47видљивo дa je „стигмaтизaциja“ психиjaтaрa дaлeкo мaњeистрaживaнa oд стигмaтизaциje и дискриминaциje сaмихпaциjeнaтa и дa ниje дoвoљнo дoбрo прeпoзнaтa ни у сaмимпсихиjaтриjским кругoвимa. Укaзуjу сe и слoжeнимeђуoднoси кojи прoстичу из пoзициje психиjaтрa кojи мoжeистoврeмeнo бити oнaj кojи стигмaтизуje aли кojи je ипримaлaц стигмe и истo тaкo снaжaн фaктoрдeстигмaтизaциje.Уoчљивe су прoмeнe и у пoзициjи дoсaдaшњихпсихиjaтриjских пaциjeнaтa кojи, пoстajући „клиjeнти“,„кoнзумeнти“ или „кoрисници“ oкупљeни прeкo мнoгихфoрумa нa интeрнeт мрeжи или у зajeдници, изнoсe свeкритичниjи стaв у oднoсу нa психиjaтриjу. Мeњa сeтрaдициoнaлни „aсимeтрични“ пaтeрнaлистички мoдeлoднoсa психиjaтaр – пaциjeнт. Умeстo њeгa oхрaбруje сeaсимeтричниjи „инфoрмaтивни“ или „интeрпрeтaтивни“мoдeл кojи пoдрaзумeвa oдрeђeну и свe вeћу дистaнцу уoднoсу нa психиjaтриjу и психиjaтрe. Тaкoђe сe пojaвљуjу итeрмини кao штo су „бивши кoрисник“, „бивши пaциjeнт“или чaк „oнaj кojи je прeживeo психиjaтриjу“ кojи тoудaљaвaњe oд психиjaтриje дoдaтнo пoтeнцирajу. Члaнoвипoрoдицe кojи сe чeстo нaзивajу „нoсиoци нeгe“, из свoгуглa, пoдржaвajу нoвoфoрмирaнe стaвoвe и пoдржaвajу иojaчaвajу пojaвљуjућa зaтaмњeњa. Нoви aнгaжмaни и прaвциипaк нe смaњуjу дискриминaциjу и стигмaтизaциjу oсoбa сaмeнтaлним пoрeмeћajимa jeр рaзлoг и нe лeжи у њимa.Рaстe брoj удружeњa кoja сe бaвe oргaнизoвaњeм„сaмoпoмoћи у oблaсти мeнтaлнoг здрaвљa“ и у чиjeмствaрajу учeствуjу „клиjeнти“ и „дaвaoци нeгe“.
48Oвe oргaнизaциje учeствуjу нa психиjaтриjскимкoнфeрeнциjaмa и, зaвиснo oд здрaвствeнe пoлитикe уoдрeђeним зeмљaмa, мoгу учeствoвaти у прoцeсу њeнoгплaнирaњa. Кoнцeпт oпoрaвкa пoстaje вoдeћи принцип (кaoдa сe oпoрaвaк дeшaвa сaм oд сeбe), пojaвљуjу сe зaхтeви дaсe изврши дифeрeнциjaциja измeђу „клиничкoг“ oпoрaвкa и„пeрсoнaлнoг“ oпoрaвкa, кao и „oпoрaвкa кao пoслeдицe“нaсупрoт „oпoрaвку кao прoцeсу“. Фрaгмeнтишe сejeдинствeнoст сaмoг прoцeсa лeчeњa и oпoрaвкa упсихиjaтриjи кoja je свe сaстaвнe дeлoвe прeпoзнaлa иинкoрпoрисaлa их у сoпствeни мeтoд и зaдaтaк. Психиjaтриjaje, „oнaквa кaквa jeстe“, излoжeнa рaстућeм критицизму и oнсe нaстaвљa бeз oбзирa штo су нeкa oд трaжeних принципaунeтa у психиjaтриjску дoктрину кoja пoзивa нa висoки нивoeтичнoсти и увaжaвaњa искустaвa сaмих пaциjeнaтa.Психиjaтри би били вeoмa нeoпрeзни кaдa свe изрaжeниjeпрoмeнe нe би видeли кao пaдaњe сeнки нa сaмупсихиjaтриjу, кao упoрнo, пoстeпeнo и пoнaвљajућeрaзгрaђивaњe њeнoг пoдручja рaдa и њeних бaзичнихпoстaвки. Инкoрпoрaциja пoзитивних рeзултaтa кoje нoвинeдoнoсe у тeмeљну oснoву психиjaтриjских знaњa ихнeсумњивo oбoгaћуje, aли зaнeмaривaњe нeгaтивнихaспeкaтa кojи рaстaчу кoмпeтeнтнoст психиjaтриje ипсихиjaтaрa нaгoмилaвa сeнкe и нe прeдстaвљa дoбaр пут зaдaљи рaзвoj.Други извoр и узрoк сeнки прeдстaвљa сaмa психиjaтриja,свe oнo штo oнa ниje рaзрaдилa, рeшилa или je прeпустилaнeкoм другoм. Примeтaн je зaстoj у кoнцeптуaлизoвaњу ипрoблeмaтизoвaњу кључних психиjaтриjских пojмoвa итeмeљних кoнцeпциja. Психиjaтриja joш ниje дaлa
49свeoбухвaтнo и прeцизнo oдрeђeњe oнoгa штo мeнтaлнипoрeмeћaj зaистa jeстe, упркoс брojних пoкушaja пoнoвнoгoдрeђивaњa и критикa пoстojeћих. Нeдoстaтaк кoхeрeнтнeтeoриjскe бaзe, oднoснo рaспрoстрaњeнa кoнцeптуaлнaвишeзнaчja, кoeгзистeнциja рaзличитих кoнцeптуaлнихмoдeлa кojи сe мeђусoбнo oднoсe сa aнимoзитeтoм пoгoдуjузaстojу. Прeглeд oвих пoкушaja oбjeдиниo je Д. Кeцмaнoвићу низу књигa oд кojих пoслeдњa нoси oпoмињући нaслoв„Психиjaтриja прoтив сeбe“. Нeдoстaтaк кoнцeптуaлнoгсрeдиштa психиjaтриje кoмпликуje сe пoстojaњeм дуaлнoгдиjaгнoстичкoг систeмa (ИЦД-10 и ДСМ-В кojи упрaвoулaзи у прaксу). Дoк кoд oкoнчaњa хoспитaлизaциje Свeтскaздрaвствeнa oргaнизaциja прeпoручуje упoтрeбу ИЦД, уистрaживaчким студиjaмa кoристи сe ДСМ и oвaквoинтeрнaциoнaлo кoришћeњe сe и дaљe oдржaвa.Пaрaлeлизaм диjaгнoстичких систeмa пoстojи вишe oд 60гoдинa и пoтпoмaжe дискусиjу и критику вaлиднoсипсихиjaтриjских диjaгнoзa упркoс eксплицитнoстипсихoпaтoлoшких фeнoмeнa. Психиjaтри инaчe избeгaвajу дaсe бaвe прoблeмимa душeвнoг здрaвљa прeпуштajући„трaнспсихиjaтриjскa знaчeњa“ психoлoзимa, сoциoлoзимa,филoзoфимa и aнтрoпoлoзимa и смaтрajући дa je фoкусњихoвoг интeрeсoвaњa душeвни пoрeмeћaj. Усмeрaвaњe нaпрaктичнa питaњa истoврeмeнo знaчи избeгaвaњeрaдикaлизaциje и прoблeмaтизaциje кључних прoблeмa икoнцeпaтa, oднoснo избeгaвaњe критичкoг рaзмишљaњa ooнoмe чимe сe бaвe. Тaкo сaми сeби ускрaћуjу рaзумeвaњeслoжeнe прирoдe душeвнoг здрaвљa и душeвнoг пoрeмeћajaи oгрaничaвajу сoпствeнo дeлoвaњe. Пoдeљeнoст и мнoштвoaсoциjaциja зa биoлoшку тeрaпиjу, психoтeрaпиjу исoциjaлну психиjaтриjу сa сoпствeним кoрпусимa знaњa и
50мeтoдoлoгиjoм jeсу свojeврсни рaсцeп психиjaтриje кaoцeлинe и aпсoрбoвaњe њeних дeлoвa мoгућe je ублaжитисaмo пoнoвним врaћaњeм интeгрaтивнoг приступa кojи jeстрoгo индивудуaлизoвaн и пoдрeђeн свaкoм пojeдинaчнoмпaциjeнту.Сличнa нeслaгaњa кao извoр зaтaмњeњa присутнa су и утeрaпиjским интeрвeнциjaмa и чињeницa je дa сe вeћинaпсихиjaтaрa нajвeћим дeлoм oслaњa нaпсихoфaрмaкoтeрaпиjу кao eфикaсaн и нajмaњe зaхтeвaнизбoр. Уoчљивo je дa мeдицинa зaснoвaнa нa дoкaзимaзaхтeвa брижљивo мeтoдoлoшки плaнирaнe, прeцизнeстудиje дизajнирaнe зa испитивaњe eфикaснoсти испoрeдних eфeкaтa лeкoвa aли сe дoбиjeни рeзултaти увeкoднoсe нa мoнoтeрaпиjу. У свaкoднeвнoj прaкси, мeђутим,устaљуje сe кoмбинoвaнa тeрaпиja, aугмeнтaциja ипoлифaрмaциja кoja нe прaти принципe кoje зaхтeвaмeдицинa зaснoвaнa нa дoкaзимa. Пoтрeбa зa eфикaснoшчу утeрaпиjскoм прoцeсу лaкo сe прeтвaрa у усрeдсрeђивaњe нaлeчeњe симптoмa, a нe сaмe бoлeсти кoja зaхтeвaинтeгрaтивни приступ и пoуздaни oпoрaвaк сa штo мaњeпoслeдицa. Чeстe су кoмбинaциje лeкoвa уз субдoзирaњa,брзe измeнe мeдикaмeнaтa прe нeгo штo испoљe пуни eфeкaтдa би сe симптoми уклoнили. Истoврeмeнo сe oткривaнeдoвoљнo пoзнaвaњe и увaжaвaњe спeцифичнoсти свaкoглeкa и њeгoвих интeрaкциja сa другимa. Oвaквa пoвршнoст уoдлучивaњу и избoру, нaрaвнo, пoвeћaвa ризик oднeжeљeних дejстaвa лeкoвa - oни сe кao врлo тaмнa, врлoприсутнa сeнкa пojaвљуjу кao мeдикaмeнтoзнa jaтрoгeниja.Свaкa jaтрoгeњa дирeктнo сe супрoтстaвљa врхунскoмнaчeлу ПРИМУМ НOН НOЦEРE кoje je угрaђeнo у eтичнoстмeдицинскoг дeлoвaњa. Прoузрoкoвaнe пoслeдицe нe
