วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์

 ปี ท่ี 16 ฉบับท่ี 1 มกราคม – มิถนุ ายน 2563   Volune 16 Number 1 January – June 2020 
CONTENTS
สารบัญ

บทความวิจยั Research article

กลุ่มอาการ Neuroleptic malignant syndrome: การทบทวน 1 Neuroleptic malignant syndrome: A review and report of
six cases
วารสารและรายงานผปู้ ่ วย 6 ราย
ศรินทิพย์ ศิริสุวรรณรัตน์ Sarinthip Sirisuwannarat

บทบาทของเภสัชกรในการประเมินการใชย้ าผปู้ ่ วยภาวะ 25 Role of pharmacist in drug use evaluation for patients with
heart failure
หัวใจลม้ เหลว
เพลินตา สิริมานุวัฒน์ อุษาศิริ ศรีสกลุ Plernta Sirimanuwat Usasiri Srisakul
วราวุธ อัมพรวิโรจน์กิจ อภิโชติ โซ่เงิน Warawut Umpornwirojkit Apichot So-Ngern
สุภาพร พฒั นสาร Supaporn Pattanasan

ความตอ้ งการขอ้ มลู ดา้ นยาของผตู้ ิดเช้ือเอชไอวีและผูป้ ่ วย 46 Drug information needs of HIV-infected and AIDs
patients at outpatient department of Venerable Thawisak
เอดส์ท่ีแผนกผูป้ ่ วยนอก โรงพยาบาลหลวงพ่อทวีศกั ด์ิ Jutindharo Hospital
ชุตินฺธโร อุทศิ
Supaporn Homdee Nattiya Kapol
สุภาพร หอมดี ณัฏฐิญา ค้าผล

การพัฒนาแนวทางการปฏิบัติงานสาหรับพยาบาล 64 The development of guideline for nurse supervisors in
hospital under the Medical Service Department, Bangkok
เวรตรวจการ โรงพยาบาลสังกัดสานักการแพทย์ Metropolitan Administration
กรุงเทพมหานคร
Prapimpan Kriengwatanasiri
ประพิมพรรณ เกรียงวัฒนศิริ

รายงานผู้ป่ วย Case report

โรคลิ่มเลือดอุดก้นั ในหลอดเลือดปอดเฉียบพลนั หลงั การ 77 Acute pulmonary embolism after spine surgery in lumbar
spinal stenosis: A case report
ผ่าตดั หลังในผูป้ ่ วยโรคโพรงกระดูกสันหลัง ตีบแคบ:
รายงานผปู้ ่ วย Soawaluk Meequamdee Tamee Satianraj

เสาวลักษณ์ มคี วามดี เตมยี ์ เสถยี รราษฎร์

ISSN 1686-8579 ISSN (Online) 2673-0464
โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์
เจ้าของ นพ.เกรียงไกร ต้งั จิตรมณีศกั ดา ผอู้ านวยการโรงพยาบาล
ทีป่ รึกษา นพ.ศภุ รัช สุวฒั นพิมพ์ รองผอู้ านวยการโรงพยาบาล ฝ่ ายการแพทย์
บรรณาธิการ ร.อ.พญ.สิริสรรพางค์ ยอดอาวุธ หวั หนา้ กลุ่มงานพยาธิวิทยา
นพ.ทิวา เกียรติปานอภิกลุ

กองบรรณาธิการต่างสถาบนั

คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั พะเยา
ศ.นพ.ชนพ ชว่ งโชติ ศ.นพ.วีระพล จนั ทร์ดียง่ิ
คณะพยาบาลศาสตร์ วทิ ยาลยั เซนต์หลุยส์
รศ.ดร.กญั ญดา ประจุศิลป
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมนิ ทราธิราช กรุงเทพมหานคร
นพ.อนนั ต์ มโนมยั พิบลู ย์ พญ.ศิริวรรณ ต้งั จิตกมล พญ.ธนนั ดา ตระการวณิช
คณะศึกษาศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ศิลปากร
ดร.ศศิพชั ร จาปา
โรงพยาบาลกลาง
นพ.ชยั พร สุวิชชากุล นพ.มนตรี สิริไพบลู ยก์ ิจ พญ.อารีรัตน์ ชยั เรืองยศ
พญ.จิรัฐคณา จนั ทร์งาม นพ.สุทศั น์ ภทั รวรธรรม นางสาวสุวดี สุขีนิตย์
โรงพยาบาลตากสิน
ทพญ.องั คณา ลีโทชวลิต พญ.วรวรรณ ชยั นานาม พญ.สุพรรณี จิรจริยาเวช
นางเพลินตา สิริมานุวฒั น์
โรงพยาบาลลาดกระบงั กรุงเทพมหานคร โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล้า โรงพยาบาลบารุงราษฎร์
นายรุจิโรจน์ ใบมาก พ.ต.หญิง สรวีย์ จินตนา นพ.สุรพจน์ เมฆนาวิน
ศูนย์วจิ ยั และนวตั กรรมเพื่อความยั่งยืน (RISC)
ดร.ภทั รารัตน์ ตนั นุกิจ

กองบรรณาธิการโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์

นพ.วนั ชยั จนั ทราพิทกั ษ์ พญ.อภชั ฌา พ่ึงจิตตป์ ระไพ นางชวพร ลีลาเวทพงษ์
นางสาวอารีย์ บุรพาวินิจพงษ์ นางสาวรติรัตน์ สายณั หรรษา นางกิจภรณ์ โฆธิพนั ธุ์
นางสาเนียง วสนั ตช์ ื่น นางสาวชนุตพร รัตนมงคล

เลขานุการและผู้ช่วยเลขานุการ

นางสาวเพียงพิชญ์ ภู่พงศพ์ นั ธุ์ พญ.องั คณา เทพเลิศบุญ นางสาวพชั รา สิริวฒั นเกตุ

นายธาวิต บวรกลุ

กาหนดออก ปีละ 2 ฉบบั มกราคม – มถิ ุนายน และ กรกฎาคม – ธนั วาคม
สานกั งาน สานกั งานวารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ โทร. 0-2289-7899
พมิ พ์ท่ี ห้างหุ้นส่วนจากดั น่ากงั การพมิ พ์
74 ซ.16 ถ.สาธุประดิษฐ์ แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กรุงเทพฯ 10120
โทร. 0-2211-1998, 0-2211-9664 Email: [email protected]

คาชีแ้ จงการส่งบทความ

วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษเ์ ป็ น มีสาระทางวชิ าการท่ีทนั สมยั และสามารถนาไปใช้
วารสารการแพทยข์ องโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ประโยชน์ได้
มีการพิมพ์เผยแพร่อย่างสม่าเสมอ ปี ละ 2 ฉบับ
(มกราคม - มิถุนายน และกรกฎาคม - ธนั วาคม) โดย 3. บทความปริทัศน์ (Review article) เป็ น
มี ว ัตถุ ปร ะ สง ค์เ พ่ือ เ ผย แพ ร่ บ ท ค ว า ม วิช า ก า รท า ง บทความท่ีรายงานความรู้และหลักการที่เก่ียวเน่ือง
การแพทย์ ผลงานวิจยั รายงานผูป้ ่ วย และรายงาน จากหนังสือหรือวารสารต่าง ๆ หรือจากผลงานและ
การสารวจทางระบาดวิทยา รวมท้งั ผลงานวิชาการ ประสบการณ์ของผูน้ ิพนธ์มาเรียบเรียง โดยมีการ
ดา้ นแพทยศาสตรศกึ ษาและวทิ ยาศาสตร์สุขภาพ โดย วเิ คราะห์ วจิ ารณ์เปรียบเทยี บ
ตีพิมพ์บทความฉบบั ละประมาณ 6 - 8 เร่ือง ซ่ึงจะ
ไ ด้รั บ ก า ร ก ลั่น ก ร อ ง โ ด ย ผู้ท ร ง คุ ณ วุ ฒิ ที่ มี ค ว า ม 4. รายงานผู้ป่ วย (Case report) เป็ นการ
เช่ียวชาญในสาขาน้นั ๆ (peer review) 2 ท่าน โดยใช้ รวบรวมขอ้ มูลผปู้ ่ วยเป็ นรายบุคคลท่ีพบไม่บ่อยหรือ
รูปแบบ double-blinded ท้งั ผูพ้ ิจารณาและผูน้ ิพนธ์ พบไดน้ อ้ ยหรือโรคทีเ่ กิดข้นึ ใหม่
ไม่ทราบช่ือกันและกัน ท้ังน้ีข้อความและความ
คิดเห็นในบทความน้ัน ๆ เป็ นของเจา้ ของบทความ หลกั เกณฑ์ทว่ั ไปและเงื่อนไข
โดยตรงในด้านความเหมาะสมทางจริยธรรมความ การส่งบทความ ให้ส่ง file บทความ มายงั กอง
ถูกตอ้ ง วิธีการดาเนินการวิจยั ความชัดเจนของการ บรรณาธิการโดยส่งเข้าทางระบบ Thaijo (สามารถ
นาเสนอ กองบรรณาธิการขอสงวนสิทธ์ิในการตรวจ เข้าดูข้ันตอนการส่งบทความเพื่อขอตีพิมพไ์ ด้ท่ี...
แกไ้ ขบทความก่อนตพี มิ พ์ www. ckphosp. go. th ห รื อ ส อ บ ถ า ม เ พ่ิ ม เ ติ ม ที่
นายธาวิต บวรกุล email: [email protected]
การเตรียมและส่ งต้ นฉบบั หรือ โทร. 0-2289-7899
หมายเหตุ วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุง-
ประเภทบทความ ประชารักษ์ รับบทความท่ีส่งตีพมิ พท์ ้งั ภาษาไทยและ
1. บทความวิชาการ (Academic article) เป็ น ภาษาองั กฤษ แต่กรณีถ้าเป็ นบทความภาษาอังกฤษ
บทความท่ีใชก้ ารวิเคราะหป์ ระเด็นตามหลกั วิชาการ จะตอ้ งมีบทคดั ยอ่ ท่เี ป็ นภาษาไทยควบคู่ดว้ ยเท่าน้นั
ท้งั การทบทวนวรรณกรรม และวิเคราะห์อย่างเป็ น
ระบบจนสามารถสรุปเป็ นประเด็นได้ การเตรียมบทความ
2. บทความวิจัย (Research article) บทความ
วจิ ยั เป็นบทความท่ีสรุปจากผลงานวจิ ยั ของผนู้ ิพนธ์ที่ 1. การพิมพ์ต้นฉบับ ใชก้ ระดาษ A4 โดยใช้
ตวั อกั ษรชนิด Angsana New ขนาด 16 เวน้ ระยะห่าง
จากขอบกระดาษ 1 น้ิวทุกดา้ น และใส่เลขหนา้ กากบั
ทกุ หนา้ มุมขวาบน

ผนู้ ิพนธ์ควรเตรียมบทความตามแนวทางการ ขวาง 3 เส้น ท่ีดา้ นบนสุด ดา้ นล่างสุด และเส้นแบ่ง
เขียนบทความทางวิทยาศาสตร์สุขภาพ ของคณะ หวั ขอ้ ตารางกับเน้ือหาเท่าน้ัน รูปภาพควรเป็ นรูปท่ี
บรรณ าธิก ารวา รสา รนาน าชา ติ ( International จดั ทาข้ึนเอง ถา้ เป็ นรูปจากแหล่งอื่น จะตอ้ งระบุท่มี า
Committee of Medical Journal Editors) คือบทความ รวมท้งั เอกสารลิขสิทธ์ิจากสานักพมิ พต์ น้ ฉบบั ดว้ ย
ที่เขียนส่งเพ่ือพิจารณาตีพิมพ์ ควรเขียนเรียงลาดับ สาหรับผูป้ ่ วยตอ้ งไม่ทราบว่าเป็ นบุคคลใด และอาจ
ดังน้ี ชื่อเร่ือง และผูน้ ิพนธ์บทคัดย่อ เน้ือหาหลัก ตอ้ งมีคายนิ ยอมจากผปู้ ่ วยดว้ ย
กิตติกรรมประกาศ เอกสารอา้ งอิง
- วิจารณ์ ให้วิจารณ์ผลงานวจิ ยั ท่ีนาเสนอ
2. ชื่อเรื่อง (Title page) เขียนท้งั ภาษาไทย สรุปผลการวจิ ยั ท้งั หมดส้นั ๆ เปรียบเทียบผลการวจิ ยั
และภาษาอังกฤษ โดยแต่ละภาษาประกอบด้วย กับการศึกษาอื่น ๆให้ความเห็นเก่ียวกับการวิจัย
หวั ขอ้ ตอ่ ไปน้ี วจิ ารณ์วธิ ีการดาเนินการวจิ ยั ความน่าเช่ือถือทางสถิติ
ขอ้ จากดั การวิจยั รวมท้งั ประโยชน์ท่ีจะนาไปใช้ การ
- ชื่อเร่ือง (title) ส้ัน กะทดั รัด ไม่ใช้คายอ่ วจิ ยั ทคี่ วรพฒั นาตอ่ ไปในอนาคต
ครอบคลุมสาระสาคญั ของบทความท้งั หมด
รายงานผูป้ ่ วย ควรมีหัวข้อบทนา รายงาน
- ช่ือผู้นิพนธ์ (authors) เขียนช่ือ-สกุล ผปู้ ่ วย วิจารณ์ และสรุป ส่วนบทความวชิ าการให้ปรับ
พรอ้ มวฒุ ิการศึกษา และสงั กดั สถานทีท่ างาน คุณวุฒิ หวั ขอ้ หลกั ตามความเหมาะสมกบั บทความน้นั ๆ
ภาษาไทยให้เขียนตวั อกั ษรตามพจนานุกรม คุณวุฒิ
ภาษาองั กฤษ เขียนตวั ยอ่ โดยไม่ตอ้ งมีจุด 5. กิตติกรรมประกาศ แสดงความขอบคุณ
ผสู้ นบั สนุนการวจิ ยั และผใู้ หค้ าแนะนาดา้ นตา่ ง ๆ
3. บทคัดย่อ (Abstract) เน้ือหาต้องมีความ
สม บู ร ณ์ ใ น ตัว เอ ง โ ดย เ ขี ย น ใ ห้ไ ด้ใ จ ค ว า ม นิ พ น ธ์ 6. เอกสารอ้างอิง ให้ใส่หมายเลข 1,2,3 ...ไว้
ตน้ ฉบบั ให้เขียนบทคดั ย่อแบบ Structured abstract ทา้ ยประโยคท่ีพิมพ์ตัวพิมพ์ยกสูงโดยไม่ต้องใส่
เขียน 5 หัวข้อหลัก ประกอบด้วย วตั ถุประสงค์ วงเล็บ เอกสารท่ีอ้างอิงเป็ นอันดับแรกให้จัดเป็ น
วิธีดาเนินการวิจัย ผลการวิจยั สรุป และคาสาคัญ หมายเลขหน่ึง และเรียงลาดบั อนั ดบั ก่อนหลงั ต่อ ๆ ไป
ส่วนบทความวิชาการและรายงานผู้ป่ วยให้เขียน และไม่ ควรใช้เอกสารท่ี เก่ าเกิ นไปการเขี ยน
บทคัดย่อแบบ standard abstract ท้ังภาษาไทยและ เอกสารอ้างอิงใช้ตาม Vancouver guideline ซ่ึงกาหนด
ภาษาองั กฤษ โดย International Committee of Medical Journal
Editors โดยมีหลกั ดงั น้ี
4. เนื้อเรื่อง หวั ขอ้ หลกั ควรประกอบดว้ ย
ชื่อผู้เขียน ชื่อภาษาอังกฤษ ให้ใชช้ ื่อสกุลตาม
- บทนา กล่าวถึงความสาคญั ของปัญหาที่ ดว้ ยอักษรแรกของช่ือตน้ และชื่อกลางเป็ นตวั พิมพ์
นามาศกึ ษา รวมท้งั บอกวตั ถุประสงคใ์ นการวจิ ยั ใหญ่ชื่อภาษาไทย ให้เขียนชื่อเต็มท้งั ชื่อตวั และชื่อ
สกุล ใส่ช่ือผูเ้ ขียนทุกคนคน่ั ดว้ ยเคร่ืองหมายจุลภาค
- วิธีดาเนินการวิจัย บอกรูปแบบการวิจยั ถา้ เกิน 6 ใส่ช่ือ 6 คนแรก ตามดว้ ย et al. หรือคณะ
กลุ่มตวั อยา่ งและขนาด แสดงวธิ ีคานวณกลุ่มตวั อยา่ ง
แบบส้ัน ๆ เกณฑ์การคัดเข้าและคัดออกบอก อ้างอิงวารสาร ใหใ้ ส่ชื่อผูเ้ ขียน. ช่ือเร่ือง. ช่ือ
รายละเอียดของการดาเนินการ วิจัย รวมท้งั บอก ยอ่ วารสารตาม index medicus (ถา้ เป็ นภาษาไทยให้
รายละเอียดการวเิ คราะหข์ อ้ มูลทางสถิติ ใชช้ ่ือเต็ม) ปี ค.ศ. (ภาษาไทยใช้ พ.ศ.); ปี ที่ (volume):
หนา้ แรกจนถึงหน้าสุดทา้ ย. โดยเลขหน้าที่ซ้ากนั ไม่
- ผลการวิจัย นาเสนอให้เขา้ ใจง่าย โดยใช้ ตอ้ งเขยี น เช่น 152 ถึงหนา้ 158 ใหเ้ ขียน 152-8.
ตารางแผนภูมิหรือรูปภาพประกอบ และชื่อกากบั มี
คาอธิบายโดยสรุป ส่วนตารางให้มีเฉพาะเส้นแนว

อ้างอิงหนังสือตารา ให้เขียนช่ือผูเ้ ขียน. ชื่อ ครบทุกประเด็น และระบุว่าไดแ้ กไ้ ขประเด็นใดบา้ ง
หนงั สือ. คร้ังที่พิมพ์ (ถา้ พมิ พค์ ร้ังแรกไม่ตอ้ งเขียน). รวมท้งั อธิบายประเดน็ ท่ไี ม่ไดแ้ กไ้ ข
ช่ือเมือง (ใช้ชื่อเมืองแรกเมืองเดียว): ชื่อโรงพิมพ์;
ค.ศ. p. หนา้ แรก-หนา้ สุดทา้ ย. ผูน้ ิพนธ์ส่งกลบั ให้กองบรรณาธิการภายใน 4
สัปดาห์หลังได้รับเอกสาร ถ้าไม่ได้ส่งกลับตามที่
อ้างอิงบทหนึ่งในหนังสือตารา ให้เขียน ชื่อ กาหนดหรือแกไ้ ขตามขอ้ เสนอแนะ กองบรรณาธิการ
ผเู้ ขียน. ช่ือเร่ือง. In: ชื่อบรรณาธิการ, editor (s). ชื่อ ข อ ส ง ว น สิ ท ธ์ ิ ใน ก า ร ถ อ น บ ท ค ว า ม อ อ ก จ า ก ก า ร
หนังสือ. คร้ังที่พิมพ(์ ถา้ พิมพค์ ร้ังแรกไม่ตอ้ งเขียน). พิจารณาการตีพิมพ์ในฉบับที่ตอบรับน้ัน โดยจะ
ชื่อเมือง: ช่ือโรงพิมพ์;ปี ค.ศ. p. หน้าแรก-หน้า พิจารณาการลงในฉบบั ต่อ ๆไป (ที่บทความยงั ไม่
สุดทา้ ย. เต็ม) แต่ต้องส่งฉบับท่ีแก้ไขแล้วเสร็จภายใน 12
สปั ดาหเ์ ท่าน้นั
อ้ างอิงหนังสื อประกอบการประชุ ม/รายงาน
การประชุม ใหเ้ ขียน ชื่อบรรณาธิการ,บรรณาธิการ. จริยธรรมในการตีพิมพ์ผลงานวิจัย (Publication
ชื่อเร่ือง. ชื่อการประชุม; สถานท่ีจดั ประชุม; เมืองที่ Ethics)
พมิ พ:์ สานกั พมิ พ;์ ปี ทพี่ มิ พ.์
บทความตอ้ งเป็ นบทความท่ีไม่เคยพิมพท์ ่ีใด
กา ร อ้ า ง อิ ง บ ท คัด ย่ อ จา ก ท่ี ป ร ะ ชุ ม วิ ช า ก า ร มาก่อน และไม่อยรู่ ะหวา่ งการพจิ ารณาเพ่ือพิมพท์ ใ่ี ด
(published proceedings paper) บทความท่ีนาเสนอ ในกรณีที่เรื่องน้ันเคยพิมพ์ในรูปบทคัดย่อ หรื อ
ในการประชุ มหรื อสรุ ปการประชุม ให้เขียน วิทยานิพนธ์ หรือเคยนาเสนอในที่ประชุมวิชาการ
ชื่อผู้เขียน. ช่ือเรื่ อง. ใน/ In: ช่ือบรรณาธิการ, ใด ๆ จะตอ้ งแจง้ ให้กองบรรณาธิการทราบและตอ้ ง
บรรณาธิการ/editor. ช่ือการประชุม; วนั เดือนปี ที่ อา้ งอิงหากมีการนาผลงานของผอู้ ่ืนมาใชส้ าหรบั เร่ือง
ประชุม; สถานท่ีจัดประชุม. เมืองที่พิมพ์;ปี พิมพ์. ที่ทาการศึกษาในคน จะตอ้ งมีหนังสืออนุญาตจาก
หนา้ /p. หนา้ แรก-หนา้ สุดทา้ ย. คณะกรรมการจริยธรรมการศึกษาวิจยั ในมนุษยแ์ นบ
มาดว้ ย
การอ้ างอิ งราย งาน ทางวิ ชาก ารหรื อรา ยงา น
บทบาทและหน้าทีข่ องผู้นิพนธ์
ทางวิทยาศาสตร์ เอกสารที่จัดพิมพ์ โดยเจ้ าของทุน 1. ผนู้ ิพนธ์ตอ้ งเขียนบทความให้ถูกตอ้ งตาม
(issued by funding) ให้เขียน ชื่อผูเ้ ขียน. ชื่อเรื่อง.
เมืองท่ีพิมพ:์ หน่วยงานที่พิมพ/์ แหล่งทุน; ปี ที่พิมพ.์ รูปแบบที่ “การเตรียมบทความ” ของวารสารท่ี
เลขที่รายงาน. กาหนดไวใ้ นคาช้ีแจง

การอ้างอิงข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ช่ือผูแ้ ต่ง. 2. ผูน้ ิพนธ์ต้องรายงานขอ้ เท็จจริงที่เกิดข้ึน
ช่ือบทความ[ประเภทส่ือ]. ปี พิมพ์[เขา้ ถึงเมื่อ/cited จากการศึกษาหรือการทาวจิ ยั โดยไม่บดิ เบือนขอ้ มูล
ปี เดื อน วัน ที่]. เข้าถึ งได้จา ก/ Available from:
http://............ 3. ผูน้ ิพนธ์ต้องรับรองว่าผลงานที่ส่งมาน้ัน
เป็ นผลงานใหม่และไม่เคยตีพิมพท์ ่ีใดมาก่อนกรณี
การอ้างอิงวิทยานิพนธ์ ให้เขียนชื่อผูน้ ิพนธ์. ทาการศึกษาในคน จะต้องมีหนังสืออนุญาตจาก
ชื่อเร่ือง [ประเภทปริญญา]. ภาควิชา, คณะ, เมือง: คณะกรรมการจริยธรรมการศึกษาวิจยั ในมนุษยแ์ นบ
มหาวทิ ยาลยั ; ปี ทไี่ ดร้ บั ปริญญา. มาดว้ ย

การแก้ไขบทความเพื่อส่งตีพมิ พ์ 4. ผนู้ ิพนธ์ตอ้ งอา้ งอิงผลงานของผอู้ ื่น หากมี
ผู้นิ พ น ธ์ แ ก้ไ ข แ ล ะ อ ธิ บ า ย ข้อ ส ง สั ย ต า ม ที่ การนาผลงานเหล่าน้ันมาใช้โดยเขียนอ้างอิงตาม
รูปแบบทวี่ ารสารกาหนด
ผเู้ ชี่ยวชาญ และกองบรรณาธิการให้ขอ้ เสนอแนะให้

5. ผนู้ ิพนธต์ อ้ งเขยี นบทคดั ยอ่ ภาษาไทย และ 7. บรรณาธิการตอ้ งไม่ตีพิมพบ์ ทความท่ีเคย
ภาษาองั กฤษใหถ้ ูกตอ้ งกระชบั และไดป้ ระเดน็ ท่เี ป็น ตีพมิ พท์ ่ีอ่ืนมาแลว้
สาระสาคญั ของบทความที่จะนาเสนอ
8. บรรณาธิการตอ้ งไม่มีผลประโยชน์ทบั ซ้อน
6. ผนู้ ิพนธ์ตอ้ งแกไ้ ขบทความตามขอ้ เสนอแนะ กบั ผนู้ ิพนธ์ และผปู้ ระเมิน
ของกองบรรณาธิการและผปู้ ระเมินบทความ กรณีที่
มีเหตุใหไ้ ม่สามารถแกไ้ ขได้ ตอ้ งเขียนคาช้ีแจงและ 9. บรรณาธิการตอ้ งมีการพฒั นาและปรับปรุง
เหตผุ ลส่งมาพรอ้ มบทความที่แกไ้ ขแลว้ วารสารให้มีคุณภาพสม่าเสมอ ตลอดจนพยายาม
ย ก ร ะ ดั บ ว า ร ส า ร ใ ห้ ไ ด้ม า ต ร ฐ า น ที่ สู ง ข้ ึ น อ ย่า ง
7. ผูน้ ิพนธ์ตอ้ งตอ้ งส่งบทความท่ีแกไ้ ขแล้ว ตอ่ เน่ือง
กลบั ภายในระยะเวลาที่กาหนด
บทบาทและหน้าทีข่ องผู้ประเมนิ บทความ
บทบาทและหน้าทขี่ องบรรณาธิการ 1. ผปู้ ระเมินบทความ ควรประเมินบทความ
1. บรรณาธิการวารสารตอ้ งให้คาแนะนาหรือ
ในสาขาวชิ าทีต่ นมีความถนดั และเช่ียวชาญ
ขอ้ เสนอแนะท่เี ป็นประโยชน์แก่ผเู้ ขา้ มาขอลงตีพมิ พ์ 2. ผปู้ ระเมินบทความตอ้ งประเมินบทความ
2. บรรณาธิการตอ้ งตดั สินใจเลือกบทความมา
ตามหลกั วิชาการของบทความน้นั ๆ โดยไม่ควรใช้
ตีพิมพ์ โดยพิจารณาจากบทความท่ีส่งผลให้มีการ ความคิดเห็นส่วนตวั หรือประสบการณ์ที่ไม่อิงตาม
พัฒนางานด้านวิชาการและเป็ นบทความท่ีมี หลกั วชิ าการ
ความสาคญั ความชดั เจน เชื่อถือได้ ตลอดจนความ
หล า ก หล า ยใน ด้า น วิชา ก า รที่ส อ ดค ล้อ งกับ 3. ผูป้ ระเมินบทความ ต้องรักษาความลับ
วตั ถุประสงคข์ องวารสาร และไม่เปิ ดเผยขอ้ มูลของบทความแก่บคุ คลอื่น

