รายงานล้อและรางเลื่อน(ฉบับสมบรูณ์)

141 - รุนแรงมากส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุถึงแก่ชีวิตพิการตลอดชีวิตหรือทำให้เกิดความเสียหาย มากกว่า 30 ล้านบาทหรือสร้างผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมโดยไม่สามารถฟื้นสภาพได้ - รุนแรง ส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุที่ทำให้พิการบางส่วนบาดเจ็บจนต้องรักษาพยาบาลเกินกว่า 3 คนหรือทำให้เกิดความเสียหายมากกว่า 6 ล้านบาทแต่ไม่เกิน 30 ล้านบาทหรือสร้างผลกระทบต่อ สิ่งแวดล้อมในระดับสูงกว่าที่กฎหมายกำหนดแต่ยังสามารถฟื้นสภาพได้ - ปานกลางส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุที่ทำให้บาดเจ็บจนต้องรักษาพยาบาลตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป หรือ ทำให้เกิดความเสียหายมากกว่า 3 แสนบาท แต่ไม่เกิน 6 ล้านบาท หรือสร้างผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม ในระดับไม่เกินที่กฎหมายกำหนดและยังสามารถฟื้นสภาพได้ - น้อย ส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุที่ทำให้บาดเจ็บแต่ไม่ต้องหยุดพักงานหรือทำให้เกิดความเสียหาย มากกว่า 6 หมื่นบาท แต่ไม่เกิน 3 แสนบาท หรือสร้างผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมเล็กน้อยเท่านั้น 4.8 หลักการ Kaizen Kaizen มาจากคำ 2 คำรวมกันคือ Kai (เปลี่ยน) Zen (ดี) ดังนั้นเมื่อร่วมกันจึงหมายถึง การ ปรับปรุงให้ดีขึ้น ซึ่ง เป็นแนวคิดหรือแนวปฏิบัติที่นิยมนำมาใช้ในการปรับปรุงกระบวนการทำงานทั้ง ในด้านการบริหารจัดการและด้าน วิศวกรรม โดยมีหลักการของมันก็คือ ให้เปลี่ยนมุมมอง เปลี่ยน วิธีการทำงาน และเปลี่ยนแนวความคิด โดยอาจเริ่ม จากการคือที่จะเลิก ลด และเปลี่ยนบ้างสิ่ง บางอย่าง ตาราง 4.5 กิจกรรมไคเซ็น คือ กิจกรรมที่ทำให้ทำงานน้อยลง ก่อนทำไคเซ็น หลังทำไคเซ็น -พยายามทำเข้าไป -ทำอย่างเต็มที่ -ประดิษฐ์คิดค้น เพื่อทำงานให้น้อยลง -เปลี่ยนไปใช้วิธีที่ มีประสิทธิภาพมากขึ้น การทำไคเซ็นจะมีขั้นตอนสำคัญ 4 ส่วนคือ 1)ก่อนทำไคเซ็นควรจะมีศึกษากระบวนการทำงาน (study the process) และมีการบันทึก สภาพปัญหาก่อนทำไคเซ็นโดยการถ่ายรูปหรือวาดรูปจดบันทึกทุกอย่างที่สังเกตได้ร่วมถึงการ วิเคราะห์สิ่งที่จำเป็นเอาไว้ด้วย 2) ค้นหาวิธีการในการเลิกลดหรือเปลี่ยนบางสิ่งบางอย่างให้ไปสิ่งที่ดีกว่า (determine corrective actions) 3) วางแผนและจัดลำดับความสำคัญของกิจกรรมที่ต้องทำ (plan and prioritize the actions)