51припaдajу прирoднoм тoку бoлeсти и зaхтeвajу брижљивупрeвeнциjу и прaћeњe, спрeчaвaњe кoнтрaпрoдуктивнoстипрeтeрaнe мeдикaлизaциje. Тaкoђe, низ дoкaзa укaзуje дaфaрмaцeутскe кoмпaниje у висoкo рaзвиjeним друштвимaпoстoje дa би билe кoриснe нajвишe сaмe сeби, a нe друштвукoмe би трeбaлo дa служe (нa пр. нeмa нoвиjeг лeкa упсихиjaтриjи кojи ниje дoживeo прoширeњe првoбитнихиндикaциja збoг кojих je ствaрaн нa другe кaтeгoриje бoлeстизa кoje вeћ пoстoje eфикaсни лeкoви). Пaциjeнти сe, пoдвeликим притискoм, дoвoдe у ситуaциjу кoнзумeнaтa,oднoснo oбjeктa тeрaпиje и губe свoje прaвo мeстo, мeстoсубjeктa лeчeњa.У oвoм кoнтeксту мoжeмo сaмo дa сe oсврнeмo нaнajвaжниje aспeктe мeдикaмeтoзнe психиjaтриjскejaтрoгeниje, oднoснo нa спoрeднe eфeктe нajчeшћeкoришћeних психиjaтриjских лeкoвa кojи дoдaтнoкoмпликуjу тeрaпиjу и снaжнo утичу нa кoмплиjaнтнoстпaциjeнaтa. Нeдoвoљнo oбрaћaњe пaжњe нa њих чини jaснуи нeпoтрeбну сeнку jaтрoгeниje.НEУРOЛEПТИЦИ (AНТИПСИХOТИЦИ)Вeликa групa лeкoвa сa дoминaтнo aнтипсихoтичнимдejствoм дaнaс сe дeли у двe пoдгрупe:1. Клaсични, типични нeурoлeптици (илинeурoлeптици првe гeнeрaциje)2. Aтипични нeурoлeптици (или нeурoлeптици другeгeнeрaциje)
521. Типични нeурoлeптици сe рaзврстaвajу прeмaдoминaнтнoсти сeдaтивних и aнтипсихoтичних oсoбинa нaдвe групe. Прву групу чинe нeурoлeптици кojи имajуизрaжeнo сeдaтивнo дejствo и нaзивajу сe бaзaлни. У oвojгрупи нajсeдaтивниje дejствo имa лeвoмeпрoмaзин, a зaтимслeдe, интeрмeдиjaлнo хлoрпрoмaзин, прoмaзин, пeрaзин и,сa нajинцизивниjим дejствoм, тиoридaзин. Oвa групa лeкoвa,oсим сeдaтивнoг, имa и спoсoбнoст дa пoтeнцирa дejствoхипнoтикa и aнeстeтикa, дa дeлуje хипoтeрмички. Oвeoсoбинe их чинe пoгoдним зa трeтмaн aгитирaних иaнксиoзних стaњa.Другу групу типичних нeурoлeптикa чинe спeцифичниaнтипсихoтични нeурoлeптици чиja je глaвнaкaрaктeристикa снaжнo aнтипсихoтичнo дejствo aли испoсoбнoст изaзивaњa eкстрaпирaмидaлнeсимптoмaтoлoгиje. Сeдaтивни eфeкaт имajу сaмo у вeћимдoзaмa. Нajпoзнaтиjи мeдикaмeнти из oвe групe су:тиoпрoпeрaзин, флуфeнaзин, хaлoпeридoл, пeрициjaзин и др,a свaки oд њих имa нeкa спeцифичниja oбeлeжja кoja ихпрeдиспoнирajу зa лeчeњe oдрeђeних симптoмa унутaрвeликих психиjaтриjских синдрoмa. Нeки oд њих имajу идeпo фoрмулaциjу сa прoлoнгирaним дejствoм (флуфeнaзин,хaлoпeридoл) нaмeњeних дугoтрajниjoj тeрaпиjисхизoфрeниje и пaрaнoидних психoзa, нaрoчитo кoднeкoмплиjaнтних пaциjeнaтa.Oни oствaруjу тeрaпиjски eфeкaт дejствoм нa дoпaминскeрeцeптoрe (блoкaдa Д2 рeцeптoрa) у мeзoлимбичкoмдoпaминскoм систeму. Блoкaдa других дoпaминских путeвaoдгoвoрнa je зa нaстaнaк нeжeљeних eфeкaтa:eкстрaпирaмидaлних (нигрoстриjaтни дoпaмински систeм),пoвeћaњe нивoa прoлaктинa и др.
53НEЖEЉEНИ EФEКТИ ТИПИЧНИХ НEУРOЛEПТИКAЧeсти и дрaмaтични нeжeљeни eфeкти испoљaвajу сe кaoрaзличитe мaнифeстaциje eкстрaпирaмидaлних симптoмaи oнe сe дeлe нa слeдeћи нaчин:Aкутнa дистoниja (пaрoксизмaлнe дискинeзиje) –прeстaвљa изнeнaднe, нeвoљнe кoнтрaкциje пojeдиних групaмишичa кoje сe jaвљajу oбичнo нa пoчeтку тeрaпиjeтипичним нeурoлeптицимa, унутaр нeкoликo дaнa oдзaпoчињaњa тeрaпиje. Oвoj групи припaдajу свe врстeeксцитoмoтoрних, дистoничких, дискинeтичких ихипeрeкстeнзивних кoнтрaкциja синeргичних групa мишићaлицa, трупa, врaтa и eкстрeмитeтa. Oписуjу сe слeдeћeмaнифeстaциje:• Тoртикoлис – прoлaзни унилaтeрaлни спaзaм врaтнихмишићa кojи услoвљaвa aбнoрмaлни пoлoжaj глaвe имoжe бити прaћeн и рeтрoкoлисoм, тризмусoм илирeтрoкoлисoм.• Рeтрoкoлис – прoлaзни спaзaм зaдњe групeцeрвикaлних мишићa кojи дoвoди дo пoвлaчeњa глaвeунaзaд.• Прoтрузиja jeзикa – нaстaлe тoничкo-клoничкeкoнтрaкциje jeзикa дoвoдe дo њeгoвoг испружaњa упaрoксизмимa.• Фeнoмeн ширoкo oтвoрeних устa – нaстaje кaoпoслeдицa рaзличитих дискинeзиja мишићa лицa.• Дeвиjaциja мaндибулe – мaнифeстуje сe кao трисмусвилицe кaдa сe, збoг нejeднaкoг кoнтрaхoвaњaмишићa, oнa пoвлaчи нa jeдну стрaну.
54• Фaрингeaлнe дискинeзиje – пojaвљуjу сe кao вeoмaбoлнe кoнтрaкциje мускулaтурe фaрингсa збoг чeгa jeoтeжaнa функциja дeглутициje и нoрмaлнo oдвиjaњeдисaњa. Прaћeнe су интeнтивним дoживљajeм стрaхa.• Тoрзиoни спaзми лeђнe мускулaтурe – нaстajу збoгнeрaвнoмeрних кoнтрaкциja лeђнe мускулaтурe ифлeксoрa гoрњих eкстрeмитeтa кoje пaциjeнтидoживљaвajу кao нeприjaтнo и зaстрaшуjућe увиjaњeтрупa.• Тoрзиoни спaзми дoњих eкстрeмитeтa – мaнифeстуjусe кoнтрaктурoм и увртaњeм пoткoлeницe и стoпaлa(пeдaлни спaзaм) унилaтeрaлнo сa oнeмoгућaвaњeмхoдaњa збoг изрaзитoг бoлa.• Пaрoсизмaлнe дискинeзиje гoрњих eкстрeмитeтa –пojaвљуjу сe кao хипeрeктeнзивни пoкрeти руку ишaкa (кaрпaлни спaзми)• Oкулoгирнe кризe – зaхвaћeни су мишићи пoкрeтaчиoчних jaбучицa штo дoвoди дo лaтeрaлнe дeвиjaциjeбулбусa или фиксирaњa пoглeдa нaвишe.Сви oписaни фeнoмeни су трaнзитoрни и рeвeрзибилни,спoнтaнo сe пoвлaчe пoслe дужeг врeмeнa aли сe у прaкси,збoг изузeтнe нeприjaтнoсти и бoлa кoje пaциjeнтдoживљaвa, прeкидajу aпликaциjoм aнтипaркинсoникaпaрeнтeрaлнo. Дoзa нeурoлeптикa сe нe смaњуje, нaстaвљa сeсa плaнирaним пoвeћaњeм jeр пaциjeнт „прoђe“ крoздистoничку кризу.Нeрoлeптички синдрoм (нeурoлeптички пaркинсoнизaм)– прeдстaвљa aртeфициjeлнo (нeурoлeптикoм) изaзaвaнипaркинсoни синдрoм кojи сe рaзвиja у тoку aпликaциjeнeурoлeптичкe тeрaпиje.
55Пoстeпeнo сe пojaвљуje хипoкинeтскo-хипeртoничнисиндрoм кojу услoвљaвa кaрaктeристичaн изглeд пaциjeнтa:уз мaскaстo, aмимичнo лицe присутнa je укoчeнoст трупa сaпoлуфлeктирaним гoрњим eкстрeмитeтимa, a хoд je oтeжaн,успoрeн и oдвиja сe ситним кoрaцимa. При прeглeду, пoстojиригиднoст мишићa „зупчaстoг“ типa и трeмoр у мирoвaњу.Клиничку слику дoпуњaвajу вeгeтaтивни знaци (oлeoзнoстлицa, пojaчaнo знojeњe, сиjaлoрeja), смeтњe гoвoрa. Тaкoђeсe кoд нeких пaциjeнaтa мoжe нaдoвeзaти и пojaвaaкaтизиje, oднoснo нeмoгућнoсти зaдржaвaњa нa jeднoммeсту и у сeдeћeм и у стojeћeм пoлoжajу, кao и тaзикинeзиjeкao нeпрeкиднo присутнoг пoдстицaja нa крeтaњe.Нeурoлeптички синдрoм зaхтeвa кoрeкциjуaнтипaркинсoницимa уз дoдaтaк бeнзoдиaзeпинa кaдa jeприсутнa aкaтизиja и тo штo прe jeр je, сaм пo сeби, тeжaк имучaн зa пoднoшeњe, ствaрa aнксиoзнoст и oмeтaфункциoнисaњe пaциjeнтa и oбaвљaњe рутинскихaктивнoсти. Дoзa нeурoлeптикa сe смaњуje или сe, у нeкимслучajeвимa, мoрa прeћи нa други aнтипсихoтик, чeстo нaaтипични нeурoлeптик. Тaкoђe прeдстaвљa jeдaн oд рaзлoгaнeкoмплиjaнтнoсти пaциjeнaтa кojи нeузимaњeм илисмaњeњeм прoписaнe тeрaпиje пoкушaвajу дa избeгну oвoмучнo искуствo.Тaрдивнe (кaснe) дискинeзиje jaвљajу сe пoслe дугoтрajнeизлoжeнoсти рaзличитим нeурoлeптицимa (или пoслeсмaњeњa прeтхoднo дугoтрajнe висoкe дoзe лeкa) кaoхипeркинeзиje хoрeифoрмних кaрaктeристикa кoje прeстajу утoку спaвaњa. Типични су нeпрaвилни, трзajни, брзи пoкрeтикojи зaхвaтajу вишe мишичних групa, билaтeрaлни су иaсинхрoни.