3. บรรณาธิการตอ้ งเผยแพร่บทความที่ผ่าน 4. ผูป้ ระเมินบทความ ตอ้ งแจง้ ให้บรรณาธิการ
การประเมินบทความจากผูเ้ ชี่ยวชาญที่ตรงตาม ทราบ หากพบว่า บทความน้ันมีความเหมือนหรือ
บทความน้ัน ๆ และผูน้ ิพนธ์ได้มีการแก้ไขตามที่ ซ้าซอ้ นกบั บทความอื่น ๆ
ผูเ้ ชี่ยวชาญ และกองบรรณาธิการให้ข้อเสนอแนะ
แลว้ หรือมีคาช้ีแจงกรณีมีเหตุใหไ้ ม่สามารถแกไ้ ขได้ 5. ผปู้ ระเมินบทความ ตอ้ งไม่มีผลประโยชน์
ทบั ซอ้ นกบั ผนู้ ิพนธ์
4. บรรณาธิการต้องไม่เปิ ดเผยข้อมูลของ
ผนู้ ิพนธแ์ ละผูป้ ระเมินบทความระหว่างกนั รวมท้งั 6. ผูป้ ระเมินบทความ ตอ้ งไม่นาบทความที่
กบั บคุ คลอื่น ๆ ประเมินไปใชใ้ หเ้ กิดประโยชน์ส่วนตน

5. บรรณาธิการตอ้ งมีการตรวจสอบบทความ 7. ผปู้ ระเมินบทความ ตอ้ งส่งบทความที่ผา่ น
ในดา้ นการคดั ลอกผลงานของผอู้ ื่น การพจิ ารณาแลว้ กลบั กองบรรณาธิการภายใน
ระยะเวลาการประเมินบทความท่ีกาหนด
6. บรรณาธิการวารสารตอ้ งพิจารณาคุณภาพ
ของบทความ เพอื่ ตีพมิ พใ์ หอ้ อกมาตามมาตรฐาน

บรรณาธกิ ารแถลง

วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษเ์ ล่มน้ี เป็ นปี ที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม - มิถุนายน 2563 ซ่ึง
วารสารไดผ้ า่ นกระบวนการพฒั นาและปรับปรุงคุณภาพตามเกณฑข์ องศูนยด์ ชั นีการอา้ งอิงวารสารไทย (Thai-
Journal Citation Index Centre: TCI) ซ่ึงผ่านการรับรองคุณภาพ โดยอยใู่ นฐานขอ้ มูลวารสารกลุ่มที่ 2 จนถึง 31
ธนั วาคม 2567

จากช่วงเวลา 3 - 4 เดือนท่ีผา่ นมา คงไม่มีใครในประเทศไทยและโลกของเราท่ีไม่ไดร้ บั ผลกระทบ
จากโรคอุบตั ิใหม่ ที่ช่ือวา่ COVID-19 ซ่ึงส่งผลใหร้ ะบบบริการสาธารณสุขและสถานพยาบาลทุกแห่งตกอยใู่ น
ภาวะวิกฤตเป็ นอย่างมาก ในสถานการณ์ดังกล่าวโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษไ์ ด้มีการจดั กระบวนการ
บริการใหม่ใหเ้ ขา้ กบั สถานการณ์ท่เี กิดข้ึน เพอ่ื ป้องกนั การแพร่กระจายเช้ือภายในโรงพยาบาล โดยใหม้ ีการคดั
กรองผปู้ ่ วยต้งั แต่แรกรบั ก่อนเขา้ สู่ภายในโรงพยาบาล เปิ ดคลินิกโรคทางเดินหายใจ (acute respiratory infection,
ARI clinic) ซ่ึงเป็ นห้องระบบความดนั ลบ (negative pressure room) เพอื่ ตรวจวินิจฉัย ให้การรักษาอยา่ งครบ
วงจร (one stop service) ตลอดจนโรงพยาบาลยงั ไดส้ ่งเสริมและให้ความรู้แก่ผูใ้ ชบ้ ริการในการปรับเปล่ียน
พฤติกรรมต่าง ๆ สู่การดารงชีวติ วิถีใหม่ หรือ new normal แต่ถึงแม้ว่าในสถานการณ์ท่ีส่งผลกระทบต่อการ
ทางานและวถิ ีชีวิตของบุคลากรทางการแพทยม์ ากขนาดไหนก็ตาม การคน้ ควา้ หาความรู้ทางทางการแพทยท์ ี่
ทนั สมยั หรือการยกระดบั มาตรฐาน การดูแลรักษาก็ยงั เป็ นส่ิงที่เราใหค้ วามสาคญั เช่นเดิม ดงั น้นั ในวารสารฉบบั
น้ีจงึ มีเน้ือหาสาระท่ีเป็ นผลงานวจิ ยั ท่ีเป็นรูปแบบการศกึ ษาขอ้ มูลผปู้ ่ วยเพอ่ื ช่วยในการวินิจฉยั โรคที่จะส่งผลให้
ผปู้ ่ วยไดร้ ับการรกั ษาท่ีทนั ท่วงที ไดแ้ ก่ เรื่อง กลุ่มอาการ Neuroleptic malignant syndrome: การทบทวนวารสาร
และรายงานผปู้ ่ วย 6 ราย และงานวิจยั ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั การพฒั นาระบบการทางานของบุคลากรทางการแพทย์
ท้งั ในส่วนท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั การดูแลผูป้ ่ วยโดยตรง ได้แก่ เร่ือง บทบาทของเภสัชกรในการประเมินการใชย้ า
ผปู้ ่ วยภาวะหัวใจล้มเหลว และเร่ืองความตอ้ งการขอ้ มูลด้านยาของผูต้ ิดเช้ือเอชไอวีและผปู้ ่ วยเอดส์ท่ีแผนก
ผูป้ ่ วยนอก โรงพยาบาลหลวงพอ่ ทวศี กั ด์ิ ชุตินฺธโร อุทิศ อีกท้งั งานวิจยั ท่ีสนับสนุนให้บุคลากรปฏิบตั ิงานได้
อย่างมีประสิทธิภาพมากยิง่ ข้ึน ได้แก่ เร่ือง การพฒั นาแนวทางการปฏิบตั ิงานสาหรับพยาบาลเวรตรวจการ
โรงพยาบาลสงั กดั สานกั การแพทย์ กรุงเทพมหานคร รวมท้งั รายงานผูป้ ่ วยท่ีจะช่วยใหผ้ ูป้ ่ วยไดร้ ับการรักษาที่
เหมาะสม ลดอุบตั ิการณ์ที่จะนามาซ่ึงความสูญเสียไดเ้ พ่ิมมากข้ึน ไดแ้ ก่ เรื่อง โรคลิ่มเลือดอุดก้นั ในหลอดเลือด
ปอดเฉียบพลนั หลงั การผา่ ตดั หลงั ในผปู้ ่ วยโรคโพรงกระดูกสันหลงั ตีบแคบ: รายงานผูป้ ่ วย ซ่ึงแต่ละบทความ
ผวู้ จิ ยั หรือผูน้ ิพนธค์ วามต้งั ใจและมุ่งมนั่ ในการคน้ ควา้ หาความรูท้ างวิชาการใหม่ ๆ ตลอดจนศึกษาขอ้ มูลเชิงลึก
เพอ่ื ช่วยในการพฒั นาระบบบริการสุขภาพและสาธารณสุขใหม้ ีความกา้ วหนา้ และทนั สมยั บทความท่ีลงตีพมิ พ์
ในวารสารเหล่าน้ีไดผ้ า่ นการตรวจสอบและพจิ ารณาคุณภาพของเน้ือหาโดยผทู้ รงคุณวุฒิทม่ี ีความเชี่ยวชาญตาม
เน้ือหาของบทความน้ัน ๆ กองบรรณาธิการวารสารหวงั เป็ นอย่างยิง่ ว่า ผูอ้ ่านทุกท่านจะได้รับความรู้และ
ประโยชนจ์ ากวารสารฉบบั น้ีอยา่ งเตม็ ที่ รวมท้งั สามารถนาไปใชใ้ นการอา้ งอิงไดต้ อ่ ไป

ทา้ ยน้ีขอขอบคุณเจา้ ของบทความทุกท่านที่ไดน้ าบทความมาลงตีพิมพใ์ นวารสารโรงพยาบาล
เจริญกรุงประชารักษ์ รวมท้งั ผูท้ รงคุณวุฒิท่ีให้เกียรติพิจารณาบทความเพ่อื ช่วยให้วิชาการทางดา้ นการแพทย์
และสาธารณสุขมีการพฒั นาใหท้ นั สมยั ยิ่งข้ึน ตลอดจนเป็ นการสร้างแรงจูงใจในการศึกษาคน้ ควา้ งานวิจยั
และงานดา้ นวชิ าการ ซ่ึงจะส่งผลใหเ้ กิดผลงานทีม่ ีประโยชน์ต่อการพฒั นาทางการแพทยต์ อ่ ไป

ทวิ า เกียรตปิ านอภกิ ลุ
บรรณาธิการ

 ปีท่ี 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  1

บทความวจิ ัย
Research article

กล่มุ อาการ Neuroleptic malignant syndrome: การทบทวนวารสารและ
รายงานผู้ป่ วย 6 ราย

ศรินทพิ ย์ ศิริสุวรรณรัตน์ พ.บ.* รับบทความ: 1 เมษายน 2563
*กลุ่มงานจิตเวช โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ สานกั การแพทย์ กรุงเทพมหานคร ปรับแกบ้ ทความ: 21 พฤษภาคม 2563
ลงตีพิมพ:์ 16 มิถุนายน 2563
บทคดั ย่อ

บทนา: กลุ่มอาการ neuroleptic malignant syndrome (NMS) ประกอบด้วยไข้ กล้ามเน้ือเกร็ง ความรู้สึกตวั
เปลี่ยนแปลง เช่น ซึม สบั สน กระวนกระวายกา้ วร้าว ระบบประสาทอตั โนมตั แิ ปรปรวน เช่น ความดนั โลหิตสูง
หวั ใจเตน้ เร็ว หอบ เหงอ่ื ออกมาก กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการพบการเพมิ่ ข้นึ ของเม็ดเลือด
ขาว และการเพิ่มข้ึนของ serum creatine phosphokinase (CPK) มกั พบในผปู้ ่ วยที่ใชย้ าตา้ นโรคจิต ยาตา้ นเศร้า
หรือ การหยดุ ยาพาร์กินสันฉับพลัน โดยผ่านกลไก central hypodopaminergic หรือ dopamine-serotonin ขาด
ความสมดุล กลุ่มอาการ NMS มีอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 10 - 55 ข้ึนอยู่กับความรุนแรงของอาการและระยะเวลา
ก่อนไดร้ ับการรักษา

วัตถปุ ระสงค์: เพอ่ื ศึกษาในรายละเอียดเชิงลึกเก่ียวกบั อาการ การดาเนินโรค ยาทเี่ ก่ียวขอ้ ง และวิธีการรกั ษาของ
ผูป้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS ให้แพทยร์ ุ่นต่อไปสามารถวินิจฉัยไดไ้ ว รักษาไดท้ นั และลดอตั ราการตายหรือพิการ
จากกลุ่มอาการ NMS

วธิ ีดาเนินการวิจัย: เป็ นการวจิ ยั เชิงพรรณนา โดยรวบรวมขอ้ มูลผปู้ ่ วยทีไ่ ดร้ บั การวนิ ิจฉยั กลุ่มอาการ NMS 6 ราย
ในโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ มาศึกษาในรายละเอียดเชิงลึก โดยศึกษาจากการดูขอ้ มูลยอ้ นหลงั ท่ีมีการ
บนั ทึกไว้ ต้งั แต่ปี พ.ศ. 2557 – 2560

2  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

บทความวจิ ยั
Research article

กล่มุ อาการ Neuroleptic malignant syndrome: การทบทวนวารสารและ
รายงานผู้ป่ วย 6 ราย

ศรินทพิ ย์ ศิริสุวรรณรัตน์ พ.บ.* รับบทความ: 1 เมษายน 2563
*กลุ่มงานจิตเวช โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ สานกั การแพทย์ กรุงเทพมหานคร ปรับแกบ้ ทความ: 21 พฤษภาคม 2563
ลงตีพิมพ:์ 16 มิถุนายน 2563
บทคดั ย่อ (ตอ่ )

ผลการวิจัย: ผูศ้ ึกษาไดร้ ายงานผูป้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS 6 ราย โดยผปู้ ่ วย 3 ราย เกิดกลุ่มอาการ NMS ภายหลงั

ไดร้ ับยาตา้ นโรคจิตเป็นเวลานาน ผปู้ ่ วย 1 ราย เกิดกลุ่มอาการ NMS หลงั หยดุ ยาพาร์กินสนั ฉบั พลนั ผปู้ ่ วย 1 ราย
ซ่ึงมีโรคติดสุราและมีภาวะเพอ้ จากการขาดสุรา เกิดกลุ่มอาการ NMS ภายหลงั ไดร้ บั haloperidol 5 มิลลิกรัม ฉีด
เขา้ กลา้ มเน้ือ เพยี ง 24 ชวั่ โมง และผปู้ ่ วยอีก 1 ราย เกิดกลุ่มอาการ NMS ภายหลงั ไดร้ ับยาตา้ นเศร้า ผปู้ ่ วย 2 ราย
เสียชีวติ จากกลุ่มอาการ NMS ผปู้ ่ วย 4 รายหายจากกลุ่มอาการดงั กล่าวภายหลงั ไดร้ ับการรักษาแบบประคบั ประคอง
ร่วมกบั การให้ยา bromocriptine benzodiazepine และ anticholinergic drug (trihexyphenidyl) ผปู้ ่ วย 1 ราย ไดร้ ับ
การใหย้ าพาร์กินสนั กลบั เขา้ ไป ผปู้ ่ วยทุกรายไดร้ ับการแกไ้ ขอาการขาดน้า ปรบั สมดุลของเกลือแร่ในเลือด และ
ระงบั การใหย้ าทีท่ าใหเ้ กิดกลุ่มอาการดงั กล่าว

สรุป: กลุ่มอาการ NMS เกิดข้ึนไดใ้ นทุกช่วงเวลาของการไดย้ ากลุ่มเสี่ยง เป็ นภาวะท่ีตอ้ งการการวินิจฉัยและ
การรักษาที่แม่นยา เพราะเป็นอนั ตรายตอ่ ชีวติ และเกิดภาวะแทรกซอ้ นข้นึ ไดม้ าก หลกั การรักษา คอื หยดุ การให้
ยาที่เป็ นสาเหตุ หรือรีบกลบั มาให้ยาพาร์กินสันหากถอนยาฉับพลัน ใหก้ ารรักษาแบบประคบั ประคองตาม
อาการ ร่วมกับให้การรักษาด้วยยาเฉพาะ คือ bromocriptine dantrolene anticholinergic drug benzodiazepine
และ electroconvulsive therapy (ECT)

คาสาคญั : neuroleptic malignant syndrome

 ปีท่ี 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  3

บทความวจิ ัย
Research article

Neuroleptic malignant syndrome: A review and report of six cases

Sarinthip Sirisuwannarat M.D. *
* Department of psychiatry, Charoenkrung Pracharak Hospital, Medical Service Department, Bangkok Metropolitan
Administration.

Abstract Received : April 1, 2020
Revised : May 21, 2020
Accepted : June 16, 2020

Introduction: The typical symptoms and signs of neuroleptic malignant syndrome (NMS) consist of fever,
muscle rigidity, alteration of consciousness (i.e. confusion, agitation, aggression), autonomic nervous system
disturbances (i.e. hypertension, tachycardia, tachypnea, profuse sweating and urine incontinence), abnormal
blood test such as elevated serum creatine phosphokinase (CPK) level and leukocytosis. The mortality among
NMS cases is in the 10 - 55% range depending on the severity of the symptoms and time of therapeutic approach.

Objective: To study in-depth about the clinical features, course, causative agent and treatment of the patients
who developed NMS. To provide an earlier diagnosis and treatment that can reduce the morbidity and mortality
rate from NMS.

Materials and Methods: This study is a descriptive research. The author encountered six patients who were
diagnosed NMS in Charoenkrung Pracharak Hospital between 2014 to 2017. All clinical records were studied
in detail.

Results: The author reported six cases with clinical features of NMS. Three of them had been on antipsychotic
drug for many years. One patient had the symptoms after abrupt withdrawal of antiparkinsonian drugs. One
patient with underlying alcohol dependence and he had delirium tremens, developed NMS from haloperidol
5 mg intramuscular within 24 hours. One patient developed NMS from antidepressant drug. Two patients died
from NMS. Four patients recovered from supportive treatment plus with specific medications [bromocriptine,
benzodiazepine and anticholinergic drug (trihexyphenidyl)]. One patient restarts the same antiparkinsonian
drug. All of the patients were rehydration, corrected electrolytes imbalance and stop the causative agent that
induced NMS.

4  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

บทความวจิ ยั
Research article

Neuroleptic malignant syndrome: A review and report of six cases

Sarinthip Sirisuwannarat M.D. *
* Department of psychiatry, Charoenkrung Pracharak Hospital Medical Service Department, Bangkok Metropolitan
Administration.

Abstract (cont.) Received : April 1, 2020
Revised : May 21, 2020
Accepted : June 16, 2020

Conclusions: NMS can occasionally occurred in the patient using high risk drug. It requires timely and accurate
diagnosis and treatment because of its life-threatening complications. The principles for treatment are to stop
the offending drug or restart antiparkinsonian drug if the mechanism is from abrupt withdrawal of
antiparkinsonian drug, then give the supportive and specific treatment. Administration of bromocriptine,
dantrolene, benzodiazepine and electroconvulsive therapy (ECT) proved life-saving.

Keywords: neuroleptic malignant syndrome

 ปีท่ี 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  5

บทนา เหงื่อออกมาก กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่ (urinary incon-
tinence) มกั เห็นอาการทุกอยา่ งของกลุ่มอาการ NMS
Neuroleptic malignant syndrome (NMS) เป็ น ครบหมดภายใน 3 วนั หลังจากเร่ิมปรากฏอาการ
หน่ึงในภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาททอ่ี นั ตรายถึง แรกข้ึน5 อาการแสดงอื่น ได้แก่ การกลืนลาบาก
ชีวติ เกิดเน่ืองจากการใชย้ าตา้ นโรคจิต และการใชย้ า (dysphagia) หายใจหอบเหน่ือย รีเฟลกซ์ผิดปกติ
อื่นๆ ที่ออกฤทธ์ิเป็ น dopamine antagonist หรือการ ไม่พดู (mutism) และชกั (seizure)3,6,7,8 ภาวะอุณหภมู ิ
หยดุ ยา dopamine agonist อยา่ งฉับพลนั กลุ่มอาการน้ี ในร่างกายสูงเกินปกติ (hyperthermia) สามารถทาให้
ไดร้ ับการบรรยายถึงคร้ังแรกในปี ค.ศ. 1960 โดย Delay เกิดการเสียหายท่ีไม่สามารถฟ้ื นคนื มาเหมือนเดิมได้
J, et al.1 ซ่ึงคร้งั น้นั เกิดจากการใชย้ า haloperidol ของ cerebellum และส่วนอ่ืน ๆ ของสมองซ่ึงทาให้
เกิดเป็ นภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทอย่าง
กลุ่มอาการน้ีมีลักษณะสาคัญ 3 ประการ ถาวรได้
ไดแ้ ก่
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการจะพบเม็ดเลือด
1. กลา้ มเน้ือแข็งเกร็งทวั่ ร่างกาย (generalized ข า วใ น เ ลื อ ด สู งโ ด ย พบ เด่ น เ ป็ น นิ ว โต รฟิ ล
muscle rigidity with akinesia)2 (leukocytosis with neutrophil predominate) ภาวะซีด
(anemia) ภาวะกลา้ มเน้ือสลายตวั (myonecrosis) พบ
2. ระบบประสาทอตั ิโนมตั แิ ปรปรวน (auto- ไมโอโกลบินในปัสสาวะ (myoglobinuria) และการ
nomic nervous system (ANS) dysregulation) ได้แก่ เพิ่มข้ึนของเอนไซม์ creatine phosphokinase (CPK)
มีไข้ หวั ใจเตน้ เร็ว, ความดนั โลหิตสูง เป็นตน้ 2 ในเลือด ในผูป้ ่ วย NMS บางราย อาจตรวจพบค่า
เอนไซม์ CPK ในเลือดปกตกิ ไ็ ด้ 9
3. มีการเปลี่ยนแปลงระดับการรู้สึกตัว
(alteration in mental status) ซ่ึงความรุนแรงเป็ นได้ NMS เป็ นกลุ่มอาการท่ีวินิจฉัยโดยอาศัย
ต้งั แต่ กระสบั กระส่าย (agitated) สบั สน (confusion) ประวตั แิ ละอาการเป็นสาคญั กลไก การเกิด ที่แน่ชดั
เพอ้ (delirium) ง่วงซึม (stupor) ไปจนถึงโคม่า2 ยงั เป็นเพยี งขอ้ สนั นิษฐาน ไม่สามารถระบไุ ดช้ ดั เจน5
โดยสันนิษฐาน กลไกการเกิดกลุ่มอาการ NMS ได้
อุบตั ิการณ์เกิดโรคอยทู่ ่ปี ระมาณ รอ้ ยละ 0.2- 3.23 ดงั น้ี
ของผปู้ ่ วยท้งั หมดทใี่ ชย้ ากลุ่มเส่ียง (ส่วนใหญ่เป็ นยา
ทางจิตเวช) หรือเกิดจากการหยดุ ยาพาร์กินสนั ฉับพลนั 1. การลดลงของสารสื่อประสาทโดปามีน
ก็ได้ NMS ถือเป็ นภาวะฉุกเฉินที่พบไดไ้ ม่บ่อย แต่มี (reduction of dopamine neurotransmitter) จากการ
อตั ราการตายสูงถึง รอ้ ยละ 10 - 554 หยดุ ยาพาร์กินสนั ฉบั พลนั 2

อาการแสดงแรกที่มักพบ คือ ตัวสั่น 2. การใชย้ าที่มีฤทธ์ิตา้ นสารโดปามีน (anti-
กลา้ มเน้ือแขง็ เกร็ง ตามมาดว้ ยไขส้ ูงภายในระยะเวลา dopaminergic drug) เช่น ยาตา้ นโรคจิต (antipsychotic
ไม่ก่ีชวั่ โมง มีการเปล่ียนแปลงระดบั การรู้สึกตวั ซ่ึง drug) หรือ ยากนั อาเจียน metoclopramide2
พบไดห้ ลายระดบั ต้งั แต่กระสบั กระส่าย สับสน เพอ้
ง่วงซึมไปจนถึงโคม่าระบบประสาทอตั โนมตั ิแปรปรวน
เช่น ความดนั โลหิตสูง ความดนั โลหิตเปลี่ยนแปลง
เร็ว (labile blood pressure) หัวใจเตน้ เร็ว หายใจเร็ว

6  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

3. การมีสารสื่อประสาทชนิดอื่นท่ีสูงข้ึนเมื่อ 3. acute lethal catatonia การวนิ ิจฉัยแยกโรค
เทียบกบั โดปามีน เช่น สารเซโรโตนิน หรือ เอพิเนฟริน กบั กลุ่มอาการ NMS น้นั ทาไดด้ ว้ ยการซกั ประวตั ิพบ
(serotonin or epinephrine) เช่น การใช้ยาตา้ นเศร้าท่ี อาการเร่ิมตน้ เป็ นอาการทางจิตแบบรุนแรง ในขณะ
เพม่ิ สารเซโรโตนิน2 ท่ีกลุ่มอาการ NMS มักเร่ิมตน้ ดว้ ยอาการกล้ามเน้ือ
แข็งเกร็ง อย่างไรก็ตาม acute lethal catatonia จะ
การวินิจฉยั ท่ีรวดเร็ว และ การให้การรักษาที่ ตรวจไม่พบการเพิ่มข้ึนของเม็ดเลือดขาว หรือการ
ถูกตอ้ ง เป็ นสิ่งที่สาคัญมาก การวินิจฉัย มีความ เพม่ิ ข้นึ ของ serum CPK12
จาเป็ น ตอ้ งแยกโรคอ่ืน หรือโรคอื่นท่ีอาจพบร่วมได้
เช่น การติดเช้ือ เพอ่ื ลด ภาวะแทรกซอ้ น ความพกิ าร 4. status epilepticus อ า ก า ร โ ร ค ล ม ชัก มี
และ อตั ราการเสียชีวิต ในทางตรงขา้ ม ถา้ เราตรวจ ลกั ษณะคลา้ ยกลุ่มอาการ NMS เมื่อมีการเคลื่อนไหว
เจอไขใ้ นผูป้ ่ วย แพทยม์ ักนึกถึงภาวะติดเช้ือก่อน ที่ผิดปกติเป็ นเรื่องยากท่ีจะแยกแยะ การตรวจ
เสมอ แต่กลุ่มอาการ NMS ควรเป็ นหน่ึงในโรคท่ี คลื่นไฟฟ้าสมอง electroencephalogram (EEG)
ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั แยกโรคไวด้ ว้ ย โดยเฉพาะในผปู้ ่ วย สามารถช่วยแพทยใ์ นการวินิจฉยั แยกโรคท้งั 2 โรค
ทีใ่ ชย้ าตา้ นโรคจิต10 น้ี 5

โรคอื่น ๆ ท่คี วรไดร้ บั การวนิ ิจฉยั แยกโรคจาก 5. heat stroke มีอาการไข้สูงเหมือนกลุ่ม
กลุ่มอาการ NMS ไดแ้ ก่ อาการ NMS ได้ แต่การตรวจกลา้ มเน้ือ heat stroke
จะพบกลา้ มเน้ืออ่อนแรง (limb flaccidity) ในขณะท่ี
1. โรคน้ าในโพรงสมอง (normal pressure NMS จะตรวจพบกลา้ มเน้ือแขง็ เกร็ง13
hydrocephalus: NPH) ผูป้ ่ วยจะมีอาการเพอ้ สับสน
เสียการทรงตวั (ataxia) และกล้นั ปัสสาวะไม่อยู่ ซ่ึง 6. serotonin syndrome จะมีการเปลี่ยนแปลง
อาการคลา้ ยกับกลุ่มอาการ NMS การถ่ายภาพทาง ระดับความรู้สึ กตัว ระบบประสาทอัตโนมัติ
รังสี (brain imaging) เพ่ือดูว่ามีน้ าในโพรงสมอง เปล่ียนแปลง การเคลื่อนไหวผดิ ปกติคลา้ ย NMS แต่
หรือไม่ สามารถช่วยวินิจฉัยแยกกลุ่มอาการ NMS สามารถแยกโรคออกจากกนั ไดด้ ว้ ยการที่ serotonin
ออกจากโรคน้าในโพรงสมองได้ ถา้ ตรวจพบน้าใน syndrome จะตรวจไม่พบเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง
โพรงสมอง ก็วนิ ิจฉยั โรคน้าในโพรงสมอง และ ตรวจไม่ พบก ารเพ่ิมข้ึนขอ ง serum CPK
serotonin syndrome จะมีอาการผิดปกติของระบบ
2. อาการเคลื่อนไหวผิดปกติแบบ extra- ทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้อาเจียน ทอ้ งเสีย และ
pyramidal (extrapyramidal symptoms) เช่น อาการ การเคล่ือนไหวผิดปกติที่ไม่ใช่ muscle rigidity เช่น
คลา้ ยพาร์กินสนั (parkinsonism) ภาวะกลา้ มเน้ือบิด hyperreflexia, myoclonus 14,15
เกร็ง (acute dystonia) ความตอ้ งการอยากเคล่ือนไหว
อยูต่ ลอดเวลา(acute akathisia) ตวั ส่ัน (tremor) และ 7. central anticholinergic syndrome วินิ จฉัย
อาการยกึ ยอื (tardive dyskinesia) ซ่ึงอาการเหล่าน้ี จะ แยกโรคจาก NMS โดย anticholinergic syndrome
ตรวจไม่พบไข้ และไม่มีการเพมิ่ ข้นึ ของ serum CPK11 จะผิวหนังแห้งไม่มีเหงื่อ ไม่มีกล้ามเน้ือแข็งเกร็ง
และระดบั serum CPK ปกติ 2

