroid เป็นต้น สาหรับผู้ป่วยท่ีมีปัญหาในการเปล่ียนT4ไปเป็นT3 แพทย์อาจ
พิจารณาให้ Amour thyroiditis ซ่ึงมีทั้ง T3และT4ทดแทน โดยให้ขนาด 90 mg ควรระวังการให้ไอโอดีน
ทดแทนร่วมกบั ธาตุเหล็กและแคลเซยี มเพราะอาจมผี ลต่อการดดู ซมึ ไทรอยด์ฮอร์โมนได้
ตวั อย่ำงขอ้ วนิ จิ ฉัยทำงกำรพยำบำลสำหรับผ้ปู ่วยที่มภี ำวะไทรอยดฮ์ อร์โมนมำกกวำ่ ปกติ
- เส่ยี งต่อการส่งเลอื ดออกจากหัวใจลดลงเน่อื งจากหัวใจต้องทางานหนักข้ึนจากการเพิม่ การเผาผลาญ
ของรา่ งกาย
- ขาดความสมดลุ ของภาวะโภชนาการโดยไดร้ ับสารอาหารนอ้ ยกวา่ ท่ีร่างกายต้องการ
- ท้องเสยี เน่อื งจากกระเพาะอาหารและลาไสม้ กี ารเคลื่อนไหวมากข้นึ