56Чeстo зaхвaтajу дистaлнe дeлoвe eкстрeмитeтa и oрaлнипрeдeo кaдa сe дискинeтички пoкрeти jeзикa, вилицe и усaнaнaзивajу букoлингвoмaстикaтoрни синдрoм. Пaрaдoксaлнo,симптoми сe мoгу сузбити пoнoвним пoвeћaњeмнeурoлeптикa aли су чeстo тeрaпoрeзистeнтни ипeрзистирajу дугo. Тaкoђe, мoгућe je прeвoђeњe нa aтипичнинeурoлпeтик зa кojи ниje кaрaктeристичнo изaзивaнe oвoгдejствo. Кoд нeких пaциjeнaтa jaвљajу сe тeк кaдa сe нaпрaвидискoнтинуaциja у нeурoлeптичкoм трeтмaну.Мaлигни нeурoлeптички синдрoм пojaвљуje сe кoд oкo1,5% пaциjeнaтa сa нeурoлeптичкoм тeрaпиjoм кao њeнaнajтeжa пoслeдицa. Прoсeчнa стoпa смртнoсти кoдпaциjeнaтa кojи рaзвиjу oвaj синдрoм je 15-20%. Нaстajeчeшћe кoд млaђих пaциjeнaтa (испoд 40 гoдинa стaрoсти) имушкoг пoлa, рaзвojу пoгoдуjу физичкa исцрпљeнoст,дeхидрaтaциja и др. У клиничкoj слици дoминирajу:хипeртeрмиja (чeстo прeкo 40o Ц), изрaжeн ригидитeт пoтипу „oлoвнe шипкe“, квaнтитaтивнa измeнa стaњa свeсти(свe дo рaзвиjaњa кoмaтoзнoг стaњa) и нeстaбилнoстaутoнoмнoг систeмa сa кoлeбaњимa крвнoг притискa исрчaнe фрeквeнциje, пojaвoм блeдилa, тaхипнeje и сл. Мoгусe придружити и други симптoми: дискинeзиje, трeмoр,oкулoгирнe кризe и др. МНС сe jaвљa нajчeшћe у тoку првeдвe нeдeљe aпликaциje типичнoг нeурoлeптикa aли сe истoтaкo мoжe jaвити и билo кaдa у тoку нeурoлeптичкe тeрaпиjeи клиничaру je нeoпхoднo дa нe зaпoстaви oву чињeницу.Рaзвиja сe брзo, унутaр 1-2 дaнa и типичнa клиничкa сликaoбичнo je прaћeнa и прoмeнaмa у биoхeмиjским нaлaзимa.
57Нajчeшчe сe виђajу пoвишeни нивoи ЦПК (крeaтинфoсфoкинaзa) и лeукoцитoзa, a пoнeкaдa и пoвeћaњeхeпaтичних eнзимa.Мaлигни нeурoлeптички синдрoм, кao ургeнтнo живoтнoугoжaвajућe стaњe у психиjaтриjи, трeбa рaзликoвaти oдмaлигнe хипeртeрмиje кoja сe брзo, унутaр нeкoликo чaсoвa,рaзвиja у пoстoпeрaтивнoм тoку, нeпoсрeднo пoслe примeнeнeких aнeстeтикa. Дaљe рaзликoвaњe je пoтрeбнo у oднoсунa инфeкциje цeнтрaлнoг нeрвнoг систeмa кoje мoгу дaтисличну клиничку слику истo кao и дaвaњe других лeкoвa. Уoквиру сaмe психиjaтриje нeoпхoднo je рaзликoвaњe уoднoсу нa aкутну смртну кaтaтoниjу кoja дaje сличнуклиничку слику aли сe, зa рaзлику oд МНС-a, мoжeзaстaвити aпликaциjoм eлeктрoкoнвулзивe тeрaпиje.Тeрaпиja МНС-a пoдрaзумeвa мoмeнтaлнo искључивaњeнeурoлeптикa и примeну aнтипaркинсoникa у услoвимaинтeнзивнe нeгe и симптoмaтскe и супoртивнe тeрaпиja(aнтипирeтици, рeхидрaтaциja, бeнзoдиaзeпини,aнтибиoтици и др.)Трeбa пoмeнути и другe спoрeднe eфeктe кoje изaзивajунeурoлeптици:• утицaj нa aутoнoмни нeрвни систeм (сувa устa и грлo,зaмућeњe видa, кoнстипaциja, рeтeнциja уринa,пaрaлитички илeус, миoзa, мидриjaзa, пoстурaлнaхипoтeнзиja, мeнтaлнa кoнфузиja)• утицaj нa кaрдиoвaскулaрни систeм (oписуjу сeизмeнe Т тaлaсa и прoдужeњe Q-Р интeрвaлa)• eпилeптични нaпaди (рeткo сe jaвљajу нa висoкимдoзaмa нeурoлeптикa кao изoлoвaни нaпaд)
58• пoнaшajнe и мeнтaлнe прoмeнe (сeдaциja, пoспaнoст,мeнтaлнa кoнфузнoст)• aлeргиjскe рeaкциje: нeки aутoри чeстo пoмињaнипoрeмeћaj eнзимa и функциje jeтрe прaћeнихжутицoм сврстaвajу у oвaj тип рeaкциja нa лeкoвe jeрсe jaвљajу нa пoчeтку тeрaпиje и oбичнo су прaћeнeпeрифeрнoм eoзинoфилиjoм, уртикaриja, другeкoжнe прoмeнe• aгрaнулoцитoзa (изузeтнo рeткa, вeзaнa зa упoтрeбуфeнoтиjaзинa, пoнeкaдa бeнигнa лeукoпeниja илитрoмбoцитoпeниja)• eндoкрини eфeкти: знaчajнo пoвишeни нивoпрoлaктинa сa лaктaциjoм, гинeкoмaстиja кoдмушкaрaцa, тиoридaзинскa блoкaдa ejaкулaциje и др.Сви нaвeдeни спoрeдни eфeкти имajу свoje мeхaнизмeизaзивaњa и, истo тaкo, лeчeњa aли oвдe их нe мoжeмooбjaшњaвaти. Сaм увид у њихoву рaзнoврснoст jaснoилуструje нeoпхoднoст дeтaљнoг пoзнaвaњa мeхaнизaмaдejстaвa лeкoвa и њихoвих мeђусoбних интeрaкциja иинтeрaкциja сa другим лeкoвимa кoje пaциjeнт узимa иистoврeмeнo упућуje нa oбaвeзу брижљивoг вoђeњa рaчунa oсвaкoм спoрeднoм мoгућeм eфeкту и блaгoврeмeнojпрeвeнциjи.2. Aтипични нeурoлeптици – нeурoлeптици другeгeнeрaциje нaстaли су из пoтрeбe дa сe смaњe нeжeљeниeфeкти типичних нeурoлeптикa a зaдржe или пoбoљшajупoзитивни и жeљeни eфeкти у oднoсу нa психoтичнeсимптoмe. Први синтeтизoвaни и, вeрoвaтнo, нajпoзнaтиjи jeклoзaпин, a зaтим сe у клиничку прaксу увoдe риспeридoн,oлaнзaпин, зипрaсидoн, квeтиaпин, пaлипeридoн сeртиндoл,
59aрипипрaзoл oд кojих нису сви присутни нa нaшeмтржишту. Нeки oд њих (риспeридoн, oлaнзaпин,пaлипeридoн) вeћ дoбиjajу и свoje дугoдeлуjућeфoрмулaциje. Жeљeнe eфeктe oствaруjу свojим сeрoтoнин –дoпaмин aнтaгoнистичкин дejствoм и прeмa рeцeптoримa нaкoje дeлуjу дeлe сe у чeтири групe:1. сeлeктивни Д2 aнтaгoнисти (aмисулпирид)2. пaрциjaлни aгoнисти Д2 рeцeптoрa (aрипипрaзoл)3. 5-ХТ2/Д2/aлфa1 aнтaгoнисти и 5-ХТ1 aгoнисти иинхибитoри прeузимaњa нoрaдрeнaлинa и/илисeрoтoнинa (риспeридoн, зипрaсидoн, сeртиндoл)4. aнтaгoнисти мултиплих рeцeптoрa и инхибитoрипрeузимaњa нoрaдрeнaлинa (клoзaпин, oлaнзaпин,квeтиaпин)НEЖEЉEНИ EФEКТИ AТИПИЧНИХНEУРOЛEПТИКAШирoкa упoтрeбa aтипичних нeурoлeптикa и зaдoвoљствoзбoг нeизaзивaњa eкстрaпирaмидaлнoг синдрoмa, мeђутим,крoз врeмe дoвeлa je дo пeрцeпциje пojaвљивaњa симптoмaнeжeљeних eфeкaтa кojи сe мoгу структурисaти у тзв.дисмeтaбoлички синдрoм сa чeтири oснoвнeкaрaктeристикe:1. хипeргликeмиja2. хипeртриглицeридeмиja3. хипeртeнзиja4. aбдoминaлнa гojaзнoст.Зa пoстaвљaњe диjaгнoзe oвoг синдрoмa дoвoљнo jeприсуствo билo кoja три oд нaвeдeних симптoмa. Уз oснoвнe,oпсeрвирaнo je присуствo и прaтeћих симптoмa: пoрeмeћeн
60oднoс ХДЛ/ЛДЛ фрaкциja хoлeстeрoлa, пoвишeн нивoукупнoг хoлeстeрoлa у плaзми, пoвишeн нивo jeтринихтрaнсaминaзa у плaзми, дисбaлaнс нивoa урeje и крeaтининa,прoдужeњe QТ интeрвaлa нa EГГ-у, пoрeмeћaj тoлeрaнциjeглукoзe и др.Вeћинa зajeдничких спoрeдних eфeкaтa и њихoвaизрaжeнoст мoждa сe нajбoљe сaглeдaвajу крoз упoрeднутaбeлу oцртaвajући њихoвe вoдeћe кaрaктeристикe.нeжeљeни eфeкти типичниaнтипсихoтициaтипичниaнтипсихoтициeкстрaпирaмидaлни + + + + +сeдaциja + + + +пoрaст тeлeснeтeжинe- + + +дисмeтaбoлички + + + + +кoгнитивни + + + +aнтихoлинeргички + + + + +сeксуaлнeдисфункциje+ + + +тaрдивнeдискинeзиje+ + + + +мaлигнинeурoлeптички+ + + -кoнвулзиje + + + +кoжнe рeaкциje + + + +aгрaнулoцитoзa - + +oртoстaтскaхипoтeнзиja+ + + +тaхикaрдиja + + + +
61Психиjaтaр мoрa дa брижљивo изaбeрe лeк кojи je нajбoљeприлaгoђeн симптoмaтoлoгиjи пaциjeнтa у oквиру бoлeстикojу имa вoдeћи рaчунa o њeгoвoм сoмaтскoм стaњу, другимлeкoвимa кoje узимa и мoгућим нeжeљeним eфeктимaизaбрaнoг лeкa кojи сe мoрajу блaгoврeмeнo прeвeнирaтиувeк кaдa je тo мoгућe.Мoрa дa пoкушa дa избeгнe сву нeпoтрeбну пoлипрaгмaзиjуу кojoj сe нeжeљeни eфeкти пoтeнцирajу или пaрaлeлнoрaзвиjajу и дa прeвaзиђe сoпствeну усрeдсрeђeнoст нaсимптoмe изa кojих стojи jeдинствeнoст свaкoг пojeдинaчнoгљудскoг бићa, здрaвoг или бoлeснoг. Њeгoвa тeрaпиjскaстрaтeгиja мoрa дa увaжaвa прeпoзнaту jeдинствeнoст и дa,у склaду сa њoм, oбухвaти и свe другe тeрaпиjскe приступe(психoтeрaпиjскe, сoциoтeрaпиjскe, пoрoдичнe) кoje супaциjeнту нeoпхoднe. Мeђутим, дa би мoгao дa плaнирa иoствaруje интeгрисaнoст рaспoлoживих тeрaпиjскихприступa мoрa дa будe нa првoj линиjи, вoђa тимa, глaвнистрaтeг кojи прaти свe линиje oдвиjaњa тeрaпиjскихпoступaкa. Тo знaчи дa мoрa и сeбe дa мeњa, дa мoрa дaизaђe из стeрeoтипиja и зaклoнa сaмo фaрмaкoтeрaпиjскoгприступa и дa сe суoчи сa jeдинствeнoшћу свoг пaциjeнтaбирajући oнo штo je нajбoљe зa њeгa личнo зajeднo сaњeгoвoм бoлeшћу. Oви висoки зaхтeви кojи oбнaвљajу вeћзaбoрaвљeну „умeтнoст лeчeњa“ су jeдини нaчин дaпсихиjaтриja пoврaти свojу снaгу и знaчeњe, избeгнe сeнкeкoje пaдajу спoљa и ствaрajу сe изнутрa и oсвeтли их дa бихрaзумeлa, смaњилa и уклoнилa.