 ปีที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  7

8. malignant hyperthermia อาการและอาการ คัดเลือกโดยใช้เกณฑ์การคัดเลือก (diagnostic
แสดงคลา้ ย NMS ทุกประการ ตอ้ งวินิจฉัยแยกโรค criteria) ของ Nierenberg D, et al.20 คดั เลือกไดผ้ ปู้ ่ วย
จากประวตั ิ คือ malignant hyperthermia จะมีประวตั ิ ที่เขา้ เกณฑก์ ารวินิจฉัยกลุ่มอาการ NMS 6 ราย มา
ไดร้ ับยาดมสลบ (inhaled anesthetic agent)16 ศึกษาในรายละเอียดเชิงลึก โดยศึกษาจากการดู
ขอ้ มูลยอ้ นหลงั ทม่ี ีการบนั ทกึ ไว้
ผูป้ ่ วยท่ีมีกลุ่มอาการ NMS มีความเสี่ยงต่อ
การเกิดภาวะแทรกซ้อน จากไตวาย (renal failure) ผลการวจิ ยั
และเกิดภาวะ disseminated intravascular coagula-
tion (DIC) จากการมีกล้ามเน้ือสลาย (rhabdomyo- ได้มีการบันทึกข้อมูลพ้ืนฐาน อาการและ
lysis)17 เกิดโรคลิ่มเลือดอุดตนั ในหลอดเลือดดาลึกท่ี ลกั ษณะต่าง ๆ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ยาท่ี
ขา (deep vein thrombosis) และลิ่มเลือดอุดตนั หลอด ผปู้ ่ วยไดร้ ับ และวธิ ีการรักษาของผปู้ ่ วยท้งั 6 ราย ลง
เลือดในปอด (pulmonary embolism) จากภาวะการ ในตารางที่ 1 - 6 มีผปู้ ่ วยชาย 4 ราย ผปู้ ่ วยหญิง 2 ราย
ขาดสารน้ าและภาวะการเคลื่อนไหวไม่ได้ ปอด อตั ราส่วนระหว่างเพศชายต่อเพศหญิง คือ 2:1 อายุ
อกั เสบจากการสาลกั อาหาร (aspiration pneumonia) ต้งั แต่ 30 - 77 ปี (อายุเฉลี่ย 57.68 ปี , ส่วนเบ่ียงเบน
เนื่องจากภาวะกลืนลาบาก ภาวะแทรกซ้อนอ่ืน มาตรฐาน 18.23 ปี ) ผปู้ ่ วย 2 ราย เป็ นผปู้ ่ วยโรคจิตเภท
ได้แก่ ระบบหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว อาการ (schizophrenia) ผู้ป่ วย 1 ราย เป็ นโรคพาร์กินสัน
ชกั หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด (Parkinson ’s disease) ผูป้ ่ วย 1 ราย เป็ นโรคสมอง
และการติดเช้ือในกระแสเลือด ผูป้ ่ วยหลายราย เสื่อม (dementia) ผู้ป่ วย 1 ราย เป็ นโรคซึมเศร้า
ตอ้ งการการดูแลรักษาและติดตามที่ใกลช้ ิดกว่าจะ (major depressive disorder) และผู้ป่ วย 1 ราย เป็ น
พน้ จากกลุ่มอาการ NMS3,6,18,19 โรคติดสุรา (alcohol dependence) มีภาวะเพอ้ และชกั
จากก ารขา ดสุ รา (delirium tremens and alcohol
ในรายงานผูป้ ่ วยฉบบั น้ี ผูแ้ ต่งได้บรรยายถึง withdrawal seizure)
ผูป้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS 6 ราย เพื่อให้ท่านผูอ้ ่านได้
ตระหนกั ถึงความรุนแรงของกลุ่มอาการ NMS ผูป้ ่ วยทุกรายไดร้ ับการตรวจร่างกายพ้ืนฐาน
ส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพิ่มเติม ได้แก่ ตรวจ
วธิ ดี าเนนิ การวจิ ยั ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) ตรวจแร่ธาตุและ
สารละลายในร่ างกาย (electrolyte) ตรวจค่าไต
ผู้ศึ ก ษ า ไ ด้ น า เ ว ช ร ะ เ บี ย น ผู้ป่ ว ย ใ น (BUN, creatinine) ตรวจ serum CPK ตรวจเพาะเช้ือ
โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ท่ีได้รับการ ในเลือด (hemoculture) ตรวจปัสสาวะ ตรวจเอ็กซเรย์
วินิจฉยั กลุ่มอาการ NMS จากแพทยผ์ ูร้ ักษา ต้งั แต่ปี ทรวงอก ผู้ป่ วยเกือบทุกราย (ผู้ป่ วยรายที่ 2 - 6)
พ.ศ. 2557 - 2560 (โดยเลือกช่วงเวลาดังกล่ าว ได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) เอ็กซเรย์
เนื่องจากมีบนั ทึก เวชระเบียน สมบูรณ์) โดยใช้วิธี คอมพิวเตอร์สมอง (computer tomography of brain)
ค้น หา จา ก ICD 10 ร หัสโร ค G210 (malignant และเจาะน้ าในไขสันหลัง (lumbar puncture) ไป
neuroleptic syndrome) ได้ผูป้ ่ วยจานวน 12 ราย มา

8  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ตรวจ ผู้ป่ วยเกือบทุกราย (ผู้ป่ วยรายที่ 1,2,3,4,6) haloperidol 5 มิลลิกรัมเขา้ กลา้ มเน้ือ ผปู้ ่ วยจึงเริ่มเกิด
ได้รับการตรวจค่าเอนไซม์ตบั มีการตรวจเพ่ิมเติม กลุ่มอาการ NMS ข้ึน
บางอยา่ งแก่ผปู้ ่ วยบางราย ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยรายท่ี 2 ตรวจ
dengue IgM ผู้ป่ วยรายท่ี 4 ตรวจอัลตร้าซาวน์ท้ัง ลกั ษณะการดาเนินโรค ผลที่ได้จากผูป้ ่ วยท้งั
ช่องท้อง (ultrasound whole abdomen) และผู้ป่ วย 6 ราย พบว่า อาการ extrapyramidal ตรวจพบใน
รายที่ 6 ตรวจ anti HCV กบั HBsAg คนไขผ้ ูป้ ่ วยทุกรายที่มีกลุ่มอาการ NMS โดยความ
รุนแรงแตกต่างกันไป ในผู้ป่ วยแต่ละราย เช่น
ยาท่ีผูป้ ่ วยได้รับก่อนเกิดกลุ่มอาการ NMS ตัวสั่น กล้ามเน้ือแข็งเกร็ง อาการคล้ายชัก และ
ส่วนใหญ่ (4 ราย) เป็ นยาต้านโรคจิต ท้ังแบบ การเคลื่อนไหวอัตโนมัติที่ผิดปกติ (involuntary
ชนิดกิน (ผูป้ ่ วยรายท่ี 1,3,4 : ผูป้ ่ วยรายที่ 1ได้ยา abnormal movement) ผูป้ ่ วยทุกรายตรวจพบระบบ
risperidone ผู้ป่ วยรายท่ี 3ได้ยา perphenazine และ ประสาทอัตโนมัติผิดปกติ ได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว
ผปู้ ่ วยรายท่ี 4 ไดย้ า clozapine) ชนิดฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือ ความดันโลหิตสูง และกล้นั ปัสสาวะไม่อยู่ ผูป้ ่ วย
ฤทธ์ิส้นั คือ haloperidol (ผปู้ ่ วยรายท่ี 1,3,6) ชนิดฉีด 5 รายมีไขส้ ูง คือ ผูป้ ่ วยรายที่ 2 - 5 ในขณะท่ีผูป้ ่ วย
เข้ากล้ามเน้ือฤทธ์ิยาว คือ fluphenazine decanoate 1 ราย พบไขต้ ่า คือ ผูป้ ่ วยรายท่ี 1 (อุณหภูมิต้งั แต่
(ผูป้ ่ วยรายท่ี 3) มีผู้ป่ วย 2 รายได้ยาต้านโรคจิต 38.4 - 40.9 °C อุณหภูมิเฉล่ีย 39.88 °C ส่วนเบย่ี งเบน
มากกว่า 1 ชนิด โดยผปู้ ่ วยรายท่ี 1 ไดย้ า risperidone มาตรฐาน 1.20 °C)
และ haloperidol ผูป้ ่ วยรายที่ 3 ได้ยา perphenazine
และ haloperidol ผปู้ ่ วยส่วนใหญ่ไดร้ ับยา haloperidol ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ พบเมด็ เลือด
(3 ราย) ท้งั น้ี ยงั มีผปู้ ่ วยอีก 2 ราย ซ่ึงยาท่ีไดร้ ับก่อน ขาวในเลือดสูง (จานวนเมด็ เลือดขาวมากกวา่ 12,000
เกิดอาการ คือ ยาพาร์กินสัน (ผูป้ ่ วยรายที่ 2 เกิด เซลล์/ลบ.มม.) 4 ราย โดยมีจานวนเม็ดเลือดขาว
อาการตอนหยุดยาพาร์กินสันฉับพลนั ) และยาตา้ น ต้ังแ ต่ 7,640 - 13,390 เซล ล์/ล บ .ม ม . (จา น ว น
เศร้า (ผปู้ ่ วยรายที่ 5 จากยา sertraline และ trazodone) เม็ดเลื อ ดข า วเฉล่ี ย 11,951.50 เซล ล์/ลบ.ม ม .,
ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 2,861.93 เซลล์/ลบ.มม.)
มีผปู้ ่ วย 2 รายทม่ี ีอาการกระสบั กระส่าย ไดแ้ ก่ ผู้ป่ วย 5 รายมี serum CPK สู ง คือ ผู้ป่ วยรายที่
ผูป้ ่ วยรายที่ 1 ถูกส่งเข้าห้องฉุกเฉิน แพทยใ์ ห้ยา 1,2,3,5,6 ใน ข ณ ะ ท่ีผู้ป่ ว ย 1 รา ยมี serum CPK
haloperidol ฉีดเข้ากล้ามเน้ือถึง 2 คร้ัง (คร้ังแรก 5 อยใู่ นเกณฑป์ กติ (ผปู้ ่ วยรายที่ 4) (serum CPK ต้งั แต่
มิลลิกรัม คร้ังที่สอง 2.5 มิลลิกรัม) ในช่วงเวลาที่ 163-88,933 iu/l โดย serum CPK เฉล่ีย 24,294.67 iu/l
ต่างกนั เพ่ือสงบอาการกระสับกระส่าย และผูป้ ่ วย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 1,587.11 iu/l)
รายที่ 6 มีอาการกระสบั กระส่ายและสบั สนมาก จาก
อาการถอนสุรา แพทย์ให้การรักษาโดยฉีดยา ระยะเวลาต้งั แต่มาพบแพทยจ์ นได้รับการ
haloperidol 5 มิลลิกรัม เข้ากล้ามเน้ือ ร่วมกับให้ วินิจฉัย หรือระยะเวลาต้งั แต่เริ่มมีอาการจนได้รับ
diazepam ฉีดเขา้ เสน้ เลือด รวมท้งั หมด 80 มิลลิกรัม การวินิจฉัย (ผู้ป่ วยรายที่ 6) คือ ต้ังแต่ 3 - 14 วัน
ภายในระยะเวลา 5 วัน และ 1 วันหลังจากได้ (จานวนวนั เฉลี่ย 7 วนั ส่วนเบ่ียงเบนมาตรฐาน
6.78 วนั ) ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ต้ังแต่

 ปีที่ 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  9

6 - 45 วนั (จานวนวนั เฉล่ีย 20.16 วนั ส่วนเบ่ียงเบน และมาตรวจท่ีโรงพยาบาล แพทยใ์ หย้ า haloperidol
มาตรฐาน 13.86 วนั ) โดยมีอาการเร่ิมตน้ คือ ตวั ส่ัน 5 มิลลิกรัม ฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือให้ผูป้ ่ วยเนื่องจากผูป้ ่ วย
เกร็งเล็กนอ้ ย ตามมาดว้ ยเพอ้ สบั สนหรือซึมลง และ มีอาการกระสับกระส่าย 1 วนั ก่อนผูป้ ่ วยกลับมา
อาการทางระบบประสาทอัตโนมตั ิ ไขส้ ูงมักเป็ น โรงพยาบาลอีกคร้ังเน่ืองจากอาการต่าง ๆ ของผปู้ ่ วย
อาการสุดท้าย พบผู้ป่ วยเข้าห้องดูแลผู้ป่ วยหนัก แย่ลง ได้แก่ สับสนมากข้ึน กล้ามเน้ือแข็งเกร็ง
(ICU) 2 ราย (ร้อยละ 33.33) โดยกรณีท่ีเป็ นรุนแรง มากข้ึน และมีไขท้ กุ วนั ท่ีหอ้ งฉุกเฉิน ผปู้ ่ วยไดร้ ับยา
หรือเป็ นนานมักเกิดภาวะแทรกซ้อนข้ึน โดยพบ haloperidol 2.5 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเน้ืออีกคร้ัง
ภาวะชกั ต่อเนื่อง 1 ราย (รอ้ ยละ 16.67) ปอดอกั เสบ เนื่องจากแพทยค์ ิดว่า ผูป้ ่ วยมีอาการทางจิตกาเริบ
2 ราย (ร้อยละ 33.33) ไตวายฉบั พลนั 2 ราย (รอ้ ยละ หลังจากน้ันจึงส่งปรึ กษาแพทยเ์ ฉพาะทางเพื่อ
33.33) ติดเช้ือในกระแสเลือด 1 ราย (ร้อยละ 16.67) ประเมินอาการเพอ้ สนั สนของผปู้ ่ วย ผปู้ ่ วยถูกรับไว้
ตบั วายฉบั พลนั 1 ราย (ร้อยละ 16.67) นอนโรงพยาบาลเน่ืองจากสงสยั กลุ่มอาการ NMS
การตรวจร่างกายพบกล้ามเน้ือเคล่ือนไหวผิดปกติ
การรักษาทุกรายไดร้ ับการรักษาโดยหยดุ ยาที่ แบบ dystonia และพบมีอาการกลืนลาบาก ตรวจไม่พบ
เป็นสาเหตุ หรือรีบกลบั มาใหย้ าพาร์กินสนั หากถอน stiff neck ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบการ
ยาฉับพลนั ให้การรักษาแบบประคบั ประคองตาม เพม่ิ ข้ึนของ serum CPK (582 i.u/l) มีการส่งเพาะเช้ือ
อาการ ส่วนการใหย้ ารกั ษาเฉพาะดว้ ย bromocriptine ในเลือด ซ่ึงผลตรวจออกมาอยใู่ นเกณฑป์ กติ ผปู้ ่ วย
น้ัน มี 5 ราย (ร้อยละ 83.33) ขนาดยาต้ังแต่ 5 - 20 ไดร้ ับการวินิจฉัยเป็ นกลุ่มอาการ NMS ผปู้ ่ วยไดร้ ับ
มิ ล ลิ ก รั ม /วัน (เ ฉ ล่ี ย 10.5 มิ ล ลิ ก รั ม /วัน ) ก า ร รั ก ษ า แ บ บ ป ร ะ คับ ป ร ะ ค อ ง โ ด ย ก า ร ใ ห้ส า ร
anticholinergic drug 1 ราย (ร้อยละ 16.67) benzo- น้ าทดแทนทางหลอดเลือดดา ผู้ป่ วยได้รับยา
diazepine 6 ราย (ทุกราย) ผูป้ ่ วย 2 ราย (ร้อยละ 33.33 ) bromocriptine ปรับขนาดจนเป็ น 7.5 มิลลิกรัม/วนั
เสียชีวติ จากกลุ่มอาการ NMS โดยผปู้ ่ วยรายท่ี 3 เกิด clonazepam 3.5 มิลลิกรัม/วนั ร่วมกับ trihexyphenidyl
ภาวะชกั ตอ่ เนื่อง (status epilepticus) ก่อนเสียชีวติ 10 มิลลิกรัม/วนั อาการแข็งเกร็งของผู้ป่ วยดีข้ึน
ภายใน 1 วนั หลงั จากไดร้ ับยา bromocriptine ไขข้ อง
โดยมีการศึกษาในรายละเอียดเชิงลึกของ ผูป้ ่ วยลดลงสู่ภาวะปกติภายใน 3 วนั รวมระยะเวลา
ผปู้ ่ วยแตล่ ะราย ดงั น้ี ท่ีผูป้ ่ วยนอนโรงพยาบาลท้ังหมด 6 วนั ผล serum
CPK ของผปู้ ่ วยก่อนกลบั บา้ น คอื 301 i.u/l
ผปู้ ่ วยรายท่ี 1 มีไขต้ ่า (38.0 °C) เป็นผหู้ ญิงอายุ
58 ปี ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั เป็ นโรคจิตเภท ผปู้ ่ วยได้รับยา ผูป้ ่ วยรายที่ 2 มีกลไกการเกิดกลุ่มอาการ
ตา้ นโรคจิตมาเป็ นระยะเวลานานหลายปี (risperidone NMS จากการถอนยาพาร์กินสนั ฉบั พลนั คือ หยดุ ยา
2 มิ ล ลิ กรัม /วัน perphenazine 16 มิ ล ลิก รัม /วัน levodopa และ pramipexole เป็ นผปู้ ่ วยชายอายุ 64 ปี
sertraline 100 มิลลิกรมั /วนั ) 3 สปั ดาห์ก่อนผปู้ ่ วยเริ่ม มีโรคประจาตวั เป็ นพาร์กินสัน ผูป้ ่ วยใชย้ าพาร์กิน
มีพฤติกรรมผิดปกติและมีการเคล่ือนไหวผิดปกติ สันมาเป็ นระยะเวลานาน 15 - 20 ปี วนั หน่ึงผูป้ ่ วย
แบบ extrapyramidal symptoms 11 วันก่อนผู้ป่ วย
เริ่มมีไขต้ ่า 8 วนั ก่อน ผปู้ ่ วยเริ่มมีอาการเพอ้ สบั สน

10  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

หยดุ ยาทุกตวั ฉับพลนั โดยบงั เอิญ ผูป้ ่ วยเริ่มมีอาการ ข้นึ สูงและเพอ้ สบั สน ผลเอ็กซเรยค์ อมพวิ เตอร์สมอง
ง่วงซึมไม่พดู และเดินไม่ได้ วนั รุ่งข้ึนผปู้ ่ วยเร่ิมมีไขส้ ูง ของผปู้ ่ วยพบอยใู่ นเกณฑป์ กติ ผปู้ ่ วยถูกส่งพบแพทย์
ญาติจึงพามาโรงพยาบาล การตรวจร่างกายพบ
stiff neck ตัวส่ันอย่างมาก กล้ามเน้ือแข็งเกร็งท่ัว เฉพาะทางเน่ืองจากสงสยั ภาวะกลา้ มเน้ือสน่ั เกร็งจาก
ท้ังตัว (splastic muscle tone and generalized muscle การใชย้ าตา้ นโรคจิต (extrapyramidal symptoms) ผปู้ ่ วย
rigidity) การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการพบเม็ดเลือด
ขาวสูง โดยพบเด่นเป็ นนิวโตรฟิ ล ผปู้ ่ วยไดร้ ับการ ได้รับยา haloperidol 5 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเน้ือ
ตรวจเพ่มิ เติมโดยเจาะ dengue titer เพาะเช้ือในเลือด เพราะมีอาการกระสับกระส่าย วนั รุ่งข้ึน ผูป้ ่ วยถูก
และเจาะน้ าในไขสันหลังมาตรวจ ผลการตรวจ รับเข้านอนรักษาตวั ในโรงพยาบาลอื่น เน่ืองจาก
ทุกอย่างอยู่ในเกณฑ์ปกติ วันแรกท่ีผู้ป่ วยนอน
โรงพยาบาล ผูป้ ่ วยมีภาวะขาดสารน้า และปัสสาวะ อาการไข้ เพอ้ สับสน และขาอ่อนแรงของผูป้ ่ วย
ออกน้อย จนตอ้ งไดร้ ับการให้สารน้าทดแทนทาง
หลอดเลือดดา ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการพบ เป็ นมากข้ึน ผู้ป่ วยถูกส่ งต่อมานอนรักษาตัวที่
serum CPK 3,590 i.u/l และเพมิ่ ข้ึนจนเป็น 4,388 i.u/l โรงพยาบาลแห่งน้ี โดยไดร้ ับการวินิจฉยั กลุ่มอาการ
ภายใน 2 วัน ผู้ป่ วยจึงได้รับการวินิจฉัยเป็ นกลุ่ม NMS ผลการตรวจเลือดพบค่า serum CPK สูงถึง
อาการ NMS วันท่ี 3 ของการนอนโรงพยาบาล
ผูป้ ่ วยได้รับการให้ยาพาร์กินสันเดิมที่ผู้ป่ วยเคย 36,333 i.u/l แม้ได้รับการวินิจฉัยกลุ่มอาการ NMS
รบั ประทาน (levodopa และ pramipexole) และไดร้ ับ
ยา bromocriptine 5 มิลลิกรัม/วนั ดว้ ย ร่วมกบั การให้ แต่ผูป้ ่ วยรายน้ีไม่ไดร้ ับยา bromocriptine เนื่องจาก
diazepam กิน 6 มิลลิกรัม/วนั ผูป้ ่ วยเริ่มฟ้ื นภายใน คนไขม้ ีอาการชกั เกร็งกระตุกตลอดเวลา แพทยต์ อ้ ง
1 วนั หลงั จากไดร้ ับยาพาร์กินสนั ไขล้ งภายใน 3 วนั
และผูป้ ่ วยสามารถกลับบ้านได้ภายในระยะเวลา ให้ยากันชักหลายขนาน (phenytoin, sodium valproate,
20 วนั หลงั เขา้ นอนโรงพยาบาล ผล serum CPK ของ
ผปู้ ่ วยก่อนกลบั บา้ น คอื 214 i.u/l midazolam, diazepam, levitirazetam และ thiopental)

ผปู้ ่ วยรายท่ี 3 ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั เป็ นโรคจิตเภท เพ่ือให้ผปู้ ่ วยพน้ ภาวะอนั ตราย ผูป้ ่ วยรายน้ีเกิดเป็ น
ผู้ป่ วยรับประทานยาต้านโรคจิตมานาน 20 ปี ภาวะชกั ต่อเนื่อง (status epilepticus) หลงั จากไดย้ า
เม่ือ 5 ปี ก่อน ผูป้ ่ วยเร่ิมใช้ยาต้านโรคจิตแบบฤทธ์ิ
ยาว ฉีดเข้ากล้ามเน้ือ (fluphenazine decanoate 50 haloperidol 5 มิลลิกรัม ฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือเพียง 5 วนั
มิลลิกรมั ฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือทกุ 1 เดือน) 9 วนั หลงั จาก ยากนั ชกั ไม่สามารถควบคุมอาการชกั ของเขาได้ เขา
ฉีดยา fluphenazine decanoate คร้ังสุดทา้ ย ผูป้ ่ วยเริ่ม
มีอาการอ่อนแรงท่ขี าท้งั 2 ขา้ ง 7 วนั ตอ่ มาผูป้ ่ วยมีไข้ มีภาวะไตวายฉบั พลนั และเสียชีวติ จากปอดอกั เสบ

จากการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ (ventilator associated

pneumonia) รวมระยะเวลาท้งั หมด 55 วนั ที่ผูป้ ่ วย
นอนโรงพยาบาลก่อนเสียชีวติ

ผปู้ ่ วยรายท่ี 4 ไดร้ บั การวนิ ิจฉยั เป็ นโรคสมอง
เสื่อม ผู้ป่ วยได้รับการรักษาด้วยยาต้านโรคจิต
มาเป็ นระยะเวลานาน เมื่อ 6 ปี ก่อนผูป้ ่ วยเริ่มมีการ
เคลื่อนไหวผดิ ปกติ ตวั สั่นและแข็งเกร็ง ซ่ึงเป็ นมาก
ข้ึนเร่ือย ๆ จนผูป้ ่ วยไม่สามารถเดินได้ 3 ปี ก่อน
ผูป้ ่ วยมีภาวะเส้นเลือดในสมองตีบ และกลายเป็ น
ผู้ป่ วยนอนติดเตียง อาการตัวสั่นและแข็งเกร็ง

 ปีที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  11

มากข้ึน 5 เดือนก่อนผปู้ ่ วยรบั ประทานยา quetiapine ไม่พูด กลืนลาบาก กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่ 4 วนั ต่อมา
50 มิลลิกรัม/วัน แพทย์เปล่ียนยาให้ผู้ป่ วยเป็ น ผูป้ ่ วยเร่ิมซึมลง ตรวจร่างกายพบไขข้ ้ึน (อุณหภูมิ
38.7 °C) ความดันโลหิตสูง และระดับความดัน
clozapine 50 มิลลิกรัม/วนั เพราะผู้ป่ วยเร่ิมมีการ โลหิตเปล่ียนแปลงข้ึนลงระหว่าง 170/120 - 106/62
เคล่ือนไหวผดิ ปกติแบบยกึ ยอื (tardive dyskinesia) 2 mmHg ท้งั ท่ีผูป้ ่ วยไม่เคยมีประวตั ิเป็ นโรคความดนั
โลหิตสูง 3 วนั แรกที่ผูป้ ่ วยนอนโรงพยาบาล อัตรา
สัปดาห์ต่อมาอาการตวั สั่นและแขง็ เกร็งเร่ิมรุนแรง การเตน้ หัวใจของผูป้ ่ วยอยทู่ ี่ประมาณ 100 รอบต่อ
12 วนั ต่อมาผปู้ ่ วยเร่ิมมีไขแ้ ละหายใจหอบ สญั ญาณ
ชีพของผูป้ ่ วยผิดปกติอย่างมาก หัวใจเตน้ เร็ว และ นาที ผู้ป่ วยมีโทนกล้ามเน้ือแข็งเกร็งและตรวจ
กล้ามเน้ื อพบ cogwheel rigidity การตรวจทาง
ความดันโลหิ ตข้ึนสู ง ในวันท่ีผู้ป่ วยได้นอน ห้องปฏิบตั ิการพบ เม็ดเลือดขาวสูง 12,070 เซลล์/
โรงพยาบาล หมอเพ่ิมขนาดยา clozapine เป็ น 100 ลบ.มม. โดยพบเด่นเป็ นนิวโตรฟิ ล 78.6% และ
มิลลิกรัม/วนั เน่ืองจากผปู้ ่ วยหายใจตา้ นเครื่องช่วย
serum CPK สูง 1,478 i.u/l ผู้ป่ วยได้รับการตรวจ
หายใจ ผปู้ ่ วยไดร้ ับการตรวจเพม่ิ เติมเพอื่ วินิจฉยั แยก
กบั โรคอ่ืนโดยการเอ็กซเรยค์ อมพวิ เตอร์สมอง เจาะ เพ่ิมเติม โดยการเอ็กซเรยค์ อมพิวเตอร์สมอง เจาะ
น้ าไขสันหลัง เพาะเช้ือในเลือด ซ่ึงผลการตรวจ
น้าไขสันหลัง อัลตร้าซาวน์ท้ังช่องทอ้ ง เอ็กซเรย์ ออกมาอยใู่ นเกณฑป์ กติท้งั หมด ผปู้ ่ วยอ่อนเพลียมาก
ทรวงอก ซ่ึงผลการตรวจออกมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ จากการขาดสารน้า มีภาวะเกลือแร่ไม่สมดุล คือ
โซเดียมในเลือดสูง และโพแทสเซียมในเลือดต่า
ท้งั หมด ระดบั serum CPK ของผูป้ ่ วยอยู่ในเกณฑ์ ผูป้ ่ วยได้รับการวินิจฉัยเป็ นกลุ่มอาการ NMS และ
ปกติ (serum CPK=159 i.u/l) ผูป้ ่ วยไดร้ ับการตรวจ
ไดร้ ับการรักษาโดยการใหส้ ารน้าทดแทนทางหลอด
serum CPK เป็ นระยะ แตผ่ ลอยใู่ นเกณฑป์ กตทิ กุ คร้ัง เลือดดา และแกไ้ ขภาวะเกลือแร่ไม่สมดุล ผูป้ ่ วยไข้
(serum CPK สูงสุด=163 i.u/l) 5 วันหลังจากนอน
ลงภายใน 3 วันหลังจากได้ยา bromocriptine 15
โรงพยาบาล ผูป้ ่ วยเริ่มมีอาการแข็งเกร็งไปท้ังตวั
(generalized hypertonia, generalized rigidity) ต้ังแต่ มิลลิกรมั /วนั ผปู้ ่ วยสามารถกลบั บา้ นไดภ้ ายใน 9 วนั
วนั น้ันอาการทุกอยา่ งของผูป้ ่ วยแย่ลง คือ มีเหงื่อ
ออกมาก สั่นและแข็งเกร็งไปท้งั ตวั 1 สัปดาห์ก่อน หลังจากนอนโรงพยาบาล serum CPK ของผูป้ ่ วย
ผูป้ ่ วยเสียชีวิต แพทยล์ องรักษาแบบกลุ่มอาการ ก่อนกลบั บา้ น คือ 87 i.u/l