142 4) นำแผนที่วางไว้ไปสู่การปฏิบัติเพื่อปรับปรุงกระบวนการทำงาน (implement the provement) รูปที่ 4.12 แสดงขั้นตอนหลักที่ใช้ในการทำไคเซ็น ตัวอย่างวิธีการของไคเช็คือการเปลี่ยน 1. เปลี่ยนขั้นตอน 2.เปลี่ยนวิธีตระเตรียมงาน 3.เปลี่ยนตำแหน่ง 4.เปลี่ยนวัสดุ, วัตถุดิบ 5.เปลี่ยนขนาด 6.เปลี่ยนสี 7.เปลี่ยนรูปร่าง 8.เปลี่ยนทิศทาง 9.เปลี่ยนโครงสร้าง 10.เปลี่ยนองค์ประกอบ นอกจากนี้การทำไคเซ็นสามารถเอาเครื่องมือต่างๆมาวิเคราะห์ เช่น - PDCA - QA Matrix - Pareto - Why-Why analysis - PM analysis

143 4.9 การวิเคราะห์หาสาเหตุรากฐาน การวิเคราะห์หาสาเหตุรากฐาน หรือ Root Cause Analysis (RCA) เป็นกระบวนการที่ สำคัญกระบวนการหนึ่งที่ใช้ในการปรับปรุงพัฒนางานต่างๆในองค์กรโดยปกติแล้วปัญหาบางปัญหา อาจจะเกิดขึ้นได้ในลักษณะซ้ำๆฉะนั้นการหาต้นตอของปัญหาย่อมเป็นการดีกว่าการกระทำเพื่อ แก้ปัญหาเฉพาะหน้าเท่านั้นกล่าวอีกนัยหนึ่งคือการวิเคราะห์อย่างลึกซึ่งว่าเกิดปัญหาอะไรขึ้นทำไมถึง เกิดปัญหาดังกล่าวขึ้น และเราจะต้องทำอย่างไรเพื่อลดความเป็นไปได้ที่จะเกิดปัญหาดังกล่าวอีก 4.9.1 นิยามของสาเหตุรากฐาน สาเหตุรากฐานคือ สาเหตุที่เป็นพื้นฐานที่สุดที่สามารถระบุได้อย่างมีเหตุผลและที่การบริหาร จัดการสามารถควบคุมเพื่อแก้ไขได้ 4.9.2 กระบวนการการวิเคราะห์หาสาเหตุรากฐาน รูปที่ 4.13 กระบวนการวิเคราะห์หาสาเหตุรากฐาน จากรูปที่ 4.14 จะเห็นได้ว่าการวิเคราะห์หาสาเหตุรากฐานจะแบ่งออกเป็น 9 ขั้นตอนสำคัญ ซึ่งจะได้อธิบายอย่างละเอียดดังนี้

144 1) รายงานเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น การรายงานเหตุการณ์นั้นก็จะเกี่ยวข้องกับ 4 คำถามหลักคือ อะไรเกิดขึ้น เกิดขึ้น เมือไรเกิดขึ้นที่ไหนและเกิดขึ้นอย่างไร 2) วางแผนการทำงานในการวิเคราะห์หาสาเหตุ การวางแผนล่วงหน้าก่อนสืบสาเหตุจะทำให้การสืบสาเหตุมีประสิทธิภาพทั้งนี้ในการ วางแผนต้องพิจารณาถึงคณะผู้วิเคราะห์หาสาเหตุ (RCA Team) ประกอบด้วยใครบ้าง ข้อมูลอะไรที่ ต้องรวบรวมร่วมถึงใครรับผิดชอบในการรวบรวมจะต้องสอบถามใครบ้างโดยใครที่ไหนและเมื่อใด 3) รวบรวมข้อมูลประกอบการวิเคราะห์ - การรวบรวมข้อมูลอาจประกอบขึ้นจากแหล่งข้อมูลซึ่งโดยทั่วไปประกอบด้วย 3.1) บุคคล ทั้งในรูปแบบรายงานเหตุการณ์ / บันทึกสัมภาษณ์ - ผู้ที่อยู่หรือเกี่ยวข้องในเหตุการณ์ - ผู้ที่ทำหน้าที่ในลักษณะเดียวกันแต่ไม่อยู่ในเหตุการณ์ - ผู้เชี่ยวชาญ 3.2) อุปกรณ์และพื้นที่เกิดเหตุ ทั้งในรูปภาพถ่าย นิ่ง / เคลื่อนไหว ของอุปกรณ์/พื้นที่ - สภาพพื้นที่/อุปกรณ์ ร่องรอย วัตถุหลักฐาน/พยาน ฯลฯ - ตำแหน่ง/สถานะ ปุ่ม คันบังคับ สัญญาณเตือน ฯลฯ 3.3) บันทึก ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ - CCTV - Alarm log/print out - Fire Alarm, SCADA, Signaling etc. - Trend record - SCADA, Protective relay - Signaling Playback - Log book, Maintenance record (CMMS), Test reportetc. 