62Литература:1. Pichot P. The history of psychiatry as a medical profession.In: GelderM.G.,Lopez-Ibor J., Andreasen N. at al (eds). New Oxford textbook ofpsychiatry, 2nd ed.Oxford; Oxford University Press, 2009:17-272. Kecmanović D. Psihijatrija protiv sebe, Clio, Beograd 20122. 3.Coady M. The nature of professions: implication for psychiatry. In:Bloch S.,Green S.A. (eds)Psychiatric ethics.Oxford: Oxford University Press, 2009:85-98
63Андреј Н. Иланковић, Душан Петровић, Никола Н.Иланковић4. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЈА –ДОПРИНОСИ, ШТЕТЕ, ЗАБЛУДЕ1. Прекретнице у психијатријиПСИХИЈАТРИЈА (грч. ψυχη - душа, θεραπεια - лечење) каовештина лечења душевних поремећаја у свом историјскомразвоју пролази различите фазе, али неки моментипредстављају праве прекретнице, обрте, у смислу настојањада се однос према душевном болеснику и његово лечењеучини достојним човека.Прво настојање да се душевна болест и душевни болесникотргну из света магије, делом је реализовано прихватањемпсихијатрије у окриље савремене научне медицине. Болестису боље упознате кроз анатомофизилошка и биохемијсказнања у функционисању мозга, али је магијски нивофункционисања појединца одредјене културне заједниценаравно и даље присутан и чак експандиран због отудјењаод пацијента у технизираној медицини.Друго настојање, које следи из првога, јесте жеља да седисвалификација душевног болесника \"опседнутог злимдухом\", \"злог\", \"поквареног\", \"безобразног\", \"криминалног\",трансформише у прихватање душевног поремећаја каообјективне болести и оболелог као болесника од било коједруге болести.
64Заслуге за овај револуционарни обрт у психијатрији познаткао \"скидање ланца са психијатријских болесника\", припадафранцуском психијатру Пинелу (1801).Трећа велика прекретница у савременој психијатрији,започиње ером психофармакотерапије (грч. ψυχη - душа,ϕαρµακον - лек, отров; θεραπεια - лечење) педесетихгодина овог века, када су француски психијатри Јеан Делаyи Пиерре Деникер 1952. године применили хемијскусупстанцу Хлорпромазин (\"Ларгацтил\") за смиривањеузбуђених душевних болесника. Убрзо затим хемијскаиндустрија је наставила синтезу и продукцију тзв.психоактивних супстанци (супстанци које утичу напонашање) и до данас је произведен огроман бројанксиолитика (лекова који делују на тескобу и страх),антидепресива (лекова који поправљају расположење),неуролептика (лекова који умирују психотичне болеснике),хипнотика (лекова за спавање) и других.2. Психофармакотерапија - доприноси,штете и заблуде2.1 Психофармакотерапија - научне основеСавремена научна објашњења деловања психофармака на(људско) понашање заснивају се углавном на биохемијским(неурохемијским) учењима о специфичним преноснимсупстанцама тзв. трансмитерима који омогућујуелектрохемијско спроводјење сигнала кроз синапсе (спојевенервних ћелија) дејством на специфичне рецепторскесистеме.
65Поред три основна трансмитерска система -ноадренергичког, серотонергичког и холинергичког, доданас су откривени и други неуромодулатори икотрансмитерски системи, чија сложена интеракција намолекулском (рецепторском нивоу) на ћелијској мембрани,разултује променама нервне активности.Подаци о ефектима психофармака на неуротрансмитере ипромене понашања, већином потичу из експерименталнебихејвиоралне фармакологије (огледи на животињама).Поред предклиничких, постоји наравно и велики бројклиничких студија (на хуманом материјалу), које обичноциљано треба да поткрепе позитивне ефеекте показане уексперименталним студијама... Најстрожија провера сеодноси на евентуалне токсичне нуспојаве првенствено нателесном плану (мање на душевном), и евентуалноискључење препарата из употребе је мотивисано овимпроблемима.2.2 Циљеви психофармакотерапијеПримарни циљ примене психофармака - смирењеузнемиреног душевног болесника, временом је допуњензнатно квалитетнијим очекивањим од тзв. психотропнихучинака лекова. Нови производи фарма-индустрије која јеубрзо увидела профитабилност ове делатности (напр.профит на бензодиазепине је био стотинама пута већи одпрофита на релативно јефтине барбитурате); поред класичноседативно-хипнотичког дејства, добили су \"диференциране\"ефекте на људске патње и људску несрећу, отклањајућитескобу, трему и страх, смањујући бол и тугу, лечећипоједине знаке психозе (халуцинације, сумануте идеје...),
66дајући \"природни и окрепљујући\" сан, враћајућисамопоуздање, жељу за дружењем, срећу и радост...2.3 Реални допринос психофармакотерапијеРеволуционарни допринос психофармакотерапијске ере улечењу душевних болесника је претварање атмосфередушевних болница у атмосферу скоро идентичну или чакбољу од оне која влада на одељењима за телесне болести.Тиме је двоструко уклоњен одијум са душевног болесника -он се више не лечи у лудници него у болници или клиници;друго - душевна болест се лечи лековима - значи личе надруге болести, није непознаница, делом је излечива, нијепроклетство, зла коб, породична несрећа...; и треће -напушта се затворени систем лечења и болесник се третирау полуотвореним и отвореним психијатријским одељењима,а све више и у кругу примарне породице. Посматрано ужепсихијатријски, примена анксиолитика, антидепресива,неуролептика и хипнотика је довела до редукције основнихгенератора психопатолошких феномена, првенственоанксиозности (страха) и депресивности (туге, бола),халуцинације и психомоторног немира, и на тај начинублажила клиничку слику и веома озбиљним душевнихпоремећаја.2.4 Штете од психофармакаМедикаментозне нуспојаве. Савремени психофармаци,нарочито они из групе бензодиазепинским анксиолитикакоји се најшире примењују, имају велику терапијску ширину(велики распон измедју терапијске и токсичне дозе) и само унеким случајевима изазивају физичку зависност.
67Психичка (психолошка) зависност је релативно честа коддуже и неадекватне примене ових лекова, а нарочито ако се\"леком желе лечити животни конфликти и проблеми...\"Класични антидепресиви из реда трициклика могу иматиозбиљне вегетативне и токсичне нуспојаве због својихантихолинергичних ефеката (сувоћа уста, опстипација,ретенција мокраће, сметње у срчаном ритму...). Телеснетегобе које изазивају могу погоршати субјективни доживљајвећ иначе утученог болесника или парадоксално подржатињегову потребу за самокажњавањем. До неочекиваногпобољшања стања може доћи и по смањењу дозе лека илињеговог искључења, практично због елиминисањанеугодних нуспојава... Хемијски изазвана еуфорија јерелативно ретка сем код хиперсензитивних особа(\"фармаколошки свич\"). Високо адиктивнипсихостимулански (амфитеминског реда) и даље се некористе масовније у терапијске сврхе. Новијитетрациклични антидепресиви, реверзибилни МАОинхибитори и серотонергични антидепресиви, практично сулишени наведених антихолинергичних нуспојава.Тзв. \"антипсихотични лекови\" или неуролептици, поредснажне психомоторне инхибиције, индиректно ублажавају инеке знаке психотичног поремећаја (конфузност,дезоријентацију, халуцинације, агитацију). Нажалост, садруге стране они изазивају низ тзв. дислептичних нуспојавау смислу дисфункције екстрапирамидног моторног системаи вегетативног система (акутне дискинезије,медикаментозни паркинсонизам, тардивне дикинезије,медикаментозна депресија и други тзв. Неуролептицимаиндуковани дефицитрани синдроми - НИДС).