NMS ผปู้ ่ วยไดร้ ับยา bromocriptine 5 มิลลิกรัม/วนั ผู้ป่ วยรายที่ 6 เป็ นผู้ป่ วยติดสุรา มานอน

ผูป้ ่ วยเสียชีวิต 17 วันหลังเข้านอนโรงพยาบาล โรงพยาบาลดว้ ยอาการชกั และเพอ้ จากการขาดสุรา

ผปู้ ่ วยรายน้ี บ่งช้ีวา่ สามารถเป็ นกลุ่มอาการ NMS ได้ ผปู้ ่ วยเร่ิมมีกลุ่มอาการ NMS ภายใน 24 ชว่ั โมงหลงั
แมผ้ ล serum CPK จะอยใู่ นเกณฑป์ กติ ได้รับยา haloperidol 5 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามเน้ือ
ผูป้ ่ วยมีไข้สูงมาก (อุณหภูมิ 40.9 °C) และมีการ
ผปู้ ่ วยรายท่ี 5 มีสาเหตุท่ีทาใหเ้ กิดกลุ่มอาการ เปลี่ยนแปลงของระดับความดนั โลหิตมาก ต้งั แต่
188/114 - 99/63 mmHg หัวใจเต้นเร็วโดยเฉล่ีย
NMS คือ การใช้ยาตา้ นเศร้า โดยผูป้ ่ วยใชย้ า sertraline 110-140 คร้ังต่อนาที การตรวจร่างกายพบ hyperreflexia
และ spontaneous myoclonus ผล serum CPK สูงถึง
และ trazodone ผปู้ ่ วยรายน้ีเกิดอาการหลงั จากใชย้ า
ต้านเศร้าท่ีกล่าวข้างต้นมาเป็ นระยะเวลานาน 88,933 i.u/l และลดลงเหลือ 1,457 i.u/l ภายใน
1 ปี คร่ึง 1 สปั ดาห์ก่อนผูป้ ่ วยเร่ิมมีอาการกล้ามเน้ือ
เคล่ือนไหวลาบากท้ังลาตัวและแขนขา (muscle
stiffness of the body and limbs) ตามมาด้วยอาการ

12  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

16 วนั หลงั จากได้รับการรักษา มีภาวะแทรกซ้อน ทุกอยา่ งออกมาอยใู่ นเกณฑป์ กติ 3 วนั หลงั จากไดร้ ับ
ต่าง ๆ เกิดข้ึนมากมายกับผูป้ ่ วย ได้แก่ ภาวะปอด ยา haloperidol ฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือ ผูป้ ่ วยอยใู่ นอาการ
อักเสบติดเช้ือในโรงพยาบาล (hospital acquire โคม่า และตอ้ งใส่เครื่องช่วยหายใจ ผูป้ ่ วยถูกส่งเขา้
pneumonia) ภาวะตบั และไตวายฉับพลันจนผูป้ ่ วย ห้องดูแลผู้ป่ วยหนัก ได้รับการวินิจฉัยเป็ นกลุ่ม
อาการ NMS ได้รับการรักษาด้วยยา bromocriptine
ตอ้ งไดร้ ับการลา้ งไต (hemodialysis) 6 คร้ัง ผลการ ปรับขนาดจนได้ 20 มิลลิกรัม/วนั ยาอื่นที่เขาไดร้ ับ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเม็ดเลื อดขาวสู ง ไดแ้ ก่ diazepam 11 มิลลิกรัม/วนั fentanyl ฉีดเขา้ เสน้
13,390 เซลล์/ลบ.มม. โดยพบเด่นเป็ นนิวโตรฟิ ล เลือดเพ่ือให้สงบ หลังจากได้รับการรักษา 20 วนั
อาการของผปู้ ่ วยค่อย ๆ ดีข้ึนชา้ ๆ จนตื่นรู้ตวั ภายใน
88% ผปู้ ่ วยไดร้ ับการตรวจหาเช้ือไวรัสตบั อกั เสบบี 1 สปั ดาห์
และไวรัสตับอักเสบซี นาน้ าไขสันหลังไปตรวจ
วเิ คราะห์ และตรวจเพาะเช้ือในเลือด ซ่ึงผลการตรวจ

ตารางท่ี 1 ตารางขอ้ มูลพ้นื ฐานของผปู้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS

ผู้ป่ วย อายุ (ปี ) การวินิจฉัย โรคประจาตัวอื่น โรคที่พบร่วม
เพศ ไม่มี
ไม่มี
คนท่ี 1 58 จิตเภท ไม่มี ไม่มี
หญิง พาร์กินสนั ไม่มี
ความดนั โลหิตสูง เบาหวาน
คนท่ี 2 64 20 ปี เสน้ เลือดในสมองตีบ หูช้นั ในอกั เสบเร้ือรัง
ชาย จิตเภท ลมชกั (เยอ่ื บแุ กว้ หูทะลุ)
สมองเสื่อม ความดนั โลหิตสูง เสน้ เลือดในสมองตีบ
คนท่ี 3 43 supraventricular
ชาย tachycardia น่ิวในถุงน้าดี
hypernatremia,
คนท่ี 4 77 hypomagnesemia,
หญงิ hyperuricemia
hypernatremia
คนท่ี 5 74 โรคซึมเศร้า ไม่มี
ชาย 1 ปี คร่ึง ไม่มี hypomagnesemia

คนท่ี 6 30 โรคตดิ สุรา
ชาย มีภาวะเพอ้ และชกั จาก
การขาดสุรา

 ปีที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  13

ตารางท่ี 2 ประวตั ยิ าทไ่ี ดร้ ับของผปู้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS

ผู้ป่ วย อายุ (ปี ) ยาท่ไี ด้รับก่อนเกดิ อาการ ยาที่ได้รับขณะอยู่ในโรงพยาบาล
เพศ (มิลลกิ รัม/วนั ) (มิลลกิ รัม/วนั )
bromocriptine 7.5
คนท่ี 1 58 risperidone 2 clonazepam 3.5
หญิง
perphenazine 16 trihexyphenidyl 10
คนท่ี 2 64 sertraline 100
ชาย trihexyphenidyl 5 levodopa 1000
clonazepam 4 pramipexole 0.5
brocriptine 5
haloperidol 5 และ 2.5 IM
(ไดร้ ับยา 2 วนั ไม่ต่อเน่ือง) diazepam 6
baclofen 10
levodopa 100 diazepam IV, baclofen
pramipexole 0.5 thiopental IV, clonazepam
(หยดุ ยาพาร์กินสนั midazolam IV, phenytoin
2 วนั ก่อนเกิดอาการ)
clozapine 100
คนที่ 3 43 fluphenazine decanoate 50 IM clonazepam 2
ชาย sodium valproate 1000 bromocriptine 5
(หยดุ clozapine หลงั นอน
คนท่ี 4 77 perphenazine 56, lithium 900 โรงพยาบาล 6 วนั )
หญงิ trihexyphenidyl 6 bromocriptine 15
clonazepam 1.5
propanolol 30, clonazepam 4
haloperidol 5 IM bromocriptine 20
quetiapine 50 fentanyl IV
clonazepam 4
clozapine 50 clonazepam 3.5
clonazepam 2 diazepam 11

คนท่ี 5 74 sertraline 150
ชาย trazodone 50
lorazepam 1
คนท่ี 6 30 haloperidol 5 IM
ชาย haloperidol 1
diazepam 80 IV ใน 5 วนั
diazepam 90

IM = intramuscular, IV = intravenous

14  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ตารางท่ี 3 อาการและอาการแสดงทางคลินิกของผปู้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS

ผู้ป่ วย อาการทางจิตเวช อณุ หภูมิกาย (°C) อาการ extrapyramidal อาการระบบประสาท
อัตโนมตั ิ
คนท่ี 1 ไม่นอน ไขต้ ่า bradykinesia,
กระสบั กระส่าย อุณหภมู ิสูงสุด short-step walk, tremor, หวั ใจเตน้ เร็ว หายใจเร็ว
เพอ้ สบั สน กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่
38.4 cogwheel rigidity,
dystonia ทอ้ งผกู ซีด กลืนลาบาก
คนท่ี 2 ไม่พดู ไม่เดิน ไขส้ ูง
ระดบั การรูส้ ึกตวั 39.5 splastic tone, generalized หวั ใจเตน้ เร็ว
ลดลง muscle rigidity, resting กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่
ไขส้ ูง
คนท่ี 3 เพอ้ สบั สน 40.5 tremor กลืนลาบาก
muscle weakness, หวั ใจเตน้ เร็ว
generalized tonic-clonic ความดนั โลหิตสูง
หายใจเร็ว
seizure กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่
ซีด กลืนลาบาก
คนท่ี 4 เพอ้ สบั สน ไขส้ ูง orofacial dyskinesia, หวั ใจเตน้ เร็ว เหงอ่ื ออก
41.3 oromandibular dystonia, ซีด ความดนั โลหิตสูง
ความดนั โลหิต
blebpharospasm, mutism, เปล่ียนแปลงเร็ว
generalized hypertonia, หายใจเร็ว
กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่
dyskinesia,
limb dystonia, generalized กลืนลาบาก
กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่
rigidity กล้นั อุจจาระไม่อยู่

คนที่ 5 อารมณ์ซึมเศรา้ ไขส้ ูง mutism, หวั ใจเตน้ เร็ว
หลงผดิ 38.7 hyperreflexia, ความดนั โลหิตสูง
bradykinesia,
ความจาไม่ดี ไขส้ ูง cogwheel rigidity, ความดนั โลหิตสูง
เพอ้ สบั สน 40.9 splastic rigidity all หวั ใจเตน้ เร็ว
ระดบั ความ extrimities,
รูส้ ึกตวั ลดลง twitching of muscle กล้นั ปัสสาวะไม่อยู่
twitching of muscle, กลืนลาบาก
คนท่ี 6 กระสบั กระส่าย muscle rigidity
เพอ้ สบั สน ระดบั
ความรูส้ ึกตวั
ลดลงจนโคม่า

 ปีท่ี 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  15

ตารางที่ 4 ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารของผปู้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS

ผู้ป่ วย ระดับ serum ความเข้มข้นเลือด จานวนเม็ดเลอื ดขาว neutrophil
CPK (iu/l) (hematocrit %) (WBC หน่วย เซลล์/ลบ.มม.) (%)
80.5
คนท่ี 1 582 - 1,164 32.4 7,640
(ภายในเวลา 1 วนั ) 93.3
47.3 16,100 86.0
คนท่ี 2 4,388 27.9 12,279 82.1
21.5 10,230 76.8
คนท่ี 3 36,333 39.4 12,070 88.0
24.2 13,390
คนที่ 4 163

คนท่ี 5 14,787

คนท่ี 6 88,933

ตารางท่ี 5 ลกั ษณะการนอนโรงพยาบาลของผปู้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS

ระยะเวลาต้งั แต่ ระยะเวลา
การนอน
ผู้ป่ วย มาพบแพทย์จนได้รับการวินิจฉัย หรือ เข้าห้องดูแลผู้ป่ วยหนัก โรงพยาบาล
ระยะเวลาต้งั แต่เร่ิมมีอาการจนได้รับการวนิ ิจฉัย (ICU)
(วัน)
(ผู้ป่ วยรายท่ี 6)
6
คนที่ 1 8 ไม่ไดเ้ ขา้ หอ้ ง ICU 21
คนท่ี 2 4 ไม่ไดเ้ ขา้ หอ้ ง ICU 45
17
คนที่ 3 4 เขา้ หอ้ ง ICU 9
23
คนท่ี 4 14 ไม่ไดเ้ ขา้ หอ้ ง ICU

คนที่ 5 4 ไม่ไดเ้ ขา้ หอ้ ง ICU

คนที่ 6 3 เขา้ หอ้ ง ICU

หมายเหตุ: สาหรบั ผปู้ ่ วยรายท่ี 6 เกิดเป็ นกลุ่มอาการ NMS ภายหลงั จากเขา้ นอนโรงพยาบาลดว้ ยโรคอื่น
ระยะเวลาต้งั แต่มาพบแพทยจ์ นไดร้ บั การวนิ ิจฉยั จงึ เปลี่ยนเป็ น ระยะเวลาต้งั แต่เร่ิมมีอาการจนไดร้ บั การวนิ ิจฉยั

16  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ตารางที่ 6 ผลการรกั ษาของผปู้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS ผลการรักษา ยาทไี่ ด้กลับบ้าน
รอดชีวติ (มิลลกิ รัม/วนั )
ผู้ป่ วย ภาวะแทรกซ้อน รอดชีวติ clozapine 25
เสียชีวติ clonazepam 1
คนที่ 1 ไม่มี levodopa 1000
เสียชีวติ pramiprexole 0.75
คนที่ 2 hypernatremia, bromocriptine 5
acute kidney injury, รอดชีวติ
rhabdomyolysis รอดชีวติ -

คนท่ี 3 rhabdomyolysis, -
acute renal failure,
bromocriptine 7.5
hepatitis, status epilepticus, diazepam 10
hypokalemia, hyponatremia,
anemia of chronic disease, bromocriptine 15
ventilator associated pneumonia
คนท่ี 4 anemia from gastrointestinal blood loss,
acute artial occlusion right foot,

acute kidney injury,
septic shock

คนท่ี 5 hypernatremia,
hypokalemia

คนที่ 6 acute liver failure,
acute renal failure,

hypokalemia, hypocalcemia
hypernatremia, anemia,
thrombocytopenia,

hopital acquired pneumonia

การอภปิ ราย hyperthermia, autonomic instability, alteration mental
status, muscular lead pipe rigidity, increase CPK
การวนิ ิจฉยั กลุ่มอาการ NMS ในการวจิ ยั น้ี ใช้ level และ minor criteria คือ other extrapyra-midal
เกณฑ์การวินิจฉัยของ Nierenberg D, et al.20 โดย syndrome เช่น cogwheeling rigidity, other manifestation
of autonomic dysfunction เช่น urinary incontinence,
เกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยน้ี คนไขท้ ุกรายตอ้ งเขา้ essential respiratory problems แล ะ leukocy-tosis (WBC >
criteria คือ มีประวตั ไิ ดย้ าที่เป็น dopamine antagonist 12,000/mm3)
หรื อ เพ่ิงหยุดยา dopamine agonist ส่ วนเกณฑ์
การวินิ จฉัยอื่ น แบ่งออกเป็ น major criteria คือ

 ปีท่ี 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  17

การวินิจฉัยจะต้องมี 4 major criteria หรื อ ไม่เกิน 30 วนั หลังกินยาตน้ เหตุ2 ในรายงานผูป้ ่ วย
3 major และ 3 minor criteriaโดยผูว้ ิจัยเลือกเกณฑ์ ฉบบั น้ี ผูป้ ่ วย 2 ราย เกิดกลุ่มอาการ NMS ภายใน 24
การวินิจฉัยน้ี เน่ืองจากเป็ นเกณฑ์การวินิจฉัยท่ีมี ช่ัวโมงหลังได้ยา ได้แก่ ผูป้ ่ วยรายท่ี 3 (เกิดอาการ
ความยืดหยุ่น ทาให้สามารถรวมผูป้ ่ วยท่ีมี serum มากข้นึ ภายใน 1 วนั หลงั ไดย้ าฉีด haloperidol เขา้ ไป
CPK ปกติ มาวินิจฉัย NMS ได้ ซ่ึงงานวิจัยน้ีเน้น ซ้าเติม) และผูป้ ่ วยรายท่ี 6 (เกิดอาการภายใน 1 วนั
ก า รศึก ษา ใน ผู้ป่ วยท่ีมี serum CPK ปก ติด้ว ย หลงั ไดย้ าฉีด haloperidol ) ซ่ึงสอดคลอ้ งกบั รายงาน
ดงั ตวั อยา่ ง เช่น ผปู้ ่ วย รายท่ี 4 และเกณฑก์ ารวินิจฉัย ฉบบั อ่ืนที่มากกวา่ ร้อยละ 90 เกิดกลุ่มอาการ NMS
น้ีก็มีความละเอียดในแง่ของการมี essential criteria
คือ ต้องมีประวัติกาลังได้ หรื อเคยได้ยาท่ีเป็ น ครบทุกอาการภายใน 48 ชั่วโมงหลังอาการแรก
dopamine antagonist หรื อ เพิ่ งหยุดยา dopamine เริ่มตน้ ข้ึน 22,23 จากงานวิจัยน้ี พบว่าไข้สูงมักเป็ น
agonist ทาให้เกณฑก์ ารวินิจฉยั ไม่หละหลวม ท้งั น้ี อาการสุดท้าย ในขณะท่ีอาการเร่ิมตน้ มักเป็ นการ
หากใช้เกณฑ์การวินิจฉัยอื่น ๆจะไม่สามารถ เปล่ียนแปลงระดบั การรู้สึกตวั กล้ามเน้ือแข็งเกร็ง
รวบรวมคนไข้ที่มีระดับ serum CPK ปกติเข้ามา และอาการทางระบบประสาทอตั โนมตั ิ
ศกึ ษาในงานวจิ ยั ได้
การวินิจฉัยกลุ่มอาการ NMS อาจทาได้ยาก
แม้กลุ่มอาการ NMS มักเจอในผูป้ ่ วยโรคจิตเภท ถ้ากล้ามเน้ื อแข็งเกร็งไม่มากและไข้ข้ึนไม่สู ง
แต่กลุ่มอาการน้ีสามารถเจอในผูป้ ่ วยกลุ่มเสี่ยง เน่ืองจากกลุ่มอาการ NMS วินิจฉัยดว้ ยอาการหลัก
อ่ืน ๆ ท่ีแตกตา่ งออกไปได้ เช่น ผปู้ ่ วยติดสุรา ดงั เช่น ท้งั 3 ประการ ไดแ้ ก่ การเปล่ียนแปลงระดับความ
ในผู้ป่ วยรายที่ 6 และสามารถพบในผู้ป่ วยโรค รู้สึกตวั ไข้ และกล้ามเน้ือแข็งเกร็ง ปัญหาในการ
พาร์กินสนั ดงั เช่นในผปู้ ่ วยรายที่ 2 และในโรคอื่น ๆ วินิจฉัย คือ ในผูป้ ่ วยบางรายท่ีเดิมมีโรคจิตเวชอยู่
ได้แก่ โรคฮันติงตันโคเรีย (Huntington’s chorea) แล้ว แพทยเ์ ขา้ ใจผิดว่าอาการเพอ้ จากกลุ่มอาการ
โรควิลสนั (Wilson’s disease) โรคปัญญาอ่อน และ
โรคสมองเส่ือม ดงั เช่นในผปู้ ่ วยรายที่ 421 NMS เป็ นการกาเริบของโรคจิตเวช จึงได้รับยา
haloperidol ฉีดเขา้ กล้ามเน้ือ ตวั อย่างเช่นในผูป้ ่ วย
กลไกการเกิดกลุ่มอาการ NMS สนั นิษฐานว่า รายท่ี 1 และ 3 ทาให้อาการ NMS ยิ่งแย่ลงไปอีก
เ กิ ด จ า ก ก า ร มี ส า ร โ ด ป า มี น ใ น ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท ส่วนผูป้ ่ วยรายท่ี 4 ได้รับการวินิจฉัยช้าเน่ืองจาก
ส่วนกลางต่า ดังเช่นในผูป้ ่ วยรายที่ 1,3,4,6 หรือ ระดับ serum CPK อยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงได้รับการ
เกิดจากความไม่สมดุลของสารโดปามีนและสาร
เซโรโตนินในระบบประสาทส่วนกลาง ดงั เช่นใน รักษาด้วยยาเฉพาะ คือ bromocriptine ช้า (ผู้ป่ วย
ผูป้ ่ วยรายท่ี 5 และเกิดจากการหยุดยาพาร์กินสัน
ฉบั พลนั 2 ดงั เช่นในผปู้ ่ วยรายท่ี 2 รายน้ี แพทยไ์ ปเน้นท่ีการคน้ หาภาวะติดเช้ือ) ท้งั น้ี
งานวจิ ยั น้ีจึงมีจุดเด่นต่างไปจากงานวจิ ยั อ่ืนที่ผา่ นมา
NMS สามารถเกิดหลงั การให้ยาตา้ นโรคจิต ตรงที่งานวิจยั อื่นยงั ไม่ค่อยได้นาเสนอผูป้ ่ วยกลุ่ม
ในระยะเวลาส้นั ต้งั แต่ 2 - 3 ชว่ั โมงแรก หรือนานได้ อาการ NMS ที่ตรวจพบระดับ serum CPK อยู่ใน
ถึง 7 - 10 วนั โดยเฉล่ียระยะเวลาการเร่ิมเกิดโรคมกั เกณฑป์ กตมิ าก่อน

อาการและอาการแสดงทแ่ี พทยค์ วรมองหาใน
ผปู้ ่ วยที่มาดว้ ยอาการกระสับกระส่าย และมีประวตั ิ

18  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ใชย้ าตา้ นโรคจิต คือ การมีความผิดปกติของโทน 2 มิลลิกรัม/วนั และ perphenazine 16 มิลลิกรัม/วนั
กล้ามเน้ือหรือการเคล่ือนไหว เช่น อาการส่ัน กบั ผูป้ ่ วยรายที่ 3 ซ่ึงไดร้ บั ยาทางจิตเวช 3 ตวั ร่วมกนั
กล้ามเน้ื อแข็งเกร็ ง การเคล่ื อนไหวเชื่องช้า ได้แก่ fluphenazine decanoate 50 มิลลิกรัม/เดือน
(bradykinesia) ห รื อ อ า ก า ร ก ล้า ม เ น้ื อ บิด เก ร็ ง ฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือ perphenazine 56 มิลลิกรัม/วนั และ
(dystonia) ถา้ ผปู้ ่ วยมีอาการและอาการแสดงแบบน้ี lithium 900 มิลลิกรัม/วนั 28,29,30,31 จะเห็นไดว้ า่ ผปู้ ่ วย
เราควรนึกถึงกลุ่มอาการ NMS เพราะอาการไขส้ ูง จากงานวิจยั น้ีส่วนใหญ่ (ผูป้ ่ วยรายท่ี1,3,4,5) ไดร้ ับ
มักเกิดเป็ นส่ิงสุดท้าย ในขณะที่อาการด้านการ ยามานานก่อนเกิดกลุ่มอาการ NMS ซ่ึงค่อนข้าง
เปล่ียนแปลงระดบั การรู้สึกตวั กล้ามเน้ือแข็งเกร็ง แตกต่างจากงานวิจัยอื่นที่มักเกิดอาการหลังจาก
และอาการด้านระบบประสาทอัตโนมัติ มักเป็ น ได้รับยาระยะแรก ผูว้ ิจยั คิดว่าปัจจยั สาคญั เกิดจาก
อาการท่ีเกิดนามาก่อน หรือการมีไขอ้ าจเป็ นเพียงแค่ งานวิจัยก่อนหน้าน้ีหลายงาน เช่น งานวิจัยของ
ไขต้ ่า ๆ (ดงั ที่เราเห็นในผูป้ ่ วยรายท่ี 1) ซ่ึงไขต้ ่า ๆ Tantiphlachiva K32 ทาการศึกษาในผูป้ ่ วยโรงพยาบาล
มกั เกิดใน atypical หรือ partial NMS24,25,26 จิตเวช ซ่ึงผปู้ ่ วยแรกนอนโรงพยาบาลตอ้ งเป็นผปู้ ่ วย
ท่ีไม่มีกลุ่มอาการ NMS และไม่มีโรคทางกายอื่นที่
ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการอ่ืน ผูป้ ่ วย 4 กาลงั กาเริบอยแู่ ลว้ และมาเกิดกลุ่มอาการ NMS ใน
ราย (ผูป้ ่ วยรายท่ี 2,3,5,6) พบเม็ดเลือดขาวในเลือด โรงพยาบาลหลงั จากมีการเปล่ียนแปลงการใหย้ าทาง
สูงข้ึนโดยพบเด่นเป็ นนิวโตรฟิ ล ซ่ึงสอดคล้องกบั จิตเวช (เช่น การเร่ิมใหย้ ากลบั เขา้ ไปใหม่หลงั หยดุ ยา
ในงานวิจัยก่อนหน้าน้ี27 ผู้ป่ วย 5 ใน 6 ราย พบ มานาน การใหย้ าตา้ นโรคจิตขนาดสูง การเพมิ่ ขนาด
ภาวะซีด ได้แก่ ผู้ป่ วยรายท่ี 1, 3, 4, 5, 6 ภาวะซีด ยาตา้ นโรคจิตอยา่ งมากในเวลาอนั รวดเร็ว การฉีดยา
เกิ ดเ นื่ อ ง จา ก ก า รห ด ตัว ข อ ง เส้น เ ลื อ ด ส่ ว น ปล า ย ตา้ นโรคจิตเขา้ กลา้ มเน้ือ การใชย้ าตา้ นโรคจติ ต้งั แต่
(peripheral vasoconstriction) ซ่ึ งจ ะ เ กิ ด ก่ อ น พ บ 2 ขนานร่วมกันข้ึนไป) จึงได้ผลการวิจยั ว่าผูป้ ่ วย
ความดนั โลหิตสูง ส่วนใหญ่เกิดกลุ่มอาการ NMS หลังจากได้รับยา
ระยะแรก เมื่อเทียบกับงานวิจยั ของ Wae-alee D,
NMS มักเกิดในขนาดยาปกติที่ใชร้ ักษา แต่ et al.33 ซ่ึงทาการศึกษาในผูป้ ่ วยโรงพยาบาลทวั่ ไป
บางรายงานก็พบกลุ่มอาการ NMS ในผู้ป่ วยท่ี พบ ว่าผล ก ารวิจัยข อ ง Wae-alee D, et al.33 ไ ด้
รับประทานยาเกินขนาดเช่นกัน ปัจจัยเสี่ยงของ ผลการวิจยั วา่ ผปู้ ่ วยคร่ึงหน่ึง (6/12 ราย) ไดร้ ับยามา
การเกิดกลุ่มอาการ NMS คือ การให้ยาตา้ นโรคจิต นานก่อนเกิดกลุ่มอาการ NMS และเม่ือเทียบกับ
ขนาดสูง ดังท่ีเราเห็นในผูป้ ่ วยรายที่ 3 ที่ได้รับยา งานวิจยั ของ Kasantikul D, et al.34 ซ่ึงทาการศึกษา
perphenazine 56 มิลลิกรัม/วนั การเพ่มิ ขนาดยาตา้ น ในผปู้ ่ วยโรงพยาบาลทวั่ ไปเช่นกนั พบวา่ ผลการวจิ ยั
โรคจิตอย่างมากในเวลาอนั รวดเร็ว การฉีดยาตา้ น ของ Kasantikul D, et al.34 ไดผ้ ลการวจิ ยั ทสี่ อดคลอ้ ง
โรคจติ เขา้ กลา้ มเน้ือ ดงั เช่นท่เี ราเห็นในผปู้ ่ วยรายท่ี 1 กบั งานวิจยั ของ Wae-alee D, et al.33 คือ ผปู้ ่ วยคร่ึงหน่ึง
และ 3 ท่ีได้รับยาฉีด haloperidol เขา้ กล้ามเน้ือ และ (3/6ราย) ไดร้ ับยามานานก่อนเกิดกลุ่มอาการ NMS
การใช้ยาตา้ นโรคจิตต้งั แต่ 2 ขนานร่วมกันข้ึนไป
ดังเช่นท่ีเราเห็นในผูป้ ่ วยรายท่ี 1 โดยผูป้ ่ วยรายน้ี
ไดร้ ับยาตา้ นโรคจิต 2 ตวั ร่วมกนั ไดแ้ ก่ risperidone