3.4) เอกสาร - แผนผัง แผนภูมิ แบบ - คู่มือ ระเบียบปฏิบัติงาน ขั้นตอนปฏิบัติงาน (Manual, PR, WI) - (Vendor) Equipment Operation & Maintenance Manual - Preventive Maintenance Plan - บันทึกการประชุม - คำสั่งปฏิบัติงาน Notice of the Day, Traffic Notice, Engineering Notice

145 - Hazard log รวมถึง รายงานการศึกษาวิเคราะห์ทางด้านความปลอดภัยและ วิศวกรรม บันทึกการจัดการการเปลี่ยนแปลง 3.5) ผลการทดสอบ/วิเคราะห์ในรูปแบบรายงานการวิเคราะห์ - ผลการทดสอบจากห้องปฏิบัติการ เช่น Destructive/Non-destructive failure test, drug/alcoholtest - รายงายการสืบสาเหตุที่คล้ายคลึงหรือเกี่ยวข้องกัน ทั้งภายในและภายนอก - การเปรียบเทียบการปฏิบัติงานในลักษณะใกล้เคียงกันของหน่วยงานอื่น 3.6) การสัมภาษณ์ - ก่อนสัมภาษณ์ต้องอธิบายวัตถุประสงค์ของการสืบสาเหตุ“เพื่อการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น อีก” - อาจถามคำถาม (ใกล้เคียง) เดียวกัน 3 ครั้ง เพื่อให้ได้คำตอบที่แน่ใจ - ถามคำถามโดยใช้คำว่า อย่างไร (How) หรือ อะไร (What) เช่น - คุณทำงานนี้อย่างไร - คุณคิดว่าไฟไหม้เกิดขึ้นได้อย่างไร - เกิดอะไรขึ้นต่อไป - หลีกเลียงการถามว่า ทำไม (Why) เพราะจะทำให้ผู้ให้สัมภาษณ์ระมัดระวังป้องกันตนเอง - อย่าออกความเห็นที่อาจเป็นการตัดสินหรืออย่าโต้เถียงกับผู้สัมภาษณ์ - อย่าใช้อุปกรณ์บันทึกเสียง โดยที่ผู้ให้สัมภาษณ์ไม่ยินยอม - เมื่อผู้ให้สัมภาษณ์ต่อคำถามในลักษณะ “เลี่ยง” เช่น “ก็เท่านั้นแหละ” “ผมจำได้แคนี้” ให้ ถามคำถามเดิมแต่เปลี่ยนคำเล็กน้อย - เพื่อช่วยให้ผู้สัมภาษณ์นึกถึงเหตุการณ์ได้ดีขึ้น ใช้วิธีการต่อไปนี้ - ให้ผู้ให้สัมภาษณ์อยู่ในสภาพแวดล้อมที่เหมือนหรือใกล้เคียงกับที่เกิดเหตุ เช่น พากลับไป ยังสถานที่จริง และให้เขาเล่าเหตุการณ์ให้ฟัง หรือให้วาดรูป ภาพร่าง แผนภูมิ แบบ ฯลฯ - ลองให้ผู้ให้สัมภาษณ์เล่าเริ่มตั้งแต่เมื่อเกิดเหตุการณ์โดยเล่าย้อนกลับ - ถามผู้ให้สัมภาษณ์ว่า มีอะไรที่อาจจะสำคัญแต่ยังไม่ได้ถาม - บันทึกคำให้สัมภาษณ์อย่างละเอียด ใช้ถอยคำของผู้ให้สัมภาษณ์อย่าสรุปเอง 4) ระบุลำดับขั้นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น