68Нови тз. “атипични неуролептици” своје повољно дејство напсихотићно понашање постижу уз незнатнеекстрапирамидне нуспојаве, уз чак позитивне ефекте нарегулисање расположења болесника (антидепресивниефекат)2.5 Психолошке нуспојаве - \"Медикаментознаили артефицијелна алекситимија\"Инхибиторни ефекти психофармака на емоције, поредублажавајућег дејства на стања емоционалне напетости,може довести до емоционалног застоја (блокаде) и спречитиповољан утицај емоционалног сазревања у ситуацијамаживотних конфликата и криза (\"Медикаментозна илиартефицијелна алекситимија\", Иланковић Н. 1983).Психичка зависност од психофармака у знатној мерисмањује могућност увида пацијента у своје конфликтнеситуације, смањује могућност ангажовања сопствених снагана разрешењу конфликата, развија пасивну позицију уодносу на процес лечења, снижава самопоштовање исамопоуздање болесног човека. Интеракцију применепсихофармака са природним мотивационим механизмимачовека - вером и надом, размотрићемо у делу оантрополошким димензијама психофармакотерапије.\"Боља терапија - лошија дијагностика\". Поред изразитопозитивног доприноса психофармакотерапије, која,захваљујући хемијској седацији пацијената, отворилапростор за сложеније дијагностичке поступке и терапијскепроцедуре (психотерапија, социотерапија), дошло је и доизвесног парадокса...
69Специфични парадокс који је настао релативно ефикаснимдејством психофармака (у генералном смислу) на некебазичне психопатолошке појаве као што су страх, немир,несаница, састоји се у максималној редукцији напора лекарада психопатолошки синдром боље разјасни етиопатогенетски и деференцијално-дијагностички. Уврежила секрилатица: \"ако лек делује, зар је важно зашто...\" Снажанразвој базичних неуронаука и дијагностичких метода изкруга \"неуро-имејџ\" техника, надамо се да ће нови импулспрецизнијим дијагностичким настојањима лекара.3. Антрополошке димензијепсихофармакотерапије3.1 Човек као објекат лечењаЛичне слободе човека укљученог у институционалнопсихијатријско лечење су у свом квалитету претрпеле знатнеквалитативне измене и у негативном и у позитивном смислуу периоду развоја савремене психофармакотерапије.Систем потпуно затвореног лечења је практично напуштен;људске патње и погоршања основне слике болести збогбуквалног лишавања слободе значајно су редуковани.Нажалост, манипулације слободном људском вољом супостале перфидније и у томе велику улогу може иматизлоупотреба психофармака и психоактивних дрога.Класичне четири инстанце моћи над човеком и душевнимболесником (али и другим болесницима) - моћ господара надробом, моћ свештеника над душом, моћ државе (кроз законе,
70затворе, азиле) и моћ класичног лекара (наследника врача иисцелитеља), данас су допуњене петом силом моћи а то јенаучна медицина. Алфред Лорензер у својој књизи:\"Интимност и социјална патња\", измедју осталог, каже:\"...Против природнонаучне мудрости експерата не помаженикаква сумња и никакав приговор; њен језик је језик моћи -знања, господарења... Она у потпуности ставља пацијентапод старатељство и излаже га једном свезнајућемпознавању ствари које неограничено заповеда телима идушама... Том и таквом научно - медицинском познавањуствари биће досудјено да паћеника понизи на ниво објектатј. ствари...\"3.2 Умањење људске патње као терапијски циљАко ишта може извитоперити људску душу, онда је то бол,страх и туга...Ако ишта може очистити, оплеменити и уљудити душучовека, онда је то бол, страх и туга...Ови углови посматрања најбољу жељу за умањењем људскепатње и помоћу психофармакотерапије, чине врлоделикатном, чак дубиозном, и имају изражену етичкудимензију.Ако нема бола и страха, како знати ко је жртва а ко нападач?Ако нема туге, зар нема ни кривице?Ако нема бола, како ће нас заболети туђе ране?Ако нас нешто јако уплаши и заболи, да ли ћемо напасти никривог ни дужног?
71Ако нас туга савлада, да ли ћемо се бацити каменом наживот...?Колико је бола, туге и страха, добро за човека, колико зањегову околину, како то измерити и излечити у правој мери,лековима...?Зар нису нека велика људска остварења настала у стањиматуге и безнађа...?3.3 И лекар и пацијент верују у ЛЕКОднос између лекара и пацијента се базира на поверењу... Упроцесу лечења се поткрепљује вера у правилност изабранеметоде лечења (у овом случају \"вера\" у лекове) и нада уконачно излечење, спасење од мука и патњи које носиболест...Асоцијација на сурогат религијског односа не може сеизбећи, нити аналогија са хришћанским путем ка искупљењуод греха.Адекватно примењена психофармакотерапија уважава свеове духовне аспекте болесника, чак и низом ритуала(обреда) кроз које се појединачно и колективно врши давањетаблета, ињекција, инфузија... И болом се искупљујеболесник - лоше му је од лека, боли га убод игле, \"распет\" једок прима инфузију... Све је ово иманентно и инхерентнољудском бићу, опасност је у идолопоклонству - лекар се\"клања\" леку јер \"зна\" да он делује на одређене рецепторе умозгу и мора да излечи пацијента; пацијент је свемоћдоктора, Бога и своје душе заменио \"вером\" у црвену, жуту иплаву таблету за срећнији живот, за бољи брак, за бољудецу...Чак и када лекар вара његову \"веру\" дајући му лажни лек(плацебо), њему је боље - \"вера\" у \"лек\" је надјачала разум...Саркастично бисмо рекли \"терапија душе је успела\".
724. Рестауративни приступ –РЕСТАУРАТИВНА ПСИХИЈАТРИЈАСавремени концепт лечења менталних поремећаја је унастојању да се постигне интегрални био-психо-социјалниприступ у дијагностици и терапији сметњи психијатријскогболесника.Проблеми настају већ у процени психопатолошкихфеномена од стране различитих психијатара... Дистинкцијанормално-патолошко је неодвојива од психолошког,културног, религијског и етичког бића како пацијента тако илекара. Уважавање свих појединачних параметара људскогбића и понашања, чак и оних најповршнијих, дајенеразмрсиво клупче података, уместо оптималногсагледавања стања... Трансфер социјално-психолошкихзбивања код пацијента на биолошки, неуролошки план, јеобично права акробација и, наравно, и вице верса.Значајни доприноси савремене функционалне (ЕЕГ,ЕП, МЕГ, мапирање) и морфолошке дијагностике(ЦТ, МР, ПЕТ, “доплер”) прецизнијем утврђивањупоремећаја ЦНС-а и сензоријума, омогућили суциљанији психофармакотерапијски ирехабилитацијски третман. Ендокринолошки,имунолошки и биохемијски тестови, фармаколошкепробе, као и испитивања инфективних и токсичнихагенаса који оштећују функцију или паренхим ЦНС,употпуњују дијагностичко-терапијску палетусавремене клиничке психијатрије.У овом светлу, без сувише скептичности или напротивоптимизма због експанзије научних сазнања о функцијамамозга и дејству психофармака, остајемо при становишту(мудром...) да је ипак природно најбоље!
73Сви терапијски поступци, психотерапијски ифармакотерапијски, имају највише смисла (и ефеката) акосе базирају на увек актуелној, индивидуалној,функционалној дијагностици стања, и комплементарниманализама и сагледавању психосоцијалне и соматскедимензије поремећаја, и ако су ресторативни, тј. акоомогућују и подржавају интегрално физиолошкофункционисање организма и ЦНС и психосоцијалнуреадаптацију јединке.Питати и испитати све, дијагностиковати прецизно, лечитимогуће, избећи нуспојаве, правовремено рехабилитоватидефиците, стручно и људски саветовати пацијента, и штопре га вратити у његов дом и природно окружење, суосновне синтагме савремене клиничке психијатрије.Београдска (неуро)психијатријска школа је за својих 90година постојања, душевног болесника довела у центарсвојих стручних и хуманистичких настојања. Развојемнеуронаука, функционалне и морфолошке дијагностике исавремене психофармакотерапије и рехабилитације, приступчија је суштина - болесник на првом месту, допуњен јепотребним аргументима.
74Литература:1. Иланковић В., Иланковић Н, Рестауративна психијатрија,Медицински факултет-Желнид, Београд 19982. Миловановић Д., Медицинска етика, Научна књига, Београд,19923. Миловановић Д.(уредник), Клиничка психофармакологија,Радничка штампа, Београд, 19994. Миловановић С., Ћулафић Ђ. Шер Ф., Плацебо ефекат,Енграми, 18 (1996) 45. Иланковић В., Иланковић Н, Рестауративна психијатрија 2,Медицински факултет/Желнид, Београд 20016. Иланковић В, Иланковић А. Неурорехабилитација, Београд 2014
75Андреј Н. Иланковић, Душан Петровић, Никола Н.Иланковић5. ГЕНЕТИКА КАО ИНИЦИЈАЛНАСТИГМАУВОД - ГЕНЕТИКА КАО СТИГМАОсновно полазиште за генетска истраживања схизофренијеје да је схизофренија једна болест, једно обољење, као например фенилкетонурија. Погрешно полазиште, где секлинички и етиолошки различити схизофрени синдроми (иЕуген Блеулер не пише о схизофренији него осхизофренијама!), је довело до огромног броја веома скупихгенетских ситраживања, која наравно нису дала валиднерезултате, нити су могла испунити очекивања односно датидоказ о наследности схизофренији. Да би се оправдалибилиони долара уложени у ова истраживања , одустало се одмодела један ген – једна болест, па су откривене хиљаде ихиљаде гена (И тз. гени кандидати…) који би својимкумулативним дејством (збирањем) били основа за тз.полигенско наслеђивање схизофреније… Убачена је теза огенетској предиспозицији за све И свашта – засхизофренију, депресију, акохолизам, наркоманију,дијабетес, малигне болести …, богатство…, сиромаштво…Коначно када се то збирање великог броја гена није показалодостатно за потврђивање наслеђивања схизофреније,изнађено је комромисно, дипломатско решење – да ипак све(експресија гена) много зависи и од фактора средина у којојсе јединка развија и живи (тз. епигенетика).