 ปีที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  19

โดยทว่ั ไปแลว้ การเกิด NMS มกั สัมพนั ธ์กับ พบภาวะแทรกซ้อนในผูป้ ่ วย 4 ราย ได้แก่
การใชย้ าตา้ นโรคจิตแบบเก่า (typical antipsychotic ผู้ป่ วยรายที่ 2,3,4,6 โดยผู้ป่ วยทุกรายที่มีภาวะ
drug)22 แต่เราพบมีรายงานกลุ่มอาการ NMS จากการ แทรกซ้อนพบภาวะกล้ามเน้ื อสลายและ acute
ใช้ยาตา้ นโรคจิตแบบใหม่ (atypical antipsychotic kidney injury17 จนบางราย (ผปู้ ่ วยรายที่ 6) กลายเป็ น
drug) โดยเฉพาะในการให้ยาขนาดต่าก็ยังเกิด มีภาวะไตวายฉบั พลันจนตอ้ งไดร้ ับการลา้ งไตโดย
กลุ่มอาการ NMS ได้ ดังตัวอย่างเช่น ในผู้ป่ วย ผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะแทรกซอ้ นรุนแรง ไดแ้ ก่ ผูป้ ่ วยรายที่
รายที่ 1 (จากยาrisperidone 2 มิลลิกรัม/วนั ) และ 3 และ 4 จนเป็ นเหตุให้ถึงแก่ชีวติ คือ ผปู้ ่ วยรายท่ี 3
ผูป้ ่ วยรายท่ี 4 (จากยา Clozapine 50 มิลลิกรัม/วนั ) เกิดเป็ นภาวะชักต่อเนื่องและเสียชีวิตจากปอด
สิ่งท่ีเกิดข้ึนน้ีเหล่าแพทยค์ วรระมดั ระวงั การใช้ยา อักเสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ส่วนผูป้ ่ วย
ต้านโรคจิตแบบใหม่ด้วย ส่ิงน้ีแสดงให้เห็นถึง รายท่ี 4 มี acute arterial occlusion right foot และ
atypical หรื อ partial NMS ซ่ึงเคยมีการพูดถึงใน เสียชีวิตจากการติดเช้ือในกระแสเลือดจนมีภาวะ
บทความหลายเรื่อง24,25,26 ซ่ึงในอดีตเราคิดวา่ การใช้ ช็อก3,6,18,19 การเขา้ หอ้ งดูแลผปู้ ่ วยหนกั สอดคลอ้ งกบั
ยาตา้ นโรคจิตแบบใหม่จะมีโอกาสเกิดกลุ่มอาการ ความรุนแรงของอาการโรค แต่ไม่ไดส้ อดคลอ้ งกับ
NMS ต่า ในงานวิจัยน้ียงั พบว่า มีผูป้ ่ วย 2 รายเกิด ผลการรกั ษา นน่ั คือ ผูป้ ่ วยท่ีมีอาการรุนแรงจะไดเ้ ขา้
กลุ่มอาการ NMS จากการใชย้ าลิเทยี ม (ผปู้ ่ วยรายท่ี 3 รับการรกั ษาในหอ้ งดูแลผปู้ ่ วยหนัก แต่ผลการรักษา
ที่ใช้ยาต้านโรคจิต 2 ตัวร่วมกับ ลิเทียม) และยา อาจออกมาเสียชีวติ (ผปู้ ่ วยรายที่ 3 และ 6 ไดเ้ ขา้ หอ้ ง
ต้านเศร้า (ผู้ป่ วยรายท่ี 5 ท่ีใช้ sertraline ร่ วมกับ ดูแลผปู้ ่ วยหนัก ผลการรักษาผูป้ ่ วยรายที่ 3 เสียชีวิต
trazodone) ซ่ึงสอดคล้องกับงานวิจยั อ่ืนที่พบกลุ่ม แต่ผู้ป่ วยรายท่ี 6 รอดชีวิต) ระยะเวลาการนอน
อาการ NMS จากการใชย้ าลิเทียม28 และยาตา้ นเศร้า โรงพยาบาลของผปู้ ่ วย ไม่ไดส้ อดคลอ้ งกบั ระยะเวลา
โดยเฉพาะเม่ือใชร้ ่วมกบั ยาตา้ นโรคจิต23,35 ต้งั แต่มาพบแพทยจ์ นไดร้ ับการวนิ ิจฉัย แต่สอดคลอ้ ง
กบั โรคประจาตวั เดิมของผูป้ ่ วยท่ีสุด น่ันคือ ผูป้ ่ วย
ปัจจัยเสี่ยงอื่นท่ีทาให้เกิดกลุ่มอาการ NMS รายท่ีมีอาการ NMS รุนแรงมักเป็ นผูป้ ่ วยที่มีโรค
ได้แก่ โซเดียมในเลือดต่า (เช่น ผูป้ ่ วยรายท่ี 3,5) ประจาตัวที่มีภาวะอ่อนแออยู่เดิม (ได้แก่ ผูป้ ่ วย
ภาวะขาดธาตเุ หล็ก (เช่น ผปู้ ่ วยรายที่ 1,3,4,5,6) ภาวะ รายท่ี 2 มีโรคประจาตวั เดิม คือ พาร์กินสัน ผูป้ ่ วย
ขาดสารอาหาร อุบตั ิเหตุ ไทรอยด์เป็ นพิษ การดื่ม รายที่ 3 มีโรคประจาตวั เดิม คือ ความดนั โลหิตสูง
สุรา (เช่น ผูป้ ่ วยรายที่ 6) การใช้ยาเสพติด ความ ผปู้ ่ วยรายที่ 4 มีโรคประจาตวั เดิม คือ เบาหวานและ
ผิดปกติทางสมอง (organic brain abnormalities) เส้นเลือดในสมองตีบ ผปู้ ่ วยรายท่ี 6 มีโรคประจาตวั
เช่น ไข้สมองอักเสบ เน้ืองอกในสมอง ภาวะเพอ้ เดิม คือ ภาวะติดสุรา) และสอดคล้องกับปริมาณ
โรคพาร์กินสนั (เช่น ผูป้ ่ วยรายที่ 2) โรคสมองเสื่อม และความถี่ของการได้รับยาต้านโรคจิต (ผูป้ ่ วย
(เช่น ผูป้ ่ วยรายที่ 4)29,30,36 และในผูป้ ่ วยชายที่อายุ รายท่ี 3 ไดร้ ับยาตา้ นโรคจิต fluphenazine decanoate 50
นอ้ ย30 แต่จากการศึกษาที่ผา่ นมาเรายงั ไม่พบปัจจยั มิลลิกรัม/เดือน ฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือ ร่วมกบั perphenazine
เสี่ยงที่สมั พนั ธก์ บั ทางพนั ธุกรรม32 56 มิลลิกรัม/วนั และหลังเร่ิมมีอาการ NMS แล้วก็

20  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ไดร้ ับยาตา้ นโรคจิต haloperidol 5 มิลลิกรัมฉีดเข้า มีฤทธ์ิเพ่ิมสารโดปามีนอย่างกะทันหัน เราควรให้
กล้ามเน้ือซ้ าเติมเข้าไปอีก) ผลการรักษาผู้ป่ วย ผปู้ ่ วยกลับมากินยาน้ันอยา่ งรวดเร็วท่ีสุด17 (ดงั เช่นใน
สอดคล้องกบั ปริมาณและความถี่ของการไดร้ ับยา ผูป้ ่ วยรายท่ี 2 ซ่ึงได้รับยา levodopa และ pramipexole
ตา้ นโรคจติ นน่ั คือ ผปู้ ่ วยทไ่ี ดร้ บั ปริมาณและความถ่ี กลับเขา้ ไปเหมือนเดิม และผูป้ ่ วยก็ดีข้ึนจากกลุ่ม
ของการไดร้ ับยาตา้ นโรคจิตมากและถ่ี ผลการรักษา อาการ NMS อยา่ งรวดเร็ว) ผปู้ ่ วยรายที่ 2 ฟ้ื นข้ึนมา
ออกมาเสียชีวิต (ผูป้ ่ วยรายท่ี 3 ไดร้ ับยาตา้ นโรคจิต ภายใน 1 วนั หลงั จากไดร้ บั ยาพาร์กินสนั กลบั เขา้ ไป
fluphenazine decanoate 50 มิลลิกรัม/เดือน ฉีดเข้า เหมือนเดิม ไขล้ งภายใน 3 วนั และเขาสามารถกลบั
กล้ามเน้ือ ร่วมกับ perphenazine 56 มิลลิกรัม/วัน บ้านได้ภายในระยะเวลา 20 วันหลังจากนอน
และหลังเร่ิมมีอาการ NMS แล้วก็ได้รับยาต้าน โรงพยาบาล) หลังจากหยุดยาที่เป็ นสาเหตุให้เกิด
โรคจิต haloperidol 5 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามเน้ือ กลุ่มอาการ NMS แล้ว ข้ันต่อไปในการรักษา คือ
ซ้ าเติมเข้าไปอีก ผลการรักษา คือ เสียชีวิต) และ การรักษาแบบประคบั ประคอง ไดแ้ ก่ การใหส้ ารน้า
สอดคลอ้ งกบั ระยะเวลาต้งั แต่มาพบแพทยจ์ นไดร้ ับ ทดแทนท่ีสูญเสียไป (โดยเฉพาะในคนไขท้ ี่มีระดับ
การวินิจฉัย นั่นคือ ผู้ป่ วยท่ีได้รับการวินิจฉัยช้า serum CPK ข้ึนสูง ซ่ึงเสี่ยงต่อภาวะไตวายฉบั พลนั )
ผลการรกั ษาออกมาสียชีวติ (ผปู้ ่ วยรายที่ 4 ระยะเวลา ก า ร รั ก ษ า ภ า ว ะ อุ ณ ห ภู มิ ร่ า ง ก า ย สู ง โ ด ย ก า ร ใ ช้
ต้งั แต่มาพบแพทยจ์ นได้รับการวินิจฉัย คือ 14 วนั ผา้ ห่มเยน็ หรือแผ่นประคบเยน็ และการแกไ้ ขภาวะ
ผลการรักษา คือ เสียชีวติ ) เกลือแร่ไม่สมดุล39 เช่น โซเดียมในเลือดต่า โซเดียม
ในเลือดสูง โพแทสเซียมในเลือดต่า ดงั เช่นในผปู้ ่ วย
NMS ถือเป็ นภาวะฉุกเฉิน ซ่ึงถ้าได้รับการ รายที่ 1 - 6 ที่ไดร้ ับการรักษาแบบประคบั ประคอง
รักษาไม่ทันเวลา จะทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ ร่วมดว้ ย
รุนแรงจนถึงพิการหรือเสียชีวิตได้ ผูป้ ่ วยบางราย
ไดร้ ับการรักษาแบบกลุ่มอาการ NMS ไปเลย แมย้ งั การรักษาด้วยยาเฉพาะน้ันยงั มีข้อถกเถียง
ไม่แน่ใจใน การวินิจฉัย37 แมว้ ่า systematic clinical กันอยู่ เน่ืองจากยงั ไม่สามารถทาการศึกษาแบบ
trials ในกลุ่มอาการ NMS น้ันยากท่ีจะทาและไม่มี randomized controlled trials ได้ การรักษาส่วนใหญ่
การรักษาใดที่มีหลกั ฐานอ้างอิงชดั เจน (no evidenced- มกั อา้ งอิงมาจากการประชุมและจากความเห็นของ
based treatment) แต่ก็มีขอ้ แนะนา (guidelines) จาก ผเู้ ชี่ยวชาญ ยารักษาเฉพาะแบ่งออกเป็ น 3 ชนิดใหญ่
รายงานผูป้ ่ วย (case report) และบทวิเคราะห์ เพ่ือ ยาชนิดที่ 1 คือ dantrolene ซ่ึงเป็ นยาคลายกลา้ มเน้ือ
เป็ นแนวทางในการรกั ษา38 (muscle relaxant) ออกฤทธ์ิโดยป้องกนั ไม่ให้มีการ
หลั่งแคลเซียม ใชใ้ นการควบคุมอาการกล้ามเน้ือ
การรักษาผปู้ ่ วยกลุ่มอาการ NMS น้ันแตกตา่ ง แข็งเกร็งและอุณหภูมิร่างกายสูง แต่ยาน้ีไม่มีใน
กันไปตามอาการแสดงของผู้ป่ วยแต่ละราย แต่ ประเทศไทย40,41 ยาชนิ ดที่ 2 คือ bromocriptine
ส่ิงแรกท่ีควรทาในผูป้ ่ วยทุกราย คือ การหยุดยาท่ี ซ่ึงเป็ น dopaminergic agonist ออกฤทธ์ิโดยเป็ น
เป็ นสาเหตุให้เกิดกลุ่มอาการ NMS17 (ดังเช่นใน reversing dopaminergic receptor blockage ขนาดยา
ผู้ป่ วยรายที่ 1,3,4,5,6 ที่ได้รับการหยุดยาที่เป็ น ในการรักษา คือ bromocriptine เริ่มตน้ ให้ 2.5
สาเหต)ุ ถา้ กลุ่มอาการ NMS เกิดข้นึ จากการหยดุ ยาที่

 ปีท่ี 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  21

มิลลิกรัม 3 เวลาต่อวัน และค่อย ๆเพ่ิมขนาดยา อาการ NMS จากกลไกการลดลงของสารส่ื อ
2.5 - 7.5 มิลลิกรัมต่อวนั จนถึงขนาดรักษาสูงสุด 45 ประสาทโดปามีน ในรายงานผปู้ ่ วย 6 รายน้ี ไดแ้ สดง
มิลลิกรัมต่อวนั แบ่งให้ 4 เวลาต่อวนั ผลขา้ งเคียงที่ ให้เห็นถึงอาการและอาการแสดงของกลุ่มอาการ
ตอ้ งระวงั ของยาน้ีไดแ้ ก่ คล่ืนไส้อาเจียนและอาการ NMS ที่เกิดจากการได้ยาต่างชนิดกันไป ได้แก่ ยา
ซึม ในรายงานผูป้ ่ วยฉบับน้ี ผูป้ ่ วยรายท่ี 1,2,4,5,6 ตา้ นโรคจิต ยาตา้ นเศร้า ยา lithium และ การหยดุ ยา
ไดร้ ับ bromocriptine ที่ขนาดแตกต่างกนั ต้งั แต่ 5-20 พาร์กินสนั ฉบั พลนั ไดเ้ ห็นวา่ ผปู้ ่ วยที่มีอาการ NMS
มิลลิกรัมตอ่ วนั 40,41 ยาชนิดที่ 3 คอื ยา anticholinergic รุนแรงมักเป็ นผู้ป่ วยท่ีมีโรคประจาตัวท่ีมีภาวะ
ที่จะช่วยเพ่ิม dopaminergic neurotransmission โดย อ่อนแออยเู่ ดิมเป็ นปัจจยั หลกั รวมท้งั ได้เห็นว่า แม้
ไม่ค่อยช่วยในเร่ืองการแขง็ เกร็งของกลา้ มเน้ือหรือ ระดับ serum CPK อยู่ในเกณฑ์ปกติก็สามารถ
ภาวะอุณหภูมิกายสูง40,41 (ดังท่ีเราเห็นในผูป้ ่ วย วินิจฉัยกลุ่มอาการ NMS ได้ ทางผูว้ ิจัยหวงั เป็ น
รายที่ 1 ซ่ึงไดร้ ับยา trihexyphenidyl 10 มิลลิกรัมต่อ อยา่ งยง่ิ วา่ งานวจิ ยั น้ีจกั เป็ นประโยชน์ในการรักษา
วนั ในการรักษา) โดยสรุปแลว้ การใหย้ าท่รี ักษากลุ่ม กลุ่มอาการ NMS ในอนาคตตอ่ ไป
อาการ NMS ไดร้ วดเร็วท่ีสุด คือ เริ่มตน้ ดว้ ยการให้
ยา bromocriptine ตามมาด้วย dantrolene ยาท้ัง 2 ข้อจากดั ในงานวจิ ยั
ชนิดน้ี สามารถทาใหเ้ กิดการหายขาดของกลุ่มอาการ
NMS (ดงั ท่ีเราเห็นในตวั อยา่ งผูป้ ่ วยรายท่ี 1,2,5,6 ซ่ึง รูปแบบการศึกษาเป็ นแบบการวิจัยแบบ
ดีข้ึนอย่างรวดเร็วหลังจากได้รับยา bromocriptine) พรรณนา (descriptive Study) ดังน้ัน ผลของการศึกษา
ซ่ึงทาใหผ้ ูป้ ่ วยหายจากกลุ่มอาการ NMS ไดไ้ วกว่า ไม่สามารถนามาหาความสัมพนั ธ์และเหตุและผล
ในผู้ป่ วยท่ีไม่ได้รับยา41 การรักษาอื่นที่ประสบ ของอุบตั ิการณ์น้นั ได้
ความสาเร็จ ไดแ้ ก่ การให้ยา lorazepam และการทา
ECT42 ยาอ่ืนที่ใช้ในการรักษาภาวะ NMS ได้แก่ ความน่าเชื่อถือของเวชระเบียน ข้ึนอยกู่ บั การ
amantadine43 levodopa44 และ benzodiazepine4,40,45 บนั ทึกขอ้ มูลของแพทยผ์ ูต้ รวจ ดงั น้ัน อาจมีความ
คลาดเคลื่อนจากการบนั ทึกและการวินิจฉัยของ
สรุป แพทยผ์ ตู้ รวจท่านน้นั ได้

แมก้ ลุ่มอาการ NMS จะพบได้น้อยมาก แต่มี จานวนผปู้ ่ วยที่นามาศึกษามีเพยี ง 6 ราย และ
ความสาคญั เน่ืองจากเป็ นภาวะท่ีตอ้ งการการรักษา ผปู้ ่ วยท่ีมี serum CPKอยใู่ นเกณฑป์ กติมีเพยี ง 1 ราย
และวินิจฉัยที่แม่นยาเพราะเป็ นภาวะท่ีอันตรายต่อ การจะสรุปออกมาว่า แม้ระดับ serum CPK อยู่ใน
ชีวิตและเกิดภาวะแทรกซ้อนข้ึนได้มาก เราควร เกณฑป์ กติก็สามารถวนิ ิจฉยั กลุ่มอาการ NMS ไดน้ ้นั
วินิจฉัยและหยดุ ยาท่ีเป็ นสาเหตุให้ได้อยา่ งรวดเร็ว ดูจะมีน้าหนักนอ้ ย หากมีโอกาสไดศ้ ึกษาตอ่ ยอดใน
ไดแ้ ก่ การหยดุ ยาตา้ นโรคจติ ในรายที่เกิดกลุ่มอาการ อนาคต ควรมุ่งเน้นท่ีการศึกษาในผูป้ ่ วยท่ีมีระดับ
NMS จากการใชย้ าท่ีมีฤทธ์ิตา้ นสารโดปามีน หรือ serum CPK อยใู่ นเกณฑป์ กติ
การให้ยาพาร์กินสันกลับเข้าไปในรายที่เกิดกลุ่ม

22  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

เอกสารอ้างองิ 8. Adnet P, Lestavel P, Krivosic- Horber R.
Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth
1. Delay J, Pichot P, Lempiere T, Blissalde B, 2000; 85(5): 129-35.
Peigne F. Le neuroleptique majeur non
phenothiazinique et non reserpinique, 9. Patil BS, Subramanym AA, Singh SL, Kamath
l’haloperidol, dans le traitement es psychoses. RM. Low serum iron as a possible risk factor
(A non-phenothiazine and non-reserpine major for neuroleptic malignant syndrome. Int J Appl
neuroleptic, haloperidol, in the treatment of Basic Med Res 2014; 4: 117-8.
psychoses) in French. Ann Med Psychol
1960; 18: 145-52. 10. Hall RC, Appleby B, Hall RC. Atypical
neuroleptic malignant syndrome presenting as
2. กุลธิดา เมธาวศิน. ความรู้เบ้ืองต้นเกี่ยวกับ fever of unknown origin in the elderly. South
การเคล่ือนไหวผิดปกติ. วารสารประสาท Med J 2005; 98: 114-7.
วิทยาศาสตร์ ภาคตะวนั ออกเฉียงเหนือ 2555;
7(4): 51-78. 11. Neuroleptic malignant syndrome. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders.
3. Pelonero AL, Levenson JL, Pandurangi AK. 4thed. Washington, DC: American Psychiatric
Neuroleptic malignant syndrome: a review. Association; 1994. p. 739-42.
Psychiatr Serv 1998; 49(9): 1163-72.
12. Fricchione G, Mann SC, Caroff SN. Catatonia,
4. Su YP, Chang CK, Hayes RD, Harrison S, lethal catatonia, and neuroleptic malignant
Lee W, Broadbent M, et al. Retrospective syndrome. Psychiatr Ann 2000; 30(5): 347-55.
chart review on exposure to psychotropic
medications associated with neuroleptic 13. Lazarus A. Differentiating neuroleptic-related
malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand heatstroke from neuroleptic malignant
2014; 130: 52-60. syndrome. Psychosomatics 1989; 30(4): 454-6.

5. Berman BD. Neuroleptic malignant syndrome: 14. Martin TG. Serotonin syndrome. Ann Emerg
a review for neurohospitalists. Neurohospitalist Med 1996; 28(5): 520-6.
2011; 1: 41-7.
15. Birmes P, Coppin D, Schmitt L, Lauque D.
6. Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and Serotonin syndrome: a brief review. Can Med
management of patients with Neuroleptic Assoc J 2003; 168(11): 1439-42.
malignant syndrome. Neurologic Clin 2004;
22(2): 389-411. 16. Christian A, Ellis F, Halsall P. Is there a
relationship between masseteric muscle spasm
7. Reilly TH, Kirk MA. Atypical antipsychotics and malignant hyperpyrexia?. Br J Anaesth
and newer antidepressants. Emerg Med Clin 1989; 62: 540-4.
North Am 2007; 25(2): 477-97.

 ปีที่ 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  23

17. Strawn JR, Keck PE, Caroff SN. Neuroleptic 25. Tanii H, Fujita K, Okazaki Y. Neuroleptic
malignant syndrome. Am J Psychiatry 2007; malignant syndrome related to a switch to
164(5): 870-6. perospirone and anticholinergic withdrawal.
Am J Psychiatry 2006; 163: 547-8.
18. Lenlerpetersen P, Hansen BD, Hasselstrom L.
A rapidly progressing lethal case of neuroleptic 26. Matsumoto R, Kitabayashi Y, Nakatomi Y,
malignant syndrome. Intensive Care Med Tsuchida H, Fukui K. Neuroleptic malignant
1990; 16(4): 267-8. syndrome induced by quetiapine and
fluvoxamine. Am J Psychiatry 2005; 162: 812.
19. Levenson JL. Neuroleptic malignant
syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142(3): 27. ทวนธน บุญลือ, จิตติพล ตนั ติวิท. Neuroleptic
1137-45. malignant syndrome จ า ก ก า ร ไ ด ้รับ ย า
paliperidone long acting injection ร่วมกับ oral
20. Nierenberg D, Disch M, Manheimer E, risperidone แ ล ะ intramuscular Haloperidol.
Patterson J, Jonathan R, Gerard S et al. วารสารประสาทวทิ ยา 2015; 31(2): 41-52.
Facilitating prompt diagnosis and treatment of
the neuroleptic malignant syndrome. Clin 28. Borovicka MC, Bond LC, Gaughan KM.
Pharm Ther 1991; 50: 580-6. Ziprasidone- and lithium-induced neuroleptic
malignant syndrome. Ann Pharmacother 2006;
21. Gupta S, Nihalani ND. Neuroleptic malignant 40: 139-42.
syndrome: a primary care perspective. Prim
Care Companion. J Clin Psychiatry 2004; 6: 29. Berardi D, Amore M, Keck PJ, Troia M,
191-4. Dell’Atti M. Clinical and pharmacologic risk
factors for neuroleptic malignant syndrome: a
22. Ananth J, Aduri K, Parameswaran S, case-control study. Biol Psychiatry 1998; 44:
Gunatilake S. Neuroleptic malignant 748-54.
syndrome: risk factors, pathophysiology, and
treatment. Acta Neuropsychiatrica 2004; 16: 30. Keck PE, Pope HG, Cohen BM, McElroy SL,
219-28. Nierenberg AA. Risk-factors for neuroleptic
malignant syndrome-a case control study. Arch
23. Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A. Gen Psychiatry 1989; 46(6): 914-8.
Neuroleptic malignant syndrome related
conditions. 2nded. Washington, DC: American 31. Kontaxakis VP, Havaki-Kontaxaki BJ,
Psychiatric Publishing; 2003. Stamouli SS, Christodoulou GN. Toxic
interaction between risperidone and clozapine:
24. Ananth J, Parameswaran S, Gunatilake S, a case report. Prog Neuropsychopharmacol
BurgoyneK, Sidhom T. Neuroleptic malignant Biol Psychiatry 2002; 26: 407-9.
syndrome and atypical antipsychotic drugs. J
Clin Psychiatry 2004; 65: 464-70.

24  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

32. Tantiphlachiva K. Neuroleptic malignant 39. Lurdes Tse, Alasdair M, Vanessa S, Fidel V.
syndrome: a five-year review. Journal of Neuroleptic malignant syndrome: a review
Psychiatric association of Thailand 1999; from a clinically oriented perspective. Current
44(3): 189-200. Neuropharmacology 2015; 13: 395-406.

33. Wae-alee D, Tanchaiswad W. Neuroleptic 40. Rosebush PI, Stewart T, Mazurek MF. The
malignant syndrome: a review of 12 cases. treatment of neuroleptic malignant syndrome.
Journal of the psychiatrist association of are dantrolene and bromocriptine useful
Thailand 1996; 41(2): 89-109. adjuncts to supportive care?. Br J Psychiatry
1991; 159: 709-12.
34. Kasantikul D, Kanchanatawan B. Neuroleptic
malignant syndrome: a review and report of 41. Rosenberg MR, Green M. Neuroleptic
6 cases. J Med Assoc Thai 2006; 89(12): malignant syndrome. review of response to
2155-60. therapy. Arch. Intern Med 1989; 149(9):
1927-31.
35. Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A, Whyte IM.
Relative toxicity of selective serotonin 42. Scheftner WA, Shulman RB. Treatment choice
reuptake inhibitors ( SSRIs) in overdose. J in neuroleptic malignant syndrome. Convuls
Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 277-85. Ther 1992; 8(4): 267-79.

36. Kuno S, Mizuta E, Yamasaki S. Neuroleptic 43. McCarron MM, Boettger ML, Peck JJ.
malignant syndrome in parkinsonian patients: A case of neuroleptic malignant syndrome
risk factors. Eur Neurol 1997; 38(2): 56-9. successfully treated with amantadine. J Clin
Psychiatry 1982; 43(9): 381-2.
37. Granner MA, Wooten GF. Neuroleptic
malignant syndrome or parkinsonism 44. Henderson VW, Wooten GF. Neuroleptic
hyperpyrexia syndrome. Sem Neurol. malignant syndrome-a pathogenetic role for
1991; 11(3): 228-35. dopamine receptor blockade. Neurology 1981;
31(2): 132-7.
38. Davis JM, Caroff SN, Mann SC. Treatment
of neuroleptic malignant syndrome. Psychiatr 45. Francis A, Koch M, Chandragiri S, Rizvi S,
Ann 2000; 30(3): 325-31. Petrides G. Is lorazepam a treatment for
neuroleptic malignant syndrome?. CNS Spectr
2000; 5(7): 54-7.