146 ในการระบุลำดับขั้นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจะใช้แผนภูมิลำดับเหตุการณ์และปัจจัยอันเป็นสาเหตุ (Even & Causal Factor Chart ) หรือ E&CF Chart แผนภูมินี้ถือเป็นเครื่องมือแบบกราฟฟิกที่ใช้ใน การลำดับเหตุการณ์เพื่อการระบุปัจจัยอันเป็นสาเหตุอันจะนำไปสู่สาเหตุรากฐานช่วยในการ เรียงลำดับและวิเคราะห์ข้อมูลช่วยระบุข้อที่ต้องการค้นหาหรือรวบรวมเพิ่มเติม 5) ระบุปัจจัยที่เป็นสาเหตุ ตารางที่ 4.6 การเปรียบเทียบระหว่างสาเหตุรากฐานกับปัจจัยที่เป็นสาเหตุ คำศัพท์ นิยาม เครื่องมือช่วยระบุ (วิธีการ) สาเหตรากฐาน (Root Causes) สาเหตุรากฐาน คือ สาเหตุเป็น พื้นฐานที่สุดที่สามารถระบุได้อย่างมี เหตุผลและที่การบริหารจัดการ สามารถควบคุมเพื่อแก้ไขได้ ระบุRoot Cause โดยใช้ Root Cause Map เพื่อเป็นแนวทาง ในการตั้งคำถาม ด้วยวิธีWhy-Why analysis ปัจจัยที่เป็น สาเหตุ (Causal Factor) ปัจจัยที่เป็นสาเหตุคือ สภาวะที่หาก ไม่มีก็ไม่เกิดเหตุการณ์ขึ้น (เอาออก จากแผนภูมิ) ถ้าเอาสภาวะนี้ออกจาก แผนภูมิก็จะไม่เกิดเหตุการณ์อื่นขึ้น หรือทำให้ผลกระทบรุนแรงน้อยลงก็ ได้ เครื่องมือช่วยระบุ Causal Factor คือ Barrier Analysis และ Kepner-Tregoe Problem Analysis 5.1) การวิเคราะห์อุปสรรค (Barrier Analysis) การวิเคราะห์อุปสรรค (Barrier Analysis) เป็นการช่วยยืนยันปัจจัยที่เป็นสาเหตุ (Causal Factor) ที่ได้จากการใช้ E&CF Chart ในการวิเคราะห์โดยการพิจารณาว่าอุปสรรคตัวใดที่ใช้ป้องกัน (Prevention) ควบคมคุม(Control) ปกป้อง(Protection) และบรรเทา (Mitigation) หรือใช้ในการ วิเคราะห์ว่าควรจะมีอุปสรรคแต่กลับไม่มีหรือไม่ (No Barrier) และ/หรือมีอุปสรรคอยู่แต่ไม่ทำงาน หรือทำงานไม่มีผล (Barrier Failure) จึงทำให้เกิดอุบัติเหตุ/ เหตุการณ์ขึ้นหรือทำให้ผลของอุบัติเหตุ เหตุการณ์รุนแรง รูปที่ 7-7 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างอุปสรรค (barrier) เป้าหมาย (target) และ อันตราย (hazard)

147 รูปที่4.14 อุปสรรค(barrier) จะเป็นสิ่งที่ป้องกันไม่ให้เป้าหมาย (target) เกิดอันตราย (hazard) 5.2) การระบุสาเหตุด้วยวิธี Kepner-Tregoe Problem Analysis การระบุสาเหตุของปัญหาด้วยวิธีKepner-Tregoe Problem Analysis มีอยู่ 4 ขั้นตอน 5.2.1) บรรยายลักษณะปัญหา (Describe Problem) ระบุปัญหาให้ชัดเจนเป็นลำดับแรก ก่อนลงมือ เก็บข้อมูลโดยจะอธิบายลักษณะเฉพาะของปัญหาโดยเน้นไปที่คำถามคืออะไรที่ไหนเมื่อใด และ ขอบเขตเท่าไรโดยทำการแบ่งกลุ่มว่าอะไรเป็นปัญหา (IS) และอะไรไม่เป็นปัญหา (Is Not) 5.2.2) ระบุสาเหตุที่อาจทำให้เกิดปัญหา (Identify Possible Cause) โดยใช้ความรู้ความชำนาญ (Use Knowledge, Experience) เช่น - จากความรู้หรือประสบการณ์ที่ผ่านมาอะไรเป็นสาเหตุของปัญหานี้ได้บ้างระบุความแตกต่าง และการเปลี่ยนแปลง (Identify Distinction & Change) - อะไรคือความแตกต่างหรือลักษณะเฉพาะพิเศษของสิ่งที่เป็นปัญหา (Is) เมื่อเปรียบเทียบกับ สิ่งที่ไม่เป็นปัญหา (Is Not) - มีอะไรที่เปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับความแตกต่างแต่ละกรณี -การเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นเมื่อใด 5.2.3) ประเมินสาเหตุที่อาจทำให้เกิดปัญหา (Evaluate Possible Cause) - โดยทดสอบสาเหตุที่อาจทำให้เกิดปัญหา เช่น - เทียบสาเหตุที่อาจทำให้เกิดปัญหากับสิ่งที่เป็นปัญหา (Is) และสิ่งที่ไม่เป็นปัญหา (Is Not) เพื่อ หาสาเหตุที่เป็นไปได้ที่สุด

148 - ถ้า “X” เป็นสาเหตุที่แท้จริง มันจะอธิบายได้ทั้งสิ่งที่เป็นปัญหา (Is) และสิ่งที่ไม่เป็นปัญหา (Is Not) - ต้องใช้สมมติฐานอะไรจึงจะอธิบายคำถามต่างๆในการบรรยายปัญหาได้ 5.2.4) ยืนยันสาเหตุที่แท้จริง (Confirm True Cause) คือการพิสูจน์สมมติฐานโดยการทดสอบ เช่น - การจำลองเหตุการณ์ - การพิสูจน์ในห้องทดลอง - การสังเกตการณ์ - ทดลองแก้ไขและตรวจติดตามผล 6) การระบุสาเหตุด้วยวิธี Root Cause Map โดยทั่วไปปัจจัยที่เป็นสาเหตุที่ได้จาก E&CF Chart ในเบื้องต้นจะไม่ใช่สาเหตุรากฐานเนื่องจาก สาเหตุรากฐาน คือ สาเหตุที่เป็นพื้นฐานที่สุดที่สามารถระบุได้อย่างมีเหตุผลและที่การบริหารจัดการ สามารถควบคุมเพื่อแก้ไขได้เพื่อที่จะหาสาเหตุรากฐานให้เริ่มวิเคราะห์จาก Cause Factor แต่ละอันo ถามคำถาม “ทำไม” 5 ครั้ง - ใช้“แผนผังสาเหตุพื้นฐาน : Root Cause Map” เป็นแนวทางในการถามคำถามหลักการใน การระบุสาเหตุรากฐาน (Root Cause) - ในการตอบคำถาม อย่า “ถามเอง ตอบเอง โดยการเดา” - อาจจำเป็นต้องกลับไปรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อต้องหรือยืนยันคำตอบ - กรณีที่ไม่สามารถหาข้อมูลมายืนยันคำตอบได้ให้ใช้การอนุมาน โดยใช้หลัก “เหตุผล” - และต้องชี้บงไว้ในรายงานให้ชัดเจนว่าเป็นการอนุมานนั้นคือการใช้เส้นประแสดงเป็น สัญลักษณ์ - ถามคำถามเพื่อหา Root Cause กับ Causal Factor ทุกตัว อย่าลืมว่า “อุบัติเหตุส่วนมาก เกิดเพราะ Barrier หลายตัวที่ไม่ทำงานในคราวเดียวกัน” 7) ระบุการแก้ไข ในการระบุมาตรการแก้ไข (Corrective Action) ในบางครั้งอาจจะแยกเป็นมาตรการป้องกัน (Preventive Action) ข้อเสนอแนะ (Recommendation) หรือโอกาสในการปรับปรุง (Opportunity for Improvement) แต่ในที่นี้จะเรียกรวมว่ามาตรการแก้ไข (Corrective Action) โดยมี 7.1) มาตรการแก้ไข (Corrective Action) ไม่ใช่ การแก้ไข (Correction) ต้องหาให้ได้ว่า “Why there is no Barrier” หรือ “why the Barrier failed” ดังนั้น การ หาสาเหตุรากฐาน (Root Cause) จึงเป็นสิ่งสำคัญ เสีย → ซ่อม หรือ เปลี่ยน → จบ เสีย → ทำไมถึงเสีย → ป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีก

149 7.2) มาตรการแก้ไขที่ดี SMARTER -S – Specific ชัดเจนว่า จะทำอะไร ขอบเขตแค่ไหน -M – Measurable บอกได้ อย่างไรจึงถือว่ามาตรการดำเนินการเสร็จแล้ว -A – Accountable กำหนดผู้รับผิดชอบชัดเจน -R – Reasonable มีเหตุมีผล ปฏิบัติได้ คุ้มที่จะทำ -T – Timely มีกำหนดแล้วเสร็จที่เหมาะสมและแน่นนอน -E – Effective ต้องแน่ใจว่ามาตรการได้ผล มีประสิทธิภาพประสิทธิผล -R – Reviewed มีการทบทวน เพื่อให้แน่ใจว่าจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาใหม่ 7.3) ข้อสังเกตเกี่ยวกับมาตรการแก้ไข (Corrective Action) - ไม่จำเป็นต้องมีมาตรการแก้ไขสำหรับสาเหตุทุกสาเหตุ - อาจไม่มีมาตรการแก้ไขที่เหมาะสมสำหรับสาเหตุรากฐานบางสาเหตุหรืออาจไม่คุ้ม - สำหรับเหตุการณ์ที่เกิดซ้ำ มาตรการแก้ไขควรเป็นมาตรการที่เพิ่มจากมาตรการเดิม - สาเหตุบางสาเหตุอาจเกิดขึ้นกับระบบ/อุปกรณ์/คน อื่นๆที่ใกล้เคียงกัน ดังนั้นอาจ จำเป็นต้องตรวจสอบระบบ/อุปกรณ์/คน อื่นๆ และอาจต้องทำการแก้ไข เช่น กรณีระบบห้ามล้อของ รถยนต์ปัญหาบริษัทผู้ผลิตอาจต้องเรียกรถยนต์รุ่นเดียวกัน ผลิตในช่วงเดียวกับเข้ารับการตรวจสอบ และแก้ไข 8) จัดทำรายงานการวิเคราะห์สาเหตุ รายงานการวิเคราะห์หาสาเหตุรากฐานอาจประกอบด้วย -บทสรุปผู้บริหาร (Excusive Summary) -เกิดอะไร ที่ไหนและเมื่อไร -ผลกระทบจากทรัพย์สินเสียหายบาดเจ็บล้มตายเสียโอกาสผลกระทบอื่นๆ -ลำดับเหตุการณ์ โดยอาศัย E&CF Chart -ปัจจัยสาเหตุ -Completed Corrective Action อะไรแก้ไขไปแล้ว -Proposed or Agreed Corrective Actions เสนมาตรการแก้ไขป้องกัน -Feedback to Hazard log ทำให้ทราบถึงระดับความเสี่ยง (Risk Level)