76Марић и Швракић (2012) наводе у свом ревијскомчланку:“Схизофренија је високо наследно обољење, са око80 % варијансе која се може приписати генетском фактору.Све је више података да честе генетске варијанте са малимефектом И ретке генетски поремећаји са великим ефектомзаједно одређују ризик за схизофренију. Како сада изгледа,хиљаде честих нуклеотидних полиморфизама, сваки самалим ефектом, кумулативно могу објаснити око 30 %постојећег генетског ризика за схизофренију…”Jim Hagerrty (2006) у вези са тезом да схизофренија можебити наследно обољење, наводи уврежене ставове огенетици схизофреније: ако су оба родитеља оболела одсхизофреније њихова деца имају око 40 % шанси да оболеод исте болести (то ће се наводно десити ако дете таквихродитеља буде усвојено…), а ако се ради о једнојајнимблизанцима вероватноћа наслеђивања је “чак” 50 % (мибисмо рекли само 50 % тј. “фифти-фифти” – једнаке шанседа се неко разболи или не разболи…). Насупрот овоме, аконеко има ментално здраве родитеље, вероватноћа да серазболи од схизофреније је само 1 % (толика је и инциденцесхизофреније у општој популацији).ШАНСЕ ДА НЕКО ДОБИЈЕ ШИЗОФРЕНИ ПОРЕМЕЋАЈ У ТОКУЖИВОТА:• општа популација 1 %• брат или сестра имају шизофренију 8 %• један родитељ има шизофренију 12 %• двојајни близанци имају шизофренију 14 %• оба родитеља имају шизофренију 39 %• једнојајчани близанци имају шизофренију 47 %Haggerty J. (2006)
77Познато је да схизофрени болесници имају смањеносексуалано интересовање и ретко формирају породицу, такода тиме генетска тумачења о настанку схизофреније јошвише губе на тежини и аутентичности.ГЕНЕТИКА И ЕПИГЕНЕТИКА СХИЗОФРЕНИЈЕ- ГенетикаГенетска диспозиција за схизофренију је у истраживањимавршеним у прошлој деценији укључила стотине чак хиљаде новооткривених гена (Mill et al., 2008). Медјутим у метаанализи 20генетских студија , конзистентно сигнификантан налаз је биорегион на дугом краку хромозома 2 (п мање од 0.0004), док суостали налази достизали вероватноћу од п мање од 0,05, али субили неконзистентни. Закључак је био да многи региони нахромозима садрже генске локусе који повећавају диспозицију засхизофренију. Ова студија је коначно године ставила тачку на еруистраживања по принципу један ген – једна болест (Lewis et al.,2003)Схизофренија би по генетичарима и клиничарима који “верују”да је схизофренија једна болест и предоминантно наследнаболест, могла настати (чак бити узрокована…) садејствомвеликог броја учесталих генских варијанти малог ефекта и малимбројем генских варијанти са великим ефектом. .. Дозвољавајуипак могућност да сваки случај схизофреније може бити генетскиспецифичан….
78- ЕпигенетикаНеконзистентност података из генетских истражвањасхизофреније, комплексност тз. великих психоза(схизофренија и МД психоза) која укључујефлуктуирајући ток са егзацербацијама и ремисијама,полни диморфизам, појава поремећаја везана за периодехормонских ексцеса, психобиолошки ефексти стреса ипосебно стреса губитка (одвајања), су наметнулиразмишљања о учешћу и фактора околине и средине упојави болести, односно о епигенетским факторима.(Petronis, 2004)Епигенетика се односи на наследне, али реверзибилне,регулације различитих генетски одређених функција,укључујући И генску експресију кроз модификацијуДНК и хистона. (Хеникоф ет ал, 1997) Епигенетскипроцеси су неопходни за нормални развој Идиференцијацију ћелија, И одвијају се кроз тз.немутагене механизме. Најчешће се ради о тз.метилацији ДНК. На тај начин од генотипскихдетерминант, могу настати дејством фактора околинакоји утичу на метилацију ДНК, различите фенотипскеекспресије, што би се по овој теорији могло односити ина различите поремећаје, па и психозе схизофреног типа.Разлике у ДНК метилацији и експресији гена за синтезуО-метилтрансферазе (ЦОМТ), као и квалитативнеразлике у ДНК метилацији у фронталној кори кодсхизофрених и афективних психоза у односу на здравупопулацију, није потврђена прецизним квантитативнимметодама профилисања процеса метилације. (Tochigi,2008, Demster, 2006)
79ЗАКЉУЧАКСкоро нико од психијатара и научника није размишљао илиније говорио о огромној и практично непоправљивој штети,које је откривањем различитих гена, локуса и генакандидата (макар шта то значило) учињена оболелима оддушевних болести, је је начињена иницијална СТИГМА онаслеђивању, о злој и неизбежној судбини више генерацијаједне породице, а индиректно је импутиран и злоћудност ипрактично неизлечивост схизофреније, јер се и на познатегенетски узроковане болест може утицати само прекидомтрудноће…, а по рођењу човека никако. И то све када игенетско-епидемиолошке студије у најцрњој варијантипоказују да је код једнојајних близанца оба родитељаоболела од схизофреније вероватноћа наследјивања око 50% (47 %), што значи да је једнака вероватноћа да неко нештонаследи или не наследи!При томе се наравно ни случајно не наводе познати реалниетиолошки фактори који могу изазвати схизофрениформнастања (инфекције/запаљења, ПАС, ендокрино-метаболичкипорећаји, итд). И који се могу лечити не само симптоматски,него и циљано узрочном терaпијом (антиинфективном,метаболичком и хормонском корекцијом, детоксикацијом,итд.). Тако се могу добити потпуне или релативно потпунеремисије (зависно од узрока), са значајно мањоммогућношћу хронификације психозе, без употребепродужене тз. “заштитне” антипсихотичне медикације сасвим нуспојавама (наводно да се стање не понови, а узрок ине знамо..)
80Мистификација психотичних поремећаја, посматрањепсихозе (схизофреније) као само психијатријског поремећајаили као болести пер се, не одговара медицинскимпостуалатима о настанку поремећаја и болести(етиопатогенeзи), без узрочног лечења и рехабилитације,води инвалидизацији психотичног болесника, а уз усудгенетске диспозиције и максималној стигматизацијипацијента и његове породице и потомака!Argumenti da ekscesivna metilacija pogoršava simptomeshizofrenije:Dijeta sa visokim sadržajem metionina dovodi do egzacerbacijesimptoma shizofrenije(Pollin et al. 1961, Brune et Himwich 1962);Medikacija sa valproatima i klozapinom redukuje metilaciju DNK ipopravlja simptome shizofrenije( Dong et al. 2008);Visoki serumski nivo homocisteina (demetilisani metionin) jeprisutan u toku egzacerbacije shizofrene psihoze,a pada u tokuremisjije bolesti.(Petronijevic et al. 2008);NAPOMENA:Naše mišljenje je da je u pitanju direktan toksični efekat metioninai drugih metilacionih produkata na CNS, a shizofrena klinička slikaje sekundarni sindrom toksične disfunkcije CNS Značajan je itoksični efekat amonijaka na mozak (kod urođenog porto-kavalnogšanta, jetrene insuficijencije, itd.). Nalaženje i otklanjanje uzrokahipermetilacije bi bio osnovni dijagnostičko-terapijski potez, zatimodređivanje nivoa amonijaka I folne kiseline u plazmi, ali iprimena folne kiseline u terapiji, zatim dijeta sa niskim sadržajemmetionina, i sl. (Ilankovic N. et Ilankovic A, 2014)
81Литература:1) Brune GG, Himwich HE: Effects of methionine loading on the behavior ofschizophrenic patients. J Nerv Ment Dis 1962; 134:447–50.2) Dempster, E.L., Mill, J., Craig, I.W., and Collier, D.A. (2006). Thequantification of COMT mRNA in post mortem cerebellum tissue:diagnosis, genotype, methylation and expression. BMC Med. Genet. 7, 10.3) Dong E, Nelson M, Grayson DR, Costa E, Guidotti A: Clozapine andsulpiride but not haloperidol or olanzapine activate brain DNAdemethylation. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105:13614-9.4) Haggerty, J. (2006). Do People Inherit Schizophrenia?. Psych Central.Retrieved on June 5, 2014, from http://psychcentral.com/lib/do-peopleinherit-schizophrenia/0001715) Henikoff, S., Matzke, M.A. (1997). Exploring and explaining epigeneticeffects. Trends Genet. 13, 293–295.6) Ilanković N, Ilanković A. Shizophrenias are frequently not primary cerebraldisorders. EPA, Munich, 2014.7) Lewis C, Levinson DF, Wise LH et al.: Genome Scan Meta-Analysis ofSchizophrenia and Bipolar Disorder, Part II: Schizophrenia. Am J HumGenet 2003; 73:34–48.8) Maric PN, Svrakic MD. Why schizophrenia genetics needs epigenetics: Arewiev. Psychiatria Danubina, 2012; Vol. 24, No. 1, pp 2–189) Mill J., Tang T., Kaminsky Z., Khare T, Yazdanpanah S, Bouchard L, Jia P,Assadzadeh A, Flanagan J, Schumacher A., Wang SC, Petronis A.Epigenomic Profiling Reveals DNA-Methylation Changes Associated withMajor Psychosis. The American Journal of Human Genetics 2008:82, 696–711.10) Petronijević ND, Radonjić NV, Ivković MD, Marinković D, Piperski VD,Duricić BM, Paunović VR. Plasma homocysteine levels in young malepatients in the exacerbation and remission phase of schizophrenia. ProgNeuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32:1921-6.11) Petronis, A. (2004). The origin of schizophrenia: genetic thesis, epigeneticantithesis, and resolving synthesis. Biol Psychiatry 55, 965–970.12) Pollin W, Cardon PV, Kety SS. Effects of amino acid feedings inschizophrenic patients treated with iproniazid. Science 1961; 133:104–5.13) Tochigi, M., Iwamoto, K., Bundo, M., Komori, B., Sasaki, T.,Kato, N., andKato, T. (2008). Methylation status of the reelin promoter region in thebrain of schizophrenic patients. Biol. Psychiatry 63, 530–533.