 ปีที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  25

บทความวิจยั
Research article

บทบาทของเภสัชกรในการประเมนิ การใช้ยาผ้ปู ่ วยภาวะหัวใจล้มเหลว

เพลนิ ตา สิริมานุวฒั น์ ภ.บ.* อุษาศิริ ศรีสกลุ ภ.บ., ภ.ม., Pharm.D., BCPS**
วราวุธ อมั พรวโิ รจน์กจิ พ.บ., วว. สาขาอายรุ ศาสตร์, วว. สาขาอายรุ ศาสตร์หัวใจ*** อภโิ ชติ โซ่เงิน ภ.บ., BCPS**
สุภาพร พัฒนสาร พย.บ., พย.ม., วว. สาขาการพยาบาลอายรุ ศาสตร์-ศัลยศาสตร์****
* เภสชั กรชำนำญกำรพเิ ศษ (ดำ้ นเภสชั กรรมคลินิก) โรงพยำบำลตำกสิน สำนกั กำรแพทย์ กรุงเทพมหำนคร
** อำจำรยป์ ระจำ คณะเภสชั ศำสตร์ มหำวิทยำลยั สยำม กรุงเทพมหำนคร
*** นำยแพทยช์ ำนำญกำรพิเศษ (อำยรุ ศำสตร์โรคหวั ใจ) โรงพยำบำลตำกสิน สำนกั กำรแพทย์ กรุงเทพมหำนคร
**** พยำบำลวิชำชีพชำนำญกำร โรงพยำบำลตำกสิน สำนกั กำรแพทย์ กรุงเทพมหำนคร

บทคดั ย่อ รับบทควำม: 1 เมษำยน 2563
ปรับแกบ้ ทควำม: 4 มถิ ุนำยน 2563
ลงตีพิมพ:์ 16 มิถุนำยน 2563

วัตถปุ ระสงค์: เพอื่ ประเมินอตั รำกำรรักษำดว้ ยยำมำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏบิ ตั ใิ นผปู้ ่ วยแต่ละรำยท่สี มควรจะ
ไดร้ บั และประเมินปัญหำท่ีเกี่ยวเนื่องจำกยำในผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจลม้ เหลว

วธิ ีดาเนินการวิจัย: เป็ นกำรศึกษำขอ้ มูลยอ้ นหลงั จำกเวชระเบียน (retrospective analysis of quasi-experimental
data)ในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับกำรวนิ ิจฉัยภำวะหวั ใจลม้ เหลวชนิดท่ีมีแรงบบี ตวั ของหวั ใจหอ้ งล่ำงซ้ำยลดลง และไดร้ ับ
กำรดูแลแบบสหสำขำวิชำชีพ โดยรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับภำวะหัวใจล้มเหลวและโรคร่วม ข้อมูลทำง
ห้องปฏิบตั ิกำร ขอ้ มูลกำรรักษำดว้ ยยำ บนั ทึกของเภสชั กรในกำรประเมินปัญหำท่ีเก่ียวเน่ืองจำกยำ กำรแกไ้ ข
ปัญหำ และกำรติดตำมผลต้งั แต่ วนั ท่ี 1 ตุลำคม 2558 ถึง 30 กนั ยำยน 2560 จำกน้ัน นำมำวเิ ครำะห์เพอ่ื ประเมิน
และเปรียบเทียบอตั รำกำรรักษำดว้ ยยำมำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ (guideline adherence indicator: GAI)
และรำยงำนกำรประเมินปัญหำทเี่ ก่ียวเนื่องจำกยำ

ผลการวิจัย: ผปู้ ่ วยท้งั หมด 97 คน มีอำยเุ ฉลี่ย 63.04 + 13.26 ปี และร้อยละ 59.79 เป็ นเพศชำย โรคร่วมท่พี บบอ่ ย
ไดแ้ ก่ โรคกลำ้ มเน้ือหัวใจขำดเลือด (ร้อยละ 82.47) โรคควำมดนั โลหิตสูง (ร้อยละ 78.35) โรคเบำหวำนชนิดที่ 2
(ร้อยละ 49.48) โรคไตวำยเร้ือรัง (ร้อยละ 40.21) และโรคหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะชนิดส่ันพริ้ว (ร้อยละ 22.70)
หลงั จำกผปู้ ่ วยไดร้ ับกำรดูแลจำกคลินิกสหสำขำวิชำชีพ พบวำ่ GAI ระดบั สมบูรณ์ (ไดร้ ับยำครบ 3 รำยกำร) มี
จำนวนเพมิ่ ข้ึนอยำ่ งมีนยั สำคญั ทำงสถิติ ร้อยละ 35.05 และ 85.57 ตำมลำดบั (p<0.001) ปัญหำทีเ่ ก่ียวเน่ืองจำกยำ
พบท้งั หมด 401 คร้ัง ปัญหำทพี่ บบ่อย ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยไม่ใหค้ วำมร่วมมือในกำรใชย้ ำ หรือกำรรักษำ (รอ้ ยละ 38.40)
กำรไดร้ บั ยำถูกตอ้ งแต่ขนำดต่ำเกินไป (ร้อยละ 23.69) และกำรเกิดเหตุกำรณ์ไม่พงึ ประสงคจ์ ำกยำ

26  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

บทความวจิ ัย
Research article

บทบาทของเภสัชกรในการประเมนิ การใช้ยาผู้ป่ วยภาวะหัวใจล้มเหลว

เพลนิ ตา สิริมานุวฒั น์ ภ.บ.* อุษาศิริ ศรีสกลุ ภ.บ., ภ.ม., Pharm.D., BCPS**
วราวุธ อมั พรวโิ รจน์กจิ พ.บ., วว. สาขาอายุรศาสตร์, วว. สาขาอายุรศาสตร์หัวใจ*** อภโิ ชติ โซ่เงิน ภ.บ., BCPS**
สุภาพร พัฒนสาร พย.บ., พย.ม., วว. สาขาการพยาบาลอายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์****
* เภสชั กรชำนำญกำรพิเศษ (ดำ้ นเภสัชกรรมคลินิก) โรงพยำบำลตำกสิน สำนกั กำรแพทย์ กรุงเทพมหำนคร
** อำจำรยป์ ระจำ คณะเภสชั ศำสตร์ มหำวทิ ยำลยั สยำม กรุงเทพมหำนคร
*** นำยแพทยช์ ำนำญกำรพิเศษ (อำยรุ ศำสตร์โรคหวั ใจ) โรงพยำบำลตำกสิน สำนกั กำรแพทย์ กรุงเทพมหำนคร
**** พยำบำลวชิ ำชีพชำนำญกำร โรงพยำบำลตำกสิน สำนกั กำรแพทย์ กรุงเทพมหำนคร

บทคดั ย่อ (ตอ่ ) รับบทควำม: 1 เมษำยน 2563
ปรับแกบ้ ทควำม: 4 มถิ ุนำยน 2563
ลงตีพมิ พ:์ 16 มถิ ุนำยน 2563

(ร้อยละ 20.20) เภสชั กรมีบทบำทในกำรจดั กำรปัญหำโดยใหค้ ำแนะนำผปู้ ่ วยร่วมกบั แพทยป์ รับยำ (ร้อยละ
53.62) กำรให้คำแนะนำแก่ผปู้ ่ วยโดยไม่ปรับยำ (ร้อยละ 42.64) และแจง้ แพทยป์ รับยำ (ร้อยละ 2.99) ส่งผลให้
ปัญหำส่วนมำกได้รับกำรแก้ไขโดยสมบูรณ์ (ร้อยละ 86.03) ยำท่ีเป็ นสำเหตุของปัญหำ พบวำ่ ร้อยละ 43.27
เกิดจำกยำรักษำภำวะหวั ใจลม้ เหลว และร้อยละ 56.73 จำกยำรักษำโรคร่วม

สรุป: เภสัชกรมีบทบำทสำคญั ในกำรประเมินกำรใชย้ ำ เพอื่ ส่งเสริมควำมเหมำะสมในกำรรักษำตำมแนวทำง
เวชปฏิบตั ิ และเภสชั กรยงั มีบทบำทในกำรจดั กำรปัญหำที่เก่ียวเน่ืองจำกยำ ดว้ ยกำรประเมิน แกไ้ ขปัญหำ และ
ตดิ ตำมปัญหำจำกกำรใชย้ ำ ซ่ึงไม่ใช่เพยี งแตย่ ำรักษำภำวะหวั ใจลม้ เหลวเท่ำน้นั จะตอ้ งครอบคลุมกำรรกั ษำโรค
ร่วมดว้ ย จงึ จะส่งผลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับประสิทธิผลกำรรกั ษำดว้ ยยำไดอ้ ยำ่ งเตม็ ท่ี และมีควำมปลอดภยั จำกกำรใชย้ ำ

คาสาคัญ: บทบำทของเภสัชกร กำรประเมินกำรใช้ยำ ปัญหำท่ีเก่ียวเน่ืองจำกยำ กำรรักษำดว้ ยยำมำตรฐำน
ตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ ภำวะหวั ใจลม้ เหลว สหสำขำวชิ ำชีพ

 ปีที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  27

บทความวิจยั
Research article

Role of pharmacist in drug use evaluation for patients with heart
failure

Plernta Sirimanuwat BSc in Pharm* Usasiri Srisakul BSc in Pharm, MSc (Clinical Pharmacy), PharmD,BCPS **
Warawut Umpornwirojkit MD,Dip., Thai Board of Intern Med,Dip., Thai Subspecialty Board of Cardiology***
Apichot So-Ngern PharmD, BCPS**
Supaporn Pattanasan RN, MNS.(Adult Nursing),Dip., Thai Board of Advanced Practice in Medical-Surgical (APMSN)***
*Pharmacy Department, Taksin Hospital, Bangkok Metropolitan Administration
**Faculty of Pharmacy, Siam University
***Heart Failure Clinic, Taksin Hospital, Bangkok Metropolitan Administration

Abstract Received: April 1, 2020
Revised: June 4, 2020
Accepted: June 16, 2020

Objective: The purposes of this research were to evaluate medications treatment with guideline adherence
indicator (GAI) and evaluate drug- related problems (DRPs) in patients with heart failure.

Materials and Methods: This is a study of retrospective analysis of quasi-experimental data in patient with
heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) and received care by multidisciplinary team, follow-up
from 1 October 2015 to 30 September 2017. Data collection included history of heart failure, underlying
diseases, laboratory data, medication history and pharmacist records of DRPs management. Data was gathered
and analyzed for evaluation and comparison guideline adherence indicator (GAI) and DRPs management
reports.

Results: A total of 97 patients had a mean age of 63.04 + 13.26 years old. There were male in 59.79 percent.
The common comorbid diseases included myocardial infarction (82.47%), hypertension (78.35%), type 2
diabetes mellitus (49.50%), chronic kidney disease (40.21%), and atrial fibrillation (22.70%). After being
supervised by the multidisciplinary team, the number of completed-GAI (three medications) was increased
significantly (35.05% vs. 85.57%, p<0.001). The total of 401 DRPs was recorded. The major DRPs included
non-compliance (38.40%), dosage too low (23.69%), and adverse drug events (20.20%). Pharmacist’s work
includes providing medication recommendation and adjustment with cardiologists combined with patient

28  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

บทความวิจัย
Research article

Role of pharmacist in drug use evaluation for patients with heart
failure

Plernta Sirimanuwat BSc in Pharm* Usasiri Srisakul BSc in Pharm, MSc (Clinical Pharmacy), PharmD,BCPS **
Warawut Umpornwirojkit MD,Dip., Thai Board of Intern Med,Dip., Thai Subspecialty Board of Cardiology***
Apichot So-Ngern PharmD, BCPS**
Supaporn Pattanasan RN, MNS.(Adult Nursing),Dip., Thai Board of Advanced Practice in Medical-Surgical (APMSN)***
*Pharmacy Department, Taksin Hospital, Bangkok Metropolitan Administration
**Faculty of Pharmacy, Siam University
***Heart Failure Clinic, Taksin Hospital, Bangkok Metropolitan Administration

Abstract (Cont.) Received: April 1, 2020
Revised: June 4, 2020
Accepted: June 16, 2020

counseling on related medications (53.62%), giving patient counseling without medication adjustment
(42.64%), and suggesting doctors to amend the prescriptions (2.99%). After DRPs monitoring, almost the DRPs
were solved by completely (86.03%). Moreover, the medications caused DRPs were drugs used to treat heart
failure (43.27%) and comorbid diseases (56.73%).

Conclusions: The important role of the pharmacist is increasing rational drug use according to standard
treatment guidelines. By providing DRPs management with identifying, solving, and monitoring DRPs, which
was not focused only on heart failure treatment but included all medications treated for comorbid conditions.
Therefore, patients will receive the drug safely and with maximum effectiveness.

Key words: role of pharmacist, drug use evaluation, drug related problems (DRPs), guideline adherence
indicator (GAI), heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), multidisciplinary team

.

 ปีที่ 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  29

บทนา จดั กำรปัญหำท่ีเก่ียวกบั ยำร่วมกนั ระหว่ำงวิชำชีพน้ี
จะช่วยสนับสนุนให้ผูป้ ่ วยมีควำมร่วมมือในกำร
ภำวะหวั ใจลม้ เหลว เป็ นปัญหำทำงสำธำรณสุข รกั ษำดว้ ยยำอยำ่ งถูกตอ้ ง ตำมมำตรฐำนตำมแนวทำง
ทวั่ โลก ซ่ึงมีควำมเสี่ยงสูงต่อกำรเกิดควำมพิกำร เวชปฏิบัติท่ีเหมำะสมกบั ผูป้ ่ วยแต่ละรำย12 ดงั เช่น
และกำรเสียชีวิตตำมมำ1-6 ตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ กำรศึกษำของ Demsey JT, et al.13 ที่ได้รำยงำน
สำหรับกำรรักษำผู้ป่ วยภำวะหัวใจล้มเหลว จำก บทบำทของเภสัชกรในกำรดูแลผูป้ ่ วยนอกภำวะ
สมำคมแพทย์โรคหัวใจแห่ งประเทศไทยใน หัวใจล้มเหลวในคลินิกร่วมกบั ทีมสหสำขำวชิ ำชีพ
พระบรมรำชูปถัมภ์ พ.ศ. 2557 แนวทำงเวชปฏิบตั ิ พบว่ำ ผูป้ ่ วยมีปัญหำเก่ียวเน่ืองจำกยำจำนวนมำก
ส ำ ก ล American Heart Association/American (304 คร้ัง ในผปู้ ่ วยท้งั หมด 60 คน) โดยพบวำ่ ปัญหำ
College of Cardiology (AHA/ACC) ค.ศ. 2013 และ อำกำรไม่พึงประสงคจ์ ำกยำมำกท่ีสุด (ร้อยละ 77)
European Society of Cardiology (ESC) ค.ศ. 2016 กำรเกิดอนั ตรกิริยำระหว่ำงยำ (ร้อยละ 58) และกำร
ได้แนะนำให้มีกำรดูแลผปู้ ่ วยแบบสหสำขำวิชำชีพ ไดร้ ับยำไม่ครบตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ (รอ้ ยละ 55)
โดยส่ งเสริ มให้ผู้ป่ วยได้รับกำรรักษำด้วยยำ
มำตรฐำนเป็ นหลักเพ่ือลดอัตรำกำรเสี ยชีวิต กำรดูแลผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจลม้ เหลวโดยทีมสห
ได้แก่ ยำกลุ่ม BBs (beta-blockers) ยำกลุ่ม ACEIs สำขำวชิ ำชีพ สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับกำรรักษำดว้ ย
( angiotensin converting enzyme inhibitors) ห รื อ ยำมำตรฐำนแต่ละชนิ ดมำกข้ึน14 และมีควำม
ย ำ ก ลุ่ม ARBs ( angiotensin receptor blockers) เหมำะสมตำมแนวทำงเวชปฏิบตั กิ บั ผปู้ ่ วยแต่ละรำย
และยำกลุ่ม MRAs (mineralocorticoid receptor สูงข้ึนดว้ ย โดยกำรประเมินและรำยงำนดว้ ยคำ่ GAI
antagonists) โดยให้กำรรักษำร่วมกับกำรใหค้ วำมรู้ (guideline adherence indicator) หมำยถึง สัดส่วน
กำรปฏบิ ตั ติ วั แก่ผปู้ ่ วยและญำตอิ ยำ่ งเหมำะสม7-10 ของจำนวนรำยกำรยำตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิทแ่ี พทย์
สงั่ จ่ำยตอ่ จำนวนรำยกำรยำ ตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิท่ี
ปั จ จุบัน ภ ำ ย ใต้น โ ย บ ำ ยแ ห่ ง ชำ ติแ ล ะ ผูป้ ่ วยควรจะได้รับท้งั หมด จำกรำยงำนกำรศึกษำ
ยทุ ธศำสตร์พฒั นำระบบยำแห่งชำติ พ.ศ. 2558-2559 พบวำ่ ผปู้ ่ วยที่มี GAI ในระดบั สูง มีควำมสมั พนั ธต์ ่อ
ส่งเสริ มนโยบำยกำรใช้ยำอย่ำงสมเหตุผล ซ่ึง ผลสัมฤทธ์ิทำงคลินิกท่ีดีข้ึนอย่ำงมีนัยสำคญั ทำง
สนับสนุนกำรดูแลผูป้ ่ วยแบบสหสำขำวิชำชีพ11 สถิติ ซ่ึงลดควำมเส่ียงต่อกำรนอนโรงพยำบำลดว้ ย
เภสัชกรมีบทบำทส่งเสริมกำรใช้อย่ำงสมเหตุผล ภำวะหัวใจลม้ เหลว15 ทำให้ผูป้ ่ วยประกอบกิจวตั ร
ร่ วมกับทีมสหขำวิชำชีพ โดยกำรบริ บำลทำง ประจำวนั ดีข้ึน โดยลดระดบั New York heart
เภสชั กรรมแก่ผูป้ ่ วย ทำให้ผูป้ ่ วยได้รับกำรประเมิน association (NYHA) functional class16,17 และลด
ปัญหำที่เก่ียวเนื่องจำกยำ (drug-related problems; ควำมเสี่ยงตอ่ กำรเสียชีวติ จำกทุกสำเหตุ16-18
DRPs) กำรประสำนงำนเพื่อแก้ไขปัญหำร่วมกับ
ทีมสหสำขำวิชำชีพ ร่วมกับกำรให้ควำมรู้และ อย่ำงไรก็ตำมในประเทศไทยมีกำรศึกษำ
คำแนะนำแก่ผูป้ ่ วย รวมถึงกำรติดตำมกำรแก้ไข เกี่ยวกบั บทบำทของเภสชั กรในกำรดูแลผปู้ ่ วยนอกที่
ปัญหำและเฝ้ำระวงั กำรเกิดปัญหำในอนำคต กำร มีภำวะหวั ใจลม้ เหลวแบบสหสำขำวิชำชีพค่อนขำ้ ง

30  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

นอ้ ย ประกอบกบั โรงพยำบำลตำกสินไดม้ ีกำรจดั ต้งั ขอ้ มูลทำงห้องปฏิบตั ิกำร ขอ้ มูลกำรรักษำด้วยยำ
คลินิกรกั ษห์ วั ใจ ซ่ึงเป็ นคลินิกสหสำขำวชิ ำชีพ ดูแล
ผปู้ ่ วยนอกภำวะหัวใจลม้ เหลว ต้งั แต่เดือน กนั ยำยน ขอ้ มูลกำรบนั ทึกของเภสชั กรในกำรประเมินปัญหำ
พ.ศ. 2558 โดยมีเภสัชกรเขำ้ ร่วมในกำรดูแลผูป้ ่ วย
ผวู้ ิจยั จึงมีควำมสนใจท่ีจะทำกำรศึกษำบทบำทของ ท่เี กี่ยวเน่ืองจำกยำ กำรแกไ้ ขปัญหำ และกำรติดตำม
เภสัชกร ในด้ำนกำรส่งเสริมกำรใช้ยำมำตรฐำน
ตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ และกำรประเมินปัญหำท่ี ผลกำรแกไ้ ขปัญหำ
เกี่ยวเน่ืองจำกยำ ซ่ึงเป็ นกุญแจสำคญั ของกำรใชย้ ำ
อยำ่ งสมเหตุผล ก ำ ร วิ จัย น้ ี ไ ด้รั บ ก ำ ร รั บ ร อ ง โ ค ร ง ก ำ ร วิจัย

วตั ถปุ ระสงค์ของการวจิ ยั จำก คณะ กรรมก ำรจริ ยธรรมกำ รวิจัยในค น

1. ประเมินอัตรำกำรรักษำด้วยยำมำตรฐำน กรุงเทพมหำนคร โดยไดพ้ ิจำรณำตำมแนวทำงหลกั
ตำมแนวทำงเวชปฏิบัติในผู้ป่ วยที่มีภำวะหัวใจ
ล้มเหลวแต่ละรำยท่ีสมควรจะได้รับ (guideline จริยธรรมกำรวจิ ยั ในคนทีเ่ ป็นมำตรฐำนสำกล ไดแ้ ก่
adherence indicator)
Declaration of Helsinki, Belmont Report, CIMOS
2. ประเมินปัญหำที่เกี่ยวเน่ืองจำกยำ (drug-
related problems) Guidelines และ ICH-GCP Guidelines

วธิ ีดาเนินการวจิ ยั กล่มุ ตวั อย่าง

กำรวิจัยน้ีเป็ นกำรศึกษำข้อมูลย้อนหลัง กลุ่มตวั อยำ่ ง คือ ผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจลม้ เหลวท่ีมี
จำกเวชระเบียน ( retrospective analysis of quasi-
experimental data)ในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับกำรวินิจฉยั ภำวะ แรงบบี ตวั ของหวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยลดลงและไดร้ ับกำร
หวั ใจลม้ เหลว ชนิดท่ีมีแรงบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งล่ำง
ซ้ ำ ย ล ด ล ง ( heart failure with reduced ejection ดูแลจำกคลินิกรักษห์ ัวใจเป็ นเวลำอยำ่ งน้อย 1 ปี ท่ี
fraction; HFrEF) และได้รับกำรดูแลแบบสหสำขำ
วิชำชีพจำกคลินิกรักษห์ ัวใจท่ีโรงพยำบำลตำกสิน โรงพยำบำลตำกสิน ในช่วงระหว่ำงเดือน ตุลำคม
ต้งั แต่วนั ที่ 1 ตุลำคม พ.ศ. 2558 ถึง 30 กนั ยำยน พ.ศ.
2560 ซ่ึงเกบ็ ขอ้ มูลจำกเวชระเบียนผปู้ ่ วยนอกร่วมกบั 2558 ถึง กนั ยำยน 2560
ฐำนขอ้ มูลอิเล็กทรอนิกส์ของโรงพยำบำล และแบบ
บนั ทึกขอ้ มูลผปู้ ่ วยของคลินิกรกั ษห์ วั ใจโดยรวบรวม ขนาดกล่มุ ตัวอย่าง
ข้อ มู ล เ ก่ี ย ว กับ ภ ำ ว ะ หัว ใ จ ล้ม เ ห ล ว แ ล ะ โ ร ค ร่ ว ม
ขนำดตวั อย่ำง พิจำรณำจำกข้อมูลจำนวน

ผปู้ ่ วยทไี่ ดร้ ับกำรรักษำดว้ ยยำมำตรฐำนตำมแนวทำง

เวชปฏิบตั ิอยำ่ งสมบูรณ์ (GAI ร้อยละ 100) ซ่ึงเป็ น

ขอ้ มูลชนิดนับ โดยจะทำกำรวิเครำะห์เปรียบเทียบ

ก่อน - หลงั ในอำสำสมคั รคนเดียวกนั ดงั น้ันขนำด

ของกลุ่มตวั อยำ่ งท่ีใชใ้ นกำรศึกษำน้ี คำนวณโดยใช้

สูตรดงั น้ี19

[Zα/2√P1(1 - P1) + Zβ√P2(1 - P2)] 2
[P1 - P2]2
N =

กำหนดให้ :

N = ผูป้ ่ วยท่ีได้รับกำรดูแลแบบสหสำขำ

วชิ ำชีพในคลินิกรกั ษห์ วั ใจ

P1 = จำนวนผปู้ ่ วยทมี่ ี GAI รอ้ ยละ 100 ในปี

ค.ศ. 1994-2000 เทำ่ กบั 0.47918

 ปีที่ 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  31

P2 = จำนวนผปู้ ่ วยทีม่ ี GAI ร้อยละ 100 ในปี 2. ไม่มีขอ้ มูลกำรบนั ทึกกำรรักษำดว้ ยยำ กำร
ค.ศ. 2001-2007 เท่ำกบั 0.70818
ประเมินปัญหำท่ีเกี่ยวเนื่องจำกยำ ในระหวำ่ งทีผ่ ปู้ ่ วย
Zα/2 = 1.96 กำรทดสอบแบบ 2 ทิศทำง (two-
sided test of significance) ไดร้ ับกำรดูแลจำกคลินิกรักษห์ วั ใจเป็นเวลำ 1 ปี

Zβ = 0.84 โดยคำ่ อำนำจจำแนกควำมแตกต่ำง 3. ผปู้ ่ วยออกจำกคลินิกรักษห์ วั ใจก่อนเวลำ 1ปี
ท่รี อ้ ยละ 80 (power= 0.80)
ดว้ ยสำเหตุต่ำง ๆ ไดแ้ ก่ เสียชีวติ ไม่มำรับบริกำร หรือ
α = ระดบั ควำมมีนยั สำคญั ทำงสถิติ เท่ำกบั
0.05 ยำ้ ยไปรับบริกำรทส่ี ถำนพยำบำลอื่น

แทนค่ำจำกสูตร: เกณฑ์กำรหยดุ กำรวิจัย: ไม่มี เนื่องจำกเป็ น
= 35.3 หรือ 36 คน
กำรศึกษำขอ้ มูลแบบยอ้ นหลงั
คำดวำ่ อำจมีจำนวนตวั อยำ่ งที่ไม่สำมำรถเก็บ
ขอ้ มูลไดค้ รบถว้ นประมำณร้อยละ 20 ดงั น้นั จำนวน เครื่องมือที่ใช้ในการวัดการวิจยั
กลุ่มตัวอย่ำงของผูป้ ่ วยในกลุ่มควบคุมและกลุ่ม
เปรียบเทยี บ เคร่ืองมือที่ใช้ในกำรวดั กำรวิจัยคร้ังน้ี คือ