150 ตาราง 4.7 ตัวอย่างการรายงานการวิเคราะห์สาเหตุรากฐาน ปัจจัยที่เป็น สาเหตุ Causal Factor สาเหตุรากฐาน Root Cause มาตรการแก้ไข Corrective Action ผู้รับผิดชอบ Responsible by กำหนดเสร็จ Due Date ไฟแสงสว่างดับ Supervision LTA กำหนดผู้ควบคุมดูแล ผู้รับเหมาให้ชัดเจน ฝ่ายอาคาร สถานที่ ก.ค. 2544 หลุมไม่มีอะไร กั้นหรือทำ เครื่องหมาย เตือน Communication Barrier – to/form contractor เพิ่มหัวข้อฝึกอบรม ผู้รับเหมาเกี่ยวกับ ความปลอดภัยใน บริเวณก่อสร้าง ฝ่ายฝึกอบรม/ ฝ่ายความ ปลอดภัย ต.ค. 2544 ไฟแสงสว่างดับ Repair Implementation LTA ……………………………… ………………………. …………………… 9) การติดตามตรวจสอบ ความล้มเหลวของระบบจัดการความปลอดภัยในหลายองค์กรไม่ได้เกิดจากขาดการรายงาน ปัญหาหรือขาดความสามารถในการชี้บ่งปัญหาและแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาและไม่ได้เกิดจากการขาด ความสามารถในการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงของปัญหาและกำหนดมาตรการแก้ไข/ป้องกันแต่เกิด จากปัญหาไม่ได้รับการแก้อย่างทันเวลาดังนั้นจึงต้องมีกระบวนการในการ -จัดลำดับความสำคัญ -กำหนดผู้รับผิดชอบ กำหนดระยะเวลาแล้วเสร็จ -ติดตามความคืบหน้าประเมินการดำเนินมาตรการแล้วเสร็จและมีประสิทธิภาพประสิทธิผล

151 บทที่ 5 สรุปและข้อเสนอแนะ จากการทำรายงานพบว่า จากการศึกษาและทำงานเกี่ยวกับ “ล้อและรางเลื่อน” ผู้จัดทำได้ สอดแทรกความรู้ประโยชน์เพื่อให้ผู้ที่ศึกษาหรือเยาวชนเกิดความเรียนรู้และตระหนักในล้อและราง เลื่อนรายงานของเรานำเสนอออกมาในรูปแบบรายงานออนไลน์ โดยการค้นคว้าและรวบรวมข้อมูล ความรู้เกี่ยวกับล้อและรางเลื่อน มาจัดทำ เป็นรายงานที่มีการเผยแพร่บนแพลตฟอร์มออนไลน์เพื่อ อำนวยความสะดวกในการเข้าถึงข้อมูลและเพิ่มจำนวนในการเข้าถึงเพื่อให้ผู้ที่มีความสนใจข้อมูลทุก คนสามารถเข้าถึงข้อมูลได้อย่างสะดวกอีกทั้งเป็นการส่งเสริมความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับส่วนประกอบ ต่างๆ ในระบบรถไฟผู้จัดทำจึงได้ดำเนินการศึกษาข้อมูลและสามารถนำมาสรุปผลและข้อเสนอแนะ ของรายงาน ได้ดังนี้ 5.1 สรุปผลการศึกษา 5.2 ข้อเสนอแนะ 5.1 สรุปผลการศึกษา จากการจัดทำรายงานเรื่องล้อและรางเลื่อน ผู้จัดทำได้มีการค้นคว้าและรวบรวมข้อมูลจาก เอกสารและแหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องเพื่อนำมาเป็นข้อมูลสำหรับการจัดทำรายงานซึ่งสามารถสรุปผลได้ ดังนี้ 5.1.1 เพื่อศึกษาค้นคว้าเกี่ยวกับช่วงล่างของรถไฟฟ้า 5.1.2 เพื่อเผยแพร่ความรู้ความเข้าใจ 5.1.3 เพื่อทำความเข้าใจเกี่ยวกับส่วนประกอบต่างๆในระบบรถไฟ 5.2 ข้อเสนอแนะ จากการจัดทำรายงานเรื่องล้อและรางเลื่อนพบว่าข้อมูลที่มีอยู่ยังไม่กระชับและข้อมูลในเชิง ลึกยังไม่มากพอดังนั้น ผู้จัดทำจึงมีข้อเสนอแนะเพื่อการนำรายงานที่ได้ทำการศึกษาค้นคว้าไปใช้ให้ เกิดประโยชน์และมีการศึกษาต่อยอด ดังนี้