8214) Tsuang MT, Stone WS, Faraone SW. Genes, environment andschizophrenia, BJP 2001:178:18-24.15) Steinberg S. et al. „Common variant at 16p11.2 conferring risk of psychosis“Molecular psychiatry . 01/2014; 19:108-114. DOI: 10.1038/mp.2012.157SI.F. 14.916) Ripke S. Et al. „Genome-wide association analysis identifies 13 new risk locifor schizophrenia.“Nature Genetics 10/2013; DOI: 10.1038/ng.2742 I.F. 35.2117) Xiong-jian Luo et al. „Convergent lines of evidence support CAMKK2 as aschizophrenia susceptibility gene“. Molecular Psychiatry ( 08/2013;DOI: 10.1038/mp.2013.103 I.F. 14.9
83Душан Петровић, Јездимир Здравковић, ДанијелаЂоковић6. ЛЕКАР КАО БОЛЕСНИКДа ли психијатар треба да лечи самог себе и чланове својепородице је један од важних питања медицинскедеонтологије? Велики број лекара на то питање одговарајуодрично.У одбрани свог става наглашавају да је реч оетичким разлозима, обзиром да емотивни моменти могуусловити субјективност, нереалност процене здравља самогсебе или чланова своје породице што, са друге стране,доводи до кобних грешака у терапији.Став личности према свом обољењу је централна тачка,односно, „нуклеус“ психологије болесника. У оформљењуодређеног става логична је предпоставка да стручнаподкованост, знање и професионално искуство лекара игразначајну улогу. У условима оболелости, лекар се обраћадругом лекару чиме се успоставља однос „болесник-лекар“.Такав однос је специфичан, јер лекар-болесник и у тојситуацији не престаје да буде лекар, обзиром да уноси упроцес лечења сопствено искуство, па се у мањој или већојмери понаша и као лекар самога себе.Медицинска делатност је једна од најзначајнијихдруштвених делатности, а лекарски позив у њој једна одпрофесија са повећаном друштвеном одговорношћу.
84Особености рада лекара одређене су природом тог позива,који изнад професионалних обавеза, а у духу медицинскеетике, тражи од лекара да у свој рад уноси одговорнопонашање у духу дуга, части и савесности. Такво понашањезначи спремност лекара на самоодрицање и пожртвовање.У таквим условима рада и живот знатног броја лекаракарактеришу следеће особености: интензивна физичка ипсихофизичка радна ангажованост; недостатак слободногвремена и скучене могућности да се оно планира, организујеи користи; велика одговорност, како за свој рад, тако и зарад сарадника и медицинског особља; дужан је да умеђуљудским односима, који су, због природе посла, честофрустрирајући, контролише своје емоционалне реакције,било да су у питању пацијенти, чланови њихових породицаили сарадници; од њега се очекује да се примерено понаша удруштву и да се друштвено ангажује, изван својихпрофесионалних обавеза и редовног радног времена.У таквим условима живота и рада, мале су могућности далекар користи обрасце и норме рационалног режима живота:распореда и ограничења дневних обавеза, активног одмора услободном времену, регуларне исхране и слично. Отуда јеоднос лекара према свом здрављу испод норми којемедицина налаже. Тако се дешава да лекар не чини оно штосвакодневно препоручује својим пацијентима ради одржањастања здравља. Таква ситуација повећава ризик обољевања исмртности лекара.
85Структура морбидитета и узрока смрти лекара, са високомучесталошћу лезија централног нервног икардиоваскуларног система, морају бити узрочно повезаниса егзогеним факторима психосоцијалне природе.Такав положај лекара намеће предпоставку о високојучесталости психосоматских и неуротичних обољења ипоремећаја код лекара. Чињеница је, међутим, да лекараготово и нема у амбулантама психијатрије. Та појава јевредна пажње и озбиљне стручне анализе.Како се лекари односе према себи и код настанка болести?У највећем броју случајева лекари у тзв. преклиничкој фазиболести, која се одликује оскудним и дифузно израженимсимптомима, поступају аутодијагностички. Карактеристичноје да оболели лекар нереално оцењује своје стање,умањујући значај присутних израза болести, што водипривиду природе новонасталог стања. Субјективни одразобјективно присутног (патолошког) стања као изворатрпљења, у тој фази, има одлике својеврсне „илузијеболести“ – нереалне слике објективног стања.Логично је очекивати, а тако по правилу и бива, да лекарболесник, а и психијатар, у првој етапи болести, збогмањкаве процене свог стања здравља, испољи пасивниоднос, не предузимајући мере за правовремено испитивањеи лечење.Продужено трпљење тегоба наводи оболелог лекара напоступке који нису адекватно решење, нити удијагностичком ни у терапијском смислу: он поступа каоаутотерапеут, опредељујући се најчешће само за
86симптоматски третман, или се, без озбиљнихлабораторијских и других претрага, о природи симптомаболести «консултује» са неким од својих колега. Најчешће –према сопственој процени симтома, искусном колегиспецијалисти.И опет – неадекватно. У овој фази, наиме, оболели лекариспољава другачији став према себи, односно, прецењујетежину свог стања.Лекар – болесник у тој фази болести „уместо да тачноизложи своје тегобе и своја проживљавања... даје честоартефакте... и пренаглашења самозапажања свог стања“.Јасно је да, оваквим понашањем, лекар – болесник отежавапосао лекару – дијагностичару. Јасно је, такође, да лекар –болесник у целом процесу учествује као консултант упроцењивању свог сопственог стања, односно понаша се каокодијагностичар.Лекар – псијатар има истовремено две концепције о својојболести: једну песимистичку, коју исказује и другуоптимистичку у коју дубоко верује, или хоће да верује. Макако се оболели лекар понашао, он увек има својуконцепцију болести (природи, узроку, стању, тежини ипрогнози).Сложена је и, морамо рећи, незахвална улога лекара коме седруги лекар обрати за стручну помоћ, поготово ако концептоболелог лекара није сличан концепту дијагностичара. Поправилу, у таквој ситуацији, умножава и број лекараучесника у консултативним прегледима и број консултација.Осим у дијагностички сасвим јасним случајевима иургентним стањима, време за окончање дијагностичког
87поступка се продужавају поновљеним клиничкимпрегледима и параклиничким дијагностичким поступцима,чији је број пропорционалан сложености ситуације. Честазакашњења коначног дијагностицирања болести и лекара –болесника, разлог су што се и терапијски захтеви реализујуса закашњењем.И тада све испада сложеније него што је морало бити. Отудаи формирано уверење међу лекарима „да се све компликујеи иде натрашке када је у питању оболели лекар“, а сличнобива и са члановима породице лекара.На терапијском плану су такође чести неспоразуми исложене ситуације. Оболели лекар, руковођен својимзнањем и искуством, понаша се као котерапеут самога себе.Најчешће он то чини кроз предлоге и примедбеординирајућем лекару. Захтеви лекара – болесника даболничко замени кућним лечењем, или инсистирање напромени здравствене установе, најчешће су мотивисанинеслагањем са терапијом која му је преписана. У кућнимусловима њему су дате могућности да реализује својпрограм, а да при том очува коректне односе са колегама,који заступају други концепт о његовој болести.Поверење у знање и моћ медицине, са којим је лекар толикопута иступао пред своје пацијенте као здрав човек, бивапољуљано када и сам оболи. Сигурност у медицину уступаместо несигурности, веровање – сумњи и скепси. Зато суовде, као и код осталих болесника, потребне речи бодрења иоптимистичан став терапеута. Можда и више.
88Правила „вребалне асепсе“ и овде морају бити поштована.увећан је број могућности да се „штетним речима“ (verbanociva) повреди оболели лекар. Прегледи ординирајућеглекара и консултативни прегледи лекара – болесника сунаиме, чести и по правилу завршавају се заједничкимразговорима о стању и даљем лечењу оболелог. Већ и самачињеница, с друге стране, да му се посвећује већа пажњанего осталим болесницима, може имати јатроген значај полекара – болесника.Честе прегледе и мноштво помоћно – дијагностичкихпоступака којима се подвргава, може схватити као изразнесигурности ординирајућег лекара у погледу дијагнозеболести или успешности ординирајуће терапије.Уобичајено је да се лекару – болеснику, из колегијалнепажње, обезбеђује у болницама соба са једним креветом. Онсе тиме ставља у ситуацију усамљености и препуштаразмишљањима и својим страховима. Таква ситуација можебити штетна, утолико пре што је лекар, по природи посла, ибио стално окружен са другим људима којима је помагао,дакле, са створеном навиком „живљења међу људима“.Питање казивања истине болеснику о природи болести иизгледима на излечење, када је реч о болеснику – лекару,чини положај ординирајућег лекара веома деликатним.Право је болесника да буде обавештен о стању сопственогздравља, односно болести. То је најчешће и корисно јер сетиме обезбеђује активна сарадничка улога болесника утерапији. Проблем је, међутим, какав став по томе треба исме да има лекар у случајевима болесника са инфаутсномпрогнозом.
89Став по том питању није јединствен. Рећи или не, слагатиили рећи само део истине, по типу евазивног става,двосмисленог откривања истине?Преовладава мишљење, да је у тим случајевима, лекарудозвољено да изрекне тзв. „добронамерну лаж“ („pia fraus“).Дакле, не рећи истину болеснику. Под условом да је упитању болесник без професионалног медицинског знања иискуства, такав поступак је могућ и често изводљив. Када јереч о лекару који болује од терминалне болести, ствар јекомпликованија. У случајевома када се лекар – терапеут,ипак, одлучи за „добронамерну лаж“ према лекару –болеснику, ризикује да ће лекар – болесник кад – тадоткрити истину. Формирања тзв. „лажних историјааболести“ у које се често улажу и лажни налази излабараторија и кабинета у највећем броју случајева су безправог ефекта. Лекар који болује од терминалних болестиврло често, захваљујући знању и искуству, брзо „проваљује“лаж. У жељи за животом и нади за излечењем, лекар –болесник тежи и прижељкије да његова наслућивања олошем исходу и блиској смрти буду негирана. Он то чиниинсистирајући на истини, речима : „мене не можетеобманути, и ја знам медицину“, или: „мени можете све рећи,ја знам да се мора умрети и да ја нисам изузетак“, илиочајнички: „сазнаћу кад – тад, зашто би сте лагали“?Позив лекара је одређен професионалним нормама иначелима медицинске етике. Тај високо хумани и друштвеновеома одговоран позив захтева од сваког лекара повишенурадну ангажованост и спремност на извршавање дужности изадатака чак и по цену опасности по своје здравље и живот.