N = 36 + ( 20 × 36) = 43.2 หรือประมำณ อัต ร ำ ก ำ ร รั ก ษ ำ ด้ ว ย ย ำ ม ำ ต ร ฐ ำ น ต ำ ม แ น ว ท ำ ง
100
เวชปฏิบัติ ( guideline adherence indicator; GAI)
44 คน ซ่ึงจำนวนผปู้ ่ วยคนเดียวกนั ท้งั ก่อนและหลงั
เขำ้ คลินิกรักษห์ ัวใจประมำณ 50 คน อยำ่ งไรก็ตำม หมำยถึง ร้อยละของจำนวนรำยกำรยำมำตรฐำนที่
ผปู้ ่ วยท้งั หมดทีม่ ีคุณสมบตั ิตรงตำมเกณฑก์ ำรคดั เขำ้
วจิ ยั และอยใู่ นระยะเวลำท่ีศึกษำ จะถูกเก็บขอ้ มูลเขำ้ แพทย์ส่ังจ่ำยต่อจำนวนรำยกำรยำมำตรฐำนตำม
ในกำรวจิ ยั น้ี
แนวทำงเวชปฏบิ ตั ิที่ผปู้ ่ วยแต่ละรำยสมควรจะไดร้ ับ
การคดั เลือกกลุ่มตวั อย่าง
17 คำนวณดงั น้ี จำนวนรำยกำรยำมำตรฐำน
เกณฑ์ในการคดั เข้า : ตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ
1. ผปู้ ่ วยทม่ี ีอำยมุ ำกกวำ่ 18 ปี
2. ผู้ป่ วยท่ีได้รับกำรวินิจฉัยภำวะหัวใจ GAI (ร้อยละ) = ท่ีแพทยส์ ่งั จ่ำย × 100
ลม้ เหลวชนิดท่ีมีแรงบีบตวั ของหัวใจห้องล่ำงซ้ำย จำนวนรำยกำรยำมำตรฐำน
ลดลง (LVEF นอ้ ยกวำ่ หรือเท่ำกบั ร้อยละ 40)
3. ผปู้ ่ วยทไี่ ดร้ บั กำรดูแลจำกคลินิกรกั ษห์ วั ใจ ตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ
เป็นเวลำอยำ่ งนอ้ ย 1 ปี
ทผ่ี ปู้ ่ วยสมควรจะไดร้ ับ
เกณฑ์ในการคดั ออก:
1. ไม่มีขอ้ มูลประวตั กิ ำรรักษำดว้ ยยำก่อนเขำ้ ระดบั ของ GAI แบง่ เป็น 4 ระดบั คือ สมบูรณ์
รับกำรดูแลจำกคลินิกรกั ษห์ วั ใจ (GAI ร้อยละ 100) สูง (GAI ร้อยละ 80 - 99)
ปำนกลำง (GAI ร้อยละ 50 - 79) และ ต่ำ (GAI
รอ้ ยละ 0 - 49)17

เกณฑก์ ำรประเมินควำมเหมำะสมของกำรใช้
ยำมำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ สำหรับผูป้ ่ วย
ภำวะหัวใจลม้ เหลวท่ีมีแรงบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งล่ำง
ซ้ำยลดลง โดยรวบรวมยำที่ได้รับกำรแนะนำเป็ น
อนั ดบั แรก และสำมำรถเขำ้ ถึงไดใ้ นโรงพยำบำลตำกสิน
อ้ำงอิงจำกแนวทำงเวชปฏิบตั ิของประเทศไทย7,

32  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

2013 ACC/AHA guideline9 แ ล ะ 2016 ESC จำกสหสำขำวิชำชีพคลินิกรักษ์หัวใจ โรงพยำบำล
guideline10 และจดั ทำเป็ นแนวทำงกำรรักษำด้วยยำ ตำกสิน สรุปดงั น้ี

1. beta blockers (BBs):

bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate serum potassium > 5.5 mEq/L
หรือ GFR ≤20 ml/min/1.73m2


2. angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) และไมไ่ ดล้ ำ้ งไต 2. hydralazine + nitrates
หรือ angiotensin receptor blockers (ARBs)

NYHA functional class serum potassium > 5.5 mEq/L
หรือ GFR ≤20 ml/min/1.73m2
II-IV 

3. mineralocorticoid receptor antagonists และไมไ่ ดล้ ำ้ งไต หยดุ ยำ
(MRAs): spironolactone

รูปที่ 1 สรุปเกณฑ์การประเมนิ การรักษาด้วยยามาตรฐานตามแนวทางเวชปฏิบตั ิ

เคร่ืองมือท่ีใชว้ ดั อีกประเด็น คือ กำรประเมิน โดยใชส้ ถิติ paired t–test และกำหนดระดบั นยั สำคญั
ปัญหำที่เก่ียวเนื่องจำกยำ (drug- related problems; ทีค่ ่ำ α เทำ่ กบั 0.05 กำรเปรียบเทียบจำนวนผปู้ ่ วยท่ีมี
DRPs) หมำยถึง ปัญหำท่ีเกิดข้ึนกบั ผูป้ ่ วย เมื่อใชย้ ำ กำรรักษำดว้ ยยำมำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิ
ในกำรรักษำ และอำจรบกวนหรือมีแนวโน้มท่ีจะ (GAI) 4 ระดบั ไดแ้ ก่ สมบูรณ์ (GAI รอ้ ยละ100) สูง
รบกวนผลกำรรักษำทต่ี อ้ งกำร20 โดยจำแนกออกเป็ น (GAI ร้อยละ 80-99) ปำนกลำง (GAI ร้อยละ 50-79)
ประเภทของปัญหำท่ีเกี่ยวเน่ืองจำกยำ ซ่ึงปรับปรุง และ ต่ำ (GAI ร้อยละ 0-49) ซ่ึงวิเครำะห์โดยใชส้ ถิติ
จำกเกณฑ์ของASHP (American Society of Health- McNemar test และกำหนดระดับนัยสำคัญที่ค่ำ
System Pharmacists)21 และ PCNE (Pharmaceutical α เท่ำกับ 0.05 ส่วนกำรรำยงำนกำรเกิดปัญหำที่
Care Network)22 และอธิ บำยสำเหตุของปั ญหำ เก่ียวเนื่องจำกยำ สำเหตุของปัญหำ กำรแกไ้ ขปัญหำ
วิธีกำรแก้ไขปัญหำ และผลกำรติดตำมกำรแก้ไข และผลของกำรแก้ไขปัญหำ วิเครำะห์โดยใชส้ ถิติ
ปัญหำ เชิงพรรณนำ ไดแ้ ก่ รอ้ ยละ คำ่ เฉล่ีย

การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ ผลการวจิ ยั
กำรเปรี ยบเทียบอัตรำกำรรักษำด้วยยำ
มำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏิบัติ (GAI) ระหว่ำง ขอ้ มูลทวั่ ไปของผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจลม้ เหลวท่ีมี
ก่อน - หลงั ในผปู้ ่ วยคนเดียวกนั ท่ไี ดร้ ับกำรดูแลจำก แรงบีบตวั ของหวั ใจห้องล่ำงซำ้ ยลดลง ซ่ึงไดร้ ับกำร
คลินิกรักษห์ ัวใจเป็ นเวลำอย่ำงน้อย 1 ปี วิเครำะห์ ดูแลจำกทีมสหสำขำวชิ ำชีพที่คลินิกรักษ์หวั ใจเป็ น

 ปีท่ี 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  33

เวลำ 1 ปี โดยรวบรวมขอ้ มูลจำกประวตั ิผูป้ ่ วยก่อน cardiomyopathy (ร้อยละ 73.20) โรคร่วมท่ีพบมำก
เขำ้ รับกำรรักษำในคลินิก ผลกำรรวบรวมข้อมูล ที่สุด คือ โรคกล้ำมเน้ือหัวใจขำดเลือด (ร้อยละ
พบว่ำ ผูป้ ่ วยมีจำนวนท้งั หมด 97 คน ซ่ึงมีอำยเุ ฉล่ีย 82.47) โรคร่วมอื่น ๆ ไดแ้ ก่ โรคควำมดนั โลหิตสูง
63.04 + 13.26 ปี ร้อยละ 50 ของผปู้ ่ วยมีอำยอุ ยใู่ นช่วง (ร้อยละ 78.35) โรคเบำหวำนชนิดท่ี 2 (ร้อยละ
53.50 ถึง 72.50 ปี ผปู้ ่ วย 58 คน (ร้อยละ 59.79) เป็ น 49.48) โรคไตวำยเร้ือรัง (ร้อยละ 40.21)โรคหัวใจ
เพศชำย มีระดับ NYHA functional class II และ I เตน้ ผิดจงั หวะชนิดสัน่ พริ้ว (ร้อยละ 22.70) และโรค
ร้อยละ 48.45 และ 31.96 ตำมลำดับ ผู้ป่ วยมี ค่ ำ หลอดเลือดสมอง (ร้อยละ 12.37) นอกจำกน้ีผูป้ ่ วย
LVEF (left ventricular ejection fraction) เฉลี่ยร้อยละ ร้อยละ 22.68 มีประวตั ิสูบบุหรี่ และผูป้ ่ วยร้อยละ
32.46 + 8.25 สำเหตสุ ่วนใหญ่ของกำรเกิดภำวะหวั ใจ 78.35 มีสิทธิกำรรักษำประเภทประกนั สุขภำพถว้ น
ล้ม เ ห ล ว ที่ มี แ ร ง บี บ ตัว ข อ ง หั ว ใ จ ห้ อ ง ล่ ำ ง ซ้ ำ ย หนำ้ ทีโ่ รงพยำบำลตำกสิน ดงั แสดงในตำรำงที่ 1
ลดลง cardiomyopathy) เกิดจำกภำวะ ischemic

ตารางที่ 1 ขอ้ มูลทวั่ ไปของผปู้ ่ วย จานวนท้งั หมด 97 คน
63.04 + 13.26
ข้อมูลท่วั ไป
อำยุ - เฉล่ีย +SD (ปี ) 64 (53.50 – 72.50)
58 (59.79)
- คำ่ มธั ยฐำน (25th - 75th)
เพศชำย - จำนวน (รอ้ ยละ) 31 (31.96)
NYHA class - จำนวน (ร้อยละ) 47 (48.45)
19 (19.59)
- ระดบั I 0 (0.00)
- ระดบั II
- ระดบั III 125.86 + 23.66
- ระดบั IV 77.26 + 14.31
สญั ญำณชีพ - เฉลี่ย +SD 79.87 + 15.90
systolic blood pressure (มม.ปรอท)
diastolic blood pressure (มม.ปรอท) 80 (82.47)
อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ (คร้งั /นำที) 76 (78.35)
โรคร่วม - จำนวน (รอ้ ยละ) 48 (49.48)
- โรคกลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือด 39 (40.21)
- โรคควำมดนั โลหิตสูง
- โรคเบำหวำนชนิดท่ี 2
- โรคไตวำยเร้ือรงั

34  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ตารางท่ี 1 ขอ้ มูลทว่ั ไปของผปู้ ่ วย (ตอ่ )

ข้อมูลทัว่ ไป จานวนท้งั หมด 97 คน

- G3a (GFR 45 - 59 มล./นำท/ี 1.73 ม.2) 11 (11.34)
- G3b (GFR 30 - 44 มล./นำที/1.73 ม.2) 12 (12.37)
- G4 (GFR 15 - 29 มล./นำท/ี 1.73 ม.2) 9 (9.28)
- G5 (GFR < 15 มล./นำท/ี 1.73 ม.2) 18 (18.56)

ไดร้ ับกำรฟอกเลือด 13 (13.40)
ไม่ไดร้ ับกำรฟอกเลือด 5 (5.15)

- โรคหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนิดสน่ั พร้ิว 22 (22.70)
- โรคหลอดเลือดสมอง 12 (12.37)

- โรคอื่น ๆ 6 (6.20)

LVEF

- เฉล่ีย +SD (รอ้ ยละ) 32.46 + 8.25

- มธั ยฐำน (25th - 75th) 33.80 (29.00 - 39.00)

สำเหตขุ องภำวะกลำ้ มเน้ือหวั ใจเสื่อม (cardiomyopathy) - จำนวน (ร้อยละ)

- ischemic cardiomyopathy 71 (73.20)

- idiopathic cardiomyopathy 19 (19.59)

- myocarditis 1 (1.03)

- valvular heart disease 1 (1.03)

- ไม่มีขอ้ มูล 5 (5.15)

สูบบหุ รี่ - จำนวน (ร้อยละ) 22 (22.68)

สิทธิกำรรักษำ - จำนวน (ร้อยละ)

- ประกนั สุขภำพถว้ นหนำ้ 76 (78.35)

- ประกนั สงั คม 10 (10.31)

- ขำ้ รำชกำร 5 (5.15)

- จำ่ ยเอง 6 (6.19)

การเปรียบเทียบอตั ราการรักษาด้วยยามาตรฐานตาม รักษ์หัวใจมีดังน้ี จำนวนผู้ป่ วยท่ีมี GAI ระดับ
แนวทางเวชปฏิบัติในผู้ป่ วยแต่ละรายที่สมควรจะ สมบูรณ์ (GAI ร้อยละ100) ซ่ึงได้รับยำครบ 3
ได้รับ (GAI) รำยกำร พบวำ่ มีจำนวนผปู้ ่ วยเพ่มิ ข้ึนจำกก่อนไดร้ ับ
กำรดูแลในคลินิก (ร้อยละ 35.05) และหลงั ไดร้ บั กำร
ผลกำรวิเครำะห์เปรี ยบเทียบอัตรำ GAI ดูแลในคลินิก (ร้อยละ 85.57) อยำ่ งมีนัยสำคญั ทำง
ระหว่ำงก่อน - หลังกำรเขำ้ รับกำรรักษำในคลินิก

 ปีที่ 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  35

สถิติ (p<0.001) ในกำรศกึ ษำน้ี ไม่พบ GAI ระดบั สูง ไดร้ ับในกลุ่มยำตำ่ ง ๆ พบวำ่ ยำทกุ กลุ่มมีจำนวนกำร
(GAI ร้อยละ 80 - 99) เน่ืองจำกรำยกำรยำมำตรฐำน ส่ังจ่ำยสูงข้ึนหลังผูป้ ่ วยเขำ้ รับกำรรักษำในคลินิก
มีสูงสุด 3 รำยกำร จึงไม่สำมำรถคำนวณไดช้ ่วง GAI ไดแ้ ก่ ยำกลุ่ม ACEI/ARBs มีจำนวนกำรสง่ั จ่ำยอยำ่ ง
ดังกล่ำว ผู้ป่ วยที่มี GAI ระดับปำนกลำง (GAI เหมำะสมสูงข้ึนอย่ำงมีนัยสำคญั ทำงสถิติ (ร้อยละ
รอ้ ยละ 50 - 79) พบวำ่ มีจำนวนลดลงจำกก่อนไดร้ ับ 63.21 และ 90.41 ตำมลำดบั , p=0.002) ยำกลุ่ม beta-
กำรดูแลในคลินิก (รอ้ ยละ 48.45) และหลงั ไดร้ ับกำร blockers ซ่ึงหมำยถึงยำ bisoprolol และ carvedilol มี
ดูแลในคลินิก (ร้อยละ 14.43) อย่ำงมีนัยสำคญั ทำง จ ำ น ว น ก ำ ร สั่ ง จ่ ำ ย อ ย่ำ ง เ ห ม ำ ะ ส ม สู ง ข้ ึ น อ ย่ำ ง มี
สถิติ (p<0.001) และพบวำ่ ไม่มีผปู้ ่ วยทมี่ ี GAI ระดบั นัยสำคัญทำงสถิติ (ร้อยละ 80.41 และ 100.00
ต่ำ (GAI ร้อยละ 0 - 49) หลังจำกเขำ้ รับกำรดูแลใน ตำมลำดบั , p<0.001) ยำกลุ่ม MRAs ซ่ึงหมำยถึงยำ
คลินิก โดยภำพรวมผลกำรวเิ ครำะห์ GAI เฉลี่ยของ spironolactone มีจำนวนกำรสั่งจ่ำยอย่ำงเหมำะสม
ผปู้ ่ วย พบว่ำ มีค่ำสูงข้ึนจำกก่อนได้รับกำรดูแลใน สูงข้ึนอยำ่ งมีนยั สำคญั ทำงสถิติ (ร้อยละ 47.91 และ
คลินิก (ร้อยละ 64.78 + 31.63) และหลังได้รับกำร 94. 52 ต ำ ม ล ำ ดั บ , p<0.001) แ ล ะ ก ำ ร ใ ช้ ย ำ
ดูแลในคลินิก (94.85 + 12.81) อยำ่ งมีนยั สำคญั ทำง hydralazine ร่วมกับ nitrates มีจำนวนกำรส่ังจ่ำย
สถิติ (p<0.001) ดงั แสดงในตำรำงท่ี 2 อย่ำงเหมำะสมสูงข้ึนเช่นเดียวกัน (ร้อยละ 50.00
และ 83.30 ตำมลำดับ) ดังแสดงรำยละเอียดใน
เมื่อวิเครำะห์กำรรักษำด้วยยำมำตรฐำนตำม ตำรำงท่ี 2
แนวทำงเวชปฏิบัติอย่ำงเหมำะสมที่ผูป้ ่ วยควรจะ

ตารางที่ 2 กำรเปรียบเทียบอัตรำกำรรักษำด้วยยำมำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏิบัติ (guideline adherence

indicator: GAI) ในผูป้ ่ วยแต่ละรำย และ GAI ของกลุ่มยำมำตรฐำน ระหว่ำงก่อน – หลังได้รับกำรดูแลจำก

คลินิกรกั ษห์ วั ใจ

guideline adherence ก่อน (N = 97) หลงั (N = 97) p-value

indicator

สมบูรณ์ (GAI ร้อยละ 100)

- จำนวน (ร้อยละ) 34 (35.05) 83 (85.57) <0.001 a*

สูง (GAI ร้อยละ 80 - 99)

- จำนวน (ร้อยละ) 0 (0.00) 0 (0.00) N/A

ปำนกลำง (GAI ร้อยละ 50 - 79)

- จำนวน (ร้อยละ) 47 (48.45) 14 (14.43) <0.001a*

ต่ำ (GAI ร้อยละ 0 - 49)

- จำนวน (ร้อยละ) 16 (16.49) 0 (0.00) N/A

GAI เฉล่ีย + SD 64.78 + 31.63 94.85 + 12.81 <0.001b*

36  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ตารางท่ี 2 กำรเปรียบเทียบอัตรำกำรรักษำด้วยยำมำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏิบัติ (guideline adherence
indicator: GAI) ในผูป้ ่ วยแต่ละรำย และ GAI ของกลุ่มยำมำตรฐำน ระหว่ำงก่อน – หลงั ไดร้ ับกำรดูแลจำก
คลินิกรักษห์ วั ใจ (ตอ่ )

guideline adherence ก่อน (N = 97) หลงั (N = 97) p-value

indicator

GAI กลุ่มยามาตรฐาน ก่อน (N = 97) หลงั (N = 97) p-value
1. ACEIs/ARBs 0.002*
55 (63.21) 66 (90.41)
- จำนวนท่ีสงั่ จ่ำย (ร้อยละ) 87 73
- จำนวนท่ีสมควรจะไดร้ ับ (คน)

2. Beta-blockers 78 (80.41) 97 (100.00) <0.001*
- จำนวนที่สงั่ จำ่ ย (ร้อยละ) 97 97
- จำนวนที่สมควรจะไดร้ ับ (คน)

3. MRAs 23 (47.91) 69 (94.52) <0.001*
- จำนวนที่ส่ังจำ่ ย (ร้อยละ) 48 73
- จำนวนท่ีสมควรจะไดร้ ับ (คน)

4. hydralazine ร่วมกบั nitrates 5 (50.00) 20 (83.30) N/A
- จำนวนท่ีสั่งจำ่ ย (รอ้ ยละ) 10 24
- จำนวนท่ีสมควรจะไดร้ ับ (คน)

GAI (guideline adherence indicator), aMcNemar test, bpaired student t-test, *มีนัยสำคัญทำงสถิติ , ACEIs/ARBs: angiotensin converting enzyme
inhibitors/ angiotensin receptor blockers, MRAs: mineralocorticoid receptor antagonists, N/A: not available (ไม่สำมำรถวิเครำะห์ได้ เน่ืองจำกมี
จำนวนน้อยเกินไป)

การเกิดปัญหาที่เก่ียวเนื่องจากยา (drug- related อำหำรเสริม หรือสมุนไพร และกำรเก็บรักษำยำไม่

problems; DRPs) ถูกตอ้ ง โดยนำยำออกจำกแผงและเก็บไวน้ ำนทำให้

ผปู้ ่ วยส่วนใหญ่ 85 คน (รอ้ ยละ 87.60) พบว่ำ ยำช้ืน เส่ือมสภำพ เป็ นตน้
มีปัญหำที่เกี่ยวเนื่องจำกยำท้งั หมดท่ีพบ 401 คร้ัง ปัญหำที่พบรองลงมำ คือ ผู้ป่ วยได้รับยำ
แล ะ จำ นวน ค ร้ ังข อ งปั ญ หำ ท่ีพบ ต่อ รำ ยส่ วน ใหญ่
2 - 4 คร้ัง (ร้อยละ 50.59) ปัญหำที่พบมำกที่สุด คือ ถูกตอ้ งแต่ขนำดยำต่ำเกินไปจำนวน 95 คร้ัง (ร้อยละ
ผปู้ ่ วยไม่ให้ควำมร่วมมือในกำรใชย้ ำ หรือกำรรกั ษำ 23.69) ซ่ึงส่วนใหญ่เก่ียวขอ้ งกบั กำรปรบั ขนำดยำขบั
จำนวน 154 คร้ัง (ร้อยละ 38.40) ได้แก่ กำรลืม
รับประทำนยำ กำรรับประทำนยำไม่ถูกตอ้ ง หรือ ปัสสำวะ furosemide ตำมอำกำรบวมน้ำของผูป้ ่ วย
ซ่ึ งอ ำ จเกิ ด จำ ก สำ เห ตุ เช่ น พฤ ติก รรม ก ำ ร
กำรไม่ใหค้ วำมร่วมมือในกำรดูแลตนเอง โดยเฉพำะ
รับประทำนอำหำรเค็ม ปริมำณน้ ำ ยำอ่ืนท่ีใช้ร่วม
กำรควบคุมอำหำรเคม็ น้ำ หรือกำรควบคุมอำหำร ด้วย โดยเฉพำะยำกลุ่ ม NSAIDs (non-steroidal
สำหรับผูป้ ่ วยโรคเบำหวำน ภำวะไขมันในเลือดสูง anti-inflammatory drugs) หรือโรคร่วมได้ และกำร
ปรับขนำดยำ warfarin ตำมค่ำ INR (international
อำหำรสำหรับกำรรับประทำนยำ warfarin รวมถึง
normalized ratio) ที่ต่ำกวำ่ ช่วงเป้ำหมำย
พฤตกิ รรมกำรซ้ือยำรบั ประทำนเอง กำรรับประทำน

 ปีที่ 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  37

ปัญหำต่อมำ คือ กำรเกิดเหตุกำรณ์ไม่พึง 2.49) ซ่ึงส่วนใหญ่เกิดจำกปัญหำกำรสงั่ ยำจำนวนไม่
ครบ หรือกำรสงั่ จำนวนรำยกำรยำต่อเนื่องไม่ครบ
ประสงคจ์ ำกยำ จำนวน 81 คร้ัง (ร้อยละ 20.20) เช่น
อำกำรไอแหง้ ๆ จำกยำ enalapril ปัญหำคำ่ ครีเอตนิ ิน ปัญหำอ่ืน ๆ ที่พบ คือ ปัญหำผูป้ ่ วยได้รับยำ
ในเลือดสูงข้ึน ซ่ึงส่วนใหญ่เก่ียวข้องกับกำรใช้ยำ ไม่เหมำะสม พบจำนวน 4 คร้ัง (ร้อยละ 1.00) ไดแ้ ก่
enalapril, losartan, spironolactone หรื อยำ furosemide ปั ญ หำ ผู้ป่ วยไ ด้รับยำ pioglitazone เพ่ือ รัก ษ ำ

ปัญหำค่ำโพแทสเซี่ยมในเลือดสูงข้ึนจำกกำรใชย้ ำ โรคเบำหวำน ชนิดท่ี 2 ในผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจลม้ เหลว
enalapril, losartan หรือ spironolactone และปัญหำ
อำกำรวิงเวยี นศีรษะที่สมั พนั ธ์กบั ค่ำควำมดนั โลหิต เร้ือรัง ซ่ึงอำจส่งเสริมใหเ้ กิดภำวะบวมน้ำไดม้ ำกข้ึน
ลดลง หรือชีพจรเตน้ ชำ้ ลง ซ่ึงเก่ียวขอ้ งกบั กำรใชย้ ำ เป็ นต้น ปัญหำผูป้ ่ วยได้รับยำท่ีอันตรกิริยำต่อกัน

carvedilol หรือ bisoprolol เป็ นตน้ และพบปัญหำที่ หรือต่ออำหำร พบจำนวน 3 คร้ัง (ร้อยละ 0.75)
ผปู้ ่ วยไดร้ ับกำรรักษำไม่ครบตำม GAI (ปัญหำผปู้ ่ วย ได้แก่ ปัญหำอนั ตรกิริยำระหว่ำงยำ warfarin กบั ยำ

ควรได้รับกำรรักษำเพ่ิมตำมภำวะควำมเจ็บป่ วย) amiodarone และปั ญหำอันตรกิ ริ ยำระหว่ำงยำ
จำนวน 30 คร้ัง (ร้อยละ 7.48)ได้แก่ ยำ enalapril,
losartan หรือ spironolactone เป็นตน้ warfarin กับน้ ำขิง เป็ นต้น ปัญหำผู้ป่ วยได้รับยำ
ซ้ ำซ้อน พบจำนวน 3 คร้ัง (ร้อยละ 0.75) ได้แก่
ปัญหำผูป้ ่ วยได้รับยำถูกต้องแต่ขนำดสูง ปัญหำกำรส่ังยำ simvastatin ร่วมกับ losartan ซ้ ำ
เกินไป พบจำนวน 20 คร้ัง (ร้อยละ 4.99) ซ่ึ ง 2 คลินิก ปัญหำกำรสงั่ ยำ aspirin ร่วมกบั simvastatin
ส่วนใหญ่เกี่ยวขอ้ งกบั กำรปรับลดขนำดยำ warfarin และ sennosides ซ้ ำ 2 คลินิก และปัญหำกำรส่ังยำ
clopidogrel ซ้ำ 2 รำยกำร เป็ นตน้ และปัญหำผปู้ ่ วย
ตำมค่ำ INR ท่ีอยูส่ ูงกว่ำช่วงเป้ำหมำย และปัญหำ ไม่ได้รับยำตำมใบสง่ั แพทยจ์ ำนวน 1 คร้ัง (ร้อยละ
0.25) ซ่ึงเป็ นปัญหำท่ีผูป้ ่ วยไดร้ ับกำรจ่ำยปำกกำฉีด
ควำมคลำดเคล่ือนทำงยำจำนวน 10 คร้ัง (ร้อยละ
ยำอินซูลินไม่ตรงกบั ยำฉีด ดงั แสดงในตำรำงท่ี 3

ตารางที่ 3 กำรเกิดปัญหำทเี่ ก่ียวเน่ืองจำกยำจำแนกตำมประเภท (N = 401 คร้ัง) คร้ัง (ร้อยละ)
ประเภทปัญหาทเี่ กย่ี วเน่ืองจากยา
154 (38.40)
ผปู้ ่ วยไม่ใหค้ วำมร่วมมือในกำรใชย้ ำ หรือกำรรักษำ (non-compliance) 95 (23.69)
ผปู้ ่ วยไดร้ ับยำถูกตอ้ งแต่ขนำดยำต่ำเกินไป (dosage too low) 81 (20.20)
ผปู้ ่ วยเกิดเหตกุ ำรณ์ไม่พงึ ประสงคจ์ ำกยำ (adverse drug reactions) 30 (7.48)
ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับกำรรักษำเพม่ิ ตำมภำวะควำมเจบ็ ป่ วย (needed for additional drug therapy) 20 (4.99)
ผปู้ ่ วยไดร้ บั ยำถูกตอ้ งแต่ขนำดยำสูงเกินไป (dosage too high) 10 (2.49)
ควำมคลำดเคลื่อนทำงยำ (medication error) 4 (1.00)
ผปู้ ่ วยไดร้ ับยำไม่เหมำะสมกบั ภำวะควำมเจบ็ ป่ วย (improper drug selection) 3 (0.75)
ผปู้ ่ วยไดร้ ับยำท่ีมีอนั ตรกิริยำตอ่ กนั หรือตอ่ อำหำร (drug or food interactions) 3 (0.75)
ผปู้ ่ วยไดร้ ับยำซ้ำซอ้ น (duplicated therapy) 1 (0.25)
ผปู้ ่ วยไม่ไดร้ ับยำตำมใบสงั่ แพทย์ (failure to receive medication)