152 5.2.1 ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุง จากการจัดทำรายงานเรื่องล้อและรางเลื่อนผู้จัดทำเห็นว่ารายงานยังมี ข้อบกพร่อง ซึ่งผู้จัดทำรายงานในลักษณะนี้มีข้อพึงระวัง ได้แก่ 1. ข้อมูลล้อและรางเลื่อนในเชิงลึกยังมีไม่มากพอ 5.2.2 ข้อเสนอแนะในการนำรายงานไปใช้ประโยชน์ จากการจัดทำรายงานเรื่องล้อและรางเลื่อนผู้จัดทำเห็นว่าผู้ที่สนใจสามารถนำ รายงานไปใช้ประโยชน์ในด้านต่างๆ ได้แก่ 1. จากการศึกษาเรื่องล้อและรางเลื่อนทำให้ผู้ที่ศึกษาได้รับข้อมูลเกี่ยวกับ ล้อและรางเลื่อนได้ครบถ้วนตามเรื่องที่กำลังศึกษาค้นคว้า 2. ใช้เป็นเอกสารในการให้ความรู้เกี่ยวกับล้อและรางเลื่อน 3. จัดทำเป็นสื่อการเรียนรู้และนำเสนอในรูปแบบแพลตฟอร์ม

153 บรรณานุกรม 1. ภัคดี จิระภาพันธ์. (2554). เอกสารประกอบการบรรยายเรื่อง Maintenance Concept & Experience.งานวิศวกรรมแห่งชาติ 2. Kobbacy, K.A.H. and Murthy, D.N.D, Complex System Maintenance Handbook, springer, 2008 3. Kelly. A, Maintenance System and Documentation. Elsevies Ltd, 2006 4. หลักฐาน ทองนพคุณ. (2557). เอกสารประกอบการบรรยายเรื่อง Root Cause Analysis & Risk Based Maintenance in Railway Industry. 5. B.S., Dhillon, Engineering Maintenance: A Modern Approach, CRC Press, USA, 2002. 6.MathewP., Stephens, Productivity and Reliability-Based MaintenanceManagement, Pearson Prentice Hall, USA, 2009. 7. สุพร อัศวินนิมิตร และ ธีรพร พัดภู่, วิศวกรรมการบำรุงรักษา, สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย, 2550. 8.BS EN 50126-1:1999 “Railway Applications-The Specification and Demonstration of Reliability, Availability, Maintainability and Safety (RAMS) 9. จุมพล เกียรติสุวรรณ์ (2552). เอกสารการอบรมเรื่อง “การบริหารงานซ่อมบำรุงแบบมืออาชีพ รุ่น ที่ 2”จัดโดยคณะกรรมการวิศวกรรมเครื่องกลวิศวกรรมสถานแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ 10. https://www.opensesame.com/c/kaizen-facilitator-course 11. หลักฐาน ทองนพคุณ (2557). เอกสารการอบรมเรื่อง “Root Cause Analysis & Risk Based Maintenance in Railway Industry” จัดโดย สำนักงานคณะกรรมการนโยบายวิทยาศาสตร์ เทคโนโลยีและ นวัตกรรมแห่งชาติ ร่วมกับ บริษัท รถไฟฟ้ากรุงเทพ จำกัด (มหาชน) 12.อดิศร สิงหกาญจน์ (2556) เอกสารการบรรยายเรื่อง “ระบบการซ่อมบำรุงล้อและรางเลื่อน”