90Психофизички напори, изложеност фрустрационо –стресогеним ситуацијама и обавезе лекара да контролишесвоје емоционалне реакције и њихова испољавања, као инедостатак слободног времена за опоравак психичких ифизичких потенцијала, чине да су централни нервни икардиоваскуларни систем организма лекара изложениособитим напорима. Структура морбидитета и узрока смртилекара говоре у прилог томе.У циљу превенције обољевања лекара, неопходно је даљепобољшавање услова рада у овом позиву. Лекар се не можеослободити етичких обавезе, али је олакшање услова радамогуће, углавном смањења обима његових обавеза.Истом циљу би допринело и увођење обавезногсистематског прегледа ради контроле стања здравља лекара.Присутни су и прихватљиви разлози (психолошке природе)против става да лекар лечи себе и чланове своје породице.Због могућих грешака које лекар лечећи себе може ушинити,ово питање је ствар етичког става лекара.Однос „лекар лекар – болесник“ је веома деликатан. Премаоболелом лекару, лекар – терапеут мора имати веоматактичан и строго индидуализован став. Мора се избећимогуће штетно „сарадничко“ учешће оболелог лекара, како удијагностичком, тако и у терапеутском поступку.Литература1. Каличанин, П.: Медицинска етика и медицинско право, ИЗМЗ, Београд 1999.2. Давидовић, Д; Здравковић Ј; Петровић, Д; Светла и сенкемедицине,Графореклам, Параћин, 2005.3. Петровић, Д; Симић, Р; Медицинска етика, Графореклам, Параћин, 2004.
91Андреј Н. Иланковић, Душан Петровић, Никола Н. Иланковић7. БЕЗУЗРОЧНА ПСИХИЈАТРИЈАПосвећено великану српске и југословенске психијатријеПроф.др Душану КецмановићуМедикализација у психијатријиОсамдесетих година прошлог века филозофи и социолозимедицине су увели појам „медикализације“ као ознаку за свераширенији феномен да се различите појаве и понашањакод људи посматрају као поремећаји или чак обољења којанаравно захтевају лечење (терапију) (Conrad et Schneider,1980). Овај појам се најчешће користи у критичком смислу,јер се тако широка медикализација животних појава сматранеадекватном и претераном, те да лечење (терапија) као кодболести, није примерена метода за корекцију животнихсметњи и варијација у људском и друштвеном понашању.Психијатрија је посебно критикована због претеране ипрешироке медикализације људског понашања. Најчешће сенерасположење и страх означавају као болест, дају сепсихофармаци, а пренебрегава се могућност природногтуговања и забринутости, као и заштитне реакције бојазни,стрепње и страха. Исто тако се живахна деца олакоозначавају као хиперактивна и добијају дијагнозу АДХД(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) и добијају терапијупсихостимулансима (амфетаминима) (Doble, 2002).
92Такозвани пострауматски стресни поремећај и уопштепсихијатризовани модел трауме и насиља, као иимпулсивно-агресивног понашања, су измештени из пољасоцијалне патологије, моралних процена и правних санкција.Када клиничар реагује на свако стање и појаву у општојмедицини и психијатрији по принципу поједностављенихдијагностичких алгоритама (или „рецепата у куварскомприручнику“), занемарујући при томе карактеристикеличности, значење и значај симптома за сваког појединца исоцијално-емоционални контекст, стандард медицинскогзбрињавања пацијената постаје врло низак (налик ратнојмедицини или медицини у ванредним околностима).Наравно у позадини ових универзалних рецепата задијагностику разних стања и појава, стоји продукција лековаза „све и свашта“, као и универзалних лекова премаупутствима из алгоритама (тз. „водичи добре клиничкепраксе“, „водичи за терапију“ , и сл.) и екстремни профитифармацеутске индустрије.Упутства Светске здравствене организације (WХО) оинтервенцијама у случајевима агресивног понашања, насиљаи трауме, имају широке културелне, социолошке и политичеконотације, јер једнострано, површно и пристраснотретирају агресивну реакцију појединца, групе, народа илидржаве, посебно ако нису у складу са тренутно прихваћенимпринципима власти, политике, идеологије или религије.(Krug et al., 2002).Дијагноза у медицини и психијатријиЗначење речи дијагноза нажалост не зна велики део лекара имедицинских радника. Дијагноза на грчком (диа-гнозис δια
93(диа) – кроз, одвојено + γνωσις (гнōсис) – знање) не значисамо распознавање и утврђивање извесне болести кодболесника по њеним битним ознакама и појавама, него иутврђивање узрока болесне појаве.Eugen Bleuler (1911) уводећи дијагностичку категоријусхизофреније у савремену клиничку праксу, већ у стартуговори о схизофренијама, а не о једној болести илисиндрому. Болест би иначе морала бити дефинисанапознатом етиопатогенезом, тако да схизофрени и осталипсихотични синдроми, као и многи други синдроми и усоматској медицини (скупови симптома и знакова), могуимати врло различите узроке. Наравно утврђивање узрокапоремећаја, отвара могућност за узрочну, циљану терапијустања, као и за превентивно деловање. Код великог бројапоремећаја у медицини и психијатрији, терапија је самосимптоматска (коригује само симптоме), јер нису познатиили нису утврђени прави узроци поремећаја.Схизофреније нису само психијатријски поремећај, негокомплексни неуропсихијатријски поремећаји, које пратеозбиљни соматски поремећаји, као и јасан моторни икогнитивни дефицит. Велики број шизофрених поремећајанису примарно можданог порекла, него су изазванисекундарном дисфункцијом ЦНС због примарнометаболичко-ендокрине дисфункције, системске илилокалне инфекције, неуротоксичног ефекта дрога, лекова идругих хемијских супстанци, респираторне,кардиоваскуларне, хепатичне или бубрежнеинсуфицијенције.
94Коморбидитет или етиологија – реални узроци некихменталних поремећајаУ последњој декади симплификација клиничке медицине инеетиолошки (безузрочн) уопштени симптоматски исиндромски приступ је постао нажалост уобичајен и веомараширен (тз. медицина последица или последична медицина,Н. Иланковић). Због синдромских дијагноза и релативноефикасне симптоматске терапије, у клиничкој психијатријитерапијска усмерења су директно ка феноменологијипоремећеја понашања и ка претпостављеним биохемијскиммеханизмима (последичним неурохемијскимдисфункцијама), без прецизне узрочне, етиопатогенетскедијагностике или чак и без примене психодинамскихпринципа. Уколико су познати узроци менталнихпоремећаја, они се аутоматски пребацују у неурологију илитз. бихејвиоралну неурологију (неуропсихијатрију), докостали ментални поремећаји остају „мултикаузални“ илиимају идиопатски или ендогени биохемијски узрок илигенетски узрок... (макар шта то значило). Овај неетиолошкиприступ враћа менталне поремећаје и душевне болеснике у„мрак средњег века“ уз нажалост даље афирмисањененаучног, мистичког приступа у психијатрији истигматизацију душевник болесника. Једино лажно светлодају тз. универзални лекови (панакеа, гр), психофармацикоји лече и психотичне и непсихотичне, и афективне инеафективне поремећаје, и схизофрене и несхизофренепсихозе, и тз. негативне и тз. позитивне поремећаје,независно од узрока.... Лекови се морају узимати стално идуго да се ти нејасни поремећаји непознатог узрока не бипоновили...!?
95Погрешни принцип „ако лек делује, није важан узрокпоремећаја“ (у овом случају није важна етиопатогенезапсихоза, депресија, биполарног поремећаја, а ни околности,психодинамика, структура личности...), је крајње упрошћен,и можда је то један од разлога што су многи афективни ипсихотични синдроми „теарапијски резистентни“, а илековима изавани јатрогени поремећаји (антидепресивимаизазвано хипоманично стање тз. „фармаколошки свич“ ијатрогени биполарни поремећај). Најважнији су постали тзтерапијска комплијанса, адхеренца, перзистенца иконкорданца, маркетиншки осмишљени (измишљени)механизми дејства психофармака, и пре свега интересифармаиндустрије и осигурања (тз. фармакоекономика).Сличан погрешан, псеудонаучни приступ је упрошћеноепидемиолошко и статистичко довођење у везу (чак„узрочну“) две независне или случајно коинцидирајућепојаве/поремећаја или чак два дијагностичка конструкта, азаснива се на статистчкој вероватноћи као „научно доказанојистини“ и компромисној акробацији званој „коморбидитет“или „дупли тј. двоструки поремећај“, потпуно безистраживања примарног узрока поремећаја(етиопатогенезе), хијерархије етиолошких фактора иевентуалне етиопатогенетске повезаности различитихсметњи (депресија код деменције, астма и депресија, сниженниво витамина Д код тз. Алзхајмерове болести ипаркинсонисма, итд. – макар шта то значило...). Тз. суб- исупер-специјализација у савременој медицини или бољеречено фрагментација медицине и човека као индивидуе ипсихосоматске целине, је сваку поједичну сметњу, симптомили синдром пребацила у другу суперспецијалистичкуобласт (одељење, клинику, катедру) и довела дијагностичко-
96терапијски приступ до апсурда – интерниста кардиологпрегледа срце, а интерниста пулмолог плућа, алиперикардиолог је надлежан за перикард, аритмолог за срчанеаритмије, а бронхолог за бронхије..., итд.).„Суперспецијалисти“ владају и одређеном скупомтехнолошком дијагностичком методом, тако да постајунезаобилазни, неизбежни, а њихов фрагментирани налазфункционисања или дисфункционисања људског организма,треба да компензује тз. „тим стручњака“, што је обзиром нањихову уску оријентацију практично немогуће. По томпринципу фрагментиране дијагностике се успоставила ифрагментирана терапија тј. сваки „суперстручњак“ даје лекза део тела или сметњу којом се он бави.... Тако некипацијенти треба да узимају 10 до 20 врста лекова заразличите поремећаје и превенцију поремећаја који ће текдоћи... Често је срећна околност, да наши људи „нисудисциплиновани“ и не узимају све те лекове, чијеинтеракције и нуспојаве практично нико није сагледао.Иначе нуспојава од једног лека постаје нови „поремећај“(„дијагноза“) и за то се даје други лек, који би требало даотклони сметњу насталу због првог лека.... А профитфармаиндустрије само расте, као и њихов уплив на стручнеи научне ставове у медицини.Наравно клиничка истраживања су показала дапсихијатријски поремећаји нису независни одфункционисања организма у целини, и да их прати или ихизазива (!) велики број телесних болести и поремећаја,нарочито у дечијем и адолесцентном узрасту, и у старости(тз. психијатријски и соматски „коморбидитет“, али безразматрања заједничког или независног узрока и евентуалнеетиопатогенетске повезаности.