38  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

บทบำทของเภสัชกรในกำรจดั กำรปัญหำที่ ใชย้ ำ หรือกำรรักษำ (ร้อยละ 86.55) หรือผปู้ ่ วยเกิด
เก่ียวเนื่องจำกยำ โดยกำรให้คำแนะนำแก่ผูป้ ่ วย
ร่วมกับแพทย์ปรับยำมำกท่ีสุดจำนวน 215 คร้ัง เหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์จำกยำโดยไม่จำเป็ นตอ้ ง
(ร้อยละ 53.62) ส่วนใหญ่มีสำเหตุจำกผูป้ ่ วยไดร้ ับยำ
ถูกตอ้ งแต่ขนำดต่ำเกินไป (ร้อยละ 43.26) กำรเกิด ปรับยำ (ร้อยละ 10.53) เภสัชกรทำกำรแจง้ แพทย์

เหตุกำรณ์ไม่พงึ ประสงคจ์ ำกยำ (ร้อยละ 28.84) และ ผูส้ ง่ั ใช้ยำเพื่อปรับยำ จำนวน 12 คร้ัง (ร้อยละ 3.00)
ซ่ึงส่วนใหญ่ คือ ปัญหำควำมคลำดเคล่ือนทำงยำ
ควรได้รับกำรรักษำเพ่ิมตำมภำวะควำมเจ็บป่ วย
(ร้อยละ 13.49) เภสชั กรให้คำแนะนำแก่ผูป้ ่ วยโดย และปัญหำผูป้ ่ วยได้รับยำไม่เหมำะสม ตำมภำวะ
ไม่ปรับยำจำนวน 171 คร้ัง (ร้อยละ 42.60) ซ่ึงเป็ น ควำมเจ็บป่ วย นอกจำกน้ี เภสัชกรแจ้งกลุ่มงำน
ปัญหำท่ีมีสำเหตุจำกผูป้ ่ วยไม่ใหค้ วำมร่วมมือในกำร เภสัชกรรม เพ่ือประสำนงำนแกไ้ ขปัญหำจำกปัญหำ
ผูป้ ่ วยมีเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงคจ์ ำกยำ และปัญหำ

ควำมคลำดเคลื่อนทำงยำ ดงั แสดงในตำรำงท่ี 4

ตารางที่ 4 บทบำทของเภสชั กรในกำรแกไ้ ขปัญหำทีเ่ ก่ียวเน่ืองจำกยำ (N = 401 คร้ัง)

หัวข้อ คร้ัง ร้อยละ
1. เภสชั กรใหค้ ำแนะนำแก่ผปู้ ่ วยร่วมกบั แพทยป์ รับยำ
รวม 215 53.62
1.1 ผปู้ ่ วยไดร้ ับยำถูกตอ้ งแต่ขนำดยำต่ำเกินไป 93 43.26a
1.2 ผปู้ ่ วยเกิดเหตุกำรณ์ไม่พงึ ประสงคจ์ ำกยำ 62 28.84a
1.3 ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับกำรรกั ษำเพมิ่ ตำมภำวะควำมเจบ็ ป่ วย 29 13.49a
1.4 ผปู้ ่ วยไดร้ บั ยำถูกตอ้ งแต่ขนำดยำสูงเกินไป 19 8.84a
1.5 อื่น ๆ 12 5.58a
2. เภสชั กรใหค้ ำแนะนำแก่ผปู้ ่ วยโดยไม่ปรบั ยำ 42.64
2.1 ผปู้ ่ วยไม่ใหค้ วำมร่วมมือในกำรใชย้ ำ หรือกำรรักษำ รวม 171 86.55b
2.2 ผปู้ ่ วยเกิดเหตุกำรณ์ไม่พงึ ประสงคจ์ ำกยำ 148 10.53b
2.3 อื่น ๆ 18 2.92b
3. เภสชั กรแจง้ แพทยผ์ สู้ งั่ ใชย้ ำเพอื่ ปรบั ยำ 5 2.99
3.1 ควำมคลำดเคลื่อนทำงยำ รวม 12 50.00c
3.2 ผปู้ ่ วยไดร้ บั ยำไม่เหมำะสมกบั ภำวะควำมเจบ็ ป่ วย 6 16.67c
3.3 อ่ืน ๆ 2 41.67c
4. เภสชั กรแจง้ กลุ่มงำนเภสชั กรรม 5 0.50
5. เภสชั กรแจง้ แพทย์ + กลุ่มงำนเภสชั กรรม รวม 2 0.25
รวม 1

aร้อยละเทยี บจำกจำนวนรวมในหวั ขอ้ ที่ 1 (215 คร้ัง), bร้อยละเทียบจำกจำนวนรวมในหวั ขอ้ ที่ 2 (171 คร้ัง), cร้อยละเทยี บจำกจำนวนรวมในหัวขอ้ ที่ 3
(12 คร้ัง)

 ปีท่ี 16 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  39

กำรวิเครำะห์ผลกำรติดตำมกำรแก้ไขปั ญหำท่ี เลือดสูงข้ึน และยำ spironolactone ยงั ทำให้เกิด
เกี่ยวเนื่องจำกยำท้งั หมดพบวำ่ ปัญหำส่วนใหญ่สำมำรถ อำกำรเตำ้ นมโต ในเพศชำย 3 รำย ส่วนยำ carvedilol
แก้ไขไดส้ มบูรณ์จำนวน 345 คร้ัง (ร้อยละ 86.03) และ bisoprolol ทำให้เกิดอำกำรหนำ้ มืด วิงเวียนจำก
ปัญหำที่แก้ไขได้บำงส่วน 2 คร้ัง (ร้อยละ 0.50)
ปัญหำทย่ี งั คงอยจู่ ำนวน 52 คร้งั (รอ้ ยละ 12.97) และ ควำมดนั โลหิตลดลงหรืออตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจชำ้
ปัญหำที่รอติดตำมผล เนื่องจำกสิ้นสุดระยะเวลำ
กำรศกึ ษำ จำนวน 2 คร้ัง (ร้อยละ 0.50) ลงได้
ยำที่ใชร้ ักษำโรคร่วมที่เป็ นสำเหตุของปัญหำ
ยำท่ีสำมำรถระบุว่ำเป็ นสำเหตุของปัญหำได้มี
จำนวนท้งั สิ้น 275 คร้ัง ซ่ึงส่วนใหญ่เกิดจำกยำที่ใช้ มำกที่สุด คือ ยำ warfarin จำนวน 62 คร้ัง คิดเป็ น
รักษำโรคร่วม 156 คร้ัง (ร้อยละ 56.73) และยำที่ใช้ ร้อยละ 39.74 ซ่ึงทำให้เกิดปัญหำในกำรปรับขนำด
รักษำภำวะหัวใจลม้ เหลว 119 คร้ัง (ร้อยละ 43.27) ยำข้ึนและลงตำมค่ำ INR ยำรักษำโรคเบำหวำน
ดังแสดงในตำรำงท่ี 5 ยำท่ีใช้รักษำภำวะหัวใจ ไดแ้ ก่ ยำ glipizide, insulin และ metformin ส่วนใหญ่
เก่ียวขอ้ งกบั กำรปรับขนำดยำข้ึนตำมค่ำน้ำตำลใน
ลม้ เหลวและเป็ นสำเหตุของปัญหำมำกท่ีสุด คือ ยำ เลือดหลงั อดอำหำร และระดบั น้ำตำลในเลือดสะสม
furosemide โดยมำกเก่ียวขอ้ งกบั กำรปรับขนำดยำ กลุ่มยำลดไขมนั atorvastatin และ simvastatin ทำให้
เกิดอำกำรปวดกลำ้ มเน้ือพบ 6 คร้ัง กลุ่มยำตำ้ นเกล็ด
ตำมสภำวะบวมน้ำของผปู้ ่ วยจำนวน 24 คร้ัง และยำ เลือด aspirin และ clopidogrel ทำให้เกิ ด ภำวะ
enalapril ส่วนมำกทำใหเ้ กิดอำกำรไอแหง้ ได้ 12 คร้ัง เลือดออกพบ 8 คร้ัง นอกจำกน้ี พบว่ำ เป็ นสำเหตุท่ี
โดยยำในกลุ่ม ACEIs/ARBs และ spironolactone มกั เกี่ยวขอ้ งกบั ปัญหำกำรจ่ำยยำซ้ำซ้อนจำก 2 คลินิก
ทำให้เกิดปัญหำอำกำรไม่พงึ ประสงคจ์ ำกยำ ไดแ้ ก่ และปัญหำควำมคลำดเคล่ือนทำงยำเก่ียวกบั จำนวน
ค่ำครีเอตินีนในเลือดสูงข้ึน ระดบั โพแทสเซี่ยมใน และรำยกำรสงั่ ยำ จำนวน 8 คร้ัง

ตารางที่ 5 ยำทเ่ี ป็นสำเหตุของปัญหำท่เี ก่ียวเนื่องจำกยำ (N=275 คร้งั )

ยาทเ่ี ป็ นสาเหตุ จานวนคร้ัง ร้อยละ

1. ยำรกั ษำภำวะหวั ใจลม้ เหลว รวม 119 43.27
34.45a
1.1 furosemide 41 20.17a
13.45a
1.2 enalapril 24 13.45a
8.40a
1.3 spironolactone 16 5.88a
4.20a
1.4 losartan 16

1.5 hydralazine + nitrates 10

1.6 carvedilol 7

1.7 bisoprolol 5

40  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

ตารางท่ี 5 ยำทเ่ี ป็นสำเหตขุ องปัญหำทเ่ี ก่ียวเน่ืองจำกยำ (N=275 คร้งั ) (ตอ่ )

ยาท่เี ป็ นสาเหตุ จานวนคร้ัง ร้อยละ

2. ยำรกั ษำโรคร่วม รวม 156 56.73

2.1 warfarin 62 39.74b

2.2 glipizide 21 13.46b

2.3 simvastatin + atorvastatin 18 11.54b

2.4 insulin 15 9.62b

2.5 aspirin + clopidogrel 15 9.62b

2.6 metformin 12 7.69b

2.7 omeprazole 10 6.41b

2.8 fenofibrate 2 1.28b

2.9 amlodipine 1 0.64b

aร้อยละเทียบจำกจำนวนรวมในหัวขอ้ ท่ี 1 (119 คร้ัง), bร้อยละเทียบจำกจำนวนรวมในหัวขอ้ ที่ 2 (156 คร้ัง)

วจิ ารณ์ผลวจิ ยั หลังได้รับกำรดูแลจำกคลินิกรักษ์หัวใจ โดย
สหสำขำวิชำชีพเป็ นเวลำ อย่ำงน้อย 1 ปี สรุปว่ำ
ผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจลม้ เหลว ชนิดท่ีมีแรงบีบตวั ผูป้ ่ วยท่ีมี GAI ระดับสมบูรณ์ (GAI ร้อยละ100) มี
ของหวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยลดลง (HFrEF) จำนวน 97 คน จำนวนมำกข้ึนจำกร้อยละ 35.05 เป็ นร้อยละ 85.57
เป็ นผู้ป่ วยที่มีอำยุเฉลี่ย 63.04 + 13.26 ปี และ อยำ่ งมีนัยสำคญั ทำงสถิติ (p<0.001) และเพ่ิมอตั รำ
โรคร่วมท่ีพบส่วนใหญ่ ไดแ้ ก่ โรคกลำ้ มเน้ือหัวใจ กำรสงั่ ยำมำตรฐำนหลกั ตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิอยำ่ ง
ขำดเลือด (ร้อยละ 82.47) โรคควำมดันโลหิตสูง เหมำะสมตำมสภำวะของผูป้ ่ วยท้งั 3 กลุ่ม ไดแ้ ก่ ยำ
(ร้อยละ 78.35) โรคเบำหวำนชนิดที่ 2 (ร้อยละ กลุ่ม ACEIs/ARBs, BBs, และ MRAs จำกผลกำรวจิ ยั น้ี
49.48) โรคไตวำยเร้ื อรัง (ร้อยละ 40.21) และ ใกล้เคียงกับกำรศึกษำของ Poelzl G, et al.17 ที่ได้
โรคหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนิดสน่ั พร้ิว (ร้อยละ 22.70) ทำกำรศึกษำเก่ียวกับกำรได้รับยำมำตรฐำนตำม
ซ่ึงใกลเ้ คียงกบั กำรศึกษำของ สิทธิลกั ษณ์ วงษว์ นั ทนีย์ แนวทำงเวชปฏิบตั ิจำกฐำนข้อมูลในคลินิกผูป้ ่ วย
และคณะ23 ไดท้ ำกำรศกึ ษำในคลินิกผปู้ ่ วยโรคหัวใจ ภำวะหวั ใจลม้ เหลวเป็นเวลำ 1 ปี พบวำ่ จำนวนผปู้ ่ วย
ล้มเหลว พบว่ำ ผูป้ ่ วยมีอำยุเฉล่ีย 62.7 ปี และโรค ที่มี GAI ระดับสูง (GAI ≥ ร้อยละ 80) มีจำนวนมำก
ร่วมที่พบบ่อย ไดแ้ ก่ โรคกลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือด ข้ึน เป็ นร้อยละ 75.7 และเพ่ิมอตั รำกำรส่ังยำมำตรฐำน
(ร้อยละ 44.14) โรคเบำหวำน (ร้อยละ 32.43) ตำมแนวทำงเวชปฏบิ ตั ิ
โรคหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนิดสนั่ พร้ิว (ร้อยละ 18.02)
และโรคไตวำยเร้ือรงั (ร้อยละ 20.72) เภ สัช ก ร มี บ ทบ ำ ท ใ น ก ำ ร จัด ก ำ รปั ญ ห ำ ที่
เก่ียวเน่ืองจำกยำโดยในกำรศึกษำน้ี พบปัญหำที่
ผล ก ำ รเ ป รี ย บเ ที ย บ อัต ร ำ ก ำร รั ก ษ ำด้ว ย ย ำ เกี่ยวเนื่องจำกยำรวม 401 คร้ัง จำกผูป้ ่ วย 97 คน
มำตรฐำนตำมแนวทำงเวชปฏิบตั ิในผปู้ ่ วยแต่ละรำย ปัญหำที่พบมำก ไดแ้ ก่ ผูป้ ่ วยไม่ให้ควำมร่วมมือใน
(guideline adherence indicator: GAI) ระหวำ่ งก่อน -

 ปีท่ี 16 ฉบบั ที่ 1 มกราคม – มถิ นุ ายน 2563  41

กำรใชย้ ำ หรือกำรรักษำ (รอ้ ยละ 38.40) ผปู้ ่ วยไดร้ ับ MD, et al.24 ได้ทำกำรศึกษำ ผู้ป่ วยภำวะหัวใจ
ยำในขนำดยำต่ำเกินไป (ร้อยละ 23.69) ผูป้ ่ วยเกิด ลม้ เหลว จำนวน 314 คน โดยทำกำรศึกษำรูปแบบ
เหตุกำรณ์ไม่พึงประสงคจ์ ำกยำ (ร้อยละ 20.20) ซ่ึง สุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial)
มกั พบวำ่ enalapril ทำใหเ้ กิดอำกำรไอแหง้ ๆ 12 คร้ัง พบวำ่ กลุ่มผปู้ ่ วยท่ไี ดร้ บั กำรดูแลจำกเภสชั กรมีอตั รำ
ยำ furosemide ทำให้ค่ำโพแทสเซ่ียมในเลือดต่ำลง ควำมร่วมมือในกำรใชย้ ำมำกกวำ่ กลุ่มผปู้ ่ วยที่ไม่ได้
และยำ spironolactone ทำให้เกิดภำวะเตำ้ นมโตใน รับกำรดูแลจำกเภสัชกรอยำ่ งมีนัยสำคญั ทำงสถิติ
เพศชำย 3 คน ผลกำรวิจยั ด้ำนกำรประเมินปัญหำที่ (ร้อยละ 67.90 และ 78.80) มีขอ้ มูลกำรรำยงำนปัจจยั
เ ก่ี ย ว เ นื่ อ ง จ ำ ก ย ำ น้ ี ส อ ด ค ล้อ ง กับ ก ำ ร ศึ ก ษ ำ ข อ ง ท่ี มี ค ว ำ ม สัม พัน ธ์ ต่ อ ค ว ำ ม ร่ ว ม มื อ ใ น ก ำ ร ใ ช้ย ำ
Dempsey JT, et al.13 ผลกำรศึกษำ พบว่ำเภสัชกร ในผปู้ ่ วยภำวะหัวใจลม้ เหลว โดย Davis EM, et al.25
คน้ พบปัญหำทเี่ ก่ียวเน่ืองจำกยำรวม 304 คร้ัง ซ่ึงไม่ ไดท้ ำกำรรวบรวมกำรศึกษำ และสรุปวำ่ ปัจจยั ดำ้ น
รวมปัญหำผูป้ ่ วยไม่ใหค้ วำมร่วมมือในกำรใชย้ ำหรือ ผปู้ ่ วย (เช่น อำยุ ระดบั กำรศึกษำ ระดบั ควำมรู้ควำม
กำรรักษำ ปั ญหำท่ีพบส่ วนใหญ่ คือ กำรเกิ ด เข้ำใจ) ปั จจัยด้ำนภำวะโรค (เช่น กำรนอน
เหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์จำกยำ (ร้อยละ 77) ซ่ึง โรงพยำบำลควำมรุนแรงของโรค จำนวนของกำรมี
เก่ียวขอ้ งกบั ยำ lisinopril ทำให้เกิดอำกำรไอแหง้ ๆ โรคร่วม ภำวะซึมเศร้ำ) ปัจจยั ดำ้ นกำรรักษำ (เช่น
11 คร้ัง ยำ spironolactone ทำให้เกิดภำวะเตำ้ นมโต จ ำ น ว น ร ำ ย ก ำ ร ย ำ ที่ ไ ด้รั บ จ ำ น ว น ม้ื อ ย ำ ที่
ในเพศชำย 2 คน และปั ญหำกำรได้รับยำไม่ รับประทำน) และปัจจัยด้ำนเศรษฐกิจและสังคม
เหมำะสม (ร้อยละ 55) ได้แก่ กำรปรับยำในกำร (เช่น กำรอยู่คนเดียว ผู้ดูแล รำยได้ สิทธิกำร
รักษำโรคเบำหวำน และกำรปรับยำในกำรรักษำ รกั ษำพยำบำล) ส่งผลต่อกำรให้ควำมร่วมมือในกำร
ภำวะทอ้ งผูก และปัญหำกำรได้รับยำในขนำดต่ำ ใช้ยำ สำหรับในกำรศึกษำน้ี คำดว่ำ มีปัจจัยที่
เกินไป (ร้อยละ 25) ซ่ึงพบในกำรปรับขนำดยำ เก่ียวขอ้ งกบั ปัญหำควำมไม่ร่วมมือในกำรใชย้ ำ จำก
มำตรฐำนรักษำภำวะหัวใจล้มเหลวให้ถึงขนำด ปัจจยั ดำ้ นผปู้ ่ วยสูงอำยุ ภำวะโรคร่วม และจำนวนยำ
เป้ำหมำยตำมกำรตอบสนองต่อยำ เช่น อำกำรหน้ำ ท่ีได้รับ อย่ำงไรก็ตำมกำรศึกษำน้ีไม่ได้ศึกษำถึง
มืด วิงเวียน ภำวะควำมดันโลหิตต่ำขณะเปล่ียน ปัจจยั ดำ้ นเศรษฐกิจและสงั คมของผปู้ ่ วย
ทำ่ ทำง และภำวะกำรขำดน้ำของผปู้ ่ วย
ยำท่ีเป็ นสำเหตุของกำรเกิดปัญหำทเ่ี กี่ยวเนื่อง
ปัญหำผูป้ ่ วยไม่ให้ควำมร่วมมือในกำรใชย้ ำ จำกยำในกำรศึกษำน้ี พบวำ่ ร้อยละ 43.27 เกิดจำกยำ
หรือกำรรักษำ ในกำรศึกษำน้ีเป็ นปัญหำท่ีพบสูง ท่ีใชใ้ นกำรรักษำภำวะหัวใจลม้ เหลว ซ่ึงส่วนใหญ่
ท่ีสุดจำนวน 154 คร้ัง (ร้อยละ 38.40) และสำมำรถ เ กิ ด จ ำ ก ย ำ furosemide ย ำ ก ลุ่ ม ACEIs/ARBs,
แกไ้ ขไดส้ มบูรณ์ 132 คร้ัง (รอ้ ยละ 85.71) มีหลกั ฐำน spironolactone, hydralazine + nitrates และยำกลุ่ ม
กำรวจิ ยั รำยงำนว่ำ บทบำทของเภสชั กรสำมำรถช่วย BBs ส่วนยำท่รี ักษำโรคร่วมทำใหเ้ กิดปัญหำได้ ร้อยละ
เพิ่มอตั รำควำมร่วมมือในกำรใช้ยำในผูป้ ่ วยภำวะ 56.73 ซ่ึงส่วนมำกเกิดจำกยำ warfarin กลุ่มยำลด
หัวใจล้มเหลวได้ โดยจำกกำรศึกษำของ Murray น้ำตำลในเลือด ยำกลุ่ม statins และกลุ่มยำตำ้ นเกล็ด

42  วารสารโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 

เลือด ซ่ึงใกลเ้ คียงกบั กำรศึกษำของ Hsu WT, et al.26 เกี่ยวเน่ืองจำกยำ แก้ไขปัญหำโดยให้คำแนะนำแก่
ไดศ้ กึ ษำผปู้ ่ วยนอกที่มีภำวะหัวใจลม้ เหลว พบวำ่ ยำ ผปู้ ่ วยร่วมกบั กำรปรับยำจำกแพทย์ กำรใหค้ ำแนะนำ
ที่เป็ นสำเหตุของปัญหำที่เกี่ยวเนื่องจำกยำท่ีพบบ่อย แก่ผูป้ ่ วย และกำรประสำนงำนร่วมกบั แพทยแ์ ละ
ได้แก่ ยำ furosemide ( ร้อยล ะ 21.00) ยำก ลุ่ ม กลุ่มงำนเภสชั กรรม ทำใหป้ ัญหำส่วนมำก (ร้อยละ
ACEIs/ARBs (ร้อยละ 21.00) ยำ warfarin (ร้อยละ 86.03) ไดถ้ ูกแกไ้ ขโดยสมบูรณ์ ยำท่ีเป็นสำเหตุของ
12.50) ยำ spironolactone (ร้อยละ 10.10) ยำกลุ่ม กำรเกิดปัญหำที่เก่ียวเนื่องจำกยำร้อยละ 56.73 เกิด
BBs (ร้อยละ 7.90) และยำกลุ่ม statins (รอ้ ยละ 5.80) จำกยำท่ีใชร้ กั ษำโรคร่วม และร้อยละ 43.27 เกิดจำก
ยำท่ีใชร้ ักษำภำวะหัวใจลม้ เหลว ดงั น้ัน เภสัชกรมี
กำรศึกษำน้ี แสดงถึงผลของบทบำทเภสชั กร บทบำทสำคญั ในกำรช่วยเพม่ิ ควำมเหมำะสมในกำร
ท่ีมีส่วนร่วมในทีมสหสำขำวชิ ำชีพ เพ่ือประเมินกำร รักษำตำมแนวทำงเวชปฏิบัติ ซ่ึงส่งผลให้ผูป้ ่ วย
ใช้ยำในผูป้ ่ วยภำวะหัวใจล้มเหลว โดยส่งผลเพิ่ม ไดร้ ับประสิทธิผลจำกกำรรักษำดว้ ยยำไดอ้ ยำ่ งเตม็ ท่ี
อัต ร ำ ก ำ ร รั ก ษ ำ ด้ ว ย ย ำ ม ำ ต ร ฐ ำ น ต ำ ม แ น ว ท ำ ง และมีควำมปลอดภยั ในกำรใชย้ ำ
เวชปฏิบตั ิ และผูป้ ่ วยไดร้ ับกำรประเมินและแก้ไข
ปัญหำที่เกี่ยวเน่ืองจำกยำ มีหลักฐำนทำงวิชำกำรที่ ขอ้ จำกดั ของกำรวิจัย เนื่องจำกเป็ นรูปแบบ
รำยงำนบทบำทเภสัชกรในทีม สหสำขำวชิ ำชีพใน กำรศึกษำที่เก็บข้อมูลยอ้ นหลัง ซ่ึงอำจมีข้อมูล
กำรดูแลผปู้ ่ วยนอกภำวะหัวใจลม้ เหลว ไดแ้ สดงให้ บำงส่วนสูญหำยหรือไม่ไดถ้ ูกบนั ทึกไว้ รวมถึงใน
เห็นผลเพม่ิ อตั รำกำรรักษำดว้ ยยำมำตรฐำน27 และลด กำรศกึ ษำไม่ไดศ้ ึกษำถึงขนำดยำท่ีผปู้ ่ วยไดร้ ับ จึงไม่
อตั รำกำรนอนโรงพยำบำลจำกภำวะหัวใจล้มเหลว สำมำรถวเิ ครำะห์กำรปรับขนำดยำตำมเป้ำหมำยกำร
ได้ร้อยละ 21 (OR 0.69, 95% CI 0.51-0.94) จำกผล รักษำภำวะหัวใจลม้ เหลวได้ และไม่ไดศ้ ึกษำถึงผล
กำรวิเครำะห์แบบอภิมำน ( meta-analysis) ใน ทำงคลินิกเกี่ยวกบั อตั รำกำรนอนโรงพยำบำล อตั รำ
รำยงำนกำรศกึ ษำของ Koshman SL, et al.28 กำรเข้ำรับกำรรักษำในแผนกฉุกเฉิน และอัตรำ
กำรเสียชีวิต นอกจำกน้ี อำจมีปัจจยั อ่ืน ๆ ที่ไม่ได้
สรุปผลวจิ ยั และข้อเสนอแนะ วเิ ครำะหแ์ ละอำจส่งผลต่อกำรเลือกใชย้ ำและกำรเกิด
ปัญหำท่ีเกี่ยวเน่ืองจำกยำ
กำรศึกษำบทบำทของเภสชั กรในกำรประเมิน
กำรใชย้ ำผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจลม้ เหลว พบวำ่ กำรมีส่วน กติ ตกิ รรมประกาศ
ร่วมของเภสัชกรในคลินิกสหสำขำวิชำชีพ เพ่ือกำร
ดูแลผูป้ ่ วยภำวะหัวใจลม้ เหลว ชนิดที่มีแรงบีบตวั กำรวจิ ยั คร้ังน้ี สำเร็จลุล่วงไดด้ ว้ ยดี โดยไดร้ ับ
ของหวั ใจห้องล่ำงซ้ำยลดลง แสดงถึงกำรเพม่ิ ข้นึ ท้งั ควำมร่วมมือจำกหลำยฝ่ ำย ซ่ึงต้องขอขอบคุณมำ
จำนวนผูป้ ่ วยและอัตรำกำรรักษำดว้ ยยำมำตรฐำน ณ โอกำสน้ี ไดแ้ ก่ นำยแพทยว์ รำวธุ อมั พรวโิ รจนก์ ิจ
ตำมแนวทำงเวชปฏบิ ตั อิ ยำ่ งเหมำะสมในผปู้ ่ วยแต่ละ หัวหน้ำคลินิกรักษ์หัวใจ คุณสภำพร พัฒนสำร
รำยที่สมควรจะได้รับยำจำนวนครบถ้วน (GAI หั ว ห น้ ำ พ ย ำ บ ำ ล ป ร ะ จ ำ ค ลิ นิ ก รั ก ษ์ หั ว ใ จ
ระดบั สมบูรณ์) และผปู้ ่ วยไดร้ บั กำรประเมินปัญหำที่ ดร.ภญ.อุษำศิริ ศรีสกุล และดร.ภก.อภิโชติ โซ่เงิน